Relevé des maladies transmissibles au Canada

Rapport final sur les résultats de la Conférence nationale de concertation sur les maladies évitables par la vaccination au Canada

Juin 2005

Résumé sur les maladies

Varicelle

Contexte

L'objectif de cette séance était d'examiner les résultats de la Conférence nationale de concertation sur la varicelle de 1999 dans le contexte des récents éléments probants disponibles, de cerner les enjeux et de faire des recommandations pour mettre à jour les recommandations, les cibles et les buts nationaux, en matière de vaccination contre la varicelle et de réduction de la maladie. Voici les faits saillants des exposés présentés sur l'incidence de la varicelle aux É.-U. et au Canada.

États-Unis :

(D^re Jane Seward, CDC)

Aux É.-U., après la mise en place du programme de vaccination contre la varicelle en 1995, on a observé une baisse de 80 % à 90 % des cas signalés de varicelle. Les É.-U., forts d'une couverture vaccinale pour ce qui est de la varicelle qui s'établit actuellement à 85 % et qui continue d'augmenter pour les enfants âgés de 19 à 35 mois, ont enregistré une diminution de 80 % des hospitalisations et ont connu une augmentation importante de l'immunité collective. Le taux de varicelle comme cause sous jacente de décès a également diminué dans toutes les classes d'âge en < 50 ans (diminution de 90 % chez les enfants âgés de 1 à 9 ans), à l'exception des personnes âgées de > 50 ans (la cause des décès dans ce groupe d'âge était peut être le zona confondu avec la varicelle). Le vaccin bénéficie d'un excellent profil d'innocuité, et seules de rares manifestations de réactions indésirables graves ont été signalées. Il s'est révélé efficace à > 95 % dans la prévention des cas graves de la maladie et entre 80 % et 85 % dans la prévention de tous les cas de varicelle.

Aux É.-U., le programme de vaccination contre la varicelle a commencé en poursuivant le but de réduire la maladie de > 90 % dans tous les groupes d'âge d'ici 2010, les taux de vaccination ciblés étant de 90 % pour les enfants âgés de 19 à 35 mois et les adolescents âgés de 13 à 15 ans. Les recommandations actuelles concernant le recours au vaccin contre la varicelle consistent à préconiser l'administration de une dose pour tous les enfants en santé âgés de 12 mois à < 12 ans et de deux doses à intervalle de 3 mois pour les enfants immunodéprimés, à se conformer aux exigences en matière de vaccination en garderie et à l'école et à procéder à la vaccination consécutive à une exposition et en vue de lutter contre une éclosion. Pour les adultes, on recommande la vaccination aux professionnels de la santé et aux membres de la famille des personnes immunodéprimées, aux personnes présentant un risque élevé d'exposition et de transmission, aux femmes en âge de procréer et aux voyageurs.

Les données disponibles aux É.-U. indiquent qu'un programme de vaccination à une dose est rentable ou presque sur le plan médical et qu'un programme à deux doses est rentable sous l'angle social. Les É.-U. envisagent de viser non plus la réduction mais l'élimination avec leur programme de vaccination contre la varicelle (l'élimination se définit comme l'absence de transmission endémique de la maladie). Une politique de vaccination à deux doses des enfants serait nécessaire pour améliorer la lutte contre la maladie et son élimination. À la mi juin 2005, l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) n'avait pas encore mis cette proposition au vote.

Canada :

(Jeannette Macey, ASPC)

La recommandation actuelle du Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) est de réduire l'incidence, la morbidité et la mortalité attribuables à la varicelle au moyen de la vaccination systématique des enfants âgés de 12 à 18 mois, des enfants plus âgés à risque, des adolescents et des adultes qui sont exposés à un risque élevé d'être atteint d'un cas grave de varicelle et de complications⁽⁵⁾. Les priorités en matière de rattrapage concernent les femmes en âge de procréer, les femmes qui viennent d'accoucher, les personnes immunodéprimées, les professionnels de la santé, les enseignants et le personnel des garderies ainsi que les personnes venant des climats tropicaux qui sont toujours à risque d'avoir la varicelle. Alors que les É.-U. visent actuellement à éliminer la varicelle, ce but n'est pas encore celui à atteindre au Canada.

Les programmes de vaccination contre la varicelle sont en (au moment de la Conférence nationale de concertation) place dans 11 des 13 provinces et territoires pour les enfants âgés de 12 à 18 mois, et les faits indiquent un lien entre une couverture vaccinale accrue et la diminution des hospitalisations liées à la varicelle dans tous les groupes d'âge. Neuf provinces et territoires disposent de programmes de rattrapage concernant la varicelle, bien que les stades de mise en œuvre, les normes et la couverture varient. Actuellement, les garderies et les écoles n'ont aucune exigence concernant la varicelle, et les éclosions ne sont pas signalées et ne font pas l'objet non plus d'une enquête obligatoire. Certaines instances appliquent à la lettre les lignes directrices de la Société canadienne de pédiatrie pour ce qui est du retour en garderie ou à l'école après la maladie, mais aucune ligne de conduite uniforme n'existe à l'échelle du pays.

