1.0 Politiques générales

Date d'entrée en vigueur : 26 février 2024

Les présentes politiques générales concernent l'équipement médical et les fournitures médicales (EMFM) du programme des services de santé non assurés (SSNA) pour les Premières Nations et Inuit admissibles de Services aux Autochtones Canada (SAC). Dans l'application des politiques générales, il faut tenir compte des politiques particulières qui se trouvent aux sections 2.0 à 13.0 du guide et des listes de prestations.

Table des matières

1.1 Introduction

Le programme des services de santé non assurés (SSNA) de Services aux Autochtones Canada (SAC) est un programme national qui offre aux membres inscrits des Premières Nations qui sont admissibles et aux Inuit reconnus une couverture des frais associés à une gamme de soins de santé médicalement nécessaires qui ne sont pas financés par des régimes privés d'assurance ou par des programmes de santé provinciaux ou territoriaux, ou encore des programmes sociaux.

Les services offerts par le programme des SSNA comprennent entre autres les médicaments d'ordonnance et certains médicaments en vente libre (MVL), les soins dentaires, les soins de la vue, l'équipement médical et les fournitures médicales (EMFM), les services de counseling en santé mentale et le transport pour raison médicale afin d'accéder aux services de santé qui ne sont pas disponibles dans une réserve ou dans la collectivité où le client réside.

Les articles couverts par les prestations d'EMFM servent à répondre aux besoins médicaux des clients du programme des SSNA liés aux activités de la vie quotidienne (AVQ) de base comme manger, se laver, s'habiller, aller à la toilette et effectuer les transferts. Les articles d'EMFM sont couverts pour une utilisation à l'endroit où le client réside principalement.

Les politiques et les lignes directrices sont établies conformément au mandat du programme des SSNA et au mandat de la Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuit. Les modalités de couverture des articles dans le cadre du programme des SSNA sont fondées sur les recommandations de professionnels de la santé reconnus par le programme et sont conformes aux pratiques exemplaires qui s'appliquent à la prestation des services de santé et aux normes de soins fondées sur des données probantes.

Le guide et les listes de prestations contiennent les politiques relatives à la prestation des équipements médicaux et fournitures médicales du programme des SSNA. Les fournisseurs seront informés des changements par le biais de bulletins et communiqués, disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA. Les clients seront informés des changements dans la mise à jour du programme des SSNA.

Si vous souhaitez vous inscrire en tant que fournisseur du programme des SSNA, reportez-vous à la page Web d'inscription du fournisseur, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

Les fournisseurs et les clients qui n'ont pas accès à internet peuvent communiquer avec le Centre d'appel d'Express Scripts Canada du programme des SSNA pour demander une copie des documents mentionnés ci-dessus. Tous commentaires ou questions concernant la Trousse de soumission des demandes de paiement pour EMFM, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, doivent aussi être adressés au Centre d'appel d'Express Scripts Canada du programme des SSNA en composant leur numéro sans frais 1-888-511-4666.

1.2 Information pour les clients

Les fournisseurs inscrits au programme des SSNA sont remboursés directement par le programme, de sorte que les clients n'ont pas à payer, de leur poche, les prestations admissibles. Avant d'acheter un article ou un service, le client doit confirmer ce qui suit :

Pour obtenir des renseignements sur le remboursement des clients, veuillez consulter la section 1.16.2 Remboursement des clients.

1.3 Admissibilité des clients

Le fournisseur doit vérifier que la personne est admissible aux prestations du programme des SSNA de Services aux Autochtones Canada et identifier toute autre couverture disponible au client, le cas échéant.

Pour être admissible, un client doit être un résident du Canada et satisfaire l'une des conditions suivantes :

Rapportez-vous à la page Web Admissibilité des clients du programme des SSNA ou communiquer avec le bureau régional du programme des SSNA pour obtenir de plus amples renseignements.

