Soins aux adultes - Chapitre 12 - Obstétrique

Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI), Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Le contenu du présent chapitre a été révisé en juillet 2011

Sur cette page :

Évaluation de l'appareil reproducteur féminin

  • La grossesse est-elle planifiée ou désirée?

Antécédents menstruels

  • Âge de l'apparition des règles (ménarche)
  • Dates du début et de la fin des dernières règles normales
  • La durée des dernières règles et le flux menstruel au cours de cette période étaient-ils comme d'habitude? (Sinon, obtenez les dates des dernières règles normales.)
  • La cliente a-t-elle eu des pertes de sang depuis les dernières règles normales?
  • Méthodes contraceptives : types, date de la dernière utilisation

Symptômes évocateurs de grossesse

  • Fatigue
  • Fréquence des mictions
  • Seins : sensibilité, picotements, augmentation du volume
  • Nausées et vomissements

Symptômes actuels

  • Nausées et vomissements
  • Perte ou gain de poids
  • Céphalées
  • OEdème
  • Douleurs abdominales
  • Pertes de sang (déterminez l'importance des saignements)
  • Pertes vaginales (couleur, odeur)
  • Symptômes urinaires
  • Constipation (habituellement, symptôme tardif)
  • Maux de dos (habituellement, symptôme tardif)
  • Calculez la date approximative de l'accouchement (date des dernières règles normales par rapport à la taille de l'utérus).

Antécédents obstétricaux

  • Dates et lieux des accouchements
  • Âge gestationnel de l'enfant à la naissance (par exemple, enfant né avant terme, à terme ou après terme)
  • Complications associées à une grossesse antérieure (par exemple, pré-éclampsie, diabète gestationnel, décollement placentaire, placenta prævia)
  • Travail et complications; en particulier, prenez en note un travail de courte durée
  • Complications pendant l'accouchement (par exemple, fréquence cardiaque fœtale anormale pendant le travail)
  • Accouchement (par exemple, accouchement spontané par voie vaginale, césarienne, dystocie des épaules)
  • État de santé du nouveau-né (par exemple, score d'Apgar, si la cliente le connaît)
  • Complications après l'accouchement (par exemple, pertes de sang/hémorragie ou dépression postpartum)

Autres renseignements pertinents

  • Demandez à la cliente si elle est victime de violence conjugale, car « toutes les femmes, peu importe leur statut socio-économique, leur race, leur orientation sexuelle, leur âge, leur origine ethnique, leur état de santé et la présence ou l'absence d'un partenaire actuel, sont à risque de violence conjugale »1.
  • Antécédents médicaux et chirurgicaux de la femme
  • Antécédents familiaux (par exemple, troubles génétiques, anomalies du tube neural, grossesses multiples, anomalies congénitales, retard du développement, troubles sanguins)
  • Revue de tous les systèmes et appareils
  • Tabagisme, consommation d'alcool, usage de drogues
  • Usage de médicaments (type, posologie, période d'utilisation, médicaments de prescription ou en vente libre, y compris les produits de santé naturels, notamment le ginseng2, l'ail3 et le ginkgo4, qui peuvent être associés à des effets indésirables durant la grossesse [par exemple, pertes de sang])

Examen physique

  • État de santé apparent
  • Bien-être ou souffrance manifeste
  • Coloration de la peau (par exemple, rougeur, pâleur)
  • État nutritionnel (par exemple, obésité ou maigreur), y compris les facteurs évoquant une carence en vitamine D (par exemple, faible exposition au soleil, douleur osseuse, faiblesse musculaire5)
  • OEdème facial
  • Poids

Signes vitaux

  • Température
  • Fréquence cardiaque
  • Fréquence respiratoire
  • Tension artérielle
  • Fréquence cardiaque du foetus (les pulsations peuvent être difficiles à repérer au cours du premier trimestre)

Seins

  • Signes d'infection
  • Masses, sensibilité
  • Mamelons : forme (par exemple, inversés), érosion, écoulements

Abdomen

  • Vergetures
  • Cicatrices
  • Hauteur et forme du fond utérin
  • Correspondance entre la hauteur du fond utérin et la date d'accouchement prévue
  • Position, présentation et mouvements du fœtus (après le premier trimestre)
  • Engagement (habituellement évalué au cours du troisième trimestre)
  • Sensibilité ou dureté de l'utérus
  • Contractions (par exemple, contractions de Braxton-Hicks)

Bassin

  • Varicosités périnéales
  • Pertes, saignements vaginaux (couleur, odeur, consistance)
  • Taille de l'utérus -- doit être évaluée si un examen abdominal ne permet pas de sentir le fond utérin.
  • Évaluation du col de l'utérus
  • Hémorroïdes
  • Déchirures, épisiotomies antérieures
  • Soutien musculaire périnéal (par exemple, cystocèle, rectocèle)

Autres aspects

  • OEdème (visage, mains, prétibial, pédieux)
  • Réflexes
  • Test de grossesse

Soins prénatals : première visite et visites subséquentes

Symptomatologie

Première visite

  • Absence de menstruation depuis un ou deux mois (cependant, l'aménorrhée peut être causée par le contraceptif Depo-Provera, le stérilet Mirena ou l'utilisation de contraceptifs en continu)
  • La cliente a l'impression d'être enceinte et a eu des relations sexuelles.
  • Tendance à la fatigue
  • Mictions fréquentes
  • Nausées et vomissements
  • Anorexie possible
  • Obtenez un tableau complet des antécédents médicaux, sociaux et obstétricaux

Visites subséquentes

Les aspects suivants devraient être évalués à chacune des visites subséquentes :

  • Céphalées
  • OEdème facial ou périphérique
  • Douleurs abdominales
  • Pertes ou saignements vaginaux
  • Problèmes urinaires
  • Apparition possible de troubles respiratoires ou digestifs au fur et à mesure que la grossesse évolue
  • Facteurs de stress
  • Fréquence cardiaque du fœtus
  • Procédez à une palpation de l'abdomen/utérus en utilisant les manœuvres de Leopold.
  • Mouvements normaux du fœtus
  • Mouvements actifs -- demandez à la cliente de prendre en note la date où elle perçoit le premier mouvement du fœtus (généralement entre la 18e et la 22e semaine de grossesse).

Observations

Première visite

Effectuez un examen complet de tous les systèmes.

Signes vitaux
  • La fréquence cardiaque augmente (d'environ 10 pulsations par minute) au cours de la deuxième moitié de la grossesse en raison de l'augmentation du volume sanguin.
  • Tension artérielle : une baisse physiologique se produit généralement au deuxième trimestre.
  • Fréquence cardiaque du fœtus : 120 à 160 puls/min (les pulsations sont entendues pour la première fois entre la 12e et la 18e semaine de grossesse).
  • Gain de poids de 7 à 18 kg (15 à 40 lb) selon l'IMC avant la grossesse
Inspection
  • Abdomen : si la première visite a lieu au cours du premier trimestre, l'utérus n'est généralement pas perceptible.
  • Seins : il se peut que la femme signale que ses seins ont augmenté de volume et que ses aréoles et ses mamelons sont plus foncés qu'à l'ordinaire.
Palpation
  • Visite initiale du premier trimestre : examinez le vagin et le col de l'utérus. Prélevez des échantillons pour le test Pap et effectuez un écouvillonnage cervico vaginal pour le dépistage des infections transmissibles sexuellement.
  • Procédez à une palpation bimanuelle de l'utérus et des annexes utérines.
Auscultation
  • Auscultez le cœur et les poumons de la cliente au cours de la première visite. Il est possible qu'elle présente un léger souffle protosystolique (en raison de l'expansion du volume vasculaire).

Visites subséquentes

  • Vérifiez les signes vitaux (voir ci dessus).
  • Déterminez à l'aide d'un ruban à mesurer la hauteur en centimètres du fond utérin à partir de la symphyse pubienne. En règle générale, la mesure en centimètres est égale au nombre de semaines de grossesse entre la 20e semaine et les 36-38es semaines (voir le tableau 1, qui est intitulé « Hauteur utérine (approximative) »).
  • Évaluez la position et la présentation du fœtus (par exemple, transversale, longitudinale, céphalique, siège).
  • Évaluez l'engagement de la tête du fœtus dans le bassin vers la fin de la grossesse.
  • Le cœur fœtal doit être ausculté à toutes les visites. Consignez le rythme, la fréquence (normalement entre 120 et 160 puls/min) et la localisation des pulsations cardiaques du fœtus.
  • Consignez les observations dans le dossier de suivi prénatal et inscrire la hauteur du fond utérin dans un graphique pour déterminer la courbe de croissance.
Tableau 1 : Hauteur utérine (approximative) *
Nombre de semaines de gestation Hauteur utérine (cm) Hauteur utérine à la palpation
8 Imperceptible à la palpation de l'abdomen Pamplemousse (examen bimanuel)
12 Variable À la symphyse pubienne
16 Variable À mi-chemin entre la symphyse et l'ombilic
20 20 À l'ombilic
24 24 3 ou 4 doigts au-dessus de l'ombilic
28 28 À mi-chemin entre l'ombilic et l'appendice xiphoïde
32 34 3 à 4 doigts au-dessous de l'appendice xiphoïde
36 36 Au niveau de l'appendice xiphoïde
38-40 Variable 2 doigts au-dessous de l'appendice xiphoïde

*Les mensurations varient selon que la femme est nullipare ou multipare.

Tests diagnostiques

Analyses de sang courantes pendant le suivi prénatal

  • Formule sanguine complète
  • Détermination du groupe sanguin (système ABO)
  • Détection des anticorps anti-Rhésus (au cours de la première visite et à la 28e semaine)6
  • Détection des anticorps
  • Dosage des anticorps anti-rubéoleux
  • Test VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ou RPR (recherche rapide de la réagine plasmatique) pour le dépistage de la syphilis7
  • Dépistage de l'hépatite B
  • Dépistage de l'hépatite C en fonction des facteurs de risque de la mère (par exemple, utilisation de drogues par injection)8
  • Test de dépistage du VIH
  • Contrôle de l'hémoglobine et de la ferritine : à effectuer une fois par trimestre (le taux d'hémoglobine baisse généralement au cours du deuxième trimestre en raison de l'augmentation du volume sanguin).

Les tests de dépistage prénatal intégré (effectués entre la 11e et la 14e semaine et entre la 15e et la 20e semaine) et/ou de dépistage dans le sérum de la mère (effectués entre la 15e et la 20e semaine) doivent être offerts s'ils sont accessibles et si la femme y est admissible dans la province/région où elle se trouve (par exemple, les femmes ayant eu un enfant qui présente une anomalie ou qui sont plus âgées). Au Canada, toutes les femmes ont le droit d'être informées des tests de dépistage des anomalies fœtales (par exemple, malformations congénitales, anomalies chromosomiques) qui sont offerts et devraient recevoir des renseignements à propos de ces tests9. Le groupe  Genetics Education Project a créé un document utile pour les clientes (disponible en anglais seulement).

Analyse d'urine

  • Lors de la première visite : prélèvement à mi jet pour une analyse courante, un examen microscopique, une culture et un antibiogramme
  • Répétez l'analyse d'urine à chaque visite.
  • L'examen microscopique, la culture et l'antibiogramme doivent être effectués une fois entre la 12e et la 16e semaine et être répétés, au besoin.
  • Analyse d'urine en vue du dépistage de Chlamydia et de N. gonorrhoeae (première miction matinale ou > 2 heures après la dernière miction) au cours de la première visite

Le risque de bactériurie asymptomatique est plus élevé pendant la grossesse. Un traitement est requis si les résultats de deux cultures consécutives sont positifs10.

Examen du col de l'utérus et du vagin

  • Test Pap à la première visite
  • Lors de la première visite, effectuez des prélèvements cervicaux ou obtenez un échantillon d'urine au dépistage de Chlamydia et de N. gonorrhoeae
  • Procédez à un dépistage de Streptococcus du groupe B chez toutes les femmes enceintes en effectuant un échantillonnage vaginal/rectal entre la 35e et la 37e semaine de grossesse, sauf si l'analyse d'urine effectuée au cours du premier trimestre a permis de détecter la présence de streptocoques du groupe B ou si la femme a eu un enfant infecté par cette bactérie.

Dépistage du diabète

Procédez à un test de dépistage du diabète gestationnel entre la 24e et la 28e semaine de grossesse ou plus tôt si la femme présente des risques élevés de diabète gestationnel. Voir « Dépistage du DSG » dans la section « Diabète sucré gestationnel ».

Échographie

  • Entre la 8e et la 10e semaine s'il faut déterminer les dates exactes (par exemple, si la date des dernières règles n'a pas été déterminée avec certitude ou si le cycle menstruel n'est pas régulier). Les plus récentes lignes directrices en matière d'échographie prénatale indiquent que l'échographie du premier trimestre réduit la fréquence du déclenchement du travail à terme, parce qu'elle permet une datation précise.
  • Entre la 11e et la 14e semaine pour une mesure de la clarté nucale dans le cadre d'un programme de dépistage prénatal intégré, si un tel programme existe et si la femme y est admissible, compte tenu des critères établis dans la province/région où elle se trouve
  • Entre la 18e et la 20e semaine pour un examen courant du fœtus et du placenta
  • Au besoin, s'il est nécessaire d'évaluer la présentation du fœtus ou sa croissance

Traitement

Objectifs
  • Assurer le bien-être de la mère et de l'enfant à naître.
  • Rassurer la mère et l'éduquer.
  • Déceler rapidement les problèmes et les complications.
Consultation

Dans la mesure du possible, organisez une consultation avec le médecin une fois par trimestre et selon les besoins lorsque vous décelez ou soupçonnez une anomalie. Essayez de faire coïncider la dernière visite prénatale avec la visite du médecin.

Interventions non pharmacologiques

Éducation de la cliente

  • Avoir une alimentation suffisamment riche en protéines et en fibres.
  • Consommer 2 ou 3 portions additionnelles (portions du Guide alimentaire canadien)13.
  • Consommer hebdomadairement au moins 150 grammes (5 onces) de poisson cuit (espèces diverses) pour bénéficier d'un apport en acides gras oméga-3. Voir le site de Santé Canada sur les aliments et la nutrition pour obtenir de l'information à propos de la présence de mercure dans le poisson14.
  • Se soumettre aux restrictions alimentaires suivantes pendant la grossesse :
    1. ne pas consommer plus de quatre portions de thon blanc en conserve par semaine (portions du Guide alimentaire canadien). Une portion équivaut à 75 g, 2 ½ oz, 125 ml, ou ½ tasse15;
    2. s'abstenir de prendre des suppléments de vitamine A;
    3. s'abstenir de consommer des substituts du sucre contenant du cyclamate/de la saccharine (par exemple, Sweet'N Low);
    4. consommation de caféine : il est recommandé de ne pas consommer plus de 300 mg de caféine par jour16;
    5. ne consommer aucun alcool17;
    6. s'abstenir de consommer du ginkgo et du ginseng.
  • Éviter de trop manger et de prendre trop de poids.
  • Cesser de fumer.
  • S'abstenir de consommer de l'alcool et toute drogue illicite.
  • Indiquez à la cliente qu'elle devrait cesser de prendre des médicaments en vente libre ou qu'elle devrait en prendre le moins possible, sauf si elle a un besoin permanent qui l'emporte largement sur les risques auxquels elle s'expose en continuant d'utiliser de tels médicaments.
  • Faire quotidiennement de l'exercice afin de conserver sa santé physique et mentale.
  • Décrivez à la cliente les signes et les symptômes d'une fausse couche/d'un avortement spontané et d'un déclenchement prématuré du travail.
  • Il est possible d'évaluer le bien être du fœtus en comptant quotidiennement le nombre de mouvements fœtaux à partir de la 26e semaine18. Si une diminution ou une modification des mouvements fœtaux survient, il faut procéder à des examens supplémentaires. Un formulaire de consignation du nombre de mouvements fœtaux peut être utilisé (disponible en anglais suelement).
  • Abordez la question de l'allaitement avec la cliente.
  • La cliente doit savoir qu'elle peut continuer à avoir des relations sexuelles à condition de se sentir à l'aise et en l'absence de contre-indications particulières.
  • Encouragez la cliente à suivre les cours prénatals offerts dans la communauté, s'il y en a.
  • Informez la cliente des options qui s'offrent à elle au moment de l'accouchement, notamment pour le soulagement de la douleur.
  • Abordez la question de la dépression avec la cliente.
  • Discutez de la contraception et des soins nécessaires après l'accouchement avec la cliente.

