Soins des enfants et des adolescents - Chapitre 1 - Évaluation de la santé des enfants

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI)

Le contenu de ce chapitre a été révisé en août 2009.

Sur cette page :

L'évaluation clinique des nourrissons et des enfants diffère à bien des égards de celle des adultes. Étant donné que les enfants sont en croissance et qu'ils se développent tant sur le plan physique que mental, divers paramètres tels que les besoins alimentaires et la fréquence de certaines maladies, les constantes biologiques normales et la réaction à certaines pharmacothérapies peuvent se distinguer de ceux qu'on observe chez l'adulte.

Besoins pour le maintien de la santé

Les enfants en bonne santé devraient régulièrement passer des visites médicales, qui ont souvent lieu dans des cliniques de puériculture. Ces visites ont généralement lieu à l'âge d'une semaine et de deux semaines, ainsi qu'à 1, 2, 4, 6, 9, 12 et 18 mois, puis à des intervalles de un ou de deux ans.

Chaque visite doit comprendre la prise des antécédents, un examen physique et une évaluation du développement de l'enfant. On administre également des vaccins conformément aux lignes directrices provinciales. On prodigue par ailleurs des conseils sur les points suivants, à des fins de prévention :

  • Alimentation équilibrée
  • Mesures de sécurité (voir Activités de prévention en pédiatrie du chapitre, Prévention et maintien de la santé en pédiatrie)
  • Stades prévus du comportement et du développement

On devrait également évaluer la qualité des soins physiques, de l'accompagnement affectif et de la stimulation que l'enfant reçoit.

Les composantes primordiales qu'il faut évaluer à chaque visite de maintien de la santé sont illustrées au tableau 1.

*Les tests formels du développement ne sont réalisés que si des inquiétudes de la part des parents ou du soignant ou du professionnel de la santé le motivent. Veuillez consulter le professionnel de la santé adéquat (p. ex. : orthophoniste, médecin, psychologue) pour un examen.

Le Relevé postnatal Rourke (RBR), révisé en 2009, est un guide de supervision médical fondé sur la médecine factuelle, destiné aux médecins de soins primaires, et visant les enfants âgés de 0 à 5 ans.

Vous pouvez vous procurer les formulaires sur le site Web du  Relevé postnatal Rourke (disponible en anglais seulement).

  • Relevé postnatal Rourke : Guides de maintien d'une bonne santé des nourrissons et des enfants basés sur la médecine factuelle, I-IV (de la naissance à 5 ans) et dossier de vaccination

Le  relevé médical Greig est un guide probant de promotion de la santé à l'intention des cliniciens qui s'occupent d'enfants et d'adolescents de six à 17 ans.

Anamnèse

Conseils utiles et méthodes

Enfants

On doit s'adresser directement aux enfants capables de communiquer verbalement; les parents de l'enfant ou les personnes qui en sont responsables fourniront les renseignements supplémentaires au besoin. Les professionnels de la santé doivent interagir (p. ex. sourire, babiller) ou jouer avec les enfants pour ne pas les effrayer ou les faire pleurer.

Les questions, les explications et les discussions en présence de l'enfant doivent tenir compte de son niveau de compréhension. On peut aider le jeune enfant à donner des détails sur ses symptômes en l'invitant à faire des jeux de rôles ou à dessiner. La personne qui interroge l'enfant doit s'efforcer de comprendre les termes par lesquels il désigne les différentes parties de son corps.

Adolescents

Il faut respecter la vie privée des adolescents et le caractère confidentiel des renseignements fournis.

  • L'adolescent doit être seul au moment de l'entrevue.
  • Discuter séparément avec les parents ou la personne responsable, avec la permission de l'adolescent.

