ARCHIVÉ - Relevé des maladies transmissibles au Canada

Volume 35 • DCC-7
Novembre 2009

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)^{Note de bas de page †}

Version PDF 28 Pages - 524 Ko

Recommandations sur la prise en charge des expositions aux chauves-souris pour prévenir la rage chez les humains

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans les domaines de la médecine, des sciences et de la santé publique. L'Agence de la santé publique du Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse le document à des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent également connaître le contenu de la monographie de produit pertinente. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu de la monographie de produit du fabricant du ou des vaccins au Canada. Les fabricants ont fait approuver leur vaccin et démontré son innocuité et son efficacité uniquement lorsqu'il est utilisé conformément à la monographie de produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'Agence de la santé publique du Canada régissant les conflits d'intérêts, et notamment déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Modification des recommandations concernant les expositions aux chauves­souris

La présente déclaration traite d'un changement aux recommandations sur la gestion de la rage à la suite d'une exposition à des chauves­souris. Depuis la publication de la cinquième édition du Guide canadien d'immunisation en 1998, le CCNI a recommandé une prophylaxie antirabique post-exposition (PAPE) aux personnes qui dorment sans surveillance dans la même pièce qu'une chauve­souris et dans le cas où la possibilité d'une morsure ne peut être exclue^{Note de bas de page 1}, à moins qu'un test n'ait révélé que la chauve­souris n'est pas porteuse de la rage. On a par la suite ajouté la mention d'une chauve­souris qui se trouve dans la même pièce qu'une personne qui ne peut attester de la présence d'une morsure, comme un enfant ou une personne ayant une déficience cognitive^{Note de bas de page 2,Note de bas de page 3}. Dans la pratique, le fait qu'une chauve­souris se trouve dans une pièce adjacente dans la maison compte également parmi les risques potentiels d'exposition.

La recommandation canadienne de 1998 reposait à l'origine sur des rapports issus des États­Unis où l'on avait isolé une souche animale du virus de la rage a été isolée chez l'humain, sans qu'on ait déclaré des expositions évidentes aux chauves­souris. On a avancé que le virus peut avoir été contracté quand la personne n'en était pas consciente, soit dans son sommeil, étant donné que les dents d'une chauve­souris sont si fines que la morsure aurait pu passer inaperçue. En raison de la possibilité d'expositions inconscientes, en 1995, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont recommandé la prophylaxie antirabique post­exposition pour « les personnes qui peuvent avoir été exposées à une chauve­souris même s'il est impossible de connaître la nature du contact physique avec l'animal »^{Note de bas de page 4}, et plus tard « dans des situations où la chauve­souris est présente et que la personne ne peut exclure la possibilité d'une morsure »^{Note de bas de page 5}.

Depuis, les chercheurs ont analysé cette recommandation, et ont déterminé que le risque de contracter la rage sans qu'il n'y ait eu de contact manifeste avec une chauve­souris est extrêmement rare. Aux termes de cette analyse, dont les détails suivent, le CCNI recommande à présent une intervention uniquement quand les deux conditions qui suivent sont présentes :

• Contact direct avec une chauve-souris; et
• On ne peut exclure la possibilité d'une morsure, d'une éraflure ou de l'exposition d'une plaie ou des muqueuses à la salive.

Données probantes suffisantes pour la recommandation de catégorie A du CCNI

Il y a contact direct quand la chauve­souris frôle la personne ou atterrit sur elle. Le CCNI ne recommande plus de PAPE lorsqu' il n'y a aucun contact impliqué, par exemple, lorsqu' on trouve une chauve­souris dans une partie de la maison.

