Soins aux adultes - Chapitre 7 - Appareil locomoteur

Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI)

Le contenu de ce chapitre a été mis à jour en mars 2011

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Évaluation de l'appareil locomoteur Note de bas de page 1 Note de bas de page 2

Chaque symptôme doit être noté et examiné en fonction des caractéristiques suivantes :

  • Apparition (soudaine ou graduelle)
  • Symptôme aigu ou chronique
  • Chronologie
  • État actuel (amélioration ou aggravation)
  • Localisation et nature de la lésion
  • Gravité et étendue
  • Évolution dans le temps (fréquence, durée, présence intermittente ou constante, moment de prédilection de la journée)
  • Facteurs déclenchants et aggravants
  • Facteurs de soulagement
  • Répercussions sur les activités quotidiennes
  • Épisodes similaires diagnostiqués auparavant
  • Traitements antérieurs
  • Efficacité des traitements antérieurs
  • Symptômes associés (par exemple, fièvre, frissons, traumatisme, activité répétitive)

Évaluer et surveiller la douleur ou le malaise à l'aide d'un instrument de mesure de l'intensité de la douleur comme l'Échelle de visages de Wong Baker,  l'Échelle de cotation numérique (Numeric Rating Scale), ou l'Échelle de mesure du désagrément (Comfort Scale). Il faut également évaluer la présence de douleurs nocturnes, d'irradiation ou de douleur projetée, et l'évolution de la douleur.

Symptômes dominants

Les caractéristiques générales décrites plus haut doivent être explorées pour chacun des symptômes suivants, le cas échéant.

Os et articulations

  • Douleur, tuméfaction, rougeur, chaleur, raideur (durée)
  • Moment de la journée où ces symptômes sont le plus incommodants (par exemple, réveils nocturnes en raison de la douleur)
  • Symétrie des articulations touchées
  • Rapport des symptômes avec certains mouvements et activités
  • Limitation des mouvements
  • Déformations (par exemple, tuméfaction, inflammation, contracture, position ou apparence inhabituelles)
  • Blocage articulaire, instabilité
  • Signes extra articulaires (par exemple, urétrite, éruptions cutanées pustuleuses, tophus, nodules, engourdissement et picotements)
  • Traumatisme ou blessure due au surmenage (obtenez une description précise du mécanisme de la blessure, des bruits entendus, de la position dans laquelle le traumatisme s'est produit, des sensations ressenties et de la fonctionnalité du membre après la blessure)

Muscles

  • Douleur ou crampes
  • Faiblesse
  • Atrophie
  • Blessures et traitements antérieurs

Manifestations neurovasculaires

  • Paresthésie (par exemple, sensation de picotements)
  • Engourdissement
  • Parésie
  • Paralysie (par exemple, incontinence fécale ou urinaire)
  • Peau : éruptions cutanées, changements dans la couleur des membres ou signes d'abus physique (comme des ecchymoses, des boursoufflures, des brûlures de cigarette)

Évaluation fonctionnelle

  • Notez toute lacune dans les soins personnels (par exemple, bain, habillement, toilette, soin de l'apparence, alimentation, communication)
  • Mobilité, utilisation d'aides à la mobilité (se lever et s'asseoir, monter des escaliers, sortir du bain ou de la douche, incapacité ou refus d'utiliser le membre ou d'y mettre du poids)
  • Niveau général de fatigue (quantifier)

Antécédents médicaux (appareil locomoteur)

  • Traumatismes antérieurs (par exemple, aux os, aux articulations, aux ligaments)
  • Arthrite (polyarthrite rhumatoïde, arthrose)
  • Diabète sucré (associé à un risque accru de syndrome du canal carpien)
  • Hypothyroïdie (associée à un risque accru de syndrome du canal carpien)
  • Immobilisation récente d'un membre
  • Médication (par exemple, corticostéroïdes)Note de bas de page 3
  • Allergies
  • Problème congénital avec atteinte orthopédique (par exemple, dysplasie développementale de la hanche)
  • Obésité
  • Ostéoporose
  • Cancer
  • Ménopause
  • Déficit immunitaire (infection récente)
  • Exposition potentielle à une infection transmissible sexuellement
  • Infection récente, comme une infection des voies respiratoires supérieures, une méningite ou une infection des tissus mous
  • Vaccination récente (surtout si le vaccin a été administré dans le membre atteint)
  • Antécédents chirurgicaux

Antécédents familiaux (appareil locomoteur)

  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Rhumatisme psoriasique
  • Arthrite réactionnelle
  • Spondylite ankylosante
  • Diabète sucré (associé à l'arthrose)
  • Hypothyroïdie (associée à un risque accru de syndrome du canal carpien)
  • Lupus érythémateux
  • Ostéoporose
  • Cancer (des os)

Antécédents personnels et sociaux (appareil locomoteur)

  • Absentéisme au travail ou à l'école (plusieurs jours)
  • Risques professionnels (métier comportant la levée d'objets lourds ou des mouvements articulaires répétés, par exemple la flexion des genoux ou l'extension au dessus de la tête)
  • Activités sportives (par exemple, sports de contact ou activités avec des mouvements répétés)
  • Comportements à risque de blessures (par exemple, motoneige, planche à roulettes, usage de drogues illicites, utilisation de drogues injectables, abus d'alcool [notamment conduite avec facultés affaiblies])
  • Apport en calcium et prise de vitamine D
  • Tabagisme
  • Habitudes en matière d'exercice
  • Si le problème est chronique, quel est son impact sur les interactions avec la famille et les amis et sur la conception que le patient se fait de lui même.
  • Activités traditionnelles comme la chasse et la pêche

Examen de l'appareil locomoteur

Le but de l'examen de l'appareil locomoteur est d'évaluer le fonctionnement et l'exécution des activités de la vie quotidienne, et de noter les anomalies. Chez la plupart des gens, un examen de dépistage suffit.

Même si le système nerveux et l'appareil locomoteur sont présentés séparément dans le présent guide de pratique clinique, ils sont habituellement examinés conjointement.

Généralités

  • État de santé apparent
  • Aise ou détresse apparentes (par exemple, celle-ci est souvent observée en présence de douleur, d'infection, d'inflammation ou de fracture)
  • Attitude (par exemple, appréhension, agitation)
  • Teint (rouge, pâle)
  • État nutritionnel (obésité, maigreur)
  • Concordance entre l'âge apparent et l'âge déclaré

Signes vitaux

  • La température peut être élevée en présence d'inflammation ou d'infection
  • Tachycardie liée à la douleur ou à un choc en cas de traumatisme important
  • Tension artérielle normale, sauf en cas de choc lié à un traumatisme important

Examen général de l'appareil locomoteur

Évaluez l'articulation située au dessus et en dessous de la blessure ou de l'anomalie. Examinez la colonne vertébrale au niveau lombosacré et en dessous en cas de problème touchant un membre inférieur, et examinez la colonne au niveau cervical et le cou en cas de problème touchant un membre inférieur. Examinez les articulations dans l'ordre suivant, en fonction des articulations à évaluer. Comparez les articulations des deux côtés du corps.

  • Articulation temporo mandibulaire
  • Rachis cervical
  • Épaules
  • Coudes
  • Poignets et mains
  • Rachis thoracique
  • Rachis lombosacré
  • Hanches
  • Genoux
  • Chevilles et pieds

Inspection

  • Mobilité
  • Démarche (par exemple, claudication de Trendelenburg, démarche antalgique) et posture. Examinez comment le patient se lève d'une chaise, manipule un petit objet, se lève d'une position couchée et utilise des aides à la mobilité. La plupart des problèmes de mobilité peuvent être évalués lorsque le patient entre dans la pièce; évaluez aussi la démarche sans souliers et la posture lorsqu'il est déshabillé.
  • Symétrie de structure et de fonction (par exemple, épaules à la même hauteur)
  • Observez l'alignement, la taille (masse musculaire, augmentation du volume osseux) et le contour de l'articulation (par exemple, valgus : déviation ou angle vers l'extérieur du segment distal d'un os ou d'une articulation (les jambes sont en forme de > < ); ou varus : déviation ou angle vers l'intérieur du segment distal d'un os ou d'une articulation (les jambes sont en forme de forme < >)Note de bas de page 1
  • Examinez la peau et les tissus sur les articulations et comparez les articulations et les os des deux côtés du corps sur les points suivants :
    • Couleur et étendue de la région atteinte (par exemple, une rougeur indique une inflammation ou un processus infectieux; ecchymose, décoloration)
    • Tuméfaction (par exemple, une enflure autour de l'articulation peut indiquer de l'arthrite ou une infection; sur une région osseuse, elle peut indiquer un
    • traumatisme, une fracture ou une tumeur; sur les tissus mous, elle peut indiquer un traumatisme ou une infection)
    • Éruption cutanée, plaies punctiformes et cicatrices
    • Masses
    • Déformations (par exemple, altération de la forme, alignement des os, ongle incarné sur un orteil)

Palpation

Palpez chaque articulation, y compris la peau, les muscles, les os et la capsule articulaire, pendant que le patient est aussi détendu que possible, à la recherche des signes suivants :

  • Chaleur (la chaleur indique un processus inflammatoire ou une infection -- si une région semble dégager de la chaleur, comparez à d'autres articulations ou à la peau de régions non atteintes)
  • Tuméfaction (peut indiquer une infection de l'articulation ou un épanchement)
  • Induration (par exemple, tension dans les tissus, tissus en « monts et vallées »)
  • Sensibilité
  • Nodules, masses
  • Gonflement des ganglions lymphatiquesNote de bas de page 4

Amplitude des mouvements

Demandez au client de vous démontrer l'amplitude de ses mouvements pendant que vous immobilisez la partie du corps située la plus près de l'articulation sollicitée. Cet examen vous fournira de l'information sur les structures musculaires et osseuses permettant le mouvement fonctionnel. Note de bas de page 3 Toute anomalie proviendra d'un problème neurologique ou mécanique. Si vous observez une limite, essayez de faire bouger vous même délicatement l'articulation (mobilisation passive) (l'examinateur fait bouger l'articulation vers sa limite tout en la maintenant solidement); cela vous fournira des renseignements sur la mobilité et la stabilité de l'articulation et sur les limites des tendons et muscles en jeu. Observez le degré de mouvement articulaire obtenu (hyper ou hypomobilité), la résistance au mouvement, la présence d'une crépitation et/ou de douleur pendant le mouvement de l'articulation.

Normalement, l'amplitude devrait être la même pour les mouvements actifs et passifs.

Stabilité des ligaments autour des articulations

  • Déterminez la stabilité des ligaments latéraux de la cheville (voir « Entorse de la cheville »)
  • Déterminez la stabilité des ligaments latéraux et croisés des genoux (voir « Blessure du genou »)

État neurologique

Inspectez les membres à la recherche des caractéristiques suivantes :

  • Examen moteur : Notez la présence de tremblements ou de fibrillations musculaires. Évaluez la masse et le tonus musculaires. Vérifiez la force des principaux groupes musculaires (fléchisseurs et extenseurs) de chaque articulation. Lorsque cela est possible, vérifiez la force des groupes musculaires (par exemple, vérifiez les flexeurs des doigts avec vos propres flexeurs). La force musculaire devrait être égale des deux côtés du corps et offrir une résistance complète à votre poussée en sens contraire. La force musculaire varie énormément d'une personne à l'autre.
  • Réflexes (grade et symétrie)
  • Sensations (y compris paresthésie)
  • Démarche et coordination (par exemple, talon pointe)

Voir « Examen du système nerveux central » dans le chapitre sur le système nerveux central chez l'adulte.

État vasculaire

Inspectez les membres à la recherche des caractéristiques suivantes :

  • Pouls périphérique
  • Pâleur
  • Température du membre (notamment la froideur de la peau)

Cette partie de l'examen est particulièrement importante lorsque le client a subi un traumatisme.

Diagnostic différentiel des symptômes musculo squelettiques dominantsNote de bas de page 5

Symptômes regroupés en fonction de la cause potentielle

  • Inflammation (par exemple, douleur, érythème, chaleur, tuméfaction, raideur matinale pendant > 30 minutes); voir aussi le tableau 1, « Symptômes de lésions de l'appareil locomoteur ».
  • Mécanique/dégénérative (par exemple, intensification de la douleur à la fin de la journée, diminution avec le repos; blocage de l'articulation, craquement, instabilité); voir aussi le tableau 1, « Symptômes de lésions de l'appareil locomoteur ».
  • Tumeur et infection (douleur constante, douleur nocturne, fièvre, perte pondérale, anorexie, fatigue, faiblesse, antécédents de cancer)
  • Neurologique (par exemple, paresthésie, picotements, incontinence fécale et urinaire, céphalées, faiblesse)

Le tableau 1 présente les symptômes associés à divers types de lésions musculo squelettiques.

* Comme le seuil de la douleur peut varier grandement d'une personne à l'autre, le degré de douleur devrait servir de ligne directrice.

Causes de la douleur inflammatoire musculo squelettique

  • Ténosynovite
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Arthrite réactionnelle
  • Rhumatisme psoriasique
  • Polyarthrite virale (par exemple, hépatite B, virus Epstein Barr)
  • Arthrite septique (par exemple, Staphylococcus aureus, streptocoques)
  • Maladie auto-immune (par exemple, pseudopolyarthrite rhizomélique)
  • Rhumatisme articulaire aigu
  • Arthrite à complexe immun (par exemple, VIH)
  • Polyarthrite associée à des maladies générales (par exemple, lupus érythémateux disséminé, maladie de Lyme, syphilis, endocardite bactérienne)
  • Goutte et pseudo goutte
  • Bursite
  • Tendinite
  • Spondylite ankylosante

Causes de la douleur non inflammatoire musculo squelettique

  • Arthrose
  • Arthropathie métabolique
  • Tumeurs
  • Anomalies mécaniques (par exemple, érosion du cartilage et des os)
  • Dyscrasie
  • Anémie falciforme
  • Arthropathie neurogène
  • Lésion aux ligaments
  • Fibromyalgie
  • Radiculopathie
  • Coincement ou pincement d'un nerf
  • Spondylolyse
  • Ostéomyélite
  • Fracture de fatigue
  • Nécrose avasculaire

Causes de la douleur cervicale

Les causes de la douleur cervicale sont présentées au tableau 2, « Causes de la douleur cervicale et des troubles du rachis cervical ».

Tableau 2 : Causes de la douleur cervicale et des troubles du rachis cervical

Causes de la douleur à l'épaule

Troubles intrinsèques

  • Arthrose gléno humérale
  • Syndrome acromio claviculaire
  • Arthrite septique
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Arthrose
  • Goutte
  • Coincement de la coiffe des rotateurs
  • Rupture de la coiffe des rotateurs
  • Tendinite de la coiffe des rotateurs
  • Tendinite bicipitale
  • Rupture du tendon du biceps
  • Bursite sous acromiale
  • Tendinite calcifiante
  • Capsulite rétractile (épaule gelée)
  • Lésion traumatique des structures osseuses (par exemple, clavicule, articulation acromio claviculaire, articulation gléno humérale)

Troubles extrinsèques (douleur projetée)

  • Troubles du rachis cervical
  • Neuropathie du plexus brachial
  • Douleurs myoaponévrotiques
  • Syndrome du défilé thoracique
  • Irritation diaphragmatique
  • Maladie néoplasique
  • Ischémie myocardique
  • Trouble de la vésicule biliaire (douleur irradiant vers l'épaule droite)

La douleur de l'épaule peut provenir des structures osseuses de l'articulation ou des muscles, ligaments et tendons qui la soutiennent. La plupart des problèmes d'épaule sont attribuables au surmenage et à des traumatismes.

Causes de la douleur au coude

  • Fracture
  • Épicondylite latérale (tennis elbow)
  • Épicondylite médiale (coude du golfeur)
  • Luxation
  • Arthrose
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • GoutteNote de bas de page 8
  • Bursite rétro olécranienne

Causes de la douleur au poignet et à la main

  • Arthrose
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Syndrome du canal carpien
  • Fracture
  • Ténosynovite de Quervain
  • Doigt et pouce à ressort
  • Kyste ganglionnaire
  • GoutteNote de bas de page 8

Origine biomécanique
Entorse cervicale
Hernie discale
Spondylose
Myélopathie
Coup de fouet cervical
Fracture
Douleur cervicale facettaire

Douleur projetée
Syndrome du défilé thoracique
Tumeur de Pancoast
OEsophagite
Angine de poitrine ou infarctus du myocarde
Dissection vasculaire (artère vertébrale ou carotide)
Douleur à l'épaule

Origine rhumatologique
Polyarthrite rhumatoïde
Spondylite ankylosante
Rhumatisme psoriasique
Syndrome de Fiessinger Leroy Reiter
Myélopathie
Arthrite entéropathique
Pseudopolyarthrite rhizomélique
Fibromyalgie
Douleurs myoaponévrotiques
Hyperostose diffuse idiopathique du squelette
Maladie microcristalline
Arthrose

Origine néoplasique
Ostéoblastome
Ostéochondrome
Tumeur à cellules géantes
Hémangiome
Métastases
Myélome multiple
Chondrosarcome
Chordome
Gliome
Syringomyélie
Neurofibrome
Tumeur pulmonaire apicale

Origine infectieuse
Ostéomyélite
Discite
Méningite
Zona
Maladie de Lyme
Abcès pharyngé

Origine neurologique
Plexite brachiale
Pincement périphérique
Neuropathies
Dystrophie sympathique réflexe
Radiculopathie cervicale
Myélopathie cervicale spondylosique
Céphalée de stress

Origines diverses
Maladie de Paget
Sarcoïdose
Neuropathie diabétique

Causes de la douleur à la hanche

  • Douleur projetée (par exemple, rachis lombaire, articulation sacro iliaque)
  • Arthrose
  • Fracture
  • Bursite du trochanter
  • Bursite de l'iIliopsoas
  • Bursite ischio glutéale
  • Tendinite des adducteurs
  • Polyarthrite rhumatoïde

Causes de lombalgies

Troubles mécaniques du rachis lombaire

  • Entorse sacro lombaire (lombalgie mécanique)
  • Discopathie dégénérative (ostéophytes, pincement discal)
  • Syndrome des facettes articulaires
  • Spondylolisthésis
  • Hernie discale
  • Sténose du canal rachidien
  • Ostéoporose
  • Fracture
  • Spondylolyse
  • Spondylose
  • Cyphose grave
  • Scoliose grave
  • Lordose lombaire

Troubles non mécaniques de la colonne vertébrale

  • Néoplasie (par exemple, myélome multiple, lymphome, tumeur de la moelle épinière, carcinome métastatique)
  • Infection (par exemple, ostéomyélite, infection septique du disque, abcès épidural)
  • Arthrite inflammatoire
  • Spondylite ankylosante
  • Spondylite psoriasique
  • Maladie de Paget (tuberculose de la colonne vertébrale)

Douleur projetée d'une maladie viscérale

  • Prostatite
  • Endométriose
  • Infection génitale haute chronique
  • Calculs rénaux
  • Pyélonéphrite
  • Anévrisme de l'aorte
  • Pancréatite
  • Cholécystite
  • Ulcère gastro duodénal pénétrant

Causes de la douleur au genou

  • Bursite
  • Tendinite rotulienne
  • Syndrome fémoro patellaire
  • Fractures de fatigue du tibia ou de la fibule
  • Arthrose
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Kyste poplité
  • Lésion aux ligaments
  • Lésions au cartilage / déchirure méniscale
  • GoutteNote de bas de page 8
  • Chondromalacie rotulienne

Causes de la douleur à la cheville et au pied

  • Tendinite achilléenne
  • Rupture du tendon d'Achille
  • Bursite talonnière postérieure
  • Entorse (ligamentaire)
  • Entorse (musculaire)
  • Fracture
  • GoutteNote de bas de page 8
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Arthrose
  • Contraction douloureuse du tibia
  • Fasciite plantaire
  • Hallux valgus (bursite des orteils)

Affections courantes de l'appareil locomoteur

Lésion des articulations acromio claviculairesNote de bas de page 10 Note de bas de page 11 Note de bas de page 12

Déboîtement ou luxation de l'épaule en raison d'une blessure aux ligaments.

Types

Type I (entorse) : Déchirure partielle ou entorse des ligaments acromio claviculaires. Douleur légère à l'articulation acromio claviculaire sans déformation de l'articulation, même s'il peut y avoir une légère tuméfaction avec luxation et instabilité ligamentaires minimes. Amplitude des mouvements limitée par la douleur.

Type II (subluxation) : Rupture complète des ligaments acromio-claviculaires et entorse ou déchirure partielle des ligaments coraco claviculaires. L'articulation acromio claviculaire est sensible localement et douloureuse au mouvement. On observe souvent une tuméfaction marquée. L'extrémité distale de la clavicule peut faire saillie légèrement vers le haut.

Type III (luxation) : Rupture complète des ligaments acromio claviculaires et coraco claviculaires. Douleur intense, notamment à toute tentative d'abduction ou de palpation des ligaments coraco claviculaires; déformation « en marche d'escalier » évidente à l'examen physique, bien qu'elle puisse être masquée par la tuméfaction.

Types IV, V, VI : Blessures plus graves à l'épaule résultant d'un traumatisme plus intense et nécessitant une intervention chirurgicale. Déplacement de la clavicule distale, avec atteinte musculaire et/ou des fascias.

Causes

Ces lésions résultent habituellement d'un coup direct ou d'une chute sur le sommet de l'épaule (aspects supérieur ou latéral) pendant que le bras est en adduction, ou d'une chute sur un bras en extension ou sur le coude.

Anamnèse

  • Mécanisme de la blessure. Parmi les antécédents figure souvent une chute sur l'acromion, le bras généralement en adduction. Les forces importantes résultant de chutes graves entraînent souvent des blessures de type III.
  • Douleur à la région lésée ou au sommet de l'épaule
  • Incapacité de bouger l'épaule
  • Réveil nocturne et douleur, souvent lorsque le sujet se tourne sur l'épaule lésée
  • Blessures antérieures à l'épaule ou explorations instrumentales
  • Symptômes neurovasculaires
  • Symptômes liés au rachis cervical

Observations

  • Déformation possible en « marche d'escalier » de l'articulation acromio claviculaire
  • Notez la position de la clavicule (clavicule distale proéminente dans les cas de déformation de type III) et la présence de tuméfaction ou d'ecchymoses.
  • Sensibilité à la palpation de l'articulation acromio-claviculaire
  • Palpez les structures suivantes à la recherche d'une sensibilité afin d'écarter toute autre blessure : articulation sterno claviculaire, clavicule, acromion, épine scapulaire, ligaments coraco claviculaires, apophyse coracoïde, humérus.
  • Réduction de l'amplitude de mouvement de l'épaule; douleur lorsque le bras est en abduction
  • Douleur au repos ou provoquée par le mouvement
  • Augmentation de la douleur en fonction de la gravité de la blessure
  • Résultat positif au test d'adduction croisée (l'élévation du bras affecté à 90 degrés puis, en maintenant le coude en position, l'adduction passive du bras entraînent de la douleur); ne procéder à ce test qu'en présence d'une blessure mineure et d'un diagnostic de lésion à l'articulation acromio claviculaire incertain.

Procédez à une évaluation neurovasculaire rigoureuse des fonctions motrices et sensorielles du plexus brachial, car il peut y avoir des lésions associées, mais cela est rare. Procédez aussi à une évaluation du rachis cervical.

RheumInfo, un site Web canadien, offre un document en format PDF et des vidéos décrivant en détail comment procéder à un examen physique complet de l'épaule. Consultez la section de RheumInfo intitulée « Shoulder examination ».

Le site Web du Nicholas Institute of Sports Medicine and Athletic Trauma du Lenox Hill Hospital décrit, à l'aide d'illustrations, certaines techniques précises pour l'examen physique de l'épaule.

Diagnostic différentiel

  • Fracture de la clavicule
  • Lésion de la coiffe des rotateurs
  • Luxation de l'épaule
  • Syndrome d'accrochage de l'épaule

Complications

  • Instabilité de l'épaule et/ou de la clavicule
  • Perte de mobilité
  • Douleur chronique
  • Arthrite

Tests diagnostiques

  • Il peut être conseillé de faire une radiographie antéropostérieure unique des deux articulations acromio claviculaires, le bras du patient tourné vers l'intérieur, pour déterminer l'ampleur de la lésion, notamment chez les sujets jeunes présentant des symptômes graves; si cet examen ne convient pas, on peut procéder à une radiographie antéropostérieure de la cavité glénoïde ou obtenir un cliché en position de Zanca. Il n'est plus recommandé de procéder à des radiographies en position forcée (où le patient supporte un poids).

Traitement

Consultation

Consultez un médecin sans tarder pour toute blessure de type II ou plus.

Interventions non pharmacologiques

Garder le membre blessé au repos.

Le type et la durée du repos varient selon la gravité de la blessure.

  • Le client doit éviter les positions et les activités qui aggravent son état.
  • Type I : Pendant la période aiguë, utiliser une écharpe durant une courte période (3 5 jours), puis cesser. Ce type de blessure guérit en quelques semaines. Il faut entreprendre des exercices d'amplitude de mouvement et de renforcement dès que ces exercices peuvent être tolérés, et seulement si la douleur ressentie lors des exercices est légère. La plupart des patients peuvent retourner à leurs activités quotidiennes dans un délai de 3 jours à 2 semaines, selon la douleur ressentie.
  • Type II : Immobilisez le bras et protégez la blessure en plaçant le bras dans une écharpe pendant 3 à 7 jours. La subluxation commande une période d'immobilisation plus longue (7 21 jours). Il faut entreprendre des exercices d'amplitude de mouvement et de renforcement dès que ces exercices peuvent être tolérés, et seulement si la douleur ressentie lors des exercices est légère. La plupart des patients peuvent retourner à leurs activités quotidiennes en 2 à 4 semaines, une fois récupérées l'amplitude complète et la force, mais il existe un risque de retour de la blessure dans les 10 semaines suivant la blessure d'origine.
  • Type III : Immobilisez le bras et protégez la blessure en plaçant le bras dans une écharpe pendant 2 à 3 semaines. Il faut entreprendre des exercices d'amplitude de mouvement et de renforcement dès que ces exercices peuvent être tolérés, et seulement si la douleur ressentie lors des exercices est légère. La plupart des patients peuvent retourner à leurs activités quotidiennes après 6 à 12 semaines une fois récupérées l'amplitude complète et la force.

Appliquer de la glace pour atténuer la douleur et la tuméfaction.

Pour toutes les lésions acromio claviculaires, on peut appliquer de la glace :

  • Appliquer sur la région touchée pendant au plus 15 minutes qid.
  • Si les lésions aux tissus mous sont considérables, appliquer q2-3 h.
  • Utiliser la glace tant que l'œdème et la douleur persistent.
  • La chaleur est contre indiquée dans les cas de lésions importantes des tissus mous.

