Listes des prestations en équipement médical et fournitures médicales

1.0 Liste des articles généraux d'équipement médical et de fournitures médicales

Consultez la Liste des articles d'ÉMFM d'ordre général, pour une liste complète des articles admissibles, des exigences relatives à l'autorisation préalable, des lignes directrices suggérées pour le remplacement, des prix et des exigences relatives au prescripteur et au fournisseur.

Pour plus d'informations sur les politiques concernant les fournitures et équipements d'ordre général, veuillez consulter le Guide d'équipement médical et de fournitures médicales

Liste des articles d'ÉMFM d'ordre général

Terminologie de la liste

Description :
Les articles d'ÉMFM sont présentés sous forme de catégories générales (ex : Audiologie) par ordre alphabétique selon la catégorie et l'article en question.
Code :
Le code à 8 chiffres qui doit être obligatoirement soumis à ESI Canada pour la facturation.
Autorisation préalable :
Ce champ indique par catégorie générale ou par article de la catégorie en question, si une autorisation préalable de la part de la DGSPNI est obligatoire pour l'article concerné.
Lignes directrices suggérées pour le remplacement

Décrit le nombre maximum de chaque article qu'un client peut recevoir sur une période donnée (fréquence). Les SSNA peuvent envisager la couverture des demandes exceptionnelles de limites de quantité et de fréquence au cas par cas.

Type de prescripteur :

D.O. – Docteur en Optométrie (Optométriste)
ERG. – Ergothérapeute
IA – Infirmière autorisée
(IA pour les renouvellements seulement) – Infirmière autorisée (L’ordonnance/recommandation initiale doit être fournie par IP, ISPSC, MD, PSCC(C))
IP – Infirmière praticienne
ISPSC - Infirmière spécialisée en plaie, stomie et continence
PSCC(C) - Plaies, stomies et continence certifié(e) (C)anada 
MD – Médecin
OMT – Technicien en ophtalmologie/technologue médical (OMT) travaillant pour l’Autorité de santé territoriale de Stanton (ASTS), dans les Territoires du Nord-Ouest et au Nunavut
PHT – Physiothérapeute
PSY – Psychologue
SFA – Sage-femme autorisée

Type de fournisseur :

GEN – une pharmacie ou un fournisseur d’ÉMFM inscrit au Programme des SSNA

Prix maximum
Le Programme des SSNA a établi un prix maximum pour la couverture de certains articles. Les prix maximums nationaux sont indiqués dans les tableaux ci-dessous (veuillez noter que dans certains cas, une grille de prix a été établie pour les provinces et une pour les territoires). Les prix maximums pour chaque province et territoire sont indiqués sur le site Web d'Express Script Canada et peuvent être consultés en cliquant sur le lien approprié dans les listes des prestations.

Lorsqu'un prix maximal est établi par le Programme, le fournisseur ne peut réclamer une majoration lors de la demande de paiement, car celle-ci est incluse dans le prix.

1.1 Aides pour le bain et la toilette

Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Aide papier hygiénique 99400878 Oui 1 aux 5 ans   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Aides pour le bain et la toilette, réparations 99400307 Oui       GEN
Banc de transfert, pour baignoire 99400304 Non 1 aux 5 ans Grille tarifaire ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Barre d'appui pour le bain (amovible) 99400649 Non 1 aux 3 ans Grille tarifaire ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Bassin de lit 99400294 Non 1 aux 3 ans ERG., IA, IP, MD GEN
Cadre de sécurité pour toilettes 99400302 Non 1 aux 5 ans Grille tarifaire ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Chaise/banc de bain 99400295 Non 1 aux 5 ans Grille tarifaire ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Chaise d'aisance, location 99400297 Oui     ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Chaise d'aisance, achat 99400296 Non 1 aux 5 ans Grille tarifaire ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Chaise d'aisance, à roues, achat 99400890 Non 1 aux 5 ans Grille tarifaire ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Chaise d'aisance de douche, achat 99400303 Oui 1 aux 5 ans   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Chaise élévatrice pour le bain, piles 99400937 Oui 1 par année 250,00 $   GEN
Chaise élévatrice pour le bain, à piles, achat 99400474 Oui 1 aux 4 ans 1 175,00 $ ERG., IP, MD, PHT GEN
Chaise élévatrice pour le bain à piles bariatrique, achat 99400935 Oui 1 aux 4 ans 2 000,00 $ ERG., IP, M.D., PHT GEN
Chaise élévatrice pour le bain, à piles, location 99400936 Oui   250,00 $ ERG., IP, MD, PHT GEN
Chaise élévatrice pour le bain, à piles, réparations 99400938 Oui       GEN
Miroir d'examen 99400877 Oui À vie   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Planche de transfert, pour baignoire 99400305 Oui 1 aux 5 ans   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Siège de toilette surélevé (avec bras) 99400299 Non 1 aux 3 ans Grille tarifaire ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Siège de toilette surélevé (standard) 99400298 Non 1 aux 2 ans Grille tarifaire ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Tapis antidérapant, baignoire 99400301 Non     ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Urinoir 99400306 Non 1 aux 3 ans   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN

