Soins aux adultes - Chapitre 15 - Santé mentale

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI)

Le contenu de ce chapitre a été mis à jour en octobre 2011.

La santé mentale est un vaste sujet qui est abordé dans plusieurs publications de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI). Le présent chapitre porte sur l'évaluation clinique et le traitement des problèmes de santé mentale. Il n'aborde pas les valeurs ni la philosophie faisant partie intégrante des soins de santé mentale, y compris les programmes communautaires et les considérations culturelles des Premières nations et des Inuits. Cependant, l'approche en matière de soins de santé mentale est décrite dans des guides régionaux de santé communautaire, dans le manuel d'orientation national ainsi que dans des publications d'autres organisations et associations des Premières nations.

Introduction

Santé mentale

« La santé mentale est un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la vie de sa communauté »Note de bas de page 1. C'est un équilibre de la santé mentale, émotionnelle, physique et spirituelleNote de bas de page 2 d'une personne et de son fonctionnement dans la collectivité.

Les spécialistes, comme en témoigne la littérature, s'entendent généralement sur certains indices de santé mentale, notamment sur les caractéristiques personnelles suivantesNote de bas de page 3 :

  • Connaissance de soi et juste perception de soi
  • Réalisation de soi (de son potentiel)
  • Autonomie (indépendance d'esprit et d'action)
  • Perception juste de la réalité
  • Engagement
  • Maîtrise de certaines compétences (aptitudes sociales et professionnelles voulues pour s'intégrer à son milieu et faire face à l'adversité et au stress)
  • Ouverture et souplesse
  • Relations interpersonnelles durables et satisfaisantes
  • Capacité d'exprimer et de gérer ses émotions
  • Estime de soi

Les disparités entre la santé mentale des Autochtones et de la population canadienne en général sont préoccupantesNote de bas de page 4,Note de bas de page 5,Note de bas de page 6.

Maladie mentale

« Trouble grave des pensées, des émotions et des perceptions qui est assez sérieux pour affecter le fonctionnement quotidien »Note de bas de page 7. Une personne atteinte d'une maladie mentale peut présenter l'ensemble ou certaines des caractéristiques comportementales suivantes :

  • Mésadaptation sociale
  • Altération du raisonnement ou du fonctionnement intellectuel
  • Troubles de la pensée, de la mémoire ou de l'orientation
  • Idées délirantes ou troubles de la perception
  • Réactions émotionnelles exagérées, inappropriées ou autrement perturbées
  • Altération du jugement ou trouble du contrôle des impulsions
  • Évaluation irréaliste de soi

Une maladie mentale entraîne généralement, en plus de ses effets sur la personne qui en est atteinte, des répercussions sur sa famille.

Le diagnostic d'une maladie mentale ne veut pas dire, comme c'est le cas pour la plupart des troubles physiques, qu'une cause précise peut-être déterminée.

Bien-être mental

« Le parcours d'une vie pour atteindre le bien-être et l'équilibre du corps, de l'intelligence et de l'esprit. Le bien-être mental comprend l'estime de soi, la dignité personnelle, l'identité culturelle et la connectivité en présence d'un bien-être harmonieux du physique, de l'émotionnel, du mental et du spirituel. Le bien-être mental doit être défini en fonction des valeurs et croyances des Inuits et des Premières nations »Note de bas de page 8.

Risque de maladie mentale et facteurs de protectionNote de bas de page 9,Note de bas de page 10

Un grand nombre de facteurs sociaux, environnementaux et économiques peuvent affecter la santé mentale d'une personne. Les facteurs de risque ci-dessous sont associés à un accroissement de la fréquence, de la gravité et de la durée des maladies mentales :

  • Isolement social (par exemple, solitude, prendre soin d'un proche aux prises avec une maladie chronique)
  • Difficulté d'accès à l'éducation, au transport ou à un logement
  • Rejet par les pairs (par exemple, difficultés sociales, problèmes de communication, immaturité émotionnelle)
  • Faible soutien social (par exemple, dispute ou désorganisation familiale)
  • Abus ou consommation excessive de substances (personnelle, parentale ou périnatale)
  • Instabilité
  • Racisme et discrimination
  • Inégalités sociales
  • Exposition à de la violence, à des traumatismes ou à des actes d'agression
  • Exposition à des comportements illégaux ou socialement inacceptables (par exemple, toute forme d'abus, mauvais traitements, violence conjugale envers la mère, actes criminels)
  • Stress lié à l'emploi ou à des événements difficiles de la vie (par exemple, perte personnelle, début de grossesse)
  • Chômage ou mauvaises compétences et habitudes de travail
  • Antécédents familiaux de maladie mentale
  • Maladie (par exemple, douleur chronique, insomnie) ou affection chronique

Les facteurs ci-dessous confèrent une protection contre les maladies mentales (par exemple, réduction du risque d'issue défavorable en cas de maladie, neutralisation des facteurs de risque, réduction du risque de survenue d'une maladie mentale) s'ils sont présents avant la maladie :

  • Capacité de faire face au stress et à l'adversité
  • Souplesse
  • Autonomie
  • Relations parent-enfant positives
  • Relations favorables, attachement et liens familiaux avec les parents
  • Engagement social
  • Maturité sociale et émotionnelle
  • Habiletés sociales et à la résolution de conflits
  • Aptitudes à la vie quotidienne, notamment la résolution de problèmes
  • Estime de soi
  • Soutien social de la famille et des amis
  • Bon rendement scolaire
  • Alphabète
  • Activité physique
  • Stimulation cognitive tôt dans la vie
  • Sentiment de sécurité
  • Sentiment de maîtrise et de contrôle

Pour la population autochtone en particulier, le fait de savoir comment vivre sur la terre, la participation aux activités culturelles et traditionnelles, le fait de s'impliquer dans la communauté et la connaissance de l'histoire des peuples autochtones du Canada sont des facteurs de protectionNote de bas de page 11.

Évaluation de la santé mentale : évaluation clinique et traitementNote de bas de page 12,Note de bas de page 13

L'évaluation de la santé mentale vise à fournir des éléments d'information précis sur le comportement du client, ses pensées et ses émotions, et à établir un rapport entre ces facteurs et les antécédents, les expériences et la situation actuelle de l'intéressé. Autrement dit, l'évaluation procure les données dont on a besoin pour décrire, diagnostiquer et, s'il y a lieu, traiter le problème. L'information peut être recueillie directement auprès du client, ou encore, auprès de sa famille ou de l'organisme qui l'a adressé à la clinique. L'évaluation devrait fournir suffisamment de données pour exclure les urgences psychiatriques telles que les idées suicidaires et meurtrières, les psychoses, les intoxications par des drogues et les symptômes de sevrage.

De bonnes habiletés de communication sont essentielles à la prestation de soins de santé mentale. Elles englobent notamment la protection de la vie privée et de la confidentialité des clients traités ainsi que l'assurance de la sécurité du personnel durant chaque rencontre avec un client. Pour de plus amples renseignements sur la communication, voir la section « Communication » du chapitre « Introduction au Guide de pratique clinique ».

Il existe une méthode de communication, appelée CADRE (« BATHE » en anglais), qui aide à établir une relation positive avec les clients et à déceler rapidement la présence de problèmes de santé mentale. Elle peut être utilisée aussi bien pour déterminer le motif de consultation que pour amorcer une entrevue. Elle comporte les éléments suivantsNote de bas de page 14 :

  • Contexte (par exemple, demander ce qui se passe dans la vie du client ou s'il y a eu des événements récents pour déterminer le contexte de la consultation)
  • Affect (par exemple, s'informer de la réponse émotionnelle du client [sentiments, humeur] face à la situation)
  • Difficulté (par exemple, rechercher ce qui préoccupe ou inquiète le plus le client en rapport avec la situation)
  • Réponse (par exemple, s'informer des ressources et des mécanismes d'adaptation utilisés pour composer avec la situation)
  • Empathie (par exemple, faire savoir au client que sa réponse était raisonnable compte tenu de la situation)

Anamnèse

Profil du client

Description générale :

  • Âge, date de naissance
  • Sexe
  • Origine ethnique
  • État matrimonial
  • Nombre de frères et sœurs ou d'enfants
  • Conjoint ou parents
  • Conditions de logement
  • Situation d'emploi et profession
  • Scolarité

Si un client a de la difficulté à fournir ces renseignements, effectuez un dépistage cognitif plus détaillé (par exemple, mini-examen de l'état mental).

Description du problème

Chaque signe et symptôme doit être noté et examiné en fonction des caractéristiques suivantes :

  • Apparition
  • Fréquence
  • Progression
  • Facteurs déclenchants potentiels (par exemple, stress, consommation de drogues)

Motif de consultation :

Posez une question ouverte pour connaître ce que le client considère comme le problème à l'origine de la consultation et laissez-lui le temps d'expliquer sa perception du problème.

Difficultés ou changements touchant :

  • Les relations (par exemple, sentiment d'insécurité, maltraitance)
  • Le niveau de fonctionnement habituel (par exemple, énergie, rapidité de la pensée, activités pratiquées)
  • Le comportement (par exemple, niveau d'énergie, discours)
  • Le sommeil
  • Les perceptions (par exemple, a entendu ou vu des personnes ou des choses alors qu'il était seul ou qu'il n'y avait rien là; sentiment d'être persécuté)
  • Les aptitudes cognitives (concentration, mémoire); si un client indique qu'il a des troubles de mémoire, effectuez un dépistage cognitif plus détaillé (par exemple, mini-examen de l'état mental)
  • L'intérêt et le plaisir à faire certaines activités

Intensification des sentiments suivants :

  • Dépression et désespoir
  • Manie (euphorie ou irritabilité)
  • Anxiété (le client est angoissé ou a des craintes qu'il ne peut supprimer, bien qu'il sache qu'elles sont irrationnelles)
  • Nervosité ou impression d'être dépassé par les événements (préoccupation par beaucoup de choses à la fois)
  • Méfiance
  • Confusion

Changements somatiques :

  • Troubles digestifs (par exemple, douleur abdominale)
  • Insomnie, hypersomnie
  • Léthargie, fatigue
  • Perte ou prise de poids, perte d'appétit (anorexie)
  • Palpitations
  • Nausées, vomissements
  • Troubles neurologiques (par exemple, céphalées, crises épileptiques, étourdissements)
  • Agitation, impatience
  • Baisse du désir sexuel ou de la libido
  • Problèmes sans cause physique connue

Mécanismes d'intégration et perception qu'a le client de sa relation avec :

  • Les autres
  • Lui-même
  • Les choses et les idées
  • La situation actuelle
  • La réalité

Antécédents pertinents

Antécédents personnels

  • Maladie grave récente ou diagnostic de maladie chronique
  • Crises d'anxiété ou de panique (par exemple, peur soudaine causant des palpitations faisant penser au client qu'il pourrait mourir)
  • Traumatisme physique ou émotionnel durant la dernière année
  • Bilan fonctionnel ayant un lien avec le motif de la consultation
  • Hospitalisations et maladies
  • Troubles de santé, maladies mentales et troubles neurologiques passés et actuels
  • Prise de médicaments d'ordonnance, de médicaments en vente libre et de plantes médicinales (y compris l'observance du mode d'emploi, depuis combien de temps et les effets secondaires)
  • Scolarité
  • Religion
  • Antécédents professionnels
  • Capacité d'accomplir les activités de la vie quotidienne (par exemple, s'occuper de son hygiène personnelle, s'habiller) et les activités instrumentales de la vie quotidienne (par exemple, gérer son argent, utiliser le téléphone)
  • Rôle au travail, à l'école et à la maison
  • Adaptation sociale et soutien
  • Antécédents sexuels
  • Activités sociales, y compris les intérêts, les passe-temps et les loisirs
  • Consommation de drogues (par exemple, alcool, tabac, caféine, drogues à usage récréatif, médicaments d'ordonnance, médicaments en vente libre)
  • Événements marquants de la vie (par exemple, divorce, violence, décès)
  • Comportement suicidaire, meurtrier ou violent (danger, traitement nécessaire, dates)
  • Problèmes judiciaires (par exemple, poursuites, violence)
  • Consommation de substances par la mère, complications de la grossesse ou de l'accouchement
  • Développement durant l'enfance et l'adolescence

Antécédents familiaux

  • Rang de naissance
  • Place perçue dans la famille
  • Rapports avec les parents
  • Rapports avec les frères et sœurs
  • Intégrité de l'unité familiale
  • Santé mentale des membres de la famille biologique :
    • Trouble psychiatrique, symptômes, durée, traitement(s), réponse
    • Suicide ou tentative de suicide
    • Abus de substances
    • Préoccupations judiciaires

Examen clinique

Une grande partie de l'examen clinique est fondée sur les observations faites pendant l'anamnèse, mais il est parfois nécessaire de poser certaines questions pour effectuer un examen complet de l'état mental.

Examen de l'état mental

Apparence

  • État physique et état de santé général (par exemple, âge, état de la peau, des cheveux et des ongles)
  • Tenue vestimentaire (par exemple, propre, appropriée pour la saison et pour le motif de la consultation)
  • Hygiène personnelle (par exemple, apparence négligée)
  • Contact visuel et expression faciale; Assurez-vous de respecter les différences culturelles
  • Maintien (par exemple, posture rigide, voûtée)
  • Rapports avec l'intervieweur (par exemple, client coopératif, réservé, hostile, accessible)

Comportement

  • Activité motrice (par exemple, agitation/retard psychomoteur, mouvements involontaires)
  • Comportement général
  • Démarche
  • Gestes et manières (par exemple, tapoter des doigts, se tordre les mains)
  • Conscience de l'environnement
  • Contrôle des impulsions (par exemple, agressivité, hostilité)

Élocution

  • Hauteur, ton, volume, clarté (par exemple, monotonie)
  • Débit, rythme, facilité d'expression, spontanéité (par exemple, bégaiement, discours précipité, mutisme)

Humeur et affect

  • Caractère approprié ou non
  • Intensité
  • Impression générale de l'affect (par exemple, état dépressif, anxiété, colère, appréhension, apathie) et caractère approprié ou non pour le motif de la consultation
  • Émotivité (émotion dominante, éventail des émotions, labilité)
  • Humeur déclarée par le client

Processus de la penséeNote de bas de page 15 (comment le client tire des conclusions)

  • Qualité de la logique et de la cohérence
  • Caractère adéquat (par exemple, logique)
  • Pensée tangentielle (par exemple, éloignement du sujet initial)
  • Raisonnement concret/abstrait
  • Fuite des idées (recours aux stéréotypes)
  • Verbigération (discours incohérent)
  • Associations sonores (utilisation de jeux de mots et de rimes impossibles à distinguer)
  • Écholalie (le client répète les phrases qu'on lui dit)
  • Néologismes (mots inventés par le client)
  • Fabulation (construction d'événements fictifs, sans intention délibérée de tromper, attribuable à un trouble de la mémoire); observée dans les cas de démence alcoolique)
  • Langage particulier ou inhabituel
  • Facultés cognitives : conceptualisation, niveau intellectuel, facilité d'expression (précision, vocabulaire)
  • Caractéristiques générales : rapidité de la pensée, spontanéité, souplesse ou rigidité, distractibilité, continuité, vivacité d'esprit, blocage (interruption du fil de la pensée)

Contenu de la pensée

  • Thèmes dominants
  • Image de soi
  • Perspicacité et conscience
  • Discernement
  • Idées délirantes
  • Obsessions
  • Craintes et phobies
  • Problèmes somatiques (par exemple, hypocondrie, pensées morbides)
  • Idées surévaluées
  • Rituels ou compulsions
  • Religiosité
  • Idées suicidaires ou meurtrières; effectuez une évaluation des risques :
    • intentions/idées (par exemple, moment de survenue des pensées, être bouleversé au point de souhaiter être mort, parler ou écrire au sujet du suicide/meurtre)
    • plan (si un plan a déjà été établi, comment, quand et où, degré de réalisme, possibilité d'être sauvé, mesures déjà prises [par exemple, avoir volé les clés de l'armoire à armes à feu])
    • moyens de mettre le plan à exécution (accès à la méthode à la maison et capacité [réelle et perçue par le client] de la méthode de provoquer la mort)
    • facteurs pouvant favoriser ou empêcher l'exécution du plan
    • manifestation(s) (par exemple, signes avant-coureurs, comportements impulsifs ou à risque élevé)
    • Voir également la section « Comportement suicidaire ».

Perception

  • Hallucinations (tous genres)
  • Illusions
  • Dépersonnalisation (sentiment de détachement de son propre corps)
  • Déréalisation (impression d'irréalité produite sur la personne par le monde extérieur)
  • Délire des grandeurs ou sentiment de dévalorisation
  • Nihilisme (disparition de l'ordre des choses)

Cognition

  • Degré de conscience
  • Capacité d'attention et de concentration
  • Conscience de l'heure, de soi, du lieu, du mois et de l'année
  • Mémoire des faits anciens et récents
  • Mémorisation (événements immédiats, récents et anciens)
  • Capacité de distinguer les stimuli internes et externes
  • Connaissances (par exemple, comment s'appelle le premier ministre)
  • Pensée abstraite (par exemple, que veut dire la phrase « Soyez gentil envers votre ombre », ou comment deux objets différents sont-ils similaires?)

Perspicacité et discernement

  • Connaissance et compréhension de son état et de son besoin d'aide
  • Capacité de comprendre les conséquences probables de telle ou telle action

Examen physique

Pour exclure les affections physiologiques pouvant être confondues avec un problème de santé mentale, effectuez un examen physique détaillé du client de la tête aux pieds, et mesurez son poids et sa taille, après l'apparition des symptômes psychologiques.

Évaluation et interprétation

Cernez les points forts et les problèmes.

Établissez un diagnostic provisoire.

Déterminez s'il y a lieu de prendre des mesures d'urgence :

  • Impulsions meurtrières ou violentes manifestes
  • Risque suicidaire
  • Incapacité de fonctionner de façon autonome et aucun aidant disponible
  • Symptômes psychotiques aigus
  • Délire

Objectifs potentiels du traitement

Dans la mesure du possible, les objectifs du traitement devraient être axés sur le client et définis par celui-ci, car c'est lui qui doit déterminer les résultats les plus importants à obtenir, comment y parvenir et en combien de temps. Ces objectifs peuvent être directement ou indirectement liés à son diagnostic médical. Une bonne entente entre le soignant et le client facilite l'atteinte des objectifs.

  • Soulager ou réduire les symptômes (par exemple, atténuer l'anxiété)
  • Modifier les attitudes
  • Modifier les comportements (par exemple, suppression de la manie de se laver les mains, changement d'habitudes, maîtrise de soi)
  • Favoriser l'introspection (par exemple, compréhension de ses motivations, des raisons à l'origine d'une réaction émotive ou des causes d'un comportement aberrant)
  • Améliorer les relations interpersonnelles (par exemple, relations harmonieuses avec la famille, capacité de surmonter l'anxiété ou la timidité, maîtrise de la colère)
  • Améliorer le fonctionnement personnel (par exemple, amélioration de la capacité d'assumer ses responsabilités et d'être productif)
  • Améliorer les aptitudes sociales (par exemple, capacité de mieux fonctionner dans la collectivité)
  • Favoriser sa croissance et son bien-être (par exemple, amélioration de la capacité de s'adapter et de surmonter les difficultés à venir)
  • Prévenir les effets secondaires pour la famille (par exemple, aucun nouveau né atteint du syndrome d'alcoolisation fœtale, aidant familial non débordé, enfant bien traité)

Interventions non pharmacologiques

Des interventions générales visant à appuyer les soins de santé mentale sont décrites dans les documents suivants :

Consultation et orientation vers d'autres ressources médicales

Il est généralement nécessaire de consulter un autre fournisseur de soins de santé mentale (par exemple, médecin, infirmière praticienne, infirmière clinicienne spécialisée, psychiatre, psychologue, conseiller, travailleur social, travailleur en santé et bien-être mental). Cela aide à faire en sorte que le client soit dirigé vers les meilleures ressources spécialisées, tant pharmacologiques que non pharmacologiques. Le client chez qui on soupçonne ou on a diagnostiqué un trouble mental ou émotionnel grave, une psychose, un trouble bipolaire, des idées suicidaires ou un abus de substances doit être aiguillé vers un spécialiste approprié, car il devra vraisemblablement suivre un traitement de longue durée. La consultation devrait avoir lieu rapidement et être suivie de rendez-vous de suivi réguliers afin que le client puisse être appuyé par une équipe de fournisseurs de soins et aiguillé vers d'autres ressources, au besoin.

Avec le consentement du client, des liens doivent être établis avec des ressources communautaires en santé mentale et en lutte contre les maladies chroniques (si le motif de la consultation est lié à des difficultés d'adaptation à une maladie chronique). Les ressources communautaires comprennent notamment les travailleurs en santé mentale et en bien-être mental, les travailleurs de la Stratégie nationale de prévention du suicide chez les jeunes Autochtones, les travailleurs du Programme national de lutte contre l'abus de l'alcool et des drogues chez les Autochtones, les travailleurs des programmes Grandir ensemble/Pour des communautés en bonne santé, les travailleurs du Programme de soutien en santé - résolution des questions des pensionnats indiens (ou de soutien culturel), les représentants en santé communautaire, les intervenants familiaux du Programme de soins de santé maternelle et infantile, les travailleurs en mieux être communautaire, les spécialistes du diabète, les travailleurs en soins à domicile et en milieu communautaire et, enfin, d'autres clients ou familles ayant fait face au même problème de santé qui souhaitent venir en aide aux personnes affectées.

Hospitalisation et évacuation du client

La décision de traiter le client en clinique externe, de le garder ou de le faire transporter à l'hôpital (avec ou sans son consentement) dépend de plusieurs facteurs. Cette décision doit être prise de concert avec un médecin ou un psychiatre. Les facteurs suivants doivent être pris en considération :

  • S'agit-il du premier épisode connu? Est on sûr du diagnostic? Le client doit-il faire l'objet d'une observation et d'une surveillance étroites (par exemple, symptômes psychotiques et leur sévérité, importance du handicap fonctionnel, manie aigüe modérée à sévère)?
  • Les services médicaux et non médicaux locaux (par exemple, services communautaires, amis, famille) ont-ils la compétence voulue pour prendre en charge le trouble de santé mentale en question et ce client en particulier? Le client a-t-il accès à un psychiatre s'il en a besoin?
  • Le client est-il dangereux (par exemple, comportement suicidaire ou homicidaire), effrayé et imprévisible en ce moment ou l'a-t-il déjà été? Dans quelle mesure respecte t-il les directives ou prend il ses médicaments conformément à l'ordonnance?
  • Quels sont les autres besoins médicaux du client (par exemple, affections concomitantes)?
  • Le client a-t-il besoin d'être hébergé? À quel point la famille est elle perturbée par le client? Serait-il dangereux ou inapproprié de renvoyer le client dans sa famille ou auprès de ses amis (par exemple, peuvent-ils assurer une supervision adéquate et un environnement sûr pour le client)?
  • Quelle est la nature du programme hospitalier?
  • Que souhaite le client? Est-il en mesure de donner son consentement? Satisfait-il aux critères d'hospitalisation forcée?

Que le client soit hospitalisé de son plein gré ou contre son gré, il est très important que la famille soit tenue au courant de l'évolution de son état (si possible, et si le client y consent) et qu'elle entretienne avec lui les rapports les plus étroits possible.

Hospitalisation forcée

La loi prévoit un certain nombre d'exigences, notamment la consultation et l'aiguillage vers un psychiatre, qui doivent être remplies avant que l'on puisse soumettre une personne à une évaluation psychiatrique ou l'hospitaliser contre son gré. Comme ces exigences varient d'une province à l'autre, il y a lieu de consulter les textes de loi pertinents sur la santé mentale dans votre province ou territoire (par exemple, Formulaire 1). Dans la plupart des cas, il faut prouver l'existence d'un risque physique, que ce soit pour le client lui-même ou pour d'autres, avant de pouvoir hospitaliser une personne contre son gré. Dans toutes les provinces, l'hospitalisation doit se faire sur la base d'une évaluation et d'une recommandation par au moins un médecin.

Évaluation du traitement

Durant les soins de suivi, les aidants doivent vérifier si le traitement a répondu aux objectifs et aux attentes à la fois du client et du fournisseur de soins. Cela aide à déterminer si les objectifs ou le plan de traitement doivent être modifiés.

Principaux troubles de santé mentale, psychiatriques et problèmes connexes

Ensemble de troubles de santé mentale se traduisant par des combinaisons spécifiques de symptômes physiques, émotionnels et comportementaux, notamment une anxiété, une peur ou une inquiétude excessive, des réactions d'évitement et des rituels compulsifs, face à une menace perçue. Les troubles anxieux se distinguent de l'anxiété et des inquiétudes normales par la persistance et l'intensité excessive des symptômes et par la perturbation du fonctionnement quotidien (par exemple, au travail, dans les relations sociales).

Les premiers signes d'un trouble anxieux comprennent l'inhibition chronique du comportement (par exemple, timidité, évitement de la nouveauté). En présence des facteurs de risque ci-dessous, ils favorisent le développement d'un trouble anxieux.

Les types particuliers de troubles anxieux comprennent notamment :

  • Trouble d'anxiété généralisée -- inquiétude excessive difficile à maîtriser la plupart du temps au sujet de nombreuses choses (par exemple, santé, finances) ou activités (par exemple, travail) entraînant généralement des symptômes physiques (par exemple, céphalées, nausées, insomnie); intolérance à l'incertitude; le client se fait dire qu'il s'inquiète trop
  • Trouble obsessionnel compulsif -- pensées ou images répétitives, intrusives et non désirées causant de l'anxiété (obsessions); accomplissement de gestes répétitifs (par exemple, faire le ménage) et d'actes mentaux (par exemple, compter) pour réduire l'anxiété liée aux obsessions (compulsions)
  • Trouble panique (avec ou sans agoraphobie) -- crises soudaines, inattendues et récurrentes (par exemple, palpitations, douleurs thoraciques, étourdissements, sudation, tremblement, essoufflement, peur de perdre le contrôle, nausées) sans élément déclencheur apparent; le client peut éviter les endroits où les crises ont lieu; intolérance aux symptômes physiques
  • État de stress post traumatiqueNote de bas de page 19
    1. exposition personnelle c'est-à-dire, a vécu, a été témoin ou a été confronté) à un événement traumatique (par exemple, où des personnes sont mortes ou ont été gravement blessées, ou ont été menacées de mort ou de graves blessures) durant lequel le client a éprouvé une peur intense ou un sentiment d'impuissance ou d'horreur; et
    2. revivescence constante de l'événement traumatique; et
    3. évitement persistant des stimulus associés au traumatisme; et
    4. réponses émoussées et activation neurovégétative durant plus de 1 mois
  • Phobie sociale -- peur ou anxiété excessive par rapport à des situations sociales (par exemple, parler en public, interagir avec les autres); le client ne tolère pas qu'on parle de lui
  • Phobie spécifique -- peur ou anxiété excessive ou irrationnelle par rapport à un objet (par exemple, serpents) ou une situation (par exemple, voler) poussant le client à l'éviter

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux : Texte révisé (DSM-IV-TR) contient des critères de diagnostic plus précis sur chaque trouble anxieux. Les critères de chaque trouble sont publiés en ligne (disponible en anglais seulement).

Facteurs de risque
  • Antécédents familiaux de maladie mentale (particulièrement d'anxiété)
  • Antécédents personnels d'anxiété durant l'enfance, notamment une timidité marquée
  • Survenue d'un événement stressant ou traumatisant (par exemple, violence)
  • Appartenance au sexe féminin
  • Présence de troubles psychiatriques concomitants (particulièrement la dépression)

Anamnèse

Excès de stress, d'anxiété ou d'inquiétude récemment? Si oui :

  • Symptômes (voir la liste ci-dessous), survenue, facteurs déclenchants (environnement, situation, stimulus), durée, sévérité
  • Comportement d'évitement connexe
  • Dysfonctionnement (perturbation de la capacité de fonctionner au travail/à l'école, à la maison, dans sa vie familiale ou sociale)
  • Événements de la vie (par exemple, changements importants, facteurs de stress) ou traumatismes pouvant coïncider avec l'apparition du trouble
  • Techniques et moyens utilisés pour atténuer l'anxiété (y compris la consommation ou l'abus de substances chimiques)
  • Confirmez ou excluez un type particulier de trouble anxieux en demandant au client si ses symptômes correspondent aux définitions ci-dessus.

On dénombre trois catégories de symptômes : émotionnels, physiologiques et cognitifs.

Symptômes émotionnels
  • Sentiment de catastrophe imminente
  • Appréhension
  • Crainte
  • Inquiétude (par rapport aux autres, à l'avenir)
  • Panique
  • Détresse
  • Émoussement des émotions
  • Irritabilité
Symptômes physiologiques
  • Symptômes généraux : insomnie (souvent, difficulté à s'endormir) fatigue, perte de poids
  • Système nerveux central (SNC) : tremblements, douleurs/tensions musculaires, céphalées, étourdissements, vertiges, paresthésies, amnésie, agitation
  • Signes neurovégétatifs : sudation, sécheresse de la bouche, accélération de la fréquence cardiaque, bouffées vasomotrices, frissons, tremblements
  • Symptômes digestifs : nausées, diarrhée, anorexie, tendance à s'étouffer
  • Symptômes cardiorespiratoires : essoufflement, hyperventilation, douleurs thoraciques, palpitations
  • Gestes répétitifs compulsifs (par exemple, se laver les mains à répétition, vérifier des choses à maintes reprises)
Symptômes cognitifs
  • Difficultés de concentration
  • Troubles de la mémoire
  • Pensées ou images envahissantes récurrentes
  • Actes mentaux récurrents
Autres aspects de l'anamnèse
  • Bilan fonctionnel
  • Recueillez des renseignements sur la consommation de caféine, d'autres stimulants, d'alcool ou de drogues à usage récréatif.
  • Recueillez des renseignements sur la consommation actuelle de médicaments (prescrits ou en vente libre) et de remèdes à base de plantes.
  • Recueillez des renseignements sur les symptômes évocateurs de maladies sous-jacentes (par exemple, maladie de la thyroïde, asthme, insuffisance cardiaque congestive).
  • Recueillez des renseignements sur les symptômes évocateurs d'autres troubles psychiatriques (par exemple, dépression, trouble bipolaire, abus de substances).
  • Obtenez des renseignements du plus grand nombre de sources possible (par exemple, conjoint, professeur, collègues de travail), car les symptômes décrits varient souvent selon la personne interrogée et ils peuvent être plus courants dans certaines situations que dans d'autres.

Examen physique

Faites un examen physique complet comprenant les examens suivants :

  • Examen cardiorespiratoire
  • Examen de la thyroïde
  • Tout autre examen jugé utile à la lumière des antécédents ou des symptômes

Diagnostic différentiel

  • Troubles anxieux : anxiété généralisée, trouble panique avec ou sans agoraphobie, phobie sociale, phobie spécifique, trouble obsessionnel compulsif, état de stress post traumatique
  • Autres troubles psychiatriques : dépression, somatisation, hypocondrie, troubles de la personnalité, victime de violence (physique, sexuelle ou psychologique), psychose, démence, trouble de l'adaptation
  • Affection physique : maladie endocrinienne (hyperthyroïdie, hypoglycémie, syndrome de Cushing), affection cardiorespiratoire (par exemple, insuffisance cardiaque congestive, arythmie, prolapsus de la valve mitrale, angor, maladie pulmonaire obstructive chronique [MPOC], asthme, embolie pulmonaire) ou trouble neurologique (par exemple, dysfonction vestibulaire, migraine, néoplasme, démence précoce)
  • Consommation de substances (ou sevrage) : surtout la caféine, la nicotine, l'alcool, le cannabis, la cocaïne, les amphétamines
  • Affection secondaire à l'utilisation d'un médicament : par exemple, les 2 premières semaines de la prise d'inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine

Complications

  • Incapacité d'accomplir les activités de la vie courante
  • Phobies sociales
  • Abus de substances
  • Dépression
  • Suicide (particulièrement dans les cas de trouble panique)

Tests diagnostiques

  • Formule sanguine complète
  • ECG
  • Dosage de la thyrotropine (TSH)
  • D'autres tests pourraient être nécessaires pour exclure d'autres affections rappelant un trouble anxieux.

Traitement

Selon la nature du trouble anxieux, le traitement définitif peut comprendre la psychothérapie, l'emploi de techniques de désensibilisation ou un traitement pharmacologique.

Objectifs
  • Réduire ou éliminer les symptômes d'anxiété
  • Réduire ou éliminer les incapacités connexes
  • Prévenir les récurrences
  • Traiter les affections concomitantes
Consultation

Consultez un médecin :

  • Si vous pensez qu'il existe un danger.
  • Si vous soupçonnez une affection médicale ou psychologique concomitante, puisque le traitement devra être adapté au diagnostic.
  • Si les symptômes sont à ce point intenses qu'ils empêchent le client de fonctionner normalement; un traitement de courte durée par des benzodiazépines (tranquillisants mineurs) peut être indiqué.
Interventions non pharmacologiques

Peu importe le traitement choisi, le client doit être disposé et motivé à en faire l'essai.

  • Renseignez le client sur son problème de santé, sur les traitements possibles, sur le pronostic général, sur les facteurs aggravants et atténuants ainsi que sur les signes de rechute et les manières d'y faire face
  • Encouragez le client à confronter sa ou ses craintes progressivement, à améliorer ses relations interpersonnelles (dans les cas de phobie sociale) ou à s'exposer à des situations ou à des symptômes physiques qui le rendent anxieux
  • Encouragez le client à réduire sa consommation de stimulants, particulièrement de caféine et d'alcool
  • Proposez des méthodes de réduction de l'anxiété :
    • exercices de respiration (par exemple, respirations profondes)
    • méditation ou pleine conscience
    • relaxation musculaire progressive
    • exercices aérobiques
    • compétences de gestion du temps
    • habiletés de résolution de problèmes (par exemple, décrire le problème, chercher des solutions, choisir et planifier l'approche la plus raisonnable, surveiller et évaluer les résultats, modifier l'approche au besoin)
    • hygiène du sommeil
  • Expliquez au client l'utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, effets secondaires; le traitement dure normalement 12-24 mois)
  • Encouragez le client à se joindre à un groupe de soutien, le cas échéant, pour obtenir un soutien émotionnel et des conseils pratiques
  • Ressources éducatives et d'auto-assistance :

Une thérapie comportementale cognitive pratiquée par un spécialiste ou un thérapeute qualifié peut être très efficace dans le traitement d'un trouble anxieux. Elle peut comprendre l'éducation, l'acquisition d'habiletés (par exemple, résolution de problèmes, habiletés sociales, surveillance des émotions), le traitement par exposition, la restructuration cognitive et la prévention des rechutes. Si aucune psychothérapie n'est offerte dans votre communauté, le recours aux vidéoconférences peut constituer une solution de rechange. La thérapie aide le client à reconnaître pourquoi il est anxieux et l'encourage à adopter des stratégies de résolution de problèmes. La décision d'aiguiller le client vers un thérapeute ou un spécialiste devrait être prise en consultation avec un médecin.

Interventions pharmacologiques

Consultez un médecin au sujet des médicaments à utiliser dans des cas aigus/graves. Il est fréquent de recourir, à court terme, au lorazépam (Ativan), bien qu'il n'élimine pas la source de l'anxiété.

lorazépam (Ativan), 0,5-1 mg PO 2 à 3 fois par jour au besoin

Parmi les médicaments pouvant être utilisés, selon le type d'anxiété, figurent les benzodiazépines, les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine-norépinéphrine (ISRSN), les anticonvulsivants et, à l'occasion, des neuroleptiques atypiques.

Surveillance et suivi
  • Assurez un suivi hebdomadaire jusqu'à ce que le client consulte un médecin; autrement, réévaluez le client tous les 3 mois.
  • Il est essentiel d'offrir au client et à sa famille du soutien et de bien les renseigner sur la maladie.
  • Si un traitement médicamenteux est mis en route, assurez un suivi après 1 semaine, puis toutes les 2 semaines pendant 6 semaines et tous les mois par la suite pour évaluer le degré d'anxiété (échelle visuelle analogique de 10 points), la présence d'idées suicidaires, le poids, la tolérance au médicament, l'observance du traitement et les effets indésirables du médicament; consultez un médecin si vous ne notez aucune amélioration au bout de 12 semaines.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale si le trouble est profond, s'il existe un danger pour le client ou pour d'autres ou si le client a besoin d'un traitement plus définitif. La décision de traiter le client en clinique externe, de le garder ou de le faire transporter à l'hôpital (avec ou sans son consentement) dépend de plusieurs facteurs. Cette décision doit être prise de concert avec un médecin ou un psychiatre. Pour de plus amples renseignements, consultez les sections « Hospitalisation et évacuation du client » et « Hospitalisation forcée » ci-dessus.

Prenez les dispositions voulues pour faire voir le client par un médecin à la prochaine visite, sauf dans les cas très graves.

Gamme de troubles caractérisés par un déficit mesurable d'au moins un aspect du fonctionnement cognitif (par exemple, trouble de la mémoire, aphasie, apraxie, agnosie, trouble de la fonction exécutive) par rapport à avant. Cette catégorie englobe les troubles cognitifs légers et la démence.

Trouble cognitif léger (TCL) : déficit d'au moins un aspect du fonctionnement cognitif, sans altération des activités de la vie quotidienne. Les clients présentant un TCL ne sont pas atteints de démence, mais courent un risque accru de démence.

Il existe de nombreux types de TCL. Les personnes atteintes d'un TCL amnésique présentent une perte de mémoire anormale pour leur âge et leur scolarité (problème objectif et subjectif). Ces personnes sont plus nombreuses à développer la maladie d'Alzheimer ou une démence vasculaire. Les TCL non amnésiques touchent un aspect du fonctionnement cognitif autre que la mémoire.

Démence : syndrome de dégradation progressive de la mémoire et d'au moins un autre aspect du fonctionnement cognitif (par exemple, aphasie, apraxie, agnosie, trouble de la fonction exécutive) par rapport à avant. Elle est suffisamment importante pour avoir un impact sur la vie de tous les jours (par exemple, travail, relations) et l'autonomie. Elle peut être attribuable à un processus sous-jacent réversible ou irréversible, mais les autres diagnostics (par exemple, délire, trouble psychiatrique, affection cérébrale ou systémique) ne constituent pas de meilleures explications.

Types de démence

La maladie d'Alzheimer (60-80 % des cas) évolue progressivement, commençant par des pertes de mémoire touchant des événements récents. D'autres formes de déficit cognitif peuvent être présentes, mais le langage et les capacités visuospatiales sont généralement affectés rapidement. Des problèmes touchant la fonction exécutive, l'apraxie et des changements de comportement surviennent plus tard dans l'évolution de la maladie.

La démence vasculaire (10-20 % des cas) est caractérisée par un dysfonctionnement exécutif, mais peu de problèmes de mémoire à ses premiers stades. Les symptômes apparaissent soudainement et entraînent un déclin par étapes. L'examen physique peut révéler une ou plusieurs crises antérieures.

La démence mixte est la manifestation simultanée de maladie d'Alzheimer et de démence vasculaire.

La démence frontotemporale, qui survient généralement plus tôt dans la vie (avant 75 ans), est d'abord caractérisée par des changements de comportement et de personnalité et par une aphasie non fluente.

La démence à corps de Lewy évolue progressivement, entraînant une fluctuation des fonctions cognitives, des hallucinations visuelles persistantes et des symptômes moteurs parkinsoniens.

La démence de la maladie de Parkinson est une manifestation courante de la maladie de Parkinson (MP); elle se produit après d'autres manifestations neurologiques de la MP, tandis que la démence à corps de Lewy survient avant les symptômes moteurs parkinsoniens.

Démence due à l'alcool, y compris la psychose de Korsakoff.

Hydrocéphalie à pression normale et triade associant démence, incontinence urinaire et trouble de la marche.

Causes

  • Plaques séniles et dégénérescences neurofibrillaires (maladie d'Alzheimer)
  • Accident vasculaire cérébral
  • Maladie de Parkinson
  • Atteintes du système nerveux central (par exemple, syphilis tertiaire, hématome sous dural)
  • Carence nutritionnelle (par exemple, carence en vitamine B12 ou en thiamine)
  • Alcoolisme chronique, dans les cas de psychose de Korsakoff et de trouble cognitif non spécifique
Facteurs de risque
  • Âge avancé
  • Antécédents familiaux de démence
  • TCL (en ce qui a trait à la démence)
  • Antécédents de traumatisme crânien avec perte de conscience
  • Faible niveau de scolarité
  • Facteurs liés au mode de vie (par exemple, mauvaises relations sociales, sédentarité, faible activité mentale)
  • Antécédents de dépression
  • Les facteurs de risque de la maladie d'Alzheimer comprennent l'appartenance au sexe féminin et les antécédents familiaux de la maladie.
  • Les facteurs de risque de la démence vasculaire comprennent les maladies vasculaires cérébrales, la dyslipidémie, le diabète et les maladies rénales chroniques.

Anamnèse

Recueillez les antécédents auprès du client, mais ne négligez pas d'obtenir d'un soignant, d'un ami ou de la famille (informateurs) des renseignements qui les corroborent.

  • Le client peut se plaindre de troubles de la mémoire (récents et plus anciens).
  • Le client est généralement préoccupé par ses symptômes (dans les cas de TCL).
  • La plupart du temps, c'est un aidant ou un membre de la famille qui accompagne le client, ayant observé qu'il a du mal à accomplir des tâches qui ne faisaient pas problème auparavant (changements cognitifs et comportementaux, par exemple, soins personnels, entretien ménager, courses, gestion financière).
  • Discutez d'une variété de sujets d'actualité, ainsi que de la capacité de gérer son argent avant et depuis l'apparition des symptômes, pour être éclairé sur l'état du client.
  • Le client déclare avoir de la difficulté dans une ou plusieurs des activités suivantes :
    • Apprendre et se rappeler de nouvelles choses
    • Accomplir des tâches complexes (par exemple, conduire une voiture, tenir un compte)
    • Raisonner (par exemple, incapacité à composer avec les événements imprévus)
    • Orientation dans l'espace (par exemple, s'égare)
    • Langage (par exemple, cherche ses mots)
    • Comportement
      • L'objet de la consultation peut avoir trait à des comportements déplacés ou bizarres, attribuables à des idées délirantes et à des hallucinations.
      • Le client peut manifester des altérations de l'humeur et du comportement, notamment : dépression, anxiété, irritabilité, agressivité, apathie, agitation, errance, chutes, déficit de sommeil, comportement sexuel inapproprié, idées délirantes (les cas de TCL atteints de ces symptômes présentent un risque accru de démence). Retracez en détail les événements avant la survenue des altérations de l'humeur et du comportement; Assurez-vous également d'interroger le soignant au sujet de ces comportements, car il est possible qu'il n'en fasse pas mention.
      • Déterminez le moment de la survenue des symptômes et leur évolution au fil du temps.
      • Prenez en note les symptômes et les comportements objectifs observés.
      • Tentez de déterminer l'ampleur de la perturbation et du dysfonctionnement dans les activités de la vie quotidienne et dans les activités instrumentales de la vie quotidienne (demandez des précisions, par exemple, sur les courses, la conduite automobile, les soins personnels, la gestion financière, le rendement au travail ou les passe-temps; renseignez-vous aussi sur la capacité d'apprendre une nouvelle tâche). Notez vos observations pour vérifier s'il y a évolution aux prochains rendez-vous.

Différenciation du délire et de la dépression

Le dysfonctionnement cognitif chronique associé à la démence et aux TCL devrait être différencié des fluctuations aigües du degré de conscience associées au délire. Bien que la démence augmente le risque de délire, c'est-à-dire, que les deux affections sont souvent associées, le délire peut également être dû à un certain nombre d'autres problèmes de santé sous-jacents. Le délire est, par définition, un déficit de l'attention réversible. Il se manifeste par une agitation fluctuante ou par un ralentissement psychomoteur sur une période de quelques heures ou jours. Des outils tels que le test de mémoire de chiffres (en commençant par 2 chiffres, puis en allongeant progressivement la séquence à retenir jusqu'à ce que le client rate une séquence 2 fois) peuvent être utiles pour vérifier la capacité d'attention des patients chez qui on soupçonne un délire. Les patients délirants ne devraient pas subir d'autres tests cognitifs tant que l'état aigu ne s'est pas résolu.

Symptômes associés à des troubles physiques sous-jacents

Pour exclure tout problème de santé sous-jacent, posez des questions sur les symptômes suivants :

Antécédents médicaux

  • Antécédents médicaux, y compris les antécédents psychiatriques complets
  • Médicaments d'ordonnance, médicaments en vente libre ou autres médicaments ou remèdes - recherche de médicaments influant sur les facultés cognitives (par exemple, analgésiques, anticholinergiques, psychotropes, sédatifs-hypnotiques, stéroïdes)
  • Consommation ou abus de substances

Évaluation clinique

  • Orientation
  • Déterminez si le client présente les signes suivants : troubles de l'humeur, apathie, symptômes végétatifs de dépression.
  • Informez-vous sur les idées suicidaires.
  • Déterminez l'éventuelle présence de symptômes psychotiques (trouble de la pensée, idées délirantes, hallucinations).
  • Déterminez l'éventuelle présence de facteurs de stress psychosociaux (par exemple, pertes, mauvais traitements ou négligence).
  • Observez le discours (difficulté à trouver ses mots), l'affect, le maniérisme, les soins du corps, les aptitudes psychomotrices.

Examen de l'état mental

  • Le mini-examen de l'état mental de Folstein est un outil couramment utilisé. Si le client obtient un score inférieur à 24 sur 30, il doit subir d'autres tests cognitifs.
  • Si le mini-examen de l'état mental ne révèle aucune anomalie, mais qu'une démence est soupçonnée, le dépistage peut être approfondi au moyen de l'évaluation cognitive de Montréal.
  • Tentez d'établir des corrélations entre les symptômes observés et les résultats de l'examen de l'état mental; le niveau de scolarité, l'intelligence, la dépression, le délire, l'âge, la culture, les handicaps moteurs et visuels et le langage peuvent tous influer sur les résultats des tests ci-dessus; de plus, les démences légères sont peu susceptibles d'être détectées par ces tests.
  • Il peut être utile d'évaluer le jugement de la personne, par exemple, en lui demandant d'interpréter une situation hypothétique (par exemple, découvrir à son réveil que la maison est en feu).

Examen physique

L'examen physique est orienté par le diagnostic différentiel, établi d'après l'anamnèse. Faites un examen physique complet comprenant les éléments suivants :

  • Mesure des signes vitaux
  • Évaluation de l'ouïe et de la vue (notamment des mouvements extra-oculaires et du fond de l'œil)
  • Examen cardiovasculaire et pulmonaire (par exemple, souffles carotidiens, indices d'athérosclérose)
  • Examen neurologique complet visant à faire ressortir les symptômes parkinsoniens (signe de la roue dentée, démarche traînante, expression faciale figée, mouvement d'émiettement au repos, voix faible) et les signes d'accident vasculaire cérébral (déficits de la motricité et de la démarche, déficits sensoriels, déficit des nerfs crâniens, aphasie/troubles d'élocution)

Diagnostic différentiel

  • Délire (aigu et fluctuant, dû à des infections, à des perturbations de l'équilibre électrolytique, à une chirurgie, à des perturbations endocriniennes, à une ischémie cardiaque, à des médicaments et à la constipation)
  • Trouble psychiatrique (par exemple, trouble bipolaire, dépression)
  • Consommation et abus de substances
  • Perturbation métabolique (par exemple, carence en vitamine B12 [extrêmement rare], hypothyroïdie)
  • Trouble neurologique (par exemple, tumeur cérébrale, maladie de Parkinson, maladie vasculaire cérébrale)
  • Autre trouble mental psychotique, amnésique ou dissociatif

Il est parfois difficile de distinguer le délire, la démence et la dépression. Chez les personnes âgées, la dépression est souvent confondue avec la démence, car l'apathie et les troubles cognitifs qui l'accompagnent rappellent les manifestations de la démence.

Tests diagnostiques

À moins que la cause sous-jacente ne soit évidente, il y a lieu de procéder à des prises de sang en vue des épreuves suivantes, de manière à exclure les affections potentiellement réversibles :

  • Formule sanguine complète
  • Bilan électrolytique
  • Mesure de l'albumine
  • Bilan calcique
  • Dosage de la thyrotropine (TSH)
  • Mesure de la glycémie à jeun
  • Mesure de la vitamine B12
  • Dosage de la créatinine
  • Mesure de la concentration d'acide folique dans le sang ou de folate dans les globules rouges
  • Envisagez une analyse urinaire, un prélèvement d'urine en vue d'une culture et une analyse de sensibilité.
  • Envisagez un test d'alcoolémie et une analyse toxicologique urinaire.

D'autres examens seront dictés par l'anamnèse et le tableau clinique.

Traitement,,

En dernière analyse, c'est le diagnostic qui détermine le traitement. Assurez-vous que les affections médicales (par exemple, délire) sont diagnostiquées et traitées. Tous les clients devraient faire l'objet d'un dépistage et d'un traitement (par un médecin) pour les facteurs de risque vasculaire observés (par exemple, hypertension, diabète)Note de bas de page 34.

