Soins aux adultes - Chapitre 8 - Système nerveux central

Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI), Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires

Le contenu de ce chapitre a été mis a jour en août 2010.

Évaluation du système nerveux central

Chaque symptôme doit être noté et examiné en fonction des caractéristiques suivantes :

  • Apparition (soudaine ou graduelle)
  • Évolution dans le temps
  • Situation actuelle (amélioration ou aggravation)
  • Localisation
  • Irradiation
  • Qualité
  • Fréquence et durée
  • Gravité (utiliser une échelle de la douleur, par exemple 0-10)
  • Facteurs déclenchants et aggravants
  • Facteurs de soulagement
  • Fièvre, essoufflement, céphalée, activité motrice anormale, altération des signes vitaux
  • Symptômes associés
  • Répercussions sur les activités quotidiennes
  • Épisodes similaires diagnostiqués auparavant
  • Traitements antérieurs
  • Efficacité des traitements antérieurs
  • Prise de médicaments, dose, moment et fréquence (par exemple, neuroleptiques, benzodiazépines)Note de bas de page 2
  • Événements déclenchants (par exemple, traumatisme)Note de bas de page 2

Symptômes dominants

En plus des caractéristiques générales décrites ci-dessus, il faut aussi explorer les symptômes spécifiques suivants :

Fonction cérébrale générale

Fonction des nerfs crâniens

  • Modification de la vision, blépharoptose
  • Relâchement des muscles du visage
  • Trouble de la parole
  • Perte auditive, acouphènes, problèmes d'équilibre
  • Altération de l'odorat et du goût
  • Modification de la réaction de la pupilleNote de bas de page 2

Céphalées

  • Apparition, âge de l'apparition des premiers maux de tête
  • Type de céphalées, évolution dans le temps
  • Localisation, description, caractère pulsatile ou non
  • Moment de la journée, présence au moment de l'éveil
  • Durée
  • Facteurs déclenchants
  • Symptômes associés : nausées, vomissements, perturbations sensorielles, photophobie

Altération de l'état de conscience

  • Étourdissements
  • Évanouissement (syncope ou état proche de la syncope)Note de bas de page 4
  • Convulsions, trouble épileptique antérieurNote de bas de page 4
  • Blessure antérieure à la tête ayant occasionné des pertes de conscience
  • Consulter l'échelle de Glasgow pour obtenir les critères relatifs à l'état de conscience (disponible en anglais.) Règle générale : 90 % des patients ayant un score ≤ 8 sont dans le coma. Le coma est défini à l'aide des critères suivants : fermeture des yeux, aucune réponse motrice et aucune réponse verbaleNote de bas de page 2

Fonction motrice

  • Faiblesse musculaire, paralysie, raideur
  • Faiblesse généralisée, proximale ou distaleNote de bas de page 4
  • Maladresse, ataxie
  • Démarche titubante et irrégulière avec les jambes écartées
  • Tremblements
  • Mouvements involontaires, problèmes de démarche ou d'équilibre, agitation dans les jambesNote de bas de page 5

Fonction sensorielle

  • Diminution ou perte de la sensibilité
  • Picotements, fourmillements
  • Sensation de brûlure

Autres symptômes associés

  • Dysfonction intestinale ou vésicale
  • Impuissance
  • Douleur
  • Fièvre, altération des signes vitauxNote de bas de page 3

Antécédents médicaux (spécifiques au système nerveux central)

  • Convulsions
  • Traumatisme crânien
  • Maladie métabolique (par exemple diabète sucré, troubles thyroïdiens)
  • Cardiopathie (par exemple hypertension, bloc cardiaque)
  • Accident ischémique transitoire
  • Maladies démyélinisantes (par exemple sclérose en plaques, maladie de Parkinson)
  • Alcoolisme, consommation de drogues illicites
  • Céphalées chroniques (migraines, céphalées de tension)
  • Troubles mentaux (par exemple dépression, trouble bipolaire)
  • Paralysie de Bell
  • Infection récente (par exemple, zona, méningite)Note de bas de page 2
  • Médication (rechercher ceux associés à des effets indésirables touchant le SNC)

Antécédents familiaux (spécifiques au système nerveux central)

  • Convulsions
  • Maladie métabolique (par exemple diabète sucré)
  • Cardiopathie (par exemple hypertension, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral)
  • Maladies démyélinisantes (par exemple sclérose en plaques, maladie de Parkinson)
  • Migraines
  • Anévrismes cérébraux, malformations artérioveineuses (MAV)
  • Troubles mentaux

Antécédents personnels et sociaux (spécifiques au système nerveux central)

  • Alcoolisme
  • Abus de médicaments
  • Exposition professionnelle à des neurotoxines

Examen du système nerveux central

  • État de santé apparent
  • Présence ou absence de douleur
  • Teint (par exemple rouge, pâle, cyanosé)
  • État nutritionnel (maigreur ou obésité)
  • Concordance entre l'apparence et l'âge déclaré

Examen de dépistage

L'examen de dépistage permettra de découvrir les éléments qui présentent des problèmes. Un examen plus approfondi s'impose en présence de déficits.

À évaluer pendant l'anamnèse

  • État de conscience (facilité à répondre à la stimulation, vigilance, orientation dans le temps et l'espace et orientation allospychique)
  • État mental
  • Expression et élocution (clarté, contenu, volume, débit)

Nerfs crâniens

Voir tableau 1, « Dépistage des lésions des nerfs crâniens »

Tableau 1 - Dépistage des lésions des nerfs crâniens
Nerf crânien Test
I - Olfactif Odorat (vérifiez uniquement lorsque le client se plaint d'un problème à cet égard)
II - Optique Acuité visuelle
Champs visuels
Examen du fond de l'oeil
III - Oculo-moteur commun IV - Trochléaire VI - Oculo-moteur externe Réflexe pupillaire (direct ou consensuel)
Mouvements oculaires
V - Trijumeau Fonction motrice : dents serrées, bouche ouverte
Fonction sensorielle : douleur (sensibilité à la piqûre); effleurement (avec un tampon d'ouate); sensation sur le front, les joues et le menton
Réflexe cornéen (inutile si le client est conscient)
VII - Facial Symétrie faciale : relever les sourcils, puis les froncer, fermer les yeux très fort (l'examinateur essaie de les ouvrir), montrer les dents, gonfler les joues, sourire
VIII - Auditif Acuité auditive (tic-tac d'une montre, murmure)
Épreuves de Rinne et Webber
IX - Glosso-pharyngien X - Vague Mouvement du palais, de la luette et de la paroi pharyngée
Réflexe pharyngé et déglutition
Enrouement
XI - Spinal Haussement d'épaule contre résistance
Rotation de la tête contre résistance
XII - Grand hypoglosse Langue tirée, langue poussée contre chaque joue

Fonction motrice, fonction sensorielle et réflexes

Évaluez la fonction motrice, la fonction sensorielle et les réflexes de la façon suivante :

Membres supérieurs
  • Force de préhension
  • Bras levés et tenus en position (évaluation de la déviation palmaire)
  • Épreuve doigt-nez (évaluation de la coordination oeil-main)
  • Sensibilité à la douleur au contact des deux extrémités d'une épingle
  • Réflexes (biceps, triceps, réflexe styloradial [supination])
Membres inférieurs
  • Élévation de la jambe tendue
  • Épreuve de la compression poplitée
  • Test du quadriceps
  • Démarche talons-pointes
  • Épreuve talon-genou
  • Épreuve de Romberg
  • Sensibilité à la douleur au contact des deux extrémités d'une épingle
  • Réflexes (réflexe achilléen, rotulien, plantaire)

Irritation méningée

Recherchez une irritation méningée, s'il y a lieu :

  • Raideur de la nuque
  • Signe de Brudzinski
  • Signe de Kernig

Affections courantes du système nerveux central

Paralysie de Bell

La paralysie de Bell ou paralysie faciale idiopathique constitue la cause la plus fréquente de paralysie non iatrogène du septième nerf crânienNote de bas de page 6. Elle entraîne une paralysie soudaine, unilatérale et sans douleur des muscles faciaux induite par une inflammation et un oedème. Elle disparaît habituellement de manière spontanée.

Causes

  • Essentiellement inconnues
  • Infection virale possible du nerf facial (le plus souvent, par le virus Herpès simplex)
  • Lien possible avec la maladie de Lyme et l'infection par le VIH
  • Des facteurs héréditaires et vasculaires peuvent y contribuer
Facteurs de risque
  • Grossesse (troisième trimestre)
  • Antécédents familiaux confirmés
  • Hypertension
  • Diabète sucré

Symptomatologie

  • Les symptômes clés classiques sont les suivants : faiblesse faciale aiguë unilatérale, douleur post-auriculaire et larmoiement unilatralNote de bas de page 7
  • Apparition des symptômes en 24-48 heuresNote de bas de page 7
  • Apparition soudaine d'un relâchement unilatéral des muscles du visage
  • Évolution vers la paralysie en quelques heures
  • Incapacité de fermer l'oeil du côté atteint
  • Possible larmoiement prononcé de l'oeil atteint
  • Possible altération du goût
  • Hypersensibilité au son
  • Possible douleur intra- ou rétro-auriculaire du côté atteint juste avant l'apparition du relâchement musculaire
  • Repère temporel pour déterminer le rétablissement : habituellement 3 mois après les premiers symptômes. Les patients dont le rétablissement est retardé présentent de graves séquellesNote de bas de page 8

Observations

  • Le client semble anxieux
  • Sillon naso-labial effacé
  • Incapacité de fermer l'oeil, de lever le sourcil ou de sourire du côté atteint
  • Mouvement vers le haut du globe oculaire lorsque le client essaie de fermer les yeux
  • Écoulement salivaire possible
  • Diminution possible de la sensibilité à un léger contact ou à une piqûre d'aiguille dans la région atteinte
  • Goût altéré sur les deux tiers de la face antérieure de la langueNote de bas de page 7
  • Incapacité ou difficulté à sourire, à siffler ou à faire des grimacesNote de bas de page 7
  • Fièvre, acouphène et légère perte d'audition possiblesNote de bas de page 9

Diagnostic différentiel

  • Accident vasculaire cérébral (tronc cérébral)
  • Tumeur au cerveau
  • Tumeur de la glande parotide
  • Otite moyenne ou mastoïdite
  • Méningite
  • Traumatisme à la tête ou au visage avec fracture
  • Maladie de Lyme
  • Zona otitique
  • Syndrome de Guillain-Barré
  • Sclérose en plaques
  • Maladie de Ramsay HuntNote de bas de page 7
  • Traumatisme (fracture de l'os temporal)Note de bas de page 8

Complications

  • Érosion cornéenne, ulcère et cécité
  • Kératite
  • Faiblesse chronique des muscles faciaux
  • Contraction des muscles faciaux
  • Alimentation perturbée subséquente à la paralysie

Tests diagnostiques

  • La paralysie de Bell se diagnostique par exclusion; 90 % des cas peuvent être diagnostiqués sans le recours aux tests diagnostiquesNote de bas de page 7
  • Après la consultation, si le diagnostic demeure flou ou si les symptômes du patient évoluent graduellement pendant la période de suivi, envisagez de le diriger vers un neurologiste pour que d'autres tests diagnostiquesNote de bas de page 8 soient réalisés.
  • Obtenez une sérologie pour le diagnostic d'une borréliose de Lyme (Borrelia burgdorferi) si le patient a des antécédents d'exposition à des tiques et s'il habite dans une région endémiqueNote de bas de page 11.

