Revue systématique des obstacles au dépistage du VIH au Canada; 2009–2019

Résumé

Contexte : Le dépistage du VIH est un pilier central de l'approche du Canada en matière de prévention et de traitement des infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) et un processus essentiel pour atteindre la première des cibles 90-90-90 du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA). Malgré les progrès réalisés vers l'atteinte de cet objectif, de nombreux Canadiens ne connaissent toujours pas leur état sérologique et les taux de dépistage varient d'une population et d'une province ou d'un territoire à l'autre. Il est essentiel de comprendre les facteurs menant au dépistage du VIH pour améliorer l'accès au dépistage du VIH et atteindre les personnes qui ne connaissent pas encore leur séropositivité.

Objectif : Examiner les obstacles et les facteurs favorables au dépistage du VIH dans les populations clés et les provinces et territoires au Canada.

Méthodes : Un examen systématique d'études mixtes publiées de 2009 à 2019 dans la littérature grise et dans la littérature révisée par les pairs a été réalisé, ce qui a permis d'identifier les études quantitatives et qualitatives sur les obstacles et les facteurs favorables au dépistage du VIH au Canada. Les études ont été sélectionnées aux fins de l'examen et les obstacles et facteurs favorables retrouvés ont été extraits. La qualité des études retenues a été évaluée et les résultats ont été résumés.

Résultats : Nous avons recensé 43 études pertinentes. L'examen a fait ressortir des obstacles communs dans les populations clés et les provinces et territoires, notamment les difficultés d'accès aux services de dépistage, la peur et la stigmatisation entourant le VIH, la perception d'un faible risque, le manque de confidentialité pour les patients et le manque de ressources pour le dépistage. Des pratiques novatrices qui pourraient faciliter le dépistage du VIH ont été identifiées, comme de nouveaux lieux de dépistage (soins dentaires, pharmacies, unités mobiles, services d'urgence), de nouvelles modalités (dépistage buccal, counseling par les pairs) et des interventions et approches personnalisées en fonction du sexe, du genre et de l'âge. Les populations clés sont également confrontées à des obstacles socioculturels, structurels et législatifs particuliers qui défavorisent le dépistage du VIH. De nombreuses études ont fait ressortir la nécessité d'offrir une vaste gamme d'options de dépistage et d'intégrer les tests dans les pratiques de soins de santé de routine.

Conclusion : Les efforts visant à améliorer l'accès au dépistage du VIH devraient tenir compte des obstacles et des facteurs favorables au dépistage au niveau de l'individu, des fournisseurs de soins de santé et des politiques. Ils devraient également mettre l'accent sur l'accessibilité, l'inclusivité, la commodité et la confidentialité des services de dépistage. Par ailleurs, les services de dépistage doivent être adaptés aux besoins et contextes particuliers des populations clés.

Introduction

L'Organisation mondiale de la Santé a estimé qu'environ 37,9 millions de personnes vivaient avec le VIH/sida dans le monde en 2018, y compris 1,7 million de personnes nouvellement infectées au cours de cette année-là^{Note de bas de page 1}. Au Canada, plus de 63 000 personnes vivaient avec le VIH en 2016, et près de 23 000 nouveaux cas ont été diagnostiqués entre 2008 et 2017^{Note de bas de page 2}.

Le dépistage et le diagnostic du VIH constituent une première étape cruciale dans le continuum de soins du VIH (diagnostic du VIH, aiguillage vers les soins, commencement du traitement antirétroviral et atteinte de la suppression virale). Pour les personnes vivant avec le VIH qui connaissent leur état sérologique, le fait de recevoir un traitement approprié réduit l'impact à long terme de la maladie et prévient la transmission^{Note de bas de page 3}.

En 2014, le Conseil de coordination du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) a établi les cibles 90-90-90 dans le but de mettre fin à l'épidémie du sida d'ici 2020. Ces cibles visent à ce que 90 % de toutes les personnes vivant avec le VIH connaissent leur état sérologique, que 90 % de toutes les personnes ayant reçu un diagnostic de VIH reçoivent un traitement antirétroviral approprié et que 90 % de toutes les personnes recevant un traitement antirétroviral atteignent une suppression virale^{Note de bas de page 4Note de bas de page 5}. Le Canada n'a pas encore atteint le premier de ces objectifs; environ 14 % des Canadiens vivant avec le VIH en 2016 n'étaient pas au courant de leur état sérologique^{Note de bas de page 2}.