Objectifs
  • Trouver et corriger les causes réversibles
  • Assurer la sécurité du client
  • Traiter les symptômes cognitifs, comportementaux et psychosociaux
  • Favoriser une qualité de vie et un fonctionnement optimaux
  • Réduire le fardeau des aidants
Consultation

Consultez un médecin si le client est en état de détresse aigüe, s'il présente de nouveaux symptômes neurologiques ou atteintes neurologiques focales, s'il manifeste des signes de démence pour la première fois, s'il présente une altération soudaine des facultés cognitives, si ses symptômes (neurologiques ou cognitifs) évoluent rapidement ou s'il y a des facteurs de risque d'atteintes intracrâniennes graves (par exemple, prise d'anticoagulants, antécédents de traumatisme ou de cancer).

Interventions non pharmacologiques
  • Renseignez le client et les aidants sur les mesures à suivre, notamment en matière de sécurité, en cas de changement de comportement marqué. Évaluez si le client peut rester à la maison sans danger. Encouragez l'adoption de mesures de sécurité et aidez le client à atteindre un niveau optimal de fonctionnement et d'autonomie.
  • Renseignez les aidants sur les interventions environnementales permettant de réduire les troubles comportementaux (par exemple, réorientation, distraction, mise en place d'une structure, évitement des confrontations, rappel des souvenirs, évitement des stimulants et des événements à l'origine du comportement) après avoir exclu toute cause physiologique et environnementale.
  • Le document des lignes directrices pour la pratique clinique intitulé Caregiving Strategies for Older Adults with Delirium, Dementia and Depression de l'Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario (dernière modification : 2010) constituent une ressource éducative utile. Une fiche de renseignements en français est disponible à: Fiche de renseignements pour la sensibilisation en matière de santé de la part des infirmières et des infirmiers.
  • Renseignez et mobilisez les ressources communautaires accessibles comme les soins à domicile, les visites amicales ou les établissements de soins de longue durée, au besoin.
  • Si le client est inapte, discutez des possibilités de traitement avec le subrogé ou mandataire; si le client est apte à prendre des décisions, encouragez-le à désigner un mandataire et à rédiger un testament.
  • Renseignez et appuyez les aidants et la famille sur les manières de gérer leur propre stress (par exemple, orientez-les vers des groupes de soutien et des soins de relève, si cela est possible).
  • Renseignez le client et les aidants sur la démence, sur son évolution et sur la maximisation des aptitudes du client.

Si le client montre des signes d'agitation ou de problèmes de comportement, suivez les lignes de conduite exposées à la section « Comportement violent ou agressif chez les clients atteints de troubles mentaux ».

Autres ressources pouvant être utiles aux clients et aux aidants :

Interventions pharmacologiques

Dans la mesure du possible, n'administrez pas de médicaments au client. Évitez surtout les sédatifs et les neuroleptiques (par exemple, halopéridol), qui peuvent provoquer des chutes, aggraver les symptômes et entraîner la détérioration de l'état ou le décès des personnes atteintes de démence.

Consultez un médecin au sujet des traitements pharmacologiques possibles :

  • Démence (par exemple, inhibiteurs de la cholinestérase ou mémantine)
  • Traitement des comportements perturbateurs (par exemple, hallucinations, dépression) ne pouvant être maîtrisés par des mesures non pharmacologiques
  • Traitement des facteurs de risque de maladie vasculaire et de démence
Surveillance et suivi

Assurez un suivi périodiquement (par exemple, une fois par mois ou plus souvent, au besoin), de préférence en vous rendant directement au domicile du client, ce qui vous permettra d'évaluer son fonctionnement, son comportement et ses facultés cognitives dans son environnement. Surveillez régulièrement la réponse au traitement et traitez tout nouveau symptôme.

Faites en sorte que tous les clients qui présentent des symptômes non urgents de TCL ou de démence consultent le médecin à la prochaine visite de celui-ci. D'autres tests diagnostiques ou l'aiguillage vers d'autres ressources médicales pourraient être nécessaires.

Assurez-vous que les clients ayant reçu un diagnostic de TCL ou présentant des symptômes cognitifs persistants fassent l'objet d'une nouvelle évaluation (cognitive et fonctionnelle) par un médecin dans un an.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Il peut être nécessaire de procéder à l'évacuation médicale des clients qui pourraient présenter un trouble organique sous-jacent ou qui, à la lumière d'une évaluation des risques, doivent être hospitalisés. La décision de traiter le client en clinique externe, de le garder ou de le faire transporter à l'hôpital (avec ou sans son consentement) dépend de plusieurs facteurs. Cette décision doit être prise de concert avec un médecin ou un psychiatre. Pour de plus amples renseignements, consultez les sections « Hospitalisation et évacuation du client » et « Hospitalisation forcée ».

Dirigez les clients et les aidants vers des services d'ergothérapie, le cas échéant, afin qu'ils puissent obtenir de l'assistance avec l'utilisation d'aides à la vie quotidienne et le développement de mécanismes d'adaptation.

La violence familiale est définie comme l'abus de pouvoir envers un autre membre de la famille visant à le menacer ou à le contrôlerNote de bas de page 50 . Elle englobe la violence physique et la menace de violence physique (par exemple, coups, harcèlement criminel), la violence verbale (par exemple, menaces, contraintes, harcèlement), la violence psychologique, l'exploitation financière, la violence spirituelle, l'isolement social, l'agression sexuelle et la négligence. La violence familiale affecte la santé physique et mentale des victimes. Dans la majorité des cas, la violence est exercée contre une personne de sexe féminin par un membre de sa famille de sexe masculin, mais n'importe qui peut être une victime (y compris les enfants témoins de violence). Les partenaires, qu'ils soient mariés (ou non) ou conjoints (ou non), sont toujours considérés comme des membres d'une même famille.

Types de violence

Violence physique

Acte qui entraîne, ou qui est susceptible d'entraîner, une blessure. Il peut s'agir de coups causant des ecchymoses, de coups de poing ou de pied, de coups portés à l'aide d'un instrument, de morsures, de brûlures ou d'autres gestes (comme battre, pousser, brusquer, agresser, mettre sous contention physique, enfermer, secouer et menacer de faire du mal). Les ecchymoses sont la principale forme de lésion signalée dans les cas de violence conjugaleNote de bas de page 52.

Violence psychologique

Agressions verbales ou non verbales répétées affectant, ou susceptibles d'affecter, la dignité, l'estime de soi, la confiance et la valorisation personnelle. Ces actes ou omissions, qui peuvent comprendre le fait de rejeter, de critiquer, d'isoler, d'enfermer, d'intimider, de blâmer, de terroriser, d'ignorer, de corrompre, de harceler ou d'agresser verbalement (par exemple, menaces, humiliation, ridiculisation, insultes), constituent des formes de violence psychologique lorsqu'ils sont répétés. La violence psychologique peut englober la violence spirituelle. Voici des exemples de violence psychologique : enfermer quelqu'un dans une garde-robe, empêcher une personne âgée d'aller à l'église, menacer de mettre fin à une relation, contrôler les activités et les fréquentations d'une personne, endommager les biens d'une autre personne et crier contre une autre personne. Les critiques et les insultes sont les principales formes de violence psychologique signalées dans les cas de violence conjugaleNote de bas de page 53.

Négligence

Défaut non délibéré de répondre aux besoins physiques, émotionnels, développementaux, psychologiques, médicaux et éducationnels d'une personne ne pouvant prendre soin d'elle-même, qui entraîne ou est susceptible d'entraîner des torts pour elle. Il peut notamment s'agir du non-respect de certaines recommandations en matière de soins de santé, de la privation de soins médicaux, de soins personnels inadéquats, de supervision inadéquate, de protection insuffisante contre les risques environnementaux, d'abandon, de privation d'amour ou d'affection, de soutien insuffisant et de négligence de l'hygiène.

Exploitation financière

Ensemble des actes impliquant l'argent ou les biens d'une personne à son insu ou sans son consentement. Ces actes peuvent comprendre la privation de ressources financières, la fraude, le vol d'argent ou de biens, l'utilisation inadéquate des ressources financières, la privation des moyens de subsistance (par exemple, nourriture, médicaments, hébergement, accès au travail) et l'utilisation à mauvais escient d'une procuration.

Autres

Les agressions sexuelles sont abordées à la section « Agression sexuelle » ci-dessous.

Le chapitre 5 « Violence à l'égard des enfants » du Guide de pédiatrie clinique contient de l'information sur la maltraitance et les agressions sexuelles contre les enfants.

Facteurs de risque
  • Grossesse ou période suivant l'accouchement (période du début ou de l'augmentation de la violence, dans bien des cas)
  • Âge > 80 ans
  • Être une personne âgée frêle
  • Appartenance au sexe féminin (risque accru chez les femmes de < 35 ans, célibataires, divorcées, séparées, fumeuses, ayant un faible statut socioéconomique, toxicomanes ou ayant un conjoint toxicomane)
  • Victime de violence physique et sexuelle durant l'enfance
  • Hommes de < 35 ans en union de faitNote de bas de page 54

Situations de violence familiale potentielle

Envisagez toujours la possibilité de violence familiale. Les victimes sont généralement réticentes à signaler les actes de violence.

Soupçonnez un cas de violence en présence des signes suivantsNote de bas de page 55 :

  • On a tardé à consulter un professionnel de la santé pour la blessure.
    • Absence de correspondance entre les observations et les renseignements fournis (par exemple, cliente justifiant les mauvais traitements infligés par son agresseur, client devenant agressif ou colérique s'il est interrogé à ce sujet)
    • Présence de plaintes somatiques chroniques (par exemple, douleur abdominale, douleur thoracique, céphalées, insomnie, fatigue, maux de dos)
    • Crises d'anxiété ou dépression
    • Raideur de la nuque ou des muscles de l'épaule (attribuables à des secousses violentes), qui rappelle les symptômes du coup de fouet cervical
    • Problèmes conjugaux, surtout lorsque la victime fait mention de disputes ou encore de la jalousie, de l'impulsivité ou de la consommation d'alcool de son conjoint
    • Gestes suicidaires ou tentatives de suicide à répétition
  • Absences aux rendez-vous ou non observance ou inefficacité du traitement
  • Consultations fréquentes d'un établissement de santé, souvent pour des problèmes précis
  • Réactions inhabituelles de la cliente durant l'anamnèse ou l'examen physique (par exemple, réserve, tristesse, repli sur soi, crainte, réponses évasives, hostilité, affect émoussé, pleurs irrépressibles)
  • Consommation croissante de drogues ou d'alcool face à ses difficultés
  • Blessures à la partie centrale du corps (poitrine, abdomen et organes génitaux), à la tête et au cou (par exemple, marques de strangulation) ou aux avant-bras (par exemple, lésions de défense), ecchymoses à différents stades
  • Le partenaire répond aux questions à la place de la cliente, est excessivement préoccupé par l'état de santé de la cliente, refuse de quitter la salle d'examen, indique qu'il est la victime, déforme les faits ou ment pour bien paraître ou passer pour la victime.

Obstacles à la dénonciation des cas de violence par les victimes

  • Crainte que l'agresseur soit arrêté
  • Espoir/croyance que la situation changera
  • Crainte des représailles si l'agresseur apprend qu'il a été dénoncé (par exemple, aggravation de la violence, abandon, placement en établissement)
  • Blâme jeté sur soi
  • Sentiment d'échec ou de honte associé à la reconnaissance de la violence (stigmatisation)
  • Absence de preuve de violence
  • Peur d'être rejeté par le soignant (par exemple, infirmière)
  • Croyance qu'il n'existe aucune solution ou que personne ne peut aider
  • Maladie ou santé fragile (dépendance envers l'agresseur)
  • Difficultés de communication
  • Enfants en cause
  • Isolement

Anamnèse

On ne dispose pas de données concluantes sur l'efficacité du dépistage systématique pour prévenir la violence conjugaleNote de bas de page 58 . Cependant, les Lignes directrices pour la pratique clinique de l'Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'OntarioNote de bas de page 59 et la plupart des victimes de violence appuient le dépistage verbal systématique. Cette méthode, qui favorise la détection des cas d'exposition à la violence, permet au personnel infirmier de venir en aide aux victimes réelles ou présumées de violence.

Envisagez de procéder à un dépistage verbal de violence familiale dans le cadre de l'examen médical ou psychologique dans les situations suivantes :

  • Anamnèse ou examen physique indiquant la présence de violence familiale (par exemple, ecchymoses, lésions traumatiques, rendez-vous annulés peu de temps à l'avance, blessures improbables)
  • Femme enceinte
  • Consultation en dehors des heures d'ouverture normales de la clinique
  • Cliente se présentant pour une douleur abdominale ou thoracique, des céphalées ou une infection transmise sexuellement
  • Personne âgée dépendant d'un aidant ou présentant des blessures
  • Consultation initiale d'un nouveau client
  • Visite périodique d'un enfant (posez des questions sur la sécurité de tous les membres de la famille)
  • Consultation préventive annuelle d'une femme ou d'une adolescente de > 12 ans

Interrogez et examinez le client seul (sauf s'il est accompagné d'enfants de moins de 3 ans). Une victime ne se sentira pas libre de parler en présence de son agresseur. Laissez le client s'exprimer à son rythme et ouvertement. Demandez-lui pourquoi il se sent ainsi. Posez des questions ouvertes sans faire de jugement. Évitez de faire des pressions. L'entretien représente peut-être pour la victime la seule occasion de dévoiler sa situation. Les membres de la famille, le personnel de la pension ou les autres intervenants doivent être interrogés séparément.

Assurez la confidentialité de l'entretien, mais expliquez les limites de la confidentialité dans les cas de violence présumée et précisez que l'entretien sera consigné au dossier médical.

Des outils de dépistage de la violence familiale ont été mis au point, mais aucun d'eux ne présente une sensibilité et une spécificité bien établiesNote de bas de page 60 .

Pendant l'anamnèse, recherchez et notez les signes suivants :

  • Contradiction ou divergence dans les renseignements fournis (par exemple, omission ou description incomplète ou changeante du mécanisme de blessure, contradiction entre la version d'une personne âgée et celle de son aidant)
  • Incompatibilité entre les renseignements fournis et le problème ou la lésion en question
  • Explication absente, insuffisante ou changeante d'une blessure nouvelle ou ancienne
  • Délai entre la survenue de la blessure et la consultation d'un médecin
  • Antécédents documentés de blessures répétées ou inhabituelles
  • Signe de négligence ou de supervision insuffisante (personnes âgées)
  • Attentes irréalistes d'un aidant à l'endroit d'une personne âgée
  • Évitement des questions par le client
  • Blessure décrite comme auto-infligée par le client
  • Présence d'un ou plusieurs des indicateurs de violence familiale décrits ci-dessous

L'anamnèse d'un cas de violence familiale doit comprendre les renseignements suivants :

  • Nom, numéro de téléphone et adresse de la ou des personnes responsables, y compris le nom et l'adresse du ou des agresseurs présumés, leur relation avec la victime et les faits connus à leur sujet (par exemple, utilisation de drogues injectables, description physique, consommation ou abus de substances)
  • Date, heure et lieu des incidents
  • Mécanisme et circonstances exacts de la blessure ou de l'expérience
  • Lésions physiques chez la victime, y compris la douleur et les ecchymoses
  • Nom des témoins, y compris des enfants, qui ont vu la blessure se produire ou se trouvaient avec le client au moment de la blessure
  • Lieu où se trouvaient les autres personnes (y compris les enfants) au moment de la blessure
  • État de santé avant la blessure
  • Mesures prises immédiatement après la blessure; a-t-on tenté d'obtenir des soins médicaux?
  • Antécédents de violence subie aux mains du même agresseur ou d'une autre personne
  • Fréquence de la violence
  • Traumatismes ou interventions médicales antérieurs dans la région touchée
  • Antécédents de violence ou d'intervention d'une agence de protection de l'enfance
  • Antécédents médicaux, y compris les médicaments et les vaccins reçus
  • Antécédents familiaux qui pourraient expliquer l'apparition facile d'ecchymoses ou la fragilité osseuse (par exemple, maladie de von Willebrand) ou la violence
  • Situation familiale actuelle, personnes qui habitent avec le client, composition et fonctionnement de la famille, relations personnelles importantes, aidant principal (le cas échéant)
  • Signes de violence psychologique, de négligence ou d'exploitation financière
  • Changements dans les habitudes en matière d'alimentation, de sommeil ou de comportement
  • Colère, crainte, préoccupation, rage, idées suicidaires ou tentatives de suicide, dépression, anxiété
  • Abus de substances
  • Sentiment de sécurité dans les relations avec les autres membres de la famille
  • Perception de l'expérience/la situation par le client
  • Est-ce que les amis et la famille savent que le client a été victime de violence, est ce qu'il leur en parlerait, est-ce qu'ils lui offriraient du soutien?
  • Est-ce que le client a un refuge sûr où il peut aller en cas d'urgence, et quels seraient ses besoins?
  • Besoins de santé immédiats (par exemple, lacérations, agressions sexuelles)
  • Pour les personnes âgées : est-ce que la violence ou la négligence est due à une préparation inadéquate ou à des attentes irréalistes des aidants?
  • Pour les personnes âgées : attitude des aidants à l'égard de leur rôle, du contrôle exercé sur les activités du client, de ses liens entretenus avec l'extérieur et de son bien-être physique et psychologique

Examen physique

  • Décrivez objectivement vos observations au client (par exemple, commencez vos phrases par « Je »), de manière qu'il puisse fournir des renseignements supplémentaires s'il le souhaite; notez objectivement ces renseignements.
  • Faites un examen physique complet comprenant la mesure des signes vitaux, de la taille et du poids; accordez une importance particulière au système tégumentaire, à la tête, aux oreilles, aux yeux, au nez, à la gorge et à l'abdomen; recherchez les indicateurs de violence familiale décrits ci-dessous.
  • Notez toutes les blessures (y compris celles touchant les organes génitaux) sur des schémas du corps et prenez des photos couleur si possible (par exemple, marques de coups, brûlures).
  • Recherchez des signes de négligence (par exemple, IMC, propreté des vêtements, hydratation des muqueuses)
  • Recherchez des blessures anciennes non traitées.
  • Notez les comportements, les réponses émotionnelles et les attitudes du client à l'endroit des aidants.
  • Notez la capacité du client de prendre soin de lui (par exemple, activités de la vie quotidienne et activités instrumentales de la vie quotidienne) et de se protéger en prenant des décisions et en agissant en fonction des circonstances.
  • Évaluez la compétence mentale de la personne et consultez la loi provinciale ou territoriale sur la santé mentale afin de déterminer les mesures à prendre (par exemple, désignation d'un mandataire ou d'un tuteur légal) si elle est inapte.
  • Dans le cas des personnes âgées, examen de l'état mental; comme il est possible qu'une personne atteinte d'un trouble cognitif fournisse des renseignements qui ne sont pas fiables, recherchez d'autres sources d'information (par exemple, famille, clergé, voisins).

Indicateurs de violence familialeNote de bas de page 61

Violence physique
  • Ecchymoses, marques de coups, coupures et autres lésions inexpliquées ou d'aspect inhabituel ou reconnaissable ou concernant des régions rarement touchées; notez que la couleur des ecchymoses ne traduit pas nécessairement l'âge ni la nature de la blessure
  • Plaies, ulcérations et autres lésions qui ne guérissent pas
  • Blessures graves avec saignement, surtout à la tête et au visage; en cas d'agression sexuelle, on peut observer des lésions vaginales ou anales qui doivent être refermées à l'aide de points de suture
  • Blessures internes, commotions, perforation de tympans, lésions à la rate ou aux reins, blessures abdominales, perforation des poumons, contusions graves, blessures à l'œil et marques de strangulation au cou
  • Brûlures causées par des cigarettes, des appareils chauffants, des liquides brûlants ou de l'acide
  • Fractures (ou dislocations) de la mâchoire, du bras, du bassin, des côtes, des clavicules et des jambes; chez les personnes âgées, fracture spiroïde d'un os long ou fracture d'une partie autre que le poignet, la hanche et les vertèbres
  • Blessures à divers stades de guérison
  • Blessures aux dents (par exemple, fractures)
  • Lenteur à tenter d'obtenir un traitement
  • Lacérations du cuir chevelu ou perte de cheveux
  • Peur des aidants
  • Changement soudain de comportement
  • Déclaration de contacts physiques importuns (y compris le lancement d'objets ou le fait d'être retenu contre son gré)
  • Alimentation de force ou privation de nourriture ou de boisson
  • Se faire cracher ou uriner dessus
  • Être menacé d'être tué ou blessé
  • Consommation forcée d'alcool ou de drogues
  • Absences fréquentes et inexpliquées du travail, de l'école ou d'événements sociaux
  • Port de vêtements dissimulant les ecchymoses et les cicatrices (par exemple, lunettes, manches longues en été)
Violence psychologique
  • Refus d'admettre l'existence de tout problème concernant les aidants ou surprotection de ces derniers
  • Repli sur soi et passivité ou léthargie; résignation face à la situation actuelle; changements importants de personnalité
  • Crainte et anxiété (par exemple, liées à l'abandon, aux autorités ou aux tentatives de plaire à son partenaire)
  • Acceptation trop facile du placement dans un établissement de soins (sentiment de soulagement par rapport à la situation antérieure)
  • Aucune attente d'être réconforté ou de recevoir de l'affection
  • Faible estime de soi
  • Comportement nerveux ou craintif en présence de l'aidant ou évitement du contact visuel
  • Perturbations de l'affect (par exemple, idées suicidaires, dépression, bouleversement, agitation)
  • Confusion
  • Participation forcée à des activités illégales
  • Mention du mauvais caractère, de la jalousie ou de la possessivité du partenaire
  • Être contraint de retirer ses accusations
  • Obligation de rendre des comptes sur son temps, sur ses activités et sur les personnes à qui l'on parle (par exemple, appelle son partenaire souvent)
  • Isolement social
  • Utilisation interdite ou forcée de moyens de contraception par le partenaire
  • Avortement forcé
  • Absence de soutien du partenaire durant la grossesse ou à la naissance
  • Insistance du partenaire à accompagner le client dans la salle d'examen clinique
  • Utilisation de la religion pour justifier la violence ou la situation
  • Incapacité à aller à l'église
  • Destruction des biens du client
  • Comportements inhabituels (par exemple, sucer, mordre, se bercer)
Négligence
  • Malnutrition et déshydratation lorsque la personne est mentalement apte à exprimer ses besoins, mais physiquement incapable de les satisfaire toute seule
  • Administration d'une dose excessive ou insuffisante de médicaments prescrits
  • Non-respect des rendez-vous chez le médecin (parce qu'aucun membre de la famille n'accepte d'accompagner la personne), ce qui empêche le traitement des problèmes de santé
  • Prothèses dentaires, lunettes ou prothèses auditives perdues
  • Mauvaise hygiène
  • Blessures dues à un manque de supervision (par exemple, plaies de lit)
  • Conditions de vie dangereuses (par exemple, absence de chauffage, literie souillée)
  • Consommation excessive d'alcool ou de médicaments
  • Errance sans supervision
  • Négligence de soi (personnes âgées)
  • Abandon d'une personne à sa charge
Exploitation financière
  • Argent volé/retenu ou signature contrefaite
  • Restriction de l'accès à l'argent ou aux cartes de crédit
  • Factures impayées, alors que le client était autrefois capable de les payer
  • Argent ou biens manquants pour des raisons inconnues (par exemple, retraits bancaires inhabituels)
  • Transferts de biens auxquels le client est inapte à consentir
  • Pénurie de nécessités de la vie quotidienne
  • Changements soudains dans le testament ou dans le compte bancaire
  • Méconnaissance de sa situation financière

Diagnostic différentiel

Il existe de nombreux diagnostics différentiels possibles, notamment :

  • Blessure accidentelle (par exemple, chute, accident de voiture ou de vélo, morsure par un animal)
  • Trouble de la peau (par exemple, eczéma de contact)
  • Infection ou septicémie
  • Troubles hématologiques
  • Dépression
  • Trouble anxieux
  • Négligence de soi

Complications

  • Dépendance économique envers l'agresseur (en raison du contrôle de l'agresseur)
  • Isolement social
  • Conséquences psychologiques (par exemple, anxiété, dépression, faible estime de soi, somatisation, abus de substances, état de stress post-traumatique, trouble de la personnalité, idées suicidaires)
  • Blessures répétées (par exemple, traumatismes, lacérations, fractures, chutes)
  • Problèmes de santé sexuelle (par exemple, infection transmise sexuellement, grossesse non désirée, stérilité)
  • Mauvais état de santé (par exemple, difficulté à marcher ou à exécuter les tâches de la vie quotidienne, perte de mémoire, problèmes de santé non traités, mauvaise alimentation, plaies de pression)
  • Décès (suicide, meurtre, infection à VIH, problèmes à l'accouchement)
  • Complications de la grossesse et autres issues défavorables (par exemple, césarienne, hospitalisation due à un accouchement prématuré, bébé de faible poids à la naissance)
  • Risque accru de maltraitance d'enfants
  • Négligence de soi (chez les personnes âgées)
  • Effets de courte et de longue durée (émotionnels, sociaux, cognitifs) chez les enfants témoins de violence
  • Perte d'autonomie et besoin de soutien

Traitement

Consultation

Consultez un médecin ou une infirmière praticienne si les blessures du client le justifient (par exemple, s'il faut procéder à une évacuation sanitaire) ou si un aiguillage vers des services spécialisés est nécessaire.

Interventions non pharmacologiques

Si le client ne dit pas être victime de violence :

  • Respectez sa décision.
  • Faites-lui part de vos observations et expliquez pourquoi vous vous préoccupez de sa santé et de sa sécurité, si vous soupçonnez l'existence de violence.
  • Renseignez le client sur la prévalence et les effets négatifs de la violence.
  • Discutez des services offerts aux victimes de violence familiale, si vous soupçonnez l'existence de violence.
  • Notez les réponses du client et vos interventions.

Si le client dit faire l'objet de violence :

  • Ne minimisez pas ses problèmes (par exemple, dites à la personne qu'elle est victime de violence, que vous vous préoccupez de sa sécurité [et de celle de ses enfants, le cas échéant], que la violence n'est pas de sa faute); demandez à la victime comment vous, à titre de fournisseur de soins de santé, pouvez l'aider.
    • Évitez de dénigrer l'agresseur.
  • Ne discutez pas avec le client des mécanismes de blessure possibles. Indiquez seulement que les blessures sont dues à un traumatisme. Une suggestion peut avoir une influence négative sur le déroulement ou l'issue de l'enquête.
  • En cas de violence verbale à la clinique, indiquez que ce type de comportement n'est pas acceptable.
  • Décrivez les services de soutien et les ressources pouvant aider le client dans sa situation (par exemple, amis et parents bienveillants) et encouragez-le à les consulter.
  • Ne rassurez pas le client en lui disant que « tout finira par s'arranger »; renseignez le client sur la nature et sur le cycle habituel de la violence familiale en lui faisant comprendre qu'il s'agit d'un acte criminel.
  • Aidez le client à être objectif (par exemple, à évaluer des probabilités) et à se concentrer sur le présent (par exemple, ce qui pourrait être fait différemment).
  • Verbalisez les priorités du client (par exemple, la famille est plus importante que soi) en reconnaissant qu'il est difficile de faire des changements (par exemple, en raison de la peur, d'une dépendance économique, de l'absence d'endroits où aller, de la croyance que la violence cessera ou que la violence est de sa faute).
  • Encouragez l'utilisation du « Je » avec l'agresseur (par exemple, « Je me sens en colère quand... »).
    • Évaluez la sécurité de la victime et le risque d'escalade des comportements violents (par exemple, peur de rentrer à la maison, besoins présents et futurs en matière de sécurité, augmentation de la fréquence ou de la gravité des comportements violents, agresseur menaçant de tuer la victime ou leurs enfants, tentatives de strangulation antérieures, accès à des armes, agresseur sachant que la victime compte partir); une visite du foyer peut s'avérer nécessaire, particulièrement pour les personnes âgées. Expliquez que la situation peut présenter un danger de mort si l'agresseur a accès à des armes et qu'il a fait des menaces. Aidez la victime à quitter son foyer ou son conjoint si tel est son désir, mais ne la poussez pas à le faire. Essayez de la calmer et de lui fournir les éléments d'information dont elle a besoin pour prendre des décisions rationnelles et éclairées concernant sa vie et sa sécurité.
  • Évaluez le risque pour les enfants à la maison et déterminez s'ils ont été témoins de violence. Si vous avez des préoccupations relatives à la sécurité des enfants ou si vous êtes tenu par la loi de signaler la situation, consultez la section « Signalement des cas de violence familiale ». Expliquez comment le fait d'être témoin de violence peut avoir des répercussions négatives chez les enfants (par exemple, énurésie nocturne, faible estime de soi, décrochage scolaire, démêlés avec la justice). Encouragez également la victime à communiquer avec son agence locale de protection de l'enfance.
  • Répondez aux besoins médicaux non traités (par exemple, dépression, diabète, démence réversible, hypertension).
  • Si un enfant est en cause, soyez à l'écoute des sentiments de l'enfant et discutez avec lui de leur signification.
  • Aidez la victime à établir un plan pour assurer sa protection. Ce plan devrait prévoir la marche à suivre en cas d'urgence, les endroits où aller (par exemple, refuges, centres de transition, chez un parent ou un ami bienveillant), comment s'y rendre ainsi que les ressources et les documents nécessaires pour la victime et les enfants en cause.
  • Décrivez les ressources disponibles (par exemple, police, famille, refuges, formation professionnelle, groupes de soutien communautaire, aide financière, services d'assistance juridique et de représentation) et les possibilités de counseling; faites preuve de discernement avant de remettre à la victime des documents imprimés à ce sujet, car ils pourraient l'exposer à plus de violence. Appuyez la décision de la victime en l'aiguillant vers les ressources convenues ou en les appelant vous-même après avoir discuté des avantages et des inconvénients de chacune d'elles dans la situation actuelle.
  • Consultez les services sociaux de la communauté afin de déterminer les formes d'assistance qui seraient disponibles et utiles pour la victime ou les soignants.
  • Fournissez à la victime le numéro d'une ligne d'écoute téléphonique ou le numéro ou l'adresse Web d'un service de lutte contre la violence familiale :
    • Le Centre de prévention du suicide tient une liste des lignes d'écoute téléphonique pour l'ensemble des provinces et des territoires.
    • Le service VictimLink BC (1 800 563 0808) vise spécifiquement la violence familiale en Colombie-Britannique.
    • Le site Aînés Canada fournit une liste de ressources par province sur les mauvais traitements envers les aînés (y compris leur numéro de téléphone).

Ressources sur la violence familiale

Notez les renseignements suivants dans un document clair, lisible et objectif :

  • Si le résultat du dépistage de la violence s'avère négatif, indiquez « Aucune divulgation de violence au dépistage »
  • Nom de l'agresseur et relation de la victime avec celui-ci
  • Description détaillée de l'anamnèse et des symptômes (qu'ils nécessitent des soins médicaux ou non), y compris vos propres observations
  • Détails des explications fournies de la violence (précisez ce qui est arrivé, où et quand, qui en a été témoin), les déclarations exactes devant être citées entre guillemets
  • Blessures et accidents antérieurs (premier incident de violence, de même que le pire et le plus récent)
  • Interventions (par exemple, examen du fond de l'œil) et traitements médicaux fournis
  • Mesures, dessins ou photos couleur, le cas échéant
  • Couleur, taille, forme, induration, texture et emplacement des lésions et des contusions ainsi que degré d'inconfort et de douleur qui leur est associé (utilisez des échelles d'évaluation de la douleur)
  • Comportement du partenaire et des autres personnes accompagnant le client
  • Réalisation ou non d'une évaluation de la sécurité du client ainsi que des enfants
  • Diagnostic (par exemple, violence conjugale)
  • Information fournie et aiguillages faits avec le consentement du client
  • Dispositions finales prises

Évitez d'utiliser des termes subjectifs tels que « nie » ou « prétend », qui impliquent un jugement. Employez plutôt des termes tels que « dit », « choisit » et « refuse ». Ne documentez pas de conclusions ni d'énoncés généraux.

Surveillance et suivi

Offrez un soutien médical et psychologique continu. Dans le cas d'une personne âgée, visitez fréquemment son domicile pour évaluer sa sécurité.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Proposez d'orienter le client vers une agence ou une personne avec qui elle pourra explorer ses options. Un conseiller ou un travailleur social peut aider le client à augmenter son estime de soi tout en lui fournissant un soutien continu. Aiguillez le client vers d'autres ressources s'il y est intéressé. Consultez un médecin si l'état de santé du client le justifie.

Signalement des cas de violence familialeNote de bas de page 66

La violence familiale peut être considérée comme de la maltraitance d'enfants si la victime est une femme enceinte ou si un enfant est témoin de violence envers un de ses parents. Pour plus de renseignements sur le signalement des cas de violence familiale où un enfant ou un fœtus est en cause, voir la section « Prise en charge des enfants victimes de violence » du chapitre du Guide pédiatrique « Violence à l'égard des enfants ».

Prévention
  • Visites mensuelles, de la période prénatale jusqu'à ce que le nourrisson ait atteint son deuxième anniversaire, aux familles défavorisées, particulièrement pour les nouvelles mères répondant à au moins un des critères suivants : âgée de moins de 19 ans, famille monoparentale et statut socioéconomique faible.
  • Distribuez des documents d'information aux personnes qui soupçonnent un membre de leur entourage d'être victime de violence et conseillez-les sur ce qu'elles peuvent faire pour aider. Le gouvernement de la Colombie-Britannique offre un dépliant à cette fin (disponible en anglais seulement).
  • La ressource « Les sentiers de la guérison » est destinée aux personnes qui travaillent à la prévention de la violence familiale dans les communautés autochtones.

Violence conjugale

Situation où une personne dans une relation, ou ayant été dans une relation, avec une autre personne tente de dominer et de contrôler celle-ci. Les comportements répétés, qui intimident la victime et l'amènent à s'isoler de plus en plus, peuvent comprendre des agressions physiques ou psychologiques ou l'exploitation financière.

La violence conjugale est deux fois plus courante chez les Autochtones que dans le reste de la population canadienne, et les femmes sont plus nombreuses à être victimes de violence grave (par exemple, arme à feu, strangulation) que les hommes. La majorité des victimes de violence conjugale sont aussi victimes de violence psychologique ou d'exploitation financièreNote de bas de page 67. Les femmes autochtones sont 8 fois plus nombreuses à être tuées par leur partenaire que les autres Canadiennes. De nombreux rapports indiquent aussi que, dans certaines communautés, plus de la moitié, et jusqu'à 90 %, des femmes autochtones vivent de la violence conjugaleNote de bas de page 68. Cette proportion est légèrement plus faible chez les hommesNote de bas de page 69 .

Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent, en plus de ceux indiqués à la section « Violence familiale » ci-dessus :

  • Âge inférieur à 35 ans pour les deux sexes
  • Famille reconstituée
  • Homosexualité ou bisexualité
  • Appartenance à une communauté autochtone

Violence à l'égard des personnes âgées,

Comportement d'une personne ayant une relation continue de pouvoir ou de confiance ainsi que des responsabilités (par exemple, soignant dans une résidence pour personnes âgées ou au domicile du client, ami, conjoint, enfant) envers une personne âgée (> 65 ans au Canada, mais certains établissent le seuil à > 55 ans pour les membres des Premières nations) qui entraîne, ou peut entraîner, des torts pour elle (par exemple, violence physique, violence psychologique, négligence, exploitation financière).

Les femmes âgées sont plus nombreuses que les hommes du même âge à être maltraitées par des membres de leur famille. L'agresseur est généralement le conjoint ou un enfant d'âge adulte dans le cas d'une femme âgée et un enfant d'âge adulte dans le cas d'un homme âgé. Les personnes âgées peuvent aussi être victimes de violence venant d'une connaissance ou d'un étranger, mais cette forme de violence n'est pas prise en compte dans la définition de la violence à leur égard . La principale forme de violence est l'exploitation financière, suivie de la violence psychologique et de la violence physiqueNote de bas de page 74.

Le taux de violence à l'égard des personnes âgées est plus élevé chez les Autochtones que dans le reste de la population canadienneNote de bas de page 75.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent, en plus de ceux indiqués à la section « Violence familiale » ci-dessus :

  • Incapacité à prendre soin de soi (dépendance envers une autre personne)
  • Démence
  • Dépression
  • Antécédents de fracture de la hanche ou d'accident vasculaire cérébral
  • Antécédents de violence entre les membres de la famille
  • Isolement social
  • Facteurs de stress familial externes (par exemple, maladie, décès dans la famille)
  • Problèmes chez l'aidant (par exemple, maladie mentale, abus de substances, dépendance financière envers la personne âgée, antécédents de violence)

Traitement

En plus des points abordés à la rubrique « Traitement » de la section portant sur la violence familiale, les points suivants devraient être pris en considération dans les cas de violence à l'égard d'une personne âgée :

  • Si elle est jugée capable, la personne âgée a le droit de prendre des décisions qui ont une incidence sur sa vie (par exemple, traitement médical, logement).
  • Un aiguillage vers des ressources communautaires autres que celles présentées sous « Interventions non pharmacologiques » (par exemple, soins infirmiers à domicile, popote roulante, aides ménagères ou services d'aide à domicile) sera peut-être nécessaire pour permettre à la personne âgée de demeurer chez elle et dans sa communauté.
  • Mettez à contribution les services sociaux et l'entourage de la famille pour alléger le fardeau qui pèse sur celle-ci.
  • Offrez des séances de counseling individuelles à la personne âgée et aux personnes qui s'en occupent.
  • Si l'aidant y consent, aiguillez le client vers un traitement (par exemple, contre la dépression ou l'abus de substances).
  • Évaluez si le placement dans un établissement est nécessaire.

Appartenance à un gang

L'appartenance à un gang est abordée au chapitre « Santé des adolescents » du Guide de pédiatrie clinique.

Troubles de l'humeur

Perturbation de l'humeur, généralement récurrente, caractérisée par un état d'euphorie (manie) ou de déprime (dépression) d'intensité et de durée plus grandes que la normaleNote de bas de page 76 . Les symptômes doivent entraîner une souffrance significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres sphères importantes et ne pas être dus à d'autres problèmes de santé physique ou mentale.

Types

Ressources d'éducation des clients

Troubles caractérisés par une humeur dépressive

La tristesse, l'appréhension et le désespoir peuvent également être présents dans les troubles suivants :

  • Trouble de l'humeur induit par une substance
  • Trouble de l'humeur lié à une maladie (peut être chronique)
  • Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive (y compris le deuil pathologique)

Deuil normal

Le deuil est une réaction à la perte d'une relation proche qui se manifeste souvent par les signes suivants :

  • Stupéfaction, état de choc, grande tristesse, anxiété à l'égard de l'avenir, sentiment de vide; impression de voir ou d'entendre la personne décédée; oppression thoracique
  • Possibles signes et symptômes d'un syndrome dépressif caractérisé (par exemple, tristesse, modification de l'appétit et du sommeil, agitation)
  • La culpabilité que peut éprouver le client concerne essentiellement ses actions ou omissions
  • Le client peut penser qu'il aurait dû mourir avec la personne décédée
  • La colère est une réaction courante qui tient à ce que la vie continue pour les autres.
  • Le client considère son humeur dépressive comme normale
  • La réaction n'est pas nécessairement immédiate, mais elle survient rarement après les 2 ou 3 mois qui suivent le décès; des événements importants peuvent déclencher des périodes de tristesse
  • Souvent, la personne endeuillée prend soudainement conscience de sa propre condition de mortel, ce qui accentue son sentiment d'insécurité
  • La durée d'un deuil « normal » varie sensiblement d'une culture ou d'une sous-culture à l'autre. Ce sont les membres du même groupe qui peuvent déterminer si un deuil est anormalement long, intense ou incapacitant
  • Un sentiment morbide d'inutilité, une altération prolongée et marquée du fonctionnement et un ralentissement psychomoteur prononcé donnent à penser qu'il s'agit d'une dépression majeure plutôt que d'un simple deuil
  • Les membres de la famille ne franchiront pas nécessairement les diverses étapes du deuil au même rythme, ce qui peut susciter des réactions chez certains. L'attitude des uns peut déranger les autres. Il peut y avoir une volonté de se protéger les uns les autres contre la douleur. Certains membres peuvent se sentir coupables d'aimer d'autres personnes ou d'apprécier leur compagnie ou encore d'avoir du plaisir alors que d'autres membres de la famille ont encore du chagrin

Traitement du deuil normal

  • Appelez la personne endeuillée pour lui offrir vos condoléances et lui proposer un rendez vous de suivi
  • Expliquez à la personne endeuillée les étapes du deuil considérées comme normales ou couramment observées, soit la colère, le désespoir, la culpabilité, la dépression et l'acceptation. Encouragez-la à maintenir ses loisirs, ses habitudes de sommeil, ses activités physiques et ses habitudes alimentaires
  • Laissez-lui le temps de vivre sa peine et ne la forcez pas à accepter le décès. Cette étape peut durer un an ou deux. Laissez la personne parler du décès et des sentiments qu'elle éprouve et encouragez-la à le faire
  • Prévenez la personne endeuillée du phénomène de la « crise de rappel », qui survient lors de l'anniversaire du décès, où le client revit la douleur de la perte un an plus tard. C'est une expérience normale qui peut permettre à la personne de surmonter un deuil mal assumé
  • Évitez de remettre en question les croyances de la personne concernant la vie après la mort. N'essayez pas non plus de lui imposer une croyance quelconque. Confortez-la simplement dans ses croyances si elles lui apportent un réconfort
  • Surveillez les signes de deuil prolongé (deuil durant plus de 6 mois accompagné de sentiments de vide, d'amertume et de méfiance) et de dépression majeure

Trouble de l'adaptation,

  • Trouble autre qu'un deuil normal apparaissant dans les 3 mois qui suivent la survenue d'un facteur de stress psychosocial identifiable (par exemple, problèmes conjugaux ou financiers, diagnostic de maladie chronique ou d'un autre problème de santé)
  • La mésadaptation se traduit soit par une altération du fonctionnement social ou professionnel ou par des symptômes exagérés par rapport à la réaction normale et prévisible à ce facteur de stress et ne correspond pas aux critères d'un autre trouble
  • Le trouble finit par se résorber après la disparition du facteur de stress (généralement en 6 mois)
  • Le trouble ne correspond pas aux critères du trouble dépressif majeur

Traitement

Services de counseling, notamment :

  • Expliquer à la personne sa réaction anormale en insistant sur son caractère passager (elle se résorbera une fois que le facteur de stress aura disparu ou que la personne se sera adaptée)
  • Mobiliser les sources naturelles de soutien (famille, amis)
  • Promouvoir un sentiment de compétence réaliste
  • Mobiliser les ressources et les forces du sujet

Le trouble bipolaire de type I est caractérisé par la survenue d'un ou de plusieurs épisodes de manie ou mixtes. Presque toutes les personnes affectées souffrent de dépression, mais il ne s'agit pas d'un critère de diagnostic. Le trouble bipolaire de type I touche également les deux sexes.

Le trouble bipolaire de type II est caractérisé par la survenue d'un ou plusieurs épisodes de dépression majeure et d'au moins un épisode d'hypomanie. Il apparaît généralement à un jeune âge, il est plus courant chez les femmes et les personnes ayant de lourds antécédents familiaux de ce trouble et il est associé à un risque accru de suicide.

Les troubles du spectre bipolaire comprennent d'autres troubles de l'humeur connexes, mais la plupart ne sont pas reconnus par le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux IV.

Comme pour tous les autres troubles de l'humeur, les symptômes doivent entraîner une détresse significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres sphères de la vie.

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux IV définit les épisodes de manie comme durant au moins 1 semaine (moins si le client doit être hospitalisé) et comprenant une période nettement délimitée d'élévation de l'humeur ou d'humeur expansive ou irritable accompagnée d'au moins 3 (4 dans les cas d'humeur irritable) des symptômes ci dessous, qui forment l'acronyme mnémotechnique RAAPIDE (DIGFAST en anglais)Note de bas de page 84 :

  • Réduction du besoin de sommeil
  • Augmentation de l'estime de soi ou idées de grandeur (pouvant aller jusqu'au délire)
  • Augmentation de l'activité orientée vers un but ou agitation psychomotrice
  • Plus grande communicabilité qu'à l'habitude ou désir de parler constamment
  • Fuite des Idées ou sensations subjectives que les idées défilent
  • Distractibilité (manifeste dans le discours ou les activités)
  • Engagement excessif dans des activités agréables, mais à potentiel élevé de conséquences dommageables (par exemple, frénésie d'achats, écarts de conduite sexuels)

La manie peut comprendre des symptômes psychotiques, mais seulement s'ils sont présents durant les épisodes thymiques, qui peuvent être liés à l'humeur (par exemple, correspondant aux symptômes typiques de la manie) ou non (par exemple, délire de persécution).

L'hypomanie est un état semblable à la manie, mais dont les symptômes durent seulement au moins 4 jours, sans altérer le fonctionnement de façon notable.

Un épisode mixte se définit par la cooccurrence d'un épisode de manie et d'un épisode de dépression majeure à peu près chaque jour pendant au moins 1 semaine.

Les cycles rapides consistent en 4 épisodes thymiques ou plus en une année alternant avec des rémissions complètes ou partielles d'au moins 2 mois. Les épisodes thymiques peuvent être du même type ou de polarité opposée. Des cycles rapides sont observés dans environ 20 % des cas de trouble bipolaire et légèrement plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes.

La cyclothymie est caractérisée par l'alternance de symptômes d'hypomanie et de dépression légère, généralement sur une période d'au moins 2 ans; cependant, les symptômes ne correspondent pas à la définition d'un épisode de manie, mixte ou dépressif majeur. Les périodes asymptomatiques sont rares, et les symptômes ne persistent pas plus de 2 mois à la fois.

La proportion de la population atteinte d'un trouble bipolaire se situe entre 1 et 2,4 %. L'affection débute généralement entre 14 et 24 ans; si le trouble bipolaire apparaît avant 19 ans, la qualité de vie du sujet est plus susceptible d'être touchée de façon importante. Dans plus de 50 à 60 % des cas de trouble bipolaire, le premier épisode survient durant l'enfance ou l'adolescence.

L'évolution du trouble bipolaire est variable et marquée par une succession de rechutes et de rémissions. Les symptômes de dépression sont plus fréquents que les symptômes de manieNote de bas de page 85 .

Un grand nombre de personnes atteintes d'un trouble bipolaire souffrent d'affections concomitantes. Jusqu'à la moitié des cas de trouble bipolaire sont toxicomanes, ont des idées suicidaires ou souffrent d'un trouble anxieux.

Pour de l'information propre au trouble bipolaire à l'adolescence, voir la section « Santé des adolescents » du Guide de pédiatrie clinique.

Facteurs de risque
  • Dépression d'installation rapide, ralentissement psychomoteur et symptômes psychotiques
  • Antécédents familiaux de troubles affectifs (particulièrement de trouble bipolaire)
  • Antécédents d'agitation psychomotrice ou de manie ou hypomanie induite par les antidépresseurs
  • Cyclothymie

Anamnèse

Le client qui vit un épisode maniaque est habituellement contraint de se présenter à un établissement de santé par des membres de sa famille ou par des policiers. En règle générale, il se montre hostile, agité et parfois belliqueux. Il tentera de camoufler son état et ses idées de grandeur pour se donner une apparence normale et aura tendance à rationaliser ou à nier son comportement symptomatique. Il convient d'attacher beaucoup d'importance aux témoignages de la famille et d'autres personnes ayant été en contact avec le client avant de poser un diagnostic et de prendre une décision concernant le traitement et la prise en charge de la personne.

Si une personne atteinte d'un trouble bipolaire, ou soupçonnée de l'être, est agitée, évaluez rapidement les aspects suivants avant d'amorcer un traitementNote de bas de page 86 :

  • Risque de comportement impulsif ou dangereux
  • Risque de suicide
  • Conscience de la situation actuelle
  • Capacité de respecter le traitement

Déterminez si le client est atteint d'un trouble bipolaire s'il présente les signes suivants :

  • Antécédents ou symptômes de dépression, d'hypomanie ou de manie
  • Problèmes vagues ou somatiques inexpliqués
  • Symptômes végétatifs inversés (par exemple, hypersomnie, hyperphagie)

Interrogez le client ainsi que ses parents et amis, si possible, car certains clients croient que leur état d'hypomanie est normal et qu'il n'y a pas lieu de s'inquiéter (surtout s'ils sont dépressifs). Posez des questions ouvertes, sans faire de jugement, ainsi que des questions générales sur l'humeur et sur les symptômes de dépression et de manie. Posez ensuite des questions portant spécifiquement sur les symptômes de dépression et de manie (par exemple, si le client a présenté ces symptômes, leur durée lors des épisodes actuels et antérieurs).