Traitement

Les femmes enceintes atteintes de la paralysie de Bell doivent être surveillées étroitement en cas d'hypertension et de prééclampsie. La plupart des cas surviennent au troisième trimestre ou après la naissanceNote de bas de page 11.

Objectifs
  • Protéger l'oeil des lésions
  • Prévenir les complications
  • Atténuer la douleur

Il faut traiter les symptômes selon leur sévérité et le moment de la consultation.

Consultation

Consultez immédiatement un médecin. Dans les 72 heures qui suivent l'apparition de la paralysie et si le risque de dénervation est élevé (par exemple paralysie faciale unilatérale complète, client de plus de 50 ans), un traitement médicamenteux peut être indiqué (voir la section Interventions pharmacologiques).

Interventions non pharmacologiques

Rassurez le client et expliquez-lui qu'il peut s'attendre à être complètement rétabli au bout de 6-8 semaines.

Éducation du client
  • Recommandez-lui de s'alimenter suffisamment et d'utiliser le côté intact de la bouche pour boire ou manger afin d'éviter l'écoulement de salive et de bien mastiquer.
  • Recommandez au client d'observer une bonne hygiène buccale après les repas pour que les aliments et les liquides ne s'accumulent pas à l'intérieur de la joue atteinte.
  • Suggérez de protéger l'oeil atteint afin de prévenir les érosions cornéennes (par exemple port de lunettes de soleil pendant la journée de façon à éviter que des particules de poussière ne pénètrent dans l'oeil, port d'un bandeau la nuit).
  • Recommandez des exercices et des massages faciaux 2 ou 3 fois par jour pour prévenir une atrophie musculaire (froncer le front, gonfler les joues, pincer les lèvres, fermer les yeux).
  • Recommandez-lui de signaler toute douleur oculaire ou tout problème visuel causé par un risque accru d'abrasion et d'ulcère de la cornéeNote de bas de page 7
  • Suggérez des exercices faciaux, y compris ouvrir et fermer la bouche et bouger la mâchoire latéralement 3 fois par jour et au besoin.Note de bas de page 7
  • Encouragez-le d'éviter d'exposer son visage aux courants d'air froidNote de bas de page 7.
  • La physiothérapie peut être bénéfique, notamment le traitement thermique, la stimulation électrique ou les massagesNote de bas de page 11.
Interventions pharmacologiques

Si l'oeil est atteint, recommandez l'utilisation fréquente de larmes artificielles pour empêcher l'oeil de sécher pendant la journée et un onguent et un cache-oeil la nuitNote de bas de page 12. Les corticostéroïdes constituent le principal traitement médicamenteuxNote de bas de page 13 et doivent être prescrits par un médecin. Lorsqu'elle est prise dans les 72 heures suivant l'apparition des symptômes, la prednisolone (équivalente à la prednisone) augmente considérablement la proportion de patients qui récupèrent une fonction faciale normale dans les 3 moisNote de bas de page 13.

prednisone 60-80 mg/jour (c. à d. 1 mg/kg/jour) PO x 5 joursNote de bas de page 12

Des antiviraux ayant une activité contre le virus herpes simplex (acyclovir, famciclovir, valacyclovir) peuvent être prescrits par le médecin en association avec des corticostéroïdesNote de bas de page 12. Cependant, les antiviraux sont inefficaces lorsqu'ils sont pris seuls pour traiter la paralysie de Bell et offrent, au mieux, un avantage limité lorsqu'ils sont pris en concomitance avec les corticostéroïdesNote de bas de page 12. Dans une publication récente, un essai de grande envergure et randomisé montre que l'acyclovir était inefficace lorsqu'il est administré seul ou en association avec la prednisoloneNote de bas de page 13.

Informez le client sur la médication prescrite (dose, fréquence, effets secondaires).

Une analgésie peut être nécessaire pendant les premiers jours :

acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO toutes les 4 h au besoin (maximum 4g/jour)
ou
ibuprofène (Motrin) 200-400 mg PO toutes les 6 h au besoin

Surveillance et suivi
  • Faites un suivi quotidien pendant plusieurs jours.
  • On doit suivre les patients ayant une paralysie ou une faiblesse faciale liée à la paralysie de Bell plusieurs fois par semaine pendant 2-3 semaines pour s'assurer que les symptômes n'évoluent pasNote de bas de page 14
Orientation vers d'autres ressources médicales
  • Dirigez le client vers un médecin si vous soupçonnez ou observez des complications ou si la paralysie n'est pas disparue 4 semaines plus tard.
  • Envisagez de diriger le patient vers d'autres ressources médicales sans délai si des symptômes ou des signes oculaires apparaissentNote de bas de page 14.

Céphalées : principes généraux

Les céphalées se définissent comme une douleur diffuse dans diverses parties de la tête où la douleur ne se limite pas à la zone de distribution d'un nerf. Les céphalées figurent parmi les plaintes les plus fréquentes en soins primairesNote de bas de page 15. À des fins de diagnostic et de thérapie, il est utile de diviser les céphalées en deux catégories :

Céphalées primaires : bénignes, généralement récurrentes, non associées à un défaut structural sous jacent ou une maladie d'origine organique. Parmi les céphalées primaires, on compte :

  • Migraine
  • Céphalée de tension
  • Céphalée vasculaire de Horton

Céphalées secondaires : causées par des défauts structuraux sous jacents ou des maladies d'origine organique. Moins de 2-10 % des céphalées sont secondaires.Note de bas de page 14,Note de bas de page 16 La plupart des céphalées (90 %) sont bénignes.

Les maux de tête ont une grande diversité de causes qui peuvent aller d'une anomalie crânienne et cervicale à une affection générale. Parmi les autres causes figurent les drogues, l'alcool et les substances chimiques.

Lorsqu'un patient se présente à la consultation avec une céphalée, on doit obtenir une description précise et exacte de sa douleur :

  • Âge à l'apparition des maux de tête, s'ils sont de nature chronique
  • Localisation
  • Qualité
  • Durée
  • Moment où la douleur apparaît (première fois, récidive, le matin, le soir ou dans la journée)
  • Fréquence (tous les jours, tous les mois, à l'occasion)
  • Façon dont la céphalée a commencé
  • Façon dont la céphalée évolue
  • Répercussions sur les activités quotidiennes
  • Symptômes associés avec l'apparition et l'évolution de la douleur (par exemple, perte de conscience, aura, vomissements, photophobie, altérations sensorielles et fièvre)
  • Facteurs aggravants et de soulagement (aliments, allergies, médication, position de la tête, bruit, lumière, consommation d'alcool, stress)
  • Aspects du mode de vie qui favorisent l'apparition des maux de tête (vie familiale, vie professionnelle, toute autre activité)
  • Profession
  • Antécédents familiaux de maux de tête (y compris leur type)
  • Problèmes de santé préexistants (par exemple glaucome, hypertension, infection, anxiété, dépression, convulsions)
  • Antécédents pharmaceutiques : dose, durée, fréquence des médicaments sur ordonnance et en vente libre

Diagnostic différentiel

Primaire
  • Migraine
  • Céphalée de tension (contracture)
  • Céphalée vasculaire de Horton
  • Autre
    • Bénigne, liée à la toux
    • Bénigne, provoquée par l'effort
    • Post-traumatique
Secondaire
Affections du parenchyme cérébral
  • Tumeur au cerveau
  • Abcès cérébral
  • Hémorragie intracrânienne
  • Traumatisme cérébral
  • Hydrocéphalie
  • Hypertension intracrânienne bénigne
Affections touchant les méninges
  • Méningite
  • Saignement sous-arachnoïdien
Affections touchant les structures extracrâniennes
  • Abcès dentaire
  • Sinusite paranasale
  • Syndrome de Costen
  • Glaucome à angle fermé
  • Névralgie faciale
  • Zona
  • Affection rétro-orbitaire
Causes métaboliques
  • Additifs alimentaires (par exemple nitrites, glutamate monosodique, alcool)
  • Toxines
  • Médicaments (par exemple nitrates, contraceptifs oraux, inhibiteurs calciques)
  • Fièvre
  • Hypercapnie (concentration accrue de gaz carbonique)
Causes vasculaires
  • Hypertension
  • Angéite
  • Embolie ou thrombose
Caractéristiques qui évoquent une cause grave
  • Âge avancé
  • Mal de tête pire que tout autre ressenti auparavant
  • Déclenchement à l'effort
  • Réduction de la vivacité d'esprit ou de la capacité cognitive
  • Irradiation de la douleur entre les omoplates (signe évocateur d'une irritation de l'arachnoïde du rachis)
  • Présence d'une raideur de la nuque
  • Antécédent ou signe physique qui évoque une infection (par exemple fièvre)
  • Mal de tête qui s'aggrave à l'observation

Céphalée de tension

Type de céphalée le plus répandu, observé chez les deux sexes et dans tous les groupes d'âge. Caractérisée par une douleur bilatérale, d'évolution lente, non pulsatile, légère ou modérée. L'activité physique n'empire pas la douleurNote de bas de page 14. La douleur vague diffuse dans la tête.

