Recommandations relatives au dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée chez les adolescents et les adultes non enceint

Résumé

Contexte : Le Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang (CCN-ITSS) a entrepris un examen visant à adopter ou à adapter la recommandation de 2021 sur le dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée émise par le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP).

Méthodes : Le CCN-ITSS a adapté la ligne directrice en suivant le manuel de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) de 2014. Les méthodes GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) et GRADE-ADOLOPMENT ont également été appliquées pour déterminer la certitude des données probantes et la force des recommandations. La question directrice était la suivante : « Devrait-on recommander un dépistage, comparativement à l’absence de dépistage, aux soins usuels ou à toute autre forme de dépistage, chez les personnes non enceintes? » Les conflits d’intérêts ont été gérés conformément aux lignes directrices de l’Agence de la santé publique du Canada.

Résultats : Une analyse environnementale a permis de trouver 17 lignes directrices publiées entre 2015 et 2023. Cinq revues systématiques et 32 articles originaux ont été recensés et inclus, portant sur les types de dépistage, les valeurs et préférences des patients, la faisabilité, l’équité ainsi que les coûts et le rapport coût-efficacité du dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée. La recherche a été effectuée entre le 1^er octobre 2019 et le 19 mai 2023. Le degré de certitude des données probantes était très faible.

Conclusion : Le CCN-ITSS suggère un dépistage annuel universel des infections à Chlamydia trachomatis et à Neisseria gonorrhoeae chez toutes les personnes sexuellement actives âgées de moins de 30 ans (recommandation conditionnelle; niveau de certitude très faible). Le CCN-ITSS suggère également un dépistage tous les trois à six mois chez les adultes et les adolescents ayant de plusieurs partenaires sexuels ou un nouveau partenaire depuis le dernier test, ainsi qu’un dépistage avec option de refus (« opt-out ») aussi fréquemment que tous les trois mois dans les populations ou communautés connaissant une prévalence élevée (recommandation conditionnelle; niveau de certitude très faible).

Introduction

En 2021, Chlamydia trachomatis (CT) et Neisseria gonorrhoeae (NG) étaient les deux infections transmissibles sexuellement (ITS) bactériennes les plus fréquemment déclarées au Canada, avec des taux en augmentation constante au cours de la décennie précédente. Entre 2011 et 2019, les taux de CT et de NG ont augmenté de 26 % et de 171 %, respectivement ^{Footnote 1}. Une exception à cette tendance a été observée en 2020 et 2021 pendant la pandémie de COVID-19, où les taux de CT et de NG ont diminué en raison de changements dans la demande de services liés aux ITS et d’un accès réduit à ces services à l’échelle du Canada ^{Footnote 2}. En 2021, le taux national de cas déclarés de CT était de 273,2 pour 100 000 habitants, les taux les plus élevés étant observés chez les femmes âgées de 15 à 29 ans et chez les hommes âgés de 20 à 29 ans. En 2021, le taux national de cas déclarés de NG était de 84,2 pour 100 000 habitants, les taux les plus élevés étant observés chez les femmes âgées de 15 à 29 ans et les hommes âgés de 20 à 39 ans ^{Footnote 3}. Bien que de nombreuses infections à CT et à NG soient asymptomatiques, les infections non traitées peuvent entraîner des complications graves, telles que douleurs pelviennes chroniques, maladie inflammatoire pelvienne (MIP), infertilité, grossesse extra-utérine, épididymo-orchite et arthrite réactive. Le dépistage est une approche utilisée pour détecter et traiter les infections asymptomatiques, prévenir les complications et réduire la transmission. Bien que les résultats concernant l’impact du dépistage sur les taux de prévalence soient mitigés ^{Footnote 4}, les données probantes suggèrent que le dépistage est efficace pour augmenter les taux de tests de CT et de NG et pour réduire les coûts des soins de santé ^{Footnote 5Footnote 6}.

Le dépistage de CT et de NG constitue un élément essentiel d’un programme efficace de contrôle des ITS ^{Footnote 7}. Le dépistage de ces infections présente des avantages, car il permet d’interrompre la propagation de l’infection ^{Footnote 8}, de prévenir des complications graves ^{Footnote 9Footnote 10}, et d’aider l’individu à maintenir une bonne santé sexuelle et reproductive ^{Footnote 11}. Cependant, les effets négatifs potentiels et la nécessité d’un programme de dépistage universel ont été remis en question. Premièrement, certaines personnes peuvent subir des effets indésirables liés au dépistage, tels que la stigmatisation et l’anxiété ^{Footnote 12}. Néanmoins, les recherches montrent que les jeunes adultes accepteraient tout de même le dépistage malgré ces préoccupations ^{Footnote 12}. Deuxièmement, une résolution spontanée des infections à CT et à NG a été observée dans certains cas ^{Footnote 13Footnote 14}, ce qui constitue un argument potentiel contre la nécessité d’un programme de dépistage universel chez les personnes asymptomatiques. Étant donné que des facteurs tels que la charge bactérienne sont associés à la probabilité de résolution, et que la transmission de l’infection peut néanmoins survenir, la possibilité de résolution ne devrait pas freiner les efforts de dépistage ^{Footnote 13Footnote 14}. En définitive, les programmes de dépistage devraient être mis en œuvre lorsque les bénéfices l’emportent sur les inconvénients et que l’utilisation des ressources est justifiée.

La principale justification du dépistage de CT et de NG est de détecter les infections asymptomatiques chez les femmes avant qu’elles n’entraînent une maladie inflammatoire pelvienne (MIP) ou d’autres complications graves en santé reproductive ^{Footnote 15}. De plus, les personnes gaies, bisexuelles et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (gbHARSAH) peuvent présenter un risque accru en raison d’infections asymptomatiques à CT et à NG, en particulier aux sites rectaux et pharyngés ^{Footnote 16}. Le Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang (CCN-ITSS) définit le dépistage comme un processus visant à détecter une affection chez une personne asymptomatique. Il existe plusieurs approches de dépistage : universel (dépistage chez toutes les personnes sexuellement actives ayant un nouveau partenaire ou des partenaires multiples, ou à la demande de la personne) ^{Footnote 17}; opportuniste (offre de dépistage lorsqu’une personne accède à des services de santé et n’a pas subi récemment un test de dépistage des ITSS) ^{Footnote 18}; ciblé (dépistage fondé sur une caractéristique associée à un risque accru de détection de l’affection) ^{Footnote 19} et systématique (dans le cadre d’un programme où des invitations au dépistage sont envoyées à toutes les personnes admissibles, puis évaluées en fonction de la participation et des résultats) ^{Footnote 20}.