1.2 Coussins et dispositifs de protection

Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Coudière 99400308 Non 1 aux 5 ans   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Coussin abducteur 99400316 Non 1 aux 3 ans   ERG., IP, MD, PHT GEN
Coussin cunéiforme de positionnement 99400315 Oui 1 aux 3 ans 87,00 $ ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Coussin de siège 99400311 Non 1 aux 3 ans   ERG., IA, IP, MD, PHT, SFA GEN
Lève-jambe 99400309 Non 1 aux 5 ans   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Protège talon, une paire 99400310 Non 1 par année   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN

1.3 Aides environnementales

1.3.1 Aides à l'habillage

Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prescripteur Fournisseur
Chausse-pied à long manche 99400279 Non 1 aux 5 ans ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Crochet de boutonnage 99400277 Non 1 aux 5 ans ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Crochet d'habillage 99400278 Non 1 aux 5 ans ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Enfile-chaussettes/enfile-bas (autrefois « pince pour enfiler les chaussettes ») 99400281 Non 1 aux 5 ans ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Pince longue 99400280 Non 1 aux 5 ans ERG., IA, IP, MD, PHT GEN

1.3.2 Aides à l'alimentation

Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Aides à l'alimentation, réparations 99400293 Oui       GEN
Autres fournitures pour alimentation entérale, adaptateurs et bouchons 99400657 Non 12 par année   IP, MD GEN
Autres fournitures pour l'alimentation entérale, cathéters et tubulures pour gastrostomie 99400655 Non 12 par année   IA, IP, MD GEN
Autres fournitures pour alimentation entérale, ensemble de rallonges 99400656 Non 12 par année   IA, IP, MD GEN
Autres fournitures pour alimentation entérale, tubulure nasogastrique 99400286 Non 24 par année   IA, IP, MD GEN
Bague d'assiette 99400288 Non 1 aux 5 ans   ERG., IA, IP, MD GEN
Boutons alimentation entérale 99400767 Oui 3 par année   IP, MD GEN
Contenants rigides pour alimentation par gravité 99400654 Non 24 par année   IA, IP, MD GEN
Fournitures pour alimentation par gravité, ensemble pour administration avec sacs 99400651 Non 250 par année   IA, IP, MD GEN
Fournitures pour alimentation par gravité, ensemble pour administration sans sacs 99400652 Non 250 par année   IA, IP, MD GEN
Fournitures pour pompe d'alimentation, sacs 99400285 Non 250 par année   IA, IP, MD GEN
Manche rembourré OU bracelet universel 99400287 Non 1 aux 5 ans   ERG., IA, IP, MD GEN
Napperon antidérapant 99400289 Non 1 aux 5 ans   ERG., IA, IP, MD GEN
Pompe à gavage, achat 99400283 Oui 1 aux 5 ans   IA, IP, MD GEN
Pompe à gavage, location 99400282 Oui     IA, IP, MD GEN
Sac a dos pompe 99401124 Oui 1 par année   ERG., IA, IP, MD GEN
Sacs pour alimentation par gravité 99400653 Non 250 par année   IA, IP, MD GEN
Seringue Luer-Lok 3cc, jetable 99400530 Non 52 par année   IA, IP, MD GEN
Seringue Luer-Lok 5cc, jetable 99400535 Non 52 par année   IA, IP, MD GEN
Seringue Luer-Lok 10cc, jetable 99400539 Non 52 par année   IA, IP, MD GEN
Seringue Luer-Lok 20cc, jetable 99400548 Non 52 par année   IA, IP, MD GEN
Table de lit, achat 99401133 Oui   140,00 $ ERG., IA, IP, MD, PTH GEN
Table de lit, location 99401145 Oui     ERG., IA, IP, MD, PTH GEN
Tige pour pompe à gavage (Tige pour perfusion intraveineuse) 99400284 Oui À vie   ERG., IA, IP, MD GEN
Ustensiles spécialisés, couteau 99400291 Non Aux 5 ans   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Ustensiles spécialisés, cuillère 99400292 Non Aux 5 ans   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Ustensiles spécialisés, fourchette OU fourchette cuillère 99400290 Non Aux 5 ans   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN

