ARCHIVÉ - Relevé des maladies transmissibles au Canada

 

Volume 36 • DCC-8 septembre 2010

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC)
Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)

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Recommandations relatives à l'administration de deux doses du vaccin contre la varicelle. (Document PDF - 590 ko - 26 pages)

Recommandations relatives à l'administration de deux doses du vaccin contre la varicelle.

Table des Matières

Préambule

Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) donne à l'Agence de la santé publique du Canada des conseils constants et à jour liés à l'immunisation dans le domaine de la médecine, des sciences et de la santé publique. L'Agence de la santé publique du Canada reconnaît que les conseils et les recommandations figurant dans la présente déclaration reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et diffuse ce document à des fins d'information. Les personnes qui administrent le vaccin doivent également connaître le contenu de la ou des monographies de produit pertinentes. Les recommandations d'utilisation et les autres renseignements qui figurent dans le présent document peuvent différer du contenu des monographies de produit établies par les fabricants des vaccins au Canada. Les fabricants ont fait approuver le vaccin et ont démontré son innocuité et son efficacité uniquement lorsqu'il est utilisé conformément à la monographie du produit. Les membres du CCNI et les agents de liaison doivent se conformer à la politique de l'Agence de la santé publique du Canada régissant les conflits d'intérêts, et notamment de déclarer chaque année les conflits d'intérêts possibles.

Introduction

Le CCNI a recommandé pour la première fois en 1999 une vaccination universelle contre la varicelle(1) et a publié une mise à jour de ses lignes directrices en 2002 et en 2004(2;3), de même que dans le chapitre sur la varicelle du Guide canadien d'immunisation 7e édition - 2006 (GCI, 2006)(4). Des données épidémiologiques plus récentes ont été publiées concernant l'effet des programmes de vaccination des enfants contre la varicelle aux Etats-Unis (É.-U.) comportant l'administration d'une seule dose. Dans la présente déclaration, le CCNI passe en revue ces données épidémiologiques ainsi que l'élaboration des programmes de vaccination contre la varicelle au Canada et aux É.-U. et expose les raisons pour lesquelles il recommande un calendrier de primovaccination à deux doses contre la varicelle chez les enfants.

Dans le cadre du processus de prise de décisions fondées sur des faits probants du CCNI, l'Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a commandé une recension systématique des études scientifiques sur les avantages et les limites du calendrier de vaccination contre la varicelle à une dose ou à deux doses chez les enfants de 12 mois à 12 ans. Ce rapport(5) a servi de base à l'élaboration de la présente déclaration d'un comité consultatif (DCC) et sera affiché sur le site Web du CCNI de l'Agence de la santé publique du Canada à l'adresse : http://www.phac-aspc.gc.ca/naci-ccni/index-fra.php.

Objectifs de la vaccination contre la varicelle au Canada

Les objectifs de la vaccination contre la varicelle au Canada ont été établis lors d'une Conférence nationale de concertation sur les maladies évitables par la vaccination qui a eu lieu à Québec en juin 2005(6). Un des buts spécifiques de la lutte contre la varicelle est de réduire la morbidité et la mortalité attribuables aux complications de la varicelle au moyen de la vaccination en :

  • Réduisant de 70 % et de 90 % l'incidence de la varicelle d'ici 2010 et 2015, respectivement.
  • Réduisant les taux d'hospitalisations attribuables à la varicelle de 80 % d'ici 2010.
  • Réduisant le nombre de décès attribuables à la varicelle de 80 % d'ici 2010.

Pour atteindre ces cibles de réduction de la maladie, des buts spécifiques ont été établis pour la couverture vaccinale contre la varicelle, notamment :

  • D'ici 2010, atteindre et maintenir une couverture vaccinale adaptée à l'âge de 85 % pour le vaccin contre la varicelle chez les enfants avant leur 2e anniversaire, de 85 % pour le vaccin contre la varicelle chez les enfants à risque avant leur 7e anniversaire et de 85 % pour le vaccin contre la varicelle chez les adolescents à risque avant leur 17e anniversaire.
  • D'ici 2010, atteindre et maintenir une immunité démontrée contre la varicelle de 100 % chez les travailleurs de la santé (antécédents de la maladie, tests sérologiques positifs ou vaccination antérieure); et vacciner ces personnes si elles ne sont pas immunisées, sauf en cas de contre-indication.
  • D'ici 2010, attester l'immunité contre la varicelle chez 100 % des femmes enceintes (antécédents de la maladie, vaccination antérieure ou tests sérologiques positifs). D'ici 2010, atteindre et maintenir une couverture vaccinale de 100 % pour le vaccin contre la varicelle chez les femmes qui viennent d'accoucher et dont l'immunité n'est pas prouvée, sauf en cas de contre-indication.

Épidémiologie de la varicelle au Canada et état des programmes de vaccination

Le premier vaccin monovalent contre la varicelle a été approuvé au Canada en décembre 1998. En 2004, il existait deux vaccins monovalents contre la varicelle stables au réfrigérateur(3). Pour la primovaccination des enfants de 12 mois à 12 ans, le CCNI recommande actuellement l'administration d'une seule dose du vaccin aux enfants en santé réceptifs et l'administration de deux doses à 3 mois d'intervalle aux enfants réceptifs souffrant de troubles immunitaires spécifiques tels qu'une leucémie lymphoïde aiguë (LLA) et une infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), si ceux-ci satisfont à certaines conditions strictes. L'administration de deux doses à un intervalle de 4 à 6 semaines est recommandée dans le cas des personnes en santé réceptives âgées de 13 ans et plus(3;7).

En juillet 2007, un vaccin combiné contre la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle (RROV, Priorix-TetraMC, GlaxoSmithKline Inc.) a été homologué au Canada et fait l'objet d'une déclaration séparée du CCNI(8). La primovaccination des enfants en santé de 12 mois à 12 ans au moyen de deux doses du RROV a été autorisée, un intervalle minimal de 4 semaines devant être respecté entre les doses.

Des programmes de vaccination systématique contre la varicelle subventionnés par l'État ont été mis en œuvre par les provinces et les territoires entre 2000 et 2007 (tableau 1)(5). Actuellement, les enfants en santé reçoivent une seule dose du vaccin contre la varicelle soit à l'âge de 12 mois (dans 11 provinces et territoires) ou de 15 mois (en Ontario et au Nunavut)(5). La plupart des provinces et des territoires offrent également divers programmes de rattrapage, destinés aux enfants plus âgés et aux adolescents réceptifs à la maladie (tableau 1).

Comme les systèmes de surveillance de la varicelle et les données sur la couverture vaccinale sont limités, il a été difficile jusqu'à maintenant d'évaluer l'impact des programmes de vaccination contre la varicelle subventionnés par l'État au Canada.

Le système national de surveillance de la varicelle de l'ASPC est un système passif, de sorte qu'un nombre important de cas ne sont probablement pas déclarés. En outre, la varicelle n'est pas une maladie à déclaration obligatoire dans de nombreux territoires et provinces. La définition de cas aux fins de la déclaration nécessite également une confirmation de l'infection en laboratoire, et la majorité des cliniciens n'en font pas la demande. Enfin, les cliniciens peuvent ne pas reconnaître l'infection varicelleuse accompagnée de symptômes plus bénins chez les patients qui ont déjà été vaccinés.

Voici un résumé des données disponibles sur la varicelle.

