Guide d’équipement médical et de fournitures médicales : Services de santé non assurés

23 août 2019

Le présent guide contient de l'information sur le Programme des services de santé non assurés (SSNA) de Services aux Autochtones Canada (SAC) et sur ses politiques relatives à la couverture de l'équipement médical et des fournitures médicales (EMFM). Il explique la portée et les limites du volet EMFM du Programme des SSNA en décrivant les éléments pertinents de chacune des politiques connexes. On y trouve aussi une liste des sites Web où l'on peut accéder rapidement aux formulaires correspondants et obtenir plus de renseignements sur le Programme.

Table des matières

Pour obtenir les listes des articles d'EMFM couverts pour une utilisation à domicile ou dans un milieu de soins ambulatoires, veuillez consulter les Listes de prestations d'équipement médical et fournitures médicales.

Reportez-vous à la Trousse de soumission des demandes de paiement pour équipement médical et fournitures médicales (PDF) d'Express Scripts Canada pour savoir comment présenter les demandes de paiement pour les articles et services fournis aux clients admissibles.

1. Politiques générales concernant l'équipement médical et les fournitures médicales

1.1 Introduction

Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) de Services aux Autochtones Canada (SAC) est un programme national qui offre aux membres inscrits des Premières Nations qui sont admissibles et aux Inuits reconnus une couverture des frais associés à une gamme de soins de santé médicalement nécessaires qui ne sont pas couverts par des régimes privés d'assurance ou par des programmes de santé provinciaux ou territoriaux, ou encore des programmes sociaux.

Le Programme des SSNA fournit aux clients (les membres inscrits des Premières Nations et les Inuits reconnus) une couverture des frais associés à une gamme de soins de santé, dont les médicaments sur ordonnance et les médicaments en vente libre, les soins dentaires, les soins de la vue, l'équipement médical et les fournitures médicales (EMFM), les services de counseling en santé mentale et le transport pour raison médicale afin d'accéder aux services de santé qui ne sont pas offerts localement.

Les fournisseurs doivent s'inscrire au Programme par l'entremise du formulaire Entente avec les fournisseurs (EMFM) (PDF) affiché sur le site Web des fournisseurs d'Express Scripts Canada.

Le Guide sera mis à jour selon l'évolution des politiques et procédures et les modifications apportées seront signalées aux fournisseurs par l'intermédiaire des bulletins du Programme et des messages diffusés par Express Scripts Canada; les clients sont avisés au moyen des mises à jour du Programme.

Nous conseillons aux fournisseurs de lire et de conserver la version la plus récente du Guide ainsi que les bulletins afin d'être certains de leur conformité aux dispositions de l'entente conclue avec Express Scripts Canada aux fins du Programme des SSNA. En cas de contradiction entre deux versions du guide, la version affichée sur le site Web de Services aux Autochtones Canada (anciennement Santé Canada) primera.

Les articles couverts par les prestations d'EMFM servent à répondre aux besoins médicaux des clients du Programme des SSNA liés aux activités de la vie quotidienne (AVQ) de base comme manger, se laver, s'habiller, aller à la toilette et effectuer les transferts.

Les articles d'EMFM sont couverts conformément au mandat du Programme des SSNA. Le remboursement de certains EMFM est basé sur des politiques et lignes directrices établies par SAC. Les décisions sont fondées sur le jugement de professionnels de la santé reconnus, en conformité avec les pratiques exemplaires en matière de prestation de services et des normes de soins fondées sur des données probantes. Cela s'applique aux articles couverts sans restrictions (articles qui ne nécessitent pas d'autorisation préalable) qui figurent sur la liste d'EMFM du Programme des SSNA ainsi qu'aux articles qui nécessitent une autorisation préalable.

Le coût des articles qui satisfont aux critères de couverture du Programme des SSNA sera remboursé. Ainsi, les fournisseurs ne doivent pas exiger un co-paiement de la part des clients des SSNA ni leur facturer des frais supplémentaires pour les articles couverts par le Programme.

Veuillez noter certains articles d'EMFM requièrent une autorisation préalable aux fins de remboursement. Pour éviter les retards et s'assurer du règlement des demandes de paiement, il ne faut pas fournir les articles nécessitant une autorisation préalable avant d'avoir obtenu cette autorisation auprès du bureau régional de la Direction de la santé des Premières Nations et des Inuits (DGSPNI) concerné. Pour de plus amples renseignements à ce sujet, voir la section 1.4, « Exigences en matière d'autorisation préalable ».

1.2 Types d'articles d'EMFM

1.2.1 Articles couverts sans restrictions

Les articles couverts sans restrictions figurent sur la liste des prestations d'EMFM. Les clients peuvent se procurer ces articles auprès des fournisseurs sans avoir obtenu d'autorisation préalable.

On rappelle aux fournisseurs qu'avant de fournir un article couvert sans restrictions visé par des lignes directrices relatives au remplacement, ils doivent communiquer avec le Centre d'appels à l'intention des fournisseurs d'Express Scripts Canada, au 1-888-511-4666, afin de confirmer l'admissibilité du client. Une fois que l'admissibilité de ce dernier a été confirmée, les fournisseurs peuvent soumettre les réclamations directement auprès d'Express Scripts Canada à des fins de paiement.

Les fournisseurs sont tenus de conserver les renseignements suivants au dossier du client :

  • Ordonnance ou recommandation écrite d'un prescripteur ou recommandeur reconnu par le Programme des SSNA
  • Numéro de code de produit du fabricant, marque/modèle de l'équipement
  • Rapport d'évaluation ou de recommandation écrite d'un professionnel de la santé, le cas échéant

1.2.2 Articles à usage restreint

Les articles à usage restreint (UR) doivent répondre à des critères précis afin d'être couverts par le Programme des SSNA. Les articles appartenant à cette catégorie doivent faire l'objet d'une autorisation préalable et répondre à des critères particuliers afin d'être admissibles à la couverture.

1.2.3 Exceptions

Les exceptions s'appliquent aux articles qui ne figurent pas sur la liste des prestations d'EMFM. Le Programme des SSNA peut fournir une couverture au cas par cas à condition qu'il ne s'agisse pas d'un article exclu du Programme. Les demandes d'exception doivent être accompagnées d'une justification médicale écrite et d'un formulaire d'autorisation préalable dûment rempli. Les fournisseurs d'EMFM doivent consulter la section 1.4 de ce guide et suivre les exigences en matière d'autorisation préalable pour faire une demande d'exception.

1.2.4 Exclusions

Les exclusions sont des articles qui ne figurent pas sur la liste des prestations en EMFM. Ils ne sont pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel. Les exclusions générales sont les suivantes :

  • les articles utilisés exclusivement à des fins sportives, professionnelles ou éducatives
  • les articles destinés à des fins esthétiques
  • l'équipement expérimental et/ou les thérapies expérimentales
  • le traitement thérapeutique (p. ex. ergothérapie, physiothérapie, orthophonie, chiropractie et massothérapie)
  • l'équipement thérapeutique (p. ex. tapis roulants et ballons d'exercice)
  • les vêtements et articles/produits ménagers et
  • les rénovations résidentielles (p. ex. rampe et monte-escalier).

Les exclusions spécifiques sont également répertoriées dans chaque sous-catégorie de prestations EMFM.

1.3 Exigences en matière d'ordonnance d'articles d'EMFM

Les exigences en matière d'ordonnance ou de recommandation écrite relatives à établir l'admissibilité à tout article d'EMFM sont les suivantes :

  • Le fournisseur doit obtenir et avoir en main l'ordonnance ou la recommandation écrite avant de fournir les services au client. Par conséquent, l'ordonnance ou la recommandation écrite doit être datée avant la date de la prestation du service pour que la demande de paiement soit admissible.
  • À moins d'indication contraire dans le présent guide, une ordonnance ou une recommandation écrite est requise pour l'article initial et l'article de remplacement.
  • Une ordonnance ou une recommandation écrite non datée sera inadmissible.
  • Sauf en cas d'indication contraire, une ordonnance ou une recommandation écrite est valable pendant un an à partir de sa date de création.

Le Programme des SSNA n’acceptera pas les ordonnances, ni les recommandations lorsque le fournisseur est celui qui remplit le formulaire et qui fournit les informations pertinentes relatives au client (tel que la condition médicale du client, le diagnostic et les articles requis). Cette information doit être fournie par le prescripteur ou le recommandateur reconnu par le Programme des SSNA qui signe le formulaire.

Les ordonnances et recommandations écrites doivent contenir tous les renseignements suivants :

  • ordonnance ou recommandation écrite, datée et signée au cours des douze derniers mois
  • une ordonnance ou une recommandation écrite doit être accompagnée du numéro de permis du professionnel de la santé
  • signature manuscrite unique du prescripteur
  • noms et prénoms complets du client comme indiqué dans la Trousse de soumission des demandes de paiement pour équipement médical et fournitures médicales (EMFM) (PDF), section 4.0 Identification et admissibilité des clients
  • nom de l'article ou du service prescrit ou recommandé.

Le Programme n'acceptera que les ordonnances ou recommandations écrites propres à un client.

Veuillez noter que la recommandation écrite doit contenir les mêmes renseignements que l'ordonnance.

Si l'ordonnance ou la recommandation écrite sert à aiguiller le client vers un autre professionnel de la santé, le type d'évaluation requis doit y être précisé, par exemple :

  • L'ordonnance d'un médecin ou d'une infirmière praticienne pour qu'un ergothérapeute procède à une évaluation du besoin d'un fauteuil roulant et formule des recommandations.

Peu importe le formulaire utilisé, toute l'information susmentionnée doit être fournie.

Les ordonnances ou recommandations écrites télécopiées doivent avoir un en-tête dans lequel figurent la date d'envoi et les coordonnées de l'expéditeur.

1.4 Exigences en matière d'autorisation préalable

Pour demander une autorisation préalable, le fournisseur d'EMFM doit faire ce qui suit :

  • Obtenir du client, l'ordonnance, la recommandation écrite ou le formulaire de référence signé par un médecin, une infirmière praticienne ou un professionnel de la santé reconnu par le Programme des SSNA (les détails sont disponibles dans les sous-catégories de ce guide)
  • Lorsqu'il s'agit d'un client en soins palliatifs ou pour un congé d'un établissement de soins de santé, cocher la case appropriée dans la partie supérieure du formulaire d'autorisation préalable et préciser la date de congé
  • obtenir et confirmer les informations d'identification du client (voir la section 1.17, « Admissibilité des clients »)
  • obtenir une copie de toute couverture par une tierce partie (commission des accidents de travail, compagnie d'assurance privée, etc.)
  • indiquer la date de service exacte (pour un service unique) ou la période de services (pour les services répétitifs)
  • s'assurer que tous les champs requis du formulaire d'autorisation préalable sont dûment remplis afin d'éviter des retards dans l'examen de la demande. Le formulaire doit être rempli par le fournisseur. (Remarque : le Programme ne rembourse pas, aux prescripteurs/personnes formulant la recommandation, les frais encourus pour compléter un formulaire d'autorisation préalable)
  • obtenir tous les renseignements, documents ou rapports médicaux pertinents pour appuyer la demande (consulter les sections du guide pour obtenir les formulaires d'autorisation préalable ainsi que la liste des documents supplémentaires à l'appui qui pourraient être requis au moment de présenter une demande)
  • transmettre l'information susmentionnée et le formulaire d'autorisation préalable au bureau régional des SSNA.

Remarque : les demandes d'autorisation préalable, concernant des membres des Premières Nations qui habitent en Colombie-Britannique et sont admissibles aux prestations de la Régie de la santé des Premières Nations (RSPN), doivent être envoyées à l'adresse suivante :

Régie de la santé des Premières Nations (RSPN)
757, rue Hastings Ouest, bureau 540
Vancouver (Colombie-Britannique)
V6C 3E6
Sans frais : 1-800-317-7878
Télécopieur : 1-888-299-9222

Les clients du Programme des SSNA qui habitent en Colombie-Britannique et qui ne sont pas admissibles aux prestations de la RSPN, doivent communiquer avec le bureau régional de l'Alberta de la DGSPNI pour obtenir de l'aide.

Le Programme des SSNA se réserve le droit d'exiger des renseignements additionnels au besoin pour évaluer une demande d'autorisation préalable.

1.5 Autorisation spéciale

Une autorisation spéciale (AS) est une approbation qui peut être fournie pour les articles qui sont requis à long terme et qui ont un prix établi et des lignes directrices concernant le remplacement.

Les réclamations liées à une AS sont soumises directement à Express Scripts Canada pour la durée autorisée, sans qu'une autorisation préalable ne soit requise. Lorsqu'une AS est accordée, il ne faut pas inclure de numéro d'autorisation préalable dans la réclamation afin d'éviter qu'elle ne soit rejetée.

1.6 Lignes directrices concernant le remplacement

Les lignes directrices concernant le remplacement du Programme des SSNA sont fondées sur les besoins médicaux habituels et coutumiers des clients et sur la durée de vie habituelle de l'article. Pour connaître les lignes directrices applicables à un article donné, prière de consulter la liste des articles d'EMFM. Les demandes non conformes à ces lignes directrices seront évaluées au cas par cas si un professionnel de la santé reconnu fournit une justification médicale.

Les articles pour lesquels des lignes directrices relatives au remplacement ont été établies ne doivent pas excéder un approvisionnement de trois mois à la fois. Cette règle s'applique à tous les articles, que ceux-ci nécessitent ou non une autorisation préalable. Dans le cas d'un renouvellement, les fournisseurs sont encouragés à communiquer avec le client pour déterminer si des articles supplémentaires sont requis au lieu de fournir des articles automatiquement.

Le remplacement anticipé d'un article sera envisagé uniquement si l'état de santé du client présente un changement significatif imprévu (changement de poids, croissance, etc.), ou lorsque l'article, lors d'un usage normal, s'est détérioré à un point tel qu'il n'est plus rentable de le réparer. Les demandes de paiement présentées au Programme des SSNA relativement à un remplacement anticipé doivent être accompagnées de l'information médicale à l'appui.

Remarque : aucun remplacement anticipé ne sera autorisé/remboursé si l'article a été endommagé en raison d'un mauvais usage ou de négligence.

1.7 Coupons et rabais

Lorsqu'ils obtiennent des articles couverts par le Programme des SSNA, les clients admissibles ne peuvent en aucun cas, de façon directe ou indirecte, profiter de promotions spéciales ou d'incitatifs offerts par les fournisseurs tels que des coupons, des réductions, un programme de points ou d'autres rabais sous forme d'argent ou de marchandises. Jusqu'à concurrence des limites établies par ces promotions et les lois applicables en vigueur, le Programme des SSNA doit bénéficier de la totalité de ces avantages. Par conséquent, le montant réclamé dans la demande de paiement présentée au Programme des SSNA est le montant résiduel établi après l'application de la promotion.

1.8 Location

Lorsqu'un article d'EMFM est loué, la période prévue au contrat de location peut être d'un maximum de trois mois et les frais ne peuvent excéder le coût d'achat de l'article. Le contrat doit comprendre les coûts d'entretien et de réparation puisque le Programme des SSNA ne rembourse pas ces coûts. Les contrats de location doivent comporter une clause prévoyant que, si l'achat de l'article devenait une option, les sommes payées pour la location seront déduites du prix d'achat.

1.9 Réparations

En vertu du Programme des SSNA, seul l'article acheté le plus récemment est admissible à l'entretien et aux réparations. Les réparations doivent permettre de redonner à l'article son état d'origine, compte tenu de l'usure normale, et incluent une garantie conforme aux normes de l'industrie.

Les réparations ne sont couvertes que lorsque la garantie est expirée. Toutes les réparations nécessitent une autorisation préalable et, si cela est plus rentable, l'article doit être remplacé plutôt que réparé. Une ordonnance ou une recommandation écrite n'est pas requise pour procéder aux réparations.

Remarque : les réparations ne sont pas couvertes si les articles sont endommagés en raison d'un mauvais usage ou de négligence.

1.10 Garanties

Pour les articles d'EMFM bénéficiant d'une garantie, celle-ci doit spécifier que durant la période de couverture :

  • les réparations et les autres services devront être entièrement défrayés par le fournisseur, le fabricant ou la personne désignée et non par le Programme
  • en cas de défaut technique récurrent, l'article, l'équipement ou la composante seront remplacés par le fournisseur, sans frais pour le Programme des SSNA.

