Listes des prestations en équipement médical et fournitures médicales

3.0 Liste des orthèses pour les membres et le corps

Pour plus d'informations sur les politiques concernant les orthèses pour les membres et le corps, veuillez consulter le Guide d'équipement médical et de fournitures médicales.

Liste des orthèses pour les membres et le corps

Terminologie de la liste

Description :
Les articles d'EMFM sont présentés sous forme de catégories générales (ex : Audiologie) par ordre alphabétique selon la catégorie et l'article en question.
Code :
Le code à 8 chiffres qui doit être obligatoirement soumis à ESI Canada pour la facturation.
Autorisation préalable :
Ce champ indique par catégorie générale ou par article de la catégorie en question, si une autorisation préalable de la part de la DGSPNI est obligatoire pour l'article concerné.
Lignes directrices suggérées pour le remplacement
Nombre maximum d'articles qu'un client peut recevoir sur une période donnée (fréquence). La couverture d'articles supplémentaires peut être envisagée au cas par cas. Pour les demandes dépassant les lignes directrices suggérées pour le remplacement, une autorisation préalable est requise.
Orthèse en vente libre (classe I) :
Orthèse qu'un client peut acheter et adapter lui-même, y compris les articles qui sont généralement achetés dans une pharmacie. L'orthèse nécessite une évaluation et des modifications très minimes - par exemple, il suffit de plier à la main un renfort en métal pour qu'il contourne mieux le membre. Ces articles sont disponibles dans des grandeurs standards (petit, moyen ou grand) ou sont disponibles selon un tableau des tailles. Ces orthèses peuvent être fournies par un fournisseur général d'équipement et de fournitures médicales.
Orthèse adaptée sur mesure (classe II) :
C'est une orthèse plus complexe que celle de classe I. Elle nécessite une expertise soit pour l'évaluation ou l'ajustement. L'orthèse peut nécessiter une modification plus importante pour s'adapter au client, y compris l'utilisation de chaleur ou d'outils. L'orthèse peut être sélectionnée parmi une large gamme de produits et être appelée «orthèse en vente libre»; cependant, une expertise est requise pour sélectionner l'orthèse qui répond le mieux aux besoins du client. Par exemple, une orthèse de genou en vente libre de classe II pourrait nécessiter très peu de personnalisation en raison de la manière dont les orthèses sont fabriquées. Cependant, une expertise est requise pour s'assurer que l'orthèse est adaptée au client. Un article mal ajusté pourrait avoir des conséquences graves, notamment une lésion cutanée ou une aggravation des problèmes articulaires / ligamentaires. Pour ces raisons, les fournisseurs admissibles à fournir les articles de classe II sous les SSNA sont les orthésistes ou les prothésistes-orthésistes certifiés et pour les membres supérieurs seulement, les ergothérapeutes ou physiothérapeutes autorisé et certifié par la Hand Therapy Certification Commission, Inc. (HTCC).
Orthèse faite sur mesure (classe III) :
Une orthèse qui a été fabriquée à partir des mensurations du client, du plâtre ou de la mesure prise par des moyens numériques, et ce quel que soit l'endroit où elle est fabriquée. Les fournisseurs admissibles au Programme des SSNA pour ces articles sont des orthésistes ou des prothésistes-orthésistes certifiés et pour les membres supérieurs seulement, les ergothérapeutes ou physiothérapeutes autorisés et certifiés par la Hand Therapy Certification Commission, Inc. (HTCC).
Type de prescripteur :
D.P.M. – Podiatre (Docteur en médecine podiatrique)
ERG. – Ergothérapeute
IA – Infirmière autorisée
IP – Infirmière praticienne
MD – Médecin
PHT – Physiothérapeute
Type de fournisseur :
CHT – Ergothérapeute ou physiothérapeute autorisé et certifié par la Hand Therapy Certification Commission, Inc. (HTCC)
C.Ped – Orthésiste du pied certifié avec le titre C.Ped ou BOCPD inscrit auprès du Pedorthist Footcare Association (PFA) — section canadienne.
C.Ped(C) – Orthésiste du pied canadien certifié
D.P.M. – Podiatre (Docteur en médecine podiatrique)
DPodM – Podologue inscrit au tableau des organismes de réglementation provinciaux et territoriaux
GEN – une pharmacie ou un fournisseur d’EMFM inscrit au Programme des SSNA
GEN – Fournisseur d'articles généraux d'équipement médical et de fournitures médicales
O.C.(c) – Orthésiste certifié
P.O.C.(c) – Prothésiste-orthésiste certifiéTOP – Technicien en orthèses et prothèses
(TOP) reconnu par le Conseil canadien de la certification des prothésistes et orthésistes (CCCPO), ou par l'Ordre des technologues professionnels du Québec (OTPQ) (au Québec seulement)
Prix maximum :
Le Programme des SSNA a établi un prix maximum pour la couverture de certains articles. Les prix maximums nationaux sont indiqués dans les tableaux ci-dessous (veuillez noter que dans certains cas, une grille de prix a été établie pour les provinces et une pour les territoires). Les prix maximums pour chaque province et territoire sont indiqués sur le site Web d'Express Script Canada et peuvent être consultés en cliquant sur le lien approprié dans les listes des prestations.