Tout contact direct d'une chauve­souris avec la peau ou les muqueuses est considéré en tant que raison valide d'intervention, à moins que l'on ne puisse exclure la possibilité d'une morsure, d'une éraflure ou de l'exposition d'une plaie ou des muqueuses à la salive. Chez l'adulte, une chauve­souris qui se pose sur les vêtements serait considérée en tant que raison suffisante pour une intervention seulement si l'on ne peut exclure la possibilité d'une morsure, d'une éraflure ou de l'exposition d'une plaie ou des muqueuses à la salive. Chez l'enfant, tout contact direct avec une chauve­souris doit représenter un motif d'intervention, y compris le contact avec les vêtements, étant donné que les souvenirs de la personne peuvent ne pas être fiables quand vient le temps de savoir si l'on peut exclure une morsure, une éraflure ou d'exposition des muqueuses. Si on trouve une chauve­souris dans la chambre d'un enfant ou d'un adulte incapable de relater les faits de manière fiable, il peut être ardu d'évaluer la nature du contact direct. Au nombre des facteurs qui peuvent témoigner d'un contact direct, on peut citer la personne qui s'est réveillée en pleurs ou traumatisée par la présence d'une chauve­souris, ou la découverte d'une morsure ou d'une éraflure évidente.

Il y a intervention quand on soumet la chauve-souris à un test de dépistage pour la rage, le cas échéant, ou l'administration d'une PAPE, si la situation le justifie.

Dans la présente déclaration sont examinées les justifications de ces changements à la recommandation, accompagnées de renseignements détaillés sur la stratégie recommandée pour la prise en charge des expositions aux chauves­souris. La déclaration traite des voies d'exposition courantes aux chauves­souris et n'aborde pas l'exposition des spéléologues aux chauves­souris dans des grottes.

Méthodologie

Pour rédiger les recommandations de la déclaration, le CCNI a analysé des données publiées et non publiées, et a consulté des biologistes spécialistes des chauves­souris et un spécialiste de l'éthique en médecine.

Chauves-souris et rage

Au Canada et aux États-Unis, les chauves­souris sont insectivores, c'est-à-dire qu'elles se nourrissent d'insectes. Elles ne se nourrissent pas du sang d'animaux comme c'est le cas des chauves-souris vampires que l'on trouve an Amérique centrale et en Amérique du Sud. Les espèces de chauves­souris que l'on trouve en Amérique du Nord se classent dans la catégorie des espèces « coloniales » ou « solitaires ». Les chauves­souris coloniales se regroupent dans des endroits protégés comme des grottes, sous les ponts ou des immeubles et sont donc à proximité des humains. Les chauves­souris solitaires vivent seules dans des régions boisées, et on les trouve souvent dans des arbres ou des arbustes. De plus, certaines espèces sont migratoires, tandis que d'autres hibernent pendant l'hiver.

N'importe quelle espèce de chauve-souris peut devenir infectée par le virus de la rage. Au Canada, les espèces porteuses du virus comprennent, sans toutefois s'y limiter, la grande chauve-souris brune, la petite chauve-souris brune, la chauve­souris argentée, la chauve­souris cendrée, la chauve-souris rousse, la chauve-souris de Californie et l'oreillard roux^{Note de bas de page 6,Note de bas de page 7}. La grande chauve-souris brune et la petite chauve-souris brune sont toutes deux des espèces coloniales dont la colonie peut compter 100 chauves-souris ou plus. Elles habitent dans des grottes ou des demeures humaines, où elles hibernent pendant l'hiver^{Note de bas de page 7}. Le nombre de grandes chauves­souris brunes et leur proximité des humains sont probablement les facteurs qui en font l'espèce atteint de la rage la plus souvent signalée au Canada. La chauve-souris argentée et la chauve-souris cendrée sont des espèces solitaires qui vivent dans les arbres; les contacts avec les humains sont donc moins fréquents^{Note de bas de page 8}.