Déterminez si le client présente les signes suivants :

  • Humeur labile
  • Symptômes de manie et de dépression, y compris leur évolution, leur durée et leur sévérité, et s'ils correspondent ou non aux critères de diagnostic de la manie ou du trouble dépressif majeur
  • Degré d'altération du fonctionnement social et professionnel
  • Perturbation du sommeil
  • Symptômes psychotiques (par exemple, idées délirantes, hallucinations) et moment de leur survenue
  • Comportements impulsifs ou dangereux
  • Épisodes de manie, d'hypomanie ou de dépression antérieurs
  • Antécédents familiaux de troubles de l'humeur
  • Risque de suicide
  • Consommation ou abus de substances
  • Prise de médicaments (particulièrement d'antidépresseurs, en présence de cycles rapides)
  • Antécédents de troubles médicaux et psychiatriques

Observations

Évaluez les signes physiques et psychosociaux ci dessous. Si le client est très agité, retardez l'évaluation jusqu'à ce qu'il soit en mesure de coopérer.

  • Aspect général (habillement, hygiène personnelle)
  • Signes vitaux et poids
  • Attitude et interaction (coopération, réserve, évitement)
  • Degré d'activité (par exemple, calme, vitalité, agitation, activité psychomotrice, mouvements anormaux)
  • Parole
  • Processus de la pensée (par exemple, cohérence, désorganisation, fuite des idées) et contenu (par exemple, idées délirantes, obsessions, troubles de la perception, phobies)
  • Perception, cognition, introspection et jugement
  • Maîtrise des impulsions (par exemple, agressivité, hostilité) et risque pour autrui
  • Idées suicidaires
  • Conscience de son état
  • Humeur
  • Relations avec les membres de la famille et les amis, si possible (par exemple, chaleureuses, positives, conflictuelles, rejet, affectueuses)

Excluez les autres causes médicales possibles en examinant en profondeur les éléments suivants :

Diagnostic différentiel

  • Problème de santé (par exemple, sclérose en plaques, accident vasculaire cérébral, hyperthyroïdie)
  • Abus de substances
  • Prise de médicaments (par exemple, stéroïdes, stimulants, lévodopa, antidépresseurs)
  • Trouble psychiatrique (par exemple, schizophrénie)
  • Dépression majeure
  • Trouble de la personnalité (par exemple, limite, narcissique, histrionique, antisociale)
  • Trouble anxieux

Complications

  • Altération des fonctions cognitives
  • Incapacité (par exemple, à travailler), particulièrement chez les personnes atteintes du trouble bipolaire de type II
  • Suicide
  • Utilisation accrue des services de santé
  • Décès

Tests diagnostiques

Un diagnostic de trouble bipolaire doit être fondé sur des tests diagnostiques initiaux et subséquents. Consultez un médecin ou une infirmière praticienne pour déterminer la nécessité d'effectuer les tests suivants, à moins que le client ne soit sur le point de commencer un traitement au lithium :

Formule sanguine complète, glycémie à jeun, profil lipidique à jeun, bilan électrolytique, évaluation de la fonction hépatique, dosage de la créatinine, azote uréique du sang, dosage du calcium, dosage de la bilirubine sérique, temps de Quick, temps de céphaline, analyse urinaire, analyse toxicologique urinaire visant à détecter la consommation de drogues, dosage de la thyrotropine (TSH), test de grossesse (si le client est de sexe féminin), dosage de la prolactine, ECG (si le client a > 40 ans ou si le test est indiqué).

Traitement

Objectifs
  • Maîtriser les symptômes aigus
  • Prévenir la récurrence d'épisodes thymiques
  • Traiter les affections concomitantes
  • Aider le client à accepter son diagnostic, à augmenter sa confiance en soi et à se prendre en charge adéquatement
Consultation

Dans la mesure du possible, consultez un médecin avant d'administrer tout médicament. Consultez un médecin si le client présente ou a déjà présenté des symptômes de manie ou d'hypomanie, même en l'absence de dépression (actuelle ou passée).

Interventions non pharmacologiques

Si le client est en phase maniaque aigüe, le traitement sera généralement difficile, éprouvant et stressant pour toutes les personnes concernées. La personne en phase maniaque est rarement consciente de la perturbation de son humeur et se porte à merveille. Elle refuse de reconnaître qu'elle a besoin d'un traitement, de crainte que le traitement n'atténue son état d'euphorie et qu'une hospitalisation ne limite sa liberté d'action.

Vous devez vous montrer réceptif, mais ferme. Gardez à l'esprit que le client a peur et est prêt à tout ou presque pour se défendre contre toute atteinte, réelle ou perçue, à son estime de soi. Évitez de réagir aux attaques du client qui cherche à se défendre, et reconnaissez plutôt la source de la colère qui anime le client, faites preuve de compréhension et réagissez calmement. Une telle réaction rassurera le client en lui faisant comprendre qu'il n'a pas à craindre une contre-attaque de la part du professionnel. La fermeté fait comprendre au client que des mesures de contrôle externes seront utilisées s'il est incapable de se maîtriser ou de dominer ses impulsions. À ce stade, il est possible que le client mette à l'épreuve la détermination du professionnel.

Au début de la prise en charge, il est souvent nécessaire de faire appel à d'autres membres du personnel ou à des policiers qui seront en mesure de maîtriser et de contenir le client. Il ne faut pas hésiter à demander du renfort au besoin (voir la section « Comportement violent ou agressif chez les clients atteints de troubles mentaux »).

Les affections concomitantes doivent être traitées au même titre que le trouble bipolaire. Durant la phase maniaque aigüe, le client devrait s'abstenir de consommer de la caféine, de l'alcool et toute autre substance psychoactive.

Si le diagnostic n'est pas clair, demandez au client de tenir un journal de ses humeurs, dans lequel il évalue son humeur sur une échelle de 1 (dépression maximale) à 10 (euphorie maximale) chaque jour durant une période donnée. Cette méthode peut aider à reconnaître les épisodes de manie et d'hypomanieNote de bas de page 88.

Si l'état du client est stable, expliquez à lui et à sa famille les éléments suivants :

  • Nature et portée du trouble bipolaire, possibilités de traitement et nécessité d'une prise en charge à long terme (par exemple, importance de l'observance du traitement médicamenteux, car le risque de nouvel incident est de 70 % au cours de la prochaine année et de 95 % au cours des 5 prochaines années chez les sujets ne prenant pas de médicamentsNote de bas de page 89)
  • Signes et symptômes avant coureurs possibles d'une rechute et plan d'action en cas de rechute (par exemple, communiquer avec la clinique immédiatement)
  • Stratégies de prise en charge du mode de vie (par exemple, programme d'activité physique, abstinence de drogues, alimentation saine, régulation du stress et du sommeil)
  • Possibilité d'effets secondaires dus aux médicaments (par exemple, prise de poids, nausées, diarrhée, problèmes rénaux, cardiovasculaires, endocriniens, neurologiques, dermatologiques ou hématologiques), d'altération des fonctions cognitives ou de sédation et comment s'y adapter
  • Durant un traitement au lithium, la consommation et la perte de sel, de caféine et de liquides du client doivent être régulières.
  • Discutez des croyances et des attitudes du client à l'égard de la maladie, de ses répercussions sur sa vie et de ses croyances entourant les effets à long terme de la prise de médicaments.
  • La Société pour les troubles de l'humeur du Canada a publié en ligne un document d'information intitulé Qu'est-ce que le trouble bipolaire?
Interventions pharmacologiques

Il est essentiel de recourir aux médicaments pour mettre fin aux comportements déréglés, atténuer le stress et traiter le trouble sous-jacent. Le traitement d'appoint initial vise à prendre en charge l'agitation aigüe du sujet :

  • lorazépam (Ativan), 1-2 mg SL/PO/IM

Il faut obtenir l'avis d'un médecin avant d'administrer les médicaments ci-dessous :

Dans les cas graves, il peut être nécessaire d'administrer un neuroleptique antipsychotique pour une brève période, jusqu'à ce que le patient soit hospitalisé :

  • halopéridol (Haldol), 0,5-5 mg PO 2 à 3 fois par jour au besoin OU 2-5 mg IM toutes les 4-8 heures au besoin

Il peut être nécessaire d'administrer également un agent antiparkinsonien afin d'atténuer les effets secondaires extrapyramidaux de l'halopéridol.

À l'occasion, de fortes doses de médicaments ne permettent pas de calmer un client très agité en phase maniaque. Ce dernier risque l'épuisement total ou présente un danger pour le personnel ou les autres malades.

Cessez tout traitement antidépresseur.

Le traitement contre la manie aigüe devrait comprendre ou maximaliser l'utilisation de lithium, d'anticonvulsants ou d'antipsychotiques atypiques.

Le choix du traitement d'entretien de longue durée dépend du type de trouble bipolaire. Il peut aider à prévenir ou à atténuer les crises de manie futures.

Avant d'amorcer un traitement au lithium, il convient de soumettre le client aux tests diagnostiques suivants : formule sanguine complète, bilan électrolytique, évaluation des fonctions rénale, hépatique et thyroïdienne et ECG.

Le trouble bipolaire est souvent chronique et réfractaire au traitement, particulièrement au début de la maladie (par exemple, chez les adolescents), mais il peut généralement être traité par les médicaments indiqués ci-dessusNote de bas de page 90.

Surveillance et suivi
  • Assurez un suivi hebdomadaire jusqu'à ce que l'état du client soit stable pendant au moins 2 mois; par la suite, passez à un suivi mensuel pour évaluer l'observance et l'efficacité du traitement
  • Des rendez vous de suivi à intervalles réguliers, mais très espacés, permettent d'assurer une éducation continue
  • Procédez de nouveau à une analyse de la formule sanguine complète et à une évaluation de la fonction hépatique 4 semaines après le début du traitement, puis tous les 3-6 mois par la suiteNote de bas de page 91
  • Si le client prend du lithium ou du divalproex, mesurez les concentrations sériques minimales 12 heures après la dernière dose (particulièrement si le client ne respecte pas toujours son traitement) :
    • 5 jours après tout ajustement posologique (ou la mise en route) du lithium
    • 3 à 5 jours après tout ajustement posologique du divalproex
    Deux concentrations sériques minimales consécutives devraient se situer dans l'intervalle thérapeutique lorsque le client est dans la phase aigüe du traitement. Le schéma posologique doit être maintenu pendant au moins 2 semaines aux doses appropriées avant que des ajustements posologiques ne puissent être considérés, en consultation avec un médecin.
  • Mesurez de nouveau l'azote uréique du sang, la créatinine et la thyrotropine 3 et 6 mois après la mise en route du lithium, puis tous les 6 mois par la suite .
  • Après la phase aigüe c'est-à-dire, état stable pendant au moins 2 mois), mesurez les concentrations sériques minimales tous les 3-6 mois, sauf en cas de besoin (phase d'entretien), et effectuez les tests diagnostiques suivants : formule sanguine complète, bilan électrolytique, évaluation de la fonction hépatique et ECG.
  • Comme le risque de certaines affections concomitantes est accru chez les personnes atteintes d'un trouble bipolaire (et que ce risque peut être accru davantage par la prise de certains médicaments), surveillez régulièrement, en consultation avec un médecin, les affections suivantes : embonpoint/obésité, diabète, syndrome métabolique et dyslipidémieNote de bas de page 92. Vérifiez également la présence de troubles hématologiques, hépatiques, cardiovasculaires et neurologiques (par exemple, symptômes extrapyramidaux). Surveillez aussi le syndrome des ovaires polykystiques chez les femmes.
Orientation vers d'autres ressources médicales
  • La plupart des clients en phase maniaque doivent être transportés, après consultation d'un médecin, à l'hôpital où ils pourront être examinés et traités. Les clients non hospitalisés devraient être aiguillés vers un médecin, peu importe l'intensité de leurs symptômes.
  • La décision de traiter le client en clinique externe, de le garder ou de le faire transporter à l'hôpital (avec ou sans son consentement) dépend de plusieurs facteurs. Cette décision doit être prise de concert avec un médecin ou un psychiatre. Pour de plus amples renseignements, consultez les sections « Hospitalisation et évacuation du client » et « Hospitalisation forcée ».
  • Le traitement en consultation externe présente des risques en raison de l'altération du jugement du client, de son comportement excentrique et de son humeur imprévisible.
  • La psychothérapie, la pharmacothérapie et la psychoéducation jouent des rôles importants dans le traitement du trouble bipolaire. Si les ressources le permettent, l'aiguillage devrait être fait par un médecin.

Les critères diagnostiques d'un épisode dépressif majeur selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux : Texte révisé (DSM-IV-TR) sont les suivantsNote de bas de page 99 :

Au moins 5 des symptômes suivants doivent être présents pendant une même période de 2 semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit une humeur dépressive (par exemple, tristesse, irritabilité), soit une perte d'intérêt ou de plaisir.

L'aide mnémotechnique SADIFACES (en anglais) englobe tous les symptômes :

S pour Sommeil (par exemple, insomnie, hypersomnie, réveil au petit matin)
A pour Appétit (c'est-à-dire, augmentation ou diminution), perte de poids (plus de 5 % ou gain de poids insuffisant chez l'enfant) ou prise de poids
D pour humeur Dépressive (peut se traduire par de l'irritabilité chez l'enfant ou l'adolescent, notamment par des comportements agressifs ou antisociaux); généralement pire le matin
I pour diminution de l'Intérêt (par exemple, apathie, ennui, baisse du rendement scolaire, repli sur soi)
F pour Fatigue
A pour Agitation ou ralentissement psychomoteur (modification du niveau d'énergie)
C pour difficulté à se Concentrer ou indécision
E pour Estime de soi diminuée ou culpabilité excessive (dévalorisation, désespoir)
S pour idées Suicidaires/infanticidaires/meurtrières ou pensées de mort récurrentes (y compris des comportements dangereux récents)

Les symptômes doivent entraîner une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel (y compris à l'école) ou à la maison. Ils ne doivent pas être dus à une autre affection médicale (par exemple, hypothyroïdie), à des idées délirantes, à des hallucinations, au trouble bipolaire, à la consommation de substances (par exemple, drogues) ni au deuil.

Un épisode dépressif majeur peut être classé comme léger, modéré ou sévère. La dépression légère se caractérise par la présence de 5-6 symptômes en faible intensité et d'un fonctionnement légèrement altéré ou encore normal, mais nécessitant des efforts accrus. La dépression modérée se situe entre la dépression légère et sévère. La dépression sévère se caractérise par la présence de la plupart des symptômes en forte intensité, et d'une altération manifeste du fonctionnement. Les symptômes de la dépression peuvent varier selon le contexte culturel du sujet.

Le trouble dépressif majeur se définit comme la survenue d'un ou plusieurs épisodes dépressifs majeurs. Il peut se traduire par des caractéristiques mélancoliques (par exemple, humeur ne s'améliorant même pas temporairement, réveil au petit matin, perte de poids importante) ou psychotiques (par exemple, idées délirantes ou hallucinations liées à l'humeur). La proportion de Canadiens souffrant d'un trouble dépressif majeur au cours de leur vie est de 11 %Note de bas de page 100, mais elle s'élève à 30 % chez les adultes (et à 27,2 % chez les adolescents) des Premières nationsNote de bas de page 101,Note de bas de page 102.

Le trouble affectif saisonnier est un épisode dépressif majeur qui apparaît et disparaît à intervalles réguliers durant une saison donnée, généralement en automne ou en hiver.

La dépression postpartum est un trouble dépressif majeur qui apparaît durant les 4 premières semaines suivant l'accouchement et peut durer jusqu'à 1 an après celui-ci. La dépression postpartum touche au moins 10 % des mères et elle se distingue du « baby blues », qui survient dans les 4 premiers jours suivant l'accouchementNote de bas de page 103.

La dépression mineure se caractérise par un faible nombre de symptômes c'est-à-dire, de 2 à 4) ou par leur durée réduite par rapport aux critères d'un épisode dépressif majeur. Le client peut présenter une altération du fonctionnement semblable à celle associée aux épisodes dépressifs majeurs.

Le trouble dysthymique se manifeste par une humeur dépressive pendant la majeure partie de la journée presque tous les jours pendant au moins 2 ans. Des périodes asymptomatiques sont possibles, mais elles ne durent pas plus de 2 moisNote de bas de page 104. De plus, 2 des symptômes suivants persistent pendant ce temps : modification de l'appétit, insomnie ou hypersomnie, fatigue ou perte d'énergie, faible estime de soi, difficulté à se concentrer ou désespoir. Les symptômes ne sont pas aussi sévères que ceux d'un épisode dépressif majeur et aucune caractéristique psychotique n'est présente. Il est possible qu'aucun épisode dépressif majeur ne survienne durant les 2 premières années du trouble dysthymique, mais la moitié des cas en traversent un au cours de leur vieNote de bas de page 97. La persistance des symptômes entraîne une altération importante du fonctionnement. Le trouble dysthymique peut être associé ou attribuable à un trouble mental chronique, à un trouble de la personnalité ou à un trouble mental organique. Environ 4 % des Canadiens présentent un trouble dysthymique au cours de leur vieNote de bas de page 105. Les cas de dépression sont 1,5 fois plus nombreux chez les Autochtones vivant à l'extérieur des réserves que dans la population généraleNote de bas de page 106.

À compter de l'adolescence, les femmes sont deux fois plus nombreuses que les hommes à recevoir un diagnostic de dépressionNote de bas de page 107. Cependant, la dépression peut frapper à tout âge.

Pour plus de renseignements sur la dépression chez les enfants et les adolescents, voir la section « Dépression » du Guide de pédiatrie clinique.

Causes

  • Facteurs génétiques
Facteurs de risque,
  • Antécédents personnels de dépression (de tout type)
  • Antécédents familiaux de dépression
  • Maladie mentale (par exemple, trouble anxieux, trouble de conduite)
  • Abus de substances
  • Traumatisme
  • Difficultés psychosociales (par exemple, famille dysfonctionnelle)
  • Utilisation fréquente des services de santé
  • Problèmes de santé chroniques (par exemple, diabète, douleur, maladie cardiovasculaire)
  • Changements hormonaux (par exemple, après l'accouchement)
  • Douleur, symptômes physiques inexpliqués, fatigue, insomnie

Anamnèse,

Vérifiez si les facteurs de risque ci-dessus sont présents. Si vous en observez au moins un, procédez à un dépistage systématique (par exemple, à la consultation postnatale de 6 semaines, à l'examen du bébé à 2 mois), puis déterminez s'il y a trouble dépressif ou non.

Dépistage

La façon la plus facile de vérifier la présence d'une dépression est de poser les questions suivantes :

  • Durant le dernier mois, avez-vous ressenti moins d'intérêt ou de plaisir pour les activités que vous faites habituellement?
  • Durant le dernier mois, vous êtes-vous senti abattu, déprimé ou désespéré?

En cas de réponse positive, une évaluation approfondie est nécessaire.

Évaluation

On peut utiliser des outils de diagnostic standardisés pour déterminer la présence de symptômes dépressifs, mais un entretien avec le client et d'autres informateurs clés, si possible, est essentiel pour évaluer les critères du DSM-IV-TR. Un outil de diagnostic peut aider à diagnostiquer la dépression et à suivre la réponse du sujet au traitement :

Déterminez la date d'apparition, la durée et l'évolution saisonnière des symptômes (c'est-à-dire, aide mnémotechnique SADIFACES ci-dessus).

En plus des facteurs de risque de dépression et de symptômes dépressifs, les aspects suivants doivent être évaluésNote de bas de page 112,Note de bas de page 113sup> :

  • Autres symptômes, y compris de psychose
  • Antécédents médicaux (y compris de maladie mentale)
  • Antécédents familiaux de troubles de l'humeur (y compris de trouble bipolaire)
  • Médicaments pris et résultats obtenus dans le cadre de traitements antidépressifs antérieurs, s'il y a lieu
  • Consommation de substances
  • Causes sous-jacentes potentielles (par exemple, deuil [ne devrait pas durer plus de 2 mois], éclatement de la famille, perte d'emploi, exposition à de la violence ou à des mauvais traitements, placement dans une famille d'accueil)
  • Épisodes antérieurs de manie ou d'hypomanie (les symptômes sont présentés sous « Trouble bipolaire »); le Questionnaire sur les troubles de l'humeur peut servir au dépistage du trouble. Si le questionnaire révèle la présence de deux symptômes ou plus, un examen et une évaluation approfondis par un médecinNote de bas de page 114 sont nécessaires.
  • Idées suicidaires, y compris des questions sur les idées de mort, les méthodes envisagées, l'accès aux moyens pour passer à l'acte, les tentatives antérieures
  • Suicide tenté ou accompli par un ami ou un membre de la famille
  • Fonctionnement à la maison
  • Antécédents sociaux, y compris les relations sociales et interpersonnelles ainsi que le rendement et la conduite au travail/à l'école

Les personnes âgées atteintes de dépression peuvent consulter en raison d'une perte de mémoire, d'une distractibilité et d'une difficulté à se concentrer (qui sont également des signes de démence). Elles présentent généralement un retard psychomoteur et un faible niveau d'effort aux tests psychologiques (par exemple, mini-examen de l'état mental)Note de bas de page 107.

Observations

Évaluez les aspects suivants :

  • Aspect général (habillement, hygiène personnelle)
  • Humeur
  • Attitude et interaction (coopération, réserve, évitement)
  • Degré d'activité (par exemple, calme, vitalité, agitation, activité psychomotrice, mouvements anormaux)
  • Parole
  • Processus de la pensée (par exemple, cohérence, désorganisation, fuite des idées) et contenu (par exemple, idées délirantes, obsessions, troubles de la perception, phobies)
  • Perception, cognition, introspection et jugement
  • Maîtrise des impulsions (par exemple, agressivité, hostilité
  • Relations avec les membres de la famille et les amis, si possible (par exemple, chaleureuses, positives, conflictuelles, rejet, affectueuses)

Excluez la possibilité de troubles d'origine médicamenteuse en procédant à l'évaluation complète des éléments suivants :

Diagnostic différentiel

  • Démence
  • Trouble bipolaire
  • Trouble dépressif majeur
  • Trouble dysthymique
  • Schizophrénie
  • Deuil
  • Consommation de substances
  • Trouble anxieux
  • Autres problèmes de santé (par exemple, dysfonctionnement thyroïdien, trouble endocrinien, trouble neurologique, anémie)

Complications

  • Suicide (tenté ou accompli)
  • Diminution de la qualité de vie
  • Altération du fonctionnement professionnel ou social
  • Malnutrition
  • Trouble bipolaire
  • Trouble dépressif majeur

Tests diagnostiques

Envisagez de prescrire les tests suivants pour exclure les autres causes potentielles de symptômes dépressifs : formule sanguine complète, dosage de la thyrotropine (TSH) et de la créatinine, bilan électrolytique, ECG et évaluation de la fonction hépatiqueNote de bas de page 113.

Traitement

Une mère en dépression postpartum présentant des symptômes psychotiques ou des idées suicidaires/infanticidaires ne devrait pas être laissée seule.

Objectifs,

La phase aigüe du traitement (8-12 premières semaines) vise à réduire les symptômes, à prévenir le suicide et à améliorer le fonctionnement. Durant la phase d'entretien (6-24 mois), l'accent est mis sur la prévention de la récurrence des symptômes, le traitement des affections concomitantes et le rétablissement du fonctionnement normal et de la qualité de vie.

Consultation

Vous devez toujours consulter un médecin lorsque vous avez affaire à un client qui est dépressif, qui a des idées suicidaires/meurtrières ou qui présente des symptômes psychotiques.

Interventions non pharmacologiques

Le plan de traitement doit être personnalisé et élaboré avec le client; il doit prendre en compte la sévérité de la dépression et les ressources disponibles. Les objectifs du traitement devraient porter sur le fonctionnement à la maison, avec les pairs et au travail/à l'école. Le soutien de la famille est essentiel durant le processus de rétablissement du client.

Expliquez au client l'obligation de confidentialité et ses limites. Discutez avec lui de ce qui pourrait être utile à partager avec sa famille ou ses amis et, s'il est d'accord, de la meilleure façon d'en parler . Assurez le soutien et la participation des membres de la famille et des amis au traitement du client. Certaines femmes ayant récemment accouché et les personnes âgées peuvent avoir besoin d'aide supplémentaire à la maison.

Renseignez le client et sa famille sur le trouble dépressif en cause : ses symptômes, son évolution prévue (retour à la normale après plusieurs semaines ou mois de traitement), son pronostic et les traitements possibles. Les ressources suivantes peuvent être consultées :

Établissez un plan de sécurité avec le client. Le plan devrait prévoir la limitation de l'accès à des moyens de se donner la mort (par exemple, mise sous clé des armes à feu à la maison, enlèvement des cordes), la participation d'un tiers concerné, la pose régulière de questions sur les idées suicidaires par le conjoint, les parents, le tuteur ou un ami ainsi que la désignation de personnes avec qui communiquer d'urgence en cas d'intensification des symptômes ou si le client devient suicidaire (par exemple, s'il dessine des images morbides, tient des propos autodestructeurs, donne ses biens personnels), s'il a des idées d'homicide ou s'il est en crise aigüe. Ces aspects sont particulièrement importants durant le traitement initial.

Enseignez des stratégies d'adaptation au client dont la dépression est liée à une perte ou à un traumatisme. Encouragez-le à exprimer ses sentiments par rapport à l'événement (par exemple, tenir un journal, écrire de la poésie ou de la musique, parler à quelqu'un)Note de bas de page 119.

Si la dépression accompagne une maladie chronique, demandez au client comment il compose avec sa maladie. Offrez-lui des conseils et du soutien pour l'aider à mieux prendre en charge sa maladie et à améliorer sa qualité de vie.

Soutenez activement le client atteint de dépression légère. Recommandez-lui de prendre en charge sa santé en faisant de l'exercice régulièrement, en adoptant de bonnes habitudes alimentaires et de sommeil et en pratiquant des loisirs. Du counseling d'appoint devrait être offert, car cela aide à trouver des solutions aux problèmes perçus par le client.

La luminothérapie est un traitement efficace contre la dépression saisonnière. La luminothérapie, l'activité physique, le yoga et la consommation d'acides gras oméga-3 peuvent être combinés à une psychothérapie ou à une pharmacothérapie pour traiter les cas légers et modérés de dépression saisonnièreNote de bas de page 120.

Il peut être préférable de traiter les cas de dépression mineure avec des interventions psychologiques plutôt qu'avec des interventions pharmacologiquesNote de bas de page 121.

Si le client est atteint de dépression modérée ou sévère ou s'il présente d'autres affections (par exemple, trouble anxieux, consommation de substances), il doit suivre une pharmacothérapie ou une psychothérapie. La psychoéducation, le counseling d'appoint, l'autogestion, le soutien par les pairs et la surveillance régulière sont tous des traitements acceptés.

La psychothérapie (par exemple, thérapie cognitivo-comportementale, thérapie psychodynamique, thérapie interpersonnelle) est efficace contre la dépression et le trouble dysthymique. Les thérapies psychodynamiques et interpersonnelles sont efficaces et peuvent aider le client à mieux comprendre ses relations et à réduire ses comportements interpersonnels dysfonctionnels. Les thérapies cognitivo-comportementales visent à enseigner à la personne comment reformuler ses pensées négatives, comment reconnaître et corriger les facteurs aggravant la dépression (par exemple, inactivité) et comment résoudre ses problèmes.

Les études montrent que la combinaison d'une pharmacothérapie et d'une psychothérapie est plus efficace qu'une pharmacothérapie ou une psychothérapie seuleNote de bas de page 122. L'accès à une psychothérapie étant limité dans les petites communautés, le recours aux vidéoconférences peut constituer une solution de rechange. Il existe aussi d'autres traitements éprouvés qui ne dépendent pas de l'expérience du soignant en psychothérapie : vous pouvez par exemple inviter le client à lire certaines sections des livres ou documents ci dessous, puis fixer un rendez vous pour discuter de ses progrèsNote de bas de page 123,Note de bas de page 124.

  • Bibliothérapie par des livres d'aide personnelle (par exemple, Feeling Good de David Burns, Mind Over Mood)
  • Sites de psychothérapie en ligne (par exemple, MoodGYM [disponible en anglais seulement])
  • Guide d'auto-assistance des Services de santé mentale et de toxicomanie de la Colombie-Britannique (BCMHAS) intitulé Antidepressant Skills Workbook
  • Guide d'auto-assistance du Centre de recherche appliquée en santé mentale et en toxicomanie intitulé Dealing with Depression: Antidepressant Skills for Teens (disponible en anglais seulement)
  • Les groupes d'entraide peuvent aider les clients en leur apprenant à faire face aux difficultés, avec l'appui des autres membres.

Expliquez au client les aspects suivants de la pharmacothérapie :

  • Effets secondaires possibles (par exemple, nausées, diarrhée, constipation, modification de l'appétit, perturbation du sommeil, dysfonctionnement sexuel, désinhibition) et probabilité qu'ils se résoudront spontanément ou non
  • Marche à suivre en cas d'événement indésirable grave (par exemple, appeler la clinique immédiatement si le client présente un des symptômes suivants : éruption cutanée, agitation, élocution trop rapide, énergie excessive, besoin de sommeil diminué, idées suicidaires)
  • Délai d'apparition des effets (2-4 semaines)
  • Nécessité de poursuivre le traitement pendant au moins 6-9 mois après la disparition des symptômes (pendant la vie entière, dans certains cas)
  • Importance de prendre ses médicaments tous les jours et de continuer de le faire même si l'on se sent mieux
  • Importance de consulter un médecin ou une infirmière praticienne avant de cesser de prendre ses médicaments et de le faire de façon progressive (pour prévenir le syndrome de sevrage)Note de bas de page 125
Interventions pharmacologiques

Dans de nombreux cas de dépression (y compris durant la grossesse et la période suivant l'accouchement), des médicaments sont indiqués après l'évaluation des risques et des avantages. Pour commencer, on administre généralement comme antidépresseur un inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine (ISRS) (par exemple, sertraline, citalopram) ou un inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine-norépinéphrine (ISRSN) (par exemple, venlafaxine). Cependant, le traitement devrait être adapté au client, plus précisément à ses symptômes, à ses affections concomitantes, à sa réponse antérieure aux antidépresseurs et aux interactions médicamenteuses possibles. Consultez un médecin qui prescrira ces médicaments.

Les recommandations relatives au traitement médicamenteux du trouble dysthymique sont semblables à celles concernant le trouble dépressif majeurNote de bas de page 127. Cependant, la réponse au traitement est moins prévisible (par exemple, délai d'apparition plus long) et moins complète que dans le cas des troubles dépressifs majeurs. Si les symptômes s'aggravent, il convient peut-être d'essayer d'autres médicaments après avoir consulté un médecin. Une très forte proportion de clients dysthymiques acquièrent une dépendance psychologique vis-à-vis de leurs médicaments. C'est pourquoi il convient de prendre les médicaments de manière judicieuse et de tenter périodiquement d'arrêter le traitement.

Les ISRS sont le groupe d'antidépresseurs le moins dangereux, en cas de surdose.

Les somnifères sont rarement indiqués, sauf pour de courtes périodes, étant donné que l'insomnie qui accompagne la dépression est généralement corrigée par la prise d'un antidépresseur au coucher.

Surveillance et suivi

Les besoins en matière de surveillance peuvent varier d'un client à l'autre, mais il est généralement conseillé de rencontrer le client toutes les semaines durant le premier mois et toutes les 2 semaines durant le mois suivant, ou jusqu'à amélioration de son état. Il est important de revoir régulièrement le client pour surveiller son évolution ainsi que pour le soutenir et l'encourager.

L'efficacité du traitement devrait être évaluée 4 semaines après sa mise en route :

  • Si une échelle de diagnostic indique une amélioration < 20 %, consultez un médecin au sujet d'une éventuelle modification du traitement (par exemple, augmentation de la dose, ajout d'un autre médicament, modification du schéma posologique, psychothérapie)
  • Si une échelle de diagnostic indique une amélioration > 20 %, le client devrait continuer de suivre le traitement pendant 8-10 semaines au total, jusqu'à ce que son efficacité soit déterminéeNote de bas de page 128
    • Si une certaine amélioration est notée après 8-10 semaines d'interventions psychologiques ou pharmacologiques, consultez un médecin au sujet de la nécessité d'ajouter un autre médicament, d'augmenter la dose, d'ajouter une psychothérapie ou d'aiguiller le client vers un professionnel de la santé mentale
    • Si l'échelle de diagnostic n'indique aucune amélioration après 8-10 semaines d'interventions psychologiques ou pharmacologiques : revoyez le diagnostic; évaluez la dose de médicaments et vérifiez si le client reçoit la dose maximale depuis 4-6 semaines; examinez la possibilité de changer le médicament; envisagez l'ajout d'une psychothérapie ou consultez un professionnel de la santé mentale
  • Les médicaments efficaces (c'est-à-dire, qui entraînent une réduction du score de l'ordre de 50 % ou plus à l'échelle de diagnostic) devraient continuer d'être pris pendant au moins 6-9 mois après la rémission complète des symptômes (pourvu que le score à l'échelle de diagnostic se situe dans les limites de la normale). Par la suite, on diminue graduellement la dose et on arrête le traitement s'il n'y a pas de signes de rechute. Certains clients peuvent avoir besoin d'un traitement plus long (par exemple, sujets atteints du trouble dysthymique, en raison de sa nature chronique). La décision de prolonger le traitement doit être prise par un médecin ou par une infirmière praticienne

Surveillez l'état du client au moins tous les mois pendant les 6 mois suivant la rémission complète des symptômes. Déterminez l'efficacité du traitement médicamenteux, les symptômes à traiter (objectifs du traitement), les effets indésirables et l'observance du traitement. Durant cette période, répétez tous les 3 mois l'évaluation des symptômes au moyen d'une échelle de diagnostic, comme cela est décrit ci-dessus. Par la suite, examinez régulièrement le client pendant 6-24 moisNote de bas de page 126. Les clients ayant souffert de dépression à l'adolescence, plus particulièrement, devraient faire l'objet d'une surveillance régulière.

À chaque visite du client, vérifiez l'atteinte des objectifs, l'évolution des symptômes de dépression, le fonctionnement à la maison, au travail/à l'école et dans les relations sociales ainsi que la survenue d'événements indésirables (par exemple, liés à la prise de médicaments, notamment des idées suicidaires, de l'agitation, des épisodes de manie, des troubles sexuels), même si le client est suivi par un professionnel de la santé mentale. Si le client prend des ISRS ou des ISRSN, surveillez les signes d'agitation, d'irritabilité et de perturbation de sommeil. Si vous observez des problèmes, consultez un médecin, car il pourrait être nécessaire de réduire la dose ou d'abandonner le médicament. Une feuille de soins pour la dépression se trouve à la page 91 de la trousse GLAD-PC. Fournissez de l'information au client à chacune de ses visites.

Si l'amélioration reste limitée après que vous avez épuisé toutes les possibilités de traitement, évaluez l'observance du traitement, les affections concomitantes et les problèmes persistants et envisagez d'aiguiller le client vers un professionnel de la santé mentale.

Orientation vers d'autres ressources médicales

La plupart des personnes atteintes d'un trouble dépressif ou dysthymique peuvent être traitées en clinique externe. Tous les clients devraient être orientés vers un médecin ou un psychiatre, indépendamment de la sévérité de leur affection.

La décision de traiter le client en clinique externe, de le garder ou de le faire transporter à l'hôpital (avec ou sans son consentement) dépend de plusieurs facteurs. Cette décision doit être prise de concert avec un médecin ou un psychiatre. Pour de plus amples renseignements, consultez les sections « Hospitalisation et évacuation du client » et « Hospitalisation forcée ».

La psychothérapie et la psychoéducation jouent des rôles importants dans le traitement de la dépression. Si les ressources le permettent, l'aiguillage devrait être fait par un médecin.

Adressez le client à un médecin qui assurera au besoin le suivi, surtout si le client prend des antidépresseurs ou s'il ne répond pas au traitement après une période d'essai raisonnable. Établissez des liens avec les ressources de santé mentale ou de lutte contre les maladies chroniques de la communauté.

Comportement dans lequel la personne « joue, parie ou gage de l'argent ou quelque chose qui a de la valeur pour remporter de l'argent ou quelque chose d'autre qui a de la valeur »Note de bas de page 131.

On peut développer une dépendance au jeu tout comme on peut s'accoutumer à des substances intoxicantes. La dépendance peut avoir une origine psychologique (par exemple, nécessaire pour affronter ses problèmes) ou physiologique (par exemple, besoin accru de jouer davantage pour obtenir les mêmes effets, symptômes physiques de sevrage). La plupart des personnes expérimentent le jeu au cours d'une activité sociale. La dépendance s'installe lorsque la personne est incapable d'arrêter de jouer, même lorsqu'elle essaie. La personne est préoccupée par le jeu et continue de jouer, même si elle en souffre.

Le jeu devient problématique dans les circonstances suivantes :

  • La personne néglige les tâches domestiques, professionnelles ou scolaires
  • Le jeu occasionne des problèmes financiers
  • Des problèmes émotionnels ou de santé physiques apparaissent
  • Le jeu provoque des perturbations sociales ou interpersonnelles (persistantes ou récurrentes)

Le jeu peut devenir abusif et constituer un problème chez 5 % des Canadiens qui s'adonnent au jeu. Les personnes devenues dépendantes au jeu sont préoccupées par le jeu et ont perdu la maîtrise du comportement associé au jeu (par exemple, elles sont incapables de réduire le jeu, même si les répercussions sont graves). Environ 5 % des hommes ont déclaré avoir un problème de jeu pathologiqueNote de bas de page 132. Dans une étude, il a été établi que 43 % des Autochtones sont aux prises avec un grave problème de jeuNote de bas de page 133, souvent lié à des facteurs de stress, y compris des déterminants de la santé.

Facteurs de risqueNote de bas de page 134
  • Trouble neurologique (par exemple, hyperactivité avec déficit d'attention)
  • Troubles mentaux (par exemple, dépression, anxiété)
  • Parents ayant des problèmes de jeu
  • Isolement social
  • Faible estime de soi
  • Antécédents de comportements à risque et impulsifs
  • Perte ou changement récent (par exemple, perte d'un emploi)
  • Problèmes financiers
  • Antécédents de mauvais traitements ou de traumatisme
  • Antécédents ou problèmes actuels de consommation de substances, de jeu compulsif ou de surconsommation
  • Adolescents
  • Autochtones

Le plus souvent, ce sont les hommes qui misent dans les loteries et les paris sportifs. Les femmes sont plus nombreuses à jouer à la loterie et au bingo.

Anamnèse,,,

L'évaluation des problèmes de jeu porte sur le type de jeu en cause, la fréquence, la durée, les sommes jouées, les raisons motivant le jeu et les perceptions associées au jeu (par exemple, chance, maîtrise), de même que les méfaits psychologiques et sociaux, les conséquences financières ainsi que la perte de maîtrise liée au jeu.

En plus des comportements liés au jeu mentionnés ci-dessus, évaluez aussi les points suivants :

  • Le client ressent-il de la pression pour jouer dans certains contextes sociaux?
  • Moment auquel le client a joué pour la première fois, antécédents de tentative d'abandon ou de traitement et évolution du jeu compulsif
  • Problèmes découlant du jeu apparaissant à l'école (par exemple, absentéisme, baisse des notes) ou au travail, dans les relations sociales (membres de la famille, collègues, conjoint), problèmes juridiques (par exemple, voler du jour au lendemain) et problèmes financiers (par exemple, dépenser même lorsqu'on ne peut se le permettre, besoin soudain d'argent sans donner d'explication)
  • Antécédents familiaux de jeu compulsif, troubles mentauf
  • Facteurs de risque
  • Antécédents médicaux (y compris troubles mentaux)
  • Antécédents psychosociaux

Évaluez la réceptivité au changement et la motivation à changer sur une échelle de 1 à 10.

Complications

  • Augmentation du suicide -- 10 % des suicides en Alberta sont liés à un problème de jeuNote de bas de page 139; 50 à 80 % des joueurs compulsifs ont eu des pensées suicidaires et, chez ces derniers, 12 à 16 % ont tenté de se suiciderNote de bas de page 140,Note de bas de page 141
  • Pertes financières importantes
  • Fréquence élevée de familles éclatées
  • Activités illégales dans le but de financer la dépendance

Traitement

Objectif

Favoriser l'abstinence.

Interventions non pharmacologiques
  • Conseillez au client de réduire les comportements liés au jeu et de viser une abstinence éventuelle; fondez-vous sur la motivation du client à changer ses habitudes et sur ses propres solutions
  • Soyez positif et soulignez les réussites
  • Aidez le client à voir les conséquences du jeu
  • Faites participer les membres de la famille dans la recherche de solutions et aidez-les à protéger leurs biens pour éviter d'autres pertes
  • Aidez le client à se maîtriser et à devenir responsable
  • Sensibilisez le client à l'aide de la publication sur le jeu intitulée Comportements de dépendance chez les Autochtones au Canada de la Fondation autochtone de guérison
  • Orientez le client vers un service de counseling spécialisé ou un programme de traitement, s'il est motivé à abandonner le jeu (par exemple, programmes de traitement en résidence ou lignes téléphoniques d'aide [Ligne ontarienne d'aide sur le jeu problématique 1-888-230-3505; Nova Scotia Problem Gambling Helpline 1 888 347 8888; Manitoba 1-800-463-1554; Québec 1-866-767-5389 (service bilingue)])
  • Aidez le client à établir un budget réaliste et à alléger ses dettes afin de réduire la pression financière. Si le client est d'accord, orientez-le vers une institution financière ou une ressource de la communauté (par exemple, un membre de la famille ou une personne âgée) pour obtenir de l'aide
  • Problem Gambling est une ressource Internet destinée à la fois au client et au professionnel
  • La publication Jeu problématique : Guide à l'intention des professionnels du Centre de toxicomanie et de santé mentale est une ressource utile à consulter lorsqu'on travaille avec des clients aux prises avec le jeu compulsif
Prévention
  • Sensibilisez la famille, les membres de la communauté et les adolescents sur les signes annonçant un problème de jeu et sur les mesures à prendre s'ils soupçonnent que quelqu'un en souffre.
  • Envisagez de déterminer systématiquement et sur une base régulière si le client s'adonne à des activités de jeu à l'aide de la version courte du questionnaireNote de bas de page 142 du Centre de toxicomanie et de santé mentale. L'obtention d'au moins 2 « Oui » indique la nécessité de faire une évaluation plus approfondie, car il se peut que le client soit un joueur compulsif.

Au cours des 12 derniers mois,

  1. Avez-vous joué plus que ce que vous souhaitiez?
  2. Avez-vous affirmé avoir gagné ou être en train de gagner une certaine somme alors que c'était le contraire?
  3. Avez-vous ressenti de la culpabilité au sujet de la façon dont vous jouez ou de ce qu'il se produit lorsque vous jouez?
  4. Vous êtes-vous disputé pour des questions d'argent reliées au jeu?
  5. Avez-vous été l'objet de critiques à cause du jeu?

Troubles psychotiques

La psychose peut se manifester par des idées délirantes, des hallucinations, un discours désorganisé, un comportement bizarre, la catatonie, le repli sur soi et le retrait des activités sociales.

L'épisode psychotique peut être un symptôme accompagnant un trouble psychiatrique sous jacent, dont la manie, la dépression et la schizophrénie figurent parmi les plus fréquents. Parmi les autres troubles psychotiques figurent le trouble psychotique lié à une substance, le trouble délirant, le trouble psychotique bref et le trouble schizoaffectif. Environ 3 % des Canadiens vont être touchés par une forme de psychose quelconque au cours de leur vieNote de bas de page 143.

Causes

La cause des psychoses est inconnue, mais on en a proposé plusieurs. L'éducation familiale, les problèmes sociaux ou une « faiblesse » de caractère ne constituent pas des causes. La consommation de substances psychoactives (par exemple, ecstasy, cocaïne, LSD) peut déclencher un épisode psychotique chez les personnes présentant une prédisposition à la psychose.

Anamnèse, observations, diagnostic différentiel, tests diagnostiques, complications

Les données à recueillir sur l'évaluation clinique d'un client atteint de psychose sont les mêmes que pour un client atteint de schizophrénie. Voir les rubriques « Anamnèse » « Observations », « Diagnostic différentiel », « Tests diagnostiques » et « Complications » de la section « Schizophrénie ».

Traitement

Les résultats sont meilleurs si la psychose est diagnostiquée tôt et si le traitement débute rapidement. Lorsque le traitement est efficace, la plupart des personnes se rétablissent et connaissent une rémission.

Les volets de la prise en charge des troubles psychotiques sont les mêmes que pour la schizophrénie (phase aiguë); voir les points pertinents à la rubrique « Traitement » de la section « Schizophrénie ».

Perturbation de la vie de la personne pendant au moins 6 mois (y compris les symptômes prodromiques et résiduels) accompagnée d'une phase active d'une durée de 1 mois pendant laquelle au moins 2 symptômes caractéristiques sont souvent présents. Les symptômes doivent causer une détresse importante ou une altération du fonctionnement social, au travail, à l'école ou à la maison. Les symptômes ne sont pas attribuables à une autre affection (par exemple, hypothyroïdie), à des substances (par exemple, abus de substances), à des médicaments, à des troubles de l'humeur ou à un trouble schizoaffectif.

La schizophrénie est le trouble psychotique chronique le plus fréquent, et touche 1 % des Canadiens. Les hommes sont légèrement plus touchés que les femmes. Elle apparaît généralement à l'adolescence ou au début de l'âge adulte, mais, dans certains cas, elle survient après 45 ans. Les femmes présentent des symptômes à un âge plus avancé que les hommes, mais leur pronostic est meilleur, malgré la présence d'un plus grand nombre d'affections concomitantes.

La psychose (par exemple, un symptôme positif présent pendant une période donnée) est un symptôme caractéristique de la schizophrénie. Toutefois, sa présence n'est pas essentielle pour poser un diagnostic.

Évolution

La schizophrénie peut apparaître de manière insidieuse ou soudaine, et se manifester par une psychose aiguë évoluant rapidement; toutefois, dans bien des cas, les symptômes prodromiques sont souvent reconnus rétrospectivement.

L'évolution varie : 10 % des patients retrouvent pleinement leurs capacités fonctionnelles après le diagnostic initial, 33 % présentent des symptômes intermittents et un dysfonctionnement, et plus de la moitié auront des symptômes chroniques et un dysfonctionnement, en dépit d'un traitement convenableNote de bas de page 147.

  • Phase prodromique : modification non spécifique des émotions, des pensées, des perceptions et des comportements (par exemple, anxiété, phobies, légère dépression, apathie, changement dans la personnalité observé par les amis et des membres de la famille, isolement social, dysfonctionnement marqué, laisser-aller dans les soins d'hygiène et l'apparence, perceptions non fondées sur la réalité, baisse de l'intérêt envers les activités habituelles, problèmes de mémoire et de concentration, comportements bizarres, discours et idées étranges) survenant avant la phase active; durée variable (parfois des années); pronostic mauvais lorsque le début est lent.
  • Phase active/aiguë : au moins 2 symptômes caractéristiques souvent présents au cours d'une période de 1 mois; le début de cette phase est soudain ou lent; il est souvent précipité par un trouble psychosocial (par exemple, consommation de marijuana) et constitue un motif de consultation médicale; amorcez le traitement aussi rapidement que possible afin de réduire la souffrance.
  • Phase de stabilisation : les symptômes prodromiques et psychotiques diminuent après un épisode aigu et l'amorce du traitement; durée variable de la phase, selon la personne.
  • Phase stable : les symptômes peuvent être réduits ou avoir disparu, mais le dysfonctionnement est toujours présent.

Types de troubles schizophréniques

Il en existe plusieurs types, que l'on classe en fonction des symptômes prédominants :

  • Désorganisé : désorganisation du discours et du comportement, affect abrasé ou inadéquat; type associé aux répercussions les plus importantes sur le fonctionnement
  • Catatonique : plus de 2 des manifestations suivantes : immobilité (par exemple, posture), activité motrice excessive, négativisme extrême, mutisme, mouvements volontaires inhabituels, écholalie ou échopraxie (mouvement ou geste répété); est généralement transitoire
  • Paranoïde : le patient est préoccupé par plus d'une idée délirante ou hallucination; présente souvent le nombre le plus faible de dysfonctionnements; est capable de vivre de façon indépendante; type associé au taux de suicide le plus élevé
  • Résiduel : aucune observation d'idées délirantes, d'hallucinations, de discours ou de comportement désorganisé; symptômes persistants (par exemple, les symptômes négatifs); persistance des dysfonctionnements
  • Indifférencié : ne remplit pas les critères mentionnés ci dessus

Causes

Prédisposition génétique : Prévalence plus élevée chez les membres de la famille des sujets atteints. On observe un taux de concordance plus élevé chez les jumeaux identiques que chez les faux jumeaux.

Influence du milieu (par exemple, agression subie durant le développement, facteurs de stress biologiques et psychosociaux) : plus grande prévalence associée à une paternité à un âge avancé; agression au cours du premier et du deuxième trimestre ainsi qu'à la naissance (par exemple, exposition à un virus, anoxie); et exposition à des substances psychoactives à l'adolescence.