Vous trouverez plus de renseignements sur Identification et l'admissibilité des clients dans la section 4 de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour EMFM sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

1.4 Fournisseurs avec spécialités en EMFM

Information relative aux spécialistes en équipement médical et fournitures médicales
Catégorie Spécialité Spécialistes reconnus
Audiologie Services d'audiologie et appareils auditifs
  • (AUD) Audiologiste
  • (SPA) Spécialiste des prothèses auditives ou audioprothésiste ou fournisseur de prothèses auditives
Vêtements de compression Vêtements de compression, vêtements pour cicatrices hypertrophiées (brûlure) et dispositifs de compression pour les cas de lymphoedème
  • (CCGF) Préposé à l'essayage certifié pour les vêtements de compression
  • (CBSGF) Préposé à l'essayage certifié pour les vêtements destinés à la prise en charge des brûlures et des cicatrices
Chaussures et orthèses plantaires faites sur mesure Chaussures et orthèses plantaires faites sur mesure
  • (O.C.(c)) Orthésiste certifié par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes (CCCPO)
  • (P.O.C.(c)) Prothésiste-orthésiste certifié par le CCCPO
  • (TOP) Technicien en orthèses et prothèses reconnu par le CCCPO, ou par l'Ordre des technologues professionnels du Québec (OTPQ) (au Québec seulement)
  • (Podiatre) Podiatre inscrit au tableau des organismes de réglementation provinciaux ou territoriaux
  • (Podologue) Podologue inscrit au tableau des organismes de réglementation provinciaux et territoriaux
  • (C.Ped(C)) Orthésiste du pied canadien certifié
  • (C.Ped) Orthésiste du pied certifié avec le titre C.Ped, BOCPD inscrit auprès du Pedorthic Footcare Association (PFA) — section canadienne
Orthèses pour le corps et les membres Orthèses pour le corps et les membres – Classe 2 (adaptées sur mesure) et classe 3 (faites sur mesure)
  • (O.C.(c)) Orthésiste certifié par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes (CCCPO)
  • (P.O.C.(c)) Prothésiste-orthésiste certifié par le CCCPO
  • (TOP) Technicien en orthèses et prothèses reconnu par le CCCPO, ou par l'Ordre des technologues professionnels du Québec (OTPQ) (au Québec seulement)
  • (CHT) Thérapeute autorisé de la main : ergothérapeute ou physiothérapeute autorisé et certifié par la Hand Therapy Certification Commission, Inc. (HTCC), pour les membres supérieurs seulement
  • (Podiatre) Podiatre inscrit auprès de l'ordre professionnel provincial ou territorial
  • (Podologue) Podologue inscrit au tableau des organismes de réglementation provinciaux et territoriaux
Prothèses Prothèses mammaires
  • (CMF) Préposé à l'essayage certifié pour les prothèses mammaires
Prothèses de membres
  • (P.C.(c)) Prothésiste certifié par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes (CCCPO)
  • (P.O.C.(c)) Prothésiste-orthésiste certifié par le CCCPO
  • (TOP) Technicien en orthèses et prothèses reconnu par le CCCPO, ou par l'Ordre des technologues professionnels du Québec (OTPQ) (au Québec seulement)
  • (CCGF) Préposé à l'essayage certifié pour les vêtements de compression
Prothèses oculaires
  • (BCO) Oculariste agréé par le National Examining Board of Ocularists (NEBO)
Oxygène Fournitures et équipement d'oxygénothérapie
  • (Inh./TRA) Inhalothérapeute autorisé/Thérapeute respiratoire autorisé
  • (IA) Infirmière autorisée
  • (IAA) Infirmière auxiliaire autorisée selon le champ de pratique de sa province ou de son territoire
Fournitures et équipement d'assistance respiratoire Fournitures et équipement d'assistance respiratoire
  • (Inh./TRA) Inhalothérapeute autorisé/Thérapeute respiratoire autorisé
  • (IA) Infirmière autorisée
Basse vision Évaluations fonctionnelles et programmes de formation pour basse vision
  • (SOM) Spécialiste en orientation et mobilité
  • (SRDV-basse vision) Spécialiste en réadaptation en déficience visuelle - basse vision
  • (SRDV-CIA) Spécialiste en réadaptation en déficience visuelle - communication informatique adaptée
  • (SRDVsubstitution de la vision) Spécialiste en réadaptation en déficience visuelle - substitution de la vision

1.5 Modalités et conditions des services

1.5.1 Publicité et promotions

En tant que fournisseur inscrit au programme des SSNA, les principes suivants s'appliquent en ce qui concerne la publicité et les promotions d'EMFM :

  • L'utilisation des noms, logos, symboles, marques de service et marques de commerce de tout ministère ou direction générale du gouvernement du Canada est interdite;
  • Les prestations d'EMFM ne doivent être fournies qu'à la demande du client. Le matériel promotionnel sollicitant des clients pour obtenir des articles supplémentaires est interdit;
  • Les politiques de couverture des prestations d'EMFM du programme des SSNA ne seront pas utilisées dans le matériel promotionnel;
  • Aucune référence ne doit être faite à la couverture du programme des SSNA comme « gratuite ».

