Tests de libération d’interféron-gamma pour la détection de l’infection tuberculeuse latente : 2010

Volume 36 DCC-5, juin 2010

Une déclaration d’un comité consultatif (DCC)
Le Comité canadien de lutte antituberculeuse (CCLA)*

Recommandations sur les tests de libération d’interféron-gamma pour la détection de l’infection tuberculeuse latente – Mise à jour de 2010

Contributeurs

*Members : Mme C. Case (présidente), Mme R. Appl, Dr E. Ellis (secrétaire exécutif), Dr K. Elwood, Dr S. Field, Mme T. Garrahan, Dre F. Jamieson, Dr J. Kettner, Dr R. Long, Dre S. Martin (d’office), Mme E. McQuade, Mme D. Mombourquette, Dre H. Morrison, Dre P. Orr, Mme E. Randell, Dre E. Rea, Dr P. Rivest, Dr G. Samuel, Dre L. Scott, Mme D. Smith, Mme C. Stannard, Dre G. Verma, Dr K. Wilson (d’office), Dre W. Wobeser, Mme J. Wolfe, Mme M. Yetman et Dre L. Yuan.

† Cette déclaration a été rédigée par le Dr Dennis Kunimoto (auteur principal et président du Groupe de travail d’experts) et les membres suivants du Groupe de travail d’experts (en ordre alphabétique) : Dr(e)s Michael Gardam, Ian Kitai, Dick Menzies, Muhamad Morshed, Madhukar Pai, Heather Ward, Duncan Webster et Wendy Wobeser.

DOI

https://doi.org/10.14745/ccdr.v36i00a05f

Préambule

Le Comité canadien de lutte antituberculeuse (CCLA) donne à l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) des conseils constants, à jour et fondés sur des données scientifiques en ce qui concerne les stratégies et les priorités canadiennes en matière de prévention et de lutte contre la tuberculose au pays. L'ASPC reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques et la pratique médicale les plus récentes. Elle diffuse ce document à des fins d'information aux intervenants en médecine et en santé publique qui cherchent à prévenir et à contrer la tuberculose

Les personnes qui administrent ou utilisent des médicaments, des vaccins ou d'autres produits devraient bien connaître la monographie des produits ainsi que toute autre norme ou instruction approuvée concernant leur usage. Les recommandations relatives à l'usage des produits et les autres renseignements présentés ici peuvent différer de ceux figurant dans les monographies ou dans toute autre norme ou instruction approuvée pertinente qui a été établie par les fabricants autorisés. Rappelons que les fabricants font approuver leurs produits et démontrent l'innocuité et l'efficacité de ces derniers uniquement lorsqu'ils sont utilisés conformément à la monographie ou à toute norme ou instruction approuvée semblable

Les recommandations qui suivent se fondent en général sur un examen des publications et de l'opinion d'experts en date de juin 2009. C'est un domaine qui évolue rapidement, de nouveaux résultats de recherche sur les tests de libération d'interféron-gamma étant constamment publiés. La présente déclaration d'un comité consultatif sera donc périodiquement mise à jour au besoin et sera affichée à l'adresse www.santepublique.gc.ca/tuberculose.

Introduction

Jusqu'à récemment, le diagnostic de l'infection tuberculeuse reposait uniquement sur le test cutané à la tuberculine, test imparfait dont on connaît les limites. Des progrès ont été enregistrés dernièrement, le plus important étant la mise au point de tests de libération d'interféron-gamma (TLIG) basés sur des lymphocytes T. Les TLIG sont des épreuves sanguines in vitro qui mesurent la production d'interféron-gamma (IFN-γ) après stimulation par des antigènes spécifiques du bacille tuberculeux (p. ex. ESAT-6 et CFP-10). Deux TLIG sont actuellement homologués au Canada - le QuantiFERON-TB GoldMD In-Tube (QFT) (Cellestis Ltd., Carnegie, Australie) et le test T-SPOT.TBMD (Oxford Immunotec, Oxford, R.-U.).

L'article « Tests de libération d'interféron-gamma pour la détection de l'infection tuberculeuse latente » a été publié dans le Relevé des maladies transmissibles au Canada, 2007; 33 (DCC-10), le 1er novembre 2007 sous la forme d'une Déclaration d'un comité consultatif (DCC) rédigée par le Comité canadien de lutte antituberculeuse (CCLA) Note en bas de page 1. Il s'agissait de la première recommandation officielle concernant les TLIG à être formulée par les responsables canadiens de la lutte antituberculeuse, à la lumière des publications scientifiques parues en date d'octobre 2006. Les recommandations ont été intégrées dans la 6e édition des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse (2007) qui vient d'être publiée Note en bas de page 2.

Depuis la publication de la DCC originale, un grand nombre d'études sur les TLIG sont parues. En octobre 2008, une mise à jour des lignes directrices de 2007 a été publiée (Rel Mal Transm Can, octobre 2008, 34(DCC-6):1-13.) Note en bas de page 3. En décembre 2008, un Groupe d'experts a été chargé de rédiger la deuxième mise à jour qui suit.