Éducation du client

  • Pendant la période de repos de l'épaule, éviter d'étirer les bras au-dessus de la tête ou en croisé devant le torse, de soulever des objets, de s'appuyer sur ses coudes et de dormir sur l'épaule blessée.
Interventions pharmacologiques

Anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour atténuer la douleur et la tuméfaction :

  • ibuprofène (Advil, Motrin, génériques), 200 mg, 1-2 comprimés PO tid qid prn
    ou
    naproxène (Naprosyn, génériques), 250 mg, 1-2 comprimés PO bid tid prn

Ne pas utiliser en cas de contre indication aux AINS ou à l'AAS (comme des antécédents d'allergie à l'AAS ou aux AINS ou des antécédents d'ulcère gastro duodénal). Utiliser plutôt :

  • acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO q4-6 h prn
    ou
    acétaminophène avec codéine (Tylenol n° 3), 1-2 comprimés q4-6 h prn
Surveillance et suivi
  • Prévoyez un suivi après 1-2 jours et après 14 jours.
  • Amorcez des exercices d'amplitude de mouvement exempts de douleur dès qu'ils peuvent être tolérés. Commencez ces exercices par de petits mouvements circulaires avec les bras en position de pendule.
  • Conseillez au client de commencer les exercices d'étirement et de renforcement dès qu'il aura retrouvé l'amplitude normale de ses mouvements.
  • Progression des exercices : mobilisation passive, mobilisation active assistée, exercices isométriques, étirement actif, exercices finals d'étirement et de renforcement.
  • Il est préférable de faire les exercices en plusieurs petites séances, plutôt qu'en longues séances.
  • L'exercice doit être précédé d'une application de chaleur humide pendant 10 15 minutes et suivi d'une application de glace pendant au plus 15 minutes.
  • Tout exercice qui provoque une douleur doit être interrompu temporairement.
  • À mesure que s'amélioreront l'amplitude des mouvements, la souplesse et la force, l'épaule reprendra son fonctionnement normal.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Envisagez d'orienter vers d'autres services les clients présentant des blessures de type III, en fonction de la gravité du tableau clinique. Tous les clients présentant des blessures de type IV à VI doivent être adressés à un médecin le plus tôt possible pour consultation. Les blessures de type IV à VI nécessitent une consultation auprès d'un orthopédiste et possiblement une intervention chirurgicaleNote de bas de page 13.

Si la douleur est toujours présente 12 semaines après une blessure de type III ou si elle revient lorsque le patient augmente ses activités, consultez un médecin pour vérifier la nécessité de consulter un orthopédiste.

Capsulite rétractile (épaule gelée)Note de bas de page 14 Note de bas de page 15

Syndrome réversible de contracture douloureuse de la capsule de l'articulation gléno-humorale entraînant une limitation des mouvements actifs et passifs de l'épaule; la cause de ce syndrome n'est pas établie. Ce processus entraîne une augmentation progressive de la douleur qui dure environ 1 à 2 ans avant de diminuer; la baisse globale de la mobilité de l'articulation gléno humorale s'atténuera aussi. Environ 10 % des patients présenteront une restriction à long terme des mouvements.

Causes

Il existe deux types de capsulite :

  • Capsulite rétractile primitive : Idiopathique (d'origine inconnue), non liée à une blessure. Elle s'observe le plus souvent chez les personnes de 40 à 60 ans, chez les femmes et chez les diabétiques. Environ 15 % des sujets touchés présenteront une capsulite bilatérale.
  • Capsulite rétractile secondaire : Consécutive à un autre processus pathologique, qui entraîne une mauvaise utilisation, telle une bursite ou une tendinite de l'épaule, ou à un événement contributif (par exemple, immobilisation prolongée à la suite d'un accident vasculaire cérébral avec paralysie des membres supérieurs, d'une lésion au plexus brachial, d'une radiculopathie cervicale, d'une fracture de l'humérus ou de la maladie de Parkinson).

Anamnèse et observations

  • Traumatisme pouvant avoir contribué à une capsulite rétractile secondaire
  • La douleur se manifeste au départ la nuit sans aucune cause connue et n'entraîne aucune restriction dans l'amplitude des mouvements.
  • Douleur à l'épaule et restriction des mouvements passifs dans toutes les directions, accompagnées de douleur à la limite des mouvements; la limitation de l'amplitude des mouvements peut ne se manifester que des mois après l'apparition de la douleur.
  • La douleur progresse sur plusieurs semaines jusqu'à se produire constamment au repos, et est aggravée par des mouvements répétés, par l'effort, le froid, la vibration et les changements de climat.
  • La raideur dans l'épaule limite les mouvements davantage que la douleur; abduction passive impossible de l'épaule dans un arc de 90 degrés pendant que l'examinateur stabilise l'omoplate; perte plus importante de rotation externe passive que d'amplitude d'abduction et de rotation interne (diminution d'au moins 50 % de l'amplitude de mouvement de l'épaule - pour les mouvements tant actifs que passifs).
  • Douleur causée par la combinaison d'un mouvement d'abduction avec une rotation externe, ou d'une extension avec rotation interne (étirement de la capsule)
  • Plus tard, la douleur diminue et l'amplitude des mouvements augmente avec le temps; la douleur disparaît après 1 à 2 ans.
  • Autres observations sans particularité
  • Examen des structures musculo squelettiques et tégumentaires
  • Examen neurologique des bras et du cou pour écarter toute autre cause potentielle (par exemple, une radiculopathie cervicale ou la maladie de Parkinson)
  • Évaluation de la thyroïde pour écarter toute atteinte de cette glande comme cause sous jacente

RheumInfo, un site Web canadien, offre un document en format PDF et des vidéos décrivant en détail comment procéder à un examen physique complet de l'épaule. Consultez la section de RheumInfo intitulée « Shoulder examination ».

Le site Web du Nicholas Institute of Sports Medicine and Athletic Trauma du Lenox Hill Hospital décrit, à l'aide d'illustrations, certaines techniques précises pour l'examen physique de l'épaule.

Diagnostic différentiel

  • Rupture du biceps ou tendinopathie
  • Névrite brachiale
  • Discopathie cervicale
  • Spondylose cervicale
  • Entorse cervicale
  • Plexopathie brachiale néoplasique
  • Maladie de Parkinson
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Dysfonction de la coiffe des rotateurs
  • Plexopathie brachiale traumatique

Complications

  • Douleur chronique
  • Capsulite rétractile secondaire (perte de mobilité)
  • Instabilité de l'épaule
  • Récurrence de la capsulite rétractile

Tests diagnostiques

  • Glycémie à jeun (pour écarter la possibilité de diabète sucré, si un diagnostic de diabète n'a pas déjà été posé)

Traitement

Objectifs
  • Atténuer la douleur et l'inflammation
  • Conserver la fonction de l'épaule en rétablissant l'amplitude normale de mouvement
  • Prévenir les complications
  • Traiter toute maladie sous jacente (par exemple, diabète sucré)
Interventions non pharmacologiques
  • Mobiliser l'épaule dès que possible.
  • Le client doit éviter les positions et les activités qui aggravent son état (par exemple, lever les bras au dessus de la tête, faire des mouvements répétitifs).
  • On peut appliquer de la chaleur pour réduire la raideur chronique et l'inconfort.
  • Amorcez des exercices d'amplitude pour les mouvements exempts de douleur avec des poids légers. Commencez ces exercices par de petits mouvements circulaires, les bras en position de pendule.
  • Après les exercices d'amplitude en position de pendule, il faut entreprendre des étirements passifs dans toutes les directions jusqu'au point de tension, mais pas de douleur; ne pas lever le bras plus haut que l'épaule.
  • Progression des exercices : mobilisation passive, mobilisation active assistée, exercices isométriques, étirements actifs, exercices finals d'étirement et de renforcement une fois l'amplitude des mouvements améliorée.
  • Il est préférable de faire les exercices à la maison (par exemple, les étirements et les exercices de renforcement) en plusieurs petites séances (par exemple, 5 minutes), plutôt qu'en longues séances.
  • L'exercice doit être précédé d'une application de chaleur humide pendant 15 minutes et suivi d'une application de glace pendant au plus 15 minutes.
  • Tout exercice qui provoque une douleur doit être interrompu temporairement.
  • Renseigner les patients au sujet de l'évolution de la maladie (le rétablissement complet peut prendre jusqu'à 18 mois) et de la prévention (par exemple, éviter les mouvements répétitifs, les sources de vibration).

À mesure que s'amélioreront l'amplitude des mouvements, la souplesse et la force, l'épaule reprendra son fonctionnement normal.

Interventions pharmacologiques

Analgésiques pour atténuer la douleur pendant 2-3 semaines

  • acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO q4-6 h prn ou ibuprofène (Advil, Motrin, génériques), 200 mg, 1-2 comprimés PO tid-qid prn ou naproxène (Naprosyn, générique), 250 mg PO bid tid pendant 2 semaines ou plus prn

Ne pas utiliser l'ibuprofène ou le naproxène en cas de contre indication à l'AAS ou aux AINS (comme des antécédents d'allergie à l'AAS ou aux AINS ou des antécédents d'ulcère gastro duodénal).

Consultez un médecin lorsque les mesures ci dessus ne parviennent pas à calmer la douleur et/ou lorsque le patient présente des douleurs au repos et/ou la nuit.

Surveillance et suivi

Prévoyez un suivi après 1-2 semaines puis tous les mois jusqu'au retour de l'amplitude complète de mouvement du patient.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Adressez le client à un médecin le plus tôt possible. Il est particulièrement important de diriger le client vers un physiothérapeute (si possible) dans les cas de capsulite rétractile, car la meilleure façon de traiter cette affection est une physiothérapie et des exercices thérapeutiques. Cependant, le traitement devrait aussi comprendre des injections intra articulaires de corticostéroïdes administrées par un médecin. L'association de la physiothérapie et des injections de corticostéroïdes améliorera la fonction et l'amplitude de mouvement plus rapidement que les injections en monothérapie.

Étirement (au-delà de la limite normale) ou déchirure des ligaments qui supportent la cheville. L'emplacement de l'entorse dépend du mécanisme de la blessure.

Entorse médiale : Entorse du complexe ligamentaire médial (deltoïde) résultant d'une blessure par éversion. Elle entraîne habituellement une avulsion de la malléole interne ou postérieure et une entorse de la syndesmose.

Entorse latérale : Entorse du complexe ligamentaire latéral (comprenant les ligaments péronéo astragalien antérieur, péronéo calcanéen et péronéo astragalien postérieur) résultant habituellement d'une blessure par inversion lorsque le pied est en flexion plantaire. Le ligament péronéo astragalien antérieur est souvent le premier ligament lésé et celui qui est le plus atteint.

Entorse syndesmotique : Entorse du complexe ligamentaire syndesmotique (comprenant les ligaments tibio péroniers antérieur et postérieur, les ligaments tibio péroniers transverses et la membrane interosseuse) résultant habituellement d'une blessure par dorsiflexion et/ou par éversion. Ces entorses entraînent une instabilité chronique de la cheville.

  • Entorse de stade 1 : Élongation ligamentaire; l'articulation est stable.
  • Entorse de stade 2 : Plus grave; déchirure ligamentaire partielle importante ou rupture des ligaments; l'articulation est légèrement ou moyennement instable, mais certains mouvements sont caractérisés par une laxité anormale
  • Entorse de stade 3 : Déchirure complète du ou des ligaments; l'articulation est instable.

Causes

  • Traumatisme
  • Activité physique
  • Pied posé sur une surface inégale ou dans un angle
  • Laxité prédisposante des ligaments

Anamnèse

  • Mécanisme de la blessure : souvent une torsion soudaine du pied et de la cheville latérale -- la plupart du temps, une inversion forcée du pied et de la cheville entraînant une blessure du ligament collatéral latéral, la blessure de type éversion au ligament deltoïde étant le deuxième type le plus fréquent d'entorse (voir la description des emplacements des entorses en fonction du mécanisme de la blessure ci dessus).
  • La sévérité des symptômes varie selon l'étendue de la lésion et le stade de l'entorse.
  • Douleur aiguë
  • Tuméfaction
  • Contusions
  • Incapacité de marcher à la suite de la blessure (selon le stade de l'entorse)
  • Bruits (par exemple, un « pop »)
  • Blessure antérieure

Observations

  • La mise en charge du membre touché est parfois impossible.
  • Tuméfaction évidente (dont l'ampleur dépend de la gravité de l'entorse; par exemple, une entorse de stade 1 s'accompagne d'une sensibilité et d'une tuméfaction minimales, et le patient peut mettre du poids sur la cheville sans ressentir plus qu'une douleur minimale; une entorse de stade 2 s'accompagne d'une sensibilité et d'une tuméfaction modérées et d'une réduction de l'amplitude des mouvements, et le patient peut mettre du poids sur la cheville mais non sans douleur; une entorse de stade 3 présente une sensibilité et une tuméfaction importantes et une grande réduction de l'amplitude des mouvements, et le patient ne peut mettre aucun poids sur la cheville).
  • Présence d'ecchymoses dans les entorses modérées et graves
  • Sensibilité de la face antéro latérale de l'articulation de la cheville
  • Sensibilité possible de la face postéro latérale de l'articulation de la cheville
  • Dans les cas d'entorses graves, la face antérieure de la cheville est également sensible.
  • Laxité possible du ligament externe
  • Sensibilité d'une des malléoles
  • L'amplitude des mouvements passifs (flexion dorsale, flexion plantaire, inversion, éversion) est parfois limitée à cause de la douleur; une douleur accrue à l'éversion indique la présence d'une entorse médiale, et une douleur plus importante à l'inversion évoque une entorse latérale.
  • Palpez tout le péroné, le tibia distal, le pied et le tendon d'Achille à la recherche d'une sensibilité et pour vérifier l'intégrité, afin d'écarter tout autre type de blessure.
  • Test de compression : Pressez le péroné contre le tibia vers le milieu du mollet; une douleur au ligament tibio péronier antérieur (cheville antérolatérale et proximale) indique la présence d'une entorse syndesmotique.
  • Manœuvre de ThompsonNote de bas de page 18 : Demandez au patient de s'étendre en décubitus ventral, les genoux formant un angle de 90 degrés. Serrez le mollet du patient. La cheville homolatérale devrait effectuer une flexion plantaire si le tendon d'Achille est intact. En cas de rupture du tendon d'Achille, la force n'est pas transmise et il n'y a aucune flexion plantaire de la cheville.

Diagnostic différentiel

  • Fracture
  • Fracture par arrachement du 5e métatarse proximal
  • Rupture d'un tendon (par exemple, tendon d'Achille, péronier, postérieur du tibia)
  • Luxation ou sous luxation
  • Plaie perforante

Complications

  • Hyperlaxité ligamentaire chronique, instabilité et lésions récurrentes de la cheville
  • Douleur chronique
  • Atteinte neurovasculaire (par exemple, anomalie de la proprioception)

Tests diagnostiques

Radiographie de la cheville et/ou du pied (conformément aux Règles d'Ottawa pour la cheville, ci dessous) prescrit par un médecin ou une infirmière praticienne pour écarter toute éventualité de fracture.

Règles d'Ottawa pour la cheville

Procéder à une radiographie de la cheville uniquement dans les cas suivants :

  • Douleur à la palpation près des malléoles (à l'une ou l'autre des malléoles et à moins de 6 cm des malléoles) ET
  • Douleur à la palpation de l'os à l'extrémité postérieure de la malléole latérale OU
  • Douleur à la palpation de l'os à l'extrémité postérieure de la malléole médiale OU
  • Si le patient ne peut prendre appui sur le pied immédiatement après le traumatisme et ne peut faire plus de quatre pas au moment de l'examen.

Procéder à une radiographie du pied uniquement dans les cas suivants :

  • Douleur à la palpation au milieu du pied ET
  • Douleur à la palpation à la base du 5e métatarsien OU
  • Douleur à la palpation de l'os naviculaire OU
  • Si le patient ne peut prendre appui sur le pied immédiatement après le traumatisme et ne peut faire plus de quatre pas au moment de l'examen.

Voir le programme d'enseignement pour plus de détails sur les Règles d'Ottawa pour la cheville. On peut aussi se procurer une affiche.

Traitement

Objectifs
  • Atténuer la douleur et l'inflammation
  • Maintenir l'amplitude des mouvements
  • Restaurer la force de la cheville
  • Prévenir toute autre lésion
Consultation

Consultez un médecin lorsqu'il y a instabilité articulaire au moment du premier examen. Consultez également un médecin s'il n'y a aucune amélioration après 2 semaines de traitement prudent.

Interventions non pharmacologiques

Garder l'articulation au repos

Le type et la durée du repos varient selon la gravité de la blessure.

  • Dans le cas des entorses de stade 2 et 3, le client ne doit mettre aucun poids sur la blessure ou ne mettre qu'un poids partiel à l'aide de béquilles, et il faut limiter les activités où il doit appliquer du poids sur la cheville.
  • Dans le cas des entorses de stade 1, le client peut mettre du poids sur la cheville en fonction de ce qu'il peut tolérer.
  • On recommande d'augmenter graduellement la mise en charge dès que la douleur a suffisamment diminué et que l'articulation est assez stable pour le permettre, afin de favoriser la guérison et la proprioception.
  • Le client doit continuer d'utiliser les béquilles jusqu'au retour de sa démarche normale.

Appliquer de la glace pour atténuer la tuméfaction et la douleur.

  • Appliquer de la glace dès que possible sur la face latérale de la cheville pendant au plus 20 minutes q3-4 heures durant 48 heures (ou plus longtemps si la tuméfaction persiste).
  • Si l'entorse est grave, appliquer de la glace q2 h.
  • Utiliser la glace tant que l'œdème et la douleur persistent.
  • La chaleur est contre indiquée dans le cas d'un traumatisme aigu de la cheville.
  • Ne jamais utiliser de chaleur pendant les phases aiguë ou subaiguë du rétablissement.
  • On peut recourir à la chaleur pour atténuer la tuméfaction chronique.

Compression et élévation pour atténuer la tuméfaction et la douleur

  • Le client doit porter un bandage de contention pendant les 2-3 premiers jours dans le cas des entorses de stade 1 et plus longtemps pour les entorses de stade 2.
  • Le bandage ne doit pas être trop serré, mais doit offrir un bon support à la cheville.
  • Si possible, la cheville doit être surélevée au dessus du niveau du cœur pendant les 48 premières heures.
  • Un médecin pourrait recommander l'immobilisation dans le cas des entorses de stade 2 à l'aide d'une attelle pneumatique ou classique, en plus du bandage de contention.
  • En cas d'entorse de stade 3, il faut immobiliser la cheville à l'aide d'un plâtre ou d'un dispositif de stabilisation et s'assurer qu'il n'y a aucune mise en charge, selon la recommandation du médecin.
  • Pendant tout mouvement, la cheville devrait être supportée par une attelle de cheville lacée, si possible, ou un bandage de contention, pour prévenir toute aggravation de la blessure.

Exercices

  • Le client doit amorcer des exercices d'amplitude légers pour la flexion dorsale et la flexion plantaire, et faire des cercles avec le pied dans les deux directions dans les 24-48 heures suivant le traumatisme ou lorsque la douleur et la tuméfaction sont légères dans le cas des entorses de stades 1 et 2, selon son degré de tolérance.
  • Encouragez le client à étirer le tendon d'Achille s'il peut le faire sans douleur.
  • Demandez au client de dessiner les lettres de l'alphabet avec le gros orteil dans les airs.

La flexion plantaire, l'inversion et l'éversion doivent être évitées au tout début du rétablissement (commencer après 1-2 semaines).

Le client doit amorcer des exercices de renforcement musculaire dès qu'il a retrouvé l'amplitude de ses mouvements. Montrez lui les exercices suivants :

  • Inversion, éversion, plier les orteils, ramasser des billes avec les orteils
  • Appui sur la pointe des orteils et le talon sur une surface inclinée, maintien de la position finale pendant 4 6 secondes (10 20 répétitions)
  • Appui sur la pointe des orteils et le talon sur une surface plane, maintien de la position finale pendant 4 6 secondes (10 20 répétitions)
  • Marche sur le talon et les orteils
  • Maintien en équilibre sur un pied (pour la proprioception)
  • Marcher sur différentes surfaces (pour la proprioception)

Éducation du client

  • Expliquez au client qu'il est important de garder la cheville au repos, d'y appliquer de la glace et une compression et de la surélever.
  • La guérison prendra de 4 à 6 semaines.
  • Montrez au client comment utiliser les béquilles pour prévenir la mise en charge jusqu'à ce qu'il retrouve une démarche normale.
  • Montrez lui comment mettre le bandage de contention.
  • Expliquez lui l'utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, effets secondaires).
  • Montrez lui des exercices permettant de retrouver son amplitude de mouvement et de renforcer sa cheville, et encouragez le à poursuivre jusqu'à ce que les activités n'entraînent plus de douleur.
  • Expliquez lui comment reprendre graduellement ses activités qui ne demandent aucune torsion ou pression de la cheville et comment réintroduire graduellement les activités qui nécessitent ce type de mouvement.
  • Donnez lui des conseils sur les moyens d'éviter de se blesser à nouveau la cheville (par exemple, faire des exercices d'échauffement avant les activités physiques, comme les sports, porter des chaussures montantes lacées et/ou des supports externes de chevilles pour marcher et courir, regarder les surfaces sur lesquelles on marche, maintenir la force, l'équilibre et la flexibilité).
Interventions pharmacologiques

Anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour atténuer la douleur et la tuméfaction :

  • ibuprofène (Advil, Motrin, produits génériques), 200 mg, 1-2 comprimés PO tid qid prn
    ou
    naproxène (Naprosyn, génériques), 250 mg, 1-2 comprimés PO bid tid prn

Ne pas utiliser l'ibuprofène ou le naproxène en cas de contre indication à l'AAS ou aux AINS (comme des antécédents d'allergie à l'AAS ou aux AINS ou des antécédents d'ulcère gastro duodénal). Utiliser plutôt :

  • acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO q4-6 h prn

Pour une douleur modérée ou intense, il faut parfois recourir à des analgésiques plus puissants en plus des AINS au cours des 24 48 premières heures :

  • acétaminophène avec codéine (Tylenol no 3), 1-2 comprimés q4-6 h prn
Surveillance et suivi

Prévoyez un suivi en clinique après 48 heures et encore une fois après 2 semaines, ou plus tôt si la douleur et la tuméfaction persistent.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Prévoyez une physiothérapie (si cela peut se faire facilement) si les symptômes persistent plus de 2-3 semaines, ou en cas d'entorse de stade 2 ou 3.

Dirigez tout client souffrant d'une entorse de stade 2 vers un médecin, car il peut être recommandé de porter un dispositif d'immobilisation (par exemple, une attelle pneumatique) ou une attelle classique.

Dirigez tous les clients souffrant d'une entorse de stade 3 vers un médecin; ils ont souvent besoin de porter un plâtre de marche en bas du genou pendant 2-3 semaines et/ou d'une intervention chirurgicale.

Les signes et symptômes résultent de la compression du nerf médian dans le canal carpien. Le syndrome touche en général la main dominante, mais il peut aussi être bilatéral.

Causes

  • Pression accrue sur le canal carpien
Facteurs de risque
  • Obésité
  • Profession nécessitant des flexions et extensions répétées et prolongées du poignet ou l'utilisation prolongée d'appareils manuels vibratoiresNote de bas de page 23
  • Grossesse en cours
  • Sexe féminin
  • Diabète sucré
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Hypothyroïdie
  • Trouble des tissus conjonctifs
  • Mononeuropathie médiane préexistante
  • Utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase (par exemple, traitement d'un cancer du sein)
  • Facteurs génétiques prédisposants

Anamnèse

Les symptômes touchent habituellement le pouce, l'index et le majeur, et la moitié de l'annulaire. Néanmoins, ils peuvent aussi toucher le poignet et la main en entier et/ou irradier jusqu'à l'épaule.

  • Sensation de fourmillements, de picotements ou d'engourdissement dans les doigts ou la main
  • Douleur sourde dans les doigts, la main ou l'avant bras
  • Les symptômes sont souvent pires la nuit et peuvent réveiller le patient.
  • Les symptômes sont provoqués par la flexion ou l'extension du poignet, des gestes répétés de la main ou du poignet, ou l'élévation des bras.
  • Atténuation des symptômes par l'agitation ou la friction de la main ou l'arrêt des activités irritantes
  • Faiblesse motrice occasionnelle de la main affectée
  • Il peut y avoir des périodes de rémission et d'exacerbation, et/ou le problème peut passer d'intermittent à permanent.
  • Évaluer la présence des facteurs de risque énumérés ci dessus.

Observations

  • Perte sensorielle sur la face palmaire du pouce, de l'index et du majeur, sur la moitié radiale de l'annulaire et sur l'éminence thénar (par exemple, discrimination de 2 points)Note de bas de page 24
  • Signe de Tinel : sensation douloureuse et/ou paresthésie induite dans les doigts par la percussion du nerf médian au niveau de la paume
  • Signe de Phalen : le fait de garder les deux poignets en flexion palmaire pendant une minute provoque parfois les symptômes (par exemple, douleur et/ou paresthésie des doigts innervés par le nerf médian)
  • Test de compression du canal carpienNote de bas de page 25 : application directe de pression sur le canal carpien (face palmaire du poignet). Un résultat positif est obtenu lorsqu'un engourdissement et des picotements se manifestent après l'application de la pression. Ce test est plus sensible et plus spécifique que les signes de Tinnel et de Phalen.
  • Diminution de la force de la main à l'exécution des tâches (par exemple, pour ouvrir un bocal, pour l'abduction et l'opposition du pouce [signe tardif])
  • Atrophie musculaire dans l'éminence thénar (signe tardif)

Il arrive parfois qu'un syndrome du canal carpien ne soit pas accompagné de ces déficits sensoriels et moteurs. Consultez un médecin si vous soupçonnez la présence de cette situation.

Diagnostic différentiel

  • Spondylose cervicale
  • Neuropathie périphérique
  • Lésion du plexus brachial

Complications

En l'absence de traitement, une lésion nerveuse permanente peut survenir.

Tests diagnostiques

Aucun

Traitement

Objectifs
  • Atténuer les symptômes
  • Prévenir les complications
Consultation

Consultez un médecin en présence de faiblesse musculaire, d'une atrophie de l'éminence thénar ou de paresthésies constantes, si le patient a plus de 50 ans, s'il y a discrimination de 2 points séparés (> 6 mm), en présence du signe de Phalen ou si les symptômes sont présents depuis plus de 10 mois lorsque vous voyez le patient pour la première fois à ce sujet. Sinon, administrez un traitement prudent et exercez un suivi étroit.

Interventions non pharmacologiques
  • Le client doit éviter les activités aggravantes, notamment les mouvements répétitifs.
  • Posez une attelle qui maintiendra le poignet en position neutre d'extension la nuit; cette attelle peut être portée de façon continue pour réduire la gravité des symptômes.
  • Encouragez le patient à faire des exercices de yoga pour étirer et renforcer les articulations des membres supérieurs. Ces exercices aideront à atténuer la douleur.
  • Si le syndrome du canal carpien apparaît pendant la grossesse, informez la patiente que les symptômes disparaissent souvent graduellement après l'accouchement.
Interventions pharmacologiques

Les AINS ne sont pas plus efficaces qu'un placebo dans le traitement du syndrome du canal carpien si on se fie aux résultats d'une revue systématique de la base de données CochraneNote de bas de page 26.

À long terme, les corticostéroïdes par injection sont moins efficaces que la chirurgieNote de bas de page 27.

Un traitement de courte durée avec des corticostéroïdes par voie orale peut être bénéfique (consultez un médecin)Note de bas de page 26.

Surveillance et suivi
  • Prévoyez un suivi après 2 semaines pour vérifier la réponse au traitement.
  • Si l'état du client s'améliore, continuez le suivi aux 2 semaines jusqu'à la guérison ou jusqu'à la 6e semaine.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Dirigez le client vers un médecin si le symptôme du canal carpien ne s'améliore pas après 6 semaines où vous aurez appliqué de façon constante les mesures prudentes décrites plus haut; une intervention chirurgicale et/ou un traitement par des corticostéroïdes oraux ou par injection sont peut être indiqués. En présence d'une faiblesse musculaire ou d'une atrophie du thénar, il faut diriger le patient vers un médecin immédiatement.