1.5.2 Responsabilités des fournisseurs

  • respecter tous les critères et toutes les politiques :
  • consulter régulièrement le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA pour les bulletins, les communiqués et les alertes;
  • informer immédiatement Express Scripts Canada en cas de changement d'informations relatives au fournisseur en contactant le Centre d'appel d'Express Scripts Canada pour le programme des SSNA;
  • vérifier que le client est admissible aux prestations du programme des SSNA et n'est pas déjà financé par un régime de prestation public ou privé;
  • conserver tous les documents pertinents à l'appui de l'approbation des prestations, notamment les suivants :
    • ordonnance ou recommandation écrite d'un prescripteur reconnut par le programme des SSNA;
    • évaluations médicales;
    • bons de commande;
    • facture du fabricant;
    • explication des prestations;
    • autres documents requis par le programme des SSNA.
  • évaluer le client ou revoir l'évaluation fournie par le prescripteur afin de fournir l’article le plus rentable qui répondra aux besoins médicaux du client;
  • soumettre les formulaires d'autorisation préalable, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA, remplis en entier avec la documentation requise et obtenir l'autorisation préalable si nécessaire avant de distribuer l'article au client;
  • ne fournir les articles qu'à la demande d'un client ou d'un proche aidant;
  • ne fournir qu'un maximum de 3 mois de fournitures à la fois;
  • demander un remboursement uniquement après que l'article ou le service a été fourni au client (en personne ou par livraison avec suivi) et qu’il a été confirmé que le ou les articles ont été reçus en parfait état de fonctionnement. De plus amples renseignements sont disponibles dans la Trousse de soumission des demandes de paiement pour EMFM, qui se trouve sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA;
  • informer les clients du statut de la réclamation et diriger les clients vers le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA ou le site Web du programme des SSNA pour les Premières Nations et les Inuit pour obtenir des renseignements sur la couverture au besoin;
  • conserver une assurance responsabilité qui est en norme avec l'industrie ou les organismes de réglementation;
  • aider les clients à remplir les demandes d'appel;
  • participer aux programmes et procédures d'assurance de la qualité établis par Express Scripts Canada ou demandés par Services aux Autochtones Canada (SAC), et collaborer sur ceux-ci, y compris, mais sans s'y limiter :
    • l'examen par les pairs;
    • fournir des processus d'accréditation ou de réaccrédiation;
    • procédures de résolution des plaintes.
  • respecter, se conformer et mettre en œuvre les décisions résultant de programmes ou de procédures d'assurance qualité;
  • se conformer aux lois et aux normes de pratique exigées par leur organisme de réglementation professionnelle;
  • donner des services aux clients admissibles du programme des SSNA à moins que, selon le jugement professionnel du fournisseur, ces services ne doivent pas être fournis. Dans ce cas, le fournisseur doit conserver tous les documents pertinents à l'appui de cette décision;
  • conserver les dossiers ayant trait aux clients et à l'historique des articles et services d'EMFM reçus pour une période déterminée selon les lois applicables, mais qui ne doit pas être moins de 5 ans.

1.6 Types d'articles d'EMFM

1.6.1 Articles couverts sans restriction

L'équipement médical et les fournitures médicales couverts sans restriction peuvent être obtenus sans autorisation préalable.

Toutefois, l'admissibilité du client doit être établie avant la présentation d'une demande de paiement, quel que soit l'article. Le fournisseur doit communiquer avec le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le programme des SSNA, au 1-888-511-4666, afin que soit confirmée l'admissibilité du client. Une fois l'admissibilité de ce dernier confirmée, les demandes de paiement peuvent être directement transmises à Express Scripts Canada à des fins de paiement. Pour obtenir des directives et des formulaires permettant de soumettre des demandes de remboursement, consultez la page Web Remboursement au client du programme des SSNA sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

Les renseignements suivants doivent être conservés au dossier :

  • ordonnance ou recommandation écrite d'un prescripteur reconnu par le programme des SSNA;
  • numéro de code de produit du fabricant, marque et modèle de l'équipement;
  • rapport d'évaluation ou de recommandation écrite d'un professionnel de la santé, le cas échéant.

