Soins aux adultes - Chapitre 1 - Ophtalmologie

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI)

Le contenu de ce chapitre a été mis a jour en septembre 2011

Sur cette page :

Évaluation des yeux

Anamnèse et examen des yeux

Chaque symptôme doit être noté et examiné en fonction des caractéristiques suivantes :

  • Apparition (soudaine ou graduelle)
  • Évolution dans le temps
  • Situation actuelle (amélioration ou aggravation)
  • Localisation
  • Irradiation
  • Qualité
  • Fréquence et durée
  • Sévérité
  • Facteurs déclenchants et aggravants
  • Facteurs de soulagement
  • Symptômes associés
  • Répercussions sur les activités quotidiennes
  • Épisodes similaires diagnostiqués auparavant
  • Traitements antérieurs
  • Efficacité des traitements antérieurs

Symptômes dominants

En plus des caractéristiques générales décrites ci-dessus, il faut aussi explorer les symptômes spécifiques suivants :

  • Changements récents de la vue
  • Vue brouillée
  • Halos
  • Éclairs lumineux
  • Corps flottants
  • Douleur
  • Irritation
  • Sensation de corps étranger dans l'oeil
  • Photophobie
  • Diplopie
  • Larmoiement
  • Démangeaison
  • Écoulement
  • Correction de la vue (lunettes, lentilles cornéennes)
Autres symptômes associés
  • Otalgie
  • Écoulement nasal
  • Mal de gorge
  • Toux
  • Nausées ou vomissements
  • Écoulement urétral, vaginal ou rectal
  • Douleur ou inflammation articulaire

Antécédents médicaux (yeux)

  • Maladies ou lésions oculaires
  • Chirurgie oculaire
  • Port de verres correcteurs ou de lentilles cornéennes
  • Infection concomitante des voies respiratoires supérieures (IVRS)
  • Maladies transmises sexuellement
  • Déficit immunitaire
  • Exposition à des irritants oculaires (dans l'environnement ou au travail)
  • Allergies (en particulier, saisonnières)
  • Médication actuelle
  • Maladie inflammatoire générale (affection intestinale inflammatoire, syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter)
  • Diabète sucré
  • Hypertension
  • Néphropathie chronique
  • Troubles de la coagulation

Antécédents personnels et sociaux (yeux)

  • Exposition professionnelle à des irritants
  • Port de lunettes de protection
  • Hygiène du milieu de vie (logement)
  • Exposition à des micro-organismes contagieux à l'école ou à la garderie (par exemple conjonctivite aiguë)

Examen physique général

Yeux

Examinez l'orbite, les paupières, l'appareil lacrymal, la conjonctive, la sclérotique, la cornée, l'iris, la pupille, le cristallin et le fond de l'oeil.

Portez une attention particulière aux points suivants :

  • Acuité visuelle (réduite s'il y a kératite, uvéite ou glaucome aigu)
  • Rougeur
  • OEdème
  • Écoulement ou croûtes
  • Coloration anormale (érythème, contusion ou hémorragie)
  • Lipoïdose
  • Arc sénile (cercle blanc autour de l'iris)
  • Position et alignement des yeux
  • Réaction et accommodation de la pupille à la lumière
  • Mouvements extraoculaires (avec douleur dans les cas d'uvéite)
  • Champ visuel par confrontation (réduit dans les cas de glaucome)
  • Transparence, érosion ou lacération de la cornée
  • Réflexe cornéen à la lumière
  • Opacité de la rétine (cataractes)
  • Reflet rétinien (dénote une rétine intacte)
  • Hémorragie ou exsudats de la rétine
  • Papille optique et système vasculaire rétinien
  • Application de colorant à la fluorescéine : les cellules cornéennes lésées ou détruites se colorent en vert; la lampe bleu cobalt facilite l'observation de la région lésée. Remarque : Retirer les lentilles cornéennes avant l'application.
  • Il peut être nécessaire d'instiller un anesthésique topique, comme le chlorhydrate de tétracaïne, si le spasme palpébral est prononcé. Il ne faut pas maintenir la paupière ouverte de force ou instiller des gouttes si vous soupçonnez une lacération. La posologie de la tétracaïne à 0,5 % (Pontocaine) est : 2 gouttes, dose unique seulement.

Palpez l'orbite, les sourcils, l'appareil lacrymal et les ganglions lymphatiques préauriculaires : sensibilité au toucher, oedème, masses.

Ne palpez pas le globe si vous soupçonnez une déchirure ou si le client a subi récemment une chirurgie de l'oeil.

En présence de symptômes évoquant une IVRS ou une maladie transmise sexuellement (par exemple gonorrhée), examinez également les oreilles, le nez et la gorge.

Système lymphatique

Si vous soupçonnez une infection virale des voies respiratoires supérieures ou une maladie transmise sexuellement (MTS), palpez les ganglions lymphatiques de la tête et du cou.

Recherchez la présence d'adénopathie préauriculaire, qui peut indiquer une infection chlamydienne, virale ou bactérienne invasive de l'oeil (par exemple gonorrhée).

Abdomen

Si les symptômes oculaires sont associés à des symptômes de MTS (par exemple gonorrhée disséminée), vérifiez si le foie est sensible au toucher ou hypertrophié.

Voies urogénitales et région rectale

Si les symptômes oculaires sont associés à des symptômes de maladie transmise sexuellement (par exemple gonorrhée disséminée), vérifiez s'il y a écoulement urétral ou pertes vaginales.

Appareil locomoteur et membres

Si les symptômes oculaires sont associés à des symptômes articulaires (par exemple dans le cas de la gonorrhée disséminée), examinez les articulations pour déterminer s'il y a chaleur, rougeur, douleur ou oedème.

Diagnostic différentiel de la douleur ou des symptômes oculaires

  • Orgelet
  • Chalazion
  • Dacryocystite aiguë
  • Exposition à des irritants
  • Conjonctivite
  • Érosion de la cornée
  • Irritation due à un corps étranger
  • Ulcères de la cornée
  • Cils incarnés
  • Mauvais usage de lentilles cornéennes
  • Sclérite
  • Ptérygion inflammatoire
  • Pinguécula inflammatoire
  • Glaucome aigu à angle fermé
  • Uvéite (iritis)
  • Douleur projetée de sources extraoculaires (sinusite, abcès dentaire, céphalée par tension nerveuse, artérite temporale ou prodrome du zona)

Problèmes oculaires courants

Dégénérescence maculaire liée à l'âge

La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est une maladie dégénérative de la macula (rétine centrale). C'est la cause la plus courante de déficience visuelle chez les 65 ans et plus.

La gravité de la dégénérescence maculaire varie énormément. Dans les cas les plus graves, elle entraîne une perte complète de la vision centrale, rendant impossible la lecture ou la conduite automobile. Dans d'autres cas, elle ne cause qu'une distorsion légère. La dégénérescence maculaire ne cause pas la cécité totale parce qu'elle ne touche pas la vision périphérique.

Types

Dégénérescence maculaire atrophique sèche (non néovasculaire)

  • Type le plus répandu de DMLA (90 % des cas)
  • Caractérisée par une perte de vision moins sévère, plus progressive

Dégénérescence maculaire exsudative humide (néovasculaire)

  • Type rare et plus sévère de DMLA
  • Environ 10 % des personnes souffrant de dégénérescence maculaire sont atteintes de la forme humide de la maladie.
  • Peut évoluer rapidement, causant une diminution importante de la vision centrale.
  • La dégénérescence maculaire humide survient lorsque de nouveaux vaisseaux sanguins se développent derrière la rétine, ce qui cause des hémorragies, de l'oedème et la formation de tissu cicatriciel.

Causes

  • Aucune preuve concluante à l'appui d'une étiologie quelconque
  • L'hérédité pourrait jouer un rôle.
Facteurs de risque
  • Sexe féminin
  • Antécédents familiaux
  • Incidence accrue avec l'âge
  • Exposition aux rayons ultraviolets (UV)
  • Exposition prolongée ou fréquente aux rayons UVA et UVB
  • Tabagisme
  • Hypertension

Symptomatologie

  • Vision brouillée ou floue (d'apparition graduelle ou soudaine)
  • Les lignes droites (par exemple les phrases sur une page ou les poteaux de téléphone) semblent ondulées.
  • Miroitement intermittent des lumières
  • Une tache aveugle centrale peut apparaître dans le champ visuel (progressivement dans la forme sèche, subitement dans la forme humide).
  • Difficulté à lire ou à accomplir des tâches exigeant une capacité de voir les détails

Observations

  • Baisse de l'acuité visuelle centrale
  • Vision périphérique normale (sauf si un autre problème visuel touche la vision périphérique)
  • Druses (petits dépôts jaunâtres qui se forment entre les couches de la rétine)
  • Diminution des pigments de la rétine (une zone d'atrophie jaune-blanche peut apparaître)
  • Apparition possible de liquide sanguin ou séreux sous-rétinien ou intrarétinien
  • Le sang sous-rétinien peut avoir une apparence verdâtre ou grise.
  • Un décollement rétinien peut survenir (à cause de la présence de liquide sanguin ou séreux).
  • Une distorsion de la grille d'Amsler peut survenir; il s'agit d'une grille composée de lignes horizontales et verticales qui permet de déceler des distorsions ou des taches aveugles dans la zone centrale de 10 degrés du champ visuel.

Diagnostic différentiel

  • Décollement rétinien
  • Rétinopathie diabétique

Complications

Cécité.

Tests diagnostiques

Évaluation de l'acuité visuelle et des champs périphériques.

Traitement

Objectifs

  • Mesures de prévention primaire
  • Prévention secondaire de l'aggravation de la perte visuelle

Prévention primaire

Examen de la vue régulier par un optométriste ou un ophtalmologiste chez les personnes de plus de 40 ans; les chances de prévenir une perte visuelle sont d'autant meilleures que les problèmes sont décelés tôt.

Prévention secondaire

  • Abandon du tabac
  • Maîtrise de l'hypertension

Traitements actuels

Forme sèche : Il n'existe aucun traitement efficace éprouvé. La réadaptation basse vision peut aider les personnes ayant subi une perte de la vue importante à maintenir une excellente qualité de vie.

Forme humide : La chirurgie au laser ou le traitement photodynamique peuvent être utiles, tout comme la réadaptation basse vision.

Indications de la nécessité de consulter d'urgence un médecin

Consultez un médecin dès que possible pour tout patient qu'on soupçonne de souffrir d'une dégénérescence maculaire non diagnostiquée ou qui a déjà reçu un diagnostic, mais dont les symptômes ont grandement évolué.

Interventions non pharmacologiques

Nutrition :

  • Recommandez au patient d'intégrer des légumes à feuilles vertes foncées à son alimentation (par exemple épinards, feuilles de chou vert frisé, de chou vert et de navet). Les recherches sur le lien entre l'alimentation et la DMLA ont montré que la consommation de divers aliments peut réduire le risque d'apparition de DMLA. Par exemple, une consommation importante d'acide linoléique, de corps gras mono-insaturés ou polyinsaturés et de graisses végétales - des matières grasses souvent contenues dans les grignotines et la « malbouffe » - a été associée à un risque deux fois plus élevé de DMLA. Les personnes qui limitent leur consommation d'acide linoléique et qui mangent au moins deux portions de poissons riches en acide gras oméga-3 par semaine courent moins de risques d'être atteintes de DMLA. D'autres études ont montré que les fruits, ainsi qu'une alimentation riche en caroténoïdes (comme la lutéine et la zéaxanthine) se trouvant dans les légumes à feuilles vertes foncées et certaines baiesNote de bas de page 1 , peuvent réduire le risque de DMLA.
  • Conseillez aux clients de mesurer leur vision chaque jour à l'aide d'une grille d'Amsler (montrez-en l'usage).
  • Conseillez-leur de porter des lunettes de soleil offrant une protection contre les rayons ultraviolets.
  • Recommandez-leur de cesser de fumer (le tabagisme entrave la circulation corporelle, diminuant l'efficacité des vaisseaux sanguins de la rétine).
  • Conseillez-leur de faire de l'exercice régulièrement (l'exercice cardiovasculaire améliore la santé générale et rend l'appareil circulatoire plus efficace).
  • Donnez-leur du soutien affectif; l'adaptation à la baisse de la vue peut être difficile.
  • Recommandez-leur de se joindre à des groupes de soutien pour les personnes ayant une basse vision (par exemple les programmes de l'INCA).
  • Incitez les amis et la famille à venir en aide au patient (par exemple le conduire à des rendez-vous), au besoin.