URecensions des écrits les plus récents et résumé des données

Pour faciliter la préparation de cette DCC révisée, le Groupe de travail d'experts s'est servi des données résumées dans une méta-analyse sur les TLIG publiée en 2006 Note en bas de page 4 et d'une mise à jour de cette méta-analyse parue en en 2008 Note en bas de page 5. Ces deux méta-analyses combinées ont synthétisé les données tirées d'une multitude d'études. La plupart des références originales ne sont pas incluses dans la présente DCC, faute d'espace. Le lecteur est prié de se reporter aux références utilisées dans les méta-analyses.

En outre, toutes les études pertinentes en langue anglaise publiées jusqu'au 30 juin 2009 ont été examinées. Une recension plus pointue des études parues sur la performance des TLIG chez les sujets immunodéprimés a également été effectuée.

Bien qu'aucune classification en bonne et due forme en fonction de la qualité des preuves n'ait été effectuée, presque toutes les études disponibles sur les TLIG comportent des limites, notamment les suivantes : absence d'étalon de référence pour l'infection tuberculeuse latente (ITL), plan transversal, utilisation de mesures indirectes de la sensibilité et de la spécificité pour des résultats cliniques importants et absence de données adéquates sur des résultats importants comme l'exactitudes des algorithmes diagnostiques (par rapport à des tests uniques), la valeur supplémentaire ou ajoutée des TLIG, l'impact des TLIG sur la prise de décisions cliniques et les choix thérapeutiques, et la capacité d'identifier correctement au moyen des TLIG les patients dont l'ITL risque le plus de progresser vers la tuberculose et qui ont le plus de chances de retirer des bienfaits d'un traitement préventif. Ainsi, les données disponibles sur les TLIG ne peuvent être considérées comme étant de grande qualité, et des recherches plus poussées auront probablement un grand impact sur les recommandations présentées dans cette DCC et pourront inciter le CCLA à modifier ces recommandations.

Sensibilité et spécificité des TLIG

Les statistiques sur la sensibilité se rapportent à la tuberculose active vu qu'il n'y a pas d'étalon de référence pour l'ITL. La spécificité a été calculée pour la TB active et l'ITL.

  • Les TLIG et les TCT ne permettent pas de distinguer l'ITL de la TB active.
  • Les deux TLIG ont une très grande spécificité (de 93 % à 99 %) et ne sont pas influencés par les antécédents de vaccination par le BCG. Bien que plusieurs études sur le QFT aient toutes révélé une très grande spécificité, les données sur la spécificité du test commercial T-SPOT.TB demeurent limitées. Une bonne part des données sur la spécificité du T-SPOT.TB sont tirées de renseignements publiés relativement à sa version pré-commerciale, l'ELISPOT.
  • La spécificité du TCT est élevée (~97 %) dans les populations non vaccinées par le BCG.
  • Dans les populations qui ont reçu le BCG, la spécificité du TCT est faible et variable (~60 %). C'est en particulier le cas dans les populations qui ont reçu le BCG après l'âge d'un an ou lorsque plusieurs doses (de rappel) du BCG sont administrées.
  • La sensibilité des TLIG à l'égard de la TB active est d'environ 75 % à 90 %, le QFT présentant une moins grande sensibilité (de ~75 % à 80 %) que le T-SPOT.TB (~90 %). Le QFT semble être plus sensible (~80%) dans les pays où l'incidence est faible que dans les pays où l'incidence est élevée (~70%).
  • Les comparaisons de tests chez les patients souffrant de TB active semblent indiquer que le T-SPOT.TB est plus sensible que le QFT et le TCT mais un peu moins spécifique que le QFT.
  • La sensibilité du TCT varie, mais s'établit en moyenne entre ~75 % et 80 % (similaire à celle du QFT, mais inférieure à celle du T-SPOT.TB).

Performance des TLIG chez les sujets immunodéprimés

  • Les populations de sujets immunodéprimés sont très hétérogènes, et la plupart des études sont d'envergure réduite.
  • Seules quelques études sur la sensibilité et la spécificité des TLIG ont été effectuées chez des sujets immunodéprimés.
  • La sensibilité du TCT est modeste à médiocre chez les sujets immunodéprimés.
  • La sensibilité du T-SPOT.TB semble se maintenir chez les sujets immunodéprimés.
  • Le taux de positivité semble plus élevé avec le T-SPOT.TB qu'avec le TCT chez les sujets immunodéprimés. Cette tendance ne se dégage pas cependant clairement des études sur le QFT.
  • Chez les sujets immunodéprimés dont le nombre de lymphocytes CD4+ est faible (immunodépression sévère), il semble y avoir une corrélation entre le degré d'immunodépression et les taux de résultat indéterminé au QFT (principalement dus à l'absence de réponse au témoin positif contenant un agent mitogène). Cette corrélation ne ressort pas clairement des études sur le T-SPOT.TB.

