Soins aux adultes - Chapitre 6 - Appareil génito-urinaire

Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI), Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Le contenu de ce chapitre a été mis à jour en octobre 2011

Sur cette page :

Évaluation de l'appareil génito-urinaireNote de bas de page 1,Note de bas de page 2,Note de bas de page 3 

Chaque symptôme doit être noté et examiné en fonction des caractéristiques suivantes :

  • Apparition (soudaine ou graduelle)
  • Caractère aigu ou chronique
  • Chronologie
  • Situation actuelle (amélioration ou aggravation)
  • Siège et caractère
  • Irradiation
  • Évolution dans le temps (fréquence, durée, caractère intermittent ou constant)
  • Gravité et étendue
  • Facteurs déclenchants et aggravants
  • Facteurs de soulagement
  • Symptômes associés
  • Répercussions sur les activités quotidiennes
  • Diagnostic antérieur d'épisodes similaires
  • Traitements antérieurs
  • Efficacité des traitements antérieurs
  • Symptômes associés (par exemple, fièvre, frissons, traumatisme, activité répétitive)

Évaluez et surveillez la douleur ou les malaises à l'aide d'instruments d'évaluation de l'intensité de la douleur, comme  l'échelle des visages de Wong-Baker,  l'échelle numérique ou  l'échelle d'évaluation du confort. Déterminez également si des douleurs nocturnes, irradiées ou projetées sont présentes et analysez leur évolution.

Symptômes dominants

En outre, les caractéristiques générales décrites ci-dessus doivent être explorées pour chaque symptôme énuméré ci-dessous, le cas échéant.

Fonction urinaire (de l'homme et de la femme)

  • Fréquence des mictions
  • Volume d'urine (élevé ou faible)
  • Impériosité mictionnelle (sensation d'un besoin urgent de vider la vessie)
  • Dysurie et moment de son apparition durant la miction (au début, à la fin ou pendant)
  • Nycturie (première survenue ou exacerbation du profil habituel)
  • Rétention urinaire ou anurie
  • Polyurie
  • Incontinence (y compris l'incontinence par impériosité, l'incontinence par regorgement, l'énurésie, l'incontinence mixte et l'incontinence d'effort)
    • Émission involontaire d'urine
    • Perte d'urine associée à la toux, au rire ou à l'exercice
    • Perte d'urine lorsque le patient se rend aux toilettes
    • Utilisation de serviettes absorbantes ou d'autres dispositifs pour recueillir l'urine
    • Incapacité à vider complètement la vessie
    • Quantité d'urine perdue chaque fois
  • Nature du jet d'urine (vitesse, force, volume)
  • Couleur et odeur de l'urine
  • Présence de sédiments, de sable ou de pierres dans l'urine
  • Hématurie
  • Présence d'écoulement urétral ou génital, ou de lésions
  • Douleur à l'angle costo-vertébral, au flanc ou à l'abdomen
  • Douleur sus-pubienne
  • Douleur périnéale, génitale, inguinale ou lombaire
  • Rapports sexuels douloureux
  • Libido
  • Fécondité

Appareil reproducteur masculin

  • Difficulté à amorcer ou à interrompre la miction
  • Poussée abdominale volontaire (effort) à la miction
  • Retard à la miction, miction intermittente
  • Fuite ou sensation de plénitude postmictionnelle
  • Circoncision
  • Écoulement pénien, démangeaison
  • Sang dans le sperme
  • Lésions des organes génitaux externes
  • Douleur génitale, inguinale, sus-pubienne ou lombaire
  • Douleur ou enflure testiculaire ou scrotale
  • Dysfonction érectile
  • Auto-examen des testicules (fréquence, régularité)
  • Antécédents d'hydrocèle, d'épididymite, de prostatisme, de varicocèle, de hernie, de cryptorchidie, de spermatocèle ou de vasectomie récente

Autres symptômes associés

  • Fièvre, frissons, tremblements, malaise
  • Nausées, vomissements
  • Diarrhée, constipation
  • Perte d'appétit
  • Perte de poids
  • Changement dans les habitudes de sommeil
  • Adénopathie

Antécédents médicaux (appareil génito-urinaire)

  • Cystite, pyélonéphrite
  • Néphropathie
  • Anomalies anatomiques congénitales des voies génito-urinaires
  • Calculs rénaux
  • Début récent ou augmentation de l'activité sexuelle
  • Manoeuvres instrumentales récentes touchant les voies génito-urinaires (par exemple, cathéter, dilatation urétrale, cystoscopie)
  • Ménopause (sans hormonothérapie substitutive)
  • Diabète sucré
  • Immunosuppression
  • Infections transmissibles sexuellement (notamment l'infection à VIH et l'hépatite)
  • Agression sexuelle
  • État mental (peut contribuer à l'incontinence urinaire)
  • Allergies
  • Exposition à des irritants chimiques
  • Médicaments (par exemple, immunosuppresseurs, contraceptifs oraux, antihypertenseurs, antipsychotiques)
  • Interventions chirurgicales
  • Comportements à risque (par exemple, relations sexuelles non protégées, consommation abusive d'alcool et de drogues, utilisation de drogues injectables illicites)

Antécédents familiaux (appareil génito-urinaire)

  • Infections des voies urinaires
  • Néphropathies (par exemple, cancer du rein, maladie polykystique des reins)
  • Cancer de la prostate
  • Diabète sucré
  • Calculs rénaux
  • Agression sexuelle ou violence physique

Antécédents personnels et sociaux (appareil génito-urinaire)Note de bas de page 4 

  • Hygiène personnelle, habitudes en matière d'élimination et de propreté
  • Apport liquidien
  • Blessure ou traumatisme récent
  • Activité sexuelle actuelle; dernier contact sexuel
  • Orientation sexuelle (partenaires masculins et/ou féminins)
  • Contraception et utilisation du condom
  • Pratiques sexuelles, y compris les comportements à risque (par exemple, rapports oraux, anaux ou vaginaux)
  • Nombre de partenaires sexuel(le)s au cours des 2 derniers mois; au cours de la dernière année
  • Satisfaction associée à la fréquence et à la qualité des expériences sexuelles
  • Partenaire sexuel(le) symptomatique
  • Antécédents d'infection transmissible sexuellement
  • Utilisation de crèmes ou de mousses contraceptives, de condoms, etc.
  • Utilisation de bain moussant, de douches vaginales (par les femmes)
  • Port de sous-vêtements ou d'autres vêtements serrés
  • Perturbation de la vie sexuelle (à cause de symptômes génito-urinaires)
  • Tabagisme (associé au risque de cancer de la vessie)
  • Consommation de substances (alcool et drogues)
  • Relation sexuelle sous l'influence de drogues ou de l'alcool
  • Absentéisme au travail ou à l'école, renoncement à des activités sociales à cause de symptômes génito-urinaires (par exemple, incontinence)
  • Victime de violence (par exemple, sexuelle)
  • Exposition professionnelle (par exemple, à du carbure d'hydrogène, à du benzène, à de l'aniline, à des métaux lourds, au rayonnement ionisant) -- risque accru de troubles rénaux

Examen physique de l'appareil génito-urinaireNote de bas de page 5,Note de bas de page 6 

  • État de santé apparent
  • Apparence de bien-être ou de souffrance
  • Teint (par exemple, rouge, pâle)
  • État d'hydratation
  • Corpulence (maigreur ou obésité)
  • Concordance entre l'âge apparent et l'âge déclaré

Signes vitaux

  • Température
  • Fréquence cardiaque
  • Fréquence respiratoire
  • Tension artérielle

Appareil urinaire (examen de l'abdomen)

Inspection

  • Régions inguinales et fémorales
  • Contour de l'abdomen : notez toute asymétrie ou distension (signes d'ascite), pulsations ou masses
  • Anomalies vasculaires périphériques
  • Cicatrices chirurgicales antérieures à l'abdomen ou au flanc
  • OEdème (facial, périphérique)
  • Ulcères, verrues, nodules, cicatrices et inflammation
  • Demandez au client de pousser vers le bas ou de tousser et observez l'urètre pour détecter l'incontinence d'effort; chez les femmes, répétez en appliquant une pression sur la partie latérale du fornix du vagin
  • Rectum : notez les lésions, les écoulements, l'enflure, les hémorroïdes, les excoriations, les masses, l'inflammation

Palpation

  • Sensibilité sus-pubienne
  • Distension de la vessie
  • Sensibilité, induration ou masses abdominales
  • Sensibilité de l'angle costo-vertébral
  • Hypertrophie des reins (les reins normaux ne sont généralement pas palpables sauf chez les clients minces)
  • OEdème ou ganglions inguinaux
  • Région fémorale (cuisse antérieure) : hernies
  • Adénopathie sus-claviculaire
  • Rectum (toucher rectal) : hémorroïdes, masses, tonus du sphincter anal

Percussion

  • Sensibilité sus-pubienne ou de l'angle costo-vertébral
  • Distension de la vessie

N'oubliez pas d'examiner les régions suivantes dans le cadre de l'évaluation :

  • Tête, yeux, oreilles, nez, gorge : recherchez la pharyngite et la conjonctivite (infection à Chlamydia, gonorrhée)
  • Peau : recherchez les lésions, les éruptions, les polyarthralgies de la gonorrhée disséminée, et évaluez l'équilibre hydrique

Appareil reproducteur de l'homme

Inspection

  • Pénis (y compris l'urètre, le prépuce, le gland, le corps du pénis et la peau) : inflammation, écoulement (au méat urétral avant et après avoir demandé au client de comprimer le pénis de la base au méat), lésions (ulcères, verrues), nodules, cicatrices, enflure, asymétrie, sténose, capacité à rétracter le prépuce (s'il est présent), phimosis, paraphimosis, hypospadias, épispadias
  • Scrotum : inflammation, lésions, enflure, masses, asymétrie, éruptions, verrues, veines
  • Région pubienne : inflammation, lésions (verrues, ulcères), nodules, cicatrices, changements de la distribution des poils, lentes
  • Régions inguinales et fémorales (pour les tuméfactions herniaires)

Palpation

  • Pénis : sensibilité, induration, nodules, lésions
  • Testicules et contenu du scrotum (y compris l'épididyme et le cordon spermatique) : taille, position, forme, consistance, atrophie des testicules, sensibilité, enflure, chaleur, masses, hydrocèle
  • Prostate (toucher rectal) : taille, forme, contour, consistance, mobilité, sensibilité ou nodules
  • Anneau inguinal superficiel (pour les hernies)
  • Canal inguinal (en position debout) et régions fémorales (pour les hernies)
  • Réflexe crémastérien

Appareil génital féminin

Voir le chapitre « Santé des femmes et gynécologie » pour obtenir des renseignements plus détaillés à propos de cet examen.

Analyses de laboratoire

  • Urine : couleur, trouble ou claire
  • Bandelettes réactives : sang, protéines, globules blancs, nitrites, pH
  • Microscopie sédimentaire : globules blancs et rouges, bactéries ou cylindres urinaires, cellules épithéliales
  • Culture d'urine et antibiogramme
  • Culture et antibiogramme de l'écoulement urétral ou des sécrétions prostatiques
  • Antigène prostatique spécifique (a une spécificité limitée)
  • Créatinine et azote uréique du sang (pour la fonction rénale) 

Envisagez des tests diagnostiques additionnels (par exemple, pour le VIH, N. gonorrhoeae et l'hépatite) chez les sujets présentant des facteurs de risque d'infections transmissibles sexuellement  (ITS).

Dépistage du cancer de la prostateNote de bas de page 7,Note de bas de page 8

Le cancer de la prostate est la forme de cancer la plus répandue chez les hommes à l'exception du cancer de la peauNote de bas de page 9. Le taux de mortalité qui lui est associé est plus élevé chez les hommes des Premières nations que dans le reste de la population canadienneNote de bas de page 10. Les facteurs de risque de cancer de la prostate sont le vieillissement (plus significatif après 40 ans), les caractéristiques génétiques et potentiellement l'alimentationNote de bas de page 11.

Le dépistage du cancer de la prostate est controversé. Le dépistage par toucher rectal n'assure pas une détection précoce du cancer. Les résultats du test de dépistage de l'antigène prostatique spécifique (APS) peuvent occasionner du stress inutile si le client doit subir des examens plus approfondis.   

Adressez tous les hommes asymptomatiques âgés de plus de 50 ans (40 ans dans le cas des hommes ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate) qui devraient vivre encore au moins 10 ans à un médecin ou à une infirmière praticienne pour discuter des risques et des avantages du dépistage du cancer de la prostate par toucher rectal et/ou test de l'APS. La décision de procéder ou non au dépistage doit être prise en fonction du client. 

Si un homme asymptomatique obtient un résultat positif au dépistage par toucher rectal et/ou test de l'APS, adressez-le à un médecin ou à une infirmière praticienne pour discuter des résultats.

Si un client présente des symptômes qui pourraient indiquer un cancer de la prostate (par exemple, des symptômes génito-urinaires comme l'impériosité mictionnelle ou la nycturie), on devrait effectuer un toucher rectal. Le cancer de la prostate à un stade avancé peut être accompagné de dysfonction érectile, d'hématurie et d'hémospermie chez les hommes âgés, et de métastases (par exemple, douleurs osseuses). Tout homme présentant des symptômes qui évoquent un cancer de la prostate (avec ou sans toucher rectal anormal) doit être adressé d'urgence à un médecin pour subir une évaluation et/ou des examens plus poussés (par exemple, test de l'APS sérique et/ou biopsie de la prostate). Il est nécessaire de pratiquer une biopsie pour poser un diagnostic de cancer de la prostate.   

Affections courantes de l'appareil génito-urinaire

Présence de bactéries dans l'urine recueillie de manière appropriée sans que le client ne présente de signes ou symptômes d'infection des voies urinaires : plus de 105 ufc/ml d'une même espèce bactérienne cultivée à partir de 2 échantillons successifs d'urine du milieu du jet chez les femmes et de 1 échantillon chez les hommes ou les sujets porteurs d'une sonde.

Chez les sujets jeunes et en santé, ce problème est transitoire, il ne dure généralement que quelques semaines.

Causes

  • Bactéries (par exemple, E. coli)
  • Contamination des prélèvements
Facteurs de risque
  • Diabète (en particulier chez les femmes, les utilisateurs d'insuline, les diabétiques de longue date et les membres des Premières nations)
  • Âge avancé
  • Activité sexuelle
  • Anatomie féminine (plus fréquente chez les femmes parce que l'urètre est court et situé à proximité du vagin)
  • Hommes ayant des relations anales actives
  • Homme non circoncis
  • Obstruction du col de la vessie (par exemple, par l'hyperplasie de la prostate)
  • Manoeuvre instrumentale touchant les voies urinaires
  • Sonde à demeure

Anamnèse

  • Absence de symptômes urinaires
  • Généralement décelée lors d'une analyse d'urine courante
  • La prévalence de la bactéiurie asymptomatique chez les femmes en santé augmente avec l'âge.
  • Fréquente chez les femmes de 20 à 50 ans et chez jusqu'à 30 % des femmes enceintes
  • La bactéiurie asymptomatique est rare chez les jeunes hommes en santé. 
  • La prostatite chronique de bas grade touche souvent les hommes de plus de 50 ans.
  • Fréquente chez les clients âgés et chez ceux qui ont des sondes à demeure

Observations

Normales

Complications

  • Cystite
  • Pyélonéphrite
  • Naissance prématurée
  • Faible poids à la naissance
  • Mortalité périnatale

Tests diagnostiques 

Les clientes enceintes (12-16 semaines de gestation) et les clients chez qui on a prévu une intervention urologique effractive (par exemple, une prostatectomie transurétrale) sont les seuls qui devraient faire l'objet d'un dépistage. Tous les autres clients ne devraient pas subir de dépistage urinaire pour la batériurie asymptomatique.

  • Urine : claire
  • Bandelettes réactives : normales
  • Microscopie : bactéries évidentes
  • Culture : positive après 24-48 heures

Assurez-vous que l'échantillon d'urine a été prélevé de manière adéquate au milieu de la miction.

