Recommandations du CCMTMV sur le diagnostic et le traitement du paludisme

Diagnostic du paludisme

Le paludisme pourrait expliquer l'apparition d'une fièvre dont la cause est inconnue qui se manifeste chez un voyageur en visite dans une région impaludée ou jusqu'à un an après son départ d'une telle région, indépendamment de l'utilisation d'une chimioprophylaxie^{Note de bas de page 19}. Si le voyageur présente de la fièvre durant cette période, il doit se faire examiner immédiatement par un médecin et l'informer de ses antécédents de voyage. Il faut être particulièrement attentif aux fièvres qui se déclarent dans les trois mois suivant le retour d'un voyage, car plus de 90 % des cas de paludisme à P. falciparum surviennent au cours de cette période.

Puisque la maladie peut évoluer de l'infection asymptomatique à la maladie grave, avec complications, et même entraîner la mort en l'espace de 36 à 48 heures, la survie des patients ayant contracté le paludisme, particulièrement le paludisme à P. falciparum ^{Note de bas de page 20}, repose sur l'établissement d'un diagnostic précoce et la nécessité de bien identifier l'espèce afin de choisir le traitement adéquat qui pourra sauver leur vie. Le dosage de la parasitémie est également important pour déterminer si un traitement parentéral, une transfusion d'échange ou une admission à l'unité de soins intensifs sont nécessaires. De plus, il est important de surveiller la réponse au traitement.

L'examen microscopique de frottis sanguins (étalement mince et goutte épaisse) est à la fois rapide et précis. Un laboratoire canadien devrait être en mesure de confirmer la présence du parasite et, dans la plupart des cas, de déterminer l'espèce en cause, moins de 1 à 2 heures après la réception d'un échantillon sanguin^{Note de bas de page 21Note de bas de page 22Note de bas de page 23Note de bas de page 24}. Il faut toutefois beaucoup de formation et d'expérience pour bien analyser les frottis sanguins^{Note de bas de page 23 Note de bas de page 24Note de bas de page 25}.

Les tests diagnostiques rapides sont simples à utiliser et n'exigent pas de matériel de laboratoire spécialisé ni de compétences particulières. Ce sont des outils diagnostiques essentiels si l'on ne peut obtenir les résultats de la microscopie pour le paludisme en moins de 2 heures^{Note de bas de page 26}. Cependant, les résultats positifs ou négatifs doivent être vérifiés par microscopie spécialisée ou réaction de polymérisation en chaîne (RCP) pour déterminer l'ampleur de la parasitémie et identifier l'espèce. Veuillez noter que les tests diagnostiques rapides utilisés par les voyageurs pour établir eux-mêmes un diagnostic ne sont pas fiables.

Bien que son accessibilité soit encore limitée, la RCP est de plus en plus reconnue comme l'étalon de référence à cause de sa grande sensibilité et de sa grande spécificité pour identifier l'espèce. Son utilisation ne cesse de croître pour le contrôle de la qualité^{Note de bas de page 27Note de bas de page 28Note de bas de page 29}.

Principes généraux de la prise en charge du paludisme

Lors de la prise en charge du paludisme, il convient de répondre à trois questions :

1) Cette infection est-elle causée par P. falciparum?

Le traitement varie selon l'espèce de plasmodies en cause. P. falciparum peut menacer le pronostic vital d'un hôte non immun etest une urgence médicale. Envisager d'hospitaliser tous les sujets non immuns et tous les enfants pour s'assurer qu'ils tolèrent les antipaludéens et pour détecter les complications ou un échec thérapeutique précoce.

2) S'agit-il de paludisme grave ou compliqué?

En présence de P. falciparum et en l'absence de toute autre cause évidente expliquant les symptômes, l'observation d'une ou plusieurs des caractéristiques cliniques ou biologiques suivantes indique qu'il s'agit d'un cas de paludisme grave ou compliqué :

Le paludisme grave est habituellement attribuable à une infection à P. falciparum, bien qu'il puisse être aussi causé par P. knowlesi. De plus, P. vivax peut parfois être à l'origine du paludisme grave.

3) Où l'infection a-t-elle été contractée?

