Guide du fournisseur de services pharmaceutiques : Services de santé non assurés

1 janvier 2016

Le présent guide contient de l'information sur le Programme des services de santé non assurés (SSNA) de Santé Canada et sur les politiques s'appliquant aux fournisseurs de services pharmaceutiques. Il expose la portée et les limites des services pharmaceutiques du Programme des SSNA et décrit les éléments pertinents de chacune des politiques connexes. On y trouve aussi une liste des adresses des sites Web sur lesquels les fournisseurs peuvent rapidement accéder aux formulaires correspondants et obtenir de plus amples renseignements sur le Programme.

Les « frais d'exécution », les « honoraires habituels et coutumiers », ou toute variante de ceux-ci peuvent faire l'objet d'un remboursement jusqu'à concurrence du maximum régional alloué par le Programme.

Veuillez consulter la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments, publiée par Express Scripts Canada, pour obtenir de l'information sur le processus de présentation de demandes de paiement qui sont afférentes aux services rendus à des bénéficiaires admissibles.

Table des matières

1.0 Introduction

Le Programme national des services de santé non assurés (SSNA) de Santé Canada offre aux membres inscrits des Premières Nations et aux Inuits reconnus admissibles la couverture d'une gamme définie de produits et de services qui sont nécessaires sur le plan médical, mais non couverts par d'autres régimes et programmes (régimes d'assurance maladie ou programmes sociaux provinciaux ou territoriaux, ou autres programmes financés par l'État ou régimes d'assurance privés).

Le Programme des SSNA couvre une gamme définie de médicaments d'ordonnance et de médicaments en vente libre (MVL), de soins dentaires et de soins de la vue, de fournitures médicales et d'équipement médical, de services de counseling et d'intervention à court terme en situation de crise, ainsi que le transport requis pour obtenir des services de santé médicalement nécessaires qui ne sont pas offerts au sein de la réserve ou de la communauté où réside le bénéficiaire.

Le présent Guide du fournisseur de services pharmaceutiques explique les politiques qui régissent le remboursement par le Programme des SSNA des produits et des services pharmaceutiques fournis aux bénéficiaires admissibles. Le Guide est mis à jour en fonction des modifications apportées aux politiques et aux procédures et les fournisseurs de services pharmaceutiques sont informés des changements apportés par l'intermédiaire des bulletins diffusés dans le cadre du Programme.

Nous conseillons aux fournisseurs de lire et de conserver la plus récente version du Guide et les bulletins, et ce afin de continuer à se conformer aux dispositions de l'entente qu'ils ont conclue à titre de fournisseurs d'Express Scripts du Programme des SSNA. En cas de contradiction entre deux versions du Guide, la version présentée sur le site Web de Santé Canada primera.

2.0 Description des services et modalités

Le volet des médicaments et des produits pharmaceutiques du Programme des SSNA fournit une couverture pour les médicaments d'ordonnance et en vente libre qui figurent sur la Liste des médicaments (LM) du Programme et qui sont prescrits par un professionnel de la santé reconnu par le Programme des SSNA et autorisé à rédiger des ordonnances dans une province donnée, tel un médecin.

La détermination des services pharmaceutiques couverts repose sur les politiques qu'ont établies le Comité consultatif sur les médicaments et les thérapeutiques (CCMT), Santé Canada et l'Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) et vise à fournir aux bénéficiaires admissibles un accès à des services qui ne seraient pas disponibles autrement en vertu des régimes d'assurance-maladie provinciaux ou territoriaux ou de programmes fédéraux, ou encore de régimes privés d'assurance.

Les services pharmaceutiques sont couverts conformément au mandat du Programme des SSNA. Le Programme couvre également les « médicaments couverts sans restriction » qui figurent dans la LM du Programme et pour lesquels aucune autorisation préalable (AP) n'est nécessaire, ainsi que les médicaments à usage restreint (MUR) qui figurent dans la LM du Programme, mais qui sont soumis à des critères spécifiques d'utilisation.

Les bénéficiaires du Programme des SSNA ne paient ni franchise ni quote-part.

2.1 Modalités des services

Pour être admissibles au règlement des services rendus, les fournisseurs de services pharmaceutiques doivent se conformer aux modalités du Programme des SSNA. Ces modalités sont décrites dans la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments, laquelle précise notamment les procédures d'évaluation de l'admissibilité des bénéficiaires et des demandes, de présentation de demandes, de règlement, d'annulation et de vérification.

Il appartient au pharmacien de vérifier si le bénéficiaire est admissible aux services (au moment de l'exécution de l'ordonnance), et de s'assurer qu'aucune des limites établies par le Programme ne sera dépassée et que les politiques et critères relatifs au Programme des SSNA sont respectés.

Veuillez vous assurer que le nom qui apparaît sur l'ordonnance correspond à celui qui figure sur le certificat de statut d'Indien présenté au moment de l'exécution de l'ordonnance. Note : Le client devrait avoir enregistré tous ses pseudonymes auprès d'Affaires autochtones et Développement du Nord Canada (AADNC).

2.2 Liste des médicaments

Le Programme tient à jour une liste de médicaments (LM) couverts que l'on utilise principalement à domicile ou dans un environnement de soins ambulatoires. La LM indique aux prescripteurs et aux fournisseurs de services pharmaceutiques quels produits médicamenteux sont couverts par le Programme. Elle constitue un outil qui aide ces professionnels à choisir le traitement médicamenteux optimal le plus économique. Les fournisseurs de services pharmaceutiques doivent régulièrement passer la liste en revue afin de s'assurer d'être toujours au fait des médicaments qui y figurent. La LM est publiée annuellement sur le site Web de Santé Canada, et les changements qui y sont apportés au cours de l'année sont communiqués par l'entremise de bulletins et de diffusions par télécopies.

Pour obtenir une version électronique de la LM, veuillez consulter la Liste des médicaments 2016.

Pour qu'un médicament répertorié soit couvert par le Programme, il doit avoir été prescrit par un prescripteur autorisé et reconnu par le Programme des SSNA. Le prescripteur doit être autorisé à prescrire des médicaments dans le cadre de sa pratique, dans sa province ou son territoire, et l'ordonnance doit être rédigée conformément aux lignes directrices provinciales ou territoriales à l'intention des prescripteurs qui sont applicables. On compte parmi les prescripteurs les médecins en titre, les médecins spécialistes, les dentistes, les pharmaciens et les infirmiers praticiens qui se conforment aux politiques et aux lois de leur province ou de leur territoire.

Tous les médicaments que l'on prévoit d'inscrire à la LM ou qui y figurent déjà doivent satisfaire à un certain nombre de critères. À titre d'exemple, ils doivent avoir fait l'objet d'un avis de conformité (AC) et être légalement disponibles sur le marché canadien. On doit aussi avoir fait la preuve de l'efficacité thérapeutique et de l'innocuité des médicaments et avoir démontré que le coût additionnel est justifié par les avantages supplémentaires apportés.

Les services pharmaceutiques du Programme des SSNA sont fournis selon le jugement d'un professionnel de la santé reconnu, conformément aux pratiques exemplaires qui s'appliquent à la prestation des services de santé ainsi qu'aux normes en matière de soins fondées sur l'expérience clinique.

Le processus d'examen des médicaments dont la couverture est envisagée dans le cadre du Programme des SSNA dépend du type de médicament à l'étude.

Les demandes concernant les nouvelles entités chimiques, les nouvelles associations de médicaments et les entités chimiques existantes dont les indications ont été modifiées doivent être soumises à l'ACMTS. Les examens cliniques et pharmacoéconomiques sont coordonnés par la Direction du Programme commun d'évaluation des médicaments (PCEM) et envoyés au Comité canadien d'expertise sur les médicaments (CCEM), lequel est responsable de recommander l'inscription des produits sur la LM. Les recommandations sont soumises à des fins d'examen aux régimes d'assurance-médicaments participants, y compris le Programme des SSNA. Le Programme des SSNA et les autres régimes d'assurance-médicaments décident de l'ajout de médicaments à leurs listes en se basant sur les recommandations du CCEM et sur d'autres facteurs pertinents, comme leur mandat, leurs priorités, leurs ressources et la sécurité des bénéficiaires.

Les demandes concernant les médicaments dont la gamme a été élargie, les médicaments génériques et toutes autres demandes sont examinées à l'interne ou par le CCMT. Les décisions concernant l'inscription d'un médicament générique sur la LM sont prises en fonction des listes d'interchangeabilité provinciales et d'autres facteurs pertinents.

Si vous avez des questions au sujet de la LM, veuillez communiquer avec le Centre d'appels sur le traitement des demandes de paiement pour les fournisseurs d'Express Scripts Canada en téléphonant sans frais au 1-888-511-4666.

2.3 Médicaments couverts sans restriction

Les médicaments couverts sans restriction sont ceux qui figurent sur la LM et pour lesquels il n'existe aucun critère d'admissibilité, aucune restriction liée à l'âge ou au sexe et aucune obligation d'AP. Dans la majorité des cas, les fournisseurs de services pharmaceutiques peuvent donc présenter des demandes de remboursement pour ces médicaments sans avoir à obtenir une AP.

