ARCHIVÉ - Lignes directrices pour la prévention et le contrôle des éclosions d’oreillons au Canada

6.0 Gestion

6.1 Propagation et lutte

Les oreillons se transmettent généralement par contact personnel étroit. L’infection est contractée par contact direct avec la salive ou des gouttelettes respiratoires en provenance du nez ou de la gorge, se propage par la salive, la toux, les éternuements, le partage de boissons ou les baisers ou par contact avec une surface qui a été contaminée par le virus des oreillons^(8-11).

La période d’incubation des oreillons varie de 14 à 25 jours^(8-11). Une fois qu’une personne est infectée, elle peut être contagieuse pendant les 7 jours qui précèdent l’apparition de la parotidite (tuméfaction de la glande parotide) et jusqu’à 5 jours après⁽¹²⁾. Selon un récent examen de données scientifiques, bien que l’on puisse isoler le virus des oreillons dans la salive ou les sécrétions respiratoires environ 5 jours après l’apparition de la parotidite, le risque de transmission 5 jours après est jugé faible, en raison de la diminution de la charge virale⁽¹²⁾. Environ 20 % à 30 % des infections ourliennes peuvent être asymptomatiques, et ces cas peuvent également être contagieux^(8,11). Les taux élevés de vaccination chez les enfants au Canada ont contribué à réduire de façon considérable les taux d’infection par le virus des oreillons. Les enfants et les jeunes adultes sous-immunisés et non immunisés demeurent les groupes à plus haut risque d’infection. L’immunité dure généralement toute la vie et se développe après une infection inapparente (asymptomatique) ou une infection clinique. La section 7 traite plus en détail de la vaccination contre les oreillons.

Face à une recrudescence d’activité du virus ourlien, les services de santé publique peuvent prendre diverses mesures : prise en charge des cas, identification et prise en charge des contacts, identification des réseaux sociaux lorsqu’un suivi individuel n’est pas faisable et maintien/ intensification de la surveillance pour trouver d’autres cas et déterminer l’issue de la maladie (p. ex., hospitalisations et complications). En général, une éclosion d’oreillons est maîtrisée à l’aide des méthodes suivantes^(13-15) :

• définition des populations à risque et des milieux de transmission;
• prévention d’une transmission ultérieure par l’isolement des cas et l’éducation/ sensibilisation des contacts;
• protection des populations réceptives au moyen de l’immunisation (lorsqu’il n’existe aucune contre-indication du vaccin RRO;
• bonne communication du risque.

6.2 Prise en charge des cas

Il n’existe aucun traitement spécifique ni prophylactique contre les oreillons; tous les cas confirmés et cliniques devraient recevoir des soins de soutien. On devrait inciter les cas à bien se laver les mains, à ne pas partager de verres ni d’ustensiles et à se couvrir la bouche d’un mouchoir ou de l’avant-bras lorsqu’ils toussent et éternuent.

On devrait conseiller aux cas cliniques de rester à la maison, c’est-à-dire de ne pas fréquenter l’école ou un établissement d’enseignement postsecondaire, la garderie, le milieu de travail ou d’autres milieux de vie en groupe pendant les 5 jours qui suivent l’apparition des symptômes. L’auto-isolement permet d’éviter que des sujets réceptifs soient exposés au virus. S’appuyant sur de nouvelles données concernant la période de transmissibilité des oreillons⁽¹²⁾, les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies ont révisé leur recommandation, abaissant la durée d’auto-isolement de 9 à 5 jours. Bien que le virus des oreillons ait été isolé dans les sécrétions respiratoires plus de 5 jours après l’apparition de la parotidite, le risque de transmission 5 jours après le début de la parotidite est faible⁽¹²⁾. Durant des éclosions récentes d’oreillons en N.É. (2007), en Iowa (2006) et au R.U. (2006), les autorités sanitaires locales ont relevé des problèmes d’observance en ce qui concerne les demandes d’auto-isolement de 9 jours.

Les cas pris en charge dans des établissements de santé devraient faire l’objet de précautions contre les gouttelettes (en plus des mesures habituelles) pendant les 5 jours qui suivent l’apparition des symptômes.