1.6.2 Articles à usage restreint

Les articles à usage restreint sont l'équipement médical et les fournitures médicales dont le remboursement, pour être couvert, doit correspondre à certains critères. Pour l'obtention de prestations de cette catégorie, une approbation préalable doit être obtenue du bureau régional du programme des SSNA.

1.6.3 Exceptions

Les exceptions sont l'équipement médical et les fournitures médicales qui ne figurent actuellement pas dans le guide et les listes des prestations d'équipement médical et fournitures médicales pour les Premières Nations et les Inuit. Une couverture des articles est possible selon le cas si ceux-ci ne font pas partie de la liste des exclusions. Une demande d'approbation préalable, accompagnée d'une justification médicale écrite, doit être présentée au bureau régional du programme des SSNA.

1.6.4 Exclusions

Les exclusions sont l'équipement médical et les fournitures médicales qui ne figurent pas dans le guide et les listes des prestations d'équipement médical et fournitures médicales pour les Premières Nations et les Inuit ne sont donc pas couverts et ne peuvent pas faire l'objet d'un appel. Les exclusions sont des articles qui ne correspondent pas à notre mandat. Il s'agit, entre autres, de ceux qui suivent :

  • les articles utilisés exclusivement à des fins sportives, professionnelles ou éducatives;
  • les articles destinés à des fins esthétiques;
  • l'équipement expérimental et/ou les thérapies expérimentales;
  • les traitements thérapeutiques (par exemple, ergothérapie, physiothérapie, orthophonie, chiropratique, massothérapie, etc.);
  • l'équipement thérapeutique (par exemple, tapis roulants, ballons d'exercice, etc.);
  • les articles et produits ménagers (par exemple, fournitures de nettoyage, meubles, systèmes de sécurité, internet, etc.);
  • les articles d'adaptation du domicile (par exemple, rampe, monte-escalier, etc.);
  • les traitements médicaux (par exemple, chirurgie, qu'il s'agisse d'un service assuré ou non);
  • la réparation d'articles sous garantie;
  • les contrôles environnementaux.

Les exemples énumérés pour chacune des catégories ne sont pas les seuls éléments exclus. Dans le doute quant à la couverture d'un article ou d'un service, veuillez communiquer avec le bureau régional du programme des SSNA. Chacune des listes d'articles peut aussi contenir des exclusions d'articles précis.

1.7 Exigences en matière d'ordonnance d'articles d'EMFM

Les ordonnances et les recommandations écrites des prescripteurs reconnus du programme des SSNA doivent :

Les ordonnances et les recommandations doivent comprendre tous les renseignements suivants :

Prenez note que les signatures électroniques sans certificat numérique ou sans preuve que la signature a été apposée par le biais d'un processus d'authentification sécurisé (par exemple, un nom d'utilisateur et un mot de passe sont requis) seront considérées comme invalides. Le fait de dactylographier un nom (en lettres attachées ou en caractères d'imprimerie) ou de copier-coller une image numérisée d'une signature manuscrite sans certificat numérique ou sans preuve que la signature a été apposée par l'intermédiaire d'un système de dossier médical électronique n’est pas considéré comme une signature non reproductible et ne sera pas accepté.

Veuillez vous référer à la section appropriée du Guide et listes des prestations d'équipement médical et fournitures médicales pour les articles spécifiques qui peuvent avoir des exigences supplémentaires en matière d’ordonnance.

Les ordonnances ou recommandations transmises par télécopieur doivent être envoyées directement du professionnel de la santé au fournisseur et doivent comprendre un en-tête indiquant la date d'envoi et les coordonnées de l'expéditeur.

Si le programme des SSNA constate qu'une ordonnance/recommandation ne répond pas aux exigences du programme, il peut demander des informations supplémentaires, y compris une nouvelle ordonnance/recommandation.

Les ordonnances ne répondant pas à toutes les exigences seront considérées comme non valables.

1.8 Exigences en matière de prescripteur

Les prescripteurs doivent répondre aux critères suivants :

1.9 Exigences en matière d'autorisation préalable

Afin que les clients reçoivent l'équipement et les fournitures appropriés, qui répondent à leurs besoins médicaux, certains articles d'EMFM nécessitent, pour être remboursés, une autorisation préalable. Les articles destinés aux clients admissibles pour lesquels une autorisation préalable est nécessaire ne doivent être fournis qu'une fois l'autorisation accordée par le bureau régional du programme des SSNA.