De nombreux pays évaluent leurs programmes de dépistage de CT et de NG afin de s’assurer qu’ils reposent sur les meilleures données probantes disponibles. Par exemple, en 2021, le National Chlamydia Screening Programme du Royaume-Uni a recentré son approche afin d’offrir le dépistage uniquement aux femmes, dans le but de prévenir les conséquences graves des infections à CT non traitées, plutôt que de se concentrer sur la transmission des infections ^{Footnote 18}. En Australie, le dépistage universel de CT et de NG a été élargi aux personnes âgées de 15 à 29 ans en raison des taux d’infection plus élevés dans ce groupe d’âge ^{Footnote 19}.

La présente directive porte sur le dépistage de CT et de NG chez les adultes et les adolescents sexuellement actifs, asymptomatiques et non enceints. En 2021, le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) a publié une ligne directrice sur le dépistage de CT et de NG en soins primaires chez les personnes ne présentant pas de risque élevé connu d’infection ^{Footnote 20}. Le GECSSP est un groupe indépendant de professionnels de la santé qui élabore des lignes directrices à l’intention des praticiens de soins primaires, ainsi que des outils et des ressources connexes, dans le but d’améliorer la santé de la population canadienne ^{Footnote 21}.

La recommandation de 2021 du GECSSP concernant le dépistage de CT et de NG différait des recommandations de dépistage existantes publiées par l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) ^{Footnote 22}. En réponse, le CCN-ITSS a entrepris un examen de cette ligne directrice. Le CCN-ITSS fournit à l’ASPC des conseils et des recommandations continus et opportuns pour l’élaboration de directives en santé publique liées aux ITSS, en appui à son mandat de prévention et de contrôle des maladies infectieuses au Canada ^{Footnote 23}. Les recommandations de dépistage de la CT et de la NG de l’ASPC en vigueur au moment de la publication de la ligne directrice du GECSSP en 2021 avaient été élaborées en 2010. Les principales différences entre les recommandations du GECSSP de 2021 et celles de l’ASPC de 2010 concernaient les types de méthodes de dépistage, les modalités de mise en œuvre du dépistage, les groupes d’âge visés et la méthodologie utilisée pour élaborer les recommandations. Les recommandations de 2010 de l’ASPC préconisaient le dépistage de la CT et de la NG chez les personnes sexuellement actives de moins de 25 ans, ainsi que chez les populations gbHARSAH et transgenres, quel que soit l’âge; et un dépistage ciblé (incluant le dépistage répété, selon les indications) chez les personnes âgées de 25 ans et plus présentant des facteurs de risque d’infection ^{Footnote 22}. Les recommandations de l’ASPC de 2010 concernant le dépistage de CT et de NG reposaient sur l’opinion d’experts, éclairée par un examen des données épidémiologiques et de la littérature scientifique disponibles à l’époque. La recommandation de 2021 du GECSSP préconise, quant à elle, un dépistage annuel opportuniste de CT et de NG chez les personnes sexuellement actives de moins de 30 ans ne présentant pas de facteurs de risque connus d’infection, lors de consultations en soins primaires, à l’aide d’un échantillon auto-prélevé ou prélevé par un clinicien. La recommandation de 2021 du GECSSP concernant le dépistage de la CT et de la NG a été élaborée à l’aide de l’approche GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) ^{Footnote 24}, qui évalue la force de la recommandation comme conditionnelle et le niveau de certitude des données probantes comme très faible ^{Footnote 20}.

À l’aide de la méthode GRADE-ADOLOPMENT ^{Footnote 25}, tle groupe de travail sur le dépistage de la CT et de la NG du CCN-ITSS a entrepris un examen des données probantes ayant éclairé la ligne directrice du GECSSP de 2021 et a décidé de l’adapter afin d’élaborer une ligne directrice du CCN-ITSS sur le dépistage de CT et de NG. La question de la ligne directrice du CCN-ITSS était la suivante : « Devrait-on recommander le dépistage, comparativement à l’absence de dépistage, aux soins usuels ou à toute autre stratégie de dépistage, chez les personnes non enceintes? » Dans le cadre de ce processus, le groupe de travail (GT) du CCN-ITSS a mis à jour la revue systématique du GECSSP, intitulée « Dépistage de la chlamydia ou de la gonorrhée en soins primaires : efficacité et préférences des patients » ^{Footnote 26}, afin d’examiner les données probantes les plus récentes sur l’efficacité du dépistage comparativement à l’absence de dépistage, aux soins usuels ou à toute autre stratégie de dépistage chez les personnes non enceintes.

Les objectifs de ce projet étaient de réviser la ligne directrice existante de l’ASPC sur le dépistage de CT et de NG, d’évaluer les nouvelles données probantes concernant le dépistage chez les personnes sexuellement actives non enceintes et, au besoin, de mettre à jour la ligne directrice existante, tout en tenant compte des recommandations suivantes du GECSSP : i) augmenter l’âge de dépistage de moins de 25 ans à moins de 30 ans, indépendamment de la présence d’autres facteurs de risque d’infection que l’âge; et ii) adopter une approche opportuniste du dépistage. La présente ligne directrice est destinée aux fournisseurs de soins primaires (c.-à-d. infirmières et infirmiers, médecins), au personnel des programmes de santé sexuelle des provinces et des territoires, aux organismes locaux de santé publique, aux cliniques de santé sexuelle, aux associations professionnelles et aux chercheurs.