Éducation du client

Conseils pour faciliter la lecture :

  • Utiliser une lumière halogène (elle produit moins de reflets et diffuse mieux la lumière que les ampoules ordinaires)
  • Diriger la lumière directement sur le texte (cette mesure améliore le contraste et rend le caractère plus facile à voir)
  • Utiliser une loupe à main, qui peut grossir de beaucoup la taille des caractères
  • Faire l'essai des livres à gros caractères ou des livres audio
Interventions pharmacologiques

Un médecin peut prescrire un traitement par l'AAS pour ralentir la progression de la maladieNote de bas de page 2.

Surveillance et suivi
  • Les patients atteints de DMLA doivent subir régulièrement un examen de la vue chez un médecin ou un ophtalmologiste; la fréquence du suivi est généralement fixée par le médecin/l'ophtalmologiste consultant.
  • Conseillez aux patients atteints de DMLA de signaler immédiatement tout changement de leur vue.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Les patients présentant un changement soudain de la vue doivent consulter un ophtalmologiste, sur recommandation du médecin.

Blépharite

Inflammation du bord des paupières. Il peut s'agir d'une affection chronique ou aiguë.

Types

  • Antérieure : touche la peau, les follicules ciliaires et/ou les glandes annexes de la paupière
  • Postérieure : inflammation ou infection des glandes de Meibomius

Causes

Antérieure
  • Séborrhée ou infection bactérienne (par Staphylococcus aureus).
  • Rosacée, syndrome de l'oeil sec, pédiculose des cils
Postérieure
  • Obstruction des glandes par une accumulation de kératine

Symptomatologie

  • Sensation de brûlure, démangeaison ou irritation du bord palpébral
  • Affection souvent chronique, avec fréquentes exacerbations
  • Habituellement bilatérale
  • Antécédents de séborrhée (du cuir chevelu, des sourcils ou des oreilles)
  • Perte des cils

Observations

  • Bord palpébral rouge, squameux
  • Possibilité de croûtes à la base des cils
  • Possibilités de cils incarnés
  • Acuité visuelle normale
  • Pupilles égales et rondes, réaction à la lumière et accommodation normales
  • La conjonctive peut être rouge.
Origine bactérienne
  • Squames sèches
  • Bord palpébral rouge
  • Possibilité d'ulcération
  • Tendance à la perte des cils
Origine séborrhéique
  • Squames graisseuses
  • Bord palpébral moins rouge
  • Pas d'ulcération
Origine mixte
  • Squames sèches et graisseuses
  • Bord palpébral rouge
  • Possibilité d'ulcération

Diagnostic différentiel

  • Blépharite allergique
  • Syndrome de l'oeil sec (sécheresse oculaire)
  • Orgelet
  • Chalazion
  • Conjonctivite
  • Cancer de la peau (unilatéral) (par exemple adénocarcinome sébacé)

Complications

  • Infection bactérienne secondaire fréquente de type séborrhéique
  • Récurrence
  • Orgelet
  • Chalazion

Tests diagnostiques

  • Prélever l'exsudat pour culture et antibiogramme (seulement si un traitement empirique demeure sans effet).

Traitement

Objectifs
  • Interrompre la formation de squames sur le bord palpébral
  • Prévenir l'infection
Consultation

Il faut consulter le médecin si l'inflammation ou l'infection est étendue (c'est-à-dire dépasse le bord palpébral), comme dans les cas de cellulite orbitaire.

Pour réduire le risque de récurrence, le traitement doit durer plusieurs semaines, jusqu'à ce que la blépharite soit complètement résolue.

Interventions non pharmacologiques

Hygiène des paupières (bid). D'abord, appliquer des compresses chaudes pendant 5 minutes pour ramollir les squames et les croûtes. Ensuite, frotter doucement le bord de la paupière et la base des cils au moyen d'une solution de shampoing pour bébé (90 ml [3 oz] d'eau et 3 gouttes de shampoing). Rincer à l'eau claire, puis retirer les débris de la paupière avec un coton-tige sec.

S'il y a des lentes et des poux sur les cils, enlevez-les doucement à l'aide d'une pince à épiler. Appliquez ensuite de la vaseline 2 à 4 fois par jour pendant 10 joursNote de bas de page 3.

Éducation du client

  • Expliquez au client l'utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, application).
  • Recommandez au client d'observer les règles d'hygiène des paupières.
  • Recommandez au client d'éviter de se frotter ou d'irriter les paupières.
  • Recommandez au client d'éviter les cosmétiques, le vent, la fumée et les autres irritants.
  • En cas de blépharite chronique, recommandez des soins d'hygiène quotidiens des paupièresNote de bas de page 4.
Interventions pharmacologiques

Appliquez une pommade antibiotique pour les yeux sur le bord des paupières et dans le sac conjonctival inférieur :

pommade ophtalmique d'érythromycine à 0,5 %, 1 à 4 fois par jour pendant 1 à 2 semaines, puis au coucher pendant 4 à 8 semaines.

S'il y a séborrhée sous-jacente (cuir chevelu, sourcils ou autres surfaces cutanées), suivre le traitement approprié.

Surveillance et suivi

Suivi après 10-14 jours.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Habituellement non nécessaire, sauf si l'infection est réfractaire au traitement ou s'étend (par exemple cellulite orbitaire).

Cataracte

Opacification du cristallin nuisant à la vue.

Causes

Les protéines coagulent dans certaines zones du cristallin pour des raisons inconnues. L'opacité du cristallin se retrouve chez 95 % des personnes de 65 ans ou plus. Dans la plupart des cas (90 %), il s'agit du processus normal de vieillissement. Autrement, les causes sont d'ordre métabolique, congénital ou médicamenteux, ou résultent d'un traumatisme ou d'une affection oculaire telle que l'uvéite antérieure chronique.

Voici quelques facteurs de risque de cataracte : exposition aux rayons ultraviolets B; diabète sucré; consommation d'alcool; prise de médicaments comme les principaux tranquillisants, diurétiques et corticostéroïdes par voie générale; carence de vitamines antioxydantes.

Symptomatologie

  • Baisse de la vision
  • Augmentation de l'éblouissement causé par les sources d'éclairage ou le soleil, ou pendant la conduite de nuit
  • Perception amoindrie des couleurs (perte de contraste)

Facteurs de risque (voir la section Causes).

Observations

  • L'acuité visuelle peut être réduite dans l'oeil touché.
  • L'examen du fond de l'oeil révèle une opacité du cristallin (lorsque l'ophtalmoscope est réglé à +10, on distingue des zones sombres sur le fond rouge orange du reflet pupillaire).

Diagnostic différentiel

  • Dégénérescence maculaire
  • Rétinopathie diabétique

Complications

  • Risques associés à la baisse de l'acuité visuelle (par exemple, chutes, traumatismes)

Tests diagnostiques

  • Aucun

Traitement

Objectifs
  • Maintenir une vision optimale
  • Prévenir les accidents (par exemple chutes)
Consultation

Il faut consulter un médecin, mais ce n'est pas urgent sauf si la vue est grandement réduite et s'il y a risque de cécité, ou si la cataracte est associée à un traumatisme de l'oeil ou à toute autre affection oculaire.

Interventions non pharmacologiques

Changement de prescription des verres correcteurs, port de lentilles bifocales puissantes, usage d'une loupe et éclairage approprié.

Éducation du client

  • Expliquez au client que la formation de cataractes peut être ralentie par une diminution de l'exposition au soleil, l'abandon de la cigarette.
  • Certaines données portent à croire qu'une augmentation de la consommation de vitamines antioxydantes (si l'alimentation semble déficiente à ce titre) peut être bénéfique. Cette recommandation n'est pas encore suffisamment étayée par des données probantes.
  • Expliquez-lui comment éviter les chutes et les accidents à domicile.
  • Recommandez l'usage d'une loupe et d'un éclairage approprié.
Surveillance et suivi

Examen par un médecin au moins une fois par année.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Il faut faire évaluer le cas par un ophtalmologiste si le fonctionnement du client est de plus en plus restreint. La décision concernant l'intervention chirurgicale repose sur l'importance du handicap fonctionnel.

Suivi après la chirurgie

Objectifs des soins
  • Maîtriser l'inflammation
  • Déceler une élévation de la pression intraoculaire
  • Prévenir l'infection
  • Assurer le confort des yeux
  • Favoriser la réadaptation visuelle le plus rapidement possible
Évolution
  • Après l'intervention, la douleur est habituellement minime et se limite à une légère sensation de corps étranger.
  • Si la douleur est plus intense, elle peut être due à une lésion accidentelle, une infection ou une hausse de la pression intracrânienne.
  • Rougeur et démangeaison de l'oeil
  • Changement de la vision : assombrissement ou perte des détails (tout changement postopératoire notable peut signaler une hémorragie, un décollement de la rétine, un glaucome aigu ou une infection)
  • La présence de phénomènes visuels tels que les clignotements ou les ombres impose un examen.
Examen de l'oeil
  • Une rougeur ou une enflure de la conjonctive ou des paupières évoque une infection ou une réaction allergique aux médicaments.
  • Reflet rétinien (à confirmer par ophtalmoscopie)
  • Opacité de la cornée
  • Hyphéma (hémorragie dans la chambre antérieure de l'oeil)
Médicaments prescrits après la chirurgie
  • Les antibiotiques (par exemple ciprofloxacine ou ofloxacine) sont utilisés couramment après une chirurgie pour prévenir l'infection.
  • Dilatateurs tels que le tropicamide ou la phényléphrine en gouttes pour soulager l'inconfort et tenir l'iris éloigné de l'implant au début de la guérison
  • Des médicaments contre le glaucome sont souvent utilisés temporairement à la suite d'une chirurgie.
  • Anti-inflammatoires tels que le kétorolac ou le diclofénac en gouttes pour atténuer l'inflammation postopératoire

Analgésiques pour soulager l'inconfort :
acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1 ou 2 comprimés toutes les 4 heures au besoin.

La médication pour les yeux ne doit pas être modifiée sans l'avis de l'ophtalmologiste traitant.

Éducation du client

  • Expliquez au client l'utilisation appropriée des médicaments et leurs effets secondaires.
  • Conseillez-lui de faire les activités qu'il tolère et d'éviter de se pencher, de soulever des charges ou de faire tout autre mouvement exigeant un effort abdominal.
Surveillance et suivi

Le client doit voir le médecin 6 semaines après l'intervention.

Chalazion

Tuméfaction inflammatoire chronique d'une glande de Meibomius. Le chalazion se présente plus profondément que l'orgelet sur le bord de la paupière.

Causes

Obstruction du canal d'une glande de Meibomius. Une infection bactérienne secondaire par Staphylococcus aureus peut également se manifester.

Symptomatologie

  • Masse dans la région palpébrale.
  • Rougeur, oedème et douleur, s'il y a infection secondaire; dans les autres cas, généralement indolore.
  • Si le chalazion est volumineux, la vision peut être brouillée et la pression exercée sur le globe oculaire peut entraîner l'astigmatisme.
  • Congestion de la conjonctive, s'il y a conjonctivite associée.
  • Possibilité de larmoiement, si la conjonctive est irritée.

Observations

  • Nodule dur, non sensible au toucher, situé dans la portion médiane du tarse, éloigné du bord palpébral, et pouvant être dirigé vers la surface intérieure du tarse et exercer une pression sur le globe.
  • S'il y a infection secondaire, les paupières et la conjonctive peuvent être enflammées.