Anamnèse

Le client type présente les symptômes suivants : excitation, agitation, crainte ou hostilité (dans bien des cas), hallucinations et idées délirantes, confusion et désorganisation ou pauvreté du discours et des pensées, vigilance et hyperactivité, mauvaise tenue et mauvaise hygiène. L'humeur est souvent neutre.

La plupart des personnes atteintes de psychose ou de schizophrénie sont conscientes de leurs symptômes et en sont affligées, mais elles sont parfois réticentes à les révéler. Établissez un lien thérapeutique et demandez directement au client quels sont les signes et symptômes. Questionnez le client et le plus grand nombre de personnes possible (par exemple, membres de la famille, amis, fournisseurs de soins) qui connaissaient le client avant la psychose, si celui-ci est consentant. Faites une anamnèse complète de la santé mentale en vous assurant de couvrir les sujets suivants :

  • Comment se comporte habituellement le client?
  • Symptômes actuels (par exemple, mentaux et physiques)
  • Début et évolution des symptômes prodromiques
  • Nature, gravité, apparition, fréquence, qualité et durée des symptômes caractéristiques
  • Modification du comportement et du fonctionnement (par exemple, social, sexuel, cognitif, professionnel, scolaire et dans les activités quotidiennes)
  • Effets indésirables
  • Affections qui pourraient expliquer les symptômes, ainsi que les manifestations possibles de délire ou de démence
  • Idées suicidaires
  • Antécédents de comportement suicidaire ou agressif ou violent
  • Antécédents de consommation de substances ou de médicaments, ou antécédents de sevrage et relation avec le début et l'évolution des symptômes psychotiques
  • Antécédents sexuels et santé sexuelle (par exemple, libido, menstruations, dysfonctionnement érectile)
  • Antécédents médicaux et psychiatriques (par exemple, rechutes répétées)
  • Conditions de vie actuelles, y compris logement, finances, réseau social, activités quotidiennes, activités sociales, école et travail, niveau d'instruction, enfants à charge
  • Antécédents liés au développement (grossesse et post-natal)
  • Fonctionnement social et scolaire (pendant l'enfance et l'adolescence)
  • Antécédents familiaux de troubles psychiatriques, y compris psychose
  • Qualité de vie

Symptômes possibles :

  • Symptômes positifs (symptômes qui ne devraient pas être présents; par exemple, hallucinations, idées délirantes, désorganisation de la pensée, désorganisation du comportement, affect inapproprié); aussi appelés psychose; souvent présents au moment du premier diagnostic et nécessitent une hospitalisation; réponse à un traitement pharmacologique, mais rétablissement partiel
  • Symptômes négatifs (altération causée par la maladie; par exemple, réflexion lente, pauvreté du discours, manque de motivation, niveau d'énergie faible, incapacité à éprouver du plaisir, affect abrasé); souvent précoces (avant la phase aiguë ou la psychose); incapacité fonctionnelle souvent accompagnée de troubles cognitifs dans l'enfance et de symptômes négatifs
  • Symptômes liés à l'humeur en lien avec les symptômes psychotiques (par exemple, anxiété, irritabilité, dépression, changements d'humeur, sentiment d'isolement; affect émoussé, inadéquat ou étrange); peuvent survenir après un épisode psychotique; par conséquent, il y a risque de suicide
  • Symptômes cognitifs (par exemple, incapacité à se concentrer, difficultés à filtrer les stimuli environnementaux, ralentissement du traitement de l'information et diminution du temps de réaction, troubles de mémoire, problèmes d'organisation); souvent présents depuis la naissance, mais diminuent légèrement après le diagnostic; liés au dysfonctionnement (par exemple, asociabilité, mauvais rendement à l'école)

Symptômes caractéristiques

Les symptômes sont persistants ou récurrents dans la schizophrénie.

Idées délirantes - croyances erronées que soutient le client en dépit de preuves contraires; non liées à la culture ou à la religion. Les types sont les suivants :

  • Idées de persécution : la personne croit que d'autres personnes l'espionnent, complotent contre elle, projettent de lui faire du mal ou répandent des bruits à son sujet.
  • Délire de référence : la personne attribue un sens particulier ou inhabituel à un événement ou à un objet; par exemple, elle croit qu'un animateur de radio s'adresse à elle personnellement.
  • Diffusion de la pensée : impression que ses pensées sont communiquées au monde extérieur.
  • Insertion de pensées : impression que des pensées étrangères s'infiltrent dans son esprit.
  • Syndrome d'influence : impression que ses sentiments, ses impulsions ou ses actes lui sont imposés par une force extérieure.
  • Autres types : délire somatique (par exemple, hypocondriaque), culpabilité (par exemple, se culpabiliser pour ce qui arrive dans le monde), mégalomanie (par exemple, pouvoirs importants, spéciaux), lecture de pensée, délire mystique ou nihilisme

Discours désorganisé :

  • Relâchement des associations : les idées passent d'un sujet à l'autre (coq-à-l'âne)
  • Discours parfois incohérent et incompréhensible (charabia)
  • Discours parfois vague, trop abstrait, trop concret, répétitif ou stéréotypé
  • Création de néologismes, répétition constante d'idées (persévération), interruption du fil des idées (blocage), discours dans lequel ce sont les sons plutôt que les relations conceptuelles qui gouvernent le choix des mots, ce qui peut entraîner l'usage de rimes et de jeux de mots (association par assonances)

Hallucinations - perception en l'absence de stimuli externes

  • Hallucinations auditives : il s'agit de la forme d'hallucination la plus fréquente. Généralement, les voix parlent directement à la personne; à l'occasion, elles lui donnent des ordres (par exemple, s'automutiler), ce qui peut mettre en danger la personne elle-même ou autrui.
  • Hallucinations tactiles : consistent généralement en des sensations d'électricité, de picotements ou de brûlure.
  • Autres hallucinations : visuelles, gustatives et olfactives

Comportement désorganisé ou catatonique :

  • S'observe surtout dans les formes chroniques sévères et dans les formes aiguës florides du trouble
  • Position catatonique : position rigide et bizarre
  • Agitation catatonique : mouvements vifs, en apparence absurdes et stéréotypés, sans rapport avec des stimuli externes
  • Stupeur catatonique : le client semble ne pas se rendre compte de ce qui l'entoure
  • Négativisme catatonique : résistance ou opposition active à toute consigne de bouger ou à toute tentative pour faire bouger
  • Maniérisme, grimaces ou flexibilité cireuse (demeure passivement dans la position dans laquelle on le place)

Symptômes négatifs :

  • Affect émoussé : réduction importante de l'intensité de l'expression des émotions
  • Affect abrasé : manque presque complet de signes d'expression de l'affect
  • Avolition : manque d'intérêt ou de motivation pour commencer et mener à bien une tâche
  • Alogie : perte de la faculté de parler

Si, au cours d'un épisode de psychose aiguë, il est possible de réaliser une évaluation en toute sécurité, effectuez un examen clinique complet qui comprend l'examen de l'état mental, comme il est expliqué en détail dans la section « Évaluation de la santé mentale » du présent chapitre. En outre, évaluez les paramètres physiques et psychosociaux suivants :

  • Relations familiales, si possible (par exemple, chaleureuses, réconfortantes, conflictuelles, rejet, affectueuses)
  • L'examen physique devrait principalement porter sur les systèmes endocrinien et neurologique ainsi que sur d'autres systèmes ayant un lien avec tout symptôme éprouvé.
  • Les symptômes extrapyramidaux (par exemple, maladie de parkinson, dystonie, akathisie, dyskinésie)
  • État mental, y compris si le client est en mesure d'accepter ou de refuser le traitement (par exemple, mini-examen de l'état mental)

Diagnostic différentiel

  • Troubles affectifs (trouble bipolaire et dépression)
  • Psychose d'origine organique ou toxique (provoquée par des drogues ou par une maladie)
  • Trouble schizophréniforme (symptômes < 6 mois), psychose brève, trouble schizoaffectif (psychose et troubles de l'humeur), trouble délirant, trouble psychotique induit par une substance
  • Tumeur, traumatisme crânien, démence, délire
  • Trouble de la personnalité schizotypique ou schizoïde

Tests diagnostiques

Dans le cas d'un premier épisode de psychose et après avoir consulté un médecin ou une infirmière praticienne : détection de substances dans l'urine, TSH, électrolytes, glycémie à jeun, lipidémie à jeun, formule sanguine complète, azote uréique sanguin, créatinine, bilan hépatique, alcoolémie. En présence d'hépatite C, procédez à des tests de dépistage du VIH et des ITS (y compris la syphilis). Répétez ces tests comme cela est indiqué au cours de la phase stable de la schizophrénie.

Complications

  • Suicide
  • Violence
  • Consommation ou surconsommation de substances
  • Itinérance
  • Dysfonctionnement (par exemple, au travail, à la maison, dans les relations sociales, à l'école, laisser-aller dans les soins personnels)
  • Maladie (par exemple, maladie cardiovasculaire, dysfonctionnement sexuel)
  • Diminution de l'espérance de vie, de la qualité de vie et de la situation socioéconomique
  • Victimisation
  • Autres troubles mentaux (anxiété, dépression)
  • Les complications attribuables à la prise d'antipsychotiques peuvent comprendre l'obésité, le diabète sucré et l'hyperlipidémie.

Traitement

Le traitement diffère selon la phase de la maladie. Le plan de traitement associé à chacune des phases est décrit dans la partie dont le titre correspond à la phase, s'il y a lieu.

Objectifs

Fixez les objectifs du traitement avec le client et les membres de sa famille.

Phase aiguë

  • Réduire l'agitation
  • Atténuer temporairement les symptômes psychotiques comme les idées délirantes, les hallucinations ainsi que les pensées et le comportement désorganisés
  • Faciliter le rétablissement fonctionnel et une amélioration du fonctionnement dans le futur (par exemple, améliorer les relations sociales, favoriser la santé)
  • Traiter ou prévenir les affections concomitantes (par exemple, comportement suicidaire, dépression, abus de substances)
  • Prévenir les futurs épisodes de psychose

Phase de stabilisation et phase stable

  • Obtenir un rétablissement fonctionnel
  • Prévenir la rechute
  • Obtenir des renseignements pour comprendre et connaître la maladie et être en mesure de déceler les premiers signes d'une récidive
  • Prévenir et surveiller les effets indésirables et les affections concomitantes
Consultation

Consultez un médecin ou un psychiatre après l'évaluation initiale et avant d'administrer tout médicament, si le client présente des symptômes psychotiques ou des signes avant-coureurs ou des symptômes de la phase prodromique et qu'une psychose est soupçonnée, même s'il n'a pas présenté de symptômes psychotiques ou eu d'épisodes psychotiques. Consultez si le client n'a pas répondu au traitement (par exemple, réduction partielle des symptômes ou du fonctionnement après 6 à 8 semaines), n'a pas pris ses médicaments, a éprouvé des effets indésirables intolérables causés par les médicaments, a eu des problèmes d'abus de substances ou s'il a eu un comportement suicidaire ou meurtrier.

Interventions non pharmacologiques

Établissez des rapports harmonieux avec le client et les membres de sa famille (respectez la confidentialité ou orientez le client vers les services appropriés et faites remplir les documents pertinents [par exemple, divulgation des renseignements]), offrez un espoir réaliste et soyez optimiste. Il est important que le client, les membres de sa famille et les aidants participent au traitement. Les services d'intervention en cas de crise visent à établir une relation thérapeutique, y compris écouter, tenir compte du vécu du client et des membres de sa famille, réduire les remords et la honte, prendre le problème au sérieux, offrir un appui, réduire l'anxiété, donner espoir, les encourager à se servir de cette expérience comme d'une occasion de croissance, les faire participer à l'élaboration du plan de traitement et communiquer calmement, de façon claire et simple. L'intervention en cas de crise a pour objectif d'améliorer le fonctionnement social, professionnel ou scolaire et cognitif du client, de même que son comportementNote de bas de page 152. Déterminez si celui ci est en mesure d'accepter le traitement et de donner son consentement éclairé à chaque étape du traitement.

Phase aiguë

Pour commencer, il s'agit d'assurer sa propre sécurité, celle des autres clients et du personnel et, enfin, celle du client. Prenez la situation en main le plus tôt possible. Il est parfois nécessaire d'utiliser la contention physique, mais en dernier recours seulement. Dans bien des cas, on peut réussir à calmer le client sans devoir recourir à la contrainte en faisant une démonstration de force (par exemple, en demandant à des employés de la clinique, à des policiers ou à des agents de sécurité d'être présents).

Veillez à ne pas aggraver la situation en laissant au client surexcité un espace physique et psychologique suffisant (surtout s'il est soupçonneux ou paranoïaque). Le client qui présente une psychose aiguë ou des idées délirantes doit être installé dans une pièce où on pourra facilement l'observer, mais où il sera le moins dérangé possible (par exemple, par le bruit et l'éclairage). Le contact visuel peut perturber le client, car il peut être perçu comme menaçant ou agressif. Tenez-vous à une bonne distance physique du client pour éviter de recevoir des coups et d'être perçu comme menaçant par ce dernier. Il convient d'éviter les interrogations poussées et les sujets délicats, surtout si ces éléments d'information peuvent être obtenus à partir des antécédents du client. Évitez de mettre en doute ou d'appuyer les idées délirantes.

Si le client excité et psychotique semble sur le point de devenir violent (envers lui-même ou les autres) ou de prendre la fuite, évitez de lui barrer le chemin ou de vous retrouver dans un lieu clos seul avec lui. Il est préférable de laisser le client s'enfuir que de risquer d'être agressé (voir la section « Comportement violent ou agressif chez les clients atteints de troubles mentaux »).

Renseignez le client, les membres de sa famille et les soignants sur les sujets suivants :

Interventions auprès des membres de la famille ou des soignants :

  • Sensibilisez les membres de la famille sur le rôle qu'ils ont à jouer dans le soutien et la prise en charge du client à domicile ou dans la communauté au cours des différentes phases du traitement (par exemple, parler lentement et avec des mots simples à voix basse, expliquer clairement l'intervention et le but de celle-ci, établir une routine quotidienne, féliciter la personne, stimuler ses capacités de résolution de problèmes et lui offrir de l'aide)
  • Assurez-vous que le client est en sécurité et réduisez le nombre d'agents stressants présents dans le milieu ainsi que les stimuli au cours d'une phase aiguë.
  • Apprenez à la famille comment se comporter face au client, comment réagir à ses troubles de la pensée et à ses idées paranoïaques, comment le remotiver et l'encourager et comment composer avec le comportement bizarre et l'attitude de repli du client.
  • Conseillez aux membres de la famille d'éviter de discuter de l'état du client en sa présence et de le critiquer.
  • Incitez-les à se montrer patients face à la colère ou à la dépression du client.
  • Préparez la famille à l'éventualité d'une hospitalisation du client dans un établissement local ou d'une évacuation médicale.
  • Demandez à la famille d'aider et d'encourager le client à assister à ses séances de thérapie et à respecter ses autres rendez-vous.

Déterminez le degré de soins et le soutien au chapitre du logement que nécessite le client (en consultant les membres de la famille, les soignants, le médecin ou le psychiatre et en tenant compte des renseignements recueillis après une visite à domicile). Au début de son rétablissement, le client peut avoir besoin d'une surveillance étroite, comme celle qui est fournie dans les ateliers protégés (travail adapté), les foyers de transition, les hôpitaux de jour ou les programmes de soins de jour.

Phase de stabilisation

Sensibilisez le client, les membres de sa famille et les soignants sur les points suivants :

  • La schizophrénie est une maladie chronique qui requiert un traitement, une surveillance et un soutien continus.
  • Importance d'observer le traitement médicamenteux, avantages et effets indésirables possibles, en particulier si le client présente une piètre observance (voir la section « Interventions non pharmacologiques » - Phase aiguë)
  • Recours à des moyens mnémoniques (par exemple, dosette) et d'auto-surveillance (par exemple, toujours vérifier la dosette lors du brossage des dents) pour favoriser l'observance médicamenteuse
  • Nécessité de savoir reconnaître et de signaler immédiatement les signes avant-coureurs d'une rechute ou d'une psychose aigüe (surtout un isolement social plus marqué, des sautes d'humeur, des difficultés liées à la pensée ou au sommeil, une irascibilité accrue, de l'anxiété, une dépression, moins de perspicacité ou la réapparition de symptômes qui s'étaient atténués)
  • Importance de reconnaître et de signaler immédiatement les effets indésirables antipsychotiques possibles, y compris les effets indésirables extrapyramidaux
  • Nécessité d'éviter l'alcool, le tabac, les médicaments (d'ordonnance, en vente libre) et les drogues illicites, en raison du risque d'interactions avec des médicaments antipsychotiques
  • Nécessité de signaler sans tarder les signes et symptômes de dépression et de comportement suicidaire
  • Gestion du stress, résolution des problèmes et façon de réduire le stress pour prévenir la rechute
  • Importance de discuter de grossesse avec un médecin avant de tomber enceinte en raison des effets indésirables associés aux médicaments, des risques génétiques et des aspects à prendre en considération dans le fait d'être parent
  • Droits du client (par exemple, consentement éclairé) et processus juridiques (par exemple, évaluation psychiatrique non volontaire)
  • Participation à un groupe de soutien local, activités structurées ou groupes d'entraide de la communauté ou mise en lien de clients atteints de schizophrénie (s'ils y consentent); si cela est possible, orientez le client afin qu'il bénéficie d'un soutien social et qu'il puisse combattre la tendance à se replier sur lui. Les groupes bien établis sont en mesure de fournir du matériel et des idées applicables aux soins et à la prise en charge personnelle d'un petit nombre de clients.
  • Participation à des activités qui sont importantes pour le client
  • Structuration des activités quotidiennes, y compris les études ou le travail

Interventions auprès des membres de la famille et des soignants :

  • Conseillez à la famille d'encourager le client à être autonome en faisant le plus de choses possible par lui-même et pour lui-même. Il n'est jamais facile de déterminer exactement ce que le client est en mesure d'accomplir. On n'a sans doute d'autre choix que de procéder par tâtonnement en étant cependant à l'affût des signes de stress du client.
  • La famille peut aider le client à accepter les limites que lui impose sa maladie (par exemple, en ce qui a trait aux études, au mariage, à l'autonomie).
  • Faites bien comprendre à la famille qu'il est important que le client continue d'avoir des relations sociales.
  • La famille elle-même pourrait avoir besoin de counseling en raison du stress occasionné par la maladie, de l'obligation de prendre soin de la personne et de la gêne ressentie par des membres de la famille.
  • Donnez des renseignements sur les groupes d'aide locaux destinés aux soignants.

Phase stable

Recommandez le recours à un programme d'emploi subventionné ou à un travail bénévole qui permettrait au client de travailler dans la mesure de ses capacités, d'acquérir des compétences professionnelles et de travailler en visant un but (emploi rémunéré).

Les études (tout comme dans les phases précédentes) et le traitement cognitivo-comportemental devraient se poursuivre et être renforcés durant cette phase.

Counseling du client

Le client schizophrène sera sans doute soumis à divers facteurs de stress et éprouvera des problèmes directement ou indirectement liés à sa maladie, pour lesquels il aura besoin d'un counseling individuel :

  • Dysfonctionnement sexuel : il peut s'agir d'un effet secondaire des médicaments pouvant manifester par une diminution de la libido ou par l'aménorrhée.
  • Rapports amoureux : le client peut éprouver une profonde anxiété dans ses rapports interpersonnels et avoir besoin d'un apprentissage social ou de counseling à cet égard.
  • Risque génétique : les conseils génétiques et le planning familial peuvent être indiqués.
  • Adaptation de la famille : le client peut avoir besoin d'aide pour faire face aux problèmes éprouvés dans ses rapports avec d'autres membres de la famille, lesquels découlent directement des symptômes du client et sont présents depuis longtemps, dans bien des cas.
  • Soins personnels : le client peut avoir besoin d'aide et de surveillance en ce qui concerne son hygiène personnelle, sa toilette, son alimentation, la gestion de ses finances et ses achats.
  • Difficultés interpersonnelles : le client peut avoir besoin de counseling conjugal ou familial, de counseling en matière de divorce ou d'apprentissage social pour améliorer ses rapports avec ses amis et ses connaissances.
Interventions pharmacologiques

Amorcez le traitement le plus rapidement possible, puisqu'il existe des traitements efficaces. Le fait de retarder le traitement augmente le risque d'un rétablissement plus lent et moins complet, en plus d'entraîner une grave détresse chez le client (par exemple, dépression, isolement social, mauvaises relations familiales, peur, confusion, suicide, baisse du rendement scolaire, mauvaise estime de soi). Un traitement précoce améliore les symptômes négatifs, cognitifs et liés à l'humeur pendant au moins 2 ansNote de bas de page 147.

Phase aiguë

Si le client présente un état psychotique avec agitation ou est violent, on peut administrer un médicament (voir la section « Comportement violent ou agressif chez les clients atteints de troubles mentaux »).

Les antipsychotiques sont essentiels pour traiter le client (à court et à long terme) et permettent de réduire les symptômes chez la plupart des patients. Le traitement médicamenteux devrait être amorcé le plus rapidement possible. Si le client a déjà pris des antipsychotiques, consignez ce renseignement de même que sa réaction au médicament, les effets indésirables et la voie d'administration qu'il préfère.

Consultez un médecin ou un psychiatre avant d'administrer tout médicament. On entame le traitement avec des antipsychotiques de deuxième génération comme l'olanzapine et la rispéridone (à privilégier en raison des effets indésirables réduits). Souvent, les médecins commencent avec une faible dose et l'augmentent lentement. L'efficacité d'un recours à plusieurs antipsychotiques en même temps n'a pas été prouvée. Les essais de médicaments devraient durer entre 4 et 6 semaines à la dose optimale (plus longtemps pour certains), car il s'agit du délai que mettent les symptômes d'une psychose aiguë à disparaître. En général, il s'écoule plus de 2 mois avant que les médicaments atteignent leur pleine efficacité.

Autant que possible, avant de commencer l'administration des médicaments, obtenez un ECG (valeur de référence), une formule sanguine complète et un bilan hépatique (LFT) et recherchez tout signe et symptôme d'effets indésirables antipsychotiques énuméré ci dessous.

Phase de stabilisation et phase stable

La plupart des personnes présentant un premier épisode de psychose obtiendront une rémission des symptômes psychotiques positifs. Ces symptômes devraient diminuer dans les 6 à 8 semaines. Chez certaines personnes, les symptômes psychotiques positifs disparaissent rapidement, alors que chez d'autres, cela peut prendre des mois. La disparition des symptômes négatifs peut être plus longue.

Consultez un médecin ou un psychiatre si le client présente toujours des symptômes psychotiques positifs après 6 à 8 semaines, et ce, même si l'observance du traitement médicamenteux a été bonne, car l'objectif est de réduire leur intensité et leur durée. Les médicaments utilisés dans la phase aiguë peuvent ne pas avoir d'effet thérapeutique une fois le patient en phase de stabilisation. Favorisez l'observance en encourageant le client à participer à la prise de décisions concernant les médicaments (par exemple, voie à privilégier, durée d'action).

Dans un grand nombre de cas, il faut prévoir un traitement à long terme par des antipsychotiques pour permettre une rémission complète ou partielle durable. Toutefois, certains clients schizophrènes peuvent être en rémission pendant des années, voire indéfiniment, sans prendre de médicaments. Il est impossible de prévoir quels clients peuvent arrêter les antipsychotiques de façon sécuritaire et permanente.

Une dépression au cours de la phase stable indique qu'il y a lieu de tenter l'administration d'un antidépresseur. Consultez un médecin.

Effets indésirables des antipsychotiques

Questionnez le client et rapportez tout effet indésirable au médecin. Ces effets comprennent des effets indésirables cognitifs (par exemple, sédation, atténuation des processus cognitifs) et des effets indésirables extrapyramidaux.

Parmi les effets indésirables les plus fréquents, citons ceux-ci : hypotension orthostatique, bouche sèche, vision brouillée, constipation, gain de poids, somnolence, risque accru de diabète et de lipidémie élevée et dysfonction sexuelle. Voici certains des effets indésirables les plus importants à évaluer :

Syndrome malin des neuroleptiques
Les urgences médicales possibles en tout temps lorsqu'on prend des antipsychotiques sont les suivantes : tachycardie, fièvre, pression artérielle labile, rigidité musculaire, hausse de la concentration de créatinine et des leucocytes, altération de l'état de conscience et dystonie neurovégétative. Ce syndrome est plus fréquent chez les hommes et les clients jeunes, si l'administration des antipsychotiques est trop rapide, et en présence d'une déshydratation, d'épuisement et d'agitation. On doit interrompre immédiatement les antipsychotiques et consulter un médecin. D'autres interventions peuvent être mises en œuvre, par exemple, la réhydratation et le refroidissement.

La clozapine est associée à des effets indésirables possiblement mortels (par exemple, agranulocytose, myocardite, convulsions). Renseignez le client sur les symptômes (par exemple, fièvre, frissons, mal de gorge, douleur thoracique, tachycardie).

Effets indésirables extrapyramidaux
La prévention est cruciale. Si ces effets apparaissent, le médecin peut envisager de réduire les doses ou même cesser le traitement médicamenteux et entamer un traitement aux antipsychotiques de deuxième génération. Ils sont plus fréquents avec les antipsychotiques de première génération, une mauvaise observance de la prise des médicaments (par intermittence) ou un traitement irrégulier, chez les femmes, les adultes d'un certain âge, les toxicomanes, et en présence de diabète et de troubles affectifs. Ces effets peuvent survenir avec les médicaments de deuxième génération et peuvent être plus subtils.

Après avoir amorcé le traitement par un antipsychotique, surveillez étroitement le client pendant les premiers jours et les premières semaines. Recherchez les signes suivants :

Dystonie

Spasmes musculaires modérés ou violents, généralement observés au cou (occasionnant une inclinaison de la tête), dans les muscles du dos (entraînant une cambrure du dos), dans la langue ou près des yeux. Ces effets souvent impressionnants et saisissants s'éliminent facilement.

Évaluez et stabilisez l'ABC (voies respiratoires, respiration et circulation). Consultez un médecin au sujet de l'administration de

  • benztropine (Cogentin), 2 mg IM

Effets secondaires parkinsoniens
Rigidité musculaire, tremblements, visage figé, diminution de la concentration, ralentissement des processus cognitifs, écoulement de bave et akinésie ou bradykinésie associée. Le traitement consiste à réduire la dose de médicaments ou à administrer un agent antiparkinsonien oral comme la benztropine, qui peut être prescrite par un médecin.

Akathisie

Impossibilité de rester immobile et de conserver une position. Cet effet secondaire extrêmement éprouvant ne se manifeste pas toujours par des mouvements extérieurs. Il peut être atténué de la même façon que les manifestations parkinsoniennes, mais est parfois confondu avec l'agitation accompagnant un état psychotique. Il peut accroître les risques de suicide. Si la réduction de la dose n'est pas efficace, le médecin peut prescrire une benzodiazépine ou un bêta-bloqueur.

Des mois ou des années après l'amorce d'un traitement aux antipsychotiques, recherchez l'affection suivante :

Dyskinésie tardive

Effet indésirable grave et souvent irréversible. Il s'agit d'une affection neurologique caractérisée par l'apparition graduelle de mouvements involontaires répétés. Ceux-ci touchent généralement les muscles du visage et consistent en des mouvements rythmiques involontaires des lèvres, de la mâchoire et de la langue. Il arrive aussi que les membres et le tronc soient touchés. Consultez un médecin si le patient présente des symptômes de dyskinésie tardive.

Surveillance et suivi

Il arrive souvent que le traitement dure toute la vie. Les rémissions complètes sont rares, et le plus souvent, la personne schizophrène continue de souffrir d'une incapacité quelconque et a besoin d'une réadaptation et d'un soutien de longue durée. Les visites devraient être régulières et fréquentes afin de prévenir une psychose aiguë, de surveiller l'observance du traitement médicamenteux, l'efficacité des médicaments et les effets indésirables, d'évaluer le soutien social et l'efficacité des stratégies d'adaptation et la phase de la maladieNote de bas de page 153a>. Les visites constituent également l'occasion de renseigner davantage le client, de l'orienter vers d'autres ressources et de lui permettre de poser des questions. Le suivi régulier est particulièrement important lors d'un premier épisode de psychose, car l'observance du traitement médicamenteux est souvent mauvaise et le risque de dépression est augmenté dans les 3 premiers mois.

Les visites de suivi devraient avoir lieu toutes les semaines pendant les 4 à 8 premières semaines du traitement (phase aiguë), tous les mois pendant 6 mois, puis tous les 3 mois (phase de stabilisation et phase stable) si le client retrouve un bon degré de fonctionnement et profite de conditions de vie stables (plus souvent si le client ne remplit pas ces critères, consomme une ou des substances, bénéficie d'un soutien social limité, change son ou ses médicaments ou vit des événements stressants).

Si le client prend de la clozapine, le médecin demandera régulièrement une formule sanguine complète afin de surveiller l'apparition d'une agranulocytose.

Au cours de la maladie, les éléments suivants devraient être surveillés à chacune des visites. Intervenez au besoin :

  • Observance du traitement et facteurs contribuant à une faible observance (par exemple, effets indésirables pénibles, déni de la maladie, posologie compliquée, accès difficile au traitement et stigmatisation)
  • Changement dans la médication et motifs du changement
  • Satisfaction du client ou qualité de vie; des symptômes persistants ne sont pas nécessairement stressants, mais peuvent entraver le rétablissement fonctionnel.

Les recommandations particulières relatives à la surveillance devraient être formulées à la première visite et au besoin, en plus des périodes suivantes. Intervenez au besoin :

  • Symptômes mentaux et physiques de la psychose ou la schizophrénie et affections concomitantes (par exemple, troubles de l'humeur, idées suicidaires, agressivité, impulsivité), y compris tout changement par rapport à l'état antérieur (par exemple, fréquence, intensité/sévérité). Le syndrome dépressif chez le client schizophrène peut être évalué à l'aide de l'échelle de dépression de Calgary pour patients schizophrènes : toutes les semaines en phase active, tous les 3 mois si le patient prend ses médicaments ou plus souvent s'il ne suit pas son traitement médicamenteux.
    • Capacité fonctionnelle (par exemple, effets des symptômes sur la capacité à réaliser les activités quotidiennes, à fonctionner en société, à travailler, à apprendre) : tous les 3 mois
    • Consommation de substances (y compris la marijuana et la nicotine) : comme il est indiqué
    • Fonctions cognitives (mini-examen de l'état mental), y compris si le client est en mesure d'accepter ou de refuser le traitement : comme il est indiqué
    • Évaluation du risque d'infections sexuellement transmissibles : au besoin
    • Examen physique complet : tous les ans

Formulez des recommandations concernant la surveillance des effets indésirables des médicaments avant de commencer un nouveau médicament ou une nouvelle posologie et au besoin.

En cas de sevrage progressif des antipsychotiques, surveillez régulièrement l'apparition de tout signe et symptôme d'une rechute pendant au moins 2 ans.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Phase aiguë
Pour ce qui est d'un premier épisode de psychose, évacuez et orientez le client immédiatement vers un psychiatre travaillant en milieu hospitalier ou un programme spécialisé traitant précocement les psychoses.

Presque tous les clients atteints de psychose aiguë doivent être évacués et hospitalisés, parfois contre leur gré.

La décision de traiter le client en clinique externe, de le garder ou de le faire transporter à l'hôpital (avec ou sans son consentement) dépend de plusieurs facteurs. Cette décision doit être prise de concert avec un médecin ou un psychiatre. Pour de plus amples renseignements, consultez les sections « Hospitalisation et évacuation du client » et « Hospitalisation forcée ».

Phase de stabilisation et phase stable

Orientez le client vers un psychiatre ou un médecin s'il ne répond pas au traitement (par exemple, réduction partielle des symptômes ou retour partiel de la capacité fonctionnelle uniquement), n'a pas respecté la posologie des médicaments, a éprouvé des effets indésirables intolérables causés par les médicaments, présente un problème d'abus de substances ou a des idées suicidaires ou meurtrières ou a commis une tentative de suicide ou de meurtre.

Le traitement cognitivo-comportemental est efficace lorsqu'il est conjugué à un traitement pharmacologique. Il devrait être offert au client, si on y a accès. Ce traitement devrait être réservé aux clients dont l'état ne s'est pas amélioré malgré 2 régimes différents d'antipsychotique ou à ceux qui présentent des symptômes de dépression, d'anxiété ou de stress.

Aidez le client à se prévaloir des diverses possibilités qui s'offrent à lui en matière d'éducation, d'emploi, de formation et de loisirs. Il peut aussi avoir besoin d'aide et de conseils sur les plans du logement, de l'aide financière, des questions juridiques et d'autres services sociaux. Orientez le client vers un programme d'apprentissage des habiletés sociales et des compétences fonctionnelles si un tel programme est offert dans la communauté.

Au besoin, orientez le client vers un fournisseur de services de santé mentale ou de services sociaux (par exemple, un psychiatre, une infirmière clinicienne spécialisée ou un travailleur communautaire en santé mentale) ou adressez-le directement à celui-ci, car le traitement à long terme doit être administré par cette personne ou sous sa supervision. Les situations suivantes justifient irréfutablement l'orientation du client : psychose aiguë, risque élevé de suicide, tentative de suicide, aucune indication de soutien social, affections concomitantes, antécédents de dépression. Si le client est traité en consultation externe, le thérapeute ou d'autres intervenants doivent être prêts à intervenir en tout temps en cas de crise. Des liens doivent être établis avec les ressources en santé mentale de la communauté.

Automutilation

L'information sur l'automutilation est présentée dans le chapitre « Santé des adolescents » du Guide de pédiatrie clinique.

L'agression sexuelle désigne tout acte ou attouchementNote de bas de page 158 imposé de force à une victime. Elle consiste notamment à embrasser la victime, à procéder à des attouchements, à toucher ses seins, ses fesses ou ses organes génitaux, à l'étreindre et à se frotter contre elle, à déchirer ou à arracher ses vêtements ou à avoir ou à tenter d'avoir avec elle des relations vaginales, anales ou orales. L'agression survient lorsque l'agresseur recourt ou menace de recourir à la force (par exemple, violence physique ou menaces de sévices physiques à l'endroit de la victime ou d'un être cher) ou lorsque la victime n'est pas en mesure de décider pour elle (par exemple, en cas d'intoxication par l'alcool ou la drogueNote de bas de page 159). L'agresseur domine et contrôle la victime malgré elle.

Au cours de l'agression, l'agresseur peut se servir d'une arme ou menacer d'en faire l'usage et plusieurs agresseurs peuvent être présents en même temps. L'agression sexuelle est grave si l'agresseur a blessé ou battu la victime, ou attenté à sa vieNote de bas de page 160. Tout type d'agression sexuelle est un crime, que l'agresseur soit connu ou non de la victime. Les conjoints peuvent être accusés d'agression sexuelle.

L'agression sexuelle ne comprend pas l'exhibitionnisme, le dévoilement des organes génitaux, le voyeurisme, les gestes ou les paroles obscènes, ou le harcèlement sexuel, bien qu'il s'agisse également d'actes non désirés qui peuvent perturber psychologiquement la victime.

Si le client a moins de 18 ans, la loi définit bien la violence sexuelle et l'exploitation sexuelle. Pour obtenir de plus amples détails sur ces définitions et les éléments indiquant une agression sexuelle, voir la section « Violence sexuelle à l'égard des enfants » du chapitre « Violence à l'égard des enfants ».

Statistiques sur les agressions sexuelles

  • Les femmes constituent 90 % des victimes. Les victimes peuvent être de tout sexe et de tout âge.
  • Au Canada, 39 % des femmes ont déclaré avoir été victimes d'une agression sexuelle au moins une fois dans leur vie depuis l'âge de 16 ansNote de bas de page 161.
  • Une proportion de 5 à 6 % des agressions sexuelles a été signalée par des hommesNote de bas de page 162.
  • Plus de 50 % des agressions sexuelles enregistrées par la police en 2007 concernaient des victimes ayant moins de 18 ans au moment de l'agressionNote de bas de page 163.
  • Parmi toutes les agressions sexuelles, 31 % surviennent à domicile et plus de 50 % des agressions sexuelles graves (par exemple, viol) ont lieu dans une résidenceNote de bas de page 164; 67 % des Américains de plus de 55 ans sont victimes d'agression dans leur propre maison ou dans un établissement d'hébergement pour personnes âgéesNote de bas de page 155.
  • Lors des agressions sexuelles, au moins la moitié des victimes connaissaient leur agresseur; dans les cas où l'homme violente une femme, 82 % de toutes les victimes connaissaient l'agresseur et dans 31 % des cas signalés, l'auteur de l'infraction était un membre de la famille de la victimeNote de bas de page 165.
  • La plupart des agressions sexuelles étaient des attouchements non désirés (81 %) comparativement à des formes plus graves d'agressionNote de bas de page 163.
  • Une proportion de 24 % des femmes de 18 à 24 ans a été agressée sexuellement ou physiquement par un petit ami ou la personne avec qui elles avaient un rendez vousNote de bas de page 162.
  • Dans un nombre considérable d'agressions sexuelles (22 %), l'agresseur a utilisé une arme ou en a exhibé uneNote de bas de page 166. Environ 23 % des agressions sexuelles entraînent des blessures physiquesNote de bas de page 164.
  • De nombreuses victimes d'agression sexuelle recourent activement à plus d'une stratégie (par exemple, méthodes d'auto-défense, supplications, tentatives de raisonner, fuite, cris, coups de pied) pour tenter de prévenir l'agression; dans pareil cas, l'agresseur ne devient pas plus violent et la victime ne subit pas de blessures plus gravesNote de bas de page 167.
  • Les agressions sexuelles sont plus nombreuses en été.
  • Au Canada, environ 10 % des agressions sexuelles sont signalées à la policeNote de bas de page 163; lorsqu'elles connaissent l'agresseur, les victimes ont moins souvent tendance à faire une déclarationNote de bas de page 155; environ 72 % des victimes parlent de leur agression à des amis et 41 %, à des membres de leur famille.
Facteurs de risque
  • Femmes victimes de violence physique ou psychologique
  • Femmes jeunes
  • Participer à des activités en soirée
  • Consommation d'alcool ou d'une substance (par exemple, marijuana)
  • Étudiants
  • Autochtones
  • Personnes handicapées
  • Personnes ayant déjà été victimes d'une agression
  • Enfants en fugue

Rétablissement

La période de rétablissement après une agression sexuelle est appelée syndrome post traumatique causé par une agression sexuelle.

  • Phase aiguë : Persiste pendant des jours et des semaines après l'agression; caractérisée par la présence de colère, de peur, d'anxiété, d'insomnie, d'anorexie, d'un sentiment de honte, de douleur physique et de pensées envahissantes
  • Phase de réorganisation : Persiste pendant des mois après l'agression; certains des premiers symptômes perdurent, accompagnés de cauchemars, de phobies et de difficultés à retourner aux activités de la vie courante, y compris les relations sexuelles

Anamnèse

Le client a souvent peur de révéler qu'il a été victime d'une agression sexuelle pour plusieurs raisons, mais se présente à la clinique pour obtenir des soins médicaux liés directement ou indirectement à l'incident (par exemple, grossesse, blessure, dépression, automutilation). Faites preuve de considération.

Si une blessure nécessite une intervention immédiate, axez les soins sur la blessure avant de réaliser l'anamnèse et l'examen physique.

Consignez les antécédents comme il est décrit à la section « Violence familiale » ci-dessus. En outre, posez des questions sur les sujets suivants :

  • Parties corporelles ayant subi des attouchements ou une pénétration. Y a-t-il eu éjaculation, et utilisation d'un condom?
  • Recours à une arme (ou menace d'en utiliser une), contrainte physique ou menaces (par exemple, de blesser quelqu'un d'autre que la victime) pendant l'agression
  • Perte de mémoire ou perte de connaissance
  • Antécédents sexuels avant et après l'agression (par exemple, activité sexuelle récente et consentante avant et après l'agression, utilisation d'un condom, endroits de contact sexuel)
  • Le client a-t-il pris une douche ou un bain, une douche vaginale, a-t-il vidé sa vessie ou est allé à la selle, a-t-il brossé ses cheveux, mangé, utilisé du dentifrice ou un rince bouche, changé ou retiré un tampon ou une serviette sanitaire ou une barrière contraceptive ou changé ses vêtements après l'agression sexuelle?
  • Zones qui ont été blessées (par exemple, bouche, seins, vagin, rectum)
  • Si le client ou l'agresseur a saigné
  • Date des dernières règles

Observations

L'examen physique réalisé après toute forme d'agression sexuelle peut prendre des heures. Idéalement, il se fait dans les 24 heures suivant l'agression. L'infirmière doit parfois témoigner en cour, si la cause est entendue.

Conformément aux politiques régionales, utilisez une trousse de preuves médicolégales (examen d'une agression sexuelle chez un adulte) le plus rapidement possible après l'agression, suivant les politiques régionales et avec l'accord de la victime. Expliquez à la victime qu'elle ne doit pas nécessairement signaler l'agression sexuelle à la police, mais qu'on peut recueillir les preuves au cas où elle déciderait de faire une déclaration. Assurez-vous de suivre toutes les instructions portant sur la collecte d'échantillons et d'utiliser le matériel fourni dans la trousse (par exemple, curette pour les ongles, écouvillons pour les muqueuses de la bouche). La victime doit donner un consentement éclairé par écrit avant que les preuves soient recueillies. En outre, la trousse doit être scellée, étiquetée et conservée selon les lignes directrices régionales, ce qui permet de garantir l'intégrité de la chaîne des éléments de preuve, même si la victime ne prévoit pas de signaler l'agression. La plupart des trousses ne permettent pas de déceler les infections transmises sexuellement.

Demandez à la victime d'enfiler une jaquette pour permettre un examen de toutes les parties corporelles. Consignez les observations comme cela est indiqué à la section « Violence familiale » ci-dessus. Par ailleurs, assurez-vous de rechercher ou d'examiner les éléments suivants :

  • Vêtements tachés de sang ou d'une autre substance, déchirés
  • Seins, région génitale et ano-rectale, y compris examen à l'aide d'un speculum chez la femme (si possible); les femmes ont souvent des blessures sur la paroi postérieure du vagin et les petites lèvres; les hommes sont fréquemment blessés sur le gland, le frein ou le scrotum (érythème, excoriation, lacération)
  • Sensibilité de la prostate
  • Suppuration de l'urètre
  • Pétéchies hémorragiques du palais (en présence d'antécédents de relation orale)
  • Examen de l'état mental, y compris présence de peur inhabituelle

Diagnostic différentiel

  • Blessure accidentelle ou auto-infligée
  • Prolapsus urétral
  • Constipation ou diarrhée causant des fissures anales ou une infection
  • Vaginite tirant son origine de l'utilisation de savons corrosifs ou de détergents à lessive
  • Contact prolongé avec du sable ou du chlore
  • Lichen scléreux
  • Adhérences labiales

Tests diagnostiques

Pour obtenir un consentement éclairé, indiquez à la victime que les résultats d'analyse seront versés dans le dossier médical. Si la cause est portée devant les tribunaux, les résultats pourraient servir d'éléments de preuve en faveur ou à l'encontre du client (par exemple, consommation de substances confirmée en laboratoire).

Si possible, effectuez les tests de détection suivants :

  • Test de grossesse urinaire
  • Tests de dépistage des infections transmises sexuellement, en particulier si le client s'oppose à un traitement prophylactique
    • Écouvillonnage (vaginal, rectal, pharynx/bouche ou urètre selon les régions en cause dans l'agression) permettant de déceler Chlamydia et N. gonorrhoeae à l'aide d'une culture et test d'amplification des acides nucléiques (pas dans le cas des prélèvements pharyngés ou rectaux); échantillon d'urine si impossibilité de réaliser un écouvillonnage
    • Écouvillonnage en vue d'une culture et d'un test de la sensibilité (par exemple, trichomonase)
    • Test sérologique de dépistage des anticorps contre le VIH et la syphilis (tréponémique ou autre)
    • Antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg) à moins d'une immunisation avérée contre l'hépatite B (par exemple, résultat positif pour la présence d'HBsAg)
    • Anticorps contre le virus de l'hépatite C si l'agresseur ou les agresseurs sont à risque élevé d'être atteints de l'hépatite C
  • Envisagez de procéder à une détection de substances dans l'urine si le client était inconscient ou s'il a de la difficulté à se souvenir de l'événement (par exemple, flunitrazépam, gamma-hydroxy-butyrate)

Conséquences

Plus les sévices sont graves (par exemple, viol par rapport à des attouchements imposés), plus la personne en subira des répercussions négatives.

  • Troubles somatiques : nausées, vomissements, perte d'appétit, insomnie, cauchemars, maux de tête, fatigue et douleurs localisées ou généralisées
  • Altération du fonctionnement cognitif : difficultés de concentration, peur de rester seule, peur de la mort, peur du retour de l'agresseur et crainte d'une récidive
  • Difficultés relationnelles au travail ou à l'école, avec les amis et les membres de la famille
  • Restrictions dans les activités de la vie courante que le client s'impose lui-même
  • Troubles mentaux (par exemple, anxiété, dépression, état de stress post-traumatique, idées suicidaires ou tentatives de suicide, sautes d'humeur, accès de colère)
  • Sentiment de solitude, de dévalorisation, peur des autres ou méfiance
  • Perte de l'estime de soi
  • Dysfonctionnement sexuel ou difficultés durant la vie
  • Mauvais usage des médicaments d'ordonnance (par exemple, sédatifs, stimulants, stéroïdes)
  • Problèmes gynécologiques : règles irrégulières, écoulement vaginal, douleur pelvienne, dyspareunie, infections urinaires
  • Risque accru de cancer du col de l'utérus
  • Consommation ou surconsommation d'une substance

Traitement

Consultation

Consultez un médecin si un client présente une blessure nécessitant une consultation ou s'il peut avoir besoin d'autres soins médicaux ou de soins de santé mentale.

Interventions non pharmacologiques

Tout de suite après l'agression, vous devez permettre à la victime d'attendre dans une pièce tranquille, loin du bruit et de la confusion. Dans la mesure du possible, un membre de la famille du même sexe, une personne-ressource ou un intervenant devrait accompagner le client (si celui-ci est d'accord) tout au long de son séjour dans l'établissement de soins (cependant, la personne doit quitter la pièce ou demeurer silencieuse pendant l'anamnèse et l'examen physique). Dans la mesure du possible, demandez à la victime si elle préférerait recevoir des soins infirmiers d'une femme ou d'un homme. Dans tous les cas, une autre personne devrait être présente dans la pièce pendant l'examen médical.

  • Adoptez une attitude empathique, non critique et discrète qui montre à la victime que vous comprenez son bouleversement. Dites-lui que vous la croyez et qu'elle n'a pas à se sentir coupable de l'agressionNote de bas de page 156. Si cette dernière hésite à parler de son expérience, vous ne devez pas la contraindre à le faire de quelque manière que ce soit. Si, par contre, elle choisit d'exprimer ses émotions, sachez reconnaître leur bien-fondé et expliquez-lui que ses réactions sont normales (autrement dit, faites-lui comprendre que son expérience n'est pas différente de celle des autres victimes).
  • Expliquez à la victime les interventions médicales qu'elle subira peut-être et leur raison d'être (c'est-à-dire, déterminer s'il y a des blessures, détecter des infections transmises sexuellement, recueillir des données sur l'agression en vue d'éventuelles poursuites devant les tribunaux) et la documentation requise.
  • Soyez conscient que l'examen médical et la cueillette des éléments de preuve peuvent être traumatisants, infliger une plus grande honte et entraîner un sentiment de perte de maîtrise
  • Permettez à la victime de se sentir en maîtrise en lui laissant choisir ce qu'elle souhaite révéler ainsi que les parties corporelles qui subiront un examen physique (ce qui comprend l'utilisation la trousse d'évaluation médicolégale) et qui seront traitées. Familiarisez-vous avec la trousse d'évaluation médicolégale (examen d'une agression sexuelle chez l'adulte). Respectez la dignité de la victime en la laissant décider elle-même des personnes pouvant être informées de l'agression qu'elle a subie, et assurez-lui votre soutien quelle que soit sa décision.
  • Traitez les blessures (par exemple, fractures, lacérations) conformément à la section pertinente du Guide de pratique clinique.
  • Consignez les éléments de l'évaluation et du traitement de manière claire et complète sur les formulaires inclus dans la trousse médicolégale, même si la victime refuse que l'on procède à la collecte d'éléments de preuve. Consignez les antécédents, les observations et les échantillons recueillis dans le dossier médical.
  • Offrez des conseils en cas de crise aiguë (par exemple, planification de mesures de sécurité) comme ceux qui sont décrits dans les « Interventions non pharmacologiques » de la section « Violence familiale », dans la mesure du possible
  • Offrez un soutien psychosocial, si possible.
    • Généralement, les clients ont besoin d'un grand soutien émotionnel, en raison du syndrome post-traumatique causé par l'agression sexuelle.
    • Offrez un service continu de counseling (et orientez le client vers d'autres ressources s'il le souhaite).
  • Offrez de parler à la famille et aux amis de la victime de leurs réactions à l'agression sexuelle et de la façon dont-ils peuvent aider la victime à se remettre du traumatisme. Si la victime le désire, vous pouvez expliquer à la famille qu'il est important de permettre à la victime de parler de son expérience lorsqu'elle se sent prête à le faire.
  • Aidez la victime à résoudre les problèmes immédiats (par exemple, à décider de l'endroit où elle habitera pour se sentir en sécurité) et à prendre les dispositions voulues.
  • Effectuez une recherche des contacts selon les procédures décrites au chapitre « Maladies transmissibles ».

