Actualités sur les maladies infectieuses : décembre 2015

Volume 41-12, le 3 décembre 2015 : Bonnes nouvelles sur le VIH

Actualités sur les maladies infectieuses

Administration précoce du traitement antirétroviral : Quelles sont les données probantes?

The INSIGHT START Study Group. Initiation of Antiretroviral Therapy in Early Asymptomatic HIV Infection. N Engl J Med 2015; 373:795-807. DOI: 10.1056/NEJMoa1506816

Contexte : Il manque des données recueillies dans le cadre d'essais randomisés sur les avantages et les risques de l'amorce du traitement antirétroviral chez les patients atteints d'une infection asymptomatique par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) qui ont une numération des lymphocytes T-CD4 supérieure à 350 cellules par millimètre cube.

Méthodologie : Nous avons sélectionné au hasard des adultes séropositifs pour le VIH dont la numération des lymphocytes T-CD4 était supérieure à 500 cellules par millimètre cube afin d'amorcer le traitement antirétroviral immédiatement (groupe de mise en route immédiate) ou de le reporter jusqu'à ce que la numération des lymphocytes T-CD4 diminue à 350 cellules par millimètre cube ou jusqu'au développement du syndrome de l'immunodéficience acquise (sida) ou d'une autre maladie exigeant le recours au traitement antirétroviral (groupe de mise en route reportée). Le paramètre composite primaire constituait tout événement grave lié au sida, événement grave non lié au sida ou décès toutes causes confondues.

Résultats : Un total de 4 685 patients ont été suivis au cours d'une période moyenne de trois ans. À l'entrée dans l'étude, la charge virale médiane du VIH s'élevait à 12 759 copies par millilitre et la numération médiane des lymphocytes T-CD4, à 651 cellules par millimètre cube. Le 15 mai 2015, selon une analyse provisoire, le comité de surveillance des données et de la sécurité a déterminé qu'on avait répondu à la question de l'étude et a recommandé que le traitement antirétroviral soit offert aux patients du groupe de mise en route reportée. Le paramètre primaire est survenu chez 42 patients du groupe de mise en route immédiate (1,8 %; 0,6 événement par 100 années-personnes), par rapport à 96 patients du groupe de mise en route reportée (4,1 %; 1,38 événement par 100 années-personnes), pour un taux de risque de 0,43 (intervalle de confiance [IC] à 95 %; 0,3 à 0,62; P < 0,001). Les taux de risque pour les événements graves liés au sida et ceux non liés au sida s'élevaient respectivement à 0,28 (IC à 95 %; 0,15 à 0,5; P < 0,001) et à 0,61 (IC à 95 %; 0,38 à 0,97; P < 0,04). Plus des deux tiers des paramètres primaires (68 %) sont survenus chez les patients ayant une numération des lymphocytes T-CD4 supérieure à 500 cellules par millimètre cube. Les risques d'un événement de catégorie 4 étaient semblables dans les deux groupes, tout comme les risques d'hospitalisation non prévue.

Conclusions : L'amorce du traitement antirétroviral chez les adultes séropositifs pour le VIH dont la numération des lymphocytes T-CD4 était supérieure à 500 cellules par millimètre cube a présenté des avantages nets au moment de commencer le traitement des patients après que la numération des lymphocytes T-CD4 avait diminué à 350 cellules par millimètre cube.

The TEMPRANO ANRS 12136 Study Group. A Trial of Early Antiretrovirals and Isoniazid Preventive Therapy in Africa. N Engl J Med 2015;373:808-22. DOI: 10.1056/NEJMoa1507198

Contexte : En Afrique subsaharienne, le fardeau de la tuberculose associée au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est élevé. Nous avons mené un essai pour évaluer les avantages de l'administration précoce du traitement antirétroviral, du traitement préventif à l'isoniazide sur six mois ou des deux chez les adultes infectés par le VIH dont la numération des lymphocytes T-CD4 est élevée sur la Côte d'Ivoire.

Méthodologie : Les participants étaient atteints d'une infection par le VIH de type 1 et leur numération des lymphocytes T-CD4 était inférieure à 800 cellules par millimètre cube. D'ailleurs, ils ne répondaient pas aux critères prescrits par les lignes directrices de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour commencer le traitement antirétroviral. On a réparti les participants au hasard en quatre groupes de traitement : l'administration reportée du traitement antirétroviral (amorce du traitement selon les critères de l'OMS), l'administration reportée du traitement antirétroviral avec le traitement préventif à l'isoniazide, l'administration précoce du traitement antirétroviral (amorce immédiate du traitement) ou l'administration précoce du traitement antirétroviral avec le traitement préventif à l'isoniazide. Le paramètre primaire constituait un paramètre composite de maladies figurant dans la définition de cas du syndrome d'immunodéficience acquise (sida), soit le cancer non classant sida, les maladies bactériennes invasives non classant sida ou le décès toutes causes confondues à 30 mois. Nous avons utilisé le modèle des risques proportionnels de Cox pour comparer les résultats des stratégies d'administration reportée et d'administration précoce du traitement antirétroviral, ainsi que des stratégies avec ou sans traitement préventif à l'isoniazide.

Résultats : En tout, 2 056 patients ont été suivis pour 4 757 années-personnes. On a observé un total de 204 événements du paramètre primaire (3,8 événements par 100 années-personnes; intervalle de confiance [IC] à 95 %; 3,3 à 4,4), dont 68 chez des patients avec une numération des lymphocytes T-CD4 de base d'au moins 500 cellules par millimètre cube (3,2 événements par 100 années-personnes; IC à 95 %; 2,4 à 4). La tuberculose et les maladies bactériennes invasives correspondaient respectivement à 42 % et à 27% des événements du paramètre primaire. Le risque de décès ou de maladie grave liée au VIH était plus faible avec l'administration précoce du traitement antirétroviral par rapport l'administration reportée (taux de risque ajusté : 0,56, IC à 95 %, 0,41 à 0,76; taux de risque ajusté chez les patients dont la numération des lymphocytes T-CD4 de base est égale ou supérieure à 500 cellules par millimètre cube : 0,56, IC à 95 %, 0,33 à 0,94). Ce risque était également plus faible avec le traitement préventif à l'isoniazide (taux de risque ajusté : 0,65, IC à 95 %, 0,48 à 0,88; taux de risque ajusté chez les patients dont la numération des lymphocytes T-CD4 de base est égale ou supérieure à 500 cellules par millimètre cube : 0,61, IC à 95 %, 0,36 à 1,01). La probabilité d'événements indésirables de catégorie 3 ou 4 à 30 mois n'a présenté aucun écart considérable entre les stratégies.

Conclusions : Dans ce pays africain, l'administration immédiate du traitement antirétroviral et l'administration du traitement préventif à l'isoniazide pendant six mois ont mené, de façon indépendante, à des taux de maladies graves plus faibles par rapport à l'administration reportée du traitement antirétroviral et à l'omission du traitement préventif à l'isoniazide, et ce, dans l'ensemble de même que chez les patients avec une numération des lymphocytes T-CD4 d'au moins 500 cellules par millimètre cube.