Les fournisseurs d'EMFM sont tenus d'exiger au nom du client que le fabricant ou son centre de service honore la garantie dont est assorti l'article.

1.11 Coordination des prestations

Dans les cas où un client admissible aux SSNA est couvert par un autre régime d'assurance-maladie public ou privé, les demandes de paiement doivent d'abord être présentées à cet autre régime. Le Programme des SSNA veillera ensuite à coordonner le paiement des prestations admissibles avec cet autre régime. Les demandes de paiement qui nécessitent une coordination des prestations avec une tierce partie peuvent être présentées sur papier ou par voie électronique.

Les demandes acheminées par la poste doivent être accompagnées d'un formulaire d'explication des prestations disponible auprès de la tierce partie responsable de l'autre régime, qui confirme que le client a touché toutes les prestations auxquelles il avait droit. Si le client ne bénéficie plus d'une autre couverture, le client ou le fournisseur doit communiquer avec le bureau régional des SSNA pour que le dossier du client soit mis à jour.

Si l'autre régime refuse de coordonner les prestations avec le Programme des SSNA, le fournisseur peut soumettre une demande de couverture de l'article ou du service en vertu du Programme des SSNA en fournissant au bureau régional des SSNA une copie du message envoyé par le régime d'assurance-maladie indiquant que ce dernier refuse de coordonner les prestations.

Si le Programme des SSNA procède, en tant que régime secondaire, à la coordination des prestations liées à des articles d'EMFM admissibles avec un autre régime d'assurance-maladie, le Programme se conformera aux exigences en matière d'ordonnance de cet autre régime. Les critères de couverture du Programme des SSNA continueront de s'appliquer.

Si le coût d'un article d'EMFM demandé pour un client admissible aux SSNA est entièrement couvert par un régime d'assurance-maladie public ou privé, le Programme des SSNA n'acceptera pas ou n'aura pas besoin de procéder à la coordination des prestations. Par conséquent, il n'approuvera pas les demandes de paiement conjoint pour un article de qualité supérieure.

1.12 Présentation des demandes de paiement

Lorsque les fournisseurs signent l'Entente avec les fournisseurs d'équipement médical et de fournitures médicales avec le responsable du traitement des demandes de paiement dans le cadre du Programme des SSNA, on leur conseille de lire la Trousse de soumission des demandes de paiement pour équipement médical et fournitures médicales et d'en conserver un exemplaire. Cette trousse décrit les responsabilités et les obligations du fournisseur relativement à la soumission des demandes de paiement. Pour obtenir la Trousse, prière de consulter le site Web d'Express Scripts Canada (PDF).

1.13 Conditions de la prestation des services

Pour être admissibles au paiement des services rendus, les fournisseurs doivent adhérer à tous les critères et se conformer aux politiques du présent guide, à la liste des prestations d'équipement médical et fournitures médicales, à la Trousse de soumission des demandes de paiement pour équipement médical et fournitures médicales et à l'Entente avec les fournisseurs d'EMFM.

Il incombe au fournisseur de vérifier l'admissibilité du client aux services et de s'assurer que les articles sont couverts par le Programme des SSNA en demandant une autorisation préalable.

Il incombe également au fournisseur de conserver tous les renseignements à l'appui de la demande présentée (ordonnance ou recommandation écrite, évaluation médicale, bon de commande, facture du fabricant, explication des prestations, etc.), quel que soit le type de service (sans restrictions, avec autorisation préalable ou exception).

Il revient au fournisseur de s’assurer que l’ordonnance ou la recommandation provient d’un fournisseur de soins de santé autorisé à prescrire ou à recommander l’article indiqué dans le cadre du Programme des SSNA. Le fournisseur doit s’assurer que les articles nécessitant un fournisseur spécialisé sont fournis par des personnes ayant les compétences indiquées dans les Listes des prestations en équipement médical et fournitures médicales (p. ex. des personnes ayant une attestation de préposé à l’essayage certifié pour les vêtements de compression).

Veuillez noter que le Programme ne couvre pas le coût de la commande et de la livraison des équipements, des fournitures et des pièces du fabricant au fournisseur (y compris les frais de livraison, le taux de change).

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1.14 Articles d'équipement médical et de fournitures médicales non réclamés

Un remboursement partiel peut être demandé pour des articles faits sur mesure ou issus d'une commande spéciale si le client :

  • ne réclame pas l'article
  • ne peut plus utiliser l'article
  • est décédé.

Dans de tels cas, l'article fait sur mesure :

  • est démonté et une facture est soumise au Programme des SSNA pour les pièces faites sur mesure qui ne peuvent être réutilisées et les honoraires associés à la fabrication de l'article.

Dans le cas où l'article est une commande spéciale :

  • une facture est soumise pour tous les frais d'entreposage et d'expédition associés au renvoi de l'article au fabricant.

Prière de communiquer avec le bureau régional des SSNA pour amorcer ce processus. Dans les cas où le client ne réclame pas l'article, le fournisseur doit faire tous les efforts nécessaires pour le contacter. Chaque demande sera examinée au cas par cas.

1.15 Facturation du solde

Les fournisseurs sont tenus de demander le paiement des articles d'EMFM admissibles au titre du Programme des SSNA uniquement auprès d'Express Scripts Canada. Par conséquent, ils ne doivent délivrer de facture à aucun client ni à aucune personne agissant au nom de celui-ci. Ils ne doivent pas non plus exiger de paiement, percevoir de dépôt ou exiger une rémunération auprès de tout client ou toute personne agissant au nom de celui-ci, assujettir la prestation des services à un paiement de leur part ou intenter de recours contre eux.

Les seules exceptions à cette politique s'appliquent lorsque le fournisseur doit exiger du client qu'il paie d'emblée aux fins de la coordination des prestations ou qu'un article n'est pas couvert par le Programme des SSNA.

Des renseignements supplémentaires se trouvent dans la section 5.3 de l'Entente avec les fournisseurs d'EMFM, sur la page web d'Express Scripts Canada, services de traitement des demandes de paiement pour SSNA.

1.16 Sigles et acronymes

AM
Adjoints au médecin
AVQ
Activités de la vie quotidienne
BiCROS
Bilateral Contralateral Routing of Offside Signals
BOCPD
Orthésiste du pied certifié par le BOC et inscrit auprès du Pedorthic Footcare Association (PFA) — section canadienne.
BTE
Behind-the-ear (derrière l'oreille)
CCCPO
Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes
C.Ped
Orthésiste du pied certifié et inscrit auprès du Pedorthic Footcare Association (PFA) — section canadienne
C. Ped.(c)
Orthésiste du pied canadien certifié
CROS
Contralateral Routing of Offside Signals
DGSPNI
Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits de Services aux Autochtones Canada
DPM
Docteur en médecine podiatrique
DPodM
Podologue (diplôme en médecine podiatrique)
EMFM
Équipement médical et fournitures médicales
ERG
Ergothérapeute
ESS
Échelle de somnolence d'Epworth
GSA
Gazométrie du sang artériel
IA
Infirmière/infirmier autorisé(e)
IISPSC
Infirmière/infirmier spécialisé en plaie, stomie et continence
O.C.(c)
Orthésiste certifié
Orthoph.
Orthophoniste
OTPQ
Ordre des technologues professionnels du Québec
P.C.(c)
Prothésiste certifié
PHT
Physiothérapeute
P.O.C.(c)
Prothésiste-orthésiste certifié
PSG
Polysomnographie; polysomnogramme
RSPN
Régie de la santé des Premières Nations
SAC
Services aux Autochtones Canada
SSNA
Services de santé non assurés
STRDPSS
Système de traitement des renseignements et des demandes de paiement pour services de santé
TOP
Technicien en orthèses et prothèses
VPPC
Ventilation spontanée en pression positive continue
WOCC(C)
Wound, Ostomy and Continence Certified Canada (Certification Canada — Plaie, stomie et continence)

1.17 Admissibilité des clients

Pour être admissible aux services du Programme des SSNA, il faut être un résident canadien et respecter les critères suivants :

  • être un Indien inscrit aux termes de la Loi sur les Indiens
  • être un Inuit reconnu par l'une des organisations inuites de revendication territoriale (Nunavut Tunngavik Inc., Société régionale Inuvialuit ou Société Makivik). Dans le cas d'un Inuit résidant à l'extérieur de la zone de règlement des revendications territoriales, une lettre de reconnaissance de l'une des organisations inuites de revendication territoriale et un certificat de naissance sont requis
  • être un jeune enfant âgé de moins de 18 mois dont le parent est admissible
  • être actuellement inscrit ou admissible à l'inscription en vertu d'un régime d'assurance-maladie provincial ou territorial
  • ne pas être couvert en vertu d'une entente distincte (p. ex. une entente d'autonomie gouvernementale) conclue avec le gouvernement fédéral ou un gouvernement provincial ou territorial.

Pour faciliter la vérification des clients, les fournisseurs d'EMFM doivent fournir les renseignements d'identification suivants sur toutes les demandes de paiement :

  • nom de famille (sous lequel le client est inscrit)
  • prénom(s) (sous lequel le client est inscrit)
  • date de naissance
  • numéro d'identification du client.

On recommande aux fournisseurs de demander aux clients de présenter leur carte d'identité à chaque visite afin de veiller à ce que les renseignements sur le client en question soient saisis correctement et de protéger le client contre une erreur sur la personne.

Les clients ayant le statut d'Inuit reconnus doivent fournir un des numéros d'identification du client suivants :

  1. Numéro du régime de soins de santé du gouvernement des Territoires du Nord-Ouest
  2. Numéro du régime de soins de santé du gouvernement du Nunavut
  3. Numéro d'identification du client du Programme des SSNA (numéro « N »).

Les clients des Premières Nations inscrits doivent fournir un des numéros d'identification du client suivants :

  1. Numéro d'inscription aux termes de la Loi sur les indiens (peut aussi être connu comme « carte de statut ou du traité ») ou être officialisé par un « Certificat de statut d'Indien » si le numéro complet du client est inconnu, le bureau régional du Programme des SSNA peut apporter son aide grâce au nom du client, à sa date de naissance et à sa communauté
  2. Certains clients pourraient avoir un numéro d'identification du client du Programme des SSNA (numéro « B »).

Dans le cas des enfants de moins de 18 mois qui ne sont pas encore inscrits, les fournisseurs peuvent communiquer avec le bureau régional du Programme des SSNA.

De plus amples renseignements sont fournis dans la Trousse de soumission des demandes de paiement pour équipement médical et fournitures médicales sur le site Web d'Express Scripts Canada (PDF).

1.18 Énoncé de confidentialité

Le Programme des SSNA de SAC doit protéger les renseignements personnels qu'il détient conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels et à la politique et aux directives connexes du Conseil du Trésor. Il est également responsable de veiller à ce que les renseignements personnels recueillis se limitent à ceux qui sont nécessaires pour administrer et gérer le programme.

Pour des renseignements sur les pratiques en matière de confidentialité et de protection des renseignements personnels, veuillez communiquer avec la Division de la gestion des renseignements personnels du Ministère.

1.19 Processus d'appel

Le refus d'une demande peut être porté en appel par le client ou par le fournisseur (au nom du client). À noter que les articles désignés comme des exclusions ou des services assurés ne peuvent pas faire l'objet d'un appel. Prière de consulter les processus d'appel en ligne ou de communiquer avec le bureau régional du Programme des SSNA pour obtenir plus d'information.

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1.20 Programme de vérification

Le programme de vérification des fournisseurs de services de santé non assurés assure la reddition de comptes quant à la façon dont sont dépensés les fonds publics affectés au Programme des SSNA. L'entrepreneur responsable du Système de traitement des renseignements et des demandes de paiement pour services de santé (STRDPSS) procède à la vérification en comparant les demandes de paiement qui ont été réglées avec les dossiers des fournisseurs afin de confirmer que les demandes ont été établies conformément aux conditions du Programme des SSNA.

On trouve dans la Trousse de soumission des demandes de paiement pour équipement médical et fournitures médicales des renseignements détaillés sur les procédures de vérification et les responsabilités des fournisseurs à l'égard de ces vérifications.

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1.21 Coordonnées

Veuillez visiter le site Web Contactez le Programme des services de santé non assurés, pour obtenir les coordonnées des bureaux régionaux des SSNA.

2. Articles généraux d'équipement médical et de fournitures médicales

2.1 Catégories d'articles généraux d'équipement médical et de fournitures médicales

Les articles généraux d'équipement médical et de fournitures médicales (EMFM) sont répartis dans les catégories suivantes :

  • aides pour le bain et la toilette
  • fournitures et équipement à cathéters
  • aides à l'habillage
  • aides à l'alimentation
  • articles destinés à l'affirmation du genre
  • fournitures et équipement pour incontinence (p. ex. couches et serviettes d'incontinence jetables)
  • aides au soulèvement et au transfert
  • aides à la vision basse
  • fournitures et équipement divers
  • aides à la mobilité, telles que les aides à la marche et accessoires, les fauteuils roulants, les coussins et pièces de fauteuils roulants
  • fournitures et dispositifs pour stomies
  • équipement et fournitures pour la restauration de la voix
  • fournitures pour le soin des plaies telles que les rubans adhésifs, les bandelettes adhésives et les bandages.

2.2 Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Les articles généraux d'EMFM doivent être prescrits par :

  • un médecin, une infirmière praticienne ou un professionnel de la santé reconnu par le Programme des SSNA (pour plus d'informations, reportez-vous à la Liste des articles généraux d'équipement médical et de fournitures médicales)
  • dans le cas d'une aide à la vision basse, un optométriste ou un technicien en ophtalmologie/technologue médical (OMT) travaillant pour l'Autorité de santé territoriale de Stanton (ASTS), dans les Territoires du Nord-Ouest et au Nunavut.
  • un orthophoniste (orthoph.).

Les articles généraux d'EMFM doivent être fournis par :

  • GEN — fournisseurs généraux inscrits pour produits pharmaceutiques ou d'EMFM.

2.3 Exigences en matière d'autorisation préalable

Les articles généraux pour lesquels une autorisation préalable est exigée sont indiqués dans la liste des articles d'EMFM.

Pour amorcer le processus d'autorisation préalable, le Formulaire de demande d'autorisation préalable des SSNA – Fournitures médicales et équipements médicaux – Prestations générales et les documents ci-dessous doivent être soumis au bureau régional :

  • Ordonnance ou recommandation écrite, ou formulaire de référence et tout autre renseignement dont dispose le prescripteur ou le fournisseur pour justifier la demande
  • Les renseignements requis selon la section 2.4 du présent guide.

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2.4 Politiques concernant les articles généraux d'équipement médical et de fournitures médicales

A. Critères et renseignements requis

Les demandes d'articles d'EMFM précis sont traitées en fonction des critères qui suivent.

a. Tire-lait

Pour les réclamations de tire-lait, les fournisseurs doivent indiquer la date de naissance du bébé sur l'ordonnance ou la recommandation écrite.

  • Tire-lait, manuel
    Le tire-lait manuel sera couvert sous ordonnance ou la recommandation écrite d'un professionnel de la santé reconnu par le Programme des SSNA (tel qu'un médecin, une infirmière praticienne, une sage-femme autorisée ou une infirmière ou un infirmier autorisé[e]) pour la naissance de chaque enfant. Une autorisation préalable n'est pas requise. Consultez la section 1.3.3 de la liste des prestations en EMFM pour connaître le prix maximal du tire-lait manuel.

  • Tire-lait électrique, location
    La location d'un tire-lait électrique sera couverte si la mère ou le nourrisson présente des complications médico-physiques qui affectent le processus physiologique normal de l'allaitement. Une documentation médicale à l'appui de la demande est requise.

    Veuillez noter : Le Programme pourrait envisager d'autres couvertures de tire-lait lorsque la mère ou le nourrisson présente des complications médico-physiques qui affectent le processus physiologique normal d'allaitement. Une documentation médicale à l'appui de la demande est requise.

b. Fournitures et matériel à cathéter lorsqu'une autorisation préalable est requise

La demande doit comprendre des renseignements sur le diagnostic du client, une justification de l'utilisation, le type et la quantité de fournitures et matériel à cathéter demandée. Les lignes directrices recommandées pour le remplacement se trouvent dans la section 1.7.1 de la Liste des prestations en EMFM. Une justification médicale est requise pour les demandes qui dépassent les lignes directrices concernant le remplacement.

c. Lève-personne sur rail au plafond et rail portatif

Étant donné que le Programme ne couvre pas l’équipement fixe permanent, seuls les rails portatifs sont admissibles à la couverture. Le Programme couvrirait un lève-personne sur rail au plafond si un rail permanent était déjà installé ou était couvert par un autre programme.