Les contacts avec des espèces coloniales sont plus fréquents au cours de la deuxième moitié de l'été, quand les petits apprennent à voler^{Note de bas de page 9}. Les chauves­souris coloniales atteintes de la rage montrent rarement des signes de fureur; en général, on observe plutôt des signes d'épuisement, de faiblesse et de paralysie. Ce type de comportement protège à la fois le reste de la colonie et le virus; en effet, si la chauve-souris enragée montrait des comportements agressifs et que le virus était transmis, la colonie entière mourrait, ce qui mettrait fin au cycle de transmission du virus du même coup^{Note de bas de page 10}. La grande chauve­souris brune, une espèce coloniale répandue au Canada, n'a jamais été associée à un cas de rage chez l'humain au cours des 15 dernières années^{Note de bas de page 11}. Par contre, les chauves­souris solitaires, comme la chauve­souris argentée, peuvent contracter la rage furieuse et attaquer d'autres chauves­souris ou d'autres animaux^{Note de bas de page 10}. La variante du virus de la rage associée aux chauves­souris argentées est remarquable, étant donné qu'il s'agit de la source responsable de 15 des 21 décès attribuables à la rage contractée d'une chauve­souris chez l'humain aux États-Unis, entre 1980 et 1997^{Note de bas de page 8}. Deux des trois cas répertoriés au Canada de 1990 à 2007 peuvent également avoir été attribuables à la variante du virus de la rage associée à la chauve­souris argentée^{Note de bas de page 12,Note de bas de page 13}. Il a été avancé que la variante du virus qu'a contracté cette espèce peut avoir compliqué sa pathogénicité, y compris une capacité de reproduction plus efficace au site de l'inoculation^{Note de bas de page 14}. Le comportement agressif de la chauve­souris argentée atteinte de la rage peut aussi faciliter la transmission du virus.

Depuis les années 80, l'avancement de la technologie des anticorps monoclonaux et de la détermination des séquences nucléotidiques a permis de caractériser les souches du virus de la rage que contractent les chauves­souris^{Note de bas de page 7,Note de bas de page 15}. D'après ces méthodes d'analyse, il existerait de nombreuses souches ou variantes du virus de la rage chez les chauves­souris. Une souche a tendance à choisir une espèce de chauve­souris en particulier en tant qu'hôte; cependant, on peut trouver de nombreuses souches chez une seule espèce de chauve­souris, de même qu'une seule souche peut s'observer chez de nombreuses espèces de chauves­souris^{Note de bas de page 16}. Par exemple, le virus que contracte la chauve­souris argentée a été observé principalement chez cette espèce, et plus récemment chez la pipistrelle de l'Est, bien qu'on puisse la trouver chez d'autres espèces, comme la grande chauve­souris brune, par exemple^{Note de bas de page 17}.

La prévalence de la rage chez les chauves­souris sauvages est en général inconnue; cependant, des études qui remontent aux années 1960 laissent croire à une prévalence qui varie entre 1 % et 4,1 %^{Note de bas de page 18,Note de bas de page 19}. À partir d'analyses menées régulièrement auprès de certaines espèces de chauves­souris, on a déterminé que le nombre d'animaux qui sont porteurs du virus est plus élevé chez les espèces coloniales, étant donné que c'est cette espèce qui subie le plus de tests. Toutefois, la proportion d'animaux testés pour lesquels les résultats se sont révélés positifs est plus élevée chez les chauves­souris solitaires, étant donné qu'il est relativement rare que les humains entrent en contact avec des chauves­souris solitaires non-porteuses du virus^{Note de bas de page 18}. Les études sur la prévalence du virus de la rage chez les chauves­souris qui subissent le test de dépistage sont susceptibles à la partialité, étant donné qu'il est plus probable qu'une chauve­souris atteinte de la rage sera capturée et testée qu'une chauve­souris saine.

L'Agence canadienne d'inspection des aliments (ACIA) teste des animaux choisis pour dépister la rage, y compris les chauves­souris. Ces tests sont habituellement menés quand il y a possibilité d'exposition mettant en cause un humain ou un animal, ou pour les besoins d'une étude spéciale. En 2006, l'ACIA a testé 2 150 chauves­souris, dont 72 (3,3 %) étaient porteuses du virus^{Note de bas de page 6}. Le nombre de tests menés et la distribution des pourcentages de résultats positifs par province et territoire figurent au tableau 1. Il convient de noter que certains pourcentages sont modulés par le petit nombre de chauves­souris qui ont subi le test.