Diagnostic différentiel

  • Orgelet
  • Blépharite
  • Adénocarcinome sébacé (rare)

Complications

  • Infection secondaire
  • Astigmatisme

Tests diagnostiques

  • Aucun

Traitement

Objectifs
  • Prévenir l'infection et les troubles de la vue.

Un petit chalazion asymptomatique n'exige aucun traitement et, en général, guérit spontanément en quelques mois. S'il s'agit d'un gros chalazion ou s'il y a infection secondaire, un traitement s'impose.

Interventions non pharmacologiques

Application de compresses chaudes qid.

Éducation du client

  • Soulignez l'importance de ne pas presser le chalazion.
  • Expliquez au client les règles d'hygiène des paupières : les laver à l'eau et au savon doux en utilisant une surface de débarbouillette différente pour chaque oeil.
  • Soulignez l'importance de se laver les mains pour éviter la propagation en cas d'infection.
  • Conseillez au client d'éviter les cosmétiques pendant la phase aiguë (les cosmétiques utilisés pour les yeux juste avant l'infection doivent être jetés, car ils peuvent contenir des bactéries et provoquer de nouvelles infections).
  • Conseillez au client de ne pas porter de lentilles cornéennes jusqu'à résolution de l'infection.
  • Expliquez au client l'utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, application).
  • Soulignez l'importance de revenir à la clinique si les symptômes ne s'atténuent pas avec le traitement.
Interventions pharmacologiques

Si l'on soupçonne la présence d'une infection bactérienne secondaire :
pommade ophtalmique d'érythromycine à 0,5 %, 1,25 cm bid pendant 2 à 5 jours.

Des gouttes ophtalmiques antibiotiques (par exemple Polysporin) peuvent être utilisées, mais elles doivent être instillées plus souvent, soit toutes les 3 à 4 heures, et sont généralement moins efficaces.

Surveillance et suivi

Faites un suivi après 1-2 semaines.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Il faut consulter un médecin lorsque le chalazion est gros et résiste au traitement. L'incision et le drainage du chalazion, suivis de son excision peuvent s'imposer si la lésion ne guérit pas spontanément en 2 ou 3 mois. Le médecin peut essayer de procéder à une injection intralésionnelle de corticostéroïdes avant de passer à l'intervention chirurgicale.

Conjonctivite

Inflammation de la conjonctive. L'érythème de la conjonctive est causé par l'hyperémie des vaisseaux superficiels sinueux.

Causes

Il existe trois types de conjonctivite :

  • Bactérienne : Chlamydia, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella, Corynebacterium
  • Virale : adénovirus, virus Coxsackie, échovirus
  • Allergique : pollens saisonniers ou exposition environnementale
Facteurs de prédisposition
  • contact avec une personne souffrant de conjonctivite,
  • exposition à un micro-organisme responsable de MTS,
  • autres affections atopiques (allergiques).

Symptomatologie

Conjonctivite bactérienne
  • Rougeur aiguë et écoulement purulent
  • Brûlure, sensation de corps étranger dans l'oeil
  • Contact récent avec une personne présentant des symptômes similaires
Conjonctivite virale
  • Rougeur subite
  • Larmoiement
  • Sensation de corps étranger dans l'oeil
  • Durée : de 7 à 12 jours; période infectieuse pouvant durer 2 semaines
  • Symptômes généraux (par exemple, éternuements, écoulement nasal, mal de gorge)
  • Contact récent avec une personne présentant des symptômes similaires
Conjonctivite allergique
  • Antécédents d'allergies saisonnières, d'eczéma, d'asthme, d'urticaire
  • Larmoiement, rougeur, démangeaison sans écoulement purulent

Observations

  • Signes vitaux normaux (sauf si la conjonctivite est associée à une affection généralisée)
  • Acuité visuelle habituellement normale
  • Pupilles égales et rondes, réaction à la lumière et accommodation normales; mouvements extraoculaires normaux
  • Rougeur conjonctivale diffuse, unilatérale ou bilatérale
  • Écoulement purulent (forme bactérienne); écoulement clair, parfois purulent (forme virale); écoulement clair (forme allergique)
  • Croûtes sur les cils (formes bactérienne et virale)
  • Paupières rouges ou oedémateuses
  • Adénopathie préauriculaire dans les cas de conjonctivite virale et gonococciqueNote de bas de page 5

Diagnostic différentiel

  • Blépharite
  • Érosion de la cornée
  • Uvéite (iritis)
  • Kératoconjonctivite herpétique

Complications

  • Propagation de l'infection à d'autres structures de l'oeil
  • Contagion

Tests diagnostiques

  • Acuité visuelle
  • Prélèvement et culture de l'exsudat seulement si les symptômes sont réfractaires à un traitement empirique
  • Coloration à la fluorescéine si les symptômes sont réfractaires à un traitement de 2 à 3 jours

Traitement

Objectifs
  • Déceler un ulcère cornéen
  • Écarter la possibilité d'infections plus graves comme la gonorrhée ou l'herpès
  • Éviter la contagion dans la famille
Consultation

Il faut consulter un médecin dans les cas suivants :

  • Douleur oculaire intense
  • Toute perte d'acuité visuelle ou de la perception des couleurs
  • Signes évocateurs d'une kératoconjonctivite ou d'une autre cause plus grave de rougeur oculaire
  • Cellulite péri-orbitaire
  • Aucune amélioration malgré un traitement de 48 à 72 heures
  • Port de lentilles cornéennes (risque de conjonctivite et de kératite à Pseudomonas)
  • Possibilité de conjonctivite due à la gonorrhée ou à la chlamydiose, nécessitant la prise d'antibiotiques par voie systémique; voir les Lignes directrices canadiennes pour les ITSNote de bas de page 6
Interventions non pharmacologiques

Appliquer des compresses fraîches sur les yeux, les paupières et les cils aussi souvent que possible.

Éducation du client

  • Expliquez au client l'utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, instillation).
  • Recommandez au client d'éviter de contaminer le tube ou le flacon de médicament par les micro-organismes infectieux.
  • Conseillez-lui divers moyens à prendre pour éviter de contaminer les membres de son entourage.
  • Expliquez-lui les règles d'hygiène relatives aux mains et aux yeux.
  • Origine bactérienne : absence de la garderie, de l'école ou du travail pendant 24 à 48 heures après le début du traitement.
  • Origine virale : la période de contagion dure habituellement de 48 à 72 heures, mais peut se prolonger jusqu'à 2 semaines.
  • Origine allergique : éviter d'aller dehors lorsque le taux de pollen dans l'air est élevé; s'il faut sortir, porter des verres protecteurs.
  • Ne pas porter de pansement oculaire.
Interventions pharmacologiques

Il ne faut jamais utiliser de gouttes ophtalmiques à base de corticostéroïdes ou d'une association corticostéroïdes-antibiotiques, car l'infection peut s'aggraver ou un ulcère cornéen peut apparaître rapidement et entraîner une perforation.

Conjonctivite bactérienne

Gouttes ophtalmiques antibiotiques topiques :

gouttes ophtalmiques de polymyxine B/gramicidine (Polysporin), 2 ou 3 gouttes qid pendant 5 à 7 jours si l'infection est bénigne
ou
pommade ophtalmique d'érythromycine, 1,25 cm qid. S'il y a amélioration après quelques jours, elle peut être appliquée bidNote de bas de page 7.

Une pommade ophtalmique antibiotique peut être appliquée à l'heure du coucher en plus des gouttes, au besoin.

Conjonctivite virale

Les compresses fraîches apportent souvent un soulagement rapide des symptômes (les antibiotiques ne sont pas efficaces et ne sont pas indiqués).

Si vous soupçonnez une conjonctivite virale en raison de lésions zostériennes autour des yeux, examinez également la possibilité de kératite concomitante à un ulcère cornéen; voir la section Problèmes oculaires urgents (adultes) sous Corps étranger sur la conjonctive, sur la cornée ou dans le globe oculaire pour les options de traitement pharmacologique.

Conjonctivite allergique

Les compresses fraîches apportent souvent un soulagement rapide des symptômes (les antibiotiques ne sont pas efficaces et ne sont pas indiqués). L'utilisation de larmes artificielles pendant la journée peut contribuer à éliminer et à diluer les allergènes.

Si les symptômes ne sont pas soulagés par les compresses fraîches, un antihistaminique topique ou des gouttes stabilisatrices de membranes peuvent être utilisés. Les antihistaminiques topiques procurent un soulagement plus rapide que les stabilisateurs de membrane, dont l'effet peut n'apparaître que 5 à 14 jours plus tard.

Il faut consulter un médecin avant d'utiliser les produits suivants :

antihistaminique : solution ophtalmique de lévocabastine à 0,05 % (Livostin), 1 goutte bid
ou
stabilisateur de membrane : solution ophtalmique d'acide cromoglycique à 2 % (Cromolyn), 2 gouttes qid.

Si les symptômes sont intenses, on peut essayer des antihistaminiques par voie orale :

cétirizine (Réactine), 5 à 10 mg PO une fois par jour au besoin

D'autres antihistaminiques de deuxième génération sont également des choix appropriés (par exemple loratadine [Claritin]).

Surveillance et suivi

Les clients présentant des symptômes modérés ou sévères doivent être réévalués après 24 et 48 heures.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Adressez le client à un médecin si son état s'aggrave, si les symptômes sont réfractaires au traitement ou s'ils réapparaissent.

Rétinopathie diabétique

Atteinte des vaisseaux sanguins rétiniens qui risque d'entraîner la perte de la vue. Il s'agit d'une manifestation caractéristique du diabète de type 1 et de type 2 et de la cause la plus répandue de cécité chez les jeunes adultes en Amérique du Nord.

Types

Non proliférante

  • Stade précoce de la rétinopathie diabétique, caractérisé par des dilatations veineuses, des microanévrismes, des hémorragies, de l'oedème rétinien/maculaire et des exsudats durs

Proliférante

  • Stade avancé de la rétinopathie diabétique, causé par une ischémie rétinienne
  • Caractérisé par une néovascularisation de la rétine et une prolifération fibreuse, qui peuvent entraîner une cécité complète en raison d'une hémorragie du vitré ou d'un décollement rétinien
  • Le taux de prévalence de la rétinopathie proliférante est de 23 % chez les personnes atteintes de diabète de type 1, de 14 % chez les personnes atteintes de diabète de type 2 qui reçoivent une insulinothérapie et de 3 % chez les personnes qui prennent des antihyperglycémiants orauxNote de bas de page 8

Causes

  • Glycémie non contrôlée
  • Hypertension non maîtrisée

Symptomatologie

  • Embrouillement de la vision de loin accompagnée d'une élévation de la glycémie (stade précoce)
  • Baisse de l'acuité visuelle (d'apparition lente ou soudaine)
  • Corps flottants (pouvant indiquer une hémorragie du vitré) dans le type proliférant
  • Taches aveugles dans le champ visuel

Observations

  • Baisse de l'acuité visuelle

Certains patients atteints de rétinopathie peuvent avoir une vision normale et ne pas présenter de symptômes; tous les patients diabétiques doivent donc faire l'objet d'un dépistage régulier.

Non proliférante (stade précoce)
  • Hémorragies punctiformes et hémorragies en tache
  • OEdème rétinien
  • Microanévrismes
  • Exsudats durs (dépôts de lipides)
Non proliférante (stade avancé)

Tous les signes du stade précoce de la maladie non proliférante plus :

  • OEdème maculaire
  • Hémorragies prérétiniennes (en forme de bateau) situées à l'avant de la rétine
  • Nodules cotonneux (infarctus de la fibre nerveuse)
Proliférante
  • Aspect moniliforme (en chapelet), dilatation ou engorgement des veines
  • Éclatement de vaisseaux dilatés à l'intérieur de la rétine
  • Hémorragies punctiformes et hémorragies en tache
  • Néovascularisation (des vaisseaux sanguins nouveaux, fins et ayant l'apparence de la dentelle apparaissent sur la rétine, le nerf optique ou la surface de l'iris)
  • Perte du reflet rétinien, incapacité de voir le fond de l'oeil (peut apparaître en cas d'hémorragie du vitré)
  • Des zones de décollement rétinien par traction peuvent être visibles.
  • Tissu fibrovasculaire blanchâtre sur la surface de la rétine

Diagnostic différentiel

  • Occlusion de la veine centrale de la rétine ou d'une de ses branches ou occlusion de l'artère
  • Dyscrasies (rétinopathie drépanocytaire, anémie, leucémie, thalassémie, polyglobulie)
  • Embolie rétinienne
  • Uvéite
  • Rétinopathie hypertensive
  • Dégénérescence maculaire liée à l'âge

Complications

  • Cécité
  • Décollement rétinien

Tests diagnostiques

  • Glycémie à jeun
  • Hémoglobine glycosylée (HbA1C)
  • Mesure de l'acuité visuelle

Traitement

Objectifs
  • Prévention de cette complication du diabète
  • Dépistage précoce et traitement
Prévention primaire et secondaire

Examen de la vue régulier par un optométriste. Les chances de prévenir une perte visuelle sont d'autant meilleures que les problèmes sont décelés tôt. La maîtrise de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides est très importante pour prévenir la rétinopathie et en ralentir la progression.