Bien que le dépistage du VIH au Canada se fasse de plus en plus, les taux de dépistage varient considérablement entre les régions du pays^{Note de bas de page 6}. Les taux de dépistage régionaux peuvent être influencés par les politiques et les programmes des provinces ou territoires qui déterminent l'accessibilité des tests de dépistage et les types de tests disponibles (e.g. tests au point de service)^{Note de bas de page 7}. On sait également que certaines populations sont touchées de manière disproportionnée par le VIH, notamment les hommes gais, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (gbHARSAH), les personnes transgenres, les personnes qui utilisent des drogues par injection et les professionnels du sexe^{Note de bas de page 8Note de bas de page 9Note de bas de page 10Note de bas de page 11Note de bas de page 12}. En raison de la stigmatisation, de la discrimination et des déterminants sociaux de la santé, ces populations sont souvent marginalisées et mal desservies, ce qui mène à une plus grande probabilité d'acquisition et de transmission du VIH, ainsi qu'à un accès et un recours limités au dépistage^{Note de bas de page 13Note de bas de page 14}. La répartition différentielle de ces populations au Canada peut contribuer à la variation régionale du dépistage du VIH^{Note de bas de page 2}.

Dans le contexte canadien, il n'existe actuellement pas de vue d'ensemble exhaustive des obstacles et des facteurs favorables au dépistage du VIH dans les populations clés et dans les provinces et territoires. Ces connaissances sont essentielles pour orienter les politiques et les mesures de santé publique vers les cas non diagnostiqués et atténuer l'impact du VIH sur la santé au Canada. Deux revues de littérature décrivent les obstacles et les facteurs favorables au dépistage du VIH dans le contexte canadien^{Note de bas de page 7Note de bas de page 15}. Elles ont relevé de nombreux obstacles et facteurs favorables au niveau de l'individu (e.g. perception du faible risque, peur), des fournisseurs de soins de santé (e.g. contraintes de temps, ressources insuffisantes) et des institutions ou des politiques (e.g. coût, accessibilité des tests)^{Note de bas de page 7Note de bas de page 15Note de bas de page 16Note de bas de page 17}. Toutefois, ces revues de littérature n'étaient pas systématiques, n'ont pas examiné la dernière décennie dans son ensemble ni les tendances du dépistage du VIH dans les principales populations ou dans des provinces ou territoires particuliers. De plus, peu d'études menées au Canada ont été recensées dans le cadre de ces revues.
L'objectif de cet examen systématique des études mixtes est d'examiner les obstacles et facteurs favorables au dépistage qui ont été décrits dans l'ensemble des populations et des provinces ou territoires au Canada au cours de la dernière décennie et d'effectuer une synthèse narrative des travaux recensés.

Méthodes

Stratégie de recherche

Un examen systématique des études mixtes^{Note de bas de page 18} a été effectué sur les obstacles et les facteurs favorables au dépistage du VIH au Canada, conformément aux lignes directrices sur les éléments de déclaration préférés pour les examens systématiques et les méta-analyses (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses [PRISMA])^{Note de bas de page 19} (l’annexe sont disponibles sur demande). En se basant sur un protocole prédéfini et en collaboration avec des spécialistes de l’information, les examinateurs ont élaboré une stratégie de recherche électronique pour relever des études originales quantitatives, qualitatives, et à méthodes mixtes portant sur les obstacles et les facteurs favorables au dépistage du VIH au Canada qui ont été publiées entre le 1er janvier 2009 et le 9 décembre 2019 (l’annexe sont disponibles sur demande). Des recherches ont été menées dans Medline, Embase, PsycInfo, ProQuest Public Health, ProQuest Sociology Collection et Scopus pour trouver des publications révisées par les pairs, ainsi que dans Google et Google Scholar pour trouver de la littérature grise, des rapports gouvernementaux et d’organisations non gouvernementales et des dissertations. Les pages Web des gouvernements de chaque province et territoire ont également été consultées, et les partenaires des bureaux régionaux de l’Agence de la santé publique du Canada ont été consultés pour repérer d’autres ouvrages pertinents. Par ailleurs, les listes de référence des études retenues ont été examinées manuellement pour trouver des publications pertinentes.

Critères d’admissibilité

Les études pouvaient être incluses s’il s’agissait d’études quantitatives ou qualitatives originales faisant état d’obstacles ou de facteurs favorables au dépistage du VIH dans une ou plusieurs provinces ou territoires au Canada, publiées entre le 1 janvier 2009 et le 9 décembre 2019 et rédigées en français ou en anglais. Il n’y avait aucune restriction quant à la taille de l’échantillon de l’étude, au type de population à l’étude ou au contexte ou milieu de l’étude. Les études ont été exclues si on y signalait des obstacles ou des facteurs favorables au dépistage pour de multiples infections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS) sans déclarer les résultats du VIH séparément, ou si les données de l’étude avaient été recueillies avant 2009.

Sélection des études et collecte des données

Deux examinateurs ont passé en revue les titres de façon indépendante et les résumés de toutes les études recensées. Le texte intégral des documents potentiellement pertinents a ensuite été examiné par les deux examinateurs, de façon indépendante. Les désaccords entre les examinateurs aux étapes de la présélection et de l’examen du texte intégral ont été résolus par consensus.