Dans une étude qui portait sur les tests de dépistage de la rage chez les chauves­souris menés au Canada de 1987 à 1998, on note que les chauves­souris atteintes de la rage recensées au Canada présentaient des variations régionales^{Note de bas de page 7}. Des quantités supérieures de chauves­souris atteintes ont été signalées en Ontario et dans les provinces de l'Ouest (Alberta et Colombie-Britannique), un nombre inférieur de chauves­souris infectées a été signalé dans les Prairies (Saskatchewan et Manitoba), et dans les provinces de l'Est (Nouveau-Brunswick, Nouvelle-Écosse, Québec et Île-du-Prince-Édouard), on a décelé que quelques cas. Au cours des dernières années, les rapports de chauves­souris porteuses du virus révèlent que leur nombre était considérablement plus élevé en Ontario, inférieur en Colombie-Britannique et au Québec, et dans la plupart des autres provinces et territoires, le nombre de chauves­souris porteuses était infime, voire nul^{Note de bas de page 20}. Le nombre de chauves­souris atteintes de la rage peut être modulé par divers facteurs, comme la taille de la population humaine dans la province ou le territoire en question, ce qui affecte le nombre de chauves­souris testées, le type de chauve­souris présent dans une région donnée (par ex., la grande chauve-souris brune), la classification (si les espèces sont coloniales ou solitaires) et la prévalence de la rage dans la population des chauves­souris.

Le tableau 2 indique les espèces de chauves­souris que l'ACIA a testées en 2007 et le pourcentage de résultats positifs selon l'espèce^{Note de bas de page 21}. On remarque que la plupart des chauves­souris testées sont des grandes chauves­souris brunes (dans une proportion de 76 %, soit 1 887 / 2 490). Cependant, les souches du virus de la rage isolées chez l'humain sont le plus fréquemment associées à des chauves­souris solitaires, comme la chauve­souris argentée et la pipistrelle de l'Est, qui représentent 0,48 % (soit 12/2 490) de l'échantillon testé. Environ 4 % des grandes chauves­souris brunes étaient atteintes du virus, tandis qu'aucun des spécimens de chauves­souris argentées ou de pipistrelles de l'Est n'était atteint en 2007. Il convient de noter que les tests sont menés sur les chauves­souris qui font partie des spécimens fournis. Malgré les efforts déployés pour assurer l'exactitude des résultats, il peut être ardu de déterminer l'espèce des chauves­souris qui subissent les tests, ce qui entraîne le risque qu'un spécimen soit classé dans la mauvaise catégorie^{Note de bas de page 21}.

Dans un examen de suivi en santé publique mené au Québec sur les contacts avec les chauves­souris sur une période de deux ans, soit d'octobre 2004 à septembre 2006, une proportion de 34 % des 957 spécimens en cause dans le signalement d'un contact a fait l'objet de tests virologiques, et 5 % des chauves­souris qui ont subi le test étaient porteuses du virus^{Note de bas de page 22}. Quand le contact direct avec une chauve­souris était clairement établi, le taux de résultats positifs était supérieur (10 %), en comparaison à un taux de résultats positifs de 3 % si la chauve­souris était présente dans la maison sans qu'il n'y ait eu de contact direct connu. De même, une étude menée au Colorado^{Note de bas de page 8} au sujet de chauves­souris testées de 1977 à 1996 a révélé un résultat positif dans 30 % des 233 chauves­souris testées qui avaient mordu une personne, en comparaison à une proportion de 14 % chez les 4 237 chauve­souris testées qui n'avaient mordu personne. En tout, 15 % des 4 470 chauves­souris testées étaient atteintes du virus. À l'opposé, dans l'étude menée en 2006 par l'ACIA avec un échantillon de 2 150 chauves­souris, la proportion de résultats positifs était plus faible chez les chauves­souris testées en raison d'un contact connu avec les humains (45 / 1 567 spécimens, soit 2,9 %) en comparaison à celles qui n'étaient pas entrées en contact avec les humains (27 / 440, soit 6,1 %)^{Note de bas de page 6}.

