Chapitre 4 : Rapport d'étape sur le VIH/sida et les populations distinctes : Femmes – Données actuelles sur les facteurs ayant une incidence sur la résilience et la vulnérabilité

Chapitre 4 - Données actuelles sur les facteurs ayant une incidence sur la résilience et la vulnérabilité des femmes à l'égard du VIH/sida.

4.1 Déterminants de la santé

L’une des avancées majeures produites par l’étude de la santé des femmes au cours des dernières décennies est la reconnaissance du fait que la santé des femmes « est un état de total bien-être physique, psychologique et social et non pas seulement l’absence de maladies ou d’infirmités. Le bien-être affectif, social et physique est déterminé aussi bien par le contexte social, politique et économique que par la biologie ». [1]. Les points d'intersection des facteurs sociaux et économiques, de l'environnement physique et du comportement individuel peuvent créer ou favoriser la vulnérabilité et la résilience à l'égard de sa santé [2;3]. Dans ce chapitre, la vulnérabilité et la résilience des femmes à l'égard du VIH au Canada sont examinées selon une perspective axée sur les déterminants de la santé [3]

Les déterminants de la santé

  • Sexe
  • Patrimoine biologique et génétique
  • Niveau de scolarité
  • Niveau de revenu et statut social / emploi et conditions de travail
  • Environnements sociaux et réseaux de soutien social
  • Environnements physiques
  • Habitudes de vie et compétences d’adaptation personnelles
  • Développement sain durant l’enfance
  • Services de santé
  • Culture et race

4.1.1 Sexe et genre

Le mot sexe fait ici référence à toute la gamme de rôles déterminés par la société, de traits de personnalité, d’attitudes, de comportements, de valeurs, de l’influence relative et du pouvoir relatif que la société attribue aux deux sexes en les différenciant. Les normes associées aux sexes influencent les pratiques et les priorités du système de santé. Un grand nombre de problèmes de santé sont fonction de la situation sociale ou des rôles des deux sexes [3].

Il convient de distinguer le genre du sexe; en effet, le sexe est généralement considéré comme possédant des caractéristiques biologiques figéesNote de bas de page 43 tandis que le genre est une notion considérablement plus fluide, reposant sur des assises d'ordre culturel [4]. Ce sont les construits sociaux du genre et de la sexualité qui façonnent et régissent les rôles de la masculinité et de la féminité, les responsabilités, les besoins et les attentes des hommes et des femmes et la répartition du travail, du statut et du pouvoir selon le genre [5-7].

Ce rapport considère le genre comme un déterminant clé de la santé des femmes. Bien que tous les groupes, quel que soit le genre, soient touchés par des facteurs sociaux et économiques, la manière dont le genre interagit avec les autres déterminants de la santé a un effet particulièrement important sur les femmes. Les effets cumulatifs et intersectionnels du sexe, du genre, de la race, de l’orientation sexuelle, de l’âge, de la classe et de l’invalidité influent sur la manière dont les individus négocient la santé par l’intermédiaire de mécanismes intrapersonnels, communautaires et institutionnels. Ainsi, l'expérience que vivent les femmes de la santé et de la maladie est dans son ensemble très différente de celle des hommes.

... Les mécanismes sociaux engendrent des inégalités et des disparités sociales fondées sur le genre (p. ex. en ce qui concerne le potentiel économique des femmes, leur contrôle des ressources et leurs attentes fondées sur le genre quant à leur rôle dans la société). Ces inégalités et ces disparités se manifestent en santé publique et dans les sciences sociales et comportementales, ainsi qu’en médecine, sous la forme d’expositions, de facteurs de risque et de propriétés biologiques. Ces expositions, ces facteurs de risque et ces propriétés biologiques interagissent pour accroître la vulnérabilité des femmes aux maladies, y compris l'infection au VIH [9].

Le genre a une incidence déterminante sur la vulnérabilité des femmes au VIH [10]. Comme l'a montré l'OMS [6], les inégalités imputables au genre ont été un « moteur clé » de l'épidémie de VIH/sida chez les femmes dans le monde entier. En ce qui concerne les femmes au Canada, les deux catégories d'exposition au VIH les plus courantes, le contact hétérosexuel et l'utilisation de drogues par injection (UDI), représentaient plus de 91 % des rapports de tests positifs pour le VIH chez les femmes entre 1985 et 2008 [11]; elles sont associées à des comportements à risque découlant des rapports de forces et des inégalités entre les genres. Si le genre est un déterminant de la santé à part entière, ses points d'intersection avec d'autres déterminants de la santé et l'influence qu'il exerce sur ces derniers accroissent la vulnérabilité des femmes au VIH.

Par exemple, les rôles associés à la masculinité et à la féminité peuvent favoriser une sexualité stéréotypée, alors que les normes liées au genre associées à la masculinité peuvent encourager les hommes à avoir de nombreux partenaires sexuels (de manière concomitante ou non) et à avoir des relations sexuelles avec des femmes plus jeunes [7]. Les stéréotypes relatifs au comportement « masculin » peuvent amener les hommes à dissimuler des relations sexuelles avec d’autres hommes et à ne pas se prévaloir des soins et des services de santé [5;7]. Inversement, les normes liées au genre entourant la féminité peuvent encourager l'innocence, l'ignorance et la passivité sexuelles, l'humilité et la docilité chez les femmes, ce qui les rend encore plus vulnérables et dépendantes de leurs partenaires sexuels [5-9;12]. Pour certaines femmes, les normes liées au genre entraînent une incapacité à négocier des pratiques sexuelles plus sûres et augmentent le risque d’agression sexuelle. L’influence de ces normes est également manifeste dans la participation des femmes à l’industrie du sexe comme moyen de survie ou dans la rue. Les normes liées au genre sont à l’origine de tous ces comportements et ces derniers favorisent l’exposition au VIH et sa transmission chez les femmes.

Des publications récentes ont mis en évidence une forte association entre le besoin d’aide pour s’injecter des drogues et la séroconversion au VIH chez les femmes utilisatrices de drogues par injection [13-16]. Ce lien confirme l’hypothèse qu'il existe des relations entre hommes et femmes utilisateurs de drogues par injection, qui ont pour effet d’amoindrir le pouvoir et le contrôle de ces dernières sur la préparation de la drogue, l’obtention des seringues et l’injection. Par conséquent, au-delà du risque accru de transmission du VIH en raison du partage de seringues contaminées, ce groupe de femmes est encore plus vulnérable au VIH en raison des comportements associés aux normes liées au genre.

Les rôles liés au genre, masculin et féminin, ont également une incidence importante sur les personnes transgenres. Des données récentes sur les populations transgenres laissent croire que le risque d’infection au VIH serait plus élevé chez les personnes appartenant à cette catégorie en raison de facteurs institutionnels qui renforcent la culture fondée sur la dualité des genres. Une évaluation des besoins réalisée au Québec au sujet des personnes transgenres, de la marginalisation et du risque d'infection au VIH [17] a permis de constater que les obstacles institutionnels au changement de nom et de sexe d'un individu sur les documents officiels empêchent l'intégration sociale de ces personnes. Les obstacles institutionnels nuisent à la capacité des personnes transgenres à trouver un emploi et à satisfaire leurs besoins sociaux. Ces obstacles diminuent également leur accès aux services de santé et à un logement sûr, ce qui accroît leur vulnérabilité au VIH/sida.

4.1.2 Patrimoine biologique et génétique

La composition biologique et organique de base de l'être humain est un élément déterminant fondamental de la santé. Les gènes confèrent une prédisposition inhérente à une vaste gamme de réactions individuelles influençant la santé. Même si les éléments socio-économiques et environnementaux sont des déterminants importants de la santé globale, dans certains cas, le patrimoine génétique semble prédisposer certaines personnes à des maladies précises ou à des problèmes de santé particuliers [2].

Certains éléments du patrimoine biologique et génétique influent sur le risque de transmission du VIH, les résultats des traitements, l'évolution de la maladie et les affections concomitantes. À titre d'exemple, en ce qui concerne les relations hétérosexuelles, le risque de contracter le VIH lors d’une relation sexuelle vaginopénienne est plus élevé pour les femmes que pour les hommes [5;18-23]. Il a été démontré que la transmission du VIH de l’homme à la femme était de deux à quatre fois plus fréquente que la transmission de la femme à l’homme [24]. Voici quelques-unes des raisons liées au patrimoine biologique et génétique qui expliquent ce risque accru des femmes :

  • La concentration de VIH est plus élevée dans le sperme que dans les sécrétions vaginales [19-21].
  • Sur le plan physiologique, par rapport au pénis, le vagin présente une surface cutanée sensible beaucoup plus étendue, dans laquelle le VIH peut survivre pendant plus longtemps [21].
  • Des recherches ont démontré que la paroi génitale, que l'on croyait auparavant imperméable au VIH, ne constitue pas une barrière efficace contre ce virus [22;23].
  • Le tissu délicat des voies génitales de la femme peut être endommagé durant les rapports sexuels, en particulier s'ils ne sont pas consensuels ou s'ils s'accompagnent d'un traumatisme, ce qui accroît le risque d'éraflures, de saignements ou de déchirures du vagin et, par voie de conséquence, entraîne une augmentation du taux de transmission [5;18-21].
  • Le VIH se déplace à l'intérieur des voies génitales féminines en diminuant la résistance à son passage offerte par les cellules épithéliales (c.-à-d. qui forment la barrière protectrice contre les infections), ce qui a ensuite des conséquences sur les stratégies de prévention, notamment les microbicides et les vaccins [25].

Bien que la relation sexuelle anopénienne non protégée présente un risque plus élevé de transmission du VIH que la relation vaginopénienne, elle est rarement prise en considération dans la littérature et dans le discours en regard de l’exposition au VIH par contact hétérosexuel ou des infections transmises sexuellement (ITS) [19;26;27]. Si le Canada ne dispose pas de données similaires, les recherches effectuées dans le cadre de l'American National Survey of Family Growth [28] ont mis en évidence le fait que 5,6 % des jeunes filles âgées de 15-17 ans avaient eu des relations sexuelles anopéniennes, un pourcentage qui augmentait à 29,6 % chez les jeunes femmes âgées de 20-24 ans. Dans une étude américaine portant sur les relations hétérosexuelles chez les jeunes adultes âgés de 15-21 ans, on a observé une association significative entre le fait d’avoir des relations sexuelles sous la contrainte, de vivre avec un partenaire ou d’avoir deux partenaires ou plus et la pratique de relations anopéniennes [27]. L’étude a également révélé que certaines femmes pourraient pratiquer le sexe anal à titre de solution de rechange aux relations vaginales pour éviter tout risque de grossesse. Aucune donnée canadienne n'a été trouvée à ce sujet, mais les résultats de l'étude portent à croire que l’usage du condom ne serait pas constant lors de relations sexuelles anales [27].

Comme nous l'avons vu au chapitre 3, la présence d’une autre ITS peut augmenter le risque de transmission du VIH chez les femmes et chez les hommes. Les facteurs biologiques, en particulier les ITS qui provoquent des ulcères ou des vésicules, augmentent le risque de contracter le VIH étant donné que ces infections peuvent altérer les propriétés de la peau, une barrière physique contre l’infection. Chez les femmes, la situation est d'autant plus compliquée que les ITS, telles que la gonorrhée, l’infection à la Chlamydia, la syphilis, les infections aux types 1 et 2 du virus de l’herpès simplex (VHS) et au virus du papillome humain (VPH), peuvent demeurer asymptomatiques et, par conséquent, ne pas être diagnostiquées. Selon les Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement, l’infection à la Chlamydia, l'infection au VPH et l'infection au VHS sont les ITS les plus fréquemment rapportées chez les Canadiennes [29]. De surcroît, l'infection au VIH peut modifier le tableau clinique de l'ITS ulcéreuse et les options thérapeutiques doivent être évaluées en lien avec les co-infections VIH/ITS [29].

a) Incidence du traitement du VIH sur les femmes vivant avec le VIH

Les femmes vivant avec le VIH sont souvent sous-représentées dans les essais cliniques portant sur les traitements antirétroviraux hautement actifs (TAHA) [30,31]Note de bas de page 44. Par conséquent, l’incidence totale du traitement reste souvent inconnue, ce qui peut poser des risques pour la santé ou nuire à la prestation de soins de santé durables aux femmes vivant avec le VIH. Par exemple, dans une étude comparant les effets secondaires des traitements antirétroviraux hautement actifs chez les hommes et les femmes, on a constaté que les cas de toxicité métabolique liés au traitement étaient plus fréquents chez ces dernières [30]. Les différences entre les sexes sur le plan de la masse corporelle, de la composition en lipides, de la sécrétion hormonale et du métabolisme des médicaments sont autant de facteurs qui pourraient expliquer de telles disparités [30;31]. Dans une autre étude, portant sur les effets du traitement sur les femmes enceintes séropositives pour le VIH, on a observé des niveaux de toxicité plus élevés chez les femmes qui recevaient de la névirapine dans le cadre d'un TAHA que chez celles dont le traitement ne comportait pas de névirapine [32]. Ces constatations ont mené à la réalisation d'un examen international de ce médicament chez les femmes enceintes vivant avec le VIH.

La recension des recherches dont les résultats ont été publiés et qui sont citées dans le présent rapport n'a permis de trouver qu'une seule étude faisant état de résultats du traitement du VIH plus favorables chez les femmes que chez les hommes [33]. Dans cette étude, on a observé que les femmes survivaient pendant une période plus longue après la séroconversion au VIH et que, durant la phase postérieure au traitement antirétroviral de haute efficacité, les femmes séropositives pour le VIH traitées présentaient un risque plus faible que les hommes que leur état vers un décès, imputable ou non au sida. Ces observations peuvent laisser croire que les femmes séropositives pour le VIH répondent bien aux traitements antirétroviraux hautement actifs, parfois mieux que les hommes.

b) Ostéoporose et VIH

L’ostéoporose, une maladie caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une détérioration des tissus osseux, a été pendant longtemps associée aux femmes âgées de la population générale, mais est maintenant de plus en plus souvent observée chez les personnes vivant avec le VIH/sida [31;34]. Une étude sur les fractures dues à la fragilité osseuse et sur la teneur minérale de l’os (TMO) chez les femmes vivant avec le VIH a mis en évidence un risque de fragilité osseuse significativement plus élevé chez ces dernières que dans la population générale, en dépit d’une TMO normale. Cette étude souligne la nécessité d'entreprendre des recherches plus poussées pour évaluer la fragilité osseuse chez les femmes vivant avec le VIH et d'élaborer un outil d'évaluation des risques au sujet des fractures [34].

4.1.3 Niveau de scolarité

La santé suit le niveau de scolarité. Il y a des liens étroits entre le niveau de scolarité et la situation socio-économique. Une bonne instruction pour les enfants et un apprentissage tout au long de la vie pour les adultes sont des éléments essentiels de la santé et de la prospérité des personnes et d’un pays. Le niveau de scolarité contribue à la santé et à la prospérité en donnant aux gens les connaissances et les capacités dont ils ont besoin pour résoudre des problèmes et le sentiment d’influencer et de maîtriser leur vie. Le niveau de scolarité accroît également les possibilités d’emploi, de sécurité du revenu et de satisfaction au travail. Il améliore enfin la capacité des gens de se renseigner et de comprendre l'information pour soigner leur santé [2].

Les études montrent que les femmes peu scolarisées ont une moins grande capacité à obtenir de l’information sur la prévention et le traitement du VIH et sont moins en mesure de la comprendre. Une étude a révélé que les femmes ayant un faible niveau de scolarité peuvent éprouver des difficultés à communiquer efficacement leurs besoins aux professionnels de la santé, ce qui peut s'avérer un inconvénient pour obtenir des services de santé. De plus, ce groupe de femmes pourrait être incapable d’obtenir et de bien comprendre la documentation offerte en matière d’éducation sanitaire et de promotion de la santé [35-37]. Des lacunes sur le plan linguistique peuvent empêcher ces femmes d’obtenir de l’information sur la prévention et le traitement de l’infection au VIH ou de la comprendre [38]. L’offre éducative plus réduite, conjuguée à la violence, au manque de possibilités de croissance économique et à des antécédents en matière de prise en charge par les services de protection de l’enfance, rend certains groupes de femmes, tels que les femmes autochtones, plus vulnérables à l’exploitation sexuelle et, par conséquent, aux infections, dont celle du VIH.

Le manque d’information sur la santé sexuelle et génésique est un fait que l'on observe dans toutes les populations. Une étude a révélé que les adolescents et les adolescentes sont peu informés en matière de santé sexuelle et génésique, malgré une connaissance raisonnable du VIH/sida [19]. Dans une autre étude réalisée auprès de 234 étudiants au premier cycle universitaire (145 femmes et 85 hommes; quatre étudiants n’ont annoncé l’âge ni le sexe; âge moyen : 21,14 ans) au sujet de leurs perceptions de la transmissibilité du VIH et de l’infection à la Chlamydia après une exposition par voie sexuelle (relations vaginales avec un homme), 34,8 % des participants croyaient à tort que la probabilité de transmission de l’infection à la Chlamydia était plus faible que celle du VIH. Seulement 3,9 % et 5,6 % des réponses se situaient à 0,5 % des probabilités exactes de transmission du VIH et de l’infection à la Chlamydia respectivement [40]. Par conséquent, des connaissances insuffisantes en matière de santé sexuelle et génésique peuvent augmenter le risque d’infection au VIH chez les femmes.

4.1.4 Revenu et statut social / emploi et conditions de travail

L’état de la santé s’améliore à chaque étape de la hiérarchie des revenus et du niveau social. Des revenus plus élevés permettent de meilleures conditions de vie comme un logement plus sûr et la capacité d’acheter suffisamment de bons aliments. Les populations les plus en santé sont celles qui se trouvent dans les sociétés prospères où la richesse est répartie de façon équitable. […] On associe le chômage, le sous-emploi, un travail stressant ou dangereux avec une piètre santé. Les gens qui disposent de plus de pouvoir sur leurs conditions de travail et qui sont soumis à moins de stress au travail sont en meilleure santé et vivent souvent plus longtemps que ceux qui sont exposés à davantage de stress ou de risques au travail [2].

Un faible revenu et la pauvreté sont fortement associés à un risque accru d’infection au VIH et d'évolution de la maladie [41]. Comme les données démographiques du chapitre 2 le révèlent, les femmes sont moins nombreuses à occuper un emploi stable, travaillent plus souvent à temps partiel, sont moins rémunérées et doivent effectuer plus d’heures de travail non rémunéré que les hommes [19;42]. La participation des femmes au travail non rémunéré et les conséquences inégales de la pauvreté qu'elles subissent se retrouvent de manière évidente dans leur situation de dépendance dans leur couple, dans les difficultés qu'elles éprouvent pour trouver un logement stable (itinérance) et dans leur recours au travail du sexe à titre de stratégie de survie financière [10;43;44]. Les disparités entre les sexes ont tendance à être occultées chez les personnes ayant un revenu plus élevé.

a) Populations féminines vulnérables

Comme l’indiquent les données du chapitre 2, les femmes sont touchées de manière disproportionnée par la pauvreté et certains groupes de femmes se situent tout au bas de l'échelle socio‑économique. Ainsi, les femmes autochtones et celles appartenant à une minorité raciale doivent composer avec les effets doublement discriminatoires des inégalités imputables au genre et à la race, qui peuvent avoir de graves conséquences sur leur statut socio‑économique [41;45]. Comme le souligne l'un des auteurs, « le statut socio-économique des femmes de race noire vient s'ajouter à la relation inégale entre les hommes et les femmes. La pauvreté et l'absence de possibilités de croissance économique paralysent les femmes noires et les maintiennent dans une relation malsaine avec leur partenaire » [46]. Les études montrent que les femmes transgenres sont elles aussi victimes de plusieurs types de discrimination et ont un revenu généralement inférieur à celui de l'ensemble de la population [47]; en conséquence, elles ont un statut socio‑économique peu enviable [48].

Vous fréquentez un homme riche parce qu’il vous invite à sortir, qu’il vous achète de beaux vêtements... il paie votre loyer à votre place lorsque vous ne pouvez pas le faire... Ensuite, vous avez une liaison avec lui parce que c’est la seule manière pour vous d’entretenir son intérêt - Femme [46].

Les femmes qui travaillent dans l’industrie du sexe dans la rue représentent l’un des groupes les plus vulnérables de la société canadienne. La loi et les attitudes de la société à l'égard de l'industrie du sexe peuvent empêcher celles qui pratiquent ce métier de bénéficier de certains services, par exemple de services policiers et de soins de santé. De par la nature de leur travail, ces femmes peuvent également être exposées à des actes violents, à des vols ou à des mauvais traitements [49-51]. En ce qui concerne les femmes qui travaillent dans l’industrie du sexe dans la rue, la prévention peut être compromise par des facteurs sociétaux et personnels tels que les rapports de forces inégaux entre les hommes et les femmes, les antécédents d’abus sexuels, de violence et de discrimination, l’âge, la dépendance aux drogues ou à l’alcool, les problèmes de santé mentale et l’itinérance. Ces facteurs peuvent amoindrir la capacité des femmes de négocier l’utilisation systématique d’un condom [49;50;52-54;56-59].