Traitement

Objectifs
  • Reconnaissez l'importance de la bactériurie asymptomatique dans les différents sous-groupes (femmes enceintes, sujets immunodéprimés, personnes âgées).
  • Éliminez les bactéries des voies génito-urinaires chez les femmes enceintes; leur état peut évoluer vers une infection des voies urinaires, une pyélonéphrite, un avortement spontané, une toxémie gravidique ou une septicémie.
  • Éliminez les bactéries des voies génito-urinaires chez les clients qui subiront une intervention urologique effractive généralement associée à un risque de saignement des muqueuses.
  • Évitez de traiter les autres clients pour réduire la possibilité de résistance aux antibiotiques.
Interventions non pharmacologiques

Éducation du client

  • Recommandez un apport liquidien suffisant pour éliminer les bactéries de la vessie et prévenir la stase d'urine dans celle-ci (6 à 8 verres de liquide par jour).
  • Enseignez à la cliente les bonnes règles d'hygiène (s'essuyer de l'avant vers l'arrière).
  • Décrivez au client les signes et symptômes de l'infection aiguë et conseillez-lui de revenir à la clinique dès leur apparition.
Interventions pharmacologiques

On doit obtenir 2 cultures positives consécutives chez les femmes et 1 culture positive chez les hommes avant d'entreprendre le traitement.

Femmes enceintes

Traitez toutes les femmes enceintes atteintes de cette affection pour assurer la guérison de la bactéiurie :

amoxicilline 500 mg PO tid pendant 3-7 jours

Pour les clientes allergiques à la pénicilline

nitrofurantoïne (MacroBID), 100 mg PO bid pendant 3-7 jours

La nitrofurantoïne est contre-indiquée chez la femme enceinte à terme (après 35 semaines) et pendant l'accouchement. Lorsque la cliente enceinte est allergique à la pénicilline ou près du terme de sa grossesse, contactez un médecin pour obtenir de l'aide pour choisir un antibiotique.

Avant une intervention chirurgicale urologique effractive généralement associée à un risque de saignement des muqueuses

Conformément aux recommandations préopératoires spécifiques

Autres groupes : femmes non enceintes en bonne santé, diabétiques, personnes âgées, clients porteurs d'une sonde

Aucune antibiothérapie ne s'impose.

En l'absence d'antécédents de problèmes génito-urinaires et de symptômes actuels, il s'agit sans doute seulement d'une contamination. Enseignez au client les interventions non pharmacologiques.

Suivi

Femmes enceintes :

Effectuez le suivi en prélevant de l'urine du milieu du jet pour culture et antibiogramme 1 semaine après le traitement. Répétez la culture et l'antibiogramme chaque mois. Si nécessaire, traitez de nouveau en fonction des résultats de l'antibiogramme, soit plus longtemps avec le même antibiotique, soit avec un autre antibiotique. Discutez des cultures positives persistantes avec un médecin.

Infection de la vessie. Elle peut survenir seule ou en association avec la pyélonéphrite. Chez la femme, elle est courante tout au long de la vie.

Cystite non compliquée: Elle touche les femmes non enceintes n'ayant pas d'anomalies structurelles ou fonctionnelles des voies génito-urinaires (par exemple, sonde de longue durée, obstruction, traumatisme médullaire).

Cystite compliquée : Tous les autres sujets dont la cystite n'entre pas dans la catégorie des cystites non compliquées (par exemple, hommes, sujets ayant des anomalies des voies génito-urinaires, femmes enceintes); elle est souvent causée par une infection bactérienne mixte et elle est plus susceptible d'être due à un microorganisme résistant.

Infection des voies urinaires à répétition : Elle est définie comme la survenue de 2 infections des voies urinaires non compliquées en 6 mois ou, plus traditionnellement, comme 3 cultures positives ou plus au cours des 12 derniers moisNote de bas de page 55. Elle peut être attribuée à :

  • Réinfection : Cystite causée par un microorganisme différent de celui responsable de l'infection initiale OU par le même microorganisme si elle survient plus de 2 semaines après la fin du traitement OU si on a relevé une culture d'urine stérile après la fin du traitement et avant l'apparition d'une autre infection
  • Récidive : Cystite causée par le même microorganisme que l'infection initiale et survenant dans les 2 semaines suivant la fin du traitement

Causes

  • E. coli (microorganisme le plus fréquent, 80 % à 90 % des cas)
  • Il peut aussi s'agir des microorganismes suivants : Klebsiella, Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas, Streptococcus du groupe B, Proteus mirabilis, champignons
Facteurs de risque
  • Femmes
  • Diabète sucré traité à l'insuline
  • Manoeuvre instrumentale touchant les voies urinaires (par exemple, sonde)
  • Rétention urinaire (par exemple, causée par la sclérose en plaques)
  • Anomalie congénitale des voies génito-urinaires
  • Calculs rénaux
  • Tumeur
  • Rétrécissement de l'urètre
  • Grossesse
  • Associée à l'activité sexuelle (chez les femmes)
  • Utilisation de spermicides (y compris de condoms qui en sont enduits), d'un diaphragme
  • Obstruction du col de la vessie (par exemple, hypertrophie de la prostate)
  • Immunodépression (par exemple, infection à VIH)
  • Antécédents de plus de 6 infections des voies urinaires
  • Utilisation récente d'antimicrobiens
  • Homme ayant des relations anales actives
  • Homme non circoncis
  • Relation sexuelle avec une partenaire atteinte d'une infection des voies urinaires

Facteurs de risque de cystite à répétition

  • Facteurs génétiques ou biologiques
  • Relations sexuelles fréquentes
  • Utilisation de spermicide au cours de la dernière année
  • Nouveau partenaire sexuel ou nouvelle partenaire sexuelle au cours de la dernière année
  • Première cystite avant 15 ans
  • Mère ayant des antécédents de cystite
  • Courte distance entre l'urètre et l'anus
  • Incontinence urinaire
  • Antécédents de cystite avant la ménopause

Anamnèse

  • Dysurie
  • Mictions fréquentes et peu abondantes
  • Hématurie
  • Miction impérieuse
  • Gêne dans la région sus-pubienne
  • Pas de nausées, ni de vomissements
  • Pas d'écoulement vaginal ou d'irritation
  • Pas d'écoulement urétral
  • Facteurs de risque  décrits ci-dessus  

Chez les femmes, notez la date des dernières menstruations. Chez les hommes, relevez les symptômes évocateurs d'une hyperplasie bénigne de la prostate. Souvent, les symptômes sont plus subtils chez les personnes âgées.

Chez les clients porteurs d'une sonde à demeure, évaluez la présence de cystite en cas de fièvre ou d'autres symptômes généraux (par exemple, malaise, confusion, hypotension).

Observations

  • Il est possible que la cystite ne se traduise par aucun signe physique.
  • Possibilité de fièvre (généralement seulement en cas d'infection des voies urinaires hautes)
  • Sensibilité sus-pubienne légère ou modérée
  • Hypertrophie possible de la prostate
  • Aucune sensibilité de l'angle costo-vertébral, ni de douleur au flanc
  • Examen pelvien en cas d'écoulement urétral ou vaginal, ou si une irritation du vagin est signalée, ou chez les hommes actifs sexuellement, ou si le diagnostic est douteux. Lorsqu'il s'agit uniquement d'une cystite, on ne s'attend pas à observer de signes de vaginite, d'écoulement urétral, d'ulcérations herpétiques, ni de signes de cervicite. 

Diagnostic différentiel

  • Pyélonéphrite
  • Urétrite
  • Vulvovaginite
  • Calculs urinaires
  • Infection transmissible sexuellement (ITS)
  • Atteinte inflammatoire pelvienne
  • Hyperplasie bénigne de la prostate
  • Diabète sucré
  • Prostatite chronique (en cas de cystite à répétition)
  • Tuberculose rénale

Complications

  • Infection ascendante (pyélonéphrite)
  • Septicémie
  • Insuffisance rénale
  • Cystite chronique 

Tests diagnostiques

  • Prélevez un échantillon d'urine du milieu du jet pour analyse à l'aide d'une bandelette réactive (positive pour l'estérase leucocytaire et les nitrites).
  • Une culture d'urine avec antibiogramme peut être utile dans les cas ci-dessous.
    • Le client ne répond pas au traitement.
    • Le client a une anomalie connue des voies génito-urinaires.
    • Si on soupçonne que le client est atteint d'une infection compliquée (par exemple, chez un homme).
    • Le diagnostic est douteux (par exemple, symptômes atypiques OU symptômes de cystite typiques et test des estérases leucocytaires négatif).
    • La cliente est enceinte.
    • Présence d'un seul ou d'aucun des signes et symptômes suivants : dysurie, plus qu'une quantité infime de leucocytes dans l'urine ou analyse à l'aide d'une bandelette réactive positive pour les nitrites.
    • Les symptômes persistent après un traitement empirique.
    • Il y a récidive moins d'un mois après le traitement et aucune culture n'a été réalisée pour l'infection initiale.
  • Prélevez un échantillon d'urine pour culture et antibiogramme chez les porteurs de sonde à demeure en retirant la sonde en place et en en insérant une nouvelle.
  • Procédez à un écouvillonnage vaginal pour analyse (analyse courante et microscopie, culture et antibiogramme) au besoin.
  • Procédez aux écouvillonnages appropriés ou prélevez un échantillon d'urine pour détecter Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis si une ITS est soupçonnée (par exemple, en présence de dysurie et d'un test des estérases leucocytaires positif, mais d'une culture d'urine avec antibiogramme négative).
  • Envisagez de réaliser des tests diagnostiques additionnels (par exemple, pour le VIH, les hépatites A, B et C, et la syphilis) chez les sujets ayant des facteurs de risque d'infections transmissibles sexuellement (ITS).
  • Vérifiez la glycémie si les symptômes évoquent un diabète sucré. 

Traitement

Objectifs
  • Atténuer les symptômes
  • Éliminer les bactéries de la vessie
  • Prévenir les infections récidivantes
Consultation

Consultez un médecin en cas de récidive soupçonnée, car des tests additionnels peuvent être nécessaires.

Interventions non pharmacologiques

Éducation du client

  • Donnez au client des conseils sur l'utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, effets secondaires, nécessité de suivre le traitement au complet).
  • Enseignez au client les bonnes méthodes d'hygiène périnéale (s'essuyer de l'avant vers l'arrière) pour prévenir les récidives.
  • Retirez la sonde si elle n'est pas nécessaire; au besoin, privilégiez le sondage intermittent, sinon, remplacez la sonde au moment d'entreprendre l'antibiothérapie.    
Interventions pharmacologiquesNote de bas de page 56 

Si 2 des signes ci-dessous ou plus sont présents, amorcez une antibiothérapie, sans attendre les résultats de la culture d'urine et de l'antibiogramme (si des tests sont nécessaires).

  • Dysurie (sensation de brûlure ou douleur à la miction)
  • Plus qu'une quantité infime de leucocytes dans l'urine
  • Résultat positif à la détection des nitrites 

nitrofurantoïne (MacroBID), 100 mg PO bid pendant 5 jours

ou

sulfaméthoxazole/triméthoprime (Septra DS, génériques) 1 comprimé PO bid pendant 3 jours (utilisez le sulfaméthoxazole/triméthoprime comme agent de première intention seulement si le degré de résistance est ≤ 20 % ou si l'organisme est sensible à cet agent)

sulfaméthoxazole/triméthoprime (Septra DS, génériques) 1 comprimé PO bid pendant 7-14 jours

ou

ciprofloxacine 250 mg bid pendant 7-14 jours

Cystite chez la femme enceinteNote de bas de page 58

nitrofurantoïne (MacroBID), 100 mg PO bid pendant 7 jours

La nitrofurantoïne est contre-indiquée chez la femme enceinte à terme (après 35 semaines) et pendant l'accouchement.

ou

amoxicilline 500 mg PO tid pendant 7 jours; amorcez ce traitement seulement si la culture et l'antibiogramme indiquent que la bactérie y est sensible

Lorsque la cliente enceinte est allergique à la pénicilline ou près du terme de sa grossesse, contactez un médecin afin d'obtenir de l'aide pour le choix d'un antibiotique.

Pour les clients qui ne présentent pas de symptômes généraux (par exemple, forte fièvre, vomissements)

sulfaméthoxazole/triméthoprime (Septra DS, génériques) 1 comprimé PO bid pendant 7-10 jours

ou

ciprofloxacine 250 mg PO bid pendant 7-10 jours

Surveillance et suivi
  • Une fois les résultats de la culture et de l'antibiogramme reçus (le cas échéant), ajustez le traitement selon le profil de sensibilité.
  • Si les symptômes ne se sont pas atténués dans les 48 heures ou s'ils s'aggravent en dépit du traitement, le client doit revenir à la clinique pour une réévaluation.
  • Prévoyez un suivi à la fin du traitement; évaluez les symptômes persistants; si le client est asymptomatique (à l'exception des clientes enceintes), il n'est pas nécessaire de répéter l'analyse et la culture d'urine pour confirmer la guérison de la cystite.  
  • Chez les clientes enceintes, effectuez un suivi à l'aide de l'urine prélevée au milieu du jet pour culture et antibiogramme 1 à 2 semaines après le traitement. Répétez la culture et l'antibiogramme chaque mois. Si nécessaire, traitez de nouveau en fonction de l'antibiogramme soit plus longtemps avec le même antibiotique, soit avec un autre antibiotique.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Les clients souffrant de cystite chronique ou à répétition doivent être examinés par un médecin. Les hommes de 50 ans ou plus qui consultent pour la première fois pour une infection des voies urinaires confirmée (culture positive) doivent également être adressés à un médecin pour une évaluation plus poussée.

Prévention

Pour prévenir la cystite à répétition :

  • Évitez les produits renfermant un spermicide.
  • Urinez peu de temps après les relations sexuelles.
  • Conseillez aux femmes touchées par des cystites à répétition de boire du jus de canneberge ou de prendre des comprimés de cannebergeNote de bas de page 59 .
  • Antibiothérapie prophylactique chez les femmes atteintes de plus de 2 cystites symptomatiques en 6 mois OU de plus de 3 en 12 mois OU chez une femme enceinte atteinte d'une autre affection (par exemple, diabète) qui augmente le risque de cystite après une première infection. Consultez un médecin pour déterminer si une ordonnance est nécessaire.  
  • Les femmes ménopausées peuvent utiliser une crème d'oestrogènes intravaginale. Consultez un médecin pour déterminer si une ordonnance est nécessaire.

Infection du rein caractérisée par l'infection du bassinet, des tubules ou du tissu interstitiel

Non compliquée :Elle touche les femmes non enceintes n'ayant pas d'anomalies structurelles ou fonctionnelles des voies génito-urinaires (par exemple, sonde de longue durée, obstruction), qui ne sont pas immunodéficientes (par exemple, diabétique) et qui ne présentent pas de vomissements, de fièvre ou de septicémie.

Compliquée : Tous les autres sujets dont la pyélonéphrite aiguë n'entre pas dans la catégorie de la pyélonéphrite aiguë non compliquée (par exemple, en cas d'obstruction, hommes, sujets atteints d'anomalies des voies génito-urinaires, sujets immunodéprimés, femmes enceintes, victimes de traumatismes médullaires); elle est souvent causée par plusieurs bactéries et des microorganismes parmi les plus résistants; elle résulte de l'évolution vers une pyélonéphrite emphysémateuse, un abcès rénal corticomédullaire ou périnéphrétique, ou une nécrose médullaire.

Causes

  • E. coli (bactérie la plus fréquente)
  • Il peut aussi s'agir des bactéries suivantes : Enterobacter, Klebsiella, S. saprophyticus, Pseudomonas et Proteus (entre autres).
  • Champignons
  • Lorsque la pyélonéphrite ne guérit pas, il faut envisager la tuberculose rénale.
Facteurs de risque
  • Facteurs génétiques

Compliquée : 

  • Obstruction des voies urinaires
  • Dysfonction urologique
  • Agent pathogène résistant aux antimicrobiens
  • Diabète

Femmes (risque le plus élevé en raison de la proximité de l'urètre avec l'anus et le vagin)

  • Activité sexuelle accrue (> 3 fois par semaine pendant les 30 derniers jours)
  • Nouveau partenaire sexuel au cours de la dernière année
  • Utilisation récente de spermicide
  • Grossesse, en particulier chez les femmes nullipares
  • Infection des voies urinaires (hautes ou basses) au cours de la dernière année
  • Incontinence d'effort au cours des 30 derniers jours
  • Mère ayant des antécédents d'infection des voies urinaires
  • Anomalies anatomiques

Hommes

  • Homosexualité
  • Non-circoncision
  • Anomalie anatomique
  • Obstruction de l'écoulement normal de l'urine due à l'hypertrophie de la prostate et au rétrécissement de l'urètre

Symptomatologie

  • Douleur au flanc
  • Fièvre (> 38 °C), frissons
  • Céphalées
  • Malaise
  • Nausées et vomissements
  • Dysurie, pollakiurie et mictions impérieuses possibles
  • Douleur à l'abdomen ou au flanc possible
  • Les cas compliqués peuvent présenter les signes et symptômes suivants pendant des semaines à des mois : malaise, fatigue, nausées, douleur abdominale, hématurie.