L'annexe I des Recommandations canadiennes pour la prévention et le traitement du paludisme (malaria) chez les voyageurs internationaux montre une caractérisation régionale et pays par pays des zones de transmission du paludisme^{Note de bas de page 4}. Les parasites du paludisme de presque partout dans le monde sont résistants aux médicaments. En cas de doute, traiter tous les cas de paludisme à P. falciparum comme s'ils étaient résistants aux médicaments.

Prise en charge du paludisme grave ou compliqué

Le paludisme grave ou compliqué ou encore l'incapacité à tolérer un traitement oral, exige un traitement urgent par voie parentérale et une prise en charge médicale intensive (particulièrement dans le cas des enfants), idéalement dans une unité de soins intensifs. Dans la mesure du possible, consultez un spécialiste en maladies tropicales ou infectieuses lorsqu'il s'agit de prendre en charge un patient atteint de paludisme à P. falciparum grave.

L'objectif principal du traitement consiste à éviter le décès du patient. La prévention des déficiences neurologiques est également un objectif important du traitement du paludisme cérébral. Il existe plusieurs traitements :

• L'artésunate parentéral constitue le traitement de première intention du paludisme à P. falciparum grave recommandé par l'Organisation mondiale de la Santé.
• La quinine parentérale peut être utilisée pour traiter le paludisme grave ou compliqué lorsque l'artésunate parentéral n'est pas accessible. Elle est le médicament de choix si la seule indication pour le traitement parentéral est l'intolérance au traitement oral.
• L'artésunate ou la quinine parentéraux sont accessibles 24 heures sur 24 par l'entremise du Réseau canadien sur le paludisme (30).
• À la suite de l'administration parentérale de l'artésunate ou de la quinine, administrer un traitement oral par l'un des médicaments suivants :
  • atovaquone/proguanil (à moins que ces médicaments aient été utilisés en tant que chimioprophylaxie antipaludéenne);
  • doxycycline (à moins que ce médicament ait été utilisé en tant que chimioprophylaxie antipaludéenne; contre-indications : femmes enceintes ou qui allaitent et enfants de moins de 8 ans)^{Note de bas de page 7} ;
  • clindamycine (seulement si le patient est incapable de prendre la doxycycline ou l'association atovaquone/proquanil).

Le Tableau 2 présente les antipaludéens courants et leurs indications.

Si la quinine ou l'artésunate parentéraux sont indiqués mais que l'on ne peut y avoir accès dans un délai d'une heure, un traitement oral par la quinine doit être amorcé (après l'administration d'une dose de Gravol) ou encore de la quinine peut être administrée par une sonde nasogastrique en attendant le traitement parentéral. Les patients doivent recevoir le traitement parentéral pendant au moins 24 heures avant de passer au traitement oral.

L'état du malade devrait être observé fréquemment pour surveiller les signes vitaux et évaluer la fréquence et le profil respiratoires, le score de coma et le débit urinaire. Utiliser des tests rapides (bâtonnets) pour mesurer la glycémie au moins à toutes les quatre heures. Traiter rapidement les crises d'épilepsie par des benzodiazépines^{Note de bas de page 7}. Réaliser chaque jour une évaluation clinique de tous les patients jusqu'à la disparition de la fièvre et chaque fois qu'il y a récurrence des symptômes. Dans les cas de paludisme à P. falciparum, effectuer chaque jour des frottis jusqu'à ce que les résultats soient négatifs.

Lorsque le paludisme s'accompagne d'une forte parasitémie (> 10 %), une transfusion d'échange employée pour éliminer les érythrocytes infectés ou les médiateurs toxiques de la circulation et pour réduire la charge parasitaire peut se révéler bénéfique^{Note de bas de page 8 Note de bas de page 32}.

Prise en charge du paludisme à P. falciparum non compliqué

On entend par paludisme non compliqué un paludisme symptomatique qui ne s'accompagne d'aucun signe de maladie grave ou de dysfonctionnement d'organes vitaux. Le traitement du paludisme non compliqué vise à guérir l'infection et à prévenir la progression vers la maladie grave. Lorsqu'on choisit des régimes thérapeutiques, il convient de tenir compte de la tolérabilité au médicament, du profil d'effets indésirables et de la rapidité de la réponse thérapeutique.

