Guide sur les prestations des soins de la vue

Date d'entrée en vigueur : 29 juin 2019

Note au lecteur

La Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI) de Services aux Autochtones Canada et l'Assemblée des Premières Nations ont entrepris un examen conjoint du Programme des services de santé non assurés (SSNA), y compris les prestations des soins de la vue. Ce processus de collaboration vise à améliorer l'accès aux prestations pour les clients, à cerner et à combler les lacunes de ces prestations et à améliorer la prestation des services d'une manière qui répond mieux aux besoins des clients. Le présent guide sur les prestations des soins de la vue est une mesure intérimaire afin de préciser les changements de politiques dans certains domaines et de répondre aux questions préliminaires soulevées jusqu'à présent lors des discussions sur l'examen conjoint. D'autres révisions de ce guide sont prévues lorsque les travaux en cours sur cet examen seront complétés.

Guide sur les prestations des soins de la vue du programme des services de santé non assurés (SSNA)

Table des matières

1.0 Introduction

1.1 But du guide

Le présent guide contient de l'information sur les politiques s'appliquant à la couverture des soins de la vue du Programme des services de santé non assurés (SSNA) de Services aux Autochtones Canada. Ce guide vise à décrire les conditions, les critères, les lignes directrices et les politiques en vertu desquels sont gérées les prestations des soins de la vue du Programme des SSNA.

Vous trouverez dans le présent guide les renseignements suivants :

  • Services admissibles
  • Lignes directrices sur la fréquence
  • Couverture des prestations et exceptions
  • Paiement et remboursement

Dans le cas où le présent guide ne répondrait pas à certaines questions concernant les politiques générales, le traitement des demandes de paiement ou des conditions spécifiques, les clients ou les fournisseurs de soins de la vue des SSNA peuvent communiquer avec les bureaux régionaux du Programme des SSNA (annexe B).

1.2 Au sujet des prestations des soins de la vue

Les prestations des soins de la vue du Programme des SSNA couvrent les examens de la vue et les lentilles correctrices, notamment :

  • les examens de la vue, lorsqu'ils ne sont pas assurés par la province ou le territoire
  • les lentilles correctrices (lunettes, lentilles cornéennes) prescrites par un professionnel des soins de la vue
  • la réparation de lunettes

Le Programme offre aux clients admissibles (annexe D) une couverture pour les prestations admissibles qui ne sont pas prévues dans d'autres régimes d'assurance-maladie fédéraux, provinciaux, territoriaux ou privés (par exemple, dans de nombreux territoires et provinces, les examens de la vue peuvent être un service assuré pour les clients en fonction de leur âge ou de certaines affections).

1.3 Critères liés aux prestations

Les prestations des soins de la vue sont couvertes conformément aux politiques du Programme des SSNA. Les examens de la vue et les lentilles doivent être fournis par un professionnel des soins de la vue ayant un permis conformément aux lois et aux règlements provinciaux ou territoriaux. Les fournisseurs doivent obtenir une autorisation préalable du bureau régional des SSNA dans la province ou le territoire où le service est fourni (section 4.2).

Les prestations des soins de la vue peuvent être couvertes pour les membres des Premières Nations inscrits et les Inuits reconnus, lorsque tous les critères suivants sont respectés :

  • l'article ou le service demandé est admissible (sections 2.0 et 3.0)
  • l'ordonnance est valide (remonte à moins de deux ans)
  • les articles ou les services sont prescrits et fournis conformément aux normes professionnelles établies ainsi qu'aux lois et règlements provinciaux et territoriaux en vigueur
  • le client a d'abord fait appel aux régimes ou aux programmes d'assurance-maladie publics ou privés auxquels il est admissible dans sa province ou son territoire

2.0 Examen de la vue

2.1 Services admissibles

La couverture pour les examens de la vue selon les lignes directrices sur la fréquence (section 2.2) se classe dans trois grandes catégories : examen général, examen de suivi et tests uniques. De tels examens doivent être effectués par un professionnel des soins de la vue agréé, conformément aux lois et aux règlements provinciaux ou territoriaux.

Les fournisseurs sont invités à envoyer leurs demandes de remboursement directement au Programme des SSNA afin que les clients n'aient pas à payer au point de service. Ces clients peuvent appeler leur bureau régional pour un aiguillage et un soutien aux déplacements, s'ils sont admissibles, afin d'accéder à des fournisseurs qui facturent directement le Programme conformément aux guides de tarifs régionaux pour les examens de la vue. Les rendez-vous manqués ne feront pas l'objet d'un remboursement. Veuillez communiquer avec votre bureau régional afin d'obtenir le guide de tarifs pour les examens de la vue.

Examen général

Un examen général comprend habituellement ce qui suit, lorsque le professionnel traitant juge que cela est cliniquement nécessaire pour le client :

  • antécédents
  • examen externe de l'œil
  • évaluation de l'acuité visuelle
  • profil de la motilité oculaire
  • mesure objective et subjective de la réfraction
  • évaluation de la coordination binoculaire
  • évaluation de l'amplitude d'accommodation, au besoin
  • biomicroscopie et évaluation des réflexes pupillaires
  • tonométrie
  • mesure des champs visuels
  • ophtalmoscopie directe
  • analyse et diagnostic des observations

Examen de suivi

Un examen de suivi est la répétition d'un ou de plusieurs des tests effectués lors de l'examen général pour évaluer la condition ou la progression de la condition oculovisuelle du client. La couverture peut être approuvée sur base d'exception, dans un cas de besoin médical (p. ex. les conclusions d'examens généraux, les problèmes de santé chroniques), et exige une autorisation préalable.

