ARCHIVÉ - Relevé des maladies transmissibles au Canada

 

Volume 35 • DCC-5
octobre 2009

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV)
*

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Relevé des maladies transmissibles au Canada 2009 - Volume 35 (Document PDF - 587 ko - 20 pages)

Évaluation du risque de tuberculose et prévention de cette maladie chez les voyageurs

Préambule

Le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) donne à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils constants et à jour de nature médicale, scientifiques et de santé publique concernant les maladies infectieuses tropicales et les risques pour la santé associés aux voyages internationaux. L'ASPC reconnait que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques et les pratiques médicales les plus récentes, et les diffusent dans le but d'informer les voyageurs ainsi que les professionnels de la santé qui sont appelés à leur prodiguer des soins.

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient avoir une bonne connaissance des monographies de ces produits ainsi que de toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux qui figurent dans la monographie ou toute autre norme ou instruction approuvée pertinente établie par les fabricants autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et démontrent leur innocuité et leur efficacité uniquement lorsque ceux-ci sont utilisés conformément à la monographie ou à toute autre norme ou instruction approuvée semblable.

Introduction

Le tiers de la population mondiale est infectée par Mycobacterium tuberculosis. Plus de neuf millions de personnes ont développé une tuberculose (TB) active en 2007, la plupart dans les pays en voie de développement. On estime à 1,3 million le nombre de décès parmi les cas de TB non infectés par le VIH et à 456 000 le nombre chez les patients tuberculeux infectés par le VIH. La tuberculose demeure une cause majeure de décès d'origine infectieuse parmi les adultes de nombreux pays à faible revenu et la principale cause de décès chez les personnes infectées par le VIH dans le monde. Le tableau mondial de la tuberculose se complique davantage en raison de la résistance aux médicaments et de l'épidémie d'infection à VIH (1).

La tuberculose est reconnue comme un problème de santé chez les voyageurs à leur retour (2,3). Bien que la proportion des cas de TB attribuables à un voyage dans un pays où la prévalence est faible soit inconnue, les quelques données dont on dispose laissent croire que, dans certains cas, l'infection a pu être contractée au cours d'un voyage récent dans un pays où l'incidence de la maladie est élevée (4-6). Vu le long intervalle qui s'écoule entre le moment de l'infection par M. tuberculosis et le développement de la maladie, l'association avec une exposition liée au voyage pourrait être sous estimée.

Transmission de la tuberculose et histoire naturelle de la maladie

La tuberculose est une infection qui se transmet par voie aérienne. Les gouttelettes produites par une personne atteinte d'une tuberculose pulmonaire active sont inhalées par un hôte réceptif. La majorité des personnes infectées par M. tuberculosis ne deviennent jamais symptomatiques ou malades et sont dites atteintes d'une infection tuberculeuse latente (ITL). Globalement, on estime qu'environ 10 % des personnes infectées finiront par développer une tuberculose active. Environ la moitié de ces personnes développeront la maladie dans les deux années suivant l'exposition, et l'autre moitié, au cours de leur vie. Le risque d'évolution de l'infection à M. tuberculosis vers la maladie active est liée en grande partie à la présence d'autres facteurs, notamment ceux touchant l'état d'immunité à médiation cellulaire d'un individu.

Le risque global qu'un voyageur développe une tuberculose active dépend donc : 1) du risque d'exposition/infection (voir la figure 1), et 2) du risque d'évolution vers la maladie active chez les personnes infectées (voir le tableau 1).

Estimation du risque d'exposition à la tuberculose chez les voyageurs

Le risque d'infection par M. tuberculosis augmente avec la durée de l'exposition et est probablement associé au degré de contact direct avec les habitants dans un pays à forte incidence et aux conditions qui entourent le contact, plus précisément la ventilation et les rayons ultraviolets, y compris les rayons solaires.

Les résultats de la seule étude prospective majeure (7) portant sur l'infection tuberculeuse chez les voyageurs ont révélé que le risque d'infection, défini comme la conversion au test cutané à la tuberculine (TCT), était à peu près équivalent au risque de transmission dans la population locale du pays de destination. Dans une étude rétrospective, un résultat positif au TCT était fortement associé à la durée du voyage dans un pays à forte prévalence (8). Dans une étude menée auprès de membres du corps des volontaires de la paix de retour dans leur pays, les taux de conversion au TCT se situaient entre ceux de la population américaine et les taux signalés dans l'étude susmentionnée (9).

Le risque d'infection annuel (conversion au TCT) varie de 0,5 à 4 % par année dans les pays à faible revenu et est corrélé approximativement avec l'incidence de la tuberculose pulmonaire à frottis positif dans la population. Les taux de TB active varient beaucoup à travers les régions géographiques du monde. Pour illustrer les extrêmes, l'incidence estimée de la tuberculose dépasse 1 000 par 100 000 habitants dans quelques collectivités d'Afrique (10), alors qu'elle est de moins de 1 par 100 000 chez les non-Autochtones nés au Canada. Les estimations selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS) des taux de TB à frottis positif pour toutes les nations membres de l'OMS figurent sur le site Web de l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC), et les estimations de l'incidence de la TB par pays sont aussi accessibles en ligne sur le site de l'OMS.

Figure 1 : Taux estimés de tuberculose pulmonaire à frottis positif selon l'OMS pour 100 000 habitants
(moyenne sur trois ans*), par pays

Figure 1 : Taux estimés de tuberculose pulmonaire à frottis positif selon l'OMS pour 100 000 habitants
Équivalent textuel - Figure 1

Figure 1

En Amérique du Nord, dans la plus grande partie de l'Europe de l'Ouest, en Australie et en Nouvelle-Zélande, le fardeau de la tuberculose est en général le plus faible au monde, les taux d'incidence estimés de la tuberculose étant de moins de 15 cas pour 100 000 habitants.