Observations

  • Fièvre
  • Fréquence cardiaque parfois élevée
  • Tension artérielle parfois légèrement élevée
  • Le client semble moyennement ou très incommodé.
  • Légère sensation de malaise général dans l'abdomen
  • Douleur prononcée ou intense à la palpation abdominale profonde du rein
  • Sensibilité prononcée ou intense de l'angle costo-vertébral à la percussion (au-dessus du rein)

Diagnostic différentiel

  • Pneumonie
  • Cholécystite aiguë accompagnée de fièvre
  • Appendicite
  • Pancréatite aiguë
  • Atteinte inflammatoire pelvienne
  • Colique néphrétique
  • Obstruction de la vessie
  • Douleur musculosquelettique
  • Zona

Complications

  • Insuffisance rénale aiguë
  • Insuffisance rénale chronique
  • Abcès du rein
  • Septicémie
  • Cicatrices rénales focales
  • Nécrose médullaire rénale
  • Pyélite et/ou cystite emphysémateuse
  • Problèmes respiratoires

Tests diagnostiques

  • Prélevez un échantillon d'urine du milieu du jet pour analyse à l'aide d'une bandelette réactive (positive pour l'estérase leucocytaire [pyurie] chez la plupart des clients atteints de pyélonéphrite aiguë).
  • Prélevez un échantillon d'urine du milieu du jet pour analyse (analyse courante et microscopie, culture et antibiogramme).
  • Hémoculture chez les patientes enceintes ou en cas de septicémie soupçonnée
  • Effectuez un test de grossesse chez les femmes en âge de procréer.

Traitement

Les infections précoces ou légères peuvent être traitées en consultation externe.
 
Les infections modérées ou graves (compliquées et non compliquées) commandent habituellement l'hospitalisation. Elles touchent notamment les sujets présentant les caractéristiques suivantes :

  • Infection modérée à grave (forte fièvre, douleur et faiblesse)
  • Septicémie
  • Nausées et/ou vomissements avec incapacité à se réhydrater ou à prendre des médicaments par voie orale
  • Grossesse
  • Possibilité d'inobservance du traitement médicamenteux
Objectifs
  • Atténuer les symptômes
  • Éliminer l'infection bactérienne
  • Prévenir les complications ou la réinfection
Consultation

Infection modérée ou grave

  • Consultez un médecin au sujet du choix des antibiotiques intraveineux (IV) et de la nécessité de procéder à l'évacuation médicale.
Traitement adjuvant

Infection modérée ou grave

  • Amorcez un traitement IV avec un soluté physiologique.
  • Ajustez le débit de perfusion en fonction de l'état d'hydratation, de l'âge et des autres affections du client (par exemple, diabète sucré, maladie cardiaque).
Interventions non pharmacologiques

Infection bénigne (non compliquée)

  • Repos au lit jusqu'à l'atténuation des symptômes

Éducation du client

  • Donnez au client des conseils sur l'utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, nécessité de suivre le traitement au complet).
  • Enseignez au client les bonnes méthodes d'hygiène pour prévenir le retour de l'infection.
  • Demandez au client de consulter immédiatement si les symptômes réapparaissent.
Interventions pharmacologiques

Les infections précoces ou légères peuvent être traitées en consultation externe.

Analgésique et antipyrétique :

acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO q4-6h prn (maximum de 12 comprimés réguliers, 4 g/jour)

Antibiotiques par voie oraleNote de bas de page 65 :

sulfaméthoxazole/triméthoprime (Septra DS, génériques), 1 comprimé PO bid x 14 jours, si on sait que le pathogène est sensible à cet agent  

ou

ciprofloxacine 500 mg PO bid x 7 jours

Consultez un médecin pour le choix de l'antibiotique en cas d'allergie aux agents recommandés.

Analgésiques et antipyrétiques :

acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1 ou 2 comprimés PO q4-6h prn (maximum de 12 comprimés réguliers, 4 g/jour)

Antiémétiques pour enrayer les nausées et vomissements sévères :

dimenhydrinate (Gravol), 50 ou 75 mg IM ou IV si une voie d'accès est en place

Pour le choix d'antibiotiques, consultez un médecin.

Il faut accorder une attention particulière au choix des médicaments chez les femmes enceintes. Consultez un médecin.

Surveillance et suiviNote de bas de page 66 

Infection légère (non compliquée et compliquée)

  • Faites un suivi au bout de 2 à 3 jours pour évaluer la réponse clinique au traitement; en cas de mauvaise réponse après 72 heures de traitement (par exemple, aggravation ou aucune amélioration), consultez un médecin, car une évaluation radiographique peut être indiquée.
  • Prévoyez un suivi à la fin du traitement; évaluez les symptômes persistants; si le client est asymptomatique (à l'exception des clientes enceintes), il n'est pas nécessaire de répéter l'analyse et la culture d'urine.

Infection modérée ou grave (compliquée)

  • Surveillez la réponse au traitement, les signes vitaux et le débit urinaire.
  • Chez les clientes enceintes, effectuez un suivi en prélevant l'urine du milieu du jet pour culture et antibiogramme 1-2 semaines après le traitement. Répétez la culture et l'antibiogramme chaque mois pendant le reste de la grossesse.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Infection modérée ou grave (compliquée)

  • Procédez à l'évacuation médicale dans les plus brefs délais.

Adressez les sujets ci-dessous à un médecin, car ils peuvent avoir besoin d'un examen plus approfondi :

  • Mauvaise réponse après 72 heures d'antibiothérapie
  • Hommes atteints de pyélonéphrite
  • Infection à Pseudomonas
  • Diabétiques
  • Pyélonéphrite récidivante après un traitement approprié
  • Sujets immunodéprimés
  • Antécédents de calculs rénaux ou d'un autre problème urologique
  • Antécédents d'intervention chirurgicale urologique

Infection de l'urètre entraînant de l'inflammation (dysurie et/ou écoulement urétral)

Causes

  • Neisseria gonorrhoeae (infection souvent symptomatique chez les hommes et asymptomatique chez les femmes)
  • Chlamydia trachomatis (infection souvent symptomatique chez les femmes et asymptomatique chez les hommes)
  • Trichomonas vaginalis
  • Virus de l'herpès simplex
  • Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum
  • Candida albicans
  • Adénovirus
  • Irritation d'origine chimique causée par des produits utilisés près du vagin ou insérés dans celui-ci (par exemple, spermicides, condom, tampon, savons)
Facteurs de risque
  • Exposition sexuelle répétée
  • Traitement inadéquat contre une infection transmissible sexuellement antérieure
  • Nouveau partenaire sexuel ou nouvelle partenaire sexuelle depuis peu
  • Partenaire présentant un écoulement urétral et/ou ayant reçu un diagnostic d'infection transmissible sexuellement
  • Antécédents d'infection transmissible sexuellement (par exemple, gonorrhée)
  • Multiples partenaires sexuel(le)s
  • Jeune âge
  • Utilisation irrégulière des méthodes contraceptives de barrière
  • Statut socio-économique faible 

Anamnèse

  • Dysurie possible (douleur, picotement ou sensation de brûlure dans la région périnéale pendant la miction ou immédiatement après); chez les femmes, elle peut se manifester de manière sporadique pendant 1 à 2 jours (infection à Chlamydia); elle peut survenir avant l'apparition des lésions (herpès simplex)
  • Possibilité d'écoulement méatal (par exemple, pendant toute la journée, le matin à la première miction, rarement); la gonorrhée apparaît généralement soudainement et elle est associée à un écoulement purulent important; souvent aucun écoulement en cas d'infection à Chlamydia
  • Possibilité de prurit au méat urétral
  • Présence possible d'un ulcère
  • Possibilité de pollakiurie et de miction impérieuse
  • Possibilité de fièvre, de frissons, d'adénopathie inguinale, de céphalées (première manifestation du virus de l'herpès simplex)
  • Aucune hématurie
  • Activité responsable de l'irritation antérieure à la dysurie (si elle est causée par un produit chimique irritant)
  • Interrogez le client au sujet des facteurs de risque.
  • Recueillir les antécédents sexuels; voir la section « Antécédents personnels et sociaux (appareil génito-urinaire) »

Observations

  • Le client semble bien portant.
  • Le méat urétral peut être croûteux ou érythémateux.
  • Possibilité d'un écoulement urétral mucoïde, mucopurulent ou purulent (gonorrhée, infection à Chlamydia); chez les hommes, rétractez le prépuce et comprimez l'urètre de la base du pénis jusqu'au méat; chez les femmes, possibilité d'écoulement provenant du col de l'utérus
  • Possibilité de présence ou de sensibilité des ganglions lymphatiques (par exemple, inguinaux) (en cas de syphilis)
  • Présence possible de lésions ou d'ulcère(s) dans la région périnéale (chancre syphilitique ou virus de l'herpès simplex)
  • Aucun signe physique aigu à l'examen abdominal (y compris de sensibilité de l'angle costo-vertébral) et au toucher rectal (hommes seulement)
  • Pas de fièvre
  • Aucune enflure, masse ou sensibilité testiculaire ou épididymaire

Diagnostic différentiel

  • Épididymite
  • Prostatite (aiguë ou chronique)
  • Cystite
  • Pyélonéphrite
  • Arthrite réactionnelle
  • Irritation chimique
  • Chancre endo-urétral (syphilis)
  • Syndrome douloureux pelvien chronique

Complications

  • Atteinte inflammatoire pelvienne
  • Abcès tubo-ovarien
  • Infertilité
  • Cervicite
  • Vaginite
  • Infection des voies urinaires (cystite ou pyélonéphrite)
  • Épididymite
  • Prostatite
  • Rétrécissement ou sténose de l'urètre
  • Abcès

Tests diagnostiques

  • Prélevez un échantillon d'urine du milieu du jet pour analyse à l'aide d'une bandelette réactive (positive pour l'estérase leucocytaire, aucune hématurie en cas d'infection à Chlamydia, N. gonorrhoeae et Trichomonas).
  • Prélevez un échantillon d'urine du milieu du jet pour analyse (analyse courante et microscopie, culture et antibiogramme); la culture ne permet pas de révéler la présence de Chlamydia.
  • Procédez à un écouvillonnage endo-urétral pour culture ou prélevez les premiers 20 ml de la première urine du matin ou de l'urine après un délai d'au moins 2 heures depuis la dernière miction afin de procéder au test d'amplification des acides nucléiques pour détecter N. gonorrhoeae et Chlamydia; le prélèvement par écouvillonnage est la meilleure technique pour diagnostiquer l'infection à N. gonorrhoeae.
  • Offrez un écouvillonnage urétral pour détecter la trichomonase chez les hommes.
  • Envisagez de réaliser des tests diagnostiques additionnels (par exemple, pour le VIH, les hépatites A, B et C, et la syphilis) chez les sujets ayant des facteurs de risque d'infections transmissibles sexuellement (ITS).
  • Effectuez le test VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) ou RPR (test rapide de la réagine plasmatique) pour détecter la syphilis (si un ulcère est présent).
  • En cas d'ulcération génitale, réalisez une culture pour détecter le virus de l'herpès simplex.

Traitement

Le traitement dépend de la cause soupçonnée d'après les signes, les symptômes, les facteurs de risque et les résultats des tests diagnostiques.  

Objectifs
  • Atténuer les symptômes
  • Prévenir les complications de l'infection
  • Prévenir les récidives
Consultation

Consultez un médecin si l'urétrite récidive ou si elle n'est pas guérie après le traitement.

Interventions non pharmacologiques
  • Indiquez au client qu'il devra revenir à la clinique pour une réévaluation si ses symptômes s'aggravent.
  • Si une infection transmissible sexuellement est la cause présumée ou connue, informez le client qu'il est important que leur partenaire soit testé et traité.

Éducation du client

  • Enseignez au client à éviter les produits chimiques irritants (par exemple, spermicide), s'il s'agit d'une cause possible.
  • Expliquez le processus pathologique et l'évolution prévue de la maladie (par exemple, les symptômes peuvent persister jusqu'à 7 jours après la fin du traitement).
  • Donnez au client des conseils sur l'utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, effets secondaires, nécessité de suivre le traitement au complet).
  • Renseignez le client à propos de la prévention de la transmission des ITS aux partenaires sexuel(le)s (par exemple, abstinence sexuelle pendant 1 semaine après le début du traitement du dernier partenaire à avoir été traité, utilisation systématique du condom, analyse des obstacles aux pratiques sexuelles sans risque).
Interventions pharmacologiques

Présence d'écoulement urétral OU résultats d'analyse de laboratoire indiquant une infection à N. gonorrhoeae :

céfixime (Suprax),400 mg PO dose unique

et, soit

doxycycline, 100 mg PO bid pendant 7 jours (si la cliente n'est pas enceinte)

ou

azithromycine 1 g PO dose unique (si on s'attend à une mauvaise observance)

Résultats d'analyses de laboratoire indiquant une infection à Chlamydia OU en cas d'infection non gonococcique :

doxycycline (Vibramycin), 100 mg PO bid pendant 7 jours (si la cliente n'est pas enceinte)

ou

azithromycine 1 g PO dose unique (si on s'attend à une mauvaise observance)

Résultats d'analyses de laboratoire indiquant une infection à Trichomonas ou une récidive de l'urétrite en l'absence de nouveau partenaire ou réexposition et bonne observance du traitement médicamenteux :

métronidazole 2 g PO dose unique

Surveillance et suivi
  • Faites un suivi après 7 jours, une fois l'antibiothérapie terminée, pour vous assurer de la disparition des symptômes, de l'observance du traitement, de la non-réexposition du client au partenaire et de l'absence de nouveaux partenaires.
  • S'il est confirmé que N. gonorrhoeae ou Chlamydia est l'agent pathogène, effectuez la recherche des contacts et déclarez le cas aux autorités de santé publique conformément aux procédures en vigueur dans votre région.
  • Traitez les partenaires sexuel(le)s actuel(le)s et ceux des 60 derniers jours, même s'ils sont asymptomatiques.  
  • Réalisez un contrôle de guérison bactériologique (répétez les tests de détection de l'infection transmissible sexuellement) 3 semaines après le traitement seulement chez les femmes enceintes.
  • S'il est confirmé que N. gonorrhoeae ou Chlamydia est l'agent pathogène, répétez le dépistage des ITS dans 6 mois.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Adressez le client à un médecin s'il présente une urétrite à répétition.

Perte involontaire d'urine. L'incontinence est tellement fréquente chez les femmes que de nombreuses personnes la considèrent normale; mais, elle n'est ni normale, ni liée au vieillissement. Chez les hommes, les fuites urinaires sont généralement associées à d'autres symptômes d'obstruction du col de la vessie (voir la section « Hyperplasie bénigne de la prostate »).

On devrait régulièrement dépister l'incontinence chez les sujets à risque, étant donné que plus de la moitié des clients ne la signaleront pas. Elle altère grandement la qualité de vie.

Causes

Voir le tableau 1 « Types d'incontinence et causes ».