IPerformance des TLIG chez les contacts et dans les enquêtes sur des éclosions;

  • Il existe une bonne corrélation entre les TLIG et les marqueurs indirects de l'exposition dans les évaluations des contacts et les enquêtes sur des éclosions, mais elle n'est pas nécessairement meilleure comparativement au TCT dans toutes les populations.
  • La corrélation entre les résultats des TLIG et les marqueurs indirects de l'exposition est meilleure que lorsqu'on utilise le TCT dans les populations présentant une faible incidence auxquelles le BCG a couramment été administré; cette corrélation n'est pas évidente dans les pays où l'incidence est élevée.
  • On trouve presque toujours une discordance entre le TCT et les TLIG. Cette discordance n'est pas cependant explicable dans tous les cas. Une discordance extrême est également rapportée (c.-à-d. résultat fortement positif au TCT, mais négatif au TLIG et vice versa), et aucun fondement biologique ne permet encore d'expliquer cette discordance. Les taux de concordance semblent varier lorsqu'on modifie les valeurs limites pour les TLIG et le TCT. Les données très limitées dont on dispose sur l'issue clinique dans le cas de résultats discordants semblent indiquer que les personnes ayant obtenu un résultat négatif au TLIG courent un faible risque de développer une TB active Note en bas de page 6, Note en bas de page 7.

Performance des TLIG chez les travailleurs de la santé et dans le cadre des programmes de dépistage chez les employés

  • On observe une discordance importante entre les taux de positivité au TCT et aux TLIG chez les travailleurs de la santé (TS), une forte proportion de résultats discordants étant de type TCT+/TLIG-, en particulier dans les pays affichant une faible incidence qui administrent des vaccins BCG à répétition.
  • Il semble y avoir une corrélation entre les TLIG et les marqueurs de l'exposition chez les TS, mais la corrélation avec l'âge n'est pas constante dans toutes les études.
  • Le nombre d'études sur des tests en série pratiqués chez des TS est limité, mais ces études semblent indiquer qu'une négativation et une positivation des résultats aux TLIG est possible, tout comme avec le TCT; les taux de positivation et de négativation dépendent grandement de la définition utilisée pour la négativation et la positivation.

Performance des TLIG chez les enfants(de moins de 18 ans)

  • Dans les éclosions en milieu scolaire et les études sur les contacts, la corrélation entre les TLIG et les marqueurs indirects de l'exposition est bonne, mais pas nécessairement meilleure qu'avec le TCT dans toutes les populations.
  • La sensibilité des TLIG pour la TB active est variable, une plus grande sensibilité ayant été signalée pour le T-SPOT.TB ou l'ELISPOT que pour le QFT.
  • Un profil de discordance TCT+/TLIG- est souvent signalé chez les enfants.
  • Bien que les TLIG semblent réalisables chez les enfants, quelques études ont mis en évidence des taux élevés d'échec de la phlébotomie ainsi que des résultats indéterminés chez les enfants.

Performance des TLIG dans les tests en série et valeur prédictive des TLIG.

  • Les TLIG sont dynamiques et on observe tant des négativations que des positivations des résultats lorsque des tests en série sont effectués; ce phénomène a été observé chez les contacts comme chez les TS.
  • On ne s'entend pas sur la meilleure définition du virage ou de la positivation (des définitions différentes semblent produire des taux différents de positivation).
  • Les taux de négativation sont plus élevés lorsque les concentrations de base de l'interféron-gamma sont juste un peu plus élevées que la valeur limite et lorsque les résultats de base ne concordent pas (p. ex. TCT-/TLIG+); les taux de négativation sont faibles lorsque les concentrations de base de l'interféron-gamma sont élevées et lorsque les résultats de base sont aussi positifs (TCT+/TLIG+).
  • Le pronostic associé aux négativations et aux positivations demeure obscur.
  • Les études sur la valeur prédictive des TLIG portent sur un petit nombre de cas de TB active et leurs résultats sont contradictoires.

Rentabilité

Les coûts unitaires des nouveaux TLIG sont beaucoup plus élevés que ceux des TCT ( le coût unitaire du T-SPOT.TB dépassant celui du QFT). Le T-SPOT.TB demande plus de ressources techniques que le QFT, ce qui a des incidences sur les coûts (heures de travail et expertise du technicien). Si le laboratoire n'est pas en mesure d'exécuter les tests par lots, les coûts unitaires augmentent encore davantage.