Lignes directrices sur le dépistage de la rétinopathie diabétique
  • Le dépistage et l'évaluation de la rétinopathie doivent se faire une fois par année et débuter 5 ans après l'apparition du diabète chez les patients de 15 ans et plus atteints de diabète de type 1.
  • Le dépistage et l'évaluation de la rétinopathie doivent se faire au moment du diagnostic chez tous les patients atteints de diabète de type 2.
  • Les intervalles des suivis subséquents dépendent de la gravité de la rétinopathie (1 an ou moins).
  • L'intervalle recommandé est de 2 ans, mais ne devrait pas dépasser 4 ans, dans les cas de diabète de type 2 sans rétinopathie ou avec rétinopathie minime.
  • Dépistage avant la grossesse chez les femmes atteintes de diabète de type 1 ou 2 qui prévoient devenir enceintes
  • Chez les femmes enceintes diabétiques, effectuez un dépistage pendant le premier trimestre et au besoin au cours de la grossesse et pendant l'année suivante (la grossesse peut exacerber la rétinopathie diabétique jusqu'à 1 an postpartum).
Consultation

Consultez un médecin dès que possible pour tous les cas soupçonnés de rétinopathie diabétique.

Interventions non pharmacologiques
  • Conseillez aux patients de porter des lunettes de soleil offrant une protection contre les rayons ultraviolets.
  • Recommandez-leur de cesser de fumer (le tabagisme entrave la circulation corporelle, diminuant l'efficacité des vaisseaux sanguins de la rétine).
  • Conseillez-leur de faire de l'exercice régulièrement (l'exercice cardiovasculaire améliore la santé générale et rend l'appareil circulatoire plus efficace).
  • Donnez-leur du soutien affectif; l'adaptation à la baisse de la vue peut être difficile.
  • Recommandez-leur de se joindre à des groupes de soutien pour les personnes ayant une basse vision (par exemple les programmes de l'INCA)
Interventions pharmacologiques

Pour prévenir l'apparition et retarder la progression de la rétinopathie diabétique, les patients diabétiques devraient suivre un traitement pharmacologique afin de maîtriser leur glycémie, leur pression artérielle et leur taux de lipides.

Surveillance et suivi
  • Les patients doivent subir régulièrement un examen de la vue chez un médecin, un optométriste ou un ophtalmologiste; la fréquence du suivi est généralement fixée par le médecin/l'ophtalmologiste consultant.
  • Conseillez aux patients de signaler immédiatement tout changement de leur vue.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Les patients présentant un changement soudain de la vue doivent consulter un ophtalmologiste, sur recommandation du médecin.

Orgelet

Infection aiguë du follicule pileux d'un cil, d'une glande de Zeis (sébacée) ou d'une glande de Moll (sudoripare apocrine) de la paupière.

Types

Interne

  • S'extériorise vers la partie conjonctivale de la paupière
  • Plus gros que l'orgelet externe, en général

Externe

  • Présentation plus courante
  • S'extériorise vers la surface cutanée du bord de la paupière

Causes

Infection bactérienne (Staphylococcus aureus).

Symptomatologie

  • Douleur
  • OEdème de la paupière
  • Rougeur de la paupière
  • Pas de troubles de la vue
  • Antécédents d'infections palpébrales du même type

Observations

  • Rougeur et oedème localisés de la paupière
  • Injection conjonctivale bénigne
  • Possibilité d'écoulement purulent le long du bord palpébral
  • Très sensible au toucher
  • Possibilité d'adénopathie préauriculaire

Diagnostic différentiel

  • Chalazion
  • Blépharite
  • Dacryocystite
  • Cellulite orbitaire

Complications

  • Conjonctivite
  • Cellulite orbitaire

Tests diagnostiques

  • Prélever un échantillon de l'écoulement pour culture et antibiogramme, selon la recommandation du médecin.

Traitement

Objectifs
  • Soulager les symptômes
  • Prévenir la propagation de l'infection aux autres structures de l'oeil
Consultation

Habituellement non nécessaire pour un simple orgelet.

Interventions non pharmacologiques

Compresses chaudes et humides pendant 15 minutes qid (plus efficaces dans le cas du type externe).

Éducation du client

  • Évitez de presser l'orgelet.
  • Expliquez au client les règles d'hygiène des paupières : les laver à l'eau et au savon doux en utilisant une surface de débarbouillette différente pour chaque oeil.
  • Soulignez l'importance de se laver les mains pour éviter de propager l'infection.
  • Conseillez au client d'éviter les cosmétiques pendant la phase aiguë (les cosmétiques utilisés pour les yeux juste avant l'infection doivent être jetés, car ils peuvent contenir des bactéries et provoquer de nouvelles infections).
  • Conseillez au client de ne pas porter de lentilles cornéennes jusqu'à résolution de l'infection.
  • Expliquez au client l'utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, application).
  • Soulignez l'importance de revenir à la clinique si les symptômes ne s'atténuent pas avec le traitement ou si l'inflammation s'étend aux tissus péri-orbitaux.
Interventions pharmacologiques

Selon la majorité des études, les médicaments topiques sont peu efficaces. La combinaison d'une pommade topique antibiotique et corticostéroïdienne peut être bénéfique pour les personnes qui souffrent d'orgelets fréquents associés à une blépharite rosacée.Note de bas de page 9 Discutez-en avec un médecin.

Il se peut que des antibiotiques à action générale doivent être utilisés pour traiter l'orgelet interne parce qu'il se draine rarement de lui-même. Consultez un médecin à propos de la marche à suivre.

Surveillance et suivi

Suivi après 3 ou 4 jours si les symptômes persistent, ou plus tôt si l'infection se propage.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Le client doit consulter un médecin si la lésion résiste au traitement ou si l'infection semble avoir atteint les tissus mous péri-orbitaires.

Glaucome à angle ouvert

Une neuropathie optique glaucomateuse peut se présenter avec ou sans une augmentation de la pression intraoculaire. Des lésions progressives touchent la papille du nerf optique selon un angle ouvert entre l'iris et la cornée. Elle est souvent asymptomatique. Elle cause des lésions au nerf optique qui peuvent entraîner la perte de la vue. Le glaucome à angle ouvert est le type de glaucome le plus fréquentNote de bas de page 10.

La pathogenèse du glaucome n'est pas encore tout à fait élucidée. En effet, certaines personnes présentent une pression intraoculaire élevée sans faire de glaucome, tandis que d'autres sont atteintes de glaucome tout en ayant une pression intraoculaire normale.

À noter : le glaucome aigu à angle fermé, généralement associé à des symptômes prononcés, est une urgence.

Causes

En cas de glaucome primitif à angle ouvert, l'angle entre l'iris et la cornée ne présente pas d'anomalie structurelle obstruant la voie d'éjection.

  • La sécrétion de l'humeur aqueuse et sa circulation entre le cristallin et l'iris jusqu'à la chambre antérieure en passant par la pupille sont normales. Toutefois, l'obstruction de l'évacuation de l'humeur aqueuse associée au glaucome à angle ouvert entraîne une élévation de la pression.
  • La prévalence du glaucome primitif à angle ouvert est d'environ 2 %Note de bas de page 11; il touche également les hommes et les femmes.
Facteurs de risque

Primaires

  • Pression intraoculaire élevée
  • Âge
  • Antécédents familiaux
  • Myopie
  • Diabète sucré
  • Hypertension générale
  • Origine inuite
  • Origine africaine noire ou hispanique

Secondaires (acquis)

  • Traumatisme fermé ou pénétrant
  • Intervention intraoculaire
  • Inflammation intraoculaire
  • Corticothérapie
  • Migraine
  • Médicaments qui provoquent ou aggravent le glaucome : corticostéroïdes (habituellement); antihistaminiques, décongestionnants, antispasmodiques, antidépresseurs (rarement).

Congénitaux

  • Antécédents familiaux

Symptomatologie

Les symptômes ne sont visibles que lorsque la maladie est très avancée.

  • Perte de la vue (graduelle et indolore)
  • Vision périphérique touchée en premier (vision tunnel)
  • Halos autour des sources d'éclairage
  • Facteurs de risque

Observations

  • Rétrécissement du champ de vision périphérique (stade précoce)
  • Baisse de l'acuité visuelle centrale (stade évolué)
  • Augmentation du rapport cup/disc (rapport de la largeur de l'excavation sur la largeur de la papille)
  • Excavation de la papille optique
  • Hémorragies papillaires en flammèches

Diagnostic différentiel

Maladie vasculaire oblitérante de l'oeil

Complications

Cécité

Tests diagnostiques

  • Acuité visuelle
  • Étendue des champs périphériques
  • Pression intraoculaire par tonométrie de Schiøtz : si la pression > 21 mm Hg, il faut effectuer des examens, surtout en présence de symptômes.

Jusqu'à 50 % des patients atteints de glaucome ont une pression intraoculaire normale. Les patients dont la pression intraoculaire est > 21 mm Hg peuvent être atteints d'hypertension oculaire. Il est possible que la plupart d'entre eux ne souffrent jamais de glaucome. La valeur de la tonométrie comme outil de dépistage est discutable, sauf si l'examen est réalisé souvent, au moyen d'instruments précis. Le dépistage du glaucome devrait reposer sur le suivi périodique des patients à risque élevé au moyen d'un examen ophtalmologique completNote de bas de page 13.

Traitement

Objectifs
  • Prévenir, retarder ou stopper la dégradation de la vision
  • Maintenir le nerf optique en bon état
  • Déceler les patients à risque le plus tôt possible
Consultation

Consultez un médecin si vous soupçonnez un glaucome d'installation récente ou si les symptômes du glaucome existant se sont aggravés.

Interventions non pharmacologiques

Dépistage

La Société canadienne d'ophtalmologieNote de bas de page 14 recommande le dépistage du glaucome par un optométriste ou un ophtalmologiste chez toutes les personnes présentant des facteurs de risque.

Aucune modification des habitudes de vie ne s'est révélée utile, que ce soit avant ou après la pharmacothérapie. Les interventions chirurgicales ou au laser constituent des options en cas d'échec de la pharmacothérapie.

Interventions pharmacologiques

Les médicaments contre le glaucome sont prescrits par l'ophtalmologiste. Les classes de médicaments qui peuvent être utilisées englobent les bêtabloquants topiques (par exemple timolol), les inhibiteurs topiques de l'anhydrase carbonique (par exemple dorzolamide [Trusopt]), les analogues de la prostaglandine (par exemple latanoprost [Xalatan]), les agonistes cholinergiques topiques (par exemple pilocarpine [Isopto Carpine]) et les agonistes adrénergiques administrés par voie topique (par exemple brimonidine [Alphagan]). À mesure que les symptômes s'intensifient, le cas échéant, la médication est modifiée. La pharmacothérapie contre le glaucome vise à réduire la pression intraoculaire. La perte de la vue est habituellement irréversible.