Méthodes

Les recommandations du CCN-ITSS concernant le dépistage de CT et de NG ont été élaborées conformément aux méthodes décrites dans l’édition 2014 du manuel de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour l’élaboration de lignes directrices ^{Footnote 27}. Les données probantes ont été évaluées à l’aide de l’approche GRADE afin de déterminer le degré de certitude des données probantes et la force des recommandations ^{Footnote 24}. La méthode GRADE-ADOLOPMENT ^{Footnote 25}, a été appliquée à la ligne directrice de 2021 du GECSSP afin d’élaborer la ligne directrice du CCN-ITSS, ce qui a entraîné une mise à jour de la revue systématique et d’autres données probantes ayant éclairé la ligne directrice, y compris les taux de cas nationaux et une analyse environnementale des lignes directrices nationales et internationales sur le dépistage de CT et de NG. La méthode GRADE-ADOLOPMENT est une approche d’élaboration de lignes directrices qui combine l’adoption, l’adaptation et, au besoin, l’élaboration de recommandations de novo. Elle met l’accent sur l’importance d’utiliser les lignes directrices existantes et de les adapter aux besoins locaux ^{Footnote 25}. L’instrument AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation) a été utilisé pour évaluer la qualité méthodologique des lignes directrices recensées ^{Footnote 28}. Enfin, les facteurs d’équité PROGRESS-Plus ont été pris en considération dans les lignes directrices afin d’évaluer l’éventail des déterminants sociaux et des facteurs contribuant à l’équité en santé ^{Footnote 29}. Des implications pour la recherche ont également été élaborées par le groupe de travail du CCN-ITSS afin de décrire les applications pratiques des résultats. La ligne directrice complète sur le dépistage de CT et de NG a été approuvée par l’ASPC, puis publiée sur le site Web du gouvernement du Canada.

Groupe de travail

Le CCN-ITSS est composé d’experts en ITSS, de cliniciens, de chercheurs et de gestionnaires de programmes. Le CCN-ITSS a mis sur pied un groupe de travail (GT) chargé de l’élaboration de la ligne directrice. Ce GT est composé de trois membres du CCN-ITSS et appuyé par le secrétariat du Comité et d’autres professionnels de recherche au sein de l’ASPC (équipe de l’ASPC). L’équipe de l’ASPC a procédé de façon indépendante à une mise à jour de la revue systématique des études disponibles, incluant des études primaires et des revues systématiques sur le dépistage de la CT et de la NG, et a effectué une analyse des lignes directrices publiées en matière de dépistage en examinant la revue systématique réalisée en 2021 par le GECSSP ^{Footnote 20}, ainsi qu’en consultant les sites Web d’organisations internationales et d’organisations provinciales et territoriales.

Examen des données probantes

Les questions clés de la revue systématique (RS) réalisée par le GECSSP ont été modifiées et approuvées par le GT afin d’orienter l’élaboration des recommandations de dépistage. Plus précisément, les critères d’admissibilité de la population ont été élargis pour inclure les personnes sexuellement actives de moins de 30 ans, et le dépistage opportuniste a été ajouté comme intervention d’intérêt.

Une approche hiérarchique a été utilisée pour la recherche de données probantes afin de mettre à jour la RS du GECSSP ^{Footnote 26}. La recherche mise à jour a été effectuée pour la période du 1^er octobre 2019 au 19 mai 2023, en utilisant les mêmes stratégies de recherche que celles de la RS du GECSSP. Les études incluses dans la RS initiale ont été examinées en fonction des nouveaux critères d’admissibilité ^{Footnote 26}, et portaient sur les types de dépistage de CT et de NG, les valeurs et préférences des patients, l’équité, la faisabilité, l’acceptabilité, ainsi que les analyses des coûts et du rapport coût-efficacité. Les études publiées en anglais et en français ont été incluses. L’équipe de l’ASPC a également effectué une recherche de RS, suivie d’études primaires lorsqu’aucune RS n’était disponible. La recherche de littérature grise comprenait les sources recensées dans la RS du GECSSP, ainsi que des sources supplémentaires identifiées par le GT du CCN-ITSS et son secrétariat. Les sources consultées comprenaient des registres d’essais, des résumés de conférences, des rapports ainsi que des lignes directrices sur le dépistage de CT et de NG provenant de sites Web d’organisations de santé publique internationales, provinciales et territoriales. Les listes de références de toutes les études incluses et des RS pertinentes recensées lors de la recherche mise à jour ont été examinées manuellement afin de repérer toute étude manquante. Deux membres de l’équipe de l’ASPC ont procédé au dépistage des études, à l’extraction et à l’analyse des données, et ont évalué la qualité/le degré de certitude des données probantes à l’aide de l’approche GRADE (voir la figure 1 pour le diagramme de flux de sélection des études) ^{Footnote 24}. Enfin, une analyse environnementale ^{Footnote 30} a été réalisée au moyen d’une recherche sur Google, permettant de recenser 17 organisations de santé publique ayant publié des lignes directrices sur le dépistage de la CT et de la NG entre 2015 et 2023; parmi celles-ci, neuf étaient internationales ^{Footnote 16Footnote 31Footnote 32Footnote 33Footnote 34Footnote 35Footnote 36Footnote 37Footnote 38Footnote 39Footnote 40} et huit étaient canadiennes ^{Footnote 20Footnote 41Footnote 42Footnote 43Footnote 44Footnote 45Footnote 46Footnote 47Footnote 48}.

Figure 1 : Équivalent textuel

La figure est un diagramme de flux décrivant les étapes de sélection de l’étude. Le diagramme commence par la phase d’identification où 4 533 dossiers de bases de données et 41 dossiers de Pillay 2021 ont été identifiés et 41 résultats en double ont été supprimés. Elle est suivie de la phase du tri et admissibilité, au cours de laquelle 4 533 résultats ont été examinés, 4 442 résultats ont été exclus, 129 dossiers ont été recherchés pour être récupérés. Tous les documents ont été évalués en vue de leur admissibilité, et 97 documents ont été exclus. Le diagramme se termine par la phase d’inclusion où 32 documents ont été inclus dans l’analyse, y compris des articles originaux sur les approches de dépistage, les valeurs des patients, les préférences et la faisabilité ainsi que les répercussions sur l’équité en matière de santé du dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée.