Les médicaments couverts sans restriction peuvent comprendre des médicaments qui s'inscrivent dans les catégories suivantes :

  • médicaments d'ordonnance;
  • MVL;
  • médicaments injectables, y compris les sérums pour allergies;
  • préparations magistrales;
  • dispositifs d'administration des médicaments prescrits pour certaines maladies, au besoin;
  • dispositifs de contraception non oraux reconnus;
  • vitamines et minéraux thérapeutiques.

2.4 Médicaments à usage restreint

Les MUR sont des produits pharmaceutiques qui figurent sur la LM et dont l'inscription sur une liste de médicaments générale pourrait être inappropriée, mais qui peuvent tout de même être utiles dans certaines circonstances. Ces produits sont soumis à des critères spécifiques d'utilisation dans le cadre du Programme des SSNA. Un produit sera désigné « MUR » si :

  1. il présente un fort potentiel d'utilisation à d'autres fins que celles pour lesquelles il s'est avéré efficace;
  2. son efficacité a été démontrée, mais son utilisation s'accompagne d'effets indésirables prévisibles importants;
  3. il s'agit d'un médicament de deuxième ou de troisième intention et son utilisation est justifiée parce que le produit de première intention comporte un risque d'allergies, d'intolérance, ou de non-respect ou d'échec du traitement; ou
  4. il est très coûteux et il existe d'autres choix thérapeutiques aussi efficaces sur la liste établie.

Il existe trois types de MUR.

  1. Les MUR qui ne requièrent pas d'AP. Ceux-ci comprennent notamment :
    • les multivitamines (qui sont couvertes pour les enfants de six ans et moins);
    • les vitamines prénatales et postnatales (qui sont couvertes pour les femmes en âge de procréer [entre 12 et 50 ans]).
  2. Les MUR pour lesquels on a établi des limites quant aux quantités fournies ou à la fréquence d'utilisation. Une quantité maximale de médicaments est permise au cours d'une période donnée. Aucune AP n'est requise pour que le bénéficiaire obtienne la quantité permise de médicaments au cours d'une période donnée. À titre d'exemple, les produits d'abandon du tabagisme constituent une catégorie de médicaments pour lesquels on a établi des limites quant aux quantités fournies ou à la fréquence d'utilisation. Au cours d'une période de 12 mois, les bénéficiaires peuvent recevoir jusqu'à 3 séries de thérapies de remplacement de la nicotine (TRN), et ce conformément aux quantités maximales établies. Ces trois traitements comprennent deux séries de timbres de nicotine et une série de produits utilisés en cas de besoin (p. ex. gomme à mâcher, pastilles, inhalateurs).
  3. Les MUR qui requièrent une AP (demandée par l'entremise du « formulaire de demande de médicaments à usage restreint »). Ces médicaments et les critères délimitant leur couverture figurent sur la LM. Ces critères apparaissent également sur le formulaire expédié par télécopieur que les prescritpeurs doivent remplir.

2.5 Autorisation préalable

Outre les MUR, d'autres médicaments non couverts sur la LM pourraient être couverts dans des circonstances spéciales et ces types de médicaments doivent faire l'objet d'une AP.

On peut obtenir une AP en communiquant directement avec le Centre des exceptions pour médicaments (CEM). Dans de telles situations, l'analyste du CEM demandera à obtenir des renseignements sur l'ordonnance, le prescripteur, le bénéficiaire et la pharmacie. Afin de compléter le processus d'AP, l'analyste du CEM pourrait transmettre au prescripteur une télécopie du formulaire de demande de médicament d'exception ou à usage restreint afin que celui-ci le remplisse et y indique la raison médicale pour laquelle le médicament est nécessaire.

Il est également possible d'obtenir automatiquement une AP pour certains MUR par l'entremise du système de traitement des demandes de paiement en ligne lorsque la demande soumise répond aux critères. Si la demande est rejetée, le fournisseur peut la représenter par voie électronique afin que le CEM examine la demande d'AP. Les fournisseurs doivent savoir qu'il est possible qu'un représentant du CEM communique avec eux pour discuter de la demande ou afin de recueillir l'information nécessaire.

L'examen des demandes d'AP ou des demandes rejetées qui sont présentées au CEM peut nécessiter quelques jours, selon le temps que le prescripteur prend pour fournir les renseignements requis. Une fois l'autorisation accordée, une lettre de confirmation indiquant les dates applicables et les détails de l'AP est envoyée au fournisseur par télécopieur ou par la poste. Le fournisseur de services pharmaceutiques doit conserver la lettre de confirmation, s'il y a lieu, afin de préparer sa demande de paiement.

À moins qu'une demande particulière n'ait été présentée à cette fin, les AP qui concernent des médicaments spécifiques ne sont pas assorties d'une autorisation à modifier les prix. Le Programme des SSNA a établi des limites de prix pour des produits spécifiques. Tout prix excédant la limite établie doit faire l'objet d'une autorisation spécifique et distincte de la part du Programme de SSNA.

Les AP sont entrées électroniquement dans le système de traitement des demandes de paiement. Le fournisseur doit informer l'analyste de la date d'exécution de l'ordonnance afin que l'AP en tienne compte. Lorsqu'il soumet sa demande de paiement, le fournisseur doit veiller à y inclure la date de service (date d'exécution de l'ordonnance).

2.6 Liste de médicaments destinés aux patients souffrant d'insuffisance rénale chronique

Les bénéficiaires souffrant d'insuffisance rénale chronique ont droit à des médicaments supplémentaires ne figurant pas sur la LM, mais qui leur sont nécessaires à long terme. On compte parmi ces médicaments supplémentaires : les médicaments à base de darbépoétine alpha (sauf dans les provinces où les bénéficiaires peuvent obtenir du darbépoétine alpha dans le cadre d'un programme provincial), les produits contenant du calcium, les multivitamines spécialement formulées pour les patients souffrant de problèmes rénaux et certains suppléments nutritifs destinés à ces mêmes patients.

Pour ce qui est des nouveaux bénéficiaires qui auront besoin de médicaments figurant sur la liste spéciale, il faudra obtenir une AP selon le processus habituel. Une fois l'admissibilité du bénéficiaire confirmée, la couverture de ce dernier s'appliquera automatiquement à tous les autres médicaments de la liste spéciale pour aussi longtemps qu'il le faudra.

2.7 Liste de médicaments pour les soins palliatifs

Les bénéficiaires qui ont reçu un diagnostic de maladie terminale et qui sont en fin de vie ont droit de recevoir des médicaments supplémentaires qui ne figurent pas sur la LM.

Lorsque le CEM est informé du fait qu'un bénéficiaire nécessite des soins palliatifs, un formulaire de demande de soins palliatifs est généré et télécopié au prescripteur. Une fois le questionnaire rempli et retourné, le bénéficiaire aura droit à tous les médicaments de la Liste de médicaments pour soins palliatifs s'il répond aux critères qui suivent.

Le patient :

  1. ne reçoit pas de soins dans un hôpital ou dans un centre de soins prolongés financé par un gouvernement provincial;
  2. a reçu un diagnostic de maladie terminale ou de maladie qui devrait être la cause première du décès au cours des six prochains mois ou avant.

Suivant l'autorisation, le bénéficiaire sera admissible à tous les médicaments de la Liste de médicaments pour soins palliatifs pour une période de six mois, sans qu'aucune autre AP ne soit requise. Si la couverture doit se prolonger au-delà de six mois, une période de six mois supplémentaires pourra être autorisée suivant la réception d'un autre formulaire de demande de soins palliatifs dûment rempli.

2.8 Exceptions

Lien rapide

Les médicaments d'exception n'apparaissent pas sur la LM. Ces produits pharmaceutiques peuvent être approuvés lors de circonstances particulières suivant la réception d'un « formulaire de demande d'exception » dûment rempli par le prescripteur autorisé.

  • Lorsque l'ordonnance est rédigée pour une indication clinique reconnue et que la dose prescrite est étayée par des données probantes publiées ou par l'opinion d'une autorité reconnue; et
  • Lorsqu'il existe des preuves importantes que le médicament demandé est d'une efficacité supérieure aux autres produits de la liste; ou
  • Lorsque le patient a souffert d'effets indésirables lors de la prise du médicament équivalent le moins coûteux (EMC) et qu'un autre choix de médicament de coût supérieur est requis par le prescripteur; ou
  • Lorsqu'il a été démontré cliniquement que les autres traitements existants sont inefficaces, contre-indiqués ou présentent un profil de toxicité élevé (une préférence personnelle ne peut justifier une exception).

2.9 Exclusions

Certains médicaments ne sont pas remboursés par le Programme conformément aux recommandations du PCEM et du CCMT du Programme des SSNA, et ce parce que les données probantes disponibles ne démontrent pas la valeur clinique desdits produits ou ne justifient pas leur coût par rapport à celui d'autres traitements existants, ou parce qu'il n'existe pas suffisamment de données cliniques à l'appui de leur couverture.