1.3.3 Fournitures et équipement divers

Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix Maximum Prescripteur Fournisseur
Article SSNA, autre, recyclable 99400818 Oui     ERG., IP, MD, PHT GEN
Bracelet Medic Alert (régulier) 99400471 Oui À vie   IA, IP, MD GEN
Ceinture de maternité 99400933 Non 1 par grossesse 70,00 $ IA, IP, MD, PHT, SFA GEN
Gants, latex/vinyle, boîte de 100 99400318 Non 12 boîtes par année   IA, IP, MD, SFA GEN
Seringue d'irrigation (60 cc, embout en entonnoir) 99400320 Non 52 par année   IA, IP, MD GEN
Solution d'irrigation (bouteille de gros volume, à bec verseur) 99400319 Non     IA, IP, MD, SFA GEN
Téterelles 99400932 Non 6 téterelles par 3 mois.
Couverture maximale de 6 mois
15,00 $ par unité IA, IP, MD, SFA GEN
Tensiomètre avec brassard, électronique 99400765 Non 1 aux 5 ans 100,00 $ IP, MD, SFA GEN
Tire-lait électrique, location 99400658 Oui     IA, IP, MD, SFA GEN
Tire-lait manuel 99400317 Non Un par naissance 66,00 $ IA, IP, MD, SFA GEN

1.3.4 Aides au soulèvement et au transfert

Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Barre d'appui, pour lit, achat 99400322 Non 1 aux 10 ans Grille tarifaire ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Barre d'appui, pour lit, location 99400323 Oui     ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Baudrier/hamac 99400326 Oui 2 aux 2 ans   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Ceinture pour transfert 99400327 Non 1 par année   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Lève-personne hydraulique moteur, recyclé 99400817 Oui 1 aux 10 ans   ERG., IP, MD, PHT GEN
Lève-personne hydraulique, recyclé 99400816 Oui 1 aux 10 ans   ERG., IP, MD, PHT GEN
Lève-personne, hydraulique motorisé 99400324 Oui 1 aux 10 ans   ERG., IP, MD, PHT GEN
Lève-personne, hydraulique, standard 99400325 Oui 1 aux 10 ans   ERG., IP, MD, PHT GEN
Planches de transfert 99400328 Non 1 aux 10 ans   ERG., IP, MD, PHT GEN
Poteau d'appui (du plancher au plafond) 99400321 Non À vie Grille tarifaire ERG., IP, MD, PHT GEN
Réparations d'aides au soulèvement et au transfert 99400331 Oui       GEN
Trapèze, achat 99400329 Oui À vie 658,00 $ ERG., IP, MD, PHT GEN
Trapèze, bariatrique, achat 99401134 Oui À vie 1 188,00 $ ERG., IP, MD, PHT GEN
Trapèze, location 99400330 Oui     ERG., IP, MD, PHT GEN

1.4 Articles d'affirmation du genre

Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Dilatateurs vaginaux, ensemble 99400928 Non 1 aux 5 ans 120,00 $ IP, MD, PSY GEN
Dilatateur vaginal, simple 99400929 Non 1 aux 5 ans 50,00 $ IP, MD, PSY GEN
Dispositif pour uriner debout 99400927 Non 1 par année 40,00 $ IP, MD, PSY GEN
Livraison, articles d'affirmation du genre 99400930 Non       GEN
Prothèse pénienne 99400924 Non 1 par année 95,00 $ IP, MD, PSY GEN
Prothèse pénienne, avec dispositif pour uriner debout 99400925 Non 1 par année 135,00 $ IP, MD, PSY GEN
Prothèse pénienne, harnais 99400926 Non 1 par année 110,00 $ IP, MD, PSY GEN
Soutien-gorge, coussinet (paire) 99400921 Non 1 aux 2 ans 200,00 $ IP, MD, PSY GEN
Soutien-gorge (pour coussinet de soutien-gorge) 99400922 Non 2 aux 2 ans 60,00 $ IP, MD, PSY GEN
Vêtement pour le bas du corps (par ex. culotte gaff) 99400923 Non 2 par année 70,00 $ IP, MD, PSY GEN
Vêtement pour le haut du corps (par ex. camisoles de compression pour la poitrine) 99400920 Non 2 par année 90,00 $ IP, MD, PSY GEN

1.5 Aides à la mobilité

1.5.1 Aides à la marche

Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Béquilles axillaires, achat, paire 99400335 Non Aux 2 ans   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Béquilles axillaires, location, paire 99400336 Oui     ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Béquilles, spéciales, achat, paire (avant-bras) 99400337 Oui Aux 5 ans   ERG., IP, MD, PHT GEN
Canne en aluminium, réglable, tétrapode 99400333 Non À vie   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Canne, simple 99400332 Non À vie   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Marchette standard, recyclée 99400812 Oui 1 aux 5 ans   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Marchette standard, achat 99400338 Non 1 aux 5 ans Grille tarifaire ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Marchette standard, location 99400339 Oui     ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Marchette, 2 roues, achat 99400931 Non 1 aux 5 ans Grille tarifaire ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Marchette, 4 roues, achat 99400340 Non 1 aux 5 ans Grille tarifaire ERG., IP, MD, PHT GEN
Marchette avec roues bariatrique, achat 99400934 Non 1 aux 5 ans Grille tarifaire ERG., IP, MD, PHT GEN
Marchette, avec roues, location 99400341 Oui     ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Marchette, avec roues, recyclée, 99400813 Oui 1 aux 5 ans   ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Marchette, réparation 99400342 Oui       GEN