Épicondylite : latérale (tennis elbow) et médiale (coude du golfeur)Note de bas de page 28 Note de bas de page 29 Note de bas de page 30

L'épicondylite latérale (tennis elbow) est un processus inflammatoire chronique survenant à l'origine de l'extenseur de l'épicondyle latéral. L'épicondylite médiale (coude du golfeur) est un processus inflammatoire chronique survenant à l'origine de l'extenseur de l'épicondyle médial. L'épicondylite latérale est cinq fois plus fréquente que l'épicondylite médiale.

Causes

  • Survient généralement à la suite d'un surmenage ou de mouvements répétés (> 2 heures par jour).
Facteurs de risque
  • Populations à risque : athlètes et travailleurs manuels
  • Fumeurs
  • Obésité
  • Personnes de 45 à 54 ans.
  • Levée de poids de plus de 20 kg plus de 10 fois par jour
  • Mouvements athlétiques répétés ou rapides avec une mauvaise technique
  • Mouvements répétés, le poignet fléchi, pendant plus de 2 heures par jour
  • Emploi d'outils de plus de 1 kg au travail
  • Extension et/ou supination répétées du poignet (épicondylite latérale)

Anamnèse

  • Douleur à l'épicondyle latéral ou médial (extra articulaire); peut varier entre un effet minimal sur le travail et un trouble nuisant au sommeil
  • Douleur exacerbée par des mouvements répétés du poignet et du coude
  • Douleur projetée à la surface de l'extenseur de l'avant bras (épicondylite latérale)
  • Douleur projetée à la surface de l'extenseur de l'avant bras (épicondylite médiale)
  • Facteurs de risques décrits plus haut

Observations

  • Tuméfaction (légère)
  • Chaleur
  • Rougeur (légère)
  • La douleur peut être exacerbée par l'extension du poignet et la pronation du poignet contre résistance (épicondylite médiale) ou la supination contre résistance (épicondylite latérale).
Épicondylite latérale
  • Sensibilité à l'épicondyle latéral et aux muscles extenseurs proximaux du poignet (distaux par rapport à l'épicondyle latéral)
  • Douleur exacerbée par l'extension contre résistance du poignet ou par la flexion passive du poignet à l'amplitude maximale lorsque le coude est en extension complète
Épicondylite médiale
  • Sensibilité à l'épicondyle médial et aux muscles flexeurs proximaux du poignet (distaux par rapport à l'épicondyle médial)
  • Douleur exacerbée par la flexion contre résistance du poignet ou par l'extension passive du poignet à l'amplitude maximale lorsque le coude est en extension complète

RheumInfo, un site Web canadien, offre un document en format PDF décrivant en détail comment procéder à un examen physique complet du coude. Voir la section de RheumInfo intitulée « Examination of the Elbow ».

Diagnostic différentiel
  • Lésion du tendon par avulsion
  • Bursite
  • Ténosynovite septique
  • Compression des nerfs médians ou interosseux
  • Fracture
  • Arthrose
  • Ostéochondrite disséquante du condyle de l'humérus
  • Radiculopathie cervicale
Complications
  • Rupture du tendon
  • Épisodes récurrents
Tests diagnostiques

Aucun

Traitement

Objectifs
  • Atténuer la douleur
  • Réduire l'inflammation
  • Prévenir les complications
Interventions non pharmacologiques

Garder le membre blessé au repos.

  • Le client doit éviter les activités aggravantes.
  • On peut placer une bande de contention sur la partie proximale de l'avant bras à environ 10 cm pendant les 6 premières semaines (on trouve sur le marché des bandes spéciales pour le tennis elbow).

Appliquer de la glace pour atténuer la douleur et la tuméfaction.

  • Appliquer de la glace sur le coude blessé pendant au plus 15 minutes qid.
  • Utiliser la glace tant que l'œdème et la douleur persistent
  • La chaleur est contre indiquée durant la phase aiguë des lésions des tissus mous.

Physiothérapie

  • Exercices pour retrouver graduellement la force et la flexibilité
Interventions pharmacologiques

Anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour atténuer la douleur et la tuméfaction :

  • ibuprofène (Advil, Motrin, génériques), 200 mg, 1-2 comprimés PO tid-qid prn
    ou
    naproxène (Naprosyn, génériques), 250 mg, 1-2 comprimés PO bid-tid prn

L'usage des AINS devrait être limité à une courte période (par exemple, 5-7 jours) dans ces cas en raison du risque d'effets secondaires à long termeNote de bas de page 31.

Ne pas utiliser l'ibuprofène ou le naproxène en cas de contre indication à l'AAS ou aux AINS (comme des antécédents d'allergie à l'AAS ou aux AINS ou des antécédents d'ulcère gastro duodénal). Utiliser plutôt :

  • acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO q4-6h prn
Surveillance et suivi
  • Prévoyez un suivi après 1-2 jours et après 14 jours.
  • Amorcez les exercices d'amplitude pour les mouvements exempts de douleur après 2 3 jours.
  • Conseillez au client de commencer les exercices d'étirement et de renforcement dès qu'il aura retrouvé l'amplitude normale de ses mouvements et que les douleurs au coude auront disparu.
  • Progression des exercices : mobilisation passive, mobilisation active assistée, exercices isométriques, étirement actif, exercices finals d'étirement et de renforcement.
  • Il est préférable de faire les exercices en plusieurs petites séances, plutôt qu'en longues séances.
  • Il doit y avoir un rétablissement des mécaniques appropriées du corps avant que le client ne puisse recommencer à faire du sport ou retourner au travail.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Chez la plupart des clients, le problème se résorbe à l'aide d'un traitement prudent. Consultez un médecin en cas d'échec du traitement (par exemple, persistance ou aggravation de la douleur ou de la dysfonction) dans les 4 mois suivants. Il peut être justifié de procéder à des tests diagnostiques et de diriger le patient vers un orthopédiste.

Luxation gléno humérale (de l'épaule)Note de bas de page 32 Note de bas de page 33

Désinsertion de la tête de l'humérus hors de la cavité de l'articulation gléno humérale

Causes

Traumatisme (habituellement contondant)

  • > 95% des luxations sont des luxations antérieures : le mécanisme habituel est l'abduction et la rotation externe forcées d'un bras étendu (par exemple, chute retenue par un bras en pleine extension)
  • Luxation postérieure : traumatisme de l'épaule antérieure, adduction et rotation interne forcées du bras
  • Luxation inférieure : forces transférées à un bras en pleine abduction ou hyperabduction forcée du bras

Anamnèse

  • Douleur intense
  • Perte de mobilité de l'épaule
  • Antécédents de luxation de l'épaule (plus fréquents si le patient a moins de 40 ans)

Observations

Luxation antérieure
  • L'épaule semble latéralement aplatie (carrée plutôt qu'arrondie) et antérieurement proéminente.
  • Bras en légère abduction et rotation externe
  • Résistance au mouvement
  • L'acromion est proéminent chez les clients maigres.
Luxation postérieure
  • L'épaule semble aplatie antérieurement et il y a proéminence postérieure de l'épaule et de l'apophyse coracoïde.
  • Bras en adduction et rotation interne
  • Incapacité de faire une rotation externe
Luxation inférieure
  • Le bras est tenu au dessus de la tête et l'adduction est impossible.
  • Pronation de l'avant bras
  • Blessures connexes fréquentes

Recherchez les lésions associées avec tous les types de luxations :

  • Fracture proximale de l'humérus, de l'acromion, de l'omoplate, de l'apophyse coracoïde et de la cavité glénoïde.
  • Avulsion ou déchirure de la coiffe des rotateurs
  • Lésions des structures neurovasculaires adjacentes : les lésions du nerf axillaire sont très courantes et sont souvent associées à une diminution de la contraction active du deltoïde et à un engourdissement dans la région du deltoïde (procédez à un examen neurovasculaire, y compris les fonctions motrices et sensorielles de la région).
  • Lésion artérielle (prendre le pouls radial sur les deux bras)

RheumInfo, un site Web canadien, offre un document en format PDF et des vidéos décrivant en détail comment procéder à un examen physique complet de l'épaule. Consultez la section de RheumInfo intitulée « The Shoulder Examination ».

Le site Web du Nicholas Institute of Sports Medicine and Athletic Trauma du Lenox Hill Hospital décrit, à l'aide d'illustrations, certaines techniques précises pour l'examen physique de l'épaule.

Diagnostic différentiel

  • Lésion des tissus mous (par exemple, avulsion ou déchirure de la coiffe des rotateurs)
  • Fracture de la clavicule ou de l'humérus
  • Luxation ou lésion acromio claviculaires

Complications

  • Atteinte neurovasculaire
  • Dislocation ou subluxation récurrentes

Tests diagnostiques

Une radiographie (si possible) s'impose avant la réduction; obtenez des clichés sur deux plans (face antéro postérieure [AP] et vue « scapulaire en Y » ou vue axillaire de l'omoplate) pour confirmer la luxation et éliminer la possibilité d'une fracture si le mécanisme de la blessure l'évoque. Les luxations postérieures sont souvent difficiles à voir en AP.

Traitement

Objectifs
  • Atténuer la douleur
  • Réduire la luxation
  • Prévenir les complications
Consultation

Consultez un médecin. La luxation doit être réduite sans tarder.

Interventions non pharmacologiques

Immobilisez le bras du client dans une écharpe et un bandage croisé (utiliser un oreiller et/ou un coussin si nécessaire) dans la position la plus confortable.

Interventions pharmacologiques

Les analgésiques s'imposent :

  • morphine à 5-10 mg IM ou SC
Surveillance et suivi

Surveillez fréquemment la douleur et l'état neurovasculaire du client jusqu'au transfert.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à une évacuation médicale vers l'hôpital pour une réduction.

Affection inflammatoire des articulations périphériques liée à de fortes concentrations d'acide urique cristallisé dans le liquide synovial et d'autres tissusNote de bas de page 39.

Causes

L'hyperuricémie est due à de fortes concentrations d'acide urique attribuables soit à une production accrue, soit à une excrétion diminuée de l'acide urique par le rein.

  • Goutte primaire : hyperuricémie idiopathique; dure habituellement toute la vie
  • Goutte secondaire : hyperuricémie attribuable à des états comorbides (comme l'hypertension, l'insuffisance rénale, l'anémie hémolytique, le psoriasis), des médicaments, des produits alimentaires ou des toxines
Facteurs de risque
  • Hommes de 30 à 50 ans
  • Femmes ménopausées (les œstrogènes ont un effet urocosurique [protecteur])
  • Obésité
  • Hypertension
  • Saturnisme
  • Traumatisme
  • La prise de médicaments, dont l'AAS à faible dose, les diurétiques thiazidiques et de l'anse, le pyrazinamide, la cyclosporine et l'acide nicotinique, peut causer une hyperuricémie par réduction de la sécrétion d'acide urique. Les agents cytotoxiques peuvent entraîner une hyperuricémie en exacerbant le syndrome de lyse tumorale.
  • Abus d'alcool (en particulier des épisodes de consommation excessive)
  • Ingestion accrue de purines alimentaires (en particulier dans les viandes et les fruits de mer)Note de bas de page 40
  • Prise quotidienne par les femmes de breuvages sucrés à l'aide de fructose (par exemple, les boissons gazeuses ou le jus d'orange avec sucre ajouté)Note de bas de page 41
  • Autres facteurs de risque : antécédents familiaux, hyperlipidémie, athérosclérose, diabète sucré, insuffisance rénale chronique, hypothyroïdie, anémie hémolytique, psoriasis

Anamnèse

  • Douleur soudaine modérée à intense dans une articulation; sensation de brûlure dans l'articulation
  • Le gros orteil (première articulation métatarsophalangienne) est le siège de douleur le plus fréquent au début.
  • Le cou de pied, la cheville, les mains, le genou, le poignet et le coude sont parfois touchés.
  • Presque toutes les crises sont monoarticulaires.
  • L'atteinte articulaire généralisée survient rarement, et peut être accompagnée de fièvre, de frissons et d'un malaise général.
  • La douleur survient en général spontanément, est intense (par exemple, le poids des draps est insupportable), pulsatile et continue; la douleur la plus intense est notée dans les 24 premières heures.
  • La première crise commence la nuit ou tôt le matin.
  • Elle est parfois précipitée par un traumatisme, un excès d'alcool, la prise de certains médicaments (comme les diurétiques), une intervention chirurgicale, un problème médical grave (AVC, infarctus du myocarde) ou d'autres facteurs de risque comme ceux énumérés plus haut.
  • Les crises sont récurrentes (si elles ne sont pas traitées) et séparées par des périodes asymptomatiques après résolution d'un épisode aigu.

Observations

Crise aiguë de goutte
  • Température habituellement normale
  • Température parfois légèrement élevée lorsque plusieurs articulations sont atteintes
  • Fréquence cardiaque parfois élevée
  • Le client semble sujet à une douleur intense.
  • Il a du mal à marcher ou est incapable de s'appuyer sur le membre affecté.
  • L'articulation métatarsophalangienne ou interphalangienne du gros orteil présente les caractéristiques suivantes (ou autres articulations touchées) : rougeur et tuméfaction; la peau est tendue et brillante; l'amplitude des mouvements est réduite et les mouvements sont douloureux; l'articulation est extrêmement sensible et est tiède ou chaude au toucher.
Crise aiguë récurrente
  • Les crises aiguës surviennent après une période asymptomatique (les périodes asymptomatiques raccourcissent).
  • Durée accrue des symptômes, aggravation de l'incapacité et augmentation du nombre d'articulations atteintes
  • Une fièvre accompagne souvent les crises.
  • Une arthropathie goutteuse chronique (érosions et déformations osseuses asymétriques, y compris tophi calcaires) peut survenir avec disparition des périodes asymptomatiques.
Goutte tophacée chronique
  • Déformation articulaire possible avec inflammation s'étendant sur plus d'une articulation
  • Présence de tophi (dépôts crayeux sous cutanés) visibles et/ou palpables dans les tissus conjonctifs ou les os (par exemple, dans le pavillon de l'oreille, la bourse séreuse olécranienne, sur le dos de la main, la surface cubitale des avant bras, le tendon d'Achille et les articulations des mains et des pieds). Ces dépôts ne sont habituellement pas douloureux ni sensibles au toucher.

Le diagnostic clinique de la goutte nécessite des épreuves diagnostiques et de laboratoire. Les éléments suivants fourniront les données probantes permettant de confirmer le diagnostic :

  • Antécédents d'une crise ou plus d'arthrite monoarticulaire suivie d'une période sans symptôme
  • L'inflammation atteint son niveau le plus élevé en 24 heures.
  • Atteinte unilatérale de la première articulation métatarsophalangienne
  • Une lésion est visible ou palpable et susceptible d'être un tophus (par exemple, ils surviennent souvent dans le pavillon de l'oreille).
  • La synovite se résorbe rapidement après un traitement pharmacologique par la colchicine.
  • Voir les tests énumérés à la section « Tests diagnostiques » ci dessous.

Diagnostic différentielNote de bas de page 42

  • Arthrite septique
  • Traumatisme (par exemple, fracture de fatigue)
  • Pseudo-goutte (peut être coexistante)
  • Infection (bactérienne, mycobactérienne, fongique)
  • Maladie de Lyme
  • Bursite
  • Cellulite
  • Ostéomyélite
  • Arthrose accompagnée d'inflammation aiguë
  • Arthrose
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Fièvre rhumatismale aiguë

Complications

  • Crises récurrentes
  • Déformation articulaire et mobilité réduite
  • Douleur chronique
  • Calculs rénaux (néphrolithiase, en cas d'hyperuricémie chronique)
  • Tophi (dépôts de cristaux d'acide urique dans les tissus mous)
  • Néphropathie (peut prendre des années avant de se manifester en présence d'hyperuricémie chronique)

Tests diagnostiques

  • Mesurez l'acide urique sérique (élevé si > 425 µmol/l).
  • Une radiographie de la région atteinte est utile pour vérifier la présence d'une érosion, de tophi et d'autres changements associés à la goutte chronique (ne seront pas présents en général pendant la première crise).
  • Prélevez un échantillon de sang pour une leucocytémie (élevée en phase aiguë).
  • Déterminez la vitesse de sédimentation globulaire (VSG) (élevée en phase aiguë).
  • Évaluez ce qui suit pour écarter les maladies connexes et obtenir des valeurs de base (étant donné les séquelles possibles de la goutte et de son traitement)Note de bas de page 38 : créatinine, analyse d'urine, FSC, tests de la fonction hépatique et profil lipidique.

Le test de référence par excellence est l'analyse du liquide synovial à la recherche d'urate cristallisé; ce test n'est cependant pas souvent offert et doit être effectué par un médecin.

Traitement

Objectifs du traitement
  • Atténuer les symptômes
  • Prévenir les récidives
  • Prévenir les complications
Consultation appropriée

Consultez un médecin si le client est gravement malade ou fébrile à la première consultation. Consultez également s'il ne répond pas au traitement après 24 48 heures.

Interventions non pharmacologiques
  • Le client doit garder le lit pendant la phase aiguë; le membre touché ne doit pas porter le poids du corps (recours à une canne ou des béquilles).
  • Immobilisez l'articulation jusqu'à ce que les symptômes hyperaigus soient maîtrisés.
  • Le client doit accroître sa consommation de liquide pendant l'accès jusqu'à plus de 3 l par jour (débit urinaire de 2 l/jour ou plus), en particulier au début d'un traitement médicamenteux)
  • Le client ne doit pas boire d'alcool.
  • Régime faible en sucres et en matières grasses (pour réduire le risque de goutte)
  • Régime faible en protéines et en purines (par exemple, limiter la consommation d'abats rouges, de bière, de pois, de fèves, de lentilles, de gruau, d'épinards et d'asperges; augmenter la consommation de produits laitiers faibles en gras) seulement en cas d'apport excessif36
  • Une perte de poids (jusqu'à l'atteinte d'un poids idéal) aidera à long terme le client obèse.
  • Évaluez et traitez tout état comorbide pouvant être présent.

Éducation du client

  • Expliquez au client la nature chronique et l'évolution de la maladie; on peut prévenir la goutte tophacée chronique par l'instauration précoce d'un traitement de réduction des urates, si le patient observe bien ce traitement et évite les facteurs de risque.
  • Expliquez lui l'utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, effets secondaires, adhésion au traitement entre les accès pour prévenir d'autres crises).
  • Conseillez lui d'éviter les facteurs déclenchants et/ou les causes réversibles.
  • Expliquez lui comment prévenir l'irritation (par exemple, chaussures bien ajustées, pas de déplacements pieds nus à la maison).
  • Conseillez lui de revenir à la clinique dès le premier signe de récidive.
  • Conseillez lui de prendre des anti inflammatoires dès les premiers signes d'une crise aiguë.
Interventions pharmacologiques
Crise aiguë

Pour la crise aiguë (y compris chez les patients sous antihyperuricémiques), atténuez la douleur et l'inflammation dès que possible par l'administration d'anti inflammatoires (idéalement dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes, sinon un traitement plus long pourrait être requis).

AINS :

  • ibuprofène (Advil, Motrin, génériques), 200 mg, 2-3 comprimés PO tid qid jusqu'à disparition des symptômes aigus, puis diminution graduelle jusqu'à cessation complète du traitement après 72 heures
    ou
    naproxène (Naprosyn, génériques), 500 mg PO bid pendant au plus 5 jours; ramenez à une prise uniquotidienne après atténuation objective et subjective des symptômes; cessez l'administration une fois la crise résorbée.

De courts traitements par corticostéroïdes oraux (prednisone à 30 à 50 mg/jour pendant un ou deux jours puis réduction graduelle de la dose sur 7 à 10 jours) peuvent être administrés aux patients qui ne peuvent prendre d'AINS en raison de contre indications ou d'une intolérance35.

Crise aiguë récurrente

Administrer un agent pour maîtriser l'hyperuricémie récurrente; voir Orientation vers d'autres ressources médicales et Prévention ci dessous.

Surveillance et suivi
  • Faites un suivi après 24 heures pour vérifier la réponse au traitement.
  • Faites un autre suivi après 1 mois pour évaluer l'état du client.
  • Dans le cas des clients souffrant de goutte chronique, mesurez les taux d'acide urique chaque année et évaluez l'observance de la prophylaxie.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Consultez un médecin au sujet du traitement prophylactique des clients présentant des épisodes récurrents.

La plupart des patients, y compris ceux qui souffrent de la goutte tophacée, auront un autre épisode de goutte dans les 2 ans suivants s'ils ne reçoivent pas de traitement de prévention.

Indications de prophylaxie

  • Taux de sécrétion urinaire d'acide urique sur 24 heures > 1 000 mg (chez les hommes de < 25 ans ou les femmes préménopausées)
  • Plus de 2 crises par année
  • Hyperuricémie sévère, persistante > 720 µmol/lNote de bas de page 38
  • Présence de tophi
  • Goutte chronique (signes cliniques ou radiologiques)
  • Antécédents de calculs rénaux récurrents
  • Insuffisance rénale
  • Néphropathie liée à l'acide urique
  • Allergie aux uricosuriques

Mesures prophylactiques non pharmacologiques

  • Changements au mode de vie comme indiqué ci dessus à la section « Interventions non pharmacologiques »
  • Informez le patient que les médicaments réduisant l'acide urique sont souvent pris indéfiniment (voir plus bas) et soulignez l'importance d'observer le traitement, même pendant les périodes sans symptôme.
  • Informez les clients sous traitement prophylactique que ce dernier ne vise pas une crise de goutte aiguë. Par conséquent, en cas de crise, le client doit poursuivre son traitement prophylactique et consulter son fournisseur de soins dès que possible pour traiter cet épisode. La crise sera traitée de la même façon que toute autre crise de goutte aiguë. En outre, le traitement par des médicaments inhibiteurs de l'acide urique ne doit pas être instauré tant que la crise de goutte aiguë n'a pas été résolue.
  • Informez le client au sujet de la goutte.

Prophylaxie de la goutte (médicaments inhibiteurs de l'acide urique)

La prophylaxie de la goutte est instaurée par l'infirmière praticienne ou le médecin et peut comprendre ce qui suit :

Inhibiteurs de la xanthine oxydase : prévient la goutte en réduisant la production d'acide urique. Allopurinol à 100 mg PO od au départ, avec augmentation de la dose à des intervalles de 2 à 3 semaines jusqu'à l'obtention d'un taux d'acide urique < 357 µmol/l. Le fébuxostat (Uloric) est un agent plus récent utilisé pour prévenir la goutte.

Colchicine (0,6 mg PO bid) en prophylaxie contre la goutte pendant l'instauration du traitement de réduction de l'acide urique (pendant au plus 6 mois après le retour à la normale des taux sériques d'acide urique). La colchicine est très toxique (fatale) en surdose; il faut donc conseiller aux patients à qui elle est prescrite de s'assurer de bien garder le médicament hors de la portée des enfants.

Le genou est l'articulation la plus susceptible d'être blessée. La plupart des blessures du genou comportent une lésion des ligaments et du cartilage.

Types

Lésions ligamentaires

Tous les stades d'entorse sont accompagnés de douleur.

Entorse de stade 1 : microrupture ligamentaire avec inflammation; augmentation de < 5 mm (0,2 pouce) de l'écartement articulaire dans le cas des stress du valgus; pas d'instabilité

Entorse de stade II : macrorupture ligamentaire partielle accompagnée d'une augmentation sensible de l'écartement articulaire (avec point limite) et d'une instabilité

Entorse de stade III : rupture ligamentaire complète sans point limite observable à l'examen et avec instabilité du genou

Lésion ligamentaire collatérale

  • Habituellement causées par un traumatisme direct à la face contralatérale du genou ou par une force indirecte excessive exercée sur le genou en varus ou en valgus; des lésions ligamentaires collatérales médiales surviennent aussi chez les athlètes pratiquant un sport exigeant des changements de direction soudains et de la vitesse.
  • Le client éprouve parfois une douleur et une sensation de rupture au moment du traumatisme.
  • Dans le cas d'une lésion du ligament collatéral latéral, on peut observer une sensibilité le long du fémur distal s'étendant jusqu'à l'interligne articulaire. Le client pourra aussi présenter une douleur articulaire médiale et aura habituellement de la difficulté à marcher et à tourner le genou.
  • Une douleur sous l'interligne articulaire médial évoque une entorse de faible stade.
  • Les lésions ligamentaires collatérales latérales sont rares mais seront accompagnées de douleur à l'interligne articulaire latéral.
  • Les tests en valgus et en varus montrent une laxité accrue dans le cas des entorses de stade II ou III.
  • Les lésions ligamentaires collatérales médiales sont les lésions les plus fréquentes et sont souvent associées à des déchirures méniscales et des lésions à d'autres ligaments.

Lésion du ligament croisé antérieur

  • Antécédents de blessure par torsion, arrêt soudain sans contact et changement de direction ou pivotement, tension du genou en valgus ou hyperextension du genou, accompagnée d'un « pop » ou d'une sensation de rupture.
  • Plus fréquente chez les femmes pratiquant des sports avec pivotement
  • Épanchement dans les quelques heures suivant le traumatisme
  • Hémarthrose observée dans 75 % des cas
  • Genou qui semble instable (par exemple, le genou semble sur le point de lâcher)
  • Difficulté à descendre des marches, à s'accroupir et à faire des pas de côté
  • Laxité notée lors du test de Lachman ou signe du tiroir antérieur
  • Lésion ligamentaire du genou la plus fréquente
  • Fréquemment associée à une lésion du ligament collatéral médial et/ou du ménisque

Lésion du ligament croisé postérieur

  • La plupart des lésions résultent d'un traumatisme direct au tibia proximal, lorsque le genou fléchi est rapidement décéléré, comme dans le syndrome du tableau de bord.
  • La lésion n'entraîne aucune incapacité grave.
  • Le client peut ressentir de la douleur dans les positions semi fléchies, lorsqu'il commence à courir, soulève un poids ou marche sur de longues distances.
  • Les symptômes d'une blessure aiguë sont souvent vagues et accompagnés de douleur et/ou de tuméfaction minimales; l'amplitude totale des mouvements est préservée.
  • Utilisez la manœuvre du tiroir postérieur et le fléchissement postérieur du tibia pour démontrer la laxité. Consultez la section de RheumInfo intitulée « The Knee Examination ».
  • Peut être associée à d'autres lésions ligamentaires
Lésion méniscale
  • Les lésions du ménisque médial sont l'une des causes les plus fréquentes de douleur articulaire au genou; le ménisque médial est beaucoup plus vulnérable aux lésions que le ménisque latéral.
  • Cette blessure survient souvent après une torsion du genou sur un pied à plat; les adultes plus âgés peuvent présenter une déchirure du ménisque en raison d'une dégénérescence des tissus sans qu'il y ait de traumatisme.
  • Le client signale de la douleur et parfois un bruit de déchirure ou un « pop » au moment du traumatisme, mais continue souvent à marcher; la douleur et la tuméfaction augmentent au cours de la première journée.
  • Les symptômes vagues et la douleur persistent et nuisent aux activités nécessitant de porter une charge.
  • Le client peut consulter des semaines après le traumatisme.
  • La douleur se manifeste pendant les activités, en particulier celles qui s'accompagnent d'une torsion ou d'un pivotement, mais pas au repos.
  • Le client signale souvent que son genou « bloque » ou ne bouge pas normalement; ceci peut être attribuable à la douleur ou à l'incapacité physique d'étendre le genou à cause de la lésion méniscale.
  • Le signe le plus fréquent est une sensibilité à la palpation le long de l'interligne articulaire médial; il peut aussi y avoir un léger épanchement qui entraîne une « raideur », une amplitude réduite dans les mouvements passifs et/ou l'impossibilité d'étendre entièrement le genou.
  • Les tests cliniques aident à détecter une lésion du ménisque (par exemple, le test de McMurray et le test de Thessaly); voir la section de RheumInfo intitulée « The Knee Examination ».