Éducation de la victime :

  • Discutez du risque d'infections transmises sexuellement et de grossesse
    • En cas d'agression sexuelle avec relation anale ou si la victime ou l'agresseur présente un traumatisme, un saignement ou des lésions génitales, il se peut que le risque de transmission du VIH soit plus élevé.
  • Recommandez l'abstinence sexuelle tant que le traitement prophylactique n'est pas terminé et l'utilisation de condoms après que l'on ait écarté la présence d'une infection (pendant au moins 3 mois) dans le but de protéger les autres.
  • Abordez la question de la confidentialité; tous les renseignements fournis par la victime doivent rester confidentiels, sauf si elle vous demande expressément de les communiquer.
  • Discutez avec la victime du déroulement d'une enquête policière et des poursuites en justice en lui précisant les résultats auxquels on peut s'attendre d'un recours en justice. La décision de faire intervenir la police doit-être prise par la victime. Si le client décide de contacter la police, permettez-lui de le faire à partir de la clinique.
  • Donnez les coordonnées de services expressément offerts aux victimes d'agression sexuelle. Dans bien des régions, des centres d'aide aux victimes d'agression sexuelle situés dans les grands centres urbains acceptent les appels interurbains.
  • Fournissez à la victime un numéro de téléphone qu'elle peut composer en tout temps pour demander de l'aide ou obtenir du soutien, par exemple, celui du poste de soins infirmiers. Le Centre de prévention du suicide tient une liste de numéros de téléphone à composer en cas de crise dans toutes les provinces et territoires (disponible en anglais seulement).
  • Renseignez la victime sur le processus du rétablissement et l'utilité du counseling, même si le fait de penser ou de parler de l'agression peut être difficile au début. Encouragez-la à rechercher rapidement d'autres formes d'aide pour réduire le risque de problèmes à long terme.
Interventions pharmacologiques

Discutez avec le client de la nécessité ou de la possibilité de lui administrer un traitement prophylactique contre les infections transmises sexuellement (ITS) (voir la section « Infections transmises sexuellement » du chapitre « Maladies transmissibles »).

Le traitement prophylactique devrait être offert à la première visite s'il est possible que la victime ne retourne pas à la clinique pour un suivi, s'il est connu que l'agresseur a contracté une infection sexuellement transmise donnée, si ce traitement est demandé par la victime ou un parent, en présence de signes ou de symptômes d'une infection sexuellement transmise, si la victime refuse de passer un test de dépistage des infections sexuellement transmises ou s'il y a eu pénétration (vaginale, orale ou anale). Les infections suivantes justifient une prophylaxie :

  • Gonorrhée
  • Chlamydia
  • Trichomonase (traiter uniquement si un résultat positif est obtenu)
  • Syphilis
  • Hépatite B (vaccination et immunoglobulines, si la victime n'a pas été immunisée et qu'il y a eu pénétration sans condom)
  • VIH (si l'on sait que l'agresseur est séropositif et qu'il y a eu pénétration sans condom; consultez si l'agresseur est présumé être à risque élevé); la prophylaxie devrait être entamée le plus rapidement possible et à l'intérieur de 72 heures

Pour obtenir un exposé complet sur le tableau clinique et le traitement des infections transmises sexuellement, consultez et suivez les recommandations des Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement.

Déterminez si l'agression pourrait avoir entraîné une grossesse. Dans ce cas, discutez de la possibilité de prendre immédiatement un contraceptif d'urgence par voie orale.

Offrez à la victime des antiémétiques (par exemple, le diménhydrinate) si on lui a prescrit à la fois un contraceptif d'urgence et un ou des antibiotiques.

Si les plaies sont chroniques, sales ou extérieures, offrez de l'anatoxine tétanique si le statut immunitaire de la victime est inconnu ou s'il s'est écoulé plus de 5 ans depuis la dernière immunisation.

Déterminez si l'agression pourrait avoir entraîné une grossesse. Dans ce cas, discutez de la possibilité de prendre immédiatement un contraceptif d'urgence par voie orale.

Offrez à la victime des antiémétiques (par exemple, le diménhydrinate) si on lui a prescrit à la fois un contraceptif d'urgence et un ou des antibiotiques.

Si les plaies sont chroniques, sales ou extérieures, offrez de l'anatoxine tétanique si le statut immunitaire de la victime est inconnu ou s'il s'est écoulé plus de 5 ans depuis la dernière immunisation.

Surveillance et suivi

Suivi dans 1 à 2 semaines pour :

  • Examiner les résultats de laboratoire
  • Évaluer l'état mental de la victime et son adaptation à la situation; offrir du soutien
  • Orienter la victime vers des services de traitement des troubles mentaux, au besoin
  • Procéder de nouveau à un test de grossesse (même si la victime a pris un contraceptif d'urgence) 4 semaines après le premier examen
  • Consigner toute ecchymose non détectée au premier examen
  • Renseigner la victime sur le processus de rétablissement. La victime doit surtout savoir que les symptômes qu'elle éprouve actuellement diminueront (dans un laps de temps variable), mais qu'ils risquent de réapparaître à un moment donné, ce qui fait normalement partie du processus de rétablissement.
  • Administrez les doses subséquentes de vaccin contre l'hépatite B 1 mois et 6 mois après la première dose, s'il y a lieu.
  • Répétez ou terminez le dépistage d'infection sexuellement transmissible, s'il y a lieu, si la victime a refusé un traitement prophylactique au départ, si elle présente des symptômes ou dans les cas suivants :
    • Si la culture réalisée pour déceler Chlamydia et N. gonorrhoeae donne un résultat négatif (échantillon prélevé dans les 48 heures suivant l'exposition), répétez après 1 à 2 semaines si on n'a pas administré de traitement prophylactique.
    • Détectez la présence de trichomonas et d'une vaginose d'origine bactérienne après 1 à 2 semaines, si aucun traitement prophylactique n'a été administré.
    • Répétez le test de dépistage des anticorps contre le VIH 6, 12 et 24 semaines après une exposition possible.
    • Répétez le test de dépistage de la syphilis (tréponémique ou autre) et des anticorps contre le virus de l'hépatite C (si réalisé au début de l'évaluation) 12 et 24 semaines après une exposition possible.

Les maladies à déclaration obligatoire ne sont pas toujours les mêmes d'une province ou d'un territoire à l'autre. Déclarez toute maladie à déclaration obligatoire aux autorités de votre province ou de votre territoire, selon les protocoles locaux.

Orientation vers d'autres ressources médicales

La plupart des victimes peuvent être traitées en consultation externe. Si une évacuation médicale semble justifiée, consultez un médecin.

Orientez la victime vers d'autres services pertinents possibles, selon ce qu'elle désire obtenir : groupe d'intervenants en cas d'agression sexuelle/centre offrant de l'aide en cas d'urgence, police locale, services de traitement des troubles mentaux ou groupes de soutien aux victimes.

Envisagez précocement une orientation vers un service de counseling ou de psychothérapie, si la victime y consent. S'il semble que la victime est incapable de fonctionner, envisagez de l'orienter vers des services psychiatriques ou psychologiques.

Si les symptômes d'anxiété ou de dépression ne s'améliorent pas avec une psychothérapie ou un counseling, aiguillez la personne vers un médecin qui envisagera la prescription d'antidépresseurs (inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine).

Si le client a moins de 18 ans, il s'agit d'un cas de violence à l'égard d'un enfant qui doit être déclaré. Voir la section « Violence sexuelle à l'égard des enfants » du chapitre « Violence à l'égard des enfants ».

Les critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) pour ce qui est de l'abus de substances sont les suivants : consommation récurrente d'une ou de plusieurs substances caractérisée par la présence d'au moins une des manifestations (liée à la consommation de substances) suivantes pendant au moins 1 anNote de bas de page 172 :

  • Incapacité de remplir ses obligations à la maison, au travail ou à l'école
  • Se mettre soi-même ou les autres dans des situations dangereuses (par exemple, conduire, nager)
  • Problèmes judiciaires (par exemple, arrestation)
  • Problèmes interpersonnels ou sociaux causés par la substance (persistants ou récurrents)

Les critères du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux en ce qui concerne la dépendance (addiction) à une substance sont les suivants : consommation d'une ou de plusieurs substances de façon récurrente, caractérisée par la présence d'au moins 3 des manifestations suivantesNote de bas de page 172 :

  • Tolérance (effet diminué en cas d'utilisation continue d'une même quantité de substance)
  • Signes et symptômes de sevrage après l'arrêt (par exemple, delirium tremens)
  • Consommation en quantités plus importantes que prévu
  • Désir persistant pour diminuer ou contrôler l'utilisation de la substance
  • Temps passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance, à utiliser le produit ou à récupérer de ses effets
  • Réduction des activités sociales, professionnelles ou de loisirs à cause de l'utilisation de la substance
  • Utilisation en dépit de problèmes physiques et psychologiques

La dépendance à une substance est une forme d'abus de substance, mais la plupart des formes d'abus de substance n'entraînent pas nécessairement la dépendanceNote de bas de page 173. Les substances que l'on peut consommer de manière abusive ou dont on peut être dépendant sont le tabac, les substances volatiles, l'alcool, les stéroïdes ou les médicaments d'ordonnance, les médicaments en vente libre ou les substances illicites (par exemple, cannabis, cocaïne, opiacés, amphétamines, hallucinogènes). De nombreuses personnes ont utilisé la substance pour la première fois au cours d'une activité sociale ou consomment la substance de façon occasionnelleNote de bas de page 174.

L'abus de substances est largement répandu en Amérique du Nord. Ce trouble touche des personnes de tous les âges, de toutes les origines ethniques et de toutes les classes socioéconomiques, bien que les femmes soient légèrement moins nombreuses que les hommes à consommer ou à surconsommer des substances. Chez les Autochtones, on signale un problème d'abus de substances dans une proportion de 26,3 %Note de bas de page 175. L'utilisation d'une substance commence généralement à l'adolescence. Les jeunes de 15 à 24 ans sont beaucoup plus nombreux à utiliser une substance et à en subir des effets nuisibles que les jeunes de plus de 25 ansNote de bas de page 176. La nicotine est la substance la plus fréquente faisant l'objet d'une consommation abusive, suivie de l'alcool, de la marijuana et de stimulants tels que les amphétamines et la cocaïne. Dans les communautés des Premières Nations et des Inuits, l'inhalation d'essence et de solvants constitue également un problème important. Les toxicomanes ont de plus en plus souvent recours aux médicaments d'ordonnance (en particulier l'oxycodone) et aux médicaments en vente libre. Souvent, la surconsommation concerne plus d'une substance. Cela augmente le risque de répercussions négatives.

Vous pouvez consulter la ressource suivante, qui traite de l'abus de substances chez les populations autochtones : Comportements de dépendance chez les Autochtones au Canada. Le document explique les influences historiques, les questions culturelles motivant la guérison, les programmes de traitement donnant de bons résultats et contient des fiches d'information sur différentes dépendances.

Pour obtenir des renseignements précis sur l'abus de substances chez les enfants et les adolescents, voir la section « Toxicomanie » du chapitre « Santé des adolescents ».

Pour obtenir des renseignements sur l'intoxication à la cocaïne, voir la section « Surdoses, empoisonnements et toxidromes ».

Causes

Beaucoup de facteurs différents peuvent contribuer à l'abus de substances, y compris la génétique, le cerveau de la personne, les problèmes vécus pendant l'enfance, les troubles mentaux, le stress et les facteurs culturels. Tout porte à croire que les facteurs environnementaux ont une influence sur l'initiation à la consommation de substances, alors que l'abus de substances est lié à la génétique.

  • Antécédents familiaux (parents ou fratrie) de consommation abusive d'alcool ou de substances ou de dépendance à des substances ou trouble psychiatrique grave
  • Conflit familial ou bris de la cellule familiale (par exemple, problèmes de couple, monoparentalité)
  • Consommation ou abus de substances (pour faire face aux facteurs de stress)
  • Âge précoce de la première utilisation (peu importe la substance)
  • Utilisation de la substance dans un groupe de pairs (par exemple, amis qui en consomment régulièrement)
  • Hyperactivité avec déficit d'attention; trouble bipolaire; schizophrénie; trouble obsessif compulsif; personnalité limite, personnalité antisociale et personnalité psychopathe; ou dépression
  • Antécédents de comportement impulsif et à risque élevé, en particulier les comportements ayant des conséquences (par exemple, prison, poursuites judiciaires, accidents, activités sexuelles à risque, absentéisme à l'école ou au travail, faible rendement à l'école ou au travail)
  • Antécédents de comportements de dépendance (par exemple, jeu compulsif, trouble alimentaire)
  • Antécédents de violence (psychologique, physique ou sexuelle)
  • Stress, y compris surmonter la discrimination ou l'oppression, sans posséder de bonnes aptitudes de gestion du stress
  • Antécédents de somatisation
  • Isolement social
  • Pauvreté
  • Faible estime de soi
  • Partenaire toxicomane (surtout dans le cas des femmes)
  • Démêlés fréquents avec la justice (par exemple, la police)
  • Âge entre 16 et 45 ans

Tous les clients peuvent cacher une consommation de substances à moins qu'on les interroge directement. Les femmes enceintes hésitent davantage à révéler une consommation de substances à cause des conséquences possibles. Discutez de tests de dépistage avec les nouveaux clients, les femmes enceintes et les clients présentant des symptômes nouveaux (par exemple, troubles mentaux, perte pondérale) ou inexpliqués. Respectez la confidentialité en tout temps. Demandez au client s'il est ouvert à une discussion sur la consommation de substances et expliquez pourquoi des tests de détection peuvent être nécessaires. Obtenez un consentement éclairé, tout au moins verbal, du client et annotez le dossier de la discussion avec celui-ci.

Tests permettant de détecter la consommation ou l'abus de substances :

Consommateurs de substances

  • Pour chacune des substances utilisées, déterminez l'utilisation la plus récente, la fréquence, la concentration, le profil d'utilisation ou d'abus (quand, où, avec qui), comment la substance est obtenue ou comment le client l'a payée, moment de la première utilisation, quantité utilisée, somme dépensée, méthode d'utilisation (par exemple, voie orale, prisée, inhalée, injection sous cutanée ou intraveineuse), forme de la substance utilisée (par exemple, pilule, sirop, poudre), facteurs déclencheurs de l'environnement, antécédents d'injection ou de partage d'aiguilles, antécédents de tentatives d'abandon ou de traitement et durée de la période d'abstinence, traitements antérieurs ayant fonctionné ou non, participation aux activités des regroupements Alcooliques Anonymes/Narcotiques Anonymes, antécédents de symptômes de manque ou de sevrage et évolution de l'utilisation.
  • Effets (positifs et négatifs) résultant de l'utilisation d'une substance se manifestant à l'école ou au travail (par exemple, absentéisme, chute des notes), en société (membre de la famille, pairs, partenaire), par des problèmes judiciaires (par exemple, vol, alors que ce comportement n'existait pas auparavant), par des problèmes financiers (par exemple, dépenser quand on ne peut pas se le permettre, demandes soudaines d'argent en fournissant peu d'explications)
  • Sentiment de devoir utiliser la substance régulièrement, d'en garder une réserve, d'en avoir besoin pour régler ses problèmes
  • Interrogez la personne sur les symptômes de dépendance, selon le type de substance utilisé. Consultez le tableau 1, « Signes et symptômes de la dépendance à une substance par classe de substances ». Beaucoup de ces signes et symptômes de dépendance sont considérés comme positifs par les jeunes (par exemple, perte de poids, propriétés antistress, protection sociale)Note de bas de page 183.
  • Évaluez l'ouverture à un changement d'attitude (abandon de la dépendance à la nicotine) actuelle et la motivation sur une échelle de 1 à 10.

Dans le cas des consommateurs d'alcool et de substances :

  • Avez-vous déjà conduit un véhicule sous l'influence de l'alcool ou d'une substance?
  • Recherchez la présence d'un problème d'alcool et d'utilisation de substances à l'aide de l'outil de détection mnémonique CAGE-AID (CAGE : abréviation de quatre questions clés : « cut down, annoyed, guilty, eye-opener » [DETA : diminuer, entourage, trop, alcool]). Ce test est conçu pour évaluer la consommation problématique d'alcool (disponible en anglais seulement à : The CAGE and CAGE-AID Questionnaires). L'outil CAGE-AID est propre à la consommation d'autres drogues. Il permet d'obtenir d'autres renseignements que le risque établi à l'aide de l'outil ASSIST de l'OMS :
    1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de réduire ou de modifier votre consommation d'alcool ou de substances?
    2. Avez-vous déjà été irrité par des critiques concernant votre consommation d'alcool ou de substances?
    3. Vous-êtes vous déjà senti coupable de ce qu'il s'est produit pendant que vous consommiez de l'alcool ou une substance?
    4. Avez-vous déjà bu ou consommé une substance le matin pour vous aider à vous débarrasser d'une gueule de bois ou de symptômes de sevrage?

Un « oui » indique la présence d'un problème possible de consommation d'alcool ou de substances et justifie un examen approfondi, alors que 2 « oui » ou plus indiquent un problème grave. Toutefois, l'outil CAGE-AID n'est pas un outil prédictif chez les femmes, les jeunes ou les personnes âgées. Par conséquent, chez les consommateurs d'alcool, les femmes buvant > 1 verre par jour (ou > 3 à la fois ou > 7 par semaine) ou les hommes buvant plus de 2 verres par jour (ou > 4 à la fois ou > 14 par semaine) sont à risque élevé de problèmes liés à la consommation d'alcoolNote de bas de page 184.

Tableau 1 - Signes et symptômes de la dépendance à une substance par classe de substances Note de bas de page 185 , Note de bas de page 186
Classe de substances Exemples de substances Signes et symptômes de dépendance

Notes de bas de page du Tableau 1

Tableau 1 note de bas de page 1

Voir la section « Cocaïne » du chapitre « Urgences générales et traumatismes majeurs ».

Retour à la référence * de la note de bas de page du tableau 1

Tableau 1 note de bas de page 2

L'ecstasy possède à la fois des propriétés stimulantes et hallucinogènes.

Retour à la référence † de la note de bas de page du tableau 1

Composés du cannabisNote de bas de page 187,Note de bas de page 188 - ont des effets sur les facultés cognitives, les émotions et les activités; contiennent du THC
  • Marijuana
  • Haschisch
  • Huile de haschisch
  • Sens exacerbés (par exemple, vue, goût, toucher, ouïe)
  • Problèmes de mémoire
  • Pression artérielle et fréquence cardiaque élevées
  • Yeux rouges, bouche sèche
  • Baisse de la capacité à se concentrer
  • Appétit accru
  • Moins bonne coordination, incapacité à juger des distances et réflexes plus lents
  • Sentiment d'une plus grande détente ou anxiété et paranoïa
Dépresseurs - ralentissent le fonctionnement du système nerveux central
  • Barbituriques (par exemple, phénobarbital)
  • Benzodiazépines (par exemple, diazépam, lorazépam, clonazépam)
  • Sensation de fatigue
  • Difficulté d'élocution, problèmes de mémoire et d'apprentissage
  • Confusion
  • Manque de coordination
  • Détente
  • Ralentissement de la fréquence respiratoire et baisse de pression artérielle
  • Étourdissements
  • Dépression
 
  • Alcool
  • Réflexes et mouvements plus lents et ralentissement de la pensée
  • Agressivité ou dépression
  • Difficulté d'élocution, problèmes de mémoire
  • Sensation de fatigue
  • Manque de coordination
  • Plus détendu et sociable
  • Rougeur de la peau
 
  • Analgésiques opioïdes (par exemple, héroïne, morphine, codéine, méthadone, oxycodone)
  • Constipation
  • Sédation
  • Confusion
  • Dépression
  • Baisse de la fréquence respiratoire et de la pression artérielle
  • Moins grande sensation de la douleur
  • Marques laissées par l'aiguille (si injection)
 
  • Substances volatilesNote de bas de page 189 (par exemple, solvants volatils - colle, diluants à peinture, essence; bombes aérosol - pulvérisateurs aérosol domestiques; gaz - oxyde nitreux, propane; nitrites - désodorisant pour la maison, nettoyeur de têtes de lecture vidéo)
  • Intoxication brève (apparentée à celle induite par l'alcool, mais distorsion accrue de la perception)
  • Étourdissements, nausées, vision brouillée, troubles de l'élocution
  • Éternuements ou toux
  • Réflexes plus lents
  • Désinhibition, stimulation, euphorie
  • Somnolence ou sommeil
  • Décès
StimulantsNote de bas de page 190,Note de bas de page 191,Note de bas de page 192,Note de bas de page 193,Note de bas de page 194 accélèrent le fonctionnement du système nerveux central
  • Excitation (euphorie), confiance, irascibilité, état dépressif lorsque les effets du stimulant disparaissent
  • Accroissement de la température, de la pression artérielle et du pouls
  • Baisse de l'appétit ou perte pondérale
  • Débit rapide du discours
  • Agitation
  • Congestion nasale et lésion des muqueuses si la substance est prisée (atrophie, perforation)
  • Insomnie
  • Paranoïa
HallucinogènesNote de bas de page 195,Note de bas de page 196,Note de bas de page 197 - déforment les sens, les émotions, les sensations et les pensées; peuvent causer des hallucinations à fortes doses
  • Les effets d'altération de la pensée diffèrent selon la drogue, l'épisode et la personne (par exemple, extase ou terreur, sensation légère de distorsion ou pleine hallucination)
  • Altération de la perception et du comportement (par exemple, concernant le jugement, la prise de risques)

Vérifiez les points suivants chez les clients qui utilisent des substances :

  • Problèmes de santé (par exemple, fatigue, manque de motivation, impuissance, problèmes de sommeil, fièvre)
  • Causes possibles sous-jacentes des symptômes ou de l'utilisation d'une substance (par exemple, éclatement de la cellule familiale, exposition à de la violence ou à des mauvais traitements, placement en famille d'accueil)
  • Médicaments d'ordonnance et en vente libre utilisés (y compris la dose, la voie d'administration et la fréquence) et le but visé
  • Antécédents médicaux et comorbidités (y compris les troubles mentaux)
  • Dépression, comportements suicidaires, jeu compulsif, dépendance sexuelle
  • Antécédents psychosociaux, y compris les rapports avec la famille et les pairs (touchés de façon précoce), rendement scolaire ou au travail (touchés plus tard) et comportement, activités de loisir, estime de soi et acceptation de l'autoritéNote de bas de page 198 pour déterminer si l'utilisation de substances interfère avec les rapports sociaux

Observations

Évaluez les éléments suivants :

  • Signes vitaux, y compris le poids
  • Examen de l'état mental comme il est décrit à la section « Évaluation de la santé mentale »
  • Interactions entre le client et les membres de sa famille et ses amis, si possible (par exemple, chaleureuses, positives, conflictuelles, rejet, affectueuses)
  • Observations particulières qui pourraient être importantes à propos d'affections associées à la surconsommation d'une substance (par exemple, candidose buccale et adénopathie cervicale postérieure chez les patients infectés par le VIH), d'une intoxication aiguë à une substance (par exemple, taille anormale de la pupille, comportement étrange, sudation), ou de certaines classes de substances qui peuvent être l'objet d'un abus. Voir le tableau 1, « Signes et symptômes de la dépendance à une substance par classe de substances »
  • Les autres observations particulières comprennent les traces d'injection, les tremblements, les troubles de l'élocution, les signes de malnutrition et de lacunes dans les soins personnels, et une mauvaise hygiène buccale

Tests diagnostiques

On peut détecter la présence possible de substances dans l'urine ou d'alcool dans le sang pour déceler une utilisation récente, si cela s'avère nécessaire du point de vue médical et si le client y consent. Sachez que le client peut substituer une substance pour une autre ou diluer l'échantillon d'urine.

Si le client s'est injecté une substance (même une seule fois) ou est un utilisateur de cocaïne qu'il s'administre par voie intranasale, vérifiez la présence d'une infection par le VIH, de l'hépatite B et de l'hépatite C en réalisant des tests.

Complications,,

La consommation de substances entraîne ou peut entraîner de nombreuses conséquences. Parmi celles ci, citons les suivantes :

  • Altération du développement du cerveau et problèmes cognitifs liés à la mémoire ou à l'attention
  • Démêlés avec la justice (par exemple, vol, accident de voiture, consommation d'alcool chez un mineur, prison)
  • État de besoin, désir accru d'utilisation, tolérance, symptômes de sevrage
  • Comportement suicidaire
  • Activités sexuelles à risque, impuissance
  • Problèmes d'amitié, difficultés de couple, problèmes scolaires ou professionnels (par exemple, perte soudaine d'un emploi, changements fréquents de travail), difficultés avec des membres de la famille, problèmes financiers, problèmes émotionnels et troubles mentaux
  • Maladies (par exemple, infection par le VIH, hépatite, cancer, infections transmises sexuellement, tuberculose)
  • Dépendance à une substance
  • Problèmes de santé physique (par exemple, infection, sommeil) et de santé mentale (par exemple, anxiété, dépression)
  • Victime d'un crime violent (par exemple, viol, agression, vol, meurtre)
  • Décès (par exemple, surdose)
  • Effets négatifs sur le fœtus (par exemple, alcool, cocaïne)
  • Itinérance
  • Accidents, blessures (en particulier traumatisme physique)
  • Comportement imprévisible

Parmi les personnes qui consomment des substances de façon abusive, 53 % présentent aussi un trouble mentalNote de bas de page 202. Les complications liées à des substances en particulier sont décrites aux pages 11 à 18 du document « Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST): Manual for use in Primary Care » (disponible en anglais seulement).

Traitement

La réussite du traitement d'une dépendance dépend du degré de fonctionnement de la personne au début du traitement, de son fonctionnement habituel, des affections concomitantes et du soutien dont elle peut bénéficier. Les affections concomitantes (par exemple, l'itinérance, les problèmes de santé mentale, les difficultés relationnelles) doivent être prises en compte (par exemple, être traitées) au cours du traitement, car elles peuvent constituer un facteur sous-jacent expliquant l'abus.

Objectifs
  • Favoriser la modification du comportement (par exemple, faciliter le traitement et prévenir la rechute)
  • Rechercher et traiter les affections concomitantes, y compris les problèmes de santé, mentaux et autres

Fondez le traitement sur les objectifs du client. Au début, il est préférable que les objectifs soient facilement atteignables.

Interventions non pharmacologiquesNote de bas de page 203 Note de bas de page 204

La stigmatisation entourant la dépendance empêche les membres de la famille et le client de chercher de l'aide ou de reconnaître le problème. L'un des moyens de réduire la stigmatisation est de recourir à un langage axé sur la personne (par exemple, parler des personnes aux prises avec un problème de consommation de substances).

Tous les clients (même s'ils ne consomment pas de substance)

  • Demandez au client ce qu'il pense de la consommation de substances.
  • Renseignez-le à l'aide de faits sur les effets des substances sur le client (voir le tableau 1, « Signes et symptômes de la dépendance à une substance par classe de substances »)
  • Favorisez les relations d'amitié saines avec des personnes qui ne consomment pas de substance.
  • Encouragez-le à participer à des activités sociales ou de loisir.
  • Soulignez les forces et les ressources de la personne (par exemple, réussites, bons rapports avec les pairs ou des membres de la famille, prise de bonnes décisions)
  • Conseillez au client de ne pas combiner la consommation de substances et les comportements à risque (par exemple, activités sexuelles, conduite automobile, manipulation de matériel ou d'équipement dangereux)

Stades du changement de comportement : on recourt souvent à un modèle bien connu du changement de comportement, lequel fournit un cadre permettant d'établir le degré de changement et la disposition au changement pour intervenir de façon pertinente en fonction du stade du client. Pour obtenir de plus amples renseignements à ce sujet, voir les pages 7 à 10 et 28 à 30 du document ASSIST-linked Brief Intervention for Hazardous and Harmful Substance Use: Manual for Use in Primary Care (disponible en anglais seulement). On peut obtenir d'autres renseignements au Centre de toxicomanie et de santé mentale.

Consommateurs de substances

Consultez les rubriques qui suivent pour obtenir des renseignements précis et connaître les interventions relatives à certaines substances pouvant faire l'objet d'un abus. Les interventions brèves sont utiles. Les interventions suivantes s'appliquent à tous les consommateurs de substances :

  • Posez des questions sur la consommation, conseillez au client de l'interrompre, évaluez sa disposition à tenter un arrêt, aidez-le en lui fournissant des conseils et un traitement pharmacologique ou en l'orientant vers une ressource pouvant lui offrir ceux-ci et organisez un suivi
  • Dites au client que son comportement vous préoccupe (le recours au terme « maladie » peut réduire la culpabilité du client) et que vous êtes là pour l'écouter
  • Énumérez des faits sur l'abus de substances (par exemple, risques liés à la consommation, signes et symptômes, données précises sur les antécédents et évaluation visant à souligner les effets sur la santé et les facteurs déclencheurs possibles, effets nuisibles de l'alcool, répercussions à long terme sur la santé, signification des symptômes de sevrage)
  • Soyez patient, mais persévérant et faites preuve d'empathie, mais restez ferme
  • Favorisez le changement de comportement (pas nécessairement un traitement); aidez le client à trouver une solution à son comportement ambivalent ou au déni de son comportement pour qu'il puisse amorcer un changement; discutez des traitements possibles si le client est intéressé.
  • Soyez positif et célébrez les petites victoires
  • Affirmez que vous êtes sûr qu'un changement de comportement se produira
  • Faites participer les membres de la famille autant que possible dans le traitement, si le client y consent
  • Si la consommation de substances est fréquente, aidez le client à amorcer un changement en établissant des objectifs (par exemple, conclure une entente pour interrompre la consommation, révéler le comportement à ses parents)Note de bas de page 205
  • Aidez le client à résoudre hypothétiquement des situations dans lesquelles les pairs peuvent lui mettre de la pression ou à trouver une solution en cas de rechute
  • Discutez des ressources offertes dans la communauté (par exemple, le Programme national de lutte contre l'abus de l'alcool et des drogues chez les autochtones), des activités sociales ou de loisir
  • Aidez le client à propos de questions pratiques (par exemple, logement, emploi, transport)
  • Encouragez-le à revenir vous voir pour discuter d'abus de substances en tout temps
  • Enseignez au client que ce comportement est une maladie chronique qui peut récidiver; renseignez-le sur les signes avant-coureurs d'une rechute et que les récidives sont prévisibles et normales, et qu'elles doivent être envisagées comme des expériences d'apprentissage. Le rétablissement est long
  • Adaptez l'intervention selon le stade du client par rapport à son ouverture au changement de comportement :
    • Pas disponible (précontemplation) conscientisez-le, renseignez-le et encouragez-le à changer de comportement
    • Incertitude quant à sa disposition (contemplation) discutez de son ambivalence, projetez dans le futur (par exemple, conséquences), incitez le à changer de comportement
    • Prêt (préparation et action) discutez des options de traitement, aidez-le à élaborer un plan d'action
  • Adaptez les interventions en fonction du degré de risque, tel qu'évalué par l'outil ASSIST de l'Organisation mondiale de la santéNote de bas de page 206,Note de bas de page 207 :
    • Les clients à faible risque devraient connaître leur score, et on devrait les encourager à rester à faible risque ou à s'abstenir
    • Les clients à risque modéré répondent souvent bien aux interventions brèves de 3 à 15 minutes prodiguées dans le cadre de plusieurs visites. Fournissez une rétroaction au client en lui donnant une copie de la carte réponse ASSIST. Pour obtenir d'autres renseignements sur les interventions pertinentes et les techniques d'entrevue motivationnelle (aider le toxicomane à reconnaître la nécessité d'un changement), consultez les pages 11-21 et 31-34 du document ASSIST-linked Brief Intervention for Hazardous and Harmful Substance Use: Manual for Use in Primary Care. Fournissez au client des renseignements généraux sur la ou les substances qu'il consomme (voir la liste ci-dessous) et le livret Self-help Strategies for Cutting Down or Stopping Substance Use: A Guide. Si un client fait partie d'un groupe à risque modéré, mais n'a pas consommé de substance dans les 3 derniers mois, encouragez-le à rester abstinent et informez-le qu'il est à risque accru en raison ses antécédents de consommation
    • Dans le cas des clients à risque élevé, vous devez réaliser toutes les interventions décrites pour les clients à risque modéré ci-dessus pour les inciter et les motiver à subir une évaluation et un traitement plus approfondis. Ils ont souvent besoin d'interventions longues. En outre, rassurez-les sur l'efficacité du traitement, sur ce que ce dernier comprend et sur la façon de l'obtenir. Discutez des tentatives antérieures d'abandon et évaluez leurs antécédents de consommation de substances et leur santé physique
    • Dans le cas des clients s'étant injecté des substances au cours des 3 derniers mois, donnez-leur une carte ASSIST sur les risques de l'injection et parcourez-la avec eux pour les informer

Le traitement des dépendances dépend des objectifs du client. Beaucoup de clients eux refusent de participer à des programmes visant l'abstinenceNote de bas de page 208. Les options de traitement peuvent comprendre les éléments suivants :

  • Réduction des méfaits - réduire les méfaits associés à la consommation de substances sans que le client cesse la consommation (par exemple, ne pas boire et conduire, ne pas partager d'aiguilles et de seringues)
  • Programmes de traitement - clients présentant d'importants problèmes de consommation abusive et ceux demandant un traitement devraient être orientés vers les services sociaux les plus pertinents (par exemple, le Programme national de lutte contre l'abus de l'alcool et des drogues chez les autochtones). Les fondations provinciales de lutte contre l'alcoolisme financent aussi les programmes de traitement destinés à une clientèle particulière. Dans les régions éloignées, il peut-être indiqué de consulter une personne au fait des organismes d'aiguillage pertinents offrant le programme de traitement le plus efficace et le plus pratique. Les centres de traitement du Programme national de lutte contre l'abus de l'alcool et des drogues chez les autochtones (PNLAADA) et du Programme national de lutte contre l'abus de solvants chez les jeunes (PNLASJ) figurent dans le répertoire internet des centres de traitement
  • Les clients présentant un comportement antisocial en association avec une importante dépendance à une substance ou à l'alcool ont généralement besoin d'un traitement à long terme conçu en fonction de leur groupe d'âge. Il est difficile de trouver des programmes de traitement adaptés, surtout dans les régions éloignées. L'orientation vers un travailleur social ou un intervenant du Programme national de lutte contre l'abus de l'alcool et des drogues chez les autochtones connaissant les organismes d'aiguillage pertinents est généralement nécessaire

Les clients ou leur famille peuvent obtenir des renseignements, du soutien ou trouver des ressources grâce aux services suivants :

Interventions pharmacologiques

À l'occasion, on fait appel à la médication (par exemple, naltrexone, disulfirame, méthadone) pour réduire le risque de rechute, une fois que la personne devient abstinente. Toutefois, celle-ci n'est utile que lorsqu'elle est associée à un counseling. La médication doit être prescrite par un médecin.

Surveillance et suivi

Après la fin d'un programme de traitement d'une dépendance, évaluez régulièrement l'évolution du client en ce qui a trait à son rétablissement (par exemple, posez des questions sur les états de manque, la consommation de petites quantités, les problèmes d'anxiété et de dépression, les relations interpersonnelles et le fonctionnement à l'école ou au travail) afin de mieux prévenir les rechutes. Discutez avec un médecin de l'utilité de procéder à une détection de substances dans l'urine.

Même si le client n'accepte pas d'intervention ou de traitement, à chaque visite, surveillez sa consommation et encouragez-le à envisager de la réduire ou de l'abandonner.

Orientation vers d'autres ressources médicales

« Le traitement est rentable, et même de multiples épisodes de traitement en valent la peine»Note de bas de page 209. Les clients qui subissent un traitement sont plus fonctionnels que ceux qui ne se font pas traiter. Si le client présente une dépendance et consent à changer de comportement (s'il a décidé de changer), orientez-le vers un programme de traitement des dépendances approprié (en fonction du client, de la substance et du degré de dépendance) (en collaboration avec un médecin) ou un conseiller en toxicomanie. Plus particulièrement, les clients à risque élevé (selon le degré de risque déterminé par l'outil ASSIST de l'Organisation mondiale de la santé) devraient être orientés vers un médecin, un programme de traitement ou un conseiller pour une évaluation et un traitement plus approfondisNote de bas de page 210. Le counseling fait généralement partie de tous les programmes de traitement, et certains de ces derniers comprennent des groupes d'entraide. La durée du traitement dépend de l'évolution du client. Dans certains programmes, on sollicite la participation de membres de la famille ou des employeurs. Consultez un médecin pour vous aider à orienter le client vers un programme de traitement.

Le critère du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV) relatif à l'abus d'alcool est la consommation récurrente d'alcool accompagnée d'au moins 1 des éléments suivants pendant au moins 1 anNote de bas de page 214 :

  • Incapacité de remplir ses obligations à la maison, au travail ou à l'école
  • Se placer ou mettre les autres dans des situations dangereuses (par exemple, conduire, nager)
  • Difficultés judiciaires (par exemple, être arrêté)
  • Problèmes sociaux ou interpersonnels liés à l'alcool (persistants ou récurrents)

Voir la section « Abus de substances » ci-dessus pour obtenir les critères définissant une dépendance à l'alcool (à une substance).

Les épisodes de consommation excessive se caractérisent par une consommation de 5 verres ou plus pour un homme ou une consommation de 4 verres ou plus pour une femme au cours d'une occasion.

La consommation d'alcool à risque se définit chez la femme comme la consommation de plus de 7 verres par semaine ou 3 verres au cours de la même occasion, et chez l'homme, comme la consommation de plus de 14 verres par semaine ou 4 verres au cours d'une même occasion.

Les Autochtones (34 %) sont plus nombreux à ne pas consommer d'alcool comparativement à la population canadienne dans l'ensemble (21 %); cependant, le nombre de buveurs excessifs (= 5 verres/semaine) dans la population autochtone est deux fois plus grand que celui de la population canadienne. Parmi ceux qui consomment excessivement de l'alcool, 37 % présentent également un trouble mentalNote de bas de page 215. Chez les jeunes adultes autochtones, 83 % ont consommé de l'alcool au cours de la dernière année. Aussi, les hommes autochtones sont deux fois plus nombreux à consommer de l'alcool toutes les semaines que les femmesNote de bas de page 216. Enfin, 10,2 % des femmes autochtones admettent avoir eu un épisode de consommation excessive au moins hebdomadairement (taux plus élevé que celui des autres Canadiennes)Note de bas de page 217.

Plus que n'importe quelle autre cause, la consommation d'alcool pendant la grossesse est à l'origine du plus grand nombre de malformations congénitales pouvant être évitées en Amérique du Nord. Chaque année, au Canada, 365 bébés naissent avec un syndrome d'alcoolisation fœtaleNote de bas de page 218 (environ 1 % des naissances)Note de bas de page 219, et l'incidence est très élevée dans les communautés autochtones canadiennes (dans une étude, on a établi un taux de 16 % chez les enfants d'une communauté de la Colombie-Britannique)Note de bas de page 220. Ce résultat est probablement lié à des déterminants de la santé (par exemple, la pauvreté).

L'éthanol est un élément constitutif des boissons alcoolisées classiques et de produits couramment présents dans les maisons comme les rince-bouche, les parfums, les eaux de toilette, les extraits utilisés en cuisine et certains médicaments en vente libre .

La définition, les manifestations cliniques et le traitement du sevrage alcoolique en phase aiguë et du delirium du sevrage alcoolique figurent dans d'autres sections du présent chapitre sur la santé mentale des adultes.

Pour obtenir des renseignements précis sur la surconsommation d'alcool chez les enfants et les adolescents, voir la section « Abus d'alcool » du Guide de pédiatrie clinique.

Causes

Combinaison de facteurs biologiques (y compris génétiques), psychosociaux et environnementaux.

Facteurs de risque
  • Un tiers des alcooliques interrogés ont déclaré qu'au moins un de leurs parents était alcoolique. Des études en biologie appuient cette tendance familiale.
  • Membre des Premières nations
  • Appartenance au sexe masculin
  • Célibataire
  • Faible revenu
  • Voir ci-dessus les autres facteurs de risque associés à l'abus de substances

Facteurs de risque associés à la consommation d'alcool durant la grossesseNote de bas de page 223 :

  • Tabagisme
  • Consommation de substances
  • Non-caucasien
  • Âge entre 15 et 24 ans
  • Victime de violence physique ou d'agression sexuelle
  • Faible niveau de scolarisation
  • Célibataire ou peu de soutien social
  • Faible revenu
  • Dépression
  • Cohabitation avec des consommateurs de substances

Anamnèse

Tous les ans, faites un dépistage des personnes qui consomment de l'alcool ou qui en abusent, comme il est décrit à la section « Abus de substances ». Assurez-vous d'examiner les groupes suivants : femmes en âge de procréer et femmes enceintesNote de bas de page 224, clients ayant des antécédents familiaux d'abus d'alcool, fumeurs et clients fréquemment blessés.

Pour repérer une consommation d'alcool ou une dépendance à l'alcool, le fait de poser une seule question peut être aussi efficace que l'administration de longs questionnaires (par exemple, CAGE-AID, AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test [disponible en anglais seulement], CRAFFT chez les adolescents). À titre d'exemple, voici une question que vous pourriez poser : « Dans la dernière année, combien de fois avez-vous pris 5 verres ou plus (dans le cas d'un homme) ou 4 verres ou plus (dans le cas d'une femme) dans une journée? »Note de bas de page 225.

Aux clients chez qui vous avez détecté une consommation d'alcool, en plus des questions énumérées dans la section « Abus de substances » ci-dessus, posez des questions sur ce qui suit :

  • Facteurs qui définissent l'abus d'alcool et la dépendance à l'alcool
  • Symptômes de complications éventuelles
  • Indicateurs d'une dépendance à l'alcool (par exemple, troubles de mémoire ou perte de connaissance occasionnée par la consommation, sommeil entrecoupé et tremblements)

Observations

Les observations peuvent être normales. Vous pourriez également observer les éléments suivants :

  • Observations en cas d'intoxication aiguë : ataxie, troubles d'élocution, perte d'inhibition, stupeur, coma, haleine ayant une odeur d'alcool, hypoglycémie
  • Observations en cas de consommation chronique : hypertrophie du foie dans certains cas, signes de malnutrition, tremblements, mauvaise hygiène buccale, tendance à avoir des ecchymoses, ascite, œdème des pieds, télangiectasie, rhinophyma, changements cognitifs (voir aussi la section sur la démence), jaunisse, ataxie, nystagmus
  • Observations en cas de sevrage alcoolique : hypertension, tachycardie, tremblements, anxiété, convulsions, vomissements

Diagnostic différentiel

Chez le client gravement intoxiqué, exclure les éléments suivants, qui peuvent être concomitants à une intoxication à l'alcool :

  • Traumatisme crânien
  • Hypoxie
  • Hypoglycémie
  • Hypothermie
  • Encéphalopathie hépatique chez les patients présentant une cirrhose connue

Complications de la surconsommation chronique d'alcoolNote de bas de page 226,Note de bas de page 227,Note de bas de page 228

  • Hypertension
  • Malnutrition
  • Complications gastro-intestinales (par exemple, ulcères, pancréatite, problèmes digestifs, hépatite alcoolique en phase aiguë, cirrhose)
  • Syndrome d'alcoolisation fœtale causé par une exposition prénatale à l'alcool
  • Vieillissement prématuré
  • Baisse de la performance sexuelle
  • Dépression, anxiété
  • Violence contre soi ou les autres (par exemple, violence, accidents [automobile], blessure, suicide, incapacité à se maîtriser)
  • Problèmes relationnels, professionnels et financiers
  • Lésions au cerveau accompagnées de problèmes cognitifs, y compris des troubles de mémoire
  • Cancer (par exemple, bouche, gorge, sein)
  • Décès

Tests diagnostiques

On ne devrait utiliser aucun test pour rechercher les clients qui consomment de l'alcool. Les concentrations sanguines d'alcool et d'éthanol ne correspondent pas aux symptômes physiques d'intoxication.

Les tests de la fonction hépatique (AST, ALT, GGT) et la mesure de la concentration sanguine d'alcool et d'éthanol doivent être réalisés après avoir consulté un médecin, car il existe une très mauvaise corrélation entre les résultats du bilan hépatique et la consommation d'alcool, qu'elle soit excessive ou non. Un bilan hépatique complet comprenant la mesure de l'albumine, du temps de Quick et du temps de céphaline ainsi que de la bilirubine devrait être effectué lorsqu'on soupçonne une cirrhose ou une hépatite alcoolique.

Évaluez la glycémie capillaire chez les patients gravement intoxiqués pour écarter la possibilité d'une hypoglycémie.

Traitement,

Objectifs
  • Prévenir le sevrage alcoolique
  • Encourager la participation à un programme de traitement (par exemple, counseling)
  • Faire participer la famille, les ressources en emploi et les ressources communautaires
  • Aider le client à retrouver son estime de soi
  • Résoudre les problèmes sociaux
  • Améliorer la santé physique
  • Favoriser l'abstinence de la consommation d'alcool ou le contrôle de la consommation
Consultation

Consultez un médecin avant d'administrer des médicaments, si le client est gravement intoxiqué, ou si vous avez besoin d'aide pour orienter le client vers un programme de traitement.

Interventions non pharmacologiques

Tous les clients présentant un problème d'abus d'alcool ou de dépendance à l'alcool

  • Reportez-vous à la rubrique « Interventions non pharmacologiques » de la section « Abus de substances » ci-dessus, car elle s'applique à tous les consommateurs de substances. L'entrevue motivationnelle peut aider les clients ambivalents à changer de comportement
  • Encouragez le client qui souhaite cesser de boire à faire partie du regroupement Alcooliques Anonymes
  • Traitez les affections concomitantes (par exemple, troubles de l'humeur, anxiété, troubles du sommeil, tabagisme), en particulier la dépression.
  • Encouragez le client à faire régulièrement de l'exercice et à s'alimenter sainement.
  • Sensibilisez le client à l'aide de la publication Comportements de dépendance chez les Autochtones au Canada, de la Fondation autochtone de guérison, qui traite de la consommation d'alcool (voir les pages 80 et 81)
  • Cliente enceinte ou susceptible de l'êtreFootnote 224 :
    • Conseillez-lui de s'abstenir de prendre de l'alcool, car on ignore s'il existe une quantité d'alcool considérée comme sans danger ou dangereuse au cours de la grossesse
    • Dites-lui que la consommation d'une faible quantité d'alcool au début de la grossesse ne constitue pas un motif d'avortement

Les interventions brèves et l'entretien motivationnel, décrits à la section « Abus de substances », ont donné de bons résultats dans le traitement des problèmes d'abus d'alcool, mais pas de dépendance à l'alcool.

Si un client est très agité ou est violent, on peut lui administrer un médicament (voir la section « Comportement violent ou agressif chez les clients atteints de troubles mentaux »).

Clients présentant une dépendance à l'alcool

  • Si le client désire abandonner l'alcool, offrez-lui une intervention psychosociale ou pharmacologique; cependant, il peut aussi avoir besoin d'un traitement pour le sevrage alcoolique

Clients présentant une intoxication aiguë à l'alcoolNote de bas de page 231

  • Offrez au client des soins de soutien et permettez-lui de se reposer
  • Corrigez l'hypovolémie en administrant du soluté physiologique par voie intraveineuse et l'hypoglycémie, s'il y a lieu, après avoir consulté un médecin
  • Si l'état de conscience est altéré, excluez les autres causes possibles
  • Surveillez étroitement la fonction respiratoire jusqu'à ce que le client soit sobre
  • Une fois que le client est sobre, intervenez en fonction du degré de consommation
Interventions pharmacologiques

Encouragez les clients qui présentent un problème d'abus d'alcool ou de dépendance à l'alcool à prendre quotidiennement une multivitamine contenant de l'acide folique.

Dans le cas des clients aux prises avec une dépendance qui veulent réduire leur consommation et qui préfèrent prendre des médicaments plutôt que de bénéficier d'interventions non pharmacologiques (sauf dans le cas des femmes enceintes), les médicaments suivants peuvent être prescrits par un médecin : naltrexone, acamprosate. On peut amorcer l'administration de ces médicaments lorsque le client subit un traitement pour une intoxication ou un sevrage, bien que la naltrexone puisse être administrée même si le client continue de boire. Il est courant d'administrer les médicaments pendant 6 mois. Si des médicaments ont été prescrits, offrez des renseignements sur les effets indésirables et indiquez au client que ces derniers ont tendance à diminuer au fur et à mesure du traitement.

Intoxication alcoolique aiguë

  • thiamine 100 mg IV (uniquement si le client est dans le coma)

Continuez la thiamine 100 mg PO ou IV quotidiennement pendant 3 jours au maximum ou jusqu'à ce que le client voit un médecin.