1.9.1 Étapes afin d’obtenir une autorisation préalable

Pour obtenir une autorisation préalable, le fournisseur doit faire ce qui suit :

  • télécharger le formulaire d'autorisation préalable propre aux prestations pertinentes à partir du site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA;
  • remplir tout le formulaire d'autorisation préalable;
  • présenter le formulaire d'autorisation préalable dûment rempli au bureau régional du programme des SSNA de sa région accompagné des documents suivants :
    • l'ordonnance écrite ou le formulaire de recommandation ou de référence qu'a reçu le client d'un médecin, d'une infirmière praticienne ou d'un professionnel de la santé reconnu par le programme des SSNA pour l'article demandé;
    • un relevé détaillé des prestations de toute tierce partie pour lequel le client serait admissible (par exemple, assurance automobile, Commission des accidents du travail, assurance privée, etc.);
    • une copie de tous les examens et rapports pertinents demandés, conformément à ce qui est énoncé dans le guide et les listes de prestations ou dans le formulaire d'autorisation préalable;
    • toute pièce justificative supplémentaire à l'appui du fait que le client a besoin de l'article d'EMFM.

Toute omission dans un formulaire d'autorisation préalable retardera l'autorisation.

Nous nous réservons le droit d'exiger des renseignements additionnels au besoin afin de réviser la demande d'autorisation préalable.

Aucuns frais ne seront remboursés pour avoir rempli des formulaires d'autorisation préalable ou des documents à l'appui de l'autorisation préalable.

1.9.2 Examen des demandes d’autorisation préalable urgentes

Les fournisseurs doivent cocher la case « urgence » du formulaire d'autorisation préalable qu'en cas de nécessité (par exemple, le client a un besoin médical urgent d'obtenir un article), et doivent indiquer la raison de l'urgence.

1.10 Autorisation spéciale

Une autorisation spéciale (AS) est un type d'autorisation préalable qui peut être fournie à l'égard d'articles qui sont requis à long terme et qui ont un prix établi par le programme et de lignes directrices concernant le remplacement.

Les demandes de paiement liées à une autorisation spéciale sont soumises directement à Express Scripts Canada pour la durée autorisée, sans qu'une autorisation préalable supplémentaire soit requise. Si une autorisation spéciale est attribuée, le numéro d'autorisation préalable ne doit pas être inclus dans la demande de paiement, car cela entraînera des erreurs de facturation.

1.11 Couverture des fournitures, de l'entretien et des réparations de l'équipement médical financé par un autre régime de prestations ou acheté par le client

Si l'équipement médical est financé par un autre régime de prestations ou acheté par le client, le programme des SSNA peut couvrir les fournitures, l'entretien et/ou les réparations connexes lorsque :

1.12 Lignes directrices suggérées pour le remplacement

Les lignes directrices suggérées pour le remplacement indiquent la quantité et la fréquence auxquelles un article sera admissible à la couverture. Les lignes directrices suggérées pour le remplacement sont basées sur les besoins médicaux habituels du client et sur la durée de vie typique de l'article. Ces directives sont énumérées dans chaque liste de prestations.

1.12.1 Exigences en matière de remplacement précoce

Les demandes de couverture pour tout remplacement précoce d'articles nécessitent une autorisation préalable et peuvent être envisagées dans l'un des cas suivants :

Le programme ne couvre pas le remplacement précoce pour les articles qui ont été endommagés à la suite d'une mauvaise utilisation ou d'une négligence.

1.13 Location

La location est utilisée pour les conditions à court terme ou aiguës. Lorsqu'un article d'EMFM est loué, le contrat de location :

Veuillez noter que le remboursement du matériel de location ne dépassera pas le prix d'achat total du matériel équivalent.

1.14 Réparations

Il ne peut y avoir paiement d'une réparation que lorsque les critères suivants sont satisfaits :

Une ordonnance ou une recommandation écrite n'est pas requise pour procéder à une réparation.

Remarque : Les réparations ne sont pas couvertes si les articles sont endommagés en raison d'un mauvais usage ou de négligence.

1.15 Garanties

À titre de fournisseur, vous êtes tenu d'exiger au nom du client que le fabricant ou son centre de service honore la garantie dont est assorti l'article.