Les exclusions se rapportent à des produits qui ne figurent pas sur la LM et qui ne sont pas disponibles par l'entremise du processus d'exception ou d'appel. On compte parmi les exceptions certains traitements médicamenteux utilisés dans le traitement d'affections particulières qui ne relèvent pas du mandat du Programme des SSNA et qui ne sont pas remboursés dans le cadre de ce dernier. Ces produits comprennent notamment les agents antiobésité, les produits ménagers, les cosmétiques, les lotions stimulant la pousse de cheveux et les mégavitamines. Pour obtenir une liste plus exhaustive des exclusions, veuillez consulter l'annexe E de la LM.

2.10 Revue de l'utilisation des médicaments

Le processus d'évaluation de l'utilisation des médicaments, qui fait partie intégrante du système de règlement au point de service ou en ligne, fournit une analyse des données historiques et des données actuelles sur les demandes de paiement afin que l'on cerne les problèmes que pourrait poser l'utilisation des médicaments. Le système envoie aux pharmaciens des messages en vue de les aviser des problèmes possibles. Ces messages visent à améliorer la pratique pharmaceutique en fournissant de l'information supplémentaire aux pharmaciens. Actuellement, le système permet de surveiller les éléments suivants :

  • interactions potentielles entre médicaments;
  • duplication de médicaments;
  • traitements en double;
  • renouvellement hâtif d'ordonnance.

Dans le cadre du Programme d'évaluation de l'utilisation des médicaments (EUM) du Programme des SSNA, le CCMT examine les profils d'utilisation de médicaments qui sont couverts par le Programme et offre ses conseils afin que les clients autochtones et inuits bénéficient de traitements médicamenteux efficaces, efficients et optimaux.

Le Programme des SSNA a créé un message d'avertissement spécial en vue de signaler les utilisations inappropriées de certains médicaments. Ceux-ci comprennent les opioïdes, les benzodiazépines et la méthadone. Le message d'avertissement a été conçu de manière à diriger l'attention sur les cas préoccupants, soit lorsqu'il y a possibilité d'un mauvais usage ou lorsque l'utilisation continue du médicament est difficile à justifier. Le message d'avertissement, appelé code NE, vise les cas où les bénéficiaires ont accès :

  • à trois ordonnances actives ou plus de benzodiazépines;
  • à trois ordonnances ou plus d'opiacés;
  • à trois ordonnances ou plus de benzodiazépines en association avec trois ordonnances ou plus d'opiacés;
  • à une ordonnance de méthadone en association avec un médicament à base d'opioïdes.

2.10.1 Codes d'intervention

Lorsque les fournisseurs de services décident de se servir d'un code d'intervention en réponse à un message de rejet, ils doivent remplir et conserver l'information pertinente sur la nature de l'intervention directement sur l'ordonnance ou sur une version papier ou électronique du dossier du bénéficiaire. Toute intervention doit être documentée afin d'éviter que la somme versée pour une demande de paiement soit recouvrée pendant le processus de vérification. On compte parmi les renseignements requis :

  • la date de l'intervention;
  • le résumé de l'intervention par le fournisseur de services pharmaceutiques;
  • la communication documentée avec le prescripteur, le fournisseur de soins ou le bénéficiaire;
  • la raison du renouvellement précoce (le médicament a été perdu, détruit ou volé, le prescripteur a changé la posologie ou le bénéficiaire doit se rendre à l'extérieur de la ville et son approvisionnement actuel en médicament n'est pas suffisant pour couvrir toute la durée du séjour).

2.10.2 Médicaments perdus

Lorsqu'un bénéficiaire perd ses médicaments, un fournisseur peut utiliser un code d'intervention en réponse au message de rejet pour « renouvellement hâtif » qui a été généré dans le cadre la revue de l'utilisation des médicaments (RUM). L'ordonnance ou le profil du bénéficiaire de la pharmacie doit contenir de l'information précise sur la raison du renouvellement précoce.

Les fournisseurs de services pharmaceutiques peuvent se servir d'un code d'intervention « MR » en réponse à un message de rejet. Ils doivent remplir et conserver l'information pertinente sur la nature de l'intervention directement sur l'ordonnance ou sur une version papier ou électronique du dossier du bénéficiaire. Toute intervention doit être documentée afin d'éviter que la somme versée pour une demande de paiement soit recouvrée pendant le processus de vérification. L'information nécessaire comprend les éléments suivants :

  • la date de l'intervention;
  • le résumé de l'intervention par le fournisseur de services pharmaceutiques;
  • la communication documentée avec le prescripteur, le fournisseur de soins ou le bénéficiaire;
  • la raison du renouvellement précoce (le médicament a été perdu).

2.11 Programme de surveillance des médicaments

Le Programme des SSNA a mis en place un programme de surveillance des médicaments (PSM) en réponse aux préoccupations relatives à d'éventuels abus et usages détournés de médicaments d'ordonnance, comme les benzodiazépines, les opioïdes, les stimulants et la gabapentine. Le PSM permet de relever les cas inquiétants d'atteinte potentielle à la sécurité des bénéficiaires et de prendre les mesures nécessaires à cet égard lorsque les clients reçoivent des doses élevées de médicaments, ou obtiennent des ordonnances auprès de plusieurs prescripteurs ou pharmacies.

Lorsqu'un bénéficiaire est inscrit au PSM, on lui demande de choisir un unique prescripteur qui sera responsable de rédiger ses ordonnances de benzodiazépines, d'opioïdes, de stimulants ou de gabapentine. Ce prescripteur pourrait devenir le seul prescripteur à rédiger des ordonnances pour une ou plusieurs des quatre classes de médicaments. Dès qu'un prescripteur accepte d'être le prescripteur unique du bénéficiaire pour ces médicaments, le Programme de SSNA assume le coût de ces ordonnances admissibles, lesquelles peuvent être exécutées dans n'importe quelle pharmacie.

Lorsque le Programme couvre les médicaments de bénéficiaires suivant un traitement de la dépendance aux opiacés (voir section 3.5 Traitement de la dépendance aux opioïdes), ces derniers sont soumis à des restrictions semblables à celles du PSM.

Lorsqu'un bénéficiaire est inscrit au PSM et que celui-ci tente de faire exécuter une ordonnance de benzodiazépines, d'opioïdes, de stimulants ou de gabapentine, le pharmacien reçoit un message de rejet et doit téléphoner au CEM.

Après avoir parlé à un représentant du CEM, le pharmacien reçoit par télécopieur une fiche d'information et les deux documents suivants à l'intention du bénéficiaire :

  1. Lettre au bénéficiaire
    Cette lettre informe le bénéficiaire que le Programme des SSNA continuera de couvrir ses ordonnances de benzodiazépines, d'opioïdes, de stimulants ou de gabapentine seulement si celui-ci choisit un prescripteur qui sera le seul à lui prescrire ces médicaments.
  2. Formulaire d'acceptation du prescripteur
    Ce formulaire doit être rempli par le prescripteur qui a été choisi par le bénéficiaire et qui accepte d'être son unique prescripteur de benzodiazépines, d'opioïdes, de stimulants et de gabapentine. Le formulaire rempli doit ensuite être soumis au Programme de SSNA.

La pharmacie recevra les honoraires d'exécution habituels et coutumiers pour avoir fourni la trousse de documents du PSM au bénéficiaire lorsque celui-ci a tenté pour la première fois de faire exécuter une ordonnance après son inscription au PSM. Le CEM fournira au pharmacien une AP pour le bénéficiaire, laquelle sera assortie d'un pseudo-DIN particulier (91500001) qui pourra être utilisé pour soumettre une demande relative aux honoraires d'exécution uniques.

Les honoraires d'exécution couvriront les coûts suivants :

  • communication avec le CEM en vue de discuter avec le représentant du Programme des SSNA;
  • acceptation des documents télécopiés du Programme des SSNA;
  • remise au client des deux documents et d'un exemplaire de la fiche d'information. Si le bénéficiaire a du mal à comprendre le contenu des documents, le pharmacien peut lui en expliquer la teneur et l'inviter à téléphoner à son bureau régional respectif en vue d'obtenir des renseignements supplémentaires.

Pour obtenir de plus amples renseignements veuillez consulter le Programme de surveillance des médicaments du Programme des services de santé non assurés.

2.12 Programme concernant les médicaments pouvant faire l'objet d'un abus

Le Programme des SSNA a mis en place un large éventail de mesures de sécurité pour ses bénéficiaires afin de prévenir de possibles abus de médicaments d'ordonnance et d'intervenir dans de tels cas, et ce de façon à s'assurer que les membres des Premières Nations et les Inuits ont accès aux médicaments dont ils ont besoin sans que leur santé soit mise en péril. On compte parmi les médicaments faisant l'objet d'une surveillance les opioïdes, les benzodiazépines, les stimulants et la gabapentine. Le Programme a adopté de nombreuses stratégies en vue de surveiller l'utilisation de ces médicaments, dont : la réduction graduelle des doses limites, le PSM (qui est décrit précédemment) et la revue de l'utilisation des médicaments (RUM) qui sont prescrits et qui sont délivrés aux bénéficiaires.

