Renseignements sur les prestations pharmaceutiques

Questions et réponses

Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) couvre-t-il les médicaments et les prestations pharmaceutiques?

Oui, le Programme des SSNA couvre les médicaments d'ordonnance et certains médicaments en vente libre qui figurent sur sa Liste des médicaments des SSNA.

Si vous êtes déjà couvert par un régime d'assurance-médicaments à votre travail (régime privé) ou un régime d'assurance-maladie provincial ou territorial, votre pharmacien doit d'abord soumettre les demandes de paiement à cet autre régime. Si vous n'êtes pas couvert par un autre régime, votre pharmacien peut soumettre les demandes de paiement directement au Programme des SSNA.

Comment puis-je obtenir les prestations pharmaceutiques couvertes par les SSNA?

Premièrement, vous devez être admissible au Programme des SSNA. Si vous l'êtes, vous devez ensuite obtenir une ordonnance auprès d'un médecin ou d'un autre prescripteur autorisé et cette ordonnance doit être présentée dans une pharmacie où elle sera exécutée.

Les pharmacies inscrites auprès du Programme des SSNA peuvent facturer directement le Programme; vous n'aurez donc pas de dépenses.

Qui peut prescrire des médicaments dans le cadre du Programme des SSNA?

Pour être admissible au Programme des SSNA, le prescripteur doit être un médecin ou tout autre professionnel de la santé autorisé qui a le droit de prescrire des médicaments en vertu de son cadre de pratique provincial ou territorial et selon le mandat du Programme.

Qui peut fournir les prestations pharmaceutiques?

Vous pouvez faire exécuter votre ordonnance dans l'ensemble des pharmacies autorisées. Cependant, seules les pharmacies qui sont inscrites auprès du Programme des SSNA peuvent facturer directement le Programme, plutôt que vous demander un paiement immédiat.

Le Programme des SSNA encourage fortement les pharmaciens à lui soumettre directement les demandes de paiement. Cependant, si vous choisissez une pharmacie qui n'est pas inscrite auprès du Programme, vous devez payer pour les services reçus au préalable et ensuite soumettre une demande de remboursement au Programme.

Si votre pharmacien a choisi de ne pas facturer directement le Programme des SSNA, vous pouvez communiquer avec le bureau régional, qui pourra vous aider à trouver une pharmacie qui facture directement le Programme dans votre région.

Le pharmacien devrait vous dire, en tant que client, si vous devrez payer les services au préalable.

Puis-je continuer de fréquenter ma pharmacie actuelle si elle ne facture pas directement le Programme des SSNA?

Oui, c'est à vous de choisir. Cependant, il est recommandé que vous communiquiez d'abord avec le bureau régional avant de faire exécuter votre ordonnance ou d'acheter les articles prescrits pour vérifier si ceux-ci sont couverts par le Programme des SSNA.

Dans les cas ou la pharmacie ne facture pas directement le Programme des SSNA, souvenez-vous d'abord de payer vos médicaments puis soumettre la documentation requise au Programme des SSNA en vue d'obtenir un remboursement.

Souvenez-vous qu'il est possible que les honoraires du pharmacien soient supérieurs au tarif payé par les SSNA, ce qui signifie qu'on ne vous remboursera qu'une partie du montant déboursé.

Les demandes de remboursement peuvent être présentées aux SSNA jusqu'à un an après la date de prestation des services.

Qu'est-ce qu'un médicament d'ordonnance?

Un médicament d'ordonnance est un médicament qui ne peut être délivré qu'avec la présentation d'une ordonnance rédigée par un professionnel de la santé qui est autorisé à prescrire par la province ou le territoire (généralement un médecin, un dentiste ou une infirmière praticienne) avant d'être livré par les pharmaciens.

Qu'est-ce qu'un médicament en vente libre?

Il est possible d'acheter des médicaments en vente libre dans les pharmacies sans aucune ordonnance (p. ex., antihistaminiques et acétaminophène). Les médicaments qui figurent sur la Liste des médicaments du Programme requièrent une ordonnance.

Qu'est-ce qu'un médicament couvert sans restriction?

Les médicaments couverts sans restriction figurent sur la Liste des médicaments des SSNA et il n'y a pas de critères à respecter pour obtenir leur couverture.

Qu'est-ce qu'un médicament à usage restreint?

Les médicaments à usage restreint figurent sur la Liste des médicaments des SSNA et ils ont des critères spécifiques qui doivent correspondre à la condition médicale du client avant d'être approuvés par le Programme des SSNA.

Lors de l'exécution de mon ordonnance, j'ai reçu un médicament générique. Pourquoi?

Le Programme des SSNA couvre le coût des médicaments de substitution qui coûte le moins cher. Ce qui veut dire qu'en présence de médicaments équivalents, le Programme des SSNA remboursera le prix du produit le moins cher, qu'on désigne généralement sous le nom de médicament générique, équivalent au produit de marque.

Si le client ne peut prendre le médicament générique en raison d'effets indésirables, les SSNA couvriront le médicament de marque, malgré son coût supérieur. Par contre, de la documentation additionnelle devra être présentée par le prescripteur expliquant pourquoi le médicament générique n'est pas une option.

Une autorisation préalable est-elle nécessaire avant qu'une ordonnance soit facturée au Programme des SSNA?

Le Programme des SSNA tient à jour une liste complète des médicaments couverts. Dans la plupart des cas, les médicaments prescrits figurent sur cette liste, et le pharmacien peut les délivrer sur-le-champ.