Surveillez l'apparition d'une hypoglycémie pour évaluer le besoin d'administrer du glucose.

Surveillance et suivi

Tous les ans, faites un dépistage des clients qui consomment de l'alcool.

Dans le cas des clients qui sont abstinents ou qui se sont remis d'un problème d'abus d'alcool ou d'une dépendance à l'alcool, faites un suivi au moins une fois par mois pendant la première année (ou 6 mois après le traitement pharmacologique) pour évaluer s'il y a une rechute, la réponse au traitement, l'atteinte des objectifs et l'observance du traitement, ainsi que pour rechercher les effets indésirables des médicaments et les premiers signes de rechute. Continuez à encourager le client à faire partie du regroupement Alcooliques Anonymes (si celui-ci est présent dans la région), offrez du soutien et assurez-vous que l'anxiété et la dépression concomitantes sont traitées au cours de la période de suivi. Procédez à tout test de laboratoire nécessaire si le client prend un médicament (par exemple, la naltrexone nécessite un bilan hépatique).

Orientation vers d'autres ressources médicales

Vous pouvez orienter le client ayant une dépendance à l'alcool vers un programme de sevrage organisé s'il n'est pas déjà en sevrage et s'il le souhaite. Adressez le client à un médecin, à un travailleur social ou à un intervenant du Programme national de lutte contre l'abus d'alcool et de drogues chez les Autochtones pour l'aider pendant son sevrage.

Orientez la cliente à risque modéré ou élevé d'abus d'alcool ou de dépendance à l'alcool qui désire être enceinte ou qui est enceinte vers un traitement, si elle y consentNote de bas de page 224.

Dans le cas des clients présentant une intoxication à l'alcool en phase aiguë et un état de conscience altéré, consultez un médecin à propos d'une évacuation médicale.

Selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV)Note de bas de page 235 , il s'agit d'un syndrome qui apparaît après l'arrêt ou la réduction de la consommation d'alcool chez une personne qui boit depuis plusieurs jours ou plus longtemps, ce syndrome s'accompagnant d'au moins 2 des symptômes suivants, lesquels surviennent dans les heures ou les jours qui suivent et causent une détresse ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou sur d'autres plans.

Ces symptômes sont les suivants :

  • Précoces : tremblements, anxiété, hyperactivité neurovégétative
  • Hallucinations visuelles
  • Crises convulsives
  • Delirium tremens : symptôme tardif (> 48 heures) chez les alcooliques chroniques; taux de mortalité pouvant atteindre 20 % s'il n'est pas traité; se manifeste par une hyperactivité neurovégétative, de la confusion ou un délire; peut entraîner une arythmie cardiaque, une déshydratation, une perturbation de l'équilibre électrolytique et une aspiration

Anamnese

La quantité de renseignements recueillis à la première évaluation dépend de l'état de santé du client. Si on n'a pas procédé à une anamnèse complète dans les premiers moments, essayez de recueillir davantage de données une fois que l'état du client s'améliore.

Établissez si le client consomme de l'alcool; les échelles CAGE-AID et CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcool-revised [disponible en anglais seulement]) vous aideront à déterminer la gravité du syndrome de sevrage. L'échelle CIWA-Ar décrit la gravité du sevrage, aide à établir les soins les plus appropriés et peut faciliter la surveillance d'un client pendant la désintoxication. Utilisez cet outil chez les clients en sevrage alcoolique présumé, capables de parler et qui ont bu dans les 5 derniers jours. Un sevrage léger correspond à un score à l'échelle CIWA-Ar de 10 à 15 et un sevrage modéré ou grave, à un score supérieur à 15.

Si le client admet qu'il prend de l'alcool et qu'il est apte, examinez les questions sur l'anamnèse énumérées dans la section « Abus de substances » ci-dessus (par exemple, celles de l'échelle CAGE-AID) et interrogez-le sur les points suivants :

  • Les facteurs définissant l'abus d'alcool et la dépendance à l'alcool
  • Les symptômes du sevrage alcoolique (voir ci-dessous la rubrique « Évolution, signes et symptômes » et la rubrique « Signes et symptômes » de la section « Delirium du sevrage alcoolique »)
  • Symptômes des complications possibles d'un abus d'alcool
  • Indicateurs d'une dépendance à l'alcool (par exemple, problèmes de mémoire ou perte de connaissance après avoir consommé de l'alcool, sommeil entrecoupé et tremblements)
  • Antécédents d'affections concomitantes ou de troubles psychiatriques nécessitant un traitement (par exemple, saignements gastro-intestinaux, déséquilibre électrolytique, infection, maladie cardiovasculaire, grossesse, troubles psychiatriques)
  • Symptômes antérieurs de sevrage alcoolique (s'il y a lieu), précédentes tentatives d'abandon et facteurs de risque du delirium tremens

Évolution, signes et symptômes

Les symptômes se manifestent généralement dans les 4 à 12 heures qui suivent l'arrêt ou la réduction de la consommation (mais peuvent réapparaître après 2 ou 3 jours). Si le sevrage se poursuit, les symptômes sont souvent plus graves le deuxième jour et s'amenuisent jusqu'au jour 4 ou 5. L'anxiété, l'insomnie et l'hyperactivité neurovégétative peuvent perdurer (de façon moins intense) jusqu'au 6e mois. L'intensité des symptômes augmente avec les épisodes successifs de sevrage.

Le sevrage alcoolique peut se diviser en stades : mineur (stade 1) et majeur (stade 2). Les symptômes du sevrage alcoolique peuvent évoluer jusqu'au stade 3, lequel se manifeste par un delirium tremens.

Observations

Faites un examen physique complet (y compris un examen psychiatrique) pour rechercher les signes du sevrage alcoolique et écarter les affections concomitantes.

Diagnostic différentiel

  • Infection (par exemple, méningite)
  • Traumatisme (par exemple, hémorragie intracrânienne)
  • Troubles métaboliques (par exemple, perturbation du potassium, du magnésium, du phosphate, du glucose)
  • Surdose de drogue
  • Insuffisance hépatique
  • Saignements gastro-intestinaux

Tests diagnostiques

  • Formule sanguine complète
  • Tests de la fonction hépatique (AST, ALT, GGT)
  • Électrolytes, magnésium, phosphate
  • Glycémie
  • Azote uréique et créatinine du sang
  • Analyse d'urine
  • Détection de substances dans l'urine
  • Test de grossesse urinaire (femmes préménopausées)
  • ECG (si > 50 ans ou antécédents cardiaques)
  • Radiographie thoracique (si problèmes respiratoires chroniques ou symptômes actuels)
  • Glycémie capillaire

Éliminez la possibilité de tout diagnostic différentiel, en particulier si l'état de conscience du client est altéré.

Traitement

Objectifs
  • Prendre en charge les symptômes de sevrage alcoolique en phase aiguë
  • Prévenir les complications du sevrage (par exemple, crises convulsives, delirium tremens)
  • Prévenir le syndrome de Wernicke-Korsakoff
  • S'assurer que le client reçoit un traitement adéquat favorisant le rétablissement
  • Rechercher et traiter les affections concomitantes
Consultation

Consultez un médecin pour organiser une évacuation médicale et, dans la mesure du possible, avant d'administrer des médicaments.

Interventions non pharmacologiques
  • Repos accru
  • Hydratation et nutrition : alimentation riche en protéines et en glucides et apport liquidien suffisant; dans le cas des clients présentant des symptômes modérés ou graves, ne rien administrer par la bouche à moins qu'un médecin le spécifie
  • Surveiller l'ingesta et l'excreta
  • Corriger toute anomalie de la glycémie, après avoir consulté un médecin
  • Les clients recevant plus d'une dose de médicaments devraient être perfusés avec une solution physiologique normale par voie intraveineuse pour garder la veine ouverte.
  • Dans le cas d'un client manifestant des symptômes modérés ou graves (CIWA-Ar > 15), un traitement intraveineux (IV) à l'aide d'une solution physiologique peut être nécessaire, selon la gravité des symptômes et l'état de déshydratation; adaptez la vitesse de perfusion pour corriger ou prévenir la déshydratation

Soutien psychologique

  • Évitez de porter des jugements, rassurez le client et démontrez de l'empathie
  • Renseignez-le client sur le processus de désintoxication alcoolique et dites-lui que celui ci prendra environ 1 semaine. Le traitement a réussi lorsque le client n'a pas bu depuis au moins 3 jours. Les symptômes du sevrage sont alors minimes, et on peut interrompre l'administration des médicaments favorisant la désintoxication (par exemple, diazépam)
  • Adoptez une attitude calme et ferme face à un client exigeant ou fantasque
  • La présence d'une personne qui peut réconforter le client contribue à réduire l'anxiété et l'agitation ainsi que les risques
  • Les distractions et la conversation aident à détourner l'attention du client de ses symptômes
  • Un environnement tranquille et calme contribue à réduire l'irascibilité et la stimulation, et favorise le repos
  • Encouragez-le client à poursuivre son traitement après la phase aiguë du sevrage (par exemple, thérapie cognitivo-comportementale, Alcooliques Anonymes, traitement pharmacologique)

Clients ayant des hallucinations, des idées délirantes ou des illusions

  • Évitez de contester les perceptions erronées; évitez également de les valider ou de les appuyer
  • Rassurez doucement le client en lui montrant que votre présence est bien réelle, mais ne vous attendez pas à ce qu'il l'admette
  • Avertissez le client avant de le toucher. Il peut être surpris et effrayé par un contact tactile et réagir violemment pour se protéger
  • Sachez que le client réagira aux idées délirantes et aux hallucinations comme si elles étaient réelles.
  • Indiquez-lui que les perceptions erronées sont des symptômes du sevrage
  • Évitez les conversations à voix basse à portée de voix du client, car il pourrait les percevoir comme menaçantes. Si vous avez peur du client, demandez de l'aide, car les clients sont souvent sensibles aux craintes et à l'anxiété d'un intervenant

Veuillez également vous reporter aux interventions non pharmacologiques ci-dessus qui s'appliquent à tous les consommateurs de substances et aux personnes aux prises avec un problème d'abus d'alcool.

Interventions pharmacologiques

Symptômes légers (CIWA-Ar = 15)

En consultation avec un médecin, administrez au besoin un sédatif :

diazépam 10 mg PO toutes les heures au besoin, jusqu'à ce que le client présente cliniquement une réduction des symptômes (selon l'échelle CIWA) ou un léger état sédatif (calme, mais alerte)
ou
lorazépam, 2 mg SL toutes les heures au besoin, jusqu'à concurrence de 3 doses
et
thiamine, 100 mg IM ou IV par jour pendant 3 jours (pour prévenir l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke); à donner avant l'administration de glucose
et
de façon continue, une multivitamine contenant de la thiamine et du folate PO quotidiennement

Symptômes modérés ou graves (CIWA-Ar > 15)

En consultation avec un médecin, administrez au besoin un sédatif :

diazépam 10 mg IV toutes les 20 minutes jusqu'à ce que le client présente cliniquement une réduction des symptômes (selon l'échelle CIWA-Ar) ou un léger état sédatif (calme, mais alerte); ne pas administrer aux clients atteints d'une grave maladie hépatique ou en détresse respiratoire
et
thiamine, 100 mg IM ou IV par jour pendant 3 jours (pour prévenir l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke); à donner avant d'administrer le glucose
et
de façon continue, une multivitamine contenant de la thiamine et du folate PO quotidiennement

Si le patient a des crises convulsives, des hallucinations ou des idées délirantes, consultez un médecin.

Après une désintoxication ayant eu lieu pendant la phase aiguë du sevrage, la réadaptation peut comprendre des médicaments afin d'aider le client à se remettre d'une dépendance à l'alcool et de réduire les risques de récidive. Ceux-ci doivent être prescrits par un médecin.

Surveillance et suivi

Les clients présentant des symptômes légers (CIWA-Ar = 15) devraient être surveillés toutes les heures. S'ils présentent des symptômes modérés ou graves (CIWA-Ar > 15), tâchez de surveiller leur état toutes les 15 minutes. Évaluez les éléments suivants :

  • Échelle CIWA-Ar - si le score est = 10, administrez 10 mg de diazépam IV
  • Signes vitaux et examen physique
  • Signes de convulsions, hallucinations, délire et état respiratoire
  • Maintien de l'abstinence
  • État d'hydratation
  • Déséquilibre électrolytique (à corriger après avoir consulté un médecin)

Traitez les affections concomitantes, au besoin.

Faites un suivi auprès des clients au moins une fois par mois au cours de la première année suivant la fin d'un programme de désintoxication et au moins deux fois par année, par la suite. Évaluez la réponse au traitement, l'atteinte des objectifs et l'observance du traitement, recherchez les effets indésirables des médicaments et les premiers signes de rechute. Continuez à les encourager à se joindre au regroupement Alcooliques Anonymes (si cela est possible), offrez du réconfort et assurez-vous que l'anxiété et la dépression concomitantes sont traitées tout le long de la période de suivi.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Évacuation médicale. La désintoxication, peu importe le stade du sevrage, devrait se dérouler dans un cadre où l'on peut surveiller la consommation de médicaments (le cas échéant), assurer une sécurité maximale et observer l'apparition de signes de convulsions alcooliques ou de delirium tremens. Consultez un médecin pour discuter de l'évacuation médicale et des soins continus.

Abus de substances volatiles

Pour en savoir davantage sur la définition, le tableau clinique et le traitement de l'abus de substances volatiles, voir la section « Abus de substances volatiles ».

La marijuana est une substance d'origine végétale pouvant causer une intoxication, un abus et une dépendance. Voir la section « Abus de substances » ci-dessus pour connaître les critères qui définissent l'abus de marijuana (de substances) et la dépendance à celle-ci.

La marijuana est la drogue illicite la plus consommée. L'abus de marijuana ou la dépendance à celle-ci est associé à l'alcoolisme et à la consommation d'autres drogues, aux troubles de l'humeur, aux troubles anxieux et à la schizophrénie. Le risque d'être aux prises avec ces problèmes est plus élevé chez le client qui souffre d'une dépendance à la marijuana que chez celui qui en fait une consommation abusive.

Jusqu'à 36 % des clients qui souffrent de douleur ont déjà fumé du cannabis pour essayer de soulager leurs symptômes (par exemple, douleur, anorexie). Les Canadiens peuvent présenter une demande d'autorisation de possession de marijuana en vertu du Règlement sur l'accès à la marihuana à des fins médicales. Il existe aussi des médicaments à base de cannabis (par exemple, nabilone, dronabinol) destinés au traitement de la nausée et de l'anorexie, mais leur utilisation n'est pas approuvée pour le traitement de la douleur. Étant donné que ces médicaments n'agissent pas rapidement et qu'ils n'ont pas les mêmes propriétés renforçantes que la marijuana fumée, on ne sait pas s'ils peuvent conduire à un abus ou à un mauvais usageNote de bas de page 240.

Certains adolescents et certains adultes ne considèrent pas que la marijuana fait partie des principales drogues pouvant être utilisées par les toxicomanes, même si elle a des effets négatifs sur la mémoire et la motivation, et une période de sevrage de plus de 6 semaines. Dans le cadre d'une étude menée auprès d'étudiants du secondaire, 22,4 % ont déclaré avoir consommé de la marijuana au cours des 30 derniers joursNote de bas de page 241. Chez les étudiants ontariens de la 7e à la 12e année, 26 % en ont déclaré en avoir consommé au cours de la dernière année.

Le tiers des jeunes des Premières nations déclarent avoir consommé de la marijuana au cours de la dernière année. Chez les hommes des Premières nations âgés de 18 à 39 ans, 29 % déclarent en consommer chaque jour. Le taux d'utilisation de la marijuana chez les membres des Premières nations, qui s'élève à 26,7 %, est presque deux fois plus élevé que chez les Canadiens en généralNote de bas de page 216. Parmi les consommateurs de cannabis, 9 % développent une dépendanceNote de bas de page 242.

Facteurs de risque
  • Être un jeune ou un jeune adulte (le risque de dépendance est plus élevé à 17 et à 18 ans, et plus faible après 30 ans)
  • Appartenance au sexe masculin
  • Séparation ou divorce
  • Trouble psychiatrique

Anamnèse

Procédez à un dépistage de la consommation et de l'abus de marijuana, comme cela est indiqué à la section « Abus de substances » ci-dessus, chez tous les clients qui déclarent consommer de la marijuana ou si vous avez des raisons de croire qu'ils en consomment. Les jeunes en particulier devraient faire l'objet d'un dépistage. Si le dépistage est positif, faites l'anamnèse de la façon indiquée précédemment à la rubrique « Anamnèse » de la section « Abus de substances ». De plus, demandez quels sont les signes et les symptômes d'une intoxication à la marijuana ou du sevrage de la marijuana, selon les renseignements recueillis auprès du client.

Évolution, signes et symptômes

Intoxication : Les symptômes physiologiques comprennent la tachycardie, la rougeur de la conjonctive, l'augmentation de la fréquence respiratoire, l'hypertension, l'augmentation de l'appétit, la sécheresse de la bouche; effets habituellement plaisants, mais pouvant être accompagnés de dysphorie, de panique, de paranoïa, d'hallucinations, d'anxiété; changements touchant l'humeur, l'attention, la sociabilité, la concentration, la mémoire à court terme, la perception (y compris l'évaluation des risques), la pensée; de plus, altération des fonctions cognitives, du jugement et de la coordination qui demeure présente bien après l'état d'euphorie ressenti par le client; se produit dans les minutes suivant l'inhalation ou dans les heures suivant l'ingestion.

Sevrage : Peut être désagréable et éprouvant, mais ne met pas la vie en danger. Les symptômes comprennent la fatigue, le bâillement, le retard psychomoteur, l'anxiété, la dépression, l'anorexie, la colère, les rêves étranges, le changement des habitudes de sommeil, l'irascibilité et la tension physique. Les symptômes apparaissent 1 à 2 jours après la dernière consommation, culminent au bout de 2 à 6 jours et se résorbent après 1 à 2 semaines.

Diagnostic différentiel

  • Abus d'une autre substance ou de plusieurs autres substances, ou intoxication par une autre substance ou plusieurs autres substances (par exemple, alcool, hallucinogènes, sédatifs)
  • Maladie psychiatrique (par exemple, troubles de l'humeur, trouble anxieux, schizophrénie)

Complications

  • Anxiété/paranoïa/psychose/attaques de panique
  • Dysfonctionnement cognitif, par exemple, altération de la mémoire, de la capacité à résoudre des problèmes, de l'attention et de la motivation
  • Asthme, bronchite, maladie pulmonaire obstructive chronique
  • Parodontopathie
  • Cancer (par exemple, du poumon, des voies respiratoires supérieures, de la gorge); la fumée de marijuana contient plus de substances cancérogènes que la fumée de tabac
  • Coronaropathie
  • Diminution de la libido, impuissance et gynécomastie chez l'homme

Tests diagnostiques

Analyse d'urine pour le dépistage de drogue (avec l'accord du médecin); sert habituellement à surveiller l'évolution du traitement et la rechute.

Traitement

Interventions non pharmacologiques

Veuillez vous reporter aux interventions non pharmacologiques qui s'appliquent à tous les consommateurs de substances. De plus :

  • Si le client présente une intoxication aiguë, emmenez-le dans une pièce tranquille et fournissez-lui des soins de soutien jusqu'à ce que les effets aigus diminuent
  • Soyez conscient du fait que peu de clients demandent à suivre un traitement (par exemple, une psychothérapie offrant notamment des entrevues motivationnelles) et que peu réussissent à observer ou à maintenir l'abstinence, bien que la diminution de la consommation soit courante.
  • Renseignez le client au sujet des risques de dépendance psychologique (recherche de la sensation d'euphorie) et de dépendance physique légère (après une utilisation fréquente à long terme)
  • La personne qui a développé une dépendance physique peut présenter de légers symptômes de sevrage pendant une semaine environ (par exemple, irascibilité, anxiété, nausée, anorexie, sudation), mais elle peut avoir des troubles du sommeil pendant une plus longue période
  • Fournissez au client des renseignements sur le cannabis :
  • Orientez le client vers un programme de rétablissement en 12 étapes (comme le programme du regroupement Marijuana Anonymous)

L'utilisation d'une ou de plusieurs formes de produits à la nicotine ou de produits du tabac (cigarettes, pipes, cigares, houka, cigarillos, tabac à mâcher et tabac à priser) peut causer une dépendance psychologique et physiqueNote de bas de page 250. Voir la section « Abus de substances » ci-dessus pour connaître les critères qui définissent la dépendance à la nicotine (ou à d'autres substances). Il s'agit d'un problème chronique qui nécessite souvent des interventions multiples.

La nicotine est l'une des drogues qui créent la plus forte dépendance; c'est aussi celle qui cause le plus de décès. La fumée de cigarette (y compris la fumée secondaire) contient environ 4 000 produits chimiques et poisons, dont 50 causent le cancer. Chaque cigarette raccourcit d'environ 10 minutes la vie d'une personne. Le tabagisme est la première cause évitable de décès et d'incapacité au CanadaNote de bas de page 245 et est le plus important facteur de risque de maladie cardiovasculaire évitableNote de bas de page 251.

Presque tous les fumeurs ont commencé à fumer avant l'âge de 18 ans. Beaucoup de ceux qui commencent à fumer développent une dépendance. La majorité des clients qui fument disent qu'ils aimeraient arrêter, et presque 60 % des étudiants qui fument ont essayé d'arrêter au cours de la dernière année. Cependant, seulement 5 à 7 % de ceux qui essaient d'arrêter sans aide n'ont toujours pas recommencé à fumer un an plus tard. Ces chiffres sont plus de quatre fois supérieurs chez les personnes qui reçoivent l'aide d'un professionnel de la santéNote de bas de page 252. Ces données, et le fait que peu de fumeurs essaient d'obtenir de l'aide pour abandonner le tabac, souligne la nécessité, pour le personnel infirmier, de participer activement au dépistage du tabagisme, d'évaluer le niveau de préparation des clients face au changement et de motiver ceux-ci à arrêter de fumer.

Le taux de tabagisme s'élève à 62 % chez les Premières nations et à 72 % chez les Inuits. Ces taux sont environ trois fois plus élevés que les taux observés chez les Canadiens. Soixante pour cent des fumeurs ont commencé à fumer avant l'âge de 16 ansNote de bas de page 253. Presque la moitié des membres des Premières nations (46 %) fument quotidiennement; on compte cependant plus de fumeurs quotidiens dans le groupe des 18 à 29 ans (54 %) et moins dans le groupe des adultes de 60 ans et plus (24 %). Le pourcentage de fumeurs est plus élevé chez les femmes que chez les hommes. De nombreux enfants des Premières nations (36,6 %) ont été exposés au tabagisme maternelNote de bas de page 254.

Voir la section « Dépendance à la nicotine » pour obtenir des renseignements précis concernant la dépendance à la nicotine chez les enfants et les adolescents.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque suivants s'ajoutent à ceux qui s'appliquent à toutes les substances :

  • Perception selon laquelle les parents approuvent le tabagisme
  • Accès à des cigarettes
  • Facteurs génétiques
  • Femmes -- préoccupation par rapport au poids et à l'image corporelle
  • Hommes -- niveau d'agressivité et esprit de rébellion accrus

Anamnèse

Procédez à un dépistage du tabagisme chez tous les clients, à chacune de leurs visites à la clinique (par exemple, demandez-leur s'ils ont utilisé un produit du tabac au cours des 7 derniers jours ou des 6 derniers mois). Prenez soin de faire la distinction entre l'utilisation traditionnelle du tabac (par exemple, lors de cérémonies) et l'utilisation de tabac commercial, et respectez cette différence. Veuillez vous reporter à la méthode de notation des antécédents d'abus de substances, qui peut être utilisée pour procéder au dépistage chez tous les clients. Si le dépistage est positif, faites l'anamnèse de la façon indiquée ci-dessus à la rubrique « Anamnèse » de la section « Abus de substances ». De plus, posez des questions sur les éléments suivants :

  • Signes et symptômes du sevrage de la nicotine
  • Symptômes de dépression, de schizophrénie, d'abus d'une autre substance ou de dépendance à une autre substance

Complications

Les complications suivantes s'appliquent aux fumeurs. Certaines d'entre elles s'appliquent également aux personnes exposées à la fumée secondaire.

  • Cancer du poumon
  • Asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique et infections respiratoires
  • Cancer (par exemple, du poumon, de la bouche, de la gorge, de la vessie, du sein)
  • Complications pendant la grossesse (par exemple, fausse couche, travail prématuré, insuffisance pondérale)
  • Complications après l'accouchement (par exemple, diminution de la quantité de lait maternel, risque accru de syndrome de mort subite du nourrisson)
  • Ostéoporose
  • Légions rénales
  • Impuissance
  • Maladie des dents et des gencives
  • Vieillissement prématuré de la peau, allergies de contact
  • Mort prématurée (environ de 10 à 17 années plus tôt)

Traitement,,,,,

Si le client utilise un produit du tabac, il faudrait au moins prendre quelques minutes (par exemple, de 1 à 3 minutes) pour lui recommander de cesser de fumer, lui offrir du soutien et lui fournir le numéro d'une ligne téléphonique de téléassistance. Étant donné qu'elles sont plus efficaces, des interventions plus soutenues (par exemple, au moins quatre séances de counseling plus longues) devraient également lui être offertes afin de l'inciter à cesser de fumer. Si l'infirmière ne possède pas les connaissances nécessaires pour mettre en place une intervention pharmacologique ou une intervention plus soutenue, elle devrait consulter un autre fournisseur de soins ou orienter le client vers celui-ci. Toutes les interventions doivent être adaptées aux besoins et à la culture du client des Premières nations ou inuit. Il est particulièrement important d'offrir des interventions plus soutenues aux adolescents ainsi qu'aux femmes enceintes, aux femmes qui allaitent et aux nouvelles mères afin de diminuer les risques pour leur propre santé ou pour celle des personnes qui les entourent.

Objectifs
  • Favoriser l'observation et le maintien de l'abstinence de tous les produits du tabac
  • Inciter les fumeurs à modifier leur comportement, étant donné que l'abandon du tabagisme est un processus
  • Renseigner les clients au sujet du fait que le counseling et les interventions pharmacologiques sont plus efficaces lorsqu'ils sont utilisés ensemble
Consultation

Si le client veut essayer d'arrêter de fumer, consultez un médecin, une infirmière praticienne ou un spécialiste de l'abandon du tabagisme, ou orientez-le vers la personne qui sera en mesure de lui offrir les conseils nécessaires ou de mettre en route un traitement pharmacologique.

Interventions non pharmacologiques,

Veuillez vous reporter aux interventions non pharmacologiques ci-dessus qui s'appliquent à tous les consommateurs de substances. De plus :

  • Recommandez à tous les fumeurs d'arrêter de fumer (avec l'aide d'un fournisseur de soins) en leur transmettant un message solide, clair, personnalisé et non critique au moment de leur visite, lorsque cela est approprié (au moins une fois par année)
  • Offrez-leur du soutien et encouragez-les à essayer d'arrêter de fumer quand ils sont prêts.
  • Offrez aux personnes qui ont une dépendance au tabac des conseils pratiques sur l'abandon du tabagisme (par exemple, des conseils sur la résolution des problèmes, le renforcement des compétences). Il s'agit du traitement de première intention chez les femmes enceintes et celles qui allaitent. À moins qu'un client ne s'apprête à arrêter de fumer, ne lui recommandez pas de simplement diminuer sa consommation de tabac, car cela n'a aucune incidence sur la mortalité. Vous devriez encourager les clients à éviter entièrement les produits du tabacNote de bas de page 255
  • Encouragez la participation des partenaires, des membres de la famille, des amis et des collègues; encouragez-les à cesser de fumer eux aussi
  • Fournissez aux clients, aux membres de leur famille et à leurs amis des renseignements sur le matériel d'auto-assistance et les ressources communautaires disponibles (destinés spécifiquement aux Premières nations, si cela est possible)
  • Consignez régulièrement dans le dossier du client son statut en ce qui concerne l'utilisation de nicotine (par exemple, non-fumeur, fumeur, ex-fumeur)
  • Discutez avec le client des raisons qui le motivent à fumer et à arrêter (dans le cas des clients qui en sont à l'étape de la contemplation)
  • Élaborez un plan d'abandon du tabagisme renfermant notamment les méthodes qui seront utilisées (dans le cas des clients qui en sont à l'étape de la contemplation ou de la préparation).
  • Faites le test du POURQUOI afin de déterminer les raisons pour lesquelles le client fume (voir les pages 67-68)
  • Si le client est prêt à arrêter de fumer, évaluez sa dépendance à la nicotine à l'aide du test de Fagerstrom (voir les pages 69-70)
  • Discutez de l'étape du processus de changement à laquelle se trouve le client; pour connaître les étapes du processus de changement relatif au tabagisme, veuillez consulter les pages 62-64
  • Invitez le client à fixer une date à laquelle il cessera de fumer au cours du prochain mois (si le client en est à l'étape de la contemplation ou de la préparation du processus de changement); encouragez-le à choisir une journée qui sera relativement exempte de stress
  • Examinez les défis que pourrait poser l'abandon du tabagisme ainsi que les éléments qui pourraient inciter le client à recommencer à fumer (si le client en est à l'étape de la préparation du processus de changement)
  • Donnez au client le numéro d'une ligne sans frais de renoncement au tabagisme de votre région ou le numéro de la ligne téléphonique Téléassistance pour fumeurs de la Société canadienne du cancer, soit le 1 877 513 5333
  • Aidez le client à élaborer un plan pour faire face aux situations stressantes (par exemple, cesser de fumer avec un ami, se distraire en demeurant occupé, faire plus d'exercice, changer de routine (ne pas fréquenter les endroits où il fume habituellement), planifier une récompense pour chaque jour, penser positivement aux avantages de l'abandon du tabagisme, compter l'argent économisé en n'achetant plus de produits du tabac, appliquer des techniques de relaxation, songer à l'équilibre du mode de vie) (si le client en est à l'étape de la préparation du processus de changement)
  • Renseignez le client sur ce qui suit :
    • l'abandon du tabagisme est le geste le plus efficace qu'il peut poser pour améliorer sa qualité de vie et prolonger sa vie (voir la section « Avantages de l'abandon du tabagisme » ci-dessous)
    • les complications associées au tabagisme; donnez des exemples qui s'appliquent le plus possible à la situation du client; si le client est un adolescent, mettez l'accent sur les effets négatifs immédiats sur la santé
    • les produits de cessation du tabac (médicaments) utilisés dans le cadre d'un programme d'abandon du tabagisme et conjointement avec des séances de counseling sont plus efficaces que lorsqu'ils sont utilisés seuls; le taux de réussite est alors de 2 à 3 fois plus élevé que l'utilisation d'un plan d'abandon du tabagisme à long termeNote de bas de page 264
    • les différentes interventions pharmacologiques possibles et la façon de les utiliser (par exemple, la technique qui consiste à mâcher une gomme à la nicotine, puis à la garder entre les dents et l'intérieur de la joue) (si le client en est à l'étape de la préparation du processus de changement)
    • l'importance de ne pas « succomber à un seul » produit du tabac en cas d'échec;
    • la nécessité de dresser la liste des situations qui pourraient provoquer une rechute et de rédiger trois stratégies qui pourraient aider le client à faire face à ces situations (si le client en est à l'étape de la préparation du processus de changement);
    • la nécessité de diminuer la consommation de caféine au moment de cesser de fumer, car la concentration de caféine dans l'organisme augmentera même si la consommation de caféine n'a pas changé
    • la nécessité d'éviter de boire de l'alcool et de fréquenter d'autres fumeurs au moment de cesser de fumer
    • les conséquences de l'abandon du tabagisme et la façon d'y remédier (par exemple, en faisant de l'exercice, en éliminant le stress et en s'alimentant bien);
    • les effets nocifs de la fumée secondaire sur les enfants
    • la fiche d'information sur le tabac commercial incluse dans la publication Comportements de dépendance chez les Autochtones du Canada de la Fondation autochtone de guérison (voir les pages 108 et 109)
    • les brochures basées sur les étapes du processus d'abandon publiées par la Société canadienne du cancer (Une étape à la fois - Aider une personne à cesser de fumer et Une étape à la fois - Pour les personnes qui ne veulent pas cesser de fumer)
    • les ressources offertes aux clients (par exemple, auto-assistance, soutien) et aux fournisseurs de soins (comme des guides pour aider les autres) :
    • Des ressources en matière d'abandon du tabagisme à l'intention des professionnels de la santé (ces ressources s'ajoutent à celles énoncées ci-dessus pour les clients des Premières nations et inuits) sont accessibles sur les sites Web suivants :
      • le site Tobacco Free RNAO renferme d'excellentes ressources sur l'abandon du tabagisme à l'intention du personnel infirmier (par exemple, des lignes directrices, des vidéos, des documents à télécharger, une communauté en ligne et des possibilités de formation)
      • le modèle d'Ottawa pour l'abandon du tabac
      • il est possible d'accéder en ligne à la série de cours offerts dans le cadre du projet TEACH (Training Enhancement in Applied Cessation Counselling and Health) par le Centre de toxicomanie et de santé mentale, dont l'un porte sur les interventions auprès des clients autochtones.

Avantages de l'abandon du tabagismeNote de bas de page 251,Note de bas de page 255

  • Diminution des événements cardiaques, y compris des récidives (de 7 à 47 %)
  • Diminution du risque de cancer de la bouche, de la gorge et du poumon
  • Diminution du risque d'accident vasculaire cérébral
  • Diminution des complications pendant la grossesse
  • Diminution des symptômes de maladie pulmonaire obstructive chronique pendant les 12 premiers mois et diminution des exacerbations
  • Amélioration de l'asthme
  • Diminution de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque
  • Amélioration de la fonction sexuelle
  • Amélioration de la fonction pulmonaire et de la performance sportive
  • Amélioration de l'odorat et du goût
  • Économies
  • Diminution du risque de bronchiolite respiratoire chez les enfants exposés à la fumée secondaire

L'abandon du tabagisme avant l'âge de 40 ans permet d'éviter la plupart des maladies causées par le tabac, mais, même après cet âge, les avantages pour la santé demeurent nombreux.

Conséquences de l'abandon du tabagisme (sevrage)Note de bas de page 255

  • Immédiates : envies de fumer, irascibilité, frustration, insomnie, anxiété, dépression, diminution de la capacité de concentration, nervosité, toux accrue, diminution de la fréquence cardiaque, augmentation de l'appétit (une amélioration se produit habituellement au bout de 1 à 3 semaines)
  • À long terme : gain de poids (moyenne de 5 kg), risque accru de dépression et aggravation des symptômes de colite ulcéreuse
Interventions pharmacologiques

Consultez un médecin ou une infirmière praticienne afin de prescrire un produit de cessation du tabac. Il peut s'agir d'un substitut nicotinique (par exemple, des timbres ou de la gomme) ou de médicaments ne contenant pas de nicotine (par exemple, la varénicline, le bupropion). Il convient de souligner que ces produits sont couverts par les Services de santé non assurés jusqu'à une limite annuelle.

Chez les femmes enceintes et les femmes qui allaitent, un substitut nicotinique (par exemple, de la gomme) utilisé par intermittence est préféré aux timbres à la nicotine.

Surveillance et suivi

Prévoyez au moins une visite de suivi avant la date de cessation, et une visite ou un entretien téléphonique dans les 3 à 7 jours suivant la date de cessation. Prévoyez des visites hebdomadaires de suivi pendant au moins 3 à 6 mois, au besoin, pour tous les clients qui ont cessé de fumer. Faites un suivi auprès du client afin de savoir s'il s'est abstenu de fumer (si tel est le cas, félicitez-le et complimentez-le), s'il a fait une rechute (le cas échéant, demandez-lui s'il veut encore essayer d'arrêter) ou s'il fait une dépression. Offrez votre soutien, fournissez des solutions concrètes aux préoccupations et poursuivez/modifiez les interventions au besoin.

Offrez des consultations de suivi régulières, planifiées, aux personnes qui utilisent des produits du tabac et qui ne souhaitent pas arrêter. Informez-les de l'étape du processus de changement à laquelle ils se trouvent.

Dans le cas des clients qui ont réussi à arrêter de fumer, prévoyez au moins une visite de suivi annuelle après la première année d'abandon du tabagisme.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Orientez les clients qui veulent suivre un traitement vers un programme communautaire d'abandon du tabagisme (s'il en existe un), ou encore à un médecin ou à une infirmière praticienne qui sera en mesure de lui offrir du counseling et de mettre en place une intervention pharmacologique.

Prévention
  • Renseignez les enfants tôt (dès qu'ils commencent à fréquenter l'école); encouragez-les à ne pas fumer et renseignez-les sur les complications associées au tabagisme (dites-leur par exemple qu'il s'agit de la principale cause de décès au Canada -- la moitié des personnes qui commencent à fumer pendant l'adolescence décéderont d'une maladie causée par le tabac) et la fumée secondaire lorsqu'ils se présentent à la clinique et dans le cadre de programmes scolaires de prévention
  • Renseignez les jeunes sur les effets à court terme du tabagisme : mauvaise haleine, dents et doigts tachés, mauvaises odeurs sur les vêtements, mauvaise condition physique et coût élevé
  • Encouragez l'établissement d'un âge minimum pour la vente de produits du tabac dans les réserves et la coordination des efforts à l'échelle du pays
  • Tirez profit des possibilités éducatives, par exemple, un membre de la famille ou un ami atteint d'une maladie causée par le tabac, pour renseigner les gens au sujet des dangers du tabac et des stratégies d'abandon du tabagisme
  • Encouragez la promulgation d'interdictions concernant le tabagisme et l'usage non traditionnel du tabac dans les lieux publics et dans les véhicules
  • Encouragez les commerces à placer les produits du tabac derrière les comptoirs et hors de la vue.
  • Encouragez tous les membres de la communauté, en particulier les femmes enceintes et les nouvelles mères, à faire de leur demeure un environnement sans fumée et à diminuer l'exposition de tous les enfants à la fumée secondaire
  • Vérifiez si les clients consomment du tabac et informez-les des stratégies d'abandon du tabagisme à chacune de leurs visites, au besoin
  • Encouragez la discussion au sein de la communauté afin de favoriser un changement de comportement chez les personnes qui acceptent la consommation récréative de tabac

L'abus de médicaments consiste à prendre un médicament d'ordonnance ou un médicament en vente libre d'une façon qui s'écarte des normes médicales, légales ou sociales (par exemple, le fait de prendre un médicament en n'observant pas le schéma thérapeutique prescrit, d'utiliser une voie d'administration ou une dose différente de celle qui a été prescrite ou de prendre un médicament à des fins récréatives et non pour soigner une maladie). Le médicament peut causer une intoxication, un abus ou une dépendance. Voir la section « Abus de substances » pour connaître les critères qui définissent l'abus de médicaments (substances) et la dépendance aux médicaments.

De nombreux types de médicaments peuvent causer une dépendance. Ces médicaments sont régis par la Loi réglementant certaines drogues et autres substances du gouvernement fédéral et ils font le plus souvent partie des classes thérapeutiques suivantesNote de bas de page 273 :

  • opioïdes (par exemple, hydromorphone, oxycodone, mépéridine)
  • dépresseurs du système nerveux central (par exemple, phénobarbital, benzodiazépines [diazépam, lorazépam])
  • stimulants (par exemple, dextroamphétamine, méthylphénidate [Ritalin, Concerta], amphétamines [Adderall])

Bon nombre de communautés des Premières nations ont déclaré un état d'urgence en ce qui concerne la consommation abusive de narcotiques d'ordonnance, en particulier de médicaments à base d'oxycodoneNote de bas de page 274.

Certains médicaments en vente libre (par exemple, les produits contenant de la caféine, de la pseudophédrine, du dextrométhorphane, des herbes médicinales, du diphénoxylate) peuvent faire l'objet d'une consommation abusive, mais ils présentent un faible risque de dépendance.

Presque la moitié des Autochtones qui fréquentent un centre de traitement de l'abus de substances ont un problème lié aux médicaments d'ordonnance : 74 % ont une consommation abusive de benzodiazépines et plus de 60 % consomment de façon abusive plus d'un médicament d'ordonnanceNote de bas de page 253. Les opioïdes sont la troisième substance faisant l'objet du plus d'abus, après l'alcool et la marijuana. Les adultes plus âgés qui consomment des sédatifs-hypnotiques, des antidépresseurs et des analgésiques risquent de développer une dépendance physique à ces médicaments. Les femmes sont plus nombreuses que les hommes à faire un mauvais usage des médicaments d'ordonnanceNote de bas de page 275.

Les fournisseurs de soins trouveront sur le site Pain Care (en anglais) de l'information et des outils qui traitent principalement de la dépendance aux opioïdes et du détournement de médicaments. Le site requiert un abonnement, mais celui-ci est gratuit.

Causes

Les médicaments d'ordonnance sont populaires parce que les gens croient qu'ils sont moins dangereux que les drogues illicites et qu'ils peuvent être consommés sans ordonnance en toute légalité. Ces raisons s'ajoutent aux autres raisons pour lesquelles les clients consomment ces substances (par exemple, pour relaxer ou se sentir bien, pour diminuer l'appétit, pour faire une expérience, en raison de la pression exercée par les pairs, en raison d'une dépendance)Note de bas de page 276.

Facteurs de risque
  • Résidence dans une région rurale, en banlieue ou dans une petite région urbaine
  • Provenance de l'extérieur de la ville
  • Emploi dans le domaine de la santé
  • Maladie psychiatrique, y compris trouble de la personnalité
  • Antécédents d'abus de médicaments ou de substances au début de l'âge adulte
  • Jeune âge
  • Facteurs liés au médicament (par exemple, rapidité d'action, forte libération de dopamine, administration intraveineuse)
  • Pratiques du prescripteur (par exemple, prescription abusive, absence de surveillance, défaut d'examiner les dossiers médicaux ou de faire une évaluation complète d'un client)

Veuillez vous reporter aux sections « Anamnèse » et « Observations » ci-dessus, qui s'appliquent à tous les consommateurs de substances. En plus de poser au client les questions précisées dans ces sections, interrogez-le (ainsi que ses amis et les membres de sa famille, si cela est possible), observez-le et examinez son dossier afin d'obtenir des renseignements sur :

  • la consommation abusive d'autres substances (par exemple, alcool, nicotine) en même temps que le médicament
  • le vol, la contrefaçon ou la vente d'ordonnances
  • la prise de médicaments à des doses plus élevées que les doses prescrites ou selon une voie d'administration différente (par exemple, reniflement, injection)
  • les bienfaits de l'utilisation (par exemple, le client consomme un médicament de façon abusive afin d'altérer sa perception)
  • l'augmentation importante de la quantité de médicaments nécessaire (par exemple, le client consomme un médicament de façon abusive et dit que celui-ci est inefficace)
  • les « pertes » fréquentes d'ordonnances ou le renouvellement d'ordonnances avant l'expiration de la durée prévue de la quantité prescrite (par exemple, le client dit qu'il « en a trop pris »)
  • le fait de consulter plusieurs médecins afin d'obtenir des ordonnances (par exemple, « magasinage de médecins », visites aux urgences sous prétexte d'avoir subi un traumatisme) ou d'acheter des médicaments auprès de vendeurs illicites
  • le fait de presser ou de supplier le fournisseur de soins de santé afin d'obtenir une ordonnance
  • le fait de complimenter de façon excessive le fournisseur de soins de santé
  • le fait de menacer de se faire du mal ou de faire du mal aux autres
  • le fait de feindre une intoxication (en personne ou en téléphonant à la clinique)
  • les signes et les symptômes du sevrage, comme ils sont décrits au tableau 2, « Évolution, signes et symptômes du sevrage de médicaments d'ordonnance »

L'échelle d'évaluation du sevrage des benzodiazépines de l'Institut clinique (CIWA-B) décrit la gravité des symptômes du sevrage, aide à déterminer les soins appropriés et peut aider à suivre un client durant la période de détoxication. Cette échelle peut être utilisée pour évaluer le client considéré comme présentant des symptômes de sevrage des benzodiazépines. Selon l'échelle CIWA-B, les symptômes légers de sevrage correspondent à un score = 20, tandis que les symptômes modérés et graves de sevrage correspondent à un score > 20. Vous pouvez consulter l'échelle CIWA-B aux pages 5-21 à 5-23 (document en anglais).

L'échelle de symptômes de sevrage des opioïdes (COWS) peut être utilisée pour dépister les symptômes du sevrage auprès des clients chez qui la consommation d'opioïdes est soupçonnée. Le COWS est disponible à la page 40 du document intitulé « La buprénorphine dans le traitement de la dépendance aux opioïdes : Lignes directrices du Collège des médecins du Québec et de l'Ordre des pharmaciens du Québec ».

Avant de prescrire une substance contrôlée (ou de consulter un médecin au sujet d'une ordonnance), vous devez comprendre les responsabilités cliniques, réglementaires et légales. Faites :

  • une évaluation de la douleur à l'aide d'une échelle de la douleur, si le client se plaint de douleur. Vous trouverez différentes échelles, pour tous les âges, sur le site du National Institute of Health Pain Consortium (disponible en anglais seulement);
  • une évaluation complète et minutieuse du client (y compris un examen de l'état mental, un examen des yeux, un examen de la fosse nasale et la recherche de traces d'insertion d'aiguilles dans les endroits faciles à dissimuler);
  • une évaluation de la réponse à un traitement antérieur;
  • une évaluation des préoccupations concernant la dépendance à l'alcool ou aux médicaments à l'aide de l'outil d'évaluation du risque de dépendance aux opioïdes (Opioid Risk Tool). Il peut s'agir d'une auto-évaluation ou d'une évaluation effectuée lors d'une entrevue. L'outil est accessible sur le site Pain Care (disponible en anglais seulement) sous Pain Management Tools and Addiction Assessment. Le site requiert un abonnement, mais celui-ci est gratuit;
  • une évaluation de la dépendance ou de l'usage abusif en effectuant chez le client un dépistage de la consommation abusive de substances ou de la dépendance à certaines substances de la façon décrite à la rubrique « Anamnèse » de la section « Abus de substances »
Tableau 2 : Évolution, signes et symptômes du sevrage de médicaments d'ordonnance Note de bas de page 234 , Note de bas de page 279 , Note de bas de page 280
Médicament Signes et symptômes Symptômes les plus graves Période de rétablissement
Benzodiazépines

Complications médicales potentiellement graves
  • Anxiété
  • Troubles du sommeil et de la perception
  • Humeur dépressive
  • Tremblements
  • Maux de tête
  • Convulsions
  • Hypersensibilité au toucher et douleur
  • Douleurs musculaires
  • Hyperactivité neurovégétative (par exemple, sudation, tachycardie, hypertension)
  • Nausées/vomissements
  • Hallucinations visuelles, tactiles ou auditives passagères
  • Agitation psychomotrice
Jours 3 à 7 (si la substance a une demi-vie plus courte)

Jusqu'à 3 semaines (si la substance a une demi-vie plus longue)
2 à 4 semaines; certains symptômes peuvent durer jusqu'à 1 année
Opioïdes

Inconfort, mais aucune complication médicale grave
  • Dysphorie
  • Nausées/vomissements
  • Myalgie
  • Larmoiement, rhinorrhée
  • Dilatation des pupilles, horripilation, sudation
  • Diarrhée
  • Bâillement, fatigue
  • Fièvre
  • Insomnie
  • Nervosité/agitation
  • Anxiété
  • Hypertension, tachycardie, hyperthermie
Jours 2 à 3 5 à 10 jours, sauf dans le cas de la méthadone, où le rétablissement est beaucoup plus long (rages pendant des mois)

Diagnostic différentiel

  • Dépendance physique causée par un usage à long terme du médicament
  • Pseudodépendance (se produit quand la dose d'analgésique administrée à un client ne suffit pas pour répondre à ses besoins légitimes, ce qui le pousse à chercher un soulagement supplémentaire jusqu'à ce que sa douleur soit maîtrisée)

Complications

  • Mort (par exemple, surdose)
  • Infections localisées ou générales (en cas d'injection)

Tests diagnostiques

Dans les cas où certains médicaments d'ordonnance font l'objet d'un usage abusif, il est possible d'effectuer des tests de dépistage de drogues dans l'urine ou le sang, mais ces tests ne sont habituellement pas utilisés à des fins diagnostiques (sauf si les antécédents sont imprécis). Il peut être utile de surveiller le traitement. Consultez un médecin avant d'effectuer les tests.

Faites faire des analyses de laboratoire afin d'exclure ou d'évaluer les affections concomitantes. Si le client a déjà utilisé des aiguilles partagées, faites des tests de dépistage de l'hépatite A, B et C ainsi que du VIH.

Traitement

Consultation

Si vous soupçonnez un abus, consultez le médecin qui a prescrit le médicament d'ordonnance (par exemple, si les antécédents du client révèlent un ou plusieurs indicateurs possibles d'un abus). Le médecin pourrait vouloir utiliser certaines ressources, comme l'entente visant à obtenir le consentement du client avant d'entreprendre un traitement aux opioïdes. Cette entente, qui peut être adaptée à d'autres médicaments d'ordonnance, est accessible sur le site Pain Care (disponible en anglais seulement) sous Pain Management Tools, Addiction Assessment. Le site requiert un abonnement, mais celui-ci est gratuit.