3.0 Politiques

Les politiques énoncées ci-après régissent le remboursement par le Programme des SSNA des produits et services pharmaceutiques fournis aux bénéficiaires admissibles. Le Guide est mis à jour en fonction des modifications apportées aux politiques et aux procédures. Les fournisseurs de services pharmaceutiques sont informés des changements apportés par l'intermédiaire des bulletins diffusés dans le cadre du Programme. On présente ces bulletins sur le site Web des fournisseurs d'Express Scripts Canada.

3.1 Équivalent le moins coûteux

Le Programme des SSNA couvre le médicament EMC, lequel est souvent un médicament générique. Les décisions relatives à l'ajout d'un médicament générique à la LM sont prises en fonction des listes d'interchangeabilité provinciales et d'autres facteurs pertinents.

Dans un groupe de produits pharmaceutiques interchangeables, le Programme des SSNA ne couvre que le coût du médicament de substitution le moins coûteux. Les pharmaciens doivent se conformer aux politiques et aux lois de leur province ou territoire lorsqu'il s'agit de déterminer les produits pouvant être substitués et de choisir le succédané le moins coûteux. (Il est possible que le Programme des SSNA ne rembourse pas le même montant que celui figurant sur la liste provinciale des médicaments admissibles.)

3.1.1 Interchangeabilité

La politique selon laquelle le Programme des SSNA couvre le coût du médicament EMC s'applique également aux produits génériques que la province ne juge pas interchangeables ou aux produits génériques ne figurant pas sur la liste provinciale. Pour ce qui est de ces médicaments, le Programme des SSNA ne couvrira que le coût du produit générique le moins coûteux qui figure sur la liste provinciale. Si le pharmacien opte pour un médicament générique qui est couvert par le Programme des SSNA, mais qui n'apparaît pas sur la liste provinciale ou la liste d'interchangeabilité, les frais remboursés ne doivent pas excéder le prix du médicament EMC de la province et des frais plus élevés ne seront pas emboursés.

Pour ce qui est des médicaments de vente libre (MVL) interchangeables, le montant maximal admissible correspondra au prix du médicament EMC de la LM du Programme.

3.1.2 Coût maximal admissible pour les médicaments en vente libre

Le Programme des SSNA a adopté un modèle de fixation des prix utilisant un coût maximal admissible (CMA) pour certains médicaments en vente libre (MVL). Les prix des médicaments seront établis en fonction d'évaluations de l'accessibilité et du format d'emballage des produits selon la province et le territoire, et ce de manière à assurer aux fournisseurs des services du Prrgramme des SSNA qu'un processus équitable est observé et que les prix unitaires sont uniformes. À titre d'exemple, pour l'acétaminophène (500 mg), tous les numéros d'identification du médicament (DIN) sont soumis au même CMA. La fixation des CMA des MVL fera l'objet d'examens et de mises à jour sur une base régulière. Seuls les comprimés, les capsules et les caplets sont visés par le modèle de fixation des prix utilisant un CMA pour les MVL. Les produits associés à un CMA particulier comprennent : l'acétaminophène (Tylenol), l'acide acétylsalicylique (Aspirin), la loratadine (Claritin), la cétirizine (Reactine) et l'ibuprofène (Advil).

3.1.3 Taille de l'emballage

La détermination des coûts doit reposer sur une taille d'emballage appropriée pour les quantités du médicament que l'on distribue dans les pharmacies. Ainsi, les montants réclamés par les fournisseurs de services pharmaceutiques doivent correspondre aux véritables coûts des produits que la pharmacie a engagés et non aux coûts associés à une taille d'emballage plus coûteuse. Tous les remboursements demandés seront calculés selon le prix unitaire le moins élevé.

3.2 Demandes portant la mention « Pas de substitution »

Le Programme des SSNA envisagera de couvrir le coût d'un médicament de substitution plus coûteux, si des produits moins coûteux ont entraîné chez un patient des effets indésirables. Dans de tels cas, le prescripteur doit fournir au Programme des SSNA :

  1. le formulaire dûment rempli et signé de déclaration des effets indésirables de Canada Vigilance : Notification concernant un effet indésirable présumé dû à un produit pharmaceutique commercialisé au Canada;
  2. l'ordonnance portant la mention manuscrite ou imprimée « Pas de substitution » ou « Ne pas substituer ».

Dès réception, le pharmacien doit faire parvenir au Programme des SSNA une copie de l'ordonnance à des fins d'examen. Le prescripteur est responsable d'envoyer une copie du formulaire au Programme Canada Vigilance. On peut obtenir des formulaires en téléphonant au Programme Canada Vigilance au 1-866-234-2345, ou en téléchargeant une copie, ou encore en photocopiant le formulaire présenté dans le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques.

NOTE : Il n'est pas nécessaire de soumettre à nouveau le formulaire de déclaration des effets indésirables de Canada Vigilance dans le cas d'un renouvellement ou d'une nouvelle ordonnance du même médicament pour le bénéficiaire, mais la nouvelle ordonnance doit porter la mention manuscrite ou imprimée « Ne pas substituer ».

3.3 Quantités prescrites

Sauf indication contraire du prescripteur, le Programme remboursera le coût d'un approvisionnement de 100 jours en médicaments pour le traitement des maladies chroniques. Ceci assure que certains médicaments qui requièrent une thérapie d'entretien à long terme sont prescrits et distribués de façon appropriée.

Le montant maximal admissible par défaut pour le règlement de demandes non assorties d'une AP est de 1 999,99 $. Les fournisseurs doivent obtenir une AP pour les demandes d'une valeur supérieure à 1 999,99 $. Le Programme des SSNA pourrait établir un montant maximal admissible moins élevé pour certains produits. Les fournisseurs seront avisés de ces exceptions. Si vous avez des questions à ce sujet, veuillez communiquer avec le Centre d'appels sur le traitement des demandes de paiement pour les fournisseurs d'Express Scripts Canada.

3.3.1 Approvisionnement à court terme

Le Programme juge que certains médicaments nécessaires aux thérapies d'entretien à long terme devraient être prescrits et distribués dans des quantités suffisantes pour couvrir jusqu'à 100 jours d'approvisionnement. En ce qui concerne les renouvellements d'ordonnance de médicaments qui, en raison de problèmes d'observance, nécessitent une exécution à court terme pour une période de moins de 28 jours, le Programme versera aux pharmaciens un montant ne dépassant pas les honoraires habituels et coutumiers pour chaque période de 28 jours, et ce jusqu'à concurrence du maximum régional alloué par le Programme. Ces médicaments comprennent :

  • Antihistaminiques;
  • Antiémétiques pour la chimiothérapie lié au cancer;
  • Antagonistes des récepteurs alpha-adrénergiques;
  • Médicaments anti-parkinsoniens;
  • Médicaments cardiovasculaires;
  • Médicaments utilisés dans le traitement des maladies osseuses;
  • Inhibiteurs de la pompe à protons;
  • Antagonistes des récepteurs H2;
  • Anticoagulants;
  • Agents procinétiques;
  • Médicaments contre la démence;
  • Médicaments contre l'agrégation plaquettaire;
  • Préparations d'enzymes;
  • Médicaments anti-inflammatoires pour le traitement des symptômes gastro-intestinaux;
  • Spasmolytiques urinaires;
  • Médicaments en vente libre (MVL) (y compris les vitamines);
  • Immunosuppresseurs;
  • Analogue synthétique de l'hormone antidiurétique;
  • Médicaments contre la goutte;
  • Médicaments destinés au traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP);
  • Médicaments pour le diabète;
  • Médicaments pour la thyroïde;
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS);
  • Autres médicaments pour le traitement des ulcères gastriques et du reflux gastro-œsophagien (RGO);
  • Relaxants des muscles lisses des voies respiratoires.

Note : Cette liste peut être modifiée au besoin et les changements apportés seront communiqués sous forme de mises à jour trimestrielles en ligne de la LM. Les médicaments de la liste relevant de la politique d'exécution d'ordonnances à court terme (EOCT) sont identifiés dans la LM par le symbole CT (court terme), lequel est situé à côté du dosage et de la forme du médicament.

La politique d'EOCT ne s'applique pas dans les cas suivants :

  • Les renouvellements d'ordonnances pour le traitement intermittent d'une affection chronique ou pour un médicament qui doit être pris « au besoin » (PRN). Note : Les médicaments qui sont prescrits pour être pris « au besoin » (PRN) dans le traitement de maladies chroniques peuvent faire l'objet d'une vérification et d'un recouvrement;
  • Les ordonnances modifiant la posologie;
  • Les formes pharmaceutiques suivantes : médicaments injectables et suppositoires;
  • Les renouvellements ou les nouvelles ordonnances prescrites ou exécutées conformément à un règlement judiciaire; et
  • Autres, comme désigné par le Programme des SSNA.
Rémunération

La rémunération versée ne dépassera pas les honoraires habituels et coutumiers pour chaque période de 28 jours, jusqu'à concurrence du maximum régional alloué par le Programme des SSNA. Le Programme des SSNA continuera d'effectuer des vérifications et des recouvrements dans les cas où l'on a réduit la quantité.