  • Ces nouveaux tests sont plus rentables que le simple TCT uniquement lorsque leur spécificité est beaucoup plus grande, ce qui a pour effet de réduire le nombre de personnes devant être traitées pour une ITL.
  • Dans l'ensemble, les études donnent à penser qu'une approche séquentielle combinant un TCT et un TLIG est habituellement l'option la plus rentable Note en bas de page 8,Note en bas de page 9.
  • Dans certaines populations où le taux de faux positifs au TCT serait élevé (personnes ayant reçu le BCG, en particulier après la première année de vie), la réalisation exclusive d'un TLIG seul peut être rentable Note en bas de page 9-Note en bas de page 11.
  • Dans certaines situations, d'autres facteurs peuvent militer en faveur d'un TLIG plutôt que d'un TCT, notamment lorsque les proportions historiques de patients qui se présentent à nouveau pour une lecture du TCT sont faibles (p. ex. sans-abri ou utilisateurs de drogues par injection) Note en bas de page 12. Mais peu importe le test utilisé, les taux d'achèvement du traitement et d'observance thérapeutique risquent fort d'être peu élevés dans ces situations.
  • Si des patients positifs au TCT mais négatifs au TLIG qui ne sont pas traités développent en plus grand nombre une TB active que les patients négatifs au TCT, le TLIG peut ne pas être alors rentable, en raison du coût du traitement des patients souffrant d'une TB active et de leurs contacts. Il manque malheureusement de données longitudinales sur ces patients.

Recommandations révisées

À la lumière des recensions mises à jour et de l'opinion d'experts, le Groupe de travail d'experts a formulé plusieurs recommandations. Elles sont résumées au tableau 1 et présentées parallèlement aux anciennes recommandations contenues dans la DCC. Le tableau 1 fournit également des renseignements sur ce qui a changé et pourquoi.

Tableau 1. Recommandations sur les tests de libération d'interféron-gamma pour certaines indications ou certains sous-groupes
Sous-groupe ou indication clinique spécifique Recommandation antérieure dans la DCC [RMTC 2008] Recommandation mise à jour [2010] Commentaires
1 Diagnostic de la TB active chez les adultes soupçonnés d'être atteints d'une TB active

Les TLIG ne sont pas recommandés pour le diagnostic de la TB active chez les adultes. Les cliniciens qui soignent des patients soupçonnés d'être atteints d'une TB active devraient suivre dans leur pratique les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse et les Standards internationaux pour le traitement de la TB, et utiliser l'examen microscopique et la culture des expectorations comme méthodes d'investigation chez les patients adultes soupçonnés d'être atteints d'une TB active.

Même

Aucun changement

2

Diagnostic de la TB active chez les enfants (de moins de 18 ans) soupçonnés d'être atteints d'une TB active

Pour poser un diagnostic de TB active, on utilise souvent les preuves d'une infection tuberculeuse chez les enfants, en plus des symptômes, des anomalies radiologiques, des antécédents d'exposition et des investigations microbiologiques comme l'examen microscopique et la culture. Bien que le prélèvement d'échantillons cliniques pour le diagnostic microbiologique de certitude demeure essentiel, les TLIG peuvent être utilisés comme outil diagnostique supplémentaire de concert avec le TCT et d'autres investigations pour étayer un diagnostic de TB.

Toutefois, les TLIG ne devraient pas remplacer le prélèvement adéquat d'échantillons ni éliminer la nécessité d'effectuer de tels prélèvements.

Pour poser un diagnostic de TB active, on utilise souvent les preuves d'une infection tuberculeuse chez les enfants, en plus des symptômes, des anomalies radiologiques, des antécédents d'exposition et des investigations microbiologiques comme l'examen microscopique et la culture. Bien que le prélèvement d'échantillons cliniques pour le diagnostic microbiologique de certitude demeure essentiel, les TLIG peuvent être utilisées comme outil diagnostique supplémentaire de concert avec le TCT et d'autres investigations pour étayer un diagnostic de TB.

Toutefois, les TLIG ne devraient pas remplacer le prélèvement adéquat d'échantillons ni éliminer la nécessité d'effectuer de tels prélèvements. En outre, les TLIG (et le TCT) peuvent ne pas détecter les cas de TB active. Un TLIG (ou TCT) négatif ne permet PAS d'écarter une TB active chez les patients de tout âge et en particulier les jeunes enfants.

Cette recommandation révisée souligne que même si les TLIG peuvent être utiles comme outil diagnostique supplémentaire chez les enfants soupçonnés d'être atteint d'une TB active, un résultat négatif ne permet pas d'écarter une TB active.

3

Adultes et enfants en contact avec un cas de tuberculose contagieuse active

1. Les TLIG peuvent être utilisés comme tests de confirmation d'un TCT positif chez les contacts (adultes ou enfants) qui, après évaluation de la durée et du degré de contact avec un cas contagieux de TB active, semblent présenter avant le test une faible probabilité d'avoir contracté récemment une ITL et qui ne possèdent aucun autre facteur de risque élevé de progression vers la maladie active s'ils sont infectés.

2. Dans le cas des contacts étroits ou des contacts qui présentent un risque élevé ou accru de progression vers la maladie active s'ils sont infectés, un TCT (ou un TCT de même qu'un TLIG) devrait être effectué, et si l'un ou l'autre de ces tests est positif, on devrait considérer que le contact souffre d'une ITL.