Plus du tiers des lésions méniscales sont associées à une lésion du ligament croisé antérieur et à de possibles lésions du ligament collatéral médial.

Anamnèse

  • Mécanisme de la blessure (par exemple, traumatisme ou activité) et moment de survenue de la blessure
  • Âge du patient et états comorbides
  • Endroit où la douleur a été ressentie au départ et est actuellement ressentie
  • Durée de la douleur
  • Bruit au moment du traumatisme (par exemple, un « pop »)
  • Moment de survenue et siège de la tuméfaction de l'articulation
  • Inquiétudes au sujet de la fonction du genou (par exemple, faiblesse, impression que le genou va céder, claudication, blocage du genou)
  • S'il y a eu traumatisme, quantité d'énergie déployée dans le mouvement fautif et tout symptôme lié au genou avant le traumatisme
  • Capacité de fonctionner (par exemple, marcher, monter des escaliers)
  • Lésions associées

Observations

La possibilité d'examiner la blessure peut être limitée par la douleur et la tuméfaction. Un patient peut devoir revenir plus tard pour un examen complet du genou, après que les symptômes ont été traités à la première visite.

Toujours comparer le genou blessé à l'autre genou (non blessé).

  • Observez les genoux pendant la mise en charge et sans mise en charge; recherchez une tuméfaction et des ecchymoses, vérifiez la structure et l'alignement des genoux.
  • Palpez le genou, les tissus mous et les structures osseuses avoisinantes, y compris l'interligne articulaire, à la recherche d'une sensibilité au toucher, de chaleur et de crépitation.
  • Vérifiez la présence d'un épanchement en comparant les fossettes rotuliennes médiales et latérales et en cherchant un signe de ballottement (par exemple, après drainage du liquide présent au milieu du genou, on peut pousser la rotule contre le fémur pour produire un bruit de contact).
  • Vérifiez l'amplitude active et passive des mouvements; recherchez une amplitude de mouvement sans interruption.
  • Vérifiez la force des muscles ischio jambiers et des quadriceps des deux côtés.
  • Examen neurovasculaire (sensation, motricité et pouls)
  • Observez la démarche du patient.
  • Observez la capacité de marcher sur les orteils et sur les talons, la capacité de s'accroupir et de marcher comme un canard en position accroupie.

Effectuer les tests suivants une fois les muscles des jambes détendus, pour évaluer les ligaments des genoux.

  • Tests en valgus et en varus -- Évalue les ligaments collatéraux par application de pressions en varus et en valgus sur le genou, celui-ci étant fléchi selon un angle de 30 degrés (pour isoler les ligaments collatéraux); comparez à l'autre genou.
  • Test de Lachman -- Évalue le ligament croisé antérieur par flexion du genou à un angle de 20 degrés. Poussez sur la cuisse avec la main. Saisir le tibia proximal et tirez le vers l'avant avec l'autre main. Un ligament croisé antérieur déchiré permettra un glissement antérieur plus prononcé et un point final vague en comparaison avec l'autre genou.
  • Signe du tiroir antérieur -- Évalue le ligament croisé antérieur par flexion du genou à un angle de 90 degrés. Tentez ensuite de déplacer le tibia vers l'avant par rapport au fémur; il est souvent utile de s'asseoir sur le pied en tentant de déplacer le genou vers l'avant. Tout déplacement évoque une lésion : une différence de 1 cm par rapport à l'autre genou évoque une déchirure complète.
  • Manœuvre du tiroir postérieur -- Évalue le ligament croisé postérieur par flexion du genou à un angle de 90 degrés avec les pieds sur la table. Tentez ensuite de déplacer le tibia vers l'arrière par rapport au fémur; tout déplacement évoque une lésion.
  • Test de Thessaly -- Évalue le ménisque. Demandez au patient de tenir la main du clinicien et de se tenir debout sur une jambe, le genou fléchi à un angle de 20 degrés. Demandez lui ensuite de tourner le genou vers l'intérieur et vers l'extérieur; toute douleur ou tout blocage évoque une déchirure méniscale.
  • Test de McMurray -- Évalue le ménisque. Demandez au patient de s'étendre et de fléchir et étirer passivement le genou en faisant des rotations avec le tibia, d'abord vers l'intérieur puis vers l'extérieur. Le clinicien tient le talon et le genou médial près de la ligne articulaire; un « clic » douloureux près de la ligne articulaire évoque une déchirure méniscale.

RheumInfo, un site Web canadien, offre un document en format PDF et des vidéos décrivant en détail comment procéder à un examen physique complet de l'épaule. Consultez la section de RheumInfo intitulée « The Knee Examination ».

Diagnostic différentiel

  • Entorse ligamentaire (ligament croisé antérieur, croisé postérieur, collatéral médial, collatéral latéral, péronéo astragalien)
  • Luxation du genou et/ou de la rotule
  • Arthrose
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Épanchement (par exemple, liquide synovial, kyste poplité)
  • Bursite
  • Syndrome fémoro patellaire
  • Fractures de fatigue des condyles fémoraux ou du plateau tibial
  • Douleur projetée de l'articulation sacro iliaque et/ou de la hanche

Complications

  • Récurrence
  • Raideur et/ou instabilité articulaires
  • Arthrose

Tests diagnostiques

En collaboration avec un médecin ou une infirmière praticienne utilisez les Règles d'Ottawa pour le genou afin de déterminer si une radiographie est requise dans les cas de lésions aiguës du genou. La plupart des blessures ne requièrent pas de radiographie.

Règles d'Ottawa pour le genou

Demandez des radiographies seulement en cas de traumatisme du genou accompagné de l'un des signes suivants :

  • Le patient a 55 ans ou plus OU
  • Présence de douleur à la palpation de la rotule OU
  • Présence de douleur à la palpation de la tête du péroné OU
  • Incapacité de fléchir le genou à un angle de 90 degrés OU
  • Si le patient ne peut prendre appui sur le pied immédiatement après le traumatisme et ne peut faire plus de quatre pas au moment de l'examen.

Un programme de formation sur les Règles d'Ottawa pour le genou est offert en ligne. On peut aussi se procurer une affiche.

Traitement

Objectifs
  • Atténuer les symptômes
  • Rétablir ou conserver la fonction du genou
  • Prévenir les complications
Consultation

En cas de doute au sujet du diagnostic, consulter un médecin sans tarder. En particulier, consulter un médecin si la blessure est survenue à la suite d'un impact à grande vitesse (comme un accident de voiture).

Interventions non pharmacologiques

Si la douleur, la tuméfaction et/ou des spasmes musculaires empêchent de procéder à un examen complet du genou, traiter les symptômes et demander au patient de revenir une fois les symptômes atténués, pour une évaluation plus complèteNote de bas de page 46.

Le traitement prudent des lésions de stades 1 et 2 du ligament collatéral et des lésions mineures du ménisque fait appel à des interventions non pharmacologiques.

Traitements spécifiques :

  • Dans les cas de blessures aux ligaments collatéral médial et croisé antérieur, il ne faut jamais immobiliser complètement le genou. Un support articulé ou élastique peut être utilisé tôt dans le processus de réadaptation pour aider au soulagement de la douleur.
  • Dans le cas de déchirure méniscale, il faut d'abord mettre le genou au repos en évitant les positions et les activités qui mettent beaucoup de pression sur le genou jusqu'à la disparition de la douleur et de la tuméfaction.
  • En cas de blessure de stade 3 du ligament croisé postérieur, le patient doit porter un support long de la jambe pendant au moins 3 semaines.

Pour tous les types de blessure du genou :

  • Le client doit reposer et surélever son genou au cours des 24 72 premières heures.
  • Le client doit appliquer de la glace pendant au plus 15 minutes qid les 3 premiers jours.
  • Une compression, sous forme de bandage de contention, peut être appliquée pendant les quelques premiers jours pour réduire la douleur.
  • Le client doit commencer à utiliser des béquilles, avec mise en charge du membre atteint selon ce qu'il peut tolérer, dès que l'ambulation ne lui cause qu'une douleur mineure.
  • Le client doit commencer des exercices d'amplitude légers pour les mouvements exempts de douleur, dès que la douleur et la tuméfaction diminuent assez pour le lui permettre. Commencer par l'extension des quadriceps. Les mouvements accéléreront la guérison et le rétablissement de la force. Dès que l'amplitude complète des mouvements est retrouvée sans douleur, le client peut commencer des exercices de renforcement :
    • Les exercices de renforcement du ligament collatéral médial sont des exercices de contraction isométrique des quadriceps suivis de flexions partielles, avec augmentation graduelle de l'amplitude des mouvements.
    • Dans le cas des déchirures du ménisque, le patient commence en levant la jambe sans flexion avec maintien de la position pendant 5 secondes; au départ sans poids, puis avec des poids aux chevilles; les exercices exigeant une flexion prononcée des genoux avec résistance (par exemple, vélo stationnaire) devraient être évités jusqu'à ce que la douleur et la tuméfaction soient disparues.
    • Les exercices de renforcement du ligament croisé antérieur commencent par des exercices des muscles ischio jambiers et des quadriceps, les pieds à plat sur le sol pendant les 6 premières semaines; le patient progressera ensuite vers des exercices de proprioception, d'équilibre et de force.
    • Les exercices de renforcement du ligament croisé postérieur commencent par des exercices de renforcement des quadriceps et de la hanche, les pieds à plat sur le sol pendant les 2 premières semaines; le vélo stationnaire aidera à améliorer l'amplitude des mouvements et peut fournir une résistance accrue; on ajoute ensuite des exercices de proprioception et d'entraînement en puissance.

Éducation du client

  • La plupart des blessures du genou répondent bien au traitement prudent.
  • Les ruptures du ménisque, du ligament croisé postérieur et/ou du ligament croisé antérieur peuvent prédisposer le patient à l'arthrose plus tard.
  • Pour prévenir les blessures, les athlètes devraient suivre régulièrement un programme ciblé d'exercices neuromusculaires axés sur la force, l'agilité, la flexibilité et la puissance.
Interventions pharmacologiques

Anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour atténuer la douleur et la tuméfaction :

  • ibuprofène (Advil, Motrin, génériques), 200 mg, 1-2 comprimés PO tid-qid prn
    ou
    naproxène (Naprosyn, génériques), 250 mg, 1-2 comprimés PO bid-tid prn

Ne pas utiliser l'ibuprofène ou le naproxène en cas de contre-indication à l'AAS ou aux AINS (comme des antécédents d'allergie à l'AAS ou aux AINS ou des antécédents d'ulcère gastro-duodénal). Utiliser plutôt :

  • acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO q4-6h prn

Si la douleur est modérée ou intense, utiliser :

  • acétaminophène avec codéine (Tylenol n° 3), 1-2 comprimés PO q4h prn jusqu'à un maximum de 15 comprimés, puis passer à l'acétaminophène ordinaire.
Surveillance et suivi

Prévoyez un suivi après 1-2 jours pour réévaluer la blessure. Si la tuméfaction et la douleur ont diminué, vous pourrez peut être examiner le genou de plus près. Cela peut prendre jusqu'à 6 semaines après une blessure avant qu'on puisse évaluer pleinement l'étendue des dommages subis par le genou. Réévaluez le genou toutes les semaines jusqu'à ce que vous soyez en mesure d'évaluer complètement le genou pour vous assurer qu'aucune autre blessure n'est présente, qu'il n'est pas nécessaire de diriger le patient vers un médecin ni de procéder à des épreuves diagnostiques par imagerie, et pour entreprendre le programme de réadaptation.

Les clients peuvent reprendre leurs activités sportives ou leurs activités professionnelles habituelles une fois qu'ils ont retrouvé leur pleine amplitude de mouvement et leur pleine force.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Envisager la possibilité de diriger le patient vers un chirurgien orthopédiste si l'un des éléments suivants est présent :

  • Le genou est instable en raison de blessures à plus d'un ligament, ou en cas de déchirure du ligament croisé antérieur et du ménisque.
  • Fracture angulée ou avec déplacement
  • L'instabilité du genou demeure après le traitement prudent.

Lésion du ligament collatéral
Les lésions de stade 3 du ligament collatéral peuvent presque toujours être traitées sans intervention chirurgicale; il est toutefois recommandé de diriger le client vers un médecin, qui s'assurera qu'il n'y a pas d'autres blessures au genou nécessitant une telle intervention.

Lésion du ligament croisé antérieur
Le traitement doit se faire sous la supervision d'un orthopédiste car il peut comprendre ou non une intervention chirurgicale. Le traitement des lésions aiguës dépend de leur gravité.

Par contre, en présence d'une autre lésion ligamentaire ou d'une lésion méniscale, il faut diriger le patient vers un orthopédiste sans tarder, car une chirurgie est souvent nécessaire.

Lésion du ligament croisé postérieur
Les ruptures isolées doivent faire l'objet d'un traitement prudent; certaines lésions commandent cependant parfois une réparation chirurgicale. Diriger le client atteint d'une lésion de stade 3 vers un médecin pour déterminer la pertinence d'une intervention chirurgicale.

Lésion méniscale
Si le genou demeure bloqué ou que le patient ne peut s'accroupir, ou si les symptômes de douleur, de déboîtement (sensation que le genou va céder) et la tuméfaction ne sont pas disparus après 3 semaines de traitement prudent, il faut diriger le client vers un orthopédiste pour une éventuelle intervention chirurgicale. L'intervention chirurgicale ne convient pas aux adultes plus âgés qui présentent des déchirures, en raison d'une dégénérescence chronique.

La lombalgie aiguë figure parmi les problèmes de santé les plus fréquents. En effet, presque personne n'y échappe au cours de sa vie, à un degré ou à un autre. Il s'agit du deuxième motif de consultation médicale le plus fréquent.

Diverses structures dorsales peuvent être source de douleur : les muscles, les ligaments, les os de la colonne vertébrale, les facettes articulaires, les disques intervertébraux, les racines nerveuses et les muscles. La douleur est habituellement due à une sollicitation excessive de ces structures ou à leur dégénérescence, mais elle peut aussi être attribuable à des troubles inflammatoires, infectieux ou néoplasiques graves.

Les lombalgies peuvent également être provoquées par des atteintes des organes situés immédiatement devant la colonne vertébrale : l'aorte, les reins, les intestins, le pancréas, l'estomac, la vésicule biliaire, la prostate, l'utérus et les ovaires.

Types

Entorse lombo-sacrée (lombalgie mécanique)

  • Élongation ou déchirure des muscles, des tendons, des ligaments ou de l'aponévrose lombaire par suite d'un traumatisme ou d'un stress mécanique chronique
  • Peut être accompagnée d'une névralgie sciatique
Névralgie sciatique
  • Irritation des racines nerveuses (radiculopathie lombo sacrée)
  • Douleur aiguë ou sensation de brûlure dans les fesses ou la partie postérieure et latérale des jambes ou les deux, le long du nerf sciatique (habituellement jusqu'au pied ou à la cheville); la douleur en dessous du genou est plus probablement attribuable à une radiculopathie véritable
  • Engourdissement ou picotements dans la jambe atteinte
  • Douleur accrue pendant la toux, les éternuements ou la manœuvre de Valsava si la lombalgie est due à une hernie discale
Sténose lombaire
  • Amincissement du canal rachidien, du canal des racines nerveuses ou foramens intervertébraux, coinçant la racine nerveuse
  • Une sténose importante est présente si la dorsalgie est atténuée en position assise ou en flexion médullaire, ou si le patient éprouve des fourmillements intermittents dans les jambes et des douleurs dans les mollets causés par la marche et soulagés au repos (pseudoclaudication), en présence d'un pouls artériel normal.
  • L'engourdissement et les picotements peuvent irradier vers le pied.

Signaux d'alerte de troubles potentiellement graves

Fractures possibles
  • Traumatisme majeur
  • Traumatisme mineur chez les clients plus âgés, les clients qui peuvent être atteints d'ostéoporose et/ou ceux qui suivent un traitement de longue durée par corticostéroïdes
Possible syndrome de la queue de cheval (urgence chirurgicale)
  • Habituellement dû à une tumeur ou à une hernie discale importante
  • Anesthésie en selle (par exemple, perte de sensation dans la région périnéale)
  • Dysfonctionnement de la vessie et des intestins
  • Dysfonctionnement grave ou progressif des jambes
  • Laxité du sphincter anal
  • Affaiblissement moteur majeur des quadriceps (extenseurs des genoux), des fléchisseurs plantaires de la cheville, des éverseurs et des dorsifléchisseurs (pied tombant)
  • Sciatique bilatérale
Tumeur ou infection possible
  • Client âgé de moins de 18 ans ou de plus de 50 ans
  • Antécédents de cancer (connus ou inconnus) -- Vérifier les seins, la prostate et les ganglions lymphatiques
  • Symptômes constitutionnels comme la fièvre, les frissons et/ou une perte de poids inexpliquée
  • Facteurs de risque d'infection médullaire (par exemple, infection bactérienne récente, utilisation de drogues injectables, cathéter à demeure ou immunosuppression)
  • Douleur plus vive en décubitus dorsal ou douleur intense la nuit
  • Aucune atténuation de la douleur après 1 mois de traitement
  • Déficits neurologiques aigus (compression potentielle de la moelle épinière) qui sont graves ou en progression
Possible hernie discale avec saillie du noyau gélatineux
  • Élévation de la jambe tendue positive à < 60 degrés
  • Faible dorsiflexion de la cheville ou du gros orteil
  • Diminution du réflexe achilléen
  • Réduction de la sensation tactile dans les dermatomes du pied ou de la jambe (L4, L5, S1)

Causes

  • Contusions
  • Entorse ligamentaire
  • Entorse musculaire
  • Tension musculaire liée à un stress mécanique
  • Arthrose de la colonne
  • Hernie discale
Facteurs de risque
  • Vieillissement
  • Périodes prolongées en position debout ou assise
  • Mauvaise posture
  • Grossesse en cours
  • Tabagisme
  • Obésité
  • Sexe féminin
  • Mauvaises techniques de soulèvement de charges
  • Antécédents familiaux
  • Ostéoporose
  • Traumatismes antérieurs
  • Travail ardu sur le plan psychologique ou physique
  • Scolarité faible
  • Insatisfaction au travail
  • Problèmes psychologiques (par exemple, dépression ou anxiété)

Anamnèse

Faites une anamnèse détaillée, avec description précise de la douleur (siège, durée, gravité, irradiation) et des événements qui ont entouré sa survenue (par exemple, activité pratiquée au moment de l'apparition de la douleur).

  • Douleur localisée dans la région lombaire basse
  • Irradiation possible de la douleur dans la fesse ou la jambe (par exemple, névralgie sciatique)
  • Douleur constante parfois accompagnée de spasmes musculaires intenses et aigus
  • Douleur accrue en position assise
  • Douleur moindre en position couchée
  • Douleur moindre au repos
  • Douleur accrue par le mouvement
  • Faiblesse motrice focale
  • Changements sensoriels (engourdissement, picotements, fourmillements)
  • Gêne dans l'exécution des activités de la vie quotidienne
  • Gêne dans l'exécution des activités professionnelles
  • Profession nécessitant de se pencher ou de soulever de lourdes charges
  • Antécédents récents ou non de traumatisme ou de dorsalgie; traitements utilisés, le cas échéant
  • Autres affections discales, osseuses ou articulaires préexistantes (par exemple, sténose du canal rachidien, arthrose)
  • Détresse sociale ou psychologique contribuant à la douleur chronique (par exemple, vérifier la présence de dépression)
  • Antécédents d'abus de substance
  • Recherchez les signaux d'alerte de troubles potentiellement graves.

Observations

  • Détresse apparemment modérée ou intense
  • Posture anormale (client penché d'un côté)
  • Difficulté à marcher
  • Le client est parfois incapable de se tenir droit en position assise ou debout (observer le client lorsqu'il change de position).
  • Déformation possible de la colonne vertébrale (scoliose, cyphose dorsale)
  • Ecchymoses ou tuméfaction possible des tissus mous
  • Spasmes possibles des muscles paradorsaux
  • Sensibilité possible de l'espace intervertébral dans la région lombaire et le long des muscles paravertébraux
  • Limitation possible de l'amplitude des mouvements (flexion, extension, rotation, flexion latérale) (notamment la flexion antérieure)
  • Élévation de la jambe tendue -- en position couchée, élever passivement la jambe tendue avec la cheville en dorsiflexion. Le test est positif si la douleur apparaît entre 10 et 60 degrés; peut être limité à cause de la crispation des muscles, de spasmes ou de l'irritation radiculaire (névralgie sciatique).
  • Réflexes normaux dans le cas d'une lésion des tissus mous, mais parfois anormaux dans le cas d'une atteinte radiculaire
  • Palper les pouls périphériques
  • Faiblesse possible lors de la marche sur les talons ou les orteils (dans les cas d'atteinte radiculaire)
  • Déficits sensoriels possibles (dans les cas d'atteinte radiculaire)
  • Déficits moteurs possibles (par exemple, dorsiflexion de la cheville et du gros orteil, flexion plantaire)
  • Épreuve de la compression poplitée parfois positive (dans les cas d'atteinte radiculaire)
  • Recherchez les signaux d'alerte de troubles potentiellement graves.

Diagnostic différentiel

Voir la rubrique « Causes de lombalgies »

Complications

  • Lombalgie chronique ou récurrente
  • Absentéisme au travail
  • Dépendance à l'égard des analgésiques ou consommation abusive d'analgésiques opioïdes
  • Invalidité professionnelle

Tests diagnostiques

En l'absence de tout signal d'alerte, aucune analyse spéciale ne s'impose pendant les 4 premières semaines où le client éprouve des douleurs lombaires mécaniques aiguës résultant d'un lumbago.

Traitement

Traitez les clients souffrant d'une lombalgie aiguë non compliquée à l'aide d'un traitement prudent et suivez les étroitement en l'absence de tout signal d'alerte (même en présence d'une névralgie sciatique).

Objectifs
  • Atténuer la douleur
  • Favoriser un rétablissement rapide et empêcher le problème de devenir chronique
  • Prévenir toute autre lésion
  • Prévenir ou réduire les absences au travail
  • Éduquer et rassurer le client
Consultation appropriée

Consultez le médecin pour les lombalgies modérées ou graves, en particulier si le client a plus de 50 ans, s'il présente des anomalies neurologiques ou un état comorbide psychologique, ou si vous soupçonnez une cause organique sous jacente. Consultez le médecin pour discuter de la possibilité d'une évacuation médicale en présence de l'un des signaux d'alerte ci dessus.

Interventions non pharmacologiques
  • Si l'évaluation initiale ne met en évidence aucune affection grave ni aucun signal d'alerte, rassurez le client en lui disant que son problème n'est pas grave et qu'il devrait bientôt se rétablir complètement.
  • Les clients souffrant d'une névralgie sciatique (habituellement en raison d'une hernie discale) mettent parfois plus de temps à guérir que ceux qui présentent des symptômes lombaires non spécifiques, et peuvent donc avoir besoin de plus de conseils et de réconfort.
  • Le repos au lit est à déconseiller car il peut en fait intensifier la douleur et ralentir le rétablissement; les patients devraient être encouragés à poursuivre leurs activités quotidiennes habituelles dès que possible et devraient être rassurés sur le fait que la douleur ressentie pendant les déplacements n'est pas liée à des lésions permanentes.
  • Le client doit retourner au travail dès que possible (par exemple, les clients qui travaillent dans un bureau pourront retourner au travail plus tôt que ceux qui font du travail manuel); si possible et/ou si requis, demandez que les tâches du client soient modifiées.
  • Le client doit diminuer toute activité physique astreignante pendant 2 semaines; sinon, il peut s'adonner à toute activité tolérée.
  • Le client ne doit pas soulever de charges lourdes (> 11 kg [25 lb]).
  • Ne proposez un programme d'exercices qu'après la disparition de la douleur initiale; l'exercice peut aider à prévenir les récurrences une fois la douleur aiguë atténuée.
  • Le client peut utiliser une bouillotte ou un coussin chauffant pour atténuer la raideur, la douleur et les spasmes musculaires (pendant 20 minutes qid au besoin si la douleur est présente depuis moins de 3 mois).
  • Si le client fait de l'embonpoint, donnez lui des conseils en matière de nutrition et sur les façons de perdre du poids.
  • Le client pourrait avoir besoin d'un billet pour son absence du travail. Le congé accordé doit être bref; l'objectif est de garder le client actif. Planifiez et organisez des modifications de tâches, si possible, avec le supérieur du client.

À éviter :

  • Position debout pendant une longue période
  • Position assise pendant une longue période
  • Repos au lit
  • Soulèvement de charges > 11 kg (25 lb)
  • Mouvements de levage et de torsion
  • Posture affaissée (dos rond)

À encourager :

  • Support lombaire
  • Changements de position fréquents
  • Alignement normal de la colonne en position assise et debout
  • Bonnes techniques de soulèvement

Éducation du client

La nécessité d'une éducation varie selon les clients et selon les étapes du traitement; le client manifestement inquiet peut avoir besoin d'explications plus détaillées. Informez le client sur les causes des lombalgies, insistez sur le fait que le pronostic est bon et que les tests diagnostiques ne fournissent habituellement que des renseignements minimaux, offrez des suggestions pour les activités et le travail, et indiquez-lui quand il doit revenir à la clinique (en présence d'un signal d'alerte).

Les clients qui ne se rétablissent pas en deux semaines peuvent avoir besoin d'une éducation plus poussée au sujet des troubles du dos et d'être rassurés sur le fait qu'ils peuvent subir des tests spéciaux si leur rétablissement est trop lent.

  • Rappelez au client l'importance de poursuivre ses activités autant que possible et de ne pas rester confiné au lit, sauf dans les périodes de symptômes graves.
  • Discutez de l'objectif qui est de les aider à revenir à une vie production à la maison et au travail (même si la douleur n'est pas entièrement disparue).
  • Expliquez au client l'utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, abus, consommation excessive).
  • Montrez au client les exercices de renforcement et d'étirement du dos qu'il peut faire à la maison; les exercices aérobiques, les étirements et les exercices de renforcement devraient faire partie de sa routine; la fréquence et l'intensité des exercices devraient être augmentées graduellement.
  • Le yoga, le pilates, l'acupuncture, les manipulations rachidiennes et la massothérapie peuvent être bénéfiques pour les patients intéressés par ces options et y ayant accès.
  • Conseillez au client de ne pas commencer ces exercices tant que ses symptômes n'auront pas diminué, ou après 4 semaines de symptômes; après cette période, les exercices aident à atténuer la douleur et à rétablir le bon fonctionnement.
Interventions pharmacologiques

Analgésiques anti inflammatoires pour atténuer la douleur :

  • ibuprofène (Advil, Motrin, génériques), 200 mg, 1-2 comprimés PO tid-qid prn (pendant au plus 2-4 semaines) ou naproxène (Naprosyn, génériques), 250 mg, 1-2 comprimés PO bid-tid prn (pendant au plus 2 4 semaines) ou acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO q4-6h prn

Ne pas utiliser l'ibuprofène ou le naproxène en cas de contre indication à l'AAS ou aux AINS (comme des antécédents d'allergie à l'AAS ou aux AINS ou des antécédents d'ulcère gastro-duodénal).

Si la douleur est modérée ou intense ou si les agents de première intention sont contre-indiqués, mal tolérés ou n'arrivent pas à atténuer la douleur :

  • acétaminophène avec codéine (Tylenol n° 3), 1-2 comprimés PO q4-6h prn -- peut être utilisé conjointement aux AINS
Surveillance et suivi

Prévoyez un suivi après 1-2 jours, puis aux 2 semaines jusqu'au rétablissement. Évaluez l'observance du traitement et du programme d'exercices. Réévaluer les signaux d'alerte et tout état comorbide psychologique après 4 semaines.