Consultez un médecin si vous savez que le client fait un usage abusif d'un médicament d'ordonnance ou qu'il a une dépendance à un médicament d'ordonnance. Vous devez également consulter un médecin si une personne demande un traitement, car, dans les cas d'abus de certains médicaments d'ordonnance, il peut être nécessaire d'administrer d'autres médicaments afin d'atténuer les symptômes du sevrage ou d'administrer des doses régressives. Le médecin peut aider à établir un programme de traitement approprié.

Interventions non pharmacologiques

Veuillez vous reporter aux interventions non pharmacologiques ci-dessus qui s'appliquent à tous les consommateurs de substances. De plus :

  • Agissez avec professionnalisme et empathie
  • Donnez des instructions claires sur la façon d'utiliser le médicament et sur la nécessité de l'utiliser uniquement de la façon prescrite et aux fins prévues
  • Aidez le client à reconnaître qu'il fait un mauvais usage ou qu'il abuse d'un médicament d'ordonnance, informez-le des risques (et de la façon appropriée d'utiliser le médicament) et fixez des objectifs positifs pour l'inciter à modifier son comportement; si le client est d'accord, faites participer les membres de sa famille et ses amis
  • Ayez davantage recours à des interventions non pharmacologiques afin de répondre aux préoccupations du client et de diminuer le risque de mauvais usage et d'abus
  • Donnez des conseils aux clients et aux membres de leur famille pour les aider à déterminer ce qui pourrait avoir conduit à l'abus de médicaments d'ordonnanceNote de bas de page 283
  • Aidez les clients à acquérir les aptitudes nécessaires pour prévenir la rechute (par exemple, des aptitudes sociales)Note de bas de page 283
  • Pour ce qui est des clients qui demandent à suivre un traitement, orientez-les vers une autre ressource afin qu'ils suivent une thérapie cognitivo-comportementale, si cela est possibleNote de bas de page 284
  • Encouragez les clients à parler de leur dépendance avec des personnes en qui ils ont confiance et à adhérer à un programme en 12 étapes tels que le programme offert par le regroupement Narcotiques Anonymes, si cela est possible
  • Traitez les troubles médicaux ou psychiatriques concomitants ou non diagnostiqués
  • Chez le patient en sevrage, surveillez l'augmentation de la consommation d'alcool ou de tabac
  • Ne prescrivez plus de médicaments au client ayant subi une surdose, modifié ses ordonnances, menacé un employé de la clinique, vendu des médicaments ou acheté des médicaments auprès d'une autre personne (pour des raisons de sécurité); renseignez le client sur les signes et les symptômes du sevrage du médicament en question
  • Pour ce qui est des clients qui consomment des benzodiazépines, encouragez-les à faire des exercices de relaxation et orientez-les vers une autre ressource afin qu'ils suivent une thérapie cognitivo-comportementale, s'ils veulent être traités. Renseignez-les également sur l'importance de ne pas combiner l'alcool et les benzodiazépines
  • Orientez les clients qui demandent à être traités contre l'abus d'opioïdes vers une autre ressource afin qu'ils suivent une thérapie cognitivo-comportementale, si cela est possible
  • Renseignez les clients avec ce qui suit :
Interventions pharmacologiques

Consultez un médecin pour connaître les protocoles de sevrage appropriés à suivre dans le cas des personnes qui font un usage abusif de médicaments d'ordonnance et qui demandent à être traitées ou qui présentent des symptômes de sevrage (par exemple, nécessité d'administrer un médicament contre la nausée).

Le traitement de sevrage des benzodiazépines consiste à remplacer la benzodiazépine habituelle par une benzodiazépine à demi-vie plus longue, puis à diminuer progressivement les doses.

Le traitement de sevrage des opioïdes peut consister à utiliser de la méthadone, de la naloxone ou de la buprénorphine. Pour obtenir de plus amples informations et des recommandations sur la pratique dans le cas où de la méthadone est prescrite à un client, veuillez consulter le document des Lignes directrices pour la pratique clinique de l'Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario intitulé « Le soutien de la clientèle recevant des traitements d'entretien à la méthadone ».

Surveillance et suivi

Faites des suivis fréquents durant la période de sevrage et de traitement afin d'appuyer le client et de surveiller les rechutes.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Orientez le client vers un spécialiste des dépendances ou un programme de traitement axé spécifiquement sur le médicament dont le client fait un usage abusif. Orientez tous les clients qui veulent être traités vers une autre ressource afin qu'ils suivent une thérapie cognitivo-comportementale, si cela est possible.

Si un client ressent des symptômes de sevrage, procédez à l'évacuation médicale après consultation d'un médecin.

Prévention
  • Établissez des politiques pour la clinique, qui pourraient comprendre des stratégies visant à rendre plus difficile le détournement de médicaments d'ordonnance vers le marché des drogues illicites et à surveiller la consommation des médicaments d'ordonnance
  • Renseignez les jeunes, les parents et les membres de la communauté sur les dangers liés au mauvais usage des médicaments d'ordonnance et sur les stratégies visant à le prévenir (par exemple, retourner à la pharmacie tous les médicaments d'ordonnance inutilisés)
  • Encouragez la conclusion, entre le client et le médecin, d'une entente concernant l'usage d'une substance contrôlée (par exemple, un narcotique) dans le cadre d'un traitement si le médicament risque d'être utilisé à long terme; cette entente devrait englober les risques, les bienfaits, les droits et les responsabilités pour le client et le médecin (par exemple, obtenir une ordonnance d'un seul médecin et se procurer le médicament auprès d'une seule pharmacie, observer le schéma thérapeutique prescrit, planifier les renouvellements d'ordonnance, arrêt du médicament en cas de violation)
  • Lorsque des substances contrôlées sont prescrites, veillez à noter clairement les résultats de l'évaluation complète, le médicament prescrit et tous les soins prodigués, à surveiller la réponse du client au traitement, et à informer celui-ci que le traitement vise à restaurer la fonction et non à soulager entièrement les symptômes. Le client doit limiter l'accès à son médicament et doit être conscient du fait qu'il est illégal de vendre son médicament ou de le partager avec quelqu'un d'autre
  • Ne prescrivez pas de médicament pouvant créer une dépendance à un client ayant des antécédents d'abus de substance, peu importe la substance en cause (y compris la nicotine), sans consulter un fournisseur de soins primaires

Urgences en santé mentale

Évaluation d'urgenceNote de bas de page 285

On procède généralement à une évaluation psychiatrique d'urgence lorsqu'un patient a des pensées, des sentiments ou des pulsions à agir qu'il ne peut tolérer, ou s'il a un comportement qui pousse les autres à prendre des mesures urgentes, par exemple un comportement violent ou d'automutilation, des menaces de violence contre lui-même ou les autres, le défaut de prendre soin de lui-même, un comportement bizarre ou confus, ou encore des manifestations intenses de détresse. On observe chez les patients qui doivent subir une évaluation psychiatrique d'urgence une prévalence élevée de maladies physiques et psychiatriques générales combinées, de traumatismes récents, de consommation de substances et d'affections liées à la consommation de substances ainsi que de troubles cognitifs. Les évaluations médicales générales et psychiatriques devraient être coordonnées.

Les patients qui retourneront dans la communauté après avoir subi une évaluation d'urgence ou les personnes qui présentent des symptômes importants, mais qui ne montrent aucun signe de risque aigu pour eux-mêmes ou pour les autres, pourraient devoir subir une évaluation plus exhaustive que ceux qui seront aiguillés vers un établissement ou des services provinciaux.

Sevrage alcoolique en phase aiguë qui s'accompagne de changements de l'état mental et de changements neurologiques soudains et graves. Également appelé « delirium tremens ». Il s'agit du troisième stade, le plus grave, du sevrage alcoolique.

Le delirium tremens doit être considéré comme une urgence médicale. Si un client présente l'un ou l'autre des signes ou des symptômes de cet état, considérez qu'il est sur le point d'atteindre le stade de delirium tremens.

Parmi les clients en sevrage alcoolique, environ 5 % se rendront au stade de delirium tremens. Chez ces derniers, le taux de mortalité peut atteindre 5 %, même avec un traitement précoce et approprié; ce taux augmente si aucun traitement n'est offert.

Causes

Ce trouble est attribuable aux effets toxiques cumulatifs d'une consommation excessive d'alcool et de carences nutritionnelles chroniques pendant une période prolongée. Il est le plus souvent déclenché par l'arrêt ou une réduction de la consommation d'alcool. Il peut aussi être associé à une infection aiguë ou à un traumatisme crânien chez une personne qui continue de boire.

Facteurs de risque
  • Antécédents de consommation d'alcool continue
  • Antécédents de delirium tremens ou de crises convulsives lors du sevrage
  • Client de > 30 ans
  • Affection concomitante
  • Symptômes de sevrage importants et taux élevé d'éthanol
  • Début ou aggravation importante des symptômes de sevrage 48 heures après la dernière consommation

Anamnèse

Recueillez le plus d'information possible de la façon décrite à la section « Sevrage alcoolique en phase aiguë ».

Évolution

Les symptômes apparaissent habituellement entre le deuxième et le quatrième jour (48-96 heures) suivant l'arrêt ou la réduction de la consommation d'alcool, bien qu'ils apparaissent plus tôt dans certains cas (mais pas dans les heures suivant l'arrêt). Le client aura présenté un ou plusieurs symptômes mineurs et majeurs du sevrage avant de présenter les symptômes du delirium tremens.

Les signes cliniques apparaissent rapidement et fluctuent au cours de la journée. On observe souvent une aggravation des symptômes la nuit.

Le syndrome dure habituellement de 1 à 5 jours, mais peut persister pendant plusieurs semaines selon la personnalité du sujet avant sa maladie, son état de santé, la gravité des complications ainsi que la rapidité et la rigueur du traitement.

Signes et symptômes

Les signes et les symptômes suivants sont plus spécifiques du delirium tremens, mais le client peut également présenter un ou plusieurs symptômes mineurs et majeurs du sevrage.

  • Hyperactivité neurovégétative : tachycardie, diaphorèse (sévère), hypertension
  • Présence de fièvre à l'occasion
  • Nervosité, agitation psychomotrice, irascibilité, augmentation du réflexe de sursaut, anxiété, pouvant conduire à un état de panique (ou, à l'autre extrême, un ralentissement psychomoteur)
  • Désorientation
  • Mydriase
  • Délire
  • Obnubilation de la conscience (obscurcissement de la conscience de l'environnement), désorientation, confusion, distractibilité
  • Troubles de la mémoire, amnésie pendant la période de délire
  • Troubles de la perception : illusions, idées délirantes et hallucinations, généralement terrifiantes
  • Discours parfois incohérent et décousu. Le débit peut être précipité ou lent.
  • Perturbations de l'affect : crainte, anxiété, état dépressif, colère, euphorie et labilité émotionnelle
  • Comportements autodestructeurs dans certains cas

Observations

La plupart des observations ne sont pas spécifiques, mais recherchez la présence des signes et des symptômes décrits ci-dessus et :

  • Faites un examen physique complet afin d'exclure toute affection concomitante et tout signe de traumatisme.
  • Surveillez les signes vitaux, y compris la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls (par exemple, hyperventilation, tachycardie).
  • Vérifiez l'état d'hydratation.
  • Examinez l'état mental et le degré de conscience (qui sera altéré).

Diagnostic différentiel

Complications

  • Arythmie cardiaque
  • Pneumonie (par exemple, d'aspiration)
  • Traumatisme crânien
  • Aspiration
  • Hypovolémie
  • Hypokalémie, hypomagnésémie, hypophosphatémie
  • Perturbations graves de l'équilibre liquidien et électrolytique
  • Affection concomitante ayant mené à un arrêt de la consommation d'alcool
  • Lésion chez le client ou d'autres personnes (par exemple, chute causée par des convulsions, une altération de l'état mental)
  • Convulsions
  • Dépression ou arrêt respiratoire
  • Mort

Tests diagnostiques

Effectuez les tests énumérés à la section « Sevrage alcoolique en phase aiguë ». De plus, demandez un dosage de la créatine-kinase, de la lipase et des corps cétoniques, une mesure du taux sérique d'éthanol, une culture sanguine et un ECG.

Installez un moniteur cardiaque et un oxymètre de pouls afin de surveiller l'état du client.

Traitement

Évaluez et stabilisez l'ABC (voies respiratoires, respiration et circulation). Traitez d'abord les convulsions, au besoin.

Objectifs
  • Prendre en charge les symptômes du sevrage alcoolique en phase aiguë
  • Prévenir les complications
  • Vérifier la présence d'états comorbides et traiter ceux-ci, le cas échéant
Consultation

Consultez un médecin dans les plus brefs délais. En l'absence de réponse aux benzodiazépines et avec l'accord du médecin, contactez le centre antipoison de votre région.

Traitement adjuvant
  • Administrez de l'oxygène pour maintenir la saturation en oxygène à > 97 % à 98 %
  • Amorcez un traitement IV avec un soluté physiologique pour garder la veine ouverte. Réglez le débit de perfusion selon l'état d'hydratation du client
Interventions non pharmacologiques

Hydratation et nutrition

  • Surveillez l'apport liquidien et le débit urinaire
  • Après avoir consulté un médecin, corrigez les anomalies glycémiques à l'aide de dextrose
  • Ne faites rien ingérer au client, à moins d'indication contraire du médecin. Si le client est capable de boire ou de manger :
    • Veillez à assurer un apport liquidien important si le client est éveillé, si ses voies respiratoires sont dégagées et si le réflexe pharyngé est présent
    • Offrez des aliments riches en protéines et en glucides et faibles en gras (prévoyez des repas légers et fréquents)

Orientation

  • Veillez à ce que la pièce soit bien éclairée pour éviter que le client ne soit perturbé par des ombres (utilisez une veilleuse le soir)
  • Expliquez au client où il se trouve et ce qui se passe
  • La présence d'un environnement familier ou d'une personne connue est souvent utile

Soulagement de l'anxiété

  • Évitez de porter des jugements et offrez votre soutien
  • Adressez-vous au client calmement et avec fermeté
  • Permettez-lui d'avoir une certaine maîtrise sur son environnement en l'autorisant à bouger tout en respectant certaines limites de sécurité
  • Rassurez-le et orientez-le avec douceur. Prévenez-le de tout soin infirmier à venir
  • Veillez à éliminer au maximum les sources de stimulation dans l'environnement (la pièce doit être calme et dégagée, loin de toute activité extérieure)

Repos

  • Veillez à ce que l'environnement du client soit calme et tranquille
  • Administrez tôt un sédatif. N'attendez pas que l'agitation ait atteint un seuil critique
  • Interdisez les visites à l'exception de celles d'amis ou de membres de la famille qui peuvent apaiser et soutenir le client
  • Vous pouvez laver le client à l'éponge ou lui frictionner le dos pour l'aider à se détendre (cela peut cependant provoquer l'agitation chez certains clients)

Sécurité

  • Assurez une surveillance constante
  • N'ayez recours à la contention qu'en cas d'absolue nécessité afin de protéger le client ou le personnel soignant; au besoin, procédez de la façon décrite à la section « Contention physique »
  • Enlevez tout objet dangereux
  • Demandez de l'aide en cas de difficulté (par exemple, si le client est instable). Même lorsqu'il délire, le client réagira souvent à une démonstration de force. Voir la section « Comportement violent ou agressif chez les clients atteints de troubles mentaux » pour obtenir de plus amples renseignements

Les interventions à effectuer auprès des clients qui ont des hallucinations, des idées délirantes et des illusions sont décrites à la section « Interventions non pharmacologiques » sous Sevrage alcoolique en phase aiguë.

Interventions pharmacologiques

Sédatifs (visent à favoriser un état de calme, de réceptivité et de tranquillité) :

diazépam (Valium), 10 mg IV, une dose
et
thiamine, 100 mg IM/IV une fois par jour pendant 3 jours (pour prévenir l'encéphalopathie de Wernicke); administrez-la avant le glucose
et
envisagez l'administration d'une multivitamine contenant de la thiamine et du folate, PO, chaque jour de façon continue

Il peut être nécessaire d'administrer d'importantes doses de diazépam à certains clients pour obtenir un effet sédatif. Les doses ci-dessus sont donc les doses initiales à administrer après avoir consulté un médecin. Traitez les clients chez qui des doses élevées de benzodiazépines n'ont pas d'effet (par exemple, > 50 mg de diazépam dans la première heure ou > 200 mg de diazépam dans les 4 premières heures) avec d'autres médicaments, sur prescription d'un médecin.

Consultez un médecin si le client a des hallucinations ou des idées délirantes.

Surveillance et suivi

Faites un suivi toutes les 15 minutes jusqu'à ce que le client soit dans un état stable; par la suite, à toutes les heures :

  • Surveillez les signes vitaux, y compris la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls et l'état mental
  • Échelle d'évaluation du sevrage de l'alcool de l'Institut clinique (CIWA-Ar, version révisée) -- si le score sur l'échelle CIWA-Ar est = 10, administrez 10 mg de diazépam IV
  • Tâchez de déceler tout signe de convulsions, d'hallucinations ou de délire, et évaluez la fonction respiratoire
  • Vérifiez que le client continue de s'abstenir de consommer de l'alcool.
  • Surveillez l'apport liquidien et le débit urinaire horaires; prenez soin de ne pas surcharger l'organisme
  • Souvent, l'état de santé physique du client laisse à désirer et il peut être nécessaire de soigner des problèmes de santé concomitants
  • Retirez tout appareil de contention physique dès que la médication a permis de stabiliser le client.
  • Gardez le client sous étroite surveillance (voir la section « Comportement violent ou agressif chez les clients atteints de troubles mentaux »)
  • Parce qu'il est anxieux et désorienté et que son jugement est altéré, le client risque d'avoir un comportement impulsif destructeur
Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale dès que possible. Il est nécessaire d'hospitaliser le client pour s'assurer qu'il est en sécurité (par exemple, que ses voies respiratoires sont dégagées), qu'il est bien encadré, qu'il bénéficie d'un traitement médical complet et qu'il ne consomme pas d'alcool.

Une fois la période de sevrage aigu terminée, orientez le client vers un centre de réadaptation.

Détérioration aiguë (se produisant en quelques heures ou quelques jours) de la capacité de soutenir ou de mobiliser l'attention ou la concentration, qui se manifeste par une désorientation, une diminution de la perception et des fluctuations du degré de conscience et, dans bien des cas, des troubles perceptuels ou des changements cognitifs (par exemple, troubles de la mémoire récente et désorganisation de la pensée, troubles du langage) non liés à la démence; s'accompagne parfois de changements psychomoteurs (hyperactivité ou hypoactivité) ou de perturbations de l'affect (par exemple, hallucinations), généralement attribuables à un problème organique sous-jacent (par exemple, maladie, intoxication à une substance, effet secondaire d'un médicament).

Portez une attention particulière à ce diagnostic, car il est souvent oublié. Le délire est couramment observé chez les aînés, mais il ne se limite pas à cette population. Il peut être attribuable à de nombreuses causes dont il faut tenir compte lors de l'établissement du diagnostic. Plus d'un facteur peut être en cause.

Causes

Facteurs précipitants
  • Médicaments ou effets secondaires de ceux-ci (par exemple, opioïdes, diurétiques, antiémétiques, antiarhythmisants, corticostéroïdes, anticholinergiques, sédatifs-hypnotiques, antipsychotiques, lithium, myorelaxants, antihistaminiques, anticonvulsivants, antidépresseurs, quinolones); peuvent même se produire à des niveaux thérapeutiques
  • Abus de médicaments (par exemple, éthanol, hallucinogènes)
  • Sevrage de l'éthanol, de benzodiazépines, de barbituriques, d'inhibiteurs spécifiques du recaptage de la sérotonine
  • Poisons (par exemple, éthylèneglycol, méthanol, monoxyde de carbone, mercure, cyanure, herbe Jimson)
  • Polypharmacie
  • Déshydratation
  • Immobilité
  • Malnutrition
  • Anomalies métaboliques (par exemple, glycémie, carence en sodium, en calcium, en magnésium ou en phosphate, hyperthyroïdie ou hypothyroïdie, hypoxie)
  • Pathologie du SNC (par exemple, démence, infection, comme une méningite, convulsions ou tumeur)
  • Infections (par exemple, infection urinaire, pneumonie, sepsis, infection générale)
  • Troubles physiques (par exemple, brûlures, électrocution, hyperthermie, hypothermie)
Facteurs de risque
  • Maladies cérébrales sous-jacentes (par exemple, démence, accident vasculaire cérébral, Parkinson)
  • Client âgé
  • Déficience sensorielle
  • Affection maligne
  • Période postopératoire
  • Douleur aiguë et chronique
  • Fonctions sensorielles diminuées (par exemple, odorat, vision)
  • Manque de sommeil

Anamnèse

Recueillez les antécédents auprès du client, mais ne négligez pas d'obtenir d'un soignant, d'un ami ou de la famille (informateurs) des renseignements qui les corroborent.

  • Le délire est presque toujours détecté par un soignant ou un membre de la famille, car certains clients ne se préoccupent pas de leur état. Les problèmes soulevés peuvent comprendre des troubles de la mémoire ou des problèmes liés à la perception, au degré de conscience, au langage, à l'élocution, à l'attention ou à la concentration (par exemple, client qui « se comporte bizarrement »)
  • Le client peut avoir un comportement déplacé ou bizarre, attribuable à des idées délirantes et à des hallucinations
  • Déterminez si le client présente des symptômes associés à des troubles d'attention ou au degré de conscience (par exemple, somnolence, léthargie, agitation, confusion, hallucination, tremblements, myoclonie, agitation psychomotrice, insomnie, nervosité, irascibilité, hypersensibilité à la lumière ou au bruit, anxiété); repli fréquent chez les adultes plus âgés
  • Déterminez le moment de l'apparition des symptômes et leur évolution au fil du temps (apparition en quelques heures ou quelques jours, fluctuation; symptômes souvent pires dans la soirée ou la nuit)
  • Déterminez la survenue récente de maladies (par exemple, maladie fébrile, dépression) et d'événements (par exemple, traumatisme)

Antécédents médicaux

  • Prise de médicaments d'ordonnance, de médicaments en vente libre, ou encore de médicaments ou de remèdes obtenus autrement (y compris les produits à base de plantes médicinales)
  • Antécédents médicaux (par exemple, consommation abusive d'alcool ou de drogues), y compris antécédents psychiatriques
  • Maladies récentes
  • Abus de substances

Examen de l'état mental

  • La méthode d'évaluation de la confusion est l'outil le plus éprouvé pour détecter le délire. Cet outil aide à déterminer les cas où le délire est le plus probable, d'après les observations du personnel soignant. Vous pouvez télécharger un bref article à ce sujet (disponible en anglais seulement)
  • En présence de délire, le mini-examen de l'état mental de Folstein pourrait être quelque peu utile
  • Un examen rapide de l'attention peut être effectué à l'aide du test de l'empan digital, qui permet dévaluer la capacité du patient de répéter une série de chiffres. Les patients atteints de délire ont de la difficulté à maintenir ou à mobiliser leur attention

Examen physique

L'examen physique est orienté par les différentes causes potentielles, établies d'après l'anamnèse. Faites un examen physique complet portant notamment sur les éléments suivants :

  • Apparence générale (par exemple, teint sombre, jaune, traces d'insertion d'aiguille, haleine)
  • Signes vitaux, y compris température (n'oubliez pas que la température peut être inférieure à 38,3 °C, même en cas d'infection grave) et oxymétrie de pouls
  • Hydratation de la peau et des muqueuses
  • État de la peau
  • Régions pouvant être infectées
  • Évaluation de l'ouïe et de la vue (notamment du fond de l'œil)
  • Examen cardiovasculaire et pulmonaire (notez les souffles carotidiens, les indices d'athérosclérose)
  • Examen de l'abdomen, y compris de l'appareil génito-urinaire
  • Examen neurologique complet, en portant une attention particulière aux éléments suivants : degré de conscience, niveau d'attention, fonction des nerfs crâniens, tremblements, signe de la roue dentée, démarche traînante, réflexes tendineux, atteintes focales de la fonction sensorielle et motrice, aphasie, myoclonie

Diagnostic différentiel

  • Démence
  • Dépression
  • Consommation ou abus de substances, prise de médicaments
  • Troubles psychiatriques : psychose, schizophrénie, manie
  • État de mal épileptique non convulsif

Complications

  • Aspiration
  • Hospitalisation prolongée
  • Mort
  • Placement en établissement
  • Atteinte fonctionnelle et cognitive

Tests diagnostiques

À moins que la cause sous-jacente ne soit évidente, il y a lieu de procéder à des prises de sang en vue des épreuves suivantes :

  • Formule sanguine complète
  • Bilan électrolytique
  • Créatinine
  • Bilan calcique
  • Mesure de la glycémie
  • Azote uréique du sang
  • Analyse urinaire, prélèvement d'urine en vue d'une culture et d'une analyse de sensibilité
  • ECG
  • Envisagez une mesure des concentrations sériques de médicaments, une analyse toxicologique de l'urine et un test de la fonction hépatique
  • Envisagez un dosage de la thyrotropine (TSH)
  • Envisagez une radiographie pulmonaire

D'autres examens seront dictés par l'anamnèse et le tableau clinique.

Traitement

Si vous n'êtes pas certain que le client est atteint de délire, présumez qu'il l'est et excluez les causes médicales courantes. En dernière analyse, ce sont les facteurs causals qui déterminent le traitement.

Objectifs
  • Trouver et corriger les causes réversibles (les plus courantes sont les perturbations de l'équilibre liquidien et électrolytique, les infections, l'effet toxique d'un médicament et les affections métaboliques)
  • Assurer la sécurité du client (par exemple, éviter les facteurs aggravants, contrôler les comportements dangereux)
  • Favoriser une qualité de vie et un fonctionnement optimaux
Consultation

Le délire chez l'adulte plus âgé est une urgence médicale. Consultez un médecin si vous déterminez que le client est en état de délire ou de détresse aiguë, s'il présente de nouveaux symptômes neurologiques ou de nouvelles atteintes focales inexpliqués, si ses fonctions cognitives se détériorent soudainement, s'il présente des symptômes (neurologiques ou cognitifs) qui évoluent rapidement, ou en présence de facteurs de risque d'atteintes intracrâniennes graves (par exemple, prise d'anticoagulants, antécédents de traumatisme ou de cancer).

Interventions non pharmacologiques
  • Renseignez les aidants et la famille au sujet du délire et soutenez-les. Fournissez-leur un document éducatif tel que la fiche de renseignements Caregiving strategies for older adults with delirium, dementia and depression publiée par l'Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario
  • Fournissez des renseignements sur les facteurs qui peuvent causer le délire ou en augmenter la gravité (par exemple, malnutrition, déshydratation, douleur, immobilisation, troubles auditifs et visuels) et sur ce qui peut être fait pour surmonter ces facteurs (par exemple, prévention des ulcérations, diminution du bruit, exercices d'amplitude des mouvements si le client est incapable de bouger)
  • Fournissez des renseignements sur la bonne hygiène du sommeil
  • Encouragez les membres de la famille et les soignants à rassurer fréquemment le client, à le toucher et à lui parler afin de le réorienter, pour l'aider à se détourner de ses comportements perturbateurs
  • Encouragez l'adoption de mesures de sécurité (par exemple, observation constante, changements environnementaux) et aidez le client à atteindre un niveau optimal de fonctionnement et d'autonomie; la contention physique ne doit être utilisée qu'en dernier recours afin de maîtriser un comportement perturbateur et hyperactif qui pourrait avoir de nombreuses conséquences négatives

Si vous soupçonnez un sevrage alcoolique, suivez les lignes de conduite exposées aux sections « Sevrage alcoolique » et « Delirium du sevrage alcoolique ».

Si le client présente des signes d'agitation ou des problèmes de comportement, suivez les lignes de conduite exposées à la section « Comportement violent ou agressif chez les clients atteints de troubles mentaux ».

Interventions pharmacologiques

Dans la mesure du possible, n'administrez pas de médicaments au client. Évitez surtout les sédatifs, qui peuvent provoquer des chutes et aggraver les symptômes. Un traitement pharmacologique peut être prescrit, après consultation d'un médecin, afin de traiter les affections sous-jacentes soupçonnées qui pourraient avoir causé le délire.

Surveillance et suivi

En attendant l'évacuation médicale du client, surveillez régulièrement la gravité de ses symptômes et sa réponse aux médicaments qui lui ont été administrés, le cas échéant.

Si le client rentre chez lui, assurez un suivi périodiquement (par exemple, une fois par semaine ou plus souvent, au besoin), de préférence en vous rendant à son domicile, ce qui vous permettra d'évaluer comment il fonctionne dans son environnement. Le délire peut persister pendant des semaines ou des mois avant de disparaître.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale des clients atteints de délire, qui pourraient présenter un trouble organique sous-jacent ou qui, à la lumière d'une évaluation des risques, doivent être hospitalisés. La décision de traiter le client en clinique externe, de le garder ou de le faire transporter à l'hôpital (avec ou sans son consentement) dépend de plusieurs facteurs. Cette décision doit être prise de concert avec un médecin. Pour de plus amples renseignements, consultez les sections « Hospitalisation et évacuation du client » et « Hospitalisation forcée ».

Le comportement suicidaire se manifeste chez une personne par différentes actions allant de brèves pensées suicidaires jusqu'au suicide accompliNote de bas de page 297. Le suicide est un décès qui résulte d'un geste posé par une personne qui savait que son geste provoquerait son décèsNote de bas de page 298.

  • La plupart des suicidés ont prévenu leur entourage de leur intention, soit par des signes d'avertissement donnés verbalement (ce qui est courant chez les jeunes), soit par des changements de comportement
  • Bon nombre des suicidés ont consulté un professionnel de la santé dans le mois qui précédait leur geste
  • Bien que la prévalence du suicide soit supérieure chez les personnes jugées à risqué élevé, la plupart des suicides sont commis par des personnes qui n'ont jamais été considérées comme étant à risqué élevéNote de bas de page 299.
  • Le suicide est, dans bien des cas, un acte impulsif. La facilité d'accès à un moyen de se donner la mort accroît donc le risque d'un suicide accompli

Le suicide est la principale cause de décès chez les Autochtones de moins de 44 ansNote de bas de page 300. En 2000, le suicide représentait 22 % de l'ensemble des causes de décès chez les jeunes des Premières nations (10 à 19 ans) et 16 % de l'ensemble des causes de décès chez les jeunes adultes (20 à 44 ans)Note de bas de page 301. Chez les jeunes des Premières nations (10 à 19 ans), le taux de suicide est 4,3 fois plus élevé que celui observé dans le reste du Canada, et celui observé chez les jeunes Inuits était environ 11,6 fois plus élevé en 2000Note de bas de page 302. Cependant, il ne s'agit peut-être pas des taux réellement observés dans toutes les communautés autochtones : certaines ont des taux beaucoup plus élevés (par exemple, le taux observé dans certaines réserves est 800 % plus élevé que le taux national moyen), tandis que d'autres ont des taux beaucoup moins élevés ou ne connaissent aucun suicideNote de bas de page 303. Les tentatives de suicide sont plus nombreuses chez les femmes (18,5 %) que chez les hommes (13,1 %)Note de bas de page 304, mais le nombre de suicides accomplis (c'est-à-dire, de décès) est quatre fois plus élevé chez les hommes que chez les femmes, car ils utilisent généralement des moyens de se donner la mort plus immédiatement. Le nombre de tentatives de suicide est beaucoup plus élevé que le nombre de suicides accomplis, en particulier chez les adolescentsNote de bas de page 305. Trente-et-un pour cent des adultes des Premières nations (21 % des jeunes) affirment avoir sérieusement envisagé le suicide au cours de leur vie, et 15 % (9,6 % des jeunes) ont fait une tentative de suicide. Dix pour cent des jeunes des Premières nations ont songé au suicide au moins une fois avant d'avoir 12 ans, et ce taux atteint 30 % avant l'âge de 17 ansNote de bas de page 306.

Environ un jeune des Premières nations sur cinq compte un ami proche ou un membre de sa famille qui s'est suicidé au cours de la dernière année. Dans les communautés des Premières nations, les suicides se produisent souvent en série. Une série de suicides est un groupe de suicides ou de tentatives de suicide, ou des deux, qui surviennent à des moments et dans des lieux plus rapprochés que ce à quoi on s'attendrait normalement dans une communauté donnéeNote de bas de page 307.

Facteurs de risque

Il est difficile de prévoir le suicide, car il s'agit d'un phénomène relativement rare. Certains facteurs de risque peuvent varier momentanément (par exemple, la consommation de substances)Note de bas de page 311, et aucun facteur de risque ne peut à lui seul permettre de prévoir le suicide avec précisionNote de bas de page 312. Voici certains des principaux facteurs à prendre en considération :

  • Isolement social (par exemple, aucune participation à la vie communautaire, absence de relations saines avec la famille, les pairs, les collègues de travail ou les camarades de classe)
  • Perturbation importante de la vie (par exemple, abandon ou perte d'emploi, questions au sujet de l'orientation sexuelle, décès du conjoint ou d'un parent)
  • Maladie mentale (y compris les comportements non spécifiques tels que l'anorexie, la négligence personnelle, le comportement impulsif ou agressif, les troubles psychosomatiques) passée ou actuelle
  • Facteurs liés au caractère ou à la personnalité (par exemple, hypersensibilité, impulsivité)
  • Abus (physique, psychologique ou sexuel) (par exemple, hostilité ou rejet parental)
  • Antécédents de suicide ou de dépression chez des membres de la famille ou des pairs
  • Traumatismes dans la jeune enfance (par exemple, milieu familial instable, changements fréquents de foyer, conflit dans les relations importantes)
  • Accès à des méthodes d'automutilation (par exemple, armes à feu ou méthodes mortelles telles que médicaments d'ordonnance)
  • Tentative de suicide antérieure ou idées suicidaires exprimées; plan formulé
  • Consommation d'alcool ou d'autres substances (diminue les inhibitions et accroît l'impulsivité)
  • Jeu pathologique
  • Perte d'identité et mauvaise estime de soi (par exemple, se sentir dévalorisé, sans défense ou impuissant, manque de contrôle, attentes négatives par rapport à l'avenir, absence de croyances ou de valeurs culturelles)
  • Mauvaise fréquentation scolaire ou mauvais rendement scolaire
  • Imitation de comportements inadaptés de pairs (par exemple, incapacité de se remettre d'une perte, désir de se venger)
  • Moqueries, intimidation ou rejet par les pairs (par exemple, conflit interpersonnel)
  • Pauvreté, logement non convenable ou mauvaise qualité de l'eau
  • Isolement géographique
  • Absence de lien religieux ou spirituel
  • Possibilités d'emploi limitées
  • Sentiments de discrimination ou de marginalisation (y compris diverses formes d'intimidation)
  • Perte de contrôle par rapport au territoire ou aux conditions de vie
  • Appartenance au sexe masculin
  • Adulte plus âgé ou jeune
  • Effondrement des valeurs culturelles et des systèmes de croyance
  • Incarcération récente ou démêlés avec le système de justice pénale
  • Antécédents familiaux relatifs aux pensionnats indiens (traumatisme et douleur)
  • Bonne santé physique et mentale (par exemple, sens de l'humour, optimisme)
  • Solides capacités de résolution de problèmes, de communication, de règlement des conflits et de gestion du stress
  • Liens spirituels ou culturels solides
  • Relations positives avec la famille et les pairs (par exemple, harmonie, acceptation, soutien, sentiment d'appartenance, supervision, responsabilités)
  • Bien-être psychologique (par exemple, croyance à la survie, capacité d'adaptation)
  • Imitation de la famille et des pairs en ce qui concerne l'adoption d'un mode de vie sain
  • Attitude positive envers l'école, réussite scolaire et bonne estime de soi
  • Détection précoce et traitement approprié de la maladie mentale (par exemple, informer les proches des pensées suicidaires)
  • Orientation future (par exemple, nette conscience de la valeur de la vie, peur du suicide)
  • Accès à des ressources en santé mentale
  • Participation et interdépendance communautaire
  • Au niveau communautaire : autonomie gouvernementale au sein de la communauté, contrôle sur le territoire, écoles dirigées par les bandes, services de santé, services d'incendie et policiers et installations culturelles dirigés par la communautéNote de bas de page 300

Les facteurs de risque peuvent être qualifiés de dynamiques et de modifiables, ou de statiques et de non modifiables. Les facteurs de risque modifiables sont perméables aux changements. Il s'agit d'un élément important à prendre en considération, car l'identification des facteurs de risque modifiables devrait servir à orienter la prise de décisions concernant la planification de l'intervention et du soutien.Note de bas de page 316

Signes avant-coureurs d'un risque de suicide

  • Changement soudain de comportement (par exemple, comportement plus à risque, négligence personnelle, retrait social) ou de personnalité
  • Consommation accrue d'alcool ou de drogues
  • Perte récente d'un ami ou d'un membre de la famille (en particulier si la personne s'est suicidée)
  • Épisodes fréquents de sautes d'humeur, d'accès de colère, d'irascibilité ou d'agressivité
  • Se sentir misérable, sans défense, dévalorisé, désespéré
  • Donner ses biens de valeur, mettre de l'ordre dans ses affaires
  • Avoir des préoccupations par rapport à la mort (par exemple, écouter de la musique ou regarder des programmes axés sur la mort)
  • Parler de suicide directement (par exemple, dire « Je vais en finir ») ou indirectement (par exemple, dire « Plus rien n'a d'importance ») ou idolâtrer une personne qui s'est suicidée
  • Menacer de se suicider ou avoir des idées suicidaires plus prégnantes
  • Avoir planifié son suicide
  • Acheter ou accumuler des articles qui pourraient être utilisés pour se suicider
  • Examiner les balcons, les ponts, les toits

Anamnèse

Établissez une relation thérapeutique avec le client; interrogez-le seul à seul et garantissez la confidentialité. Vous devriez poser des questions ouvertes, dans la mesure du possible, et permettre au client de parler librement, d'exprimer ses émotions et de dire ce qui ne va pas. Il peut cependant être nécessaire de poser des questions fermées pour obtenir des réponses claires. Prenez note des indices verbaux et non verbaux qu'il donne en communiquant. Vous devriez obtenir de l'information du client et de ses proches (par exemple, membres de sa famille, amis ou professionnels).

Le fait de poser au client des questions sur le suicide ne l'incitera pas ou ne l'encouragera pas à se suicider. Vous devez prendre au sérieux tous les clients qui font état de pensées liées ou potentiellement liées au suicide et les soumettre à une évaluation des risques de suicide.

Évaluez les clients présentant un risque élevé de tentative de suicide (chez qui une évaluation des risques de suicide est justifiée) à l'aide de l'échelle SAD PERSONS + Family HistoryNote de bas de page 318 :

S - (Sex) - Sexe (risque plus élevé chez les femmes que chez les hommes, mais plus d'hommes se suicident)
A - (Age) - Âge > 16 ans
D - (Depression) - Dépression (y compris insomnie, nervosité)
P - (Previous attempts) - Antécédents de tentative de suicide (y compris les méthodes)
E - (Ethanol abuse) - Éthylisme (ou abus d'autres substances)
R - (lost Rational thinking) - Perte de la pensée rationnelle (par exemple, client qui entend des voix lui indiquant de se faire du mal, aucune maîtrise des impulsions)
S - (lack of Social support) - Absence de soutien social
O - (Organized plan) - Plan précis (létalité de la méthode, préparation de la tentative)
N - (No significant other) - Absence de proches
S - (Sickness and/or Stressors) - Maladie (par exemple, affection aiguë ou chronique, maladie en phase terminale) ou facteurs de stress
F - (First-degree relative) - Parent au premier degré

Il est justifié de procéder à un dépistage des idées suicidaires chez les personnes présentant un risque élevé de faire une tentative de suicide en raison de la souffrance que ces personnes peuvent vivre.

Une évaluation des risques de suicide porte sur ce qui suit :

  • Façon dont le client se sent par rapport à sa vie; certains croient qu'elle ne vaut pas la peine d'être vécue
  • Désespoir (« pensez-vous que votre vie puisse un jour s'améliorer »; « comment entrevoyez-vous l'avenir »)Note de bas de page 319
  • Impuissance (sentiment que personne ne peut aider à améliorer la situation actuelle)Note de bas de page 319
  • Événement à anticiper avec joie (il faut cependant faire attention dans le cas des patients qui prévoient attendre d'avoir vécu un événement en particulier, par exemple un anniversaire, avant de tenter de s'enlever la vie)Note de bas de page 319
  • Idées suicidaires (par exemple, penser à la mort, en parler, avoir des fantasmes à ce sujet, se sentir bouleversé au point de souhaiter être mort, parler du suicide ou écrire à ce sujet); contenu des pensées; moment auquel elles ont commencé; fréquence; force; capacité de les arrêter; avoir donné suite ou presque donné suite aux pensées; possibilité de donner suite aux pensées dans l'avenir; ce qui empêcherait le client de passer aux actes; ce qui arriverait aux proches si le client passait aux actes)
  • Plan (si le client a un plan, posez-lui des questions sur la façon dont il le mettrait à exécution ainsi que sur le moment et l'endroit où il le ferait, la mesure dans laquelle le plan est réaliste, la possibilité que quelqu'un sauve le client, les mesures prises [par exemple, vol des clefs d'une armoire à armes à feu, rédaction du testament, rédaction d'une note concernant le suicide])
  • Méthodes disponibles à la maison, létalité (réalité et perception du client) de la méthode prévue
  • Comportements démontrés (par exemple, signes avant-coureurs énumérés ci-dessus, comportements impulsifs ou à risque élevé)
  • Intention de mettre le plan à exécution
  • Antécédents de tentative de suicide et méthodes utilisées, pensées antérieures, résultats attendus, sentiments et aide reçue par la suite
  • Antécédents de comportements autodestructeurs
  • Événements déclencheurs de la tentative ou des pensées actuelles ou passées (par exemple, fin d'une relation, séparation des parents, anniversaire d'une perte, intimidation, démêlés avec la justice, douleur chronique, antécédents d'abus)
  • Tentatives de suicide faites par des adolescents, des membres de la famille ou des proches
  • Motivation à se suicider (par exemple, aucune autre option, besoin d'attention ou d'aide, désir de blesser une autre personne)
  • Facteurs de risque (énumérés ci-dessus dans la description de l'échelle SAD PERSONS + Family History et sous Facteurs de risque
  • Facteurs de protection qui diminuent le risque; ces facteurs comprennent les forces du client, les ressources dont-il dispose et ses mécanismes d'adaptation positifsNote de bas de page 320, y compris l'espoir et les raisons de vivre
  • Consommation de substances (par exemple, alcool, drogues ou augmentation récente de la consommation)
  • Niveau de soutien socialNote de bas de page 321, forces et faiblesses de la famille
  • Perception de soi et vision de l'avenir
  • Humeur (déclarée par le client)
  • Capacité de prendre soin de soi, y compris alimentation, activités quotidiennes, sommeil, finances, capacité d'adaptation
  • Médicaments
  • Antécédents médicaux et de santé mentale
  • Antécédents familiaux
  • Antécédents judiciaires (par exemple, démêlés avec la justice)
  • Éducation, emploi
  • Personne-ressource et coordonnées pour la famille

Observations

Les observations comprennent les résultats de l'examen de l'état mental. Évaluez les éléments suivants :

  • Apparence générale (par exemple, habillement, apparence, posture, position, contact visuel, manières, attention portée à l'examinateur, expression faciale des émotions, vigilance, âge, constitution corporelle, caractéristiques distinctives)
  • Attitude et interaction (par exemple, coopération, réserve, évitement)
  • Niveau d'activité (par exemple, calme, vitalité, agitation, activité psychomotrice, mouvements anormaux, démarche)
  • Parole (par exemple, débit, rythme d'élocution, volume de la voix, quantité de mots, diction, spontanéité)
  • Processus de la pensée (par exemple, cohérence, logique, organisation, suite dans les idées, blocage, néologismes, attention) et contenu de la pensée (par exemple, idées de suicide ou d'homicide, dépression, idées délirantes, obsessions, phobies, idées paranoïaques, pensée magique, idées surévaluées, diffusion des pensées, troubles de la perception)
  • Perceptions (par exemple, hallucinations, illusions, dépersonnalisation)
  • Cognition (par exemple, orientation, mémoire, intellect, pensées abstraites, capacité de lire et d'écrire, degré de conscience) et jugement
  • Perspicacité (par exemple, conscience de la maladie)
  • Contrôle des impulsions (par exemple, comportement agressif, hostile)
  • Affect (stabilité, diversité, opportunité, intensité)
  • Relations familiales, le cas échéant (par exemple, chaleureuses, réconfortantes, conflictuelles, rejet, affectueuses)
  • Évaluez les constatations de traumatismes (par exemple, coupures, consommation de substances)

Faites un examen physique afin d'exclure la possibilité d'un problème de santé sous-jacent.

Tests diagnostiques

Envisagez de prescrire les tests suivants, après avoir consulté un médecin : analyse toxicologique sérique, test urinaire de grossesse, mesure des concentrations sériques de médicaments ou d'alcool, dosage de la thyrotropine (TSH).

Traitement

Il est très difficile de procéder à une évaluation exacte des risques et d'effectuer des interventions chez un client ivre. Vous devez donc le garder dans un environnement sûr (par exemple, en prison), lui offrir du soutien et le surveiller de manière continue jusqu'à ce que les effets de l'alcool disparaissent, puis le réévaluer.

Objectifs

Réduire les risques immédiats, gérer les préoccupations sous-jacentes, améliorer l'estime de soi, accroître le sentiment d'importance dans la famille et l'environnement social, et favoriser la guérison.

Consultation

Consultez un médecin si le client est en état de dépression modérée ou grave, s'il souffre de dépression et d'une maladie mentale concomitante, s'il a tenté de s'enlever la vie dans le passé ou juste avant l'évaluation, s'il présente des signes d'automutilation, s'il a accès à des moyens de se donner la mort, s'il a des hallucinations ou des idées délirantes ou s'il menace de façon sérieuse de se suicider et que la tentative imminente (plan d'action établi et accès à des moyens). Vous devez également consulter un médecin en l'absence de membres de la famille ou d'amis disposés à prendre soin du client ou si le comportement de ce dernier provoque une anxiété accrue chez les membres de sa famille ou chez le personnel infirmier.

Enfin, vous devez consulter un médecin si le client refuse qu'un tiers concerné participe au plan visant à assurer sa sécurité et si le client a établi un plan de suicide (même s'il affirme qu'il ne le mettra pas à exécution)Note de bas de page 323.

Interventions non pharmacologiques

Menace de suicide ou idées suicidaires présumées

Déterminez le niveau de risque que le client mette son plan à exécution d'après les renseignements recueillis. Assurez la sécurité physique du personnel infirmier et du client avant d'intervenir (par exemple, retirez de la pièce les objets dont pourrait se servir le client pour s'enlever la vie). Soyez conscient des limites de votre propre responsabilité et n'oubliez pas qu'il est impossible de garantir qu'une personne ne se suicidera pas, et ce, même si elle a bénéficié d'une intervention et d'un traitement.

Travaillez avec le client afin de diminuer la stigmatisation associée à la tentative de suicide et à la maladie mentale. Faites naître l'espoir chez le client et les membres de sa famille en leur disant qu'ils peuvent obtenir de l'aide. Ne cherchez pas à dissuader la personne de s'enlever la vie ou de la convaincre que la situation n'est pas aussi désespérée qu'elle le pense. Vous risqueriez ainsi de la renforcer dans sa détermination. Le fait de vous concentrer exclusivement ou principalement sur le comportement suicidaire proprement dit (menaces, gestes ou tentatives) pourrait renforcer ou encourager le comportement suicidaire. Le rôle du personnel médical de première ligne dépend de la formation qu'il a reçue et de la possibilité de faire appel à des spécialistes de la santé et à des services sociaux à l'échelle locale.