Les traitements de choix du paludisme à P. falciparum non compliqué consistent en l'administration de :

• chloroquine par voie orale (SEULEMENT chez les sujets ayant voyagé dans une région où les souches sont sensibles uniquement à la chloroquine);
• atovaquone/proguanil par voie orale ^{Note de bas de page 7};
• quinine par voie orale administrée en association avec la doxycycline par voie orale soit en même temps, soit l'une après l'autre (en commençant par la quinine); si la doxycycline est contre-indiquée, administrer la quinine et la clindamycine par voie orale soit en même temps, soit l'une après l'autre ^{Note de bas de page 33 Note de bas de page 34};
• polythérapie par un dérivé de l'artémisinine (non encore accessible au Canada)^{Note de bas de page 7}.

Prise en charge du paludisme dû à une espèce autre que P. falciparum

Réaliser chaque jour une évaluation clinique jusqu'à la disparition de la fièvre et chaque fois qu'il y a récurrence des symptômes. Dans le cas des infections à P. vivax, une récurrence de la parasitémie asexuée moins de 30 jours après le traitement indique qu'il s'agit d'une infection à P. vivax chloroquino-résistante; une récurrence après 30 jours évoque une résistance de P. vivax à la primaquine.

La chloroquine demeure le traitement de choix pour le paludisme causé par une espèce autre que P. falciparum dans les régions où cette souche n'est pas résistante à la chloroquine. On ignore en quoi consiste la chimioprophylaxie ou le traitement optimal du paludisme à P. vivax contracté dans une région où la souche est résistante à la chloroquine, bien qu'un traitement de sept jours par la quinine soit souvent requis pour guérir l'infection à P. vivax.

Prise en charge du paludisme dû à une espèce non identifiée

Si la présence de fièvre, les antécédents de voyages et les données initiales de laboratoire (faible numération leucocytaire ou plaquettaire) évoquent un diagnostic de paludisme et si le frottis sanguin est retardé plus de deux heures, il convient d'amorcer un traitement antipaludéen efficace en fonction de la région où l'infection a été contractée ou du type de paludisme contracté.

Prise en charge des rechutes

P. vivax et P. ovale ont un stade hépatique persistant (hypnozoïtes) qui est à l'origine des rechutes pouvant survenir pendant des mois et même des années après l'exposition, même en l'absence d'une infection symptomatique primaire au paludisme. Aucun des régimes chimioprophylactiques actuellement recommandés ne permet de prévenir les rechutes causées par P. vivax ou P. ovale.

Afin de réduire le risque de rechute après le traitement d'une infection symptomatique à P. vivax ou à P. ovale, la primaquine est indiquée comme « traitement radical ». Une fois la maladie fébrile aiguë disparue, amorcer le traitement radical par la primaquine de manière à ce qu'il chevauche le traitement par un schizonticide sanguin (c.-à-d. chloroquine ou quinine)^{Note de bas de page 7}.

La primaquine est contre-indiquée chez les sujets présentant un déficit grave en G-6-PD et chez les femmes enceintes. On peut prévenir les rechutes chez les femmes enceintes par l'administration de doses hebdomadaires de chloroquine jusqu'à l'accouchement. Par la suite, on peut prescrire sans danger de la primaquine aux mères dont le taux de G-6-PD est normal, à moins qu'elles allaitent. Les mères qui allaitent ne peuvent recevoir la primaquine que si le nourrisson a été soumis à des examens et que les résultats indiquent qu'il ne présente aucun déficit en G-6-PD.

P. knowlesi, qui représente une menace en Asie du Sud-Est, peut être confondue au microscope avec P. malariae, exception faite de son taux de parasitémie plus élevé (> 1 %). Les complications et les symptômes généraux peuvent ressembler à ceux du paludisme à P. falciparum. Le traitement par la chloroquine serait efficace, semble-t-il, mais il faut surveiller très étroitement et traiter soigneusement les complications et les symptômes généraux similaires à ceux des infections hyperparasitémiques à P. falciparum ^{Note de bas de page 25Note de bas de page 35}, et administrer possiblement un traitement parentéral par l'artésunate.