Demandez à la cliente de revenir à la clinique si l'un des problèmes suivants survient :

  • Céphalées sévères et constantes ou trouble de la vue
  • OEdème du visage ou des mains
  • Vomissements récurrents
  • Douleurs abdominales
  • Pertes de sang
  • Rupture des membranes/pertes vaginales
  • Diminution ou absence de mouvements du fœtus
  • Fièvre, frissons ou infection quelle qu'elle soit
  • Déclenchement prématuré du travail
Interventions pharmacologiques

Multivitamines prénatales

Il est recommandé aux femmes enceintes de consommer des multivitamines prénatales tout au long de leur grossesse. Conseillez à la cliente de prendre une seule dose de multivitamines par jour.

Fer19

Les récentes recommandations de Santé Canada à l'égard des suppléments de fer indiquent que la consommation quotidienne d'un supplément contenant de 16 à 20 mg de fer est souhaitable pendant la grossesse. Toutefois, la plupart des vitamines prénatales (par exemple, Centrum, Materna) contiennent 27 mg de fer. Cette quantité ne pose pas de risques importants pour la santé. En pratique, la principale préoccupation qu'il peut y avoir est liée à la possibilité que les femmes ressentant un inconfort gastro-intestinal attribuable à la consommation d'une quantité élevée de fer et cessent de prendre les suppléments qui causent le problème.
Des suppléments contenant de 16 à 20 mg de fer sont disponibles sur le marché, mais ils ne sont pas fabriqués expressément pour les femmes enceintes et ne sont actuellement pas couverts par les SSNA. (Santé Canada tente d'inciter les fabricants de suppléments à modifier la composition de leurs produits de façon à ce qu'ils respectent les recommandations actuelles.)

Si le taux d'hémoglobine est < 100 g/l, recommandez à la cliente de prendre du fer :

gluconate ferreux, 300 mg PO 1-3 fois par jour pendant toute la grossesse

Acide folique20,21

Les femmes ne présentant pas de facteurs de risque particuliers devraient choisir une multivitamine qui fournit un apport quotidien en acide folique de 400 µg (0,4 mg) ainsi qu'un apport en vitamines B12. Si la cliente souhaite tomber enceinte prochainement, conseillez-lui de commencer à prendre des suppléments de folate trois mois avant l'étape de la conception.

Les clientes présentant des facteurs de risque associés à des problèmes de santé, comme l'épilepsie, le diabète insulinodépendant, l'obésité (IMC > 35 kg/m2) ou des antécédents personnels ou familiaux d'anomalie du tube neural (par exemple, spina-bifida) devraient être évaluées par un médecin ou on devrait consulter un médecin à leur sujet. De plus, lorsque des clientes ont déjà eu de la difficulté à respecter un traitement médicamenteux qui leur avait été prescrit et ont d'autres problèmes liés à leur mode de vie, comme un régime alimentaire variable ou l'utilisation possible de substances tératogènes (par exemple, alcool, tabac, drogues à usage récréatif), il convient de discuter de leur cas avec un médecin. Ces femmes devront consommer une quantité accrue d'aliments riches en folate et prendre une dose quotidienne d'acide folique supérieure à la normale (par exemple, 5 mg/jour) pendant au moins trois mois avant l'étape de la conception et au cours des 10 à 12 premières semaines de grossesse. Normalement, elles devraient ensuite consommer une dose de multivitamines leur apportant 0,4 mg d'acide folique par jour.

Vitamine D22

La Société canadienne de pédiatrie recommande la consommation de suppléments fournissant au moins 1000 unités internationales de vitamine D par jour, particulièrement en hiver.

Immunoglobuline anti-D23

Femmes Rh négatif à la 28e semaine de grossesse (si le deuxième test de détection des anticorps anti Rhésus confirme que la femme est Rh négatif et si le groupe sanguin du foetus est inconnu ou Rh positif) et après une consultation avec le médecin :

immunoglobuline anti-D (WinRho), 300 µg IM à 28 semaines

Surveillance et suivi

Dossiers de suivi prénatal

Veillez à ce que les dossiers de suivi prénatal soient tenus à jour et contiennent tous les renseignements nécessaires. Voir la section « Ressources prénatales par province ».

À la 20e semaine, une copie des dossiers de suivi prénatal (incluant les résultats de l'ensemble des analyses de sang et des échographies) doit être envoyée à l'équipe/au fournisseur qui prendra en charge le travail et l'accouchement. Consignez les renseignements sur la transmission des dossiers dans le dossier médical de la cliente.

Entre la 34e et la 36e semaine, envoyez par télécopieur tous les documents de suivi prénatal (y compris les résultats des échographies et des analyses de laboratoire et les dossiers de suivi) au service d'obstétrique. Fournissez aussi une copie de ces documents à la cliente. Consignez les renseignements sur la transmission des dossiers dans le dossier médical de la cliente.

Quand la cliente obtient son congé de l'hôpital après l'accouchement, assurez vous d'avoir reçu une copie de l'évaluation du nouveau né, du sommaire du travail et de l'accouchement et du dossier de suivi postpartum de la mère et du bébé, car ils serviront à guider les soins de suivi.

Orientation vers d'autres ressources médicales
  • Dirigez la cliente vers un médecin ou un obstétricien le plus tôt possible si vous décelez des marqueurs/facteurs de risque élevé.
  • Les femmes dont les résultats du test de détection d'anticorps anti Rhésus sont positifs doivent être dirigées vers un obstétricien, car elles doivent subir des tests supplémentaires de détection d'anticorps. Ces femmes sont susceptibles de développer une allo immunisation fœto maternelle Rh pouvant provoquer une érythroblastose fœtale et une maladie hémolytique du nouveau-né24.
  • Pour l'accouchement, prenez les mesures nécessaires au transfert de la cliente à l'hôpital entre la 36e et la 38e semaine de grossesse (plus tôt s'il s'agit d'une grossesse à haut risque), conformément aux politiques régionales.

Problèmes courants en obstétrique

Protocole relatif aux infections à streptocoques du groupe B à début précoce25,26

L'infection néonatale à streptocoques du groupe B (SGB) à début précoce survient moins de sept jours après la naissance et est encore aujourd'hui une cause importante de morbidité et de mortalité néonatales.

L'infection à SGB à début tardif peut survenir une semaine après la naissance. Dans la plupart des cas, elle se manifeste au cours des trois premiers mois de vie du nouveau né. Les autres renseignements concernant les infections à SGB portent uniquement sur l'infection à début précoce.

Le taux d'infections à SGB est aujourd'hui de 0,34 cas pour 1 000 naissances vivantes alors qu'il était de 3 cas pour 1 000 naissances vivantes en 1970. On estime que de 15 à 35 % des femmes sont colonisées par des SGB. Il y a transmission néonatale de l'infection à SGB dans environ 50 % des cas quand la femme ne reçoit pas de traitement antibiotique pendant l'accouchement. De 1 à 2 % des nouveau nés colonisés par des SGB développeront une infection à SGB à début précoce.

Actuellement, on utilise l'antibioprophylaxie comme stratégie de prévention de l'infection néonatale à SGB. Il est important de noter qu'il n'existe aucune stratégie permettant de prévenir à coup sûr l'infection à SGB à début précoce.

Causes

La source la plus probable d'une infection à SGB à début précoce est le tractus gastro-intestinal de la mère, qui peut être à l'origine d'une colonisation vaginale. La transmission néonatale survient quand le nouveau né passe par le canal vaginal, si l'infection a atteint l'appareil génital de la mère, ou quand le nouveau né aspire du liquide amniotique infecté par la bactérie.

Facteurs de risque

Certaines femmes présentent des facteurs de risque qui indiquent la nécessité d'un traitement antibiotique, peu importe leur statut à l'égard des SGB. Voici ces facteurs :

  • Le travail est déclenché prématurément (avant la 37e semaine de grossesse) et les résultats des tests de dépistage des SGB sont inconnus ou positifs.
  • Le travail survient à terme (après la 37e semaine de grossesse) et la rupture des membranes a eu lieu il y a plusieurs heures (> 18 heures)
  • La mère a de la fièvre pendant le travail (> 38 °C).
  • On a confirmé la présence d'une bactériurie à SGB chez la femme pendant la grossesse. Dans une telle situation, le test de dépistage de SGB qui requiert la réalisation d'un prélèvement vaginal/rectal entre la 35e et la 37e semaine n'est pas nécessaire (voir la description du test dans la section « Tests diagnostiques » située ci dessous).
  • La femme a déjà donné naissance à un enfant infecté par des SGB.

Tests diagnostiques

La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada27 et les Centers for Disease Control and Prevention26 recommandent :

  • Le dépistage systématique chez toutes les femmes enceintes, entre la 35e et la 37e semaine, par mise en culture d'un écouvillonnage vaginal/rectal suivie d'un d'antibiogramme. L'écouvillon doit être inséré dans le vagin, puis glissé le long du périnée et dans le sphincter anal. Les recherches montrent que quand les femmes reçoivent des instructions adéquates, les résultats obtenus à partir de prélèvements effectués par les femmes elles mêmes sont aussi précis que ceux fondés sur des prélèvements effectués par un professionnel de la santé.

Traitement

Les femmes ayant obtenu un résultat positif au dépistage des SGC par mise en culture recevront des antibiotiques à des fins prophylactiques par voie IV au moment du travail actif.

Consultation

Consultez un médecin quand une cliente est en travail et que les résultats de la culture sont positifs pour le SGB.

Interventions non pharmacologiques

Veillez à ce que les renseignements sur le statut de la femme à l'égard des SGB soient consignés dans son dossier de suivi prénatal et que les résultats des analyses soient envoyés par télécopieur au service d'obstétrique.

Interventions pharmacologiques

L'administration doit se faire au moins 4 heures avant l'accouchement, dans la mesure du possible (et être répétée jusqu'à l'accouchement). Administrez une antibioprophylaxie par voie IV après avoir consulté un médecin. Le traitement antibiotique le plus courant pour la prophylaxie intrapartum est le suivant :

pénicilline G, 5 millions d'unités IV, puis 2,5 millions d'unités q4h jusqu'à l'accouchement

Les femmes allergiques à la pénicilline qui ne présentent pas de risque d'anaphylaxie peuvent recevoir le traitement suivant :

céfazoline, 2 g IV, puis 1 g q8h jusqu'à l'accouchement

Les femmes allergiques à la pénicilline qui présentent un risque d'anaphylaxie peuvent recevoir les traitements suivants :

azithromycine, 500 mg IV q24h jusqu'à l'accouchement
ou
clindamycine, 900 mg IV q8h jusqu'à l'accouchement

Si la culture révèle une résistance des SGB à la clindamycine ou à l'érythromycine/azithromycine ou si on ne sait pas s'il y a résistance, administrez 1 g de vancomycine par IV toutes les 12 heures jusqu'à l'accouchement.

Diabète sucré gestationnel28

Le diabète sucré gestationnel (DSG) est un état d'hyperglycémie qui apparaît ou est décelé pour la première fois au cours de la grossesse29. Au Canada, la prévalence du DSG est supérieure à ce que l'on croyait; elle s'élève à 3,7 % chez les non Autochtones et se situe entre 8 et 18 % chez les Autochtones. Les femmes atteintes de DSG présentent un risque accru de développer un diabète de type 2 plus tard. Près de 70 % des femmes autochtones chez qui on a diagnostiqué la présence du DSG seront atteintes de diabète de type 2 un jour30. Il importe de savoir faire la différence entre un diabète sucré gestationnel et un diabète de type 2 qui existait déjà avant la grossesse, car les traitements requis peuvent être très différents.

Causes

La cause exacte du diabète n'est pas encore connue, mais il est probable que cette maladie soit attribuable à des facteurs génétiques, environnementaux et nutritionnels.

Facteurs de risque

  • Femmes dont l'IMC est ≥ 30 kg/m2 et/ou qui avaient un surpoids avant la grossesse
  • Hypertension
  • Hydramnios
  • Glycosurie répétée (> +1)
  • Possibilité de macrosomie fœtale
  • Âge de la mère ≥ 35 ans
  • Femmes d'ascendance autochtone, hispanique, sud asiatique, asiatique ou africaine
  • Acanthosis nigricans
  • Utilisation de corticostéroïdes
  • Antécédents de DSG ou d'intolérance au glucose
  • Antécédents familiaux de diabète
  • Naissance inexpliquée d'un enfant mort-né
  • Accouchement antérieur d'un nouveau-né présentant des anomalies congénitales
  • Accouchement antérieur d'un nouveau-né macrosomique
  • Femmes ayant perdu plusieurs fœtus
  • Syndrome des ovaires polykystiques

Symptomatologie

Le DSG est généralement asymptomatique, toutefois, il se peut que les symptômes suivants se manifestent :

  • Polydipsie
  • Polyurie
  • Polyphagie
  • Candidose vaginale ou infections urinaires à répétition

Observations

  • La hauteur utérine peut être supérieure à la normale, compte tenu du stade de la grossesse.

Complications

Tests diagnostiques,

  • Urine : une glycosurie ou la présence de cétones peuvent être mises en évidence au moyen de bandelettes réactives.

Dépistage du DSG28

L'opinion des spécialistes du diabète quant au dépistage du DSG varie grandement tant à l'échelle nationale qu'internationale. Les organismes spécialisés nationaux et internationaux recommandent que toutes les femmes d'ascendance autochtone soient soumises à un test de dépistage du diabète pendant leur grossesse28,32,33

L'Association canadienne du diabète (2008) recommande que toutes les femmes enceintes soient soumises à un test de dépistage du DSG entre la 24e et la 28e semaine de grossesse. Les femmes présentant plus d'un facteur de risque devraient être soumises à un test de dépistage pendant leur première visite prénatale, puis une fois par trimestre si les résultats sont négatifs.

Soumettez la cliente à un test de dépistage du DSG en lui faisant ingérer 50 g de glucose et en mesurant sa glycémie une heure plus tard. Ce test, qui peut être effectué à n'importe quelle heure du jour, ne permet pas nécessairement de diagnostiquer le DSG. Il y a lieu de poser un diagnostic de DSG quand la glycémie après une heure est ≥ 10,3 mmol/l.

Si les résultats du test se situent entre 7,8 et 10,2 mmol/l ou si vous avez de bonnes raisons de croire que la cliente est atteinte de DSG (avant le test de dépistage), soumettez la à un test de tolérance au glucose par voie orale en lui faisant ingérer 75 g de glucose. Pour ce test, qui sert à la fois au dépistage et au diagnostic du DSG, la femme doit être à jeun depuis plus de 8 heures. De plus, il est recommandé qu'elle n'ait pas fumé préalablement et qu'elle demeure assise jusqu'à la fin. Dans le cadre d'un tel test :

  • Un échantillon est prélevé en vue de la mesure de la glycémie à jeun.
  • La femme reçoit une dose de glucose de 75 g.
  • Des prélèvements sont effectués après 1 heure et après 2 heures en vue de la mesure de la glycémie.

Il y a lieu de poser un diagnostic de DSG à la suite d'un test de tolérance au glucose par voie orale dans le cadre duquel la cliente ingère 75 g de glucose si au moins deux des conditions suivantes sont remplies :

  • Glycémie à jeun ≥ 5,3 mmol/l
  • Glycémie après 1 heure ≥ 10,6 mmol/l
  • Glycémie après 2 heures ≥ 8,9 mmol/l

Si l'un des critères ci dessus est rempli, la cliente présente une intolérance au glucose liée à sa grossesse.

Traitement

Objectifs
  • Déceler le problème le plus tôt possible.
  • Contrôler le mieux possible la glycémie.
Consultation

Consultez un médecin dès que vous diagnostiquez chez une femme enceinte une tolérance anormale au glucose. Par la suite, consultez un médecin s'il y a absence de gain de poids ou perte de poids, si la cliente est symptomatique, si elle n'est toujours pas arrivée à maintenir sa glycémie avant les repas à un taux inférieur à 5,3 mmol/l après 2 semaines de traitement nutritionnel ou si des complications quelconques surviennent.

Interventions non pharmacologiques

La modification du régime alimentaire est la pierre angulaire du traitement et devrait être effectuée en collaboration avec une diététiste.

