Chapitre 4 : Rapport d'étape sur le VIH/sida et les populations distinctes : Hommes gais, bisexuels, bispirituels et ayant des relations sexuelles avec des hommes – Facteurs influant sur la résilience et la vulnérabilité

Chapitre 4 – Données actuelles sur les facteurs influant sur la résilience et la vulnérabilité au VIH/sida

4.1 Introduction

Une approche globale en matière de santé de la population doit tenir compte des facteurs sociaux et économiques qui influencent la santé de la population. Le présent chapitre résume les données actuellement disponibles sur les facteurs qui influencent la vulnérabilité au VIH des hommes gais, bisexuels et bispirituels et des autres HARSAH au Canada, dans l'optique des déterminants de la santé. Bien que les recherches les plus pertinentes soient axées sur la vulnérabilité de cette population au VIH/sida, la résilience est également examinée dans les domaines pour lesquels des documents disponibles la traitent.

Les déterminants de la santé examinés dans le présent chapitre sont les suivants :

  • Patrimoine biologique et génétique
  • Genre
  • Développement de la petite enfance
  • Culture
  • Réseaux de soutien social
  • Niveau de revenu et statut social
  • Environnements sociaux et physiques
  • Services de santé
  • Habitudes de vie et compétences d'adaptation personnelles

L'homophobie et l'hétérosexisme sont également examinés en tant que facteurs contribuant à la vulnérabilité des hommes gais et des autres HARSAH au VIH et au sida. Ce chapitre commence par un bref examen de l'historique des répercussions du VIH sur les hommes gais et les autres HARSAH et sur la résilience globale de cette population à la stigmatisation et la discrimination.

Comme il a été question au chapitre 1, la catégorie épidémiologique des HARSAH englobe un large éventail d'individus. Cette population forme un groupe diversifié, caractérisé par des identités distinctes et des circonstances personnelles très différentes, dont les membres proviennent de tous les milieux ethnoculturels, socioéconomiques et démographiques. En outre, certains HARSAH s'identifient comme gais, bisexuels, bispirituels ou même hétérosexuels, alors que d'autres ne s'identifient à aucune de ces orientations.

4.2 Déterminant de la santé

Par le passé, les modèles de prévention du VIH étaient fondés sur l'hypothèse selon laquelle des décisions éclairées étaient prises sur la base des renseignements fournis pour réduire le risque d'infection. Or, on reconnaît maintenant que des facteurs socioéconomiques (appelés déterminants de la santé) influencent la vulnérabilité des personnes et des populations à l'infection au VIH. En d'autres termes, les déterminants de la santé affectent leur capacité à prendre des décisions et à appliquer concrètement des mesures de protection.

Les liens entre les déterminants de la santé et le bien-être des personnes et des communautés sont bien consignés. Néanmoins, il existe très peu de documents qui traitent du VIH/sida dans le contexte sanitaire de cette vaste population. À la place, les documents explorent le plus souvent l'association entre un déterminant social particulier et le comportement qui met une personne à risque d'infection au VIH. (1)

Certaines recherches réalisées à l'échelle internationale établissent des liens entre certains déterminants précis de la santé et la vulnérabilité ou la résilience des hommes gais et des autres HARSAH au VIH. Au Canada, les recherches équivalentes sont rares, voire inexistantes. Compte tenu du peu de recherches réalisées au Canada sur les déterminants de la santé liés à la vulnérabilité et à la résilience au VIH, la méthodologie du présent rapport a été modifiée pour inclure les études qui explorent les liens plus généraux entre l'état de santé des hommes gais et autres HARSAH et les déterminants généraux de la santé.

4.2.1 Vulnérabilité et résilience

La plupart des recherches menées sur le VIH/sida chez les hommes gais et autres HARSAH sont axées principalement sur la vulnérabilité de cette population à l'infection. Herrick et al. (2011) décrivent la résilience au VIH/sida chez les HARSAH comme une « ressource inexploitée » dans la conception des interventions comportementales. (2) La résilience peut se décrire comme « un élément de risque atténué par des facteurs de protection pour produire un résultat positif ou un ajustement ». (3) Malgré l'intérêt grandissant de la communauté de la recherche à l'égard de la résilience comme approche de prévention du VIH chez les hommes gais, peu de recherches ont été publiées au Canada sur la résilience de cette population au VIH/sida.

Toutefois, les quelques recherches dont nous disposons laissent entendre que les hommes gais et autres HARSAH créent des liens, des communautés et des réseaux de soutien social solides et innovateurs. À partir des années 1980, les hommes gais ont également produit, au niveau communautaire, une réponse rapide et efficace au sida. Sur le plan individuel, des recherches laissent sous-entendre que les hommes gais et autres HARSAH sont nombreux à utiliser régulièrement et correctement le condom et à négocier des pratiques sexuelles plus sécuritaires. (4;5) (Pour en apprendre plus sur ce sujet, se reporter à la section 4.1.12, intitulé Habitudes de vie et compétences d'adaptation personnelles.)

L'histoire de l'activisme des hommes gais, lesbiennes, bisexuels et transgenres au Canada a eu des effets profonds sur l'environnement social dans lequel vivent aujourd'hui les hommes gais et autres HARSAH, mais également sur la réponse canadienne au VIH/sida. Les émeutes de Stonewall, qui se sont déroulées à New York, en 1969, et la décriminalisation de l'homosexualité au Canada, cette même année, ont été les catalyseurs d'une décennie marquée par l'organisation de la communauté et la défense des droits chez les personnes gaies, lesbiennes, bisexuelles et transgenres. (6)

Après les premiers signalements d'une nouvelle maladie mystérieuse touchant les hommes gais, d'abord aux États-Unis, en 1981, puis au Canada, en 1982, le sida a rapidement atteint le statut de crise sanitaire chez les hommes gais et est devenu le plus important enjeu au centre de l'organisation de la communauté gaie. La population masculine gaie se trouvait alors à l'épicentre de l'épidémie de sida; de 1985 (année où a débuté la collecte de données à l'échelle nationale) à 1994, 74,7 % de tous les tests de dépistage du VIH positifs signalés au Canada étaient attribués à la catégorie d'exposition des HARSAH. (7)

Lorsque la maladie est apparue, il n'existait aucun traitement efficace contre l'infection au VIH. Le décès de milliers de jeunes hommes gais des suites du sida en une courte période a eu l'effet d'un appel à l'action. Les hommes gais ont réagi à l'épidémie émergente en organisant leur communauté et en jouant un rôle clé dans l'établissement des premières organisations communautaires offrant des services de prévention, de soins et de soutien aux personnes vivant avec le VIH/sida (8) partout au Canada. (6) L'épidémie de sida a mobilisé les communautés gaies comme jamais auparavant, ce qui a mené à l'établissement de réseaux communautaires, d'organismes de services liés au sida et d'organisations politiques qui ont milité avec succès pour qu'une plus grande importance soit accordée au VIH et que des ressources plus nombreuses y soient consacrées. Aujourd'hui, l'infrastructure de cette communauté existe toujours, et dans bien des cas, elle s'est élargie. La réponse à l'épidémie de sida est perçue comme un signe, et l'infrastructure communautaire qui en résulte, comme une source de résilience à l'égard du VIH.

Comprendre et canaliser la résilience aux niveaux individuel, interpersonnel et de la population pourrait contribuer à l'amélioration des programmes de prévention du VIH et des interventions dans cette population.

Sur le plan individuel et communautaire, confrontés à des heures difficiles et à des injustices sociales criantes, y compris l'homophobie, l'hétérosexisme, le racisme, le colonialisme, l'injustice à saveur économique et la discrimination fondée sur la séropositivité, les hommes gais ont déployé un extraordinaire ressort psychologique. Nous avons procédé à des analyses et mis au point des pratiques perspicaces; souvent, nous faisons appel à des formes innovatrices et constructives de résistance pour contrer les redoutables injustices auxquelles nous sommes confrontés. Nous avons et nous continuerons de jouer un rôle actif au niveau du maintien de notre santé et de notre mieux-être, y compris en ce qui concerne la prévention du VIH, sur le plan individuel, interpersonnel, culturel et structurel. (9)

4.2.2 Homophobie et hétérosexisme, stigmatisation et discrimination connexes

Des études ont clairement démontré l'existence de liens entre l'homophobie et les limites de notre capacité de réaction adéquate au VIH/sida. L'homophobie est un facteur de risque dans la prévention et les soins pour le VIH. Des efforts pour contrer, réduire et éliminer l'homophobie et l'hétérosexisme sont cruciaux à toute approche systémique de l'infection au VIH au Canada. (10)

Le mot homophobie signifie, littéralement, « peur de la similitude » ou « peur de ce qui est similaire ». (11) Ce terme est largement utilisé pour décrire les sentiments négatifs individuels, sociaux, institutionnels et internalisés à l'égard des lesbiennes, hommes gais, bisexuels, bispirituels et transgenres. (12) L'homophobie se manifeste de diverses façons, toutes susceptibles d'influencer la probabilité qu'une personne adopte des comportements présentant un risque de transmission du VIH :

Je suis heureux d'être gai, maintenant... mais au secondaire, j'essayais tellement de le cacher... j'ai même déjà battu un gars qui avait l'air gai... Je réalise maintenant que j'ai fait tout ça pour essayer de cacher le fait que je me sentais tellement différent.

—Jeune homme gai de 21 ans (13)

L'homophobie internalisée survient lorsque des préjugés et des biais homophobes sont intégrés au système de croyances de la personne. (12) L'homophobie internalisée peut se manifester chez les gais et les autres HARSAH, et les sentiments de honte et de crainte qu'elle suscite peuvent les amener à réprimer leur sexualité et provoquer d'intenses conflits internes. (14;15) L'homophobie internalisée peut provoquer des problèmes de santé mentale, comme l'anxiété et la dépression, et peut accroître la propension à adopter des comportements augmentant le risque d'infection au VIH.

L'homophobie externe survient lorsque les sentiments homophobes façonnent le comportement de la personne à l'égard de ceux qu'elle perçoit comme différents, par exemple, en encourageant l'évitement social, la violence verbale, la discrimination et, dans certains cas, la violence physique. (12) Statistique Canada rapporte que les crimes motivés par une orientation sexuelle réelle ou perçue sont plus susceptibles d'être violents et d'entraîner des blessures corporelles que les crimes haineux motivés par la race ou la religion. (16) De même, dans le cadre d'une étude menée en 2002 chez des hommes gais et des HARSAH à Vancouver, 48 % des répondants disaient avoir été victimes de violence faite aux hommes gais au cours de leur vie. Ceux qui avaient subi ce type de violence étaient deux fois plus susceptibles d'adopter des comportements sexuels à risque que les autres. (17)

L'homophobie institutionnalisée désigne les pratiques et politiques discriminatoires fondées sur l'orientation sexuelle qui sont employées par les gouvernements, les entreprises, les organisations religieuses, les établissements d'enseignement et les autres institutions. (12) Les obstacles systématiques et généralisés favorisés par l'homophobie peuvent limiter l'accès des hommes gais et des autres HARSAH à l'emploi, à l'éducation, au logement (10) et à des soins de santé appropriés. (60)

L'hétérosexisme désigne la croyance (souvent à un niveau social ou culturel plus généralisé) que tous les humains sont ou devraient être hétérosexuels et que cette orientation sexuelle est normative et supérieure, alors que l'homosexualité est un comportement déviant, immoral, dangereux ou menaçant. (12) L'hétérosexisme peut se manifester sous forme d'opposition, de discrimination et, dans certains cas, de violence à l'égard des minorités sexuelles. (12)

Est-ce que ça ne serait pas merveilleux de marcher dans la rue avec son partenaire, main dans la main, sans se faire harceler, ou de faire les mêmes choses que les couples hétéros et être acceptés?