3. Si l'on utilise tant le TCT que le TLIG, il est recommandé de prélever le sang pour le TLIG avant la lecture du TCT dans la mesure du possible.

Même

Aucun changement

4

Adultes et enfants (de moins de 5 à 17 ans) à « faible risque » ayant obtenu un résultat positif au TCT

Un TLIG peut être effectué chez des adultes et les enfants immunocompétents positifs au TCT qui courent un risque relativement faible d'infection tuberculeuse et de progression vers la maladie active s'ils sont infectés. Un traitement de l'ITL peut être envisagé si les personnes ont obtenu un résultat positif à un TLIG.

Un TLIG peut être effectué comme test de confirmation chez un adulte ou un enfant de 5 à 17 ans immunocompétent positif au TCT dont la probabilité d'être atteint d'une ITL avant le test est faible et qui SOIT, d'après les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse, chapitre 4, tableau 2, ne présente aucun facteur de risque de progression vers la maladie active, SOIT ne suit pas un traitement par les glucocorticoïdes ou les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF)-alpha, ne souffre pas du diabète sucré et n'est pas âgé de 0 à 4 ans.

Un TLIG peut être utilisé comme test de confirmation lorsque le seul facteur de risque accru de progression vers la maladie active est l'usage de la cigarette, l'insuffisance pondérale ou une radiographie pulmonaire anormale due à un granulome.

5

Adultes et enfants (de moins de 18 ans) immunodéprimés

1. Chez une personne immunodéprimée (adulte ou enfant), le TCT devrait être effectué en premier pour détecter l'ITL. Si le TCT est positif, on devrait considérer que la personne souffre d'une ITL.

2. Toutefois, comme on sait que le TCT peut donner des résultats faussement négatifs chez les sujets immunodéprimés, un clinicien peut effectuer un TLIG s'il soupçonne toujours la possibilité d'une ITL chez une personne immunodéprimée qui a obtenu un résultat négatif au TCT initial. Si le résultat au TLIG est positif, la personne peut être considérée comme un cas d'ITL. Si le résultat au TLIG est indéterminé, le test devrait être répété pour exclure toute erreur de laboratoire. Si le résultat au test répété est également indéterminé, le clinicien devrait soupçonner une anergie et s'appuyer sur les antécédents de la personne, les caractéristiques cliniques et tout autre résultat de laboratoire pour prendre une décision quant à la probabilité d'une ITL. Bien que les deux TLIG puissent être utilisés tel que décrit ci-dessus, des données montrent que le test T-SPOT. TB peut être plus sensible que le QFT dans les cas de TB active, et cette caractéristique peut être particulièrement intéressante chez les sujets immunodéprimés.

S'il est vrai que le fait d'accepter comme positifs les résultats obtenus à l'un ou l'autre test (TCT ou TLIG) permettra de détecter avec une plus grande sensibilité l'ITL chez les sujets immunodéprimés, aucune donnée ne démontre l'efficacité du traitement préventif chez les sujets négatifs au TCT mais positifs au TLIG. Le clinicien doit donc soupeser, d'une part, l'avantage potentiel d'identifier un plus grand nombre de personnes ayant obtenu des résultats positifs et, d'autre part, l'absence de données démontrant que le traitement apporte des bienfaits à ces personnes.

Même

L'immunodepression dé peut être due à une infection à VIH, à une greffe d'orange (associée à un traitement immunosuppresseur), à la prise d'autres immunosuppresseurs, p. ex. corticostéroïdes (équivalent de ≥ 15 mg/jour de prednisone pendant 1 mois, (plus la dose est forte et plus le traitement est long, plus le risque de TB active croît)

Extrait de Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse, chapitre 6, tableau 6

6

Dépistage systématique chez les immigrants

Le dépistage systématique ou de masse de l'ITL chez tous les immigrants (adultes et enfants) - soit au moyen du TCT ou d'un TLIG - n'est pas recommandé. On recommande cependant d'effectuer un dépistage ciblé de l'ITL après l'arrivée au Canada des personnes nées à l'étranger et des voyageurs (adultes et enfants) qui présentent des facteurs de risque de réactivation de l'ITL (ces groupes à risques sont énumérés ci-dessous et, à part les groupes 14 et 15, ce sont les mêmes groupes que dans la population non immigrante canadienne). Les recommandations 1, 2, 3 et 5 s'appliquent à ces personnes.