Les fournisseurs doivent convenir du fait que, durant la période de la garantie :

1.16 Présentation des demandes de paiement

Le programme des SSNA a établi des directives sur les prix pour certains articles qui se trouvent dans les grilles tarifaires, disponibles sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA. Les fournisseurs sont tenus de justifier leurs coûts et de soumettre leurs demandes de remboursement conformément à la trousse de soumission des demandes de paiement des SSNA. Veuillez noter que ces prix ne s'appliquent pas aux groupes de fournisseurs avec qui le programme des SSNA a établi des ententes particulières.

Veuillez également noter ce qui suit :

1.16.1 Fournisseur

Les fournisseurs du programme des SSNA doivent lire et se référer à la version la plus récente de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour EMFM, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destinée aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA. La trousse décrit les responsabilités et les obligations du fournisseur relativement à la soumission des demandes de paiement. Express Scripts Canada informera les fournisseurs lorsque la trousse sera mise à jour et l'affichera sur leur site Web. L'avis de mise à jour sera affiché 30 jours avant la date de diffusion.

1.16.2 Remboursement aux clients

Les fournisseurs sont inscrits auprès du programme des SSNA et sont remboursés directement par le programme; ainsi, les clients n'ont pas à payer pour les produits et services admissibles. Avant d'obtenir un article ou un service, nous recommandons que vous confirmiez auprès du fournisseur que celui-ci est bien inscrit au programme des SSNA, que l'article ou le service est admissible à la couverture, qu'il enverra directement la facture au programme des SSNA, et que le fournisseur n'exigera pas de vous des frais supplémentaires.

Le client qui décide de payer le coût total d'un article et de demander un remboursement au programme doit communiquer avec le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le programme des SSNA ou le bureau régional du programme des SSNA avant l'achat pour confirmer l'admissibilité de la couverture de l'article et le montant couvert par le programme.

Veuillez noter :

  • pour être admissible au remboursement, l'équipement médical doit être admissible à la couverture du programme et le client doit répondre aux critères du programme pour cet article, conformément au guide et aux listes des prestations;
  • la prescription doit être obtenue auprès d'un prescripteur reconnu par le programme;
  • l'équipement médical doit être obtenu par un fournisseur qui est reconnu par le programme des SSNA pour fournir l'article. Ce fournisseur n'a pas besoin d'être inscrit au programme des SSNA;
  • un remboursement sera accordé pour les montants qui correspondent à la tarification comme indiqué dans les grilles tarifaires, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme SSNA;
  • si un client est admissible à la couverture d'un autre régime d'avantages sociaux, seul le montant résiduel non couvert par ce régime peut être remboursé jusqu'à concurrence de la couverture maximale du programme;
  • les articles achetés dans une boutique canadienne en ligne ou d’un vendeur tiers utilisant une plateforme de cybercommerce avec un domaine canadien seront pris en considération s'ils répondent aux conditions suivantes :
    • le vendeur a une entreprise qui est enregistrée au Canada;
    • l’entreprise a une adresse située au Canada;
    • le magasin en ligne a une adresse Web canadienne;
    • l’article est payé en dollars canadiens.
  • sauf indication contraire, le Programme des SSNA ne rembourse que les articles neufs.

Les documents suivants doivent être soumis pour que le remboursement soit considéré :

  • prescription/recommandation;
  • les exigences relatives à l'autorisation préalable, y compris les renseignements propres à l'article (par exemple, renseignements sur les tests/évaluations, diagnostic, marque et modèle de l'appareil, justification médicale du prescripteur, etc.);
  • une copie des reçus originaux est fournie comme preuve d'achat, sauf en cas de coordination des prestations (CDP), dans ce cas, une copie est acceptable avec un relevé de prestations de l'autre régime.

Vous trouverez des renseignements supplémentaires dans Remboursement aux clients du programme des SSNA.

1.17 Coupons et rabais

Les clients admissibles ne peuvent en aucun cas, de façon directe ou indirecte, profiter de promotions ou d'incitatifs offerts par les fournisseurs.

Jusqu'à concurrence des limites établies par ces promotions et les lois applicables en vigueur, le programme des SSNA doit bénéficier de la totalité de ces avantages. Par conséquent, le montant demandé est le montant résiduel établi après la déduction.

1.18 Coordination des prestations

Les clients qui sont couverts par un régime d'assurance maladie, public ou privé, doivent d'abord présenter une demande de remboursement à ce régime.

Le programme des SSNA :

Les demandes de paiement conjoint pour un article de qualité supérieure ne seront pas acceptées.