  • Une surveillance active des enfants hospitalisés pour la varicelle au Canada est exercée par le Programme canadien de surveillance active de l'immunisation (IMPACT), qui fonctionne dans 12 hôpitaux pédiatriques de soins tertiaires dans huit provinces. Le programme IMPACT est géré par la Société canadienne de pédiatrie (SCP) et financé par l'ASPC. Il a publié des données sur l'épidémiologie de la varicelle chez les enfants hospitalisés avant l'arrivée du vaccin contre la varicelle, soit entre 1991 et 1996, et sur les coûts imputables à la varicelle au Canada(9;10). Les données sur l'épidémiologie de la maladie après l'arrivée du vaccin contre la varicelle ont été présentées récemment lors de rencontres scientifiques et sont résumées dans cette portion du document(11). Cinq provinces ou territoires ont institué des programmes de vaccination subventionnés par l'État entre 2000 et 2002 (Île-du-Prince-Édouard, Nouvelle-Écosse, Alberta, Territoires du Nord-Ouest et Nunavut); les hôpitaux membres du réseau IMPACT à Halifax, Edmonton et Calgary servent de centres de soins tertiaires spécialisés pour ces quatre premiers territoires et provinces et ont enregistré une diminution de 84 % du nombre de cas hospitalisés, qui est tombé à 9 en 2006 et 8 en 2007, comparativement à une moyenne de 50 par année dans les 3 hôpitaux combinés pour la période 1999-2002. Les autres provinces ou territoires ont lancé des programmes entre 2004 et 2006 et ont observé une réduction de 65 % des hospitalisations dans les 9 autres centres participant au programme IMPACT (89 cas en 2007 dans les 9 centres comparativement à une moyenne de 253 cas par année dans les 9 centres entre 1999 et 2004). Le pourcentage d'enfants hospitalisés dans les 12 centres du réseau IMPACT qui avaient déjà reçu une seule dose du vaccin contre la varicelle est passé de < 1 % en 1999-2002 à 2-5 % en 2003-2005 et à 10-12 % en 2006-2007 ce qui indique qu'au cours de cette période, la maladie des vaccinés était responsable de l'augmentation, relativement faible, des hospitalisations.

    Avant l'arrivée du vaccin, l'épidémiologie de la varicelle au Canada était similaire à celle rencontrée aux É.-U. et dans d'autres pays d'Europe, la maladie frappant surtout les enfants en santé de 1 à 4 ans et de 5 à 9 ans(9;11-13). Une étude menée en Alberta(14) à partir des bases de données sur les soins de santé et les hospitalisations pour la période 1986-2002 a relevé une baisse générale de l'incidence de la varicelle même avant que le vaccin ne soit accessible, mais la réduction était plus marquée chez les enfants de < 1 an et de 1 à 4 ans en 2001-2002, ce qui pourrait résulter du programme de vaccination lancé en 2001.

  • D'après les données sur les hospitalisations et les consultations aux urgences et en cabinet, l'incidence de la varicelle a diminué en Ontario après l'introduction du vaccin. Kwong et coll.(15) ont évalué les effets de l'accès à des programmes privés de vaccination contre la varicelle entre 1999-2004 et du programme de vaccination subventionné par l'État subséquent en 2005-2006, comparativement à la situation avant l'arrivée du vaccin (1992-1998). Les données sur les hospitalisations proviennent de l'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) et celles sur les consultations aux urgences et en cabinet des bases de données de l'Assurance-santé de l'Ontario. Les taux d'hospitalisation, de consultation aux urgences et de consultation médicale ont diminué seulement de 9 %, 23 % et 29 %, respectivement, après la mise en œuvre de programmes privés, mais ont chuté de 53 %, 43 % et 45 %, respectivement, après l'introduction du programme de vaccination subventionné par l'État (les deux périodes ayant été comparées à celle précédant la vaccination). Les baisses les plus marquées après le lancement du programme public de vaccination ont été observées dans le groupe des 1 à 4 ans, groupe ciblé par le programme. De plus petites diminutions ont été recensées chez les enfants de moins de 1 an et chez ceux de 5 à 9 ans, ce qui évoque la possibilité d'une protection indirecte ou d'un effet lié à l'immunité collective.
  • On ignore si la fréquence des éclosions de varicelle a changé depuis l'introduction des programmes de vaccination au Canada. Le phénomène a été mesuré aux É.-U.; les données publiées sur les éclosions ont été résumées dans la recension sur la varicelle préparée pour le compte de l'ASPC(5). Il n'existe aucune ligne directrice reconnue pour les enquêtes ou la gestion de ces « éclosions » de varicelle dans la collectivité au Canada. Nous n'avons retrouvé aucune publication décrivant les éclosions dans les garderies ou les écoles au Canada avant ou après l'arrivée du vaccin.

  • La couverture vaccinale chez les enfants canadiens est estimée par l'Enquête nationale sur la vaccination (ENV), qui est effectuée par l'ASPC tous les deux ans depuis 2002 au moyen d'un sondage téléphonique(16). La couverture par une seule dose du vaccin contre la varicelle avant le deuxième anniversaire a été estimée à 32 % à l'échelle nationale en 2004 et à 58 % en 2006 (ASPC, données non publiées). En Alberta et en Saskatchewan, où le vaccin est principalement administré par des cliniques de santé publique et qui disposent de dossiers d'immunisation informatisés, la couverture par le vaccin contre la varicelle avant le deuxième anniversaire s'établissait, respectivement, à 88 % (couverture régionale variant entre 67 % et 95 %) et à 75 % en 2007-2008. (Communication personnelle, E. Sartison, Alberta Health, et R. Tuchscherer, Ministry of Health). L'estimation pour la Saskatchewan peut être plus faible que le taux de couverture réel, car elle n'englobe pas les collectivités dont le taux de couverture est jugé excellent mais qui ne figurent pas actuellement dans le registre d'immunisation informatisé.

Épidémiologie de la varicelle et état des programmes de vaccination aux États-Unis

Le vaccin contre la varicelle a été homologué aux É.-U. en 1995, une seule dose étant recommandée pour les enfants réceptifs entre l'âge de 12 mois et de 12 ans et deux doses chez les adolescents et les adultes réceptifs. La couverture vaccinale contre la varicelle aux É.-U. chez les enfants de 19 à 35 mois est passée de 27 % à 90 % entre 1997 et 2007(17;18). En juin 2006, l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) a modifié ses recommandations relatives au vaccin contre la varicelle(17). L'ACIP a recommandé que les enfants de < 13 ans reçoivent systématiquement deux doses d'un vaccin à composant antivaricelleux, la première dose étant administrée entre l'âge de 12 et 15 mois et la seconde dose entre 4 et 6 ans; une seconde dose de rattrapage était également prévue pour les enfants d'âge scolaire. À la lumière des études publiées, on estime cependant que la seconde dose du vaccin contre la varicelle peut être administrée plus tôt, tant et aussi longtemps qu'on respecte un intervalle d'au moins 3 mois entre les doses.

Un programme de surveillance active de la varicelle aux É.-U. a permis de retracer les cas de maladie attribuable à la varicelle depuis 1995. Mis en œuvre par les CDC en association avec les autorités sanitaires locales, ces projets de surveillance active de la varicelle (VASP) dans trois collectivités (Antelope Valley, CA, Travis County, TX, et West Philadelphia, PA) présentent des rapports sur les cas de varicelle et de zona toutes les 2 semaines, et des données sont recueillies sur les caractéristiques démographiques, l'état vaccinal et la gravité de la maladie sur le plan clinique. Depuis l'approbation du vaccin contre la varicelle en 1995, le système américain de santé publique a enquêté sur de nombreuses éclosions de varicelle et s'est occupé de leur gestion. Une preuve de vaccination contre la varicelle est requise dans 44 États pour l'entrée à la garderie ou à l'école, et les éclosions font donc l'objet d'enquêtes. Ces exigences ont imposé un lourd fardeau au système de santé publique(17;19;21).