Tableau 6. Recommandations relatives à la prise en charge des cas

6.3 Prise en charge des contacts (Se reporter à la section 6.4.3 pour la prise en charge des contacts qui sont des travailleurs de la santé)

Les contacts des cas d’oreillons (tels que définis à la section 4.3) qui sont considérés réceptifs aux oreillons incluent :

• les personnes nées au Canada en 1970 ou plus tard qui n’ont pas reçu deux doses du vaccin contenant le virus ourlien (à au moins 4 semaines d’intervalle) après leur premier anniversaire; ou
• celles qui n’ont jamais eu d’infection ourlienne confirmée en laboratoire; ou
• celles qui n’ont pas d’antécédents documentés d’immunité contre les oreillons⁽¹⁶⁾.

Il faudrait envisager d’immuniser les contacts réceptifs aux oreillons à l’aide du vaccin RRO. La vaccination après l’exposition peut cependant ne pas prévenir l’infection. L’immunisation passive au moyen d’immunoglobulines ne prévient pas efficacement les oreillons. De plus, l’isolement des contacts réceptifs aux oreillons n’est pas requis. D’après l’épidémiologie de l’éclosion, il faudrait cibler les groupes réceptifs pour la vaccination, en particulier ceux qui courent le plus grand risque d’être exposés. La section 7.0 traite de façon plus détaillée de la vaccination contre les oreillons.

Durant l’éclosion survenue en 2007 dans les Maritimes, les services de santé publique ont été rapidement dépassés à cause des ressources qui devaient être consacrées à la recherche et à la prise en charge des contacts. Au début d’une éclosion, les autorités sanitaires peuvent prendre en charge les contacts individuels soit directement, soit indirectement en demandant aux cas de diffuser l’information à leurs contacts. Selon les groupes d’âge et les milieux touchés par l’éclosion, d’autres mécanismes de suivi peuvent être envisagés afin d’atteindre efficacement un grand nombre de contacts et d’autres groupes à risque. Parmi les moyens qui ont déjà été utilisés, citons des lettres ou cartes à copier et à distribuer, l’Internet ou des listes établies de distribution de courrier électronique, des annonces d’intérêt public, des communiqués de presse et un numéro de téléphone sans frais.

Il faut bien planifier toute l’organisation logistique de l’immunisation des contacts réceptifs et des populations à risque. Voici quelques-uns des problèmes auxquels on a fait face au cours d’éclosions antérieures : l’approvisionnement en vaccins et les coûts d’achat, la faible participation de la cohorte en âge de fréquenter l’université, la difficulté à déterminer exactement les groupes qui sont réceptifs à cause de l’absence ou de la mauvaise tenue des dossiers d’immunisation, les coûts associés à l’administration du vaccin et les coûts connexes.

Pour réduire le plus possible la propagation du virus et l’impact de l’infection sur les groupes vulnérables, on devrait conseiller aux contacts ayant de sérieux symptômes semblables à ceux des oreillons de téléphoner avant de consulter leur professionnel de la santé. En ce qui concerne les personnes qui n’ont eu que de faibles symptômes de la maladie et qui n’ont pas eu recours aux services médicaux, un appel au Bureau de santé publique suffira pour qu’elles soient ajoutées au nombre total de cas de l’éclosion.

La prise en charge des contacts dans un établissement de santé devrait se faire au moyen de précautions contre les gouttelettes prises pendant la période de contagiosité.

Tableau 7. Recommandations relatives à la prise en charge des contacts

6.4 Cadres d’exposition

La prise en charge, la prévention et le contrôle des oreillons peuvent varier selon le lieu d’exposition. La prise en charge des cas d’oreillons et des contacts dans trois des cadres courants d’exposition à risque élevé est décrite ci-dessous.

6.4.1 Rassemblements

Les rassemblements englobent les événements de toute envergure, dans des lieux privés et publics. Citons notamment les réceptions ou les cérémonies religieuses, les activités sportives, les excursions organisées de magasinage, les concerts, les conférences, les réunions de même que les transports publics. Durant une éclosion, il n’est pas nécessaire d’annuler des événements, mais les autorités sanitaires peuvent envisager de reporter des rassemblements, par exemple des consultations pédiatriques, qui peuvent comporter un risque de transmission ou peuvent exposer des populations vulnérables.

Par prudence, les organisateurs devraient saisir ces occasions pour informer les participants du risque de transmission de la maladie et des méthodes pour en réduire la propagation, entre autres se faire vacciner, bien se laver les mains, éviter de partager des verres ou des ustensiles, se couvrir la bouche avec un mouchoir ou l’avant-bras lorsqu’on tousse et éternue et rester à la maison si on est malade⁽¹⁷⁾. Comme il existe un risque faible mais réel d’infection, l’information sur les lieux où l’on risque d’être exposé devrait être largement diffusée. La section 8.0 fournit d’autres détails sur la communication du risque.