  • Renseignez le client au sujet du suicide afin de lui expliquer que les sentiments qu'il éprouve actuellement peuvent être normaux. Par exemple, les gens songent souvent au suicide lorsqu'ils trouvent que leur vie est intolérable, que leurs problèmes semblent s'éterniser et qu'ils ne se sentent pas capables de les surmonterNote de bas de page 325.
  • Établissez avec le client un plan écrit pour assurer sa sécurité. Vous trouverez un aperçu d'un plan de sécurité à la page 2 de la publication Coping with Suicidal Thoughts (disponible en anglais seulement). Cela est particulièrement important durant le traitement initial. Le plan de sécurité devrait inclure ce qui suit :
  • Ce que le client peut faire pour remplacer ses pensées ou ses gestes suicidaires (par exemple, aller marcher, téléphoner à un ami) et pour rendre son environnement sûr;
    • Numéros de téléphone des ressources et des personnes à contacter en tout temps si le client ne se sent pas en sécurité (par exemple, poste de soins infirmiers, ligne d'assistance aux personnes en détresse, police). Tous les numéros de téléphone fournis doivent être accessibles en tout temps. L`Association canadienne pour la santé mentale fournit une liste de centres d'aide qui offrent des services au Canada (disponible en anglais seulement)
    • Façon dont les besoins du client seront satisfaits (par exemple, nourriture, logement, amour, estime de soi) et façon dont le client perçoit ses problèmes;
    • Raisons de vivre du client et moyens de résilience utilisés dans le passé par le client (renforcez les moyens positifs);
    • Avec l'assentiment du client, invitez un tiers concerné à lui offrir du soutien, à le motiver et à le surveiller. Il doit s'agir d'une personne de confiance à qui le client pourra parler; cette personne devra être informée du plan de sécurité et être d'accord avec celui-ci;
    • Demandez au tiers de limiter l'accès du client à des moyens de se donner la mort, en particulier à ceux dont il est question dans le plan établi par le client (par exemple, retirer les armes à feu du domicile ou les mettre sous clé, retirer les cordes);
    • Demandez au tiers d'inviter régulièrement le client à parler de ses idées en ce qui concerne le suicide et à surveiller celui-ci afin de détecter les signes de consommation d'alcool;
    • Renseignez le client et le tiers au sujet des personnes à contacter d'urgence en cas d'aggravation des symptômes ou si le client devient suicidaire (par exemple, s'il fait des dessins morbides, s'il tient des propos autodestructeurs, s'il fait don de ses biens personnels), s'il a des idées d'homicide ou s'il est en situation de crise aiguë
  • Lorsqu'une personne tente de s'enlever la vie ou qu'elle a des idées suicidaires, les services d'intervention en situation de crise sont essentiels, y compris les consultations téléphoniques, l'écoute, le fait de prendre la situation au sérieux, le soutien et les efforts visant à diminuer l'anxiété et à faire naître l'espoir. L'intervention en situation de crise vise à accroître le niveau de fonctionnement social, professionnel/éducatif, cognitif et comportemental du clientNote de bas de page 326 en lui fournissant des conseils sur les causes présumées du problème. Par exemple, vous pouvez aider le client à identifier et à résoudre ses problèmes, en plus de lui apprendre d'autres stratégies d'adaptation. Posez-lui la question suivante : « Combien de temps êtes-vous prêt à m'accorder pour que nous puissions essayer ensemble de régler ce problème? », car les idées suicidaires prennent ou perdent souvent de l'importance au fil du temps
  • Vous devez aussi intervenir immédiatement auprès de la famille. Par exemple, vous pouvez encourager les membres de la famille du client et ses amis à lui offrir du soutien, à le motiver et à s'occuper de lui tout au long du traitementNote de bas de page 327, les aider à comprendre ce que vit le client, les aider à composer avec leurs sentiments de culpabilité, de blâme envers eux-mêmes ou de remords, et les aider à comprendre les traitements possibles et les ressources offertes dans la communauté.
  • Établissez un plan de traitement pour chaque problème de santé mentale détecté (par exemple, dépression, abus de substances). Utilisez les ressources de la communauté pour offrir des soins au patient et l'empêcher de se faire du tortNote de bas de page 328.
  • Une entente verbale ou écrite concernant la sécurité (aussi appelée un contrat de « non suicide ») pourrait aider un client à ne pas tenter de s'enlever la vie pendant une période limitée et précise (par exemple, 24 heures). Cette entente ne garantit toutefois pas la sécurité du client. Elle pourrait être plus utile si le client n'a pas déjà établi de plan de suicide ou s'il déclare avec force qu'il ne mettra pas son plan à exécution. L'entente précise les personnes à contacter si la situation du client change. Comme elle peut faire partie d'un plan visant à assurer la sécurité du client, le tiers concerné, au moins, devrait être informé de la conclusion d'une telle entente. L'entente n'élimine pas la nécessité des visites de suivi ou des entretiens téléphoniques fréquentsNote de bas de page 329. De plus, rien ne garantit que le client respectera cette entente. Vous trouverez un exemple d'entente concernant la sécurité aux pages 134 et 135 de la publication Treating Child and Adolescent Depression: A Handbook for Children's Mental Health Practitioners (disponible en anglais seulement).

Tentative de suicide

Administrez le traitement médical requis et envisagez la possibilité d'une surdose de médicaments en plus de l'autre méthode ou des autres méthodes utilisées. Assurez une surveillance appropriée du client en fonction de son risque actuel de faire d'autres tentatives.

Mettez en place un plan visant à assurer la sécurité du client et offrez des services de counseling en situation de crise de la façon décrite ci-dessus à la section « Menace de suicide ou idées suicidaires présumées ». Plus particulièrement, assurez-vous que les moyens dont pourrait se servir le client pour s'enlever la vie ont été retirés. Offrez des services de counseling à la personne, à sa famille et, au besoin, à la communauté. Dites que cette expérience pourrait s'avérer positive ou constructive, pour autant que la personne et la famille acceptent qu'il en soit ainsi.

Survivants d'un suicide accompliNote de bas de page 330

« Pour chaque suicide, il peut y avoir un nombre encore plus grand de gens souffrant de dépression, d'anxiété et d'autres sentiments comme l'incapacité, l'impuissance et le désespoir. [...] Le cercle de la perte, du deuil et de la douleur morale suivant le suicide d'un être cher s'élargit pour englober toute la collectivité. Dans de petites collectivités autochtones où beaucoup de gens sont parents et où bien des personnes sont confrontées à des histoires personnelles semblables et à de l'adversité collective, les répercussions d'un suicide peuvent prendre des dimensions considérables et très graves. »Note de bas de page 331

Procédez à une évaluation et effectuez des interventions auprès des personnes endeuillées (par exemple, membres de la famille, proches, pairs, collègues) dans les 2 ou 3 jours après le suicide, car elles peuvent avoir de la peine et être en proie à la colère, au désespoir, à la dépression, à la culpabilité ou à la honte, être incapables de comprendre ce qui s'est passé et être elles-mêmes aux prises avec des pensées suicidaires. Ces sentiments peuvent également être associés à la stigmatisation du suicide. Aidez-les à comprendre que leurs sentiments par rapport au suicide sont normaux et que la personne a choisi de mourir de cette façon. Soyez empathique, consolez-les et comprenez qu'elles ont besoin qu'on leur parle de la personne décédée. Encouragez-les à parler de leur peine et donnez-leur l'occasion de le faire, et laissez-leur le temps d'apprendre à composer avec leur perte. Dites-leur que les anniversaires de la personne décédée seront difficiles, mais qu'elles pourraient profiter de l'occasion pour instaurer de nouvelles traditions. Évitez de rendre sensationnelle, de glorifier ou de décrier la mort de la personne. Des interventions spécifiques sont décrites à la page 105 de la publication Best practice guideline: Assessment and Care of Adults at Risk for Suicidal Ideation and Behaviour de l'Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario (disponible en anglais seulement).

Voici certaines ressources qui pourraient aider les survivants :

Interventions pharmacologiques

Un médecin peut prescrire divers médicaments pour apaiser les troubles de l'humeur, du sommeil ou d'anxiété du client. Fournissez des renseignements au sujet du médicament et des effets secondaires possibles.

Surveillance et suivi

Il est très important de faire un suivi auprès des clients qui ont eu des idées suicidaires ou qui ont fait une tentative de suicide. Effectuez un premier suivi dans les 48 heures, puis un suivi au moins une fois par semaine jusqu'à ce que le client soit stable. Certains clients sont soulagés de savoir que quelqu'un accepte de parler du suicide, tandis que d'autres se servent de ces pensées ou de ces comportements pour demander de l'aide, alors qu'ils essaient de communiquer leur désespoir, leur frustration ou leur malheur. Il faut différencier le client qui veut mettre fin à ses jours de celui qui demande de l'aide, car les interventions différeront dans une certaine mesure.

Des visites de suivi ou des entretiens téléphoniques réguliers permettent de déterminer si le client utilise des stratégies d'adaptation efficaces (s'il a mis le plan en œuvre), reçoit le soutien social d'un tiers (ou a besoin de soutien additionnel) et réussit à se sortir de la phase de crise aiguë (par exemple, aucune tentative de suicide)Note de bas de page 333,Note de bas de page 334. Les visites de suivi ou les entretiens téléphoniques permettent également de fournir plus de renseignements au client et de l'orienter vers d'autres ressources, et donnent au client l'occasion de poser des questions.

L'entente concernant la sécurité peut-être renouvelée au besoin. Lors des visites de suivi, vous devriez notamment surveiller les signes de dépression et d'abus de substances.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Certains clients peuvent être traités en clinique externe grâce à une pharmacothérapie, à une psychothérapie ou à des services de counseling. Tous les clients devraient être orientés vers un médecin ou un psychiatre, peu importe la gravité du cas.

La décision de traiter le client en clinique externe, de le garder ou de le faire transporter à l'hôpital (avec ou sans son consentement) dépend de plusieurs facteurs. Cette décision doit être prise de concert avec un médecin ou un psychiatre. Pour de plus amples renseignements, consultez les sections « Hospitalisation et évacuation du client » et « Hospitalisation forcée ».

Au besoin, orientez le client vers un fournisseur de services en santé mentale ou de services sociaux (par exemple, un psychiatre, une infirmière clinicienne spécialisée ou un travailleur communautaire en santé mentale) ou adressez-le directement à celui-ci, car le traitement à long terme doit être administré par cette personne ou sous sa supervision. Les situations suivantes justifient irréfutablement l'orientation du client : risque élevé de suicide, tentative de suicide, aucune indication de soutien social, affections concomitantes, antécédents de dépression. Si le client est traité en consultation externe, le thérapeute ou d'autres intervenants doivent être prêts à intervenir en tout temps en cas de crise. Si le client est d'accord, des liens doivent être établis avec les ressources en santé mentale de la communauté (par exemple, avec un intervenant de la Stratégie nationale de prévention du suicide chez les jeunes Autochtones).

Prévention du suicide,

Diverses stratégies doivent être mises en œuvre pour promouvoir la santé mentale. Ces stratégies peuvent notamment consister à :

  • Enseigner aux jeunes des stratégies d'adaptation et leur permettre d'acquérir des compétences en matière de résolution de problèmes et des aptitudes à la vie courante. Il s'agit notamment d'aider les adolescents à parler de leurs problèmes et de leurs préoccupations
  • Limiter l'accès à des moyens de se donner la mort (par exemple, armes à feuNote de bas de page 337, doses létales de médicaments). En présence de facteurs de risque de suicide, recommandez l'enlèvement des armes à feu du domicile (elles pourraient par exemple être placées dans une armoire de sûreté de la communauté). La Société canadienne de pédiatrie recommande également de ne jamais conserver d'armes à feu dans une maison où des enfants et des adolescents vivent et, si des armes à feu doivent s'y trouver, de les entreposer conformément aux règlements de la Loi canadienne sur les armes à feu (c'est-à-dire, qu'elles doivent être déchargées et verrouillées et que les munitions doivent être rangées ailleurs)Note de bas de page 337
  • Faire en sorte que des traitements adéquats de la maladie mentale soient offerts et veiller à ce que les personnes soient informées des ressources disponibles
  • Offrir des services axés sur les déterminants de la santé
  • Assurer le soutien familial
  • Mettre sur pied des groupes de soutien pour les jeunes (y compris le soutien par les pairs)
  • Accroître la sensibilisation au suicide et enseigner aux principaux membres de la communauté (et à toutes les personnes qui le veulent) la façon de reconnaître les comportements suicidaires, d'évaluer les risques et d'aider une personne suicidaire (éducation communautaire)

Comportement violent ou agressif chez les clients atteints de troubles mentauxNote de bas de page 338,Note de bas de page 339,Note de bas de page 340,Note de bas de page 341,Note de bas de page 342

Situations où il y a une forte probabilité que le client ou d'autres personnes se blessent ou que leur vie soit mise en péril. Ces personnes ont besoin de premiers soins ou d'une intervention immédiate. L'agitation aiguë se définit par la présence d'anxiété et de nervosité motrice.

La majorité des clients atteints de troubles de santé mentale ne sont pas particulièrement dangereux ou violents. Cependant, le comportement violent ou agressif d'un client est souvent imprévisible et irrationnel, puisqu'il relève de la psychopathologie. La véritable cause du comportement n'est pas nécessairement apparente et la conduite de la personne peut sembler illogique, comme dans les cas de délire de persécution, ou encore brusque et inattendue, comme dans les états hallucinatoires.

Causes

La violence chez les clients atteints de maladie mentale est causée par les mêmes facteurs que chez ceux qui ne sont pas atteints de maladie mentale :

  • Peur
  • Frustration
  • Déception
  • Sentiment d'infériorité
  • Envahissement de l'espace personnel
  • Perte de l'estime de soi
  • Sentiment d'humiliation
Facteurs de risque,
  • Troubles de la personnalité, par exemple personnalité limite ou antisociale
  • Psychose aiguë
  • Troubles cérébraux organiques ou troubles du contrôle des impulsions, anomalies du développement
  • Maladie affective bipolaire en phase aiguë, phase maniaque
  • Schizophrénie (paranoïde et non paranoïde)
  • Dépression psychotique
  • Troubles fonctionnels organiques accompagnés d'idées délirantes ou d'hallucinations, par exemple à la suite de traumatismes crâniens, d'infections cérébrales ou de maladies métaboliques
  • Appartenance au sexe masculin dans le cas de la violence physique; appartenance au sexe féminin dans le cas de la violence verbale
  • Épisodes courants ou passés de comportement violent, agressif, meurtrier ou suicidaire, ou menaces de porter atteinte à sa propre vie ou à celle d'autrui
  • État d'intoxication ou altération des facultés par l'abus de drogues ou antécédents d'abus de substances
  • Antécédents d'expressions de colère ou de sentiments violents
  • Antécédents de comportements dangereux et impulsifs
  • Facteurs déclenchants individuels connus
  • Incidents très stressants récents (par exemple, décès)
  • Panique et autres troubles anxieux, état de stress post-traumatique (ESPT)
  • Mauvaise observance des traitements psychiatriques

Signes avant-coureurs de violence

Essayez d'anticiper le problème de comportement et de vous y préparer en portant attention aux éléments suivants :

  • Discours bruyant et agressif
  • Comportements provocateurs (par exemple, défi de l'autorité, belligérance, refus de communiquer, menaces verbales ou gestuelles)
  • Expressions de colère ou d'agressivité (par exemple, lancer des choses, frapper des objets ou se frapper soi-même)
  • Posture tendue (par exemple, tenir les poings fermés ou tenir un objet fermement)
  • Expressions faciales tendues et fâchées
  • Va-et-vient, changements de position fréquents
  • Changements dans la personnalité du client
  • Surexcitation (par exemple, augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire, dilatation des pupilles)
  • Contact visuel prolongé
  • Mouvements erratiques
  • Peur
  • Difficulté à se concentrer et processus de la pensée confus
  • Idées délirantes ou hallucinations violentes
  • Répétition d'un comportement s'étant produit lors d'un épisode précédent de violence ou d'agitation
  • Blocage des voies de sortie

Les facteurs déclenchants et les signes avant-coureurs sont différents pour chaque client.

Anamnèse

Il ne faut pas tarder à traiter les clients violents ou agités, car leur violence ou leur agitation peut s'intensifier et provoquer une « agression »; cependant, un « traitement de faveur » pourrait désamorcer la situation. De plus, ces clients ne doivent pas être en contact avec des personnes qui pourraient aggraver leur comportement ou les provoquer.

Diagnostic différentiel

De nombreux troubles sous-jacents peuvent pousser un client à agir violemment. Les personnes qui ont un comportement violent ou même de simples idées de violence ne souffrent pas toutes de troubles mentaux. On observe deux grandes catégories de violence : la violence cognitive et la violence émotionnelle. La première catégorie est généralement plus associée à l'attitude criminelle qu'aux troubles mentaux, alors que c'est le contraire pour la deuxième . Le premier objectif consiste à distinguer les deux situations, bien que la distinction ne soit pas toujours évidente. De plus, il sera utile de déterminer si la situation clinique résulte d'un trouble lié à la consommation de substances ou d'un trouble dû à une affection médicale générale.

Troubles liés à la consommation de substances (par exemple, delirium du sevrage)

Il est également nécessaire de procéder à une évaluation afin de distinguer l'intoxication par des drogues du sevrage. Dans le premier cas, l'alcool et les psychostimulants sont les substances les plus souvent en cause et dans le second, l'alcool et les benzodiazépines sont courants.

Troubles dus à une affection médicale générale (par exemple délire, démence et syndromes neurologiques [tels que crises d'épilepsie partielles complexes et lésions du lobe temporal, frontal ou limbique du cerveau])

Presque tous les types de troubles mentaux peuvent provoquer un épisode à vie de comportement violent ou agité, mais certains diagnostics sont plus souvent associés à des problèmes de violence. Il s'agit des diagnostics suivants : premier épisode psychotique, schizophrénie chronique avec exacerbation, troubles de l'humeur, troubles de la personnalité du groupe B (par exemple personnalité limite, histrionique ou antisociale), trouble panique et autres troubles anxieux aigus tels que l'état de stress post-traumatique (ESPT).

Tests diagnostiques

Mesure des concentrations sériques d'alcool et de médicaments et autres tests sur prescription du médecin ou de l'infirmière praticienne.

Traitement

Ces lignes de conduite pour la prise en charge de la violence sont valables dans la mesure où le client violent présente des troubles mentaux ou médicaux réels. Dans certains cas, la personne peut avoir un trouble de la personnalité pour lequel un traitement d'urgence n'est pas possible ou indiqué. De tels cas doivent plutôt être confiés à la police.

En dernière analyse, vous devez exercer votre propre jugement pour déterminer si vous devez intervenir auprès d'un client potentiellement violent et quand le faire. Faites confiance à votre intuition et à votre jugement. Si vous vous sentez menacé, agissez en conséquence.

Objectifs

Par ordre de priorité :

  • Assurer votre propre protection, celle des autres et celle du client, notamment en créant un environnement sûr
  • Éviter ou limiter toute explosion de violence physique
  • Reconnaître et atténuer l'anxiété et la peur chez le client
  • Dissiper l'agitation et la violence
  • Prévenir les épisodes futurs d'agitation ou de violence
Consultation

Dans la mesure du possible, vous devez consulter un médecin et obtenir l'aide de ce dernier si vous avez affaire à un client violent. Si les circonstances vous empêchent de le faire au moment critique, consultez un médecin le plus tôt possible après la crise pour discuter avec lui des mesures prises, des médicaments choisis et de la dose administrée, et du plan de soins futur. S'il est possible de déterminer la cause sous-jacente, il est très important d'établir le bon diagnostic lorsqu'on s'occupe d'un client violent, et la consultation d'un médecin est une partie essentielle de la prise en charge.

Interventions non pharmacologiques

Si vous avez des craintes, essayez de ne pas voir le client seul. Interrogez le client dans une pièce privée, mais assurez-vous de ne pas être isolé du reste du personnel. Aucun objet pouvant être utilisé comme une arme (par exemple, rallonges électriques, scalpels) ne doit se trouver dans la pièce où vous rencontrez le client, et prenez note de toute arme potentielle (par exemple, stylos, ceintures). De plus, assurez-vous d'avoir un moyen d'alerter les autres si un danger se présente et s'il faut faire appel au personnel de sécurité. Gardez la porte ouverte et veillez à ce que l'accès à la porte, pour vous-même et pour le client, reste libre; ainsi, vous pourrez, l'un ou l'autre, quitter la pièce si la situation vous semble dangereuse. Prenez soin de vous placer entre le client et la porte.

Refusez de voir le client s'il a en sa possession une arme quelconque. Demandez de l'aide.

Utilisez des méthodes de communication verbales et non verbales pour maîtriser le client et lui permettre de se calmer le plus possible avant d'avoir recours à un moyen de contention physique ou chimique. Cependant, si le client est peu coopératif, agité ou violent et qu'il présente des signes avant-coureurs de violence, des moyens de contention doivent être utilisés immédiatement.

Techniques de communication verbales et non verbales

Utilisez les techniques suivantes afin d'établir un climat de confiance. Cependant, vous devez observer et évaluer l'effet de ces techniques, car ce qui peut apaiser ou calmer un client peut produire l'effet inverse chez un autre. En essayant de calmer un client en lui parlant, vous pourriez même accroître son agitation.

  • Soyez honnête (ne mentez jamais) et direct
  • Prenez le client au sérieux (problème, peur ou soupçon). Accueillez ses préoccupations sans signifier votre accord ou votre désaccord. Faites comprendre au client que vous cherchez à l'aider à résoudre son problème
  • Traitez le client avec respect
  • Adoptez une voix ferme, calme et apaisante
  • Abordez le client avec professionnalisme et confiance. Soyez le plus détendu et le plus rassurant possible. Dites au client que l'environnement est sûr et qu'il n'a aucune raison d'avoir peur. Rappelez-vous aussi qu'il se souviendra probablement de ce qui a été dit pendant la crise. Vous devez en tout temps conserver une attitude professionnelle dans vos propos et dans vos gestes
  • Soyez amical (par exemple, offrez-lui à manger ou un fauteuil confortable)
  • Vous ne devez pas établir de contact visuel direct avec le client, l'approcher par-derrière ou faire de mouvement brusque
  • Tenez-vous à une distance d'au moins 1 mètre du client; si vous vous tenez trop près de lui, il pourrait percevoir cela comme une violation de son espace personnel
  • Établissez des limites par rapport au comportement du client (par exemple, dites-lui « Je vais vous parler si vous restez assis et que vous ne criez pas ») et rappelez-le à l'ordre
  • Parlez de la violence de façon directe (par exemple, demandez-lui « Avez-vous pensé à vous faire du mal ou à faire du mal aux autres? », « Avez-vous une arme? »)
  • Dites ce qui est évident (par exemple, « Vous avez l'air furieux »)
  • Ne recherchez pas à confronter le client et gardez-vous de menacer son estime de soi (par exemple, vous ne devez pas argumenter avec lui, le critiquer, l'interrompre, vous montrer condescendant avec lui ou lui donner des ordres)
  • Tentez de déterminer les motifs de la colère ou de la violence et agissez en conséquence
  • Gardez-vous de répondre à la colère par la colère ainsi que de réagir aux insultes ou au langage violent. Ne prenez pas personnellement ce que la personne instable pourrait faire ou vous dire
  • Offrez du soutien (par exemple, dites au client « Vous avez beaucoup de volonté et vous réussissez très bien à vous maîtriser », « Je comprends vos sentiments. D'autres personnes qui vivaient une situation semblable se sentaient également ainsi. Beaucoup ont constaté que... pouvait les aider »).
  • Clarifiez ce que veut le client avant de lui répondre
  • Prenez toute menace au sérieux
  • Offrez des médicaments ou une méthode de contention physique
  • Ne menacez pas de recourir à la force à moins de pouvoir le faire sur-le-champ
  • Soyez à l'affût de signes de troubles cérébraux organiques, d'abus de substances intoxicantes, de tentatives de suicide (comme des cicatrices aux poignets) ou de bagarres ainsi que de la présence d'une arme

Même si vous prenez des précautions, vous pouvez être victime d'une agression physique. Le cas échéant, demandez de l'aide, placez-vous de côté et préparez-vous à vous protéger et à parer les coups avec vos bras et vos jambes. Gardez le menton rentré pour protéger votre cou. Si le client vous mord, poussez son visage et tenez-lui les narines fermées. Si le client vous menace avec une arme ou s'il vous prend en otage, vous ne devez pas essayer d'attraper son arme, faire de mouvement brusque, argumenter ou négocier avec lui, ou encore lui faire de promesses. Essayez d'établir un contact humain avec le preneur d'otage.

Il est essentiel de connaître les trois composantes de base de la théorie des interventions en situation de crise (événement déclencheur, perception de l'événement et méthodes d'adaptation habituelles du client) pour être en mesure d'identifier les clients en crise et d'intervenir auprès d'euxNote de bas de page 346. Les services d'intervention en situation de crise visent à établir une relation thérapeutique; ils consistent notamment à se mettre à l'écoute, à tenir compte des expériences du client et de sa famille, à prendre le problème au sérieux, à offrir du soutien, à diminuer l'anxiété, à faire naître l'espoir ainsi qu'à communiquer de façon calme, claire et simple. L'intervention en situation de crise vise également à accroître le niveau de fonctionnement du clientNote de bas de page 347.

Si vous n'arrivez pas à dissiper l'agitation et la violence du client par la parole et par des méthodes de communication non verbales, excusez-vous et sortez de la pièce pour aller chercher de l'aide. N'hésitez pas à appeler la police si le client devient trop menaçant.

Contention physique

La contention et l'hospitalisation forcée sont régies par des lois et des règlements provinciaux et territoriaux (par exemple, les lois provinciales sur la santé mentale et le Code criminel) et, dans certains cas, par des protocoles régionaux. Il faut consulter les textes de loi applicables et bien comprendre leurs répercussions. Lorsqu'on a recours à des moyens de contention contre une personne ou lorsqu'on la force à subir un traitement contre son gré en employant des moyens qui ne sont pas prévus par la loi, on s'expose à des poursuites civiles et on peut-être accusé de voies de fait. Si le soutien additionnel de la famille, des membres de la communauté ou des agents d'application de la loi ne suffit pas pour évaluer un client, vous devez faire évaluer celui-ci par un collègue et établir un plan de traitement parallèle avant d'avoir recours à la contention, car il ne s'agit pas d'une intervention standard. Si un client est capable de prendre des décisions raisonnables et qu'il n'a pas d'idées de suicide ou d'homicide, il ne faut pas utiliser la contention sans son consentement.

Si les médicaments sont contre-indiqués, inappropriés ou insuffisants, et que vous jugez nécessaire de recourir à des moyens de contention physiques afin d'effectuer des tests de diagnostic, d'administrer des médicaments ou de prévenir les blessures :

  • Utilisez la contention en derniers recours si vous n'arrivez pas à calmer le client grâce aux techniques de communication verbales et non verbales appropriées et qu'il représente une menace imminente pour lui-même ou pour les autres, ou s'il cause des dommages matériels. Après avoir essayé les techniques de communication verbales et non verbales, quittez la pièce afin d'obtenir de l'aide
  • Prévoyez qu'il faut cinq personnes pour assurer votre sécurité et celle du client. Cette simple démonstration de force peut suffire à calmer le client et éviter un véritable recours à la force
  • Ayez un plan d'action bien défini et désignez un chef. Déterminez clairement les tâches que chacun doit accomplir et, si cela est possible, chargez au moins une personne de contenir chaque membre
  • Enlevez au client ses lunettes, sa montre, ses bijoux et tout autre objet pouvant être utilisé comme arme ou causer une blessure accidentelle aux personnes qui installeront les dispositifs de contention
  • Informez le client de vos intentions en lui expliquant que vous aurez recours à la contention parce qu'il est incapable de se maîtriser. Expliquez au client la procédure et ce qui se passera une fois que les dispositifs de contention auront été installés (par exemple, examen médical et psychiatrique, traitement) avec calme et continuez à lui parler pour le rassurer tout au long de l'intervention. Continuez à utiliser les techniques de communication verbales et non verbales décrites ci-dessus
  • Une fois la décision prise, et même si le client ne semble plus dangereux, installez les dispositifs de contention. Ne négociez pas avec le client
  • Si le client a entre les mains un objet dangereux, servez-vous d'un objet pour vous défendre (par exemple, placez un matelas devant vous ou utilisez deux matelas pour immobiliser le client ou le prendre en sandwich)
  • Demandez au client de coopérer et de s'étendre. Chaque personne contient un membre en plaçant l'articulation principale (genou ou coude) en extension, et le chef d'équipe maintient la tête et le cou tout en surveillant les voies respiratoires, la respiration et l'état psychologique du client.
  • Ne présumez pas que votre force peut égaler celle du client. Une personne perturbée ou violente peut être dotée d'une force étonnante
  • Placez les membres en extension complète un par un dans les attaches de cheville et de poignet en cuir, lesquelles doivent avoir été fixées au cadre du lit et non aux barreaux latéraux avant de les mettre au client. Un collier cervical souple (par exemple, un collier Philadelphia) peut être utilisé pour diminuer le risque que le client se frappe la tête ou se morde. Le client doit être couché avec la tête surélevée ou allongé sur le côté, car ces positions diminuent le risque d'aspiration. Il ne faut en aucun cas appliquer de pression sur le cou, le torse (thorax, abdomen ou dos) ou la région pelvienne
  • Assurez-vous que les attaches sont assez ajustées pour contenir le client, mais qu'elles ne sont pas assez serrées pour causer une blessure ou pour couper la circulation; si des bandes de contention thoraciques sont utilisées, Assurez-vous qu'elles ne gênent pas l'extension de la poitrine et la respiration
  • Prenez garde que le client vous morde ou vous donne un coup de pied
  • Si le client lutte constamment contre les dispositifs de contention, vous devriez envisager l'administration agressive d'un sédatif chimique, en consultation avec un médecin. Le risque d'effet indésirable est plus élevé chez les clients intoxiqués
  • Surveillez fréquemment et avec soin un client mis sous contention. Retirez les dispositifs de contention dès que possible
Interventions pharmacologiques

Si vous jugez que cela est dans le meilleur intérêt du client parce qu'il risque de se blesser, de blesser les autres ou qu'il risque de causer des dommages matériels, ou encore, parce qu'il risque de quitter les lieux sans avoir reçu un traitement adéquat et qu'il ne répond pas aux méthodes de désamorçage verbales et non verbales, envisagez de lui administrer un sédatif chimique, que des mesures de contention physique soient utilisées ou non. Dans la mesure du possible, consultez d'abord un médecin. Sinon, administrez du :

  • lorazépam (Ativan), 1­2 mg PO ou SL

    OU

    lorazépam (Ativan), 1-2 mg IM
  • REMARQUE : La voie injectable doit toujours être utilisée en dernier recours si le patient ne peut pas avaler.

Chez les clients agités présentant une schizophrénie connue, des agents antipsychotiques (par exemple, halopéridol) peuvent être utilisés en remplacement ou en plus du lorazépam.

Offrez à tous les clients de leur administrer les médicaments par voie orale et encouragez-les à les prendre de cette façon, car ils pourraient considérer l'injection comme une punition. Utilisez des doses plus faibles de médicaments chez les adultes plus âgés.

N'administrez pas de benzodiazépines, comme le lorazépam, à une personne qui présente une intoxication alcoolique aiguë sans d'abord consulter un médecin, car ces médicaments peuvent potentialiser l'effet dépresseur de l'alcool sur la fonction respiratoire.

Si le médicament administré ne fonctionne pas, consultez un médecin avant d'administrer quoi que ce soit d'autre.

Surveillance et suivi

Après avoir mis le client sous contention physique ou chimique :

  • Surveillez fréquemment le client, en particulier sa fonction respiratoire, ses signes vitaux et son degré de conscience
  • Établissez un accès intraveineux si le client est sous contention chimique.
  • Faites un ECG si un antipsychotique a été administré
  • Vérifiez la circulation distale et repositionnez fréquemment le client pour assurer son confort et prévenir les ulcérations cutanées
  • Enlevez au client tout objet potentiellement dangereux, y compris bijoux, lunettes, ceinture, chaussures, allumettes et contenu des poches
  • Examinez le client pour vous assurer qu'il n'a pas d'arme cachée dans les mains (par exemple, de petits objets tranchants, comme des éclats de verre, qu'il aurait saisis pendant l'installation des dispositifs de contention)
  • Vérifiez régulièrement si le client a soif ou faim ou s'il doit faire ses besoins.
  • Aidez le client à se laver et à faire sa toilette
  • Notez au dossier les raisons pour lesquelles le client a été mis sous contention et les personnes qui ont participé à l'intervention, et demandez à un collègue de noter au dossier son assentiment à la décision de mettre le client sous contention
  • Retirez les dispositifs de contention physique dès que possible (par exemple, lorsque le client est calme, que son évaluation est terminée, qu'un sédatif chimique a été administré). Dégagez un membre à la fois, en utilisant les mêmes précautions que lors de l'installation des dispositifs de contention
  • Soyez à l'affût des effets secondaires des psychotropes et expliquez-les au client
  • Remplissez un rapport d'incident, conformément aux politiques de votre région

Évaluation une fois le client calmé ou mis sous contention

  • Déterminez la cause (par exemple, événement déclencheur) de la violence ou de l'agitation.
  • Antécédents médicaux et en matière de santé mentale
  • Médicaments
  • Examen de l'état mental
  • Évaluez la capacité du client de consentir aux soins.
  • Tests diagnostiques pour écarter la possibilité d'abus de substances
  • Pour écarter les causes médicales de la violence ou de l'agitation :
    • Mesurez la glycémie capillaire
    • Mesurez la saturation en oxygène
    • Faites une évaluation complète des signes vitaux, y compris la température
    • Évaluez l'état de conscience, l'orientation
    • Faites un examen physique complet, y compris un examen neurologique complet

Chez les clients de > 40 ans présentant de nouveaux symptômes psychiatriques ou chez qui les symptômes apparaissent de façon soudaine, les causes organiques (par exemple, délire, accident vasculaire cérébral) sont plus probables. Si un sédatif a été administré au client et que son état se détériore, envisagez la possibilité d'une infection ou d'une surdose de médicaments.

Autres aspects de la surveillance

Évaluez de façon continue la maîtrise de soi du client et sa capacité de bien se comporter. Soyez à l'affût de toute recrudescence du comportement violent. Encouragez le client à utiliser ses méthodes d'adaptation habituelles. Négociez un plan d'action réaliste et concret, si le client en est capable.

Si le client est en état d'ébriété ou sous l'influence de la drogue, évaluez-le fréquemment et gardez-le en observation jusqu'à ce que les effets de l'alcool ou de la drogue disparaissent et qu'une intervention thérapeutique puisse être réalisée.

Si un client violent est confiné dans une chambre d'isolement, une fois les dispositifs de contention enlevés :

  • Observez les précautions décrites à la section « Interventions non pharmacologiques »
  • Rendez souvent visite au client pour maintenir un contact humain et un contact avec la réalité
  • Avertissez toujours la personne de vos intentions lorsque vous entrez dans la pièce
  • Prenez garde aux ustensiles et aux liquides chauds en servant les repas
  • Ne laissez aucun objet potentiellement dangereux dans la pièce (par exemple, stylos, rallonges électriques)

Après l'incident, faites un compte rendu avec tous les membres du personnel qui ont participé à l'intervention en discutant de ce qui s'est passé, des facteurs déclenchants, du rôle de chacun dans l'incident, de leurs sentiments actuels et de ce qui peut être fait pour répondre aux préoccupations.

Orientation vers d'autres ressources médicales

La décision de traiter le client en clinique externe, de le garder ou de le faire transporter à l'hôpital (avec ou sans son consentement) dépend de plusieurs facteurs. Cette décision doit être prise de concert avec un médecin ou un psychiatre. Pour de plus amples renseignements, consultez les sections « Hospitalisation et évacuation du client » et « Hospitalisation forcée ».

Prévention

Envisagez d'établir un protocole d'intervention en situation de crise avant qu'un incident ne se produise :

  • Si les circonstances le permettent, demandez de l'aide avant d'intervenir auprès du client
  • Dès que vous avez affaire à un client qui pourrait présenter des signes de violence ou d'agitation, essayez d'abord d'utiliser des techniques de désamorçage verbales et non verbales
  • Sachez vous servir des moyens physiques approuvés pour immobiliser le client ou pour vous défendre
  • Familiarisez-vous avec les voies de sortie que vous devrez peut-être emprunter.
  • Tenez les objets pouvant être utilisés comme arme (par exemple, ciseaux, scalpels, coupe papier, rallonges électriques) hors de la portée des clients
  • Veuillez faire en sorte que la salle d'attente et la zone clinique soient séparées par une porte verrouillable, si cela est possible
  • Établissez une méthode pour avertir les autres membres du personnel en cas de violence ou d'agitation chez un client et demander de l'aide
  • Renseignez régulièrement le personnel sur les méthodes d'intervention en situation de crise (par exemple, revoyez les méthodes d'utilisation des mesures de contention)
  • Notez (dans le dossier du client) la nature d'un épisode de violence ou d'agitation en particulier ainsi que les interventions ou les mesures ayant déjà permis de calmer le client, et essayez d'abord ces interventions ou ces mesures
  • L'anticipation et la prévention du comportement violent constituent toujours la meilleure stratégie (voir la section « Signes avant-coureurs de violence »)
  • Si cela est possible, interrogez un client présentant un trouble psychiatrique, les fournisseurs de soins et les membres de la famille afin de connaître les facteurs déclenchants et les signes avant-coureurs de violence ou d'agitation avant que le client ne connaisse un autre épisode de violence ou d'agitation. La liste de ces facteurs devrait être remise au client

Sources

Adresses Internet valides en octobre 2011.

Ressources pour les clients et leurs familles

Anxiety Treatment and Research Centre. Information about anxiety disorders; n.d.

Association canadienne des troubles anxieux. Page d'accueil de l'ADAC/ACTA.

Association canadienne pour la santé mentale. Comprendre la maladie mentale, 2011.

BC Partners for Mental Health and Addiction. Here to help: Understand more; n.d.

Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment. Disorder information; n.d.

Centre de toxicomanie et de santé mentale. Resources for your patients and their families; 2009. (le site offre notamment des turoriels de base en ligne sur la santé mentale et la toxicomanie, ainsi que des renseignements à ce sujet; dont certains sont destinés aux jeunes)

Humeniuk RE, Henry-Edwards S, Ali RL, Meena S. Self-help strategies for cutting down or stopping substance use: a guide. Geneva: World Health Organization; 2010.

Ligne d'aide sur la drogue et l'alcool (ressources pour l'Ontario), disponible au numéro 1-800-565-8603

Organisation nationale de la santé autochtone. Inuit tobacco free network; 2009.

Société pour les troubles de l'humeur du Canada. Qu'est-ce que le trouble bipolaire?, 2009.

Société pour les troubles de l'humeur du Canada. Qu'est-ce que la dépression?; 2011.

Livres et monographies

Bickley, LS. Guide de l'examen clinique, 6e édition, Rueil-Mamlaison (France), Arnette, 2010.

Dains JE, Baumann LC, Scheibel, P. Advanced health assessment and clinical diagnosis in primary care. 3rd ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2007.

Filate W, Leung R, Ng D, Sinyor M. Essentials of clinical examination handbook. 5th ed. Toronto, ON: Medical Society, Faculty of Medicine, University of Toronto; 2005.

Gray J (Editor). Therapeutic choices. 5th ed. Ottawa, ON: Canadian Pharmacists Association; 2007.

Jensen B, Regier L (Editors). RxFiles: Drug comparison charts. 8th ed. Saskatoon, SK: Saskatoon Health Region; 2010, October.

Kasper DL, Braunwald E, Fauci A et al. Harrison, principes de médecine interne, 7e édition, Paris, Flammarion Médecine-Sciences, 2006.

Lexchin J (Editor). Drug therapy for emergency physicans. Canadian Association of Emergency Physicians; 2002.

Prateek L, Waddel A. Toronto Notes -- MCCQE 2003 review notes.19th ed. Toronto, ON: University of Toronto Faculty of Medicine; 2003.

Rollnick S, Mason P, Butler C. Health behaviour change: A guide for practitioners. Toronto, ON: Churchill Livingstone; 1999. (Excellent ouvrage sur les entrevues motivationnelles et les interventions brèves)

Ryan-Wenger NA (Editor). Core curriculum for primary care pediatric nurse practitioners. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2007.

Uphold C, Graham MV. Clinical guidelines in family practice. 4th ed. Gainsville, FL: Barmarrae Books Inc.; 2003.

Articles de revues, déclarations, directives et autres documents sur Internet

Addiction issues: Addiction risk screening; n.d. Disponible à : Pain Care

Agence de la santé publique du Canada. La schizophrénie : guide à l'intention des familles, Ottawa (Ont.), l'auteur, 2002.

Ashton CH. Les benzodiazépines : comment agissent-elles et comment s'en sevrer?. Newcastle upon Tyne (Angleterre), Royal Victoria Infirmary, 2009.

Association canadienne pour la santé mentale. Comprendre la maladie mentale, 2010.

Association canadienne pour la santé mentale. Le déchirement du suicide, 2010.

Association canadienne pour la santé mentale. Training enhancement in applied cessation counseling and health.

Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario (2009). Best practice guideline: Assessment and care of adults at risk for suicidal ideation and behaviour.

Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario (Revised 2010). Caregiving strategies for older adults with delirium, dementia and depression.

Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario. (Mars 2007). La cessation du tabagisme : intégration dans la pratique quotidienne des soins infirmiers.

Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario. (2005). La violence faite aux femmes : dépistage, identification et intervention initiale.

Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario. (2009). Le soutien de la clientèle recevant des traitements d'entretien à la méthadone.

Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario. Nursing best practice guideline: Crisis intervention. Toronto, ON: Author.

Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario (2005). Nursing best practice guideline: Interventions for postpartum depression.

Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario (Revised 2010). Screening for delirium, dementia and depression in older adults.

Association des infirmières et infirmiers autorisés de l'Ontario. (2011). Tobacco Free RNAO.

Association des psychiatres du Canada, Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments. Lignes directrices cliniques du traitement des troubles dépressifs. Revue canadienne de psychiatrie 2001;46(supplément 1).

Association des psychiatres du Canada. Guide de pratique clinique : traitement de la schizophrénie. Revue canadienne de psychiatrie 2005; 50(13, supplément 1):1FS-60FS.

Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. AUDIT: Alcohol use disorders identification test: Guidelines for use in primary care. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2001.

Carson G, Cos LV, Crane J, Croteau P et al. Directive clinique de consensus sur la consommation d'alcool et la grossesse. Journal d'obstétrique et gynécologie du Canada 2010;32(8, supplément 3):S1-S36.

Centre de toxicomanie et de santé mentale, Centre de santé St-Joseph (2010). Soins primaires. Trousse d'outils sur la toxicomanie.

Centre de toxicomanie et de santé mentale. Jeu problématique : guide à l'intention des professionnels, 2004 (la version française est datée de 2004).

Centre de toxicomanie et de santé mentale. Resources for your patients and their families; 2009.

Chansonneuve D. Comportements de dépendance chez les autochtones au Canada, Ottawa (Ont.), Fondation autochtone de guérison, 2007.

Chertkow H, Massoud F, Nasreddine Z, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 3. Mild cognitive impairment and cognitive impairment without dementia. Canadian Medical Association Journal 2008: 178(10);1273-85.

Clark AJ, Lynch ME, Ware M, et al. Guidelines for the use of cannabinoid compounds in chronic pain. Pain Research & Management 2005;10(Supplement A):44A-46A.

Commission de la santé mentale du Canada. De l'ombre à la lumière.

Etherington J. Emergency management of acute alcohol problems, part 1. Canadian Family Physician / Le médecin de famille canadien 1996;42:2186-90.

Etherington J. Emergency management of acute alcohol problems, part 2. Canadian Family Physician / Le médecin de famille canadien 1996;42:2423-31.

Feldman HH, Jacova C, Robillard A, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 2. Diagnosis. Canadian Medical Association Journal 2008:178(7);825-36.

Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Folstein mini-mental state examination.

Four Worlds Centre for Development Learning, Bopp M, Bopp J, Lane P. La violence familiale chez les autochtones au Canada, Ottawa (Ont.), Fondation autochtone de guérison, 2003.

Gliatto MF, Rai AK. Evaluation and treatment of clients with suicidal ideation. American Family Physician 1999, March 15.

Groupe responsable de l'élaboration des lignes directrices cliniques de CAN-ADAPTT, Brosky G. CAN-ADAPTT, Lignes directrices canadiennes sur le renoncement au tabagisme : counseling et approches psychosociales, Toronto (Ont.), Centre de toxicomanie et de santé mentale, 30 juin 2011.

Groupe responsable de l'élaboration des lignes directrices cliniques de CAN-ADAPTT, Cote-Meek S. CAN ADAPTT, Lignes directrices canadiennes sur le renoncement au tabagisme : populations spécifiques : autochtones, Toronto (Ont.), Centre de toxicomanie et de santé mentale, 30 juin 2011.

Groupe responsable de l'élaboration des lignes directrices cliniques de CAN-ADAPTT, Ordean A. CAN ADAPTT, Lignes directrices canadiennes sur le renoncement au tabagisme : populations spécifiques : femmes enceintes et allaitantes, Toronto (Ont.), Centre de toxicomanie et de santé mentale, 20 juin 2011.

Groupe responsable de l'élaboration des lignes directrices cliniques de CAN-ADAPTT, O'Loughlin J. CAN ADAPTT, Lignes directrices canadiennes sur le renoncement au tabagisme : populations spécifiques : jeunes (enfants et adolescents), Toronto (Ont.), Centre de toxicomanie et de santé mentale, 23 juin 2011.

Hogan DB, Bailey P, Black S, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 4. Approach to management of mild to moderate dementia. Canadian Medical Association Journal 2008: 179(8); 787-793.

Hogan DB, Bailey P, Black S, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 5. Nonpharmacologic and pharmacologic therapy for mild to moderate dementia. Canadian Medical Association Journal 2008: 179(10); 1019-1026.

Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, et al. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of acute alcohol withdrawal. CMAJ = JAMC 1999;160(5):649-55.

Humeniuk RE, Henry-Edwards S, Ali RL, Poznyak V, Monteiro M. The Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST): manual for use in primary care. Geneva: World Health Organization; 2010.

Humeniuk RE, Henry-Edwards S, Ali RL, Poznyak V, Monteiro M. The ASSIST-linked brief intervention for hazardous and harmful substance use: manual for use in primary care. Geneva: World Health Organization; 2010.

Institute for Clinical and Evaluative Science. The bipolar express. Informed 2006;12(3):1-3.

Kirmayer LJ, Brass GM, Holton T et al. Suicide chez les autochtones au Canada, Ottawa (Ont.), Fondation autochtone de guérison, 2007.

Mayo Clinic Staff (2009). Drug addiction: Symptoms.

Mayo Clinic Staff (2010). Prescription drug abuse.

McNaughton JL. Brief interventions for depression in primary care: A systematic review. Canadian Family Physician / Le médecin de famille canadien 2009;55:789-96.

Moses S. (2010). Alcohol abuse DSM-IV criteria.

National Institute for Health and Clinical Excellence. Schizophrenia: Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care. NICE clinical guideline 82. London, England: Author; 2009.

National Institute on Drug Abuse (n.d.). Prescription medications.

National Institute on Drug Abuse (n.d.). Preventing and recognizing prescription drug abuse.

National Institute on Drug Abuse (2010, September). Research report series: Marijuana abuse.

National Institute of Health Pain Consortium (2007). Pain intensity scales.

Nova Scotia Early Psychosis Program (2004). The sooner the better: Education package.

Ontario Problem Gambling Research Centre (2010). Problem gambling framework.

Paincare.ca (n.d.). Pain management tools. Disponible à : http://www.paincare.ca/resources/tools/#addiction_assessment -- section Addiction Assessment section (le site requiert un abonnement, mais celui-ci est gratuit)

Parikh SV, Segal ZV, Grigoriadis S, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults: II. Psychotherapy alone or in combination with antidepressant medication. Journal of Affective Disorders 2009; 117:S15-S25.

Patten SB, Kennedy SH, Lam RW, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults: 1. Classification, burden and principles of managment. Journal of Affective Disorders 2009;117:S5-S14.

Piver A, Yatham LN, Raymond W, Lam RW. Bipolar spectrum disorders: New perspectives. Canadian Family Physician / Le médecin de famille canadien 2002;48(5) 896-904.

Ravindran AV, Lam RW, Filteau MJ, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of major depressive disorder in adults: V. Complementary and alternative medicine treatments. Journal of Affective Disorders 2009;117:S54-S64.

Réseau de prévention des maladies cardiovasculaires de la région de Champlain (2010). Modèle d'Ottawa pour l'abandon du tabac.

Santé Canada.Aide sur l'abandon du tabac, Ottawa (Ont.), l'auteur, 2008.

Saunders JB, Yang J. Clinical protocols for detoxification in hospitals and detoxification facilities. Australia: Queensland Health; 2002.

Société candienne de pédiatrie, Comité de santé des Premières nations, des Inuits et des Métis. L'usage et le mésusage du tabac chez les autochtones. Paediatrics &Child Health 2006;11(10):687-92. No de référence : FNIH06-01. Révision en cours en octobre 2010.

Société canadienne de périatrie. Le syndrome d'alcoolisme fœtal. Paediatrics & Child Health 2002;7(3):161-74.

Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. (2009). Ma sexualité. Disponible à : http://www.masexualite.ca/

Société pour les troubles de l'humeur du Canada. Quelques faits : maladie mentale et toxicomanie au Canada, 2e éd., 2007, p. 1-36. Disponible à : http://troubleshumeur.ca/page/quelques-faits (c'est maintenant la 3e édition qui est en ligne)

Swinson RP, Antony MM, Bleau P, Chokka P et al. Guide de pratique clinique : traitement des troubles anxieux. Revue canadienne de psychiatrie 2006;51(8, supplément 2):3S-92S.

Signaler un problème ou une erreur sur cette page
Veuillez sélectionner toutes les cases qui s'appliquent :

Merci de votre aide!

Vous ne recevrez pas de réponse. Pour toute question, contactez-nous.

Date de modification :