Les données des sites des VASP, d'autres études prospectives de surveillance et des analyses des éclosions ont confirmé l'avantage des programmes de vaccination à une dose aux É.-U.; elles sont résumées ci-dessous :

  • On a observé une réduction de l'incidence de la varicelle. En 2000, le nombre de cas déclarés de varicelle a connu une baisse de l'ordre de 71 % à 84 %(22) qui a coïncidé avec l'obtention d'un taux de couverture vaccinale de 74 % à 84 % chez les enfants de 19 à 35 mois dans les trois sites des VASP. La chute la plus marquée de l'incidence est survenue chez les enfants de 12 mois à 4 ans (réduction de l'ordre de 83 % à 90 %), mais l'incidence a également décliné dans les groupes d'âge non vaccinés, ce qui donne à penser que ceux-ci ont bénéficié d'une protection indirecte (immunité collective). Depuis 2001, seulement deux sites des VASP exercent une surveillance active continue (Antelope Valley et West Philadelphia). En 2005, la couverture vaccinale dans ces deux collectivités a atteint 90 % et une baisse correspondante de 91 % de l'incidence de la maladie a été relevée(17;23).

  • Le nombre d'hospitalisations attribuables à la varicelle a diminué. Dans une étude menée entre 1993 et 2001, Davis et coll. ont signalé que les hospitalisations liées à la varicelle avaient chuté de 75 %(24). Dans une autre étude effectuée entre 1994 et 2001, Zhou et coll. ont indiqué que le taux d'hospitalisations attribuables à la varicelle avait régressé de 88 %(25). Dans cette dernière étude, les taux d'hospitalisation ont baissé de 91 % chez les enfants de < 10 ans, de 92 % chez les enfants et les adolescents de 10 à 19 ans et de 78 % chez les adultes de 20 à 49 ans. Les hospitalisations attribuables à la varicelle dans deux sites des VASP ont également diminué, le taux passant de 2,4-4,2 hospitalisations pour 100 000 habitants en 1995-1998 à 0,8 pour 100 000 en 2005(17;23).. Preuve de niveau II-3, bonne qualité. (voir le tableau 4)

  • La mortalité attribuable à la varicelle a diminué. Le nombre de décès associés à la varicelle aux É.-U. est passé de 115 en 1995, à 26 en 2001 et à 16 en 2003(17),(26). Les taux de mortalité, qui s'établissaient en moyenne à 0,41 décès pour un million d'habitants en 1990-1994, sont tombés à 0,14/million en 1999-2001. Le déclin a été observé dans tous les groupes d'âge de < 50 ans; la baisse la plus marquée (92 %) a été enregistrée chez les enfants de 12 mois à 4 ans (0,09 décès/million d'habitants), et une réduction un peu moins importante (88 %) a été relevée chez les enfants de 5 à 9 ans (0,10 décès/million d'habitants)(17),(26). L'impact sur le taux de mortalité chez les personnes de > 50 ans ne peut être évalué, car les décès dans ce groupe d'âge ne peuvent être attribués de façon fiable à la varicelle (plutôt qu'au zona et à d'autres complications médicales).

  • Quoique de durée limitée, le suivi des enfants dans les études qui ont précédé l'homologation du vaccin contre la varicelle a mis en évidence une réduction du risque de zona chez les enfants vaccinés (y compris les enfants atteints de leucémie aiguë qui avaient été vaccinés) comparativement à des enfants non vaccinés qui avaient développé la varicelle de type sauvage (3;27;30). Le zona peut être dû à une réactivation du virus de type sauvage ou, moins souvent, être causé par la souche vaccinale du virus(29).

  • Il semble que la proportion de cas de maladie invasive due au streptocoque du groupe A (iSGA) associés à la varicelle ait diminué depuis l'introduction du vaccin. Une étude effectuée à Chicago entre 1993 et 2001 a montré que la proportion d'infections iSGA associées à la varicelle était passée de 27  à 2 %(31).

Limites de la recommandation concernant l'administration d'une seule dose du vaccin chez les enfants aux É.-U.

Malgré le taux élevé de couverture vaccinale obtenu et malgré les avantages de la primovaccination des enfants de 12 mois à 12 ans au moyen d'une dose unique du vaccin qui ont été signalés ci-dessus, les CDC ont estimé que cette recommandation était limitée en ce qui a trait à la lutte contre la varicelle :

  • Bien que l'incidence de la varicelle ait atteint son point le plus bas, le nombre de cas demeure actuellement constant et la baisse ne s'est pas poursuivie en dépit des taux de couverture vaccinale de 90 % dans les sites des VASP de même que dans les États disposant de programmes de vaccination et de surveillance bien établis(17;32).

  • Un déplacement vers le haut semble s'être opéré dans l'âge médian de survenue de la maladie chez les enfants vaccinés et non vaccinés. Par exemple, à Antelope Valley, l'âge médian d'apparition de la maladie des vaccinés (maladie modifiée par le vaccin) chez les enfants vaccinés est passé de 5 ans à 8 ans, et chez les enfants non vaccinés de 5 ans à 13 ans. À West Philadelphia, le déplacement de l'âge médian chez les cas non vaccinés était plus marqué : il a grimpé de 6 ans à 19 ans. Si cette tendance se maintient, on craint que la varicelle ne change de cible et frappe les adultes; or, les complications sont plus graves dans cette population(33).

  • S'il est vrai que le nombre total d'éclosions a diminué dans les sites des VASP, il reste que les garderies et les écoles ont continué de signaler des éclosions entre 2001 et 2005(23),(34). Des éclosions sont survenues malgré des taux de couverture vaccinale variant entre 75 % et 97 %(35),(45). Lors de ces éclosions, l'efficacité du vaccin (EV) pour tout degré de gravité de la maladie a été estimée entre 70 % et 85 %, sauf dans deux études où l'EV s'élevait à 20 % et à 44 %, respectivement(38),(42). Cependant, le vaccin prévenait la maladie grave avec un degré d'efficacité de > 90 %..D'autres détails sur chaque éclosion sont fournis dans la recension sur la varicelle affichée sur le site Web du CCNI-ASPC(5).

  • Dans certaines éclosions, les cas index sont des enfants déjà vaccinés qui transmettent une forme modifiée de la maladie (« maladie des vaccinés »)(38). Dans environ 60 % à 80 % des cas de maladie des vaccinés, les manifestations sont bénignes (< 50 lésions)(46;47). On a cependant constaté que les enfants atteints d'une maladie des vaccinés modérée ou grave (≥ 50 lésions) étaient tout aussi nombreux à transmettre l'infection que les cas non vaccinés atteints de la maladie de type sauvage, alors qu'environ le tiers de ceux qui présentaient < 50 lésions risquaient d'être contagieux(47). De plus, parmi tous les cas signalés, la proportion de ceux qui souffraient de la maladie des vaccinés n'a cessé d'augmenter dans les sites des VASP, passant de 3,5 % en 1997, à 24 % en 2000 et à 78 % en 2005(46). Bien que la maladie des vaccinés soit beaucoup moins grave que la varicelle de type sauvage chez les enfants non vaccinés, elle demeure associée à des complications dans environ 5 % des cas (y compris l'encéphalite). Elle se manifeste souvent par une éruption cutanée atypique, surtout maculopopuleuse et de courte durée, plutôt que par l'éruption vésiculaire classique. Son aspect atypique complique le diagnostic clinique et c'est peut-être la raison pour laquelle les consultations médicales pour la maladie des vaccinés étaient deux fois plus fréquentes que les consultations pour la maladie de type sauvage dans les sites des VASP. En outre, la maladie des vaccinés peut devoir être confirmée en laboratoire par une réaction d'amplification par la polymérase (ES) plutôt que par les tests sérologiques normalisés(48). Chez les enfants ayant déjà reçu une seule dose du vaccin contre la varicelle qui développent par la suite une maladie néoplasique ou une autre déficience immunitaire, la maladie des vaccinés peut être plus importante et nécessiter un traitement antiviral(49).