Les deux examinateurs ont extrait indépendamment des données d’études incluses à l’aide d’un formulaire piloté d’extraction de données qui avait été créé à partir d’un échantillon de deux études quantitatives et de quatre études qualitatives sélectionnées en raison de leur grande qualité. Pour toutes les publications retenues, la province ou le territoire de l’étude, les buts de l’étude, le plan d’étude, la population, la taille de l’échantillon, la méthode de collecte des données, les années de collecte des données, les critères d’inclusion et d’exclusion et les données démographiques de base des participants à l’étude, notamment l’âge, le sexe ou le genre, l’orientation sexuelle, la race et l’origine ethnique ont été extraits. Pour les études quantitatives, la méthode d’analyse, l’exposition à l’étude, les résultats, les covariables et les principales mesures des effets des obstacles et des facteurs favorables relevés ont été extraits. Pour les études qualitatives, la méthode analytique et les thèmes relevés relatifs aux obstacles et aux facteurs favorables au dépistage du VIH ont été extraits.

Évaluation de la qualité

Deux chercheurs ont évalué indépendamment la qualité des travaux retenus à l’aide de l’outil d’évaluation des méthodes mixtes (Mixed Methods Appraisal Tool [MMAT])^{Note de bas de page 20Note de bas de page 21}. Le MMAT a été validé pour évaluer de façon critique la qualité méthodologique des études à conceptions diverses. L’outil comprend cinq questions auxquelles il faut répondre par « Oui », par « Non » ou par « Je ne sais pas ». Les questions sont adaptées à chaque type de plan d’étude et évaluent la pertinence du plan d’étude pour la question de recherche, la probabilité de biais et la pertinence des mesures et des analyses.

En fonction des réponses à ces questions, une note de cinq points a été établie pour mesurer la qualité, un point étant attribué à chaque réponse « Oui ». Les études comportant quatre réponses « Oui » ou plus ont été jugées de qualité élevée, les études comportant trois réponses « Oui » ont été jugées de qualité modérée et les études comportant deux réponses « Oui » ou moins ont été jugées de qualité faible. Les désaccords dans la note attribuée par les deux examinateurs ont été résolus par consensus. Aucune étude n’a été exclue en raison de sa qualité, l’objectif de cet examen étant de synthétiser toutes les données disponibles sur les obstacles et les facteurs favorables au dépistage du VIH au Canada. (L’annexe sont disponibles sur demande.)

Analyse des données

Les obstacles ont été définis comme étant tout obstacle ou raison invoqué par les participants à l’étude pour refuser le dépistage du VIH ou ne pas y avoir accès. À l’inverse, les facteurs favorables au dépistage étaient définis comme toute raison donnée par les participants à l’étude pour accepter un test de dépistage du VIH ou être en mesure d’y accéder. Les caractéristiques sociodémographiques et les comportements (e.g. âge, sexe, genre, comportements sexuels) qui étaient associés à une diminution ou à une augmentation du recours au dépistage du VIH étaient considérés comme des obstacles et des facteurs favorables, respectivement. Pour éviter les répétitions, les caractéristiques sociodémographiques qui agissent à la fois comme obstacles et comme facteurs favorables au dépistage du VIH sont présentées en termes de caractéristiques associées à l’augmentation du recours au dépistage.

Les obstacles et les facteurs favorables au dépistage du VIH ont été analysés au moyen d’une synthèse qualitative convergente dans laquelle les données quantitatives sont transformées en résultats qualitatifs^{Note de bas de page 18Note de bas de page 22}. Les résultats ont ensuite été intégrés à l’aide d’une synthèse thématique inductive dans laquelle les thèmes sont dérivés des données sans cadre de codage prédéfini. La synthèse a été guidée par un cadre conceptuel élaboré par Deblonde et al. (2010)^{Note de bas de page 17} qui classe les déterminants du dépistage du VIH selon le niveau auquel ils se produisent : le niveau personnel; le niveau des fournisseurs de soins de santé; et le niveau institutionnel ou des politiques. Pour atteindre les objectifs de recherche, une synthèse globale des résultats a été effectuée, suivie d’une synthèse par population clé et par province ou territoire.