Orientation vers d'autres ressources médicales
  • Adressez le client à un médecin si ses symptômes persistent après 4 semaines, ou plus tôt s'ils s'aggravent malgré le recours au traitement prudent.
  • Prévoyez une consultation chez un physiothérapeute (si cela peut se faire facilement) après 3 semaines de douleur.
  • Organisez une évacuation sanitaire, après discussion avec le médecin, si la présence de l'un des signaux d'alerte susmentionnés est soupçonnée ou confirmée.
Prévention

Les programmes d'exercice peuvent prévenir les lombalgies et réduire leur récurrence (s'ils sont entrepris après disparition de la douleur).

Dans le cadre des soins primaires, on doit souvent traiter une douleur au cou aiguë ou chronique. Des dégénérescences du rachis cervical sont souvent la cause principale.

Peu de patients atteints de douleur cervicale doivent s'absenter du travail et < 1 % présentent une dysfonction neurologique.

Quoique rares, les maladies organiques touchant le rachis cervical sont d'importantes causes de douleur; certains signes et symptômes permettent de mieux repérer les états pathologiques graves.

Pour les patients qui ont récemment subi une chute ou un traumatisme importants pouvant avoir entraîné le traumatisme cervical et/ou le trouble du rachis cervical, voir le chapitre sur les urgences générales et les traumatismes majeurs du Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires et  la Règle canadienne pour le rachis cervical à la section des tests diagnostiques ci dessous.

Types

Douleurs myoaponévrotiques

Les douleurs myoaponévrotiques sont le type le plus courant de douleur aiguë et chronique du cou. Les douleurs myoaponévrotiques du cou, de la tête et du haut du dos intéressent le plus souvent le trapèze supérieur et l'angulaire de l'omoplate. La douleur, souvent décrite comme sourde, constante ou à type de brûlure, irradie depuis des points gâchettes (points hyper-irritables au sein d'une bande tendue de muscle squelettique ou d'une aponévrose musculaire) qui sont sensibles à la pression.

Douleur neuropathique

Les maladies et lésions du cou peuvent intéresser les nerfs ou les racines nerveuses situés le long de l'apophyse transverse ou de la région paravertébrale de la moelle épinière. Elles provoquent une douleur neuropathique ressentie dans la région occipitale, le dos, l'oreille postérieure (y compris le lobe) et le cou antérieur.

Des antécédents de traumatisme grave, de cervicarthrite, de hernie discale ou de zona, et la présence d'une douleur névralgique et de troubles sensoriels caractéristiques doivent évoquer un processus neuropathique.

La douleur neuropathique est en général décrite comme une douleur vive et constante ou une sensation de brûlure, et concorde habituellement avec le territoire du segment nerveux affecté. Les mouvements qui étirent le nerf ou les racines nerveuses touchées augmentent la douleur. Celle ci s'accompagne souvent de troubles sensori moteurs comme l'hyperesthésie, la paresthésie, l'hypalgésie et une diminution de la force musculaire. Une hernie discale accompagnée de douleur radiculaire est un exemple de maladie neuropathique.

Signaux d'alerte

  • Traumatisme grave
  • Altération du degré de conscience
  • Perte de réflexes
  • Déficits sensori-moteurs; par exemple, faiblesse, trouble de la démarche (myélopathie spondylotique cervicale)
  • Perte de la fonction intestinale ou vésicale, dysfonction sexuelle (myélopathie spondylotique cervicale)
  • Céphalées, douleur à l'épaule ou à la hanche, et/ou troubles de la vision chez l'adulte plus âgé (maladies rhumatologiques)
  • Symptômes constitutionnels comme de la fièvre, des frissons et/ou une perte de poids inexpliquée accompagnée d'une immunosuppression, d'un cancer ou de l'utilisation de drogues ou médicaments intraveineux (tumeur, infection)

Causes

Les causes les plus fréquentes de douleur du cou sont les troubles biomécaniques découlant d'un surmenage, d'un traumatisme ou d'une déformation. En général, ces troubles sont caractérisés en reliant l'exacerbation ou l'atténuation des symptômes à certaines activités physiques.

Parmi les causes des troubles biomécaniques figurent l'entorse cervicale, la hernie discale, la spondylose et la myélopathie.

La plupart des troubles biomécaniques du rachis cervical non accompagnés d'une compression nerveuse ont tendance à s'atténuer naturellement. La plupart des patients présentant une douleur légère à modérée sans compression nerveuse voient leur état s'améliorer en 2 3 semaines.

Problèmes biomécaniques du cou sans compression nerveuse

Les clients qui éprouvent une douleur circonscrite à la région cervicale, au trapèze et aux épaules peuvent souffrir de nombreuses affections, dont les plus fréquentes sont l'entorse cervicale, le syndrome cervical facettaire et la douleur cervicale d'origine discale.

Entorse cervicale

  • Lésion aux muscles et ligaments paradorsaux
  • Peut être liée à la posture ou aux habitudes de sommeil
  • N'est pas à l'origine de douleurs chroniques

Syndrome cervical facettaire

  • Causé par une blessure de type flexion extension (par exemple, coup de fouet cervical, ou whiplash) ou dû à un travail exigeant des extensions du cou répétées
  • Causes fréquentes : impact arrière lors d'un accident d'automobile, chutes, accidents de plongée, autres blessures sportives
  • Peut impliquer des lésions aux tissus mous, aux ligaments, aux nerfs, aux disques intervertébraux et/ou aux structures osseuses
  • Certains patients présentent des symptômes pendant des années.

Douleur cervicale d'origine discale

  • Cause la plus fréquente de douleur cervicale
  • Dégénérescence du disque intervertébral
Problèmes biomécaniques du cou avec compression médullaire

Surviennent la plupart du temps conjointement à une compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses dans le canal rachidien. Les symptômes sont désignés par le terme « radiculopathie cervicale ». Ces troubles entraînent une douleur aiguë et chronique au niveau du cou. De plus, la douleur peut irradier vers le bras, avec ou sans déficit sensori-moteur.

Le siège, la durée et la taille des lésions influent sur la sévérité et la distribution des symptômes. La compression est habituellement causée par une combinaison d'ostéophyte et de discopathie dégénérative. Les lésions se situent le plus souvent aux niveaux C6-C7.

Radiculopathie cervicale

  • Due à des changements dégénératifs (dans la plupart des cas), une sténose des foramens cervicaux, une hernie discale cervicale, le zona, une radiculopathie de Lyme ou une radiculopathie diabétique
Facteurs de risque

Dans les cas de coup de fouet cervical, les facteurs sont les suivants :

  • Sexe féminin
  • Jeune âge
  • Antécédents de douleur cervicale
  • Collision arrière dans un véhicule stationnaire
  • Le patient n'est pas responsable de l'accident
  • Travail répétitif

Anamnèse

  • Mécanisme de la blessure ou événements s'étant produits juste avant l'apparition de la douleur, s'ils sont connus
  • Apparition et évolution des symptômes
  • Irradiation de la douleur (épaules, thorax, bras, omoplates, région occipitale, visage)
  • Signes neuropathiques (par exemple, paresthésie, engourdissements, faiblesse)

Observations

  • Vérifiez la présence d'ecchymoses et de déformations dans le cou.
  • Palpez le muscle paradorsal et le trapèze supérieur des deux côtés à la recherche d'une sensibilité au toucher et de spasmes.
  • Observez les mouvements et la posture de la tête et du cou.
  • Vérifiez l'amplitude des mouvements cervicaux (flexion antérieure, flexion latérale, rotation, extension) et l'amplitude des mouvements des épaules.
  • Test neurologique; voir le tableau 3, « Caractéristiques de la radiculopathie causée par compression de la racine nerveuse cervicale », pour connaître les changements spécifiques anticipés au niveau de la racine nerveuse :
    • Réflexes bilatéraux (réflexe stylo radial, biceps, triceps)
    • Tests des fonctions motrices et sensorielles (force musculaire et tonus des articulations des épaules et des bras contre résistance, démarche, sensation dans les bras, les mains, les épaules et le cou)
    • Vérifiez les signes des neurones moteurs supérieurs (soit la spasticité, la faiblesse, les réflexes hyperactifs, le signe de Babinski, une dérive à la pronation).

Il peut ne pas y avoir de signes neurologiques en cas de fracture cervicale; il faut donc faire preuve de jugement clinique au moment d'évaluer et de déterminer la nécessité de consulter un médecin.

Les résultats des examens peuvent être catégorisés de différentes façons. Le traitement est fondé sur la « classification des douleurs cervicales et troubles associés au coup de fouet » tel que décrit ci dessous. Les résultats habituels des examens dans le cas de certains problèmes cervicaux biomécaniques plus précis, avec et sans compression du nerf, se trouvent dans les tableaux ci dessous.

Classification des douleurs cervicales et troubles associés au coup de fouet
  • Troubles associés au coup de fouet cervical de classe I : douleur, raideur ou sensibilité sans changement ni restriction sur le plan physique
  • Troubles associés au coup de fouet cervical de classe II : douleur et sensibilité avec réduction de l'amplitude des mouvements
  • Troubles associés au coup de fouet cervical de classe III : douleur et signes neurologiques (changements sensori-moteurs ou dans les réflexes) sans fracture ni instabilité cervicale
  • Troubles associés au coup de fouet cervical de classe IV : fracture ou luxation

Diagnostic différentiel de la douleur cervicale

Complications

  • Atteinte nerveuse permanente accompagnée d'une compression radiculaire
  • Douleur cervicale chronique
  • Absentéisme au travail
  • Invalidité (de longue durée)

Tests diagnostiques

Discutez avec un médecin avant de demander un test quelconque. La Règle canadienne pour le rachis cervical peut aider à discuter des cas éventuels de patients ayant subi un traumatisme cervical.

La Règle canadienne pour le rachis cervical peut être utilisée pour tous les patients ayant subi un traumatisme et pouvant avoir une blessure du rachis cervical, qui ont un score de 15 à l'échelle de coma de Glasgow et dont l'état est stable.

Les radiographies du rachis cervical ne sont nécessaires que dans les situations suivantes :

  • Âge > 65 ans OU
  • Paresthésie touchant les extrémités OU
  • Le mécanisme de la blessure était dangereux (par exemple, chute de 3 pieds ou plus / 5 marches d'escalier, impact direct à la tête, accident de vélo, tonneau ou éjection d'un véhicule, accident d'un véhicule motorisé récréatif) OU
  • Aucun des facteurs de faible risque suivants :
    • Le patient est assis à la clinique OU
    • Il est capable de marcher en tout temps après le traumatisme OU
    • Il y a apparition retardée de douleur au cou OU
    • Douleur à la palpation du rachis cervical médian OU
    • Simple collision arrière du véhicule OU
  • L'un des signes ci dessus de faible risque ET incapacité de tourner le cou activement à 45 degrés vers la gauche et vers la droite.

On peut se procurer une affiche expliquant la Règle canadienne pour le rachis cervical.

Traitement

Objectifs
  • Atténuer les symptômes
  • Rétablir ou maintenir l'amplitude des mouvements
  • Prévenir les complications
Consultation

Consultez un médecin dans les plus brefs délais en cas de blessure grave (par exemple, traumatisme important) ou s'il y a douleur neuropathique associée et modifications neurologiques. Pour toutes les autres blessures, administrez un traitement prudent et assurez un suivi étroit. Chez les patients présentant un traumatisme du rachis cervical et/ou de la moelle cervicale, voir aussi le chapitre « Urgences générales et traumatismes majeurs » du Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires.

Interventions non pharmacologiques

Traitement des patients atteints d'un trouble associé à un coup de fouet de classe I à III :

  • Les clients ne présentant pas de maladie systémique doivent recevoir un traitement non chirurgical pendant 3 à 6 semaines.
  • Dans certains cas, l'application de glace pendant au plus 15 minutes qid permet d'atténuer la douleur.
  • La chaleur peut diminuer la rigidité musculaire et améliorer l'amplitude des mouvements.
  • Modification de la posture (par exemple, s'asseoir droit, les épaules vers l'arrière, conduire avec les épaules légèrement haussées, éviter de porter des sacs sur l'épaule, limiter le temps passé assis dans la même position), y compris pendant le sommeil (la tête et le cou doivent être alignés avec le reste du corps -- par exemple, dormir sur le dos avec des oreillers sous les cuisses)
  • L'utilisation d'un collet cervical souple (qui soutient le cou sans l'étirer) ne doit pas se prolonger sur de longues périodes car cela pourrait retarder le rétablissement; utiliser pendant pour un maximum de 3 heures à la fois, et tout au plus 2 semaines; ces collets pourront être plus utiles la nuit lorsque la douleur est accrue (pour aider le patient à dormir). Éviter l'immobilisation si possible.
  • Informez le patient du fait que le pronostic de rétablissement est bon, et de l'absence de déficit neurologique dans la plupart des cas.
  • Le client doit éviter les activités pouvant aggraver son état.
  • Il doit reprendre ses activités habituelles dès que possible.
  • Il doit éviter les absences au travail, si possible.
  • Faire des exercices à la maison une fois par jour dès que les symptômes sont maîtrisés sous contrôle (par exemple, exercice d'amplitude de mouvement en tenant le cou à chaque position finale pendant 5 secondes, étirement, roulement des épaules); 15 répétitions deux fois par jour après application de chaleur humide sur le cou; continuer les exercices aux deux jours après disparition de la douleur aiguë.
Interventions pharmacologiques

Acétaminophène ou anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pour réduire la douleur localisée :

  • acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO q4-6h prn
    ou
    ibuprofène (Advil, Motrin, génériques), 200 mg, 1-2 comprimés PO tid-qid prn
    ou
    naproxène (Naprosyn, génériques), 250 mg, 1-2 comprimés PO bid-tid prn

Ne pas utiliser l'ibuprofène ou le naproxène en cas de contre indication à l'AAS ou aux AINS (comme des antécédents d'allergie à l'AAS ou aux AINS ou des antécédents d'ulcère gastro duodénal). Utiliser plutôt de l'acétaminophène.

Surveillance et suivi
  • Prévoyez un suivi après 1-2 jours, après 7 jours, puis toutes les 2 semaines par la suite, pour évaluer la réponse au traitement.
  • Amorcez les exercices d'amplitude de mouvement qui ne causent pas de douleur dès que les symptômes sont maîtrisés.
  • Conseillez au client de commencer les exercices d'étirement et de renforcement dès qu'il aura retrouvé l'amplitude normale de ses mouvements.
Orientation vers d'autres ressources médicales

La plupart des clients, notamment ceux qui souffrent de radiculopathie cervicale, voient leur état s'améliorer et peuvent reprendre leurs activités normales en moins de 2 mois. Ceux qui présentent toujours des symptômes après 4 semaines de traitement non chirurgical doivent être adressés à un médecin pour subir une évaluation.

Il peut être utile de consulter un physiothérapeute ou d'orienter le client vers cet intervenant si cela peut se faire facilement, surtout si le patient présente des douleurs cervicales depuis plus de 3 semaines et/ou que la douleur persiste malgré les exercices à la maison.

Arthrose (arthropathie chronique dégénérative) Note de bas de page 65 Note de bas de page 66 Note de bas de page 67

Influence de multiples facteurs sur le cartilage des articulations mobiles. Inflammation synoviale variable, nouvelles formations osseuses sur les surfaces articulaires (ostéophytes).

L'arthrose primaire est habituellement notée en conjonction avec les problèmes suivants :

  • Douleur (et raideur) touchant les doigts (articulations interphalangiennes distales et proximales), le genou, la hanche et/ou la colonne vertébrale, dans la majorité des cas
  • Atteinte asymétrique des articulations
  • Crépitation lors des mouvements actifs du genou
  • Sensibilité et/ou hypertrophie des os
  • Aucune chaleur ressentie à la palpation
  • Raideur le matin (< 30 minutes) ou après une période d'inactivité de < 30 minutes
  • Il est rare que les douleurs soient intenses et aiguës.
  • Âge > 50 ans
  • VSG faible (< 20 mm/h)
  • Faible facteur rhumatoïde (< 1:40)
  • Ostéophytes ou pincement de l'interligne articulaire (surtout au niveau de la hanche et du genou) observés à la radiologie; les observations peuvent ne pas correspondre aux résultats de l'examen clinique.

L'arthrose secondaire est plus susceptible d'être atypique. Les facteurs de risque courants sont un traumatisme, la goutte, d'autres maladies et d'autres troubles osseux ou articulaires.

D'ordinaire, l'arthrose évolue lentement suivant un déclin fonctionnel par étapes. Les patients présenteront différents niveaux d'incapacité qui peuvent être corrélés avec leur observance des traitements non pharmacologiques.

Causes

Inconnues

Facteurs de risque
  • Client âgé
  • Sexe féminin
  • Obésité (dans les cas d'arthrose de la main et du genou, possiblement de la hanche)
  • Aucune ostéoporose
  • Activités sportives (par exemple, pratique régulière de la lutte, la boxe, du vélo, du cricket ou du soccer)
  • Travail (travail physique -- le type de travail déterminera le risque d'un type particulier d'arthrose; par exemple, des flexions répétées du genou prédisposent le client à une arthrose du genou)
  • Traumatisme antérieur aux articulations du genou ou de la hanche
  • Mauvais alignement articulaire (par exemple, genoux en varus ou en valgus)
  • Anomalies articulaires de développement (par exemple, dysplasie développementale de la hanche)
  • Faiblesse musculaire (quadriceps et arthrose du genou); force manuelle accrue et arthrose de la main
  • Déficits de la proprioception (dans le cas de l'arthrose du genou)
  • Facteurs génétiques
  • Acromégalie
  • Dépôts pathologiques de cristaux (par exemple, goutte et pseudo goutte)

Anamnèse

  • Antécédents familiaux
  • Client de > 40 ans
  • Douleur articulaire (les articulations les plus atteintes sont les articulations interphalangiennes distales [IPD], les articulations interphalangiennes proximales [IPP], les articulations métacarpophalangiennes [MCP], les genoux, les hanches et la colonne vertébrale [C5, T8, L3 sont les sièges les plus fréquents])
  • Douleur constante
  • Douleur souvent exacerbée par les changements météorologiques
  • Douleur accrue à l'activité, atténuée par le repos et peut évoluer de façon à survenir pendant le repos et la nuit
  • La douleur peut être projetée (par exemple, de la hanche vers le genou).
  • Raideur articulaire localisée possible le matin (< 30 minutes) ou après des périodes d'inactivité
  • Absence de raideur articulaire généralisée
  • Crépitation (articulation bruyante) possible
  • Augmentation du volume articulaire possible, accompagnée d'une limitation de l'amplitude des mouvements
  • Accès de douleur possibles après un usage prolongé ou inhabituel

Observations

L'étendue et le profil des observations varient.

  • Gêne possible de la mobilité si la colonne vertébrale (cervicale ou lombaire), les hanches, les pieds ou les genoux sont atteints
  • Les articulations semblent parfois grossies et déformées.
  • L'amplitude des mouvements est limitée selon l'ampleur de l'atteinte articulaire.
  • La force musculaire et la stabilité des articulations (ligaments) sont parfois affectées.
  • Formation d'ostéophytes (épaississements osseux sur les articulations périphériques)
  • Les articulations IPD et IPP présentent parfois des ostéophytes (nodosités d'Heberden et de Bouchard).
  • Les premières articulations carpométacarpales et métatarsophalangiennes sont souvent atteintes.
  • Une sensibilité peut être notée lors de la palpation des articulations.
  • On peut sentir ou entendre des crépitations lors du mouvement de l'articulation.

Il existe deux formes d'arthrose, soit une forme inflammatoire et une forme non inflammatoire. L'arthrose inflammatoire s'accompagne souvent d'une tuméfaction des articulations, de raideur matinale, de douleurs nocturnes, d'épanchement articulaire et de chaleur perçue à la palpation de l'articulation. L'arthrose non inflammatoire s'accompagne habituellement de douleurs (exacerbées par les mouvements) et d'une certaine incapacité, en plus d'une sensibilité au toucher des articulations, de protubérances osseuses et de crépitation.

Diagnostic différentiel

  • Goutte
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Maladie monoarticulaire infectieuse
  • Bursite trochantérienne (chez les clients présentant des troubles de la hanche)
  • Troubles ligamenteux ou méniscaux, bursite locale, arthrophytes (chez les patients présentant des troubles du genou)

Complications

  • Douleur chronique
  • Destruction articulaire progressive accompagnée de douleur et d'une diminution croissante des fonctions
  • Atteinte radiculaire rachidienne

Tests diagnostiques

  • Radiographie des articulations atteintes
  • Vitesse de sédimentation globulaire
  • Facteur rhumatoïde

Traitement

Objectifs du traitement
  • Soulager ou atténuer les symptômes
  • Conserver la fonction articulaire
  • Réduire l'incapacité au minimum
  • Prévenir les complications
  • Améliorer la qualité de vie

Le traitement dépend de la gravité de l'arthrose et de la présence d'une inflammation réactionnelle associée (synovite). Il doit être adapté à chaque client.

Consultation

Consultez un médecin si le client a < 50 ans, si l'atteinte articulaire est multiple ou atypique ou si vous soupçonnez une dysfonction nerveuse. Consultez aussi un médecin si un traitement par acétaminophène ne réduit pas la douleur et si les AINS sont contre indiqués pour le client.

Interventions non pharmacologiques
  • Stratégies de réduction du poids pour diminuer le stress imposé aux articulations si le client est obèse
  • Programme d'exercices quotidiens (la marche est la meilleure option; aussi natation ou vélo) pour conserver la fonction articulaire et la force musculaire, réduire la douleur arthritique et limiter l'invalidité; plus on intervient tôt, plus les avantages sont grands.
  • Exercices d'amplitude de mouvement, de flexibilité, de renforcement musculaire et exercices aérobiques pour cibler des groupes de muscles faibles (pour aider à réduire l'incapacité et la douleur)
  • Application alternée de chaleur humide et de froid, 20 minutes à la fois, pour atténuer la douleur articulaire
  • Dissuadez le client de garder le lit ou de demeurer inactif, car cela entraîne une perte de fonction encore plus prononcée et accroît l'immobilité.
  • Reposer l'articulation atteinte pendant de courtes périodes (maximum 24 heures) si la douleur apparaît après un usage prolongé.
  • En cas d'arthrose du genou, le patient peut essayer des chaussures de sport à talons en matériel souple et élasticisé, des semelles intérieures, une canne, une marchette et/ou un bandeau élastique de soutien pour le genou.
  • Physiothérapie

Éducation du client

  • Expliquez au client le pronostic, le processus, les restrictions physiques, les options thérapeutiques et l'évolution prévue de la maladie.
  • Expliquez au client l'importance de faire de l'exercice pour réduire la douleur et l'invalidité.
  • Discutez des stratégies d'adaptation (par exemple, évitement des activités, déni) et de la possibilité de dépression; encouragez la prise en charge par le patient.
  • Conseillez le client au sujet de l'utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, effets secondaires) et des interventions non pharmacologiques.
  • RheumInfo est un site Web canadien offrant des renseignements pour les patients au sujet des maladies, des médicaments, de l'exercice et du traitement par la chaleur et le froid.
  • Une brochure en ligne au sujet de l'arthrose peut être obtenue de la Société de l'arthrite (du Canada). La Société de l'arthrite offre aussi un programme d'initiative personnelle contre l'arthrite vers lequel on peut diriger les patients, si ce programme est offert dans votre collectivité.
Interventions pharmacologiques

Les médicaments n'empêchent pas l'évolution des lésions articulaires. Par conséquent, il faut viser à maîtriser la douleur :

  • acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO q4-6h prn (maximum 4 g/jour [12 comprimés ordinaires/jour])

Si la douleur n'est pas suffisamment maîtrisée par l'acétaminophène, cessez ce traitement et instaurez un traitement par un AINS, sauf s'il y a contre indication (par exemple, insuffisance cardiaque, hypertension, insuffisance rénale, antécédents d'ulcère gastro duodénal).

Commencez par une faible dose et augmentez après 2 à 4 semaines si le médicament est bien toléré mais que la douleur n'est pas suffisamment maîtrisée.

  • ibuprofène (Advil, Motrin, génériques), 200 mg, 1-2 comprimés PO qid prn (la dose maximale pour un effet anti-inflammatoire est de 3,2 g/jour)
    ou
    naproxène (Naprosyn), 250 mg bid prn (la dose maximale pour un effet anti inflammatoire est de 1,5 g/jour)

Les AINS doivent être pris de façon continue si un usage au besoin ne permet pas de maîtriser les symptômes ou si le patient est atteint d'arthrose inflammatoire.

Si un traitement de 2-4 semaines par un AINS n'est pas efficace, on peut essayer un autre AINS.

Le célécoxib (Celebrex), un inhibiteur de la COX-2, peut être prescrit par un médecin, surtout si le patient a un profil de risque cardiovasculaire favorable et un risque élevé de saignements gastro intestinaux.

  • Une association d'analgésiques (par exemple, acétaminophène avec codéine [Tylenol no 3]) peut aussi être prescrite à certains patients dont les symptômes ne sont pas suffisamment soulagés par les AINS.
  • On a parfois recours à des injections intra articulaires de corticostéroïdes.
  • Les traitements topiques incluent du diclofénac en solution topique (Pennsaid) ou en gel (Voltaren) et de la capsaïcine (Zostrix, nombreuses versions génériques) en crème topique.
Surveillance et suivi

Faites un suivi 2-4 semaines après l'instauration d'un nouveau traitement pour évaluer l'efficacité du médicament, puis tous les 3 mois. Les clients qui prennent des doses quotidiennes d'acétaminophène, d'AAS ou d'autres AINS doivent faire l'objet d'une surveillance régulière (tous les 6-12 mois) : tension artérielle, formule sanguine complète, taux de créatinine, taux d'électrolytes, tests d'exploration fonctionnelle hépatique et analyse de selles (à la recherche de sang occulte). Évaluez l'observance du programme d'exercices quotidiens et discutez des problèmes de prise en charge auxquels peut être confronté le patient.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Adressez le client à un médecin si le traitement prudent ne permet pas de maîtriser ses symptômes en moins de 6 semaines. Prenez des dispositions pour une physiothérapie (si cela peut se faire facilement). Envisagez de diriger le patient vers un ergothérapeute si les activités de la vie quotidienne sont limitées par la douleur (par exemple, un ergothérapeute peut fournir des appareils d'aide à la mobilité).

Ostéoporose

Pour des détails sur le tableau clinique, l'évaluation et la prise en charge de cette maladie, consultez le chapitre intitulé « Hématologie, métabolisme et endocrinologie » du Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires.

Syndrome fémoro patellaire

Pour des détails sur le tableau clinique, l'évaluation et la prise en charge de cette maladie, consultez le chapitre intitulé « Appareil locomoteur » du Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires.

Maladie systémique chronique auto immune caractérisée par une inflammation progressive, symétrique et érosive de plusieurs articulations, en particulier des articulations distales. Elle peut évoluer jusqu'à atteindre les articulations proximales. Certaines manifestations extra articulaires sont courantes, dont les nodules rhumatoïdes, l'artérite, la neuropathie périphérique, la kératoconjonctivite, la péricardite et la splénomégalie. Jusqu'à 5 % des membres des Premières nations sont atteints de polyarthrite rhumatoïde.

Si le traitement n'est pas efficace, une invalidité importante surviendra dans les 20 années suivantes. Les lésions articulaires se manifestent tôt dans le processus morbide de la polyarthrite rhumatoïde. Plus la maladie est active sur une longue période, moins il y aura de chances qu'elle réponde au traitement. Par conséquent, un traitement précoce et énergique est requis, car les agents antirhumatismaux modificateurs de la maladie peuvent ralentir la progression des lésions.