1.5.2 Aides à la marche - accessoires

Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prescripteur Fournisseur
Coussinets, béquilles 99400344 Non 2 par année ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Embouts (caoutchouc) 99400346 Non 1 par année ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Embouts (poinçons à glace) 99400345 Non 1 aux 2 ans ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Freins à friction pour marchette 99400347 Non Aux 2 ans ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Plateau/sac pour marchette 99400880 Non 1 aux 5 ans ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Poignées, béquilles 99400343 Non 2 par année ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Roues de marchettes 99400348 Non Aux 2 ans ERG., IA, IP, MD, PHT GEN
Skis pour marchette, 1 paire 99400879 Non Aux 2 ans ERG., IA, IP, MD, PHT GEN

1.5.3 Fauteuils roulants et poussette médicale

Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Fauteuil roulant de réserve, manuel, achat 99400942 Oui 1 aux 5 ans   ERG., IP, MD, PHT GEN
Fauteuil roulant, main d'œuvre 99401144 Oui       GEN
Fauteuil-roulant, manuel, achat 99400349 NonNote de bas de page * 1 aux 5 ans Grille tarifaire ERG., IP, MD, PHT GEN
Fauteuil roulant, manuel, conventionnel, recyclé 99400814 Oui 1 aux 5 ans   ERG., IP, MD, PHT GEN
Fauteuil roulant, manuel, location 99400350 Oui     ERG., IP, MD, PHT GEN
Fauteuil roulant, manuel, réparations 99401223 Oui 1 réparation par année après expiration de la garantie 200,00 $   GEN
Fauteuil roulant motorisé, achat 99400785 Oui 1 aux 5 ans   ERG., IP, MD, PHT GEN
Fauteuil roulant motorisé, location 99400918 Oui     ERG., IP, MD, PHT GEN
Fauteuil roulant motorisé, recyclé, achat 99400815 Oui 1 aux 5 ans   ERG., IP, MD, PHT GEN
Fauteuil roulant motorisé, réparations 99401201 Oui 1 réparation par année après expiration de la garantie 500,00 $   GEN
Poussette médicale 99400891 Oui 1 aux 5 ans   ERG., IP, MD, PHT GEN
Coussins et pièces de fauteuils roulants (dossiers)
Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement PrescripteurFootnote ** Fournisseur
Dossier adulte 99400357 Oui 1 aux 3 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Dossier enfant 99400660 Oui 1 aux 2 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Housse pour dossier, adulte 99400662 Oui 1 aux 2 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Housse pour dossier, enfant 99400661 Oui 1 aux 2 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Coussins et pièces de fauteuils roulants (sièges)
Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement PrescripteurFootnote ** Fournisseur
Housse pour siège, adulte 99400361 Oui 1 aux 2 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Housse pour siège, enfant 99400668 Oui 1 aux 2 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Réparations, de coussins (dossiers et sièges) de fauteuils roulants 99400673 Oui     GEN
Siège, adulte 99400363 Oui 1 aux 3 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Siège, enfant 99400669 Oui 1 aux 2 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Stabilisateur pelvien (paire) adulte 99400368 Oui 1 aux 5 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Stabilisateur pelvien (paire) enfant 99400667 Oui 1 aux 3 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Stabilisateur pelvien, un côté, pour adulte 99400367 Oui 1 aux 5 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Stabilisateur pelvien, un côté, pour enfant 99400666 Oui 1 aux 3 ans  ERG., IP, MD, PHT GEN
Coussins et pièces de fauteuils roulants
Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prescripteur Fournisseur
Accoudoir, amovible 99400679 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Accoudoir (support fixe) une pièce 99400372 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Accoudoir (support fixe) une pièce, coussinet 99400674 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Accoudoir (support fixe) une pièce, éléments multiples 99400676 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Accoudoir (support fixe) une pièce, éléments multiples, coussinets 99400677 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Accoudoir (support fixe) une pièce, éléments multiples, quincaillerie 99400678 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Accoudoir (support fixe) une pièce, quincaillerie 99400675 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Appui-cou avec appui-tête, réglable, adulte 99400710 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Appui-cou avec appui-tête, réglable, enfant 99400709 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Appui-cou, réglable, adulte 99400708 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Appui-cou, réglable, enfant 99400707 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Appui-tête 99400694 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Batterie fauteuil motorisé, paire 99400882 Oui 1 par année   GEN
Boîte pour le pied, adulte 99400691 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Boîte pour le pied, enfant 99400690 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Boîtier de roue pivotante 99400378 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Bouton de démontage rapide 99400390 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Cadre adaptable 99400385 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Cales de roue 99400396 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Croisillon 99400381 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Entoilage/support, complexe 99400706 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Entoilage/support, courroie, enfant seulement 99400702 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Entoilage/support, siège simple 99400703 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Entoilage/support, simple 99400705 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Entoilage/support, simple dossier 99400704 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Étrier de roue pivotante 99400377 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Freins 99400883 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Freins de roue à verrouillage par poussée 99400389 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Housse de boîtier de roue pivotante 99400379 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Main courante 99400386 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Moyeu de roue arrière 99400391 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Palette de repose-pieds 99400383 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Pièces divers, fauteuil roulant manuel 99400943 Oui     GEN
Pièces divers, fauteuil roulant motorisé 99400944 Oui     GEN
Planche pour membre amputé 99400881 Oui 1 aux 5 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Plaque-support de roue 99400373 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Plaque-support de roue pivotante 99400380 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Plateau basculant, adulte 99400726 Oui 1 aux 5 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Plateau, basculant, enfant 99400725 Oui 1 aux 2 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Plateau, réglable en hauteur, adulte 99400722 Oui 1 aux 5 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Plateau, réglable en hauteur, enfant 99400721 Oui 1 aux 2 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Plateau standard, adulte 99400724 Oui 1 aux 5 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Plateau, standard, enfant 99400723 Oui 1 aux 2 ans ERG., IP, MD, PHT GEN
Pneu 99400395 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Poche pour le pied, adulte 99400693 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Poche pour le pied, enfant 99400692 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Poignée/barre de dossier 99400388 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Pommeau amovible, adulte 99400714 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Pommeau, amovible, enfant 99400713 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Pommeau, fixe, adulte 99400712 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Pommeau, fixe, enfant 99400711 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Rallonge de palette repose-pieds 99400683 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Rayons 99400394 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Repose-jambes/repose-pieds réglables en hauteur 99400382 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Repose-pieds 99400684 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Roue pivotante 99400376 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Sangle complexe 99400718 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Sangle de cheville 99400715 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Sangle de mollet 99400375 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Sangle de poitrine 99400717 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Sangle papillon 99400716 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Sangle pelvienne (adulte) 99400392 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Sangle pelvienne (enfant) 99400720 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Sangles, coussinet 99400719 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Siège capitonné ou rigide 99400393 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Support de membres inférieurs 99400384 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Support de mollet (adulte) 99400682 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Support de mollet (enfant) 99400681 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN
Talonnière 99400387 Oui   ERG., IP, MD, PHT GEN