  • Céphalée épisodique : habituellement liée à un événement stressant, d'intensité modérée, spontanément résolutive et qui répond aux médicaments en vente libre
  • Céphalée chronique : est souvent quotidienne (il faut que la céphalée soit présente pendant au moins 15 jours par mois pendant 6 mois pour qu'on dise qu'elle est chronique); douleur souvent bilatérale, habituellement dans la région occipitale-frontale et associée à la contraction des muscles du cou et du cuir chevelu

Causes

  • Stress ou anxiété
  • Mauvaise posture
  • Crispation des mâchoires
  • Vasoconstriction des muscles du cuir chevelu
  • Dépression, anxiété
Facteurs de risque
  • Consommation excessive de caféine ou sevrage de la caféine (la céphalée est le symptôme le plus fréquent du sevrage de la caféine)Note de bas de page 17
  • Médicaments (par exemple surconsommation d'analgésiques - tous les médicaments utilisés pour le traitement de la phase aiguë, y compris le butalbital, l'acétaminophène, les opioïdes, l'aspirine et autres AINS, les triptans et l'ergotamine sont associés aux céphalées causées par une surconsommation de médicaments)Note de bas de page 18
  • Apnée obstructive du sommeil
  • Antécédents familiaux
  • Sexe (prévalence plus grande chez les femmes)

Symptomatologie

  • Symptomatologie possiblement vague
  • Aucun facteur évident de déclenchement ou de soulagement
  • Consommation de médicaments : type, fréquence, quantité, effet.
  • Souvent en relation avec l'abus ou la surconsommation de médicaments
  • Antécédents familiaux confirmés chez 40 % des patients
  • La douleur devient plus constante et sévère avec le temps.
  • Les événements stressants peuvent aggraver les symptômes.
Caractéristiques de la douleur
  • Généralisée
  • Constante
  • Sourde (sensation de serrement)
  • Parfois pulsatile
  • Présente au lever le matin
  • Croît et décroît pendant la journée
  • Empêche le client de s'endormir, mais ne le réveille pas
  • La médication procure peu ou pas du tout de soulagement
Symptômes associés
  • Nausées
  • Anorexie
  • Perte de poids
  • Dyspepsie
  • Diarrhée
  • Fatigue
  • Réveil au petit matin (très tôt)
  • Difficulté à se concentrer
  • Diminution de la libido (comme dans la dépression)

Observations

  • Le client ne semble pas incommodé, si ce n'est qu'il peut se plaindre de maux de tête au moment de la consultation.
  • Les résultats de l'examen neurologique sont parfaitement normaux
  • Sensibilité ou serrement musculaire dans le cou, le trapèze supérieur, les muscles du cuir chevelu, de la région occipitale et frontale

Diagnostic différentiel

Bien que la plupart des céphalées chroniques soient bénignes, il importe d'éliminer les possibilités de problèmes plus graves :

  • Dépendance à la caféine
  • Dépendance à des médicaments en vente libre (par exemple acétaminophène avec ou sans codéine)
  • Maladie dentaire
  • Mal de tête post-traumatique
  • Dysfonction de l'articulation temporo-mandibulaire
  • Dépression
  • Spondylose cervicale
  • Sinusite chronique
  • Artérite temporale
  • Migraine
  • Problème oculaire
  • Affection de l'oreille moyenne
  • Anémie sévère
  • Hypoxie
  • Hypertension
  • Infection intracrânienne (méningite)
  • Tumeur intracrânienne

Complications

  • Répercussions sur les activités quotidiennes
  • Dépendance aux analgésiques
  • Absentéisme du travail ou de l'école
  • Dépression

Tests diagnostiques

Aucune.

Traitement

Objectifs
  • Reconnaître les symptômes évocateurs d'une affection grave
  • Soulager les symptômes
Consultation

Consultez le médecin si les symptômes évoquent une maladie grave (par exemple déficit neurologique). Autrement, administrez un traitement classique et assurez un suivi.

Interventions non pharmacologiques
  • Fournir du soutien
  • Une attitude non critique de la part du personnel soignant contribue à la réussite du traitement.
  • Il importe d'inciter le client à faire part de ses tracas, de ses préoccupations et de ses craintes.
  • Découvrir les points qui posent problème et qui peuvent contribuer aux maux de tête.
  • Évaluer le niveau de stress
  • L'application de glace peut être utile.
  • On peut également faire appel à la massothérapie.
  • Le repos dans une pièce sombre et silencieuse peut être bénéfique.
  • Recommandez au client de diminuer graduellement sa consommation de produits qui renferment de la caféine.
Éducation du client
  • Informez le client sur la médication (dose, fréquence, éviter l'abus).
  • Suggérez au client des stratégies de gestion du stress (par exemple techniques de relaxation).
  • Encouragez la personne à tenir un relevé quotidien des céphalées dans le but d'établir les facteurs déclenchants et les risques possiblesNote de bas de page 14.
Interventions pharmacologiques

Analgésiques :
acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO toutes les 4-6 h au besoin (maximum 4 g/jour)
ou
ibuprofène (Motrin), 200-400 mg PO toutes les 6-8 h prn

Surveillance et suivi
  • Suivi après 1 ou 2 semaines pour évaluer la réponse aux interventions. Pour déterminer l'efficacité du traitement, le délai recommandé pour le suivi des patients ayant une céphalée vasculaire de Horton ou une céphalée de tension est de 2-4 semaines après le traitement.Note de bas de page 14
Orientation vers d'autres ressources médicales

Dirigez le client vers un médecin s'il ne répond pas au traitement ou si vous soupçonnez un trouble sous-jacent.

Céphalée vasculaire de Horton

Les critères diagnostiques de la céphalée vasculaire de Horton comprennent au minimum 5 crises accompagnées des éléments suivants :

  1. Douleur intense unilatérale orbitale ou sous-orbitale et/ou temporale persistant de 15 minutes à 3 heures.
  2. Céphalée associée à au moins un des signes suivants du côté où se manifeste la douleur :
    1. injection conjonctivale
    2. larmoiement
    3. congestion nasale
    4. rhinorrhée
    5. sudation du front et du visage
    6. myosis
    7. ptosis
    8. oedème de la paupière
  3. Fréquence des céphalées : 1 à 8 crises par jourNote de bas de page 19.
  4. Crises à répétition de céphalées unilatérales sévères autour de l'oeil et de la tempe. Ces crises durent de 30-120 minutes environ et surviennent une à trois fois par jour, au même moment de la journée, pendant une période pouvant aller jusqu'à 12 semaines. Une période de 1-24 mois sans crise suit habituellement.

Causes

Inconnues.

Facteurs de risque
  • Homme de plus de 30 ans
  • Relation possible avec une blessure antérieure à la tête
  • Facteurs déclenchants possibles : alcool, nitroglycérine, dérèglement du cycle de sommeil, émotion (colère), activité physique excessive

Symptomatologie

  • Le client est habituellement un homme qui a dépassé la mi-vingtaine.
  • Les crises sont cycliques ou saisonnières.
  • Apparition soudaine d'une douleur unilatérale
  • La céphalée débute habituellement sans signe avant-coureur, souvent durant le sommeil.
  • La douleur est souvent sourde au début, mais devient rapidement intense.
  • L'intensité de la douleur est maximale dans les 15 minutes suivant l'apparition de la douleur.
  • Douleur constante, térébrante, aiguë et localisée autour de l'oeil (région rétro-orbitaire).
  • Aucun facteur d'aggravation ou de soulagement
  • La douleur s'étend à la joue, à la tempe et au front du côté atteint.
  • Elle disparaît habituellement après 30-120 minutes et laisse le client épuisé.
  • La douleur réapparaît dans la journée ou au même moment le lendemain.
  • Le cycle se répète jusqu'à la fin de la « série ».
Symptômes associés durant la crise
  • Agitation, faire les cent pas
  • Yeux rouges et larmoyants
  • Ptosis
  • Écoulement nasal abondant du côté non atteint
  • Nausées (vomissements rares)
  • Transpiration

Observations

  • La fréquence cardiaque s'élève pendant la crise.
  • Bradycardie possible
Pendant les crises
  • Détresse aiguë
  • Pâleur
  • Diaphorèse
  • Agitation
  • Rhinorrhée homolatérale
  • Ptosis de la paupière atteinte
  • Rougeur de la conjonctive et larmoiement abondant de l'oeil atteint
Entre les crises
  • Le client se sent bien (c'est-à-dire aucun symptôme)
  • Les résultats de l'examen neurologique sont normaux.

Diagnostic différentiel

  • Artérite temporale
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne (lors de la première consultation)
  • Céphalées par tension épisodiques de longue durée
  • Névralgie faciale
  • Glaucome aigu
  • Sinusite

Complications

  • Répercussions sur les activités quotidiennes
  • Absentéisme du travail ou de l'école
  • Perte de poids durant la période de crise
  • Dépression
  • Risque d'abus de médicaments (par exemple analgésiques)

Tests diagnostiques

Aucun.

Traitement

Objectifs
  • Soulager la douleur
  • Prévenir les récurrences
Consultation
  • Consultez un médecin dans les cas de crise aiguë.
  • Si les symptômes sont prononcés durant une crise initiale, le risque d'une affection grave doit être éliminé.
Traitement adjuvant

L'administration d'oxygène (débit élevé) à 100 % à l'aide d'un masque sans réinspiration durant une crise est utile dans jusqu'à 70 % des cas.

Interventions non pharmacologiques
Éducation du client
  • Expliquez l'évolution prévisible de la maladie et le pronostic, et comment éviter les facteurs déclenchants.
  • Recommandez-lui d'éviter l'alcool, la lumière vive, la colère, les activités stressantes ou une surexcitation pendant la crise.
  • Recommandez-lui d'éviter de fumer pendant une crise.
  • Informez le client sur l'abandon du tabac.
Traitement pharmacologique

N'administrez pas d'analgésiques à un patient n'ayant pas reçu de diagnostic pour sa céphalée tant que vous n'avez pas consulté un médecin, car ceux-ci peuvent masquer l'évolution de symptômes neurologiques.

Traitement d'une crise aiguë

Le traitement de première intention pour la céphalée vasculaire de Horton aiguë est le triptan (agoniste du récepteur de la sérotonine)Note de bas de page 20.

L'administration de sumatriptan par voie sous-cutanée à la dose de 6 mg (maximum 2 doses par 24 heures) est efficace chez environ 75 % des patients dans les 20 minutes. (L'administration orale de triptans est peu efficace dans le cas des céphalées vasculaires de Horton aiguës)Note de bas de page 20.