Résultats

Sélection et caractéristiques des études

La recherche initiale a donné lieu à 1 694 études révisées par les pairs et 49 textes dans la littérature grise. Après le retrait des doublons et des publications qui ne répondaient pas aux critères d’admissibilité en fonction de leur titre ou de leur résumé, 156 a ont été conservés pour un examen du texte intégral. De ce nombre, 33 études révisées par les pairs^{Note de bas de page 23Note de bas de page 24Note de bas de page 25Note de bas de page 26Note de bas de page 27Note de bas de page 28Note de bas de page 29Note de bas de page 30Note de bas de page 31Note de bas de page 32Note de bas de page 33Note de bas de page 34Note de bas de page 35Note de bas de page 36Note de bas de page 37Note de bas de page 38Note de bas de page 39Note de bas de page 40Note de bas de page 41Note de bas de page 42Note de bas de page 43Note de bas de page 44Note de bas de page 45Note de bas de page 46Note de bas de page 47Note de bas de page 48Note de bas de page 49Note de bas de page 50Note de bas de page 51Note de bas de page 52Note de bas de page 53Note de bas de page 54Note de bas de page 55} et 10 textes de la littérature grise^{Note de bas de page 6Note de bas de page 56Note de bas de page 57Note de bas de page 58Note de bas de page 59Note de bas de page 60Note de bas de page 61Note de bas de page 62Note de bas de page 63Note de bas de page 64} ont été conservés (figure 1).

Le tableau 1 présente les caractéristiques des études incluses. Les études incluses ont été menées en Colombie-Britannique (n = 12) ^{Note de bas de page 23Note de bas de page 24Note de bas de page 26Note de bas de page 27Note de bas de page 30Note de bas de page 32Note de bas de page 34Note de bas de page 37Note de bas de page 38Note de bas de page 43Note de bas de page 50Note de bas de page 52}; au Manitoba (n = 1)^{Note de bas de page 39}; en Ontario (n = 10) ^{Note de bas de page 35Note de bas de page 36Note de bas de page 40Note de bas de page 44Note de bas de page 45Note de bas de page 46Note de bas de page 47Note de bas de page 51Note de bas de page 60Note de bas de page 64}; au Québec (n = 5)^{Note de bas de page 29Note de bas de page 41Note de bas de page 49Note de bas de page 58Note de bas de page 61}; en Nouvelle-Écosse (n = 4)^{Note de bas de page 31Note de bas de page 42Note de bas de page 56Note de bas de page 59}; et à Terre-Neuve-et-Labrador (n = 1)^{Note de bas de page 25}. Sept études comprenaient plusieurs provinces et territoires (provinces de l’Atlantique ^{Note de bas de page 28Note de bas de page 62}, ensemble du Canada^{Note de bas de page 6Note de bas de page 33Note de bas de page 48Note de bas de page 54Note de bas de page 57}) et deux n’ont pas précisé de province ou de territoire^{Note de bas de page 53Note de bas de page 55}. Des 43 publications, 42 étaient des études transversales et une était une étude de cohorte. De ce nombre, 20 étaient des études quantitatives, 13 étaient des études qualitatives et 10 étaient des études à méthodes mixtes.

Évaluation de la qualité

La plupart des publications incluses étaient de bonne qualité (n = 32; 74 %), tandis que certaines étaient de qualité moyenne (n = 6; 14 %) ou faible (n = 5; 12 %). (L’annexe sont disponibles sur demande). L’élément le plus faible des études qualitatives était le manque de détails nécessaires pour évaluer si les données corroboraient l’interprétation des résultats. L’élément le plus faible des études quantitatives était le risque de biais de non-réponse, ce qui est attendu puisque bon nombre de ces études ont été menées auprès de populations difficiles à rejoindre. L’élément le plus faible des études utilisant des méthodes mixtes était le manque de prise en compte de la divergence entre les résultats qualitatifs et quantitatifs.

Synthèse des résultats

La synthèse narrative des résultats qui suit résume les obstacles et les facteurs favorables identifiés, de façon globale et en fonction de la population clé et de la province ou du territoire. Les caractéristiques sociodémographiques et les comportements associés au dépistage du VIH sont présentés séparément, car ils représentent des facteurs individuels associés au dépistage plutôt que des obstacles ou facteurs favorables externes.

Aperçu des obstacles et des facteurs favorables au dépistage du VIH

Au niveau de l’individu, plusieurs obstacles au dépistage du VIH sont ressortis dans plusieurs contextes différents, notamment la peur d’obtenir un résultat positif ^{Note de bas de page 6Note de bas de page 25Note de bas de page 39Note de bas de page 56Note de bas de page 58Note de bas de page 64}; la stigmatisation entourant le VIH et les comportements ou identités perçus comme étant associés au VIH^{Note de bas de page 23Note de bas de page 31Note de bas de page 38Note de bas de page 41Note de bas de page 56Note de bas de page 58Note de bas de page 60Note de bas de page 64}; la perception d’être à faible risque d’exposition au VIH^{Note de bas de page 6Note de bas de page 24Note de bas de page 26Note de bas de page 50Note de bas de page 51Note de bas de page 61Note de bas de page 62}; les connaissances insuffisantes du VIH et des options de dépistage^{Note de bas de page 56Note de bas de page 61Note de bas de page 64}; la difficulté d’accès aux services de dépistage, par exemple, heures d’ouverture limitées de la clinique, difficulté à obtenir un rendez-vous^{Note de bas de page 23Note de bas de page 28Note de bas de page 41Note de bas de page 58Note de bas de page 60Note de bas de page 64}; et le niveau insuffisant de confidentialité des services de dépistage ^{Note de bas de page 28Note de bas de page 41Note de bas de page 42Note de bas de page 56Note de bas de page 58Note de bas de page 64}. Certaines caractéristiques sociodémographiques ont été relevées comme étant associées à un dépistage accru, notamment l’adoption de comportements associés au VIH (e.g. augmentation du nombre de partenaires sexuels, consommation de drogues par injection) ^{Note de bas de page 24Note de bas de page 27Note de bas de page 40Note de bas de page 54Note de bas de page 60Note de bas de page 61Note de bas de page 63} et le fait d’avoir déjà fait l’objet d’un test de dépistage des ITSS^{Note de bas de page 24Note de bas de page 25Note de bas de page 38}.