—Homme gai (10)

L'homophobie et l'hétérosexisme mènent souvent à une discrimination à l'égard des personnes qui s'identifient comme gaies, bisexuelles et bispirituelles. Ces comportements créent également un environnement social où les autres HARSAH sont moins susceptibles d'affirmer leur identité. L'homophobie et l'hétérosexisme ont une grande influence sur l'ensemble des déterminants de la santé des hommes gais et autres HARSAH dont il est question dans le présent chapitre, ce qui, en retour, influence la vulnérabilité au VIH. Le lien direct entre l'homophobie et le risque d'infection au VIH a été peu étudié dans la documentation canadienne. Cependant, certains documents canadiens laissent sous-entendre que l'homophobie est liée à des résultats défavorables en matière de santé mentale, à une plus grande exclusion sociale (10;12) et à une diminution de l'accès aux services de soutien social et de santé (12;60), autant de facteurs qui augmentent la probabilité qu'une personne adopte des comportements à risque pour le VIH. (9;12)

4.2.3 Le Coming-out

Le coming-out est une période de grand bouleversement personnel, au cours de laquelle le risque d'infection au VIH s'accroît en raison des obstacles à confronter aux niveaux individuel, interpersonnel, culturel et structurel. (9)

Le coming-out désigne « le processus par lequel une personne gaie, lesbienne, bisexuelle ou transgenre reconnaît et confirme son orientation non hétérosexuelle et intègre cette réalité à sa vie personnelle et sociale ». (20) Ce terme est également utilisé pour décrire l'action précise qui consiste à divulguer son orientation ou son identité sexuelle. (20)

La possibilité de montrer ouvertement son orientation sexuelle a des effets importants sur la santé mentale et physique, ainsi que sur la capacité à accéder à des renseignements pertinents sur la santé (y compris de l'information sur la prévention du VIH) et à des soins adéquats. (21; 93) Le coming-out est un déterminant clé de la santé chez les hommes gais, qui peut également avoir des effets sur divers autres déterminants de la santé, dont le niveau de revenu et le statut social, les réseaux de soutien social, le développement de la petite enfance, l'emploi et les conditions de travail ainsi que les services de santé. (9) Des recherches émergentes laissent supposer que le fait de pouvoir affirmer son identité dans un environnement sain et positif peut avoir des effets marqués toute la vie durant chez les jeunes hommes gais et autres HARSAH, particulièrement en ce qui a trait à la vulnérabilité et à la résilience au VIH. (21; 23) Par exemple, des études sur les syndémies menées par Ron Stall, chercheur à l'université de Pittsburgh, sur un échantillon de plus de 2 000 hommes gais ayant affirmé leur identité ont abouti à la conclusion que l'interaction de multiples épidémies psychosociales chez les hommes gais (comme la violence homophobe, l'abus de substances et la maladie mentale) entraîne une augmentation du risque et du taux d'infection au VIH dans cette population. Les recherches de Stall laissent entendre que la victimisation et la violence homophobe subies à un jeune âge pourraient être une des causes profondes de ces syndémies chez les hommes gais. (22; 24)

Le coming-out peut poser des difficultés particulières chez les hommes gais et autres HARSAH des minorités ethniques. Des recherches psychosociales menées auprès d'hommes gais et de lesbiennes faisant partie de minorités ethnoculturelles montrent que ces personnes ont l'impression d'exister dans trois communautés indépendantes et définies très rigidement : leur communauté ethnique, la communauté des hommes gais et des lesbiennes et la société en général. (25) L'homophobie subie par ces personnes dans leur communauté ethnoculturelle et dans la société en général peut rendre difficile l'affirmation de l'identité comme gai ou bisexuel et l'intégration des identités sexuelles et ethniques. (25)

4.2.4 Patrimoine biologique et génétique

Il n'existe aucun facteur biologique ou génétique connu spécifique aux hommes gais et aux autres HARSAH qui les prédispose à l'infection au VIH.

4.2.5 Genre

a) Rôles sexuels masculins

Bien qu'il n'existe pas de données canadiennes sur ce sujet, des recherches menées aux États-Unis commencent à documenter les hypothèses hétérosexistes liées aux rôles sexuels masculins et leurs répercussions sur l'homophobie, sur l'hétérosexisme et sur la vulnérabilité des hommes gais et des autres HARSAH au VIH tout au long de leur vie. (22) Des recherches s'imposent pour comprendre cette dynamique dans le contexte canadien.

b) Transsexuels qui ont des rapports sexuels avec des hommes

Le terme « homme transgenre » désigne un transsexuel féminin, c'est-à-dire une personne qui, biologiquement, était une femme à la naissance, mais qui s'identifie comme un homme et pourrait envisager une inversion sexuelle chirurgicale. Cette section porte sur la vulnérabilité et la résilience au VIH/sida chez les hommes transgenres qui ont des rapports sexuels avec des hommes. Le Rapport d'étape sur le VIH/sida et les populations distinctes : Les femmes au Canada de l'Agence de la santé publique du Canada présente un résumé des données canadiennes disponibles sur la vulnérabilité et la résilience des femmes transgenres à l'égard du VIH/sida.

La recherche sur le VIH chez les personnes transgenres est axée principalement sur les femmes transgenres et expose les risques particuliers de cette population relativement à l'infection au VIH. Cependant, il existe peu de recherches sur les hommes transgenres et le risque d'infection au VIH. (26) La prévalence du VIH chez les hommes transgenres au Canada est inconnue. Toutefois, plusieurs études menées aux États-Unis dans des échantillons de petite taille révèlent que la prévalence du VIH est faible dans cette population, particulièrement par rapport aux femmes transgenres. (97;98) En outre, une étude qualitative menée en 1999 sur les personnes transgenres et le risque de VIH au Québec a montré que les hommes transgenres ne se considéraient pas à risque pour le VIH. (27) Toutefois, chez les hommes transgenres qui ont des rapports sexuels avec des hommes, cette perception pourrait être fausse, compte tenu de la prévalence et de l'incidence élevées du VIH chez les hommes gais et les autres HARSAH au Canada. Certaines études indiquent que dans les populations transgenres de certaines régions du Canada, comme Montréal et la partie est du centre-ville de Vancouver, le taux d'infection au VIH pourrait être plus élevé que dans le reste de la population. (28) Cependant, le taux de participation à ces études est généralement beaucoup plus élevé chez les femmes transgenres que les hommes transgenres.

Certains groupes de personnes transgenres ont des taux de prévalence plus élevés que d'autres. Ces groupes sont les personnes transgenres, notamment celles qui font partie de minorités ethniques, des travailleurs du sexe et les utilisateurs de drogues injectables. (28) Selon quelques études menées aux États-Unis dans des échantillons de petite taille, les hommes transgenres sont plus susceptibles d'adopter des comportements sexuels à risque que les femmes transgenres. (99;100) Toutefois, il est difficile de faire le suivi des données épidémiologiques dans cette population puisque les rapports de dépistage du VIH des transsexuels féminins sont probablement pris en compte dans les données sur les hommes, compte tenu du fait que les hommes transgenres s'identifient et vivent comme des hommes.

Le partage d'aiguilles utilisées pour faire l'injection de testostérone peut également accroître le risque d'infection au VIH chez les hommes transgenres. Il s'agit d'une pratique courante dans cette population, en raison du nombre insuffisant d'aiguilles intramusculaires offertes dans le cadre des programmes d'échange de seringues. (27) En outre, une faible estime de soi pourrait expliquer pourquoi certains hommes n'adoptent pas de pratiques sexuelles et d'injection plus sécuritaires. (27)

Je pense qu'il est difficile de négocier le port du condom lorsque tu as de la difficulté à parler de ton propre corps.

–Homme transgenre (26)

Les personnes transgenres ont un risque élevé d'être victimes d'intimidation et de harcèlement homophobes fondés sur l'orientation sexuelle perçue (29) et de subir de l'intimidation et du harcèlement transphobe lorsque leur orientation est connue. Ils présentent donc un risque plus élevé d'exclusion sociale, de stigmatisation, de discrimination, de toxicomanie et de problèmes de santé mentale, autant de facteurs de risque d'infection au VIH. (30) Une étude nationale portant sur l'homophobie dans les écoles canadiennes a révélé que 90 % des jeunes transgenres entendaient chaque jour ou chaque semaine des commentaires transphobes de la part d'autres étudiants, alors que 23 % affirmaient avoir entendu leurs enseignants formuler ce type de commentaires. Les jeunes transgenres faisaient également état de niveaux élevés de harcèlement, notamment verbal (74 %) et physique (25 %), et une forte proportion d'étudiants transgenres disaient ne pas se sentir en sécurité à l'école (78 %). (29;94)

Pourquoi ne pas faire plus de sensibilisation? Pour éviter les situations où vous entrez dans le bureau du médecin pour la première fois en lui expliquant que vous êtes transgenre, et qu'il vous jette un regard déconcerté, l'air de dire « Ah oui! Tiens, c'est la première fois que je rencontre quelqu'un de votre espèce ».

—Transgenre (94)

En outre, les hommes transgenres font face à certains obstacles institutionnels limitant l'accès aux soins de santé, ce qui peut accroître le risque d'infection au VIH. En raison des pratiques administratives au sein du système de santé et des organismes de services sociaux (dont l'incapacité à identifier les personnes transgenres), les hommes transgenres peuvent avoir de la difficulté à accéder aux soins et aux services de santé, ce qui accroît le risque. (27) Par exemple, certains hommes transgenres possèdent des organes génitaux féminins et doivent subir, dans le cadre de leurs soins de santé courants, un test de Papanicolaou, qui n'est habituellement pas offert aux personnes qui semblent être de sexe masculin. (94) En outre, le manque de connaissances spécifiques sur les personnes transgenres observé chez les professionnels de la santé peut limiter la qualité des soins reçus par les hommes transgenres, les empêchant ainsi d'accéder à des soins et à des conseils médicaux appropriés, ce qui exacerbe le risque d'infection au VIH. (30)

4.2.6 Développement de la petite enfance

Des recherches menées à l'échelle internationale ont démontré l'existence d'un lien entre les expériences de victimisation homophobe vécues à l'adolescence et l'incidence accrue des problèmes de santé mentale chez les jeunes hommes gais, lesbiennes et bisexuels, comme la dépression, l'anxiété, le stress post-traumatique et le suicide. (31-33) Ces recherches ont également révélé une association entre la stigmatisation homophobe et la victimisation subies par les jeunes hommes gais, lesbiennes et bisexuels et les comportements posant des risques pour la santé, dont la toxicomanie, le suicide et les pratiques sexuelles à risque (34;35), qui peuvent accroître le risque d'infection au VIH. Aucune recherche équivalente établissant un lien direct entre les expériences d'homophobie et les comportements à risque pour le VIH n'a été menée au Canada. Toutefois, les résultats de deux études canadiennes laissent entendre que les jeunes hommes gais et les autres jeunes d'orientation sexuelle diverses sont plus susceptibles que leurs pairs hétérosexuels d'être victimes de harcèlement et de victimisation. (29;36) Comme nous l'avons mentionné à la section 4.2.1, des recherches émergentes laissent entendre que le fait de pouvoir affirmer son identité dans un environnement sain et positif peut avoir des effets marqués sur le parcours de vie des jeunes hommes gais et autres HARSAH, particulièrement en ce qui a trait à la vulnérabilité et à la résilience au VIH. (21;23) Combinée aux pressions générales subies à l'adolescence, l'homophobie présente au sein des communautés, des écoles et de l'unité familiale peut avoir des répercussions importantes sur le processus d'affirmation de l'identité chez les jeunes hommes gais et bisexuels. (10)

Les résultats d'une étude nationale menée en 2008 auprès de plus de 1 700 étudiants canadiens laissent entendre que le harcèlement homophobe persiste dans cet environnement. Plus de la moitié (57,3 %) des étudiants gais, lesbiennes et bisexuels interrogés ont été harcelés verbalement en raison de leur orientation sexuelle et que 24,7 % disaient avoir été victimes de harcèlement physique pour les mêmes raisons. (29) Les trois quarts environ (76,7 %) de tous les participants disaient avoir entendu quotidiennement des commentaires désobligeants à l'école (« C'est tellement gai », par exemple), alors que 49,4 % affirmaient avoir entendu quotidiennement des insultes homophobes précises comme « pédé » et « gouine ». (29)

Les résultats de l'enquête Adolescent Health Survey, menée en Colombie-Britannique, sont comparables : les adolescents gais et bisexuels sont plus susceptibles d'être victimes de discrimination que leurs pairs hétérosexuels. En 2003, 60 % des adolescents gais et 36 % des adolescents bisexuels disaient avoir été victimes de discrimination en raison de leur orientation sexuelle, ce qui constitue une augmentation par rapport à 1998. (36) Ces adolescents ont également signalé des taux de victimisation considérablement plus élevés à l'école, sous forme d'exclusion volontaire, de harcèlement verbal et d'agression physique. (36)

C'était tellement difficile de trouver des gens avec qui s'identifier... [soupir]. Tu ne savais jamais à qui faire confiance. Je veux dire, je ne pouvais pas avoir d'histoires avec des gars du secondaire parce qu'une fois en colère, ils pouvaient tout aller raconter… je ne pouvais pas me permettre ça, alors j'ai fait comme si de rien n'était et j'ai fait mes petites affaires discrètement, à extérieur de l'école. L'école, c'était l'école, point final. Ce qui n'était peut-être pas une mauvaise chose, finalement.