Les patients ayant une cardiopathie ischémique, une angine de Prinzmetal (vasospastique), une hypertension non maîtrisée, un AVC et les patientes enceintesNote de bas de page 20 doivent éviter les triptans.

Traitement prophylactique

Le traitement prophylactique (par exemple le vérapamil) doit être amorcé le plus rapidement possible après l'apparition d'une criseNote de bas de page 20. Les corticostéroïdes (par exemple la prednisone) sont également utiles pour une prophylaxie à court termeNote de bas de page 20. Les triptans ne sont pas efficaces pour empêcher l'apparition des céphalées vasculaires de Horton. Consultez un médecin.

Informez le client sur la médication (dose, fréquence, observance au traitement, pas de prise d'analgésiques ou abus).

Surveillance et suivi
  • Surveillez l'observance au traitement.
  • Évaluez l'efficacité de la prophylaxie.
  • Déterminez s'il y a dépression.
  • Déterminez s'il y a abus ou dépendance aux analgésiques.
Orientation vers d'autres ressources médicales
  • Dirigez aussitôt que possible vers un médecin tous les cas non diagnostiqués durant une crise aiguë.
  • Les clients qui souffrent de céphalées vasculaires de Horton récidivantes doivent être évalués par un médecin si le traitement prophylactique ne soulage pas les symptômes.

Migraines

Maux de tête récidivants dus à des perturbations vasculaires. Les symptômes sont semblables à ceux de la céphalée de tension, et les manifestations des crises de migraine varient selon la personneNote de bas de page 21.

Causes

  • Constriction et dilatation des artères intracrâniennes et extracrâniennes
  • Les crises peuvent être déclenchées par certains aliments (par exemple chocolat, fromage, viandes fumées, alcool), le fait de sauter des repas, le cycle menstruel, les contraceptifs oraux, la fatigue, trop de sommeil, le stress ou le soulagement du stress, une lumière excessive ou clignotante.
  • Associées à l'épilepsie, à la télangiectasie hémorragique héréditaire, au syndrome de Tourette, à l'accident ischémique cérébral, à la dépressionNote de bas de page 16
Facteurs de risque
  • Sexe féminin
  • Âge de 10-30 ans
  • Antécédents familiaux de migraine

Symptomatologie

  • La migraine survient toujours ou presque toujours en période périmenstruelle ou périovulatoire.
  • Elle est atténuée par le sommeil.
  • Présence possible de signes prodromiques : irritabilité, sautes d'humeur, modifications du degré d'énergie, fringales, rétention de liquides.
  • Présence possible d'une aura (incluant des troubles visuels et des pertes sensorielles). L'aura précède le mal de tête et dure 5-30 minutes; elle diminue avec le déclenchement du mal de tête (mais il arrive que l'aura et le mal de tête soient présents simultanément); 80 % des migraines ne sont pas précédées d'une aura.
Douleur
  • Unilatérale ou diffuse
  • Intensité modérée ou sévère
  • Le point culminant est atteint en moins d'une heure.
  • De nature pulsatile (au début ou au cours de la crise)
  • Le repos dans une pièce sombre et silencieuse est bénéfique.
  • Le fait de se pencher vers l'avant ou de bouger la tête accentue la douleur.
Symptômes associés
  • Photophobie (aversion à la lumière)
  • Phonophobie (aversion au bruit)
  • Osmophobie (aversion aux odeurs)
  • Nausées et vomissements
  • Diarrhée, constipation
  • Frissons, tremblements, transpiration

Observations

Pendant la crise
  • Détresse modérée
  • Pâleur
  • Diaphorèse
  • Les artères du cuir chevelu peuvent être dilatées.
  • Photophobie
  • Sensibilité du cuir chevelu
  • Les résultats de l'examen neurologique sont habituellement normaux durant et entre les crises
Critères de diagnostic de la migraine sans aura selon l'International Headache Society
  1. Minimum de 5 crises qui répondent aux critères 2, 3, 4 et 5
  2. Chaque crise dure de 4 à 72 heures, en l'absence d'un traitement ou si le traitement échoue.
  3. Chaque crise possède au moins 2 des caractéristiques suivantes :
    • La douleur est le plus souvent unilatérale, mais elle peut être bilatérale dans de 30 à 40 % des cas.
    • La douleur est de nature pulsatile (à un moment ou l'autre de la crise); 50 % des migraineux font état d'une douleur non pulsatile; la qualité du mal de tête peut se modifier durant la crise.
    • D'une intensité modérée ou sévère, la douleur entrave les activités quotidiennes.
    • L'activité physique, comme marcher ou descendre un escalier, accentue la douleur.
  4. Au moins 1 des symptômes suivants doit être présent durant la crise :
    • Nausées et/ou vomissements
    • Photophobie et phonophobie
  5. Les antécédents ou l'examen physique du client ne témoignent pas de la présence d'une autre maladie qui pourrait provoquer les migraines.
Critères de diagnostic de la migraine avec aura

Les critères sont les mêmes que pour la migraine sans aura, à l'exception qu'il faut au moins 2 crises incluant des symptômes d'un trouble neurologique (y compris les troubles visuels) avant ou pendant une crise non attribuables à un autre trouble.

Diagnostic différentiel

  • Troubles ou infections touchant la tête et le cou
  • Affection générale
  • Effets toxiques de médicaments, d'alcool ou de substances chimiques
  • Lésion intracrânienne
  • Accident vasculaire cérébral
  • Comportement visant à obtenir des médicaments
  • Voir également les critères mentionnés ci dessus pour les causes secondaires des migraines

Complications

  • Problèmes conjugaux ou familiaux si les migraines sont fréquentes
  • Absentéisme du travail ou de l'école
  • Dépression
  • Dépendance aux médicaments (par exemple aux analgésiques de prescription)

Tests diagnostiques

Aucun.

Traitement

Objectifs
  • Le traitement varie selon l'intensité de chacune des crisesNote de bas de page 21
  • Reconnaître et modifier les facteurs déclenchants
  • Soulager les symptômes
  • Prévenir les récidives
Consultation

Consultez un médecin si une crise aiguë est modérée ou sévère (douleur d'au moins 5 à une échelle de douleur de 0 à 10) et ne répond pas au traitement de première intention, ou si les crises sont récidivantes et ne sont pas soulagées par le traitement prophylactique.

Crise sévère

Consulter un médecin concernant les médicaments à administrer.

Interventions non pharmacologiques
Crise légère ou modérée
  • Repos dans une pièce sombre et silencieuse
  • Application de glace
  • Massage par pression du cuir chevelu
  • Thérapie de relaxation
  • Thérapie cognitivo-comportementale (par exemple formation en gestion du stress)
Crise sévère
  • Repos au lit dans une pièce sombre et silencieuse.
  • Ne rien administrer par la bouche si les vomissements sont importants.
Éducation du client
  • Recommandez au client de tenir un relevé quotidien des caractéristiques des migraines, les médicaments pris, les facteurs déclenchants possibles et la réponse au traitementNote de bas de page 21
  • Expliquez l'évolution prévisible de la maladie et le pronostic.
  • Informez le client sur la médication (dose, fréquence, éviter la surconsommation ou l'abus de médicaments).
  • Recommandez au client de prendre régulièrement du repos, d'adopter de bonnes habitudes de vie et un régime alimentaire adéquat.
  • Aidez le client à reconnaître les facteurs déclenchants, puis à tenter de les éviter ou de les éliminer.
  • Aidez le client à reconnaître et à éviter d'autres facteurs étiologiques (par exemple café, chocolat, alcool, certains aliments, contraceptifs oraux, noix, fromage).
Traitement adjuvant
Crise modérée

Évaluer l'état d'hydratation et envisagez d'administrer un soluté et des médicaments par voie IV.

Crise sévère

Dans le cas d'une crise sévère seulement, commencez la thérapie IV avec un soluté physiologique; réglez le débit de perfusion en fonction de l'équilibre hydrique du client.

Traitement pharmacologique
Traitement symptomatique de la phase aiguë des crises

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

En cas de phase aiguë, traitement à l'aide d'une dose uniqueNote de bas de page 23

ibuprofène 400-1200 mg PO
naproxène 500-1000 mg PO

Comme il n'a pas été établi que l'acétaminophène (Tyl, ce médicament n'est pas recommandéNote de bas de page 25. Toutefois, la femme enceinte peut enenol) administré par voie orale était efficace pour traiter la phase aiguëNote de bas de page 24 prendreNote de bas de page 25.

Les triptans comme le sumatriptan sont efficaces et sont particulièrement indiqués pour le traitement des crises modérées ou sévères en phase aiguë. Les patients ayant une cardiopathie ischémique, une angine de Prinzmetal (vasospastique), une hypertension non maîtrisée, un AVC ou les femmes enceintes doivent éviter les triptantsNote de bas de page 26.

On peut avoir recours aux préparations contenant des opioïdes analgésiques (par exemple acétaminophène, codéine et caféine) pour traiter les migraines modérées ou sévères, mais il faut les utiliser avec parcimonie étant donné le risque de céphalée de rebond et le risque de dépendanceNote de bas de page 24. Une étude canadienne a montré que les patients ayant reçu des opioïdes comme traitement de première intention pour traiter une migraine avaient tendance à retourner aux urgences en raison d'une migraine dans les 7 jours, qu'il n'existe pas de lignes directrices faisant consensus quant au traitement de la phase aiguë de la migraineNote de bas de page 27 et qu'un effort concerté est nécessaire pour remplacer les narcotiques par des traitements de première intention fondés sur des données probantes.

On administre souvent des antiémétiques comme traitement d'appoint pour soulager les symptômes des migraines modérées et sévères, en particulier si elles sont accompagnées de nausées ou de vomissementsNote de bas de page 24.

métoclopramide 10 mg IM/IV

Traitement prophylactique

Les objectifs du traitement prophylactique de la migraine sont de réduire la fréquence, la sévérité et la durée des crises, d'améliorer la réponse au traitement de la phase aiguë, de favoriser un retour aux activités et de réduire l'invalidité associée à cette phase.

Le traitement prophylactique est indiqué dans les cas suivantsNote de bas de page 28 :

  • Les migraines sont fréquentes et le patient manifeste une préférence pour le traitement prophylactique.
  • Les crises récidivantes de migraines entravent les activités quotidiennes en dépit d'un traitement de la phase aiguë.
  • Le traitement de phase aiguë a échoué, a été utilisé à outrance, est contre indiqué, est trop onéreux ou est associé à des effets indésirables.