Les immigrants qui souffrent des problèmes de santé suivants devraient faire l'objet d'un dépistage ciblé de l'ITL :

1. infection à VIH

2. transplantation (problèmes liés au traitement immunosuppresseur)

3. silicose

4. insuffisance rénale chronique nécessitant une hémodialyse

5. carcinome de la tête et du cou

6. infection tuberculeuse récente (≤ 2 ans)

7. anomalies à la radiographie pulmonaire - maladie fibronodulaire

8. traitement par des glucocorticoïdes

9. traitement par des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF)- alpha

10. diabète sucré (tous les types)

11. insuffisance pondérale (aux fins de la TB, indice de masse corporelle < 20 pour la plupart des personnes)

12. usage de la cigarette

13. radiographie pulmonaire anormale - granulome

14. enfants de moins de 15 ans qui ont vécu dans un pays où l'incidence de la TB est élevée et ont immigré au cours des 2 dernières années

15. personnes âgées de 15 ans et plus qui ont vécu dans un pays où l'incidence de la TB est élevée, ont immigré au cours des 2 dernières années et ont soit vécu, soit été en contact avec un cas de TB ou courent un grand risque de développer une TB active.

Le mot « voyageurs » a été supprimé.

Voir la recommandation 7 pour ce qui est des voyageurs. Les recommandations concernant le dépistage systématique chez les immigrants demeurent les mêmes que celles de 2008.

7

Voyageurs

Recommandation 6

Voir les recommandations spécifiques relatives au TCT dans l'article intitulé « Évaluation du risque de tuberculose et prévention de cette maladie chez les voyageurs », publié par le Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) à l'adresse suivante : http://www.phac-aspc.gc.ca/ publicat/ccdr-rmtc/09vol35/ acs-dcc-5/index-fra.php.

Pour ce qui est du TLIG, les recommandations 1, 2 et 5 s'appliquent. Le TLIG de confirmation n'est pas recommandé, étant donné que les voyageurs qui obtiennent un résultat positif au TCT après leur voyage sont considérés comme ayant subi une conversion récente ou comme présentant un risque élevé de réactivation.

La publication de recommandations spécifiques relatives au TCT chez les voyageurs par le CCMTMV depuis la version 2008 des recommandations relatives au TLIG rendent nécessaire cet éclaircissement.

8 Tests en série chez les travailleurs de la santé, les détenus et le personnel correctionnel, et chez les employés des programmes de dépistage

On ne dispose pas de suffisamment de données provenant d'études publiées pour recommander la réalisation de TLIG en série dans les populations exposées à la tuberculose, comme les travailleurs de la santé ou les employés et détenus des centres correctionnels. Le dépistage sérié de l'ITL devrait continuer d'être effectué à l'aide du TCT, tel que recommandé dans les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse.

Les TLIG peuvent être utilisés comme tests de confirmation d'un TCT de base positif chez un travailleur de la santé ou un détenu/employé d'un centre correctionnel immunocompétent qui semble présenter avant le test une faible probabilité d'avoir contracté une ITL et qui ne possède aucun autre facteur de risque élevé ou accru de progression vers la maladie active s'il est infecté. Un traitement de l'ITL peut être envisagé chez les personnes ayant obtenu un résultat positif aux TLIG. Si un TLIG est négatif, la personne pourrait passer un autre TLIG, lorsqu'elle est exposée à un cas (dépistage post-exposition). En l'absence de données sur le moment optimal pour effectuer un TLIG post-exposition, le délai à respecter selon les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse avant de répéter le TCT après une exposition (soit au moins 8 semaines après la dernière exposition) peut s'appliquer également aux TLIG.

On ne dispose pas de suffisamment de données provenant d'études publiées pour recommander la réalisation de TLIG en série dans les populations exposées à la tuberculose, comme les travailleurs de la santé ou les employés et détenus des centres correctionnels. Le dépistage sérié de l'ITL devrait continuer d'être effectué à l'aide du TCT, tel que recommandé dans les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse.

Les TLIG peuvent être utilisés comme tests de confirmation d'un TCT de base positif chez un travailleur de la santé ou un détenu/employé d'un centre correctionnel immunocompétent dont la probabilité d'être atteint d'une ITL avant le test est faible et qui SOIT, d'après les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse, chapitre 4, tableau 2, ne présente aucun facteur de risque de progression vers la maladie active, SOIT ne suit pas un traitement par les glucocorticoïdes ou les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF)- alpha, ne souffre pas du diabète sucré.

Un traitement de l'ITL peut être envisagé chez les personnes ayant obtenu un résultat positif aux TLIG. Si un TLIG est négatif, la personne pourrait passer un autre TLIG, lorsqu'elle est exposée à un cas (dépistage post-exposition). En l'absence de données sur le moment optimal pour effectuer un TLIG post-exposition, le délai à respecter selon les Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse avant de répéter le TCT après une exposition (soit au moins 8 semaines après la dernière exposition) peut s'appliquer également aux TLIG.

9

Enquête en population (ou dans une collectivité) sur la prévalence de l'ITL

Bien que les TLIG puissent être utiles comme outils de recherche pour estimer la prévalence, on ne dispose pas de suffisamment de données publiées pour recommander l'usage systématique des TLIG dans les enquêtes dans une population ou une collectivité visant à estimer la prévalence de l'ITL. On devrait continuer d'avoir recours au TCT dans les enquêtes sur la prévalence.