La propagation du virus de la rage chez les chauves­souris à une autre espèce animale est possible, mais rare. Parmi les autres animaux qui sont rarement infectés par le virus de la rage des chauves­souris au Canada, on compte une ou plus d'une espèce de renard, les bovins, les chevaux, les écureuils, les mouffettes, les chiens et les chats(7;23,6). En 2007, on a découvert qu'un hamster domestiqué dans une salle de classe était atteint de la rage, après qu'on ait découvert la présence de chauves­souris dans l'école. Le virus n'a pas été caractérisé; par conséquent, la souche exacte de la rage dans ce cas est inconnue^{Note de bas de page 21}. Aucun cas humain de rage associée à une chauve­souris transmis par l'exposition à un autre animal n'a encore été recensé.

Examen de la documentation sur les chauves­souris et les contacts avec les chauves­souris

Des chercheurs canadiens ont mené un certain nombre d'études dans le but de déterminer :

• l'incidence de cas de rage chez l'humain associés aux chauves­souris;
• la fréquence et les types d'exposition aux chauves-souris;
• la proportion de personnes admissibles visées par les anciennes interventions recommandées;
• le nombre de sujets à traiter pour prévenir un cas associé à des types précis de contact avec une chauve­souris;
• les ressources nécessaires pour prévenir un cas de rage chez l'humain.

La section qui suit décrit ces études et les conclusions, et présente aussi des renseignements sur l'innocuité de l'immunoglobuline antirabique et des vaccins contre la rage.

Incidence de la rage chez l'humain attribuable à une chauve­souris

De Serres et coll. ont passé en revue tous les rapports de cas de rage chez les humains contractée d'une chauve­souris, de janvier 1950 à septembre 2007 aux États­Unis et au Canada, qui ont été publiés respectivement dans Morbidity and Mortality Weekly Report et le Relevé des maladies transmissibles au Canada^{Note de bas de page 15}. À l'exception de cinq cas attribuables à une greffe, 56 cas de rage chez l'humain attribuables à une chauve­souris ont été signalés, ce qui représente un taux de 3,9 cas par milliard d'années-personnes. Six cas parmi les 56 ont été signalés au Canada. Les taux observés aux États-Unis et au Canada étaient semblables.

Avant la fin des années 70,le virus de la rage chez l'humain associé à la chauve­souris était diagnostiqué selon la question de savoir si la personne avait été exposée ou non, ce qui dans certains cas était difficile à déterminer, étant donné que le diagnostic était posé à l'autopsie. Depuis les années 80, les anticorps monoclonaux, qui détectent les déterminants antigéniques sur les capsides nucléiques et la détection par détermination des séquences nucléotidiques ont permis d'identifier la souche du virus de la rage chez l'humain. De ce fait, les souvenirs de la personne ne sont plus nécessaires pour diagnostiquer un cas de rage humaine associée à la chauve­souris. De 1990 à septembre 2007, auquel moment le diagnostic de rage associée à la chauve­souris est devenu plus fiable, 36 cas de rage humaine associée à la chauve­souris ont été découverts aux États-Unis et au Canada, ce qui a fait passer le taux d'incidence à 6,7 cas par milliard de personnes/années-. Deux des 36 cas mettaient en cause un enfant âgé de moins de dix ans. Dans le premier cas, on a trouvé une chauve­souris dans la chambre à coucher d'un enfant de quatre ans, qui ne présentait aucune lésion apparente. Dans le deuxième cas, un enfant de neuf ans du Québec logeait dans un chalet où l'on a découvert deux chauves­souris. Il avait remarqué une lésion sur son bras trois jours après son départ du chalet (voir la description de l'incident ci-dessous)^{Note de bas de page 13}.