Note : L'American Academy of Neurology considère que le nombre de crises par unité de temps (soit 2 ou 3 par mois) constitue un critère arbitraire qui ne tient pas compte des besoins du patient. C'est pour cette raison que le critère du traitement prophylactique ne comprend plus de fréquence particulièreNote de bas de page 25.

Les classes de médicament éventuellement utiles pour le traitement prophylactique de la migraine sont notamment les suivantes : antihypertenseurs, anticonvulsivants et antidépresseurs. Les médicaments associés à la meilleure efficacité avérée et à une tolérance acceptable comprennent le propranolol, le métoprolol, le nadolol, le vérapamil, l'amitriptyline, le nortriptyline, le topiramate et l'acide valproïqueNote de bas de page 28.

Consultez un médecin avant d'amorcer un traitement prophylactique.

Demandez aux femmes qui pourraient devenir enceintes ou envisager de le devenir de vous en informer. Il faudrait alors interrompre la prise de certains médicaments prophylactiques.

Surveillance et suivi
Crise légère ou modérée

Favorisez un suivi régulier jusqu'à ce que les maux de tête soient bien maîtrisés; la fréquence des rencontres doit dépendre des circonstances particulières à chaque cas.

Crise sévère

Surveillez la réponse au traitement et les signes vitaux.

Orientation vers d'autres ressources médicales
Crise légère ou modérée
  • Prévoyez un suivi médical afin de discuter d'un traitement prophylactique si les maux de tête sont fréquents ou suffisamment sévères pour entraver les activités quotidiennes.
  • Il peut être nécessaire de demander un examen neurologique si un traitement optimal de première intention et la prophylaxie ne réussissent pas à prévenir les crises.
Crise sévère

Une évacuation d'urgence peut être nécessaire si la crise se prolonge et ne répond pas au traitement. Dans les cas où la migraine est extrêmement intense (état migraineux), le client est très invalide et cette invalidité perdure (pendant plus de 72 heures)Note de bas de page 21.

Artérite temporale (gigantocellulaire)

L'artérite gigantocellulaire (GCA) constitue la vasculite idiopathique touchant les vaisseaux de taille moyenne et grande la plus répandue. On croit qu'il s'agit d'une affection générale faisant intervenir une inflammation des artères dérivant de l'arche aortique, y compris, typiquement, les artères temporalesNote de bas de page 29.

Causes

Il peut s'agir d'une réaction auto-immune.

Symptomatologie

  • Client âgé de plus de 50 ans
  • Des symptômes d'allure grippaux apparaissent d'abord.
  • La douleur est d'abord légère et passagère.
  • La douleur devient plus sévère (douleur pulsatile ou térébrante) et constante pendant plusieurs jours.
  • Céphalée unilatérale ou bilatérale
  • Céphalée localisée dans la région temporale ou périorbitale
  • Apparition graduelle ou soudaine
  • Les analgésiques en vente libre ne procurent aucun soulagement.
  • Diagnostic antérieur de pseudopolyarthrite rhizomélique
  • Douleur associée à la masticationNote de bas de page 30
Symptômes associés
  • Malaise
  • Sueurs nocturnes
  • Fièvre
  • Douleur à l'épaule et au dos
  • Acuité visuelle réduite du côté atteint

Observations

  • Sensibilité du cuir cheveluNote de bas de page 29
  • Claudication des membres et de la mâchoireNote de bas de page 29
  • Bruits de la carotide et des artères axillaires, brachiales et sous claviairesNote de bas de page 29
  • Pouls réduit ou absent et hypoperfusion des membresNote de bas de page 29
  • La température peut être légèrement élevée.
  • Le client semble légèrement ou moyennement incommodé.
  • L'acuité visuelle peut être moindre du côté atteint.
  • La baisse de la vision peut s'étendre à l'autre oeil.
  • L'amplitude des mouvements d'une épaule ou des deux peut être réduite; le mouvement peut être douloureux.
  • L'articulation de l'épaule peut être sensible.
  • L'artère temporale peut être ferme, nodulaire, incompressible, sensible.
  • Diminution ou absence possible du pouls à l'artère temporale

Diagnostic différentiel

  • Autres troubles touchant la tête et le cou
  • Maladie générale

Complications

  • Un anévrisme aortique survient chez 1 patient sur 5 atteint d'artérite gigantocellulaire; l'anévrisme aortique avec dissection de l'aorte se produit chez 1 patient sur 16Note de bas de page 29.
  • Cécité du côté atteint
  • Cécité s'étendant à l'autre oeil
  • Accident vasculaire cérébral
  • Occlusion coronarienne
  • Insuffisance artérielle des membres supérieurs

Tests diagnostiques

  • Déterminez la vitesse de sédimentation globulaire (VSG) (si le test peut être fait); elle devrait être supérieure à 50 mm par heure.
  • La VSG peut donner un résultat normal chez 5 % à 25 % des patients atteints d'artérite gigantocellulaireNote de bas de page 29.
  • Chez les patients dont une artérite gigantocellulaire est soupçonnée, on devrait toujours réaliser une biopsie de l'artère temporale pour confirmer le diagnosticNote de bas de page 29.

Traitement

Objectifs
  • Confirmer le diagnostic
  • Prévenir les complications
Consultation

Consultez immédiatement un médecin si une artérite gigantocellulaire est soupçonnée. Un retard dans l'administration du traitement peut mener à une perte de vision. Il s'agit d'une urgence médicale qui peut mener à un AVC ou à la cécitéNote de bas de page 30.

Traitement pharmacologique

Le médecin peut prescrire de la prednisone par voie orale si le transfert à l'hôpital est retardé.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Prenez les dispositions pour que le patient soit transporté à l'hôpital afin de subir d'autres examens et recevoir d'autres soins aussitôt que possible (une biopsie de l'artère temporale est nécessaire pour confirmer le diagnostic).

Accident ischémique transitoire

L'accident ischémique transitoire (AIT) est un déficit neurologique attribuable à une ischémie focale cérébrale, rétinienne ou médullaire, sans infarctus aigu. L'AIT débute rapidement et ses symptômes sont d'une durée variable. Il subsiste habituellement pendant 2-15 minutes, rarement plus de 24 heures. La plupart des AIT durent moins d'une heureNote de bas de page 31.

L'AIT est un important signe avant-coureur d'un AVC imminent :

  • 1 % à 15 % des patients subissent une AVC dans les 3 mois, dont la moitié, dans les 48 heuresNote de bas de page 32.
  • Le tiers des patients ont un AVC dans les 5 années suivant le premier événement.

Causes

  • Réduction ou arrêt temporaire de l'irrigation sanguine dans une région localisée du cerveau
  • Problème sous-jacent : athérosclérose de la carotide ou du système vertébrobasilaire
  • Fibrillation auriculaireNote de bas de page 32
Facteurs de risque
  • Âge avancé
  • Hypertension
  • Diabète sucré
  • Cardiopathie
  • Arythmie cardiaque (fibrillation auriculaire)
  • Maladie carotidienne
  • Tabagisme
  • Antécédents familiaux
  • Mode de vie sédentaire, mauvaise alimentationNote de bas de page 33
  • Environnement stressantNote de bas de page 33
  • Consommation d'alcool (plus de 2 verres/jour ou ≥ 14 verres/semaine pour l'homme, ≥ 9 verres/semaine pour la femme)Note de bas de page 33

Symptomatologie

  • L'un ou l'autre des facteurs de risque ci-dessus est habituellement présent.
  • Caractérisé par une apparition soudaine de déficits neurologiques (faiblesse, incontinence, perte de vision, aphasie, dysarthrie, céphalées ou vertige)Note de bas de page 33
  • Les crises peuvent survenir plusieurs fois par jour ou une ou deux fois l'an.
  • Les symptômes des diverses crises sont habituellement semblables.
  • Signes antérieurs de maladie vasculaire périphérique, de coronaropathie
  • Les symptômes sont aigus au début.
  • Les symptômes disparaissent complètement en 24 heures.
  • Le client reste conscient pendant toute la crise.
  • Les symptômes dépendent du vaisseau sanguin touché :
    • Carotide : symptômes unilatéraux, cécité homolatérale, paresthésie ou faiblesse controlatérale, aphasie, céphalée (peut suivre la crise)
    • Système vertébrobasilaire : confusion, vertige, cécité binoculaire ou diplopie, faiblesse ou paresthésie des membres, chutes par dérobement des jambes pendant lesquelles le client reste conscient, mais s'effondre soudainement
  • Perturbation possible de l'élocution

Observations

Étant donné que l'AIT peut être bref, les résultats de l'examen physique peuvent être parfaitement normaux. Un examen attentif des systèmes neurologiques et cardiovasculaires est nécessaire. Il faut rechercher des signes d'athérosclérose (par exemple maladie vasculaire périphérique, cardiopathie).

  • La pression artérielle est souvent normale, mais de l'hypertension peut être présente.
  • La fréquence cardiaque est souvent normale, mais peut être irrégulière (en raison d'une fibrillation auriculaire sous-jacente).
  • Le client semble généralement bien portant.
  • La faiblesse musculaire du côté atteint peut être évidente ou subtile.
  • L'acuité visuelle peut être amoindrie.
  • L'équilibre peut être légèrement altéré.
  • La confusion peut être évidente.
  • Recherchez des cicatrices laissées par une chirurgie cardiaque antérieure.
  • Déficits sensoriels localisés
  • Déficits moteurs localisés
  • Les réflexes profonds peuvent être augmentés ou diminués dans les 24 heures qui suivent l'accident.
  • Un frémissement de la carotide peut être présent.
  • Il peut y avoir des bruits carotidiens.
  • Il peut y avoir des bruits d'autres artères périphériques (par exemple aorte, iliaque).
  • Pouls périphériques diminués en présence d'une maladie vasculaire périphérique
  • Présence possible d'un souffle cardiaque

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel comprend tout ce qui peut provoquer une diminution de l'irrigation sanguine du cerveau avec une ischémie cérébrale ou une anomalie transitoire de la fonction cérébrale.

Complications

Tests diagnostiques

  • Électrocardiographie
  • Recherchez des signes de fibrillation auriculaire

Traitement

Objectifs
  • Agir sur les facteurs de risque
  • Prévenir toute récidive d'AIT ou d'accident vasculaire cérébral
Consultation

Consultez un médecin aussitôt que possible.