Même

Aucun changement

Interprétation dans les cas où un TCT de même qu'un TLIG ont été effectués

Bien que les recommandations mises à jour pour l'utilisation des TLIG soient présentées au tableau 1, il peut y avoir des cas où des TLIG puissent avoir été effectués même s'ils ne sont pas recommandés dans le tableau ci-dessus. Si l'on dispose de résultats pour les deux tests (TLIG et TCT) et que le clinicien n'est pas sûr comment interpréter les résultats, il faut suivre l'approche décrite au tableau 2. Toutefois, les données longitudinales sur le pronostic de résultats discordants de TLIG et de TCT sont limitées. Les recommandations figurant au tableau 2 se fondent donc principalement sur l'opinion d'experts et les données accumulées sur la valeur pronostique du TCT.

Tableau 2. Interprétation des résultats lorsque tant un TCT qu'un TLIG ont été effectués
Risque de développer la maladie après une infection par M. tuberculosis
  Élevé Faible
TLIG
positif
TLIG
négatif
TLIG
indéterminé
TLIG
positif
TLIG
négatif
TLIG
indéterminé
TCT positif Envisager un traitement de l'ITL Envisager
un traitement
de l'ITL
Le traitement
de l'ITL n'est
pas nécessaire
Répéter
le TLIG
ou fonder
l'interprétation
sur le résultat
du TCT
TCT négatif Envisager
un traitement
de l'ITL
Le traitement
de l'ITL n'est
pas nécessaire
si le sujet
est immunocompétent
Répéter
le TLIG
ou fonder
l'interprétation
sur le résultat
du TCT
Consulter
un spécialiste
de la TB
Le traitement de l'ITL
n'est pas nécessaire

Avis de non-responsabilité : ce tableau est offert dans le cadre de la présente déclaration et ne prétend PAS être un guide exhaustif pour la prise en charge de l'ITL. Pour obtenir des recommandations complètes sur la prise en charge de l'ITL, le lecteur est prié de se reporter aux chapitres 4 et 6 des Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse (2).

Conclusions

Les tests de libération d'interféron-gamma sont des solutions prometteuses de remplacement du test cutané à la tuberculine. La première recommandation officielle des autorités canadiennes de lutte antituberculeuse en ce qui concerne les TLIG a été publiée en 2007 et se fondait sur les études parues jusqu'en octobre 2006 Note en bas de page 1. Une mise à jour a été publiée en 2008 Note en bas de page 3; elle s'appuyait sur des recensions plus à jour des études publiées et de l'opinion d'experts (en date de mars 2008). Une recension des études parues jusqu'en juin 2009 et de l'opinion d'experts a servi de base à l'élaboration des recommandations révisées sur les TLIG, qui font l'objet de la présente déclaration.

Même s'il existe un corpus important de publications sur les TLIG, plusieurs questions demeurent encore sans réponse, notamment la valeur pronostique de ces tests, c.-à-d. leur capacité de détecter de façon fiable les cas d'infection tuberculeuse latente qui courent le plus grand risque d'évoluer vers une tuberculose active et, partant, qui sont le plus susceptibles de tirer parti d'un traitement préventif Note en bas de page 4, Note en bas de page 5, Note en bas de page 13. Les nouvelles données semblent indiquer que les TLIG possèdent des caractéristiques dynamiques qui accroissent la probabilité de positivation et de négativation avec le temps Note en bas de page 14. Pour le moment, on ne s'entend pas sur l'interprétation des positivations et négativations des TLIG. En outre, les données sur les populations à risque élevé, telles que les enfants et les sujets immunodéprimés, demeurent limitées. Les études en cours devraient résoudre ces problèmes d'ici quelques années et faciliter l'élaboration de lignes directrices fondées sur des preuves qui précisent comment intégrer les TLIG dans la pratique clinique.

Pour savoir en particulier quels professionnels de la santé peuvent demander des TLIG, quels laboratoires effectuent de tels tests, quels tests sont pris en charge par l'État et si les résultats positifs aux tests doivent obligatoirement être déclarés, prière de communiquer avec le programme provincial/territorial/local respectif de lutte contre la tuberculose.

Déclaration de divulgation des intérêts

  • Le Dr Michael Gardam a effectué deux études dirigées par des chercheurs et parrainées par Oxford Immunotec, dans le cadre desquelles le test T-SPOT.TBMD a été utilisé.
  • Le Dr Dennis Kunimoto a sollicité et reçu du matériel de Cellestis Ltd. pour un projet de recherche en 2006.
  • Le Dr Madhukar Pai n'a pas de conflits financiers. Toutefois, il dispense des services d'expert-conseil pour la Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND), un organisme sans but lucratif qui collabore avec plusieurs partenaires de l'industrie, dont Cellestis Ltd., à la mise au point et à l'évaluation de nouveau matériel pour le diagnostic de maladies infectieuses négligées.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier les membres du Comité canadien de lutte antituberculeuse :