La société a toujours considéré avec mépris les travailleuses du sexe. On ne peut parler à personne de ce que l’on l’est. On ne peut pas le dire au médecin ni à la police. On devrait pourtant pourvoir en parler au médecin, pour se protéger sur le plan médical, et à la police, pour se protéger physiquement – trvailleuse du sexe de Vancouver, C.‑B [49]

Plusieurs études portant sur des femmes travaillant dans l'industrie du sexe dans la rue ou pour assurer leur survie ont mis en évidence des liens intrinsèques entre le travail dans l'industrie du sexe pour assurer sa survie et se procurer des drogues. Ces comportements combinés peuvent laisser peu de choix aux femmes quant à la négociation du port du condom, car l’obtention d’argent pour se procurer de la drogue ou trouver un logement peut avoir la préséance sur l’autoprotection [52;56;57;60]. Une étude réalisée à Vancouver a mis en lumière la corrélation entre les prix de la drogue sur le marché et le montant demandé en contrepartie d’actes sexuels par les travailleuses du sexe dans la rue [61]. Des études ont également mis en évidence certains facteurs de risque, tels que l’usage de drogues et l’incarcération, qui accroissent la probabilité que ces femmes contractent une infection au VIH. À titre d’exemple :

  • Dans une étude comparant des utilisatrices de drogues par injection travaillant ou pas dans l'industrie du sexe, on a observé que les travailleuses du sexe étaient généralement plus jeunes et plus nombreuses à déclarer faire usage d'héroïne, de cocaïne, de cocktails héroïne-cocaïne (« speed-ball ») et de crack. Elles étaient également plus susceptibles de déclarer avoir utilisé des seringues usagées et moins nombreuses à être inscrites à un programme de traitement de substitution à la méthadone (TSM) (n = 591, dont 193 travailleuses du sexe à Montréal et à Vancouver) [63]. 
  • Dans une étude réalisée à Vancouver, on a recensé les facteurs suivants associés au travail dans l’industrie du sexe chez les femmes utilisant des drogues par injection : l’incarcération, l’usage quotidien de cocaïne par injection, l’usage quotidien de crack, l’emprunt de seringues, le prêt de seringues et le fait d’avoir, au cours des six derniers mois, cherché à suivre un traitement contre la toxicomanie sans avoir pu concrétiser ce projet [64].

Line, une des prostituées, m’a dit : « Viens avec moi, je vais te montrer comment nous trouvons nos clients... » Cela ne me tentait pas, mais je n’avais pas le choix. Je n’étais pas capable de me faire traiter de cette manière; je n’étais pas bien dans ma propre peau. J’ai trouvé des clients pendant quelques semaines, mais je n’avais pas le cœur à cela. Pour le faire, je devais absorber deux ou trois fois plus de drogue que d’habitude. Je n’ai pas réussi à obtenir mon premier client en y allant « directement ». Je me suis dit que ça n'allait pas marcher, que je préférais mendier (au lieu de cela) - Femme, travailleuse du sexe, vivant avec le VIH [62]

Les partenaires réguliers des femmes travaillant dans l’industrie du sexe jouent également un rôle dans la transmission et l'acquisition de l'infection au VIH. En effet, les données révèlent que ces femmes ont pour la plupart systématiquement recours au condom avec leurs clients, mais ont des relations sexuelles non protégées avec leur partenaire régulier. D'autres recherches révèlent que les partenaires sexuels réguliers des femmes travaillant dans l’industrie du sexe peuvent eux-mêmes utiliser des drogues par injection ou participer à d’autres activités à risque élevé. Un effet indirect de ce phénomène est l'accroissement du risque d'infection au VIH chez les travailleuses du sexe [13;59; 63;65;66].

b) Revenu des femmes vivant avec le VIH

Le risque de voir son infection au VIH progresser vers le stade du sida est plus élevé chez les femmes qui ont un revenu faible ou inférieur au seuil de pauvreté [67;68]. Certaines femmes séropositives pour le VIH vivent sous le seuil de la pauvreté parce que leurs prestations d’aide sociale ne sont pas suffisantes pour couvrir leurs besoins de base.

Une étude indique que la source du revenu est considérée comme une préoccupation importante pour la majorité des femmes vivant avec le VIH [69]. Outre la source de revenu, les femmes qui vivent avec le VIH/sida font face à d'autres problèmes financiers, qui ont trait à l’obligation de se déplacer pour bénéficier des services de santé, aux coûts du traitement, à la réduction de la paye associée aux absences au travail et à la crainte de perdre son emploi. Bon nombre de mères célibataires vivant avec le VIH/sida doivent composer avec les facteurs de stress additionnels que sont la recherche de services de garderie adéquats et la pauvreté [70;71]. Ces questions sont particulièrement préoccupantes pour les mères monoparentales autochtones ou appartenant à une communauté ethnique, car les femmes appartenant à ces communautés constituent une proportion plus élevée des populations à faible revenu [69].

Selon une étude réalisée en Colombie-Britannique, les facteurs de risque d'alimentation inadéquate et de faim comprennent les suivants : le sexe féminin, revenu faible, niveau de scolarité peu élevé et origine autochtone [72]. Les autres facteurs de risque sont le fait de vivre avec des enfants, les antécédents de consommation d'alcool et de drogues par injection et l'instabilité du logement [72]. L’étude souligne le rôle important que joue la nutrition chez les femmes vivant avec le VIH, en particulier les mères célibataires à faible revenu. Finalement, toutes les études citées dans le présent rapport qui examinent la relation entre le revenu et les femmes vivant avec le VIH indiquent un lien entre la pauvreté et une participation moins active à la société.

4.1.5 Environnements sociaux et réseaux de soutien social

On peut comprendre l’expression « mode de vie sain » comme désignant globalement trois dimensions interreliées du comportement des personnes : les individus; les individus dans leurs milieux sociaux (p. ex. famille, pairs, communauté, milieu de travail); la relation entre les personnes et leur milieu social. Pour améliorer la santé au moyen de modes de vie sains, on peut utiliser des approches globales selon lesquelles la santé est une question qui touche toute la société (c.-à-d. que tout le monde a en commun). Les réactions de la société peuvent accroître les ressources du répertoire de stratégies dont se sert une personne pour composer avec les changements et améliorer sa santé. […] On associe l’appui reçu de la famille, des amis et de la collectivité à une meilleure santé. De tels réseaux de soutien social pourraient se révéler très importants pour aider les gens à résoudre les problèmes et à faire face à l’adversité, ainsi que pour nourrir le sentiment d’être maîtres ou d’avoir une influence sur ses conditions de vie. L'entraide et le respect qui se manifestent dans les relations sociales, le sentiment de satisfaction et de bien-être qui en découlent semblent constituer un coussin protecteur contre les problèmes de santé [2].

Les environnements sociaux sont en grande partie créés par les normes culturelles et celles relatives au rôle de l’homme et de la femme, qui déterminent dans quelle mesure les femmes sont parties prenantes dans la société et comment la société, en retour, les intègre. La dynamique des pouvoirs dévolus aux hommes et aux femmes et son ancrage dans notre tissu social se reflètent dans la vulnérabilité et la résilience des femmes à l'égard du VIH. Ainsi, les recherches ont démontré que la violence masculine à l’égard des femmes et l’exclusion sociale dont elles sont victimes à cause du sexisme, du racisme et de la transphobie augmentent leur risque de contracter l'infection du VIH [36;52;53;58;73-79].

a) Violence et mauvais traitements

L'absence de pouvoir et de statut social rend les femmes vulnérables à la violence des hommes. Les recherches ont démontré que la violence masculine à l’égard des femmes, qu’elle soit de nature sexuelle, affective ou physique, entraîne une diminution de l’estime de soi et du sentiment de sécurité, nuit à la santé physique et émotionnelle et a des répercussions négatives sur les enfants (c.-à-d. en suscitant un sentiment de crainte et d’insécurité et en entraînant la perpétuation intergénérationnelle du cycle de violence). La violence masculine à l’égard des femmes a également une incidence négative sur la sécurité financière et entraîne parfois l’autoaccusation et la perte de la résidence familiale. Il peut arriver que cette violence oblige la femme à déménager à l’extérieur de la communauté [80].

Un jour, il m’a cassé le bras en essayant de me faire tomber du balcon. Pendant deux jours, il m'a empêchée de me rendre à l'hôpital. - Femme vivant avec le VIH [52].

Certaines études ont démontré que la violence physique et sexuelle répétée était fortement associée à un rapport de test positif pour le VIH [81;82]. À titre d’exemple :

  • Dans la cohorte de la Vancouver Injection Drug User Survey (VIDUS), on a observé que sur les 503 femmes incluses dans l’analyse, 68,6 % avaient déjà été victimes de violence sexuelle. Parmi celles-ci, 53,4 % ont indiqué qu’elles étaient âgées de 12 ans ou moins au moment où a été commis le premier acte violent. Bien que les résultats ne soient pas stratifiés selon le sexe, le taux de prévalence du VIH est cependant plus élevé chez les personnes ayant été victimes de violence sexuelle que chez celles ne l’ayant pas été. Cette étude indique que les individus ayant survécu à des actes de violence sexuelle étaient plus susceptibles de contracter une infection au VIH [73].
  • Dans l'étude du Cedar Project (portant sur une cohorte de jeunes autochtones âgés de 14 à 30 ans des régions de Vancouver et de Prince George), on a observé que 68,3 % des femmes avaient été victimes d'une certaine forme d'abus sexuel au moins une fois au cours de leur vie. Le taux de prévalence du VIH était plus élevé dans cette catégorie de participants (15,2 %) que chez ceux sans antécédents d'abus sexuel (4,4 %) (résultats statistiquement significatifs, non stratifiés par sexe) [76].
  • Les chercheurs ont observé que, dans une cohorte de femmes utilisatrices de drogues par injection à Vancouver, « les jeunes participants séropositifs [au VIH] étaient plus susceptibles d'être des femmes, de travailler dans l'industrie du sexe, d’avoir été victime d’abus sexuel, d'avoir eu plus de 20 partenaires sexuels au cours de leur vie, de s'injecter de l'héroïne et un cocktail cocaïne-héroïne au moins une fois par jour et de consommer du crack au moins une fois par jour » [58].

Dans tous les pays du monde, les femmes travaillant dans l’industrie du sexe dans la rue constituent l’un des groupes de femmes les plus vulnérables à la violence masculine [83]. D’après la Global Coalition on Women and AIDS, « la violence est une manifestation de la stigmatisation et de la discrimination dont les femmes travaillant dans l’industrie du sexe sont l’objet. Dans toutes les sociétés, le travail dans l'industrie du sexe est fortement stigmatisé et les personnes qui s'y adonnent doivent souvent composer avec le blâme, l'étiquetage, la désapprobation et la discrimination » [83]. Dans une étude récente portant sur les femmes utilisant des drogues et travaillant dans l’industrie du sexe pour assurer leur survie à Vancouver, on a constaté que la violence masculine avait une incidence sur l’accès des femmes aux ressources et sur leur capacité de mettre en application les principes de prévention de la transmission du VIH et de réduction des méfaits [59]. Les formes de violence vécues et décrites par les femmes dans cette étude étaient les suivantes : le fait d’avoir pour proxénète son petit ami, la violence ordinaire de la vie d’une travailleuse du sexe (p. ex. la discrimination, les clients violents, les difficultés pour accéder aux services de maintien de l’ordre), l’absence de lieu sûr où emmener son ami de cœur et l’instabilité.

S’il refuse le préservatif, on est en danger. Je veux essayer d'en utiliser un [préservatif], mais il y a des risques de violence. - Femme, travailleuse du sexe [59].

Selon Statistique Canada, les femmes autochtones sont trois fois plus susceptibles d’être victimes de violence masculine conjugale que les femmes non autochtones. Vingt-quatre pour cent des femmes autochtones déclaraient avoir été victimes de violence de la part de leur époux ou conjoint de fait précédent ou actuel au cours de la période de cinq ans se terminant en 2004, ce qui est significativement plus élevé que les 7 % des femmes non autochtones du Canada qui disent avoir été victimes de violence durant la même période. Par ailleurs, les victimes autochtones étaient plus nombreuses à déclarer avoir été battues, avoir fait l’objet de tentatives d’étranglement, de menaces ou de blessures à l’aide d’un couteau ou d’une arme à feu ou avoir subi des agressions sexuelles [84]. Selon l'Association des femmes autochtones du Canada, « les effets continus de la colonisation au Canada ont entraîné la déshumanisation des femmes et des filles autochtones et [l'Association] considère que c'est la cause profonde de la violence dont [les femmes autochtones] font l'expérience » [85]. Dans une autre étude sur les femmes autochtones, on a établi un lien entre la violence sexuelle (abus sexuels) et l’initiation au travail dans l’industrie du sexe [39].

Les femmes noires, y compris celles qui proviennent d'un pays où le VIH est endémique, peuvent également être plus exposées à la violence. À titre d’exemple :

  • Dans bon nombre de cultures africaines et afro-caribéennes, les questions qui sous-tendent la violence ne sont jamais abordées dans la famille ou la communauté. Les rares filles ou femmes qui en parlent subissent souvent une stigmatisation et font l'objet de représailles pour avoir dénoncé une telle situation et avoir demandé de l'aide, en particulier si l'auteur des actes de violence est un membre de la famille immédiate ou élargie, ou s'il fait partie de la communauté africaine ou afro-caribéenne au sens large [86].
  • Les relations sexuelles forcées, l’abus sexuel des enfants et l’inceste peuvent conduire directement à l’infection, tandis que la peur de la violence sexuelle et physique entrave la capacité des femmes de négocier le port du condom. Bon nombre de femmes africaines ont fui la persécution dans les pays de l’Afrique subsaharienne déchirés par les guerres où elles auraient pu être violées et torturées et, par voie de conséquence, subir des blessures physiques, tomber enceintes et être exposées au VIH [86].
  • Les petites filles, les jeunes femmes, les lesbiennes, les gais, les personnes bisexuelles et transgenres et celles qui vivent avec une invalidité sont souvent la cible d’une victimisation physique et sexuelle. Si les garçons et les hommes sont également victimes d’actes de violence sexuelle, il importe de reconnaître que les filles et les femmes sont touchées d’une manière disproportionnée par la violence, sans égard à leur pays d’origine, leur culture, leur classe sociale, leur religion ou leur groupe ethnique. Leur capacité à mettre en application les pratiques de prévention de la transmission du VIH peut être amoindrie par les conséquences de la violence sexuelle (p. ex. dépression, diminution de l'estime de soi et du sentiment de bien-être) [86].

D'autres populations féminines sont également exposées à un risque de violence, notamment les femmes transgenres et celles qui travaillent dans l'industrie du sexe et qui appartiennent à des minorités raciales [48;87]. Finalement, la violence masculine à l’égard des femmes et des enfants, qu'elle soit physique ou sexuelle, a une incidence directe sur la capacité de ces derniers à adopter des mesures de prévention contre le VIH [86].

b) Crainte de la divulgation de la séropositivité

Aux termes de la législation canadienne, les personnes vivant avec le VIH sont tenues de déclarer leur séropositivité à l’égard de ce virus avant d’avoir des relations sexuelles qui posent un « risque significatif de lésions corporelles graves » (transmission du VIH). Les personnes qui n’avertissent pas leur partenaire de la présence de l’infection avant de s'adonner à des activités comportant un risque significatif peuvent être accusées d'un crime du fait que la non-divulgation d’une infection au VIH constitue une fraude, ce qui invalide le consentement à avoir des relations sexuelles. En l’absence de consentement, la personne peut être accusée d'un crime. Les interprétations différentes par les tribunaux de ce qui constitue une activité sexuelle posant un risque significatif de transmission du VIH engendrent de la confusion chez les personnes vivant avec le VIH. Dans un tel contexte, en ce qui concerne la divulgation, les partenaires peuvent être une source de soutien positive ou négative pour les femmes vivant avec le VIH [69;88]. Les études montrent que certaines femmes peuvent dissimuler leur séropositivité à leur partenaire par peur d'être blâmées ou par crainte de représailles (c.-à-d. abus ou abandon), mais aspirent à trouver un compagnon qui leur offrira un soutien affectif [69;82;88]

Même si on nous dit : « eh bien, dites à votre partenaire que vous êtes infectée », on a tellement peur d'être rejetée, de se retrouver seule, vous savez, c'est difficile Femme vivant avec le VIH [89]

 

Vous savez, j’avais peur, peur de le dire [à ma famille]. Je ne savais pas comment ils réagiraient… [je pensais que] j’allais perdre ma famille à cause de cela – Femme, vivant avec le VIH [88]

 

Je ne savais pas comment j’allais approcher mon mari (…) pour lui annoncer, vous savez, de telles nouvelles au sujet du VIH.  En Afrique, cela équivaut à une condamnation à mort et si vous avez le VIH, vous êtes considérée comme une femme de mauvaise vie – Femme vivant avec le VIH [90]

 

Bon nombre de femmes africaines et caribéennes vivant avec le VIH craignent de révéler leur séropositivité à leur partenaire à cause des préjugés ethnoculturels voulant que le VIH/sida soit associé à la débauche sexuelle. La crainte de la stigmatisation et de la discrimination associées au VIH est particulièrement présente chez les femmes vivant avec le VIH, car on tient souvent pour acquis qu’elles ont eu plus de partenaires sexuels que les hommes séropositifs pour le VIH et elles risquent d'être ostracisées par la communauté. Les femmes craignent que la divulgation de leur infection au VIH les expose à être agressées physiquement ou abandonnées par leur partenaire, lequel peut également les empêcher de se tourner vers les services de santé par crainte de représailles de la part de membres de la communauté [88]. Certaines femmes sont prêtes à sacrifier leur santé pour préserver leur anonymat et la confidentialité de leurs données personnelles [36]. De plus, la crainte de la divulgation de la séropositivité a empêché de nombreuses femmes des communautés africaines et caribéennes d'accéder aux services de santé et de nouer des liens avec d'autres femmes séropositives pour le VIH [36].

La divulgation de son état est considérée comme l’un des aspects les plus difficiles de l'infection au VIH dans les communautés autochtones en raison de la stigmatisation, de la discrimination et du sentiment d'exclusion qu’elle entraîne [91]Note de bas de page 45. Comme l’explique une femme : « la pire punition qui puisse exister dans une communauté autochtone est d'en être banni, et c'est ce qui arrive aux gens atteints du VIH/sida » [91]. Chez les femmes autochtones séropositives, la discrimination selon le genre s’ajoute à celle à laquelle doivent faire face les personnes vivant avec le VIH/sida [91;92]. Par conséquent, une femme sera considérée comme une « mauvaise mère », ayant une vie sexuelle dissolue, qui « méritait d’être atteinte du VIH/sida » si elle révèle sa séropositivité pour le VIH aux membres de la communauté [92].

c) Exclusion sociale

L'exclusion sociale, qui peut comprendre des éléments tels que « la désintégration des processus culturels communs, l'absence de participation aux activités sociétales, l'aliénation de la prise de décisions et de la participation civique et les obstacles à l'emploi et aux ressources matérielles » [93], restreint les pouvoirs et les choix des femmes à l'égard de la santé, des services de santé, du capital socialNote de bas de page 46et de l'équité. Les exemples d'exclusion sont particulièrement omniprésents dans la vie des femmes qui sont déjà victimes d'autres formes de discrimination telles que l'hétérosexisme, l'homophobie, la transphobie et le racisme.

On pense que le risque de contracter le VIH est plus élevé chez les femmes qui ont des relations sexuelles avec d'autres femmes (FRSF) à cause de leur participation à des activités favorisées par la stigmatisation, la discrimination et l'exclusion. Dans certaines études, on a observé que le fait de grandir dans un environnement hétérosexiste, et parfois homophobe, pouvait favoriser l’isolement et l’exclusion chez les jeunes FRSF et inciter à l’adoption de comportements à risque tels que l’usage de drogues par injection et l’expérimentation sexuelle [77-79;94]. Par exemple, dans une étude réalisée en Colombie-Britannique (en plusieurs lieux) et à Seattle, dans l'État de Washington (États-Unis) [79], on a comparé les données obtenues lors d'enquêtes effectuées auprès d'étudiantes du niveau secondaire, on constate que les adolescentes homosexuelles, lesbiennes ou bisexuelles étaient plus nombreuses à déclarer avoir des comportements à risque à l'égard du VIH que les étudiantes hétérosexuelles. Les comportements à risque évalués étaient les suivants : utilisation de drogues par injection, âge lors des premières relations sexuelles, nombre de partenaires sexuels au cours de leur vie, utilisation du condom lors des rapports sexuels, antécédents de diagnostic d'une ITS et consommation d'alcool ou usage de drogue durant les derniers rapports sexuels. Une autre étude menée à Montréal a révélé que le fait d’avoir un partenaire sexuel de sexe féminin et le fait d’avoir un partenaire sexuel de sexe féminin travaillant dans l’industrie du sexe étaient des facteurs prédictifs du travail dans l’industrie du sexe chez les jeunes filles de la rue [57]. Aucun autre comportement sexuel ne permettait de prédire l'initiation au travail dans l'industrie du sexe dans cette cohorte de femmes.

D’autres facteurs liés à l’exclusion sociale des travailleuses du sexe augmentent leur risque de contracter le VIH. Par exemple, les lois et les attitudes de la société au sujet du travail dans l'industrie du sexe stigmatisent une telle activité, ce qui limite l'accès des travailleuses du sexe aux services et aux soins de santé par crainte de discrimination. En outre, les conditions défavorables font en sorte que les travailleuses du sexe peuvent moins facilement négocier et obtenir l’adoption de comportements sexuels sécuritaires. De ce fait, ils sont plus susceptibles d'être victimes de violence et de coercition [95],

Le fait d’être transgenre s'est également révélé un facteur qui augmente les comportements à risque pour le VIH chez les femmes [68]. La vulnérabilité des femmes transgenres au VIH augmente lorsque celles-ci sont également autochtones, immigrantes, jeunes ou travailleuses du sexe, étant donné que tous ces facteurs peuvent contribuer à la vulnérabilité des femmes à l'infection au VIH.