—Jeune homme gai de 21 ans (37)

a) Abus fait aux enfants

Peu d'études se sont penchées sur la fréquence et les répercussions de la violence sexuelle chez les hommes gais et les autres HARSAH. (96) Cependant, certaines données confirment un lien entre les abus sexuels subis pendant l'enfance et les comportements à risque pour le VIH. (24;95;96) Selon une étude menée en Colombie-Britannique, basée sur des données du Vanguard Project et de la cohorte de la Vancouver Injection Drug Users Study (VIDUS), les HARSAH sont plus souvent victimes de violence sexuelle au cours de leur vie (28 % chez les sujets du projet Vanguard) que les autres utilisateurs de drogues injectables (15 %). (96) L'occurrence la plus élevée de violence sexuelle a été observée chez les HARSAH qui font usage de drogues injectables (54 %). (96) En outre, un lien étroit a été établi entre la survenue de violences sexuelles au cours de l'enfance et la participation au commerce du sexe, qui peut également accroître le risque d'infection au VIH. (96)

D'autres études révèlent que les hommes qui ont été victimes de violence sexuelle pendant l'enfance ont des relations anales non protégées plus fréquentes avec des partenaires occasionnels (un facteur de risque d'infection au VIH) que les hommes qui n'ont pas subi ce type d'abus. (89) La violence subie pendant l'enfance a également été associée à d'autres comportements à risque pour le VIH, comme l'usage de drogues, les partenaires sexuels multiples, le commerce du sexe et les comportements sexuels à risque. Des entrevues réalisées au Québec auprès d'hommes gais et de bisexuels qui ont été victimes de violence sexuelle au cours de leur enfance révèlent que les problèmes de santé mentale et les difficultés relationnelles sont courants et viennent compliquer davantage la négociation de pratiques sexuelles plus sécuritaires. (38) En outre, les taux de violence pendant l'enfance sont plus élevés chez les hommes séropositifs que chez les hommes séronégatifs (96;89), ce qui laisse supposer une vulnérabilité accrue à l'infection chez les hommes qui ont subi ce type de violence.

La violence familiale dans les relations gaies a été moins étudiée que celle qui se manifeste dans les relations hétérosexuelles. Toutefois, cette violence existe et des recherches menées à l'échelle internationale laissent entendre que, tout comme la violence dans les relations hétérosexuelles, elle pourrait influencer la vulnérabilité au VIH. Deux études menées aux États-Unis laissent entendre que les hommes qui ont subi de la violence sexuelle pendant l'enfance sont plus susceptibles de poursuivre des relations où ils subissent de la violence à l'âge adulte, et que les hommes qui ont des relations anales non protégées sont plus susceptibles d'être victimes de violence familiale que les hommes qui n'ont pas ce type de relations. (89;23) Il faut prendre note que les statistiques fournies relativement aux couples gais masculins sont fort probablement sous-estimées en raison de « la réticence à signaler une activité sexuelle de quelque nature que ce soit avec un autre homme ou en raison des effets psychologiques de la violence, qui peuvent amener les participants à ne pas reconnaître leurs propres expériences ». (96)

En résumé, la violence subie par les hommes pendant leur enfance influence leur capacité à adopter des comportements préventifs à l'égard du VIH, comme des pratiques sexuelles plus sécuritaires.

4.2.7 Culture

a) HARSAH faisant partie de groupes raciaux et ethnoculturels minoritaires

Comme il s'agit également d'un système fondé sur la domination et l'oppression, le racisme suit les mêmes mécanismes que le sexisme et l'homophobie. En fait, ces systèmes d'oppression sont étroitement liés et ne fonctionnent pas en vase clos ou indépendamment les uns des autres, mais sont entremêlés, et leurs points d'intersection viennent compliquer davantage la situation des personnes qui n'entrent pas dans une seule catégorie. (101)

Les minorités ethnoculturelles et les groupes raciaux tendent à porter un double fardeau imposé par les stéréotypes raciaux, dans la communauté gaie, mais à l'extérieur également. (102) Selon les tendances observées, les hommes appartenant à des sous-groupes marginalisés sont moins susceptibles d'affirmer leur identité et de participer à des activités sociales ouvertement gaies, ce qui réduit les bienfaits attribuables au capital social et l'exposition aux messages de prévention. (103) On dispose de peu de données épidémiologiques désagrégées par groupe ethnique ou racial, en raison du fait que les identificateurs ethniques liés aux nouvelles infections par le VIH sont signalés différemment et que « la recherche regroupe normalement les HARSAH, particulièrement des Blancs, en une unité homogène, omettant ainsi l'identité culturelle et le lieu de naissance, ce qui peut entraîner une distorsion des résultats ». (103) Le manque de recherches canadiennes à cet égard met en évidence la nécessité de se pencher sur des sous-communautés précises au chapitre de la recherche, de la prévention et de l'établissement des programmes. (104;105;60)

Les jeunes ayant récemment immigré au Canada courent un risque particulièrement élevé à l'égard du VIH. Le projet Youth Migration Project, mené par l'université Ryerson, à Toronto, établit un lien entre les éléments suivants et la vulnérabilité au VIH :

  • rejet ou peur d'être rejeté par sa famille ou sa communauté;
  • isolement de sa communauté culturelle;
  • conviction que sa propre famille est plus rétrograde que les familles canadiennes moyennes;
  • transphobie au sein des communautés gaies et hors de ces communautés;
  • manque de programmes et de ressources sur la sexualité et le VIH adaptés à la culture et offerts dans la langue parlée; et
  • obstacles limitant l'accès aux services. (39)

Des études menées auprès d'HARSAH originaires de l'Asie du Sud-Est indiquent que les obstacles sociaux et culturels auxquels se heurtent les HARSAH d'origine asiatique entraînent un isolement de la communauté et une faible image de soi, en plus d'exercer des effets négatifs sur la santé sexuelle. (40) Ce phénomène est la conséquence du racisme manifesté au sein de la communauté gaie et de l'homophobie qui prévaut dans les communautés ethniques spécifiques et dans la population générale. Les tabous culturels entourant la sexualité et le manque de services de soutien social et de santé adaptés aux besoins précis des groupes ethnoculturels constituent également des obstacles de taille. (40;106;107)

« Lorsque vous êtes gai, vous touchez le fond du baril. Ajoutez à cela le sida, et vous vous retrouvez en dessous du baril... Ensuite, on vous exclut complètement. »

—Homme séropositif originaire de Trinidad (41)

Les hommes gais, bisexuels, bispirituels et autres HARSAH des communautés autochtones sont également confrontés à l'homophobie et au racisme, particulièrement dans le contexte des répercussions négatives de la colonisation, ainsi qu'en raison de multiples formes d'oppression :

Aujourd'hui, les personnes bispirituelles font face à des obstacles incroyables. Ils appartiennent à deux mondes : celui des personnes d'orientation sexuelle différente, et celui des Autochtones. Essentiellement, ils subissent de multiples oppressions. En tant que membre d'une minorité fondée sur des différences au plan sexuel, ils sont opprimés et influencés par la culture dominante qui les entoure. Dans ce contexte, il devient de plus en plus difficile de se façonner une identité saine. (42)

Selon les recherches disponibles sur les conditions des Autochtones bispirituels au Canada, cette population doit composer avec « un haut taux de chômage, la pauvreté, des logements médiocres, l'itinérance, l'homophobie, le racisme, la discrimination à l'égard du VIH/sida et l'ostracisme de la part de la communauté autochtone ». (18) Par conséquent, cette population est plus vulnérable aux troubles de santé mentale, comme la dépression et l'anxiété, qui peuvent mener à des comportements sexuels à risque. En outre, en raison de la discrimination homophobe qu'elles subissent, les personnes bispirituelles peuvent avoir de la difficulté à accéder aux soins de santé sexuelle dont elles ont besoin, ce qui accroît le risque d'infection au VIH. (18)

Le chef et le conseil de ma réserve sont « aveugles » l'égard de la bispiritualité. Lorsqu'ils savent que vous faites partie de la communauté gaie, lesbienne, bisexuelle ou transgenre, ils vous excluent. Il leur faudrait des facilitateurs pour les renseigner à ce sujet. »

—Homme bispirituel (18)

4.2.8 Réseaux de soutien social

La famille, les amis et le sentiment d'appartenance à une communauté donnent l'impression de faire partie de quelque chose de plus grand que soi. Le degré de satisfaction par rapport à soi-même et à la communauté, l'aptitude à résoudre des problèmes et la capacité à gérer les situations de tous les jours peuvent contribuer à un meilleur état de santé en général. La mesure dans laquelle les personnes s'investissent dans leur communauté et cultivent un sentiment d'appartenance peut influer positivement sur leur santé physique et mentale à long terme. (43)

Les réseaux de soutien social, comme la famille, les amis et les communautés, influencent fortement la conscience de soi et l'appartenance. Pour certains hommes gais, le processus d'affirmation de l'identité et le cheminement de vie qui s'ensuit peuvent être grandement améliorés par un système de soutien social solide. Cependant, certains hommes gais peuvent également être confrontés à l'exclusion sociale de la famille et du cercle d'amis. En réponse, ils créeront alors leurs propres réseaux pour obtenir un soutien. (45)

De nombreux hommes gais et bisexuels ont créé leur propre « famille choisie », en plus de leur famille biologique ou en réponse au rejet manifesté par celle-ci. Les familles choisies, généralement composées d'amis et d'anciens amants (avec lesquels ils n'ont pas nécessairement de rapports sexuels), offrent un soutien de type familial. (44) Bien que les comportements sexuels des hommes gais soient relativement bien compris, les moyens par lesquels les hommes gais et les autres HARSAH forment et maintiennent des liens positifs avec leurs familles, leurs partenaires amoureux et leur communauté au sens large, ainsi que les effets de ces réseaux sociaux sur la vulnérabilité ou la résilience au VIH, devront être étudiés de manière plus approfondie.