Tests uniques

Les clients peuvent être admissibles à des tests oculaires uniques lorsque leur condition oculaire ou visuelle exige l'utilisation de tests supplémentaires spécifiques. La couverture peut être approuvée sur base d'exception, dans un cas de besoin médical (tel qu'indiqué plus haut), et exige une autorisation préalable. Voici quelques exemples de ces tests uniques :

  • mesure des champs visuels au moyen d'un analyseur du champ visuel
  • test du daltonisme
  • examen de la rétine périphérique après dilatation de la pupille
  • gonioscopie des angles
  • étude du déséquilibre oculomoteur
  • étude de la sensibilité aux contrastes sur au moins six fréquences spatiales
  • mesure de l'aniséiconie au moyen d'un eiconomètre ou de verres de grossissement afocaux
  • évaluation précise du trouble visuel et essai d'aides optiques
  • évaluation de la topographie de la cornée au moyen d'un vidéokératoscope informatisé
  • mesure par électrorétinogramme ou potentiels évoqués visuellement
  • essai de lentilles cornéennes et évaluation de la réaction oculaire des clients qui satisfont aux critères pour les lentilles cornéennes admissibles sur base d'exception (section 3.4.3)

Tous les examens doivent comprendre des recommandations au client et, au besoin, la prescription d'un traitement.

Clients aux prises avec des affections ayant fait l'objet d'un diagnostic et touchant l'œil

Les clients aux prises avec des affections ayant fait l'objet d'un diagnostic et touchant l'œil, comme le diabète, le glaucome, les cataractes ou la dégénérescence maculaire liée à l'âge, peuvent être admissibles à un examen général et à des tests uniques supplémentaires tous les ans (prenez note qu'ils sont couverts comme service assuré dans plusieurs provinces).

La couverture peut être approuvée sur base d'exception, dans un cas de besoin médical, et exige une autorisation préalable. Le prescripteur doit attester par écrit de l'affection du client.

2.2 Lignes directrices sur la fréquence des examens de la vue

Examens de la vue Lignes directrices sur la fréquence
Examen général moins de 18 ans – une par année civile

18 ans et plus – une tous les deux ans civils
Examen de suivi évaluation au cas par cas
Test unique
Clients aux prises avec des affections ayant fait l'objet d'un diagnostic et touchant l'œil une par année civile

3.0 Lentilles correctrices

3.1 Services admissibles

Afin d'être admissible à des lentilles selon les lignes directrices sur la fréquence (section 3.2), le client doit obtenir une ordonnance d'un professionnel des soins de la vue agréé et qualifié pour le faire en vertu des lois et des règlements provinciaux ou territoriaux en vigueur. L'ordonnance doit permettre de corriger une ou plusieurs des affections suivantes :

  • trouble de réfraction (myopie, hypermétropie ou astigmatisme)
  • presbytie
  • déséquilibre oculomoteur

L'ordonnance du client doit respecter au moins un des critères suivants :

  • pour au moins un des yeux, une correction sphérique ou cylindrique d'au moins 0,50 dioptrie, et pour la presbytie, une addition optique équivalente ou supérieure à 0,75 dioptrie
  • une correction prismatique équivalant à au moins 1,00 dioptrie prismatique à la verticale et au moins 2,00 dioptries prismatiques à l'horizontale

3.2 Lignes directrices sur la fréquence pour les lentilles correctrices

La couverture pour les lentilles correctrices (lunettes, lentilles cornéennes) est la suivante :

Groupe d'âge Fréquence
Clients de moins de 18 ans une par année civile
Clients de 18 ans et plus une tous les deux ans civils

La fréquence de couverture est calculée par année civile seulement, et non par mois et date. Par exemple, pour une fréquence de deux ans, si un client utilise une couverture pour de nouvelles lentilles à n'importe quel moment en 2019, il sera à nouveau admissible le 1er janvier 2021, à moins qu'il ne soit admissible pour un remplacement hors du cadre des lignes directrices sur la fréquence comme l'indique la section 3.4.6.

3.3 Montants de couverture pour les lentilles

Le Programme des SSNA offre aux clients deux types de montants de couverture : une pour les lentilles standards et une pour les lentilles à indice élevé. L'examen de la vue et l'ordonnance en découlant déterminent le montant de couverture auquel le client est admissible.

Tout montant de la couverture qui n'est pas utilisé par le client demeure disponible jusqu'à la fin de la période de fréquence (section 3.2). Par exemple, un client peut utiliser le solde du montant de sa couverture pour l'achat d'une autre paire de lunettes. Les clients peuvent communiquer avec leur bureau régional des SSNA pour connaître leur solde restant.

Les fournisseurs sont invités à soumettre leurs demandes de remboursement directement au Programme des SSNA. Les frais en sus du montant maximum admissible incombent au client. Les fournisseurs sont priés d'informer le client si le coût des lentilles choisies dépasse le montant de sa couverture.

Article Critères d'autorisation
Montant de couverture pour lentilles standards
  • couverture pour les clients dont l'ordonnance est inférieure à ±7,00 dans les deux yeux et qui ne sont pas admissibles à l'un des autres montants de couverture
  • l'ordonnance du client doit répondre aux conditions et critères minimaux indiqués à la section 3.1
Montant de couverture pour lentilles à indice élevé
  • couverture pour les clients qui ont besoin, au moins pour un œil, d'une correction d'une puissance minimale dans le méridien de l'ordre de ±7,00

Les clients qui décident d'utiliser le montant de leur couverture pour l'achat de lentilles cornéennes peuvent utiliser le montant résiduel pour l'achat de lunettes de rechange. Veuillez prendre note que certains clients ayant des ordonnances exceptionnelles peuvent être admissibles à des lentilles cornéennes sur base d'exception (voir la section 3.4.3).