Le racisme et la discrimination rendent certains groupes d'individus particulièrement vulnérables à l'infection au VIH en les excluant du courant social et économique dominant et en leur refusant le soutien social dont ils ont besoin pour améliorer et préserver leurs conditions de vie [96]. Les études montrent que pour les femmes noires, le racisme recoupe plusieurs autres facteurs, notamment le sexe, l’orientation sexuelle et le statut socio-économique, et se traduit par un degré d'exclusion sociale qui augmente le risque d’infection par le VIH et réduit la capacité de ces femmes à faire face à la maladie [35;36;97]. Par conséquent, le risque pour les femmes noires de contracter une infection au VIH n’est pas simplement une question de comportement individuel, mais est plutôt lié à un système plus global qui oriente ce comportement.

Les femmes autochtones subissent les effets du racisme et de l'exclusion sociale au Canada. Les vulnérabilités complexes auxquelles font face les femmes autochtones sont les conséquences de la colonisation et des effets multigénérationnels de l'isolement social, de la discrimination, de la pauvreté enracinée dans cette population et du système des pensionnats [59;81].

d) Groupes de soutien féminins

Les groupes de soutien peuvent favoriser la résilience chez les femmes vivant avec le VIH. Ils peuvent encourager et inspirer les femmes vivant avec le VIH et leur rappeler qu'elles ne sont pas seules [88]. Dans certains cas, les groupes de soutien font office de communautés de rechange pour les femmes vivant avec le VIH et ces groupes peuvent aider les femmes à se prendre en main en favorisant leur participation à la société [88;90]. De plus, l'interaction avec d'autres femmes infectées par le VIH peut susciter un sentiment d'appartenance à la communauté [98].

Par exemple, dans une étude effectuée à Vancouver sur les femmes travaillant dans l'industrie du sexe qui font usage de substances illicites, on a observé que les interventions des paires avaient des conséquences positives sur la fidélité au traitement par des antirétroviraux hautement actifs dans cette population [99]. Une autre étude révèle que les mères séropositives s'appuient sur leur famille, leurs amis et les professionnels, tandis que les hommes recherchent du soutien uniquement auprès d'un ou de plusieurs amis [69]. D’autres études montrent que le fait de disposer d’un réseau de soutien est un atout précieux chez les femmes vivant avec le VIH [88;100]. De l’avis des répondantes de ces études, le soutien apporté par une autre personne est important pour les aider à faire face à l'expérience quotidienne de la vie avec le VIH/sida.

Toutefois, certaines femmes vivant avec le VIH sont d’avis que les groupes de soutien insistent trop lourdement sur les aspects négatifs de la maladie, et que la participation des femmes est insuffisante. Comme le dit une femme vivant avec le VIH : « Les groupes de soutien et le VIH… on parle toujours de la maladie…c'est comme s'il n'y avait rien d'autre dans votre vie… les gens qui vivent avec le VIH n'ont pas de vie sociale. C’est comme si cette partie de la vie n’existait pas. Rien n'existe, à part le fait d'avoir le VIH. » [98]

Les normes et les valeurs de la collectivité sont véhiculées par l’intermédiaire des institutions et des réseaux sociaux et ces institutions peuvent contribuer à la prévention de l'infection au VIH ou au contraire lui nuire. Ainsi, dans une étude qualitative sur la prévention du VIH et les femmes noires à Toronto, on a observé que l’Église était une structure communautaire existante qui pouvait être utilisée pour communiquer le message de prévention du VIH à un public cible clé [46]. Toutefois, on a aussi affirmé que la non-participation de l’Église sur la question du VIH dans la communauté constituait un obstacle à la prévention. Un informateur clé décrivait en ces termes les incidences et l'influence sur le plan social des Églises sur les femmes noires : « Il y a beaucoup, en fait des milliers, de femmes noires dans les églises à Toronto. Elles n’ont pas un revenu très élevé, mais sont capables de trouver de l’argent pour soutenir leur communauté religieuse. Elles ont donc des liens émotionnels, économiques et spirituels avec ces Églises… si le prédicateur ne prend pas l’initiative d’aborder la question, il ne se passera rien » [46]. Étant donné leur influence, les Églises devraient être considérées comme d'éventuels partenaires afin de favoriser la résilience et d'entamer un nouveau dialogue au sujet du VIH et de son effet sur la communauté noire.

e) Rôle de pourvoyeuse principale des soins

Comme l'indiquent les données démographiques du chapitre 2, les femmes agissent plus souvent que les hommes comme pourvoyeuses principales de soins de leur famille, car elles s’occupent de leur partenaire, de leurs enfants et de leurs parents vieillissants. À titre de pourvoyeuses principales, elles assurent un soutien émotionnel et subissent les pressions et le stress qui en découlent. Pour les femmes vivant avec le VIH, et en particulier lorsqu’elles sont mères monoparentales, ce rôle peut devenir très lourd [88]. Les mères vivant avec le VIH/sida doivent composer avec le stress additionnel de veiller au bien-être de leurs enfants, ce qui est particulièrement difficile si elles sont malades ou mourantes [88]. De plus, elles s'inquiètent parfois de la capacité de leur conjoint de s’occuper adéquatement des enfants et de tenir la maison dans l’éventualité où elles seraient malades ou décèderaient [69].

La tâche est très lourde pour moi, car en tant que personne séropositive pour le VIH, je suis devenue la pourvoyeuse de soins de tout mon entourage. J’ai fait taire tous mes besoins émotionnels, ce qui est devenu une autre source de stress. Je ne veux voir personne autour de moi déprimé ou désolé pour moi. Alors, je fais bonne contenance en affirmant que tout va bien, ce qui est le cas la plupart du temps, mais pas toujours - Mère séropositive pour le VIH [69].

f) Rôle des enfants

Les enfants représentent une énergie positive et une source de force pour les mères vivant avec le VIH/sida. Dans une étude, on a observé que les mères séropositives pour le VIH s'appuyaient davantage sur leurs enfants que sur leurs amis en matière de soutien social [71]. L'influence positive des enfants est l'un des facteurs expliquant la présence importante dans la société des femmes vivant avec le VIH et leur participation croissante au monde du travail [70;98].

4.1.6 Environnements physiques

Dans cette section sont présentés les facteurs de vulnérabilité au VIH propres aux femmes itinérantes ou dont la situation en matière de logement est précaire, à celles qui vivent dans des régions rurales et à celles qui sont incarcérées dans des prisons fédérales, provinciales et territoriales.

a) Précarité du logement et itinérance

Plusieurs études illustrent clairement la relation entre l'itinérance, le faible revenu et le statut socio-économique défavorable et les comportements à risque à l'égard du VIH [54; 61]. Par exemple, les régions urbaines, avec leur forte concentration de personnes itinérantes, sont propices au développement de secteurs économiques clandestins tels que le vol et le trafic de drogues, qui sont la cause de comportements à risque pour l'infection au VIH, notamment le commerce du sexe et la consommation de drogues. Cela dit, même lorsque les conditions socio‑économiques sont peu favorables, les quartiers peuvent diminuer ces comportements à risque en s'attaquant aux problèmes sous-jacents liés à l’environnement physique, par exemple en offrant un meilleur accès à des logements stables. Comme on l'explique dans une étude, « la stabilité du logement pourrait être un facteur déterminant pour permettre à une femme d'échapper à la violence (et) d'être en sécurité » [101].

Le quartier centre-est de Vancouver a fait l’objet de nombreuses études portant sur l’infection au VIH. Il convient de noter que, si cette communauté a été décrite comme affichant « l’un des taux d’infection de VIH les plus élevés des pays industrialisés » [102], ses habitants ont cependant fait preuve dernièrement d’une résilience appréciable. De nombreux projets ont été mis en place pour améliorer les conditions socio‑économiques qui caractérisent le quartier. Ces projets portent entre autres sur l’amélioration de l’accès aux logements abordables, les services de santé mentale, les services de réduction des méfaits, le traitement des dépendances et le traitement offert aux personnes vivant avec le VIH (y compris les femmes), et seront traités plus en profondeur dans le chapitre 6.

Ici dans le Eastside, on est considérés comme des morts vivants. On parle de nous dans le journal maintenant… On est tous en train de mourir, de disparaître complètement… c’est terrible, c’est vraiment terrible – Travailleuse du sexe du quartier Eastside de Vancouver [103]

Une étude a été effectuée dans le quartier centre-est de Vancouver auprès de 25 femmes utilisant le centre d’injection supervisée Insite. L'étude a révélé que les femmes considéraient cet endroit comme un refuge où elles pouvaient s’isoler de la violence masculine et de la dynamique de pouvoir fondée sur le sexe liée à la consommation de drogues par injection [104]. Toutefois, en dépit des bienfaits démontrés du service Insite, les populations vulnérables de femmes continuent à avoir de la difficulté à avoir accès à ce service. Par exemple, une autre étude menée dans le quartier centre-est de Vancouver auprès de 198 femmes utilisatrices de substances et travaillant dans l’industrie du sexe dans la rue a révélé que la violence et les activités de maintien de l’ordre étaient des obstacles à l’accès aux services offerts par Insite [105]. L'étude a indiqué que dans cette cohorte (celle du projet MAKA), les femmes les plus vulnérables - entre autres les jeunes femmes d'origine autochtone, les utilisatrices de drogues par injection et les femmes consommant quotidiennement de la cocaïne - étaient les moins susceptibles d'utiliser les services de l'organisme [105].

On a montré que les activités associées à l’usage de drogues augmentaient le risque de contracter le VIH ainsi que d’autres ITS et maladies transmissibles par le sang [43;57;106]. De plus, des études indiquent qu’il existe un lien entre l’itinérance, l’usage de substances et le VIH/sida. Par exemple, une étude sur la mortalité chez les femmes itinérantes à Toronto a révélé que les femmes âgées de 18 à 44 ans étaient 10 fois plus susceptibles de décéder prématurément que les femmes de la population générale : les causes de décès prématuré citées le plus souvent étaient le VIH/sida et la surdose [107]. Une autre étude effectuée à Vancouver a montré que la mortalité chez les femmes utilisatrices de drogues par injection était associée à la précarité du logement et à l’infection du VIH [103].

Une autre étude portant sur les utilisatrices de drogues par injection travaillant dans la rue et celles qui travaillent dans l’industrie du sexe dans deux villes canadiennes (Montréal et Vancouver) a révélé que les travailleuses du sexe étaient plus nombreuses à être dans une situation de logement précaire que celles qui n’avaient pas une telle activité [63]. Bien que le port du condom ait été fréquent dans le cas des femmes travaillant dans l’industrie du sexe qui ont participé à l'étude, celle-ci a permis de constater que l’emprunt de seringues usagées était associé de manière indépendante au commerce du sexe. Ces études témoignent d'un lien évident entre l’itinérance, la consommation de drogue et les comportements à risque à l’égard du VIH.

L’étude Positive Spaces, Healthy Places s’est penchée sur le logement et la santé chez les personnes vivant avec le VIH dans toutes les régions de l’Ontario. L'étude, qui a examiné les liens entre le VIH et la précarité du logement chez les femmes vivant avec le VIH, a mis en évidence des taux d’itinérance plus élevés chez les femmes (12,7 %) que chez les hommes vivant avec le VIH (5,6 %) [108;109]. De plus, un tiers des femmes ont déclaré avoir été sans abri au moins une fois durant leur vie. Cette étude a également révélé que les femmes se sont montrées plus préoccupées par la question de la précarité de leur logement que les hommes, en particulier celles qui vivaient avec des enfants (dans cette cohorte, 78 % des femmes infectées par le VIH vivaient avec des enfants). Les femmes vivant avec le VIH interrogées dans le cadre de cette étude ont également été plus nombreuses que les hommes à déclarer souffrir de dépression et, globalement, affichaient des scores de santé mentale inférieurs à celui des répondants de sexe masculin.

Le fait de disposer d'un logement s'est révélé un facteur important pour le bien-être des femmes. Ainsi, une étude menée auprès de femmes d’origine africaine et caribéenne a montré que l’accès à un logement abordable améliorait la qualité de vie de ces femmes [110]. Certains facteurs ont aidé à déterminer ce que signifie un « logement », au niveau de la définition et du vécu, pour les femmes. Par exemple, une étude examinant les besoins et le vécu en matière de logement de femmes de Toronto d’origine africaine et caribéenne vivant avec le VIH a révélé que leur expérience en matière de logement était influencée par des facteurs liés au racisme, au sexe et à la pauvreté. Les résultats de cette étude mettent en lumière le besoin de services de logement culturellement approprié pour ce groupe de femmes et d’enfants [111].

b) Régions rurales et éloignées

Certaines études ont révélé que les femmes vivant dans des régions rurales ou éloignées associaient à tort le VIH avec des populations dont elles ne font pas partie ou des comportements particuliers à connotation « urbaine » qu'elles perçoivent comme différents des leurs [37;112]. Par exemple, selon une étude qualitative effectuée dans les Maritimes, les femmes vivant loin des centres urbains n'ont qu'une compréhension partielle des faits entourant le VIH. Les répondantes de l'étude considéraient le VIH/sida comme une maladie touchant les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) ou les habitants d’autres pays [112]. Cette étude a permis d'expliquer pourquoi l’éducation sexuelle fondée sur la promotion de l’abstinence pouvait empêcher les femmes d’obtenir de l’information sur les mesures de réduction des méfaits et les relations sexuelles protégées.

L’accès aux services est l’obstacle le plus important. Vous allez dans une communauté qui est isolée et vous n’avez pas accès aux services. Vous n’avez pas de médecin. Vous n’avez pas de médicament. Vous n’avez peut-être pas les connaissances requises. Vous n’avez peut-être pas la capacité. Au moins, en ville, on peut se rendre à la clinique ou à l’hôpital, mais dans de petites communautés, il n’y a même pas cela – Intervenant en éducation sur le sida, travaillant auprès des Autochtones [92].

Les Autochtones qui vivent dans des communautés éloignées peuvent penser que leur situation géographique, éloignée des centres urbains, les protège du risque de contracter une infection au VIH [113;114]. Dans une étude réalisée en Colombie-Britannique auprès de 262 jeunes filles autochtones de la rue, on a constaté qu'il existait peu de différences en termes de risque à l'égard de la transmission du VIH (p. ex. travail dans l'industrie du sexe, utilisation de drogues par injection) entre celles qui vivaient dans un grand centre urbain (Vancouver) et celles qui habitaient une plus petite ville du nord de la province (Prince George) [75]. Une étude des mouvements migratoires des Premières nations des réserves aux agglomérations a également révélé que les questions associées au VIH/sida et les comportements à risque connexes, y compris l'utilisation de drogues illicites, ne se posaient pas uniquement dans les centres urbains [115].

De plus, pour les femmes qui vivent dans des communautés éloignées et isolées, il peut s'avérer impossible d'avoir accès à de l'information exacte sur le risque, les soins ou les services en matière d'infection au VIH, étant donné que ces services sont plus souvent offerts dans les grands centres urbains. Bon nombre d'Autochtones doivent composer avec des risques de maladie et des obstacles à la santé qui leur sont propres et découlent de l'isolement géographique de leurs lieux de vie et de leurs communautés.Note de bas de page 57Par exemple, pour les femmes autochtones qui vivent dans des communautés éloignées et isolées, il peut être plus difficile d'accéder aux services de santé et aux services sociaux, car « les petites communautés isolées souffrent généralement d'une pénurie de professionnels de la santé, du manque de transport et de services de counseling, et la confidentialité est une grande source d'inquiétude » [114].

L’absence de services, notamment de programmes de réduction des méfaits et de soutien social, dans les collectivités moins peuplées et éloignées peut également contribuer à la vulnérabilité des résidants qui vivent avec le VIH/sida ou risquent de contracter l’infection [75]. Dans une étude portant sur l’accès aux services de médecine familiale pour les personnes vivant avec le VIH/sida en Ontario, on a déterminé que les Autochtones et les personnes vivant dans le Nord de l’Ontario étaient ceux qui avaient besoin de bénéficier d’un meilleur accès à de tels services [117]. Une autre étude a montré que les femmes autochtones vivant avec le VIH/sida sont plus touchées que les hommes autochtones par l’absence de soutien et de services sociaux étant donné que ce sont le plus souvent les femmes qui sont les pourvoyeuses de soins principales de leur famille d'une part, et des membres de leur famille qui vivent avec le VIH/sida d'autre part [118]. Ainsi, les femmes autochtones vivant avec le VIH/sida font donc face aux deux formes d’isolement suivantes : une baisse de leur statut dans leur communauté en raison de la discrimination liée à leur séropositivité au VIH, et un accès limité aux services et aux ressources de soutien social du fait de leur situation géographique isolée.

c) Prisons fédérales, provinciales et territoriales

Les femmes incarcérées sont plus à risque d'infection au VIH que la population générale en raison des taux élevés de prévalence et du fait qu’elles continuent à avoir des comportements à risque en prison [119;120]. La prévalence du VIH chez les contrevenantes incarcérées dans les prisons fédérales est significativement plus élevée que celle de la population générale, et même plus élevée que celle de leurs homologues masculins [121]. Les femmes incarcérées conservent en prison les comportements à risque qu'elles avaient adoptés avant leur incarcération, par exemple utilisation de drogues, partage de seringues, relations sexuelles non protégées et partage du matériel de tatouage [121;122]. Dans un prochain rapport intitulé Rapport d’étape sur le VIH/sida et les populations distinctes : Personnes incarcérées, ces questions seront examinées de manière plus approfondie.

Si vous voulez en avoir [de l’information sur le VIH/sida], vous devez vous tourner vers les services de santé et y faire vos recherches vous-même, et il est difficile d’y entrer si vous n’avez pas rendez-vous avec un médecin. En fait, il est impossible de s'y rendre et de dire « Puis-je entrer et obtenir une brochure d'information sur le sida? » – Femme incarcérée [125]

En 2007, les trois programmes suivants étaient offerts aux femmes incarcérées dans une prison fédérale : le programme de sensibilisation lors de l’admission, le programme Choisir la santé dans les prisons et le Programme national de counseling et d’éducation par les pairs sur le VIH/sida [120]. Il ressort du Sondage national de 2007 auprès des détenu(e)s sur les maladies infectieuses et les comportements à risque que les femmes sont plus nombreuses que les hommes à avoir participé à ces programmes [120]. Toutefois, en dépit du taux plus élevé de participation des femmes, celles-ci ont eu un accès limité à ces programmes parce qu’elles en ignoraient l’existence, que le nombre de places offertes était limité ou en raison des autres demandes cliniques auxquelles devait répondre le personnel infirmier [120]. De surcroît, alors que la vaste majorité des femmes interrogées lors du sondage affirmaient n’éprouver aucune difficulté à obtenir du javellisant dans les prisons à des fins de réduction des méfaits (72 %), 28 % ont fait état de problèmes à cet égard, y compris en ce qui concerne l’entretienNote de bas de page 48, le fait de devoir demander du javellisant, l’absence de confidentialité lors de la remise du javellisant et d’autres comportements des détenuesNote de bas de page 49.

D’autres études ont révélé que les femmes éprouvaient des difficultés à obtenir du matériel de réduction des méfaits ou à bénéficier de services de santé ou d’autres programmes, en dépit de leur disponibilité dans les prisons [123;124]. Les 156 participantes à une étude effectuée en 2001‑2002 auprès de femmes incarcérées (ce qui représente environ 40 % du nombre total de femmes dans les prisons fédérales) ont dit ne pas recevoir de manière régulière du soutien de groupes communautaires en matière de VIH/sida, alors qu’elles ont des comportements à haut risque [122;125]. En outre, seulement 30 % des femmes vivant avec le VIH (ou le VHC) indiquent avoir bénéficié du soutien d’organisations communautaires [125]. De plus, si la majorité des répondantes ont fait état d’expériences positives en ce qui concerne les soins et l’accès régulier aux organismes communautaires en prison, 34 % d’entre elles ont signalé des problèmes [125].

La difficulté d’obtenir dans les prisons des documents à visée éducative sur la réduction du risque a également été soulignée [122]. Les efforts de prévention de la transmission du VIH parmi les femmes qui vivent en prison sont limités par le nombre peu élevé de femmes incarcérées (parce qu'il peut être difficile ou onéreux d'offrir des services à un faible nombre de participantes), la proximité des prisons des principaux centres urbains (le fait que les prisons soient généralement situées à l'extérieur des grands centres urbains réduit l’accès aux programmes communautaires), la plus petite taille des établissements carcéraux pour les femmes et la coexistence de plusieurs niveaux de sécurité ainsi que le taux de rotation élevé des femmes en prison (ce qui empêche d’offrir des programmes d’intervention par les pairs de manière continue) [126].

4.1.7 Habitudes de vie et capacités d'adaptation personnelles

Les habitudes de vie et les compétences d'adaptation personnelles désignent les mesures que l'on peut prendre pour se protéger des maladies et favoriser l'autogestion de sa santé, faire face aux défis, acquérir de la confiance en soi, résoudre des problèmes et faire des choix qui améliorent la santé [2].

Lorsque les femmes n’ont pas le pouvoir de prendre des décisions quant à leurs habitudes de vie et à leurs compétences d’adaptation personnelles, elles sont plus vulnérables au VIH. Cela est particulièrement vrai chez les femmes qui sont aux prises avec des problèmes de santé sexuelle et génésique ou d'usage de substances.

a) Santé sexuelle

Les femmes sont plus exposées à l'infection au VIH lorsqu'elles n'ont pas de pouvoir en ce qui concerne la négociation de l’adoption de pratiques sexuelles sûres dans leurs relations intimes. Le pouvoir inégal des femmes, conjugué à la peur de la violence masculine du partenaire, peut diminuer leur capacité à faire des choix, par exemple à négocier l'utilisation du condom pour prévenir la transmission du VIH. Le port du condom reste le moyen le plus efficace de prévenir le VIH lors des relations hétérosexuelles. Au Canada, on trouve des condoms pour hommes et pour femmes; toutefois, le port régulier par les femmes et leurs partenaires sexuels est encore loin d’être la règle.

