ARCHIVÉ - Supplément

Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du Paludisme (Malaria) chez les voyageurs internationaux - 2009

3. Prévention- éducation des voyageurs concernant le Paludisme

Modification du comportement et éducation du voyageur

Améliorer l'observance de la chimioprophylaxie antipaludique et des mesures de protection individuelle

L'observance des régimes prophylactiques contre le paludisme et l'utilisation de mesures de protection individuelle sont des moyens essentiel de prévenir la maladie. La plupart des décès dus au paludisme chez les voyageurs canadiens ont été enregistrés chez ceux qui n'avaient pas pris leurs antipaludéens ou avaient pris des médicaments inefficaces non recommandés par le CCMTMV^{(6, 8, 24)}.

Malheureusement, les données montrent que de 30 % à 55 % des voyageurs ne respectent pas les recommandations en matière de prévention du paludisme^{(25, 26, 27, 28, 29)}. Des cas de non observance ont également été signalés chez des médecins en voyage, moins de la moitié des médecins généralistes en exercice au R. U. qui avaient séjourné dans le Sud de l'Asie ont déclaré s'être pleinement conformés aux pratiques de prévention du paludisme⁽²⁸⁾ . La non observance de la chimioprophylaxie antipaludique est répandue chez les grands randonneurs, les immigrants qui retournent dans leur pays d'origine pour rendre visite à des amis et parents, les voyageurs qui sont partis pour longtemps (plus d'un mois), les utilisateurs irréguliers de mesures de protection individuelle contre les insectes, les voyageurs de moins de 40 ans et ceux qui doivent prendre des doses quotidiennes^{(25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32)}.

Les raisons invoquées à l'appui de la non observance sont variées; citons notamment la fausse croyance que le pays de destination est exempt de paludisme, la crainte ou l'expérience passée d'effets secondaires du médicament, les fausses croyances en une immunité durable contre le paludisme qui aurait été acquise à la suite d'infections antérieures, le coût des médicaments, la confusion semée par d'autres recommandations, un oubli, ou le peu d'intérêt à prendre des antipaludéens, sans qu'on ne mentionne une raison précise(25, 26, 27, 29-32).

Aucune donnée n'a été publiée sur les façons d'améliorer l'observance des pratiques en matière de prévention du paludisme. L'identification du type de voyageur qui risque le plus de ne pas prendre de précautions de même que la connaissance des raisons sous jacentes peuvent aider les professionnels de la santé qui dispensent des conseils de santé aux voyageurs⁽³³⁾. Durant la discussion avant un voyage, les raisons connues de la non observance devraient être abordées avec tous les voyageurs qui sollicitent des conseils en matière de prévention du paludisme. Si l'on craint qu'un voyageur puisse ne pas tolérer un régime prophylactique particulier, la chimioprophylaxie du paludisme devrait être amorcée avant le voyage afin qu'on puisse évaluer si le médicament est toléré.

Pour pouvoir fournir des renseignements exacts aux voyageurs, il est essentiel que les professionnels de la santé soient bien informés. Les médecins de famille peuvent ne pas donner des conseils justes^{(24, 34, 35, 36)}. Les voyageurs qui font appel à une seule source d'information (telle qu'un médecin de famille) sont cependant beaucoup plus nombreux à suivre les recommandations que ceux qui consultent le vaste éventail de sources possibles⁽³⁵⁾.

Diagnostic précoce et traitement

Il faut informer tous les voyageurs que la survenue d'une fièvre inexpliquée pendant ou après un voyage peut être un symptôme de paludisme. Ils doivent alors se faire examiner par un médecin le plus tôt possible et demander qu'un frottis sanguin soit immédiatement effectué (étalement mince et goutte épaisse) pour détecter la présence éventuelle des parasites responsables du paludisme. Si le frottis initial est négatif et que les symptômes persistent, il faut refaire le frottis sanguin dans les 12 à 24 heures suivantes. Parmi les facteurs qui déterminent la survie des patients infectés par P. Falciparum, les plus importants sont un diagnostic précoce et la mise en route rapide d'un traitement approprié⁽⁸⁾.

Insectifuges et vêtements

On conseille à tous les voyageurs qui se rendent dans des régions où ils risquent de contracter le paludisme de prendre des mesures de protection individuelle contre les moustiques afin de réduire le risque de piqûre par des anophèles. Cette question a été abordée dans une déclaration antérieure du CCMTMV⁽³⁷⁾ . Une bonne partie de ce qui suit est tirée ou reproduite directement de cette source.

Pour prévenir les piqûres d'insectes, on peut prendre différentes mesures, notamment modifier son itinéraire pour réduire la durée du séjour dans les régions impaludées et éviter les activités à l'extérieur à compter du crépuscule jusqu'avant l'aube. L'usage d'insectifuges efficaces et de vêtements traités au moyen d'un insecticide qui recouvrent toute la peau exposée et l'évitement des zones et des périodes où les vecteurs sont actifs sont également considérés comme des mesures importantes de prévention du paludisme^{(38, 39)}.