Une autorisation préalable est requise. L’évaluation de l’ERG ou du PHT doit comprendre :

  • la raison pour laquelle l’article est nécessaire
  • les mesures anthropométriques du client, notamment sa taille et son poids
  • l’état médical, physique et fonctionnel du client (p. ex. sa mobilité)
  • toute autre information pertinente
  • dans le cas des demandes concernant des baudriers spécialisés, une justification doit être fournie.

Autres renseignements requis :

  • le fabricant, le modèle et la capacité de charge de l’appareil
  • le bon de commande du fabricant dûment rempli
  • le devis d’installation, notamment le type de rail et les emplacements où l’installation est envisagée.

Exigences concernant les prescripteurs :

  • médecin
  • infirmière praticienne
  • ergothérapeute
  • physiothérapeute.

Exigences concernant les fournisseurs :

  • fournisseur général inscrit pour produits d’EMFM, avec personnel qualifié pour l’installation d’un lève-personne portatif se fixant au plafond.

Critères d’admissibilité :

  • le client présente une invalidité chronique de longue durée qui l’empêche de changer de position en toute sécurité, de sorte qu’il faut recourir à une technologie d’assistance pour le soulever et le transférer de son lit à son fauteuil roulant ou à la salle de bain (Remarque : Dans le cadre du Programme des SSNA, les lève-personnes ne seront approuvés que pour les transferts entre ces endroits.)
  • le poids du client se situe dans les limites de la capacité de charge de l’appareil
  • le client ne dispose d’aucun autre lève-personne qui réponde à ses besoins
  • un ergothérapeute ou un physiothérapeute a réalisé une évaluation du client à son domicile
  • si le client a reçu un financement pour un lève-personne fixé au plancher et que son état de santé change, une demande pour un lève-personne fixé au plafond pourra être étudiée.
d. Pansements
  1. Articles sans autorisation préalable
    Pour certains pansements, aucune autorisation préalable n'est requise lorsque la quantité annuelle maximale ou le prix unitaire n'est pas dépassé. Si les quantités maximales ou les prix sont dépassés, une autorisation préalable est exigée. Veuillez-vous référer à la section 2 suivante.

  2. Les articles pour lesquels une autorisation préalable est requise doivent inclure :
    Le diagnostic du client et une évaluation de plaie/ulcère faite par une infirmière ou un médecin. Cette évaluation doit inclure les renseignements suivants :

    • le site de la plaie et sa taille (en mm ou en cm)
    • le sillon ou tunnel (direction et profondeur)
    • le lit de la plaie
    • le pourtour cutané et le bord de la plaie
    • l'état de la peau au pourtour de la plaie
    • la quantité d'exsudat
    • le type d'exsudat
    • l'odeur de la plaie
    • le traitement appliqué ainsi que le type et la taille de pansements utilisés
    • la fréquence des changements de pansements
    • le temps de guérison prévu.

Consulter la section 1.8.3 de la Liste des prestations en EMFM pour connaître le prix des pansements.

e. Pompe d'alimentation

La demande doit comprendre des documents médicaux qui établissent que le client ne peut être alimenté par gravité.

f. Articles destinés à l'affirmation du genre

Ces articles sont couverts sans restrictions (ils ne nécessitent pas d'autorisation préalable). Toutefois, les fournisseurs devront présenter une demande d'autorisation préalable si le prix ou la fréquence de remplacement de l'article dépasse les recommandations formulées dans les lignes directrices.

Les fournisseurs doivent conserver les renseignements suivants dans le dossier du client :

  • une ordonnance ou une recommandation écrite d'un médecin, d'une infirmière praticienne ou d'un psychologue agréé indiquant un diagnostic de dysphorie de genre
  • une ordonnance ou une recommandation écrite sera requise uniquement pour la première demande.
g. Fournitures pour incontinence
1. Couches, serviettes et culottes jetables

Le Programme des SSNA couvre des articles pour incontinence sur une période de trois mois à la fois. Il peut s'agir d'un type d'article ou d'une combinaison de différents articles.

La première fois qu'un client demande une autorisation préalable dans le but d'obtenir des fournitures pour incontinence, le formulaire d'autorisation préalable doit indiquer si le client en a besoin de façon permanente ou temporaire. Les clients qui ont un problème permanent peuvent recevoir une approbation leur permettant d'obtenir des fournitures pour incontinence pendant une période allant jusqu'à deux ans au lieu de la période actuelle d'un an.

Si un client a reçu une autorisation pour une période de deux ans, le fournisseur recevra une AS qui lui permettra de facturer le montant à Express Scripts Canada directement, sans communiquer avec le bureau régional des SSNA, afin que les dépenses engagées durant la période visée par l'approbation soient approuvées.

Veuillez noter que les clients ayant un problème temporaire devront continuer d'obtenir une ordonnance ou une recommandation écrite annuelle. Les fournisseurs devront demander une autorisation préalable, si la demande dépasse la quantité prévue dans les lignes directrices concernant le remplacement recommandé.

La demande doit comprendre les renseignements suivants :

  • le diagnostic médical indiquant la ou les causes de l'incontinence
  • le type d'incontinence (urine, matières fécales ou les deux)
  • la période de la journée où l'incontinence a lieu (jour, nuit ou les deux)
  • le type de fournitures pour incontinence requis
  • la taille requise pour les fournitures d'incontinence (ne s'applique pas aux tailles pour enfants ou aux serviettes d'incontinence)
  • la quantité de fournitures pour incontinence requise
  • toute autre information à l'appui de la demande (p. ex. condition temporaire ou permanente).

Remarque :

  • Une justification médicale est requise pour une quantité supérieure à 450 articles pour incontinence par trois mois.
  • Le Programme des SSNA ne couvre pas les couches pour les enfants de 2 ans et moins.
2. Piqués jetables

Le Programme des SSNA couvre des piqués jetables pour les soins liés à l'élimination intestinale.

3. Piqués réutilisables

Le Programme des SSNA couvre un maximum de six piqués réutilisables (grandeurs allant jusqu'à 36" x 54") pour protéger le matelas, par année.

Consulter la section 1.7.2 de la Liste des prestations en articles d'EMFM pour obtenir les prix applicables aux fournitures pour incontinence.

h. Lève-personne hydraulique (motorisé)

La demande doit comprendre un rapport d'évaluation en ergothérapie ou en physiothérapie résumant :

  • l'état de santé, la condition physique et les capacités fonctionnelles du client, notamment en ce qui concerne sa mobilité
  • la situation du client relativement aux transferts
  • une justification de la raison pour laquelle un lève-personne standard ne répond pas aux besoins du client.
i. Poussettes médicales

Le Programme des SSNA couvre une poussette médicale en cas de limitation de mobilité avec une incapacité à propulser soi-même un appareil de mobilité, et si un ergothérapeute ou un physiothérapeute confirme que la poussette médicale est l’appareil qui convient le mieux aux besoins du client en tant que dispositif de mobilité principal et qu’elle répondra aux besoins à long terme du client pendant cinq ans.

Les fournisseurs doivent soumettre les informations suivantes :

Un rapport d’évaluation en ergothérapie ou en physiothérapie expliquant comment la poussette médicale répondra aux besoins fonctionnels du client et résumant :

  • l’état de santé, la condition physique et les capacités fonctionnelles du client, notamment en ce qui concerne sa mobilité et sa situation relativement aux transferts
  • la taille et le poids du client
  • la justification de la nécessité d’une poussette médicale plutôt que d’un fauteuil roulant manuel
  • la durée pendant laquelle on s’attend à ce que la poussette médicale réponde aux besoins du client
  • la justification clinique de toutes les fonctionnalités supplémentaires demandées avec la poussette médicale
  • une explication de la raison pour laquelle une poussette commerciale ne convient pas.
j. Sièges (de positionnement)

Une autorisation préalable est requise. L’évaluation de l’ERG ou du PHT doit comprendre :

  • la raison pour laquelle l’article est nécessaire
  • les mesures anthropométriques du client, notamment sa taille et son poids
  • l’état médical, physique et fonctionnel du client (p. ex. sa mobilité)
  • toute autre information pertinente.

Autres renseignements requis :

  • le fabricant, le modèle et la capacité de poids de l’appareil
  • le bon de commande du fabricant dûment rempli.

Exigences concernant les prescripteurs :

  • médecin
  • infirmière praticienne
  • ergothérapeute
  • physiothérapeute.

Exigences concernant les fournisseurs :

  • fournisseur général inscrit pour produits d’EMFM, avec personnel qualifié pour la fourniture de sièges spécialisés.

Critères d’admissibilité :

Sièges de positionnement

  • le client présente une invalidité chronique de longue durée en raison de laquelle il a besoin d’aide pour s’asseoir ou rester assis
  • le client a été évalué dans l’environnement où le siège doit être utilisé.
k. Orthopodiums

Une autorisation préalable est requise. L’évaluation de l’ERG ou du PHT doit comprendre :

  • la raison pour laquelle l’article est nécessaire
  • les mesures anthropométriques du client, notamment sa taille et son poids
  • l’état médical, physique et fonctionnel du client (p. ex. sa mobilité)
  • toute autre information pertinente.

Autres renseignements requis :

  • le fabricant, le modèle et la capacité de charge de l’appareil
  • le bon de commande du fabricant dûment rempli.

Exigences concernant les prescripteurs :

  • médecin
  • infirmière praticienne
  • ergothérapeute
  • physiothérapeute.

Exigences concernant les fournisseurs :

  • fournisseur général inscrit pour produits d’EMFM, avec personnel qualifié pour la fourniture d’orthopodiums.

Critères d’admissibilité :

  • Une affection médicale sous-jacente entraînant une incapacité à marcher ou une perte de la capacité de marcher devrait avoir été diagnostiquée chez le client
  • Le client a fait l’objet d’une évaluation dans l’environnement prévu pour l’utilisation
  • Si l’article demandé a été approuvé dans le cadre d’un programme provincial ou territorial, cette information doit être précisée dans la demande
l. Équipement et fournitures pour la restauration de la voix

En ce qui concerne les prothèses vocales, les électrolarynx et les valves de phonation, les orthoph. doivent avoir une formation spécialisée et de l’expérience relativement à l’évaluation et au traitement des clients ayant subi une laryngectomie/trachéotomie.

Critères d’admissibilité pour les prothèses vocales et les électrolarynx :

  • le client a subi une laryngectomie totale
  • il existe une recommandation formulée par un orthoph. au cours des six derniers mois
  • les prothèses vocales à demeure devant faire l’objet d’une commande spéciale doivent répondre aux critères supplémentaires suivants :
    • justification médicale complète de la part de l’orthoph. indiquant pourquoi une prothèse vocale à demeure standard ne convient pas
    • indication de l’orthoph. selon laquelle une prothèse standard a fait l’objet d’un essai, mais s’est révélée insuffisante/inefficace ou a causé des problèmes médicaux nuisant à la phonation.

Critères d’admissibilité pour les membranes vocales :

  • le client a subi une trachéotomie
  • il existe une recommandation formulée par un orthoph. au cours des six derniers mois

Critères d’admissibilité pour les amplificateurs de voix

  • le client présente des troubles neurologiques ou structurels qui réduisent le volume de sa voix
  • il existe une recommandation formulée par un orthoph. au cours des six derniers mois.
m. Fauteuils roulants
Critères généraux d'admissibilité
  • Le client ne peut pas se procurer l'article par l'intermédiaire d'un autre programme de soins de santé fédéral, provincial, territorial ou autre
  • À moins d'indication contraire, la fourniture d'un fauteuil roulant nécessite une autorisation préalable
  • Le fauteuil roulant est prescrit par un prescripteur/recommandeur reconnu par le Programme des SSNA
  • Les demandes de couverture pour les fauteuils roulants doivent être appuyées par des renseignements sur le diagnostic et l'évaluation fournis par des professionnels de la santé
  • Le client doit être évalué par un ergothérapeute ou un physiothérapeute
  • Le fauteuil roulant est médicalement nécessaire et répondra aux besoins du client liés aux AVQ.
  • Le client doit pouvoir utiliser son fauteuil roulant à son lieu de résidence pour effectuer ses activités de la vie quotidienne
  • Le fauteuil roulant doit être l'option la plus rentable pour répondre aux besoins médicaux du client
  • L'article sera utilisé au domicile ou dans un autre contexte de soins ambulatoires
  • Seuls les options et les accessoires essentiels pour des raisons médicales ou de sécurité sont couverts.
Fauteuils roulants manuels

Selon la situation, un fauteuil roulant manuel peut être couvert sans restriction ou nécessiter une autorisation préalable.

Les fauteuils roulants manuels sont couverts sans restriction dans les cas suivants :

  • Le client utilise le fauteuil roulant sur une base occasionnelle (l'utilisation quotidienne requiert un fauteuil roulant plus perfectionné)
  • Le client ne sera pas transféré dans un établissement de soins de longue durée
  • Le client n'est pas aux soins palliatifs (puisque les SSNA couvriront un fauteuil en location si disponible)
  • Le client a subi une amputation au-dessus ou au-dessous du genou.

ET

  • Le prix du fauteuil roulant n'excède pas la limite de prix régionale (voir les tarifs régionaux sur le site Web Express Scripts Canada)
  • Les lignes directrices pour le remplacement sont respectées.

Les fournisseurs devront aussi s'assurer que le client remplit les conditions énumérées.

Dans le cas des fauteuils roulants couverts sans restriction, les fournisseurs devront conserver les renseignements suivants au dossier du client :

  • prescription ou recommandation d'un médecin, d'un ergothérapeute, d'une infirmière praticienne ou d'un physiothérapeute
  • numéro du code de produit du fabricant, marque et modèle de l'équipement
  • rapport d'évaluation en ergothérapie ou en physiothérapie ou recommandation si disponible.

Une autorisation préalable est requise si un ou plusieurs des éléments suivants s'applique :

  • Le client ne satisfait pas les conditions stipulées pour la couverture d'un fauteuil roulant sans restriction
  • Le prix du fauteuil roulant excède la limite de prix régionale
  • Les lignes directrices pour le replacement ne sont pas satisfaites.

Dans le cas des fauteuils roulants pour lesquels une autorisation préalable est requise, le fournisseur doit soumettre les informations suivantes :

  • une ordonnance ou une recommandation (une ordonnance n'est pas nécessaire lorsqu'un rapport d'ergothérapie ou de physiothérapie est fourni)
  • un bon de commande complété pour le fauteuil roulant
  • un rapport d’évaluation en ergothérapie ou en physiothérapie expliquant comment le fauteuil et toute option additionnelle répondra aux besoins fonctionnels du client et résumant :
    • l’état de santé, la condition physique et les capacités fonctionnelles du client, notamment en ce qui concerne la mobilité
    • la situation du client relativement aux transferts
    • la taille et le poids du client.
  • détails de la garantie (date d'expiration incluse)
Fauteuils roulants motorisés

Critères d'admissibilité :

  • Le fauteuil roulant est le principal dispositif d'aide à la mobilité du client
  • Le fauteuil roulant est nécessaire pour une utilisation à l'intérieur afin de répondre aux besoins du client liés aux AVQ
  • Le client ou l'aidant doit être en mesure de prendre soin d'un fauteuil roulant motorisé et de garder les piles chargées
  • Le client doit être en mesure d'utiliser le fauteuil roulant motorisé de façon sécuritaire, autonome et en faisant preuve d'un bon jugement.

Un rapport d'évaluation en ergothérapie ou en physiothérapie expliquant comment le fauteuil et toute option additionnelle répondront aux besoins fonctionnels du client et résumant :

  • l'état de santé, la condition physique et les capacités fonctionnelles du client, notamment en ce qui concerne sa mobilité (le rapport doit aussi fournir de l'information sur la manière dont le fauteuil sera utilisé pour accomplir les activités de la vie quotidienne, comme manger, se laver, s'habiller et aller à la toilette)
  • la situation du client relativement aux transferts
  • la taille et le poids du client.
Fauteuils roulants manuels de réserve

Les clients des SSNA utilisant un fauteuil roulant motorisé peuvent également être admissibles à la couverture d'un fauteuil roulant manuel standard en tant qu'aide à la mobilité auxiliaire.