Des 36 cas de rage chez l'humain associés à la chauve­souris répertoriés de 1990 à septembre 2007, voici les types d'exposition :

• Contact direct avec l'animal – 19 (52,8 %)
  • Contact avec morsure évidente – 10 (27,8 %)
  • Contact sans morsure évidente – 9 (25 %)
• Antécédent d'exposition à domicile – 6 (16,7 %)
• Aucun antécédent d'exposition – 11 (30,5 %)^{Note de bas de page 15}

Parmi les 17 cas où il n'y a eu aucun contact direct avec la chauve­souris la personne aurait été admissible à un traitement prophylactique dans seulement 2 cas (11,8 %), en raison des critères enrichis suggérés pour la première fois en 1995. À l'époque, on suggérait le traitement prophylactique à la suite d'une exposition si une chauve­souris était trouvée dans la chambre à coucher d'une personne endormie^{Note de bas de page 15}. En s'appuyant sur ces données, on peut estimer à une fois tous les 84 ans au Canada l'incidence d'un cas de rage humaine liée à l'exposition à une chauve­souris dans la chambre à coucher, même en l'absence d'intervention^{Note de bas de page 25}.

De 1990 à 2007 au Canada, on a signalé seulement trois cas de rage humaine associée à la chauve­souris, que voici :

• Un garçon de neuf ans du Québec (2000)^{Note de bas de page 13} – Deux chauves­souris ont été découvertes et retirées du chalet où il dormait. On a remarqué que l'une d'elles volait avec difficulté. Des bruits en provenance du chalet laissaient également croire à une colonie de chauves­souris qui aurait élu domicile dans le toit ou le grenier. Initialement, le garçon n'a pas signalé de morsure, mais trois jours après son départ du chalet, il a signalé une lésion de 2 cm de diamètre ayant une lacération au centre, sur la partie supérieur de son bras. La souche du virus qui a été identifiée a été associée à la chauve­souris argentée et à la pipistrelle de l'Est. 
• Un homme de 52 ans de Colombie-Britannique (2003)^{Note de bas de page 26} – Il n'avait jamais signalé une exposition, mais cette personne était un passionné du plein-air et avait mentionné à des membres de sa famille qu'il avait été en contact avec des chauves-souris dans des chalets abandonnés en Colombie-Britannique l'année précédente. La souche de virus qu'on a isolé dans ce cas était une variante associée à l'espèce des vespertilions, dont la petite chauve-souris brune est la variante la plus courante.
• Un homme de 73 ans en Alberta (2007)^{Note de bas de page 12} – Pendant qu'il dormait, l'homme a été mordu par une chauve-souris, qu'il a tuée et dont il a disposé. La souche de virus était une variante qui a été associée à la chauve-souris argentée.

Le nombre de cas de rage humaine recensés au Canada de 1990 à 2007 indique que la rage humaine associée à la chauve-souris est très rare; on s'attend de constater un tel cas une fois tous les cinq ans.

Fréquence et type d'exposition aux chauves-souris

Pour estimer la fréquence des expositions aux chauves-souris en 2006, on a mené un sondage téléphonique aléatoire au Québec, entre le 15 janvier et le 30 mars 2007^{Note de bas de page 27}. Les membres d'un même ménage qui avaient été exposés à une chauve-souris ont été interviewés individuellement. Les parents (avec l'aide de l'enfant) répondaient aux questions dans le cas des enfants âgés de moins de 14 ans qui avaient été exposés à une chauve-souris.

Une grande proportion des ménages (63 % des répondants dont le numéro de téléphone était valide) a répondu au sondage. Les 14 453 ménages qui ont accepté de participer au sondage représentent 36 445 répondants. Au total, 156 personnes ont signalé avoir été exposées à une chauve-souris ou avoir constaté la présence d'une chauve-souris dans la maison. Voici les grandes lignes des entretiens :

• personne n'a été mordu par une chauve-souris;
• quatre personnes ont signalé un contact direct avec la chauve-souris, sans qu'il y ait de morsure (une personne a signalé deux expositions en 2006);
• 34 personnes ont rapporté avoir vu une chauve-souris dans leur chambre à coucher;
• 41 ont rapporté avoir vu une chauve-souris dans une autre pièce qui communique avec la chambre à coucher;
• 77 personnes ont signalé d'autres expositions à l'intérieur.

Les données ci-dessus ont été extrapolées en fonction de la population du Québec (7,6 millions d'habitants) pour déterminer la fréquence des divers types d'exposition aux chauves­souris et estimer le nombre de personnes au Québec qui ont été exposées en 2006. Ces résultats sont résumés au tableau 3.