  • L'échec de la primovaccination semble être en partie responsable de la maladie des vaccinés(50;53). Dans des essais cliniques préalables à l'homologation de VarivaxMC (Merck Frosst, Inc.), un test breveté par gpELISA a été utilisé pour déterminer la réponse des anticorps antivaricelleux. Un niveau de > 0,6 unité gpELISA a été fixé comme critère de séropositivité; 97 % des enfants de 1 à 12 ans ont atteint ce niveau après avoir reçu une seule dose. Des études subséquentes indiquent qu'un titre plus élevé, soit ≥ 5,0 unités gpELISA, conférait une meilleure protection contre la maladie des vaccinés (les enfants présentant ce titre étant 3,5 fois moins nombreux à contracter la maladie, comparativement à ceux dont le titre était < 5 unités gpELISA)(54). Seulement 85,7 % des enfants qui avaient reçu une seule dose du vaccin ont atteint un titre ≥ 5,0 unités gpELISA, comparativement à 99,6 % des enfants qui en avaient reçu deux(53;55). Une autre étude faisant appel à un test différent de détection des anticorps, soit la recherche de l'antigène de la membrane par anticorps fluorescent (FAMA), a montré que seulement 76 % des enfants ont obtenu un titre FAMA de > 1:4 (corrélat de protection) 16 semaines après avoir reçu une dose unique(17;50). Quatre-vingt-quatorze pour cent des adultes réceptifs qui ont reçu systématiquement les 2 doses de la série primaire ont présenté un titre FAMA de > 1:4(56).

  • Des études ont tenté de déterminer si l'âge au moment de la primovaccination augmentait le risque d'échec du vaccin; les données des études sont contradictoires. Dans les études sur les éclosions en garderie et dans les écoles aux É.-U., les enquêteurs ont analysé plusieurs facteurs de risque d'échec vaccinal, notamment l'âge lors de la vaccination et le temps écoulé depuis la vaccination. Les données pour l'âge lors de la vaccination étaient contradictoires, certaines études indiquant qu'il existe un risque accru de maladie des vaccinés chez les enfants immunisés avant l'âge de 15 mois comparativement à ceux qui avaient reçu le vaccin à l'âge ≥ 15 mois(36;39;57-59), alors que d'autres études sur des éclosions n'ont pas conclu que ce facteur de risque était significatif(35),(38),(59). Une recension récente des essais post-homologation de VarivaxMC s'est penchée sur la question, examinant des réponses immunitaires dans des cohortes d'enfants vaccinés à l'âge de 12-14 mois, 15-17 mois et 18-23 mois : les taux de séroconversion et les TMG étaient similaires dans les trois groupes(60). Cette conclusion a été corroborée par une étude effectuée dans le Nord de la Californie, qui n'a également pas trouvé d'association entre l'âge lors de la vaccination et le risque de développer par la suite une maladie des vaccinés(61).

  • Le déclin de l'immunité (échec du vaccin secondaire) semble également jouer un rôle important dans la maladie des vaccinés; plusieurs études sur des éclosions aux É.-U. ont en effet révélé que le temps écoulé depuis la vaccination constituait un important facteur de risque(35),(38), (39),(59),(62). Une étude canadienne a fait état d'un taux moyen de maladie des vaccinés de 3,1 % par année sur une période de suivi relativement courte de 3 ans(28). Les données des VASP pour la période 1995-2004 dans Antelope Valley ont mis en évidence un taux global de maladie des vaccinés de 9,5 % pour toute la période de surveillance et ont montré qu'un plus long laps de temps écoulé depuis la vaccination était un facteur de risque de maladie des vaccinés modérée à grave (le rapport de risques pour la maladie des vaccinés modérée à grave était de 2,6 (IC à 95 % 1,2 - 5,8) pour les enfants immunisés au moins 5 ans auparavant, comparativement à ceux qui avaient été vaccinés au cours des 5 dernières années). Le taux annuel de maladie des vaccinés dans Antelope Valley est également passé de 1,6 cas pour 1000 personnes-année (IC à 95 % 1,2 - 2,0) dans l'année qui a suivi la vaccination à 9,0 pour 1000 personnes-année (IC à 95 % 6,9 - 11,7) après 5 ans et à 58,2 pour 1000 personnes-année (IC à 95 % 36,0 - 94,0) 9 ans après la vaccination(32). Dans une étude cas/témoins effectuée au Connecticut, l'EV atteignait 97 % durant la première année et a chuté à 84 % 2 à 8 ans après la vaccination (63).

Avantages et limites potentielles du calendrier à 2 doses contre la varicelle chez les enfants

Un certain nombre de données viennent corroborer les avantages potentiels d'un calendrier à 2 doses contre la varicelle, notamment les données précédemment citées sur les limites d'un calendrier à une dose et les études où un calendrier à deux doses a été utilisé. Ces dernières données proviennent d'études de suivi d'enfants inscrits dans un essai comparatif randomisé de calendriers à une et à deux doses, d'études sur les réponses immunitaires après une dose et deux doses, d'une enquête rétrospective sur une éclosion et d'études de modélisation. Le tableau 2 résume ce qu'on sait actuellement des avantages et des limites des calendriers de primovaccination à 1 et 2 doses.

  • Kuter et coll. ont suivi de façon prospective 2 196 enfants pour détecter toute maladie des vaccinés sur une période de 10 ans. Ces enfants avaient reçu soit 1 dose ou 2 doses de VarivaxMC administrées à 3 mois d'intervalle entre l'âge de 12 mois et de 12 ans. Comme il se peut qu'ils aient été exposés à la maladie de type sauvage durant cette période (ce qui aurait renforcé leur système immunitaire), le TMG des anticorps antivaricelleux, mesuré chaque année, a en fait augmenté avec le temps (au lieu de diminuer, comme on aurait pu s'y attendre à cause du déclin de l'immunité). Le TMG initial obtenu après 2 doses était considérablement plus élevé qu'après une seule dose (respectivement de 142,6 versus 12,5 unités gpELISA). Le risque cumulatif de maladie des vaccinés s'établissait à 7,3 % dans le groupe ayant reçu 1 dose comparativement à 2,2 % dans le groupe ayant reçu 2 doses au cours de la période de suivi de 10 ans (soit un risque 3,3 fois plus faible de maladie des vaccinés dans le groupe à 2 doses)(5),(53),(64). En plus de cette protection clinique, les données indiquent que les réponses à médiation humorale et cellulaire étaient supérieures après 2 doses du vaccin qu'après 1 dose(64),(65).

  • Nous ne connaissons rien de plus sur la durée de l'immunité conférée par les deux doses de la série primaire durant l'enfance que ce que nous apprennent les études susmentionnées.

  • Les taux d'événements indésirables après l'administration de 2 doses plutôt que 1 dose n'ont pas été signalés dans l'étude de Kuter. Les événements indésirables étaient moins fréquents après la seconde dose du vaccin monovalent contre la varicelle chez les sujets ≥ 13 ans et chez certains enfants immunodéprimés, qui avaient reçu deux doses. On trouvera une analyse des taux d'événement indésirable après l'administration de deux doses du RROV dans la déclaration du CCNI sur le RROV(8).

En 2006, une étude sur une éclosion dans une école de l'Arkansas a évalué l'efficacité du vaccin offert dans le cadre d'un calendrier à 1 dose et à 2 doses et a constaté que les taux d'attaque (TA) étaient plus faibles chez les enfants qui avaient reçu 2 doses du vaccin (TA de 10,4 %) comparativement à ceux qui avaient reçu un dose unique (TA de 14,6 %)(66).  Cette étude s'est déroulée peu après la publication des recommandations de l'ACIP concernant la vaccination de ratrappage de deux doses de vaccin lors de la gestion des éclosions. Durant l'éclosion, la couverture vaccinale contre la varicelle chez les enfants d'âge scolaire était très élevée (97 %) mais seulement 39 % des enfants avaient reçu deux doses du vaccin tandis que 58 % avaient reçu une dose unique. De plus amples études sont nécessaires afin de déterminer si le TA va décliner lorsque la couverture du vaccin de deux doses sera plus élevée.