Le Groenland a un taux estimé entre 100 et 199 cas pour 100 000 habitants.

Dans la plupart des pays de l'Amérique du Sud, le taux d'incidence estimé de la tuberculose est de moins de 50 cas pour 100 000 habitants. Cependant, le taux d'incidence est entre 50 et 99 cas pour 100 000 habitants au Pérou, en Bolivie, en Guyane et au Suriname.

Dans la Fédération de Russie et dans certaines parties de l'Asie du Sud-Est, y compris l'Inde, le taux moyen d'incidence sur trois ans est également entre 50 et 99 cas pour 100 000 habitants.

La Chine a un taux moyen d'incidence estimé déclaré entre 15 et 49 cas pour 100 000 habitants. D'autres plus petits pays de la région du Pacifique occidental, dont l'Indonésie, la Malaisie, la Corée du Nord et les Philippines, ont des taux d'incidence estimés entre 100 et 199 cas pour 100 000 habitants. Le Cambodge a le taux de tuberculose estimé le plus élevé de la région, soit plus de 199 cas pour 100 000 habitants.

Le continent africain a une distribution variée des taux d'incidence estimés; les taux les plus faibles sont dans le Nord et les plus élevés dans le Sud. La région nord a les taux d'incidence estimés les moins élevés du continent africain avec moins de 50 cas pour 100 000 habitants. Plus au sud, les taux estimés commencent à augmenter pour atteindre entre 100 et 199 cas pour 100 000 habitants. Les taux estimés de tuberculose dans la région du sud de l'Afrique, comprenant le Botswana, la Namibie, l'Afrique du Sud, la Zambie et le Zimbabwe, sont de plus de 199 cas pour 100 000 habitants, soit le taux estimé le plus élevé en Afrique et dans le monde.

Figure 2

La figure est un modèle décisionnel pour guider le dépistage de la tuberculose chez les voyageurs avant et après un voyage.

Après une évaluation précédant un voyage, la décision de faire passer un test cutané à la tuberculine à un voyageur après le voyage repose sur a) le risque d'exposition prévu et b) le risque d'activation de la tuberculose chez le voyageur.

A) Risque d'exposition prévu

Pour le risque d'exposition prévu, la décision repose sur le taux d'incidence de tuberculose à frottis positif du pays de destination et sur la durée de la visite du voyageur dans ce pays. Il est recommandé que le candidat passe un test cutané à la tuberculine huit semaines après avoir quitté la région où l'incidence de la tuberculose est élevée si l'un des quatre critères d’exposition suivants est rempli :

  1. Le taux de frottis positifs est supérieur à 200 pour 100 000 habitants dans le pays de destination et la durée de la visite est de trois mois ou plus.
  2. Le taux de frottis positifs est entre 100 et 199 pour 100 000 habitants dans le pays de destination et la durée de la visite est de six mois ou plus.
  3. Le taux de frottis positifs est entre 50 et 99 pour 100 000 habitants dans le pays de destination et la durée de la visite est de douze mois ou plus.
  4. Le taux de frottis positifs est supérieur à 50 pour 100 000 habitants dans le pays de destination et la durée de la visite est d'un mois ou plus pour du travail en soins de santé.

B) Risque d'activation de la tuberculose chez le voyageur

Selon les caractéristiques individuelles, si le voyageur possède une des caractéristiques associées à un risque accru d'activation de la tuberculose, et que l'exposition à la tuberculose est plus importante que lors des activités touristiques courantes, mais ne répond pas nécessairement à l'un des quatre critères d’exposition susmentionnés, il est recommandé de passer un test cutané à la tuberculine (TCT) postérieur au voyage, huit semaines après avoir quitté le pays à forte incidence :

  1. Voyageurs présentant une forte immunosuppression (c.-à-d. ceux considérés à risque élevé selon le tableau 1)
  2. Voyageurs suivant un traitement avec des glucocorticoïdes ou prenant des inhibiteurs de facteur de nécrose tumorale alpha
  3. Voyageurs âgés de moins de cinq ans

Test cutané à la tuberculine préalable au voyage

Si le candidat répond aux critères relatifs au test cutané à la tuberculine postérieur au voyage, que ce soit en raison des critères d’exposition ou des caractéristiques associées à un risque d’activation de la tuberculose, il faudra décider si le voyageur doit passer un test cutané à la tuberculine préalable au voyage.

Si l'un des trois critères ci-dessous est rempli, un test cutané à la tuberculine préalable au voyage est recommandé.

  1. Si une surveillance systématique au moyen du test cutané à la tuberculine est prévue, par exemple si le voyageur est un professionnel de la santé, il est recommandé de faire passer un test cutané à la tuberculine de référence en deux étapes selon le protocole local de santé au travail.
  2. Si le voyageur est susceptible de contracter une maladie du foie (p. ex. hépatite C, abus d'alcool) et a une probabilité accrue d'un test cutané à la tuberculine déjà positif (p. ex. est né ou a vécu dans un pays où l'incidence de la tuberculose est élevée, est un professionnel de la santé ou est un Autochtone), un test cutané à la tuberculine préalable au voyage est recommandé, en deux étapes si possible.
  3. Si le voyageur a 50 ans ou plus et a une probabilité accrue d'un test cutané à la tuberculine déjà positif (p. ex. est né ou a vécu dans un pays où l'incidence de la tuberculose est élevée, est un professionnel de la santé ou est un Autochtone), un test cutané de dépistage à la tuberculine préalable au voyage est recommandé, en deux étapes si possible.

