Rapport préliminaire

Outils de gestion des atteintes à la vie privée

Protégé B (une fois rempli)

Date du rapport :

Consignes

  1. En cas d'atteinte à la vie privée réelle ou présumée impliquant des renseignements personnels, le bureau de première responsabilité (BPR) doit contenir l'atteinte et la signaler conformément à la nom de la politique ministérielle.
  2. Une copie de ce rapport préliminaire doit être envoyée à/au nom du groupe ou bureau pertinent.
  3. Le dirigeant principal de l’information et de la protection des renseignements personnels ou son délégué, nom, du/de nom du ministère en question assurera la liaison avec le superviseur ou autres personnes désignées et la sécurité, s’il y a lieu, et signalera l’atteinte au bureau de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels (AIPRP).

(Veuillez écrire en lettres moulées)

A. Moment où l'atteinte à la vie privée est survenue

  1. Date de l’atteinte :
  2. Heure de l’atteinte :
  3. Lieu de l’atteinte:
  4. Quand et comment l'atteinte a-t-elle été découverte?
  5. Veuillez décrire brièvement l'atteinte (ce qui s'est passé, comment, etc.) :
  6. Veuillez identifier la personne dont les renseignements ont été compromis (nom et CIDP, s’il y a lieu).Si les renseignements de plus d’une personne ont été compromises, veuillez joindre une liste.
  7. La ou les personnes touchées sont-elles au courant de l’atteinte?
    • Oui
    • Non
  8. Quelle que soit la réponse, communiquez avec le bureau du dirigeant principal de l’information et de la protection des renseignement personnels ou le bureau de l'AIPRP pour recevoir des instructions.
  9. Format des renseignements touchés :
    • Dossiers électroniques
    • Dossiers papier
    • Autre (Précisez) :
  10. Quels renseignements ont été touchés : (cochez toutes celles qui s'appliquent)
    • Fichiers de renseignements personnels
    • Médical
    • Dentaire
    • Psychosocial
    • Autre (Veuillez préciser) :
  11. Mesures de confinement immédiates, le cas échéant (complétez l'outil connexe Évaluation préliminaire et confinement par le bureau de première responsabilité) :
  12. Y a-t-il des éléments qui appuient les allégations d'atteinte à la vie privée? Si oui, lesquels? Veuillez préciser :
  13. Le superviseur, ou une autre personne déléguée, a-t-il été mis au courant de l'atteinte?
    • Oui
    • Non

B. Personnes concernées par cette atteinte (témoins, enquêteurs, personnes ayant pu causer l'atteinte, victimes, etc.); au besoin, annexer une liste

  1. Nom
    Titre/Poste
    Coordonnées :
  2. Comment cette personne était-elle concernée?
  3. Nom
    Titre/poste
    Coordonnées :
  4. Comment cette personne était-elle concernée?

C. Suivi requis

  1. En ce qui concerne le BPR, l’atteinte a été réglée à l’interne – pas de suivi requis.
    Atteinte résolue :
  2. AIPRP :
    Atteinte résolue :

Rapport rédigé par (Nom et titre) :

Coordonnées :

  • Téléphone :
  • Courriel :

Énoncé concernant la Loi sur la protection des renseignements personnels : Les renseignements personnels sont recueillis dans le présent formulaire en vertu de la (nom de la Loi). Des renseignements personnels sont recueillis pour signaler et enquêter sur des atteintes à la vie privée et des infractions à la sécurité et pour assurer que les vulnérabilités sont détectées et que les risques d'atteinte sont réduits. Les renseignements que vous fournissez sont protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Les renseignements contenus dans ce formulaire seront utilisés, divulgués et retenus conformément aux conditions énumérées dans le fichier de renseignements personnels POU 939 – Incidents de sécurité. Les consignes pour obtenir ces renseignements sont présentées dans la publication gouvernementale Info Source.

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