1.5.4 Divers

Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prescripteur Fournisseur
Livraison d'équipement 99400819 Oui     GEN

1.6 Fournitures et dispositifs pour stomisés

Description Code Prix pour les provinces Prix pour les territoires Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prescripteur Fournisseur
Sac à urostomie une pièce, convexe 99400732 14,44 $ 16,51 $ Oui 50 par 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sac à urostomie une pièce, convexe 99400731 14,03 $ 16,02 $ Oui 50 par 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sac à urostomie, pour système deux pièces 99400745 6,73 $ 7,70 $ Oui 30 par 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Collerette convexe 99400743 13,78 $ 15,75 $ Oui 50 par 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Collerette plate 99400742 9,78 $ 11,18 $ Oui 50 par 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sac à colostomie/ iléostomie, une pièce et convexe, qui peut être vidé 99400730 12,54 $ 14,33 $ Oui 50 par 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sac à colostomie/ iléostomie, une pièce et plat, qui peut être vidé 99400406 8,46 $ 9,68 $ Oui 50 par 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sac à colostomie/ iléostomie, une pièce, convexe et fermé 99400906 7,39 $ 8,44 $ Oui 120 par 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sac à colostomie/ iléostomie, une pièce, plat et fermé 99400905 5,06 $ 5,80 $ Oui 120 par 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sac à colostomie/iléostomie, système deux pièces, qui peut être vidé 99400415 6,53 $ 7,45 $ Oui 30 par 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sac fermé à colostomie/iléostomie, système deux pièces 99400414 3,37 $ 3,85 $ Oui 120 par 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Fournitures et dispositifs pour stomisés
Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prescripteur Fournisseur
Adap/racc/ferm osto/cathé 99400763 Oui 12 par année IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Anneaux d'étanchéité moulable 99400884 Oui   IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Barrière cutanée 99400410 Oui 50 aux 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Ceinture, stomie 99400400 Oui 3 par année IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Cône pour stomie, irrigation 99400412 Oui 6 par année IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Couvre-sac 99400783 Oui 4 par année IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Disques convexes 99400401 Oui 30 aux 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Émulsifiant pour mucus 99400782 Non   IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Filtres 99400402 Oui 2 boîtes de 50 par année IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Flocons ou capsules absorbantes 99400409 Oui 2 pqts de 90 par année IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Gel lubrifiant 99400403 Oui 12 par année IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Manchon d'irrigation pour stomie 99400738 Oui 30 aux 3 mois IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pâte protectrice 99400408 Oui 3 aux 3 mois IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Plaque de plastique 99400739 Oui 3 aux 3 mois IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Poudre protectrice, ostomie 99400398 Oui 3 par 3 mois IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Produits chasse-odeurs concentrés (intérieur du sac seulement) 99400404 Oui 12 par année IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Solvants pour adhésifs 99400476 Oui 6 boîtes par année IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Tampons protecteurs ou aérosol 99400411 Oui 4 boîtes par année IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Trousse d'irrigation pour stomie 99400737 Oui 1 aux 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN

1.7 Fournitures et équipements urinaires

1.7.1 Fournitures et matériel à cathéter

Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Adaptateurs, raccords, fermoirs 99400417 Oui     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Bandelettes adhésives, génériques, pour sonde 99400747 Oui     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Bouchon de sonde 99400424 Oui     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Bouteille de nuit, réutilisable 99400433 Oui 4 par année   IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Gel lubrifiant, 1 tube 99400435 Non 12 tubes par période de 3 mois 3,57 $ par tube (tube de 114 g) IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Gel lubrifiant, sachet, usage unique 99400919 Non 400 sachets par période de 3 mois 0,11 $ par sachet (sachet de 3 g à usage unique) IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pessaire 99400941 Non 1 aux 6 mois 120,00 $ IP, MD GEN
Plateau à cathétérisme 99400425 Oui     IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Plateau à cathétérisme, irrigation 99400426 Oui     IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sac de drainage pour nuit, jetable 99400428 Oui 52 par année   IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sac de drainage à jambe, réutilisable 99400429 Oui 4 par année   IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sac à jambe, avec tubulure, jetable 99400431 Oui 52 par année   IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sac à jambe, sans tubulure, jetable 99400430 Oui 52 par année   IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sangle sac à jambe 99400427 Oui 52 par année   IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Seringue d'irrigation 99400320 Non 52 par année   IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Solution d'irrigation 99400319 Non     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sondes, à demeure 99400420 Oui 4 aux 3 mois   IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sondes, externes, jetables 99400418 Oui 90 aux 3 mois   IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sondes, externes, réutilisables 99400419 Oui     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sonde, intermittente regulière 99400421 Non 360 total aux 3 mois (toute combinaison de ces 2 articles) 1,70 $ IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sonde, intermittente spécialisée 99401154 Oui 3,07 $ IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Sondes, irrigation 99400423 Oui     IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Tubulure de rallonge 99400434 Oui 52 par année   IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN

1.7.2 Fournitures pour incontinence

Description Code Prix pour les provinces Prix pour les territoires Approbation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prescripteur Fournisseur
Couche à languette, enf 4 & plus (pour enfants de 2 ans et plus seulement) 99400752 0,95 $ 1,09 $ Oui 450 aux 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Couche à languette jeune/tp adulte 99400939 1,05 $ 1,21 $ Oui 450 aux 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Couche à languette, adulte, Petit ou Moyen 99401090 1,07 $ 1,24 $ Oui 450 aux 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Couche à languette, adulte, Grand ou T Grand 99401091 1,32 $ 1,50 $ Oui 450 aux 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Couche à languette, adulte, TT ou TTT Grand 99401092 1,54 $ 1,77 $ Oui 450 aux 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Couche/ culotte, enf 4 & plus (pour enfants de 2 ans et plus seulement) 99400753 1,25 $ 1,37 $ Oui 450 aux 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Couche/ culotte jeune/tp adulte 99400940 1,25 $ 1,42 $ Oui 450 aux 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Couche/culotte d'incontinence, adulte, Petit ou Moyen 99401087 1,35 $ 1,53 $ Oui 450 aux 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Couche/culotte d'incontinence adulte, Grand ou T Grand 99401088 1,44 $ 1,66 $ Oui 450 aux 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Couche/culotte d'incontinence adulte, TTT Grand 99401089 1,65 $ 1,87 $ Oui 450 aux 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Culotte d'incontinence en filet 99400755 3,43 $ 3,43 $ Oui 9 aux 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Frais de livraison - incontinence 99400820     Oui     GEN
Piqué jetable 99400442 0,50 $ 0,61 $ Oui 150 aux 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Piqué lavable 99400443 20,28 $ 20,28 $ Oui 6 par année IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Serviette d'incontinence, jetable 99400438 0,60 $ 0,69 $ Oui 450 aux 3 mois IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN

1.8 Pansements pour le soin des plaies (selon le type de produit)

Pour une liste des pansements par nom de marque, veuillez consulter la Liste des pansements pour le soin de plaies.