 

Le degré de certitude des données probantes a été évalué selon quatre niveaux ^{Footnote 24Footnote 49} :

• Élevé : Nous sommes très confiants que l’effet réel est proche de l’estimation de l’effet.
• Modéré : Nous avons une confiance modérée dans l’estimation de l’effet; l’effet réel est probablement proche de l’estimation, mais il existe une possibilité qu’il soit sensiblement différent.
• Faible : Notre confiance dans l’estimation de l’effet est limitée; l’effet réel pourrait être sensiblement différent de l’estimation de l’effet.
• Très faible : Nous avons très peu confiance dans l’estimation de l’effet; l’effet réel est probablement sensiblement différent de l’estimation de l’effet.

 

Gestion des conflits d’intérêts

Les membres des GT et du CCN-ITSS sont tenus de déclarer annuellement leurs affiliations et tout conflit d’intérêts. Le secrétariat du CCN-ITSS examine les affiliations des membres des GT et du comité afin de s’assurer de l’absence de conflits d’intérêts. Les membres des GT et du comité sont également invités à déclarer toute nouvelle affiliation au début de chaque réunion et téléconférence. Aucun conflit d’intérêts n’a été relevé chez les membres du GT ou du CCN-ITSS qui aurait empêché leur participation aux discussions et au vote sur la recommandation du comité.

Résultats

Synthèse des données probantes

Les détails des données probantes provenant de différentes sources/types (profil des données probantes) ainsi que les jugements menant à la prise de décision sont présentés aux tableau 1 et tableau 2. En plus des 41 documents recensés par Pillay et al. ^{Footnote 26}, 4 533 documents ont été repérés dans les bases de données. À la suite du dépistage des titres et des résumés, 4 442 documents ont été exclus, et 129 documents ont été retenus pour une évaluation plus approfondie. Tous les documents ont été évalués quant à leur admissibilité, et 97 ont été exclus (figure 1). Au total, 32 documents ont été inclus dans la revue, incluant des articles originaux portant sur les types de dépistage, les valeurs et préférences des patients, ainsi que la faisabilité et l’incidence du dépistage de CT et de NG sur l’équité en santé. Les études exclues portaient sur une population, une intervention/exposition, des résultats, une période d’étude ou un devis d’étude non pertinents. Cinq RS ont été recensées et incluses ^{Footnote 4Footnote 50Footnote 51Footnote 52Footnote 53}. Les études issues de ces revues systématiques ont été examinées afin de repérer tout article admissible manquant pouvant être inclus dans l’examen des données probantes ^{Footnote 4Footnote 50Footnote 51Footnote 52Footnote 53}. Aucune étude supplémentaire n’a été identifiée. Onze études ont été retenues pour l’examen du texte intégral à partir de la recherche de littérature grise.

Résumé des données probantes

Le degré de certitude des données probantes concernant le dépistage de CT et de NG chez les personnes non enceintes et asymptomatiques était très faible. La revue a recensé 32 articles, comprenant cinq essais contrôlés randomisés ^{Footnote 4Footnote 15Footnote 50Footnote 51Footnote 52}, cinq études de cohorte ^{Footnote 53Footnote 54Footnote 55Footnote 56Footnote 57}, sept études qualitatives ^{Footnote 12Footnote 58Footnote 59Footnote 60Footnote 61Footnote 62Footnote 63}, cinq études transversales ^{Footnote 8Footnote 64Footnote 65Footnote 66Footnote 67}, quatre études coût-efficacité ^{Footnote 9Footnote 10Footnote 68Footnote 69}, une étude pragmatique prospective à démarrage différé ^{Footnote 6}, une étude contrôlée pré-post quasi expérimentale ^{Footnote 70}, une étude randomisée pré-post ^{Footnote 71}, une évaluation rétrospective des services ^{Footnote 11}, une étude à méthode mixte ^{Footnote 72}, et une étude d’utilité sanitaire ^{Footnote 73}.

L’analyse de l’environnement a permis de retrouver 11 directives ^{Footnote 16Footnote 31Footnote 32Footnote 33Footnote 34Footnote 35Footnote 36Footnote 37Footnote 38Footnote 39Footnote 40} de neuf organisations internationales et neuf lignes directrices ^{Footnote 20Footnote 41Footnote 42Footnote 43Footnote 44Footnote 45Footnote 46Footnote 47Footnote 48} de huit organisations canadiennes de santé publique sur le dépistage de CT et, ou de NG. Ces lignes directrices varient principalement en fonction de l’approche utilisée pour le dépistage (opportuniste, universel ou basé sur le risque). La plupart des lignes directrices recommandent le dépistage pour les personnes âgées de moins de 25 ans ^{Footnote 16Footnote 32Footnote 33Footnote 34Footnote 35Footnote 36Footnote 37Footnote 38Footnote 39Footnote 40Footnote 41Footnote 42Footnote 43Footnote 44Footnote 45Footnote 46Footnote 47Footnote 48}, tandis que deux organisations seulement recommandent le dépistage pour les personnes âgées de moins de 30 ans ^{Footnote 20Footnote 31}.

Le GT a décidé d’utiliser les données probantes indirectes provenant des recommandations du CCN-ITSS sur le dépistage de la syphilis ^{Footnote 17} en raison d’un manque de données probantes directes sur la fréquence du dépistage de CT et de NG.

Avantages du dépistage

Les avantages du dépistage de CT ont été évalués dans trois essais contrôlés randomisés et une étude de cohorte contrôlée comparant le dépistage universel aux soins habituels. Les auteurs ont trouvé peu de preuves que le dépistage universel ait un impact sur les taux de positivité à CT ^{Footnote 4}, les taux de prévalence ^{Footnote 50}, et l’incidence de la MIP ^{Footnote 4Footnote 38Footnote 50Footnote 53}. Notamment, les résultats sur les taux de positivité n’étaient pas cohérents. Une étude pragmatique prospective à démarrage différé et une étude quasi-expérimentale pré-post évaluant le dépistage universel en clinique ont montré que les taux de CT diminuaient significativement en soins primaires (cliniques pédiatriques et cliniques de médecine familiale) et dans un des deux services d’urgence inclus dans l’étude ^{Footnote 6Footnote 70}.