  • Il faut tenir compte de l'IMC avant la grossesse pour calculer l'apport énergétique et le gain de poids total recommandé (un calculateur de gain de poids pendant la grossesse est disponible sur Internet).
  • On peut limiter l'apport énergétique des femmes qui ont un surpoids ou qui sont obèses si leur gain de poids est approprié et si la cétose est évitée.
  • Suivi de la cétonémie : assurez vous que l'apport énergétique est adéquat pour éviter la formation de cétones.
  • Les recommandations quant aux types et à la quantité de glucides à consommer sont fondées sur des mesures cliniques et varient donc d'une cliente à l'autre en fonction du gain de poids pendant la grossesse, de la glycémie à jeun, de la glycémie 1 heure après les repas, des cétones et de la concentration de triglycérides sériques.
  • Les glucides, tous types confondus, doivent représenter de 40 à 45 % de l'apport énergétique total. Cette proportion peut toutefois atteindre 50 % si l'énergie provient de glucides à absorption lente (indice glycémique faible).
  • Si la cliente présente une intolérance matinale au glucose, il se peut qu'elle doive limiter la quantité de glucides qu'elle consomme au déjeuner. L'apport glucidique doit être réparti de façon à ce que des glucides soient présents dans chaque repas et collation de la journée34.
  • Il est important de prendre des repas réguliers.
  • La cliente doit limiter sa consommation de sel.
  • Les femmes peuvent consommer des édulcorants de synthèse, comme l'acésulfame de potassium, l'aspartame et le sucralose pendant la grossesse et l'allaitement34.
  • Encouragez la cliente à faire de l'exercice, car l'exercice est particulièrement bénéfique quand il est associé à un traitement nutritionnel.
  • Incitez la cliente à mesurer sa glycémie à la maison quatre fois par jour (à jeun et après les repas).
  • Encouragez la cliente à consigner ses résultats de glycémie dans un journal et examinez ces résultats à chaque visite (les objectifs sont présentés dans la section « Interventions pharmacologiques »)
  • Il est important de prévenir un gain excessif de poids.
  • Soutenez la cliente et rassurez la tout au long de la grossesse.
  • Encouragez la cliente à allaiter et appuyez-la dans sa démarche, particulièrement si elle est atteinte d'une forme quelconque de diabète, car l'allaitement est bénéfique pour la femme et contribue à réduire les risques de diabète chez l'enfant35.

Idéalement, il faudrait que de l'éducation sur le diabète soit offerte à la cliente.

Interventions pharmacologiques

Les femmes atteintes de diabète gestationnel devraient s'efforcer d'atteindre les objectifs glycémiques suivants, qui ont des effets optimaux sur l'issue de la grossesse :

  • Glycémie à jeun/avant les repas : 3,8 à 5,2 mmol/l
  • Glycémie 1 heure après un repas < 7,8 mmol/l
  • Glycémie 2 heures après un repas < 6,7 mmol/l

Les femmes atteintes de diabète gestationnel qui, 2 semaines après le diagnostic et l'adoption de mesures alimentaires, n'ont toujours pas réussi à atteindre les objectifs glycémiques fixés doivent entreprendre un traitement à l'insuline. Discutez-en avec un médecin.

Les besoins en insuline ont tendance à augmenter au fur et à mesure que la grossesse avance; il peut donc falloir ajuster fréquemment les doses. Consultez un médecin ou une infirmière praticienne pour l'ajustement des doses.

Surveillance et suivi

Vous devez voir la cliente toutes les 2 semaines jusqu'à la 36e semaine de grossesse et toutes les semaines par la suite. Évaluez les points suivants :

  • Respect du régime alimentaire prescrit
  • Gain ou perte de poids
  • OEdème périphérique
  • Tension artérielle
  • Taille de l'utérus
  • Croissance foetale
  • Résultats de la surveillance de la glycémie à la maison

Vérifiez la glycémie à jeun à chacune des visites. Si elle est > 10,5 mmol/l (ou si elle est > 12,0 mmol/l après les repas), il faut hospitaliser la cliente afin d'évaluer son régime alimentaire. Consultez un médecin.

Échographie des femmes atteintes de DSG

Il existe de multiples raisons qui justifient le recours à une échographie en début de grossesse pour toutes les femmes atteintes de DSG.

  • Les risques d'anomalies fœtales sont plus élevés chez les femmes enceintes qui sont atteintes de diabète. Une mesure de la clarté nucale et/ou un dépistage prénatal intégré peuvent être effectués.
  • Les échographies de datation effectuées au cours du premier trimestre permettent de déterminer l'âge gestationnel avec plus de précision que les échographies effectuées plus tard pendant la grossesse. L'âge gestationnel est un renseignement qui peut s'avérer important si le déclenchement du travail est recommandé.

Si l'on soupçonne une macrosomie, il faut qu'une échographie soit effectuée. Prévoyez une consultation obstétricale après l'échographie.

Autre suivi

  • On effectue souvent un examen de réactivité foetale chaque semaine à partir de la 34e ou de la 35e semaine de grossesse, mais on peut commencer avant. Si la femme a déjà accouché d'un enfant mort né, recommandez qu'un examen ante partum soit effectué 2 semaines avant que le fœtus atteigne l'âge gestationnel qu'avait l'enfant mort né au moment de l'accouchement.
  • Après 38 semaines de grossesse, il faut amorcer une surveillance foetale, et l'accouchement est recommandé en cas de souffrance foetale.

Suivi après l'accouchement

Toutes les femmes qui étaient atteintes de DSG pendant leur grossesse doivent subir un test de tolérance au glucose (qui requiert l'ingestion de 75 g de glucose) entre la 6e semaine et le 6e mois suivant leur accouchement et quand elles prévoient tomber enceinte de nouveau afin que l'on vérifie si elles sont atteintes de diabète de type 2. Des conseils sur l'adoption d'un mode de vie sain devraient aussi leur être donnés.

Orientation vers d'autres ressources médicales
  • Dirigez la cliente vers une diététiste afin qu'elle soit évaluée et qu'elle reçoive des conseils pendant et après sa grossesse, si cela est possible.
  • Organisez une consultation obstétricale.
  • Le suivi obstétrical doit être assuré par un médecin dans la mesure du possible.
  • Il se peut que les femmes atteintes de DSG doivent être évacuées plus tôt qu'on le ferait normalement.

Vomissements de la grossesse (hyperemesis gravidarum)

Les nausées et les vomissements sont les troubles médicaux les plus fréquents au cours de la grossesse, de 50 % à 90 % de toutes les femmes enceintes étant concernées36. L'hyperemesis gravidarum (HG) est caractérisé par des nausées et des vomissements suffisamment sévères pour entraîner une perte de poids de 5 % par rapport au poids pré-grossesse, un déséquilibre électrolytique et une cétonurie.

L'hyperemesis gravidarum peut avoir une importante incidence négative sur la vie de la femme enceinte.

Causes

Inconnues.

Lorsque les nausées et les vomissements et/ou l'hyperemesis gravidarum sont observés durant la grossesse, d'autres causes doivent être recherchées.

La prévalence de l'hyperemesis gravidarum est d'environ 1 % dans l'ensemble, mais elle est plus grande dans le cas des grossesses multiples et des môles hydatiformes. Le taux de récurrence au cours des grossesses subséquentes est de 26 %.

Symptomatologie

  • Nausées et vomissements persistants et excessifs, parfois tout au long de la journée.
  • La cliente est incapable de garder les aliments, qu'ils soient solides ou liquides

Si cette situation se prolonge, la cliente peut en outre présenter les symptômes suivants :

  • Fatigue
  • Léthargie
  • Céphalées
  • Évanouissements
  • Perte de poids

Observations

  • Le pouls peut être rapide et faible.
  • La tension artérielle est normale, mais peut être basse si la cliente est déshydratée.
  • Hypotension orthostatique possible si la cliente est déshydratée.
  • Perte possible de poids depuis la dernière pesée.
  • La cliente semble en détresse légère ou modérée.
  • Signes de déshydratation plus ou moins prononcés : pâleur, yeux cernés et creux, muqueuses sèches, persistance du pli cutané.
  • Léger ictère qui disparaît après une hydratation et une alimentation normales.
  • L'utérus peut être plus petit ou plus gros que la normale, compte tenu du stade de la grossesse.

Diagnostic différentiel

  • Môle hydatiforme
  • Grossesse multiple
  • Autres causes cliniques de vomissements (par exemple gastro-entérite, pancréatite)

Complications

Tests diagnostiques

  • Analyse d'urine : analyse courante et examen microscopique (urine concentrée; présence possible de corps cétoniques; oligurie)

Traitement

Objectifs
  • Diagnostiquer tôt l'affection.
  • Prévenir les complications.
  • Exclure les causes organiques (par exemple infection urinaire, hépatite, troubles du tractus gastro intestinal, de la vésicule ou du pancréas).
Consultation
  • Dans les cas légers, consultez un médecin si les interventions non pharmacologiques ne soulagent pas les symptômes.
  • Consultez un médecin immédiatement si la femme présente des signes cliniques de déshydratation.
Traitement adjuvant

Si la cliente est considérablement déshydratée, après consultation avec un médecin :

  • Amorcez un traitement intraveineux (IV) au moyen d'un soluté physiologique.
  • Réglez le débit de perfusion selon l'état d'hydratation de la cliente.

S'il y a présence d'hypovolémie, voir le protocole de traitement d'un choc hypovolémique.

Interventions non pharmacologiques
  • Rassurez la cliente en lui expliquant que son état devrait s'améliorer avec le temps, avant la fin du premier trimestre habituellement.
  • Conseillez à la cliente de prendre son temps pour sortir de son lit le matin et de garder près de son lit des craquelins qu'elle pourra manger avant de se lever.
  • Conseillez à la cliente de manger, à des intervalles fréquents, de petites quantités d'aliments et de boissons qu'elle tolère bien.
  • Tant que les symptômes persistent, insistez sur l'importance de manger, et non sur la nature des aliments consommés; consultez le tableau 2, « Aliments susceptibles de plaire aux femmes enceintes », pour des suggestions d'aliments qui pourraient plaire aux femmes enceintes en raison de leur goût et de leur texture.
  • Suggérez à la cliente de demander à quelqu'un de cuisiner à sa place, car les odeurs de cuisson peuvent provoquer des nausées.
  • Conseillez à la cliente de ne pas prendre de suppléments de fer jusqu'à ce que les nausées aient disparu.
  • Demandez à la cliente de surveiller son apport liquidien et son débit urinaire à la maison.
  • Recommandez-lui de se reposer davantage, car la fatigue semble exacerber les symptômes. La cliente peut avoir besoin d'aide pour prendre soin des autres enfants à la maison.
  • Le fait de prendre des dispositions pour que la cliente obtienne des congés au début de la grossesse peut réduire le temps perdu dans l'ensemble au travail.
  • Des techniques de psychothérapie (par exemple contrôle du stimulus, rétroaction biologique, techniques de relaxation et visualisation) peuvent s'avérer utiles.
  • La stimulation par acupression du point P6 (Neiguan), qui se trouve à l'intérieur du poignet, juste en amont du pli de flexion, s'est avérée efficace dans la réduction des nausées et des vomissements durant la grossesse36.
  • Il a également été démontré que la prise de gingembre durant la grossesse permettait de réduire les nausées et les vomissements37,38,39,40
Tableau 2 : Aliments susceptibles de plaire aux femmes enceintes
Goût ou texture Aliments suggérés
Salé Chips, pretzels
Aigre, acide Marinades, limonades
Goût de terre Riz brun
Croquant Bâtonnets de céleri, pommes
Fade Purée de pommes de terre
Mou Pain, nouilles
Sucré Céréales sucrées
Fruité Jus, sucettes glacées
Liquide Jus, boissons gazeuses
Sec Craquelins
Interventions pharmacologiques,

Si la cliente a besoin d'un médicament pour contrôler ses vomissements, discutez en avec un médecin.

Médicament de choix (celui dont l'efficacité et l'innocuité reposent sur les données les plus probantes) :

doxylamine/vitamine B6 (Diclectin), 2 comprimés PO au coucher

Diclectin est un médicament à libération prolongée devant être pris régulièrement pour obtenir un effet optimal.

Si l'effet est insuffisant, la cliente peut prendre, en plus des 2 comprimés PO au coucher, un comprimé PO supplémentaire bid (par exemple le matin ou au milieu de l'après-midi). Cette formulation à libération prolongée est plus efficace lorsqu'elle est prise de 4 à 6 heures avant l'apparition anticipée des nausées.

Dans l'attente de l'obtention de Diclectin d'une pharmacie de détail lorsqu'il n'est pas disponible au poste de soins infirmiers :

diménhydrinate, 50 à 100 mg PO/PR q4-6h prn, ne pas dépasser 400 mg par jour; ne pas dépasser 200 mg par jour si la cliente prend également Diclectin

Surveillance et suivi

Suivez la cliente toutes les semaines jusqu'à la disparition des symptômes :

  • Mesurez la hauteur du fond utérin et comparez-la aux valeurs antérieures.
  • Surveillez la fréquence cardiaque du fœtus.
  • Surveillez les signes vitaux, le poids, le débit urinaire et les corps cétoniques.

Si la cliente est considérablement déshydratée, consultez un médecin :

  • Au début, n'administrez rien par voie orale.
  • Conseillez à la cliente de garder le lit.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Après consultation avec un médecin, procédez à l'évacuation médicale à des fins d'investigation et de traitement complémentaires.

Troubles hypertensifs de la grossesse43

L'hypertension en cours de grossesse est définie comme une tension artérielle diastolique supérieure à 90 mm Hg43,44. Les femmes dont la tension artérielle systolique est supérieure à 140 mm Hg doivent faire l'objet d'une évaluation plus approfondie.

La SOGC classifie les troubles hypertensifs de la grossesse comme une hypertension préexistante ou gravidique.

Hypertension préexistante

  • Cette forme d'hypertension est antérieure à la grossesse ou survient avant la 20e semaine de gestation.

Hypertension gravidique

  • Cette forme d'hypertension apparaît à la 20e semaine de gestation ou après.

Il existe deux sous-groupes pour chacune des ces classifications :

  1. avec états comorbides (p. ex. diabète)
  2. avec prééclampsie
    • Chez les femmes atteintes d'hypertension préexistante, la prééclampsie doit se définir comme une hypertension résistante, ou une protéinurie nouvelle ou aggravée, ou un ou plusieurs des autres états indésirables.
    • Chez les femmes atteintes d'hypertension gravidique, la prééclampsie doit se définir comme une nouvelle protéinurie ou un ou plusieurs des autres états indésirables.
    • Les états indésirables sont notamment des maux de tête, des troubles de la vue, une douleur abdominale ou thoracique, des nausées ou des vomissements, un œdème pulmonaire et un taux élevé de créatine sérique.

Les femmes peuvent se trouver dans plus d'un sous-groupe.

Pour plus d'information sur les troubles hypertensifs de la grossesse plus graves, voir la rubrique « Hypertension sévère, prééclampsie sévère et éclampsie ».

Recommandations concernant les critères de diagnostic

  • Une tension artérielle (TA) diastolique ≥ 90 mm Hg, fondée sur la moyenne d'au moins deux mesures prises sur le même bras, doit être le critère de diagnostic de l'hypertension liée à la grossesse.
  • Il faut surveiller étroitement les femmes ayant une TA systolique ≥ 140 mm Hg, à l'affût de l'apparition d'une hypertension diastolique.
  • L'hypertension grave doit se définir comme une TA systolique ≥ 160 mm Hg ou une TA diastolique ≥ 110 mm Hg. Il faut confirmer le diagnostic par une nouvelle mesure après 15 minutes.
  • En cas d'hypertension non grave, on doit effectuer une série de mesures de la TA avant de prononcer un diagnostic d'hypertension.

Causes

Inconnues46

Symptomatologie

  • Troubles plus fréquents chez les nullipares47
  • La cliente a souvent < 20 ans ou > 40 ans.
  • Les symptômes varient de très légers à sévères.
  • Affection sévère : céphalées, troubles de la vue, altération du degré de conscience, douleur épigastrique ou du quadrant supérieur droit de l'abdomen, nausées, vomissements, dyspnée

Observations

  • Les signes physiques dépendent de la sévérité de l'affection.
  • La présence de symptômes et de signes ainsi que la hausse relative de la tension artérielle de la cliente (par rapport à sa tension normale) permettent d'évaluer la sévérité de l'affection.
  • Les instruments de choix pour mesurer la TA sont les suivants : sphygmomanomètre au mercure étalonné, dispositif anéroïde ou tensiomètre automatisé dont l'utilisation a été validée pour la prééclampsie; ces instruments doivent être dotés d'un brassard de la taille appropriée. Avant la mesure de la TA, la cliente doit être au repos depuis 10 minutes. Elle doit être assise bien droite, les pieds au sol, et le brassard doit être placé au niveau du cœur. On doit se servir du bruit de Korotkoff de phase V pour définir la TA diastolique.
  • Comme les tensiomètres automatisés peuvent sous-estimer la TA des femmes atteintes de prééclampsie, il est recommandé d'en comparer les mesures avec celles d'un sphygmomanomètre au mercure ou d'un dispositif anéroïde.
  • Toutes les femmes enceintes doivent subir une évaluation de la protéinurie à chaque visite45
  • L'analyse par bandelette réactive urinaire peut être utilisée lorsque la présence d'une prééclampsie n'est que peu soupçonnée. On doit fortement soupçonner la protéinurie lorsque la mesure de celle-ci est supérieure ou égale à 2+ avec une bandelette réactive urinaire.
  • La méthode standard pour établir la protéinurie est l'analyse du taux de créatinine ou le prélèvement d'urine sur 24 heures. Il faut définir la protéinurie comme la présence d'au moins 0,3 g/jour de créatinine urinaire lors d'un prélèvement d'urine sur 24 heures ou d'au moins 30 mg/mmol, dans un échantillon d'urine ponctuel45.
  • L'oedème et le gain de poids ne doivent pas servir de critères de diagnostic de la prééclampsie.
Affection sévère
  • Présence possible d'œdème du visage, des mains et des pieds
  • Possible gain de poids rapide
  • Douleur épigastrique, thoracique ou du quadrant supérieur droit
  • Des réflexes tendineux profonds révèlent une hyperréflectivité.
  • Après auscultation des poumons et du cœur, des crépitations et une respiration sifflante peuvent être entendues en raison de l'œdème pulmonaire.