Au niveau des fournisseurs de soins de santé, les obstacles communs relevés comprenaient la stigmatisation liée au VIH chez les fournisseurs de soins de santé^{Note de bas de page 46Note de bas de page 57}, la perception qu’un patient est à faible risque d’exposition au VIH^{Note de bas de page 6Note de bas de page 64} et la réticence ou le refus d’offrir le dépistage à des personnes qui n’étaient pas perçues comme étant à risque^{Note de bas de page 38Note de bas de page 58}. Selon de nombreuses études, la pratique d’offrir un test de dépistage du VIH^{Note de bas de page 25Note de bas de page 26Note de bas de page 58} et des pratiques non stigmatisantes en matière de soins de santé^{Note de bas de page 23Note de bas de page 50Note de bas de page 51} étaient des facteurs favorables au dépistage.

Au niveau institutionnel ou politique, la criminalisation de certains comportements (e.g. travail du sexe, consommation de drogues, non-divulgation du VIH)^{Note de bas de page 23Note de bas de page 57} et le manque de ressources et d’infrastructures de santé adéquates dans les régions rurales et éloignées^{Note de bas de page 28Note de bas de page 56Note de bas de page 58Note de bas de page 62} représentent des obstacles structurels au dépistage. À l’inverse, les politiques et les pratiques institutionnelles qui augmentent l’accessibilité, la commodité et la confidentialité des tests (e.g. vaste éventail d’options de test, réduction des temps d’attente, test à faible coût) ^{Note de bas de page 6Note de bas de page 23Note de bas de page 25Note de bas de page 26Note de bas de page 27Note de bas de page 29Note de bas de page 41Note de bas de page 49Note de bas de page 50Note de bas de page 51Note de bas de page 58Note de bas de page 62} et intègrent les tests aux services de soins de santé courants ^{Note de bas de page 25Note de bas de page 31Note de bas de page 38Note de bas de page 51Note de bas de page 58Note de bas de page 63Note de bas de page 64}, les campagnes éducatives et promotionnelles^{Note de bas de page 6Note de bas de page 28Note de bas de page 32Note de bas de page 62Note de bas de page 64} et la collaboration intersectorielle^{Note de bas de page 6Note de bas de page 28Note de bas de page 62} ont été déclarées comme des facteurs favorables au dépistage.

Résultats par population clé

Beaucoup d’études portaient sur la population gbHARSAH (n = 15) ^{Note de bas de page 24Note de bas de page 32Note de bas de page 33Note de bas de page 34Note de bas de page 36Note de bas de page 37Note de bas de page 38Note de bas de page 44Note de bas de page 45Note de bas de page 46Note de bas de page 47Note de bas de page 50Note de bas de page 51Note de bas de page 53Note de bas de page 61}, reflétant l’épidémiologie historique du VIH au Canada. Les autres principales populations comprennent les professionnels du sexe (n = 2)^{Note de bas de page 23Note de bas de page 27}, les personnes qui utilisent des drogues par injection (n = 3)^{Note de bas de page 43Note de bas de page 58Note de bas de page 63}, les populations d’immigrants (n = 3)^{Note de bas de page 23Note de bas de page 41Note de bas de page 60}, les collectivités autochtones (n = 1)^{Note de bas de page 56} et les communautés africaines, antillaises et noires (n = 2)^{Note de bas de page 60Note de bas de page 64}. Le tableau 2 résume les résultats par population clé pour mettre en évidence les besoins particuliers de chaque population et leur contexte.