Approvisionnement de moins de 28 jours

Pour ce qui est des médicaments présentés ci-dessous et dont la délivrance à court terme est nécessaire sur le plan médical, le Programme versera une somme ne dépassant pas les frais complets d'exécution d'ordonnances tous les sept jours, jusqu'à concurrence du maximum régional alloué par le Programme. Si ces médicaments sont fournis quotidiennement, le Programme versera 1/7 de ces frais.

  • Anticonvulsivants;
  • Antidépresseurs;
  • Antipsychotiques;
  • Benzodiazépines;
  • Stimulants;
  • Thérapie de remplacement à la nicotine (TRN);
  • Contraceptifs;
  • Aiguilles et seringues;
  • Médicaments utilisés pour traiter la dépendance à la nicotine;
  • Agents antimaniaques;
  • Estrogènes;
  • Progestines;
Mise en œuvre

À la première exécution d'une ordonnance d'un médicament pour une maladie chronique, le Programme paiera les honoraires complets, peu importe les jours d'approvisionnement. Une nouvelle ordonnance peut inclure un changement de dosage ou un traitement intermittent que recommande le prescripteur à la suite d'une évaluation.

Lors du renouvellement d'une ordonnance de moins de 28 jours d'un médicament prescrit pour traiter une maladie chronique, ou lorsque le prescripteur établit la nécessité d'obtenir un emballage facilitant l'observance, la somme versée par le Programme n'excédera pas les frais d'exécution complets pour une période de 28 jours. En ce qui concerne les médicaments énumérés ci-haut, la somme versée par le Programme n'excédera pas les frais d'exécution complets pour une période de sept jours.

Un renouvellement est défini comme étant la deuxième ordonnance et tout renouvellement d'ordonnance ultérieur d'un médicament, selon une concentration et un dosage donnés.

3.3.2 Délivrance des opioïdes

Dans le cadre de sa Stratégie de lutte contre l'abus de médicaments d'ordonnance, le Programme des SSNA a adopté une politique visant la délivrance d'un approvisionnement maximal de 30 jours pour tous les opioïdes. La politique s'applique à tous les opioïdes sans restriction et à usage restreint qui sont couverts par le Programme, ainsi qu'à tous les autres opioïdes qui ne figurent pas sur la liste, mais qui sont couverts au cas par cas.

La totalité des honoraires d'exécution d'ordonnance sera versée pour chaque délivrance d'un approvisionnement de 30 jours (ou moins si la quantité prescrite est moindre). Dans les cas où une seule ordonnance d'opioïdes prescrit la délivrance d'un approvisionnement d'une durée supérieure, le Programme des SSNA ne remboursera qu'un approvisionnement maximal de 30 jours à la fois. À des fins de vérification, l'approbation du prescripteur ne sera pas requise pour diviser une ordonnance d'opioïdes en approvisionnements de 30 jours. Veuillez prendre note que le système de traitement des demandes de paiement n'est pas en mesure de réduire automatiquement la durée de l'approvisionnement à 30 jours. Les fournisseurs devront donc appliquer manuellement la politique.

Cette politique ne s'applique pas aux demandes soumises conformément à la Politique sur le Traitement de la dépendance aux opioïdes (TDO) du Programme des SSNA (veuillez consulter la section 3.5 Traitement de la dépendance aux opioïdes pour obtenir de plus amples détails sur le sujet).

Pour obtenir plus de renseignements sur la Politique veuillez consulter la Politique visant la délivrance d'un approvisionnement d'opioïdes du Programme des SSNA.

3.3.3 Quantités maximales

Les produits pour lesquels on a établi des limites quant aux quantités fournies ou à la fréquence d'utilisation ne nécessitent pas d'AP si la quantité maximale de médicaments permise au cours d'une période donnée n'est pas dépassée. À titre d'exemple, au cours d'une période de 12 mois, les bénéficiaires peuvent recevoir jusqu'à 3 séries de thérapie de remplacement à la nicotine (TRN), et ce conformément aux limites de quantité établies. Ces trois traitements comprennent deux séries de timbres de nicotine et une série de produits utilisés en cas de besoin (p. ex. gomme à mâcher, pastilles, inhalateurs). Cette quantité ne peut être renouvelée que 12 mois après la date d'exécution de l'ordonnance initiale.

Veuillez consulter la LM pour obtenir de l'information sur les limites établies quant aux quantités fournies ou à la fréquence d'utilisation.

3.4 Préparations magistrales

Pour être admissibles dans le cadre du Programme des SSNA, les préparations magistrales (composés) doivent contenir au moins un ingrédient figurant sur la LM et leur formule doit être différente de celle de tous les médicaments fabriqués commercialement. Les préparations magistrales contenant des médicaments d'exception ou des MUR doivent être préalablement approuvées par le CEM; celles contenant des ingrédients non remboursés par le Programme des SSNA ne sont pas couvertes.

Afin qu'un remboursement approprié soit accordé, toutes les demandes qui concernent des préparations magistrales devront contenir le pseudo-DIN correspondant. Des poudres pharmaceutiques contenant des ingrédients admissibles peuvent être utilisées à la place des comprimés/capsules. Ces poudres doivent être facturées au coût d'achat réel (CAR) maximal, sans dépasser le CAR maximal, lequel repose sur le prix associé au DIN du comprimé ou de la capsule comparable.

Les bases non médicinales suivantes peuvent être remboursées lorsqu'elles sont utilisées dans les préparations magistrales topiques admissibles :

  • Glaxal Base
  • Aquaphor
  • Cliniderm
  • Dermabase
  • Gelée de pétrole (Vaseline)
  • Cold cream
  • Lanoline
  • Teinture de benjoin
  • Pâte d'Ihle
  • Cetaphil
  • Lubriderm
  • Eucerin
  • Huile minérale
  • Pâte de Lassar
  • Dilusol
  • Beurre de cacao
  • Crèmes/pommades à base d'oxyde de zinc


Le CEM examine individuellement les demandes de remboursement pour les types de préparations magistrales suivantes:

  1. Demandes de paiement concernant la préparation de seringues stériles si aucune modification n'est apportée au produit avant son aspiration au moyen de la seringue. Rappelons aux fournisseurs que les clients doivent d'abord s'adresser aux autres programmes d'assurance maladie, s'il y a lieu (p. ex. les programmes de soins à domicile provinciaux). Les points suivants seront pris en considération dans le cadre du processus d'autorisation : capacité du bénéficiaire/soignant à remplir la seringue de médicament; besoin d'équipement spécialisé (p. ex. médicaments cytotoxiques);
  2. Produits à usage topique qui sont préparés en vue d'une administration par voie transdermique (p. ex. analgésiques dans un organogel de lécithine pluronique).

Liste des ingrédients et des produits non admissibles :

  1. Produits qui recréent des produits commerciaux de dosage équivalent, sauf en cas de pénurie ou de rupture de stock de ces produits (AP requise);
  2. Produits expérimentaux;
  3. Stimulants de la pousse des cheveux (p. ex. minoxidil dans une préparation à usage topique);
  4. Médicaments utilisés pour traiter l'infertilité ou l'impotence (p. ex. Caverject);
  5. Préparations magistrales qui contiennent des hormones;
  6. Préparations homéopathiques;
  7. Produits de santé naturels;
  8. Produits utilisés à des fins cosmétiques;
  9. Reconstitution d'une préparation orale en poudre sèche avec de l'eau distillée conformément à la monographie de produit;
  10. Reconstitution de produits non stériles offerts sur le marché tels que BenzaClin;
  11. Sacs pour perfusion parentérale préparés à l'avance, lorsqu'aucune modification du produit n'est requise avant son administration;
  12. Fournitures ayant servi à la réalisation de la préparation magistrale (p. ex. tampons à l'alcool, seringues, aiguilles, papier, etc.);
  13. Fournitures ayant servi à délivrer le produit final (p. ex. pots à onguent, flacons, seringues, atomiseurs, flacons pour pulvérisation nasale, compte-gouttes oculaires, etc.);
  14. Ingrédients non médicinaux facultatifs (p. ex. agents aromatisants ou édulcorants, etc.);
  15. Préparations pour usage topique dont le seul ingrédient médicamenteux admissible est l'hydrocortisone, le camphre ou le menthol à des concentrations inférieures à 0,5 %.

Pour parler à un représentant d'Express Scripts Canada afin d'obtenir plus de renseignements sur le sujet, veuillez communiquer avec le Centre d'appels sur le traitement des demandes de paiement pour les fournisseurs au 1-888-511-4666.

3.5 Traitement de la dépendance aux opioïdes

Selon le modèle de rémunération pour le traitement de la dépendance aux opioïdes (TDO), il est possible de facturer jusqu'à 4,60 $ par jour pour être témoin de l'ingestion de Suboxone et de Kadian, peu importe le dosage, et ce dans tous les cas où le bénéficiaire doit prendre plus d'un médicament de sevrage aux opioïdes. Si le bénéficiaire reçoit de la méthadone, les honoraires de témoin sont automatiquement inclus dans le calcul des frais. Ainsi, il est interdit de facturer des honoraires de témoin supplémentaires.