Trois études comparant le dépistage à domicile au dépistage en clinique sur la transmission de la CT ont montré que le dépistage à domicile, où une personne asymptomatique commande une trousse d’auto-prélèvement sur un site Web, collecte son échantillon et l’envoie à un laboratoire pour analyse, est bénéfique pour améliorer l’accès aux services. Un essai contrôlé randomisé a trouvé que le dépistage opportuniste en clinique détectait légèrement plus de cas de CT que le dépistage à domicile ^{Footnote 52}. Cependant, une étude de cohorte rétrospective et une étude pré-post ont rapporté que l’auto-prélèvement non invasif (urine ou prélèvement vaginal) entraînait un taux de détection de CT plus élevé, suggérant que le dépistage à domicile est au moins aussi efficace que le dépistage en clinique, tout en constituant une alternative accessible au dépistage en consultation ^{Footnote 11Footnote 55}. En revanche, deux études ont observé que les taux de NG augmentaient après la mise en œuvre du dépistage universel en clinique familiale, alors qu’ils diminuaient dans la clinique pédiatrique et dans un des deux services d’urgence ^{Footnote 6Footnote 70}.

Effets indésirables du dépistage

Trois études ont trouvé peu de preuves d’incidences psychosociales négatives liées aux efforts de dépistage. Une étude de cohorte comparant le dépistage universel à l’absence de dépistage a révélé que, indépendamment du résultat du test, les femmes craignaient la possibilité d’obtenir un résultat positif ^{Footnote 56}. Cependant, les femmes ayant effectivement reçu un résultat positif étaient moins préoccupées par leur test, leur santé future et la réaction de leur partenaire que celles qui avaient simplement imaginé comment elles se sentiraient si le test était positif ^{Footnote 56}. Une étude pré-post randomisée comparant le dépistage à domicile de CT à l’absence de dépistage a montré que l’invitation à participer au dépistage entraînait des scores d’anxiété plus élevés chez les femmes que chez les hommes ^{Footnote 71}. Le dépistage n’a pas eu d’incidence sur le bien‑être général, l’anxiété diminuant après la soumission du test chez les hommes, et chez les femmes après un résultat négatif ^{Footnote 71}. Des résultats similaires ont été rapportés dans un essai contrôlé randomisé portant sur le dépistage de CT et de NG, où les hommes étaient plus susceptibles de compléter le dépistage à domicile que dans une clinique, sans différence observée dans les taux de positivité ^{Footnote 51}.

Préférences et valeurs des patients

Les préférences et valeurs des patients concernant le dépistage de CT ont été évaluées dans sept études qualitatives. Ces études ont examiné l’absence de dépistage ou ont comparé le dépistage universel à l’absence de dépistage. La majorité des participants ont indiqué qu’ils se feraient dépister pour CT et qu’ils encourageraient d’autres personnes à se faire dépister ^{Footnote 59}. Les émotions négatives liées au dépistage étaient associées à la gêne face aux questions de santé sexuelle, à l’association des ITS avec la promiscuité sexuelle ^{Footnote 12Footnote 58Footnote 60}, aux perceptions de stigmatisation sociale ^{Footnote 56Footnote 58Footnote 62}, à l’inquiétude pour leur santé reproductive future ^{Footnote 60}, à l’anxiété liée à la notification des partenaires ^{Footnote 60}, et à l’importance de l’anonymat ^{Footnote 12}. Malgré ces obstacles potentiels au dépistage, les participants ont reconnu la nécessité de trouver un équilibre entre les effets indésirables du dépistage et ses bénéfices ^{Footnote 56Footnote 57}.

Des études qualitatives évaluant les obstacles perçus au dépistage de CT et de NG ont montré que la peur et l’aversion ^{Footnote 65}, les stigmates sociaux ^{Footnote 62Footnote 65}, les conséquences négatives ^{Footnote 62Footnote 65}, la confidentialité ^{Footnote 62}, et la réputation de la clinique constituaient des obstacles importants au dépistage, pouvant accroître le risque de transmission des infections à autrui ^{Footnote 62Footnote 65}.

Les données transversales suggèrent que les croyances positives et négatives influencent la décision de subir un dépistage régulier de CT. Les croyances positives, comme la tranquillité d’esprit de ne pas être infecté, augmentent l’intention de se faire dépister, tandis que les croyances négatives, comme le sentiment que le dépistage est embarrassant, réduisent cette intention ^{Footnote 64}. Les femmes étaient significativement plus susceptibles que les hommes de tenir des croyances positives ^{Footnote 8}.

Une étude de faisabilité randomisée et une étude de cohorte rétrospective comparant le dépistage à domicile au dépistage en clinique ont montré qu’un pourcentage plus élevé d’individus qui effectuaient le test à domicile ont renvoyé leurs échantillons par rapport à ceux soumis à un dépistage opportuniste en clinique ^{Footnote 52Footnote 55}. Une exception à ces résultats a été observée chez les femmes de moins de 20 ans, qui ont retourné davantage d’échantillons dans le groupe clinique que dans le groupe à domicile ^{Footnote 52}. Une étude d’évaluation des services n’a pas montré que l’auto-prélèvement en ligne pour CT ait augmenté le nombre de personnes dépistées ^{Footnote 11}. De même, un essai contrôlé avec mise en œuvre en escalier randomisée n’a pas soutenu l’efficacité d’un programme de dépistage de CT basé sur un registre, car le taux de participation a diminué au fil des rondes de dépistage ^{Footnote 4}.

Un essai contrôlé randomisé et une étude de cohorte rétrospective ont montré que le dépistage à domicile pour la CT n’affectait pas le taux de refus par rapport aux pratiques habituelles ou au dépistage opportuniste ^{Footnote 52}. Les résultats concernant l’auto-prélèvement étaient mitigés : une proportion plus élevée d’hommes a utilisé l’auto-prélèvement par rapport au dépistage habituel ou opportuniste ^{Footnote 55}; alors que les femmes étaient plus susceptibles de participer à l’auto-prélèvement que les hommes lorsqu’on comparait l’auto-prélèvement universel au dépistage habituel ^{Footnote 4}. En outre, les taux de participation étaient plus élevés chez les groupes d’âge plus avancé ^{Footnote 4}. Les résultats qualitatifs relatifs à l’acceptabilité du dépistage de CT et de NG ont montré un très haut niveau d’acceptation de l’idée d’offrir un dépistage universel aux adolescents à l’aide d’un outil de dépistage sur tablette dans une salle privée. Les adolescents estimaient que cette approche permettrait de répondre aux préoccupations liées à la discussion du dépistage de CT ou de NG avec les cliniciens, tandis que les parents ou tuteurs considéraient que l’utilisation de tablettes pourrait accroître la participation au dépistage, tout en exprimant des préoccupations quant au manque d’interaction personnelle avec un professionnel de la santé ^{Footnote 63}.