Parmi les populations clés, plusieurs obstacles au dépistage du VIH communs se sont révélés, dont la crainte d’un diagnostic positif^{Note de bas de page 23Note de bas de page 41Note de bas de page 51Note de bas de page 56Note de bas de page 64}, des expériences de stigmatisation liée au VIH^{Note de bas de page 41Note de bas de page 56}, de la perception d’être à faible risque d’exposition au VIH^{Note de bas de page 24Note de bas de page 50Note de bas de page 51Note de bas de page 56Note de bas de page 64}, de l’accessibilité limitée aux services de dépistage^{Note de bas de page 23Note de bas de page 27Note de bas de page 41Note de bas de page 56Note de bas de page 60Note de bas de page 64} et du manque de connaissances sur le VIH^{Note de bas de page 56Note de bas de page 64}. D’autres obstacles courants représentent des entraves particulièrement importantes au dépistage pour les populations marginalisées, notamment la stigmatisation liée aux comportements ou aux identités perçus comme étant associés au VIH (e.g. comportements sexuels, orientation sexuelle, travail du sexe, consommation de drogues par injection)^{Note de bas de page 23Note de bas de page 27Note de bas de page 31Note de bas de page 41Note de bas de page 46Note de bas de page 50Note de bas de page 51Note de bas de page 56Note de bas de page 60Note de bas de page 64} et la confidentialité insuffisante des services de dépistage. Cela comprend l’absence de tests anonymes et les préoccupations au sujet de la protection de la vie privée dans les petites collectivités ou les collectivités éloignées^{Note de bas de page 23Note de bas de page 41Note de bas de page 44Note de bas de page 47Note de bas de page 56Note de bas de page 64}.

Certains obstacles étaient propres aux populations clés. Les lois qui criminalisent la non-divulgation du VIH et le travail du sexe sont des obstacles au dépistage parmi la communauté gbHARSAH^{Note de bas de page 36Note de bas de page 45Note de bas de page 47} et les professionnels du sexe^{Note de bas de page 23}, respectivement. De plus, les fournisseurs de soins de santé ne connaissent pas suffisamment les préoccupations et les besoins en matière de santé de certaines populations (e.g. les gbHARSAH, les transgenres, les professionnels du sexe), ce qui constitue un obstacle au dépistage dans ces populations^{Note de bas de page 23Note de bas de page 51Note de bas de page 56Note de bas de page 60}. De nombreuses populations sont également confrontées à des problèmes distincts d’accessibilité, comme la disponibilité limitée de services de santé multilingues et le manque d’accès à l’assurance-maladie parmi les populations immigrantes^{Note de bas de page 23Note de bas de page 41Note de bas de page 60}, en plus d’obstacles géographiques aux soins de santé dans les collectivités autochtones rurales et éloignées^{Note de bas de page 56}.

Malgré la diversité des contextes de ces populations, plusieurs facteurs communs qui sont favorables au dépistage sont apparus, notamment le fait d’offrir le dépistage du VIH avec un large éventail de modalités (e.g. dépistage anonyme, auto dépistage non supervisé) et de contextes (e.g. cliniques mobiles, dépistage au point d’intervention) ^{Note de bas de page 23Note de bas de page 27Note de bas de page 33Note de bas de page 56} ainsi que l’intégration des membres des populations clés ayant une expérience vécue (e.g. services de consultation après les tests fournis par les pairs, initiatives de sensibilisation communautaire)^{Note de bas de page 43Note de bas de page 56Note de bas de page 64}. Ce sont des facteurs qui ont souvent été mentionnés comme des moyens d’améliorer l’accessibilité et l’acceptabilité des services de dépistage du VIH pour les populations clés.

Enfin, certains facteurs favorables étaient particulièrement pertinents pour certaines populations clés. Les pratiques de soins de santé inclusives et non stigmatisantes ont été mentionnées par les communautés queer et transgenre comme des facteurs importants qui facilitent le dépistage^{Note de bas de page 50Note de bas de page 51}. La disponibilité de traducteurs ou de services de santé multilingues a facilité l’accès au dépistage pour les populations immigrantes^{Note de bas de page 23}. Au sein des communautés africaines, antillaises et noires, le fait de permettre de liens sociaux avec des personnes vivant avec le VIH et les initiatives éducatives s’attaquant au silence culturel autour du VIH étaient des facteurs favorables au dépistage ^{Note de bas de page 64}.

Résultats par province ou territoire

Les caractéristiques sociodémographiques relevées qui sont associées au dépistage du VIH, ainsi que les obstacles et les facteurs favorables au dépistage du VIH sont résumés par province ou territoire dans le tableau 3.

Bien que les provinces partagent de nombreux obstacles et facteurs favorables au dépistage du VIH, plusieurs tendances se sont dégagées dans des provinces particulières. Des études menées en Colombie-Britannique soulignent que la criminalisation et la stigmatisation du travail du sexe et les problèmes liés au statut d’immigrant constituent des obstacles majeurs au dépistage du VIH^{Note de bas de page 23Note de bas de page 24Note de bas de page 27}. Les études menées en Ontario mettent davantage en évidence les obstacles culturels et les problèmes de stigmatisation et de peur des comportements associés au VIH que ceux dans autres régions ^{Note de bas de page 38Note de bas de page 60Note de bas de page 64}. Les études menées dans les provinces de l’Atlantique mettent en évidence de façon unique les services adaptés aux jeunes en tant que facteur favorable clé^{Note de bas de page 28Note de bas de page 62}. Les différences entre les provinces en matière d’obstacles et de facteurs favorables au dépistage du VIH étaient principalement attribuables à la présence des différentes populations clés et reflétaient les priorités régionales en matière de santé publique.