a) Relations

Pour les hommes gais, une relation amoureuse peut être une source de soutien social et contribuer à améliorer la santé et le bien-être, alors que le « manque de soutien social ou l'isolation sont, à l'inverse, considérés comme des facteurs déterminants de la maladie ». (45) Chez les hommes gais séropositifs, les relations amoureuses peuvent être une source de soutien social et émotionnel qui les aide à vivre avec le VIH. (46)

L'enquête Sex Now Survey, menée en 2004 en Colombie-Britannique, fournit certains renseignements sur les relations amoureuses chez les hommes gais et les bisexuels. En terme de longévité, environ un tiers des relations durent moins d'un an (32,3 %), un tiers durent entre un et cinq ans (30,3 %) et un peu plus d'un tiers durent plus de cinq ans (37,4 %). En outre, une proportion plus élevée d'hommes de plus de 30 ans sont en couple (56,6 %) par rapport aux hommes plus jeunes (45,3 %). Une proportion plus élevée d'hommes célibataires appartiennent à une catégorie de revenus inférieure (71,3 %) par rapport aux hommes qui vivent en couple (58,2 %). (47)

Les partenaires multiples et les relations sexuelles non protégées sont des facteurs de risque d'infection au VIH. On a laissé entendre que « les hommes gais peuvent potentiellement tirer avantage d'un soutien accru en matière de gestion du pluralisme sexuel, planifié ou non planifié, dans le cadre de couples qui négocient des rapports sexuels anaux non protégés » (9) comme stratégie pour réduire le risque d'infection au VIH. La majorité (73 %) des hommes gais et des bisexuels en couple interrogés dans le cadre de l'enquête Sex Now Survey de 2006 affirmaient avoir une entente explicite avec leur partenaire concernant les activités extra-conjugales. Un quart (25 %) des hommes interrogés disaient avoir convenu d'une relation monogame avec leur partenaire. Parmi ceux qui avaient conclu une entente, 27 % affirmaient y avoir dérogé. (48)

En ce qui concerne le soutien social, environ 70 % des répondants du système M-Track disaient disposer d'un soutien émotionnel et social la plupart du temps, alors qu'un pourcentage légèrement moins élevé de répondants disaient obtenir de l'aide au besoin pour les tâches quotidiennes. (4)

[Mes parents] m'ont carrément dit... au moins, si tu es bisexuel, tu peux avoir des enfants, n'est-ce pas? La première chose qu'ils ont pensé, c'est « Oh, d'accord, tu es gai, donc, tu ne peux pas avoir une vie normale, tu ne peux pas faire d'études. Tous leurs espoirs ont été automatiquement anéantis. »

—Homme d'origine asiatique (102)

Les données fournies à la figure 20 laissent entendre qu'en moyenne, les hommes gais et les bisexuels reçoivent un soutien social régulier moindre que la population masculine en général Note de bas de page 16. (49) Chez les hommes gais et les bisexuels ayant affirmé leur identité qui ont participé à l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) de 2007-2008, on a observé des niveaux inférieurs dans une mesure statistiquement significative pour diverses formes de soutien social (par exemple, avoir quelqu'un pour nous écouter, avoir quelqu'un qui nous manifeste de l'amour et de l'affection) par rapport à la population masculine dans son ensemble Note de bas de page 17. Ces données sont compatibles avec les conclusions du sondage Sexe au présent mené en 2006 pour la région de l'Atlantique, qui a également révélé des niveaux inférieurs de soutien social chez les hommes gais et les autres HARSAH par rapport aux résultats pour l'ensemble de la population masculine obtenus dans le cadre de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2005. (50)

Figure 20 : Hommes gais et bisexuels – Variables sélectionnées pour l'Ontario, l'Alberta, la Colombie-Britannique et les Territoires du Nord-Ouest, 2007-2008

Hommes gais et bisexuels qui ont répondu « En tout temps » Total des hommes qui ont répondu a « En tout temps »
Avoir quelqu'un qui nous écoute 62 % 68 %
Avoir quelqu'un qui nous donne des conseils en situation de crise 59 % 64 %
Avoir quelqu'un qui nous manifeste de l'amour et de l'affection 67 % 76 %
Avoir quelqu'un avec qui avoir du plaisir 65 % 72 %
Avoir quelqu'un qui nous fournit de l'information et nous aide à comprendre une situation 54 % 63 %
Avoir quelqu'un à qui nous confier 62 % 67 %
Avoir quelqu'un avec qui on se détend 56 % 67 %
Avoir quelqu'un qui nous donne des conseils 47 % 59 %
Avoir quelqu'un avec qui faire des activités pour se changer les idées 51 % 61 %
Avoir quelqu'un avec qui partager nos préoccupations et nos craintes les plus intimes 54 % 64 %
Avoir quelqu'un vers qui nous tourner pour obtenir des solutions à des problèmes personnels 55 % 63 %
Avoir quelqu'un avec qui pratiquer des activités agréables 61 % 67 %
Avoir quelqu'un qui comprend nos problèmes 50 % 62 %

Source : Référence : Statistique Canada, Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, 2007-2008 (49)

a P = 0,000. La valeur p montre la signification statistique de la différence entre les estimations (p < 0,05). Une valeur de +1 signifie que la différence observée est significativement supérieure, alors qu'une valeur de -1 représente une différence significativement inférieure et une valeur de 0, l'absence de différence statistiquement significative.


Bien que les données publiées aient établi que le manque de soutien social et l'isolement de la famille et de la communauté peuvent influencer négativement la santé, d'autres recherches sont nécessaires pour comprendre les répercussions de ces données sur la vulnérabilité à l'égard du VIH chez les hommes gais et les autres HARSAH. (9;43)

b) Internet

L'essor connu par Internet au cours des deux dernières décennies a changé définitivement la portée des réseaux de soutien social. Alors que les systèmes de soutien social traditionnels étaient limités à l'environnement physique immédiat, on peut maintenant entrer en contact instantanément avec des gens de partout dans le monde. Pour les hommes gais et les autres HARSAH, l'expansion des réseaux sociaux apporte de nombreux avantages, mais présente également certains risques potentiels. (51)

Bien qu'Internet puisse être un moyen utile pour transmettre de l'information sur les pratiques sexuelles sans risque, ainsi que sur la transmission et la prévention du VIH et des infections transmissibles sexuellement chez les HARSAH (109), les recherches disponibles à ce sujet se penchent principalement sur l'usage d'Internet pour la sollicitation de partenaires sexuels anonymes, occasionnels ou à long terme, et sur les risques connexes à l'égard du VIH et des autres infections transmissibles sexuellement.

Selon certaines études, l'usage d'Internet pour la recherche de partenaires sexuels peut accroître d'autres comportements à risque élevé, comme de multiples partenaires sexuels et des relations sexuelles avec des partenaires sérodiscordants et, par conséquent, augmente la vulnérabilité à l'égard du VIH. (108;5)

Dans le cadre d'une revue de la documentation réalisée en 2006, on a examiné les recherches portant sur l'usage d'Internet comme outil de recherche de partenaires sexuels chez les HARSAH. Cette revue laisse sous-entendre que la plupart des recherches sont de nature quantitative et qu'il existe peu de recherches qualitatives. Elle renvoie à une méta-analyse qui révèle qu'environ 40 % des HARSAH ont déjà recherché des partenaires sexuels en ligne et qu'environ 30 % ont déjà eu des relations sexuelles avec une personne rencontrée en ligne. (109) Les données du système M-Track de l'Agence de la santé publique du Canada présentent des résultats comparables : 39 % des répondants ont affirmé avoir recherché un partenaire sexuel sur Internet au cours des six derniers mois, alors que 57 % de ces mêmes répondants disaient le faire régulièrement (plus d'une fois par mois). (4)

La méta-analyse mentionnée précédemment laisse supposer « qu'une prévalence plus élevée de relations sexuelles anales non protégées (particulièrement entre partenaires sérodiscordants) a été observée chez les HARSAH qui recherchent des partenaires sexuels en ligne par rapport à ceux qui ne le font pas ». (109) Pourtant, d'autres études laissent entendre qu'il n'existe aucune différence sur le plan des relations anales non protégées entre les hommes qui utilisent Internet et ceux qui n'y ont pas recours. (109)

Dans une étude menée au Canada et aux États-Unis, qui recrutait 2 262 hommes ayant déjà eu des relations sexuelles avec au moins un partenaire rencontré en ligne, on a cherché à déterminer si les comportements de ces hommes avaient changé depuis qu'ils avaient commencé à rechercher des partenaires sexuels sur Internet. Soixante pour cent (60 %) des sujets ont indiqué que leurs comportements avaient changé : 51 % ont fait état d'une augmentation du nombre de partenaires sexuels, 41 %, du nombre de relations sexuelles orales, 30 %, du nombre de relations sexuelles anales, et 26 %, de l'utilisation du condom pendant les relations sexuelles anales. (52)

Quelques questions ouvertes soumises dans le cadre de l'étude précédente ont révélé qu'Internet avait produit d'autres changements chez certains de ces hommes, comme trouver des partenaires ayant des intérêts similaires, se sentir plus à l'aise d'affirmer son identité et avoir des relations sexuelles mieux protégées. (52) De même, d'autres études laissent entendre qu'Internet a contribué à combattre l'isolement social chez certains hommes qui vivent en milieu rural ou ne sont pas à l'aise de fréquenter des bars gais ou d'autres établissements ouvertement gais. Les clavardoirs étaient considérés comme un moyen privilégié pour communiquer avec des hommes gais et obtenir des renseignements sur la santé sexuelle. (109)

4.2.9 Revenu et statut social

Le revenu et le statut social sont des déterminants clés de la santé chez les personnes gaies, lesbiennes, bisexuelles ou transgenres, puisque le niveau de scolarisation et les perspectives de carrière peuvent être affectés par les préjudices et les réactions phobiques rencontrés à l’école, dans le milieu de travail et ailleurs. (53)

Comme nous l'avons mentionné au chapitre 2, les données démographiques concernant les hommes gais et les autres HARSAH sont limitées et les données sur le revenu et le statut social ne font pas exception. Selon une étude menée en 2008, au Canada, le revenu personnel des hommes gais est 12 % moins élevé que celui des hommes hétérosexuels (54), alors que les données de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes à ce sujet laissent sous-entendre que le revenu des hommes gais et des bisexuels tend à être similaire à celui du reste de la population masculine. (49)

Les personnes ayant un faible revenu ou vivant dans la pauvreté sont plus susceptibles que les personnes ayant un revenu élevé d'être à risque d'infection au VIH, de contracter le VIH, de voir leur état évoluer du VIH au sida et de mourir du sida plus rapidement. (1) Un rapport indique que « les personnes vivant avec le VIH, au Canada, dont la majorité est des hommes gais, sont fréquemment réduites à la pauvreté ou à de grandes difficultés financières ». (9) Par exemple, selon les estimations d'une étude menée auprès de 5 100 hommes gais et bisexuels ayant affirmé leur identité et vivant à Vancouver, les sujets séropositifs (16 %) étaient plus susceptibles de gagner moins de 20 000 $ par année et de ne pas occuper d'emploi à temps plein. (19) Pour obtenir de plus amples renseignements sur le revenu comme déterminant social de la santé chez les personnes vivant avec le VIH, consulter le Rapport d'étape sur le VIH/sida et les populations distinctes : personnes vivant avec le VIH/sida.