Les fournisseurs ayant des questions sur les modalités de facturation pour les TDO sont invités à communiquer avec le responsable du traitement des demandes de paiement des SSNA d'Express Scripts Canada au 1-888-511-4666.

3.5.1 Méthadone

Le Programme des SSNA couvre la préparation magistrale d'une solution de méthadone (pseudo-DIN 00908835) ou, si les règlements provinciaux l'exigent, une solution de méthadone commerciale (p. ex. Methadose) pour le TDO.

Pour ce qui est des demandes de paiement relatives à la méthadone, le Programme des SSNA possède des exigences précises quant au coût des médicaments, aux frais de majoration et aux frais d'exécution d'ordonnances. Ces exigences s'appliquent aux doses prises en présence du pharmacien et à celles que le bénéficiaire apporte à la maison. Les frais d'exécution d'ordonnance de méthadone reposent sur la formule suivante pour chaque jour de traitement : frais d'exécution/7 + 4,60 $.

Dans le cas des demandes soumises le jour même, le système de règlement des demandes de paiement en ligne autorisera une transaction unique pour un approvisionnement maximal de sept jours ou plus d'une transaction dans la mesure où celles-ci portent sur un approvisionnement total combiné d'un maximum de sept jours. Les fournisseurs de services pharmaceutiques doivent savoir que le Programme des SSNA ne réglera que les demandes de paiement présentées par un même fournisseur, pour un même jour, et ce jusqu'à concurrence des jours d'approvisionnement restants sur l'ordonnance exécutée lors de la dernière date de service. Les demandes soumises doivent comporter la date de service fournie.

Les demandes de paiements relatives à la préparation magistrale d'une solution de méthadone (pseudo-DIN 00908835) doivent faire état de la quantité en milligrammes (mg) du médicament avant dilution. À titre d'exemple, si un médecin prescrit 75 mg de méthadone par jour à un patient, la demande de paiement doit faire mention d'une quantité de 75 mg.

Les demandes de paiements pour Methadose doivent préciser la quantité en millilitres (ml) du médicament, avant la dilution. À titre d'exemple, si un médecin prescrit 75 mg de méthadone par jour à un patient, la demande de paiement doit faire mention d'une quantité de 7,5 ml de Methadose à 10 mg/ml en solution orale.

3.5.2 Suboxone

Le Suboxone est assujetti à la politique d'EOCT du Programme des SSNA et doit être facturé en fonction des DIN inscrits sur l'emballage (DIN 02295695, 02295709). Le Programme versera aux pharmaciens une somme ne dépassant pas les honoraires habituels et coutumiers pour chaque période de sept jours. Si Suboxone est fourni quotidiennement, le Programme versera une somme correspondant à 1/7 des honoraires d'exécution habituels et coutumiers. Lorsque le médicament est délivré à un intervalle de plus de sept jours, par exemple pour un mois, le pharmacien aura droit à une somme correspondant aux honoraires complets d'exécution d'ordonnances pour le mois.

Le Programme des SSNA pourrait approuver des frais supplémentaires de 4,60 $ pour chaque jour où l'administration de Suboxone est effectuée devant un témoin à la pharmacie (en utilisant le pseudo-DIN 91500002).

3.5.3 Kadian

Le Programme des SSNA envisagera de couvrir le Kadian pour le traitement de la dépendance aux opiacés lorsque la méthadone et le Suboxone ne sont pas disponibles ou que leur utilisation est inappropriée. Lorsqu'il est utilisé dans le TDO, le Kadian est assujetti à la politique d'EOCT du Programme des SSNA et doit être facturé en fonction des DIN présentés dans le tableau ci-dessous.

Médicaments Pseudo-DIN
Kadian 10 mg 09991310
Kadian 20 mg 09991311
Kadian 50 mg 09991312
Kadian 100 mg 09991313

Le Programme versera aux pharmaciens une somme ne dépassant pas les honoraires habituels et coutumiers pour chaque période de sept jours. Si Kadian est fourni quotidiennement, le Programme versera une somme correspondant à 1/7 des honoraires d'exécution habituels et coutumiers. Lorsque le médicament est délivré à un intervalle de plus de sept jours, par exemple pour un mois, le pharmacien aura droit à une somme correspondant aux honoraires complets d'exécution d'ordonnances pour le mois.

Le Programme des SSNA pourrait approuver des frais supplémentaires de 4,60 $ pour chaque jour où l'administration de Kadian est effectuée devant un témoin à la pharmacie (en utilisant le pseudo-DIN 91500002).

3.6 Processus d'approvisionnement d'urgence

Lorsqu'un médicament nécessitant une AP est requis dans une situation d'urgence, que les critères relatifs à l'obtention automatique d'une AP n'ont pas été satisfaits (c.-à-d. qu'une demande a été présentée en ligne et que l'AP n'a pas été accordée, comme l'indique le message de l'Association des pharmaciens du Canada [APhC] qui a été généré) ou qu'il n'est pas possible de communiquer avec le CEM (c.-à-d. lors des jours fériés et après les heures d'ouverture), le pharmacien peut délivrer une dose initiale du traitement (approvisionnement maximal de sept jours). Il est important que le pharmacien communique avec le CEM dès que possible afin que l'autorisation soit antidatée et que l'approvisionnement d'urgence soit couvert. Ce numéro d'autorisation doit apparaître sur la demande d'approvisionnement d'urgence de sept jours.

Si une AP automatique du produit est possible, mais que ce dernier ne répond pas aux critères, le fournisseur peut soumettre de nouveau la demande de paiement refusée en utilisant les codes d'intervention appropriés pour initier le processus d'AP aussitôt que possible et afin que la demande d'approvisionnement d'urgence du Programme es SSNA soit soumise à l'examen du CEM. Veuillez consulter la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments afin d'obtenir plus de renseignements sur la marche à suivre pour soumettre une demande à nouveau.

Suivant la fourniture d'un approvisionnement d'urgence, les fournisseurs doivent suivre le processus d'AP habituel pour toute exécution ultérieure du reste de l'ordonnance. Lorsqu'une AP est accordée pour le reste de l'ordonnance, le pharmacien reçoit, par la poste ou par télécopieur, le numéro d'AP et les détails concernant le produit approuvé. Le numéro d'AP doit ensuite être indiqué sur la demande de paiement ultérieure.

En ce qui a trait aux demandes de paiement soumises pour des médicaments fournis à titre d'approvisionnement d'urgence durant les heures normales d'ouverture du CEM, les montants réglés feront l'objet d'un recouvrement.

3.7 Frais liés au refus d'exécution

Les fournisseurs de services pharmaceutiques de la Colombie-Britannique, de la Saskatchewan ou du Manitoba peuvent décider de ne pas exécuter ou de ne pas renouveler une ordonnance lorsqu'une demande de paiement a été rejetée à la suite du processus de RUM et qu'ils estiment qu'il en va de l'intérêt primordial du bénéficiaire. Dans de tels cas, ils peuvent facturer au Programme des SSNA des frais égaux à leurs frais habituels et coutumiers. Les fournisseurs doivent soumettre de nouveau la demande originale et y inscrire le code d'intervention « UL » (veuillez consulter la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments pour de plus renseignements sur le sujet).

3.8 Médicaments à l'essai

En Colombie-Britannique et en Saskatchewan, le Programme des SSNA pourra couvrir les frais d'exécution associés à la délivrance d'une petite quantité initiale d'un « médicament à l'essai » (approvisionnement de sept jours) qui est visé par le Trial Prescription Program.

Les frais ne pourront être remboursés qu'à condition que le bénéficiaire n'ait pas utilisé le médicament au cours des deux années précédentes. Veuillez consulter la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments afin d'obtenir des détails sur les demandes de paiement pour les médicaments à l'essai.

3.9 Demandes soumises manuellement

Les médicaments pouvant faire l'objet d'abus nécessitent une étroite surveillance de la part des fournisseurs de soins de santé, comme les médecins et les pharmaciens, et ce afin de maximiser l'innocuité et l'efficacité de ces produits et de minimiser les risques de préjudice, d'abus et de détournement. Afin qu'un remboursement approprié de ces médicaments soit accordé par le Programme, ce dernier doit recevoir en temps opportun de l'information juste sur les demandes de paiement de médicaments. Le système de règlement des demandes du Programme des SSNA, soit le Système de traitement des renseignements et des demandes de paiement pour services de santé (STRDPSS), permet le règlement approprié des demandes en traitant ces dernières en temps réel. Afin d'assurer la sécurité des clients et l'intégrité du Programme, toutes les demandes de paiement de méthadone, de Suboxone, d'opioïdes, de benzodiazépines et de stimulants doivent être traitées au point de vente. Les demandes soumises manuellement par les fournisseurs et les remboursements des bénéficiaires ne sont pas permis pour ces médicaments.

3.10 Annulations pour les médicaments d'ordonnance non récupérés par le bénéficiaire

Si un bénéficiaire ne récupère pas son ordonnance dans un délai de 30 jours, le fournisseur doit annuler la demande de paiement initiale et soumettre celle-ci à nouveau en y incluant que les frais d'exécution.