Les femmes qui ne se perçoivent pas elles-mêmes comme étant à risque de contracter le VIH ou une autre ITS peuvent ne pas se préoccuper du port régulier du condom [38]. Ainsi, le port du condom est beaucoup plus répandu chez les plus jeunes. Une enquête réalisée dans la population générale du Québec a permis de constater que les répondants âgés de plus de 40 ans étaient moins susceptibles d'utiliser un condom [127]. On peut expliquer cette observation par le fait que les campagnes de prévention contre le VIH ont tendance à cibler des femmes appartenant à des groupes d’âge plus jeunes; par conséquent, les femmes de plus de 40 ans ne se perçoivent pas nécessairement comme étant à risque de contracter le VIH ou une autre ITS.

Dans une étude réalisée à Montréal, 430 femmes ayant une vie sexuelle active et ne vivant pas avec un partenaire ont été interrogées au sujet du port du condom. Environ un tiers (32 %) des répondantes ont déclaré avoir eu systématiquement recours au condom avec leurs deux derniers partenaires (relations vaginales) [128], tandis que 43 % ont affirmé n’avoir jamais utilisé de condom. Parmi celles qui avaient eu des relations sexuelles anales, 21 % des répondantes ont fait état d'un usage régulier du condom et 75 % ont déclaré ne pas en utiliser. On a constaté que les femmes qui déclaraient n’avoir jamais utilisé de condom ou y avoir eu recours à l’occasion adoptaient des « stratégies relationnelles » pour négocier l’usage du condom; plus précisément, elles évaluaient le risque présenté par un nouveau partenaire en fonction d'un certain nombre de facteurs liés à leur relation avec ce dernier, entre autres : i) la perception de la connaissance qu’elles avaient (ou qu’avait un ami ou parent) de cette personne, ii) les sentiments qu’elles éprouvaient à son égard et iii) son aspect physique attrayant ou soigné. Dans cette étude, les éléments de « confiance » et de « connaissance de son partenaire » sont basés sur le réseau social des femmes. Les résultats de l’étude indiquent que le réseau social des femmes hétérosexuelles peut exercer un effet plus important sur leur perception du risque de contracter le VIH ou une ITS que le risque réel associé à certains comportements sexuels.

Dans une autre étude réalisée à Montréal auprès de jeunes femmes utilisant des services de santé sexuelle, les principales raisons de la non-utilisation du condom citées par les participantes étaient le fait d’avoir un partenaire sexuel stable et la prise de la pilule anticonceptionnelle [129]. Des résultats comparables ont été obtenus dans une autre étude, qui a montré que les partenaires occasionnels utilisaient le condom plus fréquemment que les partenaires réguliers [127]. Si le fait d’avoir un partenaire sexuel monogame peut réduire le risque de l’infection au VIH, il ne le fait cependant pas disparaître. Ainsi, étant donné que l’infection au VIH et les ITS ne s'accompagnent pas toujours de symptômes [29], un partenaire peut être déjà infecté à son insu au début d’une relation monogame. Par ailleurs, dans le cas du VIH en particulier, l’exposition sexuelle répétée peut augmenter la probabilité de la transmission du virus [130].

Cela revient à dire aux femmes : « Voici un préservatif dont vous avez le contrôle, mais si vous souhaitez l’utiliser, vous devez quand même en parler avec votre partenaire ». Les femmes ont besoin de plus que cela, de plus de stratégies et d’outils de prévention dont elles ont le contrôle – Femme [46]

Les aventures extra-conjugales ou extra-relationnelles sont aussi des occasions d'introduire le VIH ou une autre ITS dans des relations apparemment monogames. Un rapport décrit le système deux poids, deux mesures qui existe au Canada parmi les communautés d’Afrique et de Caraïbes : on y « chante les louanges de l’infidélité de l’homme », tandis que « les femmes qui connaissent leur sexualité et expriment le désir d’avoir des relations sexuelles protégées sont souvent considérées [négativement] comme des débauchées » [97]. Ces types d'attitudes propres à la culture à l'égard de la sexualité féminine et masculine renforcent encore les obstacles que doivent surmonter les femmes pour prévenir le VIH.

Les données sur le port du condom chez les travailleuses du sexe varient au Canada [54;63;65;66;75;131]. Cela dit, la majorité des résultats indiquent que les femmes de l’industrie du sexe sont moins susceptibles d'utiliser un condom avec leur partenaire régulier qu’avec leurs partenaires occasionnels ou leurs clients. Cette situation peut accroître la vulnérabilité des femmes de l’industrie du sexe, notamment celles qui utilisent des drogues par injection ou qui ont un partenaire ayant de telles pratiques. En ce qui a trait à l'utilisation du condom avec les clients, une étude récente a attribué l'incapacité des femmes à négocier le port du condom de peur d’être agressées par leur client et aux obstacles d’ordre linguistique (surtout pour les travailleuses du sexe migrantes) [132]. Toutefois, les résultats d’une méta-analyse récente laissent croire que les interventions des pairs peuvent favoriser le recours au condom chez les travailleuses du sexe et leurs clients et aider ces femmes à refuser ceux qui ne veulent pas en porter [133].

Une autre étude a montré que les femmes transgenres ont tendance à ne pas utiliser le condom parce que le fait d’avoir des relations non protégées « valide leur identité sexuelle féminine et les valorise » [134]. D'après le Center for AIDS Prevention Studies des États-Unis, les femmes transgenres travaillant dans l'industrie du sexe sont prêtes à renoncer au condom avec leurs partenaires clients si ces derniers leur offrent une somme plus élevée [134].

L'utilisation du condom a également un effet sur la capacité des femmes vivant avec le VIH d'avoir des relations intimes. On leur a souvent recommandé de restreindre leurs activités sexuelles ou de négocier des relations protégées afin d'éviter de transmettre le VIH [135]. Elles peuvent craindre de transmettre le VIH à leur partenaire et éprouver un sentiment de culpabilité si cela se produit [135].

Les femmes ont besoin de plus de méthodes de barrière qu’elles peuvent contrôler elles-mêmes. Actuellement, même si le condom féminin existe, ce dispositif est souvent négligé pour prévenir la propagation de l’infection au VIHNote de bas de page 50. Malgré les inconvénients associés au condom féminin, notamment son coût et son aspect peu esthétique, il s’agit cependant du seul moyen efficace, non pharmaceutique, contrôlé par la femme et disponible sur le marché, de prévenir l’acquisition ou la transmission des ITS, y compris l’infection au VIH [136;137]. Certaines études ont récemment fait état de résultats prometteurs qui laissent espérer que les femmes auront un jour à leur disposition un microbicide efficace; jusqu'ici, 11 des 60 microbicidesNote de bas de page 51 testés ont franchi avec succès l'étape de l'expérimentation chez l’animal et font actuellement l’objet d’essais chez l’humain [138].

b) Santé génésique

Grâce au traitement amélioré du VIH, les femmes vivant avec le VIH vivent plus longtemps et ont une meilleure qualité de vie. En conséquence, bon nombre de ces femmes ont les mêmes besoins et les mêmes désirs que les femmes qui ne vivent pas avec le VIH. Ainsi, dans une étude, on a observé que le nombre de femmes vivant avec le VIH qui souhaitaient avoir des enfants avait augmenté pour atteindre un niveau comparable à celui des femmes dans la population générale [139]. Toutefois, on a constaté que les femmes vivant avec le VIH avaient de la difficulté à accéder à des cliniques de fertilité et aux nouvelles techniques de procréation dans certaines régions du Canada [140]. Ces problèmes d'accès ont des répercussions pour les dispensateurs de soins de santé qui devront aider les femmes séropositives pour le VIH à optimiser le déroulement de la grossesse et son issue [139;141;142]. À l’heure actuelle, une équipe constituée de plus de 30 experts canadiens est en train d’élaborer des lignes directrices canadiennes pour une grossesse plus sûre chez les femmes et les hommes séropositifs pour le VIH [143-145].

c) Usage de substances

L’usage de substances s’accompagne d’une vulnérabilité accrue à l’infection au VIH, de diverses façons. Des études montrent que la vulnérabilité à l’infection au VIH peut augmenter en conséquence directe des modes d’administration de la substance (p. ex. injection de drogue avec une seringue contaminée), ou plus indirectement en raison des effets de la dépendance physique, mentale et économique. Si les raisons de la consommation de substances peuvent être diverses, bon nombre de femmes indiquent cependant y avoir été initiées par un conjoint ou un conjoint de fait [146]. De plus, selon certains auteurs, bien des personnes utilisent des substances pour composer avec les abus de nature sexuelle, physique ou psychologique durant l’enfance, le stress, la violence, l’isolement, la négligence et d’autres problèmes de santé mentale (c.-à-d.la consommation de substances à des fins d’automédication) [19;76;103;146-148].

La consommation d’alcool et de drogues m’aidait à oublier mes erreurs… Mais,en même temps, je commettais de nouvelles erreurs. Et c'est à ce moment-là que je suis devenue vraiment active sur le plan sexuel…à deux doigts d'être une prostituée, mais sans être payée - Femme [135]

Le fait d’être sous l’influence de substances peut affaiblir les facultés de jugement et de prise de décisions des femmes lorsque celles-ci doivent faire des choix en matière de comportements pouvant les exposer à un risque de contracter le VIH. Ainsi, il a été démontré que l’alcool avait pour effet de supprimer les inhibitions et de rendre moins fermes les discussions au sujet des relations protégées et la négociation du port du condom entre des partenaires consentants [150-153]. De même, on dit que la méthamphétamine en cristaux accroît le risque de contracter le VIH « parce que les personnes sous l’influence de cette drogue ont des relations sexuelles non protégées et désinhibées. Le sentiment de libération que procure la méthamphétamine en cristaux conduit fréquemment à mettre de côté la pratique du sécurisexe, alors que l’activité sexuelle à risque plus élevé augmente de façon considérable » [154].

J’ai l’impression que c’est le seul outil que je connais qui me permet de faire face [la consommation de drogues]… cela vous aide à oublier vos problèmes, à les repousser, à les enterrer de plus en plus profondément, et vous ne faites que construire votre propre volcan, et un jour celui-ci explose. Il est important pour moi d'acquérir des outils autres que la consommation de drogues pour faire face à mes problèmes - Femme vivant avec le VIH [149].

L’effet de désorientation que produisent d’autres drogues de la rue peut également accroître le risque chez les femmes. Dans une étude réalisée auprès des travailleuses du sexe à Vancouver, il est indiqué que « la désorientation et l’absence de contrôle engendrées par la consommation intensive de cocaïne nuisent à la capacité des femmes de se protéger elles-mêmes et d’exiger le port du condom » [59]. D’après le Journal de l’Association médicale canadienne, l’alcool est la principale drogue utilisée dans les cas d’agressions sexuelles facilitées par la drogue; viennent ensuite la marijuana et de la cocaïne. Toutefois, l'usage d'autres « drogues du viol » plus puissantes comme le flunitrazépam (Rohypnol) et le 4-hydroxybutanoate (GHB) se répand de plus en plus [155].

La sensation de « high » crée une telle dépendance qu’il n’est pas rare de se faire 50 injections par jour si on en a les moyens. Lorsqu'on est en état de « high » après une injection de cocaïne, l'utilisation d'une seringue propre est moins prioritaire que l'injection suivante - Femme vivant avec le VIH [102]

Il a été déterminé que l'utilisation de drogues par injection est un comportement à risque pour l'infection au VIH. En s’injectant des substances, l’utilisateur peut entrer directement en contact avec le virus s’il partage son matériel de préparation et d’injection avec d’autres personnes. L'utilisation de drogues par injection est la deuxième catégorie d'exposition au VIH la plus importante pour les femmes au Canada [130]. D’après l’étude I-Track [131], la cocaïne est la drogue injectée la plus courante au Canada. On ignore le nombre réel de personnes qui utilisent des drogues par injection au Canada, mais le Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies estime qu’il se situait entre 75 000 et 125 000 en 2005 [156], dont environ un tiers sont des femmes [156].

À ce moment-là, je buvais et je faisais le party très souvent, j'étais alors ivre et, dans cet état, on ne pense pas à utiliser un préservatif – Jeune femme, mère [150]

Les femmes ont également plus tendance à partager le matériel de préparation et d’injection que les hommes, ce qui les expose à un risque accru d’infection au VIH. Dans l’étude At Risk Youth Study (ARYS) réalisée à Vancouver, on a constaté que sur les 154 participants UDI (n = 50 femmes), 42 % des femmes ont déclaré avoir partagé des seringues au cours des six derniers mois, comparativement à 12 % des hommes [157]. Dans une autre étude (VIDUS), on a observé que sur 565 participantes, 37,5 % (n = 212) avaient emprunté des seringues au cours des six derniers mois, tandis que 41,8 % disaient avoir prêté des seringues [63]. Enfin, dans une étude effectuée à Montréal auprès de personnes utilisatrices de drogues par injection, on a constaté que les femmes séropositives au VIH étaient plus nombreuses que celles qui étaient séronégatives à se procurer des seringues dans des « piqueries » (c'est-à-dire des endroits où les gens viennent se « piquer » ou s'injecter des drogues en groupe) [158].

Les motivations du partage du matériel d’injection et de préparation sont complexes. Voici quelques-unes des raisons citées dans la littérature : ne pas pouvoir se procurer du matériel et des seringues propres, faire confiance à ses partenaires en pensant qu’ils ne sont pas infectés, ne pas penser qu’ils sont à risque, ou avoir besoin d’aide pour l’injection [15;16]. Certaines études ont révélé que les femmes sont plus susceptibles d’avoir besoin d’aide pour effectuer l’injection parce que leurs veines sont plus petites que celles des hommes, ou encore à cause de leur anxiété ou de leur état de manque, parce qu’elles utilisent la technique d’injection par la veine jugulaire située au niveau du cou, qu’elles ne savent pas effectuer une auto-injection [16], qu’elles font confiance au savoir-faire de leur partenaire masculin [15], ou parce que le plus souvent, l’administration de drogues est contrôlée par les hommes [13;14]. Dans une étude effectuée auprès de personnes utilisant des drogues par injection (VIDUS), on a observé que le fait d'avoir besoin d'aide pour l'injection était un facteur prédictif indépendant de la séroconversion au VIH même dans un contexte où l'échange de seringues était facilement accessible. Dans cette étude, les personnes qui recevaient l’injection étaient plus susceptibles d’être des femmes (rapport de cotes = 2:3). Les personnes qui avaient eu besoin d’aide étaient deux fois plus susceptibles de contracter le VIH [14].

Les dépendances que peuvent créer les toxicomanies, en particulier à l’égard de drogues telles que le crack, la cocaïne et l’héroïne, peuvent rendre les femmes encore plus vulnérables à l’infection au VIH. La nécessité d’obtenir de l’argent pour payer leurs drogues a été mentionnée à titre de raison pouvant expliquer pourquoi les femmes travaillent dans l’industrie du sexe ou se prostituant [14;159]. Comme l’ont expliqué Spittal et ses collaborateurs [14], « une corrélation a été établie entre les vulnérabilités au VIH des femmes utilisatrices de drogues par injection et la pratique consistant à avoir des relations sexuelles pour obtenir de l’argent ou des drogues ».

Par exemple, dans une étude effectuée auprès de 265 jeunes femmes de la rue à Montréal [14], on a constaté que celles qui travaillaient dans l'industrie du sexe étaient plus nombreuses à avoir fait état d'antécédents d'utilisation de drogues par injection que celles qui n'avaient jamais eu une telle activité. Dans une autre étude réalisée à Vancouver dans une cohorte de personnes utilisant des drogues par injection [14], on a observé une association entre le travail dans l’industrie du sexe et des taux élevés d’infection au VIH. D’après les données de l’étude, le taux de prévalence de base chez les femmes utilisatrices de drogues par injection était de 17 %, comparativement à 3 % seulement chez leurs homologues masculins. L'étude montre que le travail dans l'industrie du sexe à des fins de survie est associé à l'utilisation de drogues par injection et à un risque accru de séropositivité pour le VIH [160].

L’initiation à l’utilisation de drogues par injection à un jeune âge est également un facteur de risque pour la séroconversion au VIH. Dans une étude réalisée auprès de jeunes (moins de 29 ans) participants au projet VIDUS, on a observé que la proportion de personnes initiées à un jeune âge était plus élevée chez les femmes. Plus de la moitié des femmes dans cet échantillon de la population avaient commencé à utiliser des drogues par injection avant l'âge de 17 ans. On a observé une corrélation positive entre le début de la consommation à un âge plus jeune et l’infection tant au VIH qu’au VHC. Chez les personnes ayant commencé plus tôt à consommer, la probabilité d’avoir d’autres comportements à risque pour le VIH (y compris l’abus de drogues et la prostitution), était accrue [160]. Des résultats comparables ont été obtenus dans une autre étude, où l’on a observé que les femmes étaient plus susceptibles que les hommes à avoir commencé à s’injecter des drogues à un jeune âge [131].

La majorité des publications disponibles sur les femmes utilisatrices de drogues par injection font ressortir une surreprésentation des femmes autochtones dans cette population [13;63;131]. Dans une étude sur les facteurs de risque d’infection au VIH dans une cohorte de personnes utilisant des drogues par injection, on a constaté que l’incidence du VIH était 40 % plus élevée chez les femmes que chez les hommes dans le quartier Eastside de Vancouver; plus de 40 % des femmes de l’étude s'étaient déclarées Autochtones [13]. Ce phénomène s’observe aussi dans les données de surveillance du VIH, puisque près des deux tiers des femmes autochtones ayant fait l’objet de rapports de tests positifs pour le VIH sont exposées au virus par l’utilisation de drogues, tandis qu’un tiers le sont par les relations hétérosexuelles. Au contraire, chez les femmes non autochtones, deux tiers des femmes ayant fait l’objet de rapports de tests positifs pour le VIH sont exposées par les relations hétérosexuelles et un tiers, par l’utilisation de drogues par injection [11;161].

La nature illicite de l’utilisation de drogues par injection a pour conséquence que les femmes victimes de violence de la part des hommes ne peuvent compter sur la protection offerte par les voies habituelles. Comme l’ont expliqué Spittal et ses collaborateurs [63], « il s’agit de l’un des défis de l’élaboration des programmes de réduction des méfaits, en particulier pour les femmes dont les pouvoirs de négociation peuvent être amoindris par la violence, l’itinérance et les interactions liées à l’utilisation de drogues et hors de leur contrôle ». Un centre d’injection supervisée, tel qu’Insite, a été décrit dans la littérature comme un lieu où les femmes peuvent procéder aux injections de manière plus sûre, en évitant la violence conjugale et la violence dans la rue [104].

d) Autres compétences d'adaptation

Certaines études mettent en évidence différentes stratégies ou compétences d'adaptation utilisées dans leur vie quotidienne par les femmes vivant avec le VIH. Une étude de l’utilisation par les personnes vivant avec le VIH/sida des services de médecine complémentaire et parallèle (MCP) révèle que les femmes sont plus nombreuses que les hommes à consommer de la marijuana pour lutter contre la douleur (45 % chez les femmes comparativement à 5 % chez les hommes) [162]. De surcroît, un plus grand nombre de femmes que d’hommes indiquaient avoir recours à la MCP, ce qui est également observé dans la population générale [163]. Toutefois, dans une autre étude sur les MCP, on a constaté que le recours aux suppléments chez les personnes vivant avec le VIH/sida était comparable pour les deux sexes, mais différent de celui de la population générale [164].

Selon une étude, les femmes africaines et caribéennes vivant avec le VIH préfèrent se tourner vers la médecine traditionnelle de leur culture pour traiter une maladie et n'utilisent la médecine occidentale qu'en dernier recours. La préférence de ce groupe de femmes pour la médecine traditionnelle réduit la probabilité qu’elles obtiennent des services médicaux et des traitements conventionnels contre le VIH [26].

Par ailleurs, les femmes séropositives pour le VIH utilisent des compétences d'adaptation différentes de celles des hommes pour faire face à leur maladie. Une étude révèle que les femmes ont plus tendance que les hommes à se tourner vers leur réseau social et à pleurer pour se défouler en guise de stratégie d'adaptation. D'autres stratégies d'adaptation varient également selon le sexe, les femmes se tournant vers les travaux ménagers et la marche, et les hommes, vers les sports et l’exercice [69].

4.1.8 Développement sain durant l'enfance

L’enfance représente une période du développement hautement sensible, qui est unique à chaque enfant. Ces besoins développementaux ne sont actuellement pas pris en considération dans le système en place et, par conséquent, méritent une attention particulière. Toute occasion manquée de favoriser la santé de l’enfant à un stade quelconque de ce cycle peut avoir des répercussions négatives au cours de sa vie. La recherche scientifique a démontré que le dépistage précoce de difficultés ou de problèmes de développement conjugué à une réponse rapide et appropriée est indispensable pour assurer le développement sain de l'enfant [165].

a) Abus subis durant l’enfance

Certaines études ont montré que les abus d’ordre physique, psychologique ou sexuel subis durant l’enfance peuvent favoriser les comportements à risque plus tard dans la vie et, partant, la transmission du VIH. Dans une étude [76] réalisée auprès de jeunes Autochtones utilisateurs de drogues par injection ou par un autre moyen dans deux villes canadiennes, on a constaté que 68,3 % des femmes incluses dans l'analyse (179/262) avaient été victimes d'abus sexuels au moins une fois dans leur vie. L’âge moyen déclaré du premier incident d’abus était de six ans. Si les résultats ne sont pas stratifiés selon le sexe, les jeunes qui ont été victimes d’abus sexuels (n = 258) étaient cependant plus susceptibles d’avoir fréquenté la rue pendant plus de trois nuits ou d’avoir eu des relations sexuelles pour survivre que ceux qui n’avaient pas subi de tels actes (n = 285). La prévalence du VIH et du VHC était également plus élevée dans la première catégorie, avec des taux de 15,2 % et 32,6 % respectivement, par rapport à 4,4 % et 29,1 %, respectivement, chez ceux n’ayant jamais subi d’abus sexuels (différences statistiquement significatives). L'étude a également révélé que ceux qui avaient subi des abus sexuels étaient plus susceptibles d’avoir utilisé des drogues en doses excessives et par injection.