Tableau 1 : Types d'incontinence et causes
Type Description et causes
Incontinence d'effort Perte d'urine attribuable à une augmentation de la pression intra-abdominale (par exemple, toux, exercice, ascension d'escaliers, éternuement) qui entraîne un dysfonctionnement ou une hypermobilité du sphincter urétral. Il s'agit du type d'incontinence le plus fréquent chez les jeunes femmes. La principale cause est une insuffisance du tonus pelvien (par exemple, multiples accouchements par voie vaginale, carence postménopausique en oestrogènes ou intervention chirurgicale à la prostate).
Incontinence par impériosité (syndrome de la vessie hyperactive) Perte d'urine attribuable à une incapacité de retarder la miction au moment où l'envie d'uriner est ressentie. Au nombre de ses causes mentionnons l'hyperactivité (contractions) du détrusor ou l'instabilité de la paroi de la vessie, certains troubles du système nerveux central (par exemple, la maladie de Parkinson), et l'irritabilité de la vessie attribuable à une infection, à des calculs, à des diverticules ou à une tumeur.
Incontinence fonctionnelle (potentiellement réversible) Perte d'urine attribuable à l'incapacité d'utiliser les toilettes pour différentes raisons, dont des troubles liés à l'âge (par exemple, perte de mobilité et de dextérité manuelle, incapacité cognitive), l'intoxication par l'alcool, des facteurs environnementaux, des médicaments (par exemple, diurétiques, sédatifs) et le diabète sucré (vessie neurogène). Elle peut influencer les autres types d'incontinence et/ou être une cause en elle-même.
Incontinence mixte Association de l'incontinence par impériosité et de l'incontinence d'effort. Il s'agit du type le plus fréquent chez les femmes.
Incontinence par regorgement Perte d'urine continue attribuable à une distension excessive de la vessie (vidange incomplète de la vessie qui entraîne un grand volume résiduel postmictionnel) ou à la plénitude vésicale. Elle est généralement causée par l'obstruction du col vésical (par exemple, hypertrophie de la prostate, fécalome), une altération de la contractilité du détrusor et/ou une maladie neurologique (par exemple, sclérose en plaques). Elle est souvent associée à un faible jet, à un retard à la miction, à la pollakiurie et à la nycturie.  
Facteurs de risque
  • Grossesse (y compris l'accouchement par voie vaginale)
  • Obésité
  • Vieillissement
  • Trouble fonctionnel (par exemple, faiblesse des membres inférieurs et supérieurs, déficience sensorielle ou cognitive)
  • Autres symptômes urinaires (par exemple, dysurie)
  • Énurésie pendant l'enfance
  • Diabète
  • Ménopause
  • AVC
  • Lésion de la moelle épinière
  • Dépression
  • Concentration réduite d'oestrogènes
  • Intervention chirurgicale touchant l'appareil génito-urinaire (par exemple, hystérectomie, chirurgie de la prostate)
  • Les médicaments qui peuvent causer ou aggraver l'incontinence urinaire sont énumérés au tableau 2. Les agents anticholinergiques nuisent à la vidange de la vessie et peuvent causer la rétention de l'urine. Certains médicaments peuvent entraîner l'oedème des pieds, qui est associé à la nycturie et à l'incontinence nocturne. C'est notamment le cas de la gabapentine et de la prégabaline, des thiazolidinediones et des bloqueurs des canaux calciques. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine peuvent causer de la toux chez certains patients, ce qui aggrave l'incontinence d'effort.
Tableau 2 : Liste de médicaments associés à l'incontinence Note de bas de page 81
Classe de médicaments Exemple

Notes de bas de page du Tableau 2

Tableau 2 note de bas de page a

Souvent utilisé comme antinauséeux.

Retour à la référence a de la note de bas de page du tableau 2

Tableau 2 note de bas de page b

Ce sont les inhibiteurs du récepteur H1 de l'histamine de première génération qui sont problématiques à cet égard.

Retour à la référence b de la note de bas de page du tableau 2

Médicaments ayant des effets anticholinergiques
Antipsychotiques prochlorpérazine (Stémétil)Tableau 2 note de bas de page a
Antidépresseurs imipraminiques amitriptyline
AntihistaminiquesTableau 2 note de bas de page b diphenhydramine (Benadryl)
Hormones oestrogènes, contraceptif oral
Médicaments antihypertenseurs
Bloqueurs des canaux calciques amlodipine, nifédipine
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine énalapril
Diurétiques de l'anse furosémide

Incontinence par impériosité

  • Vieillissement
  • Troubles de la prostate et/ou radiothérapie
  • Antécédents d'infection des voies urinaires (chez les hommes)
  • Constipation

Incontinence d'effort

  • Traumatisme pelvien
  • Activités physiques à impact élevé
  • Tabagisme

Incontinence par regorgement

  • Antécédents d'intervention chirurgicale contre l'incontinence
  • Prolapsus des organes pelviens
  • Personne âgée
  • Neuropathie périphérique

Anamnèse

  • Perte du contrôle vésical
  • Apparition et évolution (par exemple, une apparition brusque peut évoquer une cause neurologique ou néoplasique)
  • Fréquence, quantité et moment de la perte urinaire (gravité)
  • Faites préciser le degré de difficulté à maintenir la continence.
  • Miction impérieuse (envie forte et soudaine liée à une perte de contrôle avant d'atteindre les toilettes)
  • Facteurs déclenchants (par exemple, médicaments, boissons caféinées, alcool, quantité de liquide consommée, activité physique, toux, rire, éternuement, bruit de l'eau, mains dans l'eau) et celui qui a le plus souvent causé une perte de contrôle de la vessie
  • Symptômes associés (par exemple, pollakiurie, nycturie, retard à la miction, miction interrompue, fuite urinaire, perte d'urine continue, faible jet, vidange incomplète, effort à la miction)
  • Évaluez les habitudes de défécation, la fonction sexuelle, les antécédents de maladie et/ou de traitement de la prostate, le nombre de grossesses et d'accouchements par voie vaginale, les symptômes postménauposiques et les déficits neurologiques.
  • Répercussions sur la qualité de vie du client et du soignant, le cas échéant (par exemple, restrictions liées au travail, à l'exercice et aux activités sociales); aspect le plus incommodant de l'incontinence
  • Antécédents de traitement contre l'incontinence, en particulier les interventions chirurgicales
  • Chez les femmes, sensation de prolapsus
  • Affections comorbides
  • Facteurs de risque, énumérés ci-dessus, et leur évolution par rapport à l'apparition de l'incontinence
  • Un journal des mictions est utile lorsqu'il est difficile de déterminer la gravité de l'incontinence ou en cas de nycturie ou de pollakiurie. Il peut aussi aider à évaluer l'efficacité de la prise en charge s'il est rempli avant et après le traitement. Demandez au client ou au soignant de consigner l'heure, le volume (la quantité de la miction en chiffre ou à l'aide d'un qualificatif [par exemple, gouttes, petite, moyenne ou importante]) et les circonstances de tous les épisodes de continence et d'incontinence pendant 3 jours. Ils doivent aussi noter les activités associées (par exemple, heure, type et quantité pour la consommation de liquides et l'exercice, heures de sommeil). Un exemple de journal des mictions (en anglais seulement) est accessible sur le site Web de l'Institut de recherche en services de santé.

Les personnes âgées qui deviennent subitement incontinentes peuvent souffrir d'un début d'infection des voies urinaires ou encore d'une maladie ou d'une infection intercurrente affectant d'autres parties de leur organisme.

En cas d'infection, présence de symptômes accompagnant la cystite.

Lorsqu'on soupçonne la présence de diabète, il faut demander si le client a déjà souffert de polyurie, de polydipsie, de polyphagie, de perte de poids, de cystites ou de vaginites à répétition.

ObservationsNote de bas de page 82 

Les symptômes observés dépendent des causes.

  • Distension possible de la vessie
  • Examen cardiovasculaire pour exclure une surcharge de volume (par exemple, oedème périphérique)
  • Palpez l'abdomen à la recherche de masses et de sensibilité (par exemple, distension de la vessie, sensibilité de l'angle costo-vertébral).
  • Examinez les membres en portant attention à la mobilité des articulations, au fonctionnement des membres et à la stase veineuse.
  • Évaluez la prostate, le tonus du sphincter anal, la paroi rectale (masses), la quantité de selles présente dans le rectum.
  • Recherchez les signes d'atrophie de l'urètre ou du vagin (par exemple, pâleur, amincissement, disparition des plis), d'un relâchement du plancher pelvien (par exemple, cystocèle, prolapsus utérin), de masses (par exemple, fibromes) et de sensibilité pelviennes, d'inflammation (par exemple, érythème, friabilité).
  • Examinez le pénis, le contenu du scrotum et la région pelvienne à la recherche d'infection, de masses et de hernies, et pour déterminer la position du méat urétral.
  • Évaluez l'incontinence d'effort en observant le méat urétral du client pendant qu'il tousse ou qu'il force vers le bas.
  • Évaluez les réflexes des tendons profonds et la sensibilité périnéale.
  • Examen neurologique en cas d'apparition soudaine, d'affection neurologique connue ou d'apparition de nouveaux symptômes neurologiques (par exemple, sensibilité périnéale, tonus du sphincter anal, réflexe anal, test de sensibilité aux vibrations) 
  • Personnes âgées : évaluation de l'état cognitif et fonctionnel (par exemple, mobilité, capacité à se déplacer, dextérité manuelle, capacité à utiliser la toilette)
  • Dépistez la dépression.

Diagnostic différentielNote de bas de page 83 

  • Syndrome de la queue de cheval
  • Compression ou traumatisme de la moelle épinière
  • Prolapsus utérin
  • Calculs rénaux
  • Sclérose en plaques
  • Tumeur au cerveau ou à la moelle épinière
  • Cystite ou pyélonéphrite
  • Atteinte inflammatoire pelvienne
  • Prostatite
  • Vaginite

Complications

  • Irritation
  • Nécrose cutanée et ulcération de l'épiderme dans la région génitale
  • Gêne sur le plan social
  • Problèmes sociaux et psychologiques 

Tests diagnostiques

  • Prélevez un échantillon d'urine pour analyse (analyse courante et microscopie).
  • Prélevez un échantillon d'urine du milieu du jet pour culture et antibiogramme si une infection est soupçonnée (pour détecter une cystite).
  • Effectuez un sondage intermittent postmictionnel pour mesurer la quantité de résidu d'urine seulement à la demande d'un médecin (par exemple, en cas de diagnostic douteux ou si le client ne présente pas d'amélioration après le traitement non pharmacologique)Note de bas de page 84.
  • Formule sanguine complète et mesure de la créatinine, de l'azote uréique du sang (AUS) et des électrolytes pour vérifier la fonction rénale
  • Mesurez la glycémie pour éliminer l'éventualité du diabète.
  • Calcium sérique en cas de pollakiurie et/ou d'augmentation du volume urinaire
  • Antigène prostatique spécifique (APS) : test facultatif et controversé, mais généralement recommandé lorsqu'un diagnostic de cancer de la prostate amènerait à modifier le traitement chez un homme en santé âgé de 50 à 70 ans qui devrait vivre encore au moins 10 ans.  

Les taux d'APS ne devraient pas être mesurés si un toucher rectal de la prostate a été effectué dans les 3 jours précédents, car ils peuvent être faussement élevés.

La prise en charge est basée sur la détection et le traitement de la cause sous-jacente. Le traitement est axé sur les aspects les plus incommodants pour le client. Ainsi, les objectifs du client sont conformes aux objectifs du fournisseur de soins. On devrait commencer par mettre en oeuvre les mesures les moins effractives (non pharmacologiques), car elles comportent le moins de risque.

Objectifs
  • Atténuer les symptômes urinaires (diminution des épisodes d'incontinence, de la fréquence des mictions et de l'impériosité)
  • Accroître la capacité fonctionnelle de la vessie
  • Améliorer la qualité de vie
Consultation

Consultez un médecin si l'incontinence est associée à des douleurs abdominales ou pelviennes, à une hématurie (en l'absence de cystite), à un taux élevé d'antigène prostatique spécifique, à un examen de la prostate anormal, à une fistule soupçonnée, à des anomalies neurologiques, à une masse pelvienne ou à un prolapsus pelvien, ou si un médicament est la cause soupçonnée.

Interventions non pharmacologiques

Il faut mettre à l'essai les mesures élémentaires suivantes.

Tous les types d'incontinence

  • Limitez l'apport liquidien (maximum de 1,5-2 l par jour).
  • Évitez les boissons caféinées, gazéifiées et alcoolisées.  
  • Prévenez la constipation (par exemple, manger plus de fibres, éviter de forcer pour aller à la selle).
  • Traitez la toux.
  • Recommandez au client qui fume d'arrêter de fumer.
  • Évitez de forcer à la miction.
  • Évitez d'uriner > 2 fois par nuit, si possible.
  • Entraînement de la vessie (chez les patients sans déficit cognitif) pour prolonger graduellement le délai entre les mictions en urinant selon un horaire déterminé (le client commence par uriner à l'intervalle le plus court entre les mictions [déterminé à l'aide d'un journal des mictions] ou aux 2 heures lorsqu'il est éveillé, puis il augmente l'intervalle de 30-60 minutes après 2 jours sans perte urinaire jusqu'à ce qu'il atteigne un intervalle qui lui convient ou qu'il soit capable d'uriner aux 3-4 heures sans incontinence [en cas d'incontinence mixte et d'incontinence par impériosité]); rassurez le client en lui expliquant que cela peut prendre des semaines pour y arriver.
  • Suppression de l'impériosité mictionnelle à l'aide de techniques de relaxation; restez debout immobile ou assoyez-vous lorsque vous ressentez une envie impérieuse, puis prenez une grande respiration et expirez lentement en contractant les muscles pelviens; lorsque vous vous sentez en contrôle, marchez lentement jusqu'à la toilette (en cas d'incontinence par impériosité et d'incontinence mixte); rassurez le client en lui expliquant que cela peut prendre des semaines pour y arriver.
  • Exercices de Kegel pour renforcer le plancher pelvien et les muscles périnéaux; conseillez au client de faire 10-15 répétitions de contractions lentes, maintenues pendant 6-8 secondes, trois fois par jour pendant au moins 15-20 semaines (en cas d'incontinence par impériosité, d'incontinence d'effort ou d'incontinence mixte et pour la prévention); utilisez le toucher vaginal pour confirmer que la cliente les effectue correctement (par exemple, il faut que les muscles vaginaux se contractent, mais pas les muscles des fesses ou les abdominaux). Informez le client que 6-8 semaines peuvent s'écouler avant de voir des résultats. Un feuillet d'information destiné aux patients sur les exercices de Kegel est accessible sur le site de la Fondation d'aide aux personnes incontinentes (Canada).
  • Suggérez l'utilisation de serviettes absorbantes, de couches pour adultes spécialement conçues pour l'incontinence urinaire ou d'un condom collecteur pour se garder au sec.
  • Expliquez au patient le processus pathologique et l'évolution prévue de la maladie.
  • Donnez au client des conseils sur l'utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, effets secondaires, nécessité de suivre le traitement au complet).
  • On peut télécharger des feuillets d'information destinés aux patients à propos de l'incontinence sur le site de la Fondation d'aide aux personnes incontinentes (Canada).

Incontinence d'effort

  • Encouragez la perte de poids et l'augmentation de l'activité physique, le cas échéant, pour atténuer les symptômes.
  • Incitez le client à uriner fréquemment, à bien vider sa vessie, à uriner avant les activités qui demandent un effort, et à utiliser des serviettes absorbantes pour se garder au sec. 

Une légère incontinence urinaire à l'effort peut être physiologique et n'est pas forcément anormale.

Incontinence nocturne

  • Conseillez au client de limiter sa consommation de liquides le soir (en particulier de produits contenant de la caféine).
  • Conseillez au client de prendre les diurétiques plus tôt dans la soirée ou la journée.
  • Suggérez au client de se procurer, si possible, une chaise d'aisance ou un urinal, ou un condom collecteur d'urine.

Incontinence chronique diurne et nocturne

  • Conseillez au client d'uriner régulièrement dans la chaise d'aisance ou l'urinal pour entraîner sa vessie.
  • Montrez-lui, ainsi qu'à ses proches, comment prendre soin de son épiderme pour éviter les nécroses cutanées et les infections.

Chez les clients âgés, évaluez les conditions de vie (à la recherche de tout changement récent), l'état mental (pour déceler des changements récents, une dépression ou une confusion), l'état de santé général (pour identifier toute maladie concomitante, les médicaments et si le client a physiquement de la difficulté à aller aux toilettes). Au début, la correction de ces facteurs devrait être la priorité. Discutez avec un médecin à propos des médicaments, des changements cognitifs et des affections comorbides mal maîtrisées. L'incitation à la miction (semblable à l'entraînement de la vessie, mais gérée par un soignant) peut aider les clients présentant des troubles cognitifs.

Si le client a la vessie distendue, consultez la section « Rétention urinaire aiguë ».

Interventions pharmacologiques

On a parfois recours aux médicaments comme traitement adjuvant à ces mesures non pharmacologiques. Ils ne sont utilisés qu'une fois le type d'incontinence clairement diagnostiqué (voir la section« Causes ») et ils ne sont prescrits que par un médecin. Les médicaments servant à traiter l'incontinence urinaire comprennent notamment les agents anticholinergiques comme l'oxybutynine, le flavoxate, toltérodine, le trospium, la solifénacine et la darifénacine; les antagonistes des récepteurs alpha-adrénergiques comme la térazosine, la doxazosine, la tamsulosine, l'alfuzosine; et un antidépresseur, la duloxétine. L'injection de toxine botulinique de type A dans le détrusor par un spécialiste peut aussi être utilisée chez certains clients.    