Lorsqu'un prix maximal est établi par le Programme, le fournisseur ne peut réclamer une majoration lors de la demande de paiement, car celle-ci est incluse dans le prix.

3.1 Orthèses du membre inférieur

Orthèses du membre inférieur – ajustée sur mesure
Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Botte de décharge pour diabétique
99400807 Oui 1 par année   MD, IP, D.P.M., PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, D.P.M., DPodM, C.Ped(c), C.Ped
Botte de décharge
99401183 Oui 1 par année   MD, IP, D.P.M., PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, D.P.M., DPodM, C.Ped(c), C.Ped
Cheville, ajustée sur mesure, droit 99400578 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Cheville, ajustée sur mesure, gauche 9400575 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Cheville-pied, ajustée sur mesure, droit 99400098 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Cheville-pied, ajustée sur mesure, gauche 99400096 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Genou-cheville-pied, ajustée sur mesure, droit 99400106 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Genou-cheville-pied, ajustée sur mesure, gauche 99400104 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Hanche-genou-cheville-pied, ajustée sur mesure, droit 99400114 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Hanche-genou-cheville-pied, ajustée sur mesure, gauche 99400112 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Orthèse de la hanche, ajustée sur mesure, droit 99400118 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Orthèse de la hanche, ajustée sur mesure, gauche 99400116 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Orthèse du genou, ajustée sur mesure, droit 99400102 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Orthèse du genou, ajustée sur mesure, gauche 99400100 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Orthèse/dysplasie hanche 99400843 Oui 2 par année   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Orthèse pour pied-bot 99400844 Oui 1 par année   MD, IP, D.P.M. O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, D.P.M., DPodM, C.Ped(c), C.Ped
Semelle intérieure faite sur mesure - 99400807 99400808 Oui 1 par année   MD, IP, D.P.M., PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, D.P.M., DPodM, C.Ped(c), C.Ped
Orthèses du membre inférieur – sur mesure
Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Appui du tendon rotulien, genou, sur mesure, droit 99400589 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TO
Appui du tendon rotulien, genou, sur mesure, gauche 99400588 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Cheville, sur mesure, droit 99400579 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Cheville, sur mesure, gauche 99400576 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Cheville-pied, sur mesure, droit 99400581 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Cheville-pied, sur mesure, gauche 99400580 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Genou-cheville-pied, sur mesure, droit
99400585 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Genou-cheville-pied, sur mesure, gauche
99400584 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Hanche-genou-cheville-pied, sur mesure, droit 99400587 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TO
Hanche-genou-cheville-pied, sur mesure, gauche
99400586 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TO
Orthèse de la hanche, sur mesure, droit 99400779 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Orthèse de la hanche, sur mesure, gauche 99400778 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Orthèse du genou, sur mesure, droit 99400583 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Orthèse du genou, sur mesure, gauche 99400582 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Thoracique, hanche-genou-cheville-pied (mécanisme permettant la réciprocité de la marche) sur mesure 99400590 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Réparation d'orthèse du membre inférieur, droit 99400123 Oui 1 par année Note de bas de page * 150,00 $   O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Réparation d'orthèse du membre inférieur, gauche 99400945 Oui 1 par année Note de bas de page * 150,00 $   O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Orthèses du membre inférieur – en vente libre
Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Cheville, en vente libre, droit 99400577 Non 1 par année 63,00 $
MD, IP, PHT GEN
Cheville, en vente libre, gauche 99400574 Non 1 par année 63,00 $ MD, IP, PHT GEN
Cheville-pied, en vente libre, droit 99400097 Non 1 par année 68,00 $
MD, IP, PHT GEN
Cheville-pied, en vente libre, gauche 99400095 Non 1 par année 68,00 $
MD, IP, PHT GEN
Orthèse de la hanche, en vente libre, droit 99400117 Oui 1 par année
MD, IP, PHT GEN
Orthèse de la hanche, en vente libre, gauche 99400115 Oui 1 par année
MD, IP, PHT GEN
Orthèse du genou, en vente libre, droit 99400101 Non 1 par année 69,00 $ MD, IP, PHT GEN
Orthèse du genou, en vente libre, gauche 99400099 Non 1 par année 69,00 $ MD, IP, PHT GEN