Discussion

Dans le présent examen systématique des études mixtes, nous avons inclus les résultats de 43 études menées au Canada pour documenter et comprendre les obstacles et facteurs favorables récents et émergents quant au dépistage du VIH au cours de la dernière décennie. La principale motivation de ce travail était d’orienter la recherche future et les mesures de santé publique vers l’atteinte de la première des trois cibles mondiales en matière de VIH au Canada, en tenant compte des populations clés et des contextes particuliers des provinces et territoires. Une autre motivation était de trouver des domaines d’intervention particuliers pour améliorer l’accès au dépistage du VIH dans un large éventail de contextes, notamment le dépistage accessible, peu coûteux et pratique, la confidentialité du dépistage, la réduction de la stigmatisation liée au VIH, l’amélioration de l’éducation sur le VIH (e.g. modes de transmission, dépistage, traitements), la normalisation de l’offre de tests de dépistage du VIH et l’intégration du dépistage dans les pratiques de soins de santé de routine.

L’examen a fait ressortir des obstacles communs dans les populations clés et les provinces et territoires, notamment la perception d’un faible risque, la peur et la stigmatisation entourant le VIH, le manque de connaissances sur le VIH et le dépistage, le manque de confidentialité pour les patients, l’accès limité à des services adaptés sur les plans culturel et linguistique et le manque de ressources pour le dépistage^{Note de bas de page 7Note de bas de page 15}. Cet examen a permis d’identifier plusieurs pratiques novatrices émergentes, notamment l’intégration du dépistage du VIH au point de service dans une variété de nouveaux contextes, y compris le dépistage du VIH sur Internet^{Note de bas de page 33}, les lieux de travail du sexe ^{Note de bas de page 27}, les soins dentaires^{Note de bas de page 26Note de bas de page 30}, les salles d’urgence^{Note de bas de page 52}, les pharmacies^{Note de bas de page 59} et les unités mobiles de dépistage^{Note de bas de page 26Note de bas de page 27}. Plusieurs méthodes de dépistage innovantes ont également été relevées, à savoir le conseil et le dépistage volontaires du VIH chez les couples^{Note de bas de page 53}, le prélèvement oral et le test oral autoadministré^{Note de bas de page 26Note de bas de page 49} et les conseils après les tests offerts par les pairs^{Note de bas de page 43}. Les approches fondées sur le genre^{Note de bas de page 28}, la compétence des fournisseurs de soins de santé pour fournir des soins aux personnes queers et transgenres et les approches et interventions adaptées à ces dernières^{Note de bas de page 50}, le matériel d’éducation et de promotion adapté à l’âge, les sites de dépistage (e.g. cliniques scolaires pour les jeunes) et la mobilisation des jeunes dans l’élaboration et la mise en œuvre d’initiatives de prévention du VIH ont également été clairement identifiés comme des facteurs favorables importants^{Note de bas de page 62}.

Les données probantes résumées dans cet examen soulignent l’importance d’adapter les politiques et les programmes de santé publique aux contextes uniques de chaque province et territoire, notamment en ce qui concerne la répartition des populations clés et le fardeau de la maladie. Les stratégies potentielles pour améliorer l’accès au dépistage du VIH parmi les populations clés comprennent l’amélioration de l’accessibilité au dépistage du VIH en élargissant les options de dépistage disponibles et en assurant la promotion des initiatives de sensibilisation en matière de santé pour les populations difficiles à atteindre. Il est d’ailleurs essentiel d’assurer des services de santé inclusifs et non stigmatisants et d’intégrer les connaissances des membres de ces communautés pour améliorer l’acceptabilité du dépistage du VIH pour les populations clés. Les décideurs politiques et les fournisseurs de soins de santé devraient également tenir compte de l’intersectionnalité des identités et des expériences afin de mieux comprendre les facteurs particuliers du dépistage du VIH dans chaque population^{Note de bas de page 65}. Ces résultats soulignent l’importance d’adopter une approche centrée sur la personne pour le dépistage du VIH et la nécessité de joindre les personnes là où elles se trouvent.

Plusieurs obstacles et facteurs favorables relevés dans cet examen s’appliquent au niveau institutionnel et politique, ce qui indique peut-être un accent accru sur les déterminants en amont du dépistage du VIH au cours de la dernière décennie. Cette tendance récente souligne l’importance de l’action de santé publique au niveau systémique et suggère que les initiatives de dépistage du VIH pourraient être améliorées en tirant parti de l’expertise d’un éventail d’intervenants, notamment des partenaires communautaires, les soins de santé primaires, les services de réduction des méfaits et les autorités de la santé publique. L’augmentation du partenariat et de la collaboration intersectoriels pourrait offrir d’importantes possibilités de combler les lacunes en matière de dépistage et d’assurer un accès équitable au dépistage du VIH.