Comme nous l’avons mentionné plus haut, différentes études réalisées auprès de femmes travaillant dans l’industrie du sexe (ou ayant des relations sexuelles pour assurer leur survie) ou utilisant des drogues par injection indiquent qu'un grand nombre de ces femmes ont des antécédents d’abus, et notamment d’abus sexuels [56;75;76;135;149;166]. Par exemple, dans une étude réalisée auprès des participants du projet VIDUS, on a constaté que la violence sexuelle durant l'enfance était un facteur prédictif de l'adoption de comportements à risque pour le VIH, p. ex. commencer à travailler dans l'industrie du sexe à 17 ans ou moins, avoir déjà travaillé dans cette industrie ou emprunter des aiguilles à une personne dont la séropositivité pour le VIH est connue [73]. Dans une autre étude, réalisée dans le quartier centre-est de Vancouver [167] où l’on a réalisé des entrevues avec 100 travailleuses du sexe de rue, on a fait les constatations suivantes : 82,0 % ont déclaré avoir subi des abus sexuels durant l’enfance perpétrés, en moyenne, par quatre personnes différentes; 72,0 % ont affirmé avoir été victimes d’abus physiques et 86,0 % ont indiqué être ou avoir été sans domicile fixe. Si cette étude indique l'existence d'une relation entre les abus subis durant l'enfance et le travail dans l'industrie du sexe, soulignons cependant qu'il serait faux d'affirmer que toutes les femmes victimes d'abus se prostituent, et que toutes les travailleuses du sexe subissent ou ont subi des abus.

Pour bon nombre d'Autochtones, le système des pensionnats et la perturbation culturelle qui leur ont été imposés ont eu pour conséquence l'éclatement de la cellule familiale, ce qui a contribué aux abus sexuels subis par les enfants autochtones et à leur surreprésentation dans les établissements où ils sont pris en charge par l'État [76;80;149;166;168]. Les réalités actuelles des jeunes Autochtones sont façonnées par la perte de leur culture, le traumatisme de leur histoire et le système des pensionnats. Cette question est explorée de manière plus approfondie dans le rapport Rapport d'étape sur le VIH/sida et les populations distinctes : Autochtones [41].

4.1.9 Services de santé

Les services de santé, en particulier ceux conçus pour entretenir et favoriser la santé, pour prévenir la maladie et pour rétablir la santé et la capacité fonctionnelle, contribuent à la santé de la population. L'ensemble des soins offerts par ces services de santé englobe le traitement et la prévention secondaire [2].

Dans son rapport sur les inégalités entre les sexes en matière de santé, l’Organisation mondiale de la santé soutient que « dans la plupart des endroits du monde, les femmes ont davantage besoin de services de santé que les hommes, et que cette situation s’explique en grande partie par le fait que les femmes ont davantage recours aux services de prévention pour des moyens contraceptifs, le frottis cervical et d’autres tests diagnostiques, mais elle pourrait également être attribuable au plus grand nombre de problèmes de santé qui ne sont pas causés par des maladies liées à l'appareil reproducteur » [169]. Malgré la demande accrue de services de santé, bon nombre de Canadiennes se heurtent à des obstacles pour accéder au système de soins de santé conventionnel, notamment des obstacles liés à la langue et à l’absence d’information disponible dans d’autres langues que l’anglais ou le français [37], des difficultés d’ordre logistique telles que les difficultés d’accès à une garderie ou à des services à l’écoute des enfants pour les mères qui utilisent le système de soins de santé, ainsi qu’une attitude moralisatrice de la part des professionnels de la santé. Les femmes appartenant à des minorités visibles et à certaines communautés ethnoculturelles font face à des obstacles supplémentaires, dont le manque de compréhension de leur culture de la part des professionnels de la santé et le manque de services de soins de santé et d’information culturellement appropriés [37;170]. En fin de compte, ces obstacles ont pour effet de limiter l’accès de ces femmes à des services de diagnostic, de soins et de traitement, ce qui augmente leur vulnérabilité à l’infection au VIH.

Des études montrent que les femmes qui sont également membres d’une minorité visible font face à des obstacles pour accéder à des services de soins de santé conventionnels en raison de la discrimination systémique liée à la race et à la stigmatisation en lien avec le VIH. Les femmes autochtones font face à des obstacles particuliers liés à la discrimination et ont de la difficulté à obtenir de l’information à jour sur la santé; mentionnons également les ressources inadéquates vers lesquelles peuvent être aiguillées les femmes autochtones séropositives pour le VIH. Par exemple, selon une étude, « bien que bon nombre de femmes autochtones continuent de chercher des services sensibilisés au genre, culturellement appropriés et qui tiendraient compte de leurs enfants, d’autres vivent dans l’isolement en raison des multiples expressions de la stigmatisation et des obstacles aux services » [171]. La même étude a également montré que les femmes autochtones souffraient de discrimination dans le système de soins de santé conventionnel, où leurs pratiques culturelles n’étaient pas respectées par les fournisseurs de soins de santé [172].

De plus, le système de soins de santé n’est pas toujours à l’écoute des besoins des femmes appartenant à une minorité visible. Ainsi, dans une étude réalisée à Toronto auprès de jeunes femmes appartenant à des minorités visibles, les participantes ont déclaré qu’à cause du racisme, il leur était difficile d’accéder aux services de santé et elles faisaient moins confiance aux dispensateurs de soins de santé. Les auteurs de l'étude ont conclu que « les problèmes systémiques tels que le nombre insuffisant de fournisseurs de soins de santé issus de groupes ethniques particuliers [et] le manque de renseignements et de services en matière de santé appropriés sur les plans culturel et linguistique » [173] peuvent entraver l’accès aux services de santé chez les femmes appartenant à une minorité visible.

Les données révèlent que certains fournisseurs de soins de santé ne font pas toujours preuve de sensibilité aux besoins des femmes issues d’horizons culturels divers [35;172]. Ainsi, dans une étude réalisée dans des communautés africaines et caribéennes à Toronto, on a également constaté que la stigmatisation et la discrimination en lien avec le VIH de la part des professionnels de la santé et des organisations sanitaires communautaires avaient des conséquences sur l’accès de cette population aux soins de santé [90]. Dans la même étude, on note que « les personnes africaines et caribéennes sont devenues plus réticentes à obtenir des services liés au VIH et ont réagi par une attitude de plus en plus marquée de rejet et de perte de confiance à l'égard du système de soins de santé et de services sociaux qui, au lieu de les aider, est pour eux source de discrimination » [90].

Les femmes immigrantes qui comprennent mal, ou pas du tout, l’anglais ou le français ne savent pas quels services de santé leur sont offerts. En outre, leur incapacité à communiquer dans l’une ou l’autre des langues officielles les empêche de se renseigner adéquatement au sujet du VIH/sida [36;37;174]. Si certaines organisations offrent des services de traduction, bon nombre de femmes des communautés africaines et caribéennes n’y ont pas recours à cause du risque de violation de la confidentialité de leur séropositivité pour le VIH (notamment si le traducteur appartient à leur communauté) ou d’inexactitude de la traduction (notamment si le traducteur est leur partenaire) [36]. Si les femmes se fient à des traducteurs ou à leur partenaire pour la traduction, elles courent le risque d’être stigmatisées par leur communauté ou leur partenaire. D'autre part, si elles décident de se passer de services de traduction, elles peuvent ne pas recevoir de l'information adéquate en matière de santé. On trouvera de plus amples renseignements sur ces questions dans le Rapport d'étape sur le VIH/sida et les populations distinctes : Autochtones [41] et Rapport d'étape sur le VIH/sida et les populations distinctes : Personnes provenant de pays où le VIH est endémique - Population noire de descendance africaine et caribéenne vivant au Canada [45].

Pourquoi ne pas mettre l’accent sur la sensibilisation? De cette manière, lorsque vous entrez pour la première fois dans le cabinet d’un médecin, vous pourriez lui dire « Bonjour, je suis une personne transgenre », et on ne vous lancerait pas ce regard vide et vitreux qui veut dire « Je n’ai jamais vu de personne comme vous auparavant » - Personne transgenre [68]

L'orientation sexuelle d'une personne peut également avoir une incidence sur son accès aux services de santé étant donné que les dispensateurs de soins de santé peuvent faire des suppositions erronées sur les activités à risque en se fondant sur celle-ci. Par exemple, les recherches montrent que certains dispensateurs de soins de santé supposent à tort que les femmes ayant des relations sexuelles avec d’autres femmes, ou FRSF (les FRSF comprennent les femmes qui se disent lesbiennes, bisexuelles ou bispirituelles) ne sont pas à risque de contracter le VIH. Cette supposition ne tient pas compte du fait que bon nombre de FRSF ont eu ou continuent d'avoir des contacts sexuels avec des hommes et démontre leur manque de connaissances générales sur les FRSF et leurs besoins en matière de soins de santé [94;175]. Dans une étude, on conclut que l’absence de renseignements sur le VIH et d’autres données de surveillance et de recherche en matière de santé concernant spécifiquement les FRSF « a contribué par inadvertance à créer le mythe, tant chez les dispensateurs de soins de santé que chez les femmes elles-mêmes, selon lequel le risque de contracter le VIH/sida et des MTS (maladies transmises sexuellement) est inexistant ou faible chez les lesbiennes » [175].

En fait, les FRSF peuvent présenter une vulnérabilité accrue au VIH en raison de facteurs liés à leur incapacité à aller chercher des services de soins de santé et à leur réticence à le faire. Ainsi, les FRSF auraient des taux de problèmes de santé mentale plus élevés et de moins bonnes stratégies d'adaptation que les femmes hétérosexuelles [94]. De plus, les FRSF éprouveraient des difficultés à recevoir des soins de santé adéquats, en raison « d’un milieu de soins de santé hétérosexiste, voire homophobe dans le pire des cas » [94;175]. De plus, la crainte d'être victime d'une discrimination de la part des dispensateurs de soins de santé peut amener certaines FRSF à ne pas avoir recours à leurs services. Dans une étude réalisée auprès de 98 femmes lesbiennes et bisexuelles vivant dans les provinces de l'Atlantique, 38 % des participantes ont déclaré avoir omis au moins une fois de passer un examen médical de routine ou d'avoir recours à des soins de santé mentale en raison de leur orientation sexuelle, « afin de se protéger contre tout risque de conséquences négatives mentales ou physiques si elles devaient faire face à des dispensateurs de soins de santé homophobes » [175]. Selon les recherches, il est nécessaire d’offrir aux FRSF de l’information exacte sur les risques de transmission des ITS et du VIH.

Dans la littérature didactique sur le VIH/sida, on explique que la manière dont on administre les soins de santé joue un rôle dans les résultats insatisfaisants en matière de santé observés chez certains groupes de femmes [176]. Des études ont montré que pour rejoindre les populations féminines particulièrement vulnérables, notamment les femmes vivant dans la rue ou celles qui ont des relations sexuelles pour survivre, il faudrait élaborer des stratégies spécifiques, par exemple des programmes d’intervention directe dans la communauté afin d'améliorer l'accès aux services [177;178]. Ainsi, dans une étude réalisée auprès de 126 femmes fréquentant une fois par semaine une clinique de santé communautaire réservée aux femmes dans le quartier centre-est de Vancouver, on a constaté que 14 % des participantes n’avaient pas bénéficié de soins en matière de santé sexuelle (p. ex. test de Papanicolaou, tests de dépistage des ITS ou du VIH) au cours de l’année précédente [177]. Ces résultats étaient remarquables parce que les deux seuls cas d’ITS ont été observés chez des femmes qui participaient au programme pour la première fois. Les auteurs concluent qu’« il est nécessaire d’encourager les programmes de dépistage en milieu communautaire, tels que ceux offerts par l’intermédiaire du volet du programme consacré aux infirmières de rue, afin d’accroître l’utilisation des services dans ces populations présentant un risque plus élevé » [177].

De simples facteurs structurels, tels que les tranches horaires durant lesquelles les services de santé sont disponibles, peuvent également créer des obstacles à l'accès pour certains groupes de femmes. Par exemple, dans une étude réalisée au Québec auprès de 201 femmes travaillant dans l’industrie du sexe, on a constaté que même si plus de 80 % des participantes avaient pu consulter un professionnel de la santé assez facilement au cours des 12 derniers mois, les heures d'ouverture limitées et les longs délais d’attente pour certains services tels les soins en santé mentale leur avaient créé des difficultés [179].

Les femmes vivant avec le VIH peuvent également se heurter à des obstacles pour obtenir des soins de santé en raison de l’insensibilité et de l’ignorance des professionnels de la santé concernant le VIH/sida. Le manque de sensibilité des dispensateurs de soins peut se manifester par une stigmatisation et de la discrimination envers les femmes vivant avec le VIH. Ainsi, des femmes vivant avec le VIH ont raconté avoir été blessées et dévalorisées par les professionnels de la santé chaque fois qu’elles devaient répéter leurs antécédents médicaux [69]. Les données révèlent également que les femmes travaillant dans l’industrie du sexe, dans la rue ou ailleurs, sont profondément atteintes par la stigmatisation et la discrimination qu'elles subissent dans leurs interactions avec les professionnels de la santé [180;181]. Ainsi, dans l’étude du Vancouver Area Network of Drug Users (VANDU) de la Colombie-Britannique, les femmes travaillant dans l’industrie du sexe ou utilisant des drogues par injection ont dit cacher aux dispensateurs de soins de santé leurs activités à haut risque en raison de la stigmatisation dont elles étaient victimes; en conséquence, les services de soins de santé qu’elles recevaient ne répondaient pas nécessairement à leurs besoins [148].

Les femmes incarcérées dans les prisons canadiennes sont également confrontées à un certain nombre d’obstacles à l'accès aux services de santé et à l'information sur le VIH, notamment : la difficulté d'obtenir de l'information discrète, facile à comprendre et rédigée dans un langage clair sur le VIH/sida, et l’insuffisance des services de counseling avant et après les tests de dépistage, en dépit de la proportion élevée de femmes passant le test; l'irrégularité de l'accès aux services médicaux de base tels que les analyses de sang ou la consultation d'un médecin [125].

a) Options thérapeutiques

Le traitement de substitution à la méthadone (TSM) est une option thérapeutique disponible au Canada pour les personnes ayant une dépendance à l’égard de l’héroïne, de la morphine et d’autres opiacés. Toutefois, les données sur l’accès des femmes au TSM et leur recours à cette option sont contradictoires. Dans l’étude VIDUS [182], on a constaté une association positive et significative entre le fait d’être une femme séropositive fumant du crack et le recours au TSM. De même, on a observé une association significative entre d'une part, l’origine ethnique autochtone, le travail dans l’industrie du sexe, le prêt de seringues et l’injection d’héroïne et, d’autre part, le non-recours au TSM. Dans une étude réalisée auprès de participants à un programme de TSM à faible seuil à Montréal [183], on a constaté que la probabilité du retrait de ce programme était deux fois plus élevée chez les femmes que chez les hommes. Selon d’autres études, en raison de la stigmatisation que subissent les femmes toxicomanes, celles-ci hésitent à utiliser les services de santé dans ce domaine. Les enfants jouent également un rôle important dans cette décision, car les mères n’arrivent pas toujours à les faire garder pendant qu’elles suivent un traitement pour leur toxicomanie; elles craignent aussi, parfois, que les services d’aide à l’enfance leur retirent la garde de leur enfant si elles reconnaissent avoir un problème de dépendance [19;147;184].

Pour les femmes qui ont été agressées sexuellement, la prophylaxie post-exposition (PPE), un traitement antirétroviral de courte durée, est offerte au Canada pour réduire le risque d'infection au VIH après une exposition. Cependant, les médicaments peuvent avoir de graves effets secondaires et le traitement dure plusieurs semaines. Dans une étude sur la PPE pour le VIH après une agression sexuelle (où 97,7 % des participants à l’étude étaient des femmes), on a proposé cette thérapie à 69 des 71 participantes à haut risque et à 729 des 829 participantes dont le risque était inconnu. Parmi les participantes auxquelles on a proposé le traitement, celui‑ci a été accepté par 66,7 % des participantes à haut risque et par 41,3 % des participantes dont le risque était inconnu. Les raisons du refus de la PPE étaient notamment l’absence d’inquiétude à l’égard du VIH (63,0 %), l’anxiété au sujet des effets secondaires défavorables (44,6 %) et l’incapacité ou le refus de suivre le régime thérapeutique ou de se présenter à nouveau pour le suivi (16,4 %) [185].

b) Test de dépistage du VIH

Pour réduire la propagation du VIH et assurer l’accès aux soins médicaux des personnes séropositives, il est crucial de faire en sorte que tous puissent subir un test de dépistage de ce virus. À la fin de 2008, on estimait que 26 % des 65 000 personnes vivant avec le VIH au Canada ignoraient qu’elles avaient contracté cette infection [11].

Les publications canadiennes indiquent que les différents obstacles à l’accès aux tests de dépistage du VIH chez les femmes comprennent l'opinion - de la personne ou du fournisseur de soins de santé - que les femmes ne sont pas à risque d'infection au VIH. Les obstacles propres aux femmes comprennent également la crainte de la stigmatisation et de la discrimination liée au VIH [186], la crainte de perdre ses enfants par la divulgation de comportements à risque à l’égard du VIH, par exemple l’usage de drogues illicites [135] et, enfin, la crainte de recevoir un résultat positif au test de dépistage du VIH [135]. D’autres articles et des études ont indiqué que certains groupes de femmes faisaient face à d’autres obstacles particuliers à l'accès au test de dépistage. Par exemple, selon le Plan intégral d’action sur le VIH et les femmes « les femmes autochtones, celles qui vivent dans plusieurs régions rurales ou éloignées et les femmes de couleur issues de diverses communautés éprouvent des difficultés à accéder aux services de diagnostic et de test au Canada à cause des facteurs suivants : craintes concernant la confidentialité, un manque de connaissances au sujet du VIH ou de la nécessité de passer un test, et biais imputable aux fournisseurs de soins de santé » [187].

Les jeunes femmes se heurtent également à des obstacles particuliers à l'accès au test de dépistage du VIH. Dans une étude sur les obstacles à l’accès aux tests de dépistage des ITS pour les jeunes vivant dans une région minière éloignée, les jeunes femmes ont indiqué que la crainte d’être étiquetées comme des femmes ayant des mœurs légères était un obstacle. Or, les craintes de ces jeunes femmes étaient fondées : les hommes dans le groupe à l’étude décrivaient les femmes de la communauté qui étaient perçues comme étant sexuellement disponibles de manière stéréotypée et négative, en employant des termes tels que « salopes », « putes », « vulgaires » ou « douteuses » en fonction de leur habillement ou de leur réputation sexuelle [188]. Cette étude montre que les normes sociales qui stigmatisent la sexualité des femmes peuvent rendre l’accès aux tests de dépistage du VIH encore plus difficile pour celles-ci, surtout les jeunes femmes.

Peut-être que [les Autochtones ne veulent pas dire exactement [à la personne qui administre le test] pourquoi ils veulent ce test [de dépistage du VIH]... La personne qui administre le test porte des jugements, et je pense que c’est une barrière réelle. Je sais que c’est une barrière pour moi…Quand la personne qui administrait le test m’a demandé pourquoi je voulais le test, je me suis sentie immédiatement jugée. Cela m’a mis sur la défensive.] Cela m’a donné l’impression que je devais me justifier – Femme autochtone [135]

Les femmes qui travaillent dans l'industrie du sexe doivent surmonter d'autres obstacles pour accéder aux tests de dépistage du VIH. Dans une étude qualitative réalisée auprès de 18 femmes qui travaillent dans l’industrie du sexe dans des établissements à Vancouver, on a constaté que si les participantes pensaient être exposées à un risque significatif de contracter une infection au VIH, elles faisaient aussi état de difficultés pour obtenir de l’information au sujet du VIH et subir un test de dépistage. Ces difficultés étaient particulièrement importantes pour les femmes issues de l’immigration [132].

Je vais voir mon médecin pour passer des tests tous les 3 mois, c’est sûr. Même si j’ai un partenaire stable, j’ai vraiment peur. J’ai des amis qui ont le sida et je ne sais pas ce qui pourrait arriver. Je passe systématiquement des tests tous les 3 mois - Femme, travailleuse du sexe [179]

 

Évidemment, lorsque je vois le médecin, je ne lui dis pas ce que je fais. Toutefois, je consulte au sujet des maladies, ce qui signifie que je n’ai pas le choix. Mais si on ne me pose pas de questions, je ne dis rien. – Femme, travailleuse du sexe [179]

Certaines études se sont également penchées sur des problèmes plus larges associés au test de dépistage pour le VIH. Par exemple, une étude a examiné l’expérience de femmes ayant immigré au Canada en matière de test de dépistage pour le VIH. Les participantes à l'étude ont décrit le test de dépistage du VIH qu'elles ont subi dans le contexte de l’examen médical réglementaire de la procédure d’immigration (EMR) - une étape obligatoire du processus d'immigration - comme une expérience négative. Les répondantes ont parlé de leur manque de connaissance et de compréhension du test et de l’impression de devoir passer le test dans la précipitation. Elles ont attribué leur opinion négative du test à l’absence de services de counseling positifs et axés sur les femmes après le test, à l’absence de mécanisme de référence approprié et à l’impression qu’il y avait eu des manquements à la confidentialité [189].