Le statut social et les hiérarchies peuvent également influencer la perception de l'attrait que l'on exerce. Les hommes gais qui se sentent désavantagés en raison de leur âge, de leur groupe ethnique, de leur revenu ou de leur apparence physique peuvent sentir le besoin de faire des compromis lors des relations sexuelles et accepteront de ne pas utiliser de condom si celui-ci nuit à l'accomplissement de l'acte sexuel, ce qui accroît la vulnérabilité au VIH. (89;102)

4.2.10 Environnements sociaux et physiques

Sur le plan historique, l'homophobie et l'hétérosexisme ont contribué à la création d'espaces physiques par et pour les hommes gais et les HARSAH, notamment des espaces publics où il est possible d'avoir des rapports sexuels tout en conservant un certain anonymat ou une certaine confidentialité (dont les parcs, les toilettes publiques et autres). (9)

Comme nous l'avons décrit au chapitre 2, les hommes gais et les autres HARSAH vivent dans un contexte social façonné par l'homophobie. Cette réalité a des effets importants sur les environnements sociaux et physiques habités par ces populations. À l'inverse, les environnements sociaux et physiques positifs créés par et pour les hommes gais et les autres HARSAH peuvent être considérés comme des « endroits sécuritaires » où ils peuvent créer des liens sociaux sans craindre l'homophobie ou la violence. (9) Il existe de nombreux lieux fréquentés par les hommes gais et les autres HARSAH. Bien que le volume de recherches ne reflète pas la proportion réelle des hommes gais et autres HARSAH qui fréquentent ce type d'établissement, les saunas font l'objet d'un nombre considérable de recherches comme lieu pouvant être associé à des comportements sexuels à risque. D'autres recherches s'imposent pour mieux comprendre les répercussions d'un vaste ensemble d'environnements sociaux et physiques sur la vulnérabilité et la résilience au VIH chez les hommes gais et les autres HARSAH.

L'enquête Sex Now Survey menée en 2006 dévoile certaines activités communes aux hommes gais et aux bisexuels. La majorité des participants (65,0 %) affirmaient passer au moins la moitié de leurs temps libres avec d'autres hommes gais. En outre, 62,0 % participaient à des activités sportives, alors que 51,0 % disaient s'impliquer fortement auprès de groupes sociaux et participer à des activités de bénévolat ou d'autres activités sociales au sein de la communauté gaie. (47) Ces données laissent entendre l'existence de réseaux sociaux ayant une attitude positive envers l'homosexualité. L'enquête Ontario Men's Survey, menée en 2004, a mis en lumière plusieurs lieux sociaux populaires (figure 20), dont les bars gais et, dans une moindre mesure, les danses pour les personnes gaies, lesbiennes, bisexuelles ou transgenres, les bars hétérosexuels et les saunas. (55)

Il est important de noter, toutefois, que les taux de participation élevés à des activités s'adressant spécifiquement aux hommes gais pourraient être particuliers aux hommes ayant affirmé leur identité comme gais ou bisexuels et que la méthodologie basée sur l'échantillonnage en fonction des lieux pourrait avoir gonflé artificiellement ces résultats par rapport aux hommes qui s'identifient autrement qu'en tant que gais (bisexuels ou autres catégories de HARSAH).

Figure 21 : Socialisation au sein de la communauté gaie : fréquence de la participation à diverses activités sociales, Ontario, 2004

Figure 21

Source: Myers, T., et al. Ontario. 2004. (55)

Équivalent textuel - Figure 21

Description longue - Figure 21 : zz

zz

Comme le décrit la figure 22, l'enquête Ontario Men's Study indiquait les lieux de recherche (y compris les espaces virtuels) de partenaires à des fins sexuelles. Au cours des 12 derniers mois, les bars gais ont été les lieux les plus souvent visités (60,3 %) pour trouver un partenaire sexuel. Internet (35,3 %) et les saunas (31,4 %) sont également fortement fréquentés par les hommes qui recherchent un partenaire sexuel mâle en Ontario.

Figure 22 : Socialisation au sein de la communauté gaie : lieux de recherche de partenaires sexuels mâles en Ontario, 2004

Lieux de recherche de partenaires sexuels au cours des 12 derniers mois : Hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (%)
N = 5 029
Bar gai 60,3
Internet 35,3
Sauna 31,4
Personne présentée par des amis 24,2
Fête privée 20,7
Soirée dansante pour hommes gais 20,3
Parc ou zone de drague 15,9
Bar pour hétérosexuels 12,5
Lignes de bavardage 12,0
Annonces personnelles 10,7
Sources utilisées par moins de 10 % des répondants : toilettes publiques, centres commerciaux, librairies/clubs vidéo

Source: Myers, T., et al. Ontario. 2004 (55)

a) Saunas

Les saunas gais, qui figurent parmi les premiers espaces sociaux destinés à cette population, sont apparus à la fin du XIXe siècle, dans un contexte de criminalisation des pratiques gaies et de stigmatisation de ceux qui s'y adonnaient. Au milieu du XXe siècle, les premiers saunas exclusivement gais sont apparus afin de répondre aux besoins sociaux et sexuels propres aux hommes gais. Les saunas offraient un refuge privé, à l'abri des préjudices envers les hommes gais, et un endroit relativement sûr où rencontrer des hommes partageant les mêmes opinions pour avoir de la compagnie et à des fins sexuelles. En tant qu'espaces sociaux, les saunas ont joué un rôle important dans le développement d'une identité gaie moderne chez les hommes qui étaient attirés par d'autres hommes sur le plan sexuel et sentimental. Plus tard, ils ont servi de catalyseur au mouvement activiste communautaire, alors que les hommes gais s'organisaient pour se défendre contre les descentes de police menées dans les années 1970 et au début des années 1980. (56)

Aujourd'hui, les saunas sont généralement des espaces commerciaux conçus pour faciliter les rencontres sociales et sexuelles entre hommes. (57;110) Selon une étude portant sur les saunas en Amérique du Nord, au Canada, la plupart de ces établissements se trouvent dans les trois plus importants centres urbains : Toronto, Montréal et Vancouver. (58)

La plupart des recherches existantes traitant des répercussions des environnements sociaux et physiques sur la vulnérabilité et la résilience au VIH chez les hommes gais et les autres HARSAH sont axées sur les saunas situés dans des zones urbaines et se concentrent sur les niveaux de connaissance à l'égard du VIH, sur les caractéristiques des utilisateurs et sur les comportements sexuels. (57) Bien que les recherches menées à ce jour n'aient pas permis de déterminer si les saunas sont des lieux plus propices que d'autres aux comportements sexuels à risque pour le VIH, un modèle laisse entendre que l'anonymat relatif, la consommation d'alcool et de drogues et la communication en grande partie non verbale qui y est pratiquée peuvent constituer des obstacles aux pratiques sexuelles mieux protégées, malgré les niveaux élevés de connaissances sur la prévention et la disponibilité de méthodes de protection. (57)

Contrairement aux États-Unis, peu de saunas ont été fermés au Canada après l'apparition du sida, dans les années 1980. (58) Après l'émergence du VIH, des consultations se sont tenues dans plusieurs villes entre les agents de santé publique et les représentants des communautés gaies dans le but d'établir un équilibre entre le mandat en santé publique, qui est de prévenir la propagation de la maladie, et la capacité de la communauté à protéger ses membres au moyen de stratégies fondées sur les pairs. (57)

En tant qu'espaces sociaux et sexuels connus comme des lieux fréquentés par les hommes gais et les autres HARSAH au Canada, les saunas ont été et continuent à être ciblés par les services de réduction du risque associé au VIH. Partout au Canada, les organismes de services liés au sida et les autorités municipales en matière de santé publique visitent régulièrement les saunas afin de fournir aux clients du matériel favorisant les pratiques sexuelles sûres, comme des condoms et du lubrifiant, de l'information sur la santé sexuelle, des références, des tests de dépistage anonymes du VIH et de la syphilis et même l'accès à des conseils professionnels.

Une étude qualititative restreinte portant sur 23 hommes gais ou bisexuels, tirée de l'étude Polaris HIV Seroconversion Study, cherchait à explorer les expériences et les perceptions à l'égard du risque de VIH associé aux saunas. Bien que les participants aient indiqué que les relations sexuelles occasionnelles et anonymes étaient courantes, ils ont décrit l'atmosphère des saunas comme « conscientisée au VIH ». Malgré tout, le niveau de risque à l'égard du VIH était considéré comme élevé malgré la disponibilité de condoms et de lubrifiant, ce qui est attribuable à la sollicitation non verbale et à la consommation de drogues et d'alcool. Les participants ont également fait état d'un sentiment de sécurité accrue en termes de stigmatisation, de discrimination et de violence comparativement à d'autres environnements comme les parcs et les bars. (57)

Des recherches laissent entendre que les hommes qui adoptent un comportement à risque élevé particulier tendent à adopter d'autres comportements de ce type, formant ainsi des regroupements d'hommes ayant un risque plus élevé de transmission du VIH. Ce sujet sera abordé plus en détail à la section 4.2.12 Habitudes de vie et compétences d'adaptation personnelles. Toutefois, en termes d'environnements sociaux et physiques où des activités à risque élevé sont signalées, il est important de prendre note que les hommes qui recherchent des partenaires sexuels dans des environnements comme les saunas tendent également à avoir ou à rechercher des relations sexuelles dans d'autres environnements, dans des lieux publics ou par l'entremise de sites Internet, par exemple, ce qui peut accroître leur vulnérabilité au VIH. (57;72;80;111-115;59)

4.2.11 Services de santé

Ces profondes injustices économiques et sociales conjuguées au problème de l'homophobie mènent souvent à la dépression, à une piètre estime de soi ainsi qu'à l'adoption de comportements sexuels à risque. De plus, en raison de la discrimination qu'elles subissent, particulièrement de la discrimination homophobe, certaines personnes bispirituelles/gaies, lesbiennes, bisexuelles ou transgenres hésitent à faire appel aux organismes de santé, ce qui peut retarder le diagnostic du VIH/sida et empêcher ces personnes de recevoir de l'éducation préventive sur le VIH/sida ainsi que des services de soins, de traitement et de soutien en temps opportun. (18)

La documentation canadienne sur la santé et l'accès aux soins de santé chez les hommes gais et les autres HARSAH est peu abondante. (116;117) Toutefois, un examen de ce qui existe indique que la crainte d'une stigmatisation et d'une discrimination, le manque de confidentialité, de sensibilité et de sensibilisation, ainsi que la proximité des services, sont autant de facteurs qui influencent la qualité et la fréquence des soins reçus par les membres de ces populations.

Deux études, constituant des volets du système de surveillance amélioré M-Track de l'Agence, ont révélé que la majorité des répondants acceptaient de divulguer aux professionnels de la santé qu'ils avaient des partenaires sexuels mâles. Les résultats de l'enquête ManCount (volet du système M-Track pour Vancouver) ont montré que 79 % des répondants révélaient à leur médecin ou à leur infirmière qu'ils avaient des partenaires sexuels mâles. (59) De même, le cycle 2008-2009 de l'enquête ARGUS (volet du système M-Track pour Montréal) a révélé que 88,9 % des médecins consultés par les répondants connaissaient l'orientation sexuelle de leurs patients. (118) Toutefois, ces résultats ont également révélé que certains hommes gais et autres HARSAH ne discutent pas de leurs comportements sexuels avec les membres du personnel de la santé, ce qui peut réduire l'accès aux soins de santé appropriés.