Diagnostic différentiel

  • Hypertension de la blouse blanche

Complications

Syndrome HELLP48

Une combinaison de résultats de laboratoire (anémie hémolytique, taux d'enzymes hépatiques élevé et nombre réduit de plaquettes) indique la présence d'une variante de la prééclampsie grave. Cette affection potentiellement mortelle apparaît généralement au cours du dernier trimestre de la grossesse. Au départ, les clientes touchées peuvent se plaindre de nausées, de vomissements, de douleur épigastrique, de céphalées et de troubles de la vue. Parmi les complications possibles, il faut mentionner l'insuffisance rénale aiguë, la coagulation intravasculaire disséminée, l'insuffisance hépatique, l'insuffisance respiratoire et la défaillance polyviscérale.

Tests diagnostiques

  • Tension artérielle
  • Analyses hématologiques
    • Hémogramme (y compris hémoglobine, plaquettes et frottis sanguin)
    • PTT, PT (INR), fibrinogène, D-dimère
  • Analyses hépatiques
    • SGPT, SGOT, LDH, bilirubine
    • Albumine
  • Analyses rénales
    • Analyse par bandelette réactive pour dépister la protéinurie.
    • Électrolytes, créatinine sérique, azote uréique du sang (BUN) et acide urique
    • Prélèvement des urines sur 24 heures pour déterminer le taux de protéine total et la clairance de la créatinine.

Traitement

Objectifs
  • Diagnostiquer tôt l'affection.
  • Prévenir les complications pour la mère et le foetus.
Consultation

Consultez un médecin le plus tôt possible lorsque la cliente présente une tension artérielle élevée (systolique > 140 mm Hg ou diastolique > 90 mm Hg), une prééclampsie et/ou des états comorbides, ou si vous observez une affection symptomatique.

Interventions non pharmacologiques
  • Il faut envisager un traitement non pharmacologique pour toute femme enceinte qui présente une TA systolique de 140-150 mm Hg ou une TA diastolique de 90-99 mm Hg, ou encore les deux. Consultez un médecin pour déterminer le plan de traitement.
  • Le traitement de soutien, qui sera fonction de la TA, de l'âge gestationnel et de la présence de facteurs de risque chez la mère et le fœtus, comprendra une étroite surveillance, la limitation des activités et du repos au lit.
  • La cliente doit s'abstenir de boire de l'alcool43
  • La cliente doit faire de l'exercice pour demeurer en forme.
  • Il faut encourager la cliente à cesser de fumer.
  • L'hypertension préexistante doit être traitée de la même manière qu'avant la grossesse. Toutefois, il faut se préoccuper également des effets du traitement sur fœtus et de l'aggravation potentielle de l'hypertension durant la seconde moitié de la grossesse.
  • Il n'existe, pour le moment, aucun traitement qui prévienne l'exacerbation de ce trouble.

Éducation de la cliente

  • Expliquez l'évolution de la maladie et le plan de traitement.
  • Insistez sur la nécessité d'une surveillance étroite qui permettra de déceler le plus tôt possible la progression de la maladie.
  • Recommandez à la cliente de se présenter immédiatement à la clinique si les symptômes s'intensifient.
Interventions pharmacologiques

Un supplément de calcium (d'au moins 1 g/jour, par voie orale) est recommandé pour les femmes ayant un régime alimentaire faible en calcium (< 600 mg/jour). Ne prescrivez pas de calcium tant qu'un médecin ne vous aura pas conseillé de le faire.

Médicament antihypertenseur prescrit par un médecin. Certains médicaments antihypertenseurs sont contre indiqués durant la grossesse :

  • Tous les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) (bénazépril, captopril, cilazapril, nalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril)
  • Tous les antagonistes du récepteur ll de l'angiotensine (candésartan, éprosartan, losartan, olmésartan, telmisartan, valsartan)
  • L'aliskiren, un inhibiteur de la rénine
  • L'aténolol n'est pas recommandé durant la grossesse, car il a été associé au RCUI49,50
  • La prazosine (rarement utilisée pour traiter l'hypertension, quel que soit le contexte) n'est pas recommandée durant la grossesse, car elle a été associée à la mortinaissance50.
Surveillance et suivi
  • Au moins une fois par semaine, surveillez les signes vitaux et l'état général de la cliente pour détecter toute évolution des symptômes vers une prééclampsie ou une éclampsie.
  • Évaluez le cœur et les mouvements foetaux.
  • Surveillez étroitement l'apport de liquides et le débit urinaire.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Une courte hospitalisation peut s'avérer nécessaire pour confirmer le diagnostic et/ou pour écarter une hypertension sévère et/ou une prééclampsie; dans le cas d'une prééclampsie, le seul traitement efficace est l'accouchement. Consultez un médecin ou une infirmière praticienne.

Il peut être indiqué de diriger d'urgence la cliente vers un hôpital en vue d'une évaluation si les symptômes sont importants et qu'un traitement à domicile est impossible. Consultez un médecin ou une infirmière praticienne au préalable.

Pour les clientes souffrant d'hypertension sévère, de prééclampsie sévère ou d'éclampsie, voir la rubrique « Hypertension sévère, prééclampsie sévère et éclampsie. »

Retard de croissance intra-utérin

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU) est défini comme étant « l'incapacité du fœtus à atteindre la croissance prévue pour l'âge gestationnel51 ».

L'expression « petit par rapport à l'âge gestationnel (PAG) » est utilisée pour décrire un fœtus au dessous du 10e percentile pour ce qui est du poids et de l'âge gestationnel52.

Les expressions RCIU et PAG ne sont pas interchangeables. Il y a RCIU lorsqu'un fœtus n'a pas atteint son plein potentiel de croissance. Un fœtus RCIU n'est pas nécessairement PAG.

Selon l'Alberta Perinatal Health Program (2008), 40 % des fœtus PAG ont une petite constitution et sont en bonne santé, et 20 % sont PAG en raison de facteurs chromosomiques ou environnementaux. Le reste des fœtus PAG (40 %) sont à risque élevé d'une issue périnatale défavorable, comme un RCIU et/ou la mort foetale52.

Diagnostic

  • Confirmation de la date exacte du début de la grossesse par échographie entre la 18e et la 20e semaine ou avant si la date des dernières règles est incertaine.
  • Vérifiez les facteurs de risque, comme le diabète, l'hypertension, les maladies vasculaires, l'anémie sévère, les affections chroniques, les infections maternelles récentes, la prise de médicaments, les antécédents de fœtus/nouveau-né présentant un RCIU, le tabagisme et la consommation d'alcool et de drogues.
  • Vérifiez les facteurs physiologiques, comme la taille, le poids et l'âge de la mère, la parité, les habitudes alimentaires de la mère, les infections ou les malformations fœtales et les grossesses multiples.

Symptomatologie

  • Peut devenir apparent au cours du deuxième ou du troisième trimestre.
  • La cliente peut signaler un retard de croissance.
  • Modification du mouvement du fœtus (augmentation ou diminution)
  • Présence possible d'hypertension, de prééclampsie ou de diabète sucré gestationnel.
  • Antécédents d'affections chez la mère

Observations

  • Poids stationnaire depuis la dernière visite
  • Hauteur du fond utérin inchangée ou inférieure à ce qu'on aurait prévu depuis la dernière visite. Le recours à des techniques identiques lors de chaque visite permet de garantir l'exactitude des observations (position de la mère, vessie vide, mesure - en centimètres - de la hauteur du fond utérin à partir de la symphyse pubienne et consignation de l'information sur la courbe de croissance dans le formulaire prénatal). Il faut soupçonner un problème si la hauteur du fond utérin ne correspond pas à la croissance prévue de 1 cm/semaine entre la 20e et la 36e semaine de grossesse. Un écart de 4 cm par rapport à la normale justifie une évaluation échographique.
  • Il est possible d'évaluer le bien-être du fœtus en évaluant quotidiennement les mouvements foetaux à partir de la 26e semaine53. La cliente doit subir un examen lorsqu'elle observe une diminution des mouvements fœtaux ou des changements par rapport à ceux-ci. Un formulaire de consignation du nombre de mouvements foetaux est disponible en anglais.

Diagnostic différentiel

  • Mauvais calcul des dates
  • Mesure erronée lors de l'évaluation précédente
  • Mort foetale in utero
  • Présentation transversale
  • Oligohydramnios

Complications

Complications antepartum
  • Oligohydramnios
  • Un fœtus présentant un RCIU pourrait souffrir de complications durant le travail et l'accouchement.
  • Mort foetale in utero
Complications néonatales potentielles

Les nouveau-nés présentant un RCIU courent un risque accru de souffrir des complications suivantes54 :

  • Syndrome d'inhalation méconiale
  • Détresse respiratoire
  • Hypoglycémie
  • Entérocolite nécrosante du nouveau-né
  • Thrombocytopénie
  • Instabilité de la température
  • Insuffisance rénale
  • Risques associés à la prématurité
  • Risques associés aux malformations congénitales/aux anomalies chromosomiques
  • Mort néonatale

Tests diagnostiques

  • Échographie

L'échographie est indispensable pour poser un diagnostic définitif.

Traitement

Objectifs
  • Éducation nutritionnelle
  • Prévenir le RCIU par la sensibilisation à l'importance de ne pas consommer d'alcool, de drogues et de tabac.
  • Diagnostiquer le plus tôt possible les troubles connexes (par exemple diabète sucré, hypertension).
Consultation

Consultez un médecin immédiatement si vous observez ou soupçonnez un retard de croissance.

Interventions non pharmacologiques
  • Fournissez un soutien à la cliente et à sa famille.
  • Encouragez la cliente à prendre conscience des mouvements fœtaux en lui expliquant comment les compter à partir de la 26e semaine de grossesse53 La cliente doit subir un examen lorsqu'elle observe une diminution des mouvements fœtaux ou des changements par rapport à ceux-ci. Un formulaire de consignation du nombre de mouvements foetaux est disponible en anglais.
Interventions pharmacologiques

Aucune

Surveillance et suivi
  • Une fois ce diagnostic établi, il faut augmenter la fréquence des visites prénatales. La fréquence des visites dépendra des causes sous-jacentes du RCIU et doit être établie après en avoir discuté avec un médecin/obstétricien.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Dès que possible, orientez la cliente vers un obstétricien en vue d'un examen plus poussé. Une surveillance prénatale étroite s'impose, et la décision quant à la date de l'accouchement est complexe.

Grossesse multiple

Présence de plus d'un foetus dans l'utérus

Causes

  • Fécondation de plusieurs ovules (jumeaux non identiques)
  • Division d'un ovule fécondé en deux embryons distincts (vraies jumeaux)

Facteurs de risque

  • Antécédents familiaux de grossesse multiple
  • Traitement de fertilité55
  • Âge avancé de la mère56

Symptomatologie

Il y a lieu de soupçonner une grossesse multiple chez les clientes qui ont des antécédents familiaux comportant des cas de grossesse multiple et chez celles qui ont été traitées pour l'infertilité.

  • Présence accentuée et précoce des désagréments de la grossesse
  • Présence persistante et précoce de nausées, de brûlures d'estomac
  • Plus tard au cours de la grossesse, dyspnée et indigestions accentuées

Observations

  • Hauteur du fond utérin supérieure à la normale, compte tenu du stade de la grossesse
  • Gain de poids supérieur à la normale
  • Les mouvements fœtaux se manifestent sur une plus grande surface que dans les cas de grossesse unique.
  • On peut sentir un nombre excédentaire de membres à la palpation.
  • On peut entendre deux cœurs distincts.

Diagnostic différentiel

  • Hydramnios
  • Un seul gros bébé

Complications

Complications pour la mère
  • Prééclampsie
  • Décollement prématuré du placenta
  • Diabète gestationnel
  • Hypertension gravidique
  • Anémie
  • Travail et accouchement prématurés
  • Hydramnios
  • Vomissements de la grossesse (hyperemesis gravidarum)
Complications pour le foetus
  • Naissance prématurée, insuffisance pondérale à la naissance
  • Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
  • Anomalies congénitales
  • Mort fœtale in utero
  • Discordance de croissance foetale

Tests diagnostiques

L'échographie est indispensable pour le diagnostic définitif.

Traitement

Objectifs
  • Diagnostiquer tôt une grossesse multiple.
  • Diagnostiquer tôt les complications.
Consultation

Consultez un médecin si vous soupçonnez une grossesse multiple. Par la suite, consultez un médecin si vous observez ou soupçonnez des complications.

Interventions non pharmacologiques

Étant donné que les grossesses multiples aboutissent souvent à un accouchement prématuré, il y a lieu de faire les recommandations suivantes à la cliente :

  • La SOGC ne recommande pas que la cliente garde le lit en tout temps57. Il n'y a pas suffisamment de données probantes pour suggérer aux femmes présentant une grossesse multiple de restreindre leurs activités physiques.
  • Un lien entre le stress et le déclenchement prématuré du travail a été établi58. Donnez à la cliente des conseils en matière de gestion du stress.
  • Donnez à la cliente des conseils en matière de nutrition. Les besoins nutritionnels lors d'une grossesse multiple diffèrent de ceux d'une grossesse ordinaire; la cliente devrait donc ajouter 300 kcal/jour à l'apport normal recommandé pour une grossesse unique.
  • La SOGC recommande que l'on fournisse « plus d'information et de services de soutien prénatals aux familles qui attendent des jumeaux de manière à les préparer à faire face aux pressions émotionnelles, financières et pratiques qu'entraîne la naissance de jumeaux59. »
Interventions pharmacologiques

Examinez avec un médecin les besoins de la cliente en suppléments de fer dans le cas d'une grossesse multiple. On estime que les besoins en fer pour une grossesse multiple sont environ deux fois plus élevés que pour une grossesse unique60. Ajustez la dose de fer en fonction des taux d'hémoglobine et de ferritine61.

Suivi et surveillance
  • Suivez la cliente toutes les deux semaines à partir de la date du diagnostic.
  • Demandez à un médecin d'examiner le dossier de la cliente après chaque visite.
  • Les clientes enceintes de plusieurs fœtus doivent subir des échographies périodiques (c'est à dire toutes les deux semaines) à compter de la 24e semaine de grossesse. L'échographie permet d'évaluer chaque fœtus de manière à exclure les écarts de croissance, les anomalies et le syndrome transfuseur-transfusé; elle peut aussi être utilisée pour mesurer la longueur du col de l'utérus.
Orientation vers d'autres ressources médicales
  • Orientez la cliente vers un obstétricien.
  • La cliente devra être hospitalisée plus tôt qu'à la normale.
  • L'accouchement peut avoir lieu vers la 36e semaine.

Césarienne

Les jumeaux peuvent naître par voie vaginale. Il arrive parfois qu'un jumeau naisse par voie vaginale et l'autre, par césarienne. La césarienne est indiquée dans les situations suivantes :

Indications absolues

  • Jumeaux mono-amniotiques
  • Jumeaux siamois
  • Présentation par les pieds ou transversale du jumeau « A »
  • Emplacement anormal du placenta (par exemple placenta prævia)
  • Plus de deux foetus

Indications relatives

  • Présentation par le siège du jumeau « A »
  • État fœtal préoccupant

Hydramnios

Accumulation excessive de liquide amniotique62 observée dans 1 % des grossesses.