Tableau 8. Recommandations relatives aux rassemblements

6.4.2 Écoles/établissements d’enseignement

Les cas d’oreillons devraient être retirés de l’école, de la garderie, des services de garde ou du lieu de travail pendant les 5 jours qui suivent l’apparition des symptômes. Les personnes qui prennent soin d’un enfant malade devraient être avisées que l’enfant ne doit pas avoir de contact avec d’autres enfants et adultes réceptifs pendant toute la période de retrait. Les écoles et établissements d’enseignement devraient déjà disposer de politiques de retrait, et ces politiques peuvent varier selon la province ou le territoire touché. Le risque d’exposition devrait également être communiqué à tous les membres du personnel, aux étudiants et aux familles.

Tableau 9. Recommandations à l’intention des écoles et établissements d’enseignement

6.4.3 Milieux de soins

Les milieux de soins englobent les endroits où sont dispensés des soins de courte durée, des soins de longue durée de même que des soins à domicile. Dans ces milieux, un travailleur de la santé peut contracter ou transmettre un agent infectieux dans le cours de son travail. Citons comme exemples les infirmières, les médecins, le personnel de soutien, les travailleurs des soins à domicile, les intervenants d’urgence, les étudiants et les bénévoles.

Il existe un petit corpus de données publiées décrivant l’impact des oreillons (cas isolés ou éclosions) en milieu de soins. Si l’on se fie à ce qui s’est passé dans les hôpitaux durant une éclosion d’oreillons au Tennessee en 1986-1987, l’introduction des oreillons soit par des employés ou par des patients est probable pendant une épidémie⁽¹⁸⁾.

Lors de l’éclosion récente en N.-É., les oreillons avaient été diagnostiqués en date de décembre 2007 chez 37 travailleurs de la santé (communication personnelle : S. Clay, ministère de la Promotion et de la Protection de la santé de la Nouvelle-Écosse, Halifax, 2007). Il était difficile de distinguer l’exposition communautaire de l’exposition professionnelle, mais dans la région majoritairement touchée, la plupart des cas chez les travailleurs de la santé étaient liés à une exposition communautaire sans qu’il y ait vraiment de cas clairs documentés de transmission croisée à d’autres travailleurs de la santé ou à des patients (communication personnelle : L. Johnston, Capital District Health Authority de la Nouvelle-Écosse). Durant l’éclosion en Iowa, on n’a recensé aucun cas d’oreillons chez les travailleurs de la santé non immuns exposés (données inédites : D. Diekema, 17th Annual Scientific Meeting of the Society for Healthcare Epidemiology of America, Baltimore, 2007). Les oreillons peuvent avoir un retentissement sur le milieu de travail, comme l’indique un rapport d’une éclosion survenue à Chicago où 119 cas ont été enregistrés chez des employés et leurs contacts familiaux dans trois milieux de travail de Chicago⁽¹⁹⁾.

Le diagnostic clinique des oreillons peut être ardu, même dans le cadre d’une éclosion (voir la section 5.0) : jusqu’à 30 % des infections ourliennes sont infra-cliniques⁽²⁰⁾, et un certain nombre d’autres agents infectieux peuvent causer une maladie ressemblant aux oreillons⁽²¹⁾. En outre, de nombreux médecins canadiens qui exercent aujourd’hui n’ont jamais vu de cas d’oreillons. Les médecins qui connaissent bien la maladie constituent un atout précieux dans un programme de santé au travail. Le diagnostic des oreillons peut ne pas être facile à établir ni à exclure. C’est un problème d’autant plus important lorsqu’on doit prendre en charge les cas potentiels d’oreillons et gérer les expositions en milieu de soins.

Même si dans bien des cas, les oreillons évoluent spontanément vers la guérison, un petit
nombre de personnes touchées souffriront de complications ou de séquelles de l’infection aiguë. On se demande si chez les patients hospitalisés ou immunodéprimés, les complications des oreillons sont plus nombreuses ou plus graves, mais les données à ce sujet sont limitées.

Les données disponibles indiquent qu’il existe une population de travailleurs de la santé réceptive aux oreillons. Des tests sérologiques effectués durant l’éclosion de 2007 en N.-É. ont révélé que 83,4 % des personnes nées avant 1970 et 60,7 % de celles nées après cette date présentaient des signes biologiques d’immunité (données inédites : S. Clay, 34th Annual Conference of the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology, San José, 2007).