Surveillance et suivi

Lorsque son état est stable, le client doit consulter le médecin au moins une fois par année.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Le médecin doit diriger le client vers un ophtalmologiste pour un suivi annuel ou plus souvent si les symptômes s'intensifient. Le traitement au laser et la chirurgie du glaucome peuvent être utilisés pour réduire la progression de la maladie.

Ptérygion

Excroissance triangulaire résultant de l'épaississement de la conjonctive bulbaire nasale ou, rarement, temporale. Elle peut s'étendre vers la cornée et la couvrir.

Causes

Irritation chronique de l'oeil due aux rayons ultraviolets, à la poussière, au sable ou au vent.

Symptomatologie

  • Habituellement indolore
  • La vision peut être brouillée si le ptérygion couvre la cornée.
  • Se manifeste habituellement chez les personnes qui passent beaucoup de temps à l'extérieur.

Observations

  • Acuité visuelle normale
  • Possibilité de lésions bilatérales ou unilatérales
  • Masse triangulaire de tissu conjonctival vascularisé prenant origine dans une commissure des paupières et pouvant couvrir la cornée
  • Le tissu peut être vascularisé.

Diagnostic différentiel

  • Pinguecula (enflammée)

Complications

  • Conjonctivite récurrente

Tests diagnostiques

  • Mesure de l'acuité visuelle centrale et périphérique

Traitement

Objectifs
  • Déceler les lésions asymptomatiques
  • Éviter la croissance du ptérygion
Consultation

Fixez un rendez-vous (non urgent) avec le médecin.

Interventions non pharmacologiques

Éducation du client

  • Soulignez l'importance de prévenir l'irritation chronique.
  • Insistez particulièrement auprès des personnes à risque élevé.
  • Recommandez le port de lunettes de protection aussi bien l'été que l'hiver.
  • Expliquez l'évolution de la maladie et le pronostic.
  • Demandez au client de revenir à la clinique dès les premiers signes de conjonctivite ou si la lésion nuit à la vision.
Interventions pharmacologiques

Si le patient présente des symptômes d'irritation ou de rougeur des yeux :

lubrifiant topique, par exemple hydroxypropylméthylcellulose (Eyelube), 1 goutte dans l'oeil touché qid et au besoinNote de bas de page 15

Surveillance et suivi
  • Suivi annuel pour observer tout changement de la taille du ptérygion.
  • Mesure de l'acuité visuelle centrale et périphérique.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Adressez le client à un médecin pour un traitement définitif (excision chirurgicale) si la lésion nuit à la vue.

Rougeur de l'oeil

La rougeur est le symptôme d'une grande variété d'affections oculaires (voir le tableau 1 : Diagnostic différentiel partiel de la rougeur de l'oeil) dont certaines menacent sérieusement la vue et imposent la consultation immédiate d'un ophtalmologiste.

Tableau 1 : Diagnostic différentiel partiel de la rougeur de l'oeil Note de bas de page 16
ConjonctiviteL'hyperthyroïdie peut causer une injection conjonctivale Lésion ou infection cornéenne Uvéite (iritis) Glaucome à angle fermé
Bactérienne Viral Allergic
Le signe ou le symptôme est présent
Le signe ou le symptôme est fréquemment observée
Le signe ou le symptôme est très fréquemment observée
Le signe ou le symptôme est absence
Le signe ou le symptôme est possiblement observé
L'hyperthyroïdie peut causer une injection conjonctivale.
Symptoma-
tologie
apparition soudaine, exposition à une infection traumatisme, douleur apparition assez soudaine, peut être récurrente apparition rapide, peut être déjà diagnostiqué
Atteinte bilatérale souvent souvent oui pas en général occasion-
nellement
rarement
Vision normale normale normale réduite si centrale réduite très réduite
Douleur absence absence absence très fréquentes observée présence très fréquentes observée
Photophobie possibilité de présence absence absence présence fréquentes observée absence
Sensation de corps étranger dans l'oeil possibilité de présence texture granuleuse possibilité de présence absence présence absence absence
Démangeaison possibilité de présence possibilité de présence fréquentes observée absence absence absence
Larmoiement présence fréquentes observée présence fréquentes observée présence absence
Écoulement mucopurulent mucoïde larmoiement larmoiement ou mucopurulent larmoiement larmoiement
Adénopathie préauriculaire absence présence absence absence absence absence
Pupilles normales, réactives normales, réactives normales, réactives normales ou rétrécies, réactives en général rétrécies, peu réactives, peuvent être de forme irrégulière modérément dilatées et fixes, ovales
Hyperémie de la conjonctive diffuse diffuse diffuse diffuse avec congestion ciliaire congestion ciliaire diffuse avec congestion ciliaire
Cornée claire parfois faibles taches ponctuées ou infiltrats claire selon l'affection; anomalie du réflexe photomoteur en cas d'abrasion claire ou légèrement trouble trouble
Pression intraoculaire normale normale normale normale réduite, normale ou nulle accrue

Causes

  • Infection : conjonctivite, kératite (bactérienne, virale [herpétique ou non] ou autre)
  • Inflammation de l'oeil : uvéite, iritis, épisclérite, sclérite
  • Sécheresse oculaire (kératoconjonctivite sèche) associée notamment au vieillissement normal, au syndrome de Sjögren, à une carence en vitamine A et à la polyarthrite rhumatoïde
  • Blépharite avec conjonctivite secondaire ou kératite, ou les deux
  • Allergie (par exemple conjonctivite allergique)
  • Glaucome (par exemple glaucome aigu à angle fermé)
  • Produits chimiques, toxiques ou irritants tels que médicaments oculaires topiques, solution pour lentilles cornéennes, acides ou bases, fumée, vent ou rayons ultraviolets Traumatic injury (e.g., corneal abrasion, foreign-body irritation, hyphema, subconjunctival hemorrhage)
  • Lésion traumatique (par exemple érosion de la cornée, irritation due à un corps étranger, hyphéma, hémorragie sous-conjonctivale)
  • Ptyrégion ou pinguecula enflammée
  • Infection des conduits lacrymaux (par exemple dacryocystite)

Cas où la rougeur de l'oeil menace la vue

En présence d'une rougeur de l'oeil, il faut d'abord différencier les causes majeures ou graves des causes de moindre importance. Voici les signes qui imposent la consultation d'un ophtalmologiste.

  • Douleur oculaire intense (surtout si unilatérale)
  • Douleur oculaire associée à des maux de tête/des vomissements
  • Photophobie
  • Vue brouillée persistante
  • Proptose (exophtalmie)
  • Mouvements oculaires réduits
  • Congestion/injection ciliaire
  • Réflexion anormale de la lumière par la cornée
  • Non-réactivité de la pupille à la lumière directe
  • Pupille de forme irrégulière
  • Halos ou lumières de couleur autour des objets
  • Traumatisme récent à l'oeil
  • Anomalie ou opacité de l'épithélium cornéen
  • Aggravation des signes après 3 jours de traitement pharmacologique de la conjonctivite
  • Immunité affaiblie (par exemple nouveau-né, personne âgée, patient immunodéprimé, porteur de lentilles cornéennes souples)

Problèmes oculaires urgents

Glaucome aigu à angle fermé

Hausse soudaine de la pression intraoculaire causée par un blocage du passage de l'humeur aqueuse de la chambre postérieure à la chambre antérieure. Il s'agit d'une neuropathie optique caractérisée par une pression intraoculaire élevée causant la perte de fibres nerveuses de la rétine et des altérations de la papille optiqueNote de bas de page 17.

La pathogenèse du glaucome reste inconnue; certaines personnes ont une pression intraoculaire élevée sans être atteintes de glaucome, tandis que d'autres souffrent du glaucome malgré une pression intraoculaire normale.

Causes

L'angle iridocornéen de drainage est fermé, ce qui signifie que l'iris adhère au réseau trabéculaire, ou y est apposé, empêchant ainsi l'évacuation normale de l'humeur aqueuseNote de bas de page 15.

La prévalence est de 0,1 % dans la population en général. Cette affection touche plus souvent les personnes âgées.

Facteurs de risque
  • Fermeture de l'angle de la chambre antérieure
  • Augmentation de la pression intraoculaireNote de bas de page 15
  • Hypermétropie (oeil court, obstruction de l'angle par un gros cristallin)
  • Plus de 70 ans, sexe féminin
  • Cataractes mûres
  • Antécédents familiaux
  • Origine asiatique ou inuite
  • Dilatation spontanée de la pupille par des médicaments ou l'obscurité
  • Complication consécutive à la pénétration du globe oculaire par un corps étranger
  • Traumatisme tel que brûlure chimique

Symptomatologie

  • Douleur vive et subite dans un oeil
  • Vision brouillée, réduite ou nulle
  • Nausées et vomissements, douleur abdominale
  • Larmoiement

Observations

  • Accélération possible de la fréquence cardiaque
  • Possibilité d'élévation de la tension artérielle
  • Possibilité de détresse intense (douleur ou peur)
  • Acuité visuelle réduite dans l'oeil touché
  • Congestion diffuse de la conjonctive
  • Possibilité de congestion périlimbique
  • Aspect embué de la cornée
  • Pupille moyennement dilatée ne réagissant pas à la lumière
  • Examen du fond de l'oeil : la papille optique peut être plus excavée
  • Vision périphérique réduite dans l'oeil touché
  • Pression intraoculaire élevée (tonométrie, valeurs normales : de 10 à 20 mm Hg)

Diagnostic différentiel

Complications

  • Perte visuelle
  • Perte de l'oeil
  • Apparition du glaucome dans l'autre oeil

Tests diagnostiques

  • Mesure de l'acuité visuelle centrale et périphérique
  • Pression intraoculaire par tonométrie de Schiøtz (valeurs normales : de 10 à 20 mm Hg); si la pression > 21 mm Hg, il faut entreprendre des examens plus poussés, surtout si le client présente des symptômes.

Jusqu'à 50 % des patients atteints de glaucome ont une pression intraoculaire normale. Les patients dont la pression intraoculaire est > 21 mm Hg peuvent être atteints d'hypertension oculaire. Il est possible que la plupart d'entre eux ne souffrent jamais de glaucome. La valeur de la tonométrie comme outil de dépistage est discutable, sauf si l'examen est réalisé souvent, au moyen d'instruments précis. Le dépistage du glaucome devrait reposer sur le suivi périodique des patients à risque élevé au moyen d'un examen ophtalmologique complet.Note de bas de page 11

Traitement

Objectifs
  • Identifier le problème sans tarder
  • Soulager la douleur
  • Préserver la vue en réduisant la pression intraoculaire

Si la pression intraoculaire n'est pas abaissée, le glaucome peut se propager à l'autre oeil par réaction sympathique.

Consultation

Consultez immédiatement un médecin pour obtenir des conseils et des ordonnances.

Interventions non pharmacologiques
  • Maintenir le patient au repos en position couchée sur le dos.
  • Rassurez le client pour calmer son anxiété.
  • Expliquez la maladie et sa prise en charge.
Interventions pharmacologiques

Il est important de traiter les nausées, les vomissements, la douleur et la pression intraoculaire. Consultez un médecin pour obtenir le traitement médicamenteux visant à diminuer la pression intraoculaire, les nausées et la douleur.

Les médicaments auxquels le médecin peut recourir pour traiter la pression intraoculaire comprennent les miotiques (par exemple la pilocarpine), les bêtabloquants topiques (par exemple le timolol) et les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique administrés par voie générale (par exemple l'acétazolamide).

Orientation vers d'autres ressources médicales

Évacuation médicale. Il faut diriger le client vers un ophtalmologiste, car ce problème exige une intervention chirurgicale.

Contusion ou lacération de l'oeil

Lésion traumatique de l'oeil ou des structures avoisinantes

Types
  • Contusion du globe et/ou des tissus orbitaires
  • Fracture de l'orbite (les contusions limitées aux tissus orbitaires et les fractures de l'orbite menacent notablement moins la vue, mais elles peuvent être associées à des lésions faciales et intracrâniennes graves)
  • Lacération des annexes ou du globe oculaire : l'une des lésions les plus graves (la rupture du globe oculaire est l'issue la plus grave d'une contusion ou d'une lacération)
  • Hémorragie intraoculaire
  • Décollement rétinien
  • Lacérations palpébrales compliquées

Il peut être difficile de détecter une lacération du globe oculaire. Présumez une rupture du globe s'il y a des antécédents ou si vous constatez des signes de traumatisme majeur dû à une force importante.