Source : Site Web de l'ASPC [consulté en mai 2009] La plus récente version de la carte est accessible à l'adresse: http://www.phac-aspc.gc.ca/tbpc-latb/itir-fra.php.

Remarque : Une moyenne sur trois ans est utilisée pour tenir compte de l'instabilité des taux dans certains pays. Les taux estimés par l'OMS sont utilisés, plutôt que les taux d'incidence déclarés par le pays ou le territoire, car ils sont rajustés pour tenir compte de la sous-déclaration des cas dans certains pays et sont de meilleurs indicateurs du risque actuel de contracter une infection pendant un séjour dans le pays ou le territoire.

Certaines activités exercées par les voyageurs comportent un risque particulièrement élevé, notamment le travail en milieu hospitalier dans un pays à forte incidence. La proportion des patients atteints d'une TB contagieuse qui se rendent aux services de consultation externe, aux urgences ou dans les services hospitaliers est très élevée dans un bon nombre de pays où l'incidence de la TB est forte, en particulier, où l'infection à VIH est co-endémique. Le risque pour les professionnels de la santé de contracter une infection à M. tuberculosis (ou une TB active) est élevé dans bien des pays à faible revenu, avec un taux de conversion du TCT de 14 % par année ayant été calculé lors d'un examen systématique (11). Dans les hôpitaux enseignants de Harare, au Zimbabwe, où les taux de tuberculose ainsi que d'infection à VIH sont très élevés, l'incidence annuelle de la conversion du TCT chez les étudiants en soins infirmiers était 13 % plus élevée (IC à 95 % : 6,5-20,0 %) que chez un groupe contrôle choisi parmi des étudiants en polytechnique (12). Le travail en milieu de soins de santé était le seul facteur de risque indépendant de conversion du TCT parmi les voyageurs suivis par Cobelens, le risque étant cinq fois plus élevé pour les professionnels de la santé que pour les autres voyageurs (7).

Le risque d'exposition à la tuberculose pourrait aussi être accru dans d'autres milieux tels que les prisons dans les pays à faible revenu, tout comme il l'est dans les pays riches. Au Brésil, la prévalence de la TB active chez les prisonniers était 70 fois plus élevée que dans la population brésilienne en général (13). Chez les réfugiés, le risque de TB est aussi beaucoup plus élevé que dans la population source ou la population hôte (14-16), ce qui indique un risque d'exposition accru chez ceux qui travaillent dans des camps de réfugiés. Les immigrants canadiens qui rendent visite à des amis ou à des parents (V.A.P.) constituent probablement un groupe à risque élevé, peut être à cause de leurs contacts étroits avec la population locale, plusieurs études ayant révélé une association entre un résultat positif au TCT et le retour d'un voyage dans le pays d'origine (5), en particulier chez les enfants (4;17;18). Les orphelinats ne sont probablement pas des endroits à risque élevé, étant donné que les enfants, même lorsqu'ils sont atteints de tuberculose active, sont souvent non contagieux.

Exemples hypothétiques :

  1. Chez un touriste qui séjourne pendant deux semaines en Afrique orientale et dont les contacts se limitent à ceux établis dans un hôtel de luxe de la capitale et dans des camps ruraux en safari, le risque d'exposition à la tuberculose devrait être très faible, même si l'incidence de la maladie est élevée dans le pays de destination.
  2. Chez un jeune adulte qui fait de la randonnée à travers l'Asie pendant deux mois ou chez un enfant né au Canada qui rend visite à ses grands-parents en Inde pendant six semaines, le risque pourrait être beaucoup plus élevé.
  3. Chez un Canadien qui travaille dans un hôpital d'Afrique subsaharienne pendant une période assez longue, le risque d'exposition à la tuberculose serait probablement très élevé.

Risque de transmission de la tuberculose pendant un vol commercial

Le risque de transmission de la TB est très faible à bord de tout avion des grandes lignes aériennes commerciaux, en partie parce que l'air y est remplacé et fi ltré environ 20 fois par heure lors du vol, quoique les taux d'échange et de filtration d'air soient plus bas lors de l'atterrissage et lorsque l'avion se trouve au sol (19). Parmi tous les suivis de contacts des cas de TB active chez les passagers ayant voyagé à bord du même avion commercial qu'un individu malade, seules quelques infections à M. tuberculosis auraient peut-être été contractées (20), par contre, aucun cas de TB active attribuable à un vol commercial n'a été confirmé à ce jour (19). Le plus grand risque de contracter la tuberculose à bord d'un avion serait présent lorsque le vol dure plus de huit heures et toucherait les passagers assis à deux rangées ou moins du cas index (19;21).

Risque de développement d'une tuberculose active chez les personnes ayant contracté une infection à M. tuberculosis

L'infection à VIH est le facteur de risque le plus fortement associé à l'évolution de l'infection à Mycobacterium tuberculosis vers la TB active. Le risque absolu est estimé à environ 10 % par année. C'est chez les personnes fortement immunosupprimées qu'il est le plus élevé, et il est en partie réduit par un traitement antirétroviral (22-24). Les transplantations d'organes et les traitements immunosuppresseurs, dont les nouveaux agents tels que les bloqueurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) alpha (25) (selon le degré d'immunosuppression), de même que la silicose et l'insuffisance rénale chronique, augmentent substantiellement, eux aussi, le risque de réactivation de la tuberculose. D'autres facteurs communs, comme le diabète, le tabagisme, des signes d'infection antérieure de TB sur la radiographie pulmonaire et un poids inférieur à 90 % du poids idéal, sont associés à un risque accru de réactivation, mais dans une moindre mesure (voir le tableau 1).