Les clients dont les besoins médicaux exigent des lentilles coûteuses pourraient se prévaloir, sur base d'exception, d'une couverture supplémentaire dépassant le montant pour lentilles à indice élevé (voir la section 3.4.5).

Un montant supplémentaire pour les teintes et les traitements peut être ajouté au montant de couverture pour lentilles standards ou à indice élevé lorsque ces articles sont nécessaires en raison d'une affection et de l'ordonnance qui en découle. Consultez la section 3.4.2 pour les exceptions.

3.4 Exceptions et critères d'autorisation

Pour tous les articles qui constituent des exceptions, une ordonnance accompagnée d'une justification médicale émise par un ophtalmologiste ou un optométriste est requise.

À l'appui de la demande constituant une exception, le prescripteur doit attester par écrit de l'affection du client. Lorsque cela est pertinent, un montant supplémentaire peut être ajouté au montant de couverture (section 3.3) auquel le client est admissible.

3.4.1 Exception : lentilles en polycarbonate

Les lunettes à lentilles en polycarbonate peuvent être couvertes lorsque le client satisfait aux critères suivants.

Article Critères d'autorisation
Les lunettes à lentilles en polycarbonate
  • couverture pour les clients ayant une vision monoculaire ou ceux qui, avec la meilleure correction possible, ont une acuité visuelle de loin dans l'œil le plus faible qui est inférieure ou égale à 6/60 (20/200)

3.4.2 Exception : teintes et traitements

Les clients peuvent utiliser leur montant de couverture pour l'achat de teintes ou de traitements de leur choix. Toutefois, les clients ayant une justification médicale peuvent être admissibles à des montants supplémentaires pour ces articles en plus des montants de couverture existants (section 3.3).

Article Critères d'autorisation
Teintes Les lentilles teintées doivent assurer une transmission moyenne de 40 % dans le spectre lumineux visible, sous réserve qu'elles confèrent une protection totale contre les rayons ultraviolets (UV).

Les teintes peuvent être autorisées pour les affections suivantes :

  • albinisme
  • aniridie
  • certaines affections chroniques du segment antérieur de l'œil à l'origine d'une photophobie
  • utilisation prolongée de certains médicaments ayant des effets photosensibilisants
Filtre à ultraviolets Les filtres à ultraviolets peuvent être autorisés pour les affections suivantes :

  • aphakie (sans lentilles intraoculaires)
  • cataractes
  • dégénérescence ou dystrophie rétinienne
  • utilisation prolongée de certains médicaments ayant des effets photosensibilisants
  • affections pour lesquelles des teintes sont autorisées (voir plus haut)

3.4.3 Exception : lentilles cornéennes

Dans certains cas, les lentilles cornéennes peuvent constituer le moyen le plus approprié de corriger la vision d'un client ayant certaines ordonnances. Les clients aux prises avec l'une des affections indiquées dans le tableau ci-dessous peuvent être admissibles à une couverture supplémentaire pour les lentilles cornéennes et les lunettes de rechange en fonction d'une justification médicale détaillée ou d'une ordonnance d'un ophtalmologiste ou d'un optométriste.

Prenez note que les clients qui ne sont pas aux prises avec l'une des affections indiquées dans le tableau plus bas peuvent décider d'utiliser leur montant de couverture pour lentilles standards ou à indice élevé en vue de l'ajustement et de l'achat de lentilles cornéennes.

Article Critères d'autorisation
Lentilles cornéennes sur base d'exception Des lentilles cornéennes peuvent être autorisées sur base d'exception pour l'une des affections suivantes :

  • astigmatisme d'au moins 3,00 dioptries sur la prescription de lunettes
  • myopie ou hypermétropie d'au moins 7,00 dioptries sphériques sur la prescription de lunettes
  • anisométropie ou antimétropie d'au moins 2,00 dioptries
  • irrégularités de la cornée
  • traitement de certaines pathologies oculaires sur ordonnance d'un optométriste, avec autorisation par la législation provinciale ou territoriale
  • affection neurologique ou arthritique qui gêne la manipulation des lentilles cornéennes (lentilles cornéennes à port prolongé)
Lunettes de rechange uniquement pour les porteurs de lentilles cornéennes sur base d'exception
  • si une paire de lunettes de rechange est fournie, les clients sont admissibles à un montant de couverture pour lentilles standards ou à indice élevé en fonction de leur ordonnance (section 3.3) ou à un montant de couverture sur base d'exception (section 3.4).

Le montant de couverture pour les lentilles cornéennes sur base d'exception doit servir à l'achat de telles lentilles. Une couverture supplémentaire peut être fournie pour l'achat de lunettes de rechange. Le montant de couverture propre aux lunettes de rechange est calculé en fonction de l'ordonnance comme l'indique la section 3.3.

3.4.4 Exception : montures souples

Lorsque le client est jeune ou présente une affection (p. ex. syndrome de Down, malformations craniofaciales) qui nuit à la manipulation de montures, il peut faire l'objet d'une autorisation quant à la couverture pour des montures souples en plus des montants de couverture existants (section 3.3).

Article Critères d'autorisation
Montures souples
  • nourrissons et enfants de 4 ans et moins
  • client aux prises avec une affection qui nuit à la manipulation de montures

3.4.5 Exception : lentilles coûteuses

Lorsque l'ordonnance d'un client exige des lentilles correctrices dont le coût en laboratoire est très élevé et ne peut être traité selon le montant de couverture correspondant (section 3.3), une couverture supplémentaire peut être envisagée sur base d'exception. Une ventilation détaillée des coûts sera nécessaire pour que ces demandes de remboursement soient prises en considération. Prenez note que, pour les lunettes, la couverture des montures sera calculée selon le montant de celles-ci sur base d'exception et indiqué à l'annexe A.