Critères d'admissibilité :

  • Le client a une ordonnance pour un fauteuil roulant motorisé ou
  • Le client a un fauteuil roulant motorisé qui est couvert par le Programme ou par un autre régime provincial ou territorial auquel le client des SSNA est admissible.

Exigences :

  • Un fauteuil roulant manuel de réserve peut être prescrit ou recommandé par un médecin, une infirmière praticienne, un ergothérapeute ou un physiothérapeute
  • Une ordonnance valide ou une approbation pour un fauteuil roulant motorisé sont suffisantes pour la demande de fauteuil roulant manuel de réserve.

Le Programme couvre un nouveau fauteuil roulant manuel pour un client qui passe d'un fauteuil roulant manuel à un fauteuil roulant motorisé seulement s'il y a un changement important dans les besoins médicaux du client ou s'il n'est plus économique de réparer le fauteuil roulant manuel.

Un fauteuil roulant manuel inclinable peut être couvert en tant que fauteuil de réserve pour les clients qui utilisent un fauteuil roulant motorisé inclinable.

B. Exclusions

La politique générale concernant les exclusions (section 1.2.4) continue de s'appliquer. Les articles suivants sont exclus des prestations d'EMFM d'ordre général et ne seront pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel :

  • les appareils et fournitures de protection contre le milieu ambiant (p. ex. masques, épurateurs d'air, filtres, vêtements et lotions anti-UV)
  • l'équipement fixe
  • l'équipement dont la capacité nominale est insuffisante pour le poids du client
  • les fauteuils élévateurs
  • les triporteurs
  • l'oxygénothérapie hyperbare topique.

C. Services inclus dans le prix

Les services suivants doivent être inclus dans le prix des articles d'EMFM demandés :

  • l'évaluation initiale visant à déterminer le type d'article requis
  • la fabrication de l'article
  • la livraison de l'article, y compris l'ajustement et l'essai
  • les visites de suivi.

D. Garanties

  • Les fournisseurs doivent respecter la garantie du fabricant.
  • Tous les fauteuils roulants et poussettes médicales doivent être couverts par une garantie minimale d'un an.

E. Réparations

Les réparations doivent être couvertes par une garantie minimale de 90 jours.

Fauteuils roulants

Le Programme des SSNA ne couvre pas les réparations qui sont sous garantie.

Avant d'effectuer une réparation, le fournisseur doit communiquer avec Express Scripts Canada pour confirmer si une autorisation préalable est requise.

Réparations mineures
  • Le Programme couvre les réparations mineures des fauteuils roulants manuels et motorisés dans le cadre d'un processus d'autorisation spéciale (dans le cas où la demande ne dépasse pas la limite de prix ou la fréquence établie)
  • Lorsque les fournisseurs soumettent une autorisation préalable pour un nouveau fauteuil roulant ou demandent la réparation d'un appareil existant, une autorisation spéciale est créée pour permettre au fournisseur de réclamer directement le montant maximal indiqué dans la liste de prix pour les réparations ultérieures. L'autorisation spéciale sera en vigueur à compter de la date d'expiration de la garantie de l'appareil jusqu'à la limite de fréquence de l'appareil
  • Les prix de réparation incluent les pièces et la main-d'œuvre
  • Le fournisseur doit conserver, dans ses dossiers, une description des réparations accompagnée des dates, d'une ventilation détaillée du coût des pièces, du temps de travail et du tarif horaire.
Toutes les autres réparations
  • Une autorisation préalable est requise
  • Le fournisseur doit fournir une ventilation détaillée du coût des pièces, le temps de travail et le tarif horaire.

2.5 Liste des articles d'ordre général d'équipement médical et de fournitures médicales

Consulter la Liste des prestations en articles d'équipement médical et de fournitures médicales d'ordre général pour de plus amples informations.

3. Articles et services d'audiologie

3.1 Catégories d'articles et de services d'audiologie

Les catégories d'articles et de services d'audiologie sont les suivantes :

  • prothèse auditive à conduction osseuse
  • prothèse auditive CROS et BiCROS
  • prothèse auditive numérique de base
  • processeur d'implant auditif
  • services, frais, réparations et fournitures de prothèse auditive.

3.2 Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Prothèses auditives

Les tests d'audiométrie ainsi que l'équipement et les fournitures d'audiologie doivent être prescrits/recommandés par :

  • un audiologiste
  • un audioprothésiste, un praticien en prothèses auditives ou un fournisseur de prothèses auditivesNote de bas de page 1
  • un médecin
  • une infirmière praticienne.

Les tests d'audiométrie doivent être effectués par :

  • un audiologiste
  • un audioprothésiste ou un praticien en prothèses auditives
  • un autre fournisseur de services d'audiologie reconnu par le Programme des SSNA.

L'équipement et les fournitures d'audiologie peuvent être fournis par :

  • un audiologiste
  • un audioprothésiste, un praticien en prothèses auditives ou un fournisseur de prothèses auditives.

Processeurs d’implant auditif

Le processeur pour prothèses auditives à ancrage osseux (BAHS) et le processeur pour implants cochléaires (IC) doivent être prescrits par :

  • un otorhinolaryngologiste
  • un audiologiste autorisé qui :
    • est employé dans un hôpital ou une clinique qui offre un programme spécialisé de BAHS ou d'IC
    • a de l'expérience de travail avec les BAHS ou les IC et les clients utilisant ce type de prothèse.

Le processeur pour les BAHS et les IC doivent être fournis par :

  • un audiologiste ou un fournisseur de prothèses auditives inscrit au Programme des SSNA qui a une formation et de l'expérience de travail avec les BAHS ou les IC et les clients utilisant ce type de prothèse (ou dont les employés possèdent ces compétences)
  • un audiologiste travaillant pour une installation ou une clinique ayant un programme spécialisé de prothèses auditives à ancrage osseux ou d'implants cochléaires.

Les piles peuvent être fournies par :

  • un audiologiste
  • un audioprothésiste, un praticien en prothèses auditives ou un fournisseur de prothèses auditives
  • un fournisseur d'EMFM ou de services pharmaceutiques inscrit auprès des SSNA.

Systèmes de modulation de fréquences

  • Les systèmes de modulation de fréquences (MF) doivent être prescrits et fournis par un audiologiste inscrit auprès du Programme des SSNA.

3.3 Exigences en matière d'autorisation préalable

Pour amorcer le processus d'autorisation préalable, le Formulaire de demande d'autorisation préalable des SSNA – Prothèse auditive et réparation de prothèse auditive et les documents connexes ci-dessous doivent être fournis au bureau régional :

  • l'ordonnance ou le formulaire de recommandation signé par l'audiologiste, l'infirmière praticienne ou le médecin qui prescrit le test d'audiométrie ainsi que l'équipement et les fournitures d'aide à l'audition
  • les résultats du plus récent test d'audiométrie (datant de six mois ou moins)
  • tout autre renseignement dont dispose l'audiologiste, le fournisseur, l'infirmière praticienne ou le médecin pour justifier la demande
  • une copie du formulaire d'explication des prestations de toute tierce partie qui verse des prestations au client (p. ex. commission des accidents du travail, régime d'assurance privé, etc.)
  • les détails concernant la prothèse auditive qui sont indiqués à la section 3.4 du présent guide (Politiques concernant les articles et services d'audiologie).

Dans le cas du remplacement d'une prothèse auditive, les renseignements suivants sont requis :

  • les résultats du plus récent test d'audiométrie (datant de six mois ou moins)
  • les données relatives à la prothèse auditive utilisée actuellement (p. ex. le numéro du modèle, les fonctions supplémentaires)
  • la valeur de reprise du processeur pour les BAHS et IC.

Dans le cas de réparations, les renseignements suivants sont requis :

  • le nom du fabricant
  • le numéro ou nom du modèle
  • la date de l'ajustement
  • le numéro de série.

En signant le Formulaire de demande d'autorisation préalable des SSNA — Prothèse auditive et réparation de prothèse auditive, le fournisseur atteste que le client a bien reçu l'appareil et qu'il est satisfait de ce dernier, des réparations effectuées et des instructions qui lui ont été fournies.

Le fournisseur doit conserver une copie du formulaire et des documents soumis aux fins de vérification.

Lien rapide

3.4 Politiques concernant les articles et services d'audiologie

A. Renseignements requis

Prothèses auditives

Les prothèses auditives sont admissibles lorsque le client a une perte auditive d'au moins 30 dB à trois fréquences se situant entre 500, 1000, 2000, 3000 et 4000 Hz.

Systèmes MF

Pour être admissible à un système MF, le client doit être dans l’une des situations suivantes :

  • le client utilise actuellement un dispositif d’amplification
  • le client souffre d’une perte permanente de l’audition, et des prothèses auditives ne sont pas appropriées.

Critères d’admissibilité (remplacement) :

  • le système MF actuellement utilisé :
    • date de cinq ans ou plus (à partir de la date d’ajustement initiale)
    • n’est pas fonctionnel (et n’est plus sous garantie) et le coût de réparation dépasse le coût d’un nouveau processeur.
Processeurs d'implants auditifs

La couverture initiale ou le remplacement d'un processeur pour un BAHS ou un IC n'est offerte que si le client n'est pas admissible à la couverture de l'article dans le cadre d'un régime ou d'un programme de santé provincial ou territorial.

Processeur pour prothèses auditives à ancrage osseux

Critères d'admissibilité (demande initiale) :

  • le client a une perte auditive de transmission ou mixte qui ne peut pas être traitée médicalement et pour laquelle un appareil auditif par conduction aérienne est contre-indiqué (la décision devrait être prise par un audiologiste et un médecin ORL)
  • le prescripteur a déterminé que le client bénéficierait de l'utilisation d'un BAHS.

Critères d'admissibilité (remplacement) :

  • le processeur audio BAHS actuellement utilisé :
    • date de 5 ans ou plus (à partir de la date d'ajustement initiale)
    • n'est pas fonctionnel (et n'est plus sous garantie) et le coût de réparation dépasse le coût d'un nouveau processeur.
Bandeau souple

Critères d'admissibilité (demande initiale et remplacement) :

  • le client est trop jeune (généralement < 5 ans) pour un implant BAHS
  • le bandeau souple est recommandé par un audiologiste pour des clients qui ne peuvent pas avoir d'implant.
Processeur pour implants cochléaires

La décision devrait être prise par un audiologiste et un médecin ORL.

Critères d'admissibilité (demande initiale), enfants (< 18 ans)

  • perte auditive neurosensorielle bilatérale sévère à profonde
  • peu ou pas d'avantages liés à l'utilisation de prothèses auditives
  • le prescripteur a déterminé que le client bénéficierait de l'utilisation d'un IC.

Critères d'admissibilité (demande initiale), adultes :

  • perte auditive neurosensorielle modérée à sévère/profonde
  • avantages limités d'une amplification optimale.

Critères d'admissibilité (remplacement), tous âges :

  • le processeur d'IC actuellement utilisé :
    • date de 5 ans ou plus (à partir de la date d'ajustement initiale)
    • n'est pas fonctionnel (et n'est plus sous garantie) et le coût de réparation dépasse le coût d'un nouveau processeur.

Le Programme des SSNA élargira la couverture aux piles et aux réparations de processeur pour BAHS et IC qui étaient couverts par les régimes et programmes de santé provinciaux et territoriaux lorsque les piles et les réparations ne sont pas couvertes par ces régimes ou programmes.

B. Exclusions

Veuillez noter que la politique générale concernant les exclusions (section 1.2.4.) continue de s'appliquer. Les articles suivants ne figurent pas sur la liste des prestations d'audiologie et ne seront pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel :

  • les articles utilisés exclusivement pour l'éducation/l'école
  • les implants chirurgicaux
  • les protecteurs d'oreilles utilisés au travail
  • les traitements thérapeutiques, comme les traitements d'orthophonie.

C. Garanties

Toutes les prothèses auditives couvertes en vertu de l'entente avec la CAEA doivent être assorties d'une garantie minimale de deux ans et d'une couverture prévoyant un (1) remplacement par prothèse en cas de perte ou de dommage au cours de la première année. Les garanties qui offrent une meilleure protection doivent aussi s'appliquer aux clients des SSNA. Tous les articles doivent pouvoir être retournés sans frais au fournisseur dans les 90 jours suivant leur réception.

Pour les autres appareils auditifs (processeur de BAHS et d'IC, systèmes MF), la garantie du fabricant et la politique de remplacement des dommages et des pertes s'appliquent.

D. Suivi

Une fois que le client a eu l'occasion de s'habituer à sa prothèse pendant un maximum de 90 jours, une nouvelle évaluation et des mesures de suivi peuvent s'imposer. Si le client le demande, les services suivants doivent être fournis :

  • le renforcement approprié de l'information et des directives et reprise de la formation sur l'utilisation de la prothèse, si requis Note de bas de page 2
  • toute modification visant à améliorer le confort de l'appareil
  • toute modification des caractéristiques électroacoustiques de l'appareil en fonction des réactions et des commentaires du client
  • tout ajustement ou toute modification de l'amplification selon la réaction du client afin que ce dernier puisse tirer le maximum de la prothèse
  • tout autre ajustement.
Suivi après l'expiration de la garantie

Les services de suivi sont ceux que l'on fournit après l'expiration de la garantie du fabricant ou ceux qui ne sont pas couverts par la garantie du fabricant.

En général, ces services concernent :

  • l'ajustement des embouts auriculaires, y compris les réparations et les remplacements qui peuvent être requis à l'occasion, dans le cadre des services de suivi généraux. Ces ajustements devront être facturés conformément au barème d'honoraires
  • les conseils prodigués au client en dehors du cadre d'une consultation officielle au sujet de l'ajustement de sa prothèse ou de sa perte auditive par la clinique ou le fournisseur de services.

E. Réparations

Les réparations visent à redonner à la prothèse auditive ses caractéristiques d'origine sur le plan de la performance. Bien que les réparations puissent être effectuées sans qu'une ordonnance ne soit nécessaire, une autorisation préalable est requise pour toutes les réparations facturables.

Les réparations effectuées tant à l'externe qu'à l'interne pendant que l'article est couvert par la garantie du fabricant ne peuvent donner lieu à la facturation de frais de service, à moins que les réparations effectuées à l'externe engendrent des frais non couverts par la garantie.

Les réparations effectuées à l'externe qui sont facturées par le fabricant (après expiration de la garantie initiale) doivent être assorties d'une période de garantie. La prothèse doit être remplacée si cela est moins dispendieux que la réparation.

Le Programme des SSNA couvre les réparations pour le processeur de BAHS et d'IC et pour les systèmes MF une fois la garantie initiale du fabricant expirée. Une soumission détaillée doit être jointe à la demande d'autorisation préalable.

Période de garantie des réparations

La période de garantie doit être conforme à celle prévue par l'entente intervenue entre la Canadian Auditory Equipment Association et le Programme des SSNA :

  • les réparations d'une prothèse auditive qui a une garantie à l'achat sont garanties pour un maximum de 12 mois ou jusqu'à l'expiration de la garantie à l'achat, selon la première éventualité
  • les travaux de réparation ou de remise en état d'une prothèse auditive dont la garantie est expirée seront facturés au prix maximal prévu par la grille de prix et seront assortis d'une garantie de 12 mois si la prothèse a moins de cinq (5) ans
  • les frais des travaux de réparation et de remise en état ne peuvent être facturés qu'après l'expiration de la garantie, soit au bout de 24 mois dans le cas des prothèses neuves et de 12 mois dans le cas des prothèses ayant été réparées ou remises en état
  • la remise en état inclut la fourniture d'une nouvelle coquille et le remplacement des composantes électroniques nécessaires pour assurer que la prothèse fonctionne aussi bien qu'une prothèse neuve.

Toutes les réparations de processeur de BAHS et d'IC doivent être accompagnées d'une garantie d'au moins six mois.