Une étude sur l'accès aux soins de santé a montré que la peur de la stigmatisation et de la discrimination peut rendre les hommes gais et autres HARSAH réticents à communiquer leurs besoins en matière de santé au personnel médical. (60) Les auteurs ont aussi noté que le stress émotionnel et mental découlant de l'incapacité d'affirmer ouvertement leur orientation sexuelle et leur identité sexuelle dans le cadre de soins de santé peut entraîner un manque de soutien relatif aux problèmes de santé qui deviennent alors un mécanisme d'adaptation. Par conséquent, l'accès aux renseignements préventifs nécessaires, à un conseil et à un traitement peut être retardé, voire refusé. (119)

La vie en milieu rural, où les médecins et infirmières sont moins nombreux, peut également influencer la capacité des hommes gais et autres HARSAH à accéder aux services de santé. Par exemple, la crainte de voir sa vie privée exposée pose souvent problème dans les petites communautés, si bien que certains hommes peuvent être réticents à communiquer à leurs médecins des renseignements importants sur leur état de santé. (14;60) Les hommes gais faisant partie d'autres minorités ethno-raciales font face à des obstacles supplémentaires dans l'accès aux soins de santé. Par conséquent, ils peuvent avoir des problèmes de santé plus nombreux qui, souvent, ne sont pas signalés et restent donc sans traitement. (14)

En outre, pour les HARSAH, il peut y avoir des différences sur le plan de l'accès à certains types services de santé sexuelle. Une étude menée auprès de jeunes hommes gais à Vancouver cherchait à déterminer à quelle fréquence les fournisseurs de soins de santé offraient des conseils sur la réduction des risques sexuels. Cent trente et un (131) hommes se sont inscrits à l'étude, desquels 66 % étaient Blancs et 12 % étaient Autochtones. Les sujets Autochtones étaient moins susceptibles de répondre qu'ils avaient reçu des conseils (26 %) que les sujets Blancs (62 %). Des séances de counselling répétées sont essentielles, tant chez les sujets séropositifs que chez les sujets séronégatifs, comme mesure de prévention du VIH et des autres infections transmissibles sexuellement. (61)

En outre, les fournisseurs de soins de santé peuvent manquer de connaissances relativement aux besoins uniques des hommes gais et des autres HARSAH, dont ceux qui sont séropositifs et ceux dont les besoins en matière de soins de santé n'ont pas de lien avec le VIH. « L'état sérologique des partenaires sexuels, les perceptions du patient quant aux effets des antirétroviraux sur la transmissibilité et la lassitude face à la prévention du VIH » (120) sont autant de facteurs qui doivent être pris en compte par le fournisseur de soins de santé. La stigmatisation, la discrimination et le manque de connaissances quant aux besoins et aux réalités propres à cette population ont également été mis en lumière comme des facteurs affectant l'accès aux soins de santé chez les hommes gais et les autres HARSAH. (120)

4.2.12 Habitudes de vie et compétences d'adaptation personnelles

Comme nous l'avons mentionné au chapitre 3, aucune diminution n'a été observée quant au nombre de nouveaux tests positifs de dépistage du VIH attribués à la catégorie d'exposition des HARSAH. Même si de nombreux HARSAH disent avoir des relations sexuelles protégées en tout temps ou la plupart du temps, la transmission du VIH entre hommes gais et autres HARSAH se poursuit.

a) Pratiques sexuelles à risques réduits

Des études ont montré que de nombreux hommes gais et autres HARSAH adoptent systématiquement des pratiques sexuelles à risques réduits, particulièrement avec des partenaires occasionnels. (4;5) Selon les résultats de l'enquête M-Track, plus de 60 % des participants disaient avoir utilisé un condom lors de leur dernier rapport sexuel anal, bien que moins de la moitié des sujets qui ont eu un rapport sexuel avec un partenaire occasionnel aient utilisé systématiquement le condom lors des rapports sexuels anaux actifs (47,0 %) et passifs (49,6 %). Les hommes ayant eu des rapports sexuels avec des partenaires réguliers ayant le même état sérologique qu'eux étaient aussi moins susceptibles de porter le condom de façon régulière que les hommes ayant des rapports sexuels avec des partenaires réguliers ayant un état sérologique différent. (4)

Les données de l'enquête Sex Now Survey laissent entendre également que les comportements à risque pour le VIH étaient principalement limités à un quart des participants. Selon cette enquête, bien que les relations sexuelles occasionnelles étaient courantes chez les participants (64 %), la majorité de ces hommes affirmaient avoir systématiquement des relations protégées (61 %), alors que 39 % faisaient état de certains comportements à risque pour le VIH. En outre, un peu plus de la moitié des hommes (52 %) ayant eu des relations anales avec un partenaire occasionnel disaient avoir utilisé systématiquement le condom. (5)

b) Relations sexuelles anales non protégées

Les relations sexuelles anales non protégées, plus particulièrement les relations passives, constituent le facteur de risque de séroconversion le plus courant chez les HARSAH. (67;80;111;121) Bien que la majorité des HARSAH continuent à se protéger pendant les relations sexuelles, un sous-ensemble important de cette population a des relations sexuelles anales non protégées. (5;122;123) Les relations sexuelles anales réceptives non protégées sont généralement considérées comme plus risquées que les autres pratiques sexuelles, et ce, pour plusieurs raisons :

  • La muqueuse qui tapisse l'intérieur de l'anus couvre une grande superficie et est dotée d'un grand nombre de cellules immunitaires, cibles privilégiées du VIH. (62;63)
  • Bien que le VIH puisse traverser la muqueuse de l'anus et pénétrer par lui-même dans la circulation sanguine, les déchirures facilitent ce transfert. Comme la muqueuse de l'anus et du rectum est très mince et que le rectum ne produit pas de lubrifiant naturel au cours des relations sexuelles, il est particulièrement vulnérable aux déchirures. (62;63)

Comme les relations sexuelles vaginales actives, les relations sexuelles anales actives présentent également un risque élevé, bien qu'elles soient généralement moins risquées que les relations sexuelles anales passives. En effet, la muqueuse de l'urètre et le prépuce chez les hommes non circoncis comportent de nombreuses cellules immunitaires, ce qui en fait des cibles idéales pour le VIH, qui peut être présent dans les liquides du rectum ou le sang. (62;63) D'autres facteurs biologiques, comme la charge virale et la présence d'autres infections transmissibles sexuellement, peuvent causer des ulcérations ou des vésicules au niveau du pénis ou du rectum, ce qui accroît le risque de transmission du VIH. (64)

Dans la documentation, on associe un certain nombre de facteurs aux relations sexuelles anales non protégées : condoms non disponibles ou difficulté à les utiliser (ce qui englobe les troubles érectiles), (71;124;125) problèmes liés à la confiance ou dans la relation (47;118), écarts passagers (110), dépression et événements stressants et suppositions quant au niveau de risque associé aux partenaires et aux situations. (66;47;67) En outre, comme nous l'avons mentionné à la section 4.2.9 du présent rapport, intituléRevenu et statut social, les hommes gais qui vivent un complexe d'infériorité feront parfois des compromis et accepteront des relations sexuelles sans condom de peur de perdre leur partenaire sexuel. (89;102) Les relations sexuelles non protégées et les autres pratiques à risque pour le VIH chez les hommes gais et autres HARSAH sont le résultat de l'interaction de divers facteurs environnementaux, psychosociaux et personnels. (47;65;90;108;111;113;118;126;127)

Au début, nous avions toujours des relations protégées. Puis nous avons discuté de la monogamie, et nous nous sommes tous deux sentis en confiance. Nous savions que nous pouvions faire confiance à l'autre, que si... nous avions tous deux des résultats négatifs aux tests et que nous nous faisions confiance, que nous pouvions avoir des relations sexuelles non protégées jusqu'à ce que quelque chose arrive, une aventure extra-conjugale, ou quelque chose du genre, une aventure hors de notre couple, après quoi il faudrait renégocier.

—Homme britannique séropositif (68)

Le barebacking, également appelé « sexe au naturel » ou « relation sexuelle peau à peau » (69), est un phénomène qui suscite de plus en plus d'intérêt en recherche depuis les dix dernières années. Bien que l'on relève certaines contradictions dans l'usage du terme, le barebacking a été défini dans la documentation comme une « une relation sexuelle anale volontaire sans condom avec une personne autre que le partenaire principal. » (70) Le barebacking est un phénomène socioculturel et comportemental marqué par une décision intentionnelle et consciente d'obtenir une relation sexuelle non protégée. Toutefois, certains hommes qui ont des relations sexuelles anales non protégées n'identifient pas cette pratique comme du barebacking. L'aspect intentionnel du barebacking distingue cette pratique des relations sexuelles anales non protégées dont nous avons discuté précédemment. Certains hommes pratiquent le barebacking dans le but d'intensifier le contact physique avec leur partenaire, même s'il s'agit d'une rencontre occasionnelle ou anonyme. (69;124;128;129) Ce type de rapport est considéré comme plus intime, naturel et agréable qu'une relation avec condom. (71)

Certains hommes qui pratiquent régulièrement le barebacking adhèrent à un ensemble de valeurs et de justifications particulières en matière de pratiques sexuelles, qui peuvent différer de celles des autres hommes gais et HARSAH. (72) Adam et al. ont recruté un petit groupe de 34 hommes adeptes de barebacking afin d'analyser cet ensemble de valeurs et de croyances. Les auteurs ont attribué ces comportements et situations à haut risque à diverses attitudes au sein de cercles distincts d'hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et à « un code de conduite allant de soi pour les interactions sexuelles. » Par exemple, de nombreux hommes séropositifs interrogés disaient « faire partie d'un milieu social où tout le monde connaît les règles selon lesquelles des relations sexuelles sans condom sont des situations " par défaut " qui peuvent être interrompues uniquement lorsqu'un partenaire dit avoir besoin de se protéger ». (73)

La culture du barebacking est parfois associée aux hommes séropositifs, qui ne forment qu'un petit sous-ensemble de la population s'adonnant à des pratiques sexuelles à risque qui contribuent à l'augmentation du nombre de relations sexuelles anales non protégées chez les hommes séropositifs. (72;89;124)

c) Santé mentale

Les recherches semblent indiquer que les hommes gais et les bisexuels obtiennent souvent des résultats moins favorables sur le plan de la santé que les hommes hétérosexuels. (12) Plus particulièrement, on observe chez les hommes gais et les bisexuels des taux plus élevés d'anxiété, de troubles de l'humeur et d'idées suicidaires. (130) Les effets de l'homophobie, de la stigmatisation et de la discrimination ont largement contribué aux problèmes de santé mentale chez les hommes gais et les bisexuels, particulièrement chez les jeunes. (53;60;75;101;131-133) « La discrimination subie [et] l'exposition au stress imprévisible, épisodique ou quotidien résultant de la stigmatisation sociale de l'identité sont des facteurs ayant grandement contribué à la disparité observée sur le plan de la santé chez les personnes d'orientation sexuelle minoritaire. » (132)

« Lorsque j'ai une mauvaise opinion de moi-même... ou que je suis déprimé et que, vous savez, je me sens opprimé par le monde qui m'entoure. C'est que... je me mets en mode “je m'en fous”. »

—Homme séropositif de 30 ans (74)

Certaines données montrent que les problèmes de santé mentale peuvent mener à des comportements sexuels à risque, comme des relations sexuelles anales non protégées (74), et peuvent également accroître la consommation de drogues. (75) Dans le cadre d'une étude particulière, on a analysé le lien entre les situations stressantes et le risque d'infection au VIH à partir d'un échantillon tiré de l'étude Polaris HIV Seroconversion Study. Les résultats de cette analyse révèlent que les hommes gais et les bisexuels qui vivent des situations stressantes ont un risque plus élevé d'infection au VIH. Plus particulièrement, les hommes qui faisaient état de périodes de stress élevé étaient plus nombreux à avoir des relations sexuelles anales non protégées que ceux qui ne vivaient pas ces situations. (76)

Beaucoup de hauts et de bas dans ma vie : nouveau travail, toujours en peine de la perte de mon partenaire, déménagements dans de nouvelles villes, nouvelles maisons, vente de ma maison et déménagement ici, à Toronto. Tout ça, ça fait beaucoup. Et beaucoup de bouleversements émotionnels à ce moment.