Auto-traitement en cas de paludisme présumé

L'auto-traitement est une mesure salvatrice à prendre dans un délai de 24 heures pendant qu'on tente d'obtenir l'aide d'un médecin. Les personnes qui se rendent dans une région présentant un risque élevé (p. ex. en Afrique subsaharienne où surviennent 90 % de tous les cas de morbidité et de mortalité associés au paludisme) ne devraient pas compter uniquement sur l'auto-traitement^{Note de bas de page 9Note de bas de page 21Note de bas de page 23Note de bas de page 25}. Les signes et symptômes du paludisme ne sont pas particuliers, et il est impossible de poser un diagnostic définitif de paludisme en l'absence d'une analyse de laboratoire^{Note de bas de page 10Note de bas de page 37Note de bas de page 38}.

Les voyageurs exposés à un risque de paludisme qui ne peuvent pas consulter un médecin dans les 24 heures afin de recevoir un traitement antipaludéen adéquat devraient apporter des médicaments efficaces pour l'auto-traitement du paludisme présumé.

• Dans les régions où le paludisme est sensible à la chloroquine, il convient d'amorcer l'auto-traitement à la chloroquine, puis continuer ou amorcer une prophylaxie à la chloroquine^{Note de bas de page 9Note de bas de page 10Note de bas de page 11}.
• Dans les régions où P. falciparum est résistante à la chloroquine ou à la chloroquine et à la méfloquine, l'auto-traitement devrait consister en l'administration d'un médicament différent de celui utilisé en tant qu'agent chimioprophylactique. Idéalement, ce médicament devrait avoir été acheté dans un pays où les normes de contrôle de la qualité sont rigoureuses afin de réduire au minimum le risque d'utiliser un produit contrefait. On choisira l'une des options suivantes :
  • atovaquone/proguanil
  • quinine et doxycycline orales^{Note de bas de page 10Note de bas de page 11Note de bas de page 13}
  • artéméther/luméfantrine

Antipaludéens contre-indiqués

Un certain nombre d'antipaludéens sont contre-indiqués pour le traitement du paludisme (auto-traitement ou autre) :

• méfloquine;
• sulfadoxine/pyriméthamine (Fansidar);
• méfloquine/Fansidar;
• halofantrine;
• chloroquine/Fansidar.

Résumé

Le Tableau 3 résume les principaux changements apportés aux lignes directrices de 2014

Conclusion

La prise en charge du paludisme repose sur l'identification rapide de la maladie ainsi que sur l'identification de l'espèce de plasmodies et le dosage de la parasitémie. Toute personne atteinte de paludisme grave ou compliqué doit être hospitalisée. Le traitement du paludisme non compliqué vise à guérir l'infection et à prévenir la progression vers la maladie grave. Le traitement varie selon l'espèce de plasmodies en cause, la gravité du paludisme et la région où la maladie a été contractée.

Remerciements

Le CCMTMV tient à remercier Joanna Odrowaz et Elspeth Payne pour leur contribution à l'élaboration des sommaires et Manisha Kulkarni pour sa contribution à la déclaration.

Membres du CCMTMV : Boggild A., Brophy J., Bui Y. G., Crockett M., Ghesquiere W., Greenaway C., Henteleff A., Libman M., Teitelbaum P. et McCarthy A. (présidente).

Représentants chargés de la liaison : Hui C. (Société canadienne de pédiatrie) et Gershman M. (Centers for Disease Control and Prevention [É.-U.]).

Membres d'office : Marion D. (Centre des services de santé des Forces canadiennes, ministère de la Défense nationale), McDonald P. (Division des médicaments anti-infectieux, Santé Canada), Schofield S. (Direction de la protection de la santé de la Force, ministère de la Défense nationale) et Tepper M. (Direction de la protection de la santé de la Force, ministère de la Défense nationale).

Membre émérite : Jeanes C. W. L.

Conflit d'intérêts

Il n'y a aucun conflit d'intérêts à déclarer.

Financement

Ce travail a été appuyé par l'Agence de la santé publique du Canada.

Références