Une autre étude a révélé que les femmes provenant de pays où le VIH est endémique étaient réticentes à connaître leur résultat au test de dépistage du VIH dans le cadre du processus d’immigration par crainte de se voir retirer leurs enfants si le résultat s'avérait positif [36]. La crainte de se voir retirer leurs enfants a également été mentionnée comme un obstacle important au test de dépistage du VIH dans une étude auprès de mères d’origine autochtone séropositives pour le VIH [92] et dans une étude auprès de jeunes mères séropositives [190].

c) Dépistage du VIH chez les femmes enceintes

Comme nous l’avons mentionné dans le chapitre 3, il existe au Canada deux approches différentes en matière de dépistage du VIH dans le contexte prénatal, à savoir celle « avec option d’adhésion » et celle « avec option de retrait ». Dans les deux approches, on offre aux femmes la possibilité de subir un test de dépistage du VIH et le professionnel de la santé est tenu de discuter de cette question avec la cliente et d’obtenir son consentement avant d’administrer le test [191]. Il est très important de s’assurer que la femme donne un consentement éclairé et reçoit des conseils adéquats avant et après le test. Csete et ses collaborateurs font remarquer que « s'il semble toujours exister un consensus solide en ce qui concerne l'importance, du moins en théorie, du consentement éclairé et du counseling avant le passage du test [pour le dépistage prénatal du VIH], il est difficile de savoir quelle est la pratique réelle au Canada en matière de counseling des femmes enceintes au sujet du VIH et de partage de l'information associée au consentement éclairé » [192]

Dans une étude réalisée en 2008 à Toronto auprès de 299 femmes enceintes au sujet de leur expérience en matière de consentement éclairé pour subir un test de dépistage prénatal du VIH, on a observé que 74 % des participantes se rappelaient qu'un clinicien leur avait parlé du test de dépistage du VIH et que 70 % de ces femmes pensaient s'être vu offrir la possibilité de refuser de le passer [193]. Les auteurs ont conclu que, si « le consentement éclairé au test de dépistage prénatal du VIH est généralement obtenu selon des modalités conformes à celles prévues par les lignes directrices provinciales… un nombre élevé de femmes ne se voit pas proposer ce test ou, dans certains cas, le subit sans y avoir consenti » [193]. Dans une autre étude qualitative réalisée auprès de 44 femmes africaines et caribéennes vivant en Ontario qui avaient passé un test de dépistage prénatal du VIH, des thèmes similaires ont été évoqués. La majorité des femmes interrogées avaient reçu des services de counseling inadéquats avant et après le test de dépistage, ce qui avait eu les conséquences suivantes : une connaissance insuffisante au sujet du VIH et des risques associés à la transmission verticale; peur, panique et idées suicidaires après avoir reçu un diagnostic positif à l'égard du VIH sans bénéficier de conseils professionnels ou de soutien social appropriés; une ignorance des politiques en matière de confidentialité concernant la divulgation de la séropositivité pour le VIH [194]. Partout au Canada, les femmes qui passent un test de dépistage prénatal du VIH, sans égard à la politique en vigueur dans leur province ou territoire de résidence, rapportent différentes expériences à cet égard. Des études sur les pratiques canadiennes en matière de dépistage prénatal du VIH révèlent que les femmes reçoivent un counseling insuffisant, tant avant le test, au sujet des risques et des avantages qu'il comporte, qu'après; les femmes mentionnent également qu'il y a une confusion au sujet du caractère obligatoire du test [192;195;196].

J’ai été diagnostiquée en 1990. J’étais déjà au courant pour le VIH, et lorsque j’ai ressenti les symptômes classiques de la séroconversion, je me suis dit qu’il était préférable de passer le test. J’avais un pressentiment. Comme je ne correspondais pas aux stéréotypes, j’ai dû convaincre un médecin de me faire passer le test et je n’ai pas été surprise d’apprendre que le résultat était positif (le médecin, lui, a été étonné) – Femme vivant avec le VIH/sida [67]

D’après les recherches, la décision d’un dispensateur de soins de santé de proposer un test de dépistage du VIH à une patiente enceinte est prise en fonction de plusieurs facteurs, y compris les caractéristiques personnelles de leur cliente et le risque qu’elle court, selon leur perception, de contracter le VIH. Dans une étude réalisée en 2002 auprès de 2 129 médecins qui dispensent des soins prénataux, on a observé que « la décision d’un médecin de proposer un test de dépistage du VIH durant la grossesse est prise en fonction de nombreuses caractéristiques personnelles telles que la spécialité, l’âge et les habitudes en matière de pratique et les connaissances au sujet du risque et de la prévention de la transmission mère-enfant » [197]. Les obstétriciens et les médecins de sexe féminin étaient plus nombreux à offrir un test de dépistage prénatal du VIH à l’ensemble ou à la majorité de leurs patientes que les médecins de famille et les praticiens de sexe masculin. Par ailleurs, les médecins étaient plus susceptibles de proposer ou de recommander un dépistage prénatal du VIH lorsqu’ils exerçaient dans une région où des recommandations provinciales ou une politique gouvernementale prévoyaient une telle pratique, ou dans des secteurs où la prévalence déclarée du VIH était supérieure à 5/10 000 (taux de prévalence établi par les auteurs en fonction de la répartition de l’infection au VIH au Canada) [197].

4.1.10 Culture et race

Certaines personnes et certains groupes peuvent faire face à des risques additionnels pour leur santé à cause d’un milieu socio-économique déterminé dans une large mesure par des valeurs culturelles dominantes contribuant à perpétuer certaines conditions comme la marginalisation, la stigmatisation, la perte ou la dévaluation de la langue et de la culture et le manque d’accès à des soins et services de santé adaptés à la culture du patient [2].

Les données épidémiologiques indiquent que les femmes qui viennent de pays où le VIH est endémique ou qui sont d’origine autochtone sont plus susceptibles d’être infectées par ce virus que celles appartenant à d’autres populations. Des données indiquent que des facteurs liés à la culture et à la race augmenteraient la vulnérabilité des femmes appartenant à ces groupes ethnoculturels à l’infection par le VIH.

Pour les besoins de cette section, la culture a été définie comme l’ensemble des croyances, des valeurs, des coutumes, des comportements et des normes qui prévalent au sein d’une communauté ethnique particulière. Pour les femmes appartenant à une communauté ethnoculturelle particulière, la culture peut être vécue de deux façons : premièrement par les coutumes, les valeurs, les pratiques et les croyances de leur communauté et deuxièmement, par l'effet exercé par la culture dominante sur leur vie en tant que femmes membres d’une communauté [135]. Les facteurs liés à la culture peuvent empêcher les femmes d’avoir accès à l’information, aux soins ou aux services en matière de santé dont elles ont besoin. En revanche, ces facteurs peuvent également jouer un rôle important en favorisant la résilience étant donné que les forces et les mécanismes d'adaptation peuvent être ancrés dans les valeurs de la communauté ou liés à la culture ou au groupe ethnique.

Durant le régime colonialiste, les Européens ont imposé leur loi aux communautés autochtones, les ont déplacées et ont fait prévaloir leur vision du rôle de la femme dans la société. Chez les Autochtones, cette expérience a eu pour conséquence de déposséder les femmes autochtones de leurs droits et de dévaluer leur rôle social au sein de leur communauté [92]. Le passage du système traditionnel (qui était, dans certains cas, matrilinéaire ou matriarcal) à celui d’un chef et d’un conseil de bande élus, le caractère assimilateur des politiques et des systèmes en matière d’éducation et la mise en œuvre d’un régime de gouvernance dans lequel les femmes n’ont aucun statut légal sont autant de facteurs qui ont contribué à la vulnérabilité actuelle des femmes autochtones à l’infection au VIH [91;92;191].

Cet héritage continue d’exercer ses effets dommageables sur le statut socio-économique des femmes autochtones, puisque celles-ci sont deux fois plus susceptibles d’être pauvres que leurs homologues non autochtones et sont plus nombreuses à vivre dans un environnement où la consommation d’alcool et de drogues et la violence masculine conjugale sont très répandues [91]. Ces conditions socio-économiques sont fortement corrélées à un résultat positif au test de dépistage du VIH chez les femmes autochtones, car elles sont propices à l'adoption de comportements à haut risque tels que le travail dans l’industrie du sexe, l’utilisation de drogues par injection et l’alcoolisme [91;92]. Comme le fait remarquer Csete, « le VIH/sida chez les femmes autochtones ne saurait être compris indépendamment de la pauvreté, des relations de pouvoir entre les sexes, ainsi qu’à de la violence et de la discrimination, notamment le racisme systémique dans la prestation des services de santé » [41]. Les attitudes racistes et sexistes présentes dans l’ensemble de la société contribuent à accroître le risque que les femmes autochtones soient victimes de violence ou d’agression sexuelle, augmentant ainsi leur vulnérabilité à l’infection du VIH [191].

Une étude a révélé que l’intégration des cultures autochtones dans les approches de dépistage du VIH est un élément essentiel pour gagner la confiance des femmes autochtones. Dans le cadre de cette étude, les femmes autochtones ont expliqué que les approches appropriées d’un point de vue culturel, notamment « la sensibilisation et les connaissances à l’égard des problèmes auxquels peuvent faire face les femmes autochtones, l’intégration des valeurs traditionnelles transmises, des pratiques et de la spiritualité autochtones, le caractère invitant de l’environnement physique et le fait que les membres du personnel soient autochtones » étaient importantes pour elles [135]. C’est une constatation importante étant donné que la culture peut être une source féconde de force et de résilience pour les femmes autochtones. Dans une autre étude, on a constaté que les femmes autochtones trouvaient dans la spiritualité la résilience ou les mécanismes d’adaptation dont elles avaient besoin lorsqu'elles s’occupaient d’une personne vivant avec le VIH/sida [92]. Comme l’affirme l’auteur, « c’est [la spiritualité] le ciment qui assure leur [femmes autochtones] cohésion » [92].

Le Réseau canadien autochtone du sida (RCAS) a rendu public un énoncé de position dans lequel il appelle à l’action pour appuyer les femmes, les enfants et les familles autochtones touchés par le VIH/sida. Dans cet énoncé, il recommande la révision des formulaires de traitements médicaux afin qu’ils tiennent compte de la culture autochtone et une augmentation de la prestation de services et de soins de santé tenant compte des spécificités propres à la culture et au genre (en particulier dans le cadre du dépistage du VIH et du counseling pour les femmes autochtones, en plus des méthodes de guérison autochtones) [91]. D’après certaines études, les femmes autochtones n’utiliseraient pas les services offerts à la population générale par crainte d’être victimes de discrimination. On laisse entendre que ces femmes associent au colonialisme et au racisme les soins de santé pour le VIH fondés sur la médecine conventionnelle et, pour cette raison, ont tendance à ne pas y avoir recours [92;135].

D'après le rapport, si les femmes provenant de pays où le VIH est endémique ne constituent pas un groupe homogène, il ressort cependant de plusieurs études que certaines pratiques et normes culturelles au sein de communautés ethnoculturelles ou immigrantes en particulier peuvent accentuer la vulnérabilité des femmes au VIH et les dissuader de recourir aux stratégies de prévention. Il s’agit notamment de la polygamie, des pratiques culturelles concernant l’appareil génital féminin et des normes, des croyances et des attitudes culturelles à l’égard de la sexualité et du VIH/sida.

Les attitudes patriarcales à l'origine de la domination masculine et de la soumission féminine sont manifestes dans bon nombre de cultures africaines et caribéennes. Comme ces attitudes limitent leur pouvoir et leurs choix, il peut s'avérer difficile pour ces femmes de négocier le port du condom [35;36]. Cela est particulièrement vrai dans le cas des relations conjugales [46]. Dans une étude, on a observé que certaines femmes jamaïcaines voient le mariage comme un facteur augmentant leur vulnérabilité à l’infection au VIH; pour ces femmes, il n’existe pas de « relations sexuelles protégées » dans le mariage [90]. Dans la même étude, des femmes caribéennes parlent de la vulnérabilité et de l’absence de contrôle que ressentent les femmes à l’égard de leur propre corps. Dans le cadre d'une autre étude, des femmes kényanes ont évoqué la difficulté pour les femmes mariées de refuser les relations sexuelles sans condom.

On nous a élevées en nous disant qu’après le mariage, on n’utilise pas de condom, on n’a pas de relations sexuelles protégées. C’est notre mari (…). On ne peut pas faire cela. Vous savez, c’est mon mari, pourquoi devrais-je prendre des précautions? Et les hommes vont dire « Peut-être que tu as des amants. Ou peut-être que tu fais des choses que tu ne devrais pas faire – Femme noire  [90]

 

Dans la famille africaine traditionnelle, même si une femme sait que son mari a des concubines, elle ne peut pas lui demander d’utiliser un condom – Femme noire [46]

La polygamie, cette pratique patriarcale, culturelle et religieuse permettant à un homme d’avoir plus d’une épouse, accroît la vulnérabilité des femmes au VIH en raison du risque accru pour elles de contracter une ITS dans le cadre d’un mariage polygame, où le port du condom peut être rare [36;46;198]. Si la polygamie n’est pas légale au Canada, une telle pratique a cependant été observée dans certaines communautés ethnoculturelles noires [36;38].

Deux pratiques culturelles touchant l’appareil génital féminin, la mutilation génitale des femmes et la douche vaginale ou l'assèchement du vagin, qui ont cours dans les communautés africaines et caribéennes, augmentent le risque pour les femmes de contracter le VIH/sida [36]. La mutilation génitale des femmes (MGFcontinue d’être pratiquée au sein de certaines communautés africaines au Canada (même si elle est illégale dans ce pays). Elle consiste à rétrécir l’ouverture vaginale ou à la sceller; cette pratique est liée à la virginité prénuptiale et à la fidélité conjugale [200]. La MGF est également motivée par les croyances sur ce qui constitue un comportement sexuel acceptable chez la femme [199]. Cette pratique a pour conséquence de créer une cicatrice dans les voies génitales de la femme, ce qui la rend plus vulnérable aux infections, y compris au VIH. De plus, la MGF et l'accent qui est mis sur la virginité prénuptiale, conjugués au caractère succinct de l’éducation sexuelle, peuvent amener les femmes à avoir des relations sexuelles anales; en effet, d’après certaines recherches, les femmes désireuses de conserver leur virginité jusqu’au mariage pourraient y recourir au lieu d’opter pour la voie vaginale [26], ce qui a pour conséquence d’accroître leur risque de contracter une infection au VIH.

La seconde pratique touchant l'appareil génital féminin, la douche vaginale ou l'assèchement du vagin, consiste à effectuer un nettoyage du vagin et est utilisée par les femmes pour éliminer tout signe de rapport sexuel. Cette pratique a pour effet d’assécher la paroi vaginale et d’accroître les frottements durant les rapports sexuels. Elle est le plus souvent observée au sein des communautés africaines et caribéennes au Canada et est étroitement liée aux notions de propreté ou de pureté [36]. Elle accroît les frottements durant les rapports sexuels et peut aboutir à un déchirement de cette paroi ou du condom et, par voie de conséquence, accroître le risque pour la femme de contracter une infection, notamment le VIH [36].

La raison pour laquelle elle refuse d’avoir des relations sexuelles protégées est que les semences de Dieu ne doivent pas être jetées sur le sol… cela va à l’encontre de ses convictions religieuses – Femme noire [46].

Dans certaines communautés ethnoculturelles du Canada, le VIH/sida est considéré comme un indicateur d’un comportement moralement répréhensible plutôt que comme un problème de santé [46]. Plus précisément, dans les communautés africaines et caribéennes, on a tendance à associer le VIH aux relations extraconjugales et à la débauche. Une telle attitude empêche les femmes de se protéger du VIH, car bon nombre d’entre elles hésitent à demander à leur partenaire de porter un condom par crainte d’être accusées d’avoir des mœurs légères [90]. De plus, les questions d’ordre sexuel sont considérées comme étant taboues chez les membres de ces communautés. Du fait de la « loi du silence » imposée aux questions d’ordre sexuel dans ces communautés, selon laquelle on évite généralement de les aborder, il est encore plus difficile de parler du VIH/sida et de reconnaître son existence à l’intérieur ou à l’extérieur de ces groupes [35;36;90].

Les normes et les valeurs africaines et caribéennes peuvent nuire aux stratégies de prévention ou d’intervention dans ces communautés au Canada, en particulier si elles vont à l'encontre des principes de santé publique. Comme l’explique un des participants à l’étude, « il est très difficile de convaincre un groupe de femmes qui ont subi certains rituels traditionnels d’accepter ou de comprendre qu’elles doivent abandonner certains de ces rituels pour éviter tout risque » [46]. Par exemple, les institutions religieuses peuvent elles aussi entraver les efforts de prévention de la transmission du VIH lorsqu’elles imposent aux femmes certains comportements qui vont à l’encontre des messages de santé publique, y compris au sujet du port du condom [46]. De plus, comme l'explique l'un des participants à l'étude, « les Églises donnent aux femmes la consigne d’obéir à leur mari; par conséquent, si elles faisaient face à leur mari pour lui parler de ses pratiques sexuelles, elles enfreindraient des normes culturelles et religieuses sacrées et ne seraient pas soutenues par leur communauté » [38]. Sans l'appui des grandes institutions culturelles, la capacité de la santé publique d'opérer des changements et d'accomplir des progrès en matière de prévention du VIH demeure limitée [35;46].

Par ailleurs, l’homophobie qui règne au sein des communautés africaines et caribéennes peut inciter les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) à commencer et à continuer à avoir des relations sexuelles avec des femmes, une situation qui expose celles-ci à un risque de contracter le VIH [46]. D’après une étude [90], « dans les communautés africaines et caribéennes, l’homosexualité est généralement stigmatisée comme étant malsaine, immorale ou contraire aux normes et aux valeurs culturelles traditionnelles ». Le préjugé selon lequel le VIH/sida est une « maladie d’homosexuels » ou que les hommes homosexuels doivent porter le blâme du VIH/sida exacerbe la stigmatisation vécue par les HARSAH dans ces communautés. Elle peut également entraver la prévention du VIH chez les HARSAH et les femmes qui ont des relations avec les HARSAH au sein des communautés africaines et caribéennes ».

Je connais des hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes dans la communauté, et ils se cachent. Ils ont souvent une petite amie pour faire diversion, afin que les gens ne se doutent pas qu’ils ont une orientation sexuelle différente ou qu’ils sont homosexuels (…).Cette clandestinité pose un risque pour nous les femmes, parce qu’on ne peut jamais savoir si et à quel moment notre partenaire a des relations sexuelles avec un autre homme – Femme noire [46].

4.2 Références

[1] Nations Unies. Rapport de la quatrième conférence mondiale sur les femmes, Beijing, 4-15 sept. 1995. 1996 [consulté juil. 2010]. Disponible : http://www.un.org/french/womenwatch/followup/beijing5/docs/prgaction.pdf

[2] Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur la santé de la population. Pour un avenir en santé : deuxième rapport sur la santé de la population canadienne. Ottawa : Santé Canada; 1999 sept.

[3] Agence de la santé publique du Canada. Qu’est-ce qui détermine la santé? juin 2003 [consulté juil. 2010]. Disponible : http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/determinants/index-fra.php

[4] Esplen E, Jolly S. Gender and sex: A sample of defi nitions. BRIDGE (gender and development). déc. 2006 [consulté juil. 2010]. Disponible : http://www.bridge.ids.ac.uk/reports/R70_gender_sex_categories.pdf

[5] Coalition interagence sida et développement. VIH/sida et genre sexuel. juil. 2006 [consulté juil. 2010]. Disponible : http://www.icad-cisd.com/pdf/Gender_Issues_FR_FINAL.pdf

[6] Organisation mondiale de la santé. Genre, femmes et santé. 2009 [consulté juil. 2010]. Disponible : http://www.who.int/gender/hiv_aids/fr

[7] United Nations Development Fund for Women (UNIFEM). Turning the tide : CEDAW and the gender dimensions of the HIV/AIDS pandemic. 2001 [consulté juil. 2010]. Disponible : http://www.unifem.org/materials/item_detail.php?ProductID=13

[8] Clow B, Pederson A, Haworth-Brockman M, Bernier J. Se montrer à la hauteur du défi : l’analyse des infl uences du genre et du sexe en planifi cation, en élaboration de politiques et en recherche dans le domaine de la santé au Canada. Halifax : Centre d’excellence de l’Atlantique pour la santé des femmes. 2009.

[9] Wingood GM, DiClemente RJ. Application of the theory of gender and power to examine HIV-related exposures, risk factors, and effective interventions for women. Health Educ Behav. 2000; 27 (5) : 539-65.

[10] Clow B. Une épidémie invisible : les implications de l’absence de distinction entre les sexes pour la gestion du VIH/sida dans les pays à faible incidence. Bulletin de recherche : Rapports sociaux entre les sexes et VIH/sida : passons aux actes. 2006 [consulté juil. 2010]; 5 (2) : 4-5. Disponible : http://www.cewh-cesf.ca/fr/publications/BR/fv5n2/page2.shtml

[11] Agence de la santé publique du Canada. Le VIH et le sida au Canada : rapport de surveillance en date du 31 décembre 2009. Ottawa : Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada. 2010.

[12] McPhedran M, Bazilli S. Les virus de l’inégalité : la santé des femmes et les droits de la personne. Bulletin de recherche : Rapports sociaux entre les sexes et VIH/sida : passons aux actes. 2006 [consulté juil. 2010]; 5 (2) : 20. Disponible : http://www.cewh-cesf.ca/fr/publications/BR/fv5n2/page10.shtml

[13] Spittal PM, Craib KJ, Wood E, Laliberté N, Li K, Tyndall MW, et al. Risk factors for elevated HIV incidence rates among female injection drug users in Vancouver. CMAJ. 2002 avr. 2; 166 (7) : 894-9.

[14] O’Connell JM, Kerr T, Li K, Tyndall MW, Hogg RS, Montaner JS, et al. Requiring help injecting independently predicts incident HIV infection among injection drug users. J Acquir Immune Defi c Syndr. 2005 sept. 1; 40 (1) : 83-8.