Proportion de personnes admissibles visées par les interventions auparavant recommandées

Les chercheurs canadiens ont mené une étude rétrospective de toutes les enquêtes qu'ont menées les services de santé publique du Québec sur un contact entre un humain et une chauve­souris entre le 1er octobre 2004 et le 30 septembre 2006^{Note de bas de page 22}. Au cours de la période de deux ans sur laquelle portait l'étude, 957 contacts avec une chauve­souris mettant en cause 1 933 personnes ont été signalés. Des 1 875 personnes dont les souvenirs étaient assez détaillés, 8 % ont eu un contact direct avec une chauve­souris et pouvaient attester d'une morsure, 6 % ont eu un contact direct sans signaler de morsure, 23 % ont trouvé une chauve­souris dans leur chambre à coucher, 42 % ont trouvé une chauve­souris dans une autre pièce, 8 % en ont trouvé une dans une pièce quelconque et 13 % ont signalé un autre type de contact pour lesquels on ne juge pas que le recours à une PAPE est indiqué. Des 1 081 personnes qui ont reçu une PAPE, 20 % des traitements ont été administrés à des personnes qui étaient entrées directement en contact avec une chauve­souris avec ou sans morsure, 30 % à des personnes qui avaient trouvé une chauve­souris dans leur chambre à coucher, 48 % à des personnes qui en avaient trouvé une dans une autre pièce ou une pièce non précisée, et 3 % à des personnes qui ont rapporté un autre type de contact non précisé.

En combinant les renseignements sur le nombre de personnes qui rapportent avoir été exposées à une chauve­souris au Québec en 2006(22 et la fréquence estimative des expositions aux chauves­souris pendant la même année, calculée selon le sondage téléphonique à composition aléatoire décrit ci-dessus, les chercheurs ont été en mesure d'estimer le pourcentage de toutes les expositions signalées et pour lesquelles les autorités de santé publique ont assuré un suivi^{Note de bas de page 27}. L'examen a mené à la conclusion que seulement une petite proportion des personnes exposées à une chauve­souris rapportent l'incident aux autorités de santé publique, dans les proportions suivantes : 7 % de toutes les personnes qui ont eu un contact direct sans morsure; 3 % de tous les cas où on a trouvé une chauve­souris dans la chambre à coucher sans contact connu et 4 % de tous les cas où la chauve­souris a été trouvée dans la chambre à coucher ou dans une autre pièce qui communique avec elle, sans contact connu.

Parmi les participants du sondage téléphonique mené au Québec^{Note de bas de page 27}, 79 personnes auraient été admissibles à un suivi ou à une prophylaxie à la suite de l'exposition, selon les recommandations en place au moment du sondage. Voici les antécédents d'exposition de ces personnes : 4 personnes signalent un contact direct, 34 personnes, l'exposition dans la chambre à coucher et 41 personnes l'exposition dans une autre pièce qui communique avec la chambre à coucher. Seulement 2 (2,5 %) personnes ont demandé et reçu une PAPE, et ces deux personnes faisaient partie du dernier groupe.

Nombre de sujets à traiter pour prévenir un cas associé à des types particuliers de contact avec une chauve­souris

Selon l'incidence de cas de rage humaines associée à la chauve­souris et aux proportions de personnes exposées dans les diverses catégories, les chercheurs ont été en mesure de déterminer le « nombre de sujets à traiter » pour chacune de ces catégories. Le traitement consiste alors à soumettre les chauves­souris à un test de dépistage de la rage et à administrer une PAPE, le cas échéant. On a déterminé que pour prévenir un cas de rage associé à la présence d'une chauve­souris dans la chambre à coucher, il faut traiter environ 2 670 000 sujets. Si on se fie à des estimations conservatrices selon lesquelles on suppose que toutes les cas de rage sans contact direct sont en fait attribuables à une exposition dans la chambre à coucher ou dans une situation semblable, où la maladie peut être évitée, il faudrait traiter 314 000 sujets pour prévenir un cas de rage humaine associée à la chauve-souris^{Note de bas de page 27}. Les résultats sont résumés au tableau 4.