  • Alberta Health and Wellness, Disease Control and Prevention Branch
  • Division of Tuberculosis Control, British Columbia Centre for Disease Control
  • Programme de lutte contre la tuberculose du Manitoba
  • Ministère de la Santé du Nouveau-Brunswick
  • Department of Health and Community Services, Terre-Neuve-et-Labrador
  • Department of Health and Social Service, gouvernement des Territoires du Nord-Ouest
  • Office of the Chief Medical Officer of Health, Nova Scotia Department of Health
  • Department of Health & Social Services, gouvernement du Nunavut
  • Division de la santé publique, Groupe médical, ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l'Ontario
  • Department of Health and Social Services, Île-du-Prince-Édouard
  • Direction de la protection de la santé publique, Ministère de la Santé et des Services Sociaux, Québec
  • Tuberculosis Control Program, Saskatchewan Health
  • Department of Health and Social Services, Yukon
  • Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie Canada
  • Association pulmonaire du Canada
  • Réseau canadien des laboratoires de santé publique
  • Société canadienne de thoracologie
  • Citoyenneté et Immigration Canada
  • Service correctionnel du Canada
  • Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada
  • Laboratoire national de microbiologie, Agence de la santé publique du Canada
  • Halte à la tuberculose Canada
  • Tuberculosis Program Evaluation and Research Unit, Université de l'Alberta
  • Présidents des sous-comités chargés de la surveillance, de l'immigration, des questions liées à la tuberculose en milieu métropolitain et de la tuberculose chez les Autochtones du Comité canadien de lutte antituberculeuse
  • Lutte antituberculeuse, Agence de la santé publique du Canada

References

  • 1 Comité canadien de lutte antituberculeuse. Test de libération d'interféron gamma pour la détection de l'infection tuberculeuse latente. Une Déclaration d'un comité consultatif (DCC). Rel Mal Transm Can, 2007;33(DCC 10):1-18.
  • 2 Long R, Ellis E, dir. Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse. 6e éd. Ottawa Ont.: Sa Majesté la Reine du Chef du Canada, représentée par le ministre de la Santé; 2007.
  • 3 Comité canadien de lutte antituberculeuse. Test de libération d'interféron gamma pour la détection de l'infection tuberculeuse latente. Une Déclaration d'un comité consultatif (DCC). Rel Mal Transm Can, oct. 2008;34 (DCC-6):1-13.
  • 4 Menzies D, Pai M, Comstock G. Meta-analysis: new tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Intern Med. 2007;146(5):340-54.
  • 5 Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic Review: T-cell-Based Assays for the Diagnosis of Latent Tuberculosis Infection: / An Update. Ann Intern Med. 2008;149(3):177-184.
  • 6 Diel R, Loddenkemper R, Meywald-Walter K, Niemann S, Nienhaus A. Predictive value of a whole blood IFN-gamma assay for the development of active tuberculosis disease after recent infection with mycobacterium tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med. 2008 May 15;177(10):1164-70.
  • 7 Higuchi K, Harada N, Mori T, Sekiya Y. Use of QuantiFERONTB Gold to investigate tuberculosis contacts in a high school. Respirology 2007 Jan;12(1):88-92.
  • 8 Oxlade O, Schwartzman K, Menzies D. Interferon-gamma release assays and TB screening in high-income countries: A cost-effectiveness analysis. Int J Tuberc Lung Dis. 2007 Jan;11(1):16-26.
  • 9 Marra F, Marra CA, Sadatsafavi M, Moran-Mendoza O, Cook V, Elwood RK, et al. Cost-effectiveness of a new interferon-based blood assay, QuantiFERON-TB gold, in screening tuberculosis contacts. Int J Tuberc Lung Dis. 2008 Dec;12(12):1414-24.
  • 10 Kowada A, Takahashi O, Shimbo T, Ohde S, Tokuda Y, Fukui T. Cost effectiveness of interferon-gamma release assay for tuberculosis contact screening in Japan. Mol Diagn Ther. 2008;12(4):235-51.
  • 11 Diel R, Wrighton-Smith P, Zellweger JP. Cost-effectiveness of interferon-gamma release assay testing for the treatment of latent tuberculosis. Eur Respir J. 2007 Aug;30(2):321-32.
  • 12 FitzGerald JM, Patrick DM, Strathdee S, Rekart M, Elwood RK, Schecter MT, et al. Use of incentives to increase compliance for TB screening in a population of intravenous drug users. Vancouver injection drug use study group. Int J Tuberc Lung Dis. 1999 Feb;3(2):153-5.
  • 13 Pai M, Dheda K, Cunningham J, Scano F, O'Brien R. T-cell assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: moving the research agenda forward. Lancet Infect Dis. 2007;7(6):428-38.
  • 14 Pai M, O'Brien R. Serial Testing for Tuberculosis: Can We Make Sense of T Cell Assay Conversions and Reversions? PLoS Med. 2007;4(6):e208.


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