La Société canadienne de pédiatrie (SCP) assure une surveillance active de la varicelle par son Programme canadien de surveillance active de l'immunisation (IMPACT) qui compte 12 centres de pédiatrie et représente 90 % de tous les lits pédiatriques de soins tertiaires au Canada. Pourtant, le pays ne dispose pas de systèmes en place qui conviennent à assurer une surveillance nationale de la varicelle. Les provinces et les territoires signalent les cas de façon inégale ou incomplète, ce qui conduit à un signalement inférieur à la réalité de l'incidence de la maladie.

Discussion

Les participants ont convenu que l'expérience des É.-U. devait servir de guide au processus décisionnel, étant donné la mise en place relativement récente de la vaccination contre la varicelle au Canada. Des discussions se sont tenues sur les éléments clés à prendre en considération pour ce qui est de mettre à jour les buts et les cibles concernant la varicelle, et on a repéré des questions laissées en suspens ou irrésolues. Le guide de discussion utilisé par les participants se trouve à l'Annexe B.

Surveillance : Les données de surveillance ne reflètent pas de façon précise l'ampleur de la varicelle au Canada en raison d'un signalement inférieur à la réalité. Les données sur la mortalité associée à la varicelle manquent également. Les facteurs qui contribuent à ces lacunes sont notamment les variations dans les méthodes de signalement et les méthodes diagnostiques inadéquates utilisées par les laboratoires. Les problèmes sont aggravés par une définition de cas nationale qui limite la notion de cas confirmés à un cas pour lequel il y a isolement du virus ou maladie clinique et lien épidémiologique avec un cas confirmé par des analyses de laboratoire. Dans le cadre de l'examen du Registre national des maladies à déclaration obligatoire (RNMDO), on procède à une mise à jour des définitions de cas pour tenir compte de l'expérience réelle et intégrer des définitions épidémiologiques.

Épidémiologie : Des données laissent croire qu'il y a des recoupements à faire entre l'expérience des É.-U. et celle du Canada, notamment en ce qui concerne l'épidémiologie de la varicelle dans la période précédant la vaccination ainsi que les liens entre la couverture vaccinale, les cas de varicelle et les autres résultats liés à la maladie.

Maladie ayant percé : Bien que la vaccination contre la varicelle se révèle extrêmement efficace, les praticiens et le grand public doivent savoir qu'il existe des cas isolés où le vaccin est un échec, ou des cas où la maladie a percé (c.-à-d. que la plupart des enfants ont une réaction sérologique, mais ne produisent pas suffisamment d'anticorps pour produire une réponse à même de les protéger complètement). Les cas de maladie ayant percé se produisent à raison de 0,7 % à 3 % par année. Les données disponibles sur le sujet indiquent qu'une vaccination à deux doses pourrait réduire de façon notable ce taux (p. ex., une étude des anticorps contre la varicelle 10 ans après la vaccination a mis en évidence un taux de maladie ayant percé de 0,7 % par année pour les personnes vaccinées par une dose unique et de 0,2 % pour les personnes vaccinées par deux doses).

Les participants ont fait remarquer que l'expression « ayant percé », uniquement utilisée pour la varicelle, sous entend que le virus perce, alors que, dans les faits, cela renvoie à un échec du vaccin. Par conséquent, ils ont préféré l'expression « infection postvaccination » également utilisée par les CDC.

Analyses de laboratoire : Plusieurs facteurs empêchent de procéder à des analyses en laboratoire de la varicelle. Les recommandations diagnostiques faites au laboratoire pour ce qui est de la varicelle diffèrent de celles faites pour la rougeole et la rubéole. De plus, il n'existe aucune analyse fiable permettant de mettre en évidence l'immunité sérologique au virus varicelle zona : la méthode ELISA utilisant des glycoprotéines n'est pas offerte sur le marché, l'antigène de la glycoprotéine du virus de la varicelle zona n'est disponible qu'en quantités limitées, le dépistage sérologique de l'immunoglobuline G (IgG), bien qu'efficace pour l'infection par la varicelle de type sauvage, n'a pas une sensibilité suffisante pour prouver l'immunité produite par la vaccination et, concernant d'autres maladies, la cinétique de l'immunoglobuline M (IgM) de la réaction immunitaire contre la varicelle est mal connue.