Une éclosion d’oreillons dans la collectivité peut avoir un impact considérable sur les milieux de soins et la capacité de dispenser des soins. Un certain nombre de facteurs contribuent au risque de transmission des oreillons dans les milieux de soins, notamment : la longue période de contagiosité et d’incubation, une forte proportion de cas infra-cliniques et mal diagnostiqués de même qu’une population assez importante de travailleurs de la santé réceptifs. Durant une éclosion communautaire, les travailleurs de la santé peuvent être exposés au travail de même que dans leur collectivité. Durant l’éclosion survenue en Iowa, 31 épisodes d’exposition subis par plus de 600 travailleurs de la santé ont été recensés dans un hôpital (données inédites : D. Diekema, 17th Annual Scientific Meeting of the Society for Healthcare Epidemiology of America, Baltimore, 2007). En N.-É., une région a évalué 2 400 travailleurs de la santé qui avaient été identifiés comme contacts et a donné congé à 261 d’entre eux (communication personnelle : B. Walker, Capital District Health Authority de la Nouvelle-Écosse). Un certain nombre de personnes avaient été exposées à des collègues de travail lors de réunions.

Pour perturber le moins possible le milieu des soins, les CDC des É.-U. et l’ASPC ont établi des lignes directrices pour la prise en charge des oreillons^(22,23). En outre, le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) a publié un certain nombre de déclarations sur la vaccination des travailleurs de la santé⁽¹⁾. Toutes les autorités insistent sur l’importance d’évaluer l’immunité et d’administrer, lorsque c’est indiqué, deux doses du vaccin RRO aux travailleurs de la santé avant qu’une éclosion ne survienne. Ainsi, les activités des établissements de santé seront perturbées le moins possible durant une éclosion communautaire. Le retrait des travailleurs de la santé, qui sont des contacts, de leur milieu de travail devra être équilibré par la disponibilité de ressources humaines et devra considérer l’épidémiologie de l’éclosion.

Il peut être difficile d’évaluer les données sur l’immunité. Selon le CCNI, il faut appliquer avec prudence l’hypothèse d’une immunité naturelle chez les adultes à risque élevé comme les travailleurs de la santé et le personnel militaire(16). Cet appel à la prudence est renforcé par les résultats sérologiques obtenus en N.-É., qui indiquent qu’environ 15 % des personnes nées avant 1970 peuvent ne pas être immunisées contre les oreillons. Il est donc recommandé de ne pas considérer le fait d’être né au Canada avant 1970 comme une preuve d’immunité dans le cas des travailleurs de la santé; même une date de naissance avant 1957 permet uniquement de présumer que la personne est immune(22). Qui plus est, des antécédents autodéclarés d’oreillons ne constituent pas une preuve acceptable d’immunité. La présence d’IgG ne démontre pas nécessairement une immunité, alors que leur absence peut indiquer que les titres d’anticorps sont tout simplement trop faibles pour être détectés par les tests disponibles dans le commerce. Voir la section 5.0 et l’annexe 4 pour obtenir plus de détails sur les tests de détection des IgG et l’interprétation des résultats.

Des recommandations à l’intention des milieux de soins sont présentées au tableau 10. De plus, l’annexe 5 (figures A et B) contient des algorithmes visant à faciliter la prise en charge des travailleurs de la santé qui sont des contacts étroits d’un cas d’oreillons ainsi que l’évaluation de la réceptivité de ces travailleurs aux oreillons. Les stratégies de prise en charge dans les établissements de santé devraient tenir compte de l’épidémiologie de l’éclosion et de la composition de la population de patients.

Tableau 10. Recommandations relatives à la prise en charge des travailleurs de la santé dans les milieux de soins

6.5 Voyageurs

Lorsqu’un cas d’oreillons fait l’objet d’une enquête, il faut examiner les voyages effectués dans le passé à l’intérieur et à l’extérieur du Canada, qui pourraient constituer un facteur de risque potentiel. Les autorités sanitaires provinciales/territoriales qui déterminent qu’un voyageur est contagieux devraient aviser les autorités sanitaires de la province ou du territoire de résidence du cas et de ses contacts connus, de sorte qu’un suivi puisse être effectué en conséquence. La province ou le territoire déclarant devrait également notifier l’ASPC.