Article Critères d'autorisation
Lentilles coûteuses Des lentilles coûteuses peuvent être autorisées pour l'un des cas suivants :

  • clients de moins de 12 ans ayant besoin d'une correction dont la puissance minimale dans le méridien est supérieure à 3,00 dioptries pour l'hyperopie ou de lentilles bifocales pour la gestion du strabisme
  • une correction dont la puissance minimale dans le méridien est supérieure à +9,00 dioptries pour l'hyperopie et à -12,00 dioptries pour la myopie dans l'un des deux yeux
  • astigmatisme supérieur à ±3,00 dioptries
  • anisométropie supérieure à 3,00 dioptries entre les deux yeux

3.4.6 Exception : remplacement des lentilles en dehors du cadre des lignes directrices en raison d'un changement d'ordonnance

Si l'ordonnance d'un client change de manière considérable et qu'un remplacement de lentille est requis hors du cadre des lignes directrices sur la fréquence, le Programme couvre le remplacement des lentilles cornéennes ou des lentilles de lunettes (avec les montures existantes) si la nouvelle ordonnance établit que l'un des critères suivants est respecté dans au moins un œil :

Article Critères d'autorisation
Remplacement de lentilles pour lunettes
  • un changement d'au moins 0,50 dioptrie au niveau de la sphère, du cylindre ou de l'addition, et une nouvelle puissance qui répond aux critères d'admissibilité des lentilles correctrices (section 3.1)
  • un changement d'axe supérieur à 15 degrés pour une puissance cylindrique allant jusqu'à 2,00 dioptries ou supérieur à 10 degrés pour une puissance cylindrique supérieure à 2,00 dioptries
  • un changement d'au moins 1,00 dioptrie prismatique à la verticale ou d'au moins 2,00 dioptries prismatiques à l'horizontale
  • s'applique au montant de couverture pour lentilles standards ou à indice élevé (section 3.3) ou à la couverture sur base d'exception (section 3.4)
Remplacement des lentilles cornéennes
  • un changement d'au moins 0,50 dioptrie au niveau de la sphère, du cylindre ou de l'addition, et une nouvelle puissance qui répond aux critères d'admissibilité des lentilles correctrices (section 3.1)
  • un changement dans l'axe du cylindre d'au moins 10 degrés sur la lentille cornéenne torique
  • s'applique au montant de couverture pour lentilles standards ou à indice élevé (section 3.3) ou aux lentilles cornéennes sur base d'exception (section 3.4)

Lorsqu'un remplacement des lentilles hors du cadre des lignes directrices sur la fréquence est nécessaire parce que la vision du client change, l'examen de la vue doit avoir été effectué dans les trois mois précédents pour s'assurer que les nouvelles lentilles répondent aux besoins actuels du client.

3.4.7 Exception : réparations ou remplacement en cas de bris, de dommages ou de perte

Toutes les montures fournies doivent être réparables et comporter une garantie contre les défauts de fabrication et de matériel d'au moins un (1) an à compter de la date de livraison.

Les réparations (mineures ou majeures) aux lentilles peuvent être couvertes lorsque les garanties habituelles sont expirées. La couverture est fournie conformément au guide des tarifs à condition que les réparations fassent en sorte que la monture peut être portée convenablement et que le coût de la réparation ne dépasse pas celui d'une nouvelle monture selon le guide des tarifs (annexe A). Les trousses de réparation pour lunettes seront couvertes à titre de remboursement du client dans le cadre de réparations mineures.

Les remplacements en cas de bris, de dommages ou de perte peuvent également être couverts avec une justification et les documents justificatifs de l'incident ayant causé le besoin de remplacement (p. ex. un rapport d'incident, d'assurance ou de police). Les remplacements découlant d'un mauvais usage ou d'un manque de soin ne seront pas couverts pour les adultes, mais peuvent l'être sur base d'exception pour les enfants.

Article Critères d'autorisation
Réparations mineures
  • comprennent les réparations des coussinets du pont et des charnières
  • comprennent les trousses de réparation pour lunettes
  • ordonnance NON requise
Réparations majeures
  • comprennent les réparations de la partie frontale de la monture et des branches
  • comprennent le remplacement d'une lentille par une lentille avec une ordonnance identique
  • ordonnance NON requise
Remplacement de la paire de lunettes complète ou des lentilles cornéennes en cas de bris, de dommages ou de perte
  • pour les clients de 18 ans et plus, des documents justificatifs sont requis concernant l'incident qui a causé ce bris, ces dommages ou cette perte (p. ex. un rapport d'incident, d'assurance ou de police). De tels documents ne sont pas requis pour les clients de moins de 18 ans.
Lignes directrices sur la fréquence : réparations ou remplacement
Article Fréquence
Réparations mineures
  • moins de 18 ans – une fois par année civile
  • 18 ans et plus – une fois tous les deux ans civils
Réparations majeures
  • moins de 18 ans – une fois par année civile
  • 18 ans et plus – une fois tous les deux ans civils
Remplacement de la paire de lunettes complète ou des lentilles cornéennes
  • moins de 18 ans – évaluation au cas par cas
  • clients de 18 ans et plus – évaluation au cas par cas; des documents justificatifs sont requis concernant l'incident qui a causé le bris, les dommages ou la perte (p. ex. un rapport d'incident, d'assurance ou de police).