3.2 Orthèses du membre supérieur

Orthèses du membre supérieur – ajustée sur mesure
Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Coude, ajustée sur mesure, droit 99400127 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Coude, ajustée sur mesure, gauche 99400125 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Doigt, un seul, ajustée sur mesure, droit (spécifier le doigt) 99400135 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, ERG., PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Doigt, un seul, ajustée sur mesure, gauche, (spécifier le doigt) 99400133 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, ERG., PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Doigts, plusieurs, ajustée sur mesure, gauche, (spécifier les doigts) 99400595 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, ERG., PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Doigts, plusieurs, ajustée sur mesure, droit (spécifier les doigts) 99400599 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, ERG., PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Épaule, ajustée sur mesure, droit 99400606 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Épaule, ajustée sur mesure, gauche 99400603 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Épaule-coude, ajustée sur mesure, droit 99400612 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Épaule-coude, ajustée sur mesure, gauche 99400609 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Poignet-main, ajustée sur mesure, droit 99400143 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, ERG., PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Poignet-main, ajustée sur mesure, gauche 99400141 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, ERG., PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Poignet-main-doigts, ajustée sur mesure, droit 99400147 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, ERG., PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Poignet-main-doigts, ajustée sur mesure, gauche 99400145 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, ERG., PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Orthèses du membre supérieur - sur mesure
Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Coude, sur mesure, droit 99400593 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Coude, sur mesure, gauche 99400592 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Doigt, un seul, sur mesure, droit 99400600 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Doigt, un seul, sur mesure, gauche 99400596 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Doigts, plusieurs, sur mesure, droit 99400601 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Doigts, plusieurs, sur mesure, gauche 99400597 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Épaule, sur mesure, droit 99400607 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Épaule, sur mesure, gauche 99400604 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Épaule-coude, sur mesure, droit 99400613 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Épaule-coude, sur mesure, gauche 99400610 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Épaule-coude-poignet-main, sur mesure, droit 99400780 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Épaule-coude-poignet-main, sur mesure, gauche 99400591 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Poignet-main, sur mesure, droit 99400615 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Poignet-main, sur mesure, gauche 99400614 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Poignet-main-doigts, sur mesure, droit 99400617 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Poignet-main-doigts, sur mesure, gauche 99400616 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Réparation d'orthèse du membre supérieur, droit 99400148 Oui 1 aux 2 ans Note de bas de page * 200,00 $   O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Réparation d'orthèse du membre supérieur, gauche 99400946 Oui 1 aux 2 ans Note de bas de page * 200,00 $   O.C.(c), P.O.C.(c), TOP, CHT
Orthèses du membre supérieur – en vente libre
Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Coude, en vente libre, droit 99400126 Non 1 par année 32,00 $ MD, IP, PHT GEN
Coude, en vente libre, gauche 99400124 Non 1 par année 32,00 $ MD, IP, PHT GEN
Doigt, un seul, en vente libre, droit (spécifier le doigt) 99400134 Non 1 par année 33,50 $ MD, IP, ERG., PHT GEN
Doigt, un seul, en vente libre, gauche (spécifier le doigt) 99400132 Non 1 par année 33,50 $ MD, IP, ERG., PHT GEN
Doigts, plusieurs, en vente libre, droit (spécifier les doigts) 99400598 Non 1 par année 36,00 $
MD, IP, ERG., PHT GEN