Causes

  • Essentiellement inconnues
Facteurs de risque
  • Sexe féminin
  • Client âgé de 30 à 55 ans
  • Nulliparité
  • Antécédents familiaux
  • Ascendance autochtone
  • Tabagisme
  • Facteurs génétiques
  • Facteurs infectieux (rôle potentiel)
  • Facteur rhumatoïde (auto anticorps; le patient sera plus susceptible de présenter une maladie extra articulaire)
  • Exposition à la poussière et aux fibres au travail (par exemple, travailleurs manipulant silice, amiante, bois et installations électriques)
  • Poids élevé à la naissance

Anamnèse

  • Maladie systémique ou traumatisme récent possible (habituellement dans le cas de l'arthrite monoarticulaire)
  • L'apparition des symptômes est généralement insidieuse et plusieurs articulations sont atteintes (polyarthrite); on note d'autres formes d'apparition, dont une atteinte articulaire intermittente (palindromique) ou une atteinte monoarticulaire (mono arthrite, touchant habituellement une articulation importante).
  • Les mains, les poignets, les coudes, les épaules, les chevilles et les pieds sont les articulations les plus fréquemment atteintes; douleur, tuméfaction, raideur, chaleur et/ou rougeur des articulations.
  • La douleur et la raideur sont exacerbées par le repos prolongé ou l'activité vigoureuse.
  • Raideur articulaire (mouvements lents ou difficiles) pendant au moins 30 minutes à 1 heure au lever, sur une période de plus de 6 semaines; s'atténue après les mouvements
  • Une fatigue, un malaise général, une faible fièvre, une dépression et une perte de poids peuvent être présents durant les phases d'exacerbation aiguë, y compris la phase initiale.
  • Nuit aux activités quotidiennes et à la qualité de vie (par exemple, activités quotidiennes, type d'emploi et capacité à effectuer des tâches)

À mesure qu'évolue la maladie :

  • La raideur matinale et au repos dure plus longtemps (cette augmentation dans le temps est un signe fiable de la progression de la maladie).
  • En évoluant, la maladie s'étend à beaucoup d'autres articulations, y compris les IPD, toutes les articulations du bras et du pied (lésions semblables à celles des mains), le genou, la hanche, le rachis cervical et l'articulation crico aryténoïdienne (enrouement, stridor inspiratoire).
  • Destruction articulaire progressive, déformations

Observations

Exacerbation aiguë
  • Le client est assez souffrant.
  • La température peut être élevée.
  • Fréquence cardiaque parfois élevée
  • Tuméfaction des articulations atteintes (atteinte articulaire généralement bilatérale et symétrique, déterminant le diagnostic; atteinte surtout des articulations MCP, MTP et IPP); l'articulation peut sembler « en monts et vallées »; les lésions peuvent ne pas être symétriques.
  • Rougeur possible des articulations atteintes.
  • Chaleur et sensibilité des articulations atteintes à la pression ou au mouvement
  • Réduction de l'amplitude des mouvements (en particulier la flexion des doigts, l'extension du poignet et du coude, la flexion du genou)
  • Réduction de la force de préhension
  • Épaississement possible des tendons responsables de la flexion palmaire
  • Érythème palmaire

L'état fonctionnel peut être évalué à l'aide du Questionnaire d'évaluation de la santé (HAQ) de Stanford, un questionnaire rempli par le patient et offert sur le site de RheumInfo.

En plus des signes et symptômes typiques de la polyarthrite rhumatoïde, on peut noter des manifestations extra articulaires, y compris, mais sans s'y limiter, une anémie typique des maladies chroniques, de la fatigue, une maladie pleuropulmonaire, une péricardite, une neuropathie, une épisclérite, une maladie rénale, une vasculite, une perte pondérale, une dépression, un syndrome bilatéral du canal carpien et une ostéoporose.

Maladie évolutive chronique
  • Hypertrophie des articulations atteintes
  • Les articulations se déforment : les articulations IPP deviennent fusiformes (déformation en boutonnière); il y a parfois rétraction en flexion (par exemple, déformation en col de cygne); déviation cubitale des articulations MCP; déviation des poignets.
  • Présence possible de nodules rhumatoïdes sous cutanés qui ne sont pas rattachés à la peau ni aux os (petits nodules de taille variant entre une graine et une bille; le plus souvent sur le cubitus proximal)
  • Perte de poids progressive possible

Le diagnostic définitif de polyarthrite rhumatoïde (PR) repose sur la présence confirmée des éléments suivants :

  • Synovite touchant au moins une articulation
  • Absence d'un autre diagnostic pouvant mieux expliquer la présence de la synovite
  • Un score total = 6 dans les 4 domaines formant le critère de classification ci dessous

Source : American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. Arthritis & Rheumatism 2010;62(9):2569-81.

Diagnostic différentiel

  • Arthrose accompagnée d'inflammation
  • Arthrite septique
  • Pseudopolyarthrite rhizomélique
  • Lupus érythémateux disséminé
  • Goutte
  • Rhumatisme psoriasique
  • Arthrite gonococcique
  • Syndrome de Fiessinger Leroy Reiter (chez les hommes)
  • Maladie de Lyme
  • Polymyosite
  • Affections intestinales inflammatoires (par exemple, maladie de Crohn, rectocolite hémorragique)
  • Polyarthrite virale aiguë (par exemple, due au virus de la rubéole ou de l'hépatite B, ou au parvovirus)
  • Sarcoïdose
  • Syndrome de Sjögren
  • Fibromyalgie
  • Maladie paranéoplasique

Complications

  • Douleur chronique
  • Destruction ou déformation articulaire progressive
  • Perte de mobilité (en raison de la faiblesse musculaire)
  • Atteinte hématologique (par exemple, anémie typique des maladies chroniques, neutropénie)
  • Atteinte pulmonaire (par exemple, épanchement pleural, fibrose interstitielle)
  • Atteinte rénale (par exemple, glomérulonéphrite, toxicité médicamenteuse)
  • Dermatite (par exemple, nodules rhumatoïdes sous cutanés, ulcères cutanés)
  • Atteinte coronarienne (par exemple, péricardite, coronaropathie)
  • Atteinte vasculaire (par exemple, vasculite, maladie des artères périphériques, AVC)
  • Atteinte neurologique (par exemple, neuropathie, syndrome du canal carpien)
  • Troubles oculaires (par exemple, épisclérite, sclérite, kératoconjonctive sèche, syndrome de Sjögren)
  • Dépression
  • Ostéopénie
  • Lymphome

Tests diagnostiques

Avant de commencer la médication, les clients ayant récemment reçu leur diagnostic de polyarthrite rhumatoïde doivent subir quelques tests de laboratoire de base selon l'ordonnance médicale : formule sanguine complète, VSG, protéine C réactive, facteur rhumatoïde (noter que seulement 30 % des patients obtiennent un résultat positif la première fois), anticorps antinucléaires, anticorps anti-protéines citrullinées, taux de créatinine, exploration de la fonction hépatique. Des analyses d'urine s'imposent également avant le début du traitement médicamenteux.

Des radiographiques bilatérales des mains, des poignets et des pieds permettront d'établir des valeurs de base lorsqu'on soupçonne une polyarthrite rhumatoïde.

Traitement

Objectifs
  • Soulager la douleur
  • Réduire l'inflammation
  • Conserver la fonction articulaire
  • Prévenir l'invalidité à long terme
  • Obtenir rapidement et maintenir la maîtrise de la maladie (par exemple, rémission ou niveau d'activité le plus bas possible de la maladie)
  • Maintenir ou améliorer la qualité de vie

L'activité de la maladie (hausse ou baisse des symptômes) varie en fonction de l'évolution naturelle de la maladie et des interventions auxquelles on a recours (agents antirhumatismaux modificateurs de la maladie). Le but est d'obtenir la rémission clinique, mais des crises peuvent survenir. La rémission clinique survient lorsque l'activité de la maladie (par exemple, la réponse inflammatoire) est nulle, mais cela ne veut pas dire qu'il n'y a pas progression des lésions érosives ni douleurs articulaires, tuméfaction ou sensibilité.

Consultation

Consultez le médecin sans tarder dans les cas suivants :

  • Clients n'ayant jamais reçu de diagnostic de polyarthrite rhumatoïde (par exemple, clients ayant une arthrite inflammatoire précoce chez qui on soupçonne la présence d'une polyarthrite rhumatoïde)
  • Clients dont le traitement actuel ne permet pas de maîtriser la maladie (y compris les cas d'exacerbation des symptômes, ou lorsque les résultats à l'examen physique ou aux analyses de laboratoire évoquent une synovite inflammatoire)
  • Clients dont la maladie est évolutive
  • Clients chez qui se développent des complications
Interventions non pharmacologiques

Épisode aigu

  • Repos suffisant et alimentation appropriée
  • Mise au repos des articulations atteintes en présence d'inflammation et/ou sieste en cas de fatigue
  • Attelle pour l'articulation atteinte durant la phase aiguë, au besoin
  • Application de glace pour atténuer la douleur et la tuméfaction des articulations atteintes; application de chaleur humide pour réduire la douleur, les spasmes musculaires et la raideur (15 min qid prn)

À long terme

  • Régime alimentaire équilibré et approprié, riche en huiles de poisson
  • Programme d'exercice au moins deux fois par semaine pour maintenir la mobilité articulaire (exercices d'amplitude de mouvement) et la force musculaire; devrait aussi inclure des exercices aérobiques réguliers (par exemple, marche, natation, vélo)
  • Maintien du poids corporel idéal ou perte de poids en cas d'obésité
  • Protection des articulations (par exemple, respecter son rythme, suivre une bonne mécanique corporelle, utiliser des poignées adaptées et des orthèses)
  • Protection des os si le client prend des corticostéroïdes
  • Protection cardiaque (par exemple, abandon du tabac, surveillance régulière de la tension artérielle et du profil lipidique, exercices réguliers)

Éducation du client

  • Expliquez au client les facteurs de risque, l'évolution et le pronostic de la maladie.
  • La PR s'atténue souvent pendant la grossesse, mais l'usage de médicaments doit être discuté avec un médecin avant le début de la grossesse.
  • Expliquez au client l'utilisation appropriée des médicaments (dose, fréquence, effets secondaires, observance du traitement) et des interventions non pharmacologiques.
  • Recommandez lui de prendre ses médicaments avec les repas pour réduire les dérangements gastro intestinaux.
  • Soulignez l'importance de faire de l'exercice chaque jour pour maintenir la fonction et la mobilité des articulations.
  • Il est important de procéder aux vaccins annuels antipneumococcique et antigrippal en raison de l'immunodépression.
  • Montrez au client des exercices de relaxation qui pourraient lui être bénéfiques (par exemple, imagerie mentale dirigée).
  • Évaluez le réseau de soutien familial et incitez les membres de la famille à participer au programme de traitement du client.
  • Demandez au client de revenir à la clinique en cas d'épisode aigu.
  • RheumInfo est un site Web canadien offrant des renseignements pour les patients au sujet des maladies, des médicaments, de l'exercice et du traitement par la chaleur et le froid.
  • La Société de l'arthrite (du Canada) offre une brochure sur la polyarthrite rhumatoïde. La Société de l'arthrite offre aussi un programme d'initiative personnelle contre l'arthrite vers lequel on peut diriger les patients, si ce programme est offert dans votre collectivité.
Interventions pharmacologiques

Il existe de nombreux médicaments pour traiter la polyarthrite rhumatoïde. Les patients atteints de PR légère recevront souvent un AINS (par exemple, ibuprofène, naproxène), si ces agents sont tolérés, pour maîtriser la douleur et l'inflammation. Si un patient ne répond pas à un agent précis, il pourrait répondre à un autre AINS.

  • ibuprofène (Advil, Motrin, génériques), 200 mg, 2-3 comprimés PO tid qid
    ou
    naproxène (Naprosyn, génériques), 250 mg, 2 comprimés PO bid

Les corticostéroïdes par voie orale (par exemple, la prednisone) sont aussi utilisés pour limiter l'inflammation, en particulier pendant les phases aiguës.

L'érosion des articulations peut débuter dans les mois qui suivent l'apparition de la polyarthrite rhumatoïde. Il faut donc entreprendre dès que possible un traitement par un agent antirhumatismal modificateur de la maladie (ARMM, par exemple hydroxychloroquine [Plaquenil], sulfasalazine, méthotrexate, léflunomide [Arava]) et/ou un agent biologique (inhibiteurs du TNF, par exemple infliximab [Remicade], étanercept [Enbrel], adalimumab [Humira]). Ces médicaments doivent être prescrits par un médecin.

Une réactivation d'une tuberculose latente est possible chez les patients recevant un agent biologique (anti TNF). Lorsque cette complication survient, elle a tendance à le faire dans les 8 premiers mois de traitement; tous les patients à qui on envisage de prescrire un agent biologique doivent donc obtenir un résultat négatif au test cutané à la tuberculine avant le début du traitement.

Surveillance et suivi

Épisode aigu

  • Faites un suivi après 48 72 heures pour vérifier la réponse au traitement.

Surveillance à long terme

  • Faites un suivi régulier (la fréquence dépend du stade de la maladie; par exemple, aux 2 3 semaines en cas de maladie très active; aux 3-6 mois en cas de maladie bien maîtrisée).
  • Évaluez la protéine C réactive et la vitesse de sédimentation globulaire pour déterminer l'activité de la maladie tous les 1-2 mois (ou selon la fréquence déterminée par le médecin); mesurez la créatinine (aux 6 mois); faites une analyse d'urine (annuellement); d'autres évaluations de laboratoire peuvent être requises selon les médicaments pris par le patient.
  • Déterminez le poids, l'appétit, le degré d'énergie et le sentiment de bien être du client.
  • Évaluez les articulations (modifications, nouvelles articulations atteintes, tuméfaction, sensibilité, réduction des mouvements, déformation); si les mains sont atteintes, examinez les poignets, les coudes, les épaules, les genoux, les articulations MCP et IPP.
  • L'état fonctionnel peut être évalué à l'aide du Questionnaire d'évaluation de la santé (HAQ) de Stanford, un questionnaire rempli par le patient et offert sur le site de RheumInfo.
  • Surveillez les symptômes et les changements physiques pour suivre l'évolution de la maladie (par exemple, complications).
  • Déterminez l'efficacité du traitement.
  • Favorisez la mobilité des articulations au moyen d'un programme d'exercices.
  • Décelez toute exacerbation aiguë.
  • Les patients sous hydroxychloroquine doivent subir un examen optométrique annuel.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Adressez à un médecin tout patient chez qui on soupçonne la présence d'une polyarthrite rhumatoïde. Dans le cas de patients ayant déjà reçu un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde, dirigez les vers un médecin si leur schéma thérapeutique actuel ne permet pas de maîtriser la maladie. Organisez une consultation en physiothérapie et en ergothérapie (si cela peut se faire facilement).

Douleur et diminution de la fonction de l'épaule secondaire à une compression des structures entourant l'articulation gléno humérale avec élévation de l'épaule. Le terme ne renvoie pas à une lésion à une partie anatomique précise (par exemple, la coiffe des rotateurs). Ce syndrome entraîne une inflammation et une faiblesse des muscles de la coiffe des rotateurs qui entraînent à leur tour un accrochage, une tendinopathie de la coiffe des rotateurs et/ou des déchirures de la coiffe des rotateurs (aussi désignés comme stades 1, 2 et 3).

Les muscles de la coiffe des rotateurs sont le muscle sus épineux (abduction et rotation externe), le sous-épineux (rotation externe et abduction), le muscle petit rond (rotation externe et abduction) et le muscle subscapulaire (rotation interne, abduction, adduction), qui entourent tous l'omoplate. Ces muscles sont nécessaires pour la stabilité et le fonctionnement de l'articulation gléno humérale.

Le muscle sus épineux est le plus souvent atteint dans les déchirures de la coiffe des rotateurs. Une déchirure du subscapulaire peut aussi être accompagnée d'une blessure au tendon bicipital.

Stade 1 : Survient habituellement chez les personnes de = 25 ans après des exercices vigoureux; l'apparition est souvent graduelle, commençant par une douleur sourde à la partie antérolatérale de l'épaule. Une tuméfaction et des lésions dans la bourse séreuse de l'épaule et les tendons surviennent par suite de l'accrochage.

Stade 2 : Apparaît habituellement chez les personnes de 25-40 ans qui ont présenté de nombreux épisodes antérieurs; en plus de la douleur liée à la tendinopathie de la coiffe des rotateurs, une fibrose permanente, un épaississement ou une cicatrisation de la bourse synoviale et des tendons sont présents; des radiographies pourront révéler des dépôts calcifiés dans la coiffe des rotateurs.

Stade 3 : Client habituellement âgé de > 40 ans; peut sentir un « pop » dans l'épaule suivie d'une douleur intense. Le client présente une déchirure de la coiffe des rotateurs, une rupture du tendon bicipital et/ou des altérations osseuses.

Causes

Syndrome d'accrochage de l'épaule : mouvement forcé ou répétitif

Déchirure de la coiffe des rotateurs : en plus des facteurs susmentionnés, dégénérescence, accrochage des structures extrinsèques ou surcharge tensionnelle en raison d'un mouvement de lancer ou de forces traumatiques

Facteurs de risque
  • Mouvements répétitifs (en particulier des mouvements au dessus de la tête)
  • Âge plus avancé
  • Indice de masse corporelle élevé
  • Travail manuel (par exemple, peintre, mécanicien)
  • Traumatisme (dans le cas des déchirures de la coiffe des rotateurs seulement)
  • La douleur dans une épaule prédispose à la survenue de problèmes dans l'autre épaule.

Anamnèse et observationsNote de bas de page 86

Procédez à une vérification complète de la symptomatologie et à un examen physique des épaules et du cou, comme il est décrit aux sections Évaluation de l'appareil locomoteur et Examen de l'appareil locomoteur. Vérifiez les antécédents de traumatisme ou de blessures répétitives dans la région de l'épaule au travail ou lors d'activités de loisir et les antécédents médicaux en entier.

Tous les problèmes touchant la coiffe des rotateurs (y compris le syndrome d'accrochage de l'épaule) Note de bas de page 87 :

  • Il peut y avoir atrophie des muscles postérieurs de l'épaule si l'accrochage est présent depuis longtemps.
  • Réduction (par comparaison à l'épaule opposée et non atteinte) de la force des muscles de la coiffe des rotateurs affectés si l'accrochage est présent depuis longtemps
  • Amplitude de mouvements actifs réduite en raison de la douleur
  • Douleur à l'épaule (souvent localisée au deltoïde latéral) intensifiée par les mouvements au dessus de la tête et souvent pire la nuit (par exemple, si le client est étendu sur le côté de l'épaule atteinte)
  • La douleur est accrue en cas d'abduction avec résistance et de rotation externe.
  • L'arc douloureux (par exemple, abduction des bras à 30 degrés par rapport à l'épaule) se situe entre 60 et 120 degrés.
  • Le test de Neer se fait par stabilisation de l'omoplate suivie de la pronation complète du bras du patient et d'une flexion forcée de l'épaule. Une douleur pendant cette manœuvre signale un test positif et évoque un accrochage sous acromial.
  • Le test de Hawkins (saisir l'épaule affectée d'une main et, de l'autre, plier le coude à 90 degrés et faire faire une rotation interne de l'épaule). La présence de douleur pendant la manœuvre indique un test positif.

Tendinopathie de la coiffe des rotateurs

  • Douleur présente pendant les activités de la vie quotidienne
  • Présence possible d'une atrophie musculaire dans la fosse scapulaire si la tendinopathie est installée depuis longtemps
  • Possibilité d'asymétrie des mouvements de l'omoplate affectée
  • Présence fréquente d'une sensibilité des muscles affectés
  • Douleur en présence d'une amplitude de mouvement supérieure à 90 degrés pour l'abduction ou pendant la rotation interne
  • Faiblesse de l'épaule affectée
  • Réduction de la force lors du « empty can test » pour la force du muscle sus épineux
  • Réduction de la force à la rotation interne et externe (les coudes fléchis à 90 degrés et près du thorax)

Rupture de la coiffe des rotateurs

  • Faiblesse et raideur qui nuisent à la fonctionnalité de l'épaule affectée
  • Certaines déchirures de la coiffe des rotateurs n'entraînent aucune douleur, surtout chez les adultes plus âgés.
  • Incapacité de bien maîtriser l'adduction de l'épaule (épreuve du bras tombant)
  • Réduction de la force lors de la rotation externe (les coudes fléchis à 90 degrés et près du thorax) et de l'abduction
  • Une déchirure complète peut être diagnostiquée avec précision chez les patients de plus de 60 ans qui présentent un arc douloureux, un signe du bras tombant et une faiblesse à la rotation externe.

RheumInfo, un site Web canadien, offre un document en format PDF et des vidéos décrivant en détail comment procéder à un examen physique complet de l'épaule. Consultez la section de RheumInfo intitulée « The Shoulder Examination ».

Le site Web du Nicholas Institute of Sports Medicine and Athletic Trauma du Lenox Hill Hospital décrit, à l'aide d'illustrations, certaines techniques précises pour l'examen physique de l'épaule.

Diagnostic différentiel

  • Radiculopathie cervicale
  • Arthrose acromio claviculaire
  • Bursite sous acromiale
  • Tendinopathie bicipitale
  • Rupture de la coiffe des rotateurs
  • Déchirure de la lèvre glénoïde
  • Capsulite rétractile

Complications

  • Limitation de l'amplitude de mouvement de l'épaule
  • Douleur chronique
  • Capsulite rétractile secondaire (perte de mobilité)
  • Déchirure du tendon
  • Réduction de la force et de l'endurance musculaires

Tests diagnostiques

Aucun

Traitement

Objectifs
  • Atténuer la douleur et l'inflammation
  • Conserver la fonction de l'épaule
  • Prévenir les complications
Consultation

Consultez un médecin immédiatement dans les cas de blessure de stade 3 (déchirure de la coiffe des rotateurs ou ruptures des tendons bicipitaux). Faites de même pour toute blessure de stade 1 ou 2 qui demeure symptomatique > 4-6 semaines.

Interventions non pharmacologiques

Garder le membre blessé au repos.

Le type et la durée du repos varient selon le type et la gravité de la blessure.

  • Éviter les positions et les activités qui déclenchent la douleur (par exemple, les activités où il faut lever les bras au dessus de la tête).
  • Stade 3 : Mettre le bras blessé en écharpe pour le confort du clientNote de bas de page 88

Appliquer de la glace selon les principes suivants :

  • Appliquer sur la région touchée pendant au plus 15 minutes qid.
  • Si les lésions aux tissus mous sont considérables, appliquer q2-3h.
  • Utiliser la glace tant que l'œdème et la douleur persistent.
  • La chaleur est contre indiquée dans les cas de lésions aiguës des tissus mous.
  • Ne jamais utiliser de chaleur pendant les phases aiguë ou subaiguë du rétablissement.
  • On peut utiliser la chaleur pour traiter la douleur chronique ou la tuméfaction.

Traitement prudent (exercices)

Suivre ces consignes de traitement dans tous les cas d'accrochage de l'épaule, de tendinopathie de la coiffe des rotateurs, de déchirures partielles, de déchirures symptomatiques et chroniques et de déchirures complètes chez les patients âgés présentant des états comorbides. Dans la plupart de ces cas, ces mesures doivent être suivies pendant au moins 12 semaines avant qu'on n'envisage de procéder à une intervention chirurgicale.

  • Commencer les exercices d'amplitude de mouvement exempts de douleur 2-3 jours après le traumatisme, si possible. Étirer la capsule de l'épaule pour augmenter la flexibilité et maintenir la capacité de mouvement, de sorte que l'amplitude de mouvement soit la même dans toutes les directions pour les deux épaules (flexion, extension, abduction, adduction, rotation interne et externe).
  • Le client doit éviter les positions et les activités qui aggravent la blessure afin de maîtriser la douleur (par exemple, limiter au départ les activités où il faut lever les bras au dessus de la tête ou étirer les bras; pousser, tirer et lever en tenant les coudes près du corps; éviter les activités répétitives).
  • Conseillez au client de commencer les exercices de renforcement seulement une fois que la pleine amplitude de mouvement est revenue. Le client doit renforcer les muscles de l'épaule (coiffe du rotateur, stabilisateurs scapulaires et muscles centraux) avec des bandes élastiques et des poids légers utilisés en dessous du niveau de l'épaule.
  • Progression des exercices : mobilisation passive, mobilisation active assistée, exercices isométriques, étirement actif, exercices finals d'étirement et de renforcement
  • Il est préférable de faire les exercices à domicile en petites séances répétées (par exemple, 5 minutes), plutôt qu'en longues séances.
  • Des exercices pour renforcer les épaules, avec directives et schémas, se trouvent sur le site Web du Nicholas Institute of Sports Medicine and Athletic Trauma du Lenox Hill Hospital.
  • L'exercice doit être précédé d'une application de chaleur humide pendant 15 minutes et suivi d'une application de glace pendant au plus 15 minutes.
  • Tout exercice qui provoque une douleur doit être interrompu temporairement.
  • À mesure que s'amélioreront l'amplitude des mouvements, la souplesse et la force, l'épaule reprendra son fonctionnement normal. Les patients peuvent retourner à leurs activités normales graduellement après qu'ils notent une atténuation des symptômes et une amélioration de la fonction de l'épaule résultant de quelques semaines de physiothérapie.

Éducation du client

  • Informez le client au sujet des mesures préventives à prendre et des facteurs pouvant aggraver la blessure (par exemple, éviter les mouvements répétitifs, surtout les mouvements au dessus de la tête; éviter de porter des objets lourds).
  • Pour une atténuation des symptômes et une amélioration de la fonction de l'épaule, le client doit observer son programme d'exercices pendant des mois.
Interventions pharmacologiques

Stades 1-3 : Analgésiques anti inflammatoires pour réduire la douleur et la tuméfaction pendant 7 10 jours, puis prn par la suite :

  • ibuprofène (Advil, Motrin, génériques), 200 mg, 1-2 comprimés PO tid-qid prn
    ou
    naproxène (Naprosyn, génériques), 250 mg, PO bid-tid prn

Ne pas utiliser l'ibuprofène ou le naproxène en cas de contre indication à l'AAS ou aux AINS (comme des antécédents d'allergie à l'AAS ou aux AINS ou des antécédents d'ulcère gastro duodénal). Utiliser plutôt :

  • acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO q4-6h prn
    ou
    acétaminophène avec codéine (Tylenol n° 3), 1-2 comprimés q4-6h prn

Stades 2 et 3 : En plus des médicaments susmentionnés, on peut procéder à des injections de corticostéroïdes dans la bourse séreuse sous acromiale qui seront effectuées par un médecin.

Surveillance et suivi

Stades 1 et 2 : Les clients souffrant de ce type de lésion doivent être suivis comme suit :

  • Prévoir un suivi après 1-2 jours, puis 10 jours après la première consultation et ensuite tous les mois pour évaluer les symptômes et la fonction jusqu'au rétablissement de la pleine amplitude de mouvement et de la force complète.
  • Si la fonction de l'épaule revient et que la douleur s'atténue après 4-6 semaines d'exercices, le patient doit poursuivre les exercices et reprendre graduellement ses activités régulières.
  • Avant de reprendre toutes ses activités professionnelles, le client doit avoir retrouvé sa pleine amplitude de mouvement et sa force, et la douleur doit être disparue.
  • Après le retour de la pleine fonction de l'épaule, le client devrait continuer de faire des exercices pour prévenir les récurrences.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Une consultation ou une orientation en physiothérapie devrait être envisagée dans le cas de toute blessure à l'épaule, si possible.

Stades 1 et 2 : Si les symptômes persistent après 4-6 semaines de traitement prudent, envisagez d'orienter le client vers un médecin pour une évaluation.