Interventions non pharmacologiques
Éducation du client
  • Mesurez la pression artérielle à chaque examen médicalNote de bas de page 33.
  • Expliquez le déroulement de la maladie et l'issue prévisible.
  • Soulignez aux clients recevant un traitement anticoagulant l'importance d'éviter les blessures.
  • Informez le client sur les façons de modifier son mode de vie afin de réduire les facteurs de risque, comme la maîtrise de l'hypertension, l'abandon du tabac, la perte de poids, une alimentation plus faible en matières grasses, des exercices réguliers.
  • Les mesures touchant le mode de vie et réduisant les facteurs de risque sont les suivantes :Note de bas de page 33
    • Exercice : exercice modéré (durée accumulée de 30-60 minutes) 4-7 jours par semaine
    • Tabagisme : arrêt du tabagisme, traitement de remplacement de la nicotine et thérapie comportementale
    • Alimentation : faible en gras (en particulier les gras saturés) et en sodium; consommer beaucoup de fruits et légumes
    • Poids : objectif de maintenir un IMC de 18,5-24,9 kg/m2 et un tour de taille < 88 cm pour la femme et < 102 cm pour l'homme
    • Consommation d'alcool : modérée ou nulle
    • Gestion du stress : interventions cognitivo-comportementales individualisées correspondant à des techniques de relaxation
Traitement pharmacologique
Traitement antiplaquettaire

AAS (acide acétylsalicylique) 50-325 mg PO tous les joursNote de bas de page 34,Note de bas de page 35

Dans le cas des patients ayant une allergie ou une intolérance à l'AAS :

clopidogrel 75 mg PO tous les jours

La dose optimale d'AAS est inconnue. Rien n'indique qu'une dose en particulier est plus efficace qu'une autre, mais on observe moins d'effets indésirables gastro-intestinaux et de saignements aux doses faibles (≤ 325 mg/jour)Note de bas de page 34.

L'AAS sous forme entérosoluble ne protège pas des saignements gastro intestinaux ayant une pertinence clinique, car les lésions assez graves pour entraîner un saignement constituent une manifestation d'effets généraux plutôt que locaux du médicamentNote de bas de page 36. Par conséquent, il n'est pas utile de prescrire de l'AAS entérosoluble.

Il est de pratique courante de changer l'AAS pour le clopidogrel ou une association de dipyridamole/AAS 200/25 mg si le patient présente un événement ischémique alors qu'il subi un traitement par de l'AAS à faible doseNote de bas de page 37.

Chez les patients présentant une ischémie cérébrale (y compris un AIT), l' AAS administré en association avec le clopidogrel n'est pas plus efficace que l'un ou l'autre des médicaments pris seul, mais est associé à une fréquence accrue des saignementsNote de bas de page 38.

Informez le client sur la médication (dose, fréquence, quantité totale, usage prolongé, effets indésirables et précautions).

Surveillance et suivi

Surveillez régulièrement les symptômes et les progrès accomplis en ce qui concerne la réduction des facteurs de risque. La fréquence du suivi dépend de la sévérité des symptômes et du nombre de facteurs de risque.

Orientation vers d'autres ressources médicales
  • Si des déficits neurologiques sont décelés au moment de la consultation, faites comme s'il s'agissait d'un accident vasculaire cérébral en évolution (voir la section Accident vasculaire cérébral); et évacuez d'urgence le client vers un hôpital.
  • On peut diriger le patient vers un médecin pour l'évaluation d'une affection sous-jacente s'il ne présente aucun symptôme au moment de la consultation et que l'événement est antérieur.

Urgences - Système nerveux central

Diagnostic différentiel de la perte de conscience aiguë

Perturbations métaboliques

  • Anoxie
  • Intoxication par l'alcool éthylique
  • Hyperinsulinémie (hypoglycémie)
  • Surdose (médicaments ou drogues)
  • Urémie
  • Crise convulsive

Hypoperfusion cérébrale

  • Accident vasculaire cérébral
  • Hypotension
  • Hypovolémie
  • Arythmie
  • Traumatisme crânien
  • Méningo-encéphaliteNote de bas de page 39
  • Lésion neurologique aiguë d'origine hypoxique/ischémique apparaissant pendant un arrêt cardiorespiratoireNote de bas de page 39
  • Dernier stade d'une maladie neurodégénérative (Alzheimer, Parkinson)Note de bas de page 39

Pour des renseignements détaillés sur le coma, voir la section « Coma (non encore diagnostiqué) ».

Méningite

  • Infection des méninges entourant l'encéphale et la moelle épinière.
  • Décrite comme une inflammation des leptoméninges crâniennes et spinalesNote de bas de page 40. En dépit de l'existence des traitements antimicrobiens, le taux de décès lié à la méningite demeure élevéNote de bas de page 41.

Causes

  • La méningite bactérienne apparaît le plus souvent après une bactériémie, mais survient aussi via le prolongement de structures environnantes (mastoïdite, sinusite)Note de bas de page 40
  • Infection d'origine virale ou bactérienne
  • Chez l'adulte, les causes bactériennes les plus courantes sont : Hemophilus influenzae, Neisseria meningitides et Streptococcus pneumoniae.
  • Inoculation directe pendant une intervention chirurgicale neurologique ou après un traumatisme crânien ouvertNote de bas de page 40
Facteurs de risque
  • Facteurs de prédisposition de la méningite d'origine communautaireNote de bas de page 41
  • Diabète sucréNote de bas de page 41
  • Otite moyenneNote de bas de page 41
  • Alcoolisme
  • Sinusite
  • Mastoïdite
  • Traumatisme crânien (fermé ou ouvert)
  • Pneumonie pneumococcique
  • Méningite récidivante
  • Âge supérieur à 60 ans
  • Immunodéficience

Symptomatologie

  • La méningite est habituellement précédée d'une infection des voies respiratoires supérieures
  • Forte fièvre
  • Paralysie du nerf crânienNote de bas de page 41
  • Céphalée qui devient de plus en plus sévère
  • La céphalée est aggravée par le mouvement, particulièrement lorsque le client se penche vers l'avant.
  • Vomissements, avec ou sans nausées
  • Photophobie
  • Altérations de l'état de conscience : irritabilité, confusion, somnolence, stupeur, coma
  • Des convulsions peuvent survenir

Observations

Effectuez un examen complet de la tête et du cou pour déceler toute source possible d'infection.

  • Caractéristique générale : trio de symptômes constitué de la fièvre, d'une raideur au cou et d'un état de conscience altéréNote de bas de page 41
  • Fièvre
  • Fréquence cardiaque accrue ou bradycardie accompagnée d'une augmentation de la pression intracrânienne et intraoculaire
  • La pression artérielle est normale (elle est faible si le client est en état de choc septique).
  • Le client est en état de détresse modérée ou aiguë.
  • Teint rouge
  • Altération de l'état de conscience
  • Signes neurologiques localisés
  • Photophobie
  • Il peut y avoir des pétéchies.
  • Les ganglions du cou peuvent être enflés.
  • Raideur de la nuque
  • Signe de Brudzinski
  • Signe de Kernig

Diagnostic différentiel

  • Bactériémie
  • Septicémie
  • Abcès cérébral
  • Encéphalite
  • Crise d'épilepsie

Complications

  • Épanchement ou empyème sous-duralNote de bas de page 40
  • Cérébrite ou ventriculiteNote de bas de page 40
  • Thrombose des sinus veineuxNote de bas de page 40
  • Infarctus touchant le SNC entraînant une hémiparésie, une quadriparésie ou un infarctus de la moelle épinièreNote de bas de page 40
  • Convulsions
  • Coma
  • État de choc
  • Cécité
  • Surdité
  • Paralysie des nerfs crâniens III, VI, VII, VIII
  • Abcès cérébral
  • Diabète insipide
  • Syndrome d'antidiurèse inappropriée
  • Hydrocéphalie
  • Troubles cognitifs
  • Hémiparésie, quadriparésie
  • Décès

Tests diagnostiques

  • Prélèvement de sang pour une formule sanguine
  • Trois prélèvements de sang (à 15 minutes d'intervalle) pour des cultures
  • L'analyse du liquide cépholo-rachidien (LCR) est essentielle pour établir un diagnostic lorsqu'une méningite est soupçonnéeNote de bas de page 40.

Il est important de procéder à plusieurs cultures avant de commencer l'antibiothérapie dans un cas de méningite. On augmente ainsi les chances de parvenir à isoler le micro-organisme en cause.

  • Échantillon d'urine à des fins d'analyse (analyse courante et microscopie, culture et antibiogramme)
  • Prélèvement de gorge pour une culture et un antibiogramme

Traitement

Objectifs
  • Enrayer l'infection
  • Prévenir les complications : traiter et réduire les complications aiguës et chroniques, y compris les lésions neurologiques permanentesNote de bas de page 40
Consultation

Consultez immédiatement un médecin. Si cela est impossible, à l'intérieur d'un délai raisonnable, suivez les directives ci-dessous pour l'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse (IV). Ne retardez pas l'antibiothérapie si vous soupçonnez ce diagnostic.

Interventions non pharmacologiques
  • Repos au lit
  • Ne rien administrer par la bouche
  • Mettez en place une sonde urinaire à demeure (facultatif si le patient est conscient).
Traitement adjuvant

Commencez le traitement IV par l'administration d'un soluté physiologique, réglez le débit de perfusion en fonction de l'équilibre hydrique du client. Évitez d'administrer une quantité excessive de liquides, qui pourrait causer un oedème au cerveau.

Traitement pharmacologique
Antipyrétiques :

acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés PO toutes les 4-6 h au besoin (maximum 4 g/jour)

Chez l'adulte, antibiotiquesNote de bas de page 40,Note de bas de page 42, (si vous êtes incapable de rejoindre un médecin dans un délai raisonnable) :

ceftriaxone (Rocephin) ou céfotaxime, 2 g IV immédiatement
plus
vancomycine, 1 g IV immédiatement

Clients immunodéprimés (cancer, VIH, âge supérieur à 50 ans ou alcoolisme)

ceftriaxone (Rocephin) ou céfotaxime, 2 g IV immédiatement
plus
vancomycine, 1 g IV immédiatement
plus
ampicilline 2 g IV immédiatement (à moins d'une allergie à la pénicilline)

Surveillance et suivi
  • Surveillez les voies respiratoires, la respiration et la circulation ainsi que les signes vitaux toutes les 30-60 min ou plus souvent, au besoin.
  • Recherchez attentivement l'apparition de symptômes neurologiques.
  • Surveillez l'apport de liquides et le débit urinaire à l'heure.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à une évacuation médicale dans les plus brefs délais.