3.4.8 Exception : lentilles multifocales

La plupart des clients ayant plus d'une ordonnance peuvent faire ajuster ces ordonnances dans une seule monture. Les clients n'ayant pas déjà porté de lentilles multifocales devraient tenter de porter de telles lentilles à plein temps pendant une période d'essai de trois mois. Si pendant cette période, le client est incapable de s'adapter au port de lentilles multifocales (p. ex. lentilles bifocales) et pourvu qu'il respecte les exigences d'ordonnance énoncées à la section 3.1, il peut être admissible à ce qui suit :

  • Montant de couverture pour remplacement de lentilles (ajuster les nouvelles lentilles à la monture déjà fournie; section 3.4.6)
  • Montant de couverture en entier pour ajuster les autres lentilles sur ordonnance admissibles (section 3.3 ou 3.4.1) ou montant de couverture sur base d'exception (section 3.4)

Le client n'a pas besoin d'une période d'essai s'il a déjà porté de telles lentilles ou s'il existe des contre-indications en raison d'une anomalie liée à la mobilité, qu'elle soit cervicale ou oculaire, attestée par l'optométriste ou l'ophtalmologiste.

Lentilles multifocales Critères d'autorisation
Seconde paire pour un client incapable de s'adapter au port de lentilles multifocales après la période d'essai Premiers utilisateurs uniquement :

  • le client a porté les lunettes pendant trois mois
  • en plus du second montant de couverture, le client peut bénéficier d'une couverture pour le coût du remplacement des lentilles, puisque la monture initiale peut servir à une paire (annexe a)
Deux paires pour le client ayant déjà essayé des lentilles bifocales ou lentilles à foyer progressif et étant incapable de s'y adapter
  • le client a déjà fait un essai pendant une certaine période
  • le client a des contre-indications en raison d'une anomalie liée à la mobilité, qu'elle soit cervicale ou oculaire, attestée par l'optométriste ou l'ophtalmologiste

3.5 Commande de lentilles : note aux clients

Les clients doivent savoir que les lentilles sont fabriquées sur mesure. Lorsque l'optométriste ou l'opticien a fabriqué les lentilles, personne d'autre ne peut les utiliser. Les clients sont invités à prendre des dispositions avec le bureau du fournisseur pour prendre possession de leurs lentilles. En général, un fournisseur conserve les lentilles pendant au plus quatre mois à compter de la date à laquelle le service a été fourni.

Les clients ne sont pas obligés de commander leurs lentilles auprès du fournisseur de soins de la vue qui a effectué l'examen. Si les clients décident de faire fabriquer leurs lentilles ailleurs (p. ex. un autre opticien), ils doivent en aviser tout de suite leur optométriste ou leur clinique d'optométrie afin que le Programme fournisse l'autorisation préalable au fournisseur de lentilles que le client a choisi.

Les clients doivent communiquer à l'avance avec le fournisseur de soins de la vue choisi pour confirmer que ce dernier est inscrit aux SSNA et qu'il facturera le Programme directement. Le client est invité à poser des questions sur le coût des services et pour savoir si le coût en entier sera facturé directement aux SSNA, afin d'éviter de devoir défrayer des coûts imprévus.

Le client doit défrayer les coûts en sus du montant couvert par le Programme des SSNA. En fonction des lentilles choisies, les clients doivent demander à leur fournisseur de confirmer le coût total des lentilles avant qu'elles ne soient commandées ou fournies.

Certains professionnels des soins de la vue peuvent demander aux clients de signer une entente, de verser un acompte ou d'effectuer le paiement complet lorsqu'ils commandent des lentilles. Un client peut choisir de payer le fournisseur directement et d'obtenir un remboursement des prestations admissibles auprès des SSNA (consulter la section 4.3). Toutefois, les clients qui souhaitent obtenir de l'aide pour trouver un fournisseur de soins de la vue inscrit peuvent communiquer avec leur bureau régional du Programme des SSNA.

3.6 Exclusions concernant les prestations des soins de la vue

Les exclusions désignent les biens et les services qui ne seront couverts sous aucune considération par le Programme des SSNA et qui ne sont pas assujettis au processus d'appel des SSNA.

Il s'agit :

  • des examens de la vue supplémentaires ou des coûts dépassant l'admissibilité à la couverture ou la fréquence, pour obtenir un emploi, un permis de conduire ou une autorisation de pratiquer un sport, ou des examens de la vue à la demande d'un tiers (p. ex. pour rédiger un rapport ou remplir un certificat médical)
  • d'une trousse de nettoyage
  • des shampoings
  • de tous articles de la vue à des fins esthétiques (p. ex. lunettes sans prescription ou lentilles esthétiques)
  • de solution pour lentilles cornéennes
  • des remplacements pour adultes en cas de mauvais usage, d'imprudence ou de négligence de la part du client
  • des implants (p. ex. occlusion ponctuelle et lentilles intraoculaires)
  • de la chirurgie réfractive au laser
  • des traitements faisant l'objet de recherches ou d'expériences
  • de la thérapie visuelle

3.7 Articles couverts par d'autres prestations des SSNA

Les clients admissibles peuvent obtenir une prothèse oculaire, une coque de protection et des aides visuelles par l'intermédiaire des prestations en équipement médical et de fournitures médicales. Communiquez avec votre bureau régional des SSNA pour obtenir de plus amples renseignements.

Certains médicaments servant à traiter des affections comme la dégénérescence maculaire peuvent être couverts par l'intermédiaire des prestations pharmaceutiques. Pour de plus ample renseignements, les fournisseurs de soins de la vue ou les clients peuvent communiquer avec le Centre d'exceptions pour médicaments au 1-800-580-0950.