Cependant, le pharmacien doit obtenir l'autorisation préalable du Centre des exceptions pour médicaments, situé à Ottawa, dans les cas suivants :

  • le médicament prescrit ne figure pas sur la Liste des médicaments des SSNA;
  • le médecin a inscrit « pas de substitution » sur l'ordonnance;
  • le médicament prescrit figure sur la liste dans la catégorie des médicaments usage restreint pour lesquels il faut obtenir une autorisation préalable;
  • le client a atteint la quantité maximale permise qui a été établie pour le médicament.

Qu'est-ce qui n'est pas couvert par le Programme des SSNA (exclusions)?

Certains traitements médicamenteux ne relèvent pas du mandat des SSNA et ne sont donc pas remboursés par le Programme des SSNA. C'est le cas, notamment, des produits indiqués ci-dessous.

  • Produits de soins personnels (comme les savons et les shampoings)
  • Médicaments anti-obésité
  • Cosmétiques
  • Produits utilisés en thérapie parallèle (comme l'huile d'onagre et la glucosamine)
  • Méga vitamines
  • Médicaments en cours d'expérimentation clinique
  • Vaccins liés aux voyages à l'étranger
  • Stimulants de la pousse des cheveux
  • Médicaments utilisés pour traiter l'infertilité ou l'impotence
  • Certains produits en vente libre
  • Préparations contre la toux contenant de la codéine

Pour connaître l'ensemble des exclusions, consultez la Liste des médicaments.

Les SSNA offrent-ils une couverture spéciale aux clients atteints d'insuffisance rénale chronique?

Les clients atteints d'insuffisance rénale chronique peuvent être admissibles à un ensemble de prestations et de médicaments complémentaires qui sont requis à long terme et auxquels n'ont pas droit l'ensemble des clients des SSNA.

Les SSNA offrent-ils une couverture spéciale aux clients en soins palliatifs (en fin de vie)?

Les clients atteints d'une maladie en phase terminale qui sont en fin de vie peuvent être admissibles à un ensemble de prestations et de médicaments auxquels n'ont pas droit l'ensemble des clients des SSNA.

Peut-on faire appel si la couverture d'un service a été refusée?

Le client, le parent, le tuteur légal ou un représentant peut entamer un processus d'appel si le Programme des SSNA a refusé de couvrir un service admissible.

Pour qu'un dossier soit examiné en appel, une note ou une lettre signée par le client, son parent ou son tuteur légal doit être envoyée au Programme des SSNA, avec les documents justificatifs provenant du fournisseur de services ou du prescripteur (par exemple un docteur). Il existe trois niveaux d'appel.

Pour plus d'information sur le processus d'appel, veuillez consulter la section « Processus d'appel » du site Web des SSNA, ou communiquez avec le bureau régional.

Où puis-je obtenir plus d'information sur les prestations pharmaceutiques couvertes par les SSNA?

Pour obtenir plus d'information sur les services pharmaceutiques, vous pouvez appeler votre bureau régional.

Comment puis-je communiquer avec le bureau des SSNA de ma région?

Une liste des bureaux régionaux est disponible sur le site Web.

Ressources

 

Répartition des dépenses du Programme des SSNA liées aux services pharmaceutiques (en millions de dollars) 2012-13

Diagramme à secteurs illustrant les diverses composantes des dépenses du Programme des services de santé non assurés liées aux services pharmaceutiques en 2012-2013 ainsi que les dépenses associées à chaque composante, en millions de dollar et en pourcentage du total.

Équipement médical et fournitures médicales payés par l'intermédiaire du Système d'information sur la santé et de traitement des demandes de paiement : 30,8 millions de dollars et 6,7 pourcentage du total; Médicaments, fournitures médicales et équipement médical gérés et payés par les bureaux régionaux : 2,1 millions de dollars ou 0,4 pourcentage du total; Accords de contribution : 11.8 millions de dollars ou 2,5 pourcentage du total; Autres coûts : 15,7 millions de dollars ou 3,4 pourcentage du total; Médicaments en vente libre et médicaments à accès contrôlé payés par l'intermédiaire du Système d'information sur la santé et de traitement des demandes de paiement : 63,7 millions de dollars ou 13,8 pourcentage du total; et Coût des médicaments sur ordonnance payés par l'intermédiaire du Système d'information sur la santé et de traitement des demandes de paiement : 338,6 millions de dollars ou 73,2 pourcentage du total. Les dépenses totales des SSNA liées aux services pharmaceutiques se sont élevées à 462,7 millions de dollars en 2012-2013.

 

Figure 4.1 Répartition des dépenses du programme des Services de santé non assurés liées aux services pharmaceutiques (en millions de dollars) - 2012-13

Source : Données du Système des applications de gestion intégrée des ressources (SAGIR) adaptées par la Division de l'analyse du programme

Ressources supplémentaires

Pour de plus amples renseignements sur les prestations pharmaceutiques des SSNA, consultez la publication Services de santé non assurés - Rapport annuel 2012-2013.

Le Cadre de travail sur les prestations pharmaceutiques, équipement médical et fournitures médicales (2010) a pour objet d'offrir aux parties prenantes, aux fournisseurs et aux prestataires un aperçu général des paramètres des politiques relatives au Programme des SSNA plus spécifiquement en ce qui a trait aux prestations pharmaceutiques ainsi qu'à l'équipement médical et aux fournitures médicales (ÉMFM).

Consultez la section Rapports et publications pour accéder à une grande variété de documents concernant les services de santé non assurés.

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