Délais pour les réparations
  • S'il est impossible d'effectuer les réparations le jour même, une prothèse auditive sera prêtée sans frais au client s'il le désire
  • Il est acceptable de prêter une prothèse auditive de type contour d'oreille pour remplacer une prothèse intra-auriculaire ou une prothèse intra-canal
  • Si la prothèse ne peut être réparée au point de service et doit être envoyée ailleurs, elle devra être retournée au client promptement
  • Les piles et les services de réparation doivent être accessibles au point de service durant les heures ouvrables
  • Le fournisseur doit tenir au moins un lieu d'affaires permanent ayant la capacité de réparer les prothèses.

3.5 Liste des articles et services d'audiologie

Consulter la Liste des prestations en audiologie.

4. Orthèses pour les membres et le corps

4.1 Catégories d'orthèses pour les membres et le corps

Les catégories d'orthèses pour les membres et le corps sont les suivantes :

  • orthèses de la tête, du torse et de la colonne
  • orthèses des membres inférieurs et supérieurs
  • fournitures pour orthèses.

Les classes sont définies comme suit :

Orthèse en vente libre (classe I) :

Orthèse qu'un client peut acheter et adapter lui-même, y compris les articles qui sont généralement achetés dans une pharmacie. L'orthèse nécessite une évaluation et des modifications très minimes — par exemple, il suffit de plier à la main un renfort en métal pour qu'il contourne mieux le membre. Ces articles sont disponibles dans des grandeurs standards (petit, moyen ou grand) ou sont disponibles selon un tableau des tailles. Ces orthèses peuvent être fournies par un fournisseur général d'équipement et de fournitures médicales ou de produits pharmaceutiques.

Orthèse adaptée sur mesure (classe II) :

C'est une Orthèse plus complexe que celle de classe I. Elle nécessite une expertise soit pour l'évaluation ou l'ajustement. L'orthèse peut nécessiter une modification plus importante pour s'adapter au client, y compris l'utilisation de chaleur ou d'outils. L'orthèse peut être sélectionnée parmi une large gamme de produits et être appelée « orthèse en vente libre » cependant, une expertise est requise pour sélectionner l'orthèse qui répond le mieux aux besoins du client. Par exemple, une orthèse de genou en vente libre de classe II pourrait nécessiter très peu de personnalisation en raison de la manière dont les orthèses sont fabriquées. Cependant, une expertise est requise pour s'assurer que l'orthèse est adaptée au client. Un article mal ajusté pourrait avoir des conséquences graves, notamment une lésion cutanée ou une aggravation des problèmes articulaires / ligamentaires. Pour ces raisons, les fournisseurs admissibles à fournir les articles de classe II sous le programme des SSNA sont les orthésistes ou les prothésistes-orthésistes certifiés et pour les membres supérieurs seulement, les ergothérapeutes ou physiothérapeutes autorisé et certifié par la Hand Therapy Certification Commission, Inc. (HTCC)

Orthèse faite sur mesure (classe III) :

Une orthèse qui a été fabriquée à partir des mensurations du client, du plâtre ou de la mesure prise par des moyens numériques, et ce quel que soit l'endroit où elle est fabriquée. Les fournisseurs admissibles à fournir les articles de classe III sous le Programme des SSNA sont des orthésistes ou des prothésistes-orthésistes certifiés et pour les membres supérieurs seulement, les ergothérapeutes ou physiothérapeutes autorisés et certifiés par la Hand Therapy Certification Commission, Inc. (HTCC).

4.2 Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Les orthèses pour les membres et le corps doivent être prescrites ou recommandées par :

  • Classe I (en vente libre) :
    • un médecin, une infirmière praticienne ou un professionnel de la santé reconnu par le Programme des SSNA.
  • Classe II (ajustés sur mesure) et classe III (faits sur mesure) :
    • un médecin, une infirmière praticienne, un docteur en médecine podiatrique ou un professionnel de la santé reconnu par le Programme des SSNA
  • Pour plus d'informations, consulter la Liste des orthèses pour les membres et le corps.

Les orthèses pour les membres et le corps doivent être fournis par :

Articles de la classe I (orthèses en vente libre) :

  • un fournisseur d'orthèses pour les membres et le corps ou un fournisseur général inscrit d'EMFM ou de produits pharmaceutiques.

Articles de la classe II (adaptés sur mesure) et de la classe III (faits sur mesure) :

  • un orthésiste certifié (O.C.(c))
  • un prothésiste-orthésiste certifié (P.O.C.(c))
  • un technicien en orthèses et prothèses (TOP) reconnu par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes (CCCPO), ou par l'Ordre des technologues professionnels du Québec (OTPQ) (au Québec seulement)
  • un thérapeute autorisé de la main (CHT en anglais) qui est un ergothérapeute ou un physiothérapeute autorisé et certifié par la Hand Therapy Certification Commission, Inc. (HTCC), pour les membres supérieurs seulement.

4.3 Exigences en matière d'autorisation préalable

Classe I – orthèses offertes en vente libre :

Aucune autorisation préalable n'est requise pour les articles qui ne dépassent pas le prix maximal des SSNA et les directives de remplacement recommandées. Le Programme des SSNA exigera une autorisation préalable pour les articles qui dépassent les limites en matière de prix ou de fréquence (les exigences d'autorisation préalable sont similaires à celles qui s'appliquent aux articles de classe II et de classe III). Lorsqu'une autorisation préalable est requise (c.-à-d. lorsque le prix demandé pour l'appareil dépasse le prix maximal ou lorsqu'il s'agit d'un remplacement anticipé), le fournisseur doit soumettre le coût d'acquisition réel et la majoration ou la documentation justifiant le remplacement anticipé.

Classe II – ajustés sur mesure et Classe III – faits sur mesure :

Pour amorcer le processus d'autorisation préalable, il faut soumettre, au bureau régional, le Formulaire de demande d'autorisation préalable des SSNA – orthèses, chaussures faites sur mesure, prothèses, vêtements de compression, ainsi que les documents justificatifs suivants :

  • l'ordonnance ou la recommandation (si elle est requise selon le processus de remplacement des orthèses prévu à la section 4.4) ou le formulaire de référence signé par le professionnel de santé approprié
  • une évaluation détaillée du fournisseur
  • tout autre renseignement dont dispose le docteur en médecine podiatrique, l'ergothérapeute, le fournisseur, l'infirmière praticienne, le médecin ou le physiothérapeute pour justifier la demande
  • une copie du formulaire d'explication des prestations de toute tierce partie qui verse des prestations au client (commission des accidents du travail, régime d'assurance maladie privé, etc.)
  • les renseignements additionnels énoncés à la section 4.5 du présent guide.

4.4 Processus de remplacement des orthèses pour les membres et le corps

L'ordonnance ou la recommandation initialeNote de bas de page 3 peut être utilisée pour une demande de remplacement, s'il s'agit du même fournisseur, lorsque :

  • l'orthèse était initialement couverte par le Programme des SSNA
  • l'orthèse est utilisée en raison d'une situation médicale permanente
  • les lignes directrices concernant le remplacement recommandé sont respectées.

Une nouvelle ordonnance ou la recommandationNote de bas de page 3 est requise pour un remplacement lorsque :

  • l'orthèse est utilisée pour une raison temporaire (moins de douze mois)
  • le client change de fournisseur
  • l'état de santé du client évolue, ou
  • la demande concerne un remplacement anticipé.

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4.5 Politiques concernant les orthèses pour les membres et le corps

A. Critères et renseignements requis

En plus de fournir les documents justificatifs énoncés à la section 4.3, il est obligatoire de satisfaire aux critères d'admissibilité suivants et de fournir les renseignements demandés afin d'obtenir l'autorisation de la couverture des orthèses pour les membres et le corps :

a) Orthèse dorso-lombo-sacrée sur mesure

Les orthèses pour une fracture de la colonne vertébrale doivent souvent être mises en place pendant que le client se trouve dans un établissement de soins aigus. Les renseignements suivants sont requis afin d'appuyer la demande pour obtenir la couverture :

  • le diagnostic
  • la date à laquelle la fracture est survenue
  • la date de la chirurgie, le cas échéant.
b) Botte de décharge pour diabétique et doublure sur mesure

La couverture est assurée pour une botte de décharge pour diabétique pour les clients ayant une plaie de pression sur la plante du pied (sous le pied). Les renseignements suivants sont requis pour appuyer la demande de couverture :

  • le diagnostic
  • l'information sur l'endroit où se trouve la plaie, sa taille et autres caractéristiques.
c) Botte de décharge de marche

La couverture est assurée pour un client qui a besoin d'une botte de décharge de marche en raison d'un problème de santé pour lequel, après la prise en compte de tous les facteurs, y compris un accès raisonnable à un traitement médical, une botte de marche est considérée comme le traitement optimal. L'information ci-dessous est requise pour appuyer la demande de couverture :

  • le diagnostic.
d) Orthèse pour pied bot

La couverture est assurée pour les clients ayant obtenu un diagnostic de pied bot. Les renseignements suivants sont requis pour appuyer la demande de couverture :

  • le diagnostic
  • la description de la prestation (type d'orthèse)
  • le motif de la demande (initiale, remplacement).

B. Exclusions

Veuillez noter que la politique générale concernant les exclusions (section 1.2.4) continue de s'appliquer. Les articles suivants, qui ne figurent pas sur la liste des prestations en appareillages pour les membres et le corps, ne seront pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel :

  • un traitement thérapeutique ou un équipement thérapeutique, tels que, sans toutefois s'y limiter :
    • une orthèse électrospinale
    • des neurostimulateurs
    • des dispositifs de mouvement passif continu
    • des stimulateurs électromagnétiques de croissance osseuse.

C. Services inclus dans le prix

Les services suivants doivent être inclus dans le prix de l'article :

  • l'évaluation initiale visant à déterminer le type d'article requis
  • le moulage de la partie du corps en vue de la fabrication de l'article
  • la fabrication de l'article
  • la livraison de l'article, y compris l'ajustement et l'essai
  • la ou les visites de suivi.

D. Garantie

  • Les orthèses faites sur mesure seront garanties contre le bris pendant six mois et aucuns frais ne seront imposés pour l'ajustement pendant une période de trois mois suivant le dernier essayage, sauf si un changement de l'état de santé du client fait en sorte que l'ajustement de l'orthèse devient insatisfaisant
  • Les orthèses adaptées sur mesure et préfabriquées seront garanties contre le bris pendant deux mois et aucuns frais ne seront imposés pour l'ajustement pendant une période de 30 jours suivant le dernier essayage, sauf si un changement de l'état de santé du client fait en sorte que l'ajustement de l'orthèse devient insatisfaisant.

E. Réparations

  • Les réparations doivent avoir une garantie minimale de 90 jours.
  • Lorsqu'une nouvelle orthèse est achetée, le Programme créera automatiquement une autorisation spéciale qui permettra au fournisseur de faire une demande de paiement pour les réparations dans les limites de fréquence établies jusqu'à concurrence du montant maximal indiqué dans la grille tarifaire. L'autorisation spéciale sera en vigueur à compter de la date d'expiration de la garantie de l'appareil jusqu'à la limite de fréquence de l'appareil. Les prix des réparations incluent les pièces et la main-d'œuvre.
  • Pour les réparations dépassant le coût ou la fréquence maximum, une autorisation préalable sera requise. Le fournisseur doit fournir une ventilation détaillée du coût des pièces, le temps de travail et le tarif.
  • Avant d'effectuer une réparation, le fournisseur doit communiquer avec Express Scripts Canada pour confirmer si une autorisation préalable est requise. Le fournisseur doit conserver dans ses dossiers une description des réparations précédentes accompagnée des dates, de la ventilation détaillée du coût des pièces, du temps de travail et du tarif.
  • Pour toutes les autres demandes, le fournisseur doit conserver dans le dossier du client une description accompagnée des dates des réparations précédentes, d'une ventilation détaillée du coût des pièces, du temps de travail et du tarif.

4.6 Liste des orthèses pour les membres et le corps

Consulter la Liste des orthèses pour les membres et le corps.

5. Chaussures et orthèses plantaires faites sur mesure

5.1 Catégories de chaussures et d'orthèses plantaires faites sur mesure

  • Chaussures faites sur mesure
  • Orthèses plantaires faites sur mesure
  • Modifications de chaussures courantes.

5.2 Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Les chaussures et les orthèses plantaires faites sur mesure et les modifications de chaussures courantes doivent être prescrites ou recommandées par :

  • un médecin ou un podiatre (docteur en médecine podiatrique [DPM] seulement)
  • une infirmière praticienne.

Les chaussures faites sur mesure, les orthèses plantaires faites sur mesure et les services de modification de chaussures courantes doivent être fournis par une des personnes suivantes (selon leurs normes de pratique provinciale/territoriale) :

  • un orthésiste certifié (O.C.(c))
  • un prothésiste-orthésiste certifié (P.O.C.(c))
  • un technicien en orthèses et prothèses (TOP) reconnu par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes (CCCPO) ou par l'Ordre des technologues professionnels du Québec (OTPQ) (au Québec seulement)
  • un podologue (DPodM) inscrit au tableau des organismes de réglementation provinciaux et territoriaux
  • un podiatre (DPM) inscrit au tableau des organismes de réglementation provinciaux et territoriaux
  • un orthésiste du pied canadien certifié (C. Ped (c))
  • un orthésiste du pied certifié avec le titre C.Ped ou BOCPD inscrit auprès du Pedorthist Footcare Association (PFA) — section canadienne.

5.3 Exigences en matière d'autorisation préalable

Une autorisation préalable est exigée pour une orthèse plantaire faite sur mesure pour un pied, les chaussures faites sur mesure et les modifications de chaussures courantes.

Pour amorcer le processus d'autorisation préalable, le Formulaire de demande d'autorisation préalable des SSNA — orthèses, chaussures faites sur mesures, prothèses, vêtements de compression (PDF) et les documents qui suivent doivent être soumis au bureau régional des SSNA :

  • l'ordonnance, la recommandation ou le formulaire de référence signé par le professionnel de santé approprié
  • une évaluation détaillée du fournisseur précisant pourquoi il est nécessaire de fournir des chaussures faites sur mesure et des orthèses plantaires faites sur mesure (voir la section 5.4 du présent guide)
  • tout autre renseignement dont dispose le fournisseur, l'infirmière praticienne, le médecin ou le podiatre (DPM) pour justifier la demande
  • une copie du formulaire d'explication des prestations de toute tierce partie qui verse des prestations au client (p. ex., commission des accidents du travail, régime d'assurance-maladie privé, etc.)
  • les renseignements additionnels énoncés à la section 5.4 du présent guide.

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5.4 Politiques concernant les chaussures et orthèse plantaires faites sur mesure

A. Critères et renseignements requis

En plus de fournir les documents justificatifs énoncés à la section 5.3, il est obligatoire de satisfaire aux critères d'admissibilité suivants et de fournir les renseignements demandés pour obtenir l'autorisation de la couverture des chaussures et orthèses plantaires faites sur mesure.

a. Chaussures faites sur mesure

Les renseignements suivants sont requis pour obtenir la couverture :

  • les mesures des pieds
  • des photographies des pieds (de préférence) ou le moulage, le dessin ou les tracés du contour des pieds
  • le type de prescripteur ou de recommandateur (p. ex. infirmière praticienne, médecin ou podiatre [docteur en médecine podiatrique seulement])
  • la qualification du fournisseur
  • le diagnostic et l'évaluation biomécanique ou médicale du client
  • la raison pour laquelle les chaussures orthopédiques en vente libre ne peuvent pas répondre aux besoins du client
  • la technique de moulage (p. ex. pantoufle moulée en plâtre de Paris)
  • la technique de fabrication, les matériaux utilisés et la configuration des chaussures
  • le nom du laboratoire
  • les détails de la garantie.
b. Orthèses plantaires faites sur mesure

Les renseignements suivants doivent être conservés au dossier du client ou doivent être fournis pour obtenir la couverture lorsqu'une autorisation préalable est requise :

  • le diagnostic et les symptômes du client
  • l'évaluation biomécanique ou médicale
  • le type d'article (p. ex. orthèse correctrice ou de compensation)
  • la technique de moulage :
    • les techniques de moulage acceptées par le Programme des SSNA sont la pantoufle moulée en plâtre de Paris, la boîte en mousse, la méthode de numérisation par contact (Amfit), les bas de moulage de l'entreprise STS et la lecture optique tridimensionnelle (Cast CAD)
  • la technique de fabrication et les matériaux utilisés
  • le nom du laboratoire
  • les détails de la garantie.