4.0 Paiement et remboursement

Toutes les demandes de remboursement de biens et de services admissibles doivent être transmises au Programme des SSNA dans l'année suivant la date à laquelle le service a été obtenu. Pour qu'un remboursement soit accordé, les articles et les services doivent être des prestations admissibles, et le client doit avoir été admissible lorsque l'article a été fourni.

4.1 Politique de livraison et d'expédition

Le fournisseur doit aviser le client qu'il dispose de quatre mois à partir de la date à laquelle le service a été fourni pour prendre possession de ses lentilles; le fournisseur doit également noter dans le dossier du client les démarches qu'il a faites pour tenter de joindre ce dernier. Si le client ne prend pas possession de ses lentilles, veuillez vous référer à l'annexe B pour plus d'information.

Dans des circonstances particulières où le fournisseur et le client s'entendent pour expédier un article à ce dernier, le fournisseur peut demander au client de payer les frais d'expédition (y compris le courrier recommandé) en sus du montant de couverture du client. Les frais de livraison doivent être inclus dans la demande d'autorisation préalable.

4.2 Autorisation préalable et demandes de remboursement

Les fournisseurs doivent obtenir une autorisation préalable du bureau régional des SSNA dans la province ou le territoire où le service est fourni. Le bureau régional fournira un numéro d'autorisation préalable servant à facturer la demande de remboursement. C'est uniquement à ce moment que le fournisseur peut procéder à la fabrication, à l'ajustement et la livraison de l'article. L'autorisation préalable permet également au fournisseur et au client de connaître la couverture offerte et de choisir les lentilles en conséquence.

Les prescripteurs et les fournisseurs doivent s'adresser au bureau régional des SSNA pour obtenir de plus amples renseignements sur le processus d'autorisation préalable.

Les clients sont invités à :

  • communiquer avec leur bureau régional des SSNA pour connaître le montant de couverture auquel ils sont admissibles
  • dire au prescripteur et au fournisseur s'ils sont couverts par tout autre régime
  • dire au prescripteur et au fournisseur qu'ils sont admissibles à des prestations du Programme des SSNA
  • fournir leur numéro d'identification de client

4.3 Remboursement des clients du Programme des SSNA

Le Programme des SSNA encourage les fournisseurs inscrits à le facturer directement pour les services de soins de la vue admissibles fournis aux clients des SSNA (section 3.5).

Toutes les requêtes de remboursement des clients doivent inclure un formulaire de remboursement des clients des SSNA dûment rempli, les reçus originaux et une copie de l'ordonnance.

Toutes les demandes de remboursement de biens et de services admissibles doivent être transmises au Programme des SSNA dans l'année suivant la date à laquelle le service a été obtenu. Pour qu'un remboursement soit accordé, les articles et les services doivent être des prestations admissibles, et le client doit avoir été admissible lorsque l'article a été fourni.

Veuillez communiquer avec le bureau régional des SSNA pour obtenir de plus amples renseignements.

4.4 Coordination des prestations

Les clients doivent s'adresser aux programmes de soins de santé publics ou privés ou aux programmes provinciaux ou territoriaux auxquels ils sont admissibles avant d'effectuer une demande au Programme des SSNA. Par exemple, les examens de la vue peuvent être un service assuré dans le cadre du régime d'assurance-maladie provincial ou territorial en fonction de l'âge ou de l'état de santé du client. Les fournisseurs devraient savoir si le client est admissible à un examen de la vue dans le cadre du régime d'assurance-maladie provincial ou territorial.

Lorsqu'un client admissible aux SSNA est également couvert par un autre régime, les demandes de remboursement doivent d'abord être soumises à cet autre régime. Ce dernier fournira un relevé d'explication des prestations qui doit être envoyé au Programme des SSNA. Il est de la responsabilité du client d'informer le fournisseur s'il bénéficie d'une couverture dans le cadre d'un régime privé, p. ex. un régime collectif. En ce qui concerne les prestations des soins de la vue, bénéficier d'une couverture offerte par deux régimes permet aux clients de recourir à ceux-ci pour demander un remboursement de dépenses. Les clients peuvent utiliser leur couverture entière au titre des SSNA pour payer le solde restant après que l'autre régime a payé ce qu'il peut.

Lorsque le client n'est plus admissible à une couverture offerte par un autre régime, le client ou le fournisseur peut communiquer avec le bureau régional des SSNA pour mettre le dossier à jour.