Prévention de la tuberculose chez les voyageurs

Plusieurs stratégies ont été proposées pour prévenir la tuberculose chez les voyageurs. Pour qu'une intervention visant à prévenir la TB chez les voyageurs soit réalisable et le plus rentable possible, elle doit cibler exclusivement les personnes avec le plus grand risque d'exposition (incidence de la TB élevée dans le pays de destination, séjour de longue durée et certaines activités, en particulier la prestation de soins de santé) ou dont le risque d'évolution vers la maladie active en cas d'infection est fortement accru (p. ex. les personnes immunosupprimées). Les enfants, en particulier ceux de < 5 ans, devraient avoir la priorité en ce qui concerne la surveillance de la TB après un voyage en raison de leur risque potentiellement accru d'évolution vers la tuberculose active, de la difficulté de diagnostiquer la tuberculose dans ce groupe et du faible risque d'hépatotoxicité du traitement de l'ITL par l'isoniazide chez ce groupe d'âge.

Réduire l'exposition

Comme la tuberculose se transmet par voie aérienne, il peut être difficile pour la plupart des voyageurs, selon le but de leur voyage, de réduire leur exposition de façon fiable et constante aux endroits où le risque de transmission est élevé. Pour les nourrissons et les voyageurs fortement immunosupprimés, il est important de souligner la nécessité d'éviter les salles bondées et mal ventilées ainsi que les établissements de soins de santé.

Vaccin BCG (Bacille de Calmette Guérin)

Le vaccin BCG (bacille de Calmette Guérin) est toujours recommandé de façon sélective par le Royaume Uni (27) et, dans des cas exceptionnels, par l'OMS (28) et le Canada (29).

Après plus de 80 ans d'utilisation, des milliards de doses administrées et de nombreuses études prospectives et études de contrôle de cas de grande envergure et bien réalisées, l'efficacité du BCG n'a pas encore été clairement établie (30;31). Dans les études prospectives, l'efficacité variait de 0 à > 80 %. Un certain nombre d'hypothèses ont été avancées pour expliquer l'écart surprenant entre les résultats, dont les effets de l'exposition à des mycobactéries de l'environnement (32) et le déclin de l'efficacité du BCG avec le temps dû à des passages répétés in vitro (33). Globalement, les données vont toutefois davantage dans le sens d'un effet protecteur contre les formes potentiellement mortelles ou disséminées de la maladie chez les enfants de < 5 ans (34-36). Chez les personnes immunosupprimées, les données laissent croire à une efficacité réduite du BCG (37) et à un risque substantiel de maladie par suite de la dissémination du bacille contenu dans le vaccin (38). Une inquiétude souvent surestimée mais néanmoins réelle est formulée au sujet du BCG, soit que le vaccin peut compliquer l'interprétation du test cutané à la tuberculine et donc le diagnostic de l'infection tuberculeuse latente (39). L'accès accru aux tests de libération d'interféron-gamma (TLIG) pourrait atténuer cette inquiétude, car ces tests semblent ne pas donner de résultats faussement positifs attribuables à l'exposition au BCG (40;41). En raison de ces problèmes et limites, le BCG ne sera envisagé que dans des situations exceptionnelles, par exemple un voyageur immunocompétent chez qui le risque est considéré comme majeur et pour qui les autres solutions privilégiées (voir ci dessous) ne sont pas envisageables pour une ou plusieurs raisons. Un risque élevé d'exposition à la tuberculose multirésistante (TB-MR) a été évoqué en tant qu'indication possible du BCG étant donné qu'on ne sait pas quel schéma privilégier et qu'on ne connaît pas l'efficacité du traitement de l'infection latente causée par des souches multirésistantes.

Tableau 1 : Facteurs de risque de développement d'une TB active chez les personnes infectées par Mycobacterium tuberculosis
Facteur de risque Estimation du risque de tuberculose par rapport aux personnes sans facteur de risque connu
Source : Menzies, R, Khan, K. Le diagnostic de l'infection tuberculeuse et de la tuberculose active (26).
RISQUE ÉLEVÉ
Syndrome d'immunodéficience acquise (sida) 110-170
Infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) 50-110
Transplantation (lié au traitement immunosuppresseur) 20-74
Silicose 30
Insuffisance rénale chronique nécessitant une hémodialyse 10-25
Carcinome de la tête et du cou 16
Infection tuberculeuse récente (≤ 2 ans) 15
Radiographie pulmonaire anormale : maladie fibronodulaire 6-19
RISQUE ACCRU
Traitement par des glucocorticoïdes 4,9
Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) alpha 1,5-4
Diabète sucré (tous les types) 2,0-3,6
Insuffisance pondérale (< 90 % du poids corporel idéal; pour la plupart des personnes, il s'agit d'un indice de masse corporelle ≤20) 2-3
Jeune âge au moment de l'infection (0 à 4 ans) 2,2-5,0
Cigarette (1 paquet par jour) 2-3
Radiographie pulmonaire anormale : granulome 2
RISQUE FAIBLE
Personne infectée, aucun facteur de risque connu, radiographie pulmonaire normal («sujet positif à faible risque») 1

Prophylaxie avant le voyage

Le traitement prophylactique par l'isoniazide durant le voyage a été proposé pour les personnes ou les destinations à risque particulièrement élevé (42), mais aucune donnée ni aucun précédent ne viennent étayer le bien fondé de cette stratégie. Sa faisabilité et son acceptabilité seraient probablement faibles, et un risque substantiel d'hépatite médicamenteuse serait à prévoir par suite du long usage d'isoniazide dans des conditions où aucune surveillance n'est exercée. Par conséquent, cette stratégie ne serait recommandée dans aucune circonstance pour les voyageurs.