B. Exclusions

La politique générale concernant les exclusions (section 1.2.4) continue de s'appliquer. Les articles suivants, qui ne figurent pas sur la liste des prestations en chaussures et orthèses plantaires faites sur mesure, ne seront pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel :

  • les articles pour le pied fabriqués uniquement par un système informatisé d'analyse de la démarche et de la pression ou par un système de balayage à faisceaux laser ou de balayage optique se servant de données bidimensionnelles pour procéder à une extrapolation
  • les orthèses podologiques et plantaires préfabriquées
  • les chaussures thérapeutiques et orthopédiques en vente libre (une paire de chaussures, de chaussures de course, de bottes, de sandales, etc.).

C. Services inclus dans le prix

Les services suivants doivent être inclus dans le prix de l'article :

  • l'évaluation initiale visant à déterminer le type d'article requis
  • le moulage de la partie du corps en vue de la fabrication de l'article
  • la fabrication de l'article
  • la livraison de l'article, y compris l'ajustement et l'essai
  • la ou les visites de suivi.

D. Garantie

La garantie du fabricant ou fournisseur doit spécifier ce qui suit :

  • Aucuns frais ne seront imposés pour l'ajustement des orthèses plantaires faites sur mesure pendant une période de trois mois suivant le dernier essayage, sauf si un changement de l'état de santé du client fait en sorte que l'ajustement de l'orthèse devient insatisfaisant
  • Aucuns frais ne seront imposés pour la réparation des chaussures faites sur mesure pendant un an.

5.5 Liste des prestations pour les chaussures et des orthèses plantaires faites sur mesure

Consulter la Liste des prestations pour les chaussures et les orthèses plantaires faites sur mesure.

6. Équipement et fournitures d'oxygénothérapie

6.1 Catégories d'appareils et de fournitures d'oxygénothérapie

Les catégories d'appareils et de fournitures d'oxygénothérapie sont les suivantes :

  • équipement et dispositifs d'oxygénothérapie
  • fournitures d'oxygénothérapie.

6.2 Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Pour être couverts par le Programme des SSNA, les appareils et fournitures d'oxygénothérapie à domicile doivent être prescrits par :

  • un médecin ou
  • un médecin adjoint (au Manitoba seulement)
  • une infirmière praticienne

L'oxygène doit être fourni par un fournisseur d'oxygène inscrit au Programme des SSNA comptant parmi son personnel des professionnels de la santé qualifiés, dont des membres d'associations réglementées, soit :

  • des inhalothérapeutes autorisés (Inh.)
  • des infirmières autorisées (IA)
  • des infirmières auxiliaires autorisées (IAA) lorsque cette activité fait partie du champ d'exercice de leur profession dans la province ou le territoire où elles travaillent.

6.3 Exigences en matière d'autorisation préalable

Une autorisation préalable est exigée pour tous les appareils et toutes les fournitures d'oxygénothérapie à domicile.

Pour amorcer le processus d'autorisation préalable, le Formulaire d'autorisation préalable du Programme des SSNA — Articles d'oxygénothérapie et appareils et fournitures d'assistance respiratoire et les renseignements suivants doivent être soumis au bureau régional :

  • l'ordonnance précisant le débit d'oxygène (litres par minute) et le nombre d'heures de traitement par jour
  • une mention indiquant s'il s'agit d'une nouvelle demande ou du renouvellement d'une demande
  • les dates de service prévues (p. ex. du 1er mai 2018 au 31 juillet 2018)
  • tout autre renseignement dont dispose le fournisseur, le médecin ou l'infirmière praticienne pour justifier la demande
  • une copie du formulaire d'explication des prestations de toute tierce partie qui verse des prestations au client (commission des accidents du travail, régime d'assurance-maladie privé, etc.)
  • les renseignements requis énoncés à la section 6.4 du présent guide.

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6.4 Politiques concernant l'équipement et les fournitures d'oxygénothérapie

Renseignements généraux

  • Le Programme des SSNA peut envisager une couverture des services et articles d'oxygénothérapie à domicile après la stabilisation de l'état du client et l'optimisation du traitement
  • Seuls les appareils et les fournitures d'oxygénothérapie pour le domicile principal sont couverts, sauf en ce qui concerne les déplacements aux fins de rendez-vous médical
  • Bien que la fourniture d'oxygène d'appoint aux fins de rendez-vous médical soit évaluée au cas par cas, on s'attend à ce que le client utilise son concentrateur d'oxygène chaque fois que cela est possible
  • Le Programme des SSNA couvre les bouteilles d'oxygène portatives à l'extérieur du domicile principal lorsque le client doit accomplir des activités essentielles dans son domicile ou sa collectivité, p. ex., acheter des articles d'épicerie ou d'hygiène personnelle (jusqu'à 12 bouteilles par mois)
  • Avec une justification médicale, le programme des SSNA peut couvrir d'autres bouteilles d'oxygène portatives au cas par cas
  • Les frais de location mensuels doivent comprendre ce qui suit :
    • une bouteille d'oxygène et son contenu
    • un régulateur
    • un dispositif qui convient au mode de déplacement habituel du client et qui permet de transporter la bouteille de façon sécuritaire, comme un porte-bouteille, un chariot, un sac à bouteille ou une pochette à bandoulière avec courroie.

Renseignements sur les essais

  • Exigences relatives à la gazométrie du sang artériel (GSA) :
    • La GSA doit être effectuée à l'air ambiant lorsque le client est au repos
    • Les résultats d'un test de dosage de GSA réalisé pendant un épisode d'exacerbation aiguë ne sont pas acceptables
    • Le Programme des SSNA envisagera uniquement de renoncer à exiger une GSA si le client doit prendre l'avion à partir de la région ou de la zone où il vit pour se rendre à un centre en mesure d'effectuer une GSA
    • Si les résultats d'une GSA ne sont pas disponibles, un tracé d'oxymétrie détaillé doit être joint à la demande initiale d'autorisation préalable.
  • Exigences relatives au test d'oxymétrie :
    • Le test d'oxymétrie, effectué à l'air ambiant et avec de l'oxygène d'appoint, vise à confirmer que l'administration d'oxygène d'appoint a un effet bénéfique sur l'état de santé d'un client
    • Les résultats du test doivent comprendre le débit, la saturation en oxygène, le pouls, la distance parcourue à la marche et le niveau d'essoufflement (selon l'échelle de Borg)
    • Chaque rapport imprimé ou formulaire rempli à la main doit rendre compte d'une surveillance continue sur une période d'au moins cinq minutes. Dans les cas où le test ne peut pas être effectué, une explication doit être fournie
    • Le Programme des SSNA a préparé un formulaire de test d'oxymétrie comprenant des instructions comme outil facultatif pour les fournisseurs
    • Il convient de noter que pour les demandes de concentrateurs d'oxygène portatifs (COP) et d'économiseurs d'oxygène, les tests d'oxymétrie doivent être effectués à l'aide de l'article demandé.

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Page d'index des formulaires d'EMFM pour les fournisseurs (Express Scripts Canada

Critères et exigences relatifs à l'autorisation de l'équipement et des fournitures d'oxygénothérapie :

A. Demande pour une couverture initiale de 3 mois :

Le client doit présenter l'une ou l'autre des indications médicales suivantes :

Indications médicales initiales et exigences en matière de tests :
  Critères d'indication médicale Exigences relatives aux tests Documents requis
i
  • une PaO2 de 55 mm Hg ou moins

    OU

  • une PaO2 comprise entre 56 et 59 mm Hg avec une hypoxémie à l'effort (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes consécutives)

    OU (s'il est impossible d'obtenir une GSA)

  • une oxymétrie au repos qui démontre une désaturation soutenue (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes consécutives)

  • GSA
  • s'il est impossible d'obtenir une GSA, il faut procéder à une oxymétrie au repos et à l'effort
  • une ordonnance indiquant le diagnostic, le débit et les heures d'utilisation par jour
  • la période de couverture (date de début et de fin)
  • une évaluation d'un Inh./IA/IAA (si disponible lors de la demande initiale)
ii
  • une PaO2 de 60 mm Hg ou moins avec preuve de cœur pulmonaire, d'hypertension pulmonaire et/ou de polycythémie secondaire

    OU (s'il est impossible d'obtenir une GSA)

  • une oxymétrie qui démontre une désaturation soutenue (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes consécutives)

  • GSA
  • s'il est impossible d'obtenir une GSA, il faut procéder à une oxymétrie au repos et à l'effort
  • une ordonnance indiquant le diagnostic, le débit et les heures d'utilisation par jour
  • la période de couverture (date de début et de fin)
  • une évaluation d'un Inh./IA/IAA (si disponible lors de la demande initiale)
  • un document fourni par un médecin indiquant le processus de traitement de la maladie admissible
iii Pour les clients nécessitant de l'oxygène à l'effort seulement :
  • une SaO2 au repos inférieure à 90 % OU une PaO2 à l'air ambiant au repos inférieure à 60 mm Hg

    ET

  • une oxymétrie à l'effort à l'air ambiant avec désaturation prolongée (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes continues), essoufflement amélioré (augmentation d'au moins une unité sur l'échelle de Borg à la fin de l'exercice) et capacité d'exercice améliorée (la distance de marche s'est améliorée d'au moins 25 % et d'au moins 30 mètres OU le temps de marche a augmenté d'au moins 25 % et d'au moins 2 minutes)

    Si l'oxymétrie ambulatoire à l'air ambiant révèle une SaO2 inférieure à 80 % avec un bon suivi du pouls, indépendamment de la dyspnée ou de la distance parcourue, le demandeur satisfait aux critères d'admissibilité et aucun autre test n'est requis pour la période de couverture demandée.

  • une oxymétrie au repos et à l'effort avec l'échelle de Borg, la distance parcourue et la durée de la marche
  • une ordonnance indiquant le diagnostic, le débit et les heures d'utilisation par jour
  • la période de couverture (date de début et de fin)
  • une évaluation d'un Inh./IA/IAA (si disponible lors de la demande initiale)
iv
  • une désaturation nocturne inférieure à 89 % pendant plus de 30 % de la nuit en l'absence de troubles respiratoires du sommeil
  • une GSA et oxymétrie nocturne
  • une ordonnance indiquant le diagnostic, le débit et les heures d'utilisation par jour
  • la période de couverture (date de début et de fin)
  • une évaluation d'un Inh./IA/IAA (si disponible lors de la demande initiale)
v
  • une cardiopathie de stade IV selon la New York Heart Association** (sévère)
  • une oxymétrie qui démontre une désaturation soutenue (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes consécutives)
  • une oxymétrie au repos seulement
  • une ordonnance indiquant le diagnostic, le débit et les heures d'utilisation par jour
  • la période de couverture (date de début et de fin)
  • une évaluation d'un Inh./IA/IAA (si disponible lors de la demande initiale)
  • un document d'un médecin attestant d'une cardiopathie de stade IV selon la New York Heart Association

** Se dit d'une cardiopathie accompagnée d'une gêne au moindre effort ou au repos. Des symptômes d'insuffisance cardiaque congestive (ICC) sont présents au repos (ICC sévère). Toute activité augmente les symptômes, ou apparition de symptômes à des niveaux d'activité inférieurs à la normale ou pas de disparition des symptômes au repos.

Remarque : Pour les critères relatifs à l'oxygénothérapie pour soins palliatifs, veuillez consulter la section D.

B. Exigences pour un premier renouvellement pour une période de couverture de 9 mois :

Le client doit présenter l'une ou l'autre des indications médicales suivantes :
  Critères d'indication médicale Exigences relatives aux tests Documents requis
i
  • une PaO2 de 55 mm Hg ou moins

    OU

  • une PaO2 comprise entre 56 et 59 mm Hg avec une hypoxémie à l'effort (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes consécutives)

    OU (s'il est impossible d'obtenir une GSA)

  • une oxymétrie au repos qui démontre une désaturation soutenue (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes consécutives)

  • GSA
  • s'il est impossible d'obtenir une GSA, il faut procéder à une oxymétrie au repos et à l'effort
  • une ordonnance indiquant le diagnostic, le débit et les heures d'utilisation par jour
  • la période de couverture (date de début et de fin)
  • une évaluation d'un Inh./IA/IAA
ii
  • une PaO2 de 60 mm Hg ou moins avec preuve de cœur pulmonaire, d'hypertension pulmonaire et/ou de polycythémie secondaire

    OU (s'il est impossible d'obtenir une GSA)

  • une oxymétrie qui démontre une désaturation soutenue (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes consécutives)

  • GSA
  • s'il est impossible d'obtenir une GSA, il faut procéder à une oxymétrie au repos et à l'effort
  • une ordonnance indiquant le diagnostic, le débit et les heures d'utilisation par jour
  • la période de couverture (date de début et de fin)
  • une évaluation d'un Inh./IA/IAA
iii Pour les clients nécessitant de l'oxygène à l'effort seulement :
  • une SaO2 au repos inférieure à 90 % OU une PaO2 à l'air ambiant au repos inférieure à 60 mm Hg

    ET

  • une oxymétrie à l'effort à l'air ambiant avec désaturation prolongée (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes continues), essoufflement amélioré (diminution d'au moins une unité sur l'échelle de Borg à la fin de l'exercice) et capacité d'exercice améliorée (la distance de marche s'est améliorée d'au moins 25 % et d'au moins 30 mètres OU le temps de marche a augmenté d'au moins 25 % et d'au moins 2 minutes)

    Si l'oxymétrie ambulatoire à l'air ambiant révèle une SaO2 inférieure à 80 % avec un bon suivi du pouls, indépendamment de la dyspnée ou de la distance parcourue, le demandeur satisfait aux critères d'admissibilité et aucun autre test n'est requis pour la période de couverture demandée.

  • une oxymétrie au repos et à l'effort avec l'échelle de Borg, la distance parcourue et la durée de la marche
  • une ordonnance indiquant le diagnostic, le débit et les heures d'utilisation par jour
  • la période de couverture (date de début et de fin)
  • une évaluation d'un Inh./IA/IAA
iv
  • une désaturation nocturne inférieure à 89 % pendant plus de 30 % de la nuit en l'absence de troubles respiratoires du sommeil
  • une oxymétrie nocturne
  • une ordonnance indiquant le diagnostic, le débit et les heures d'utilisation par jour
  • la période de couverture (date de début et de fin)
  • une évaluation d'un Inh./IA/IAA
v
  • une cardiopathie de stade IV selon la New York Heart Association
  • une oxymétrie qui démontre une désaturation soutenue (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes consécutives)
  • une oxymétrie au repos seulement
  • une ordonnance indiquant le diagnostic, le débit et les heures d'utilisation par jour
  • la période de couverture (date de début et de fin)
  • une évaluation d'un Inh./IA/IAA

C. Exigences de renouvellement à 1 an à compter du début et renouvellements annuels subséquents pour une période de couverture de 12 mois :

Remarque : La GSA n'est plus nécessaire, mais est acceptée.

Le client doit présenter l'une ou l'autre des indications médicales suivantes :
  Critères d'indication médicale Exigences relatives aux tests Documents requis
i
  • une PaO2 de 55 mm Hg ou moins

    OU

  • une PaO2 comprise entre 56 et 59 mm Hg avec une hypoxémie à l'effort (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes consécutives)

    OU (s'il est impossible d'obtenir une GSA)

  • une oxymétrie qui démontre une désaturation soutenue (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes consécutives)

  • une GSA ou une oxymétrie au repos et à l'effort
  • une ordonnance indiquant le diagnostic, le débit et les heures d'utilisation par jour
  • la période de couverture (date de début et de fin)
  • une évaluation d'un Inh./IA/IAA
ii
  • une PaO2 de 60 mm Hg ou moins avec preuve de cœur pulmonaire, d'hypertension pulmonaire et/ou de polycythémie secondaire

    OU (s'il est impossible d'obtenir une GSA)

  • une oxymétrie qui démontre une désaturation soutenue (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes consécutives)

  • une GSA ou une oxymétrie au repos et à l'effort
  • une ordonnance indiquant le diagnostic, le débit et les heures d'utilisation par jour
  • la période de couverture (date de début et de fin)
  • une évaluation d'un Inh./IA/IAA
iii Pour les clients nécessitant de l'oxygène à l'effort seulement :
  • une SaO2 au repos inférieure à 90 % OU une PaO2 à l'air ambiant au repos inférieure à 60 mm Hg

    ET

  • une oxymétrie à l'effort à l'air ambiant avec désaturation prolongée (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes continues), essoufflement amélioré (diminution d'au moins une unité sur l'échelle de Borg à la fin de l'exercice) et capacité d'exercice améliorée (la distance de marche s'est améliorée d'au moins 25 % et d'au moins 30 mètres OU le temps de marche a augmenté d'au moins 25 % et d'au moins 2 minutes)

    Si l'oxymétrie ambulatoire à l'air ambiant révèle une SaO2 inférieure à 80 % avec un bon suivi du pouls, indépendamment de la dyspnée ou de la distance parcourue, le demandeur satisfait aux critères d'admissibilité et aucun autre test n'est requis pour la période de couverture demandée.