[15] Tompkins CNE, Sheard L, Wright NMJ, Jones L, Howes N. Exchange, deceit, risk and harm : The consequences for women of receiving injections from other drug users. Drugs. 2006; 13 (3) : 281-97.

[16] Wood E, Spittal PM, Kerr T, Small W, Tyndall MW, O’Shaughnessy MV, et al. Requiring help injecting as a risk factor for HIV infection in the Vancouver epidemic : implications for HIV prevention. Rev can santé publique. 2003 sept.; 94 (5) : 355-9.

[17] Namaste V. A needs assessment of transgender people and HIV/AIDS in Québec, Canada : Sociological explanations of marginalization and risk. Communication orale présentée à 12th International Conference on AIDS; 1998 juin 28-juil. 3; Genève, Suisse.

[18] Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA). Les femmes, les fi lles. 2008 [consulté 2010 juil.]. Disponible : http://www.unaids.org/fr/PolicyAndPractice/KeyPopulations/WomenGirls/default.asp

[19] DesMeules M, Turner L, Cho R. Morbidité et invalidité chez les femmes. Ottawa : Institut canadien d’information sur la santé; 2003. Rapport de surveillance de la santé des femmes.

[20] Clow B. HIV/AIDS on rise for Canadian women : Prevention, treatment, care and support programs and policies do not address needs of girls and women. Network. 2005; 8 (1/2) : 8.

[21] Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA). Gender and AIDS almanac. 2000 [consulté juil. 2010]. Disponible : http://data.unaids.org/Topics/Gender/genderandaidsalmanac_en.pdf

[22] Hope T. The virus beneath the skin : Genital tissue no foolproof barrier to sexual transmission of human immunodefi ciency virus. Communication orale présentée à 48th Annual Meeting of the American Society of Cell Biology; 13-17 déc. 2008; San Francisco, États-Unis.

[23] Hope T, Trull A, McCoombe S, McRaven M, Veazey RS. Analysis of the interaction of HIV with female genital tract tissue as a model to understand sexual transmission. Communication orale présentée à 48th Annual Meeting of the American Society of Cell Biology; 13-17 déc. 2008; San Francisco, États-Unis.

[24] Société canadienne du sida. Femmes et VIH/sida: les enjeux 2000 [consulté juil. 2010]. Disponible : http://www.cdnaids.ca/home.nsf/pages/femmesetvihsida

[25] McMaster University. New way HIV infects women discovered. 2010 [consulté août 2010]. Disponible : http://www.sciencedaily.com/releases/2010/04/100408171506.htm

[26] Bruckner H, Bearman P. After the promise : The STD consequences of adolescent virginity pledges. J of Adolesc Health. 2005; 36 (4) : 271-8.

[27] Lescano C, Houck CD, Borwn LK, Doherty G, DiClemente RJ, Fernandez MI, et al. Correlates of heterosexual anal intercourse among at-risk adolescents and young adults. Am J Public Health. 2008 nov. 13; 99 (1).

[28] Mosher WD, Chandra A, Jones J. Sexual behavior and selected health measures : Men and women 15-44 years of age, United States, 2002. Adv Data Vital Health Statis. 200 sept. 15; 362.

[29] Agence de la santé publique du Canada. Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement. Ottawa : Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada. 2008.

[30] Boulassel MR, Morales R, Murphy T, Lalonde RG, Klein MB. Gender and long-term metabolic toxicities from antiretroviral therapy in HIV-1 infected persons. J Med Virol. 2006 sept.; 78 (9) : 1158-63.

[31] Squires KE. Gender differences in the diagnosis and treatment of HIV. Gend Med. 2007 déc.; 4 (4) : 294-307

[32] Schalkwyk JE, Alimenti A, Khoo D, Maan E, Forbes JC, Burdge DR, et al. Serious toxicity associated with continuous nevirapine-based HAART in pregnancy. BJOG. 2008; 115 (10) : 1297-302.

[33] Jarrin I, Geskus R, Bhaskaran K, Prins M, Perez HS, Muga R, et al. Gender differences in HIV progression to AIDS and death in industrialized countries : Slower disease progression following HIV seroconversion in women. Am J Epidemiol. 2008 sept. 1; 168 (5) : 532-40.

[34] Prior J, Burdge D, Maan E, Milner R, Hankins C, Klein M, et al. Fragility fractures and bone mineral density in HIVpositive women : A case-control population-based study. Osteoporosis Int. 2007; 18 (10) : 1345-53.

[35] Gardezi F, Calzavara L, Husbands W, Tharao W, Lawson E, Myers T, et al. Experiences of and responses to HIV among African and Caribbean communities in Toronto, Canada. AIDS Care. 2008; 20 (6) : 718-25.

[36] Tharao E, Massaquoi N, Teclom S. Silent voices of the HIV/AIDS epidemic : African and Caribbean women in Toronto 2002-2004. Toronto : Women’s Health in Women’s Hands Community Health Centre; 2006.

[37] Centre d’excellence de l’Atlantique pour la santé des femmes. Made in Canada : Homegrown research on Canadian women’s health : Health care system in Atlantic Canada neglects immigrant, refugee, and minority women. Network. 2003; 5/6 (4/1) : 14-7.

[38] Williams CC, Newman PA, Sakamoto I, Massaquoi NA. HIV prevention risks for Black women in Canada. Soc Sci Med. 2009; 68 (1) : 12-20.

[39] Sikka A. Traffi cking of Aboriginal women and girls in Canada : Aboriginal policy research series. 2009 [consulté juil. 2010]. Disponible : http://iog.ca/sites/iog/files/2009_trafficking_of_aboriginal_women.pdf

[40] Knauper B, Kornik R. Perceived transmissibility of STIs : Lack of differentiation between HIV and chlamydia. Sex Transm Infect. 2004; (74).

[41] Agence de la santé publique du Canada. Rapport d’étape sur le VIH/sida et les populations distinctes : Autochtones. Ottawa: Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada. 2010.

[42] Spitzer DL. Engendering health disparities. Rev can santé publique. 2005 mars; 96 (Suppl. 2) : S78-S96.

[43] Robertson L. Taming space: Drug use, HIV, and homemaking in Downtown Eastside Vancouver. Gend Place Cult. 2007; 14 (5) : 527-49.

[44] Csete J. Bangkok 2004. Not as simple as ABC : making real progress on women’s rights and AIDS. Can Revue VIH/sida, droit et politiques. 2004; 9 (3) : 68-71.

[45] Boivin J, Roy É, Haley N, Du-Fort GG. The health of street youth : A Canadian perspective. Rev can santé publique. 2005 nov.; 96 (6) : 432-7.

[46] Newman PA, Williams CC, Massaquoi N, Brown M, Logie C. HIV prevention for Black women: Structural barriers and opportunities. J Health Care Poor U. 2008; 19 (3) : 829-41.

[47] Bauer GR, Hammond R, Hohenadel K, Kaay M, Scanlon K, Travers R. Social determinants of trans health in Ontario, Canada: The TransPulse Project Phase II. Communication orale présentée à. 21st Biennial Symposium of the World Professional Association for Transgender Health; 17-20 juin 2009; Oslo, Norvège

[48] Scanlon K, Bauer G, Kaay M, Boyce M. Social determinants of trans health in Ontario : Trans Pulse Project. Communication orale présentée à 2009 Ontario HIV Treatment Network Conference; 16-17 nov. 2009; Toronto, Canada.

[49] Csete J. “Vecteurs, véhicules et victimes” : le VIH/sida et les droits humains des femmes au Canada. Toronto : Réseau juridique canadien VIH/sida; 2005.

[50] Betteridge G. Un rapport du Réseau juridique exhorte à décriminaliser la prostitution au Canada. Revue VIH/sida, droit et politiques. 2005; 10 (3) : 11-3.

[51] Mar L, Betteridge G. Un sous-comité échoue à recommander les réformes législatives nécessaires à la promotion des droits humains des travailleuses et travailleurs sexuels. Revue VIH/sida, droit et politiques. 2007; 12 (1) : 15-7.

[52] McKeown I, Reid S, Orr P, Turner S. Vulnérabilité des Manitobaines au VIH : le rôle de la violence sexuelle et de l’isolement. Bulletin de recherche : Rapports sociaux entre les sexes et VIH/sida : passons aux actes. 2006 [consulté juil. 2010]; 5 (2) : Disponible : http://www.cewh-cesf.ca/PDF/RB/bulletin-vol5no2FR.pdf

[53] McKeown I, Reid S, Orr P. Experiences of sexual violence and relocation in the lives of HIV- infected Canadian women. Int J Circumpolar Health. 2004; 63 (Suppl. 2) : 399-404.

[54] Shannon K, Bright V, Duddy J, Tyndall MW. Access and utilization of HIV treatment and services among women sex workers in Vancouver’s Downtown Eastside. J Urban Health. 2005 sept.; 82 (3) : 488-97.

[55] Agence de la santé publique du Canada. Rapport d’étape sur le VIH/sida et les populations distinctes : personnes provenant de pays où le VIH est endémique - population noire de descendance africaine et caribéenne vivant au Canada. Ottawa : Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada. 2010.

[56] Frappier J-Y, Paradis A, Roy É. Relationships between sexual violence characteristics and prevalence of STI/HIV risk-related behaviours in street youth. J Adolesc Health. 2007 fév.; 40 (2, Suppl.1) : S15.

[57] Weber AE, Boivin J-F, Blais L, Haley N, Roy É. Predictors of initiation into prostitution among female street youths. J Urban Health. 2004; 81 (4) : 584-95.

[58] Miller CL, Spittal PM, Laliberté N, Li K, Tyndall MW, O’Shaughnessy MV, et al. Females experiencing sexual and drug vulnerabilities are at elevated risk for HIV infection among youth who use injection drugs. J Acquir Immune Defi c Syndr. 2002 juil. 1; 30 (3) : 335-41.

[59] Shannon K, Kerr T, Allinott S, Chettiar J, Shoveller J, Tyndall MW. Social and structural violence and power relations in mitigating HIV risk of drug-using women in survival sex work. Soc Sci Med. 2008; 66 (4) : 911-921.

[60] Weber AE, Roy É, Haley N. Female street youth and prostitution. Focus. 2002; 17 (4) : 5-6.

[61] Shannon K, Bright V, Gibson K, Tyndall MW, Maka Project P. Sexual and drug-related vulnerabilities for HIV infection among women engaged in survival sex work in Vancouver, Canada. Rev can santé publique. 2007; 98 (6) : 465-9.

[62] Beauchamp S. Motivation rationnelle de l’usage de drogue injectable et de la prostitution. Santé ment Qué. 2003; 28 (2) : 195-210.

[63] Spittal PM, Bruneau J, Craib KJP, Miller C, Lamothe F, Weber AE, et al. Surviving the sex trade : A comparison of HIV risk behaviours among street-involved women who inject drugs in two Canadian cities. AIDS Care. 2003; 15 (2) : 187-95.

[64] Kuyper LM, Palepu A, Kerr T, Li K, Miller CL, Spittal PM, et al. Factors associated with sex-trade involvement among female injection drug users in a Canadian setting. Addict Res Theory. 2005; 13 (2) : 193-199.

[65] Weber AE, Boivin J-F, Blais L, Haley N, Roy É. HIV risk profi le and prostitution among female street youth. J Urban Health. 2002; 79 (4) : 525-35.

[66] Jackson LA, Sowinski B, Bennett C, Ryan D. Female sex trade workers, condoms, and the public-private divide. US : Haworth Press; 2005.

[67] “Christina”. HIV and me : Choosing motherhood. The Positive Side. 2008; 16 (1) : 1-4.

[68] Bauer GR, Hammond R, Travers R, Kaay M, Hohenadel KM, Boyce M. « I don’t think this is theoretical; this is our lives » : How erasure impacts health care for transgender people. J Assoc Nurses AIDS Care. 2009; 20 (5) : 348-61.

[69] DeMatteo D. The ‘family’ context of HIV : A need for comprehensive health and social policies. AIDS Care. 2002 avr.; 14 (2) : 261-78.

[70] Barkey V, Watanabe E, Solomon P, Wilkins S. Barriers and facilitators to participation in work among Canadian women living with HIV/AIDS. Revue can ergo. 2009; 76 (4) : 269-75.

[71] Maggi J. L’importance des rapports sociaux entre les sexes: comprendre les besoins en matière de soutien affectif et social des femmes atteintes du VIH/sida. Bulletin de recherche : Rapports sociaux entre les sexes et VIH/sida : passons aux actes. 2006 [consulté juil. 2010]; 5 (2): 16-18. Disponible : http://www.cewh-cesf.ca/PDF/RB/bulletinvol5no2FR.pdf 2001 oct. [consulté juil. 2010]. Disponible : http://www.advocatesforyouth.org/storage/advfy/documents/ywsw.pdf

[72] Normen L, Chan K, Braitstein P, Anema A, Bondy G, Montaner JS, et al. Food insecurity and hunger are prevalent among HIV-positive individuals in British Columbia, Canada. J Nutr 2005 Apr; 135 (4) : 820-5.

[73] Braitstein P, Li K, Tyndall M, Spittal P, O'Shaughnessy MV, Schilder A, et al. Sexual violence among a cohort of injection drug users. Social Science and Medicine 2003; 57 (3) : 561-9.

[74] Whetten K, Leserman J, Lowe K, Stangl D, Thielman N, Swartz M, et al. Prevalence of childhood sexual abuse and physical trauma in an HIV-positive sample from the deep south. Am J Public Health 2006; 96 (6) : 1028-30.

[75] Mehrabadi A, Craib KJP, Patterson K, Adam W, Moniruzzaman A, Ward-Burkitt B, et al. The Cedar Project : a comparison of HIV-related vulnerabilities amongst young Aboriginal women surviving drug use and sex work in two Canadian cities. Int J Drug Policy 2008; 19 (2) : 159-68.

[76] Cedar PP, Pearce ME, Christian WM, Patterson K, Norris K, Moniruzzaman A, et al. The Cedar Project : historical trauma, sexual abuse and HIV risk among young Aboriginal people who use injection and non-injection drugs in two Canadian cities. Soc Sci Med 2008 Jun; 66 (11) : 2185-94.

[77] Gilliam J. Young women who have sex with women : falling through cracks for sexual health care. Washington, DC: Advocates for Youth; 2001 Oct.

[78] Remez L. Levels of HIV risk behaviors are signifi cantly elevated among women who have ever had sex with women. Fam Plann Persp. 2001 mar; 33 (2) : 91-92.

[79] Saewyc E, Skay C, Richens K, Reis E, Poon C, Murphy A. Sexual orientation, sexual abuse, and HIV-risk behaviors among adolescents in the Pacifi c Northwest. Am J Public Health. 2006 Jun; 96 (6) : 1104-10.

[80] Centre national d’information sur la violence dans la famille. Les femmes autochtones et la violence familiale. Ottawa : Agence de la santé publique du Canada; 2008.

[81] Prentice T. Alarming rates of HIV/AIDS for Canada’s Aboriginal women : National response long overdue. Network. 2005 oct.; 8 (1/2) : 11.

[82] Medjuck MJ. « Shackled with HIV » : HIV-positive women’s experiences of gender-based intimate partner violence. 2009 [consulté août 2010]. Disponible : http://pwn.bc.ca/wpcontent/uploads/files/Shackled_with_HIV_Medjuck.pdf

[83] Amin A, Overs C, Saunders P. Violence against women and HIV/AIDS : Critical intersections - Violence against sex workers and HIV prevention. Genève : Organisation mondiale de la santé. 2005.

[84] Statistique Canada. La violence familiale au Canada : un profi l statistique. Le Quotidien, le jeudi 14 juillet 2005. 2005 [consulté août 2010]. Disponible : http://www.statcan.gc.ca/daily-quotidien/050714/dq050714a-fra.htm

[85] Association des femmes autochtones du Canada. Voices of our sisters in spirit : A report to families and communities. Ottawa : Association des femmes autochtones du Canada. 2008.

[86] James L. HIV prevention guidelines and manual : A tool for service providers serving African and African Caribbean communities in Canada. Toronto : Women’s Health in Women’s Hands Community Health Centre / African and Caribbean Council on HIV/AIDS in Ontario; 2006.

[87] Namaste V. Les trans’ et le VIH. Communication orale présentée au Centre de la lutte contre les maladies transmissibles et les infections, Agence de la santé publique du Canada. 2010.

[88] Beauregard C, Solomon P. Understanding the experience of HIV/AIDS for women : Implications for occupational therapists. Revue can ergo. 2005 avr.; 72 (2) : 113-20.

[89] Gurevich M, Mathieson CM, Bower J, Dhayanandhan B. Disciplining bodies, desires and subjectivities: Sexuality and HIV-positive women. Fem Psychol. 2007 fév.; 17 (1) : 9-38.

[90] Lawson E, Gardezi F, Calzavara L, Husbands W, Myers T, Tharao W, et al. HIV/AIDS stigma, denial, fear, and discrimination : Experiences and responses of people from African and Caribbean communities in Toronto. Toronto : The African and Caribbean Council on HIV/AIDS in Ontario / The HIV Social, Behavioural and Epidemiological Studies Unit, University of Toronto; 2006.

[91] Prentice T. HIV/AIDS and Aboriginal women, children and families: A position statement. Ottawa : Réseau canadien autochtone du sida; 2004.

[92] Ship SJ, Norton L. HIV/AIDS and Aboriginal women in Canada. Dans: Amaratunga C, Gahagan J, éd. Striking to the Heart of the Matter : Selected Readings on Gender and HIV. Halifax : Centre d’excellence de l’Atlantique pour la santé des femmes; 2002.

[93] Reid C. « We’re not a part of society, we don’t have a say »: Exclusion as a determinant of poor women’s health. Dans : Segal MT, Demos V, Kronenfeld JJ, éd. Gender Perspectives on Health and Medicine, Vol 7 : Advances in Gender Research. Emerald Group Publishing Ltd.; 2003. p. 231-79.

[94] Hughes C, Evans A. Health needs of women who have sex with women. BMJ. 2003; 327 (7421) : 939-40.

[95] Réseau juridique canadien VIH/sida. Les travailleurs sexuels et le VIH/sida : stigmate, discrimination et vulnérabilité. Dans : Sexe, travail, droits : reformer les lois pénales du Canada sur la prostitution; 2005 [consulté août 2010]. Disponible : http://www.aidslaw.ca/publications/publicationsdocFR.php?ref=200

[96] Martin Spigelman Research Associates. Le VIH/sida et la santé de la population: leçons pour la coordination de l’action et des politiques. 2002 jan. [consulté août 2010]. Disponible : http://www.phac-aspc.gc.ca/aids-sida/publication/healthdeterminants/pdf/Le-VIH-sida-et-la-santede-la-population.pdf

[97] Robertson S. Who feels it knows: The challenges of HIV prevention for young Black women in Toronto. Toronto : Black Coalition for AIDS Prevention; 2007

[98] Solomon P, Wilkins S. Participation among women living with HIV: A rehabilitation perspective. AIDS Care. 2008 mar; 20 (3) : 292-6.

[99] Deering KN, Shannon K, Sinclair H, Parsad D, Gilbert E, Tyndall MW. Piloting a peer-driven intervention model to increase access and adherence to antiretroviral therapy and HIV care among street-entrenched HIV-positive women in Vancouver. AIDS Patient Care ST. 2009; 23 (8) : 603-9.

[100] Ndlovu U, Gillies K, Binder L, Tharao W, et al. Stressors and ways of coping for women living with HIV in Toronto and Hamilton. Communication orale présentée au 18ième congrès annuel de l’Association canadienne de recherche sur le VIH; 23-26 avr. 2009; Vancouver, Canada.

[101] Borwein A, Brandson EK, Palmer A, et al. You’re breaking my HAART: HIV and violence among a cohort of women on treatment in B.C., Canada. Communication orale présentée au 18ième congrès annuel de l’Association canadienne de recherche sur le VIH; 23-26 avr. 2009; Vancouver, Canada.

[102] Bernard EJ. High Society. POZ. 2002 avr.; (80): 32-7.

[103] Spittal PM. Drastic elevations in mortality among female injection drug users in a Canadian setting. AIDS Care. 2006; 18 (2) : 101-8.

[104] Fairbairn N, Small W, Shannon K, Wood E, Kerr T. Seeking refuge from violence in street-based drug scenes: Women’s experiences in North America’s fi rst supervised injection facility. Soc Sci Med. 2008; 67 (5): 817-23.

[105] Shannon K, Rusch M, Shoveller J, Alexson D, Gibson K, Tyndall MW. Mapping violence and policing as an environmental-structural barrier to health service and syringe availability among substance-using women in street-level sex work. Int J Drug Policy. 2008; 19 (2): 140-7.

[106] Tyndall MW, Patrick D, Spittal P, Li K, O’Shaughnessy MV, Schechter MT. Risky sexual behaviours among injection drugs users with high HIV prevalence: Implications for STD control. Sex Transm Infect. 2002 avr.; 78 Suppl. 1: 1170-5.

[107] Cheung AM, Hwang SW. Risk of death among homeless women: A cohort study and review of the literature. CMAJ. 2004; 170 (8): 1243-7.

[108] Tucker R. Positive Places, Healthy Spaces: Key fi ndings. Communication orale présentée au 18ième congrès annuel de l’Association canadienne de recherche sur le VIH dans le cadre de l’atelier: Women and HIV prevention in Canada: The past, the present and the future, implications for research, policy and practice; 23-26 avr. 2009; Vancouver, Canada.

[109] Tucker R, Greene S, Monette L, et al. The need for stable and affordable housing among women living with HIV in Ontario: The Positive Spaces, Healthy Places (PSHP) Study. Communication orale présentée à 2009 Ontario HIV Treatment Network Conference; 16-17 nov. 2009 ; Toronto, Canada.