Stade 3 : Le client devrait être acheminé vers un médecin lors du prochain transport prévu. Le traitement implique habituellement une réparation chirurgicale, selon que la perte fonctionnelle est importante et selon que la déchirure est totale ou partielle. Une réparation est plus probable chez les sujets jeunes que chez les sujets âgés. De nombreux clients âgés éprouvent une perte progressive de fonction de la coiffe des rotateurs à cause du vieillissement.

Discutez avec le médecin de la possibilité de diriger le patient vers un chirurgien orthopédiste :

  • sans tarder en cas de déchirure complète aiguë de la coiffe des rotateurs chez un patient en santé.
  • sans tarder en cas de déchirure partielle préexistante de la coiffe des rotateurs si le patient a soudainement perdu sa capacité d'abduction ou de flexion de l'épaule.
  • après 6-9 mois en cas de tendinopathie de la coiffe des rotateurs si les mesures susmentionnées n'entraînent pas un soulagement marqué des symptômes et/une une amélioration importante de la fonction.
  • Après 6-12 semaines pour des déchirures partielles de la coiffe des rotateurs si les mesures ci dessus ne permettent pas d'atténuer les symptômes ou d'améliorer la fonction.

Tendinopathie : atteinte d'un tendon, par exemple une tendinite, une tendinose et une rupture du tendon
Tendinite : inflammation d'un tendon
Tendinose : lésion à un tendon au niveau cellulaire, souvent causée par une dégénérescence chronique

La tendinite bicipitale qui intéresse la portion longue du tendon bicipital est la cause la plus fréquente de douleur à l'épaule.

La tendinopathie de la coiffe des rotateurs touche souvent le tendon sus épineuxNote de bas de page 92.

Bursite : inflammation ou dégénérescence des bourses séreuses sous acromiales; c'est une cause fréquente de douleur à l'épaule

Causes

Tendinite : surmenage, microtraumatismes dus à des mouvements répétés

La blessure au tendon bipicital survient plus fréquemment chez les personnes dont les activités les amènent à souvent tirer, lever ou lancer des objets, ou étirer les bras. Elle survient aussi en raison d'une blessure à l'épaule comme un accrochage, une atteinte de la coiffe des rotateurs ou une instabilité.

Anamnèse et observations

Procédez à une vérification complète de la symptomatologie et à un examen physique des épaules et du cou, comme il est décrit aux sections Évaluation de l'appareil locomoteur et Examen de l'appareil locomoteur. Vérifiez les antécédents de traumatisme ou de blessures répétitives dans la région de l'épaule au travail ou lors d'activités de loisir, et les antécédents médicaux en entier. Une fièvre ou une infection bactérienne récente pourrait évoquer une bursite septicémique. Il est souvent difficile de faire la distinction entre une tendinite ou une déchirure de la coiffe des rotateurs et une bursite sous acromiale à partir de la symptomatologie et de l'examen physique.

RheumInfo, un site Web canadien, offre un document en format PDF et des vidéos décrivant en détail comment procéder à un examen physique complet de l'épaule. Consultez la section de RheumInfo intitulée « The Shoulder Examination ».

Le site Web du Nicholas Institute of Sports Medicine and Athletic Trauma du Lenox Hill Hospital décrit, à l'aide d'illustrations, certaines techniques précises pour l'examen physique de l'épaule.

Tendinite et bursite : Douleur non spécifique à l'épaule (au repos et pendant les mouvements) s'accompagnant d'une diminution de l'amplitude des mouvements

Dans le cas de la tendinite bicipitale, la douleur est exacerbée par la flexion de l'avant bras lorsque l'examinateur exerce une résistance et palpe en même temps la longue portion du biceps dans la gouttière bicipitale.

Tendinopathie bipicitale : La douleur se situe habituellement dans la partie antérieure de l'épaule et peut irradier vers le biceps. On note une augmentation de la douleur lors des activités où il faut lever ou tirer un objet, ou exécuter un mouvement au dessus de la tête. La tendinopathie est souvent accompagnée d'autres pathologies de l'épaule. Une sensibilité à la palpation sur la longue portion proximale du biceps au niveau de la gouttière bicipitale (en position médiale par rapport à la grosse tubérosité de l'humérus) devrait être présente. Le test de Yergason peut servir à diagnostiquer une tendinite bicipitale. Dans ce test, on procède à une adduction de l'épaule du patient avec flexion du coude à 90 degrés. L'examinateur palpe le tendon bicipital au niveau de la gouttière bicipitale tout en résistant à l'effort du patient en vue de la supination de l'avant bras. S'il y a douleur dans la gouttière bicipitale, le test est positif et évoque une tendinite bicipitaleNote de bas de page 88.

Une rupture du tendon bicipital survient souvent en lien avec un traumatisme et implique d'ordinaire une rupture proximale de la longue portion du biceps, sans atteindre la courte portion du biceps. Au moment du traumatisme, le patient ressentira souvent un « pop » et une douleur soudaine; il présentera une ecchymose et une tuméfaction. Souvent, il y a déformation en boule, qui survient lorsque le biceps se retire dans le bras et semble une masse visible ou palpable près du coude ou dans le milieu de la partie supérieure du brasNote de bas de page 93.

Dans le cas de la bursite sous acromiale, la douleur est ressentie lorsque le client est couché sur le côté en appui sur son épaule et irradie souvent vers le deltoïde. L'espace sur la face externe de l'épaule, juste au dessous de l'acromion, le long du deltoïde, est sensible à la palpation. Habituellement, on ne note qu'une réduction de l'abduction passive du bras atteint. La bursite sous acromiale peut survenir chez un client présentant une atteinte de la coiffe des rotateurs, un syndrome d'accrochage de l'épaule ou une maladie systémique (dans ce cas, la bursite sera bilatérale).

Diagnostic différentiel

  • Atteinte de la coiffe des rotateurs (par exemple, tendinopathie ou déchirure, accrochage sous acromial)
  • Arthrite gléno humérale
  • Atteinte acromio claviculaire
  • Entorse du muscle petit pectoral
  • Douleur au plexus cervical ou brachial
  • Bursite septicémique
  • Goutte ou pseudogoutte
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Pseudopolyarthrite rhizomélique

Complications

  • Douleur chronique
  • Capsulite rétractile secondaire (perte de mobilité)
  • Instabilité de l'épaule
  • Rupture du tendon
  • Réduction de la force et de l'endurance musculaires

Tests diagnostiques

Aucun

Traitement

Objectifs
  • Atténuer la douleur et l'inflammation
  • Conserver la fonction de l'épaule en rétablissant l'amplitude de mouvement et la force normales
  • Prévenir les complications
Consultation

Consultez un médecin dans tous les cas de rupture du tendon bicipital.

Interventions non pharmacologiques

Le traitement est le même pour tous les cas de tendinopathie bicipitale et de bursite sous acromiale. Repos et application de glace et de chaleur sont recommandés jusqu'à la disparition de la douleur.

Garder le membre blessé au repos

  • Le client doit éviter les positions et les activités qui aggravent son état.
  • Le type et la durée du repos varient selon la sévérité des symptômes et le type de blessure ou de trouble.
  • Garder le bras en écharpe pendant une brève période (2-3 jours) au cours de la phase aiguë, puis arrêter
  • Reposer l'épaule pendant 5-7 jours

Appliquer de la glace ou des compresses froides pour atténuer la douleur et la tuméfaction

  • Dans certains cas, l'application de la glace pendant au plus 15 minutes q3-4 h qid permet d'atténuer la douleur.
  • Utiliser la glace tant que l'œdème et la douleur persistent
  • La chaleur est contre indiquée durant la phase aiguë des lésions des tissus mous.
  • On peut utiliser la chaleur pour traiter la raideur chronique et l'inconfort.

Exercice

Notez que les exercices suivants ne doivent pas être réalisés en cas de bursite aiguë.

  • Amorcez les exercices d'amplitude de mouvement qui ne causent pas de douleur après 2 3 jours (en cas de blessure mineure).
  • Le client doit éviter les positions et les activités qui aggravent la blessure (par exemple, mouvements avec les bras au dessus de la tête, mouvements répétitifs).
  • Conseillez au client de commencer les exercices d'étirement et de renforcement dès qu'il aura retrouvé l'amplitude normale de ses mouvements.
  • Progression des exercices : mobilisation passive, mobilisation active assistée, exercices isométriques, étirement actif, exercices finals d'étirement et de renforcement.
  • Il est préférable de faire les exercices à la maison en petites séances répétées (par exemple, 5 minutes), plutôt qu'en longues séances.
  • L'exercice doit être précédé d'une application de chaleur humide pendant 15 minutes et suivi d'une application de glace pendant au plus 15 minutes.
  • Tout exercice qui provoque une douleur doit être interrompu temporairement.
  • À mesure que s'amélioreront l'amplitude des mouvements, la souplesse et la force, l'épaule reprendra son fonctionnement normal.

Éducation du client

  • Informez le client au sujet des mesures préventives à prendre et des facteurs pouvant aggraver la blessure (par exemple, éviter les mouvements répétitifs, surtout les mouvements au dessus de la tête; éviter de porter des objets lourds).
Interventions pharmacologiques

Analgésiques anti inflammatoires pour réduire la douleur et la tuméfaction pendant 5-7 jours :

  • ibuprofène (Advil, Motrin, génériques), 200 mg, 1-2 comprimés PO tid-qid prn
    ou
    naproxène (Naprosyn, génériques), 500 mg PO bid pendant 2 semaines ou plus prn

Ne pas utiliser l'ibuprofène ou le naproxène en cas de contre indication à l'AAS ou aux AINS (comme des antécédents d'allergie à l'AAS ou aux AINS ou des antécédents d'ulcère gastro duodénal). Utiliser plutôt :

  • acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO q4-6h prn

Consultez un médecin lorsque les mesures ci dessus ne parviennent pas à calmer la douleur et/ou lorsque le patient présente des douleurs au repos ou pendant la nuit.

Surveillance et suivi
  • Faites un suivi après 14 jours, ou plus tôt si nécessaire, puis tous les mois jusqu'au retour de l'amplitude de mouvement et de la force normales.
  • Le client peut reprendre graduellement ses activités habituelles une fois retrouvée toute l'amplitude des mouvements sans douleur.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Dirigez le client vers un médecin s'il n'y a aucune amélioration avec un traitement prudent après 4-6 semaines, si la douleur persiste ou en cas de rupture du tendon bicipital. Dans le cas d'une bursite sous acromiale, consultez un médecin et dirigez le client vers un médecin si la douleur entraîne toujours une incapacité importante après 3 jours d'un traitement analgésique par des anti inflammatoires, pour une éventuelle injection de corticostéroïdes dans la région atteinte.

Une consultation en physiothérapie (si possible) est utile pour améliorer la force et la flexibilité du biceps et des muscles de l'épaule si les symptômes ne s'atténuent pas 4-6 semaines après l'instauration du traitement prudent.

Urgences de l'appareil locomoteur

Les fractures de la clavicule sont courantes et représentent environ 2,6 % de toutes les fracturesNote de bas de page 95. Comme il faut une force plus grande pour provoquer une fracture de la clavicule chez l'adulte que chez l'enfant, ces fractures surviennent plus souvent chez les enfants et les adolescents. Néanmoins, l'incidence repart à la hausse chez les adultes plus âgés. La guérison est en outre plus lente chez l'adulte, et le risque de complications, plus grand.

Les clavicules sont les seules structures qui rattachent la ceinture scapulaire au tronc. Elles protègent d'importants vaisseaux sanguins, les poumons et le plexus brachial, lesquels sont situés à proximité de la clavicule et peuvent donc être lésés par les extrémités pointues des fragments osseux.

Soixante neuf pour cent des fractures de la clavicule touchent le tiers moyen de l'os (classe A), 28 %, le tiers distal ou externe (classe B) et 3 %, le tiers proximal ou interne (classe C).Note de bas de page 95

Les fractures de classe B se subdivisent en trois types :

  • Type I (sans déplacement) : ligaments de soutien intacts; aucun déplacement important des fragments osseux.
  • Type II (avec déplacement) : rupture du ligament coracoclaviculaire avec déplacement vers le haut du segment proximal à cause du muscle sternocléidomastoïdien
  • Type III (surface articulaire) : fracture intéressant l'articulation acromioclaviculaire

Causes

  • Les fractures de classe A résultent habituellement d'une force directe appliquée à la face latérale de l'épaule lors d'une chute, d'un accident de sport ou d'un accident de voiture.
  • Les fractures de classe B résultent d'une force directe appliquée sur le dessus de l'épaule.
  • Les fractures de classe C résultent d'une force directe appliquée sur la face antérieure du thorax.
  • Chute sur l'épaule ou l'extrémité du bras en extension
  • Traumatisme direct dans la région de la clavicule
  • La plupart des fractures du tiers proximal de la clavicule résultent d'un traumatisme intense.
Facteurs de risque
  • Sexe masculin
  • Client de < 30 ans
  • Adulte âgé

Anamnèse

  • Chute sur un bras en extension ou sur l'épaule, ou traumatisme direct à la clavicule
  • Douleur (modérée ou intense), notamment à la mobilisation du bras
  • La douleur est moindre en position assise ou si le poids du bras est soutenu (dans le cas des fractures du tiers proximal de la clavicule).

Observations

  • Sensibilité
  • Tuméfaction dans la région de la fracture (par exemple, hématome)
  • Crépitation et/ou mouvement palpable du fragment osseux
  • Déformation (habituellement un déplacement vers le bas et vers l'avant de l'épaule du côté atteint)
  • Soulèvement en tente de la peau sur la fracture
  • Ecchymoses, notamment lorsqu'un déplacement prononcé provoque le soulèvement en tente de la peau
  • Saignement en cas de fracture ouverte (rare) (par exemple, peut prendre l'apparence d'une plaie punctiforme)
  • Le client n'utilise pas le bras du côté atteint et ce bras est tenu près du thorax et supporté par l'autre bras.

Il faut procéder à un examen neurovasculaire distal (par exemple, pouls périphérique, remplissage capillaire, sensation, force) et à un examen de la tête, du cou, des structures cardiovasculaires et des poumons (pour éliminer l'éventualité d'un pneumothorax). Cette étape est particulièrement importante si une grande force a été appliquée lors du traumatisme (par exemple, collision automobile) ou si on soupçonne la présence d'une fracture du tiers proximal de la clavicule.

Diagnostic différentiel

  • Luxation
  • Fracture de l'épaule
  • Lésion de la coiffe des rotateurs
  • Lésion de l'articulation sterno-claviculaire
  • Luxation acromio claviculaire

Complications

  • Pneumothorax
  • Hémothorax
  • Des lésions internes graves sont souvent associées à une fracture du tiers proximal de la clavicule.
  • Lésion intrathoracique (comme dans le cas d'une fracture de la première côte, il faut une grande force pour provoquer une fracture du tiers proximal de la clavicule et il est impératif d'éliminer l'éventualité de lésions sous jacentes)
  • Lésion d'une artère ou d'une veine sous claviculaire
  • Lésion de la veine jugulaire interne
  • Lésion de l'artère axillaire
  • Fracture de l'omoplate et/ou d'une côte
  • Compression possible du plexus brachial attribuable à la formation d'un cal hypertrophique pouvant causer une neuropathie périphérique
  • Arthrite post traumatique
  • Soudure retardée ou absence de soudure (notamment dans le cas de fractures du tiers distal)
  • Aspect inesthétique

Tests diagnostiques

  • Radiographie courante de la clavicule (on peut habituellement voir la fracture sur un cliché AP)
  • Radiographie thoracique pour écarter la possibilité d'un pneumothorax

Traitement

Objectifs
  • Détecter et traiter les lésions associées qui pourraient être fatales
  • Stabiliser le siège de la fracture
  • Atténuer la douleur
  • Déceler et traiter les complications

Les fractures de la clavicule non compliquées peuvent être prises en charge par un fournisseur de soins primaires.

Dès que l'état du patient est stable, consultez un médecin en vue d'une orientation potentiellement urgente vers d'autres ressources, dans les cas suivants :

  • Fracture ouverte
  • Atteinte neurovasculaire
  • Atteinte respiratoire
  • Lésion intrathoracique
  • Instabilité hémodynamique
  • Fracture avec déplacement complet (par exemple, déplacement de plus de 1 cm dans les cas de fracture du tiers proximal de la clavicule ou déplacement supérieur à la largeur de l'os)
  • Fractures avec déplacement et raccourcissement ou fragmentation (présence de deux fractures)
  • Fracture de la partie distale de la clavicule de type II ou III
  • Déplacement postérieur dans le cas d'une fracture du tiers proximal de la clavicule
Interventions non pharmacologiques
  • Utilisez la méthode de l'ABC (airway, breathing and circulation voies aériennes, respiration et circulation) pour l'évaluation et la stabilisation.
  • Procédez à un examen secondaire rigoureux.
  • Appliquez des compresses froides sur la blessure pendant 20 minutes toutes les 1 à 3 heures pendant les heures de veille, sur une durée de 72 heures.
  • Immobilisez le bras au moyen d'une écharpe jusqu'à la soudure clinique de la fracture (par exemple, la sensibilité est disparue et le patient peut bouger son bras sans restriction avec très peu de douleur). Chez l'adulte, cela prend de 3 à 12 semaines.

Classe A (fractures du tiers moyen)

  • Traitez en immobilisant le bras dans une écharpe (certains préfèrent l'anneau en 8, en particulier pour les fractures avec déplacement).

Classe B (fractures du tiers distal)

  • Les fractures de type 1 (sans déplacement) et de type 3 (surface articulaire) du tiers distal sont traitées par immobilisation du bras dans une écharpe.
  • Les fractures de type 2 (avec déplacement) doivent être immobilisées dans une écharpe avec bandage croisé (pour maintenir le bras dans une bonne position anatomique) et commandent parfois une fixation chirurgicale orthopédique.

Classe C (fractures du tiers proximal)

  • Traitez les fractures sans déplacement par immobilisation du bras dans une écharpe.
  • Les fractures avec déplacement nécessitent parfois l'intervention d'un orthopédiste pour une réduction chirurgicale.

Fractures ouvertes

Si la fracture est ouverte, il faut administrer une antibiothérapie prophylactique et un vaccin antitétanique (au besoin), irriguer la plaie avec une solution stérile et appliquer un pansement stérile en attendant une consultation orthopédique d'urgence.

Éducation du client

  • Le client doit porter une écharpe ou un appareil d'immobilisation de l'épaule.
  • Sinon, il peut utiliser un anneau en huit (bandage claviculaire); montrez lui comment le mettre en place et l'ajuster correctement. La présence d'une paresthésie ou d'œdème dans les mains ou les doigts indique que la bande est trop serrée et doit être enlevée et remise en place. Le but de ce bandage est d'atténuer la douleur en diminuant la mobilisation des fragments fracturés et pas nécessairement de maintenir un alignement parfait; on peut le combiner à une écharpe pour plus de confort.
  • Le patient peut utiliser l'épaule autant que le permettent les symptômes, mais ne doit participer à aucune activité vigoureuse.
  • Si le client porte le bras en écharpe, encouragez le à faire des exercices d'amplitude de mouvement du coude tous les jours pour prévenir tout déclin fonctionnel.
  • Dans le cas des fractures du tiers distal de la clavicule, encouragez le à faire des exercices d'amplitude de mouvement de l'épaule autant que le permettent les symptômes, pour prévenir la survenue d'une épaule gelée. Un exercice en pendule où le patient forme des cercles avec le bras pendant, en position penchée, est utile.
  • Après retrait du dispositif d'immobilisation et disparition de la douleur, le patient doit entreprendre des exercices d'amplitude de mouvement et de renforcement.
  • Donnez au client des conseils sur la prévention des blessures : port d'équipement protecteur approprié lors de la pratique de certains sports, utilisation de la ceinture de sécurité, counselling sur la consommation de drogue et d'alcool (au besoin), physiothérapie précoce (par exemple, exercices d'amplitude) si indiqué.
  • Le client doit éviter les activités vigoureuses et les sports de contact pendant au moins 4 semaines après la soudure osseuse clinique et le retour de sa pleine amplitude de mouvement et de sa force habituelle au niveau de l'épaule, et s'il ne ressent aucune douleur pendant la palpation profonde de la région fracturée.
Interventions pharmacologiques

Soulagez la douleur au moyen d'anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

  • ibuprofène (Advil, Motrin, génériques), 200 mg, 1-2 comprimés PO tid-qid prn pendant 1 2 semaines
    ou
    naproxène (Naprosyn, génériques), 250 mg, 1-2 comprimés PO bid-tid prn pendant 1 2 semaines

Ne pas utiliser l'ibuprofène ou le naproxène en cas de contre indication à l'AAS ou aux AINS (comme des antécédents d'allergie à l'AAS ou aux AINS ou des antécédents d'ulcère gastro duodénal).

En cas de contre indications à l'usage d'AINS, ou si ces derniers ne sont pas bien tolérés ou ne permettent pas de suffisamment maîtriser la douleur, il faut envisager l'emploi d'un analgésique narcotique :

  • acétaminophène avec codéine (Tylenol n° 3), 1-2 comprimés PO q4-6h prn

Consultez un médecin pour une prescription d'antibiotiques en prophylaxie en cas de fracture ouverte. Ces patients ont aussi besoin d'un vaccin antitétanique (si ce dernier doit être renouvelé).

Surveillance et suivi
  • Réévaluez les blessures après 48 heures, puis faites un suivi par semaine jusqu'à ce que l'épaule ait retrouvé son entière mobilité.
  • Prévoyez un examen de contrôle en orthopédie si nécessaire (cela dépendra du type de fracture initiale et de la présence de complications).
Orientation vers d'autres ressources médicales

Consultez un médecin comme indiqué à la section « Consultation » ci dessus. Procéder à une évacuation vers l'hôpital sur recommandation d'un médecin.

Organisez une consultation en physiothérapie (si cela peut se faire facilement).

Fracture d'un membre, du pelvis ou de la hancheNote de bas de page 97

Rupture de continuité du tissu osseux

Causes

  • Traumatisme
  • Fracture pathologique consécutive à une maladie préexistante (par exemple ostéoporose)

Types de fractures

La description des fractures doit inclure le nom de l'os atteint, le siège de la blessure (par exemple, blessure dorsale ou palmaire) et les renseignements suivants si possible :

État des tissus recouvrants

  • Fracture fermée : fracture qui ne communique pas avec le milieu extérieur
  • Fracture ouverte : fracture qui communique avec le milieu extérieur (par une lacération de la peau ou une plaie punctiforme près de la blessure)

Orientation de la fracture

  • Transverse : fracture perpendiculaire à l'axe long de l'os
  • Oblique : fracture en diagonale par rapport à l'axe long de l'os
  • En spirale : la ligne de fracture se dirige dans deux directions
  • Segmentaire : fracture qui entraîne le flottement d'une seule section osseuse de grande taille entre deux lignes de fracture
  • Fracture avulsion (par arrachement) : fracture dans laquelle un fragment osseux est tiré hors de sa position normale par la contraction musculaire ou la résistance d'un ligament
  • Fracture en motte de beurre : fracture où le cortex osseux fait saillie, qui est presque exclusivement observée chez les enfants
  • Fracture en bois vert : fracture angulée incomplète d'un os long, observée le plus souvent chez les enfants

Fracture avec fragmentation

  • Fracture comminutive : fracture comportant 3 fragments ou plus du même os

Fracture avec angulation ou déplacement

  • Fracture sans déplacement : fracture dans laquelle les fragments osseux ont conservé leur position anatomique
  • Fracture avec déplacement : fracture dans laquelle les fragments osseux n'ont pas conservé leur position anatomique
  • Fracture angulée : le siège de la fracture forme un angle par rapport à l'axe long de l'os

Fracture avec raccourcissement

  • Mesure (en mm ou en cm) par laquelle la longueur de l'os est réduite, sur l'axe long de l'os

Anamnèse

  • Déterminez le mécanisme exact de la blessure (par exemple, chute sur un bras en extension).
  • Douleur
  • Tuméfaction
  • Perte de fonction
  • Engourdissement distal par rapport au siège de la fracture (symptôme possible)
  • Lésions touchant d'autres parties du corps
  • Antécédents médicaux (par exemple, ostéoporose, blessures ou chirurgies antérieures dans la région atteinte)
  • Dernier repas (dans les cas où une intervention chirurgicale d'urgence est requise)

Fractures courantes

  • Fracture de la clavicule
  • Fracture de la tête radiale (coude)Note de bas de page 99 Note de bas de page 100 : Habituellement causée par une chute sur un bras en extension. Le client peut avoir de la difficulté à fléchir le coude et peut être incapable de tourner la main vers le bas (pronation).
  • Fracture de l'extrémité inférieure du radius (poignet)Note de bas de page 101 : Chez les adultes, la fracture de ce type la plus courante est la fracture de Pouteau Colles, qui est extra articulaire et se produit à 2,5 3 cm (1 1,2 pouce) en amont de la surface articulaire du radius distal. Cette fracture se produit lorsque la main est en dorsiflexion; le fragment distal est angulé dorsalement et peut présenter une déformation « en dos de fourchette ».
  • Fracture du scaphoïde : Habituellement causée par une chute sur un bras en extension; douleur lorsque le poignet est tourné en position radiale. Jusqu'à preuve du contraire, il faut envisager une fracture du scaphoïde chez les patients qui présentent une sensibilité près du scaphoïde.
  • Fracture du métacarpeNote de bas de page 103 : Résulte habituellement d'un traumatisme direct. La douleur est localisée dans l'os métacarpien lésé. La fracture « du boxeur » est une fracture du col distal du cinquième métacarpien et constitue l'une des fractures métacarpiennes les plus fréquentes. Elle résulte généralement d'un coup donné avec le poing fermé contre une surface (en général un mur ou un réfrigérateur).
  • Fracture du doigt : La plupart de ces fractures s'accompagnent de douleur au doigt fracturé. Les trois types de fracture du doigt les plus fréquents sont les suivants : 1) Les fractures de la phalange distale sont habituellement des lésions par écrasement du bout du doigt ou coup sur cette région pouvant produire des lésions importantes aux tissus mousNote de bas de page 104. 2) Les fractures des phalanges moyenne et proximale doivent faire l'objet d'un examen à la recherche d'une angulation (radiographie) ou d'une rotation (examen clinique comparant l'alignement des phalanges des deux côtés lorsque les métacarpophalanges et les interphalanges proximales sont fléchies à un angle de 90 degrés), et commandent toutes deux une réduction par un médecin. La plupart du temps, ce type de fracture est causé par un impact direct sur l'os ou sur le dos de la mainNote de bas de page 105 Note de bas de page 106. 3) Les petites fractures avulsions de la base de la phalange moyenne surviennent lors d'une hyperextensionNote de bas de page 107.
  • Fracture du bassin : Souvent associée à un traumatisme majeur, cette fracture peut provoquer une importante hémorragieNote de bas de page 108.
  • Fracture de la hanche : Ce type de fracture est fréquent chez les personnes âgées et attribuables à une chute ou à l'ostéoporose. Elle peut ne pas être très douloureuse, mais s'accompagne souvent d'une douleur soudaine et de l'incapacité de marcher. Survient souvent avec une hanche en rotation externe et un raccourcissement du membre inférieurNote de bas de page 109 Note de bas de page 110.
  • Fracture du fémur : Souvent associée à un traumatisme majeur, cette fracture peut provoquer une importante hémorragieNote de bas de page 111.
  • Fractures du tibia et du péroné : Surviennent à la suite d'impacts importants ou faibles ou après usage répété. Une fracture des deux os en même temps sera instable et nécessite une consultation urgente en orthopédieNote de bas de page 112 Note de bas de page 113.
  • Fracture de la cheville : Souvent causée par un coup à faible impact. La majorité des fractures intéressent une malléole ou plusNote de bas de page 114.