Causes

  • Anomalies foetales
  • Idiopathique
  • Diabète sucré gestationnel
  • Grossesse multiple
  • Autres (par exemple infection virale congénitale, syndrome de Bartter, anarsaque fœto-placentaire, troubles neuromusculaires, hypercalcémie maternelle)

Symptomatologie

  • Le diagnostic est généralement posé entre la 28e et la 32e semaine.
  • Présence de facteurs prédisposants chez la mère
  • Inconfort abdominal dû à une surdistension de l'utérus et de la paroi abdominale.
  • Dyspnée et brûlures d'estomac dues à l'élévation excessive du diaphragme
  • OEdème des jambes et de la vulve
  • Gain de poids excessif

Observations

  • Gain de poids inexpliqué (de 2 à 4 kilos en 4 semaines)
  • Utérus plus gros que la normale, compte tenu du stade de la grossesse
  • Abdomen de forme sphérique
  • Épiderme abdominal luisant, marqué de veines proéminentes et de vergetures
  • Hauteur utérine supérieure à la normale, compte tenu du stade de la grossesse
  • Membres du foetus difficiles à palper
  • Tension de l'utérus
  • Frémissement du liquide amniotique : on sentira une vague contre la main gauche en posant celle-ci d'un côté de l'utérus et en donnant une tape vive de l'autre côté.
  • Les battements du cœur fœtal sont étouffés, distants, voire inaudibles.

Diagnostic différentiel

  • Grossesse multiple

Complications

Les complications de l'hydramnios sont liées à la surdistension de l'utérus :

  • Altération de la respiration chez la mère
  • Travail prématuré
  • Rupture prématurée des membranes
  • Malposition foetale
  • Prolapsus du cordon ombilical et/ou atonie utérine postpartum

Tests diagnostiques

  • Une échographie est indispensable pour confirmer le diagnostic.

Traitement

Objectifs

Diagnostiquer tôt le problème.

Consultation

Consultez un médecin si vous soupçonnez un hydramnios.

Interventions non pharmacologiques

Conseillez et offrez du soutien à la cliente et à sa famille, au besoin.

Interventions pharmacologiques

Aucune

Surveillance et suivi

Il pourrait être nécessaire que la cliente subisse des échographies répétées pour surveiller le volume du liquide amniotique.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Orientez la cliente vers un obstétricien ou un médecin pour des examens plus poussés.

Urgences obstétricales

Saignements pendant la grossesse

Différents problèmes et affections peuvent causer des saignements pendant la grossesse (voir le tableau 3, « Diagnostic différentiel de saignements pendant la grossesse »). Les causes des saignements peuvent être bénignes ou graves, et elles peuvent varier en fonction du stade de la grossesse. Certains d'entre eux sont des urgences obstétricales et sont expliqués ci-dessous64

Tableau 3 : Diagnostic différentiel de saignements pendant la grossesse
Âge gestationnel < 20 semaines Âge gestationnel > 20 semaines
Saignements associés à l'implantation
Retard des règles normales
Lésions du col de l'utérus (érosion, polype, dysplasie)
Grossesse ectopique
Avortement spontané (menace d'av., av. inévitable, incomplet)
Rétention fœtale
Placenta prævia
Décollement placentaire
Travail prématuré
Môle hydatiforme
Mort fœtale in utero avec travail
Relations sexuelles avec pénétration

Avortement (fausse couche) spontané

Perte du produit de conception avant la 20e semaine de grossesse.

Les avortements spontanés se produisent dans un cas de grossesse confirmée sur sept65

Types

Menace (fausse couche) d'avortement
  • Présence possible des symptômes du début de la grossesse
  • Crampes s'accompagnant de saignements (elles peuvent être légères ou douloureuses).
  • Col de l'utérus long et fermé66
  • Utérus de taille normale par rapport à l'âge gestationnel ou de taille inférieure
  • Évolue vers un avortement spontané (fausse couche) dans environ 50 % des cas.
Avortement (fausse couche) inévitable
  • Crampes persistantes et saignements modérés
  • Ouverture de l'orifice du col de l'utérus
  • Un col incompétent peut entraîner une fausse couche. Il s'agit d'un col utérin qui se dilate et s'efface sans contraction utérine et sans douleur67,68
Avortement (fausse couche) incomplet
  • Les symptômes sont apparentés à ceux de l'avortement (fausse couche) inévitable, mais une partie des produits de conception est retenue dans l'utérus, ce qui peut causer des crampes constantes et une hémorragie.
  • L'examen avec un spéculum stérile peut révéler la dilatation du col et la présence de tissus.
  • Les saignements peuvent être abondants.
Avortement (fausse couche) complet
  • La totalité du produit de conception est expulsée, puis les crampes et les saignements diminuent ou cessent.
  • À la palpation, l'utérus est ferme et petit.
Rétention foetale
  • Se produit lorsque les produits de conception ne sont pas expulsés après la mort de l'embryon/du foetus.
  • Les signes et les symptômes de la grossesse diminuent ou cessent.
  • Pertes vaginales brunâtres (rarement un saignement véritable)
  • Crampes rares
  • Utérus mou et de forme irrégulière
  • Échographie pour confirmer la mort de l'embryon/du foetus
Avortement septique
  • Peut s'observer dans tous les types de fausse couche69
  • Peut s'accompagner d'une température > 38 °C
  • La cliente peut faire état d'une sensation générale de malaise, y compris des céphalées et des nausées.
  • Associé à la présence d'un stérilet ou à une manœuvre instrumentale durant un avortement thérapeutique.
  • Sensibilité abdominale et utérine à la palpation, pertes purulentes et choc septique possible

Causes

  • Anomalies fœtales incompatibles avec la vie (chromosomiques et/ou autres)
  • Mauvaise implantation de l'oeuf
  • Infection chez la mère
  • Anomalies de l'utérus et du col utérin

Facteurs de risque

  • Âge avancé de la mère
  • Antécédents d'avortement spontané
  • Mère grande fumeuse
  • Fièvre
  • Indice de masse corporelle de la mère faible ou élevé

Symptomatologie

  • Symptômes et signes évocateurs de grossesse (absence de règles pendant un ou plusieurs cycles menstruels, nausées, vomissements, sensibilité mammaire)
  • Crampes
  • Saignements vaginaux pouvant s'accompagner d'expulsion de tissus

Il faut examiner toutes les clientes enceintes ayant des antécédents de saignements vaginaux.

Observations

  • La fréquence cardiaque de la mère peut être élevée.
  • La tension artérielle peut être basse.
  • Présence possible d'hypotension orthostatique
  • La saturation en oxygène peut être anormale si la cliente est en état de choc.
  • La cliente peut sembler anxieuse.

L'examen physique comprend ce qui suit :

  • Prise des signes vitaux
  • Mesure de la hauteur du fond utérin
  • Surveillance de la fréquence cardiaque du fœtus au moyen d'un moniteur Doppler fœtal lorsque l'âge gestationnel estimatif est supérieur à dix semaines.
  • Examen pelvien au moyen d'un spéculum stérile pour vérifier l'ouverture du col utérin et la présence de tissus et/ou de pertes vaginales nauséabondes dans celui-ci.
  • Examen bimanuel visant à déterminer la présence d'une sensibilité pelvienne laissant croire à un avortement septique et/ou à la formation d'un abcès tubo-ovarien (après consultation avec un médecin).

Diagnostic différentiel

  • Grossesse ectopique
  • Môle hydatiforme
  • Autres causes fréquentes de saignements vaginaux (par exemple érosion du col utérin, polype, cervicite, traumatisme cervical causé par une relation sexuelle avec pénétration)

Pour d'autres causes de saignements, voir le tableau 3, « Diagnostic différentiel de saignements pendant la grossesse ».

Complications

  • Hémorragie
  • Choc hypovolémique
  • Rétention de produits de conception avec ou sans endométrite
  • Choc cervical (hypotension vaso-vagale due à une dilatation du col par des tissus)
  • Infections utérines

Tests diagnostiques

  • Résultat positif au test de grossesse dans 75 % des cas; un résultat négatif n'exclut donc pas la possibilité d'un avortement (fausse couche) spontané.
  • Dosage de l'hémoglobine
  • Analyse d'urine

Traitement

Le traitement dépend de l'état hémodynamique de la cliente. Voir la section pertinente ci-dessous.

Objectifs
  • Prévenir les complications.
  • Arrêter la perte de sang.
  • Maintenir le volume sanguin.

En consultation externe, il est souvent difficile de déterminer si un avortement (fausse couche) spontané est complet ou incomplet. Il est probablement plus prudent de traiter tous les avortements spontanés comme des avortements incomplets si les douleurs abdominales s'accompagnent de saignements vaginaux actifs abondants.

Traitement des menaces d'avortement et des avortements (fausses couches) incomplets ou inévitables sans perturbation hémodynamique

En l'absence d'une perturbation de l'équilibre hémodynamique (par exemple hypotension), une menace d'avortement, un avortement incomplet ou un avortement inévitable doit être traité selon les instructions du tableau 4, « Traitement d'une menace d'avortement, d'un avortement incomplet ou d'un avortement inévitable sans perturbation hémodynamique ».

Consultation

Consultez un médecin.

Tableau 4 : Traitement d'une menace d'avortement, d'un avortement incomplet ou d'un avortement inévitable sans perturbation hémodynamique
Menace d'avortement/de fausse couche Avortement (fausse couche) incomplet ou inévitable
Offrir un soutien affectif.
Plus de repos, si possible.
Acétaminophène, 325 mg, 1-2 comprimés toutes les 4 heures, au besoin, pour soulager la douleur.
Rien dans le vagin (pas de tampons, de douches ni de relations sexuelles).
Envisager, en consultation avec un médecin, une échographie pour localiser l'activité cardiaque de l'embryon/du foetus et le sac gestationnel, et pour écarter une grossesse ectopique (l'activité cardiaque permet de prévoir la poursuite de la grossesse dans > 90 % des cas)
Envisager de surveiller le taux de gonadotrophine chorionique (HCG) à des fins de pronostic (une augmentation de < 66 % en 48 heures permet de prévoir un avortement ou une grossesse ectopique).
Offrir un soutien affectif.
Administrer de l'immunoglobuline anti D (WinRho) aux clientes Rh-, préférablement dans les 72 heures et après consultation avec un médecin.
Déterminer si le produit sanguin devra être livré dans la communauté pour la cliente ou si cette dernière devra se rendre à l'extérieur de la communauté pour que le produit sanguin lui soit administré.
Surveiller le risque de réaction anaphylactique post-administration 6.
Les tissus visibles dans l'orifice du col doivent être enlevés en douceur à l'aide de pinces circulaires stériles et d'une éponge afin de permettre à l'utérus de se contracter; restreindre au minimum la manipulation de manière à réduire le risque d'infection.
Administrer du lactate de Ringer IV à des fins de réanimation liquidienne lorsqu'il y a des signes de perturbation.
Consulter un médecin pour établir le traitement médical. En règle générale, le traitement de première ligne des saignements causés par un avortement incomplet (gestation de 4 à 12 semaines, avec ouverture de l'orifice du col et saignement vaginal) est le suivant :
dose unique ou doses multiples de misoprostol administré par voie orale ou vaginale 71

Avantages : Pas d'intervention chirurgicale dans la plupart des cas, taux d'efficacité de 95 à 100 %.

Effets secondaires : Des douleurs causées par les contractions utérines sont possibles; fournissez des analgésiques, au besoin.
Le saignement vaginal peut persister jusqu'à 1 semaine.

Avertissement : Les effets secondaires graves sont rares. Il n'est pas nécessaire de procéder à un nouvel examen ou d'intervenir dans les 7 jours suivant l'administration du médicament (sauf en cas de saignement important ou d'infection)72,73,74,75

Les clientes présentant un avortement incomplet (expulsion de tissus et écoulement de sang continu) doivent consulter un obstétricien.

Traitement d'un avortement inévitable ou incomplet chez une cliente présentant une instabilité hémodynamique

Consultation

Consultez un médecin dès que l'état de la cliente s'est stabilisé.

Traitement adjuvant
  • Administrez de l'oxygène au masque sans réinspiration à raison de 10 à 12 l/min pour maintenir la saturation en oxygène à > 97-98 %

Une réanimation liquidienne énergique s'impose si la cliente est en état de choc hypovolémique (hypotensive) :

  • Mettez en place deux intraveineuses de gros calibre (14 ou 16) et administrez du soluté physiologique ou du lactate de Ringer. Administrez en bolus 1 litre de soluté en 15 minutes.
  • Réévaluez les signes d'état de choc toutes les 15 minutes.
  • Répétez des bolus de 1 litre jusqu'à ce que la tension systolique se stabilise à > 90 mm Hg, puis rajustez le débit de perfusion en fonction de la sévérité des saignements vaginaux et des signes vitaux.

Reportez-vous au protocole de traitement d'un choc hypovolémique.

Interventions non pharmacologiques
  • N'administrez rien par voie orale.
  • Gardez la cliente au lit.
  • Placez-la dans la position de Trendelenburg (au besoin) afin de faciliter le retour veineux.
  • Mettez en place une sonde urinaire.
  • Surveillez l'apport liquidien et le débit urinaire toutes les heures.
  • Visez un débit urinaire de 50 ml/h.
Interventions pharmacologiques

Oxytocine pour perfusion, 20 unités dans 1 l de soluté physiologique, 100 ml/heure ou selon l'avis du médecin.

Si vous ne pouvez pas amorcer un traitement IV et que le saignement est abondant :

oxytocine, 10 unités IM

Le misoprostol est un médicament administré par voie rectale (voie d'administration de choix dans l'attente d'une chirurgie), vaginale ou orale; il favorise les contractions de l'utérus, produites sous l'action des prostaglandines. Pour savoir comment administrer ce médicament et à quelle dose, consultez un médecin76.

Vérifiez le facteur Rhésus. Administrez de l'immunoglobine anti-D (WinRho) aux clientes Rh-, préférablement dans les 72 heures, s'il cela est indiqué (par exemple, le groupe sanguin du fœtus est inconnu ou la cliente est Rh+),77 et après consultation avec un médecin.

Surveillance et suivi
  • Surveillez les saignements vaginaux, les crampes, l'expulsion de tissus ou de caillots, les signes vitaux, l'apport quotidien et le débit urinaire.
  • Conservez tout le produit de conception qui a été expulsé et envoyez-le à l'hôpital avec la cliente.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale dès que possible.