–Homme séronégatif dans la soixantaine au sujet des événements qui l'ont amené à avoir des relations sexuelles non protégées (74)

Dans le cadre de l'enquête BC Adolescent Health Survey, menée en 1992, 1998 et 2003 auprès d'étudiants de la 7e à la 12e année de toutes les régions de la Colombie-Britannique, on a déterminé qu'en général, les jeunes hommes gais et bisexuels manifestaient une détresse émotionnelle (se manifestant comme une sensation de nervosité ou de pression), de l'anxiété et des idées suicidaires plus souvent que les jeunes hommes hétérosexuels. (36) D'autres études menées à Victoria, à Vancouver et à Montréal ont également révélé que les jeunes hommes gais et bisexuels avaient une moins bonne santé mentale que les jeunes hétérosexuels. (134;135)

En outre, les résultats des trois enquêtes BC Adolescent Health Surveys révèlent que les taux de violence sexuelle et physique, ainsi que les tentatives de suicide, ont diminué chez les jeunes hommes gais. Toutefois, les jeunes hommes gais et bisexuels vivant en milieu rural étaient plus susceptibles d'avoir été victimes de violence physique et d'avoir tenté de se suicider au cours de la dernière année que les jeunes hommes gais et bisexuels des milieux urbains. (36)

Une analyse distincte des réponses du Vanguard Project (de janvier 1998 à janvier 2000) a révélé qu'un nombre élevé de répondants avaient eu une forme quelconque de relation sexuelle non consensuelle, dont l'incidence était significativement plus élevée chez les sujets ayant des problèmes de santé mentale, qui englobent l'abus d'alcool, les idées suicidaires, les tentatives de suicide et les troubles de l'humeur comme la dépression, l'anxiété et les troubles bipolaires. (136)

d) Consommation de drogues

La consommation de drogues avant ou pendant les relations sexuelles a été associée à des comportements sexuels plus risqués. En plus de constituer un comportement à risque pour le VIH, l'usage de drogues injectables est le principal mode de transmission du VHC. (4) Un nombre important de recherches révèlent l'existence de « liens statistiques entre la consommation de drogues et une série de comportements considérés comme à risque élevé pour la transmission du VIH chez les hommes gais et les bisexuels ». (137)

La phase 1 de l'enquête M-Track cherchait à évaluer les profils et les tendances sur le plan de la consommation de drogues à usage récréatif chez les HARSAH au Canada. Les participants ont été interrogés sur leur consommation de drogues à usage récréatif à vie ainsi que sur leurs habitudes de consommation au cours des six mois précédents.

Environ 83 % des répondants avaient déjà consommé une ou plusieurs substances à usage récréatif (dont de l'alcool) avant ou pendant les relations sexuelles au cours des six mois précédents, alors que ce taux était de 61 % si on excluait l'alcool. Les substances les plus fréquemment consommées ont été l'alcool (74,1 %), les substances améliorant les performances sexuelles (dans le cas présent, le nitrite de pentyle [« poppers »] et le Viagra) (39,8 %) et la marijuana (38,0 %). Les autres substances consommées moins fréquemment comprenaient la cocaïne et le crack/freebase (15,9 %) ainsi que l'héroïne et les autres opioïdes (< 3,0 %). Les « autres drogues à usage récréatif » comprenaient la kétamine, l'ecstasy, la méthamphétamine en cristaux, le GHB, les drogues psychodysleptiques et les autres amphétamines, dont l'usage a été signalé chez 21,2 % des répondants. (4)

L'enquête Sex Now Survey, menée en 2006, a fourni certains chiffres sur la consommation de drogues chez les hommes gais et les bisexuels en Colombie-Britannique. Elle révèle notamment que 90 % d'entre eux consomment de l'alcool et 52 %, de la marijuana. Les utilisateurs de méthamphétamine en cristaux, dont la consommation est considérée comme un facteur de risque élevé d'infection au VIH, étaient plus susceptibles de vivre en milieu urbain (86,9 %), particulièrement à Vancouver (69,1 %), d'être de race blanche (74,9 %), d'être âgés de moins de 45 ans (82,8 %), d'être séronégatifs (75,1 %) et d'être célibataires (55 %). (5)

La recherche conforte l'hypothèse d'un lien entre la consommation de drogues à usage récréatif et les relations sexuelles anales non protégées. (137-140) Les drogues à usage récréatif ont également été associées à la séroconversion. (80) Dans certains cas, les « drogues de clubs » comme l'ecstasy, les nitrites, la kétamine (Special K) et les amphétamines sont consommées pour réduire les inhibitions dans un contexte social. (74;137;141) Dans un sous-ensemble d'hommes gais et de bisexuels séropositifs de la cohorte Polaris, des entrevues qualitatives ont révélé que certains hommes attribuaient leur séroconversion à une altération de leur jugement causée par la consommation de drogues à usage récréatif. Les participants disaient avoir moins d'inhibitions et adopter des comportements plus irréfléchis sous l'influence de la drogue. (137) De même, dans le cadre d'une étude restreinte menée à Vancouver, certains participants ont indiqué qu'ils utilisaient des drogues de clubs comme la méthamphétamine en cristaux et l'ecstasy pour faciliter la socialisation et l'établissement de liens au sein d'un groupe. « Toutefois, contrairement à l'ecstasy, la méthamphétamine en cristaux est associée à un schéma distinct d'excitation sexuelle qui donne souvent lieu à des relations sexuelles non protégées (parfois en groupe); les hommes séropositifs sont plus susceptibles d'en faire une utilisation courante et ont dit que cette drogue crée une forte dépendance et que sa consommation est source de problème. » (141)

Je sais qu'il ne faut pas prendre de drogues, qu'il ne faut pas faire de barebacking, alors... la sensation est juste... incroyable. Je n'ai jamais eu de relations sexuelles aussi intenses... En un mot, je trouve le barebacking très érotique et la consommation de drogues suffisait pour... diminuer mon raisonnement, mes inhibitions, et me permettre d'aller de l'avant.

—Homme gai (128)

En outre, des études laissent entendre que les hommes gais et les autres HARSAH consomment certaines drogues pour améliorer leurs performances sexuelles (141), même si le lien entre ces drogues et les comportements sexuels à risque n'a pas été clairement établi. Myers et al. ont constaté que les drogues qui améliorent les performances sexuelles « entraînent une augmentation sur le plan de l'excitation sexuelle, des comportements sexuels et de la capacité à se prostituer, en plus de faciliter les rencontres sexuelles et de prolonger les expériences sexuelles ». (137) Plus particulièrement, la méthamphétamine en cristaux a été associée à une augmentation de l'activité sexuelle. (5) Toutefois, le rôle causal de cette drogue relativement aux comportements sexuels à risque, comme les partenaires sexuels multiples et les relations sexuelles anales non protégées, n'est pas bien compris. On a avancé que certains hommes pourraient assumer un rôle réceptif lors des relations anales afin de compenser la dysfonction érectile causée par l'usage de méthamphétamines. (77) D'autres études laissent entendre que les méthamphétamines sont consommées par des hommes enclins à adopter des comportements sexuels à risque, sans égard à la consommation de drogues ou d'alcool. (89)

e) HARSAH-UDI

Des recherches laissent entendre que les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et utilisant des drogues injectables (HARSAH-UDI)  présentent un risque particulièrement élevé d'être infectés par le VIH et le VHC ou de transmettre ces infections. (113;115) Chez les HARSAH-UDI, les comportements à risque liés au VIH et les autres comportements connexes, tels que le partage d'aiguilles, sont plus fréquents que chez les autres HARSAH et les autres utilisateurs de drogues injectables. (113;115)

Dans le cadre d'une étude menée à Vancouver auprès de 910 HARSAH, 12 % (106) avaient déjà fait usage de drogues injectables, alors que 88 % (804) n'en avaient jamais injecté. Chez les 106 HARSAH-UDI, 8,5 % étaient séropositifs pour le VIH, alors que ce taux était de 2,0 % (795) dans l'échantillon d'HARSAH. Une analyse multivariée de l'échantillon a révélé que les HARSAH-UDI étaient deux fois plus susceptibles d'avoir des relations sexuelles anales non protégées avec des partenaires occasionnels que les sujets de l'échantillon d'HARSAH. En outre, dans cette cohorte, les HARSAH-UDI étaient plus jeunes que les sujets de l'échantillon d'HARSAH et étaient plus susceptibles d'être Autochtones, de s’impliquer dans le travail du sexe,  et d'avoir eu des relations sexuelles avec des femmes. D'autres analyses de cette cohorte ont révélé que la source la plus probable de séroconversion chez les HARSAH-UDI était les relations sexuelles anales non protégées plutôt que l'exposition au cours des injections. (138)

Il est essentiel que les programmes de prévention du VIH ciblent les HARSAH-UDI, puisque ces derniers pourraient faire le pont entre les populations à faible ou à forte prévalence pour le VIH en raison des liens qu'ils entretiennent sur le plan sexuel et des habitudes de consommation avec d'autres HARSAH, avec d'autres utilisateurs de drogues injectables et avec des femmes hétérosexuelles. (142)

f) Travailleurs du sexe

On dispose de peu de données sur les hommes qui évoluent dans l'industrie du sexe. Selon le Rapport du Sous-comité de l'examen des lois sur le racolage de 2006, 20 % des travailleurs du sexe de la rue sont des hommes ou des transgenres, et les clients des travailleurs et travailleuses du sexe  sont, pour la plupart, des hommes. Hors de la rue, le travail des travailleurs du sexe se limite généralement aux établissements privés et aux clubs. (78) Selon certaines études, les travailleurs du sexe sont moins susceptibles d'être agressés par leurs clients que les femmes, mais ont un risque plus élevé d'être victimes de violence de la part de membres du public. (78)

On a demandé aux répondants de l'enquête M-Track de décrire leur participation au commerce du sexe au cours des six derniers mois; la participation était définie comme le fait d'avoir donné ou reçu de l'argent, de la drogue ou d'autres biens et services en échange de faveurs sexuelles orales ou anales avec un partenaire mâle. Dans l'ensemble, 10,2 % des répondants de l'enquête disaient avoir donné de l'argent, de la drogue ou d'autres biens et services en échange de faveurs sexuelles au cours des six mois précédant l'étude; cette proportion variait, en ordre croissant, de 3,4 % (Winnipeg) à 11,3 % (Montréal). (4) De même, 10,1 % des répondants disaient avoir reçu de l'argent, de la drogue ou d'autres biens et services en échange de faveurs sexuelles. Dans ce cas, les variations entre les sites étaient plus marquées, allant de 5,4 % (Victoria) à 36,7 % (Winnipeg). (4)

Des recherches supplémentaires s'imposent pour établir les effets du commerce du sexe sur la vulnérabilité et la résilience des hommes aux VIH.

g) Stratégies de réduction du risque

Sérosélection

Il arrive que certains hommes séropositifs ou séronégatifs recherchent des partenaires séroconcordants dans le but de réduire le risque de transmission du VIH et d'avoir des relations sexuelles non protégées dans un contexte qui leur semble moins risqué. (120;128) De même, certains hommes choisiront d'avoir des relations sexuelles avec d'autres hommes sans égard à l'état sérologique de leur partenaire, en ayant recours à des stratégies de réduction du risque selon la situation, par exemple, en utilisant le condom avec un partenaire sérodiscordant. (74;128)

Selon les auteurs de l'étude Men, Sex and Love Web Study, qui ont analysé un sous-échantillon de données relatives aux hommes en couple, les couples sérodiscordants étaient significativement plus susceptibles d'utiliser systématiquement le condom lors des relations sexuelles anales. En revanche, le fait de ne pas savoir si son partenaire était séroconcordant ou sérodiscordant n'était pas associé à l'usage systématique du condom. (79)

Il voulait avoir des relations [sexuelles anales] non protégées et j'ai répondu « Tu sais, je suis séropositif et je ne veux pas attraper ce que tu as... Je sais que tu es séropositif aussi, mais ça ne change rien, parce que je pourrais attraper ce que tu as, et ça ne m'intéresse pas vraiment d'attraper ça maintenant. »