Soulagez le fécalome par fragmentation digitale ou par lavement à l'eau (voir la section « Constipation » du chapitre « Appareil digestif »).

Surveillance et suivi

Effectuez un suivi après 1 mois et après 4 mois pour vous assurer que le client continue de pratiquer les exercices de Kegel et toute autre intervention non pharmacologique, ainsi que pour fournir du renforcement positif. Si aucune différence n'est observée après 4 mois et que le client souhaite poursuivre le traitement, adressez-le à un médecin.  

Orientation vers d'autres ressources médicales

Les hommes présentant une douleur pelvienne, une incontinence sévère ou des symptômes des voies urinaires basses et des infections urologiques fréquentes devraient être adressés à un médecin lors de la consultation.

Adressez le client à un médecin pour une évaluation si ces si les mesures symptomatiques ne permettent pas d'atténuer les symptômes, si le diagnostic est douteux, si le client a des antécédents de chirurgie ou de radiothérapie de la région pelvienne et/ou si le client aimerait connaître d'autres options de traitement (par exemple, pessaire, médicaments, intervention chirurgicale).    

Prévention
  • Limitez l'apport liquidien (maximum de 2 l par jour).
  • Évitez les boissons caféinées, gazéifiées et alcoolisées. 
  • Évacuation régulière des selles
  • Exercices de Kegel pour renforcer le plancher pelvien et les muscles périnéaux; conseillez au client de faire 10-15 répétitions de contractions lentes, maintenues pendant 6-8 secondes, trois fois par jour pendant au moins 15-20 semaines (pendant l'année suivant un accouchement par voie basse, après une chirurgie du bassin ou de la prostate, chez les femmes âgées). Un feuillet d'information destiné aux patients sur les exercices de Kegel est accessible sur le site de la Fondation d'aide aux personnes incontinentes (Canada).
  • Encouragez la perte de poids (si le client est obèse).
  • Augmenter l'activité physique
  • Abandon du tabagisme
  • Amélioration de l'alimentation
  • Traitez les affections associées à l'incontinence (par exemple, diabète, affections neurologiques).

Calculs (pierres) dans les voies urinaires (par exemple, dans les reins, la vessie, l'urètre). Elle cause souvent la colique néphrétique, une douleur provoquée par la présence et le passage d'un calcul dans l'urètre ou le bassinet du rein. Certains clients sont asymptomatiques. Les clients peuvent avoir un ou plusieurs types de calculs.

Causes

  • Accumulation d'oxalate calcique ou de phosphate de calcium
  • Phosphate ammoniaco-magnésien (calculs de struvite)
  • Accumulation d'acide urique
  • Médicaments (par exemple, indinavir, acyclovir, sulfadiazine)
  • Absorption accrue d'oxalate (par exemple, après un pontage gastrique)
  • Autres troubles génétiques (par exemple, calculs de cystine, erreur innée du métabolisme des acides aminés)  
Facteurs de risque
  • Hypertension
  • 20-49 ans
  • Antécédents familiaux d'urolithiase
  • Antécédents personnels d'urolithiase
  • Infections à répétition des voies urinaires hautes
  • Résorption osseuse
  • Faible apport en liquides
  • Les facteurs de risques possibles comprennent le diabète, l'obésité, la goutte et l'activité physique excessive.
  • Origine asiatique ou caucasienne

Calculs calciques (les plus communs)Note de bas de page 91 :

  • Hypercalciurie
  • Hypocitraturie
  • Hyperoxalurie
  • Faible volume d'urine
  • Urine alcaline
  • Facteurs alimentaires (par exemple, faible apport en calcium, apport élevé en oxalate [par exemple, provenant des épinards] ou en protéines animales ou en sodium, faible apport liquidien, supplémentation importante en vitamines C ou D)
  • Hyperparathyroïdie primitive

Calculs d'acide urique :

  • Urine acide (par exemple, due à la diarrhée chronique, à la goutte, au diabète, à l'obésité, au syndrome métabolique)
  • Concentration sérique d'acide urique élevée

Calculs de struvite :

  • Infection des voies urinaires hautes dues à Proteus ou à Klebsiella
  • Infections à répétition des voies urinaires

Anamnèse

  • Apparition soudaine d'une légère douleur ou de coliques intenses situées dans un flanc, dont la gravité augmente et diminue généralement
  • La douleur peut irradier jusqu'au bas-ventre, au flanc, à l'aine, aux lèvres de la vulve ou aux testicules.
  • La localisation exacte de la douleur dépend de celle du calcul ou du degré d'obstruction (elle peut être vague ou aiguë, se situer à l'abdomen ou au flanc et elle peut se déplacer avec le calcul)
  • Hématurie macroscopique chez la plupart des clients
  • Dysurie, impériosité mictionnelle et pollakiurie possibles
  • Nausées et vomissements souvent présents
  • Possibilité de douleur pénienne ou testiculaire
  • Présence possible de calcul ou de « gravier » dans l'urine
  • Peut avoir un faible apport liquidien
  • Facteurs de risque  énumérés ci-dessus

Observations

  • Fièvre possible (inhabituelle sauf en présence d'une infection)
  • Fréquence cardiaque parfois élevée
  • Tension artérielle parfois élevée
  • Le client semble sujet à une douleur intense.
  • Le client est pâle, a la peau froide et moite.
  • Le client est agité et est incapable de trouver une position confortable.
  • Son abdomen est parfois distendu (rare).
  • Sensibilité de l'angle costo-vertébral et/ou de l'abdomen
  • Diminution possible des bruits intestinaux (iléus réflexe)

Diagnostic différentiel

  • Anévrysme de l'aorte abdominale (principal diagnostic différentiel à exclure, ressemble souvent à des coliques urinaires)
  • Grossesse ectopique (important de l'exclure chez toute femme en âge de procréer présentant des douleurs abdominales)
  • Abdomen aigu (cholécystite, appendicite, gastro-entérite, diverticulite, péritonite)
  • Pyélonéphrite aiguë
  • Ulcère gastro-intestinal
  • Colique biliaire
  • Salpingite, abcès tubo-ovarien
  • Kystes de l'ovaire
  • Douleur annonciatrice du zona
  • Pancréatite
  • Lombalgie
  • Carcinome rénal
  • Client cherchant à attirer l'attention ou client à la recherche de drogues

Complications

  • Abcès du rein
  • Perforation urétérale
  • Sténose urétérale et formation de cicatrices urétérales
  • Formation de fistules urinaires
  • Calculs à répétition
  • Insuffisance rénale chronique secondaire à l'obstruction
  • Infection à répétition des voies urinaires basses
  • Hydronéphrose (occlusion rénale asymptomatique risquant d'affaiblir la fonction rénale ou de provoquer une insuffisance rénale)
  • Pyélonéphrite
  • Septicémie

Tests diagnostiques

  • Prélevez un échantillon d'urine pour analyse (analyse courante et microscopie); souvent, il y a hématurie.
  • Filtrez toute l'urine pour déceler la présence de calculs et envoyez-les au service d'anatomopathologie.
  • Effectuez un test de grossesse chez les femmes en âge de procréer.
  • Envisagez l'imagerie médicale en consultation avec un médecin.

Si les symptômes sont légers, que le client est afébrile, qu'il tolère la prise de liquides et de médicaments par voie orale, et que le diagnostic est clair, traitez le client en consultation externe.

Si les symptômes sont incontrôlables ou sévères, que le client ne tolère pas la prise de liquides par voie orale, ou que le diagnostic est douteux, il faut consulter un médecin et hospitaliser le client.

Objectifs du traitement
  • Soulager la douleur
  • Maintenir l'hydratation
  • Déceler les complications
Consultation

Affection grave ou diagnostic douteux

Consultez un médecin dans les plus brefs délais.

Traitement adjuvant

Affection grave ou diagnostic douteux

  • Amorcez un traitement IV avec un soluté physiologique.
  • Ajustez le débit de perfusion en fonction de la gravité des vomissements et de la déshydratation, de l'âge du client et des problèmes médicaux préexistants. 
Interventions non pharmacologiques

Affection bénigne

  • Encouragez une augmentation de l'apport liquidien (pour produire 2 l d'urine par jour).
  • Filtrez l'urine pour recueillir les calculs pendant plusieurs jours et envoyez-les au service d'anatomopathologie. 

Affection grave ou diagnostic douteux

  • Repos au lit
  • N'administrez rien par voie orale si le client vomit.
  • Filtrez l'urine pour recueillir les calculs pendant plusieurs jours et envoyez-les au service d'anatomopathologie. 
Interventions pharmacologiques

Affection bénigne

Pour soulager la douleur

ibuprofène 600-800 mg PO tid prn

ou

naproxène 500 mg, puis 250-500 mg PO tid prn (maximum 1 500 mg/jour)

ou

kétorolac 30 mg IM/IV q6h prn (maximum 120 mg/jour)

Pour les douleurs qui ne sont pas soulagées par les AINS ou si les clients ne peuvent prendre d'AINS en raison d'une contre-indication (allergie, antécédents d'ulcères, néphropathie) 

morphine 5 mg IM ou IV ou SC dose unique; consultez un médecin si d'autres doses sont requises 

Antiémétiques contre les nausées et les vomissements

dimenhydrinate (Gravol), 50-75 mg IM/IV q4-6h au besoin

Surveillance et suivi

Affection bénigne

  • Le client peut être renvoyé à la maison une fois maîtrisées la douleur et les nausées.
  • Dites au client de filtrer toute son urine pour recueillir les calculs, de garder tous les calculs ainsi recueillis et de les amener à la clinique pour qu'on puisse les faire analyser.
  • Faites un suivi 48 heures après le congé de l'hôpital; plus tôt si la douleur ne peut être soulagée.

Affection grave ou diagnostic douteux

  • Surveillez le débit urinaire.
  • Filtrez l'urine pour recueillir les calculs.
  • Envoyez tout calcul au laboratoire pour analyse.
  • Le client peut être renvoyé à la maison une fois maîtrisées la douleur et les nausées (et s'il n'est pas transféré par évacuation médicale).
  • Dites au client de filtrer toute son urine pour recueillir les calculs, de garder tous les calculs ainsi recueillis et de les amener à la clinique pour qu'on puisse les faire analyser.
  • Encouragez la consommation de liquides pour permettre la production de 2 l d'urine par jour.
  • Faites un suivi 12-24 heures après le congé de l'hôpital.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Affection bénigne

Adressez le client à un médecin s'il ne réussit pas à éliminer le calcul (car il peut être nécessaire de le retirer autrement) ou si la douleur ne peut être soulagée. Le médecin peut prescrire un médicament comme la tamsulosine (qui peut être obtenue auprès d'un fournisseur de services pharmaceutiques des SSNA) pour faciliter le passage du calcul.

Affection grave ou diagnostic douteux

Procédez à une évacuation médicale vers l'hôpital sur recommandation d'un médecin, en cas :

  • de douleur, de nausées, de vomissements ou de fièvre qui persistent ou qui ne sont pas soulagés
  • de septicémie d'origine urinaire
  • d'insuffisance rénale aiguë
  • d'anurie

Des études d'imagerie ou une consultation d'urgence en urologie peuvent être nécessaires

Affections courantes de l'appareil génito-urinaire de l'homme

Infection aiguë de la prostate. Ce diagnostic est soupçonné en présence de symptômes cliniques et d'une prostate enflée et sensible à l'examen.

Causes

Mêmes microorganismes que pour la cystite (E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp.)

Facteurs de risqueNote de bas de page 14 
  • Infection des voies urinaires
  • Calculs prostatiques
  • Jeunes hommes et hommes d'âge moyen
  • Traumatisme (par exemple, associé au vélo ou à l'équitation)
  • Déshydratation
  • Abstinence sexuelle
  • Sonde urinaire à demeure de longue durée
  • Rétrécissement de l'urètre
  • Reflux d'urine dans les canaux prostatiques
  • Phimosis 
  • Relations anales non protégées
  • Épididymite aiguë
  • Intervention chirurgicale transurétrale

Symptomatologie

  • Apparition soudaine de fièvre et de frissons
  • Douleur génitale
  • Douleur au bas-ventre
  • Douleur possible au sacrum et au bas du dos
  • Douleur périnéale et/ou rectale
  • Douleur à l'éjaculation
  • Dysurie, pollakiurie (mictions fréquentes) et mictions impérieuses (symptômes de la cystite), nycturie
  • Symptômes possibles d'obstruction du col vésical
  • Urine trouble
  • Écoulement et jet urinaires parfois anormaux (par exemple, fuite urinaire, retard à la miction, rétention urinaire)
  • Douleur à la défécation
  • Présence possible de sang dans le sperme
  • Malaise, myalgie

Observations

  • Fièvre possible
  • Tachycardie possible
  • Possibilité d'inconfort moyen à prononcé; le client semble parfois très mal en point (par exemple, choc septique)
  • Démarche lente, jambes écartées
  • Distension de la vessie parfois visible à l'examen de l'abdomen
  • Prostate enflée, extrêmement sensible et chaude ayant une consistance souple et ferme
  • De faibles écoulements de pus peuvent parfois être exprimés de l'urètre.
  • Évitez de masser la prostate (cela pourrait provoquer une bactériémie).

Diagnostic différentiel

  • Hyperplasie bénigne de la prostate accompagnée d'une infection des voies urinaires
  • Épididymite
  • Urétrite
  • Cystite
  • Pyélonéphrite
  • Tumeur maligne

Complications

  • Épididymite
  • Pyélonéphrite
  • Rétention urinaire aiguë
  • Septicémie
  • Prostatite chronique
  • Abcès prostatique

Tests diagnostiques

  • Prélevez un échantillon d'urine pour analyse (analyse courante et microscopie, culture et antibiogramme).
    • Urine trouble ou claire
    • Bandelettes réactives : présence possible de sang et de protéines
    • Microscopie des urines : présence possible de bactéries, de globules blancs et de quelques globules rouges
  • Procédez à un écouvillonnage urétral pour culture de N. gonorrhoeae et de Chlamydia si vous soupçonnez une ITS (à cause des antécédents) ou si vous détectez un écoulement urétral.
  • Offrez au client de subir un test de détection du VIH.
  • Effectuez le test VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) ou RPR (test rapide de la réagine plasmatique) pour détecter la syphilisNote de bas de page 15.

Traitement

Si les symptômes sont légers ou modérés, traitez le client en consultation externe; s'ils sont sévères et que le client semble très malade, demandez l'hospitalisation.

Objectifs
  • Atténuer les symptômes
  • Prévenir les complications
  • Enrayer l'infection (le cas échéant)
Consultation

Il faut consulter un médecin, surtout si les symptômes sont sévères ou si le client semble souffrir d'un malaise général.

Interventions non pharmacologiques
  • Informez le client que la fièvre et la dysurie se résorbent généralement après 2 à 6 jours de traitement.
  • Encouragez la consommation de liquides (en particulier si les muqueuses sont sèches).

Symptômes sévères

Repos au lit

Interventions pharmacologiques

Symptômes légers ou modérés

Envisagez de traiter les patients de moins de 35 ans pour les infections transmissibles sexuellement également.

La capacité de pénétrer les tissus prostatiques varie selon les antibiotiques. Une antibiothérapie de longue durée est souvent nécessaire pour éradiquer l'agent pathogène. En raison de la longue durée du traitement, assurez-vous que la dose est ajustée chez les clients susceptibles de présenter une dysfonction rénale (par exemple, patients âgés, clients atteints de néphropathie et/ou de diabète sucré). Discutez de la posologie avec un médecin.

sulfaméthoxazole/triméthoprime (Septra DS), 1 comprimé PO bid pendant 4 semaines

Chez les clients allergiques à Septra ou aux sulfamides, une fluoroquinolone peut être prescrite :

ciprofloxacine, 500 mg PO bid pendant 4 semainesNote de bas de page 16

Symptômes sévères

En cas de symptômes comme la septicémie, l'hypotension, la rétention urinaire, l'intolérance aux médicaments administrés par voie orale et l'immunodéficience, amorcez l'administration par voie intraveineuse de soluté physiologique comme apport liquidien et une antibiothérapie par voie intraveineuse, après consultation d'un médecin.

Traitement de la fièvre et de la douleur :  

acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO q4h prn (maximum de 12 comprimés réguliers/jour [4 g])

ou

ibuprofène (Advil, Motrin, génériques), 200 mg, 1-2 comprimés PO tid-qid prn

ou

naproxène (Naprosyn, génériques), 250 mg, 1-2 comprimés PO bid-tid prn

Les AINS devraient être évités chez les clients atteints d'une dysfonction rénale et ils ne devraient pas être utilisés en présence de contre-indications comme des antécédents d'allergie à Aspirine ou aux AINS, ou des ulcères gastroduodénaux.