Doigts, plusieurs, en vente libre, gauche (spécifier les doigts)

99400594 Non 1 par année 36,00 $ MD, IP, ERG., PHT GEN

Épaule, en vente libre, droit

99400605 Non 1 par année 37,00 $ MD, IP, PHT GEN
Épaule, en vente libre, gauche 99400602 Non 1 par année 37,00 $ MD, IP, PHT GEN
Épaule-coude, en vente libre, droit 99400611 Non 1 par année 25,50 $ MD, IP, PHT GEN
Épaule-coude, en vente libre, gauche 99400608 Non 1 par année 25,50 $ MD, IP, PHT GEN
Poignet-main, en vente libre, droit 99400142 Non 1 par année 39,95 $ MD, IP, ERG., PHT GEN
Poignet-main, en vente libre, gauche 99400140 Non 1 par année 39,95 $ MD, IP, ERG., PHT GEN
Poignet-main-doigts, en vente libre, droit 99400146 Non 1 par année 45,00 $
MD, IP, ERG., PHT GEN
Poignet-main-doigts, en vente libre, gauche 99400144 Non 1 par année 45,00 $
MD, IP, ERG., PHT GEN

3.3 Orthèses de la tête, du torse et de la colonne vertébrale

Orthèses de la tête, le torse et la colonne vertébrale – ajustée sur mesure
Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Bande herniaire 99400156 Non 1 par année 62,00 $
MD, IP GEN
Casque protecteur, ajustée sur mesure 99400154 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, ERG., PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Ceinture pelvienne 99400162 Non 1 par année 68,60 $ MD, IP, PHT GEN
Cervicale ajustée sur mesure 99400151 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Cervicale-thoracique-lombo-sacrée, ajustée sur mesure 99400618 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Lombo-sacrée, ajustée sur mesure 99400158 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP, PHT O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Réparation d'orthèse de la tête, du torse et de la colonne 99400166 Oui 1 réparation par année après expiration de la garantie  150,00 $   O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Support abdominal 99400149 Non 1 par année 64,00 $
MD, IP, IA, ERG., PHT GEN
Thoraco-lombo-sacrée, ajustée sur mesure 99400164 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Orthèses de la tête, le torse et la colonne vertébrale – sur mesure
Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Casque protecteur, sur mesure 99400155 Oui 1 aux 2 ans   MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Cervicale, sur mesure 99400152 Oui 1 aux 3 ans
MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Cervicale-thoracique-lombo-sacrée, sur mesure 99400619 Oui 1 aux 2 ans
MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Lombo-sacrée, sur mesure 99400159 Oui 1 aux 2 ans
MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Thoraco-lombo-sacrée, sur mesure 99400165 Oui 1 aux 2 ans
MD, IP O.C.(c), P.O.C.(c), TOP
Orthèses de la tête, le torse et la colonne vertébrale – en vente libre
Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prix maximum Prescripteur Fournisseur
Casque protecteur, en vente libre 99400153 Non 1 par année 65,00 $ MD, IP, ERG., PHT GEN
Cervicale, en vente libre 99400150 Non 1 par année 25,00 $ MD, IP, PHT GEN
Lombo-sacrée, en vente libre 99400157 Non 1 par année 66,00 $ MD, IP, PHT GEN
Thoraco-lombo-sacrée, en vente libre 99400163 Non 1 par année 61,00 $
MD, IP, PHT GEN

3.4 Fournitures pour orthèses

Orthèses - Fournitures
Description Code Autorisation préalable Lignes directrices suggérées pour le remplacement Prescripteur Fournisseur
Bas doublures pour orthèse 99400621 Oui 6 par année MD, IP GEN
Manchon en tissu 99400622 Oui 2 par année MD, IP GEN
Manchon pour genouillère 99400620 Oui 2 par année MD, IP, PHT GEN
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