Observations

  • Présence possible de plaies punctiformes ou de lacérations cutanées près d'une fracture avec ou sans os en saillie, dans le cas des fractures ouvertes
  • Ecchymoses et tuméfaction
  • Diminution de l'amplitude des mouvements (éviter d'évaluer l'amplitude des mouvements avant d'avoir obtenu des clichés radiographiques si une fracture est soupçonnée)
  • La région atteinte est parfois pâle si la circulation sanguine y est gênée (par exemple, ralentissement du remplissage capillaire).
  • Vérifiez la température de la région atteinte, le remplissage capillaire et la présence d'un pouls distal au siège de la blessure (membre froid, pouls absent et diminution des sensations si l'apport sanguin est réduit).
  • Vérifiez (avec la tête et la pointe d'une épingle) la sensibilité tactile distale par rapport au siège de la fracture, avec discrimination de 2 points séparés.
  • Palpez la région autour de la fracture (y compris les autres os et l'articulation immédiatement au dessus et en dessous) pour vous assurer qu'il n'y a pas d'autres blessures,
  • La région atteinte est extrêmement sensible.
  • Lorsque les os sont déplacés, on sent parfois des crépitations.

RheumInfo, un site Web canadien, offre un document en format PDF et des vidéos décrivant en détail comment procéder à un examen physique complet de la hanche, du coude, de l'épaule et du genou. Voir la section « Ressources sur Internet » ci dessous et/ou la RheumInfo's Arthritis University.

Diagnostic différentiel

  • Entorse grave
  • Contusion sévère
  • Luxation
  • Violence
  • Fracture pathologique

Complications

Immédiates (au cours des premières heures)
  • Hémorragie
  • Lésion des artères, des paquets vasculonerveux et des tissus mous avoisinants
  • Syndrome de loge (peut être observé avec les fractures fermées et ouvertes des membres)
Précoces (au cours des premières semaines)
  • Infection de la plaie
  • Ostéomyélite dans le cas d'une fracture ouverte
  • Cal vicieux
  • Embolie pulmonaire ou graisseuse
  • Syndrome de détresse respiratoire aiguë
  • Infection thoracique
  • Coagulopathie intravasculaire disséminée
  • Exacerbation d'une maladie systémique
  • Syndrome de loge possible dû au plâtre
  • Lésion neurovasculaire
  • Raideur des articulations
  • Atrophie musculaire, syndrome de contracture et/ou de mauvaise utilisation
  • Thromboembolie
  • Dégradation tégumentaire, y compris plaies de pression
Tardives (des mois ou des années plus tard)
  • Soudure retardée ou absente, ou anormale
  • Problème mécanique (dans le cas de fractures qui ont été réduites par voie chirurgicale avec fixation interne)
  • Douleur persistante
  • Déformations
  • Arthrose des articulations adjacentes ou distantes
  • Nécrose avasculaire
  • Chondromalacie traumatique
  • Dystrophie sympathique réflexe
  • Synostose (soudure de deux os avoisinants)

Tests diagnostiques

Radiographie si possible mais seulement si le résultat peut avoir une incidence sur la décision de transférer le client à l'hôpital. Dans ces cas, utilisez les Règles d'Ottawa pour déterminer si une radiographie s'impose en cas de lésions à la cheville ou au genou.

Règles d'Ottawa pour la chevilleNote de bas de page 122

Procéder à une radiographie de la cheville uniquement dans les cas suivants :

  • Douleur à la palpation près des malléoles (à l'une ou l'autre des malléoles et à moins de 6 cm des malléoles) ET
  • Douleur à la palpation de l'os à l'extrémité postérieure de la malléole latérale OU
  • Douleur à la palpation de l'os à l'extrémité postérieure de la malléole médiale OU
  • Si le patient ne peut prendre appui sur le pied immédiatement après le traumatisme et ne peut faire plus de quatre pas au moment de l'examen.

Procéder à une radiographie du pied uniquement dans les cas suivants :

  • Douleur à la palpation au milieu du pied ET
  • Douleur à la palpation à la base du 5e métatarsien OU
  • Douleur à la palpation de l'os naviculaire OU
  • Si le patient ne peut prendre appui sur le pied immédiatement après le traumatisme et ne peut faire plus de quatre pas au moment de l'examen.

Un programme d'enseignement sur les Règles d'Ottawa pour la cheville est offert en ligne. On peut aussi se procurer une affiche.

Règles d'Ottawa pour le genouNote de bas de page 123

Demandez des radiographiques seulement en cas de traumatisme du genou accompagné de l'un des signes suivants :

  • Le patient a 55 ans ou plus OU
  • Douleur à la palpation de la rotule OU
  • Douleur à la palpation de la tête du péroné OU
  • Incapacité de fléchir le genou à un angle de 90 degrés OU
  • Si le patient ne peut prendre appui sur le pied immédiatement après le traumatisme et ne pas faire plus de quatre pas au moment de l'examen.

Un programme de formation sur les Règles d'Ottawa pour le genou est offert en ligne. On peut aussi se procurer une affiche.

La plupart des os se soudent en 4-6 semaines; ce délai est parfois plus long pour les os des membres inférieurs et moins long chez les enfants. Voir la section « Prise en charge des fractures particulières des membres supérieurs » ci dessous pour plus de détails.

Objectifs
  • Stabiliser la fracture
  • Atténuer la douleur
  • Prévenir ou traiter les complications
Consultation

Consultez un médecin pour toutes les fractures soupçonnées ou confirmées. Toutes les fractures ouvertes et de nombreuses fractures comminutives nécessitent un traitement chirurgicalNote de bas de page 124.

Traitement adjuvant

Si le client victime d'une fracture majeure (par exemple, fémur, pelvis, hanche) [voir aussi la section « Fracture du bassin »]) est hypertendu, traitez le pour un état de choc :

  • Administrez de l'oxygène à raison de 10 à 12 l/min ou plus à l'aide d'un masque; maintenez le taux de saturation en oxygène au dessus de 97 % à 98 %.
  • Mettez en place deux tubulures IV de gros calibre et administrez un soluté physiologique ou du lactate de Ringer au besoin (voir la section « État de choc »).

Pour le traitement d'un état de choc hypovolémique, voir la section « État de choc ».

Interventions non pharmacologiques
  • Utilisez la méthode de l'ABC (airway, breathing and circulation voies aériennes, respiration et circulation) pour l'évaluation et la stabilisation.
  • Vérifiez la présence de lésions potentielles en fonction du mécanisme de la blessure.
  • Effectuez un examen secondaire attentif et traitez tout problème de santé aigu ou menaçant le pronostic vital.
  • Le client doit éviter tout mouvement excessif de l'os fracturé.
  • Appliquez de la glace et surélevez le membre atteint à un niveau supérieur au cœur, si possible.

Ne plâtrez pas les fractures.
Ne tentez pas de réduire une fracture avec déplacement.

  • Immobilisez et soutenez la région blessée à l'aide d'attelles, d'une attelle postérieure ou d'une écharpe (pour les membres supérieurs) selon ce qui convient afin de maintenir le membre dans sa position actuelle, sauf (si la fonction neurovasculaire distale (par exemple, pouls, fonctions motrice et sensorielle) n'est pas intacte. En cas de trouble neurovasculaire, consultez un médecin avant de poser une attelle. Les attelles aident à réduire la douleur.
  • N'administrez rien par voie orale dans les cas où vous soupçonnez une fracture avec déplacement ou une atteinte neurovasculaire, car le client pourrait avoir besoin d'une intervention chirurgicale.

Fracture ouverte

Si la fracture est ouverte, le client doit, en attendant la consultation urgente en orthopédie, recevoir un traitement prophylactique par antibiotiques et un vaccin antitétanique (au besoin); on doit également procéder à une irrigation stérile de la peau et poser un bandage stérile.

Éducation du client

  • Expliquez au client l'utilisation appropriée des médicaments (dose et fréquence).
  • Conseillez lui de surélever le membre fracturé le plus possible au cours des premiers jours pour atténuer la tuméfaction.
  • Si le client porte une attelle, conseillez lui d'appliquer de la glace pendant les 72 premières heures.
  • Montrez-lui comment prendre soin de son attelle et de son plâtre et comment garder ce dernier sec; dites-lui d'éviter d'y insérer des objets, car cela pourrait blesser la peau.
  • Conseillez lui de revenir à la clinique dès que possible si la douleur augmente ou si de nouvelles douleurs surviennent, si une pression, un engourdissement ou des picotements surviennent, en cas de dommages importants au plâtre ou à l'attelle, en cas de saignement ou d'épanchement hors du plâtre ou de l'attelle, si le membre devient froid, si l'extrémité du membre change de couleur ou si le client n'est plus capable de bouger les articulations distales ou les doigts.
  • Montrez lui comment prendre soin du membre blessé après l'enlèvement du plâtre : garder la peau propre et bien hydratée avec de l'huile ou de la gelée de pétrole pour prévenir l'assèchement, la desquamation et l'infection. Le client doit faire des exercices d'amplitude de mouvement pour retrouver sa mobilité articulaire (prévenez le que ces exercices peuvent être douloureux et qu'il faut parfois un certain temps avant de retrouver complètement la mobilité).
Interventions pharmacologiques

Analgésiques tels que des AINS pour réduire la douleur :

  • ibuprofène (Advil, Motrin, génériques), 200 mg, 1-2 comprimés PO tid-qid prn
    ou
    naproxène (Naprosyn, génériques), 250 mg, 1-2 comprimés PO bid-tid prn

Ne pas utiliser l'ibuprofène ou le naproxène en cas de contre indication à l'AAS ou aux AINS (comme des antécédents d'allergie à l'AAS ou aux AINS ou des antécédents d'ulcère gastro duodénal).

En cas de contre indications à l'usage d'AINS, ou si ces derniers ne sont pas bien tolérés ou ne permettent pas de suffisamment maîtriser la douleur, il faut envisager l'emploi d'un analgésique narcotique :

  • morphine 5-10 mg IM ou SC q4h prn
    ou
    acétaminophène avec codéine (Tylenol no 3), 1-2 comprimés PO q4-6h prn

La douleur liée à la fracture peut durer de quelques jours à une semaine. Après cette période, la douleur peut évoquer la présence d'une complication.

Si la douleur n'est toujours pas maîtrisée par l'une des mesures ci dessus, consultez un médecin.

Consultez un médecin en cas de fracture ouverte pour obtenir une ordonnance d'antibiotiques prophylactiques si nécessaire (par exemple, les fractures ouvertes des phalanges distales ne requièrent pas d'antibiotiques)Note de bas de page 126. Les sujets présentant une fracture ouverte ont aussi besoin d'un vaccin antitétanique s'ils n'ont pas reçu un tel vaccin dans les 10 années précédentes. Si la première série d'injections du vaccin antitétanique n'est pas terminée (< 3 doses d'une série d'injection) ou si le nombre d'injections reçues n'est pas connu, administrez le vaccin dans le cas où la dernière dose remonte à plus de 5 ansNote de bas de page 127.

Surveillance et suivi
  • Surveillez les signes vitaux et recherchez les signes de tachycardie ou d'hypotension; un état de choc peut survenir dans les cas de fractures majeures du pelvis ou du fémur.
  • Surveillez l'état neurovasculaire de la région en aval du siège de la fracture.
  • Dans le cas des fractures non compliquées et stables, le client doit retourner à la clinique après 3 à 7 jours (ou moins si nécessaire) pour une évaluation neurovasculaireNote de bas de page 125.
Orientation vers d'autres ressources médicales
  • Prenez des dispositions pour une évacuation vers l'hôpital, si indiqué, après consultation d'un médecin.
  • Procédez à l'évacuation médicale d'urgence des clients victimes de fractures ouvertes, vu la nécessité d'une consultation immédiate en orthopédie.
  • Adressez d'urgence les clients présentant une fracture avec déplacement à un orthopédiste, car une réparation chirurgicale pourrait s'imposer.

Prise en charge des fractures des membres supérieurs

Toutes les considérations thérapeutiques susmentionnées s'appliquent aussi aux fractures ci dessous.

Fracture de la tête radiale

Le traitement d'une fracture sans déplacement consiste à mettre le bras en écharpe et à appliquer une attelle postérieure sur le coude, pendant 1-2 jours; le client doit commencer des exercices d'amplitude dès que possible. Faites le suivi toutes les semaines pendant 3 semaines pour vous assurer que l'état du patient s'améliore. Procédez à de nouvelles radiographies si la douleur augmente ou s'il n'y a pas d'amélioration au niveau de l'amplitude des mouvements pour vérifier qu'aucun déplacement ne s'est produit à cause de la mobilisation (le déplacement peut survenir si le patient essaie trop vite d'effectuer des mouvements).

Les cas de fractures ouvertes et instables, avec déplacement ou luxation de la tête radiale, doivent être dirigés vers un chirurgien orthopédiste pour une intervention chirurgicale. Une réparation (chirurgicale) ouverte aura de meilleurs résultats fonctionnels pour la majorité des fractures de la tête radialeNote de bas de page 129.

Fracture du radius

Au besoin, un médecin pourra procéder à une réduction par traction et manipulation. Une fois la fracture réduite, le client doit porter un plâtre court ou une attelle pendant 5-8 semaines. Dans le cas d'une fracture sans déplacement qui n'a pas été réduite, plâtrez pendant 6 semaines. Une radiographie de contrôle est effectuée 2 semaines après la blessure, à travers le plâtre, pour vérifier l'alignement. Si la fracture a été réduite, une radiographie de suivi devrait être effectuée 6 semaines après la survenue de la blessure, à travers le plâtre, pour vérifier la guérison et établir si possible quand le plâtre pourra être retiré. Des exercices d'amplitude active des mouvements doivent être entrepris immédiatement après le retrait du plâtre.

Fracture du scaphoïde

Il faut considérer les patients qui présentent une sensibilité de la tabatière (près du scaphoïde) comme ayant une fracture du scaphoïde, jusqu'à preuve du contraire. Les patients ayant une fracture du scaphoïde sans déplacement confirmée ou une sensibilité de la tabatière sans fracture apparente sur les radiographies initiales (les premières radiographies peuvent être négatives dans jusqu'à 10 % des cas) devraient être traités par immobilisation dans un court spica plâtré de pouce ou une attelle. Après 7-10 jours, il faut répéter la radiographie pour confirmer ou infirmer le diagnostic de fracture. Les fractures sans déplacement confirmées sont plâtrées pendant 6 10 semaines. Les patients atteints d'une fracture du scaphoïde avec déplacement confirmée devraient porter un long spica plâtré de pouce et devraient être examinés d'urgence par un chirurgien orthopédiste.

Fracture des métacarpiens

Les fractures sans déplacement de la base des métacarpiens sont d'abord traitées par immobilisation dans un plâtre court couvrant le dos et la paume de la main atteinte qui permet de placer toutes les articulations et jointures dans une position fonctionnelle afin de permettre la diminution de la tuméfaction. Il faut utiliser une attelle dans les cas de fractures avec déplacement jusqu'à leur réduction par un médecin. Une radiographie de suivi dans les 7 jours est requise, après quoi on peut poser un plâtre court de l'avant bras ou une attelle ajustée par un médecin pendant pour 4 semaines. Autrement, les fractures des métacarpiens peuvent être maintenues dans une attelle courte de l'avant bras pendant 4-6 semainesNote de bas de page 136 et les fractures sans déplacement de la tête métacarpienne peuvent être immobilisées dans une attelle courte pendant 2-3 semainesNote de bas de page 137. Il faut répéter les radiographies chaque semaine pendant 3 semaines pour assurer la stabilité de la fracture. Des exercices précoces d'amplitude des mouvements (par exemple, flexion du poignet, extension et force de préhension) doivent être entrepris dès que possible après le retrait de l'immobilisation.

Fracture de la phalange distale

Une attelle protectrice posée sur le bout du doigt, avec l'articulation interphalangienne distale en extension, pendant 3-4 semaines suffit habituellement. S'il y a angulation ou déplacement, la fracture doit être réduite. En cas de fracture ouverte, instable, comminutive ou intra articulaire, il faut diriger le client vers un chirurgien orthopédiste.

Fracture des phalanges moyenne et proximale

Les fractures extra articulaires stables sans déplacement peuvent être traitées par la pose d'une attelle dynamique fixée au doigt adjacent (les 4e et 5e doigts doivent être attelés ensemble) pendant 4-6 semaines. Si la douleur ou la tuméfaction sont importantes, on peut commencer par une immobilisation de 1-2 semaines dans une attelle. Effectuez des radiographies de suivi une semaine plus tard. Des exercices doux d'amplitude de mouvement, actifs et passifs, doivent être entrepris après 2 semaines avec fixation au doigt adjacentNote de bas de page 141. Évaluez le doigt et l'amplitude des mouvements toutes les 1-2 semaines jusqu'à ce que la fonction normale du doigt soit revenue.

Les grosses fractures intra articulaires ou avec déplacement sont habituellement instables et commandent les soins d'un orthopédiste, tout comme les fractures ouvertes.

Infection osseuse

Causes

Infection d'origine bactérienne (les agents pathogènes les plus fréquents sont Staphylococcus aureus [50 % des cas] et les bactéries des genres Streptococcus, Enterobacter et Pseudomonas).

Facteurs de risque
  • Propagation d'une infection existante des tissus mous ou des articulations
  • Traumatisme, fracture ouverte
  • Pénétration des micro organismes directement dans les os (par exemple, perforation au niveau du pied, chirurgie)
  • Dissémination hématogène d'une infection préexistante

Les personnes souffrant de diabète, d'anémie falciforme, de maladies vasculaires périphériques accompagnées d'ulcérations cutanées chroniques, d'immunosuppression, d'alcoolisme ou d'une infection cutanée chronique sont particulièrement sujettes à l'ostéomyélite.

Anamnèse

  • Présence d'un des facteurs de risque énumérés ci dessus (par exemple, pied diabétique, os palpable ou exposé)
  • Une fièvre légère ou modérée peut être présente, que l'installation de la maladie soit brutale ou lente.
  • Infection possible de l'épiderme et des tissus sous cutanés
  • Douleur localisée, parfois accrue par la mise en charge ou la mobilisation de l'articulation atteinte
  • Chaleur, rougeur et tuméfaction de la région atteinte
  • Fatigue
  • Malaise
Ostéomyélite aiguë
  • Apparition graduelle des symptômes sur plusieurs jours
  • L'ostéomyélite de la hanche, des vertèbres ou du pelvis ne s'accompagne habituellement que de douleur.
  • Peut entraîner une arthrite septique comme premier symptôme si du pus s'infiltre dans l'articulation
Ostéomyélite chronique

En plus des symptômes susmentionnés à la section « Anamnèse » ci dessus :

  • Présence possible d'une fistule
  • Ulcère qui ne guérit pas
Ostéomyélite à diffusion hématogène

En plus des symptômes susmentionnés à la section « Anamnèse » ci dessus :

  • Foyer initial de l'infection souvent non apparent; dans bien des cas, le client aura des antécédents de bactériémie aiguë si les vertèbres sont atteintes.
  • Survient le plus souvent dans les vertèbres.
  • Se manifeste par une douleur dorsale persistante accompagnée ou non de fièvre légère.
  • L'installation et la progression des symptômes peuvent être brutales ou lentes.
  • Peut également se manifester par une douleur dorsale aiguë accompagnée d'une forte fièvre, de spasmes des muscles paravertébraux et d'une rigidité des mouvements (apparence de pyélonéphrite).

Observations

  • La température peut être élevée.
  • Fréquence cardiaque modérément élevée
  • Le client est assez souffrant.
  • Détresse à la mise en charge et/ou lorsque le membre n'est pas utilisé
  • Tuméfaction de la région atteinte parfois fluctuante, avec rougeur de la peau recouvrante
  • Diminution de l'amplitude des mouvements lorsque l'articulation adjacente est atteinte
  • Fistule possible avec écoulement purulent (observation tardive et/ou dans les cas chroniques)
  • Région chaude et sensible au toucher
  • Fracture qui ne guérit pas (ostéomyélite chronique)

Diagnostic différentiel

  • Arthrite septique
  • Cellulite
  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive
  • Morsure d'un animal
  • Infection ou tumeur touchant la moelle épinière
  • Goutte
  • Thrombose veineuse profonde
  • Trouble des disques lombaires

Complications

  • Ostéomyélite chronique avec fistules purulentes
  • Douleur osseuse chronique
  • Perte du membre
  • Abcès sous cutané, osseux, paravertébral ou épidural
  • Bactériémie
  • Fracture
  • Cellulite (sur la région atteinte)

Tests diagnostiques

Prélèvement d'échantillons de sang pour une formule sanguine complète, une VSG et des hémocultures × 3

Traitement

Objectifs
  • Enrayer l'infection
  • Prévenir les complications
Consultation

Consultez un médecin immédiatement.

Interventions non pharmacologiques
  • Repos au lit
  • Surélévation et immobilisation de la région atteinte
  • Appliquer un bandage stérile sur les ulcères et/ou sur les fistules purulentes
Traitement adjuvant

Amorcez un traitement IV avec un soluté physiologique pour garder la veine ouverte.

Interventions pharmacologiques

Antipyrétiques ou analgésiques pour réduire la fièvre et la douleur :

  • acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO q4-6h prn (maximum de 4 g [12 comprimés ordinaires] par jour)

Envisagez d'amorcer un traitement empirique par antibiotiques en consultation avec un médecin si le transfert vers l'hôpital est retardé.

L'antibiotique utilisé et la voie d'administration (orale ou parentérale) pour le traitement initial de l'ostéomyélite varient en fonction du tableau clinique et des antécédents médicaux du patient. Consultez un médecin.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale dès que possible. Un traitement de longue durée par des antibiotiques et la consultation potentielle d'un chirurgien général ou orthopédique sont requis pour traiter cette maladie.

Infection articulaire. Habituellement d'origine bactérienne, mais peut aussi être fongique ou mycobactérienne. Aussi appelée arthrite infectieuse. Environ la moitié des cas intéressent le genou.

Causes

Au nombre des organismes pathogènes fréquents figurent Neisseria gonorrheae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa, les bacilles Gram négatif et, parfois, Hemophilus. L'infection par des agents viraux ou fongiques est rare, mais peut survenir chez les clients immunodéprimés.

Facteurs de risque

Facteurs prédisposants

  • Âge avancé (> 80 ans)
  • Diabète sucré
  • Affection articulaire préexistante (par exemple, polyarthrite rhumatoïde)
  • Chirurgie articulaire récente
  • Injection intra articulaire antérieure de corticostéroïdes
  • Prothèse articulaire
  • Consommation de drogues injectables
  • Alcoolisme
  • Infection tégumentaire (par exemple, cellulite), ulcères de peau

Origine de l'infection

  • Propagation de l'ostéomyélite aux structures contiguës
  • Traumatisme (blessure pénétrante [par exemple, morsure] ou contondante)
  • Dissémination hématogène de bactéries (dans 80 % à 90 % des cas) (par exemple, due à l'usage de drogues injectables, à la présence d'un cathéter à demeure, à l'immunosuppression [par exemple, VIH, médicaments])
  • Inoculation pendant une chirurgie dans une articulation

Anamnèse

  • Présence d'un des facteurs de risque énumérés plus haut
  • Fièvre, et occasionnellement frissons
  • Apparition soudaine d'une douleur monoarticulaire ou polyarticulaire aiguë, qui est souvent intense (la douleur peut s'intensifier graduellement dans le cas des infections d'une articulation prothésée)
  • Chaleur
  • Rougeur
  • Tuméfaction
  • En règle générale, atteinte d'une grosse articulation
  • Le client est incapable de se porter sur le membre atteint ni de mobiliser complètement l'articulation.
  • Présence possible d'une urétrite, d'une salpingite ou de lésions cutanées hémorragiques récentes (évoquant une infection gonococcique)
  • Cathétérisme vasculaire, ou injection ou aspiration intra articulaires récents
  • Exposition à des tiques (maladie de Lyme)
  • Maladie diarrhéique récente
  • Consommation de drogues injectables

Observations

Absence possible des symptômes classiques d'inflammation aiguë chez les sujets âgés ou immunodéprimés et chez les utilisateurs de drogues injectables

  • Température élevée (dans 40 % à 60 % des cas)
  • Fréquence cardiaque élevée
  • Le client a l'air malade et très souffrant.
  • Rougeur articulaire (dans seulement 50 % des cas)
  • Tuméfaction articulaire (à cause de l'épanchement)
  • Limitation sévère de l'amplitude (active et passive) des mouvements
  • Résistance active à la mobilisation de l'articulation
  • Présence possible de lésions cutanées hémorragiques
  • Chaleur de l'articulation (dans seulement 50 % des cas)
  • Sensibilité de l'articulation
  • Hypertrophie et sensibilité des ganglions lymphatiques locaux
  • Fistules purulentes (articulation prothésée)
  • Lésions cutanées papuleuses, pustuleuses et/ou vésiculaires (en cas d'arthrite septique gonococcique)
  • Infection cutanée, respiratoire ou urinaire concomitante

Diagnostic différentiel

  • Synovite localisée due à un traumatisme
  • Cellulite
  • Rhumatisme articulaire aigu
  • Polyarthrite rhumatoïde évolutive
  • Goutte ou pseudo goutte évolutive
  • Arthrite réactionnelle (syndrome de Fiessinger Leroy Reiter)
  • Rhumatisme psoriasique
  • Maladie de Lyme
  • Arthrite médicamenteuse
  • Arthrite virale
  • Endocardite infectieuse (il faut toujours écarter cette possibilité, car l'arthrite septique peut en être le signe initial)

Complications

  • Septicémie
  • Choc septique
  • Ostéomyélite
  • Destruction articulaire
  • Dysfonctionnement articulaire
  • Perte du membre

Tests diagnostiques

Prélèvement d'échantillons de sang pour une formule sanguine complète, un test de vitesse de sédimentation globulaire (VSG) différentiel et des hémocultures × 3

Traitement

Objectifs
  • Atténuer la douleur et l'inflammation, traiter l'infection
  • Prévenir les complications
Consultation

Consultez un médecin immédiatement.

Interventions non pharmacologiques
  • Repos au lit
  • Placez le membre dans une attelle, en utilisant des oreillers ou une planche dorsale, pour protéger la région atteinte et pour atténuer la douleur.
Traitement adjuvant

Entamez un traitement intraveineux (IV) avec un soluté physiologique pour garder la veine ouverte.

Interventions pharmacologiques

Analgésiques ou antipyrétiques pour réduire la douleur et la fièvre

  • acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO q4-6h prn (maximum de 4 g [12 comprimés ordinaires] tous les jours)

Envisagez d'amorcer une antibiothérapie empirique après consultation du médecin; un retard dans l'administration du traitement peut entraîner une destruction des articulations et/ou une sepsie.

L'antibiotique utilisé et la voie d'administration (orale ou parentérale) pour le traitement initial de l'arthrite septique varient en fonction du tableau clinique et des antécédents médicaux du patient. Consultez un médecin.

Surveillance et suivi

Vérifiez les signes vitaux fréquemment.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale dès que possible.

Sources

Les adresses Internet ont été vérifiées en mars 2012.

Sites Internet

Nicholas Institute of Sports Medicine and Athletic Trauma du Lenox Hill Hospital (8 mars 2007). Physical examination of the shoulder.

RheumInfo. (2009, March 7). Knee examination.

RheumInfo. (2009, March 7). Shoulder examination.

Thompson A. (n.d.). Examination of the elbow. RheumInfo.

Thompson A. (n.d.). Examination of the hip. RheumInfo.

Thompson A. (n.d.). Examination of the knee. RheumInfo.

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Cédéroms

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