Annexes

A. Guide des tarifs pour les lentilles correctrices au titre des prestations des soins de la vue

Date d'entrée en vigueur : 29 juin 2019

Article Section du guide qui s'applique Montant admissible maximum (jusqu'à concurrence de) Remarque
Montant de couverture pour lentilles standards 3.3 Coût faisant l'objet d'une demande de remboursement pour un ou plusieurs articles sur ordonnance, jusqu'à concurrence d'un total combiné de 275 $, selon les lignes directrices sur la fréquence (section 3.2)
  • 290 $ dans la région de l'Atlantique et 300 $ au Yukon
  • ce montant comprend tous les coûts du matériel, la majoration, l'ajustement et les honoraires professionnels
  • montants supplémentaires ajoutés pour les teintes et traitements nécessaires sur le plan médical (section 3.4.2)
Montant de couverture pour lentilles à indice élevé 3.3 Coût faisant l'objet d'une demande de remboursement pour un ou plusieurs articles sur ordonnance, jusqu'à concurrence d'un total combiné de 415 $, selon les lignes directrices sur la fréquence (section 3.2)
  • 440 $ au Yukon
  • ce montant comprend tous les coûts du matériel, la majoration, l'ajustement et les honoraires professionnels
  • montants supplémentaires ajoutés pour les teintes et traitements nécessaires sur le plan médical (section 3.4.2)
Exceptions
Article Section du guide qui s'applique Montant admissible maximum (jusqu'à concurrence de) Remarque
Montant de couverture pour les lunettes à lentilles en polycarbonate 3.4.1 Coût faisant l'objet d'une demande de remboursement pour un ou plusieurs articles sur ordonnance, jusqu'à concurrence d'un total combiné de 325 $, selon les lignes directrices sur la fréquence (section 3.2)
  • 350 $ au Yukon
  • ce montant comprend tous les coûts du matériel, la majoration, l'ajustement et les honoraires professionnels
  • montants supplémentaires ajoutés pour les teintes et traitements nécessaires sur le plan médical (section 3.4.2)
Lentilles cornéennes sur base d'exception 3.4.3 Coût faisant l'objet d'une demande de remboursement jusqu'à concurrence d'un total de 450 $, selon les lignes directrices sur la fréquence (section 3.4.3)
  • ce montant comprend tous les coûts du matériel, la majoration, l'ajustement et les honoraires professionnels
Réparations mineures 3.4.7 Coût faisant l'objet d'une demande de remboursement jusqu'à concurrence de 25 $, selon les lignes directrices sur la fréquence (section 3.4.7)  
Réparations majeures 3.4.7 Coût faisant l'objet d'une demande de remboursement jusqu'à concurrence de 125 $, selon les lignes directrices sur la fréquence (section 3.4.7)  
Remplacement à cause d'un bris ou d'une perte 3.4.7 Coût faisant l'objet d'un remboursement jusqu'à concurrence du montant de couverture pour lentilles standards ou à indice élevé en fonction de l'ordonnance (section 3.3) ou jusqu'à concurrence du montant de couverture sur base d'exception (section 3.4)
  • montants supplémentaires ajoutés pour les teintes et traitements nécessaires sur le plan médical (section 3.4.2)
Remplacement des lentilles en raison d'un changement d'ordonnance 3.4.6 Coût faisant l'objet d'un remboursement jusqu'à concurrence du montant de couverture pour lentilles standards ou à indice élevé en fonction de l'ordonnance (section 3.3) ou jusqu'à concurrence du montant approuvé sur base d'exception (section 3.4) moins le coût de la monture (125 $)
  • les frais de monture ne constituent pas une dépense admissible
  • le même matériel pour les lentilles doit être fourni
  • montants supplémentaires ajoutés pour les teintes et traitements nécessaires sur le plan médical (section 3.4.2)
Remplacement des lentilles cornéennes en raison d'un changement d'ordonnance 3.4.6 Coût faisant l'objet d'un remboursement jusqu'à concurrence du montant de couverture pour lentilles standards ou à indice élevé en fonction de l'ordonnance (section 3.3) ou jusqu'à concurrence du montant approuvé sur base d'exception (section 3.4)  
Montures souples sur base d'exception 3.4.4 Ajouter 50 $ au montant de couverture ou pour les lentilles sur base d'exception
  • une monture souple doit être fournie
  • les frais supplémentaires peuvent être justifiés lors de la révision
Teintes nécessaires sur le plan médical 3.4.2 Ajouter 20 $ par teinte (10 $ par lentille) au montant de couverture
  • ce montant ne peut faire l'objet d'une demande de remboursement que si les teintes sont fournies
Filtre UV nécessaires sur le plan médical 3.4.2 Ajouter 20 $ par filtre (10 $ par lentille) au montant de couverture
  • ce montant ne peut faire l'objet d'une demande de remboursement que si le filtre est fourni
Montures sur base d'exception 3.4.5 Coût faisant l'objet d'une demande de remboursement jusqu'à concurrence de 125 $
  • doit servir à demander un remboursement pour des lentilles coûteuses de lunettes sur base d'exception (section 3.4.5)
Lentilles sur base d'exception 3.4.5 Le coût faisant l'objet d'une demande de remboursement est le coût des lentilles
  • doit servir à demander un remboursement pour des lentilles coûteuses sur base d'exception (section 3.4.5)
  • le coût des lentilles comprend les frais de laboratoire et les honoraires professionnels
Expédition 4.1 Frais d'expédition en sus du montant de couverture  
*Le coût faisant l'objet d'une demande de remboursement est fondé sur la facture ou le reçu du fournisseur. Si le client a une autre assurance, le montant admissible au titre des SSNA n'est pas réduit. Le client peut demander un remboursement, jusqu'à concurrence du montant complet admissible au titre des SSNA, de tout solde restant après qu'un autre régime a payé ce qu'il peut. Consultez la section 3.3 sur les soldes inutilisés.

B. Produits d'optique non réclamés

Un client a quatre (4) mois à compter de la date de commande pour aller chercher ses lunettes. Le fournisseur doit noter dans le dossier du client les démarches qu'il a effectuées pour encourager le client à venir chercher ses lunettes. Si le client ne prend pas possession de ses lunettes dans les quatre mois, le fournisseur peut opter pour l'une des deux options suivantes :

1. Si le client a commandé des lunettes, le fournisseur les démontera et ne facturera le programme des SSNA uniquement pour les lentilles et les éléments qui ne peuvent pas être réutilisés. La monture doit retourner dans l'inventaire du fournisseur. Le fournisseur devrait envoyer les lentilles au bureau régional. Au lieu de la signature du client, le fournisseur doit signaler que le client n'est pas venu chercher ses lunettes dans les quatre mois prescrits, et soumettre une facture signée au bureau régional pour paiement. Le bureau régional ajoutera une note au dossier du client à l'effet que les lentilles seront conservées au bureau jusqu'à ce que le client les réclame ou que la période d'admissibilité* soit expirée (selon la première éventualité). Si le client communique avec le bureau régional à propos de ses lentilles, ce dernier s'arrangera pour faire parvenir les lentilles à un fournisseur reconnu qui les intégrera dans une monture et les fournira au client. Les SSNA rembourseront alors au fournisseur la monture pour les lunettes du client.