Discutez de la nécessité d'amorcer une antibiothérapie par voie intraveineuse avec le médecin. Le choix de l'antibiotique dépendra des circonstances. La dose de certains agents (par exemple, de gentamicine) devra être ajustée selon la fonction rénale du client.

Surveillance et suivi

Assurez-vous d'examiner les résultats de la culture d'urine avec antibiogramme et d'ajuster l'antibiothérapie en conséquence si le microorganisme n'est pas sensible à l'antibiotique empirique prescrit.

Symptômes légers ou modérés

  • Suivi aux jours 2 et 7 du traitement, ou plus tôt, si les symptômes du client ne s'améliorent pas ou s'ils s'aggravent. Évaluez l'observance du traitement médicamenteux.
  • Répétez la culture d'urine le septième jour du traitement; un résultat négatif permet de prévoir que le client sera guéri après 4 à 6 semaines de traitement; un résultat positif indique qu'on devrait envisager d'administrer un autre antibiotique après consultation avec un médecin.
  • Sensibilisez le patient à l'importance de suivre le traitement antibiotique au complet.

Symptômes sévères

  • Surveillez la distension de la vessie et/ou les signes de septicémie.
  • En cas d'incapacité à uriner et de distension de la vessie, faites asseoir le client dans une baignoire remplie d'eau tiède et demandez-lui d'essayer d'uriner dans l'eau.
  • Ne posez pas de sonde urinaire, car c'est contre-indiqué en cas de prostatite aiguë.
  • Voir la section « Rétention urinaire aiguë » si le traitement décrit ici ne fonctionne pas.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Symptômes sévères

Procédez à une évacuation médicale dans les plus brefs délais pour que le traitement IV du patient se poursuive à l'hôpital.

Inflammation du gland du pénis.

Causes et/ou facteurs de risque

  • Réaction allergique ou réaction d'irritation (par exemple, après l'utilisation de condoms de latex, de gelée spermicide ou de savons)
  • Infections fongiques (par exemple, à Candida albicans), virales (par exemple, herpès simplex) ou bactériennes (par exemple, à Streptococcus spp. ou Staphylococcus spp.)
  • Affections cutanées (par exemple, balanite circinée, psoriasis)
  • Hygiène personnelle inadéquate chez les hommes non circoncis
  • Traumatisme (par exemple, causé par une fermeture éclair)
  • Arthrite réactionnelle
  • Réaction à un médicament (par exemple, à la tétracycline, aux salicylates); causant une éruption fixe d'origine médicamenteuse
  • Présence du prépuce
  • Diabète
  • Obésité morbide

Symptomatologie

  • Apparition des symptômes en 3 à 7 jours
  • Douleur au pénis
  • Sensibilité
  • Prurit associé à de petites lésions érythémateuses sur le gland ou le prépuce
  • Écoulement purulent, nauséabond et épais souvent présent
  • Dysurie
  • Écoulement au foyer de l'infection
  • Érythème du gland
  • Enflure du prépuce
  • Ulcération ou lésions squameuses
  • Plaques
  • Aggravation possible des symptômes par les relations sexuelles
  • Présence possible de symptômes généraux, notamment les suivants : articulations ou érections douloureuses, ulcères buccaux, glandes enflées ou douloureuses, miction douloureuse, malaise ou fatigue

Observations

  • Rougeur, enflure du gland
  • Écoulement autour du gland
  • Examinez les organes génitaux (en particulier pour le paraphimosis), la muqueuse buccale, les articulations et la peau.

Diagnostic différentiel

  • Leucoplasie
  • Lichen plan
  • Psoriasis
  • Arthrite réactionnelle
  • Eczéma nummulaire
  • Gale
  • Infection par le virus du papillome humain

Complications

  • Sténose du méat urinaire
  • Modifications précancéreuses résultant d'une irritation chronique
  • Infection des voies urinaires
  • Lésions ulcéreuses du gland/prépuce
  • Phimosis, paraphimosis

Tests diagnostiques

  • Prélevez un échantillon de tout écoulement pour culture et antibiogramme, et test au KOH (pour les champignons).
  • Procédez à un écouvillonnage urétral pour culture de N. gonorrhoeae et de Chlamydia si vous soupçonnez une ITS (à cause des antécédents) ou si vous détectez un écoulement urétral.
  • Glycémie après consultation avec un médecin (si une infection à Candida est soupçonnée -- par exemple chez un jeune client)

Traitement

Objectifs
  • Atténuer les symptômes
  • Prévenir les récidives
Consultation

Consultez un médecin si la lésion est bien circonscrite, rouge et veloutée, ou s'il y a présence d'induration et de plaques blanches. Ces signes peuvent indiquer un carcinome in situ. Consultez également un médecin en cas de signes et symptômes généraux.

Interventions non pharmacologiques
  • Compresses tièdes ou bains de siège
  • Hygiène locale : dites au client de rétracter le prépuce et de laver le pénis à l'aide de solution saline bid; de s'assurer que les tissus soient bien secs après le nettoyage et la miction; de continuer ces soins quotidiennement après la disparition de l'inflammation.
  • Assurez-vous que le prépuce se rétracte facilement.
  • Évitez les produits chimiques et les savons irritants ou allergènes.
Interventions pharmacologiques

Amorcez un traitement topique. Le choix de l'agent variera selon que vous soupçonnez une infection fongique (40 % des cas) ou une dermatite.

Infection fongique :

crème de clotrimazole à 1 % (Canesten, générique), bid sur la région atteinte pendant 1-3 semaines

Dermatite :

crème d'hydrocortisone à 1 % (Cortate), bid sur la région atteinte pendant 1 semaine

Surveillance et suivi

Évaluez de nouveau le client après 1 semaine, puis 1 fois par semaine si les signes et symptômes n'ont pas disparu.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Adressez le client à un médecin si les symptômes ne se sont pas atténués après 1 semaine ou si les signes et symptômes n'ont pas disparu après 3 semaines. Il peut être utile de demander des tests d'allergies ou une biopsie.
 

Hypertrophie bénigne de la prostate pouvant se traduire par l'obstruction du col de la vessie.

Causes

  • Inconnues
  • Lien possible avec l'activité hormonale 
Facteurs de risque
  • Âge supérieur à 50 ans
  • Concentrations élevées d'antigène prostatique spécifique, de testostérone et/ou d'estradiol libres
  • Cardiopathie
  • Utilisation de bêtabloquants
  • Obésité
  • Diabète
  • Prédisposition génétique (par exemple, antécédents familiaux)
  • Manque d'activité physique

Les médicaments ne causent pas l'hyperplasie bénigne de la prostate, mais l'administration de certaines classes de médicaments peut exacerber les symptômes; ces médicaments devraient donc être évités, si possible. Voir le tableau 3 ci-dessous.

Tableau 3 : Liste de médicaments associés à la rétention urinaire qui peuvent exacerber les symptômes d'hyperplasie bénigne de la prostate Note de bas de page 23, Note de bas de page 24, Note de bas de page 25
Classe de médicament Exemple

Notes de bas de page du Tableau 3

Tableau 3 note de bas de page a

Souvent utilisé comme antinauséeux.

Retour à la référence a de la note de bas de page du tableau 3

Tableau 3 note de bas de page b

Ce sont les inhibiteurs du récepteur H1 de l'histamine de première génération qui sont problématiques à cet égard.

Retour à la référence b de la note de bas de page du tableau b

Médicaments ayant des effets anticholinergiques
Antipsychotiques Prochlorpérazine (Stémétil)Tableau 3 note de bas de page a
Antidépresseurs imipraminiques Amitriptyline
Antispasmodiques Butylbromure d'hyoscine (Buscopan)
Antiparkinsoniens Benztropine (Cogentin)
AntihistaminiquesTableau 3 note de bas de page b Diphenhydramine (Benadryl)
Agents anticholinergiques inhalés (contre les MPOC) Ipratropium, tiotropiumNote de bas de page 26
Sympathomimétiques
Agonistes alpha-adrénergiques (dans les médicaments contre le rhume) Phényléphrine, pseudoéphédrine
Hormones Testostérone
Antihypertenseurs Hydralazine, nifédipine
Myorelaxants Cyclobenzaprine (Flexeril), diazépam, baclofène

Anamnèse

Apparition des symptômes urinaires lorsque la prostate est suffisamment hypertrophiée pour entraîner une compression partielle du col de la vessie. Généralement, les symptômes sont d'apparition lente et graduelle.

  • Retard à la miction
  • Incontinence par regorgement
  • Effort à la miction
  • Affaiblissement du jet urinaire
  • Mictions fréquentes et peu abondantes
  • Sensation d'impériosité mictionnelle
  • Fuites postmictionnelles
  • Nycturie
  • Hématurie
  • Sensation constante de plénitude de la vessie, même après la miction
  • Dysfonction sexuelle
  • Facteurs de risque énumérés ci-dessus
  • Catalogue mictionnel sur 24 heures pour évaluer la fréquence et le volume des mictions, ainsi que la nycturie

L'infection des voies urinaires ou la rétention urinaire constituent parfois le principal motif de la consultation. L'hématurie peut être un symptôme précoce.

Pour exclure d'autres maladies, évaluez :

  • Les symptômes de maladies neurologiques (vessie neurogène)
  • L'hématurie macroscopique ou les douleurs à la vessie (cancer de la vessie ou calculs)
  • Les antécédents de traumatisme urétral, d'urétrite et/ou de manoeuvre instrumentale urétrale (rétrécissement de l'urètre)
  • Les antécédents familiaux de cancer de la prostate
  • Les médicaments qui inhibent le fonctionnement de la vessie (par exemple, les anticholinergiques) ou qui augmentent la résistance à l'écoulement de l'urine (par exemple, les sympathomimétiques)

Observations

  • Abdomen : dans les cas de rétention urinaire aiguë, il arrive que la vessie soit distendue; une vessie distendue est parfois perceptible à la percussion.
  • Toucher rectal : hypertrophie de la prostate, fort tonus du sphincter rectal
  • Prostate : consistance normale, haut ou bords pas forcément perceptibles à la palpation, sillon médian possiblement indistinct, aucun nodule, induration ou asymétrie
  • Examen neurologique : dans les limites de la normale

La taille clinique de la prostate n'est pas révélatrice de la gravité des symptômes. Une légère hypertrophie clinique peut provoquer des effets très incommodants.

Diagnostic différentiel

  • Cystite
  • Cancer de la prostate
  • Tumeur de la vessie
  • Calcul de la vessie
  • Prostatite (chronique)
  • Rétrécissement de l'urètre
  • Contracture du col de la vessie
  • Vessie neurogène

Complications

  • Infections des voies urinaires ou calculs rénaux à répétition
  • Trabéculations de la paroi vésicale
  • Rétention urinaire aiguë
  • Hémorroïdes ou hernies provoquées par l'effort à la miction
  • Atteinte rénale due à une obstruction chronique
  • Hydronéphrose
  • Incontinence par regorgement
  • Dysfonction érectile

Tests diagnostiquesNote de bas de page 22 

  • Prélevez un échantillon d'urine pour analyse (analyse courante et microscopie, culture et antibiogramme).
  • Éliminez la possibilité d'une infection, d'une hématurie et d'une glycosurie.
  • Taux de créatinine
  • Antigène prostatique spécifique (APS) : test facultatif et controversé, mais généralement recommandé lorsqu'un diagnostic de cancer de la prostate amènerait à modifier le traitement chez un homme en santé âgé de 50 à 70 ans qui devrait vivre encore au moins 10 ans.

Les taux d'APS ne devraient pas être mesurés si un toucher rectal de la prostate a été effectué au cours des 3 jours précédents, car ils peuvent être faussement élevés.

Objectifs
  • Atténuer ou éliminer les symptômes
  • Prévenir les complications dues à l'obstruction prolongée du col de la vessie (par exemple, infections des voies urinaires, calculs de la vessie, hydronéphrose)
Consultation

Il faut consulter un médecin si les symptômes du client sont sévères ou incommodants au point de l'inciter à se faire traiter immédiatement (faible qualité de vie), si le client présente une hématurie, des nodules ou des indurations prostatiques, une prostate asymétrique, des douleurs lombaires inattendues ou une obstruction aiguë de la vessie.

Il faut éliminer la possibilité d'un carcinome prostatique avec métastases osseuses chez les hommes de plus de 35 ans présentant des symptômes d'obstruction du col de la vessie et souffrant d'une douleur lombaire d'apparition récente.

Interventions non pharmacologiques

Évaluez la sévérité des symptômes à l'aide du  score international pour les symptômes prostatiques une fois le diagnostic d'hyperplasie bénigne de la prostate posé.  

  • Informez le client que chez de nombreux hommes, les symptômes s'améliorent ou se stabilisent, même sans traitement.
  • Conseillez au client de ne pas boire avant de se coucher ou de quitter la maison, en particulier de thé, de café et d'alcool, car ils ont un effet diurétique.
  • Conseillez la double miction pour aider à vider la vessie.
  • Vérifiez tous les médicaments pris par le client; si possible, interrompez-les après consultation avec un médecin.
    • Les médicaments contre le rhume contenant des décongestionnants, les antihistaminiques, les anticholinergiques, les antipsychotiques, les antidépresseurs et les anxiolytiques sont susceptibles d'entraver la capacité d'uriner et d'accroître la compression du col de la vessie (voir tableau 3).
  • Demandez au client de signaler toute évolution subite de ses symptômes à des fins de réévaluation.
  • Expliquez-lui l'utilisation appropriée des médicaments (posologie, fréquence, effets secondaires, adhésion au traitement entre les crises pour en prévenir d'autres).
  • Une intervention chirurgicale visant à réduire la taille de la prostate peut être nécessaire : prostatectomie transurétrale, prostatectomie transurétrale par incision ou prostatectomie au laser.
  • Si une intervention chirurgicale a été pratiquée, évitez de soulever des charges, d'effectuer des exercices intenses ou de rester assis pendant de longues périodes jusqu'à 1 mois après l'intervention.
  • Abstinence sexuelle pendant plusieurs semaines après l'intervention
Interventions pharmacologiques

On peut prescrire des inhibiteurs de la 5-α-réductase, comme la finastéride (Proscar) ou le dutastéride (Avodart), et des bloqueurs des récepteurs α1-adrénergiques, comme la térazosine (Hytrin) ou la tamsulosine (Flomax), pour atténuer les symptômes. On devrait aviser les clients auxquels on prescrit un inhibiteur de la 5-α-réductase qu'un traitement continu pendant 6-12 mois est nécessaire pour obtenir une diminution du volume de la prostate suffisante pour que les symptômes s'améliorent27. En revanche, l'apparition de l'effet des bloqueurs des récepteurs α1-adrenergiques est plus rapide. Une atténuation des symptômes peut être notée 1 mois après le début du traitement. Ces médicaments doivent être prescrits par un médecin et le client les prend généralement pendant le reste de sa vie.

Surveillance et suivi

Si les symptômes sont légers, prévoyez un suivi facultatif par un médecin. Il faut surveiller les symptômes du patient aux 6 mois et procéder à un toucher rectal chaque année. Si les symptômes sont modérés à sévères, adressez le client à un médecin. Les clients qui suivent un traitement pharmacologique devraient être réévalués tous les 3-6 mois.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Adressez le client à un médecin pour une évaluation. Une consultation en urologie peut être nécessaire si ses symptômes sont modérés à sévères et sont incommodants ou s'il y a des complications.

Infection bactérienne de l'épididyme qui entraîne une inflammation. L'épididymite est l'une des infections les plus fréquentes des voies génitales masculines.

Causes et facteurs de risque

Infections transmissibles sexuellement : habituellement une infection transmissible sexuellement (par exemple, infection à Neisseria gonorrhoeae ou à Chlamydia spp.)

  • Facteurs de risque : client de moins de 35 ans, sexuellement actif, multiples partenaires sexuel(le)s

Autres causes infectieuses (par exemple, autre qu'une ITS) : comprennent le plus souvent des agents pathogènes des voies urinaires (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp.) et, plus rarement, la tuberculose ou un champignon

  •  Facteurs de risque : client de plus de 35 ans, infection des voies urinaires, obstruction de l'écoulement, prostatite aiguë, chirurgie des voies urinaires, manoeuvre instrumentale touchant les voies génito-urinaires basses (par exemple, pose d'une sonde), hommes ayant des relations sexuelles anales (actives) et rétrécissement de l'urètre

Cause non infectieuse : reflux d'urine dans les conduits éjaculateurs qui entraîne de l'inflammation.