Tableau 5. Niveaux de preuve fondés sur la méthodologie de la recherche

I

Données probantes provenant d'un ou de plusieurs essais cliniques comparatifs randomisés.

II-1

Données probantes provenant d'un ou de plusieurs essais cliniques comparatifs sans randomisation.

II-2

Données probantes provenant d'études analytiques de cohortes ou de cas-témoins, de préférence de plus d'un centre ou groupe de recherche utilisant des indicateurs cliniques de résultats de l'efficacité d'un vaccin.

II-3

Données probantes provenant de multiples études de séries chronologiques avec ou sans intervention. Les résultats spectaculaires obtenus dans un contexte non contrôlé (comme les résultats de l'introduction de la pénicilline dans les années 1940) pourraient aussi être considérés comme faisant partie de ce type de données probantes.

III

Opinions d'experts respectés se basant sur des expériences cliniques, des études descriptives et des études de cas ou des rapports de comités d'experts.

Tableau 6. Cote de qualité (validité interne)

Bonne

Étude (notamment les méta-analyses ou les études systématiques) répondant bien à tous les critères propres à la méthodologie*.

Assez bonne

Étude (notamment les méta-analyses ou les études systématiques) ne répondant pas (ou du moins pas clairement) à au moins un critère propre à la méthodologie* mais n'ayant pas connu de lacune majeure.

Médiocre

Étude (notamment les méta-analyses ou les études systématiques) ayant au moins une lacune majeure propre à la méthodologie*

Les critères généraux propres à la méthodologie sont décrits dans l'article de Harris et coll.^{Note de bas de page 32}

Tableau 7. Recommandations du CCNI concernant l'immunisation

A

Le CCNI a conclu à des données probantes suffisantes pour recommander la vaccination.

B

Le CCNI a conclu à des données probantes acceptables pour recommander la vaccination.

C

Le CCNI a conclu à des données probantes existantes contradictoires qui ne permettent pas de faire une recommandation pour ou contre la vaccination; cependant, d'autres facteurs peuvent influencer la prise de décision.

D

Le CCNI a conclu à des données probantes acceptables pour déconseiller la vaccination.

E

Le CCNI a conclu à des données probantes suffisantes pour déconseiller la vaccination.

I

Le CCNI a conclu à des données probantes insuffisantes (en quantité ou en qualité) pour formuler une recommandation; cependant, d'autres facteurs peuvent influencer la prise de décision.

Liste de référence

†Membres : D^re J. Langley (présidente), D^re B. Warshawsky (vice-présidente), D^re S. Virani (secrétaire exécutive), D^re Natasha Crowcroft, Mme A. Hanrahan, D^re Bonnie Henry, D^r K. Laupland, D^r D. Kumar, D^re A. McGeer, D^re S. McNeil, D^r C. Quach-Thahn, D^r B. Seifert, D^re D. Skowronski, D^r B. Tan.

Représentants de liaison : D^re B. Bell (CDC), D^re P. Orr (AMMI Canada), Mme S. Pelletier (CHICA), Mme K. Pielak (CNCI), D^r P. Plourde (CATMAT), D^re S. Rechner (CFPC), D^r M. Salvadori (SCP), D^r C. Cooper (CAIRE), D^r N. Sicard (ACSP), D^re V. Senikas (SOGC).

Représentants d'office : D^re S. Desai (CIMRI – Maladies évitables par la vaccination), D^r P. Varughese (CIMRI), D^r R. Ramsingh (DGSPNI), D^r F. Hindieh (DPBTG).

Remerciements

La présente déclaration a été rédigée par D^re Bryna Warshawsky et D^re Shalini Desai et approuvée par le CCNI et l'Agence de la santé publique du Canada. Le CCNI est reconnaissant pour le travail accompli par Robert Barclay, Mark Brigham, Paul Faure, Dean Middleton, Ross Upshur, Jackie Badcock, Alex Wandeler et Christine Fehlner-Gardiner qui ont grandement contribuer au développement de cette déclaration.