Détection et traitement de l'infection tuberculeuse latente

En Amérique du Nord, la stratégie la plus recommandée pour la prévention de la tuberculose chez les voyageurs est d'identifier ceux qui sont infectés par M. tuberculosis et de recommander le traitement de l'ITL (43). Il a été établi que ce traitement diminuait l'évolution de l'ITL vers la TB active dans une proportion pouvant atteindre 90 % si la souche de bacille tuberculeux est sensible à l'isoniazide et si le sujet prend de l'isoniazide pendant neuf mois et observe scrupuleusement le traitement (43;44).

L'un des principaux problèmes associés à la mise en oeuvre de toute mesure préventive contre la tuberculose chez les voyageurs est que ces derniers ne se soumettent pas toujours à toutes les étapes requises avant et après le voyage. Tout d'abord, de nombreux voyageurs, dont certains de ceux qui présentent le risque le plus élevé d'exposition (p. ex. les Canadiens nés à l'étranger qui retournent dans leur pays d'origine pour rendre visite à des amis et à des parents ( V.A.P. ) ), ne consultent pas les professionnels de la santé afin d'obtenir des conseils de voyage (45). Pour ceux qui fréquentent les cliniques santé voyage, pour des raisons peut être compréhensibles, la tuberculose n'est reconnue, ni par les voyageurs ni par les professionnels de la santé, comme une maladie prioritaire. La nécessité de se rendre deux fois à la clinique avant le départ, d'abord pour l'administration du TCT, puis pour la lecture des résultats, est un obstacle concret qui est doublé si l'on a recours à un test en deux étapes. En pratique, toutefois, le plus grand écart entre les recommandations et la pratique concerne le TCT après le voyage, élément principal de la stratégie de prévention. La plupart des voyageurs ne semblent pas enclins à retourner à la clinique santé voyage après leur retour. Par exemple, dans plusieurs études, le taux d'administration et de lecture du TCT après le voyage atteignait 61 % chez les sujets malgré des rappels par téléphone (46); il était de 55 % chez 90 sujets d'une autre étude où le chercheur a même fait des visites à domicile pour la lecture du TCT (47); et il s'établissait à 17 % parmi 506 sujets d'une autre étude menée au Canada (48). Dans une clinique santé voyage canadienne très achalandée où le personnel faisait activement la promotion du suivi du TCT, 705 (21 %) seulement des 3 302 voyageurs qui avaient subi un TCT avant leur départ sont retournés à la clinique se sont présentés à la clinique pour leur suivi de retour de voyage (49). Finalement, même lorsque l'infection tuberculeuse latente a été diagnostiquée, l'observance du traitement était très variable (de 50 à 70 % dans la plupart des cas) (50;51), ce qui limite encore davantage les bienfaits possibles de cette stratégie. Les difficultés mentionnées font ressortir encore plus la nécessité d'orienter les mesures de prévention de la tuberculose vers les personnes les plus à risque.

Comme dans d'autres contextes, le TCT ne devrait être administré que lorsque le résultat influera probablement sur les décisions de traitement, par exemple une décision de recommander le traitement de l'ITL. Parmi les éléments importants à prendre en considération, mentionnons le risque de toxicité de l'isoniazide, qui est associée à l'âge (rare avant 20 ans, mais augmentant substantiellement avec l'âge), la présence d'une maladie hépatique sous jacente et l'abus d'alcool.

Le TCT comporte plusieurs limites majeures. Des résultats faussement positifs peuvent survenir à cause du BCG (bien que cet effet soit moins courant que ce que l'on croit en général, en particulier si le BCG a été administré à la naissance et plus de 10 ans auparavant(39;52)ou à cause d'autres facteurs, telle l'exposition à des mycobactéries de l'environnement (39;53). La probabilité de résultats faussement négatifs est particulièrement élevée chez les personnes dont l'immunité à médiation cellulaire est déficiente (p. ex. en cas d'infection à VIH avancée), groupe dans lequel la détection de l'infection à M. tuberculosis serait particulièrement importante. La lecture exacte du TCT ne peut se faire que par du personnel bien formé et expérimenté (53). Enfin, pour chaque TCT, le voyageur doit se rendre deux fois à la clinique.

Comme le risque de développer une TB active est plus grand lorsque l'infection est récente que lorsqu'elle date de plus loin, dans certaines situations (âge avancé, maladie du foie, etc.), les bienfaits du traitement de l'ITL ne l'emporteront sur les risques que si l'on croit, avec une certitude raisonnable que le résultat positif au TCT découle d'une infection récente. Pour cette raison, certaines recommandations suggèrent d'administrer un TCT de référence avant le voyage (28). Chez les Canadiens d'origine non autochtone, en l'absence de risques précis (p. ex. un contact passé avec un cas connu de TB, le travail dans un établissement de santé, ou la résidence passée ou un long séjour dans une localité où la prévalence de la maladie est élevée), la probabilité de résultat positif au TCT de référence est si faible qu'il est raisonnable de présumer que le test sera négatif, et il n'est donc pas nécessaire d'administrer le test avant le départ.

Un TCT de référence, avant le départ, est par conséquent souhaitable dans les cas suivants :

  1. exposition connue à la tuberculose ou probabilité d'exposition beaucoup plus élevée que dans la population canadienne générale d'origine non autochtone;
  2. présence de facteurs de risque de toxicité de l'isoniazide (p. ex. âge avancé, maladie du foie) qui empêcherait de recommander l'isoniazide, à moins d'un résultat positif au TCT qu'on sait découle d'une conversion récente.