  • Des études de modélisation peuvent fournir des renseignements utiles sur les effets potentiels des programmes de vaccination. Dans ces modèles mathématiques, des hypothèses sont avancées relativement à l'efficacité du vaccin, à son innocuité, à la couverture vaccinale et à d'autres facteurs et on essaie de prédire l'impact subséquent sur les résultats cliniques. Bien que ces projections soient complexes, elles peuvent faciliter la prise de décisions. Brisson et coll. ont modélisé les effets potentiels des programmes de vaccination contre la varicelle sur l'épidémiologie de la varicelle et du zona(67-70). En 2009, à la demande du CCNI et du Comité canadien d'immunisation (CCI), l'ASPC a demandé à Brisson et coll. d'évaluer quels seraient l'impact et la rentabilité du passage d'un calendrier systématique à 1 dose à un calendrier à 2 doses chez les enfants canadiens, la seconde dose étant administrée à différents âges. Ces études seront bientôt publiées(71;72). Nous présentons ici un résumé des résultats; le lecteur est prié de se reporter aux études primaires pour avoir plus de détails sur les hypothèses et les méthodes. Selon les hypothèses formulées pour les scénarios de référence, le modèle de 2009 prédit que sur une période de projection de 80 ans, l'administration de 1 dose du vaccin aux enfants entraînera une réduction du nombre de cas de varicelle et de zona par rapport à ce qu'il était avant l'arrivée du vaccin de l'ordre de 64 % (pire éventualité = 14 %, meilleur des cas = 96 %) et de 5 % (pire éventualité = 2 %, meilleur des cas = 22 %), respectivement(73). Ces résultats sont dus en grande partie à une augmentation de l'incidence de la varicelle des vaccinés (avec certains cas de maladie de type sauvage) qui débutera 10 à 20 ans après le lancement de programmes de vaccination des enfants et qui s'amplifiera au cours des décennies suivantes. Le modèle prédit qu'à la suite de la baisse du nombre de cas de maladie, l'âge moyen des cas atteints d'une varicelle de type sauvage passera à 22 ans et celui des cas de maladie des vaccinés à environ 41 ans. Conformément au modèle antérieur de Brisson, on estime qu'il y aura une augmentation initiale du nombre de cas de zona et un déclin subséquent.

    Selon les scénarios de référence, le passage à un calendrier à 2 doses devrait entraîner une réduction de 22 % supplémentaire du taux de varicelle (pire éventualité = 0 %, meilleur des cas = 83 %) et de zona de 6 % (pire éventualité = 0 %, meilleur des cas = 14 %) (73). L'administration de la seconde dose avant l'entrée à l'école devrait contribuer davantage à réduire l'incidence de la varicelle à long terme que l'administration de 2 doses durant la deuxième année de vie. Un calendrier à 2 doses devrait abaisser de façon cumulative le taux de varicelle de 86 % et celui de zona de 11 % sur la période de projection de 80 ans. On estime que l'âge moyen de survenue de la maladie de type sauvage augmentera encore (passant à 32 ans) de même que celui pour la maladie des vaccinés (qui passera à 48 ans); cette progression de l'âge de survenue est cependant compensée par la réduction additionnelle prévue de l'incidence de la maladie, comparativement au calendrier à 1 dose. Dans le modèle, l'administration de la seconde dose aux enfants d'âge préscolaire devrait contribuer davantage à réduire l'incidence de la varicelle à long terme que si les 2 doses étaient données durant la deuxième année de vie. Les deux calendriers comportaient des effets similaires sur l'incidence du zona à long terme. Dans l'analyse de la sensibilité, l'efficacité virtuelle additionnelle de la seconde dose dépend particulièrement de l'efficacité réelle du vaccin et de la composition de la population.

  • La rentabilité au Canada d'un calendrier à 2 doses par rapport à un calendrier à 1 dose chez les enfants a également été évaluée à l'aide des mêmes hypothèses formulées dans le modèle ci-dessus (la source et l'ampleur des coûts liés aux soins de santé sont également décrites)(72). Cette analyse économique s'appliquait à une période de 80 ans, avec un facteur d'actualisation annuel de 5 %, et a été effectuée du point de vue du ministère de la Santé (qui assume les coûts des programmes de vaccination et des soins de santé pour la varicelle et le zona). À un prix de 30 $ par dose de vaccin, une couverture vaccinale de 90 % par 1 dose du vaccin monovalent chez les nourrissons est estimée comme rentable; elle contribuerait à prévenir 6,2 millions de cas de varicelle au Canada mais entraînerait 0,3 million de cas additionnels de zona(73). Le passage à un calendrier à 2 doses quatre ans après l'introduction du calendrier à 1 dose, a été analysé de trois différentes façons : (i) les deux doses sont administrées au cours de la deuxième année de vie, (ii) une dose administrée à l'âge de 12 mois et l'autre avant l'entrée à l'école ou (iii) les doses sont administrées à l'âge de 12 mois et en 4e année. Le modèle prédit un coût net de 144,8 millions $, de 104,8 millions $ et de 89 millions $ pour les trois stratégies, respectivement. Le rapport coût-efficacité (RCE) pour les trois stratégies à 2 doses est estimé à environ 106 000 $, 41 000 $ et 28 000 $ par année de survie ajustée pour la qualité de vie (QALY) gagnée, respectivement. Selon l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), une intervention est jugée très rentable si le RCE est inférieur au PIB par habitant et rentable si le RCE est une à trois fois plus élevé que le PIB par habitant(72;74;75). Ainsi, au Canada, un RCE de < 40 000 $ par QALY gagnée est considéré très rentable, un RCE entre 40 000 $ et 120 000 $ par QALY gagnée est rentable et un RCE de > 120 000 $ par QALY gagnée n'est pas rentable. Néanmoins, il est difficile en réalité de conclure quelle stratégie est la meilleure et la plus rentable, car cela dépend grandement de la possibilité d'insérer la seconde dose dans un calendrier de vaccination déjà très chargé chez les enfants et du taux de couverture obtenu en bout de ligne. Il convient de noter que cette analyse de rentabilité n'a pas évalué le recours au vaccin combiné RROV dans un calendrier à deux doses.

    Le modèle de Brisson  (avec des modifications basées sur les données locales) a également été utilisé pour prédire la situation épidémiologique (et non la rentabilité) après la vaccination (1 et 2 doses) contre la varicelle et le zona en Australie et en Finlandesup(76;77),. Les résultats et les conclusions de ces deux publications sont similaires à ceux du modèle de Brisson de 2009, mais ils reposent sur des hypothèses différentes.

  • Le risque de zona chez les enfants qui ont reçu deux doses du vaccin au lieu d'une seule n'est également pas connu. Dans l'étude de Kuter et coll., seulement 2 cas de zona ont été signalés au cours des dix années de suivi, les deux dans le groupe ayant reçu une seule dose. En théorie, le risque de zona devrait être inférieur après la réception de deux doses, mais d'autres études sont nécessaires.

  • L'épidémiologie du zona dans la population adulte après les programmes de vaccination contre la varicelle n'est pas encore claire, à cause des résultats contradictoires obtenus dans les études disponibles(78;80),. Les modèles de Brisson et coll., qui ont évalué l'effet de la vaccination de masse par une seule dose du vaccin à l'âge de 12 mois et diverses stratégies de rattrapage comportant une dose unique, ont prédit une hausse initiale du nombre de cas de zona durant les 30 à 40 années suivant le lancement de programmes de vaccination des enfants, les auteurs supposant que les adultes ne bénéficieraient pas d'un renforcement immunitaire apporté par les enfants à cause de la diminution de l'incidence de la varicelle. L'incidence du zona chuterait par la suite de façon dramatique en deçà de l'incidence de base (pré-vaccination) lorsque la cohorte de vaccinés arriverait à un âge plus avancé(67). Les études menées à ce jour aux États-Unis ne sont pas concluantes, certaines faisant état d'une incidence stable du zona alors que d'autres indiquent une augmentation(79;80),. L'effet lié à l'existence d'un vaccin contre le zona pour les personnes de 60 ans et plus n'a pas été pris en compte dans les modèles de Brisson commandés par l'AFPC.