Personnes immunodéprimées : Les personnes immunodéprimées, qui représentent de 30 % à 40 % des hospitalisations liées à la varicelle, subissent très peu de complications à la suite de l'administration d'un traitement à l'acyclovir, bien que des cas de résistance à l'acyclovir aient été signalés. Les répercussions de la prophylaxie passive au moyen de l'immunoglobuline contre le virus varicelle zona après l'exposition et de l'instauration précoce d'un traitement antiviral ont été importantes dans la réduction importante de la morbidité et de la mortalité dans les populations immunodéprimées.

Questions laissées en suspens : Les participants ont soulevé un certain nombre de questions qui n'ont pas obtenu de réponses. Parmi celles ci, la principale portait sur l'incidence du zona chez les adultes. Les participants se sont entendus pour repousser les recommandations visant à établir des buts et des cibles de réduction de cette maladie. Il a également été proposé de les lier aux cibles de couverture vaccinale contre la varicelle et la rubéole d'ici 2010, mais les participants n'ont pas soutenu cette idée. Sur ce dernier point, on a relevé des différences entre les programmes de vaccination contre la varicelle et contre la rougeole, particulièrement le but d'élimination et le schéma à deux doses sur lesquels reposent les cibles de couverture pour ce qui est de la rougeole diffèrent de façon importante des recommandations nationales actuelles et des programmes existants à l'échelle des provinces et des territoires. Les participants ont établi que la varicelle devait être traitée isolément jusqu'à ce que le vaccin contre la varicelle, la rubéole, les oreillons et la rougeole soit homologué au Canada; à ce moment là, on pourra envisager de lier les cibles de couverture.

Buts et recommandations

Les participants sont parvenus aux recommandations présentées ci dessous pour ce qui est de la varicelle et se sont entendus pour les réexaminer dans un délai de cinq ans afin d'évaluer les progrès réalisés en la matière et de s'inspirer de la récente expérience des É.-U. et du Canada.

But

Réduire la maladie et les décès attribuables aux complications de la varicelle par la vaccination.

Justification : Ce but a été proposé après la conférence de concertation et n'a pas fait l'objet d'un vote. On a jugé prématuré au moment de la conférence de fixer un but d'élimination.

Incidence de la maladie

Recommandation 1

Atteindre une réduction soutenue de 70 % et de 90 % pour ce qui est de l'incidence de la varicelle d'ici 2010 et 2015 respectivement.

Justification : Bien qu'il soit souhaitable de fixer un but d'élimination de la varicelle au Canada, cette démarche est prématurée. Les cibles proposées accordent le temps nécessaire pour mettre en œuvre les programmes de vaccination. On s'appuie sur le principe d'un schéma à une dose, qui s'accompagnera d'une couverture élevée et d'une immunité collective concomitante.

Couverture vaccinale

Recommandation 2

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 85 % pour le vaccin contre la varicelle chez les enfants avant leur 2^e anniversaire d'ici 2010.

Recommandation 3

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 85 % pour le vaccin contre la varicelle chez les enfants à risque avant leur 7^e anniversaire d'ici 2010.

Recommandation 4

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 85 % pour le vaccin contre la varicelle chez les adolescents à risque avant leur 17^e anniversaire d'ici 2010.

Justification : Ces cibles sont considérées comme atteignables si l'on s'appuie sur une couverture vaccinale contre la rougeole, la rubéole et les oreillons à une dose. De plus, on s'attend à ce que le vaccin RROV soit disponible d'ici 2010. Les cibles sont conformes aux sondages sur la couverture nationale prévue dans les cohortes précises fondées sur l'âge.

Autres

Recommandation 5

Réduire le taux d'hospitalisations liées à la varicelle de 80 % d'ici 2010.

Justification : Les enfants de < 10 ans sont les cibles des programmes de vaccination et l'unique groupe d'une telle importance à être hospitalisé pour des maladies associées à la varicelle. Par conséquent, on s'attend à une diminution importante de la maladie. Il est également essentiel de faire baisser le taux des hospitalisations liées à la varicelle dans les cohortes de gens plus âgés, étant donné l'incidence grandissante observée dans ces groupes. Pour cette raison, aucun groupe d'âge n'a été précisé. Aux É.-U., des zones faisant l'objet d'une surveillance active ont montré qu'une réduction de 80 % des hospitalisations liées à la varicelle était possible en 5 à 6 ans. On s'attend à obtenir des résultats semblables au Canada.

Enjeux : Il sera nécessaire de mettre en place des systèmes de surveillance pour suivre les cohortes et les populations de gens plus âgés. Les systèmes de surveillance devront faire la différence entre les personnes immunodéprimées et les personnes précédemment en bonne santé ainsi qu'entre la varicelle et le zona.