Efficacité, par rapport au coût, de la détection et du traitement d'une ITL contractée durant un voyage

Lors d'une analyse à des fins décisionnelles visant à comparer quatre stratégies de dépistage chez des voyageurs à destination du Mexique, d'Haïti ou de la République dominicaine, un seul test post voyage s'est révélé le plus rentable à l'égard d'une vaste gamme d'hypothèses et efficace au point de vue économie de prix pour les longs voyages ou lorsque le risque d'exposition était élevé . Il faut signaler que les sujets du modèle n'étaient toutefois pas représentatifs de tous les voyageurs canadiens potentiels.

Un TCT initial en deux étapes est particulièrement indiqué pour tout individu qui nécessitera, en tout évidence, une surveillance future au moyen du TCT répétés en raison d'un risque constant d'exposition à la tuberculose (c.-à-d. les professionnels de la santé), qu'il soit lié ou non à un voyage.

Récemment, une nouvelle méthode pour diagnostiquer l'ITL a été mise au point : les tests de libération d'interféron-gamma (TLIG). Deux tests commerciaux basés sur ce principe sont maintenant disponibles : Quantiferon-TB Gold In Tube™ et T SPOT-TB™. Ces tests s'avèrent beaucoup plus spécifiques (c.-à-d. qu'ils entraînent moins de résultats faussement positifs) que le TCT (40), étant donné qu'ils reposent sur des antigènes recombinants présents presque uniquement chez M. tuberculosis. La lecture est normalisée au laboratoire et une seule visite est requise. Toutefois, ces tests semblent mesurer des propriétés biologiques quelque peu différentes de celles que mesure le TCT. L'expérience de leur utilisation est limitée chez les enfants, dans les hôtes immunosupprimés, et dans les analyses en série. On ignore dans quelle mesure ils permettent de prédire le risque d'activation future de la tuberculose; et ils sont plus coûteux.

Recommandations

Le tableau 2 présente les catégories de la médecine fondée sur les preuves pour la fermeté et la qualité des preuves à l'appui des recommandations suivantes.

Tableau 2 : Fermeté et qualité des preuves - tableau récapitulatif
Catégories relatives à la fermeté de chaque recommandation
Adapté de Macpherson D.W. Une approche de la médecine fondée sur les preuves. RMTC 1994, vol. 20 (17) (55).
CATÉGORIE DÉFINITION
A Preuves suffisantes pour recommander l'utilisation.
B Preuves acceptables pour recommander l'utilisation.
C Preuves insuffisantes pour recommander ou déconseiller l'utilisation.
D Preuves acceptables pour déconseiller l'utilisation.
E Preuves suffisantes pour déconseiller l'utilisation.
Catégories relatives à la qualité des preuves sur lesquelles reposent les recommandations
CLASSE DÉFINITION
I Données obtenues dans le cadre d'au moins un essai comparatif convenablement randomisé.
II Données obtenues dans le cadre d'au moins un essai clinique bien conçu, sans randomisation, d'études de cohortes ou d'études analytiques cas/témoins, réalisées de préférence dans plus d'un centre, à partir de plusieurs séries chronologiques, ou résultats spectaculaires d'expériences non comparatives.
III Opinions exprimées par des sommités dans le domaine et reposant sur l'expérience clinique, des études descriptives ou des rapports de comités d'experts.