Causes

Les contusions et les lacérations peuvent occasionner diverses lésions à l'oeil et à ses structures. Les contusions associées aux bagarres, aux sports ou aux accidents de véhicule à moteur peuvent également causer de graves lésions. Les contusions peuvent aussi être dues à un impact très important, qui provoque la déchirure des tissus.

Symptomatologie

  • Cherchez à connaître comment est survenue la lésion : Qu'est-ce qui a frappé l'oeil? Où l'impact a-t-il eu lieu (oeil, front ou joue)?
  • Intensité du choc? Quand est-ce arrivé?
  • Tentez de déterminer si la lésion a pénétré les structures ou si elle se limite aux structures périoculaires.
  • Possibilité de douleur profonde dans l'oeil

Observations

Contentez-vous d'examiner l'oeil. Ne le palpez pas. Il peut être difficile, voire impossible, d'examiner le globe oculaire à cause de l'oedème. Ne maintenez pas la paupière ouverte de force. Évitez d'exercer une pression directement sur le globe et les structures osseuses.

  • Détresse modérée à intense
  • Accélération possible de la fréquence cardiaque
  • OEdème et douleur autour de l'oeil
  • Vision réduite à cause de l'oedème palpébral, d'une lésion rétinienne, d'une lésion cornéenne, du déplacement du cristallin ou de la rupture du globe oculaire
  • Possibilité d'élévation de la tension artérielle
  • OEdème et ecchymoses autour de l'oeil
  • Déformation possible de l'os
  • Sensibilité des structures osseuses au toucher
  • Les mouvements extraoculaires devraient être normaux; une restriction du mouvement lorsque l'oeil touché regarde vers le haut peut dénoter une fracture du plancher de l'orbite
  • Possibilité de réduction de l'acuité visuelle (ne tentez pas de mesurer l'acuité visuelle si vous devez, pour y arriver, maintenir de force la paupière ouverte ou instiller des gouttes)
  • Diplopie
  • Ecchymose et enflure de la conjonctive
  • La réaction des pupilles à la lumière devrait être normale.
  • Y a-t-il du sang dans la chambre antérieure?

Complications

  • Perte visuelle
  • Décollement rétinien
  • Déplacement du cristallin
  • Glaucome aigu à angle fermé
  • Rupture du globe
  • Fracture de l'os orbitaire
  • Lacération de la paupière

Tests diagnostiques

Si possible, mesurez l'acuité visuelle pour les deux yeux (n'effectuez pas ce test si le patient ressent de la douleur et qu'il est nécessaire de maintenir la paupière ouverte de force ou d'utiliser des gouttes anesthésiques).

Traitement

Objectifs
  • Déceler toute lésion grave de l'oeil ou de l'os orbitaire
  • Protéger l'oeil de toute autre lésion
Consultation

Consultez un médecin immédiatement afin de prévenir les complications.

Interventions non pharmacologiques
  • Recouvrez l'oeil d'une gaze stérile sans serrer et appliquez un couvre-oeil rigide pour éviter toute autre lésion; n'instillez rien dans l'oeil.
  • Le patient doit être maintenu au repos, en position semi-assise.
Interventions pharmacologiques

Pour soulager contre la douleur :

acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1 ou 2 comprimés PO toutes les 4 heures au besoin
ou
acétaminophène avec codéine (Tylenol No. 3), 1 ou 2 comprimés PO toutes les 4 heures au besoin, si la douleur est modérée ou intense

Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale pour faire voir le client par un ophtalmologiste si l'examen évoque ou confirme un des éléments suivants :

  • Douleur intense
  • Acuité visuelle réduite
  • Ecchymose prononcée de la conjonctive
  • Hyphéma (hémorragie dans la chambre antérieure de l'oeil)
  • Pupille irrégulière
  • Lacération de la cornée ou de la sclérotique
  • Déformation ou lacération du globe
  • Lacération de la paupière

Brûlures chimiques

Lésion oculaire résultant du contact avec des liquides ou des poudres acides ou alcalines.

Les brûlures par des produits alcalins peuvent être plus graves, parce que de petites particules peuvent rester dans les structures oculaires, même après le retrait de l'agent; ces résidus peuvent endommager l'oeil petit à petit.

Causes

Protection inadéquate des yeux pendant la manipulation de ces substances.

Symptomatologie

Dispensez les premiers soins dès que vous apprenez qu'un produit chimique a été en contact avec l'oeil (voir la section sur les interventions non pharmacologiques).

L'anamnèse détaillée peut être obtenue plus tard.

  • Nom du produit (les produits alcalins produisent des brûlures plus graves que les produits acides)
  • Heure à laquelle l'accident est survenu (aussi exactement que possible)
  • A-t-on essayé de laver l'oeil? Avec quelle solution? Pendant combien de temps?
  • Exposition unilatérale ou bilatérale?
  • Le produit est-il entré dans l'oeil ou a-t-il simplement éclaboussé la paupière?
  • Douleur intense et brûlure de l'oeil (une brûlure très grave est parfois indolore)
  • Si le patient a inhalé ou avalé le produit, examinez-le en conséquence (par exemple appareils digestif et respiratoire).

Observations

  • Accélération possible de la fréquence cardiaque (douleur ou peur)
  • Élévation possible de la tension artérielle (douleur ou peur)
  • Possibilité de détresse aiguë
  • Spasme de la paupière
  • Photophobie
  • Vision réduite
  • Aspect trouble ou opacité de la cornée, ou oedème et voile cornéens marqués
  • Flou dans les détails de l'iris
  • Injection de la conjonctive, nécrose ischémique minime de la conjonctive et de la sclérotique (blancheur partielle), ou blancheur de la conjonctive et de la sclérotique (blancheur marquée de l'oeil externe)
  • Contour pupillaire flou
  • Les brûlures causées par des produits alcalins provoquent immédiatement une hausse rapide de la pression intraoculaire.

La blessure peut être classée de bénigne à grave.

Complications

  • Perte irréversible de la vue à divers degrés
  • Perte de l'oeil
  • Glaucome aigu à angle fermé

Tests diagnostiques

  • Acuité visuelle des deux yeux
  • Appliquez 1 ou 2 gouttes de colorant à la fluorescéine afin de déterminer la gravité de la lésion. Il peut être nécessaire d'instiller d'abord de la tétracaïne. Voir la section ci-dessous sur les interventions pharmacologiques.
  • Mesurez le pH (papier de tournesol).

Traitement

Objectifs
  • Diluer le produit chimique immédiatement
  • Prévenir ou limiter les lésions de la cornée
Consultation

Consultez un médecin au sujet de la marche à suivre après avoir donné les premiers soins (irrigation pour diluer le produit chimique).

Interventions non pharmacologiques
  • Lavez immédiatement l'oeil au moyen de grandes quantités de soluté physiologique (pour IV); continuez à irriguer pendant 20 minutes. Projetez la solution avec une certaine vigueur sur la cornée et dans le cul-de-sac conjonctival. Un dispositif de lavage oculaire Morgan peut être utilisé.
  • Demandez au patient de déplacer son regard pour que l'ensemble du cul-de-sac puisse être irrigué.
  • Une fois que l'oeil a été bien irrigué, examinez-le attentivement pour y déceler toute trace de particules (par exemple parcelles de chaux dans les sacs conjonctivaux); essayez de les déloger en poursuivant l'irrigation ou en utilisant un coton-tige humecté. Essuyez toujours l'oeil du canthus interne au canthus externe.
Interventions pharmacologiques

Il peut être nécessaire d'instiller un anesthésique si le spasme palpébral est prononcé. Il ne faut pas maintenir la paupière ouverte de force ou instiller des gouttes si vous soupçonnez une rupture du globe oculaire :

tétracaïne à 0,5 % (Pontocaine), 2 gouttes, dose unique seulement

Pour soulager contre la douleur :
acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1 ou 2 comprimés PO toutes les 4 heures au besoin

ou
acétaminophène avec codéine (Tylenol No. 3), 1 ou 2 comprimés PO toutes les 4 heures au besoin, si la douleur est modérée ou intense

Surveillance et suivi

Assurez un suivi pour déceler l'apparition éventuelle de glaucome consécutif à une brûlure. Un optométriste peut participer au suivi.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Consultez un médecin immédiatement lorsque vous soupçonnez une brûlure chimique. Un ophtalmologiste devrait être consulté.

Érosion de la cornée

Défaut superficiel de l'épithélium de la cornée provoqué par abrasion ou frottement.

Causes

Habituellement, traumatisme ou corps étranger dans l'oeil.

Symptomatologie

  • Sensation de corps étranger dans l'oeil
  • Douleur subite dans un oeil (intense ou plus prononcée avec le clignement)
  • Larmoiement modéré à abondant
  • Légère photophobie
  • Possibilité de vision légèrement brouillée (due au larmoiement)
  • Port de lentilles cornéennes

Observations

  • Signes vitaux normaux
  • Acuité visuelle légèrement altérée dans l'oeil touché
  • Congestion conjonctivale diffuse
  • Vive réaction des pupilles à la lumière
  • Il faut éliminer la possibilité d'un corps étranger logé sous la paupière supérieure ou inférieure; retournez les paupières et examinez-les attentivement.

Diagnostic différentiel

Éliminez la possibilité d'autres causes de rougeur de l'oeil (voir le tableau 1 : Diagnostic différentiel partiel de la rougeur de l'oeil).

Complications

  • Ulcération de la cornée
  • Infection bactérienne secondaire
  • Cicatrice sur la cornée en cas de nouvelle érosion
  • Uvéite (iritis)

Tests diagnostiques

  • Acuité visuelle
  • Appliquez 1 ou 2 gouttes de colorant à la fluorescéine afin de déterminer la gravité de la lésion. Il peut être nécessaire d'instiller d'abord de la tétracaïne. Voir la section ci-dessous sur les interventions pharmacologiques ou la section Examen physique général - Yeux,ci-dessus.

Traitement

Objectifs
  • Prévenir l'infection bactérienne secondaire
  • Prévenir l'ulcération de la cornée
Consultation

Consultez un médecin dans les cas suivants :

  • en présence de douleur,
  • si l'ulcération est étendue,
  • si l'abrasion ne guérit pas après 48 heures,
  • s'il y a un « anneau de rouille » résiduel.
Interventions non pharmacologiques

Éducation du client

  • Expliquez au client qu'un suivi quotidien s'impose pour que le médecin s'assure que la guérison s'effectue bien.
  • Expliquez l'utilisation appropriée des médicaments (type, dose, fréquence, effets secondaires).
  • Demandez au client de revenir immédiatement à la clinique si la douleur augmente ou si sa vue baisse avant la visite de contrôle du lendemain.
  • Recommandez le port de lunettes de protection au travail pour éviter la répétition de tels incidents.
  • N'appliquez pas de pansement oculaire.
Interventions pharmacologiques

Instillez des gouttes ophtalmiques anesthésiques topiques :

solution ophtalmique de tétracaïne à 0,5 % (Pontocaine), 2 gouttes, dose unique seulement.

Les sensations d'irritation et de corps étranger devraient s'atténuer en 1 à 2 minutes.

Appliquez une bonne quantité de pommade ophtalmique antibiotique dans le sac conjonctival inférieur :

pommade ophtalmique d'érythromycine (Diomycin), bande de 1,25 cm qid pendant 5 à 7 jours.

Surveillance et suivi
  • Un suivi s'impose après 24 heures pour évaluer la guérison.
  • Si le client ne présente ni signes ni symptômes, vous pouvez lui donner son congé en l'informant sur la prévention de l'érosion cornéenne.
  • Si le client présente toujours des symptômes, mais qu'ils s'atténuent, il faut traiter l'oeil tel que décrit ci-dessus au moyen d'une pommade ou de gouttes antibiotiques et l'examiner de nouveau tous les jours à la fluorescéine. La zone colorée devrait diminuer de jour en jour. Il faut refaire l'examen tous les jours jusqu'à disparition complète de la lésion.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Pour les lésions centrales ou étendues, il faut adresser le client à un ophtalmologiste dans les 24 heures. En cas de non-réponse au traitement, le délai de consultation de l'ophtalmologiste est de 48 à 72 heures.