[110] Aryee E. Providing affordable housing and improving the quality of life of African-Canadian women living with HIV/ AIDS in Ontario. Communication orale présentée à 2009 Ontario HIV Treatment Network Conference; 16-17 nov. 2009; Toronto, Canada.

[111] Greene S, Chambers L, Ahluwalia A, Khatundi-Irene M, Mukandoli C, O’Brien-Teengs D. A house is not a home: The impact of gender, race and stigma on the housing experiences of African and Caribbean mothers living with HIV. Communication orale présentée à 2009 Ontario HIV Treatment Network Conference; 16-17 nov. 2009; Toronto, Canada.

[112] Bulman DE. A constructivist approach to HIV/AIDS education for women within the Maritime Provinces of Canada. Int J Lifelong Educ. 2005; 24 (6): 475-87.

[113] Tenenbein S. Your best protection is your behaviour. Bloodlines. 2008; 8: 37-9.

[114] Jackson R, Reimer G. Canadian Aboriginal people living with HIV/AIDS: Care, treatment and support issues. Ottawa: Réseau canadien autochtone du sida. 2008.

[115] Callaghan RC, Tavares J, Taylor L. Mobility patterns of Aboriginal injection drug users between on- and off-reserve settings in Northern British Columbia, Canada. Int J Circumpolar Health. 2007; 66 (3): 241-7.

 [116] Statistique Canada. Peuples autochtones du Canada en 2006 : Inuits, Métis et Premières nations, recensement de 2006 (Composante du produit no 97-558-XIE). 2008 [consulté jan. 2011]. Disponible : http://www12.statcan.gc.ca/francais/census06/analysis/aboriginal/pdf/97-558-XIF2006001.pdf

[117] Sobota M, Tucker R, Greene S, Koornstra J, Monette L, Geunter D, et al. Use and perceived needs of access to a family doctor for people living with HIV/AIDS in Ontario: Relationship to sociodemographics and the social determinants of health. Communication orale présentée au 16ième congrès annuel de l’Association canadienne de recherche sur le VIH; 28-29 avr. 2007; Toronto, Canada.

[118] Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur le sida. Principes de dépistage du VIH chez les femmes enceintes. 2002 mars [consulté août 2010]. Disponible : http://www.phac-aspc.gc.ca/aids-sida/pdf/publications/guiding_principles2002_f.pdf

[119] Calzavara L, Ramuscak N, Burchell AN, Swantee C, Myers T, Ford P, et al. Prevalence of HIV and hepatitis C virus infections among inmates of Ontario remand facilities. CMAJ. 2007 juil. 31; 177 (3): 257-61.

[120] Zakaria D, Thompson JM, Jarvis A, Borgotta F. Résumé des premiers résultats du Sondage national de 2007 auprès des détenu(e)s sur les maladies infectieuses et les comportements à risque. Ottawa: Service correctionnel Canada. 2010.

[121] Réseau juridique canadien VIH/sida. VIH et hépatite C en prison [feuillet d’information]. 2008 [consulté août 2010]. Disponible : http://www.aidslaw.ca/publications/publicationsdocFR.php?ref=841

[122] Rehman L, Gahagan J, DiCenso AM, Dias G. Harm reduction and women in the Canadian national prison system: Policy or practice? Women Health. 2004; 40 (4): 57-73.

[123] McCoy L. HIV-positive patients and the doctor-patient relationship: Perspectives from the margins. Qual Health Res. 2005 juil.; 15 (6): 791-806.

[124] Burchell AN, Calzavara LM, Myers T, Schlossberg J, Millson M, Escobar M, et al. Voluntary HIV testing among inmates: Sociodemographic, behavioral risk, and attitudinal correlates. J Acquir Immune Defi c Syndr. 2003 avr. 15; 32 (5): 534-41.

[125] DiCenso A, Dias G, Gahagan J. Unlocking our futures: A national study on women, prisoners, HIV and hepatitis C. Toronto: Prisoners’ HIV/AIDS Support Action Network; 2003.

[126] Réseau juridique canadien VIH/sida et Prisoners’ HIV/ AIDS Support Action Network. Temps dur : programmes de prévention du VIH et de l’hépatite C pour les détenus au Canada. Toronto: Réseau juridique canadien VIH/sida; 2007.

[127] Adrien A, Leaune V, Dassa C, Perron M. Sexual behaviour, condom use and HIV risk situations in the general population of Québec. Int J STD AIDS. 2001 fév.; 12 (2): 108-15.

[128] Dedobbeleer N, Morissette P, Rojas-Viger C. Social network normative infl uence and sexual risk-taking among women seeking a new partner. Women Health. 2005; 41 (3): 63-82.

[129] Rodrigues I, Dedobbeleer N, Turcot C. The use of condoms among adolescents who consult about oral contraceptives in the Montreal area. Rev can santé publique. 2005; 96 (6): 438-42.

[130] Agence de la santé publique du Canada. Actualités en épidémiologie sur le VIH/sida, novembre 2007. Ottawa : Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Agence de la santé publique du Canada. 2007.

[131] Agence de la santé publique du Canada. I-Track: surveillance améliorée des comportements à risque chez les utilisateurs de drogues injectables au Canada, phase 1 (2003-05). Ottawa : Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Agence de la santé publique du Canada. 2006.

[132] Johnston CL, Fast D, Moon S, Bungay V. Perceptions of risk among women who work in the indoor commercial sex industry in Vancouver, Canada. Communication orale présentée au 18ième congrès annuel de l’Association canadienne de recherche sur le VIH; 23-26 avr. 2009; Vancouver, Canada

 [133] Logie CH, Newman PA. Peer interventions to promote empowerment and HIV risk reduction among sex workers: A systematic review and meta-analysis. Communication orale présentée au 18ième congrès annuel de l’Association canadienne de recherche sur le VIH; 23-26 avr. 2009; Vancouver, Canada

[134] Keatley J & Bockting W. What are male-to-female transgender persons’ (MtF) HIV prevention needs [fact sheet]? 2008 [consulté août 2010]. Disponible : http://caps.ucsf.edu/factsheets/transgender-women-mtf

[135] Bucharski D. « You need to know where we’re coming from »: Canadian Aboriginal women’s perspectives on culturally appropriate HIV counselling and testing. Health Care Women Int. 2006; 27 (8): 723-47.

[136] Kaler A. The female condom in North America: Selling the technology of «empowerment». J Gendr Stud. 2004; 13 (2).

[137] Kaler A. The future of female-controlled barrier methods for HIV prevention: Female condoms and lessons learned. Cult Health Sex. 2004; 6 (6).

[138] Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA). Les microbicides: pourquoi sont-ils importants? (partie 1). 2008 fév. [consulté août 2010]. Disponible : http://www.unaids.org/fr/resources/presscentre/featurestories/2008/ february/20080220microbicideswhyaretheysignificantpa

[139] Ogilvie GS, Palepu A, Remple VP, Maan E, Heath K, MacDonald G, et al. Fertility intentions of women of reproductive age living with HIV in British Columbia, Canada. AIDS. 2007 jan.; 21 (Suppl. 1): S83-S88.

[140] Yudin M, Shapiro HM, Loutfy MR. Limited access to fertility services and advanced reproductive technologies for HIV-positive individuals and couples in certain parts of Canada. Communication orale présentée au 18ième congrès annuel de l’Association canadienne de recherche sur le VIH; 23-26 avr. 2009; Vancouver, Canada.

[141] Raboud JM, Li M, Sterling S, Walmsley SL. Pregnancy in the HAART era. Communication orale présentée au 18ième congrès annuel de l’Association canadienne de recherche sur le VIH; 23-26 avr. 2009; Vancouver, Canada.

[142] Kaida A, Forrest J, Money D, et al. Antiretroviral adherence during pregnancy and postpartum among HIV-positive women enrolled in the Drug Treatment Program in BC, Canada. Communication orale présentée au 18ième congrès annuel de l’Association canadienne de recherche sur le VIH; 23-26 avr. 2009; Vancouver, Canada.

[143] Loutfy MR, Margolese S, Yudin M, et al. Development of Canadian evidence-based guidelines on safe pregnancy planning for HIV-positive individuals. Communication orale présentée au 18ième congrès annuel de l’Association canadienne de recherche sur le VIH; 23-26 avr. 2009; Vancouver, Canada.

[144] Margolese S, Loufty MR. National HIV pregnancy planning guidelines. 2009 [consulté août 2010]. Disponible : http://www.ohtn.on.ca/pdf/NHPPG_Report.pdf

[145] Margolese S, Loutfy MR, Yudin M, et al. A multidisciplinary approach to the development of Canadian evidence-based guidelines on safe pregnancy planning for HIV-positive individuals. Communication orale présentée à 2009 Ontario HIV Treatment Network Conference; 16-17 nov. 2009; Toronto, Canada.

[146] Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies. Femmes exposé général. 2008 [consulté août 2010]. Disponible : http://www.ccsa.ca/Fra/Topics/Populations/Women/Pages/WomenOverview.aspx

[147] Poole N, Dell CA. Girls, women and substance use. Ottawa: Canadian Centre on Substance Abuse, BC Centre of Excellence for Women’s Health. 2005 [consulté août 2010]. Disponible : http://www.ccsa.ca/2005%20CCSA%20Documents/ccsa-011142-2005.pdf

[148] VANDU Women Care Team. «Me, I’m living it»: The primary health care experiences of women who use drugs in Vancouver’s Downtown Eastside. 2009 fév. [consulté août 2010]. Disponible : http://www.bccewh.bc.ca/publicationsresources/documents/MeImLivingit.pdf

[149] McKeown I, Reid S, Turner S, Orr P. Sexual violence and dislocation as social risk factors involved in the acquisition of HIV among women in Manitoba. 2002 juil. [consulté août 2010]. Disponible : http://www.pwhce.ca/pdf/sexualViolenceComplete.pdf

 [150] Ontario Federation of Indian Friendship Centres. Tenuous connections: Urban Aboriginal youth sexual health and pregnancy. Toronto: Ontario Federation of Indian Friendship Centres. 2002.

[151] Gahagan J, Rehman LA. Mind the sex gap: Bridging sexual and reproductive health and HIV prevention for young heterosexual males. 2004 nov. [consulté août 2010]. Disponible : http://www.cewh-cesf.ca/PDF/acewh/buddyStudy.Pdf

[152] Leonard L. Women and HIV prevention: A scoping review. Ottawa: University of Ottawa. 2007.

[153] Centre de Gouvernance de l’information des Premières Nations. First Nations Regional Longitudinal Health Survey (RHS) 2002/03; Results for adults, youth and children living in First Nations communities. Ottawa: Assemblée des Premières Nations. 2007.

[154] Société canadienne du sida. Feuillet d’information : le crystal meth et le VIH. Ottawa: Société canadienne du sida. 2004.

[155] Weir E. Drug-facilitated date rape. CMAJ. 2001 juil.; 165 (1): 80.

[156] Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies. Exposé général sur l’utilisation de drogues injectables. Ottawa: Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies. 2009 [consulté août 2010]. Disponible : http://www.ccsa.ca/Fra/Topics/Populations/IDU/ Pages/InjectionDrugUsersOverview.aspx

[157] LloydSmith E, Kerr T, Zhang R, Montaner JSG, Wood E. High prevalence of syringe sharing among street involved youth. Addict Res Theory. 2008; 16 (4): 353-8.

[158] Bruneau J, Lamothe F, Soto J, Lachance N, Vincelette J, Vassal A, et al. Sex-specifi c determinants of HIV infection among injection drug users in Montreal. CMAJ. 164 (6): 767-773, 2001.

[159] Poole N, Urguhart C, Talbot C. Women-centred harm reduction: Gendering the national framework series (vol. 4). 2010 [consulté août 2010]. Disponible : http://www.coalescing-vc.org/virtualLearning/section6/documents/ Women-centredHarmReduction4.5forweb.pdf

[160] Miller CL, Strathdee SA, Kerr T, Li K, Wood E. Factors associated with early adolescent initiation into injection drug use: Implications for intervention programs. J Adolesc Health. 2006 avr.; 38 (4): 462-4.

[161] Agence de la santé publique du Canada. Rapport de surveillance canadien 2004 sur les infections transmises sexuellement. Ottawa: Centre de prévention et de contrôle des maladies infectieuses, Agence de la santé publique du Canada. 2007.

[162] Furler MD, Einarson TR, Millson M, Walmsley S, Bendayan R. Medicinal and recreational marijuana use by patients infected with HIV. AIDS Patient Care ST. 2004 avr.; 18 (4): 215-28.

[163] Furler MD, Einarson TR, Walmsley S, Millson M, Bendayan R. Use of complementary and alternative medicine by HIV-infected outpatients in Ontario, Canada. AIDS Patient Care ST. 2003 avr.; 17 (4): 155-68.

[164] Aghdassi E, Bondar H, Salit IE, Tinmouth J, Allard JP. A survey on the usage of supplements in Canadian patients living with HIV. Curr HIV Res. 2009; 7 (5): 555-61.

[165] National Children’s Alliance. National Children’s Alliance document for presentation to the Romanow Commission. 2002 [consulté août 2010]. Disponible : http://www.nationalchildrensalliance.com/nca/pubs/2002/nca-romanow.pdf

[166] Mehrabadi A, Paterson K, Pearce M, Patel S, Craib KJ, Moniruzzaman A, et al. Gender differences in HIV and hepatitis C related vulnerabilities among Aboriginal young people who use street drugs in two Canadian cities. Women Health. 2008; 48 (3): 235-60.

[167] Farley M, Lynne J, Cotton AJ. Prostitution in Vancouver: Violence and the colonization of First Nations women. Transcult Psychiatry. 2005 juin; 42 (2): 242-71.

 [168] Réseau canadien autochtone du sida. Our search for safe spaces: A qualitative study of the role of sexual violence in the lives of Aboriginal women living with HIV/AIDS. 2009 [consulté août 2010]. Disponible : http://library.catie.ca/PDF/ATI-20000s/26290.pdf

[169] Sen G, Östlin P, George A. Unequal, unfair, ineffective and ineffi cient gender inequities in health: Why it exists and how we can change it: Final Report to the WHO Commission on Social Determinants of Health. 2007 [consulté août 2010]. Disponible : http://www.who.int/social_determinants/ resources/csdh_media/wgekn_final_report_07.pdf

[170] Women’s Health in Women’s Hands Community Health Centre. Racial discrimination as a health risk for female youth: Implications for policy and healthcare delivery in Canada. Toronto: The Canadian Race Relations Foundation; 2003.

[171] Gahagan J, Sweeney E, Jackson R, Mill J, Dykeman M, Prentice T, et al. Challenges and barriers to HIV service delivery: The experience of Aboriginal women in Canada. Communication orale présentée au 18ième congrès annuel de l’Association canadienne de recherche sur le VIH; 23-26 avr. 2009; Vancouver, Canada.

[172] Hawkins K, Peltier D, et al. Sexual violence, HIV/AIDS and Aboriginal women: How Aboriginal women understand health and healing. Communication orale présentée au 18ième congrès annuel de l’Association canadienne de recherche sur le VIH; 23-26 avr. 2009; Vancouver, Canada.

[173] Furler MD, Einarson TR, Walmsley S, Millson M, Bendayan R. Polypharmacy in HIV: Impact of data source and gender on reported drug utilization. AIDS Patient Care ST. 2004 oct.; 18 (10): 568-86.

[174] Tebeje M, Teffera H. Reaching vulnerable women in priority areas in the greater Toronto area: Voices of Positive Women’s Community Connections Project. Communication orale présentée à 2009 Ontario HIV Treatment Network Conference; 16-17 nov. 2009; Toronto, Canada.

[175] Mathieson CM, Bailey N, Gurevich M. Health care services for lesbian and bisexual women: Some Canadian data. Health Care Woman Int. 2002; 23 (2): 185-96.

[176] Singh AE, Gill J, Houston S. New resources on screening for HIV in pregnancy. Alta RN. 2005 sept.; 61 (8): 11.

[177] Rusch MLA, Shoveller JA, Burgess S, Stancer K, Patrick DM, Tyndall MW. Demographics, sexual risk behaviours and uptake of screening for sexually transmitted infections among attendees of a weekly women-only community clinic program. Rev can santé publique. 2008; 99 (4): 257-61.

[178] Marshall SK, Charles G, Hare J, Ponzetti J, Stokl M. Sheway’s services for substance using pregnant and parenting women: Evaluating the outcomes for infants. Can J of Commun Ment Health. 2005; 24 (1): 19-34. [179] Nguyen M, Venne T, Rodrigues I, Jacques J. Why and according to what consultation profi les do female sex workers consult health care professionals? A study conducted in Laval, Québec. Health Care Women Int. 2008; 29 (2): 165-82.

[180] Rodrigues I, Nguyen NM, Neff K, Venne T, Boulianne MJ. Accessibility and use of health care services by sex workers in Laval. Communication orale présentée au 13ième congrès annuel de l’Association canadienne de recherche sur le VIH; 13-16 mai 2004 ; Montréal, Canada.

[181] Bright V, Shannon K, Ranville F, Hawkes B, Tyndall MW. Health service delivery to female sex workers in Vancouver. Communication orale présentée au 13ième congrès annuel de l’Association canadienne de recherche sur le VIH; 13-16 mai 2004; Montréal, Canada.

[182] Kerr T, Marsh D, Li K, Montaner J, Wood E. Factors associated with methadone maintenance therapy use among a cohort of polysubstance using injection drug users in Vancouver. Drug Alcohol Depend. 2005 déc. 12; 80 (3): 329-35.

[183] Perreault M, Rousseau M, Lauzon P, Mercier C, Tremblay I, Heroux MC. Determinants of retention in a Canadian low-threshold methadone maintenance program. J Maint Addict. 2008; 3 (2-4): 37-51.

[184] Ad Hoc Working Group on Women, Mental Health, Mental Illness and Addictions. Women, mental health and mental illness and addiction in Canada: An overview. 2006 [consulté août 2010]. Disponible : http://www.cwhn.ca/PDF/womenMentalHealth.pdf

 [185] Loutfy MR, Macdonald S, Myhr T, Husson H, Du Mont J, Balla S, et al. Prospective cohort study of HIV post-exposure prophylaxis for sexual assault survivors. Antivir Ther. 2008; 13 (1): 87-95.

[186] Martin RE, Gold F, Murphy W, Remple V, Berkowitz J, Money D. Drug use and risk of bloodborne infections: A survey of female prisoners in British Columbia. Rev can santé publique. 2005 mars; 96 (2): 97-101.

[187] Bornovalova MA, Gwadz MA, Kahler C, Aklin WM, Lejuez CW. Sensation seeking and risk-taking propensity as mediators in the relationship between childhood abuse and HIV-related risk behavior. Child Abuse Negl. 2008; 32 (1): 99-109.

[188] Goldenberg S, Shoveller J, Koehoorn M, Ostry A. Barriers to STI testing among youth in a Canadian oil and gas community. Health Place. 2008; 14 (4): 718-29.

[189] Rubin T, Tharao W, et al. Immigrant women’s experiences with immigration medical examination HIV testing. Communication orale présentée à 2009 Ontario HIV Treatment Network Conference; 16-17 nov. 2009; Toronto, Canada.

[190] Jones EJ, Sargeant S. Barriers in access to primary health care for young + women: A qualitative research study. Vancouver: YouthCO and Positive Women’s Network; 2008.

[191] Association des femmes autochtones du Canada. Culturally relevant gender-based analysis: An issue paper. 2007 [consulté sept. 2010]. Disponible : http://www.laa.gov.nl.ca/laa/naws/pdf/nwac-gba.pdf

[192] Remple VP, Hilton BA, Ratner PA, Burdge DR. Psychometric assessment of the multidimensional quality-oflife questionnaire for persons with HIV/AIDS (MQOL-HIV) in a sample of HIV-infected women. Qual Life Res. 2004 juin; 13 (5): 947-57.

[193] Guenter D, Barbara AM, Shaul RZ, Yudin MH, Remis RS, King SM. Prenatal HIV testing: Women’s experiences of informed consent in Toronto, Ontario. J Obstet Gynaecol Can 2008 jan.; (1): 17-22.

[194] Tharao WE, Stanley R, Massaquoi N, Leonard L, Samson L, McGee F, et al. Missed HIV prevention opportunities: African and Caribbean women and HIV testing during pregnancy. Communication orale présentée au 18ième congrès annuel de l’Association canadienne de recherche sur le VIH; 23-26 avr. 2009; Vancouver, Canada.

[195] Leonard L, Samson L, et al. Optimizing prenatal HIV testing in Ontario. Communication orale présentée à 2009 Ontario HIV Treatment Network Conference; 16-17 nov. 2009; Toronto, Canada.

[196] Ndlovu U, Tharao E, et al. “Nobody tells me and I don’t ask”: The experiences of African/Caribbean Black Muslim women with prenatal HIV testing in Ontario. Communication orale présentée à 2009 Ontario HIV Treatment Network Conference; 16-17 nov. 2009; Toronto, Canada.

[197] O’Connor KS, MacDonald SE, Hartling L, Seguin RM, Hollands H, Mowat DL, et al. The infl uence of prevalence and policy on the likelihood that a physician will offer HIV screening in pregnancy. Rev can santé publique. 2002 jan.; 93 (1): 31-5.

[198] Halton K. Polygamy in West Africa: What are the implications for sexual health? 2003 [consulté sept. 2010]. Disponible : http://www.eldis.org/id21ext/h6kh4g1.html

[199] Organisation mondiale de la Santé. Mutilations sexuelles féminines: Aide-mémoire No 241. 2010 [consulté sept. 2010]. Disponible : http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs241/fr

[200] Maillet L. When female genital mutilation crosses borders: Exploring factors to discontinue the practice among Canadian migrants. Communication orale présentée à 136th Annual Meeting and Expo of the American Public Health Association; 25-29 oct. 2008; San Diego, États-Unis.


Détails de la page

Date de modification :