Formuler des recommandations

Le groupe de travail CCN-ITSS a élaboré les recommandations au cours de sept réunions tenues entre juin et septembre 2024. Les membres du GT ont examiné le tableau des données probantes à la décision présenté par l’ASPC, ainsi que les données épidémiologiques nationales et provinciales (Alberta, Québec) disponibles ^{Footnote 74Footnote 75}. Lors de l’élaboration des recommandations, le GT du CCN-ITSS a pris en compte à la fois les effets souhaitables et indésirables des interventions de dépistage, les valeurs et préférences, la faisabilité, l’équité, les ressources, ainsi que les coûts et le rapport coût-efficacité des interventions. Les membres ont également discuté de la mise en œuvre des recommandations et des lacunes en matière de recherche. Les discussions ont été facilitées par une méthodologiste dans le but d’atteindre un consensus au sein du GT du CCN-ITSS.

Les recommandations provisoires, les données probantes et la justification du GT ont d’abord été présentées au CCN-ITSS le 27 juin 2024 afin de recueillir ses commentaires. À la suite des suggestions du comité, les recommandations finales ont été compilées par le GT et transmises au CCN-ITSS le 5 septembre 2024 pour examen. Le consensus et l’approbation des recommandations ont été obtenus le 26 septembre 2024. L’approbation de l’ASPC a été accordée par le vice-président de la Direction générale des maladies infectieuses et de la vaccination le 24 octobre 2024. Les recommandations ont ensuite été intégrées au Guide sur la chlamydia et le lymphogranulome vénérien ^{Footnote 76}, ainsi qu’au Guide sur la gonorrhée ^{Footnote 77}, dans les Guides sur les ITSS à l’intention des professionnels de la santé ^{Footnote 78}.

Selon l’approche GRADE ^{Footnote 24}, le degré de certitude des données probantes a été jugé très faible et la force des recommandations a été qualifiée de conditionnelle. Les recommandations conditionnelles sont formulées comme suit : « la ligne directrice du CCN-ITSS suggère… ». Les implications des recommandations conditionnelles sont les suivantes :

• Pour les patients : « La majorité des personnes dans cette situation souhaiterait suivre la conduite proposée, mais un grand nombre ne le ferait pas. Des outils d’aide à la décision peuvent être utiles pour aider les patients à prendre des décisions conformes à leurs risques individuels, à leurs valeurs et à leurs préférences ».
• Pour les cliniciens : « Différents choix peuvent être appropriés pour différents patients; les cliniciens doivent aider chaque patient à parvenir à une décision de prise en charge conforme à ses valeurs et à ses préférences. Des outils d’aide à la décision peuvent être utiles pour aider les personnes à prendre des décisions cohérentes avec leurs risques individuels, leurs valeurs et leurs préférences ».
• Pour les décideurs politiques : « L’élaboration de politiques nécessitera des discussions approfondies et la participation de divers intervenants. Les mesures de rendement devraient évaluer si la prise de décision est appropriée ».
• Pour les chercheurs : « La recommandation est susceptible d’être renforcée (lors de mises à jour ou d’adaptations futures) par des recherches supplémentaires. Une évaluation des conditions et des critères (ainsi que des jugements connexes, des données probantes et des considérations additionnelles) ayant mené à une recommandation conditionnelle (plutôt que forte) permettra de cerner les lacunes potentielles en matière de recherche ».

Recommandations

Le dépistage est un processus visant à détecter une maladie chez une personne asymptomatique. Les recommandations élaborées par le CCN-ITSS sont formulées à l’échelle de la population (encadré 1). Il est important de noter qu’elles peuvent ne pas s’appliquer à certains individus, en particulier à ceux appartenant à des groupes ou des communautés présentant des taux plus élevés de CT et de NG comparativement à la population générale. Il est essentiel de toujours tenir compte du contexte des comportements à risque et des facteurs épidémiologiques décrits dans la recommandation.

Encadré 1 : Recommandations

Recommandation 1 : Dépistage de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae chez les adultes et les adolescents non enceints Le CCN-ITSS suggère un dépistage universel annuel* des infections à Chlamydia trachomatis et à Neisseria gonorrhoeae chez toutes les personnes sexuellement actives de moins de 30 ans. (Recommandation conditionnelle; niveau de certitude très faible).

Recommandation 2 : Dépistage de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae chez les adultes et les adolescents ayant des partenaires multiples ou un nouveau partenaire Le CCN-ITSS suggère un dépistage* tous les trois à six mois des infections à Chlamydia trachomatis et à Neisseria gonorrhoeae chez toutes les personnes ayant plusieurs partenaires sexuels ou un nouveau partenaire depuis le dernier test. (Recommandation conditionnelle; niveau de certitude très faible).

Recommandation 3 : Dépistage de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae dans les groupes et communautés à forte prévalence Le CCN-ITSS suggère que le dépistage avec option de refus (« opt-out »)* des infections à Chlamydia trachomatis et à Neisseria gonorrhoeae soit considéré aussi fréquemment que tous les trois mois** dans les populations ou communautés*** connaissant une prévalence élevée de CT et de NG (et autres ITSS) est élevée, telles que : Les gais, bisexuels et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (gbHARSAH) Les personnes vivant avec le VIH Les personnes qui sont ou ont été incarcérées Les personnes qui consomment des substances et/ou qui ont accès à des services d’aide de toxicomanie Certaines communautés autochtones (Recommandation conditionnelle; niveau de certitude très faible).