—Homme séropositif de 30 ans (143)

La sérosélection est souvent fondée sur des hypothèses plutôt que sur la divulgation explicite de l'état sérologique. (144) Par exemple, la documentation indique que certains hommes supposent du statut sérologique de leurs partenaires en fonction de leur volonté de porter un condom. (89;128) Toutefois, ces hypothèses sont souvent fondées sur des perceptions axées sur un risque élevé, qui peuvent être trompeuses et peuvent également mener à d'autres risques comme le retard dans l'application du condom et l'exposition à d'autres infections transmissibles sexuellement. (80)

Positionnement stratégique

Le positionnement stratégique est une autre stratégie de réduction du risque. Cette pratique consiste, pour l'homme séronégatif, à assumer le rôle actif lors des relations sexuelles anales avec un partenaire séropositif ou dont l'état sérologique est inconnu. Comme dans le cas de la sérosélection, cette pratique est fondée sur des hypothèses quant à l'état sérologique du partenaire plutôt que sur une divulgation explicite. Bien que le risque d'infection au VIH soit sensiblement plus faible pour le partenaire qui assume un rôle actif, les relations sexuelles anales non protégées demeurent une activité à risque élevé pour les deux partenaires. (81)

Charge virale et prévention par un traitement antirétroviral

Des études récentes menées auprès de couples hétérosexuels sérodiscordants révèlent que l'instauration d'un traitement antirétroviral aussitôt que l'un des deux partenaires reçoit un diagnostic de séropositivité pour le VIH peut réduire la charge virale plasmatique à des niveaux indétectables, ce qui atténue significativement le risque de retransmission. (82) Toutefois, aucune étude équivalente n'a été menée chez les couples d'hommes gais sérodiscordants et les autres HARSAH.

Il arrive que certaines personnes séropositives qui suivent un traitement antirétroviral se fient au fait que leur charge virale est indétectable pour réduire le risque de transmission du VIH à leurs partenaires sexuels. (82) Des recherches montrent toutefois que le VIH peut être encore présent dans le sperme et les autres liquides corporels, et ce, même si le virus ne peut être détecté dans le sang, ce qui signifie que le risque de transmission du VIH est toujours présent. En outre, des études récentes ont également montré qu'une prophylaxie préexposition par des antirétroviraux chez les personnes séronégatives peut réduire significativement le risque de séroconversion. (145)

Prévention positive

La prévention positive est une approche qui consiste à encourager les personnes vivant avec le VIH/sida (dont les hommes gais et autres HARSAH séropositifs) à adopter des pratiques contribuant à prévenir la retransmission du VIH. La prévention positive peut se faire par des changements de comportement et par l'amélioration des aptitudes en matière de communication et de la confiance en sa capacité à prendre des décisions éclairées concernant sa propre santé et à réduire les risques possibles pour ses partenaires sexuels. Ce sujet est abordé plus en détail dans le Rapport d'étape sur le VIH/sida et les populations distinctes : personnes vivant avec le VIH/sida.

Prophylaxie post-exposition (PPE)

En cas d'exposition à risque élevé d'infection au VIH, au cours de relations sexuelles non protégées ou à la suite de la rupture d'un condom ou d'une agression sexuelle, par exemple, la prophylaxie post-exposition par des antirétroviraux peut réduire le risque de séroconversion. (84) Les recommandations varient en fonction du territoire et la décision d'offrir la prophylaxie post-exposition doit être prise de concert avec un spécialiste du VIH et conformément aux ententes provinciales, territoriales ou régionales. La prophylaxie post-exposition doit être instaurée au plus tard 72 heures après l'exposition et doit se poursuivre pendant 28 jours. (85) La prophylaxie post-exposition n'est pas efficace à 100 % pour prévenir l'infection au VIH. Elle est généralement offerte dans les cas d'exposition professionnelle (par exemple, dans les cas de piqûres accidentelles sur une aiguille en milieu hospitalier). Dans le cas d'une exposition non professionnelle, elle peut être offerte dans certains services d'urgence ou certaines cliniques de soins d'urgence, mais elle n'est pas toujours disponible. Bien que la prophylaxie post-exposition professionnelle soit généralement remboursée par le régime d'assurance de l'employeur, il est possible que la prophylaxie post-exposition reçue en raison d'une exposition non professionnelle ne soit pas remboursée par certains régimes d'assurance publics ou privés, ce qui peut en limiter l'accès, puisque les coûts d'une prophylaxie post-exposition d'une durée d'un mois peuvent s'élever à plus de 1 000 $. Sur le plan de l'innocuité, les problèmes associés à la prophylaxie post-exposition sont, notamment, les effets indésirables possibles et leurs répercussions sur l'observance du traitement, la création d'une fausse impression de sécurité menant à des comportements à risque et une résistance possible au traitement. (84)

Optimisme à l'égard du sida et traitement antirétroviral hautement actif

À l'apparition du VIH/sida, au début des années 1980, on en savait peu sur cette maladie. Elle suscitait alors une peur immense, et pour ceux qui ont été infectés la mort semblait en être l'issue inévitable. Vingt-cinq ans plus tard, la perception à l'égard du virus a changé. Aujourd'hui, dans l'opinion générale, le VIH est considéré comme une maladie chronique, mais contrôlable, et de nombreuses personnes séropositives continuent à mener des vies actives et productives. (86) Ce changement est attribuable en grande partie aux progrès réalisés relativement aux traitements antirétroviraux, dont le traitement antirétroviral hautement actif (HAART). Malgré une diminution initiale du nombre de nouvelles infections au milieu des années 1990, la mise au point de traitements, de meilleures connaissances et une sensibilisation accrue en matière de prévention, le nombre de nouvelles infections chez les HARSAH ne diminue pas. (87)

Selon certains, un « optimisme à l'égard du sida » pourrait expliquer pourquoi les taux de transmission se maintiennent chez les hommes gais et les autres HARSAH. L'accès au traitement antirétroviral hautement actif, combiné à la présomption qu'une faible charge virale réduit le risque de transmission, ont mené à une diminution de la crainte à l'égard du sida et, par conséquent, à une multiplication des pratiques sexuelles à risque. (80;144;146;147) Toutefois, certaines données laissent sous-entendre que l'optimisme à l'égard du sida n'expliquerait qu'en partie la récente augmentation des comportements sexuels à risque et aucune étude ne confirme le lien entre cette augmentation et le recours au traitement antirétroviral hautement actif combiné à des charges virales indétectables. (144)

Une étude portant sur un sous-échantillon des données de l'étude MAYA s'est penchée sur l'influence de la charge virale sur le degré de risque pris par les HARSAH séropositifs avec différents types de partenaires. Bien que la proportion d'HARSAH séropositifs qui n'utilisaient pas de condom variait selon l'état sérologique de leur partenaire (22,1 % n'utilisaient pas de condom avec un partenaire séronégatif régulier, alors que 44,1 % n'utilisaient pas de condom avec un partenaire régulier dont l'état sérologique était inconnu et 59,3 % n'utilisaient pas de condom avec un partenaire séropositif régulier), la charge virale n'était pas associée aux comportements à risque. (88)

En outre, dans une méta-analyse de 25 études, dont la majorité portait sur des HARSAH, aucun lien évident n'a été établi entre le traitement antirétroviral hautement actif et l'augmentation des relations sexuelles non protégées. (86) Quoi qu'il en soit, « les relations sexuelles non protégées étaient significativement plus fréquentes chez les personnes qui estimaient que le traitement antirétroviral hautement actif diminuait le risque de transmission du VIH... la méconnaissance de l'état sérologique est une raison probable pour expliquer la persistance des comportements à risque chez les HARSAH. » (86)

Divulgation de l'état sérologique

Je l'ai mentionné au bar. Je suis comme ça. Lorsque je rencontre quelqu'un et... qu'il y a de bonnes chances que nous finissions par faire quelque chose ensemble, je suis très franc avec cette personne.

—Homme franco-canadien (74)

L'efficacité de la séroselection comme stratégie de gestion du risque dépend de la divulgation aux partenaires de renseignements exacts sur l'état sérologique avant toute pratique sexuelle à risque, ce qui est parfois compliqué par la réticence de certains hommes à divulguer leur état sérologique. La honte, la peur et l'insécurité contribuent à la décision de ne pas divulguer son état sérologique pour le VIH. (89)

On a noté que la divulgation est moins courante lors de relations avec des partenaires occasionnels et plus fréquente lorsque les partenaires se connaissent mieux. (89) Une étude particulière indique que certains hommes peuvent choisir de n'avoir que de brèves rencontres sexuelles pour éviter d'avoir à révéler leur état sérologique. (89)

Une étude utilisant les données de l'enquête Ontario Men's Survey a conclu que la probabilité de révéler l'usage de drogues injectables à des partenaires réguliers et occasionnels était plus élevée chez les hommes qui divulguaient « toujours » ou « parfois » (par rapport à « jamais ») leur état sérologique, qui révélaient être séropositifs (par rapport à ceux qui ne connaissaient pas leur état sérologique), qui révélaient avoir eu plus de 10 partenaires, qui participaient au commerce du sexe et qui consommaient des drogues à usage récréatif. (90)

Un certain nombre de personnes vivant avec le VIH/sida au Canada, dont des hommes gais et d'autres HARSAH, ont été reconnues coupables d'infractions criminelles dans des cas où la non-divulgation de leur état sérologique positif invalidait le consentement de leur partenaire à une relation sexuelle (c'est-à-dire que le partenaire a été exposé à un risque important de lésion corporelle et n'aurait pas consenti à cette relation si la personne avait révélé son état). La divulgation, la non-divulgation et leurs implications pour les personnes vivant avec le VIH/sida sont décrites plus en détail dans le Rapport d'étape sur le VIH/sida et les populations distinctes : personnes vivant avec le VIH/sida.

Dépistage

L'intérêt pour le dépistage du VIH est relativement élevé chez les HARSAH au Canada, y compris dans les sous-ensembles de cette population. Par exemple, la majorité des hommes qui ont pris part à la phase 1 de l'enquête M-Track disaient avoir subi un test de dépistage du VIH (86 %). En outre, une proportion importante d'hommes dont le dernier test était négatif disaient avoir subi un test de dépistage au cours des deux années précédant la participation à l'enquête (75,2 %). (4) De même, les hommes dont les comportements étaient les plus risqués étaient également associés à la probabilité la plus élevée de dépistage. (4;92;148) Le retrait non consensuel du condom pendant les relations sexuelles anales et la non-divulgation de l'état sérologique positif du partenaire ont été les principales raisons invoquées pour obtenir un test de dépistage chez les HARSAH. (92)

En outre, on croit que la proportion d'hommes gais séropositifs et d'autres HARSAH qui connaissent leur état sérologique est plus élevée que dans la population générale. En 2008, on estimait que 19 % des hommes gais séropositifs et autres HARSAH au Canada ne connaissaient pas leur état sérologique, alors que ce taux était d'environ 26 % chez les personnes séropositives dans la population canadienne générale (Agence de la santé publique du Canada, estimations relatives au VIH, 2008). Ces données sont corroborées par les résultats de l'enquête M-Track. Parmi les participants à la phase 1 de l'enquête M-Track qui ont fourni un échantillon biologique suffisant pour effectuer un test de dépistage et qui ont répondu à un questionnaire, la prévalence du VIH était de 15 %. Chez les hommes dont l'échantillon biologique a produit un test positif pour le VIH, 19 % ne connaissaient pas leur état sérologique. (4)

4.3 Références

[1] Martin Spigelman Research Associates. Le VIH/sida et la santé de la population : Leçons pour la coordination de l'action et des politiques. Ottawa : Agence de la santé publique du Canada; janvier 2002.

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