Composantes de l'anamnèse en pédiatrie

L'anamnèse en pédiatrie ressemble beaucoup à celle de l'adulte, à savoir notamment :

  • Données d'identification
  • Raison de la consultation
  • Historique de l'affection présente
  • Historique d'une affection passée
  • Allergies
  • Antécédents pharmacothérapeutiques
  • Tabagisme, consommation d'alcool ou de drogues
  • Antécédents familiaux
  • Antécédents personnels et sociaux (y compris notes obtenues, famille d'origine, intérêts, mode de vie)
  • Examen des systèmes et appareils

En pédiatrie, l'anamnèse doit également inclure les renseignements suivants :

  • Qui est le principal soignant
  • Qui fournit les antécédents du sujet
  • Grossesse et antécédents périnatals
  • Antécédents de naissance, notamment l'indice d'Apgar
  • Antécédents vaccinaux
  • Antécédents nutritionnels détaillés pour la première année de vie, y compris la prise de suppléments vitaminiques et de fluorure. Inclure également la consommation alimentaire pour les autres groupes d'âge, notamment la quantité de thé, de boissons gazeuses et de jus consommés
  • Antécédents du développement (y compris sur le plan physique, cognitif, du langage, social et émotionnel)
  • Antécédents sociaux, y compris les renseignements sur le nombre de personnes vivant sous le toit familial, une séparation récente, un décès, une crise familiale, les amis, les relations avec d'autres enfants, les modalités de garde de l'enfant pendant le jour, les progrès à l'école, le tabagisme dans le milieu familial et la salubrité des aliments pour l'enfant et sa famille
  • L'environnement physique sous le toit familial, notamment la présence de moisissure ou de mauvaises conditions de chauffage ou d'isolation

Examen physique du nouveau-né

Observez bien le corps tout entier du nouveau-né au début de l'examen, avant d'évaluer chacun des systèmes et appareils. Il importe que l'enfant soit complètement nu, dans un environnement chaud et éclairé.

Apparence générale

Évaluez les points suivants :

  • État d'éveil, vivacité d'esprit, comportement général (apparence générale du bébé)
  • Symétrie des parties du corps
  • Posture des membres (flexion, extension)
  • Mouvements corporels (p. ex. bras et jambes, grimace)
  • État nutritionnel et d'hydratation
  • Teint
  • Tout signe de détresse clinique (p. ex. la détresse respiratoire, qui comprend la dyspnée, la pâleur, la cyanose, l'irritabilité)

Signes vitaux

Voici les valeurs moyennes des signes vitaux chez les nouveau-nés :

  • Température : de 36,5 à 37,5 °C
  • Fréquence cardiaque : de 120 à 160 battements/minute
  • Fréquence respiratoire : de 30 à 60/minute, jusqu'à 80/minute si le nourrisson pleure ou est stimulé
  • Tension artérielle systolique : de 50 à 70 mm Hg

Mesures de la croissance

Mesurez et notez la taille, le poids et le périmètre crânien. Si le nouveau-né semble prématuré ou s'il est très gros ou très petit, évaluez l'âge gestationnel (voir Tableau 3, Évaluation de l'âge gestationnel).

  • Taille moyenne à la naissance : 50-52 cm
  • Poids moyen à la naissance : 3500-4400 g
  • Périmètre crânien moyen à la naissance : 33-35 cm (ce paramètre n'est mesuré que pendant les visites périodiques, à moins qu'on ne soupçonne une hydrocéphalie)

Ces paramètres doivent être notés sur la courbe de croissance appropriée selon le sexe, qu'on doit incorporer au dossier médical de l'enfant. Vous trouverez des versions électroniques imprimables des tableaux de croissance aux adresses suivantes :

Graphiques de croissance pour les garçons :

Graphiques de croissance pour les filles :

Pour en savoir plus sur les mesures de la croissance, voir Mesures de la croissance du présent chapitre, Prévention et maintien de la santé en pédiatrie.