Recommandations du CCNI

Contexte

Le CCNI appuie les objectifs de la lutte nationale contre la varicelle établis lors de la conférence de concertation qui a eu lieu à Québec en 2005. Les programmes de vaccination systématique des enfants contre la varicelle aux É.-U. (qui existent depuis 1995) et au Canada (mis en œuvre après 2000) ont entraîné des baisses importantes de l'incidence de la varicelle, des hospitalisations et de la mortalité liée à la varicelle en l'espace de 10 à 15 ans. Les données accumulées jusqu'à présent semblent indiquer que les enfants de 12 mois à 12 ans tireraient profit d'un calendrier de primovaccination à deux doses, lequel permettrait de mieux lutter contre la maladie. Comme l'épidémiologie de la varicelle avant l'arrivée du vaccin est très similaire à celle observée aux É.-U., il est probable qu'il existe des cas de maladie des vaccinés au Canada, même si ceux-ci ne sont pas activement déclarés ni examinés dans le cadre des « éclosions » de varicelle.

On ignore pour l'heure quel est le moment idéal pour administrer la seconde dose du vaccin contre la varicelle. Bien que l'étude de Kuter et coll. sur un calendrier à deux doses ait signalé un taux d'efficacité de 98,3 % sur dix ans et ait effectué un suivi immunologique des enfants ayant reçu le vaccin à 3 mois d'intervalle, il n'existe aucune autre étude clinique évaluant les effets sur la situation épidémiologique à long terme associés à d'autres intervalles entre les doses (p. ex. à l'âge de 12 mois et de 4 à 6 ans)(53). L'ACIP aux É.-U. a décidé de recommander ce dernier intervalle, c.-à-d. une seconde dose du vaccin contre la varicelle à l'âge de 4 à 6 ans, pour renforcer l'immunité déclinante chez les enfants(17). En théorie, l'immunité ainsi conférée pourrait durer pendant toute l'adolescence, mais une telle éventualité n'a pas été étudiée. Un des inconvénients liés à un plus long intervalle entre les doses tient au fait que les enfants qui ont connu un échec après la première dose ne seraient pas protégés durant la petite enfance alors qu'il existe des risques d'éclosion dans les garderies et les pré-maternelles(66). Si un seuil plus élevé d'anticorps (corrélat de la séroprotection) est nécessaire pour prévenir la maladie des vaccinés après la première dose du vaccin, un intervalle plus rapproché entre la seconde dose et la première dose (p. ex. deux doses systématiques à l'âge de 12 et de 15 mois ou à l'âge de 12 et de 18 mois) devrait corriger l'échec de la primovaccination et prévenir les cas de maladie des vaccinés chez les enfants, de la première année de vie jusqu'à l'entrée à l'école.

L'accès à des vaccins combinés contre la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle (RROV) aux É.-U. (ProQuadTM, Merck Frosst Inc.) et au Canada (voir la déclaration concomitante du CCNI sur Priorix-TetraMC, GSK Inc.) offre l'avantage de pouvoir réduire le nombre d'injections chez les enfants(8). Dans le cas de Priorix-TetraMC un calendrier à deux doses a été utilisé chez les enfants; selon le fabricant, il est préférable de prévoir un intervalle d'au moins 6 semaines, cet intervalle ne devant jamais être inférieur à 4 semaines. Priorix-TetraMC renforce efficacement les réponses immunitaires lorsqu'il est administré à l'âge de 6 semaines ou jusqu'à l'âge de 6 ans chez les enfants qui ont déjà reçu une dose du RRO et une dose du vaccin contre la varicelle(8). Le Québec est actuellement la seule province à utiliser le RROV au lieu du RRO et du vaccin monovalent contre la varicelle et il administre une seule dose du vaccin à l'âge de 12 mois.

Les recommandations du CCNI relativement au vaccin contre la varicelle sont suivies tant par les autorités sanitaires pour la mise en œuvre des programmes publics de vaccination que par les vaccinateurs (médecins et infirmières qui vaccinent des patients). Les décisions concernant la mise en œuvre de programmes publics d'administration de deux doses dépendront du rapport coût-efficacité différentiel, de la faisabilité et d'autres facteurs considérés dans le cadre analytique d'Erickson et de De Wals pour les nouveaux programmes d'immunisation(81). On reconnaît que les programmes provinciaux et territoriaux subventionnés par l'État constituent le meilleur moyen d'obtenir la plus forte couverture par 2 doses du vaccin.

On ne dispose pas pour le moment de données publiées sur l'interchangeabilité des deux vaccins monovalents existants contre la varicelle (VarivaxMC et VarilrixMC) dans le cadre d'un calendrier de primovaccination à 2 doses. Des études portant sur les calendriers à 2 doses ont examiné le vaccin monovalent ou le vaccin RROV du même fabricant.

Recommandations (résumées aux tableaux 3A et 3B)

  • Les enfants en santé de 12 mois à 12 ans devraient recevoir deux doses d'un vaccin à composant antivaricelleux (vaccin monovalent contre la varicelle ou RROV) pour la primovaccination. Recommandation du CCNI de catégorie A.

    On pense que le calendrier à 2 doses réduira davantage l'incidence de la varicelle (tant de type sauvage que la varicelle des vaccinés), amplifiera l'immunité collective, réduira peut-être le nombre d'éclosions de la maladie tout en diminuant au minimum le nombre de cas chez les adolescents et les adultes (même si l'âge moyen de survenue de la varicelle dans une population fortement vaccinée augmentera probablement). Le tableau 3B énumère les divers choix possibles de vaccins pour la seconde dose contre la varicelle (vaccin monovalent ou RROV), celle-ci dépendant des vaccins et du nombre de doses de la série primaire déjà reçus (vaccin monovalent, RRO ou RROV). Les enfants à qui on a déjà administré une dose unique du vaccin monovalent contre la varicelle après leur premier anniversaire dans le cadre de programmes provinciaux et territoriaux de vaccination systématique devraient recevoir une seconde dose d'un vaccin à composant antivaricelleux. Jusqu'à ce qu'on dispose de données sur l'interchangeabilité des vaccins à composant antivaricelleux de divers fabricants, le CCNI recommande d'utiliser le vaccin monovalent et/ou le RROV du même fabricant pour compléter le calendrier à deux doses à moins que surgisse une barrière inévitable relative à la mise en œuvre (c.-à-d. le fabricant du premier vaccin n'offre pas le vaccin).

    Les adolescents réceptifs ≥ 13 ans et les adultes devraient continuer de recevoir deux doses du vaccin contre la varicelle (vaccin monovalent seulement, car le RROV n'est pas autorisé pour ce groupe d'âge) à un intervalle minimal de 6 semaines (cet intervalle est conforme aux monographies de produits de tous les vaccins contre la varicelle homologués au Canada).Recommandation du CCNI de catégorie A.

  • La première dose du vaccin à composant antivaricelleux devrait être administrée à l'âge de 12 à 15 mois.Recommandation du CCNI de catégorie A.