  • une oxymétrie au repos et à l'effort avec l'échelle de Borg, la distance parcourue et la durée de la marche
  • une ordonnance indiquant le diagnostic, le débit et les heures d'utilisation par jour
  • la période de couverture (date de début et de fin)
  • une évaluation d'un Inh./IA/IAA
iv
  • une désaturation nocturne inférieure à 89 % pendant plus de 30 % de la nuit en l'absence de troubles respiratoires du sommeil
  • une oxymétrie nocturne
  • une ordonnance indiquant le diagnostic, le débit et les heures d'utilisation par jour
  • la période de couverture (date de début et de fin)
  • une évaluation d'un Inh./IA/IAA
v
  • une cardiopathie de stade IV selon la New York Heart Association
  • une oxymétrie qui démontre une désaturation soutenue (SaO2 inférieure à 89 % pendant 2 minutes consécutives)
  • une oxymétrie au repos seulement
  • une ordonnance indiquant le diagnostic, le débit et les heures d'utilisation par jour
  • la période de couverture (date de début et de fin)
  • une évaluation d'un Inh./IA/IAA

D. Critères et exigences en matière d'oxygénothérapie à domicile pour les soins palliatifs :

Renseignements généraux
  • Pour être admissible à l'oxygénothérapie à domicile pour les soins palliatifs le client devra avoir reçu un diagnostic de maladie terminale ou de maladie qui devrait être la cause première du décès au cours des six prochains mois ou avant.
  • La période de couverture de l'oxygénothérapie à domicile pour les soins palliatifs est de six mois. Après cette période, le client sera considéré au même titre qu'un client régulier de services d'oxygénothérapie et les exigences relatives aux tests s'appliqueront.
Le client doit aussi présenter l'une ou l'autre des indications médicales suivantes :
  Critères d'indication médicale Exigences relatives aux tests Documents requis
i
  • une PaO2 de 55 mm Hg ou moins
  • une oxymétrie qui démontre une désaturation soutenue (SaO2 inférieure à 92 % pendant 2 minutes consécutives)
  • une GSA ou une oxymétrie au repos
  • une ordonnance indiquant le diagnostic, le débit et les heures d'utilisation par jour
  • la période de couverture (date de début et de fin)
  • une évaluation d'un Inh./IA/IAA
ii
  • lorsque les tests ci-dessus ne respectent pas les critères et qu'il y a présence de dyspnée qui ne peut être améliorée avec des médicaments ou des analgésiques de confort
  • une GSA ou une oxymétrie au repos
  • des renseignements à l'appui de ce critère fournis par un médecin, une infirmière praticienne ou un membre de l'équipe de soins palliatifs (p. ex. infirmière autorisée)

E. Exclusions

La politique générale concernant les exclusions (section 1.2.4) continue de s'appliquer. Les articles suivants, qui ne figurent pas sur la liste des prestations d'équipement et de fournitures d'oxygénothérapie, ne sont pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel :

  • l'oxygène pour traitement ou matériel thérapeutique, comme :
    • le soulagement de la douleur (migraine, céphalée de Horton, syndrome de fatigue chronique, etc.)
    • le traitement hyperbare topique ou systémique
    • le traitement de l'angine de poitrine en l'absence d'hypoxémie chronique dûment corroborée.
  • les appareils et fournitures d'oxygénothérapie pour les sorties alors que le client est hospitalisé dans un établissement de soins aigus ou un centre de soins de longue durée
  • l'oxygène servant à alimenter des nébuliseurs ou des compresseurs
  • l'oxygène administré au besoin.

F. Soutien offert par le fournisseur d'équipement et de fournitures d'oxygénothérapie

Les fournisseurs doivent aussi offrir les services de soutien à l'oxygénothérapie suivants :

  • l'installation dans les 24 heures suivant l'autorisation (sauf s'il y a des contraintes liées au transport, par exemple traversier à prendre et lieux éloignés)
  • la livraison et l'entretien de l'équipement, ainsi que la formation du client relativement à l'utilisation de l'appareil
  • une visite d'un inhalothérapeute ou d'une infirmière dans les 72 heures, après trois (3) mois et tous les six (6) mois par la suite afin de s'assurer que l'oxygénothérapie est optimale (révision de l'ordonnance, vérification de l'utilisation de l'appareil, sensibilisation du client quant à son état)
  • la reprise de l'équipement dans les 72 heures après avoir été avisé qu'il n'était plus requis.

6.5 Liste des appareils et de fournitures d'oxygénothérapie

Consulter la Liste des équipements et des fournitures d'oxygénothérapie

7. Vêtements et orthèses de compression

7.1 Catégories de vêtements et d'orthèses de compression

Les catégories de vêtements et d'orthèses de compression sont les suivantes :

  • Vêtements et dispositifs de compression pour les cas de lymphœdème :
    • vêtements de compression graduée ajustés
    • vêtements de compression graduée faits sur mesure
    • pompe séquentielle pour les membres.
  • Traitement des cicatrices hypertrophiques :
    • vêtements de compression ajustés
    • vêtements de compression faits sur mesure
    • orthèses de compression ajustées
    • orthèses de compression faites sur mesure.

7.2 Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Prescripteurs

Les vêtements de compression de 20 à 30 mm Hg et de 30 à 40 mm Hg ainsi que les dispositifs de compression pour lymphœdème doivent être prescrits ou recommandés par :

  • un médecin
  • une infirmière praticienne
  • une sage-femme autorisée (dans le cas d'une grossesse)
  • un ergothérapeute (pour les renouvellements seulement) ou
  • un physiothérapeute (pour les renouvellements seulement).

Les vêtements de compression de plus de 40 mm Hg et tous les vêtements de compression pour le traitement des cicatrices hypertrophiques doivent être prescrits par :

  • un chirurgien généraliste, un chirurgien orthopédique, un chirurgien plasticien ou un spécialiste en chirurgie vasculaire, ou
  • un interniste, un oncologue, un pédiatre ou un physiatre.

Fournisseurs

Pour que la couverture du Programme des SSNA s'applique, les vêtements et dispositifs de compression pour les cas de lymphœdème doivent être fournis par :

  • une pharmacie ou un fournisseur général d'EMFM inscrit au Programme des SSNA dont les membres du personnel détiennent une attestation de préposé à l'essayage certifié pour les vêtements de compression.

Les vêtements de compression pour cicatrice hypertrophique doivent être fournis par :

  • une pharmacie ou un fournisseur général d'EMFM inscrit au Programme des SSNA dont les membres du personnel détiennent une attestation de préposé à l'essayage certifié pour les vêtements destinés à la prise en charge des brûlures et des cicatrices.

7.3 Exigences en matière d'autorisation préalable

Une autorisation préalable est exigée pour tous les vêtements et toutes les orthèses de compression.

Pour amorcer le processus d'autorisation préalable, le Formulaire de demande d'autorisation préalable des SSNA — Orthèses — Chaussures faites sur mesures — Prothèses — Vêtements de compression et les documents suivants doivent être soumis au bureau régional :

  • l'ordonnance indiquant la compression requise
  • tout autre renseignement dont dispose le médecin, l'infirmière praticienne, la sage-femme autorisée, l'ergothérapeute, ou le physiothérapeute pour justifier la demande
  • les renseignements requis énoncés à la section 7.4.

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7.4 Politiques concernant les vêtements et orthèses de compression

A. Renseignements requis

Les renseignements et les critères suivants sont exigés pour la couverture des vêtements et orthèses de compression :

a) Bas ou manchon de compression de 20 à 30 mm Hg et de 30 à 40 mm Hg et bandage de compression soutenue de 35 mm Hg
  • diagnostic du client
  • ordonnance ou recommandation indiquant la compression requise
  • qualification et titre professionnel du préposé à l'essayage
  • pièce indiquant s'il s'agit d'un article ajusté ou fait sur mesureNote de bas de page 4
  • nom du fabricant et modèle de l'article.
b) Bas ou manchon de compression de 40 mm Hg et plus
  • diagnostic du client
  • ordonnance indiquant la compression requise
  • spécialité du prescripteur
  • qualification et titre professionnel du préposé à l'essayage
  • pièce indiquant s'il s'agit d'un article ajusté ou fait sur mesureNote de bas de page 4
  • nom du fabricant et modèle de l'article.
c) Vêtement de compression pour traitement des cicatrices hypertrophique
  • diagnostic du client et date d'apparition de la cicatrice
  • site et étendue de la cicatrice (c.-à-d. pourcentage du corps touché)
  • qualification et titre professionnel du préposé à l'essayage
  • nom du fabricant.
d) Pompe séquentielle pour membres et accessoires
  • diagnostic du client et cause du lymphœdème
  • site du lymphœdème
  • qualification du préposé à l'essayage
  • nom du fabricant et modèle de l'article.

Il est possible de louer une pompe séquentielle pour membres pour une période d'essai d'un mois avant de l'acheter, mais les frais de location devront être déduits du prix d'achat.

B. Exclusions

Veuillez noter que la politique générale concernant les exclusions (section 1.2.4) continue de s'appliquer. Les articles suivants, qui ne figurent pas sur la liste des prestations de vêtements et d'orthèses de compression, ne sont pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel :

  • vêtements de compression pour traitement à court terme (p. ex. préopératoire et postopératoire)
  • pour prétraitement et post-traitement
  • pour les œdèmes post-traumatiques.

C. Services inclus dans le prix

Les services suivants doivent être inclus dans le prix de l'article pour que la couverture du Programme des SSNA s'applique :

  • évaluation initiale visant à déterminer le type d'article nécessaire
  • prise des mesures exactes de la partie du corps en vue de la fabrication de l'article
  • fabrication de l'article
  • livraison de l'article, y compris l'ajustement et l'essai
  • visites de suivi, selon les normes de la profession ou de l'industrie.

7.5 Liste des vêtements et orthèses de compression

Consulter la Liste des vêtements et orthèses de compression.

8. Prothèses

8.1 Catégories de prothèses

Les catégories de prestations des prothèses sont les suivantes :

  • prothèses mammaires
  • prothèses oculaires
  • prothèses de membres (inférieurs et supérieurs)
  • fournitures connexes, réparations, pièces et main-d'œuvre.

8.2 Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

a. Prothèses mammaires

Prescrites ou recommandées par :

  • un médecin
  • une infirmière praticienne ou
  • une infirmière autorisée.

Fournies par :

  • un fournisseur inscrit au programme qui a un préposé à l'essayage certifié comme employé
  • un préposé à l'essayage certifié inscrit au programme.

b. Prothèses oculaires

Prescrites par :

  • un ophtalmologiste.

Fournies par :

  • un oculariste agréé par le National Examining Board of Ocularists (NEBO).

c. Prothèses des membres

Prescrites par :

  • un médecin
  • une infirmière praticienne

Fournies par :

Prothèses de membres

  • un prothésiste certifié (P.C.(c))
  • un prothésiste-orthésiste certifié (P.O.C.(c))
  • un technicien en orthèses et prothèses (TOP) certifié par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes (CCCPO), ou reconnu par l'Ordre des technologues professionnels du Québec (OTPQ) (au Québec seulement).

Bonnets couvre-moignon réguliers

  • une pharmacie inscrite au Programme des SSNA ou un fournisseur d'EMFM reconnu par le Programme
  • un prothésiste certifié (P.C.(c))
  • un prothésiste-orthésiste certifié (P.O.C.(c))
  • un technicien en orthèses et prothèses (TOP) certifié par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes (CCCPO), ou reconnu par l'Ordre des technologues professionnels du Québec (OTPQ) (au Québec seulement).

Rétrécisseurs de moignon

  • une pharmacie inscrite au Programme des SSNA ou un fournisseur d'EMFM reconnu par le Programme qui a comme employé un préposé à l'essayage d'articles de compression certifié
  • un prothésiste certifié (P.C.(c))
  • un prothésiste-orthésiste certifié (P.O.C.(c))
  • un technicien en orthèses et prothèses (TOP) certifié par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes (CCCPO), ou reconnu par l'Ordre des technologues professionnels du Québec (OTPQ) (au Québec seulement).

Remarque : une nouvelle ordonnance du médecin est exigée si un remplacement anticipé devient nécessaire en raison d'un changement de l'état pathologique. Prière de consulter la directive sur la période de remplacement.

8.3 Exigences en matière d'autorisation préalable

Une autorisation préalable est exigée pour toutes les prothèses et tous les services connexes, sauf en ce qui concerne le polissage des prothèses oculaires.

Pour amorcer le processus d’autorisation préalable, le fournisseur doit soumettre la demande au bureau régional, avec :

  • l’ordonnance (si elle est requise selon le processus de remplacement des prothèses prévu à la section 8.4)
  • le formulaire de demande d’autorisation préalable
  • une évaluation détaillée*
  • la ventilation des coûts des composantes demandées
  • une copie du formulaire d’explication des prestations de toute tierce partie qui verse des prestations au client (commission des accidents du travail, régime d’assurance-maladie privé, etc.)

*Une évaluation détaillée, comprenant le niveau de fonctionnement et les mesures (le cas échéant), est requise à l’appui des demandes d’autorisation préalable. L’évaluation doit fournir une justification démontrant que les composantes demandées conviennent au potentiel fonctionnel ou aux capacités du client. Le cas échéant, les fournisseurs doivent intégrer des mesures objectives (comme des mesures prédictives ou fonctionnelles et des changements de poids en fonction des changements de volume).

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8.4 Processus de remplacement des prothèses

L'ordonnance initialeNote de bas de page 5 peut être utilisée dans le cas d'une demande de remplacement, s'il s'agit du même fournisseur, lorsque :

  • la prothèse était initialement couverte par le Programme des SSNA
  • l'article concerne la même condition médicale pour laquelle la prothèse avait été demandée au départ
  • l'état de santé du client n'a pas changé et
  • les lignes directrices concernant le remplacement sont respectées.

Une nouvelle ordonnanceNote de bas de page 5 est nécessaire dans le cas d'un remplacement si :

  • le client change de fournisseur
  • l'état de santé du client évolue ou
  • la demande concerne un remplacement anticipé.

Consulter la Liste prothèses.

8.5 Politiques concernant les prothèses

A. Critères et renseignements requis

Les renseignements suivants sont requis pour la couverture des divers types de prothèses :

a) Prothèses mammaires
  • Date de l'intervention chirurgicale (demande initiale seulement)
  • Renseignement précisant s'il s'agit d'une mastectomie (sein gauche, droit ou bilatérale)
  • Nom du fabricant et numéro du modèle de prothèse et de soutien-gorge
  • Nom du préposé à l'essayage certifié.

Remarque : Les prothèses mammaires doivent être fournies dans les six (6) semaines suivant la date de la chirurgie.

b) Prothèses oculaires et coques sclérales
  • Diagnostic ou raison médicale justifiant la demande
  • Date de l'apparition du problème.
c) Prothèses de membres définitives
  • Date de l'intervention chirurgicale (demande initiale seulement)
  • Matériaux utilisés
  • Évaluation détaillée (avec les mesures, le cas échéant)*
  • Renseignement indiquant si la prothèse sera fabriquée à l'interne ou par un laboratoire externe
  • Prix de chacun des composants de la prothèse.
d) Prothèse de membre préparatoire
  • Date de l'intervention chirurgicale
  • Matériaux utilisés
  • Évaluation détaillée (avec mesures, le cas échéant)*
  • Renseignement indiquant si la prothèse sera fabriquée à l'interne ou par un laboratoire externe
  • Prix de chacun des composants de la prothèse.