Hémorragie antepartum

Saignement vaginal qui se produit après 20 semaines de grossesse

Causes

Les deux plus grandes causes d'hémorragie grave sont le placenta prævia et le décollement placentaire, qui sont décrits au tableau 5, « Description et classification du placenta prævia et du décollement placentaire ». Les autres causes qui peuvent être envisagées sont le vasa prævia et un saignement au contact attribuable à l'inflammation (par exemple, cervicite).78

Tableau 5 : Description et classification du placenta prævia et du décollement placentaire
Placenta prævia Décollement placentaire
Définition
Implantation du placenta dans le segment inférieur de l'utérus, ce qui en occasionne la présentation avant celle du pôle fœtal principal 79
Définition
Détachement prématuré d'un placenta normalement inséré80
Saignement utérin indolore81 Saignement utérin douloureux81
Prévalence
2,8 grossesses sur 1 00082
Prévalence
1 grossesse sur 20083
Facteurs de risque
Le plus important facteur de risque est une césarienne antérieure.
Âge avancé de la mère, multiparité, cicatrice utérine; associé à un siège ou à une présentation transversale; grossesse multiple, antécédents d'implantation placentaire abdominale
Facteurs de risque
La plupart des décollements placentaires sont idiopathiques. Antécédents de décollement placentaire, d'hypertension chez la mère, de tabagisme ou de consommation de cocaïne; âge avancé de la mère, multiparité. Peut être associé à une rupture prématurée des membranes préterme, à une grossesse gémellaire après l'accouchement d'un premier enfant ou à un traumatisme abdominal. Doit être envisagé en cas de collision automobile ou d'ecchymose abdominale causée par une ceinture de sécurité.
Tableau clinique
Saignements vaginaux habituellement indolores (sang rouge vif)
Au début, la perte de sang est généralement peu abondante, mais les saignements ont tendance à se répéter, et le volume des pertes augmente à mesure que la grossesse évolue. La perte de sang correspond au saignement visible; absence d'hypertonie utérine et décontraction complète de l'utérus entre les contractions.
Tableau clinique
Saignements vaginaux dans 80 % des cas, mais le sang peut être retenu derrière le placenta (hémorragie rétroplacentaire); donc, la perte de sang observée peut ne pas expliquer la perturbation hémodynamique chez la mère.
On observe habituellement de la douleur et une hypertonie utérine, et l'utérus peut ne pas se décontracter complètement entre les contractions.
L'intensité de la douleur s'accroît en fonction de la gravité.
Observations
Fréquence cardiaque normale ou élevée
Tension artérielle normale ou basse, ou hypotension
Présence possible d'hypotension orthostatique
Fréquence cardiaque fœtale habituellement normale
Légère souffrance ou état de choc véritable
Écoulement de sang rouge vif par le vagin
Hauteur du fond utérin correspondant à l'âge gestationnel
Utérus mou, tonus normal, non sensible à la palpation
Taille de l'utérus correspondant à l'âge gestationnel
Fréquemment associé à une présentation transversale, oblique ou par le siège
Doit être soupçonné en cas de présentation par le siège persistante
La fréquence cardiaque fœtale dépend du volume de sang perdu.
L'examen au spéculum est discutable.
L'examen digital du col doit être évité jusqu'à ce que la possibilité d'un placenta prævia ait été éliminée (un rapport d'échographie réalisé entre 18 et 20 semaines ou plus doit confirmer que le placenta ne touche pas à l'orifice cervical), ou jusqu'à ce qu'une échographie permette d'écarter la présence d'un placenta prævia. L'examen visuel du col au moyen d'un spéculum stérile ne risque pas de porter atteinte au placenta. Cet examen pourrait révéler la dilation du col ou différentes pathologies du col et faciliter la prise d'une décision concernant le transfert. Il importe de se rappeler qu'un saignement antepartum peut être un signe précoce de déclenchement prématuré du travail.
L'examen digital du col est absolument contre-indiqué.
Observations
Les observations dépendent du degré de décollement et du volume de sang perdu.
Si le décollement est léger, les signes peuvent être minimes.
Fréquence cardiaque légèrement ou grandement accélérée
Tension artérielle normale ou basse, ou hypotension
Fréquence cardiaque fœtale élevée, réduite ou absente
La cliente peut sembler en état de souffrance aiguë.
La cliente peut être pâle ou inconsciente (si elle est en état de choc).
Saignements vaginaux modérés, abondants ou absents
En cas de rupture des membranes, le liquide amniotique peut être teinté de sang.
La taille de l'utérus peut être supérieure à la normale, compte tenu du stade de la grossesse.
Sensibilité de l'utérus
Hypertonie de l'utérus (tendu ou dur)
Présence de contractions utérines, parfois prolongées
Il se peut que l'utérus soit incapable de se décontracter complètement entre les contractions.

Tests diagnostiques

  • Dosage de l'hémoglobine
  • Analyse d'urine
  • Vérification du facteur Rhésus

Traitement

Objectifs
  • Diagnostiquer tôt l'affection
  • Réanimer et stabiliser la cliente si elle est en état de choc
  • Prévenir les complications
Consultation

Consultez un médecin dès que l'état de la cliente est stabilisé.

Traitement adjuvant
  • Administrez de l'oxygène à l'aide d'un masque sans réinspiration, à raison de 10-12 l/min ou plus; maintenez la saturation en oxygène > 97-98 %

Réanimation liquidienne énergique initiale :

  • Mettez en place deux IV de gros calibre (14 ou 16) et administrez du soluté physiologique.
  • Administrez un bolus de 1 litre en 15 minutes.
  • Réévaluez les signes d'état de choc q15min.
  • Répétez les bolus de 1 litre jusqu'à ce que la pression systolique se stabilise à > 90 mm Hg.
  • La poursuite de la thérapie IV dépend de la réaction de la cliente à la réanimation liquidienne initiale, de la persistance des pertes, des signes vitaux et de la cause de l'hémorragie.
  • Rajustez le débit de perfusion en conséquence de manière à maintenir le débit urinaire à 50 ml/h.

Reportez-vous au protocole de traitement d'un choc hypovolémique.

Interventions non pharmacologiques
  • N'administrez rien par voie orale.
  • Conseillez à la cliente de garder le lit.
  • Placez la cliente dans la position de Trendelenburg (prn) pour favoriser le retour veineux si elle est en état de choc.
  • Mettez en place une sonde urinaire si la cliente est en état de choc.
  • Surveillez l'apport liquidien et le débit urinaire toutes les heures.
  • Visez un débit urinaire de 50 ml/h.
Interventions pharmacologiques

Vérifiez le facteur Rhésus. Il faut administrer aux clientes Rhésus négatif des immunoglobulines anti-D dans les 72 heures idéalement, si cela est indiqué et possible (par exemple, si le groupe sanguin du fœtus est inconnu ou Rhésus positif)77, après consultation d'un médecin. Administrez :

immunoglobulines anti-D (WinRho), 300 µg IM

Surveillance et suivi
  • Surveillez les signes vitaux q10-15min s'il y a présence d'hypotension ou si les saignements vaginaux continuent.
  • Surveillez la fréquence cardiaque fœtale q15min.
  • Surveillez les signes du début du travail.
  • Évaluez la stabilité des problèmes médicaux préexistants.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale dès que possible.

Grossesse ectopique

Implantation de l'ovule fécondé à l'extérieur de la cavité utérine. L'ovule s'implante le plus souvent dans une trompe utérine, mais il peut aussi s'implanter dans la cavité abdominale, sur un ovaire ou dans le col de l'utérus. La grossesse ectopique peut constituer un danger de mort.

Causes

Inconnues

Facteurs de risque

  • Antécédents de grossesse ectopique
  • Antécédents de chirurgie tubaire ou abdominale
  • Antécédents d'affection inflammatoire pelvienne s'accompagnant d'adhérences
  • Utilisation d'un dispositif intra-utérin

Symptomatologie

  • Douleur abdominale
  • En présence de rupture, douleur abdominale sévère
  • Symptômes de grossesse (par exemple, aménorrhée)
  • Saignements vaginaux anormaux, qui peuvent prendre simplement la forme de saignotements brunâtres
  • Résultat positif possible à un test de grossesse
  • Survient habituellement de 6 à 8 semaines après les dernières règles, parfois plus tard.
Grossesse ectopique aiguë (avec rupture)
  • Représente 40 % des cas
  • Apparition soudaine d'une douleur abdominale basse unilatérale
  • Douleur habituellement intense
  • La douleur peut être constante ou intermittente.
  • La douleur peut être assez intense pour provoquer un évanouissement.
  • Elle peut se généraliser ou demeurer localisée dans un quadrant.
  • Elle peut irradier jusqu'à la pointe de l'épaule (en cas d'hémorragie massive).
  • Présence fréquente de nausées et de vomissements
  • Présence possible de lombalgie
Grossesse ectopique chronique (sans rupture)
  • Représente 60 % des cas
  • Légers saignotements vaginaux persistant pendant plusieurs jours
  • Malaise dans le bas-ventre (souvent léger)
  • Dans certains cas, crises de douleurs vives et lipothymie
  • Présence possible d'une distension

Observations

  • La fréquence cardiaque peut être élevée.
  • Tension artérielle basse ou hypotension (s'il y a rupture)
  • Une hypotension orthostatique peut être un signe précoce de perte de sang et de tachycardie orthostatique.
  • Cliente en état de souffrance modérée à aiguë
  • Il se peut que la cliente marche prudemment, légèrement penchée vers l'avant, en se tenant le bas-ventre.
  • Présence possible de distension abdominale
  • Sensibilité du bas-ventre
  • Présence possible de douleur à la décompression, de défense musculaire ou de rigidité de l'abdomen
Examen pelvien
  • Sensibilité unilatérale des annexes et/ou sensibilité d'un cul-de-sac attribuable à un hémopéritoine
  • Présence possible d'une masse annexielle sensible ou d'une pesanteur
  • Écoulement de sang par l'orifice, mais absence de tissus
  • Douleur lors de mouvements cervicaux

Diagnostic différentiel

  • Appendicite aiguë
  • Atteinte inflammatoire pelvienne aiguë
  • Rupture ou torsion d'un kyste ovarien
  • Autre affection abdominale
  • Avortement spontané

Complications

  • Progression jusqu'à la rupture
  • État de choc
  • Grossesse ectopique ultérieure
  • Décès de la mère (5 % de tous les décès maternels85)

Tests diagnostiques

  • Dosage de la ß-hCG sérique habituellement positif
  • Confirmation de la grossesse ectopique par échographie

Traitement

Il faut toujours soupçonner ce problème chez une femme sexuellement active qui présente des douleurs et des saignements vaginaux.

Le traitement dépend de l'intensité de la douleur et de l'état hémodynamique de la cliente. Voir la section appropriée ci-dessous.

Objectifs
  • Traiter les complications

Conduite à tenir en présence de douleur non intense et de stabilité hémodynamique

Consultation

Prenez les mesures nécessaires pour que la cliente soit vue en obstétrique, en consultation avec un médecin.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Orientez la cliente vers des services d'échographie d'urgence, en consultation avec un médecin.

Conduite à tenir en présence de douleur intense ou de perturbation hémodynamique

Une douleur intense ou une perturbation hémodynamique évoquent la possibilité d'une rupture.

Traitement adjuvant
  • Administrez de l'oxygène à l'aide d'un masque sans réinspiration, à raison de 10-12 l/min ou plus; maintenez la saturation en oxygène > 97-98 %.
  • Mettez en place deux IV de gros calibre (14, 16 ou plus) et administrez du soluté physiologique ou du lactate de Ringer.
  • Administrez un bolus de 1 litre en 15 minutes.
  • Réévaluez les signes d'état de choc q15min.
  • Répétez les bolus de 1 litre jusqu'à ce que la pression systolique se stabilise à > 90 mm Hg.
  • La poursuite de la thérapie IV dépend de la réaction de la cliente à la réanimation liquidienne initiale, de la persistance des pertes, des signes vitaux et de la cause sous-jacente.
  • Rajustez le débit de perfusion en conséquence de manière à maintenir le débit urinaire à 50 ml/h.

Reportez-vous au protocole de traitement d'un choc hypovolémique.

Interventions non pharmacologiques
  • Conseillez à la cliente de garder le lit.
  • Placez la cliente dans la position de Trendelenburg (prn) pour favoriser le retour veineux si elle est en état de choc.
  • N'administrez rien par voie orale.
  • Surveillez les signes vitaux.
  • Mettez en place une sonde urinaire.
Interventions pharmacologiques

Vérifiez le facteur Rhésus. Il faut administrer aux clientes Rhésus négatif des immunoglobulines anti-D dans les 72 heures idéalement, si cela est indiqué et possible (par exemple, si le groupe sanguin du fœtus est inconnu ou Rhésus positif)77, après consultation d'un médecin.77, après consultation d'un médecin.

Surveillance et suivi
  • Surveillez étroitement les signes vitaux q5-15min.
  • Surveillez l'apport liquidien et le débit urinaire toutes les heures.
  • Visez un débit urinaire de 50 ml/h.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale dans les plus brefs délais.

Môle hydatiforme - grossesse molaire

Tumeur formée par une dégénérescence des villosités choriales qui se trouvent habituellement dans l'utérus.

Causes

En grande partie inconnues; anomalies génétiques soupçonnées.

Symptomatologie

  • Saignements vers la fin du premier trimestre et le début du deuxième (la plupart des clientes présentent des symptômes avant la 17e semaine de grossesse)
  • Pertes de sang vaginales brun foncé à rouge clair
  • Saignotement ou hémorragie
  • Expulsion de kystes (en grappes)
  • Absence de mouvements actifs du fœtus
  • Présence possible d'hypertension
  • Signes de grossesse exacerbés
  • Nausées et vomissements excessifs (hyperemesis gravidarum)

Observations

  • Hypertension
  • La hauteur utérine peut être supérieure, conforme ou inférieure à la normale compte tenu du stade de la grossesse.
  • Examinez les tissus expulsés par le vagin afin de déceler la présence de kystes.
  • Absence du corps fœtal à la palpation
  • Absence de battements du coeur fœtal

Soupçonnez cette affection chez les clientes présentant les signes et symptômes suivants :

  • Troubles hypertensifs de la grossesse au cours de la première moitié de la grossesse
  • Hyperthyroïdie
  • Saignements pendant la grossesse, avec absence de battements perceptibles du cœur fœtal et augmentation du volume de l'utérus supérieure à la normale après 12 semaines de grossesse
  • Vomissements de la grossesse hyperemesis gravidarum

Diagnostic différentiel

  • Menace d'avortement ou avortement inévitable

Pour un diagnostic différentiel des saignements pendant la grossesse, voir la section « Saignements pendant la grossesse ».

Complications

  • Hémorragie
  • Septicémie
  • Choriocarcinome (apparaît habituellement plus tard)

Tests diagnostiques

  • Échographie
  • Dosage de la ß-hCG sérique
  • Test urinaire de grossesse
  • Analyse d'urine (analyse courante et microscopie)
  • Dosage de l'hémoglobine si la cliente saigne

Traitement

Objectifs
  • Diagnostiquer tôt l'affection
  • Prévenir les complications
Consultation

Consultez un médecin si vous soupçonnez une môle hydatiforme.

Surveillance et suivi

Le suivi est essentiel.

  • Procédez au dosage de la ß-hCG sérique conformément aux consignes de l'obstétricien-conseil.
  • Discutez de l'utilisation d'une méthode anticonceptionnelle (de préférence des contraceptifs oraux) afin d'éviter une nouvelle grossesse pendant la période de surveillance, conformément aux consignes du médecin-conseil.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Orientez la cliente vers des services d'échographie diagnostique et de consultation en obstétrique, en consultation avec un médecin. La môle hydatiforme doit être retirée.

Hémorragie postpartum88,89

L'hémorragie postpartum est habituellement définie comme une perte de sang supérieure à 500 ml. La perte de sang doit être évaluée au moyen des signes et symptômes cliniques, et non de façon visuelle.

L'hémorragie postpartum est considérée comme primaire ou précoce si elle survient dans les 24 heures qui suivent l'accouchement. L'hémorragie secondaire ou tardive survient pour sa part plus de 24 heures après l'accouchement.

Il est essentiel d'avoir une expérience clinique pour établir la présence d'une hémorragie postpartum. La perte de sang sera moins bien tolérée si la cliente a un faible taux d'hémoglobine (anémie) ou si l'augmentation de son volume sanguin pendant la grossesse est insuffisante, comme dans les cas de prééclampsie.

Tableau 6 : Hémorragie postpartum précoce et tardive - Causes, symptomatologie et observations
Primaire Secondaire
Causes
Tonus : le manque de tonus est la cause la plus fréquente; travail rapide, travail prolongé, grossesse gémellaire, hydramnios et globe vésical
Tissu : rétention de caillots sanguins et de produits de la conception
Traumatisme : lacérations de la vulve, du vagin, du col ou de l'utérus
Thrombine : coagulopathies
Causes
Rétention de produits de la conception
Endométrite
Anomalies de la coagulation du sang
Épisiotomie ou hématomes vaginaux
Anamnèse
Présence d'un facteur de risque (anomalie entraînant l'une des causes indiquées ci-dessus)
Saignements vaginaux
Agitation, anxiété
Nausées et vomissements
Noter le facteur Rhésus
Anamnèse
Lochies rouge vif persistantes en grande ou petite quantité
Retour possible des lochies à la normale
Saignement soudain, sévère, rouge vif
Expulsion de caillots et de tissus
Présence possible de fatigue et d'étourdissements
Présence possible de symptômes d'état de choc
Présence possible de pertes nauséabondes et de fièvre
Observations
Le fond de l'utérus peut être au niveau ou au dessus du niveau de l'ombilic
Utérus mou, œdémateux
Saignement abondant continu après l'accouchement
Fréquence cardiaque anormale
La tension artérielle peut être normale chez les femmes en santé jusqu'à ce que la perte de sang devienne considérable.
Possibilité de détresse intense
Le placenta ou les membranes peuvent sembler incomplets.
Observations
La température peut être élevée.
Fréquence cardiaque rapide; pouls peut être faible, filiforme (si la cliente est en état de choc)
TA basse ou hypotension (en cas d'état de choc)
Hypotension orthostatique possible (signe précoce d'un état de choc imminent)
Détresse modérée ou intense
Hauteur élevée de l'utérus
L'utérus peut être mou et sensible.
Écoulement de sang rouge vif par le vagin
Présence possible de pertes purulentes ou nauséabondes
Examen pelvien : orifice cervical ouvert; écoulement de sang rouge vif par l'orifice; présence possible de tissus dans l'orifice du col.

Complications

  • Anémie
  • Hypotension
  • Choc hypovolémique
  • Infection secondaire
  • Septicémie
  • Décès de la mère

Tests diagnostiques

Aucun

Traitement

Objectifs
  • Déterminer la cause des saignements
  • Remplacer le sang perdu
  • Stimuler les contractions utérines
Consultation

Consultez un médecin dès que l'état de la cliente s'est stabilisé.