  • Pour ce qui est du moment d'administration de la seconde dose des vaccins à composant antivaricelleux :

    • Si la première dose est donnée sous la forme du vaccin monovalent, la seconde dose peut être administrée 3 mois après ou plus tard (chez les 12 mois à 12 ans) sous la forme du vaccin monovalent (d'après les études publiées où un intervalle d'au moins 3 mois entre les doses a été utilisé) OU le RROV peut être employé comme seconde dose, l'intervalle minimal entre les doses étant de 3 mois. La limite d'âge autorisée pour le RROV est 12 ans, bien que dans la plupart des publications sur le RROV chez les enfants, le vaccin ait été administré au plus tard à l'âge de 6 ans(8). Recommandation du CCNI de catégorie A.
    • Si la première dose donnée est le vaccin combiné RROV, la seconde dose de RROV peut être administrée après un intervalle minimal de 6 semaines (tel qu'indiqué dans la monographie du produit). Les vaccinateurs ont le choix d'administrer la seconde dose de RROV à l'âge de 18 mois ou entre 4 et 6 ans(8), les avantages et les inconvénients potentiels mentionnés ci-dessus devant être pris en compte. Après une première dose de RROV, le vaccin monovalent contre la varicelle peut également être utilisé comme seconde dose au moins 3 mois plus tard. Si le vaccin monovalent et le RRO sont administrés (au lieu du RROV), ils peuvent être injectés durant la même consultation, mais à des points anatomiques différents. S'ils ne sont pas administrés lors de la même consultation, il faut prévoir un intervalle d'au moins 4 semaines entre les deux. Recommandation du CCNI de catégorie A.
  • On ne s'attend pas à ce que les enfants qui ont développé une infection varicelleuse confirmée en laboratoire tirent des avantages de la vaccination contre la varicelle, mais la réception du vaccin ne devrait pas leur faire de tort. On dispose de peu de données pour faciliter la prise de décisions. Les enfants qui ont reçu une dose unique du vaccin contre la varicelle et développent une maladie des vaccinés confirmée en laboratoire n'ont pas besoin de recevoir une seconde dose d'un vaccin à composant antivaricelleux. Recommandation du CCNI de catégorie I.

  • Lorsque c'est indiqué, les enfants souffrant de certains déficits immunitaires qui répondent à des conditions cliniques préalables [p. ex. infection asymptomatique ou légèrement symptomatique par le VIH et nombre de lymphocytes CD4 suffisant, enfants en rémission d'une leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) devraient, comme c'est déjà recommandé, recevoir deux doses du vaccin monovalent contre la varicelle et faire l'objet d'une surveillance étroite. Le vaccin RROV n'est pas actuellement recommandé chez ces enfants, car aucune donnée n'a été publiée sur l'efficacité et l'innocuité dans cette population. Les vaccinateurs sont invités à consulter la version la plus récente du Guide canadien d'immunisation et la mise à jour récente du CCNI sur l'utilisation du vaccin contre la varicelle chez les personnes infectées par le VIH pour obtenir plus de détails(3),(7),(82),(83). Recommandation du CCNI de catégorie B.

Surveillance, recherche et priorités futures

Pour être en mesure d'évaluer l'impact réel de la mise en œuvre d'un calendrier à deux doses chez les enfants au Canada, il faut améliorer la surveillance de la varicelle et du zona. S'il est vrai que des modèles mathématiques nous ont permis de prédire les résultats futurs possibles, une surveillance continue est nécessaire pour vérifier si ces projections s'avèrent exactes. Comme il existe au Canada un vaccin contre le zona destiné aux adultes de 60 ans et plus, il sera important de déterminer si un tel vaccin peut prévenir ou réduire la hausse anticipée de cas de zona attribuable à la diminution de cas de varicelle chez les enfants. En ce qui concerne la varicelle, un système de surveillance active des rapports de cas similaire aux deux sites des VASP aux É.-U. serait la solution idéale, mais elle est coûteuse. Il importerait également de déterminer le taux de couverture par 2 doses du vaccin contre la varicelle afin de définir son efficacité avec le temps. Nous serons cependant confrontés au paradoxe suivant : alors que le nombre de cas de maladie des vaccinés diminuera après la mise en œuvre d'un calendrier à 2 doses, il pourra être plus difficile de diagnostiquer ces cas (qui seront plus légers et présenteront peut-être une éruption cutanée atypique).

Tableaux

Tableau 1

Dates de lancement de programmes universels subventionnés par l'État de primovaccination et de vaccination de rattrapage contre la varicelle chez les enfants de 12 mois à 12 ans dans les provinces et territoires au Canada (en date de décembre 2009)
Province ou territoire Début m./année Âge lors de la primovaccination des enfants en santé (1 dose) Vaccination de rattrapage des enfants réceptifs (1 dose)
Île-du-Prince-Édouard Avr. 2000 À l'âge de 12 mois Aucune
Alberta Mars 2001 À l'âge de 12 mois Avant l'entrée à l'école et en 6e année (terminée)
Territoires du Nord-Ouest Sept. 2001 À l'âge de 12 mois Entre l'âge de 18 mois et 4 ans
Nouvelle-Écosse Sept. 2002 À l'âge de 12 mois Entre l'âge de 1 an et de 6 ans
Nunavut Sept. 2002 À l'âge de 15 mois Aucune
Ontario Sept. 2004 À l'âge de 15 mois Avant l'entrée à l'école (terminée)
Nouveau-Brunswick Sept. 2004 À l'âge de 12 mois Aucune
Manitoba Oct. 2004 À l'âge de 12 mois Avant l'entrée à l'école et en 4e année
Terre-Neuve-et-Labrador Janv. 2005 À l'âge de 12 mois Avant l'entrée à l'école
Saskatchewan Janv. 2005 À l'âge de 12 mois En 6e année
Colombie-Britannique Janv. 2005 À l'âge de 12 mois Avant l'entrée à l'école et en 6e année
Québec Janv. 2006 À l'âge de 12 mois Avant l'entrée à l'école et en 4e année
Yukon Janv. 2007 À l'âge de 12 mois Aucune

Tableau 2

Avantages et limites potentiels ou démontrés de la série primaire à 1 et à 2 doses du vaccin contre la varicelle chez les enfants (voir la section pertinente dans le texte pour les références)
Résultats potentiels Une dose Deux doses
* Prédits dans le modèle de Brisson et coll., à partir d'hypothèses basées sur des scénarios de référence(71)-(72)
Réduire l'incidence de la varicelle, par rapport à ce qu'elle était avant l'arrivée du vaccin Oui, par ~64 % sur une période de projection de 80 ans * Oui, de ~86 % sur une période de projection de 80 ans *
Réduire les hospitalisations Oui Réduction additionnelle anticipée
Réduire la mortalité Oui Réduction additionnelle anticipée
Réduire l'incidence du zona (tous les âges), par rapport à ce qu'elle était avant l'arrivée du vaccin Oui, de ~5 % sur une période de projection de 80 ans * Oui, de ~11 % sur une période de projection de 80 ans *
Réduire l'incidence du zona chez les vaccinés Oui Réduction additionnelle anticipée
Réduire le risque d'infection invasive secondaire par le streptocoque du groupe A Oui (illustré dans l'étude de Patel et coll.) Réduction additionnelle anticipée
Maladie des vaccinés (gravité) Oui (chez  7 à 30 %; la majorité des cas étaient légers) Oui, réduction additionnelle (chez ~2 %; tous les cas étaient légers)
Cas de maladie des vaccinés qui peuvent transmettre l'infection Oui (en particulier si la maladie des vaccinés est d'intensité modérée à grave) Résultats inconnus (à cause du petit nombre prévu de cas)
Réduire les éclosions Oui, mais des éclosions continuent de survenir dans les garderies et les écoles aux É.-U. Réduction additionnelle anticipée (encore trop tôt pour en être sûr)
Titres d'anticorps Taux plus faibles de séroconversion dans les études post-homologation (après avoir établi le titre séroprotecteur à un niveau plus élevé - voir le texte) Renforcement significatif de l'immunité après la seconde dose qu'elle soit administrée 3 mois plus tard (2 doses du vaccin monovalent) ou 6 semaines à 4 ans plus tard (2 doses du RROV)
Déclin de l'immunité Oui (d'après des études sur des éclosions) Un déclin moins important de l'immunité est prévu (mais le rythme de déclin demeure inconnu) *
Survenue de la varicelle à un âge plus avancé Âge moyen porté à 22 ans pour la maladie de type sauvage et à 41 ans pour la maladie des vaccinés * Âge moyen porté à 32 ans pour la maladie de type sauvage et à 48 ans pour la maladie des vaccinés *
Coût-efficacité Économie de coût, pour une seule dose à l'âge de 12 mois * Rapports coût-efficacité par QALY gagnée pour 2 doses par rapport à 1 dose : 106 000 $ (2 doses durant la deuxième année de vie), 41 000 $ (2 doses à l'âge de 12 mois et avant l'entrée à l'école) et 28 000 $ (2 doses à 12 mois et en 4e année), respectivement *