Ulcère cornéen

Infection de la cornée provoquant la dégradation de l'épithélium protecteur. L'ulcère peut être central ou périphérique.

Causes

  • Bactéries (habituellement), virus ou champignons (rarement)
  • Bactéries les plus fréquentes : Pseudomonas, Staphylococcus, Streptococcus
  • Virus le plus fréquent : herpès simplex
  • Facteurs de risque : lésion abrasive de la cornée, port de lentilles cornéennes molles, sécheresse des yeux, maladies de la thyroïde, diabète sucré, affection immunosuppressive, usage prolongé de stéroïdes ophtalmiques

Symptomatologie

  • Douleur oculaire (installation progressive)
  • Vision brouillée
  • Larmoiement
  • Sensation de corps étranger dans l'oeil
  • Photophobie
  • Rougeur oculaire
  • Port de lentilles cornéennes

Observations

  • Conjonctive enflammée
  • Possibilité d'inflammation de la paupière
  • Écoulement mucopurulent
  • Possibilité d'hypopion
  • Ulcère visible sur la cornée, mais en général seulement après coloration à la fluorescéine
  • Baisse de l'acuité visuelle (si l'ulcère est central)

Diagnostic différentiel

  • Érosion de la cornée
  • Conjonctivite
  • Blépharite
  • Kératite

Complications

  • Formation de cicatrice sur la cornée
  • Perte irréversible de la vue
  • Propagation de l'infection aux autres structures oculaires

Tests diagnostiques

  • Acuité visuelle
  • Appliquez 1 ou 2 gouttes de colorant à la fluorescéine afin de déterminer la gravité de la lésion. Il peut être nécessaire d'instiller d'abord de la tétracaïne. Voir la section ci-dessous sur les interventions pharmacologiques ou la section Examen physique général - Yeux, ci-dessus.

Traitement

Objectifs
  • Enrayer l'infection
  • Prévenir la perte irréversible de la vue
Consultation

Consultez un médecin immédiatement si vous détectez ou soupçonnez un ulcère.

Interventions non pharmacologiques
  • Expliquez le diagnostic et l'évolution de la maladie.
  • Rassurez le client.
  • N'appliquez pas de pansement oculaire.
Interventions pharmacologiques

Instillez des gouttes ophtalmiques anesthésiques topiques :

solution ophtalmique de tétracaïne à 0,5 % (Pontocaine), 2 gouttes, dose unique seulement.

Les sensations d'irritation et de corps étranger devraient s'atténuer en 1 à 2 minutes.

Appliquez une bonne quantité de pommade ophtalmique antibiotique dans le sac conjonctival inférieur :

pommade ophtalmique d'érythromycine (Diomycin), bande de 1,25 cm, dose unique seulement.

Consultez immédiatement un médecin au sujet des antibiotiques ophtalmiques topiques possibles et de leur posologie.

Chez les patients présentant des lésions zostériennes autour des yeux, examinez la possibilité de kératite concomitante à un ulcère cornéen. Un médecin peut prescrire :

gouttes oculaires de trifluridine (Viroptic), 1 goutte toutes les 2 heures lorsque le patient est éveillé, pour un maximum de 9 gouttes par jour jusqu'à la réépithélialisation de l'ulcère cornéen. Puis, 1 goutte toutes les 4 heures pour un maximum de 5 gouttes par jour pendant 7 jours.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Mesure urgente : le client doit être dirigé vers un ophtalmologiste.

Corps étranger sur la conjonctive, sur la cornée ou dans le globe oculaire

  • Présence d'un corps étranger sur la conjonctive, sur la cornée ou dans le globe oculaire
  • Objet de nature organique ou inorganique

Causes

Protection inadéquate des yeux.

Symptomatologie

Faites décrire exactement l'objet et les circonstances dans lesquelles il est entré dans l'oeil (à basse ou à haute vitesse); un projectile à haute vitesse peut pénétrer le globe oculaire. Cette situation survient habituellement lors du martèlement du métal.

Dans le cas d'une lésion pénétrante, l'oeil peut sembler normal.

  • Douleur subite dans un oeil
  • Irritation (sensation de corps étranger)
  • Larmoiement
  • Photophobie
  • Possibilité de trouble de la vue

Observations

  • Acuité visuelle habituellement normale
  • Pupilles égales et rondes, réaction à la lumière et accommodation normales
  • Larmoiement
  • Le corps étranger peut s'être logé dans le sac conjonctival inférieur ou sous la paupière supérieure; il peut être nécessaire de retourner la paupière supérieure pour trouver l'objet.
  • La coloration à la fluorescéine peut révéler une érosion de la cornée.
  • S'il s'agit d'un corps étranger métallique, repérez l'anneau de rouille qui se sera formé autour de l'objet.

Diagnostic différentiel

Complications

  • Ulcère cornéen
  • Infection secondaire

Tests diagnostiques

  • Acuité visuelle des deux yeux
  • Appliquez 1 ou 2 gouttes de colorant à la fluorescéine afin de déterminer la gravité de la lésion. Il peut être nécessaire d'instiller d'abord de la tétracaïne. Voir la section Examen physique général - Yeux.

Traitement

Objectifs
  • Retirer le corps étranger
  • Détecter toute lésion de la cornée
  • Repérer un anneau de rouille résiduel
  • Déterminer s'il y a un corps étranger logé dans la cornée
Consultation

Consultez immédiatement un médecin s'il vous est impossible de déloger l'objet, si vous soupçonnez qu'il est à l'intérieur du globe ou si la sensation de corps étranger ne s'estompe pas (si elle dure 24 heures ou plus) alors que vous n'avez rien détecté.

Interventions non pharmacologiques

Si l'objet est en surface et qu'il n'est pas logé dans la conjonctive, retirez-le en lavant doucement la zone avec une solution saline physiologique, ou en passant délicatement un coton-tige stérile humidifié d'un anesthésique topique ou de solution saline stérile.

Après avoir retiré l'objet, appliquez la fluorescéine pour détecter tout fragment résiduel, un anneau de rouille ou une lésion de la cornée.

Ne tentez pas de retirer un corps étranger que vous savez logé dans le globe, car il peut être plus profondément inclus que nous ne le croyez.

Éducation du client

  • Recommandez le port de lunettes de protection au travail pour éviter la répétition de tels incidents.
  • Soulignez qu'un suivi rigoureux s'impose pour s'assurer que la guérison se déroule bien.
Interventions pharmacologiques

Instillez des gouttes ophtalmiques anesthésiques topiques :

tétracaïne à 0,5 % (Pontocaine), 2 gouttes, dose unique seulement.

Surveillance et suivi

Effectuez un suivi après 24 heures pour vous assurer que les symptômes s'atténuent.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Dirigez immédiatement vers un médecin tout patient présentant un corps étranger que vous ne parvenez pas à déloger ou une érosion cornéenne centrale ou étendue. Il en va de même si vous craignez que l'objet ait pénétré le globe oculaire.

Faites voir par un médecin, dans les 24 heures tout patient chez qui la sensation de corps étranger persiste, même si vous n'avez rien détecté.

Kératite

Inflammation de la cornée

Causes

  • Herpès de type 1
  • Zona
  • Traumatisme
Facteurs de prédisposition
  • Exposition prolongée et non protégée aux ultraviolets (par exemple soudeurs travaillant sans masque, cécité des neiges)
  • Port prolongé de lentilles cornéennes
  • Immunosuppression

Symptomatologie

  • Symptômes modérés ou graves
  • Il peut s'agir d'un premier épisode ou du dernier d'une série.
  • Souvent précédé d'une infection des voies respiratoires supérieures accompagnée de fièvre
  • Installation subite, accompagnée de douleur unilatérale
  • Avec les récurrences, la douleur s'atténue.
  • Photophobie
  • Vision brouillée
  • Sensation de corps étranger dans l'oeil

Observations

  • Détresse moyenne ou intense
  • Divers degrés d'oedème ou de spasme des paupières
  • Possibilité d'écoulement purulent ou mucoïde
  • Conjonctive injectée, possibilité de congestion ciliaire
  • Pupilles égales qui réagissent à la lumière
  • L'acuité visuelle devrait être normale, même si la vision est brouillée.
  • Réflexe cornéen photomoteur fragmenté
  • Coloration à la fluorescéine : la cornée a une apparence rugueuse ponctuée (zona).
  • Possibilité d'opacification de la cornée (herpès de type 1)

Diagnostic différentiel

  • Conjonctivite
  • Uvéite (iritis)
  • Érosion de la cornée
  • Irritation due à un corps étranger sur la cornée

Complications

  • Cicatrice sur la cornée ou perte de la vue

Tests diagnostiques

  • Acuité visuelle des deux yeux
  • Appliquez 1 ou 2 gouttes de colorant à la fluorescéine afin de déterminer la gravité de la lésion. Il peut être nécessaire d'instiller d'abord de la tétracaïne. Voir la section Examen physique général - Yeux. Déterminez le degré de coloration de la cornée (indice du degré d'atteinte cornéenne); en général, la moitié inférieure de la cornée présente une coloration ponctuée; des lésions dendritiques peuvent être visibles.

Traitement

Objectifs
  • Soulager l'inconfort
  • Prévenir les récurrences
Consultation

Consultez immédiatement un médecin si vous soupçonnez cette affection.

Interventions non pharmacologiques

Éducation du client

Expliquez au client que, pour prévenir la kératite, il faut porter des lunettes de protection à l'extérieur, surtout les journées ensoleillées d'hiver ou pendant des travaux de soudage.

Interventions pharmacologiques

Instillez des gouttes ophtalmiques anesthésiques topiques pour soulager l'inconfort :

tétracaïne à 0,5 % (Pontocaine), 2 gouttes, dose unique seulement.

Si le patient a récemment été atteint de varicelle ou d'une infection herpétique, une infirmière peut administrer la première dose d'antiviral. Des doses subséquentes pourraient être administrées après consultation d'un médecin :

gouttes oculaires de trifluridine (Viroptic), 1 goutte toutes les 2 heures lorsque le patient est éveillé, pour un maximum de 9 gouttes par jour jusqu'à la réépithélialisation. Puis, 1 goutte toutes les 4 heures pour un maximum de 5 gouttes par jour pendant 7 jours.

Soulagez la douleur par de simples analgésiques :

acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1 ou 2 comprimés PO toutes les 4 heures au besoin
ou
acétaminophène avec codéine (Tylenol No. 3), 1 ou 2 comprimés PO toutes les 4 heures au besoin.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Dirigez le client d'urgence vers un ophtalmologiste, car il s'agit d'un diagnostic complexe. Un traitement rapide et spécifique doit être administré pour éviter une baisse de la vision.

Contusion mineure des tissus mous

Dès que la possibilité de lésions graves du globe, de la paupière ou de l'orbite est écartée, l'oedème ou la contusion des tissus mous péri-oculaires n'est pas considérée comme grave.

Traitement

Objectifs
  • Soulager les symptômes
  • Prévenir toute autre lésion
Interventions non pharmacologiques
  • Compresses froides plusieurs fois par jour pour réduire l'oedème
  • Port d'un couvre-oeil rigide pendant 1 ou 2 jours pour éviter toute nouvelle lésion
  • Port de lunettes de protection pour la pratique d'activités à risque élevé, de sports de contact ou pour le travail du bois ou des métaux
Interventions pharmacologiques

Analgésiques :

acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1 ou 2 comprimés PO toutes les 4 heures au besoin
ou
ibuprofène (Motrin), 200 g, 1 ou 2 comprimés PO toutes les 4 heures au besoin.

Surveillance et suivi

Revoyez le client après 2 ou 3 jours, lorsque l'oedème est résorbé, pour réexaminer attentivement l'oeil. En cas de doute, réexaminez l'oeil plus tôt.