Le Cadre d’action pancanadien reconnaît l’importance du dépistage pour atteindre les cibles mondiales en matière d’ITSS et présente des possibilités précises d’action qui correspondent aux facteurs favorables au dépistage relevés dans le présent examen^{Note de bas de page 66}. Comme l’indique le Plan d’action sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang du gouvernement du Canada^{Note de bas de page 67}, l’amélioration de l’accès au dépistage des ITSS est un élément central d’une approche coordonnée visant à réduire l’incidence des ITSS au Canada, particulièrement lorsque les populations touchées de façon disproportionnée par les ITSS sont visées. Cet examen contribue aux connaissances existantes sur les facteurs de dépistage du VIH au Canada et met en lumière plusieurs lacunes et possibilités importantes qui peuvent éclairer les mesures de santé publique en vue d’atteindre cet objectif.

Points forts et limites de l’étude

L’un des principaux points forts de ce travail est la conception de l’examen systématique des études mixtes, qui synthétise les données quantitatives et qualitatives afin de répondre à des questions de recherche complexes comme l’identification des déterminants du dépistage du VIH^{Note de bas de page 18}. L’inclusion de multiples formes de données probantes crée une riche synthèse des obstacles et des facteurs favorables existants en combinant divers points de vue (i.e. données populationnelles et expériences individuelles) et produit des résultats qui sont directement pertinents pour les décideurs ^{Note de bas de page 22}. De plus, la vaste portée permet d’identifier les obstacles et les facteurs favorables émergents et moins connus, ainsi que les tendances propres aux populations et aux provinces et territoires en matière de dépistage du VIH au Canada en vue d’éclairer les mesures de santé publique ciblées^{Note de bas de page 68}.

Néanmoins, cet examen comporte des limites. Il est possible que certains travaux pertinents n’aient pas été retenus par notre stratégie de recherche; ainsi, certains obstacles ou facteurs favorables au dépistage pourraient être absents de cette synthèse. De plus, la nature des données a rendu impossible l’évaluation de la nature causale de l’un ou l’autre des obstacles ou facteurs favorables relevés.

Cet examen peut également être limité par un biais de publication, car la documentation publiée reflète les contextes et les priorités historiques et régionales, ce qui pourrait entraîner des lacunes dans la documentation relativement aux populations et contextes non prioritaires. Ainsi, bien que cet examen présente les résultats selon les populations et les provinces et territoires, certaines populations clés (e.g. les personnes qui utilisent des drogues par injection, les travailleurs du sexe, les immigrants, les communautés autochtones et les communautés africaines, antillaises et noires), certaines provinces (e.g. l’Alberta, le Manitoba et la Saskatchewan) et les territoires sont sous-représentés, ce qui pourrait limiter la possibilité de généraliser à partir des résultats. De plus, des populations clés émergentes pourraient être absentes.

Enfin, la portée de cet examen était limitée aux obstacles et aux facteurs favorables au dépistage du VIH et pourrait donc entraîner l’omission d’autres obstacles et facteurs favorables communs et importants en matière de dépistage d’autres ITSS.

Conclusion

Le dépistage du VIH sert de porte d’entrée pour le traitement et la prévention du VIH et est un pilier central des efforts du Canada visant à réduire l’impact du VIH et d’autres ITSS sur la santé. Ce travail fournit une compréhension complète et détaillée des obstacles et des facteurs favorables au dépistage du VIH au Canada et souligne plusieurs facteurs importants qui peuvent être mis à profit pour accroître le dépistage du VIH. Les résultats fournissent des preuves clés pour influencer la pratique, les politiques et la recherche future en vue d’atteindre les cibles mondiales de lutte contre le VIH.

Déclaration des auteurs

C. L. et C. B. F. ont également contribué à ces travaux : la conceptualisation, l’élaboration d’une stratégie de recherche, la sélection des travaux retenus pour inclusion, l’évaluation de la qualité, l’extraction des données, l’analyse et l’interprétation des données et la préparation des manuscrits.

Intérêts concurrents

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.

Remerciements

Nous tenons à remercier L. Pogany, J. Insogna et G. Tremblay du Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses à l’Agence de la santé publique du Canada, à Ottawa, ainsi que A. Blair, L. Turcotte et D. Parisien du Bureau régional du Québec de l’Agence de la santé publique du Canada à Montréal pour leur contribution à la conceptualisation et à la conception du présent examen. Enfin, nous tenons à remercier K. Merucci et L. Glandon de la Bibliothèque de Santé Canada, à Ottawa, pour leur aide dans l’élaboration de la stratégie de recherche.

Financement

Ce travail a été appuyé par l’Agence de la santé publique du Canada.