Recommandations de tableau 2
Recommandations Catégorie
1. De l'information devrait être offerte aux voyageurs qui se rendent dans un pays où l'incidence de la TB est élevée, en particulier ceux qui seront dans un milieu où la transmission est forte (p. ex. les professionnels de la santé), concernant le risque de tuberculose et les facteurs de risque liés à la transmission. Les voyageurs devraient être avisés d'éviter de consommer du lait non pasteurisé afin de prévenir la brucellose et l'infection par d'autres microorganismes, tel M. bovis. BIII
2. Les voyageurs dont leurs séjours répondent à l'un des critères du Tableau 3 : Critères relatifs au TCT post voyage (incidence de la tuberculose dans le pays de destination, durée du voyage et activité de la personne) devraient être avisés de passer un TCT à leur retour de voyage. Le voyageur devrait attendre 8 semaines avant de subir son TCT (26). BIII
3. Les voyageurs dont le risque d'évolution vers la maladie active est accru, soit a) ceux qui présentent une forte immunosuppression (c.-à-d. : ceux considérés à risque élevé selon le tableau 1, aussi bien que des patients suivant le traitement avec des glucocorticoïdes, des patients prenant des inhibiteurs de TNF-alpha, et des patients avec diabète sucré) et b) les enfants de < 5 ans, devraient être identifiés dans le cadre d'une évaluation pré-voyage et avisés de leur risque possible de contracter une infection tuberculeuse et d'être atteints de la tuberculose active ainsi que les limitations des mesures préventives disponibles. Ils devraient aussi être avisés de subir un TCT post voyage si leur risque potentiel d'exposition à la tuberculose est supérieur au faible risque des touristes typiques, même s'ils ne répondent pas à un des critères d'exposition précisés dans la recommandation 2 et qui se retrouvent dans le tableau 3. BII
4. Pour les voyageurs qui ne répondent pas à un des critères d'exposition ou de risque individuel mentionnés ci-haut (c.-à-d. la majorité des voyageurs), la surveillance systématique de l'infection tuberculeuse n'est pas justifiée. DIII
5. Lorsqu'il est nécessaire, le test cutané à la tuberculine (TCT) devrait être administré par un professionnel de la santé qualifié et être interprété après 48 à 72 heures par un professionnel de la santé bien formé et ayant une expérience de la lecture des TCT, conformément aux lignes directrices canadiennes actuelles (56). (Remarque : Le TCT n'est pas indiqué cliniquement si le voyageur a déjà été atteint de tuberculose ou a déjà obtenu un résultat positif au TCT). BII
6. Pour la plupart des voyageurs chez qui le TCT post voyage est indiqué, un seul TCT post voyage constitue la meilleure stratégie. Comme mentionné ci-haut, le TCT devrait être administré ≥ 8 semaines après le départ du pays à forte incidence. AI
7. Parmi les voyageurs chez qui le TCT post voyage est indiqué, les groupes suivants devraient subir un TCT avant le voyage, de préférence en deux étapes, afin qu'on puisse établir une vraie référence, de sorte que si le résultat du TCT après le voyage est positif, on pourra présumer que l'infection est récente :
  • les personnes qui, en raison d'un risque accru de toxicité de l'isoniazide, seraient candidates au traitement de l'ITL uniquement s'il était établi que l'infection à M. tuberculosis (conversion du TCT) est récente (personnes atteintes d'une maladie du foie, celles qui consomment de l'alcool de façon abusive et voyageurs de ≥ 50 ans [les voyageurs de 20 à 50 ans sont dans une zone grise, et la personne qui prend la décision à leur sujet doit tenir compte d'autres facteurs qui influent sur le risque et de la préférence des voyageurs]) et dont la probabilité d'avoir déjà été exposées à M. tuberculosis est forte (naissance ou résidence passée dans un pays à forte incidence, antécédents de prestation de soins de santé, contact antérieur avec un cas de TB contagieux);
BIII
  • les personnes qui participeront à un programme de dépistage au moyen de TCT en série pour des raisons professionnelles ou à cause d'un risque d'exposition constante prévu dans les années à venir.
BII
8. Les travailleurs ayant présenté une conversion au TCT devraient être évalués par un spécialiste de la tuberculose qualifié en vue du traitement de l'ITL après que la présence d'une tuberculose active aura été exclue. Les enfants qui obtiennent un résultat positif au TCT devraient être évalués rapidement par un médecin qui possède une expertise dans le domaine de la tuberculose infantile. AI
9. Les connaissances actuelles n'établissent pas l'utilité du TLIG comme test de dépistage primaire de l'infection tuberculeuse, que ce soit avant ou après le voyage. DII
10. Le vaccin BCG peut être envisagé chez les voyageurs qui séjourneront pendant une longue période dans un pays où la prévalence est élevée, pour les situations exceptionnelles suivantes :
  • chez les jeunes enfants qui n'auront vraisemblablement pas accès à un TCT de suivi régulier;
  • chez les personnes qui pourraient être très exposées à la tuberculose multirésistante (TB-MR) dans le cadre de leur travail;
  • chez les voyageurs qui, pour des raisons de logistique, de toxicité médicamenteuse ou d'intolérance au médicament, ou pour des motifs personnels, ne pourront probablement pas bénéficier de la stratégie de surveillance recommandée ou des schémas chimioprophylactiques.
CIII
11. La tuberculose devrait toujours faire partie du diagnostic différentiel pour tout voyageur en tout temps après son retour qui consulte son médecin en raison de symptômes persistants inexpliqués qui évoquent la tuberculose. Chez tous les professionnels de la santé qui traitent des personnes immunosupprimées ayant séjourné dans un pays à forte incidence, l'indice de suspicion à l'égard de la tuberculose devrait être élevé, et ce, quel que soit le résultat du TCT, si leur patient est atteint d'une maladie inexpliquée. BIII

Tableau 3 : Critères relatifs au TCT post voyage (voir la recommandation no 2)
Incidence de la TB à frottis (+) dans le pays de destination Durée du voyage
≥ 200/100 000 et ≥ 3 mois
100-199/100 000 et ≥ 6 mois
50-99/100 000 et ≥ 12 mois
≥ 50/100 000 et ≥ 1 mois de contact à risque très élevé, en particulier le contact direct avec des patients dans un hôpital ou un local, mais aussi le travail dans des prisons, des refuges pour sans-abri, des camps de réfugiés ou des bindonvilles.

Figure 2: Modèle décisionnel utilisé pour orienter les recommandations a l'égard des tests de détection de la TB chez les voyageurs

Figure 2: Modèle décisionnel utilisé pour orienter les recommandations a l'égard des tests de détection de la TB chez les voyageurs
Équivalent textuel - Figure 2

Figure 1

En Amérique du Nord, dans la plus grande partie de l'Europe de l'Ouest, en Australie et en Nouvelle-Zélande, le fardeau de la tuberculose est en général le plus faible au monde, les taux d'incidence estimés de la tuberculose étant de moins de 15 cas pour 100 000 habitants.

Le Groenland a un taux estimé entre 100 et 199 cas pour 100 000 habitants.

Dans la plupart des pays de l'Amérique du Sud, le taux d'incidence estimé de la tuberculose est de moins de 50 cas pour 100 000 habitants. Cependant, le taux d'incidence est entre 50 et 99 cas pour 100 000 habitants au Pérou, en Bolivie, en Guyane et au Suriname.

Dans la Fédération de Russie et dans certaines parties de l'Asie du Sud-Est, y compris l'Inde, le taux moyen d'incidence sur trois ans est également entre 50 et 99 cas pour 100 000 habitants.