Quand des cas ou des contacts proviennent d’un pays différent, les autorités sanitaires provinciales ou territoriales qui les ont identifiés devraient aviser l’ASPC, qui communiquera avec les autorités compétentes dans le pays concerné. Si des voyageurs internationaux liés à des cas d’oreillons ou à des contacts sont identifiés par le service de quarantaine ou des agents de douane dans un point d’entrée international, l’ASPC avisera les autorités sanitaires provinciales/territoriales ou internationales compétentes.

Lorsque plusieurs provinces ou pays sont concernés, il n’est pas toujours clair quelle instance devrait signaler un cas. La déclaration de cas est importante parce qu’elle permet de décrire et de surveiller l’épidémiologie, l’impact et la propagation d’une éclosion. Durant les éclosions, la province ou le territoire qui identifie le cas au départ et s’en occupe principalement devrait signaler le cas. Cette règle est souple et devrait être évaluée au cas par cas, en tenant compte du lieu de résidence, de l’itinéraire de voyage et de la réponse ou de l’intervention en santé publique qui a été mise en oeuvre.

6.5.1 Avions

L’ASPC, les CDC, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et l’Association du transport aérien international ont élaboré des lignes directrices sur le moment et la façon d’aviser les passagers et les membres d’équipage qui ont été exposés à certaines maladies infectieuses à bord d’un avion commercial international^(24-27). Ces lignes directrices s’appliquent principalement aux maladies facilement transmissibles ou très virulentes telles que la tuberculose, la rougeole ou les méningococcies, de même que d’autres problèmes énumérés dans la Loi sur la quarantaine⁽²⁸⁾.

Les mesures de santé publique appropriées en réponse à une exposition aux oreillons et à sa transmission durant un vol commercial varient. Durant l’éclosion d’oreillons en 2006 en Iowa, les CDC ont entrepris une recherche des contacts parmi les passagers assis près d’un passager contagieux dans le cas des vols qui duraient 5 heures ou plus. Le R.-U. et le Canada, pour leur part, n’effectuent pas en général de suivi en ce qui concerne une exposition aux oreillons signalée à bord d’un avion. Au Canada, si un voyageur infecté par le virus des oreillons a voyagé par avion durant la période de contagiosité (7 jours avant l’apparition des symptômes jusqu’à 5 jours après), les autorités sanitaires locales et l’ASPC devraient être consultées. La recherche des contacts par le biais de la liste des passagers n’est cependant pas nécessaire vu que les lignes directrices pour la tuberculose, la rougeole et les méningococcies peuvent ne pas s’appliquer aux maladies moins contagieuses qui évoluent spontanément vers la guérison comme les oreillons. En outre, un suivi n’est pas effectué, car il n’y a pas de traitement ni d’intervention prophylactique dans le cas des oreillons, et la liste des passagers est difficile à obtenir ou souvent incomplète.

L’autorité sanitaire responsable devrait envisager de communiquer l’itinéraire du voyageur afin que d’autres provinces ou pays soient au courant du risque d’exposition, car ils peuvent devoir observer différents protocoles ou peuvent constater des changements dans l’activité du virus des oreillons sur leur territoire. Les professionnels de la santé de tout le pays peuvent échanger des données non nominatives sur le voyageur par l’entremise du Centre canadien de renseignements et de surveillance des éclosions, un outil Web sécurisé qui peut être utilisé pour les alertes.

Au Canada, les sociétés aériennes peuvent ne pas autoriser les personnes qui semblent souffrir d’une maladie infectieuse à monter à bord d’un avion.

6.5.2 Navires de croisière

Les infections respiratoires sont fréquentes à bord des paquebots de croisière. Advenant une éclosion d’oreillons, les services de santé du navire de croisière seraient responsables de la santé des voyageurs durant la croisière et devraient effectuer un suivi des contacts conformément à la politique du transporteur.

Quatre-vingt-seize heures avant leur arrivée au port, les navires doivent signaler aux autorités portuaires canadiennes la présence de certaines maladies transmissibles à bord et l’état de santé des malades. Si l’on soupçonne l’existence d’un problème de santé publique ou d’une maladie devant faire l’objet d’une quarantaine, les autorités portuaires demanderont aux services nationaux de quarantaine (ASPC) d’être présents à l’arrivée du navire; l’ASPC alertera ensuite les provinces et les territoires si une éclosion est confirmée.

Au Canada, les croisiéristes peuvent refuser qu’une personne qui semble atteinte d’une maladie infectieuse monte à bord d’un navire.

Tableau 11. Recommandations à l’intention des voyageurs