1.8.1 Rubans adhésifs et bandelettes adhésives

Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prescripteur Fournisseur
Bandelette / suture adhésive 99400446 Oui   IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Fixations de Montgomery (jeu) 99400447 Non   M.D., IP, IA, ISPSC, PSCC(C) GEN
Ruban adhésif (hypo-allergène) 99400444 Non   IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Ruban adhésif (non hypo-allergène) 99400445 Non   IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN

1.8.2 Bandages

Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prescripteur Fournisseur
Bandage compresse, genre "kling" 99400448 Non   IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Bandage élastique 99400449 Non 8 par année IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Bandage filet tubulaire 99400451 Non   IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Bandage imprégné pour ulcère 99400450 Non   IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN

1.8.3 Pansements

Veuillez contacter votre bureau régional afin d'obtenir une autorisation préalable, lorsque la quantité maximale d'articles par année ou le prix par unité sont excédés.

Description Code Autorisation préalable Fréquence Prix maximal par unité Prescripteur Fournisseur
Compresse, non stérile, 5 cm × 5 cm, (2 × 2) 99400196 Non     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Compresse, non stérile, 6 cm × 8 cm, (2.36 × 3.14) 99400757 Non     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Compresse, non stérile, 7,5 cm × 7,5 cm, (3 × 3) 99400756 Non     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Compresse, non stérile, 10 cm × 10 cm, (4 × 4) 99400458 Non     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Compresse, stérile, coussinet abdominal 99400457 Non     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Compresse, stérile, 5 cm × 5 cm, (2 × 2) 99400459 Non     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Compresse, stérile, 7.5 cm × 7.5 cm, (3 × 3) 99400759 Non     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Compresse, stérile, 10 cm × 10 cm, (4 × 4) 99400760 Non     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, gel/hydrogel - autre 99400460 Oui     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, gel/hydrogel, 8 g 99401162 Voir Fréquence Pour toute combinaison de ces 3 articles:
  • couvert sans autorisation préalable jusqu'à 20 par année, ce qui comprend le respect du prix maximal par unité
  • autorisation préalable est requise au-delà de la fréquence et du prix maximal
5,30 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, gel/hydrogel, 15 g 99401163 7,47 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, gel/hydrogel, 25 g 99401164 11,36 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement avec argent - autre 99400809 Oui     IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement avec argent, alginate, 10 cm × 10 cm 99401182 Voir Fréquence Pour toute combinaison de ces 4 articles:
  • couvert sans autorisation préalable jusqu'à 20 par année, ce qui comprend le respect du prix maximal par unité
  • autorisation préalable est requise au-delà de la fréquence et du prix maximal
29,16 IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Ruban avec argent, alginate, 1 cm × 45.7 cm 99401177 33,71 $ IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Ruban avec argent, alginate, 1.9 cm × 45.7 cm 99401178 34,94 $ IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Ruban avec argent, alginate, 2.5 cm × 30.5 cm 99401179 31,38 $ IA (pour les renouvellements seulement), IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement avec miel 99400901 Oui     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement avec iode - autre 99400810 Oui     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Onguent d'iode, 10 g tube 99401180 Voir Fréquence Pour toute combinaison de ces 2 articles:
  • couvert sans autorisation préalable jusqu'à 10 par année, ce qui comprend le respect du prix maximal par unité
  • autorisation préalable est requise au-delà de la fréquence et du prix maximal
25,68 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement avec iode (5 g), 4 cm × 6 cm 99401181 15,09 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, multi-technologie 99400811 Oui     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, alginate/hydrofibre - autre 99400454 Oui     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, alginate/hydrofibre, 5 cm × 5 cm 99401155 Voir Fréquence Pour toute combinaison de ces 2 articles:
  • couvert sans autorisation préalable jusqu'à 30 par année, ce qui comprend le respect du prix maximal par unité
  • autorisation préalable est requise au-delà de la fréquence et du prix maximal
6,80 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, alginate/hydrofibre, 10 cm × 10 cm 99401156 16,47 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement au charbon activé - autre 99400455 Oui     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement au charbon activé, 10 cm × 10 cm 99401157 Voir Fréquence