Trouble épileptique chronique

Dérèglement soudain et temporaire de la fonction cérébrale dû à une activité électrique anormale dans le cerveau. La crise est une manifestation d'une activité hypersynchrone excessive des neurones dans le cerveau. On considère que les personnes qui subissent des crises en raison d'une provocation évidente (comme un traumatisme crânien aigu, le sevrage alcoolique ou l'hyponatrémie) ne font pas dl'épilepsie, à moins que les crises se poursuivent après la maladie aiguë d'origine ou la guérison de la lésion cérébraleNote de bas de page 43.

Types

  • Crise épileptique tonicoclonique généralisée (grand mal)
  • Crise épileptique focale
  • Absence épileptique (petit mal)
  • Épilepsie temporale
  • Épilepsie partielle
  • Épilepsie myoclonique
  • Spasme infantile
  • Troubles épileptiques non classés (caractérisés par les mouvements des yeux ou la mastication)
  • État de mal épileptique

Causes

  • Épilepsie
  • Médicaments ou drogues (non-observance, syndromes de sevrage, y compris alcool, surdose, abus de médicament)
  • Hypoxie
  • Tumeur au cerveau
  • Infection cérébrale (par exemple méningite)
  • Troubles métaboliques (par exemple hypoglycémie, urémie, insuffisance hépatique, perturbation de l'équilibre électrolytique)
  • Traumatisme crânien
  • AVC, AIT
  • Tumeur maligne
  • NarcolepsieNote de bas de page 43
  • Troubles du mouvementNote de bas de page 43
  • Trouble de la convergence (crises non épileptiques ou psychogéniques)Note de bas de page 43

Symptomatologie

  • Une des causes précédentes est habituellement présente.
  • Antécédents familiaux de trouble épileptique
  • Antécédents de crises fébriles dans l'enfanceNote de bas de page 43
  • Âge d'apparition, fréquence des crises
  • Perte de conscience soudaine ou perte de contrôle moteur (ou les deux)
  • La description des crises peut varier (selon le type); interrogez un témoin oculaire, si possible.
  • Perte du contrôle intestinal et vésical pendant la crise épileptique (par exemple grand mal)
  • Antécédents possibles d'aura précédant les crises
  • Médicaments ou drogues (sous ordonnance, alcool et drogues illicites) non compatibles avec les médicaments prescrits pour les crises
  • Infection
  • Antécédents d'accident vasculaire cérébral, traumatisme crânien, hypoxie, infection neurologique, exposition à des toxines, troubles du développement
  • Antécédents de privation chronique de sommeilNote de bas de page 43

Observations

Après une crise aiguë
  • La température est normale, sauf s'il y a infection.
  • La fréquence cardiaque est élevée.
  • La pression artérielle est variable.
  • Le client est dans un état post-ictal si la crise est récente (par exemple somnolence, confusion, modifications du comportement).
  • Signe de traumatisme (par exemple lacération de la langue, luxation de l'épaule)
  • Les résultats de l'examen neurologique et de l'examen des autres appareils dépendent de la cause de la crise.
  • Après les premières crises, recherchez la présence d'anomalies cutanées (tâches de naissance anormales évoquant un syndrome génétique)Note de bas de page 43
Client qui n'est pas en crise

Les résultats de l'examen neurologique sont habituellement normaux.

Diagnostic différentiel

  • Épilepsie
  • Problèmes liés aux drogues/médicaments (non-observance au traitement prescrit, symptômes de sevrage, surdose, polytoxicomanie)
  • Hypoxie
  • Tumeur au cerveau
  • Infection cérébrale
  • Trouble métabolique (par exemple hypoglycémie, urémie, insuffisance hépatique, perturbation de l'équilibre électrolytique)
  • Sevrage alcoolique
  • Traumatisme crânien
  • Accident vasculaire cérébral
  • Maladie dégénérativeNote de bas de page 44

Complications

  • Blessures qui surviennent pendant la crise ou par suite d'une chute
  • Hypoxie durant la crise
  • État de mal épileptique
  • Répercussions sur la vie quotidienne (par exemple travail, conduite automobile, interactions sociales)

Tests diagnostiques

  • Formule sanguine, glucose, électrolytes, calcium, fonction rénale et hépatique
  • Radiographie thoracique si on soupçonne un cancer métastatiqueNote de bas de page 45
  • Analyse toxicologique à la demande du médecinNote de bas de page 45
  • Ponction lombaire si présence de caractéristiques évoquant une infection intracrânienneNote de bas de page 45
  • Électroencéphalogramme

Traitement

Le traitement dépend de la cause sous-jacente et de la sévérité des symptômes.

Objectifs
  • Maîtriser les crises
  • Prévenir les récidives
  • Améliorer la qualité de vie
  • Obtenir une bonne observance du traitement et réduire au minimum les effets indésirables
  • Réduire ou mettre fin à la médication par suite de la maîtrise continue des crises
Consultation
  • Si le client n'est pas en état de crise à l'arrivée, consultez immédiatement le médecin s'il a eu une crise convulsive qui n'a jamais fait l'objet d'un diagnostic ou s'il a des antécédents de crises convulsives.
  • Si le client est en état de crise à l'arrivée, voir la section État de mal épileptique.
Interventions non pharmacologiques
  • Aidez le client à reconnaître ainsi qu'à réduire ou à éviter les facteurs déclenchants (par exemple consommation d'alcool).
  • Recommandez des repas réguliers et un régime alimentaire équilibré.
  • Encouragez la réduction du stress.
  • Recommandez de ralentir les activités pour éviter l'épuisement
  • Suggérez le recours à une thérapie de relaxation.
  • Recommandez d'éviter le manque de sommeilNote de bas de page 45
  • Recommandez d'éviter de consommer de l'alcool ou d'en consommer peuNote de bas de page 45
  • Recommandez d'éviter de prendre de la cocaïne et des amphétamines en raison de leur propriété proconvulsiveNote de bas de page 45
Traitement pharmacologique

Les anticonvulsivants sont adaptés aux divers types de crise. La monothérapie est idéale, mais de 10 % à 15 % des clients doivent prendre plus de 2 médicaments. La non-observance au traitement est la principale cause de récidive.

Dans certains cas, une communauté pourrait envisager de conserver une réserve d'urgence d'un certain anticonvulsivant si un patient présente un risque de convulsions s'il omet des doses pendant son traitement.

Surveillance et suivi
  • Tous les 6 mois si les crises sont enrayées; plus souvent si le client a des crises.
  • Évaluez l'observance au traitement.
  • Surveillez la concentration sérique des médicaments tous les 6 mois si l'état du client est stable, ou plus souvent si nécessaire.
Orientation vers d'autres ressources médicales
  • Dirigez le client vers un médecin au moins une fois par année si les crises sont bien maîtrisées.
  • Dirigez d'urgence le client vers un médecin s'il a des crises épileptiques.
  • Envisagez un suivi neurologique si les médicaments que prend le client ne suppriment pas les crises.

État de mal épileptique (grand mal, crise généralisée primaire)

Crise épileptique qui dure plus de 30 minutes ou crises répétées sans reprise de conscience. Lorsque la crise dure plus de 60 minutes sans être traitée, l'état de mal épileptique est associé à une morbidité et à une mortalité importantes. Un état de mal épileptique imminent doit être traité énergiquement dans les 30 premières minutesNote de bas de page 45.

Causes

  • Inconnues
  • Mauvaise absorption des anticonvulsivants
  • Non-observance au traitement
  • Réduction trop rapide de la dose d'anticonvulsivants
  • Variables (voir précédemment pour les causes des troubles épileptiques)

Symptomatologie

  • La crise commence par une convulsion.
  • Les épisodes de mouvements toniques et cloniques se produisent à répétition sans que le client reprenne conscience.
  • La crise peut durer des heures ou des jours.

Observations

  • La température est normale, sauf s'il y a une infection sous-jacente.
  • La fréquence cardiaque est élevée et le pouls peut être irrégulier.
  • La respiration est irrégulière (elle est absente durant la convulsion et présente entre les convulsions).
  • La pression artérielle est élevée ou basse.
  • La saturation en oxygène peut être normale ou réduite.
  • Le client est inconscient.
  • Le client est pâle ou cyanosé.
  • Perte du contrôle intestinal et vésical
  • Épisodes répétés de mouvements toniques et cloniques
  • Le client a de l'écume à la bouche.
  • Il peut y avoir du sang autour de la bouche ou dans la bouche du client s'il s'est mordu la langue.
  • Signe de traumatisme

Complications

  • Hypoxie
  • Les lésions cérébrales apparaissent après environ 30-45 minutes d'une crise non maîtriséeNote de bas de page 45.
  • Arythmie cardiaque
  • Lésion cérébrale
  • Décès

Tests diagnostiques

  • Électrocardiogramme (ECG), lorsque le client a plus de 50 ans
  • Mesure aléatoire de la glycémie
  • Échantillon d'urine à des fins d'analyse (analyse courante et microscopie, culture et antibiogramme)
  • Consultez pour une analyse toxicologique.