Tableau 3A

Âges et intervalles recommandés pour la primovaccination à l'aide de 2 doses du vaccin contre la varicelle, selon le vaccin choisi, la première dose étant administrée à l'âge de 12 à 15 mois
Vaccin pour la 1re dose Vaccin pour la 2e dose Intervalle minimal recommandé entre les doses*
Var = contre la varicelle
* Avec la possibilité pour les programmes d'administrer la 2e dose soit à l'âge de 18 mois ou à l'âge de 4 à 6 ans
**  Selon l'opinion d'experts (aucune donnée)
RROV RROV Intervalle de 6 semaines
RROV Var Intervalle de 3 mois **
Var Var Intervalle de 3 mois
Var RROV Intervalle de 3 mois **

Tableau 3B

Options recommandées pour l'administration de la 2e dose de rattrapage d'un vaccin à composant antivaricelleux à l'âge de 1 à 12 ans
Vaccination antérieure Options recommandées pour le rattrapage (intervalle minimal indiqué)
Var = vaccin contre la varicelle
RRO =  vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons
RROV =  vaccin contre la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle
0 dose de RRO et 0 dose de Var 2 doses de RROV, intervalle de 6 semaines, ou
2 doses de RRO et de Var (administrées simultanément mais à des points différents), à un intervalle de 3 mois
1 dose de RRO et 1 dose de Var 1 dose de RROV (au moins 6 semaines après le premier RRO et 3 mois après le dernier vaccin contre la varicelle) ou
1 dose de RRO (au moins 4 semaines suivant le premier RRO) et 1 dose de Var (au moins 3 mois suivant le premier Var). Ces vaccins peuvent être administrés simultanément mais à des points différents. S'ils ne sont pas administrés simultanément, un intervalle d'au moins 4 semaines entre les doses de RRO et de Var.
1 dose de RRO et 0 dose de Var 1 dose de RROV (au moins 6 semaines suivant le premier RRO) suivie de 1 dose de Var (au moins 3 mois suivant ce RRO) ou 1 dose de Var (au moins 4 semaines suivant dernier RRO) suivie d'une dose de RROV (au moins 3 mois suivant cette dose de Var)
2 doses de RRO et 1 dose de Var 1 dose de Var (au moins 4 semaines suivant le dernier RRO ET au moins 3 mois suivant le premier Var)
2 doses de RRO et 0 dose de Var 2 doses de Var (au moins 3 mois d'intervalle et le premier Var au moins 4 semaines suivant le dernier RRO)
1 dose RRO et 0 dose de Var 1 dose RROV (au moins 6 semaines après le premier RRO) et Var (au moins 3 mois suivant le premier RRO). Ces vaccins peuvent être administrés simultanément mais à des points différents. S'ils ne sont pas administrés simultanément, un intervalle d'au moins 4 semaines entre les doses de RRO et de Var.
1 dose RRO et 1 dose de Var (ou l'inverse) 1 dose de Var (au moins 4 semaines suivant le premier RRO et au moins 3 mois suivant le premier RROV, selon celui reçu en dernier)

Tableau 4(84-86)

Qualité des données et fermeté des recommandations
Niveaux de preuve fondés sur la méthodologie de la recherche
* Les critères généraux propres à la méthodologie sont décrits dans l'article de Harris et coll., 2001(86).
I Données obtenues dans le cadre d'au moins un essai comparatif convenablement randomisé.
II-1 Données obtenues dans le cadre d'essais comparatifs bien conçus, sans randomisation.
II-2 Données obtenues dans le cadre d'études analytiques de cohortes ou cas/témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d'un centre ou par plus d'un groupe de recherche (y compris les études d'immunogénicité). 
II-3 Données obtenues à partir de comparaisons entre des périodes ou des endroits, avec ou sans intervention. Les résultats spectaculaires d'expériences non comparatives pourraient figurer dans cette catégorie. 
III Opinions exprimées par des sommités dans le domaine et reposant sur l'expérience clinique, des études descriptives ou des rapports de comités d'experts.
Cote de qualité (validité interne)
Bonne Étude (notamment les méta-analyses ou les études systématiques) répondant bien à tous les critères propres à la méthodologie*.
Assez bonne Étude (notamment les méta-analyses ou les études systématiques) ne répondant pas (ou du moins pas clairement) à au moins un critère propre à la méthodologie*, mais n'ayant pas de lacune majeure connue.
Médiocre Étude (notamment les méta-analyses ou les études systématiques) ayant au moins une lacune majeure propre à la méthodologie* ou une accumulation de lacunes moins importantes ne permettant pas de formuler des recommandations à partir des résultats obtenus.
Recommandations du CCNI concernant l'immunisation - Catégories
A Les données probantes sont suffisantes pour recommander l'immunisation.
B Les données probantes sont acceptables pour recommander l'immunisation.
C Les données probantes sont contradictoires et ne permettent pas de faire une recommandation pour ou contre l'immunisation; cependant, d'autres facteurs peuvent influencer la prise de décision.
D Les données probantes sont acceptables pour déconseiller l'immunisation.
E Les données probantes sont suffisantes pour déconseiller l'immunisation.
I Les données probantes sont insuffisantes (en quantité ou en qualité) pour formuler une recommandation; cependant, d'autres facteurs peuvent influencer la prise de décision.

Références

  • † La présente déclaration a été rédigée par Dr B. Tan et Dre S. Ismail et approuvée par le CCNI.
  • Membres : Dre J. Langley (présidente), Dre B. Warshawsky (vice présidente), Dre S. Ismail (secrétaire exécutive), Dre N. Crowcroft, Mme A. Hanrahan, Dre B. Henry, Dre D. Kumar, Dre S. McNeil, Dre C. Quach-Thanh, Dr B. Seifert, Dre D. Skowronski, Dr C. Cooper
  • Représentants de liaison : Dre B. Bell (Center for Disease Control and Prevention des États-Unis), Mme K. Pielak (Coalition canadienne des infirmières et infirmiers pour l'immunisation), Dre S. Rechner (Collège des médecins de famille du Canada), Dre M. Salvadori (Société canadienne de pédiatrie), S. Pelletier (Association pour la prévention des infections à l'hôpital et dans la communauté), Dre N. Sicard (Association canadienne de santé publique), Dre V. Senikas (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), Dr P. Plourde (Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages), Dr P.Van Buynder (Conseil des médecins hygiénistes en chef)
  • Représentants d'office : Mme M. FarhangMehr (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses), Dre S. Desai (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses), lcol (Dr) James Anderson (ministère de la Défense nationale), Dre Ezzat Farzad (Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits - Bureau de la médecine communautaire), Dre J. Xiong (Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques), Dre D. Elliott (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses), Dr P. Varughese (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, Dr R. Pless (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses)
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