Recommandation 6

Réduire le nombre de décès liés à la varicelle de 80 % d'ici 2010.

Justification : On s'attend à ce que la réduction des décès liés à la varicelle suive la réduction des hospitalisations. La diminution de la mortalité par rapport aux niveaux de référence devra être comprise entre 80 % et 90 % à la fois dans les populations de personnes immunodéprimées et de personnes en bonne santé.

Enjeux : Un petit nombre de décès pourra rendre difficile la mesure de l'atteinte de la cible. De plus, les systèmes de surveillance devront faire la différence entre les personnes immunodéprimées et les personnes précédemment en bonne santé ainsi qu'entre la varicelle et le zona.

Recommandation 7

Atteindre et maintenir une immunité contre la varicelle éprouvée de 100 % chez les professionnels de la santé, en recueillant les antécédents de la maladie, en procédant à une sérologie qui produit des résultats positifs ou en pratiquant une vaccination préalable, et vacciner ces personnes si elles ne sont pas immunisées, sauf en cas de contre indication, d'ici 2010.

Justification : Les professionnels de la santé représentent un groupe à risque élevé d'être exposé à la varicelle, étant donné les rapports étroits qu'ils ont avec des personnes immunodéprimées et la possibilité de transmission d'infections nosocomiales. Certaines instances proposent un vaccin contre la varicelle payé par le régime public aux professionnels de la santé. Cependant, il n'existe aucun système à l'échelle nationale pour évaluer le taux d'immunisation des professionnels de la santé en milieu de travail, et la politique en matière d'immunisation relève de chaque hôpital ou établissement. Des données récentes laissent croire que l'amélioration de la couverture vaccinale des professionnels de la santé réduit les coûts associés à la transmission d'infections nosocomiales et aux éclosions.

Enjeux : On ne peut pas se fier aux analyses sérologiques pour la varicelle auxquelles on procède après la vaccination en raison des faibles titres associés à la séroconversion post vaccinale et du manque d'analyses de laboratoire suffisamment sensibles pour détecter de faibles concentrations d'anticorps. Les cotes concernant l'absence d'anticorps varient également.

Aux É.-U., on affirme que l'administration de deux doses de vaccin produit une immunité à 99 %; cependant, les faits indiquent que le tiers des personnes vaccinées peuvent perdre des anticorps avec le temps. Une étude actuellement en cours aux É.-U. examine la possibilité d'administrer une troisième dose de vaccin aux professionnels de la santé.

Idéalement, il faudrait administrer le vaccin contre la varicelle aux nouveaux professionnels de la santé à l'embauche. L'ACIP et le CCNI ne recommandent pas de procéder à des analyses systématiques après la vaccination; néanmoins, il est important de surveiller l'incidence de la varicelle parmi les professionnels de la santé. Le nombre de jours de congé, le nombre de cas de la maladie chez les professionnels de la santé et des outils de lutte contre l'infection devront servir à assurer une surveillance. Les participants ont exprimé des inquiétudes quant à la mise en œuvre des mesures (p. ex., qui est responsable de prouver l'immunité? Existe t il une capacité d'analyse suffisante?). Un autre sujet d'inquiétude est l'absence d'une définition commune des « professionnels de la santé ».

Recommandation 8a

Chercher à attester l'immunité contre la varicelle chez 100 % des femmes enceintes chaque année, en recueillant les antécédents de la maladie, en procédant à une sérologie dont les résultats sont positifs ou en pratiquant une vaccination préalable, d'ici 2010.

Recommandation 8b

Atteindre et maintenir une couverture vaccinale de 100 % pour le vaccin contre la varicelle chez les femmes après l'accouchement dont l'immunité n'est pas prouvée, sauf en cas de contre indication, d'ici 2010.

Justification : Les femmes enceintes non immunisées et les nouveau nés représentent un groupe à risque élevé de contracter le syndrome de la varicelle congénitale (SVC) et la varicelle néonatale et d'avoir des complications en cas de manifestation de la maladie à l'âge adulte. Les participants se sont entendus sur le fait que la vaccination devra être proposée et non imposée aux femmes qui viennent d'accoucher, bien que certains aient exprimé leurs inquiétudes quant à la faisabilité d'effectuer le suivi des offres. Les participants ont fait remarquer que l'on procède actuellement à un suivi des offres d'analyse de dépistage du VIH.

Enjeux : Il faut améliorer le dépistage prénatal. Un but futur serait d'intégrer la varicelle au dépistage prénatal systématique, avec le VIH, l'hépatite C et la rubéole.

Vote

Les participants ont obtenu un consensus sur la mise à jour des recommandations suivantes pour ce qui est de la réduction de la varicelle. On a également proposé un but englobant après la conférence.