Dans les cas où le bénéficiaire ne récupère pas son médicament d'ordonnance, lequel peut être réintégré aux stocks, la soumission d'une demande de paiement de frais d'exécution ne s'applique qu'aux médicaments pour lesquels les frais d'exécution ont une valeur pécuniaire. Suivant l'annulation de la demande originale qui comporte les frais d'exécution et le coût du médicament, le fournisseur doit soumettre une autre demande et y inscrire le pseudo-DIN 55555555 dans le champ DIN/numéro d'article. L'information présentée dans la nouvelle demande doit, exception faite du pseudo-DIN 55555555, correspondre à celle fournie dans la demande annulée. Les médicaments devant être fournis sur une base quotidienne, mais qui ne sont pas récupérés, devraient faire l'objet d'une annulation et leur coût ne peut être inclus dans une nouvelle demande de paiement de frais d'exécution.

Lorsque le médicament est un composé admissible et qu'il n'est pas possible de le réintégrer aux stocks de la pharmacie, Express Scripts Canada versera au fournisseur une somme qui couvre le coût du médicament et les frais d'exécution. Par conséquent, aucun avis de retrait n'est nécessaire pour cette raison et la RUM n'est pas touchée.

3.11 Facturation juste

Les fournisseurs de services pharmaceutiques doivent faire part de leurs honoraires habituels et coutumiers au Programme des SSNA, comme le précise leur entente de fournisseur d'équipement et de fournitures de nature médicale/pharmaceutique, ainsi que mettre à jour ces honoraires.

Les frais d'exécution maximum qu'approuve le Programme sont négociés par le Programme des SSNA. Les frais d'exécution supérieurs à la différence entre les honoraires d'exécution habituels et coutumiers de la pharmacie pour les clients qui paient comptant et les frais d'exécution maximals admissibles ne doivent pas être facturés pour les bénéficiaires du Programme des SSNA.

3.12 Ordonnances émises par le pharmacien

Lorsque les lois de la province ou du territoire le permettent, le Programme des SSNA acceptera les demandes pour lesquelles le pharmacien a remis une ordonnance à un Inuit ou un membre des Premières Nations. À titre d'exemple, il peut s'agir d'une ordonnance pour un traitement contre les poux, un produit d'abandon du tabagisme ou un produit lié à la santé des femmes (contraceptifs oraux suivant la prise de contraceptifs d'urgence, vitamines prénatales et acide folique, produits pour traiter les nausées et les vomissements durant la grossesse ou la candidose vaginale). Veuillez communiquer avec l'autorité réglementaire de votre province ou territoire pour obtenir des renseignements sur le cadre de pratique élargi de votre région, celui-ci pouvant différer selon la province ou le territoire et la présente section pouvant ne pas s'appliquer à votre situation. Le Programme des SSNA remboursera les coûts associés à ces ordonnances conformément aux politiques de remboursement régionales du Programme.

Le Programme des SSNA continu d'examiner les lois relatives au cadre de pratique élargi de chaque région et de déterminer quelles maladies ou affections mineures peuvent être ajoutées à la liste des articles pour lesquels les ordonnances émises par le pharmacien sont acceptées par le Programme.

Les raisons justifiant l'émission de l'ordonnance et les renseignements sur le bénéficiaire doivent être notés conformément aux lois provinciales et territoriales et demeurer disponibles à des fins de vérification, s'il y a lieu. Le Programme des SSNA ne rembourse pas aux pharmaciens les frais associés à la prestation de services professionnels, y compris les coûts d'évaluation du bénéficiaire.

4.0 Paiement et remboursement

4.1 Coordination des services

Les bénéficiaires admissibles au Programme des SSNA doivent toucher les prestations auxquelles ils ont droit en vertu d'un régime d'assurance-maladie provincial ou territorial ou d'un régime d'assurance-maladie privé avant d'accéder à celles du Programme des SSNA. Il incombe aux fournisseurs de services pharmaceutiques de vérifier auprès de chaque bénéficiaire s'il possède une autre couverture, le cas échéant, la demande de paiement devant d'abord être soumise à la tierce partie. Une fois que la demande a été traitée par la tierce partie, le fournisseur peut présenter sa demande de paiement au Programme des SSNA.

4.1.1 Coordination avec le Programme de médicaments de l'Ontario

Pour ce qui est des bénéficiaires admissibles de 65 ans ou plus du Programme des SSNA ou des bénéficiaires de services sociaux, les pharmaciens de l'Ontario doivent coordonner les prestations pharmaceutiques et effectuer leurs demandes de paiement par l'entremise du Programme de médicaments de l'Ontario (PMO) avant de soumettre une facture au Programme des SSNA.

En ce qui concerne les médicaments figurant sur la liste de MUR du PMO, les pharmaciens de l'Ontario doivent obtenir une AP par l'entremise du PMO avant de facturer le Programme des SSNA. Pour ce faire, les fournisseurs pourraient devoir communiquer avec le prescripteur afin de déterminer si le bénéficiaire satisfait aux exigences du PMO. Les résultats doivent être notés et conservésdans le dossier du profil du bénéficiaire de SSNA, et ce à des fins d'examen lors de la vérification sur place. Si les documents requis ne sont pas conservés, un recouvrement sera réclamé de la part du Programme des SSNA.

Les demandes pour lesquelles les services ont été coordonnés avec le PMO feront l'objet d'un remboursement conformément aux modalités de paiement des frais d'exécution du PMO. Le Programme des SSNA rembourse aux fournisseurs la quote-part et la franchise du PMO si ces dernières sont facturées conformément aux exigences du Programme. Veuillez noter que si la politique sur les frais d'exécution du PMO diffère de la politique d'EOCT du Programme des SSNA et qu'en l'absence d'une politique sur les frais d'exécution du PMO, la politique du Programme des SSNA a préséance.

Les règlements ci-dessous s'appliquent à la coordination des services fournis aux patients admissibles au PMO et au Programme des SSNA :

  • Les demandes doivent d'abord être traitées par le PMO, puis par le Programme des SSNA à titre de second payeur (c'est-à-dire que le Programme des SSNA ne remboursera que la franchise ou la quote-part, s'il y a lieu);
  • Pour ce qui est des médicaments pouvant être couverts par le PMO à titre de MUR, les demandes doivent d'abord être traitées par le PMO. Si un patient ne répond pas aux critères d'admissibilité du PMO en ce qui concerne les MUR, le Programme des SSNA peut directement traiter la demande. Il faut conserver l'information requise dans un dossier (p. ex. le diagnostic de confirmation ou la raison pour laquelle le bénéficiaire n'est pas admissible au PMO);
  • En ce qui a trait aux demandes d'exécution d'ordonnances à court terme, la politique du PMO permet que l'on facture des frais d'exécution jusqu'à deux fois par mois, alors que la politique du Programme des SSNA permet que l'on facture des frais d'exécution une fois par mois. Dans les cas où l'on doit coordonner des services, le Programme des SSNA appliquera la politique du PMO (c'est-à-dire que le Programme des SSNA acceptera que l'on traite une deuxième quote-part au cours d'un mois civil). Le Programme des SSNA remboursera les quotes-parts afférentes aux services coordonnés avec le PMO. Toutefois, une fois que le nombre maximal de deux frais a été remboursé par le PMO au cours d'un mois, le Programme des SSNA ne remboursera pas de frais d'exécution supplémentaires.

4.1.2 Fin de la couverture par un autre régime

Lorsqu'un bénéficiaire admissible ne bénéficie plus d'une couverture d'un autre régime d'assurance-maladie privé ou public, ou d'un autre programme social, les demandes soumises au Programme des SSNA doivent être accompagnées d'une lettre du régime ou du programme qui atteste de la fin de la couverture de l'ancien régime. Il faut noter ce changement dans une version papier ou électronique du dossier du patient et y indiquer que le bénéficiaire n'est plus couvert par un autre régime, ainsi que la date de fin de couverture.

Pour obtenir de plus amples renseignements sur la coordination des services, veuillez consulter la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments.

4.2 Exécution des ordonnances et présentation des demandes de paiement

Lorsque les fournisseurs de services pharmaceutiques signent l'entente relative aux fournisseurs de services pharmaceutiques avec les responsables du traitement des demandes du Programme des SSNA, on leur conseille de lire la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments et d'en conserver une version à jour. Cette trousse expose les règles de reddition de comptes et les obligations que doivent respecter les fournisseurs afin de s'assurer qu'ils disposent de l'information voulue pour soumettre des demandes de paiement.