Le DEET (N,N-diéthyl 3-méthyl-benzamide, aussi appelé N,N-diéthyl-m-toluamide) demeure l'insectifuge privilégié. Au Canada, il est recommandé d'utiliser du DEET pour usage domestique à 10 % ou moins chez les enfants de moins de 12 ans, mais le produit doit être réappliqué fréquemment à cause de sa durée relativement courte de protection⁽⁴⁰⁾. Pour se protéger contre les anophèles porteurs du paludisme, le CCMTMV recommande l'usage de produits contenant jusqu'à 30 % de DEET dans tous les groupes d'âge. Des formulations de DEET à effet prolongé comportent des avantages par rapport à d'autres formulations et sont en général privilégiées^{(41, 42)}. Lorsqu'on n'a pas accès à des formulations à effet prolongé, on utilisera de préférence des produits renfermant jusqu'à 35 % de DEET. Il n'est pas recommandé d'utiliser des produits associant DEET et écran solaire⁽⁴³⁾, mais s'il faut appliquer ces deux produits, il convient de mettre d'abord l'écran solaire et de le laisser pénétrer dans la peau pendant 20 minutes avant d'appliquer le DEET (Association canadienne de dermatologie). Le p menthane 3,8-diol (huile d'eucalyptus à odeur de citron) est à considérer comme insectifuge de deuxième intention lorsque l'emploi du DEET est impossible (p. ex. personnes allergiques au DEET)⁽⁴⁴⁾. Les insectifuges « Blocker » contenant 2 % d'huile de soya peuvent être utilisés comme des insectifuges de troisième intention, lorsqu'il existe un risque important d'infections transmises par des arthropodes^{(38, 45)}. La picaridine (Bayrepel, KBR 3023, Autan), qui est disponible en Europe et aux États Unis, est recommandée par l'OMS. Elle peut être aussi efficace que les produits contenant de 15 % à 50 % de DEET^{(46, 47)}. Les insectifuges qui contiennent de l'huile de citronnelle ne sont pas efficaces ⁽³⁸⁾.

Voici plusieurs autres mesures inefficaces de protection individuelle contre les insectes qui ne sont pas recommandées⁽³⁷⁾:

• dispositifs électroniques (à ultrasons)
• bracelets, colliers et bandes aux chevilles imprégnés d'insectifuge
• dispositifs d'électrocution (« bug zappers »)
• pièges qui attirent les moustiques par l'odeur
• citrosa (plante ornementale de la famille des géraniums)
• vitamine B1 administrée par voie orale
• hydratants pour la peau qui ne renferment pas un principe actif à action insectifuge approuvée.

Moustiquaires de lit imprégnées d'insecticides

Compte tenu du comportement des vecteurs du paludisme (habituellement actifs la nuit), l'usage adéquat de moustiquaires de lit traitées aux insecticides (MTI) est la mesure de protection individuelle essentielle pour lutter contre le paludisme^{(48, 49)} et le port de vêtements imprégnés d'insecticide (perméthrine) devrait être envisagé⁽⁵⁰⁾ . L'usage de moustiquaires imprégnées d'un insecticide augmente grandement la protection assurée par la moustiquaire^{(48, 50)} , car les arthropodes peuvent quand même piquer à travers une moustiquaire non traitée si la peau y est directement appuyée ou ils peuvent traverser la moustiquaire s'ils sont assez petits. Il faut dormir sous une moustiquaire qui est intacte (sans déchirures ni gros trous), dont les bords sont rentrés sous le matelas. La durée d'efficacité des moustiquaires imprégnées de pyréthrinoïde varie de six à douze mois, selon le produit et le nombre de lavages⁽³⁷⁾ . Le traitement des moustiquaires par la pyréthroïde n'est pas encore possible au Canada, mais on peut obtenir ce produit aux É. U. ou dans plusieurs régions impaludées (telles que les pays de l'Afrique subsaharienne). Depuis quelques années, on a maintenant accès en Afrique subsaharienne à des moustiquaires traitées aux insecticides à longue durée d'action qui peuvent être efficaces jusqu'à 5 ans⁽⁵¹⁾ .

On peut utiliser des moustiquaires traitées par le pyréthroïde sur autre chose que des lits (p. ex. poussettes, parcs et berceaux) pour protéger les bébés des piqûres de moustiques. Dans le cas de tous les enfants voyageant dans des zones impaludées, une attention spéciale devrait être portée à d'autres mesures de protection individuelle, telles que le port de vêtements protecteurs et traités à la perméthrine de même que l'usage d'insectifuges efficaces⁽³⁷⁾ .