Traitement adjuvant
  • Administrez de l'oxygène à l'aide d'un masque sans réinspiration, à raison de 10-12 l/min ou plus; maintenez la saturation en oxygène > 97-98 %.
  • Mettez en place deux intraveineuses de gros calibre (14, 16 ou plus) et administrez du soluté physiologique ou du lactate de Ringer.
  • Une réanimation liquidienne énergique peut s'imposer pour assurer la stabilité hémodynamique.
  • Administrez en bolus 1 litre de soluté en 15 minutes.
  • Réévaluez les signes d'état de choc q10min.
  • Répétez les bolus de 1 litre jusqu'à ce que la tension artérielle systolique se stabilise à > 90 mm Hg.
  • La poursuite de la thérapie IV dépend de la réaction de la cliente à la réanimation liquidienne initiale, de la persistance des pertes, des signes vitaux et de la cause sous-jacente.
  • Rajustez le débit de perfusion en conséquence de manière à maintenir le débit urinaire à 50 ml/h.

Reportez-vous au protocole de traitement d'un choc hypovolémique dans la section « État de choc ».

Interventions non pharmacologiques
  • N'administrez rien par voie orale.
  • Mettez en place une sonde de Foley (la distension de la vessie peut empêcher l'utérus de bien se contracter).
  • Demandez à la cliente de garder le lit.
  • Gardez-la au chaud.
  • Placez la cliente dans la position de Trendelenburg si elle est en état de choc hypovolémique (cette manœuvre peut provoquer une accumulation de sang dans l'utérus, mais demeure utile).
  • Procédez à un massage utérin manuel afin de stimuler les contractions.
  • Une compression bimanuelle peut s'avérer nécessaire si le traitement ne permet pas d'enrayer l'hémorragie : exercez une pression ferme sur l'utérus en plaçant une main au-dessus de l'utérus (de l'extérieur) et une main à l'intérieur du vagin afin de comprimer efficacement les artères utérines.
Interventions pharmacologiques

Pour stimuler les contractions utérines :

oxytocine, 10 unités IM stat
et/ou
20-40 unités dans 250 ml de soluté physiologique administré par voie IV à raison de 500-1 000 ml/h
et/ou
oxytocine, 5 unités en bolus IV administré sur 1-2 minutes stat
(Un bolus d'oxytocine peut provoquer une hypotension transitoire, puis une hypertension.)

Au besoin, après l'administration d'oxytocine, un médecin peut également recommander l'administration de 600-800 µg de misoprostol par voie rectale, orale ou sublinguale.

Surveillance et suivi
  • Surveillez fréquemment les signes vitaux et l'état de la patiente.
  • Surveillez l'apport liquidien et le débit urinaire à l'heure.
  • Visez un débit urinaire d'environ 50 ml/h.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Prenez les mesures nécessaires à l'évacuation médicale dès que possible. Une intervention chirurgicale pourrait être nécessaire.

Rupture prématurée des membranes

On définit la rupture prématurée des membranes (RPM) comme la rupture spontanée des membranes avant le début des contractions utérines régulières. La rupture prématurée des membranes préterme (RPMP) est la rupture spontanée des membranes avant le début des contractions utérines régulières avant la 37e semaine de grossesse92

L'accouchement survient dans les 24 heures qui suivent la RPM chez 70 % des femmes, et dans les 48 heures qui suivent la RPM chez 90 % des femmes93.

Causes

  • Cause inconnue
  • Traumatisme abdominal
  • Incompétence cervicale
  • Hydramnios
  • Grossesse multiple
  • Position anormale du foetus
  • Placenta prævia
  • Infection intra-utérine d'origine virale ou bactérienne

Anamnèse

  • Écoulement soudain de liquide
  • Parfois décrit comme une perte de contrôle de la vessie
  • Peut être décrit comme un écoulement continu de liquide du vagin
  • Aucune contraction utérine ressentie
  • Déterminez (d'après l'anamnèse ou le dossier) si la cliente a eu une infection vaginale à streptocoque du groupe B pendant la grossesse.

Observations

N'utilisez que du matériel stérile si une rupture des membranes est soupçonnée.

  • Évaluez la perte de liquide par le vagin (couleur, odeur, volume).
  • Mesurez la fréquence cardiaque du fœtus.
  • Déterminez si la hauteur utérine correspond à l'âge gestationnel.
  • Vérifiez la présence d'un saignement vaginal.
  • Évaluez les contractions utérines.
  • Palpez l'abdomen afin de déterminer la présentation du foetus.

Examinez le col de façon visuelle seulement au moyen d'un spéculum stérile. L'examen digital du col augmente le risque d'infection (chorio-amniotite).

Diagnostic différentiel

  • Perte de contrôle de la vessie
  • Travail prématuré
  • Travail à terme

Complications

  • Infection intra-utérine
  • Accouchement prématuré
  • Prolapsus du cordon

Tests diagnostiques

  • Examen microscopique du liquide amniotique (montage à sec, grossissement de 10x; recherchez la présence de cristaux en forme de feuille de fougère), si un microscope est disponible.
  • Appliquez les sécrétions vaginales sur du papier Nitrazine pour en évaluer le pH. Le papier deviendra bleu en présence de liquide amniotique.
  • Effectuez un prélèvement vaginal et rectal en vue de détecter la présence de streptocoques du groupe B, si ce n'est déjà fait.
  • Analyse d'urine (analyse courante et examen microscopique)
  • Uroculture

Traitement

Objectifs
  • Déterminer la présence d'une rupture des membranes
  • Prévenir l'infection
Consultation

Consultez un médecin le plus tôt possible.

Interventions non pharmacologiques
  • Repos au lit
  • Régime alimentaire normal (aliments tolérés)
  • Changement de la serviette hygiénique au moins q2h
  • Évitez l'utilisation prolongée de serviettes hygiéniques de marque Always pour prévenir la survenue d'une dermatite vulvaire causée par les produits chimiques.
Interventions pharmacologiques

Antibiotiques : demandez l'avis d'un médecin quant à la nécessité d'une antibiothérapie prophylactique.

Stéroïdes : si le transport est retardé et que l'âge gestationnel est de moins de 34 semaines, consultez un médecin au sujet du rôle des corticostéroïdes dans la stimulation de la maturation pulmonaire foetale.

Surveillance et suivi
  • Surveillez l'évolution du travail ou le signe d'une infection.
  • Surveillez les signes vitaux, y compris la température, q2h.
  • Surveillez la fréquence cardiaque fœtale q2h si la cliente n'est pas en travail (sinon, q15min).
  • Vérifiez si les pertes vaginales sont nauséabondes.
  • Vérifiez si le fond de l'utérus devient sensible au toucher.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale dès que possible.

Déclenchement prématuré du travail

Contractions utérines régulières accompagnées d'une dilatation et d'un effacement progressif du col avant 37 semaines complètes de grossesse; début du travail avant 37 semaines complètes de grossesse94,95

Causes

Inconnues, mais plusieurs facteurs sont associés au déclenchement prématuré du travail.

Facteurs de risque

Facteurs liés à la mère
Facteurs liés au foetus
  • Anomalies congénitales
  • Décès in utero

Anamnèse

  • Présence d'un ou de plusieurs facteurs de risque
  • Apparition des contractions
  • Contractions régulières, s'intensifiant et se rapprochant
  • Il peut y avoir eu rupture des membranes et expulsion de mucosités sanglantes.
  • Les clientes à risque doivent être identifiées au cours du suivi prénatal courant.

Observations

  • Contractions régulières (force, fréquence, durée)
  • Expulsion possible du bouchon muqueux

L'examen physique repose notamment sur les éléments suivants :

  • Évaluation à partir de l'extérieur de la position et de la présentation du fœtus, de même que de l'engagement de la tête
  • Localisation et mesure de la fréquence cardiaque du foetus
  • Effacement et dilatation du col

Diagnostic différentiel

  • Contractions de Braxton-Hicks

Complications

  • Progression vers un accouchement prématuré

Tests diagnostiques

  • Examen microscopique du liquide amniotique (montage à sec, grossissement de 10x; recherchez la présence de cristaux en forme de feuille de fougère), si un microscope est disponible.
  • Appliquez les sécrétions vaginales sur du papier Nitrazine pour en évaluer le pH. Le papier deviendra bleu en présence de liquide amniotique (à la suite, par exemple, de la rupture des membranes - 15 % de faux positifs)96
  • Procédez à un écouvillonnage vaginal et rectal en vue de détecter la présence de streptocoques du groupe B, si ce n'est déjà fait.
  • Analyse d'urine : présence possible de signes d'infection

Traitement

Objectifs
  • Reconnaître le déclenchement prématuré du travail et procéder à l'évacuation médicale dans les plus brefs délais
  • Assurer la naissance d'un bébé prématuré en toute sécurité, si l'accouchement est nécessaire. Voir la section « Accouchement au poste de soins infirmiers ».
Consultation

Consultez un médecin le plus tôt possible.

Traitement adjuvant
  • Administrez de l'oxygène au masque à raison de 4-6 l/min si la cliente a de la difficulté à respirer.
  • Amorcez un traitement IV avec du lactate de Ringer ou du soluté physiologique pour garder la veine ouverte.
Interventions pharmacologiques

Jusqu'ici, aucune intervention ne s'est avérée efficace pour réduire les taux d'accouchements prématurés.

Les agents tocolytiques réussissent à prolonger la grossesse d'au plus 48 heures, ce qui laisse un certain temps pour administrer des stéroïdes et transporter la cliente jusqu'à un hôpital approprié. Demandez l'avis d'un médecin concernant l'utilisation d'un agent tocolytique, tel que l'indométacine et la nitroglycérine transdermique. Rien n'indique que l'utilisation de multiples agents soit plus efficace; en réalité, cela pourrait entraîner davantage d'effets secondaires.

Antibiotiques : demandez l'avis d'un médecin quant à la nécessité d'une antibiothérapie prophylactique.

Stéroïdes : si le transport est retardé et que l'âge gestationnel est de moins de 34 semaines, consultez un médecin au sujet du rôle des corticostéroïdes dans la stimulation de la maturation pulmonaire fœtale (par exemple, dexaméthasone, 6 mg IM q12h [4 doses]).

Surveillance et suivi

Surveillez les contractions utérines, les signes vitaux de la mère et la fréquence cardiaque fœtale.

Évaluez la probabilité d'un accouchement imminent d'après les facteurs suivants :

  • Antécédents obstétricaux
  • Parité
  • Fréquence et intensité des contractions utérines
  • Dilatation et effacement du col
  • Prenez des mesures pour préparer l'accouchement au besoin.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale dès que possible.

Hypertension sévère, prééclampsie sévère et éclampsie97

L'hypertension liée à la grossesse est définie comme une tension artérielle (TA) diastolique = 90 mm Hg, fondée sur la moyenne d'au moins deux mesures prises sur le même bras, en position assise44,98 La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada considère que l'hypertension au cours de la grossesse peut être soit préexistante, soit gravidique99. Voir la section « Troubles hypertensifs de la grossesse » pour de plus amples renseignements.

  • L'hypertension sévère correspond à une TA systolique > 160 mm Hg ou à une TA diastolique ≥ 110 mm Hg.
  • Chez les femmes atteintes d'hypertension préexistante, la prééclampsie doit se définir comme une hypertension résistante, une protéinurie nouvelle ou aggravée, ou un ou plusieurs des autres états indésirables.
  • Chez les femmes atteintes d'hypertension gravidique, la prééclampsie doit se définir comme une nouvelle protéinurie ou un ou plusieurs des autres états indésirables.
  • La prééclampsie sévère se définit comme une prééclampsie qui survient avant 34 semaines de grossesse et qui est associée à une protéinurie importante ou à un ou plusieurs états indésirables. Les états indésirables sont notamment des maux de tête, des troubles de la vue, une douleur abdominale ou thoracique, des nausées ou des vomissements, un œdème pulmonaire et un taux élevé de créatinine sérique.
  • Éclampsie : convulsions ou coma pendant la grossesse ou le postpartum. Les convulsions peuvent se produire chez une femme légèrement hypertendue dont l'état est stable, en l'absence de gain de poids excessif ou d'œdème.

Causes

Inconnues100

Anamnèse

Prééclampsie sévère
  • Plus fréquente chez les jeunes nullipares ou les multipares plus âgées
  • Habituellement, présence de signes et symptômes préalables de prééclampsie
  • Présence possible de rétention liquidienne et de gain de poids sans œdème
  • Céphalées persistantes ou nouvelles/inhabituelles
  • Troubles de la vue, altération de la conscience
  • Vomissements ou nausées intenses
  • Douleur épigastrique ou du quadrant supérieur droit ou douleur thoracique
  • Dyspnée
Éclampsie
  • La crise convulsive peut être survenue avant que la cliente vienne consulter.
  • Myoclonie faciale évoluant rapidement vers une rigidité du corps
  • Contraction généralisée, suivie d'un relâchement des muscles du corps
  • La crise dure habituellement de 60 à 75 secondes.
  • Elle est suivie d'un coma.
  • La cliente ne se souvient habituellement pas de ce qui est arrivé.
  • Absence de respiration pendant la crise convulsive
  • Généralement, la cliente commence à respirer rapidement et profondément dès que la convulsion prend fin.

Le tiers des crises convulsives se produisent avant la naissance du bébé, le tiers durant le travail et le tiers au cours des 24 premières heures du postpartum.

Observations

  • Dans le cas de l'éclampsie, les signes physiques sont extrêmement variables.
  • Dans le cas de la prééclampsie grave, ils sont plus uniformes.
  • TA systolique ≥ 160 mm Hg ou TA diastolique ≥ 110 mm Hg, ou hypertension relative par rapport aux lectures antérieures (chez 20 % des clientes éclamptiques)
  • Fréquence cardiaque rapide
  • Gain de poids imprévu (1 kg/semaine) avec ou sans œdème (mais il n'est pas nécessaire qu'il y ait un gain de poids excessif ou un œdème pour affirmer le diagnostic)
  • Fréquence cardiaque fœtale variable
  • La cliente est en état de détresse aiguë.
  • Elle peut être stuporeuse, inconsciente ou en crise convulsive.
  • Présence possible de vomissements ou haut-le-cœur
  • Sensibilité de l'abdomen dans le quadrant supérieur droit, à l'épigastre ou au thorax
  • Hyperactivité des réflexes tendineux profonds avant la crise; diminution possible par la suite
  • Présence possible de clonus
  • Urine : protéinurie de 2+ à 4+
  • L'auscultation des poumons et du coeur peut révéler des crépitations et un sifflement en raison de l'œdème pulmonaire.

Complications

  • Blessures chez la mère pendant la crise convulsive
  • Crises convulsives à répétition
  • Aspiration
  • Souffrance fœtale
  • Travail et accouchement prématurés
  • Décollement placentaire
  • Syndrome HELLP (hémolyse, enzymes hépatiques élevées, nombre réduit de plaquettes)
  • Coagulopathie intravasculaire disséminée
  • Accident vasculaire cérébral
  • OEdème pulmonaire
  • Décès de la mère
  • Décès du fœtus

Tests diagnostiques

  • Analyse d'urine (pour la protéinurie)
  • Prélèvement de sang et analyse (hémogramme complet, plaquettes, enzymes hépatiques, LDH, acide urique, créatinine, albumine et facteurs de coagulation)
  • Dosage de l'hémoglobine

Protéinurie101

La protéinurie de toutes les femmes enceintes doit être évaluée à chaque visite.

L'analyse par bandelette réactive urinaire peut servir au dépistage de la protéinurie lorsque la présence d'une prééclampsie n'est que peu soupçonnée. On doit fortement soupçonner une protéinurie lorsque la mesure de celle-ci est supérieure ou égale à 2+ avec une bandelette réactive urinaire.

On encourage la réalisation d'une analyse qui établit la protéinurie avec plus de certitude (par le rapport protéines urinaires/créatinine ou le prélèvement d'urine sur 24 heures) lorsqu'on soupçonne la présence d'une prééclampsie, y compris chez les femmes enceintes hypertendues dont la TA augmente et chez les femmes enceintes normotendues qui présentent des symptômes ou des signes suggérant une prééclampsie. Il faut définir la protéinurie comme la présence d'au moins 0,3 g/j de créatinine urinaire lors d'un prélèvement d'urine sur 24 heures ou d'au moins 30 mg/mmol dans un échantillon d'urine ponctuel (aléatoire).