Si le client ne bénéficie plus d'une autre couverture, le client ou le fournisseur doit communiquer avec le Centre d'appel d'Express Scripts Canada du programme des SSNA ou le bureau régional du programme des SSNA pour que le dossier du client soit mis à jour.

1.19 Facturation du solde

Les articles qui satisfont aux critères d'admissibilité seront entièrement couverts selon les directives sur les prix du programme des SSNA ou selon les directives de prix dans le cadre du programme. La couverture n'est pas fournie pour obtenir le surclassement d'un article.

Pour un article couvert par le programme des SSNA, les fournisseurs ne doivent pas :

Dans certaines situations, le fournisseur doit facturer le client à l'avance, par exemple dans le cas d’une demande de coordination des prestations ou lorsqu’un article n’est pas couvert par le programme des SSNA. Le client doit être informé que si un article n'est pas couvert par le programme des SSNA, le client devra le payer sans que le programme le rembourse.

1.20 Articles d'EMFM non réclamés

Dans les cas où le client ne récupère pas un article, le fournisseur doit faire tous les efforts nécessaires pour le contacter. Les tentatives de contacter le client doivent être documentées dans le dossier du client. Lorsqu'un article autorisé n'est pas récupéré après 30 jours, celui-ci doit être retourné à l'inventaire du fournisseur. Le fournisseur peut soumettre une demande de remboursement seulement lorsque l'équipement ou la fourniture est livré au client.

Un remboursement partiel peut être demandé pour des articles faits sur mesure ou issus d'une commande spéciale si l'une des situations suivantes se produit :

Dans de tels cas, l'article fait sur mesureest démonté et une demande de remboursement est présentée pour les pièces faites sur mesure qui ne peuvent être réutilisées et les honoraires associés à la fabrication de l'article, selon l'autorisation préalable.

Dans le cas d'un article issu d'une commande spéciale :

Chaque demande sera examinée au cas par cas. Veuillez communiquer avec le bureau régional du programme des SSNA pour soumettre une demande de remboursement des frais de remise en stock (code 99401097).

1.21 Énoncé de confidentialité

Le programme des SSNA de Services aux Autochtones Canada est responsable de protéger les renseignements qu'il détient en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et la politique et les directives connexes du Conseil du Trésor et est responsable de veiller à ce que l'utilisation des renseignements personnels recueillis se limite aux fins nécessaires pour administrer le programme.

Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez communiquer avec le coordonnateur de l'Accès à l'information et protection des renseignements personnels de Services aux Autochtones Canada au 819-997-8277 ou aadnc.atiprequest-aiprpdemande.aandc@canada.ca. Vous avez le droit de déposer une plainte auprès du Commissariat à la protection de la vie privée du Canada si vous jugez que des renseignements personnels vous concernant ont été traités de façon inappropriée.

1.22 Processus d'appel

Les clients admissibles au programme des SSNA peuvent faire appel au refus d'une prestation dans la mesure où elle correspond au mandat du programme et/ou ne porte pas sur un article exclu ou un service assuré. De plus amples informations sont disponibles sur la page Web Appel d'une décision dans le cadre du programme des SSNA.

1.23 Programme de vérification des fournisseurs (PVF)

Dans le cadre des activités de gestion des risques du programme des SSNA, Services aux Autochtones Canada a mandaté le responsable du traitement des demandes de paiement pour maintenir un ensemble de processus de prépaiement et postpaiement, y compris des activités de vérification des demandes de paiement.

Cette fonction comprend l'examen des demandes de paiement par rapport aux dossiers des clients afin d'assurer la conformité aux modalités du programme des SSNA. Si, en toutes circonstances, il s'avère qu'un fournisseur a facturé le programme de manière inappropriée, les paiements seront recouvrés; soit par paiement direct du fournisseur, soit retenu des relevés de demandes de paiement futures du fournisseur.

Des informations détaillées sur le Programme de vérification des fournisseurs et les procédures peuvent être trouvées dans la section 6 de la Trousse de soumission des demandes de paiement pour EMFM, disponible sur le site Web d'Express Scripts Canada destiné aux fournisseurs et aux clients du programme des SSNA.

1.24 Coordonnées

Pour obtenir des renseignements sur la facturation, communiquez avec le Centre d'appels d'Express Scripts Canada pour le programme des SSNA.

Numéro de téléphone pour les fournisseurs :
1-888-511-4666

Numéro de téléphone pour les clients :
1-888-441-4777

Pour obtenir de plus amples renseignements, contactez le bureau régional du programme des SSNA.

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