Il peut être utile de rappeler certaines de ces obligations dans le présent guide. À titre d'exemple, les fournisseurs disposent d'un an à partir de la date à laquelle le service est rendu pour se faire rembourser, et il est obligatoire d'inscrire le nombre de jours d'approvisionnement indiqué sur l'ordonnance dans le champ destiné à cet effet sur toutes les demandes soumises électroniquement et sur les formulaires de demande de paiement des services pharmaceutiques du Programme des SSNA. Les politiques suivantes comportent également des exigences que les fournisseurs doivent respecter :

  • Le fournisseur doit soumettre une demande de paiement pour les coûts d'acquisition de produits figurant sur la LM qu'il a fournis, et pour des frais équivalant au moindre : (i) des honoraires professionnels habituels et coutumiers (frais d'exécution) et (ii) des frais maximaux prévus par les barèmes régionaux d'honoraires professionnels mentionnés dans la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments.
  • Un bénéficiaire du Programme des SSNA ne peut en aucun cas, de façon directe ou indirecte, profiter de rabais, de coupons, de réductions ou d'articles en promotion offerts par un fournisseur sous forme d'argent ou de marchandises. Jusqu'à concurrence des limites établies par ces promotions et les lois en vigueur, le Programme des SSNA doit bénéficier de la totalité de ces avantages.
  • Si un bénéficiaire ne récupère pas sonordonnance dans un délai de 30 jours, le fournisseur doit annuler la demande de paiement initiale et soumettre celle-ci à nouveau en y incluant que les frais d'exécution. Cette règle ne s'applique qu'aux médicaments pour lesquels les frais d'exécution ont une valeur pécuniaire.

5.0 Annexes

5.1 Glossaire des principaux termes

STOPPED

  • AADNC : Affaires autochtones et du Développement du Nord Canada
  • AC : Avis de conformité
  • ACMTS : Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé
  • ACT : Approvisionnement à court terme
  • AP : Autorisation préalable
  • APhC : Association des pharmaciens du Canada
  • CAR : Coût d'achat réel
  • CCEM : Comité canadien d'expertise sur les médicaments
  • CCMPT : Comité consultatif sur les médicaments et les produits thérapeutiques
  • CEM : Centre des exceptions pour médicaments
  • CMA Coût maximal admissible
  • DGSPNI : Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuit de Santé Canada
  • EMC : Équivalent le moins coûteux
  • EUM : Évaluation de l'utilisation des médicaments
  • Habituels et coutumiers : Honoraires habituels et coutumiers
  • LM : Liste des médicaments
  • MUR : Médicaments à usage restreint
  • MVL : Médicaments en vente libre
  • PCEM : Programme commun d'évaluation des médicaments
  • PMO : Programme de médicaments de l'Ontario
  • PRN (pro re nata) : médicaments à prendre « au besoin »
  • PSM : Programme de surveillance des médicaments
  • RUM : Revue de l'utilisation des médicaments
  • SSNA : Services de santé non assurés
  • STRDPSS : Système de traitement des renseignements et des demandes de paiement pour services de santé
  • TDO : Traitement de la dépendance aux opioïdes
  • TRN : Thérapie de remplacement à la nicotine

5.2 Admissibilité des bénéficiaires

Pour être admissible au Programme des SSNA, un bénéficiaire doit être citoyen canadien et :

  • être un Indien inscrit, reconnu par AADNC, aux termes de la Loi sur les Indiens; ou
  • être un Inuit reconnu par l'une des organisations inuites de revendications territoriales suivantes : Nunavut Tunngavik Incorporated, Société régionale inuvialuit ou Société Makivik. Dans le cas d'un Inuit résidant à l'extérieur de la zone de règlement des revendications territoriales, une lettre de reconnaissance de l'une des organisations inuites de revendication territoriale et un acte de naissance sont requis; ou
  • être un nourrisson de moins d'un (1) an, dont le parent est un bénéficiaire admissible;
  • être inscrit à un régime d'assurance-maladie provincial ou territorial ou être admissible à un tel régime; et
  • ne doit pas être couvert en vertu d'une entente distincte par les gouvernements fédéraux, provinciaux ou territoriaux.

Pour faciliter la vérification des bénéficiaires, les fournisseurs de services pharmaceutiques devraient demander à voir le certificat de statut d'Indien lors de chaque visite, et ce afin d'inscrire les renseignements sur le client suivant sur toutes les demandes de paiement :

  • Nom de famille* (sous lequel le bénéficiaire est inscrit);
  • Prénoms* (sous lesquels le bénéficiaire est inscrit);
  • Date de naissance (JJ/MM/AAAA);
  • Numéro d'identification du bénéficiaire.

* Les fournisseurs de services pharmaceutiques doivent s'assurer que le nom figurant sur l'ordonnance correspond à celui qui apparaît sur le certificat de statut d'Indien. Ils doivent également prendre note de toutes différences quant aux pseudonymes figurant sur l'ordonnance ou dans le dossier électronique du patient.

On recommande aux fournisseurs de services pharmaceutiques de demander aux bénéficiaires de présenter leur carte d'identité à chaque visite afin que l'on s'assure que les renseignements sur le bénéficiaire en question sont saisis correctement et de protéger le bénéficiaire contre une erreur sur la personne.

Les bénéficiaires inuits reconnus doivent fournir l'un des numéros d'identification suivants :

  1. Numéro du régime de soins de santé du gouvernement des Territoires du Nord-Ouest, qui est constitué de la lettre « T » suivie de sept chiffres. Ce numéro est valable dans toutes les régions du Canada et renvoie au numéro d'identification attribué par le bureau régional de la Santé des Premières Nations et des Inuit.
  2. Numéro du régime de soins de santé du gouvernement du Nunavut, qui est un numéro de neuf chiffres débutant par « 1 » et se terminant par « 5 ». Ce numéro est valable dans toutes les régions du Canada et renvoie au numéro d'identification attribué par le bureau régional de la SPNI.
  3. Numéro d'identification de la DGSPNI (Numéro N), qui est constitué de la lettre N, suivie de huit chiffres. Il s'agit d'un numéro d'identification qui est émis par la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits de Santé Canada et qui est remis aux bénéficiaires inuits reconnus.

Les bénéficiaires admissibles des Premières Nations doivent fournir l'un des numéros d'identification suivants :

  1. Numéro d'inscription d'AADNC, qui comporte dix chiffres. L'utilisation de ce numéro de traité ou de statut est la méthode privilégiée pour l'identification des bénéficiaires des Premières Nations.
  2. Numéro de bande et numéro de famille, s'il y a lieu.
  3. Numéro d'identification de la DGSPNI (Numéro B), qui est constitué de la lettre « B » suivie de huit chiffres.

Dans le cas des nourrissons de moins d'un an qui ne sont pas encore inscrits auprès d'AADNC ou de l'association inuite pertinente, les fournisseurs de services pharmaceutiques doivent présenter à des fins de traitement manuel leur première demande de paiement à Express Scripts Canada en utilisant le formulaire de demande de paiement pour médicaments du Programme des SSNA. Les demandes subséquentes se rapportant à ce nourrisson peuvent être présentées au point de service, en y inscrivant le numéro d'identification principal des parents dans le champ « Numéro d'identification du bénéficiaire » et les données d'identification du nourrisson dans les champs « Nom de famille », « Prénom » et « Date de naissance ».

On trouve de plus amples renseignements sur les critères d'admissibilité des bénéficiaires à la section 4.1 de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments.

5.3 Énoncé de confidentialité

Le Programme des SSNA de Santé Canada est responsable de protéger les renseignements qu'il détient en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et la politique et les directives connexes du Conseil du Trésor et est responsable de veiller à ce que l'utilisation des renseignements personnels recueillis se limite aux fins nécessaires pour administrer le Programme.

Pour de plus amples renseignements sur les pratiques en matière de confidentialité de Santé Canada, veuillez communiquer avec Santé Canada ou la Division de la gestion des renseignements personnels de l'Agence de la santé publique du Canada au 613-948-1219 ou par courriel à privacy-vie.privee@hc-sc.gc.ca.

5.4 Procédures d'appel

Lien rapide

Les bénéficiaires admissibles au Programme des SSNA peuvent entamer un processus d'appel en cas de refus d'une demande lorsqu'il ne s'agit pas d'une exclusion ou de services assurés. Si un bénéficiaire veut obtenir de l'information au sujet du processus d'appel, le fournisseur de services pharmaceutiques peut l'inviter à consulter les procédures d'appel en ligne ou à communiquer avec le bureau régional de Santé Canada.

5.5 Programme de vérification

Le Programme de vérification des fournisseurs de services de SSNA s'assure que l'on rende compte de la façon dont sont dépensés les fonds publics affectés au Programme des SSNA. L'agent du STRDPSS procède à la vérification en comparant les demandes de paiement qui ont été réglées aux dossiers des fournisseurs, et ce afin de confirmer que les demandes de paiement ont été soumises conformément aux conditions du Programme des SSNA. On effectue la vérification des demandes conformément aux politiques du Programme des SSNA et aux conditions précisées sur les ordonnances valides. Cette validité est déterminée par les lois et les règlements applicables aux échelles fédérale, provinciale et territoriale, ainsi que par les politiques et les normes en matière de pratique de l'ordre des pharmaciens de la province ou du territoire ou de l'organisme de réglementation équivalent.

On trouve à la section 5.0 de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour médicaments des renseignements détaillés sur les procédures de vérification et les responsabilités des fournisseurs de services pharmaceutiques à l'égard de ces vérifications.

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