Formulaire de déclaration volontaire de l'employé

(Confidentiel une fois rempli)

  • Ce formulaire vise à recueillir des renseignements sur la composition de l'effectif de la fonction publique, afin de satisfaire aux exigences de la législation en matière d'équité en emploi et de faciliter la planification et la mise en oeuvre d'activités relatives à l'équité en matière d'emploi. Votre collaboration est facultative et vous pouvez vous identifier avec plus d'un groupe désigné.
  • Les renseignements que vous fournissez seront utilisés pour établir des statistiques sur l'équité en matière d'emploi dans la fonction publique fédérale. Avec votre accord (voir la partie E), ils pourront aussi être utilisés par le coordonnateur de l'équité en emploi de votre ministère à des fins de gestion des ressources humaines. Ceci pourrait permettre, par exemple, de présenter des candidats à des activités de formation et à des affectations de perfectionnement et, dans le cas de personnes handicapées, de faciliter les aménagements requis au travail.
  • Les renseignements sur l'équité en emploi seront conservés dans la Banque de données sur l'équité en emploi (BDÉE) du Secrétariat du Conseil du Trésor et leur confidentialité est assurée en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Vous avez le droit d'examiner et de corriger toute information qui vous concerne. Vous avez l'assurance qu'elle ne sera pas utilisée à des fins non autorisées.
  • Step 1: Remplissez les parties A à E. Pour les parties B, C et D, consultez les définitions fournies.
  • Step 2: Signez, datez et retournez sous scellé, le formulaire à la coordonnateur en matière d'équité en emploi de votre ministère ou organisme.

Merci de votre collaboration

TBS/PPB 300-02432
TBS/SCT 330-78 (Rev. 1999-02)

A. Information personelle

  • Nom de famille :
  • Prénom et initiale :
  • Ministère ou organisme/Direction générale :
  • No de téléphone # (bureau) :
  • Code d'identification de dossier personnel (CIDP) :
  • Sexe :
    • Femme
    • Homme

B. Une personne handicapée... (i)

...est une personne qui a une déficience durable ou récurrente soit de sa capacité physique, mentale ou sensorielle, soit d'ordre psychiatrique ou en matière d'apprentissage et :

  1. considère qu'elle a des aptitudes réduites pour exercer un emploi;

  2. pense qu'elle risque d'être classée dans cette catégorie par son employeur ou par d'éventuels employeurs en raison d'une telle déficience.

La présente définition vise également les personnes dont les limitations fonctionnelles liées à leur déficience font l'objet de mesures d'adaptation pour leur emploi ou dans leur lieu de travail.

Êtes-vous une personne handicapée?

  • Non
  • Oui, veuillez cocher le cercle approprié
    • 11 Coordination ou dextérité (difficulté à se servir des mains ou bras, par exemple pour saisir ou utiliser une agrafeuse ou pour travailler au clavier)
    • 12 Mobilité (difficulté à se déplacer d'un local à l'autre, à monter ou à descendre les escaliers, etc.)
    • 16 Cécité ou malvoyance (incapacité ou difficulté à voir)
    • 19 Surdité ou malentendance (incapacité ou difficulté à entendre)
    • 13 Élocution (incapacité à parler ou difficulté à parler et à se faire comprendre)
    • 23 Autre handicap (difficultés d'apprentissage ou de développement et tout autre type de
      handicap)
    • (Veuillez préciser) _________________________________

C. Un autochtone...

...est une personne faisant partie du groupe des Indiens de l'Amérique du Nord ou d'une Première nation, ou qui est Métis ou Inuit. Les termes « indiens de l'Amérique du Nord » et « Première nation » signifient les Indiens inscrits, les Indiens non inscrits et les Indiens couverts par traités.

Êtes-vous autochtone?

  • Non
  • Oui, veuillez cocher le cercle approprié
    • 03 Indien de l'Amérique du Nord / Première nation
    • 02 Métis
    • 01 Inuit

D. Un membre d'une minorité visible...

...au Canada est une personne (autre qu'un Autochtone défini en C) qui n'est pas de race ou de couleur blanche, peu importe le lieu de sa naissance.

Êtes-vous membre d'une minorité visible?

  • Non
  • Oui, veuillez cocher le cercle qui décrit le mieux le groupe auquel vous appartenez
    • 41 Noir
    • 45 Chinois
    • 51 Philippin
    • 47 Japonais
    • 48 Coréen
    • 56 Asiatique du Sud/Indien de l'Est (Indien de l'Inde, Bangladais, Pakistanais, Indien de l'Est originaire de la Guyane, de la Trinité, de l'Afrique orientale, etc.)
    • 58 Asiatique du Sud-Est (Birman,
      Cambodgien, Laotien, Thaïlandais, Vietnamien, etc).
    • 57 Asiatique de l'Ouest non blanc,
      Nord-Africain non blanc ou Arabe (Égyptien, Libyen, Libanais, Iranien, etc.)
    • 42 Latino-Américain non blanc (Amérindiens de l'Amérique centrale et de l'Amérique du Sud, etc.)
    • 44 Personnes d'origine mixte (dont l'un des parents provient de l'un des groupes ci-dessus)
    • 59 Autre minorité visible
      (Veuillez préciser)______________________________

E.

  • 99 Les renseignements fournis peuvent servir à des fins de gestion des ressources humaines

__________________________
Signature

__________________________
Date (DD/MM/YY)

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