  •  Facteurs de risque : maintien prolongé de la position assise, effort ou exercice physique intense, vélo ou motocyclette

Anamnèse

  • Apparition graduelle d'une douleur et d'une hypertrophie testiculaires unilatérales
  • La surélévation du scrotum procure un soulagement.
  • Fièvre, frissons, tremblements et malaise possibles
  • Présence possible de symptômes de cystite ou d'urétrite (pollakiurie, miction impérieuse, dysurie, prurit ou écoulement méatique)
  • Antécédents sexuels; voir la section « Antécédents personnels et sociaux (appareil génito-urinaire) » ci-dessus
  • Facteurs de risque énumérés ci-dessus  

Observations

  • Température parfois élevée (en cas d'épididymite aiguë)
  • Inconfort moyen
  • Le client marche lentement et avec précaution, souvent en se tenant le scrotum.
  • Hypertrophie, douleur et rougeur testiculaires unilatérales, en cas d'épididymite avancée
  • Présence possible d'écoulement urétral après la rétractation du prépuce et/ou après la compression du pénis de la base au méat (associé à une infection transmissible sexuellement)
  • Testicule sensible et chaud au toucher
  • Épididyme enflé (peut-être pas en cas d'infection subaiguë), dur et extrêmement sensible
  • Hydrocèle possible
  • Aucun signe physique aigu détecté aux examens de l'abdomen (y compris la sensibilité de l'angle costo-vertébral), des ganglions lymphatiques, de l'aine, de la peau de la région pubienne ainsi que de la région inguinale, et au toucher rectal 

Diagnostic différentiel

  • Torsion testiculaire (urgence chirurgicale)
  • Abcès scrotal
  • Kyste sébacé infecté, folliculite, piqûres d'insectes
  • Traumatisme
  • Orchite ourlienne
  • Tumeur du testicule
  • Spermatocèle
  • Hydrocèle
  • Varicocèle
  • Torsion de l'appendice testiculaire
  • Hernie inguinale

Complications

  • Propagation de l'infection aux testicules
  • Abcès
  • Orchite
  • Atrophie
  • Infarctus
  • Septicémie
  • Traumatisme

Tests diagnostiques

  • Prélevez un échantillon d'urine du milieu du jet pour analyse (analyse courante et microscopie, culture et antibiogramme).
  • Procédez à un écouvillonnage urétral pour culture ou prélevez les premiers 20 ml de la première urine du matin (ou de la miction s'il y a un délai d'au moins 2 heures depuis la dernière miction) afin de procéder au test d'amplification des acides nucléiques pour détecter N. gonorrhoeae et Chlamydia.
  • Offrez des tests de dépistage du VIH et des virus de l'hépatite A, B et C aux sujets qui présentent des facteurs de risque d'infections transmissibles sexuellement (ITS).
  • Effectuez le test VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) ou RPR (test rapide de la réagine plasmatique) pour détecter la syphilis.  

Traitement

Le traitement varie selon la cause soupçonnée et la gravité des symptômes. En général, on traite les infections bénignes en consultation externe; les infections plus graves, accompagnées de fièvre et de frissons, nécessitent une hospitalisation.

Objectifs
  • Atténuer les symptômes
  • Enrayer l'infection (le cas échéant)
  • Prévenir les complications de l'infection
  • Prévenir les récidives
  • Prévenir la transmission (dans le cas d'une ITS)
Consultation

Infection bénigne

Il faut consulter un médecin si l'on soupçonne une maladie non infectieuse sous-jacente, en particulier chez les clients de plus de 35 ans.

Infection grave (par exemple, en cas de fièvre élevée, de septicémie)

Il faut consulter un médecin au sujet du choix des antibiotiques intraveineux (IV) et/ou de la nécessité de procéder à l'évacuation médicale.

Traitement adjuvant

Infection bénigne

Amorcez un traitement IV avec du soluté physiologique pour garder la veine ouverte.

Interventions non pharmacologiques
  • Indiquez au client qu'il devra garder le lit pendant la phase aiguë (1 à 2 jours).
  • Surélevez le scrotum pour atténuer la douleur.
  • Le client devra utiliser un support scrotal pour se déplacer.
  • On doit appliquer de la glace pendant 20 minutes toutes les 4 à 6 heures pour atténuer la douleur.
  • Durant la phase aiguë, le client doit éviter de soulever de lourdes charges, de faire des efforts à la défécation et d'avoir des relations sexuelles.
  • Indiquez au client qu'il devra revenir à la clinique pour une réévaluation si ses symptômes s'aggravent.
  • Si une infection transmissible sexuellement est la cause soupçonnée ou connue, indiquez au client qu'il est important que son partenaire soit testé et traité.  

Éducation du client

  • Expliquez au patient le processus pathologique et l'évolution prévue de la maladie.
  • Donnez au client des conseils sur l'utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, effets secondaires, nécessité de suivre le traitement au complet).
  • Renseignez le client à propos de la prévention de la transmission des ITS aux partenaires sexuel(le)s (par exemple, abstinence sexuelle jusqu'à ce que les deux partenaires aient été traités contre l'infection transmissible sexuellement pendant 7 jours).  
Interventions pharmacologiques

Infection bénigne

Analgésiques et antipyrétiquesNote de bas de page 31

ibuprofène (Advil, Motrin, génériques), 200 mg, 1-2 comprimés PO tid-qid prn

ou

naproxène (Naprosyn, génériques), 250 mg, 1-2 comprimés PO bid-tid prn

Les AINS devraient être évités chez les clients atteints d'une dysfonction rénale et ils ne devraient pas être utilisés en présence de contre-indications comme des antécédents d'allergie à Aspirine ou aux AINS, ou des ulcères gastroduodénaux. Si les AINS ne sont pas bien tolérés ou s'ils sont contre-indiqués, utilisez :

acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO q4-6h prn

Antibiotiques pour le traitement de l'épididymite aiguë probablement causée par une chlamydiose ou une gonococcie (par exemple, chez un client de plus de 35 ans ou chez un client ayant de multiples partenaires sexuel[le]s)Note de bas de page 34 :

ceftriaxone 250 mg IM dose unique

et

doxycycline 100 mg PO bid pendant 10 jours

Consultez un médecin pour le choix de l'antibiotique chez les clients atteints d'une infection grave, les clients de plus de 35 ans atteints d'une infection non transmise sexuellement (par exemple, causée par un entéropathogène; le sulfaméthoxazole/triméthoprime [Septra DS] ou la ciprofloxacine [Cipro] sont couramment utilisés) ou si une cause non infectieuse est soupçonnée.

Surveillance et suivi

Infection bénigne

  • Revoyez le client dans les 48-72 heures pour évaluer sa réaction au traitement.
  • Revoyez le client après 10-14 jours, une fois l'antibiothérapie terminée, pour vous assurer que les médicaments ont été pris correctement, que les symptômes ont disparu et que le client n'a pas été réexposé à un partenaire infecté.
  • S'il est confirmé que N. gonorrhoeae ou Chlamydia est l'agent pathogène, effectuez la recherche des contacts (partenaires des 60 jours précédant l'apparition des symptômes ou le dernier si c'était avant) et déclarez le cas aux autorités de santé publique conformément aux procédures en vigueur dans votre région.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Infection bénigne

S'il n'y a aucune réponse au traitement pharmacologique après 3 jours, consultez un médecin.

Infection sévère

Procédez à une évacuation médicale dans les plus brefs délais pour hospitaliser le patient en vue de lui administrer une intraveinothérapie et une fluidothérapie continues.

Incapacité à obtenir ou à maintenir une érection suffisante pour permettre une performance sexuelle satisfaisanteNote de bas de page 41. L'impuissance peut toucher les hommes de tous les groupes d'âge, mais son incidence augmente avec l'âge. Elle peut indiquer une maladie grave.

Causes

  • On croit que dans 80 % des cas la cause est organique (par exemple, traumatisme pelvien, médicaments, anomalies hormonales, troubles neurologiques ou vasculaires).
  • On croit que les autres cas sont d'origine psychogène (par exemple, anxiété de performance, absence d'affection pour le ou la partenaire, préoccupation émotionnelle).
Facteurs de risque

Réversibles :

  • Tabagisme
  • Utilisation de médicaments (par exemple, antidépresseurs, spironolactone, diurétiques thiazidiques, cimétidine, kétoconazole)
  • Facteurs psychosociaux (par exemple, dépression, stress)
  • Perturbation importante de la relation conjugale ou des autres relations sexuelles
  • Diminution du taux de testostérone
  • Obésité
  • Sédentarité
  • Relation sexuelle moins d'une fois par semaine
  • Vélo (chez les sujets qui en font plus de 3 heures par semaine)
  • Consommation d'alcool et de drogues (par exemple, marijuana, cocaïne)

Irréversibles :

  • Traumatisme pelvien
  • Chirurgie de la prostate (par exemple, prostatectomie radicale)
  • Vieillissement
  • Diabète sucré
  • Maladie cardiovasculaire (par exemple, hypertension, insuffisance vasculaire, dyslipidémie)
  • Sclérodermie
  • Maladie de La Peyronie
  • Affection neurologique (par exemple, AVC, sclérose en plaques, traumatisme de la moelle épinière) 

Anamnèse

Une attitude non critique et empathique ainsi que le respect de la confidentialité aident les clients à se sentir en sécurité et à l'aise de divulguer leurs problèmes sexuels. Soyez directs et posez des questions ouvertes et précises pour obtenir des réponses franches. Gardez à l'esprit que ces discussions peuvent être difficiles et/ou embarrassantes.

Évaluez aussi les répercussions pour le partenaire, si possible et avec l'accord du client, étant donné que le problème touche les deux partenaires. Souvent, l'excitation sexuelle et le désir jouent un rôle dans la dysfonction érectile.

  • Incapacité à obtenir une érection
  • Incapacité à maintenir une érection après la pénétration (souvent causée par l'anxiété ou le syndrome de vol vasculaire)
  • Perte soudaine de la fonction érectile -- souvent d'origine psychogène, sauf en présence d'un traumatisme des voies génitales (par exemple, après une prostatectomie radicale)
  • Déclin graduel de la fonction sexuelle (par exemple, d'abord sporadique, puis plus constant)
  • « Réserve érectile » (capacité ou incapacité à avoir des érections spontanées; par exemple pendant la nuit ou tôt le matin); demandez au client et au partenaire, avec l'accord du client
  • Flaccidité du pénis pendant les préliminaires, pendant une tentative de relation sexuelle, au réveil et pendant l'autostimulation
  • Diminution possible de l'excitation mentale et physique pendant l'activité sexuelle
  • Présence possible de pensées négatives pendant l'activité sexuelle (par exemple, peur de perdre l'érection)
  • Diminution possible des pensées sexuelles, des fantasmes et du désir d'autostimulation
  • Désir d'intimité et d'activités sexuelles (libido)
  • Capacité d'éjaculer
  • Conflit interpersonnel, souvent non exprimé
  • Évaluez les facteurs de risque présentés ci-dessus, y compris une évaluation complète de la dépression et de l'anxiété.
  • Recueillez les antécédents sexuels; voir la section « Antécédents personnels et sociaux (appareil génito-urinaire) » ci-dessus.
  • Le «Sexual Health Inventory for Men» (évaluation de la santé sexuelle chez l'homme, en anglais seulement) est un questionnaire portant sur certains aspects à évaluer. Il se trouve à la page 9 des lignes directrices du programme «Towards Optimized Practice».

Observations

  • Occasionnellement, le client présente les signes suivants :
  • Écartez les autres causes à l'aide d'une évaluation :
    • Palpez les pouls fémoraux et périphériques
    • Bruits abdominaux ou fémoraux (occlusion de la circulation sanguine pelvienne)
    • Indice tibio-brachial
    • Hypertension
    • Bruits et taille du coeur
    • Anomalies du champ visuel (hypogonadisme avec tumeurs de l'hypophyse)
    • Gynécomastie (syndrome de Klinefelter)
    • Plaques péniennes (maladie de La Peyronie)
    • Réflexe crémastérien
    • Atrophie des testicules, poils fins, hépatomégalie (hypotestostéronémie)
    • Asymétrie ou masses testiculaires
    • Hypertrophie de la prostate (toucher rectal)
    • Causes neurologiques (sensibilité pelvienne et tonus du sphincter anal)

Diagnostic différentiel

  • Affection vasculaire
  • Hypogonadisme
  • Hyperprolactinémie
  • Hypothyroïdie / hyperthyroïdie
  • Maladie de La Peyronie
  • Syndrome de Klinefelter

Complications

  • Problèmes conjugaux
  • Diminution de la qualité de vie
  • Peut indiquer une affection comorbide (par exemple, diabète, athérosclérose)

Tests diagnostiques

En consultation avec un médecin, tentez d'exclure les affections qui peuvent causer la dysfonction érectile :

  • Taux de testostérone libre et biodisponible mesurés le matin -- peuvent être réduits (par exemple, en raison de l'hypogonadisme)
  • Prolactine
  • Thyréostimuline (TSH)
  • Glycémie à jeun
  • Profil lipidique à jeun
  • Test de tumescence pénienne nocturne
Objectifs
  • Traiter les affections sous-jacentes associées à la dysfonction érectile
  • Améliorer ou rétablir la fonction érectile
  • Corriger la dysfonction érectile réversible
  • Prévenir les complications

Le traitement dépend de la cause, de la gravité du problème et des préférences du client.

Consultation

Consultez un médecin et adressez-lui le client, car il peut être nécessaire d'effectuer des tests plus approfondis (par exemple, pour exclure une affection cardiovasculaire) et/ou d'orienter le client vers d'autres ressources.

Interventions non pharmacologiques
  • Encourager l'intimité sexuelle (par exemple, en prenant son temps, en faisant des commentaires sexuels)
  • Éviter l'alcool
  • Abandon du tabagisme
  • Saine alimentation et perte de poids (si le client est obèse)
  • Augmenter l'activité physique
  • Diminuer le stress
  • Retirer la télévision de la chambre (pour diminuer la fatigue)

Éducation du client

  • Sensibilisez le client à l'importance de prendre en charge les autres maladies (par exemple, observance du traitement médicamenteux contre les affections fortement associées à la dysfonction érectile).
  • Informez le client que certaines activités sexuelles particulières (par exemple, relations sexuelles orales) sont pratiquées par de nombreux couples.
  • Expliquez les causes et les facteurs de risque de la dysfonction érectile et indiquez qu'elle touche de nombreux hommes avec l'âge.  
  • Expliquez l'importance des préliminaires.
  • Expliquez au client l'utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, effets indésirables, attirez son attention sur les contre-indications liées à la prise de médicaments).
  • En cas de priapisme (érection qui dure plus de 4 heures), le client doit consulter immédiatement.
  • Le programme Towards Optimized Practice fournit des renseignements destinés aux clients (en anglais seulement).
Interventions pharmacologiques

La prise de médicaments qui peuvent entraîner la dysfonction érectile devrait être interrompue selon les directives d'un médecin.

Les options de traitement qui peuvent être prescrites par un médecin comprennent :

  • Inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (par exemple, sildénafil, tadalafil, vardénafil)
  • Alprostadil, administration par voie intraurétrale ou par injection intracaverneuse
  • Érecteur à dépression (vacuum)
  • Interventions chirurgicales
Surveillance et suivi

Effectuez un suivi après 1 mois de traitement, étant donné que plus d'une « cause » peut contribuer à l'échec du traitement (par exemple, excitation sexuelle, faible désir).

Orientation vers d'autres ressources médicales

Adressez le patient à un médecin en vue de l'évaluation, du traitement et, potentiellement, de l'orientation vers un autre professionnel (par exemple, un chirurgien, un psychothérapeute ou un sexothérapeute reconnu professionnellement). La consultation psychologique est avantageuse si la dysfonction est principalement d'origine psychogène (par exemple, dépression, anxiété). La thérapie de couple peut aider en cas de problème probablement causé par un conflit interpersonnel (utile dans 25 % des cas).

Urgences de l'appareil génito-urinaire de l'homme

Rétention urinaire aiguëNote de bas de page 93,Note de bas de page 94 

Accumulation d'urine dans la vessie attribuable à une incapacité soudaine d'uriner. Elle touche généralement des hommes de plus de 60 ans et elle est souvent causée par l'hyperplasie bénigne de la prostate. Il s'agit de l'urgence urologique la plus fréquente.