  • couvert sans autorisation préalable jusqu'à 30 par année, ce qui comprend le respect du prix maximal par unité
  • autorisation préalable est requise au-delà de la fréquence et du prix maximal
10,69 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement de mousse, médicamenteux / non médicamenteux - autre 99400456 Oui     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement de mousse, non adhésif, 5 cm × 5 cm 99401158 Voir Fréquence Pour toute combinaison de ces 4 articles:
  • couvert sans autorisation préalable jusqu'à 30 par année, ce qui comprend le respect du prix maximal par unité
  • autorisation préalable est requise au-delà de la fréquence et du prix maximal
4,40 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement de mousse, non adhésif, 10 cm × 10 cm 99401159 10,95 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement de mousse, adhésif, 7.5 cm × 7.5 cm 99401160 5,52 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement de mousse, adhésif, 12.5 cm × 12.5 cm 99401161 12,02 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, hydrocolloïde - autre 99400461 Oui     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, hydrocolloïde, standard, 10 cm × 10 cm 99401165 Voir Fréquence Pour toute combinaison de ces 2 articles:
  • couvert sans autorisation préalable jusqu'à 30 par année, ce qui comprend le respect du prix maximal par unité
  • autorisation préalable est requise au-delà de la fréquence et du prix maximal
12,17 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, hydrocolloïde, extra mince, 10 cm × 10 cm 99401166 7,67 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, non adhésif, imprégné - autre 99400462 Oui     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, non adhésif, imprégné, gelée de pétrole, 7.5 cm × 7.5 cm 99401167 Voir Fréquence Pour toute combinaison de ces 3 articles:
  • couvert sans autorisation préalable jusqu'à 50 par année, ce qui comprend le respect du prix maximal par unité
  • autorisation préalable est requise au-delà de la fréquence et du prix maximal
1,58 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, non adhésif, imprégné, gelée de pétrole, 10 cm × 10 cm 99401168 1,89 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, non adhésif, imprégné, gelée de pétrole, 7.5 cm × 20 cm – 3 bandes 99401169 2,81 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, non adhésif, imprégné, chlorhex, 5 cm × 5 cm 99401170 Voir Fréquence Pour toute combinaison de ces 2 articles:
  • couvert sans autorisation préalable jusqu'à 30 par année, ce qui comprend le respect du prix maximal par unité
  • autorisation préalable est requise au-delà de la fréquence et du prix maximal
1,13 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, non adhésif, imprégné, chlorhex, 10 cm × 10 cm 99401171 2,56 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, non adhésif, non imprégné 99400463 Oui     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, non adhésif, non imprégné, 6 cm × 7 cm 99401172 Voir Fréquence Pour toute combinaison de ces 2 articles:
  • couvert sans autorisation préalable jusqu'à 60 par année, ce qui comprend le respect du prix maximal par unité
  • autorisation préalable est requise au-delà de la fréquence et du prix maximal
0,58 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, non adhésif, non imprégné, 9 cm × 10 cm 99401173 0,66 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, transparent, adhésif - autre 99400464 Oui     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, transparent, adhésif, 6 cm × 7 cm 99401174 Voir Fréquence Pour toute combinaison de ces 2 articles:
  • couvert sans autorisation préalable jusqu'à 30 par année, ce qui comprend le respect du prix maximal par unité
  • autorisation préalable est requise au-delà de la fréquence et du prix maximal
0,41 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, transparent, adhésif, 10 cm × 12 cm 99401175 2,30 $ IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN
Pansement, transparent (en vaporisateur) 99400465 Oui     IA, IP, ISPSC, MD, PSCC(C) GEN

1.8.4 Autres pansements

Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prescripteur Fournisseur
Compresse ophtalmique 99400466 Non   IA, IP, MD GEN
Couvre-oeil 99400467 Non   IA, IP, MD GEN
Mèches hémostatiques 99400468 Non   IA, IP, MD GEN
Soluté physiologique stérile, bouteille à verser 99400469 Non   IA, IP, MD GEN

1.9 Aides à la vision basse

Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prescripteur Fournisseur
Canne blanche 99400874 Oui   D.O., OMT GEN
Embouts pour canne blanche 99400875 Oui 3 par année D.O., OMT GEN
Filtres colorés 99400873 Oui   D.O., OMT GEN
Loupe 99400868 Oui   D.O., ERG., OMT GEN
Microscope 99400871 Oui   D.O., OMT GEN
Poignée pour loupe éclairante 99400870 Oui   D.O., ERG., OMT GEN
Support/appui-visage, location 99400876 Oui   D.O., OMT GEN
Télescope/Monoculaire 99400872 Oui   D.O., OMT GEN
Tête pour loupe éclairante 99400869 Oui   D.O., ERG., OMT GEN
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