*La période de fréquence désigne la date à laquelle le client deviendra admissible à des nouvelles lentilles. Pour plus de détails sur la période d'admissibilité, veuillez vous référer à la section 3.2.

Si, de l'avis professionnel du fournisseur, les lentilles ne comprennent pas d'éléments réutilisables, on optera pour la seconde option.

2. Le fournisseur peut envoyer les lunettes ou les lentilles cornéennes par la poste au bureau régional. Le bureau régional accusera réception des lentilles en signant au nom du client. Le fournisseur soumettra alors une facture et se fera rembourser le montant approuvé. Le bureau régional ajoutera une note au dossier du client à l'effet que les lentilles seront conservées au bureau jusqu'à ce que le client les réclame ou que la période d'admissibilité soit expirée (selon la première éventualité). Si le client communique avec le bureau régional à propos de ses lentilles, ce dernier s'arrangera pour les lui faire envoyer. On inscrira dans le dossier du client la date à laquelle les lentilles ont été mises à la poste. Si le client ne contacte pas le fournisseur durant la période de fréquence, les lentilles seront envoyées à un organisme de bienfaisance.

Il est important de noter que le Programme des SSNA ne remboursera pas aux fournisseurs les coûts liés aux lunettes dépassant le montant approuvé. Pour de plus ample renseignements, veuillez communiquer avec le bureau régional du Programme des SSNA de votre province ou territoire.

C. Coordonnées : bureaux régionaux du Programme des SSNA

Pour de plus ample renseignements, veuillez communiquer avec le bureau régional du Programme des SSNA de votre province ou territoire.

D. Énoncé de confidentialité

Le Programme des SSNA de Services aux Autochtones Canada doit protéger les renseignements qu'il détient en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels ainsi que de la politique et des directives connexes du Conseil du Trésor et doit veiller à ce que l'utilisation des renseignements personnels recueillis se limite aux fins nécessaires pour administrer le Programme.

Pour de plus ample renseignements, veuillez communiquer avec le coordonnateur de l'accès à l'information et de la protection des renseignements personnels de Services aux Autochtones Canada. Vous avez également le droit de déposer une plainte auprès du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada si vous croyez que vos renseignements personnels ont été traités de façon inadéquate.

E. Admissibilité des clients

Pour être admissible aux prestations du Programme des SSNA, le client doit être citoyen canadien, être inscrit ou admissible à une inscription à un régime d'assurance-maladie provincial ou territorial et détenir le statut suivant :

  • un membre des Premières Nations inscrit en vertu de la Loi sur les Indiens (appelé communément « Indien inscrit »)
  • un Inuit reconnu par une organisation inuite de revendication territoriale
  • un nourrisson de moins de 18 mois dont le parent est un membre des Premières Nations inscrit ou un Inuit reconnu
  • ne pas être couvert par une entente distincte (p. ex. une entente d'autonomie gouvernementale comme les accords des Nisga'a et du Nunatsiavut) avec les gouvernements du Canada, de la province ou du territoire

Consultez la page sur l'admissibilité des clients ou communiquez avec le bureau régional des SSNA pour obtenir de l'information.

F. Processus d'appel

Le refus de prestations peut être porté en appel par le client ou par le fournisseur au nom du client. Les articles désignés comme des exclusions ne peuvent pas faire l'objet d'un appel. Consultez les procédures d'appel pour les services de santé non assurés ou communiquez avec le bureau régional des SSNA pour obtenir de l'information.

G. Programme de vérification des demandes de remboursement des fournisseurs

Des vérifications sont menées afin de s'assurer que le Programme des SSNA respecte son obligation de rendre compte de l'utilisation des fonds publics et veille à ce que les fournisseurs se conforment aux conditions du Programme. Les vérifications des demandes de remboursement sont de nature administrative. Voici les objectifs du Programme :

  • prévenir et déceler les pratiques inappropriées en matière de facturation et de demande de remboursement
  • détecter et corriger les irrégularités en matière de facturation et de demande de remboursement
  • s'assurer que les fournisseurs ont conservé la documentation appropriée, qui respecte les lois et les règlements provinciaux et territoriaux ainsi que les exigences du programme pour appuyer chaque demande de remboursement
  • confirmer l'autorisation d'exercer des fournisseurs et prescripteurs inscrits
  • s'assurer que les services facturés ont été reçus par les clients admissibles du Programme des SSNA

Le Programme des SSNA se réserve le droit de retenir des paiements dus aux fournisseurs dans l'attente de la réception de sommes versées par erreur. Le Programme ne s'occupe pas des problèmes liés à la pratique professionnelle. Si un problème lié à la pratique survient pendant un examen et qu'il ne peut être réglé directement avec le fournisseur, ce problème peut être confié à l'organisme de réglementation concerné. Pour de plus ample renseignements, veuillez consulter la page Web des SSNA sur les prestations des soins de la vue.

Signaler un problème ou une erreur sur cette page
Veuillez sélectionner toutes les cases qui s'appliquent :

Merci de votre aide!

Vous ne recevrez pas de réponse. Pour toute question, contactez-nous.

Date de modification :