*Une évaluation détaillée, comprenant le niveau de fonctionnement et les mesures (le cas échéant), est requise à l’appui des demandes d’autorisation préalable. L’évaluation doit fournir une justification démontrant que les composantes demandées conviennent au potentiel fonctionnel ou aux capacités du client. Le cas échéant, les fournisseurs doivent intégrer des mesures objectives (comme des mesures prédictives ou fonctionnelles et des changements de poids en fonction des changements de volume).

Dans le cas d’une personne nouvellement amputée, la mention « prothèse initiale » ou « première prothèse » n’est pas suffisante pour qu’une prothèse lui soit fournie. La justification doit plutôt être fondée sur l’état de santé du client, sur ses besoins et sur les résultats attendus. Par exemple, la demande doit également comprendre des renseignements pertinents, comme les suivants (énumération non exhaustive) :

  • qu’a-t-on fait pour déterminer si le client réussira à bien utiliser sa prothèse?
  • qui a fait les évaluations? S’agissait-il d’une équipe?
  • des renseignements au sujet de la cognition
  • des renseignements au sujet de la démarche et de la mobilité du client (potentiel fonctionnel documenté, prothèse principalement requise pour une utilisation à domicile ou dans la collectivité; seulement requise pour un transfert)
  • des considérations particulières concernant l’état de santé actuel du client, son âge, etc.

Les demandes de prothèse définitive seront prises en considération après une période de rééducation avec une prothèse préparatoire, s’il y a des signes d’une amélioration de la mobilité du client. Lorsque le client est prêt à passer à une prothèse définitive, il faut faire, dans la demande de prothèse définitive, un compte rendu du niveau de fonctionnement du client. Il est à noter que les pieds prothétiques, les genoux prothétiques et certains composants modulaires seront réutilisés lors du passage à une prothèse définitive.

Des justifications précises sont requises dans les situations suivantes :

(1) demandes de remplacement anticipé (y compris les demandes concernant l’emboîture). Le fait d’indiquer « atrophie du moignon » ou « mauvais ajustement de l’emboîture » n’est pas suffisant pour justifier un remplacement. Par exemple, la demande doit également comprendre des renseignements pertinents, comme les suivants :

  • quelle épaisseur de bas le client porte-t-il?
  • des modifications ont elles été faites pour mieux ajuster l’emboîture?
  • quels sont les changements dans les dimensions du moignon?

(2) lorsque les composants durables d’une prothèse préparatoire ne sont pas réutilisés avec une prothèse définitive

(3) lorsque plus d’une (1) emboîture de contrôle est requise avec une prothèse préparatoire ou une prothèse définitive. Cela peut comprendre, sans toutefois s’y limiter, des changements physiologiques, des changements attribuables à la croissance, des changements dans l’état de santé ou encore une chirurgie mineure. Les changements physiologiques doivent être décrits et quantifiés de façon précise, le cas échéant.

B. Exclusions

Veuillez noter que la politique générale concernant les exclusions (section 1.2.4) continue de s'appliquer. Les articles suivants, qui ne figurent pas sur la liste des prestations de vêtements et d'orthèses de compression, ne sont pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel :

  • Prothèses mammaires :
    • prothèses temporaires ou pour la baignade
    • implants remplis de gel de silicone utilisés pour la reconstruction mammaire
    • prothèses destinées à remédier à une reconstruction mammaire non réussie, lorsque la cliente n'a pas subi de mastectomie ni de lumpectomie
    • prothèses utilisées pour augmentation à des fins esthétiques
    • mamelons en silicone
  • Prothèses de membres :
    • prothèses électriques et myoélectriques
    • deuxième prothèse pour un même site d'amputation
    • prothèses en vue du remplacement anticipé d'une prothèse utilisée à des fins autres que celles spécifiées par le fabricant (p. ex. pour pratiquer l'haltérophilie ou d'autres sports)
  • Implants testiculaires
  • Perruques et toupets.

C. Services inclus dans le prix

Les services suivants doivent être inclus dans le prix des articles pour que leur couverture soit envisagée :

  • évaluation initiale visant à déterminer le type d'article requis
  • commande de produits ou de pièces, et livraison du fabricant ou du fournisseur au fournisseur de service (y compris les frais de livraison et le taux de change)
  • moulage de la partie du corps en vue de la fabrication de l'article
  • fabrication de l'article
  • livraison de l'article, y compris l'ajustement et l'essai
  • visite(s) de suivi, conformément aux lignes directrices des associations professionnelles concernées.

D. Garantie

  • Dans le cas des prothèses mammaires, la prothèse pourra être portée de manière satisfaisante pendant au moins deux ans et sera assortie d'une garantie contre le bris pendant cette période.
  • Dans le cas des prothèses oculaires, la prothèse pourra être portée de manière satisfaisante pendant les trois (3) mois suivant l'essai initial et aucuns frais ne seront exigés pour les ajustements pendant cette période, et elle sera assortie d'une garantie d'un an contre la décoloration et la séparation des matériaux. Une exemption peut être accordée si l'état du client évolue et engendre un besoin d'ajustement.
  • Dans le cas des prothèses des membres, la prothèse pourra être portée de manière satisfaisante pendant les trois (3) mois suivant l'essai initial et aucuns frais ne seront exigés pour les ajustements pendant cette période, pourvu que la taille ou l'état de santé du client ne changent significativement, et elle sera assortie d'une garantie de six (6) mois contre le bris.
  • Les composants admissibles à la garantie (pieds, genoux, pompes à vide, manchons, etc.) seront enregistrés par le fournisseur. Des documents à l’appui de l’enregistrement peuvent être exigés si l’on demande une réparation ou un remplacement.
  • Les composants (pieds, genoux, pompes à vide, manchons, etc.) qui doivent être réparés ou remplacés et qui sont couverts par la garantie doivent être réparés par le fabricant.

E. Réparations

  • Les réparations doivent être couvertes par une garantie minimale de 90 jours.
  • Lorsqu'une nouvelle prothèse est achetée, le Programme créera automatiquement une autorisation spéciale qui permettra au fournisseur de faire une demande de paiement pour les réparations dans les limites de fréquence établies jusqu'à concurrence du montant maximal indiqué dans la grille tarifaire. L'autorisation spéciale sera en vigueur à compter de la date d'expiration de la garantie de l'appareil jusqu'à la limite de fréquence de l'appareil. Les prix des réparations incluent les pièces et la main-d'œuvre.
  • Pour les réparations dépassant le coût ou la fréquence maximum, une autorisation préalable sera requise. Le fournisseur doit fournir une ventilation détaillée du coût des pièces, le temps de travail et le tarif horaire.
  • Avant d'effectuer une réparation, le fournisseur doit communiquer avec Express Scripts Canada pour confirmer si une autorisation préalable est requise. Le fournisseur doit conserver dans ses dossiers une description des réparations précédentes accompagnée des dates, d'une ventilation détaillée du coût des pièces, du temps de travail et du tarif horaire.

8.6 Liste des prothèses

Consulter la Liste des prestations de prothèses.

9. Équipement et fournitures d'assistance respiratoire

9.1 Catégories d'équipement et de fournitures d'assistance respiratoire

Les catégories d'équipement et de fournitures d'assistance respiratoire sont les suivantes :

  • appareils et fournitures d'assistance respiratoire
  • dispositifs servant à l'élimination des sécrétions respiratoires
  • fournitures et équipement de trachéotomie.

9.2 Exigences relatives aux prescripteurs et fournisseurs

Les appareils et fournitures d'assistance respiratoire doivent être prescrits par :

  • un pédiatre pour des moniteurs d'apnée
  • un médecin spécialiste tel un spécialiste des troubles respiratoires, du sommeil ou de la médecine interne pour des appareils à deux niveaux, des oxymètres et des respirateurs de type volumétrique
  • une infirmière praticienne ou un médecin pour du matériel de ventilation spontanée en pression positive continue (VPPC), les appareils à pression positive continue auto-pilotée (Auto-PPC) ou à bi-niveau (BPAP)
  • un médecin ou une infirmière praticienne pour des compresseurs, des valves antiretour à soupape flottante, des compresseurs à haute humidité, des débitmètres pour débit de pointe, des masques PEP, des percuteurs et des plateaux de drainage.

Ces articles doivent être fournis par :

  • un fournisseur de matériel et d'équipement d'assistance respiratoire inscrit au Programme des SSNA qui compte le personnel de soins de santé compétent, y compris les affiliations réglementaires :
    • un inhalothérapeute autorisé
    • une infirmière autorisée possédant une bonne connaissance des troubles respiratoires
  • une pharmacie ou un fournisseur général d'EMFM inscrit au Programme des SSNA pour certains dispositifs servant à l'élimination des sécrétions respiratoires et fournitures et équipement de trachéotomie.

Remarque : Aucune ordonnance n'est requise pour le remplacement d'accessoires (p. ex. le masque, le tube du circuit respiratoire et le coussin pour masque) pour un appareil de ventilation à pression positive (VPPC) qui est approuvée par le Programme des SSNA pour la durée de vie de la machine de VPPC.

9.3 Exigences en matière d'autorisation préalable

Une autorisation préalable est exigée pour tous les appareils et toutes les fournitures d'assistance respiratoire.

Pour amorcer le processus d'autorisation préalable, le Formulaire d'autorisation préalable du Programme des SSNA — Articles d'oxygénothérapie et appareils et fournitures d'assistance respiratoire et les documents suivants doivent être soumis au bureau régional :

  • l'ordonnance d'un fournisseur reconnu conformément à la section 3.8.2
  • tout autre renseignement dont dispose le fournisseur, le médecin ou l'infirmière praticienne pour justifier la demande
  • les renseignements requis énoncés à la section 3.8.4.

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9.4 Politiques concernant l'équipement et les fournitures d'assistance respiratoire

A. Critères et renseignements requis

Il est obligatoire de satisfaire aux critères d'admissibilité suivants et de fournir les renseignements demandés pour être admissible aux prestations d'assistance respiratoire :

Appareils de ventilation en pression positive continue (VPPC)

Le client a reçu un diagnostic d'apnée obstructive du sommeil (AOS) symptomatique.

Renseignements nécessaires :

  • Renseignements cliniques, à savoir : âge, taille et poids, indice de masse corporelle (IMC), score à l'échelle de somnolence d'Epworth (ESS), les symptômes de respiration irrégulière pendant le sommeil et les facteurs de risque connexes
  • Études de base et études de traitement des troubles du sommeil de niveau 1, III ou IV (oxymétrie) avec résumé des tracés et avis du médecin
  • Ordonnance, y compris les pressions
  • Marque et modèle de l'appareil
  • Exception aux critères d'essai de l'appareil de VPPC
    • Le Programme des SSNA envisagera exceptionnellement d'autres méthodes d'essai, notamment lorsque la polysomnographie diagnostique ou une autre méthode d'essai est la méthode acceptée (ou la norme de soins) dans une province ou un territoire donné.
  • Location d'un appareil de VPPC (jusqu'à trois mois)
    • Une fois qu'un diagnostic a été établi, le fournisseur peut choisir de soumettre les résultats de l'essai diagnostique avec interprétation et une ordonnance pour un traitement avec matériel de ventilation spontanée au Programme des SSNA pour la couverture d'un mois de location afin de réaliser l'essai de titrage à domicile. Par la suite, il est possible de demander jusqu'à deux mois additionnels de location pour déterminer si le client se conforme au traitement par appareil de VPPC.
      OU
    • Une fois qu'un diagnostic a été établi, le fournisseur peut choisir de soumettre les résultats de l'essai diagnostique avec interprétation, une ordonnance et les résultats des essais du traitement prescrit au Programme des SSNA pour le financement de trois mois de location afin de déterminer si le client se conforme au traitement par appareil de VPPC.
    • L'achat de l'interface et des courroies de tête peut également être couvert pendant la période d'essai.
    • Avant de procéder à l'achat de l'appareil de VPPC, le fournisseur doit confirmer que ce dernier répond aux besoins du client au moyen d'un rapport d'utilisation téléchargé.

Remarque : Les frais de location de l'appareil de VPPC doivent être déduits du prix d'achat.

  • Achats d'un appareil de VPPC
    • L'achat d'un appareil de VPPC peut être couvert si :
      • les données recueillies par l'oxymétrie nocturne lorsque le client est appareillé démontrent une nette amélioration du trouble du sommeil
      • les données produites par l'appareil de VPPC démontrent une bonne observance du traitement de la part du client
      • le traitement est jugé pertinent par le médecin chargé d'analyser les résultats.

BPAP S (ventilation en pression positive à bi-niveau avec respiration spontanée)

  1. Le client a reçu un diagnostic d'AOS; ET
  2. Le client ne tolère pas les pressions par VPPC.

OU

Le client présente au moins un des critères suivants, malgré un traitement de l'AOS par des pressions appropriées par VPPC :

  • Saturation nocturne inférieure à 89 %
  • Hypercapnie nocturne (PaCO2 supérieure à 50 mm Hg) où le diagnostic de MPOC ne constitue pas à lui seul la cause principale de l'hypercapnie
  • Indice d'apnée/hypopnée supérieur à 10

Le médecin prescripteur doit être spécialisé en médecine respiratoire.

Renseignements nécessaires :

  • Polysomnographie de base et de traitement de niveau 1, avec un résumé des tracés et l'avis du médecin spécialiste du sommeil; les études de base et de traitement des troubles du sommeil de niveau III ou IV (oxymétrie) sont acceptées si le client n'a pas accès à un laboratoire du sommeil; veuillez fournir un résumé des tracés et l'avis du médecin
  • Ordonnance, y compris les pressions
  • Marque et modèle de l'appareil

BPAP ST (ventilation en pression positive à bi-niveau avec respiration spontanée et contrôlée; l'appareil peut offrir des options de ventilation exclusives, comme l'assurance d'un volume moyen par une aide inspiratoire [AVAPS])

  1. Le client présente une insuffisance respiratoire chronique causée par une affection diagnostiquée autre que la MPOC (p. ex. lésion de la moelle épinière).

OU

  1. Le client est atteint d'une maladie neuromusculaire dégénérative (p. ex., sclérose latérale amyotrophique, dystrophie musculaire).

Le médecin prescripteur doit être spécialisé en médecine respiratoire.

Renseignements nécessaires :

  • Lettre du médecin confirmant le diagnostic et le tableau clinique
  • Preuves de l'hypercapnie au début du traitement (p. ex. gazométrie artérielle, gazométrie capillaire, mesure transcutanée du CO2) et de l'hypoventilation nocturne (oxymétrie acceptée)
  • Preuves de l'amélioration avec le traitement
  • Ordonnance, y compris les pressions et la fréquence de secours
  • Marque et modèle de l'appareil

B. Exclusions

Veuillez noter que la politique générale concernant les exclusions (section 1.2.4) continue de s'appliquer. Les articles suivants, qui ne figurent pas sur la liste des prestations d'équipement et de fournitures d'assistance respiratoire, ne sont pas couverts par le Programme des SSNA et ne peuvent faire l'objet d'un appel :

  • services d'assistance respiratoire pour les sorties pendant que le client est hospitalisé dans un établissement de soins aigus ou un centre de soins de longue durée
  • masques de ventilateur fabriqués sur mesure
  • spiromètres d'incitation ou spiromètres d'entraînement volumétrique.

C. Articles et services inclus dans le prix

Articles :

  • Achat : système à pression positive incluant l'humidificateur chauffant intégré
  • Location : système à pression positive incluant l'humidificateur chauffant intégré de même que le circuit (la tubulure), et tous les accessoires nécessaires tels que des filtres ou des connecteurs.

Services :

  • Commande et livraison du distributeur au fournisseur de l'article
  • Installation initiale de l'appareil et ajustement du masque
  • Instruction sur l'utilisation optimale et l'entretien de système
  • Suivis réguliers, comprenant les rendez-vous de suivi, les appels pour surveiller l'efficacité et soutenir la conformité au traitement et pour faire les ajustements nécessaires (tels que le réajustement du masque)
  • Production de rapport
  • Correspondance avec les SSNA dans le cadre du processus de financement
  • Correspondance avec d'autres professionnels des soins de santé (médecin, laboratoire du sommeil) si nécessaire.

D. Garantie

Le fournisseur doit honorer la garantie du fabricant.

9.5 Liste de l'équipement et des fournitures d'assistance respiratoire

Consulter la Liste des prestations en assistance respiratoire.

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