Considérations * Des options visant à accroître le recours au dépistage devraient être envisagées. Elles comprennent : Le dépistage opportuniste (proposer un dépistage lorsqu’une personne accède à des services de santé et n’a pas fait l’objet d’un test récent de dépistage d'ITSS) Accroître l’accessibilité et normaliser le dépistage au moyen de stratégies telles que le dépistage de proximité et le dépistage avec option de refus (« opt-out ») Faciliter la collecte d'échantillons grâce à des stratégies telles que la collecte non invasive d'échantillons, y compris l'auto-prélèvement ** Envisager d’aligner le dépistage avec d’autres services de santé (« dépistage opportuniste »), tels que les services liés au VIH ou à la dépendance. *** Tenir compte de l’épidémiologie locale, des antécédents de voyage et des facteurs de risque individuels des patients pour déterminer les groupes ou communautés à cibler. Facteurs associés aux infections à Chlamydia trachomatis et à Neisseria gonorrhoeae Footnote 79Footnote 80Footnote 81 : Comportements/activités Activité sexuelle impliquant un contact avec les muqueuses orales, génitales ou anales Footnote 81Footnote 82Footnote 83Footnote 84 Partenaires sexuels multiples Footnote 82Footnote 83Footnote 84Footnote 85 Contact sexuel avec une personne infectée par CT/NG (« cas connu ») ou par une autre ITSS Footnote 84Footnote 85 Consommation de substances, y compris le chemsex Footnote 84Footnote 85 Facteurs épidémiologiques/biologiques : Infection antérieure à CT/NG ou autre ITSS Footnote 83Footnote 84 Infection par le VIH Footnote 82Footnote 83Footnote 84Footnote 85 Forte prévalence dans une zone géographique Footnote 82Footnote 83Footnote 84Footnote 85 Forte prévalence dans certains groupes de population Footnote 82Footnote 83Footnote 84Footnote 85 Instabilité du logement/situation d’itinérance Footnote 82Footnote 83Footnote 86Footnote 87

Discussion

Pour mettre en œuvre cette recommandation de dépistage, il est suggéré aux cliniciens d’offrir un dépistage universel annuel à toutes les personnes sexuellement actives de moins de 30 ans. Pour les personnes âgées de 30 ans et plus, une évaluation du risque devrait être effectuée pour toutes les personnes sexuellement actives, car celles qui présentent un risque élevé d’infection à CT et à NG ne se reconnaissent pas toujours comme telles et ne sont pas toujours facilement identifiables.

Les infections à CT et à NG sont souvent associées à la stigmatisation sociale, à la honte et à l’embarras, ce qui peut empêcher un individu de chercher un dépistage ou un traitement ^{Footnote 20Footnote 88}. Il a été suggéré de rendre le dépistage des ITSS routinier afin de contribuer à la déstigmatisation des tests en ne ciblant pas les individus en raison de leurs comportements sexuels déclarés ou supposés ^{Footnote 31}. Intégrer le dépistage au sein des soins contribue à réduire la stigmatisation et à normaliser les discussions autour de la santé sexuelle. Les personnes ayant eu une expérience négative avec le système de santé peuvent être réticentes à y recourir. Des stratégies et approches alternatives peuvent être nécessaires pour renforcer la confiance et améliorer le confort lors de l’accès aux services de santé. Ces stratégies peuvent varier selon les provinces/territoires, les communautés locales ou les groupes de population. Une approche « unique pour tous » est peu susceptible de réussir.

Il convient d’explorer différentes options pour augmenter l’adhésion au dépistage. Par exemple, le dépistage opportuniste tire parti des interactions et relations existantes avec le système de santé en offrant le dépistage aux personnes qui accèdent aux services de santé et qui n’ont pas subi de test récent pour les ITSS ^{Footnote 18}. Le GECSSP recommande le dépistage opportuniste des personnes sexuellement actives âgées de moins de 30 ans pour le dépistage de CT et de NG lors des visites en soins primaires ^{Footnote 20}. Grennan et al. appuient la nouvelle ligne directrice du GECSSP et ajoutent que les bénéfices ne se limitent pas à l’augmentation du nombre de cas diagnostiqués, mais incluent également la réduction de la transmission et la diminution possible du risque d’acquisition du VIH ^{Footnote 7Footnote 89}. Le dépistage par intervention communautaire (dépistage dans un cadre communautaire) et les programmes avec l’option de refus (offrant le test automatiquement sauf si la personne décline) sont deux stratégies ayant démontré qu’elles augmentent l’accessibilité et contribuent à normaliser le dépistage. Les programmes avec option de refus (« opt-out ») ont montré un plus grand succès dans l’identification des cas comparativement aux programmes de dépistage d’acceptation (offrant le dépistage à ceux qui acceptent) ^{Footnote 66Footnote 90}. D’autres stratégies pour accroître le dépistage incluent l’utilisation de trousses d’auto-prélèvement, la collecte non invasive d’échantillons et le dépistage à domicile. La disponibilité accrue des tests de dépistage sur place, des autotests et des tests rapides offre de nouvelles façons de dépister la population et peut améliorer l’acceptabilité et le recours au dépistage ^{Footnote 20Footnote 91Footnote 92}.

Bien que l’intervalle optimal de dépistage ne soit pas connu, le CCN-ITSS suggère qu’un dépistage annuel pour les adultes et les adolescents non enceints de moins de 30 ans, de trois à six mois pour toutes les personnes ayant des partenaires sexuels multiples ou un nouveau partenaire, et tous les trois mois dans les populations ou les communautés connaissant une prévalence élevée d’infections à CT ou à NG peut être rentable ^{Footnote 68Footnote 69Footnote 93}.