Causes

Généralement liée à une obstruction, mais peut aussi être due à un traumatisme, à une affection neurologique, à une infection ou à des troubles psychologiques.

  • Tout processus qui accroît la résistance du col vésical ou diminue la contractilité de la vessie
  • Hyperplasie bénigne de la prostate
  • Effets secondaires de médicaments délivrés sur ordonnance ou en vente libre (par exemple, décongestionnants, amitriptyline, oxybutynine, œstrogènes, halopéridol, diphenhydramine)
  • Constipation
  • Cancer de la prostate
  • Infection génito-urinaire (par exemple, prostatite aiguë, urétrite, cystite, vulvovaginite, infection génitale par le virus de l'herpès simplex)
  • Vessie neurogène
  • Calcul ou rétrécissement de l'urètre
  • Postopératoire
  • Affection neurologique (par exemple, lésion de la moelle épinière, neuropathie diabétique, AVC, masse péridurale comprimant la moelle épinière)
  • Pincement des nerfs sacrés par un disque vertébral saillant ou une masse péridurale
  • Tumeur maligne -- néoplasme vésical, tumeur comprimant la moelle épinière
  • Phimosis ou paraphimosis
  • Masse pelvienne
  • Sonde à demeure mal placée
  • Prolapsus des organes pelviens chez la femme (par exemple, cystocèle, rectocèle)
Facteurs de risque

Pour les hommes atteints d'hyperplasie bénigne de la prostate :

Anamnèse

  • Envie pressante, mais incapacité d'uriner qui dure pendant des heures
  • Sensation de plénitude et de douleur sus-pubiennes et/ou abdominales basses
  • Évaluez les habitudes urinaires antérieures (hématurie, dysurie, retard à la miction, fuite urinaire, pollakiurie diurne, nycturie).
  • Évaluez les habitudes d'élimination, établissez le moment de la dernière défécation et la consistance des selles.
  • Antécédents de fièvre, de lombalgie, de symptômes neurologiques, d'éruption cutanée, de consommation de drogues injectables, de lombalgie (peut être due à la compression de la moelle épinière)
  • Antécédents de rétention, de chirurgie, de radiothérapie, de traumatisme pelvien, de cancer
  • Causes et facteurs de risque, énumérés ci-dessus
  • Examinez la médication en notant tout médicament susceptible de prédisposer le sujet à la rétention urinaire aiguë (consommation d'alcool excessive, usage de sédatifs, de décongestionnants en vente libre, d'anticholinergiques, d'antipsychotiques et d'antidépresseurs).

En cas de vessie neurogène, les symptômes de douleur, de plénitude et d'impériosité sont parfois absents. Toutefois, on note parfois des fuites de petites quantités d'urine (fuites par regorgement).

Observations

  • Pouls parfois élevé
  • Le client peut sembler moyennement ou extrêmement incommodé (mais il peut n'y avoir aucun signe d'inconfort en cas de vessie neurogène).
  • Le client est parfois agité et en sueurs.
  • On note parfois une distension de la vessie à l'inspection de l'abdomen.
  • Faible débit urinaire
  • Distension et sensibilité possibles de la vessie au-dessus de la symphyse pubienne, s'étendant souvent jusqu'au nombril (la vessie neurogène est distendue mais pas sensible)
  • Toucher rectal (chez les hommes et les femmes) : présence possible de masses, d'un fécalome, d'une prostate hypertrophiée, d'une prostate dure ou présentant des nodules, d'un affaiblissement du tonus anal ou rectal, ou d'une absence de sensibilité périnéale; la vessie peut être palpable
  • Examen pelvien des femmes atteintes de rétention aiguë pour déceler les anomalies anatomiques (par exemple, fibromes, tumeurs du pelvis, de l'urètre ou du vagin, œdème de la vulve, fusion labiale, imperforation de l'hymen)
  • Examen neurologique 

Diagnostic différentiel

Voir la section « Causes ».

Complications

  • Diminution de la fonction rénale
  • Diurèse postocclusive
  • Insuffisance rénale
  • Infection provoquée par l'urine stagnante

Tests diagnostiques

  • Prélevez un échantillon d'urine au milieu du jet ou dans la sonde pour analyse (analyse courante et microscopie), et pour culture et antibiogramme.
  • Formule sanguine complète en cas d'infection soupçonnée
  • Mesurez la créatinine et les électrolytes pour évaluer la fonction rénale si l'obstruction est prolongée.
  • Des études d'imagerie peuvent être indiquées; consultez un médecin.

Traitement

Le traitement définitif dépend de la cause sous-jacente et comprend généralement un traitement chirurgical ou médicamenteux.

Objectifs du traitement
  • Déterminer la cause sous-jacente
  • Atténuer la distension de la vessie
Consultation

Consultez un médecin pour tous les clients. La majorité des clients n'ont pas besoin d'intervention chirurgicale d'urgence, mais certains doivent être opérés et/ou hospitalisés.

Interventions non pharmacologiques

Demandez au client de s'asseoir dans une baignoire remplie d'eau tiède et d'uriner dans l'eau. S'il y arrive, faites un nouvel examen de la vessie à la recherche d'une distension résiduelle.

Si la vessie est sévèrement distendue, si le client ressent de la douleur ou si la vessie est toujours distendue après que le client ait tenté d'uriner dans la baignoire, la mise en place rapide d'une sonde s'impose (à moins de contre-indications). Utilisez la méthode suivante :

  • Utilisez une sonde de Foley (18 French chez les hommes, 16 French chez les femmes).
  • En cas d'hyperplasie bénigne de la prostate connue, on peut essayer une sonde 14-16 French si la sonde plus grosse ne convient pas; on peut aller jusqu'à une sonde de 10 French si le client a des antécédents d'intervention transurétrale (par exemple, prostatectomie transurétrale) qui pourrait avoir laissé une cicatrice; s'il n'y a pas eu de manœuvre instrumentale transurétrale, essayez une sonde béquillée (extrémité rigide) de calibre 20 ou 22 en cas d'hypertrophie de la prostate soupçonnée93.
  • Insérez la sonde et décompressez la vessie en retirant l'urine d'un seul coup jusqu'à ce que la vessie soit vide.
  • Laissez la sonde en place après la décompression.
  • Surveillez les clients pendant cette intervention, en particulier les patients âgés.
  • L'hématurie, l'hypotension transitoire et la diurèse sont fréquentes, mais elles ne sont généralement pas notables au cours de cette intervention.

Si la rétention est due à une prostatite aiguë, n'insérez pas de sonde, sauf en cas d'absolue nécessité, car il y a risque de bactériémie. De même, n'insérez pas de sonde si le pelvis est fracturé ou en cas de chirurgie urologique récente. Ne tentez pas d'introduire une sonde plus de 3 fois de suite.

Éducation du client

  • Montrez aux clients qui recevront leur congé comment entretenir la sonde (par exemple, vider le sac, nettoyer la sonde) et comment surveiller le débit urinaire lorsque la vessie est décompressée.
Interventions pharmacologiques

Des médicaments sont parfois utilisés en association avec la sonde. Ce serait le cas, si une hyperplasie bénigne de la prostate est la cause la plus probable; seul un médecin pourrait les prescrire. Idéalement, le traitement médicamenteux devrait être amorcé avec l'insertion de la sonde et poursuivit après son retrait :
antagonistes des récepteurs alpha-adrénergiques comme la térazosine, la doxazosine, la tamsulosine ou l'alfuzosine, qui peuvent être prescrits par un médecin pour relâcher le col vésical et la capsule de la prostate.

Surveillance et suivi

Surveillez attentivement le débit urinaire horaire de façon à déceler tout signe de diurèse postocclusive, une complication qui survient après le déblocage de l'occlusion et qui est causée par une défaillance temporaire de la fonction rénale.

La diurèse disparaît généralement spontanément. On pourra l'enrayer en laissant le client boire autant qu'il en a envie, mais il faudra peut-être l'hydrater par voie IV pour prévenir la déshydratation.

Si un client reçoit son congé pendant qu'il porte une sonde :

  • Effectuez un suivi après 3 jours ou plus tôt s'il n'y a plus d'écoulement d'urine par la sonde ou si le volume de l'écoulement diminue ou si le client a des préoccupations.
  • Au jour 3, si le débit reste acceptable, retirez la sonde et vérifiez si le client peut uriner par lui-même. S'il en est incapable, insérez une autre sonde et réessayez de l'enlever au jour 7 (pour voir si le client peut uriner par lui-même). S'il est alors incapable d'uriner, insérez une sonde et laissez-la en place.
  • Informez les hommes qu'une récidive est probable après le retrait de la sonde et qu'ils devraient revenir à la clinique si elle survient avant qu'ils ne consultent un médecin à propos du traitement définitif.  
Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à une évacuation médicale vers un hôpital, après consultation d'un médecin et obtention du consentement. L'hospitalisation est nécessaire pour les clients dont la vessie n'a pu être décompressée, les clients atteints de septicémie d'origine urinaire et les clients présentant une obstruction causée par une tumeur maligne ou la compression de la moelle épinière. Il est aujourd'hui rare qu'on exige une intervention chirurgicale d'urgence en raison des risques accrus qui lui sont associés.    

Tous les clients qui ne sont pas initialement examinés par un médecin devront être adressés à un médecin, un urologue et/ou un gynécologue pour traiter la cause, si possible. L'aiguillage des patients devrait toujours se faire en consultation avec un médecin. Chez les patients atteints d'une hyperplasie bénigne de la prostate, l'intervention chirurgicale est généralement pratiquée 30 jours ou plus après l'épisode de rétention urinaire aiguë pour diminuer le risque de complications.

Torsion anormale du cordon spermatique et du testicule compromettant l'irrigation sanguine de ces organes et provoquant une douleur de même que des lésions ischémiques. Il s'agit d'une atteinte aiguë associée à une douleur intense.

La torsion testiculaire constitue une urgence médicale. Une interruption de plus de six heures de l'irrigation sanguine comporte en effet un haut risque de nécrose irréversible du testicule.

La torsion peut survenir chez les patients de tout âge; cependant, elle est plus fréquente à l'adolescence (pic d'incidence chez les patients de 14 ans).

Torsion testiculaire partielle ou intermittenteNote de bas de page 99 

La torsion n'est pas un accident de type « tout ou rien ». Il peut en effet y avoir torsion complète (rotation habituellement ≥ 360°), partielle ou intermittente.

Chez certains garçons et hommes, des épisodes douloureux occasionnels de l'hémiscrotum peuvent précéder la survenue d'une torsion testiculaire complète. Ces épisodes apparaissent subitement et durent quelques minutes avant que la douleur ne se résorbe spontanément. Ils sont consécutifs à la légère torsion d'un testicule ayant par la suite repris par lui-même sa position anatomique normale.

Le diagnostic de la torsion testiculaire partielle est difficile en raison de la présentation subaiguë de l'atteinte, dont le tableau clinique est non spécifique.

Causes

  • La torsion est habituellement spontanée et idiopathique (elle survient souvent pendant le sommeil).
  • Prédispositions anatomiques (anomalies congénitales) (par exemple, défaut de fixation du testicule à la vaginale, déformation en battant de cloche)
  • Traumatisme mineur des organes génitaux externes (parfois)
  • Activité physique intense
  • Activité ou excitation sexuelle
  • Testicule non descendu
  • Tumeur testiculaire 

Anamnèse

  • Apparition soudaine d'une douleur intense, constante et unilatérale du scrotum ou du testicule, qui dure en général < 12-24 heures
  • Le patient signale parfois des épisodes antérieurs intermittents de douleur testiculaire (torsion-détorsion).
  • Douleur parfois décrite comme abdominale ou inguinale
  • Irradiation possible de la douleur dans le bas-ventre
  • Aggravation de la douleur à l'élévation du scrotum
  • Absence d'atténuation de la douleur en position allongée
  • Baisse d'appétit, nausées et vomissements possibles
  • Pollakiurie possible (rare)
  • Antécédents correspondant aux causes décrites précédemment

Torsion intermittente :

  • Douleur testiculaire aiguë intermittente (disparaît en quelques secondes ou minutes)
  • Longues périodes asymptomatiques
  • Nombre d'épisodes variable

Observations

  • Température habituellement normale (rarement élevée)
  • Fréquence cardiaque accrue
  • Tension artérielle légèrement accrue (en raison de la douleur)
  • Le client éprouve une douleur aiguë.
  • Le client est penché vers l'avant ou incapable de marcher.
  • Tuméfaction et rougeur de l'hémiscrotum
  • Testicule extrêmement sensible, parfois chaud
  • Testicule atteint œdématié et situé plus haut que la normale (rétracté) dans le scrotum
  • Testicule atteint reposant à l'horizontale (parfois; l'épididyme n'est pas en postéro-latéral)
  • Hydrocèle et érythème cutané du scrotum possibles (souvent tardifs)
  • Douleur augmentée ou inchangée à l'élévation légère du testicule (signe de Prehn négatif -- utilisé pour distinguer la torsion de l'épididymite)
  • Réflexe crémastérien (élévation du testicule à la stimulation du tiers supérieur antéro-médial de la cuisse ipsilatérale) presque toujours aboli
  • Effectuez un examen complet de l'abdomen, des testicules, de l'épididyme, du cordon spermatique, du scrotum et de la région inguinale.

De plus, en cas de torsion intermittente, les observations suivantes seront possibles :

  • Hypermobilité des testicules
  • Hypertrophie du cordon spermatique
  • Examen normal 

Diagnostic différentiel

  • Épididymite
  • Orchite
  • Traumatisme
  • Hydrocèle
  • Hernie inguinale incarcérée ou étranglée
  • Torsion de l'appendice du testicule
  • Varicocèle aiguë
  • Tumeur du testicule
  • Abcès scrotal
  • Infarcissement du testicule
  • Purpura de Henoch-Schönlein
  • Appendicite

Complications

  • Atrophie testiculaire ou perte du testicule
  • Anomalies de la spermatogenèse
  • Infertilité
  • Infarcissement du testicule
  • Infection

Tests diagnostiques

Aucun

Traitement

Objectifs du traitement
  • Atténuer la douleur
  • Prévenir les complications
Consultation

Si vous soupçonnez une torsion testiculaire, consultez immédiatement un médecin. Il s'agit d'une urgence chirurgicale; il est primordial d'en assurer un diagnostic et un traitement chirurgical rapides afin de préserver le testicule atteint.

Adressez les cas présumés de torsion intermittente à un médecin.

Traitement adjuvant
  • Amorcez un traitement intraveineux (IV) à l'aide de soluté physiologique.
  • Réglez le débit de perfusion en fonction de l'âge et de l'état d'hydratation du client.
Interventions non pharmacologiques
  • N'administrez rien par voie orale avant la chirurgie.
  • Repos au lit
  • Favorisez le confort du patient.
Interventions pharmacologiques

Analgésie au besoin à l'aide d'un AINS, comme l'ibuprofène, le naproxène ou l'acétaminophène. Si les analgésiques simples sont inefficaces, on peut utiliser de la morphine pour soulager la douleur intense.

ibuprofène 200 mg, 1-2 comprimés PO tid-qid prn

ou

naproxène 250 mg, 1-2 comprimés PO bid-tid prn

Les AINS devraient être évités chez les clients atteints d'une dysfonction rénale et ils ne devraient pas être utilisés en présence de contre-indications comme des antécédents d'allergie à Aspirine ou aux AINS, ou des ulcères gastroduodénaux.

En cas de douleur intense

morphine 5 mg IV ou IM ou SC dose unique; consultez un médecin si d'autres doses sont requises 

Antiémétiques contre les nausées et les vomissements

dimenhydrinate (Gravol), 50-75 mg IM/IV q4-6h au besoin

Surveillance et suivi

Si vous soupçonnez une torsion testiculaire intermittente et que l'examen est normal, effectuez un suivi après 7 jours (ou plus tôt si la douleur revient); procédez à ce moment à un nouvel examen complet.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale dès que possible. Il s'agit d'une urgence chirurgicale.

Adressez les cas présumés de torsion testiculaire intermittente à un médecin; chez ces patients, la consultation subséquente d'un urologue s'avère souvent nécessaire.

Sources

Les adresses Internet ont été vérifiées en mars 2012.

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Lignes directrices sur Internet

Oxford University, Bandolier: Evidence based thinking about health care; c. 1994-2007. Benign prostatic hyperplasia.

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