La Chine a un taux moyen d'incidence estimé déclaré entre 15 et 49 cas pour 100 000 habitants. D'autres plus petits pays de la région du Pacifique occidental, dont l'Indonésie, la Malaisie, la Corée du Nord et les Philippines, ont des taux d'incidence estimés entre 100 et 199 cas pour 100 000 habitants. Le Cambodge a le taux de tuberculose estimé le plus élevé de la région, soit plus de 199 cas pour 100 000 habitants.

Le continent africain a une distribution variée des taux d'incidence estimés; les taux les plus faibles sont dans le Nord et les plus élevés dans le Sud. La région nord a les taux d'incidence estimés les moins élevés du continent africain avec moins de 50 cas pour 100 000 habitants. Plus au sud, les taux estimés commencent à augmenter pour atteindre entre 100 et 199 cas pour 100 000 habitants. Les taux estimés de tuberculose dans la région du sud de l'Afrique, comprenant le Botswana, la Namibie, l'Afrique du Sud, la Zambie et le Zimbabwe, sont de plus de 199 cas pour 100 000 habitants, soit le taux estimé le plus élevé en Afrique et dans le monde.

Figure 2

La figure est un modèle décisionnel pour guider le dépistage de la tuberculose chez les voyageurs avant et après un voyage.

Après une évaluation précédant un voyage, la décision de faire passer un test cutané à la tuberculine à un voyageur après le voyage repose sur a) le risque d'exposition prévu et b) le risque d'activation de la tuberculose chez le voyageur.

A) Risque d'exposition prévu

Pour le risque d'exposition prévu, la décision repose sur le taux d'incidence de tuberculose à frottis positif du pays de destination et sur la durée de la visite du voyageur dans ce pays. Il est recommandé que le candidat passe un test cutané à la tuberculine huit semaines après avoir quitté la région où l'incidence de la tuberculose est élevée si l'un des quatre critères d’exposition suivants est rempli :

  1. Le taux de frottis positifs est supérieur à 200 pour 100 000 habitants dans le pays de destination et la durée de la visite est de trois mois ou plus.
  2. Le taux de frottis positifs est entre 100 et 199 pour 100 000 habitants dans le pays de destination et la durée de la visite est de six mois ou plus.
  3. Le taux de frottis positifs est entre 50 et 99 pour 100 000 habitants dans le pays de destination et la durée de la visite est de douze mois ou plus.
  4. Le taux de frottis positifs est supérieur à 50 pour 100 000 habitants dans le pays de destination et la durée de la visite est d'un mois ou plus pour du travail en soins de santé.

B) Risque d'activation de la tuberculose chez le voyageur

Selon les caractéristiques individuelles, si le voyageur possède une des caractéristiques associées à un risque accru d'activation de la tuberculose, et que l'exposition à la tuberculose est plus importante que lors des activités touristiques courantes, mais ne répond pas nécessairement à l'un des quatre critères d’exposition susmentionnés, il est recommandé de passer un test cutané à la tuberculine (TCT) postérieur au voyage, huit semaines après avoir quitté le pays à forte incidence :

  1. Voyageurs présentant une forte immunosuppression (c.-à-d. ceux considérés à risque élevé selon le tableau 1)
  2. Voyageurs suivant un traitement avec des glucocorticoïdes ou prenant des inhibiteurs de facteur de nécrose tumorale alpha
  3. Voyageurs âgés de moins de cinq ans

Test cutané à la tuberculine préalable au voyage

Si le candidat répond aux critères relatifs au test cutané à la tuberculine postérieur au voyage, que ce soit en raison des critères d’exposition ou des caractéristiques associées à un risque d’activation de la tuberculose, il faudra décider si le voyageur doit passer un test cutané à la tuberculine préalable au voyage.

Si l'un des trois critères ci-dessous est rempli, un test cutané à la tuberculine préalable au voyage est recommandé.

  1. Si une surveillance systématique au moyen du test cutané à la tuberculine est prévue, par exemple si le voyageur est un professionnel de la santé, il est recommandé de faire passer un test cutané à la tuberculine de référence en deux étapes selon le protocole local de santé au travail.
  2. Si le voyageur est susceptible de contracter une maladie du foie (p. ex. hépatite C, abus d'alcool) et a une probabilité accrue d'un test cutané à la tuberculine déjà positif (p. ex. est né ou a vécu dans un pays où l'incidence de la tuberculose est élevée, est un professionnel de la santé ou est un Autochtone), un test cutané à la tuberculine préalable au voyage est recommandé, en deux étapes si possible.
  3. Si le voyageur a 50 ans ou plus et a une probabilité accrue d'un test cutané à la tuberculine déjà positif (p. ex. est né ou a vécu dans un pays où l'incidence de la tuberculose est élevée, est un professionnel de la santé ou est un Autochtone), un test cutané de dépistage à la tuberculine préalable au voyage est recommandé, en deux étapes si possible.

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*Membres : Dr P.J. Plourde (Président); Dr S. Houston; Dre S. Kuhn; Dre A. McCarthy; Dre K.L. McClean; Dre C. Beallor; Mme A. Henteleff Membres d'office : Dr M. Tepper; Dr J. Given; Dr R. Weinman; Dr F. Hindieh; Dr J.P. Legault; Dre P. McDonald; Dre N. Marano; Dr P. Arguin; Dr P. Charlebois; Dre A. Duggan Représentants de liaison : Dre C. Greenaway; Mme A. Hanrahan; Dr C. Hui; Dr P. Teitelbaum; Dre A. Pozgay Membre émérite : Dr C.W.L. Jeanes Consultant : Dr . S. Schofield

+ Le présent document a été préparé par Dr. S. Houston et approuvé par le CCMTMV.


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