Traitement

Objectifs
  • Prévenir une hémorragie intracrânienne et des lésions graves à d'autres organes vitaux
  • Prévenir les convulsions
  • Prévenir les blessures chez la mère pendant les convulsions
Consultation

Consultez un médecin ou un obstétricien dès que vous êtes en mesure de le faire et que l'état de la cliente s'est stabilisé.

Il faut discuter de la stabilisation de l'état de la cliente avec le centre spécialisé afin de déterminer le traitement médicamenteux à amorcer et la nécessité de poursuivre le traitement durant le transport. Si un traitement antihypertenseur est administré par voie intraveineuse, discutez de la nécessité qu'un médecin accompagne la cliente. En cas de dépression respiratoire, l'intubation endotrachéale et la ventilation de la patiente peuvent s'avérer nécessaires.

Traitement adjuvant
  • Administrez de l'oxygène à l'aide d'un masque sans réinspiration, à raison de 10-12 l/min ou plus; maintenez la saturation en oxygène > 97-98 %.
  • Amorcez un traitement IV avec du soluté physiologique de manière à garder la veine ouverte.
  • Réglez le débit de perfusion en cas de perte inhabituelle de liquide (vomissements, diarrhée, autre).

Une hyperhydratation par voie IV peut accroître le risque d'œdème pulmonaire iatrogène.

Interventions non pharmacologiques
  • Gardez la cliente alitée dans une pièce sombre, sous la surveillance constante d'une infirmière.
  • Placez la cliente sur le côté gauche.
  • Demeurez constamment auprès d'elle; ne la laissez pas seule.
  • Ne lui administrez rien par voie orale.
  • Protégez ses voies respiratoires.
  • Assurez-vous que la respiration et la ventilation sont adéquates.
  • Gardez une canule oropharyngée et un ballon Ambu près du lit.
  • Aspirez et essuyez les sécrétions buccales.
  • Consignez l'heure, la durée et le type des convulsions, le cas échéant.
  • Mettez en place une sonde de Foley que vous raccorderez à une poche de drainage afin de surveiller de près le débit urinaire (mesure recommandée); le débit urinaire devrait être supérieur à 25 ml/h.
  • Vérifiez le taux de protéines dans l'urine toutes les heures si l'évaluation initiale des protéines était négative.
Interventions pharmacologiques

Un traitement antihypertenseur est entrepris en présence d'hypertension sévère (TA systolique > 160 mm Hg ou diastolique ≥ 110 mm Hg). Voir le tableau 7 « Posologie des agents les plus couramment employés pour le traitement d'une hypertension sévère ». Ces traitements doivent être entrepris par un médecin ou une infirmière praticienne.

Tableau 7 : Posologie des agents les plus couramment employés pour le traitement d'une hypertension sévère
Agent et posologie Commentaires
Labétalol : commencer par 20 mg IV; par la suite, 20-80 mg IV q30min OU
1-2 mg/min, max. : 300 mg (puis passer à l'administration orale)
Préférable d'éviter chez les femmes atteintes d'asthme ou d'insuffisance cardiaque. Le service de néonatologie doit en être avisé, parce que le labétalol parentéral risque de causer une bradycardie néonatale.
Hydralazine : commencer par 5 mg IV; par la suite, 5-10 mg IV toutes les 30 min OU 0,5-10 mg/h IV, jusqu'à un maximum de 20 mg IV (ou 30 mg IM) Susceptible d'accroître le risque d'hypotension maternelle

Un traitement anticonvulsivant est administré en présence de prééclampsie sévère ou d'éclampsie. Les traitements suivants doivent être entrepris par un médecin ou une infirmière praticienne :

Dose d'attaque de sulfate de magnésium :

4 g de sulfate de magnésium dans 100 ml de soluté physiologique, administré à l'aide d'une chambre compte-gouttes sur une période de 20 minutes

Ensuite, réévaluez la fréquence respiratoire et les réflexes. Administrez ce médicament en effectuant un branchement en Y sur la tubulure de perfusion principale.

Le sulfate de magnésium est un dépresseur du système nerveux central qui réduit l'irritabilité neuromusculaire. Il peut provoquer une vasodilatation et une baisse de la tension artérielle. Symptômes de toxicité du sulfate de magnésium : dépression ou arrêt respiratoire, diminution ou absence de réflexes tendineux profonds, arrêt cardiaque, coma. L'antidote est le gluconate de calcium (administré en bolus IV lent sur une période de trois minutes). Gardez près du lit une seringue remplie de gluconate de calcium injectable à 10 %.

Après la dose d'attaque de sulfate de magnésium :

solution de 20 g de sulfate de magnésium dans 1 l de soluté physiologique ou de lactate de Ringer, administrée par voie IV à raison de 2 g/h (100 ml/h)

Le transport de la cliente peut débuter une fois qu'on a administré la totalité de la dose d'attaque et qu'on a commencé à administrer la dose d'entretien.

Thromboprophylaxie : Demandez l'avis d'un médecin lorsque l'alitement est prescrit.

Stéroïdes : Si le transport est retardé et que l'âge gestationnel est inférieur à 34 semaines, consultez un médecin au sujet du rôle des corticostéroïdes dans la stimulation de la maturation pulmonaire foetale.

Surveillance et suivi
  • Surveillez constamment l'état de conscience et la fréquence respiratoire; surveillez les réflexes tendineux profonds (rotuliens) et la TA q5min.
  • Surveillez la fréquence cardiaque fœtale toutes q30min.
  • Si la fréquence respiratoire est de 8-12/min, si les réflexes sont diminués ou si le débit urinaire a été < 100 ml au cours des 4 dernières heures, réduisez de moitié la dose de sulfate de magnésium administrée par voie IV.
  • Si la fréquence respiratoire est < 8/min ou si les réflexes sont absents, cessez d'administrer du sulfate de magnésium, puis déclampez la tubulure principale de lactate de Ringer et réglez le débit de perfusion à 100 ml/h. Consultez un médecin, puis administrez l'antidote :

    gluconate de calcium à 10 %, 10 ml (1 g) IV en 5-10 minutes

En cas de crise convulsive :

  • Aspirez les sécrétions dans le rhino-pharynx prn.
  • Administrez de l'oxygène.
  • Placez la cliente sur le côté et placez des coussins de manière à la maintenir dans cette position.
  • Consignez la durée de la crise convulsive et son type.
  • Après la crise convulsive, évaluez les contractions utérines, le saignement vaginal, la sensibilité de l'utérus, la douleur abdominale et la fréquence cardiaque foetale.
  • Consultez un médecin au sujet de l'administration d'autres anticonvulsivants.
  • Si la crise se prolonge, envisagez l'intubation par un fournisseur de soins qualifié.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Dès que l'état de la cliente s'est stabilisé, procédez à l'évacuation médicale.

Accouchement au poste de soins infirmiers103

Le travail se produit lorsque des contractions utérines régulières et puissantes entraînent l'effacement et la dilatation du col de l'utérus104

Le travail comprend trois stades. Au cours du premier stade, des contractions régulières qui augmentent en fréquence et en intensité entraînent la modification du col, jusqu'à ce que la dilatation soit complète (10 cm). Le deuxième stade va de la dilatation complète du col à la naissance du fœtus. Enfin, le troisième stade débute au moment de la naissance et prend fin avec l'expulsion du placenta et des membranes.

Déroulement du travail normal

Chez une femme qui accouche pour la première fois :

  • Le col commence par s'effacer/s'amincir, puis se dilate/s'ouvre.
  • La dilatation progresse d'environ 0,5 à 1 cm à l'heure.
  • Lorsque le col est complètement dilaté et que la poussée active a débuté, l'expulsion du foetus peut prendre jusqu'à 3 heures.

Chez une femme qui a déjà accouché :

  • L'effacement et la dilatation peuvent grandement varier, mais habituellement, ils se font simultanément.
  • La durée de l'accouchement peut, elle aussi, grandement varier, mais elle est généralement plus brève que lors d'un premier accouchement.

Anamnèse

  • Apparition de contractions utérines rythmiques et douloureuses
  • Pertes muqueuses sanguinolentes (expulsion du bouchon muqueux)
  • Rupture des membranes
  • Notez l'heure d'apparition, la fréquence et la durée des contractions.

Observations

  • Surveillez la fréquence cardiaque du fœtus.
  • Fréquence cardiaque du fœtus : 120-140 puls/min
  • Présence possible de mucosités sanguinolentes

L'examen physique englobe notamment les points suivants :

  • Évaluation de la fréquence, de l'intensité et de la durée des contractions
  • Évaluation de la position et de la présentation du fœtus, à l'aide des manœuvres de Leopold
  • Examen vaginal au moyen d'une technique aseptique : évaluation de l'effacement et de la dilatation du col, ainsi que de la présentation du fœtus, de la station et de la flexion, si possible.

Tests diagnostiques

  • Analyse d'urine (épreuve courante et examen microscopique); mesurez le glucose et la protéinurie.
  • Mesurez le taux d'hémoglobine en l'absence de données de référence.

Traitement

La conduite à tenir varie selon la mesure dans laquelle l'accouchement est imminent. Voir les sections appropriées ci-dessous.

Objectifs
  • Assurer le bien-être de la mère et de l'enfant à naître
  • Favoriser le bon déroulement de l'accouchement
Consultation

Consultez un médecin. Si vous avez le temps, organisez le transfert de la cliente à l'hôpital pour l'accouchement.

Conduite à tenir si l'accouchement n'est pas imminent

Traitement adjuvant

Envisagez la pose d'une canule sodique en prévision de l'administration de médicaments.

Interventions non pharmacologiques
  • Offrez un soutien affectif à la cliente et encouragez-la durant le travail.
  • Aidez la cliente à respirer pendant chaque contraction.
  • Proposez des techniques de relaxation entre les contractions afin d'éviter que la cliente ne s'épuise.
  • Demandez à un membre de la famille ou à un ami de rester avec la cliente pendant le travail.
  • Offrez à la cliente de l'eau ou du jus, si elle le désire. Certaines femmes apprécient également les glaçons.
  • Encouragez la cliente à aller aux toilettes toutes les deux heures.
Surveillance et suivi
  • Surveillez le déroulement du travail.
  • Surveillez les contractions, les signes vitaux de la mère et la fréquence cardiaque du fœtus toutes les demi-heures au début du travail. À partir du moment où le travail devient actif, évaluez la fréquence cardiaque du fœtus toutes les 15 minutes.
  • Effectuez des examens vaginaux toutes les 4 heures pour évaluer l'effacement et la dilatation du col. Les examens vaginaux doivent être réduits au strict minimum.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Si vous envisagez l'évacuation d'une cliente pendant le travail, tenez compte des facteurs suivants :

  • Déroulement du travail
  • Dilatation
  • Parité
  • Laps de temps approximatif nécessaire à l'évacuation
  • Si la cliente risque d'accoucher durant le transport, gardez-la au poste de soins infirmiers et aidez la à accoucher.

Conduite à tenir si l'accouchement est imminent

Préparez le matériel pour l'accouchement, le matériel de réanimation et l'oxytocine.

Soins pendant l'accouchement

  • Travaillez avec la cliente pour contrôler la sortie de la tête, en favorisant la respiration pendant les contractions au moment du couronnement de la tête.
  • Soutenez le périnée pour prévenir les déchirures.
  • Une fois la tête sortie, assurez-vous que le cordon ombilical n'est pas enroulé autour du cou, en vérifiant délicatement le cou du bébé. Si c'est le cas, faites-le passer doucement, mais fermement par-dessus la tête du bébé.
  • Si vous n'arrivez pas à faire passer le cordon par-dessus la tête du bébé, clampez-le en deux endroits et coupez-le au milieu.
  • Guidez doucement l'épaule la plus proche de la symphyse pubienne vers la symphyse pubienne. Lorsque l'épaule est dégagée, l'épaule postérieure est délicatement et très légèrement recourbée vers les fesses de la cliente. NE tirez PAS sur le bébé et NE tentez PAS d'accélérer ce processus.
  • Lorsque les épaules sont dégagées, une légère poussée de la cliente permettra de dégager le reste du corps du bébé.
  • L'oxytocine (10 unités), administrée par voie IM, constitue l'agent (et la voie d'administration) à privilégier pour la prévention de l'HPP dans le cadre des accouchements vaginaux ne s'accompagnant que de faibles risques 105. Il est également acceptable d'administrer l'oxytocine après la naissance du bébé. Voir la section « Interventions pharmacologiques » pour de plus amples renseignements.

Soins après la mise au monde du bébé

  • Assurez-vous que le bébé respire et gardez-le au chaud.
  • Si la longueur du cordon ombilical le permet, la cliente peut prendre son enfant.
  • Lorsque le cordon cesse de battre, clampez-le en deux endroits, puis coupez entre les pinces.
  • Évaluez l'indice d'Apgar au bout d'une minute, puis de cinq minutes.

Expulsion du placenta

L'expulsion peut prendre jusqu'à une heure. Ne tirez pas sur le cordon pour accélérer l'expulsion du placenta.

Surveillez les signes de décollement du placenta de la paroi utérine :

  • La cliente peut sentir une nouvelle contraction ou le besoin de pousser.
  • Le cordon peut s'allonger.
  • Un épanchement important de sang peut se produire.

Une fois le placenta décollé :

  • Posez une main sur l'abdomen, juste au-dessus de la symphyse pubienne, pour tenir l'utérus.
  • Maintenez une légère tension sur le cordon avec l'autre main.
  • Encouragez la mère à pousser pendant une contraction pour expulser le placenta.
  • Examinez le placenta et les membranes pour vous assurer qu'ils sont complets.
  • Placez le placenta dans un contenant afin qu'il puisse être examiné.

Après l'expulsion du placenta :

  • Massez l'utérus pour vous assurer de sa fermeté.
  • Examinez délicatement, mais soigneusement le périnée et le canal vaginal pour rechercher la présence de déchirures.
Interventions pharmacologiques

Après avoir consulté un médecin, il est possible d'administrer de l'oxytocine pour favoriser la contraction de l'utérus (généralement une fois que l'épaule antérieure est sortie, ou après la naissance du bébé, dans la minute qui suit l'accouchement)106,107

oxytocine, 10 unités IM (option privilégiée)
ou
oxytocine, 5 unités en bolus IV lent (sur 1-2 minutes)
ou
oxytocine, 20-40 unités dans 1 l de soluté physiologique à raison de 150 ml/heure108,109

Vérifiez le facteur Rhésus. Il faut administrer aux clientes Rhésus négatif des immunoglobulines anti D, idéalement dans les 72 heures qui suivent l'accouchement, si cela est indiqué (par exemple, si le groupe sanguin du fœtus est inconnu ou Rhésus positif), après consultation d'un médecin.110

Surveillance postpartum

Maternelle
  • Surveillez les pertes de sang vaginales, le tonus de l’utérus et les signes vitaux toutes les 15 minutes pendant la première heure qui suit l’expulsion du placenta, puis espacez la surveillance aux 30 minutes pendant les 2 heures suivantes
  • Assurez-vous que la vessie de la mère est vide. Mettez en place un cathéter si l’élimination n’est pas possible
Nouveau-né
  • Procédez à l’examen du nouveau-né

Appliquez par voie topique un onguent ophtalmique antibiotique dans la conjonctive palpébrale de chaque oeil

  • Erythromycin, 0.5% onguent ophtalmique, 1 cm, dose unique

Administrez la vitamine K dans la cuisse du nouveau-né dans les 6 heures après la naissance

  • Vitamine K, 1 mg, IM, dose unique
Orientation vers d'autres ressources médicales

Après avoir consulté un médecin, transférez la mère et l'enfant à l'hôpital.

Sources

Les adresses Internet étaient valides en février 2012.

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Ressources prénatales par province

Alberta

Colombie-Britannique

Terre-Neuve-et-Labrador

Newfoundland and Labrador Provincial Prenatal Report (antenatal records). Il est possible de commander ces documents par télécopieur au numéro suivant : 709-729-4889

Nouvelle-Écosse

Ontario

 Antenatal Record 1
(disponible en anglais seulement)

 Antenatal Record 2
(disponible en anglais seulement)

Île-du-Prince-Édouard

Le Department of Health and Wellness de l'Île-du-Prince-Édouard offre des ressources prénatales en ligne.

Québec

Le dossier obstétrical  en ligne est offert en français seulement.

Saskatchewan

Il est possible de commander le formulaire prénatal par téléphone au numéro suivant : 306-787-2056.

Manitoba

1 Cherniak D, Grant L, Mason R, et al.  SOGC clinical practice guidelines: Intimate partner violence consensus statement. JOGC 2005;157:365-88. p. 365

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