Décollement rétinien

Le décollement rétinien correspond à la séparation des couches internes de l'oeil de la choroïde sous-jacente. La choroïde est une membrane vasculaire située entre la rétine et la sclérotique.

Types
  • Rhegmatogène/spontané : par suite d'une déchirure de la rétine, le corps vitré s'infiltre et sépare la rétine sensorielle de la choroïde sous-jacente, ce qui provoque le décollement.
  • Par traction : traction exercée par des membranes fibreuses sur la surface de la rétine
  • Exsudatif : exsudation de matières dans l'espace sous-rétinien; des affections locales ou générales portent atteinte à l'épithélium pigmentaire rétinien, ce qui permet le passage de liquide choroïdien dans l'espace sous-rétinien.

Causes

Le décollement rétinien peut être associé à des malformations congénitales, des troubles métaboliques, des traumatismes (notamment une chirurgie antérieure de l'oeil), des maladies vasculaires, une myopie importante, une maladie du vitré ou une dégénérescence.

  • Rhegmatogène/spontané : il survient généralement à la suite d'un traumatisme (par exemple une chirurgie de l'oeil) ou de façon spontanée chez les gens très myopes.
  • Par traction : les causes les plus courantes sont la rétinopathie diabétique proliférante, la drépanocytose, la rétinopathie avancée du prématuré et le traumatisme pénétrant.
  • Exsudatif : les causes courantes sont les tumeurs choroïdiennes, les tumeurs métastatiques et l'uvéite.
Facteurs de risque
  • Myopie : de 40 % à 50 % environ des personnes qui ont un décollement rétinien sont myopes.
  • Certains sports (par exemple la boxe et le saut en bungee) augmentent le risque de décollement rétinien.
  • Décollement rétinien dans un oeil (15 % des personnes qui ont un décollement rétinien dans un oeil développent un décollement dans l'autre).
  • Ablation de la cataracte et remplacement du cristallin par un implant (de 30 % à 40 % des personnes qui ont un décollement rétinien ont subi l'ablation de la cataracte).
  • Ablation de cataractes bilatérales (le risque de décollement bilatéral est accru de 25 % à 30 % chez les personnes qui ont subi une ablation de cataractes bilatérales).
  • Traumatisme : de 10 % à 20 % des personnes ont subi un traumatisme oculaire direct.

Sexe

  • L'affection est également répartie entre les deux sexes.
  • Chez les personnes de moins de 45 ans qui ont un décollement rétinien, 60 % sont des hommes et 40 % sont des femmes.

Âge

  • Le décollement rétinien devient plus courant à mesure que la population vieillit.
  • Le décollement rétinien touche généralement des personnes de 40 à 70 ans.
  • Les décollements traumatiques sont plus répandus chez les jeunes.
  • Les décollements liés à la myopie touchent généralement des personnes de 25 à 45 ans.

Symptomatologie

  • Apparition soudaine
  • Éclairs lumineux (photopsie) causés par la séparation du vitré postérieur
  • Corps flottants : apparition soudaine d'un gros corps flottant au centre de l'axe visuel ou apparition de centaines de petites taches noires avant que le décollement du vitré postérieur n'apparaisse sur l'oeil (ce symptôme évoque une hémorragie du vitré, découlant de la rupture d'un vaisseau rétinien à la suite d'une déchirure rétinienne ou d'une traction mécanique d'une adhérence vitréorétinienne)
  • Quelques heures après l'apparition initiale des taches noires, le patient note parfois l'apparition de toiles d'araignée (découlant de caillots hématopoïétiques irréguliers).
  • Distorsion des objets (métamorphopsie)
  • Ombre ou tache sombre dans un champ visuel périphérique (les anomalies du champ visuel sont un symptôme tardif de décollement rétinien)
  • En général, l'apparition de corps flottants associée à des éclairs lumineux devrait être considérée comme une déchirure rétinienne jusqu'à preuve du contraire.
  • Demandez au patient s'il a déjà subi un traumatisme et si ce dernier est survenu quelques mois avant l'apparition des symptômes ou en même temps.
  • Prenez note des interventions chirurgicales antérieures, notamment l'ablation de la cataracte, l'ablation de corps étrangers intraoculaires et les interventions à la rétine.
  • Demandez au patient s'il a déjà souffert de certaines maladies, par exemple uvéite, hémorragie du vitré, amblyopie, glaucome et rétinopathie diabétique.
  • Demandez au patient s'il a des antécédents familiaux de maladies de l'oeil; en effet, même si les décollements rétiniens sont généralement des événements sporadiques, certains antécédents y prédisposent.
  • Informez-vous des maladies générales suivantes associées au décollement rétinien : diabète, tumeurs (par exemple cancer du sein, mélanome), anémie falciforme (drépanocytose), leucémie, éclampsie et prématurité.

Observations

  • Mesurez l'acuité visuelle.
  • Baisse de l'acuité visuelle (importante si le décollement rétinien touche la macula)
  • Décelez les signes de traumatisme au moyen d'un examen externe et évaluez le champ visuel (un examen du champ visuel par confrontation est généralement adéquat).
  • Évaluez la réaction pupillaire (une pupille dilatée fixe peut révéler un traumatisme antérieur; un décollement rétinien peut entraîner une pupille de Marcus-Gunn).

Faites un examen du fond de l'oeil par ophtalmoscopie. Les pupilles doivent être dilatées sauf si l'on utilise un ophtalmoscope panoptique. Une certaine dilatation peut être obtenue par l'assombrissement de la pièce. Afin de provoquer une dilatation plus importante, l'administration d'un agent pharmacologique (par exemple le tropicamide à 1 % [Mydriacyl]) sur ordonnance d'un médecin est nécessaire. Assurez-vous qu'aucune pression n'est appliquée sur le globe au cours de l'examen. Un examen du fond de l'oeil peut révéler une hémorragie du vitré et un décollement important du pôle postérieur, mais il n'est pas complet, car il ne donne qu'une vision limitée de la rétine périphérique.

  • La surface rétinienne peut avoir l'apparence d'une peau d'orange.
  • Une ligne pigmentée ou non pigmentée peut délimiter un décollement.
  • Vérifiez la pression intraoculaire dans les deux yeux par tonométrie (l'hypotonie, c'est-à-dire une pression inférieure de 4 à 5 mm Hg à celle de l'oeil non atteint, est courante).

Diagnostic différentiel

  • Occlusion de l'artère de la rétine
  • Décollement du corps vitré postérieur
  • Ablation de la cataracte
  • Traumatisme
  • Inflammation/infection intraoculaire, par exemple choroïdite (uvéo-encéphalite de Harada)
  • Colobomes de la choroïde ou du cristallin (déchirure énorme de la rétine)
  • Rétinopathie diabétique proliférante
  • Anémie falciforme
  • Rétinopathie du prématuré
  • Tumeurs primitives (par exemple mélanome malin de la choroïde, angiome de la choroïde, rétinoblastome)
  • Carcinome métastatique de la choroïde (par exemple cancer du sein, cancer du poumon)
  • Maladie vasculaire de la rétine (angiomatose de von Hippel-Lindau), télangiectasie rétinienne
  • Occlusion veineuse rétinienne
  • Maladie du nerf optique
  • Dégénérescence maculaire liée à l'âge
  • Décollement de la choroïde (par exemple séreux, hémorragique)

Tests diagnostiques

  • Aucun

Complications

  • Cécité
  • Perte de la coordination oeil-main ou de la perception de la lumière (complication fréquente du décollement rétinien qui implique la macula)

Traitement

Objectifs

En cas de décollement rétinien traumatique, il peut être important de protéger le globe afin de prévenir l'expulsion du contenu intraoculaire (c'est-à-dire tissu uvéal).

Indications de la nécessité de consulter d'urgence un médecin

Il faut consulter d'urgence un médecin si l'on soupçonne un décollement rétinien.

Interventions non pharmacologiques
  • En cas de décollement rétinien traumatique, on peut protéger le globe à l'aide de lunettes à coques ou d'un protecteur oculaire métallique.

Il est essentiel de ne pas presser le globe.

Interventions pharmacologiques
  • Aucune
Orientation vers d'autres ressources médicales
  • Dans certains cas, le patient doit, après une évaluation ophtalmologique initiale, être transporté dans une installation comptant un ophtalmologiste ou un spécialiste de la rétine; cette décision doit être prise par le médecin consultant.
  • Évacuation médicale; il faut immédiatement diriger le patient vers un ophtalmologiste.
  • Le temps est souvent un facteur critique.
  • L'issue ultime est fonction du temps, du type de décollement rétinien et de l'atteinte de la macula; le pronostic est inversement lié au degré d'atteinte maculaire et à la durée du décollement rétinien.

Uvéite (iritis)

Inflammation du tractus uvéal (iris, corps ciliaire ou choroïde). L'inflammation peut intéresser une seule ou les trois parties du tractus uvéal. Le plus souvent, il s'agit d'une uvéite antérieure aiguë (iritis).

Causes

Habituellement idiopathique, l'uvéite peut être associée à une maladie générale (syndrome de Feissinger-Leroy-Reiter, spondylarthrite ankylosante, sarcoïdose, arthrite juvénile, maladies inflammatoires de l'intestin, herpès, zona, tuberculose) ou elle peut être une complication d'un traumatisme oculaire comme une érosion de la cornée.

Symptomatologie

  • Installation soudaine accompagnée de douleur péri-oculaire unilatérale intense
  • Photophobie
  • Larmoiement
  • Vue brouillée et parfois réduite
  • Apparition possible de nouveaux corps flottants
  • Antécédents possibles d'épisodes semblables
  • Antécédents d'autres affections générales connexes

Observation

  • Possibilité de détresse aiguë
  • Accélération possible de la fréquence cardiaque
  • Acuité visuelle réduite dans l'oeil touché
  • Conjonctive rouge
  • Congestion périlimbale (ciliaire)
  • Cornée claire avec précipités blancs
  • Possibilité de flou dans la bordure de l'iris
  • Pupille petite, peut-être même de forme irrégulière, qui réagit mal à la lumière
  • Possibilité d'hypopion (pus dans la chambre antérieure)

Diagnostic différentiel

Complications

  • Glaucome aigu à angle fermé
  • Adhérences postérieures (synéchie)
  • Vision réduite

Tests diagnostiques

  • Acuité visuelle, si possible.
  • Appliquez 1 ou 2 gouttes de colorant à la fluorescéine afin de déceler la présence de lésions de la cornée concomitantes. Voir la section Examen physique général - Yeux. Déterminez le degré de coloration de la cornée (indice du degré d'atteinte cornéenne); des ulcérations ou des lésions dendritiques peuvent être visibles.

Traitement

Objectifs

Identifier le problème le plus rapidement possible.

Consultation

Consultez immédiatement un médecin pour déterminer la conduite à tenir.

Interventions non pharmacologiques
  • Rassurez le client pour calmer son anxiété.
  • Installez un couvre-oeil en métal ou en plastique.
  • N'appliquez aucune pression sur l'oeil.
  • S'il n'y a pas de couvre-oeil, le patient doit porter des lunettes de soleil.
Interventions pharmacologiques

Au départ, il faut habituellement appliquer des gouttes ophtalmiques topiques à action rapide pour dilater la pupille. Cette intervention permet de soulager la douleur (causée par le spasme des muscles ciliaires et des muscles de l'iris) et prévenir la formation d'une cicatrice entre le bord de la pupille et la capsule antérieure du cristallin (synéchie postérieure). Ce médicament DOIT être prescrit par un médecin.

tropicamide 1 % (Mydriacyl), 1 goutte toutes les 6 heures

Les effets dilatateurs et antispasmodiques sont maximaux de 30 à 60 minutes après l'instillation et durent généralement de 3 à 6 heures.

Ces médicaments peuvent augmenter la pression intraoculaire et mener au glaucome aigu. Ce risque est plus grand chez les patients âgés.

Surveillance et suivi

Expliquez la maladie et le traitement au client.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Adressez d'urgence le client à un ophtalmologiste.

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