L’ASPC et le CCN-ITSS continuent de surveiller les changements dans l’épidémiologie des populations/comportements à forte prévalence. La publication de nouvelles données probantes et la modification des lignes directrices sur le dépistage par les autorités sanitaires sont surveillées afin de répondre aux développements les plus récents. Ces recommandations de dépistage seront révisées si de nouvelles données probantes deviennent disponibles dans les prochaines années ou si la situation épidémiologique évolue, justifiant une mise à jour des recommandations. Cependant, il subsiste des lacunes dans les connaissances sur l’histoire naturelle des infections à CT et à NG. Neisseria gonorrhoeae est considéré comme une menace importante pour la santé publique, car elle développe de plus en plus de résistances aux antimicrobiens recommandés pour son traitement ^{Footnote 94}. Il est essentiel de mener des recherches supplémentaires sur les préjudices potentiels liés au surdiagnostic d’infections pouvant se résoudre spontanément et sur la surutilisation des antimicrobiens, qui pourrait contribuer à la résistance antimicrobienne, afin d’évaluer si des programmes intensifs de dépistage et de traitement sont justifiés.

Par-dessus tout, la recherche sur les ITSS est principalement axée sur des groupes spécifiques, tels que les personnes vivant avec le VIH et les gbHARSAH. Les études portant sur la population générale font défaut, ce qui constitue une lacune importante dans les données probantes. Tenter de généraliser les résultats issus de ces groupes à l’ensemble de la population n’est pas toujours pertinent en raison des différences marquées entre ces populations. Traditionnellement, les populations de gbHARSAH présentent des taux plus élevés d’infections sexuellement transmissibles, ce qui justifie des recommandations de dépistage plus fréquentes dans ce groupe. Combler les lacunes de recherche mentionnées ci-dessus serait bénéfique pour déterminer s’il convient de mettre à jour ou de confirmer les recommandations de dépistage pour CT et NG à l’avenir. Les études futures devraient également se concentrer sur les conséquences graves des infections non traitées à CT et à NG, et des recherches comparant différents intervalles de dépistage seraient instructives.

Limites

Il existait une variation quant à la certitude des preuves et à l’applicabilité des études. Une grande partie des données utilisées pour élaborer ces recommandations provenait d’études réalisées auprès de populations d’âges variés. Peu d’études ont examiné le dépistage de CT et NG chez les personnes de moins de 25 ans par rapport à celles de moins de 30 ans. Les preuves comparant différents programmes de dépistage — comme le dépistage opportuniste, le dépistage universel, l’auto-prélèvement et le dépistage ciblé — ainsi que l’évaluation de la rentabilité de ces interventions étaient également limitées. Malgré la mise en œuvre de diverses interventions pour contrôler les infections à CT et à NG, il n’existe pas de données probantes de haute certitude démontrant que les programmes de dépistage ou les tests opportunistes permettent de réduire la prévalence dans la population. De plus, il y a un manque de preuves empiriques de haute qualité sur les avantages du dépistage pour la prévention de la MIP, de la grossesse ectopique, de l’infertilité et de l’épididymo-orchite. Le groupe de travail CCN-ITSS ne comprenait pas de représentant des patients, les perspectives des patients ont été obtenues par l’intermédiaire des données disponibles. Enfin, l’inclusion des études a été limitée aux publications en anglais et en français.

Conclusion

Les infections CT et à NG ont augmenté de manière constante au cours des dernières années. L’examen et la surveillance continus des données de surveillance canadiennes les plus récentes sont essentiels pour identifier rapidement les individus et les populations présentant une prévalence élevée d’infection. Il est important que les fournisseurs de soins de santé soient conscients du fardeau croissant que représentent les infections à CT et à NG pour la santé publique afin de pouvoir dépister et traiter les cas et ainsi interrompre la transmission de ces infections. Dans l’ensemble, le CCN-ITSS propose trois recommandations de dépistage : i) un dépistage annuel universel des infections à CT et à NG pour toutes les personnes sexuellement actives de moins de 30 ans; ii) un dépistage tous les trois à six mois des mêmes infections chez les personnes ayant de multiples partenaires sexuels ou un nouveau partenaire depuis le dernier test; et iii) un dépistage avec la possibilité de refus pour les infections à CT et à NG à envisager aussi fréquemment que tous les trois mois dans les populations ou communautés connaissant une forte prévalence des infections à CT et à NG (et d’autres ITSS). La certitude des données probantes concernant le dépistage des infections à CT et à NG est très faible et la force des recommandations est conditionnelle.

Déclaration des auteurs

H. B. — Conceptualisation, enquête, rédaction de la version originale, révision et édition
D. B. — Enquête, rédaction de la version originale, révision et édition
H. S. — Conceptualisation, enquête, rédaction–révision et édition
M. H. — Rédaction–révision et édition
J. G. — Rédaction–révision et édition
P. S. — Rédaction–révision et édition
A-C. L. — Rédaction–révision et édition
S. G. — Supervision, rédaction–révision et édition
A. F-C. — Supervision, rédaction–révision et édition

Intérêts concurrentiels

Aucun.

Identifiants ORCID

Housne Begum — 0000-0003-1561-9423
Dominique Basque — 0009-0005-8345-4853
Michelle Haavaldsrud — 0009-0004-8378-9082
Holly Sullivan — 0000-0002-4183-4752
Stephan Gadient — 0009-0004-4703-7131
Annie Fleurant-Ceelen — 0009-0003-6185-7227

Remerciements

Les contributeurs aux lignes directrices de l’ASPC sur le dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée chez les adultes et adolescents non enceintes comprennent :

Groupe de travail sur le dépistage de la chlamydia et de la gonorrhée du CCN-ITSS : J. Gratrix, P. Smycek, A-C. Labbé.

Membres du CCN-ITSS : I. Gemmill (président), T. Grennan (vice-président), J. Bullard, W. Fisher, J. Gratrix, T. Hatchette, A-C. Labbé, T. Lau, G. Ogilvie, M. Steben, P. Smyzcek, M. Yudin.

Membre d’office du CCN-ITSS : I. Martin.

Secrétariat du CCN-ITSS (ASPC) : H. Begum, D. Basque, H. Sullivan, M. Haavaldsrud, S. Shanmugasegaram, A. Fleurant-Ceelen et S. Gadient.

Bibliothèque de Santé Canada pour la recherche de données probantes.

Financement

La revue systématique a été soutenue par l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Les auteurs n’ont aucune source de financement externe à déclarer. Le Comité consultatif national sur les infections transmissibles sexuellement et par le sang (CCN-ITSS) est soutenu par l’ASPC.