Traitement

Objectifs
  • Préserver l'ouverture des voies respiratoires
  • Stabiliser la fonction cardiorespiratoire
  • Mettre fin à la crise
Interventions non pharmacologiques
Interventions non pharmacologiques - Délai et traitement
Délai Traitement
0-5 min Antécédents, examen physique
Dégager la voie orale, oxygène
Envisager une intubation
Prélever un échantillon de sang (voir diagnostic)
Surveiller l'ECG, le pouls, la pression artérielle
5-10 min Commencez la perfusion avec du soluté physiologique et 2 aiguilles de gros calibre
50 mL de dextrose par voie IV
Thiamine 50-100 mg par voie IM
Lorazépam 2 mg/min IV jusqu'à une dose maximale de 0,1 mg/kg OU diazépam 5 mg/min jusqu'à une dose maximale de 0,25 mg/kgNote de bas de page 45
  • Assurez-vous que les voies respiratoires sont dégagées et perméables.
  • Aspirez les sécrétions au besoin.
  • Introduisez une canule oropharyngée.
  • Aidez le client à respirer, au besoin à l'aide d'un ballon masque Ambu.
Traitement adjuvant
  • Administrez de l'oxygène à raison de 6-10 l/min; maintenez une saturation en oxygène supérieure à 97 - 98 %.
  • Commencez le traitement IV par l'administration d'un soluté physiologique, réglez le débit de perfusion en fonction de l'équilibre hydrique du client.
Traitement pharmacologique

Administrez du lorazépam (Ativan), 2 mg IV, pendant 1 min; répétez la dose à 4-5 min d'intervalle si les convulsions persistent (dose maximale de 8 mg)

ou

diazépam (Valium), 5 mg IV; répétez la dose à 45 min d'intervalle si les convulsions persistent (dose maximale de 30 mgNote de bas de page 48)

Le lorazépam et le diazépam sont aussi efficaces l'un que l'autre pour mettre fin aux crises. Après une administration IV, la rapidité d'action du diazépam est plus grande (10 à 20 secondes comparativement à jusqu'à 2 minutes pour le lorazépam). Le lorazépam présente l'avantage d'une durée d'action plus longue que le diazépam (de 4 à 6 heures comparativement à < 20 minutes pour le diazépam)Note de bas de page 49. Pour cette raison, l'utilisation du lorazépam est peut être préférable dans un poste de soins infirmiers.

Surveillez l'état du client pour déceler tout signe de dépression respiratoire. Administrez des benzodiazépines avec prudence aux clients qui ont reçu des barbituriques parce que la dépression respiratoire est un effet secondaire additif.

Consultation

Consultez un médecin dans les plus brefs délais après le traitement d'urgence, parce que des anticonvulsivants à action prolongée (par exemple phénytoïne [Dilantin]) peuvent être nécessaires pour mettre fin aux crises et prévenir les récidives.

phénytoïne (Dilantin), 20 mg/kg IV (ne pas administrer plus de 50 mg/min); mélangez avec du soluté physiologique (500 ml/50 mg chez l'adulte).

Surveillance et suivi
  • Déterminez les déficits neurologiques localisés.
  • Évaluez si l'état de conscience redevient normal.
  • Surveillez les signes vitaux.
  • Surveillez la présence d'une activité convulsive continue.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à une évacuation médicale dans les plus brefs délais.

Accident vasculaire cérébral

« Accident vasculaire cérébral » (AVC) est le terme clinique utilisé pour désigner une diminution importante de la perfusion d'une région vascularisée du cerveau attribuable à une ischémie et occasionnant la perte de la fonction neurologique correspondanteNote de bas de page 50. L'AVC représente la troisième plus grande cause de mortalité et l'une des principales causes de morbidité et de handicap à long terme. On le classe en deux grandes catégories : l'accident ischémique (80 % à 85 %) et l'accident hémorragique (15 % à 20 %)Note de bas de page 51. Quatre-vingts pour cent des accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont de nature ischémique et environ 25 % sont attribuables à une embolie cérébrale.

Causes

Infarctus résultant d'une thrombose ou d'une embolie
  • AVC en évolution : état instable, déficits neurologiques en progression
  • AVC constitué : état stable, déficit neurologique qui n'évolue pas
Facteurs de risque
  • Client âgé de plus de 65 ansNote de bas de page 51
  • Fibrillation auriculaire
  • Antécédents d'AIT
  • Tabagisme
  • Hypertension
  • Hyperlipidémie
  • Diabète sucré
  • Cardiopathie valvulaire (surtout avec un rétrécissement mitral et un prolapsus valvulaire mitral)
  • Maladie coronarienne, antécédents d'infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque congestive
  • Infarctus du myocarde récent
  • Anévrisme ventriculaire
  • Sténose carotidienne
  • Maladie vasculaire périphérique
  • Consommation de drogues injectables (par exemple cocaïne, amphétamines)
  • AlcoolismeNote de bas de page 51
  • Sédentarité (obésité)Note de bas de page 51
Hémorragie intracrânienne
  • Hémorragie intracérébrale : hémorragie à l'intérieur ou autour du cerveau
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne : responsable de 5 à 10 % des accidents vasculaires cérébraux
Facteurs de risque
  • Hypertension
  • Troubles hémorragiques
  • Médicaments : anticoagulants (warfarine) ou agents antiplaquettaires (acide acétylsalicylique [ASA], clopidogrel)
  • Malformations artérioveineuses
  • Traumatisme récent

Symptomatologie

  • Présence de l'une des causes énumérées ci-dessus
  • Un début soudain évoque un infarctus, mais on doit éliminer l'abcès cérébral, la tumeur cérébrale et l'hématome sous-dural.
AVC en évolution
  • Dysfonctionnement neurologique qui évolue sans douleur pendant plusieurs heures ou jours
  • Absence de mal de tête
  • Touche progressivement le reste de l'organisme
  • Évolution graduelle avec des périodes de stabilité; peut être continue

Diminution ou altération possible de l'état de conscience.

AVC constitué
  • Début brutal
  • Les symptômes atteignent leur point culminant en quelques minutes.
  • Déficits neurologiques unilatéraux
  • Diminution ou altération possible de l'état de conscience
Hémorragie intracrânienne
  • Évoquée par le coma, les vomissements, une céphalée sévère, des antécédents de traitement par la warfarine, des antécédents d'anomalie vasculaire (par exemple anévrisme, angiome), pression artérielle systolique > 220 mm Hg
  • Hémorragie sous-arachnoïdienne évoquée par l'apparition récente d'une céphalée sévère parfois suivie de nausées et de vomissements et d'une perte de conscience (passagère ou coma). Le client peut toutefois souffrir seulement d'un mal de tête et présenter des résultats normaux à l'examen physique.
  • Il n'existe pas d'intervention reconnue pour l'hémorragie intracrânienne en phase aiguë. Après la phase aiguë, le traitement d'une hémorragie intracrânienne primaire est semblable à celui d'un AVC d'origine ischémique, sauf que les thrombolytiques doivent être évitésNote de bas de page 35.

Observations

  • La fréquence cardiaque peut être élevée et le pouls, irrégulier.
  • La pression artérielle peut être normale, élevée ou faible.
  • Le client est en état de détresse modérée ou aiguë.
  • Il peut être inconscient.
  • Il peut y avoir de la confusion mentale.
  • Faiblesse unilatérale
  • Il peut y avoir de l'aphasie.
  • Incontinence ou rétention urinaire et intestinale possible
  • Sensibilité parfois moindre du côté atteint
  • Faiblesse musculaire du côté atteint
  • Diminution ou hyperactivité possible des réflexes du côté atteint
  • Présence possible de clonus
  • Bruit carotidien possible
  • Présence possible d'un souffle cardiaque

Diagnostic différentiel

Complications

  • Ventilation insuffisante
  • Aspiration
  • Convulsions
  • Troubles de communication
  • Rétention urinaire aiguë ou incontinence urinaire
  • Incontinence intestinale
  • Thrombose veineuse profonde
  • Nécrose cutanée (escarres de décubitus)
  • Décès

Tests diagnostiques

  • Mesure aléatoire de la glycémie
  • Un ECG peut être utile.
  • Recherchez une fibrillation auriculaire.
  • Prélevez du sang pour obtenir une formule sanguine complète, un rapport international normalisé (RNI) et un temps de céphaline activée, une glycémie, une glycémie à jeun, des tests de fonction hépatique ainsi qu'un dosage des électrolytes, de l'urée, de la créatinine, de l'albumine et du cholestérolNote de bas de page 35.
  • Enzymes cardiaquesNote de bas de page 50 (par exemple troponines et créatine kinase)
  • Analyse toxicologiqueNote de bas de page 50
  • Radiographie thoraciqueNote de bas de page 35

Traitement

Objectifs
  • Préserver l'ouverture des voies respiratoires
  • Assurer une ventilation et une oxygénation suffisantes
Interventions non pharmacologiques
  • Introduisez une canule oropharyngée (si le client est inconscient).
  • Aspirez les sécrétions au besoin.
  • Ventilez à l'aide d'un ballon masque Ambu à 12 puls/min au besoin.
  • N'administrez rien par la bouche si l'AVC altère l'état de conscience ou le mécanisme de déglutition.
  • Mettez en place une sonde urinaire si l'état de conscience est altéré.
  • Induisez une hypothermie et poursuivez le traitement symptomatique de la fièvre (température corporelle élevée associée à une issue défavorable après l'ACV)Note de bas de page 35
  • Maintenez un contrôle strict de la glycémieNote de bas de page 35
Traitement adjuvant
  • Administrez de l'oxygène à raison de 6-10 l/min ou plus au besoin; maintenir un niveau de saturation en oxygène de plus de 97-98 %.
  • Commencez la thérapie IV par un soluté physiologique; réglez le débit en fonction de l'âge, des problèmes de santé préexistants, de l'équilibre hydrique du client et de sa capacité de prendre des liquides.
  • N'administrez pas un volume excessif de liquides, surtout si une hémorragie cérébrale est soupçonnée.
Consultation

Consultez un médecin aussitôt que l'état du patient est stable.

Traitement pharmacologique
  • Aucune intervention pharmacologique est expressément indiquée pendant la phase aiguë.
  • Ne tentez pas d'abaisser la pression artérielle, car une pression artérielle élevée a souvent une fonction de compensation. Une baisse soudaine de la pression artérielle pourrait aggraver l'AVC.
  • Si le client est hypoglycémique, administrez du glucose à 50 % par voie IV immédiatement.
Surveillance et suivi
  • Surveillez les signes vitaux, l'apport de liquides et le débit urinaire à l'heure.
  • Surveiller l'état de conscience et l'évolution de l'état neurologique.
  • Vérifiez si des complications surviennent.
  • Surveillez les signes d'une éventuelle aggravation de problèmes de santé préexistants.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale dans les plus brefs délais.

Sources

Les adresses Internet ont été vérifiées en février 2012.

Livres et monographies

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Pagna K, Pagna T. Diagnostic testing and nursing implications. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby; 1999.

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Uphold CR, Graham MV. Clinical guidelines in family practice. 3rd ed. Gainesville, FL: Barmarrae Books; 1998.

CD-ROMs

Tintinalli JE, Stapczynski JS, Kelen GD (Editors). Emergency medicine plus. CD-ROM version 2.0. New York, NY: McGraw-Hill Professional; 2001.

Articles de revues

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Pryse-Phillips WEM, Dodick DW, Edmeads JG, et al.  Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. CMAJ 1997;156(9):1273-87.

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