Peau

Teint

  • La pâleur est associée à un faible taux d'hémoglobine ou à la vasoconstriction (par exemple, en cas de choc)
  • La cyanose est associée à l'hypoxémie
  • La pléthore (rougeur anormale) est associée à la polyglobulie ou à la vasodilatation
  • Une coloration rouge du visage est associée à une intoxication au monoxyde de carbone
  • La jaunisse est associée à un taux élevé de bilirubine

Lésions

  • Milium : Micro-papules blanches de matière kératogène, qui siègent généralement sur le nez, les joues et le front, qui persistent plusieurs semaines et disparaissent ensuite spontanément
  • Miliaire : Conduits sudoripares obstrués apparaissant sous forme de petites vésicules sur le front, le cuir chevelu et dans les plis cutanés; disparaissent généralement après une semaine
  • Mélanose pustuleuse transitoire du nouveau-né : Petites vésicopustules, généralement présentes à la naissance, contenant des globules blancs (GB) mais ne contenant aucun micro-organisme; la rupture des vésicules intactes révèle une macule pigmentée entourée d'un mince anneau cutané; disparaissent spontanément vers l'âge de trois mois
  • Érythème toxique : Éruption cutanée la plus fréquente chez le nouveau-né, consistant en nappes maculaires irrégulières et variables qui persistent pendant quelques jours
  • Tache de vin : Naevus simplex rose et plat, siégeant généralement sur le visage ou la nuque; sur le visage, elles disparaissent généralement après 18 moisNote de bas de page 4
  • Taches café au lait : Macules pigmentées brunâtres, de forme irrégulière et sans relief; s'il y a beaucoup de grandes taches (plus de cinq ou six), il faut soupçonner une neurofibromatose
  • Tache mongolique : Tache cutanée bleue ardoisée/violacée, présente à la naissance, siégeant habituellement dans la région lombo-sacrée, mais parfois sur les membres; c'est une tache qui apparaît souvent chez les enfants des Premières nations et des Inuits; elle disparaît généralement dans la première année de vie

Cou et tête

Tête

Il faut rechercher :

  • Tout chevauchement des os du crâne
  • Les fontanelles antérieure et postérieure (taille, consistance, saillie ou enfoncement)
  • Forme anormale de la tête (par exemple, bosse sérosanguine, modelage, céphalhématome, encéphalocèle, microcéphalie)
  • Ecchymoses de la tête, derrière les oreilles ou périorbitaires

Mesurez le périmètre crânien.

Yeux : Inspection

  • Examinez la cornée pour voir si elle est trouble (signe de cataractes congénitales)
  • Examinez la conjonctive pour déceler un érythème, un exsudat, un oedème orbitaire, une hémorragie sous-conjonctivale, un ictère de la sclérotique
  • Vérifiez la taille, la forme, l'égalité et la réactivité des pupilles à la lumière (PERRL : pupilles égales et rondes, réaction à la lumière et accommodation normales)
  • Reflet rétinien : Tenez l'ophtalmoscope à 15-20 cm (6-8 po) de l'oeil et utilisez la lentille de correction dioptrique +10; s'il est normal, l'oeil du nouveau-né produit un reflet rouge clair. Des points noirs lumineux peuvent dénoter des cataractes; une couleur blanchâtre peut indiquer un rétinoblastome

Oreilles : Inspection

  • Recherchez une asymétrie, une forme irrégulière ou une localisation anormale de l'oreille par rapport au coin de l'oeil (des oreilles basses peuvent dénoter certains problèmes congénitaux, par exemple, une anomalie des reins, l'ensemble des troubles causés par l'alcoolisation foetale ou le syndrome de Down)
  • Recherchez tout appendice charnu, des lipomes et des acrochordons
  • La présence de fossettes pourrait évoquer la présence d'un kyste brachial
  • Effectuez un examen autoscopique; examinez les conduits auditifs pour vérifier s'il y a écoulement et décoloration; vérifiez les membranes tympaniques pour en évaluer la coloration, la luminosité, la perforation, l'épanchement, les repères osseux et le triangle lumineux

Nez : Inspection

  • Recherchez un battement des ailes du nez, signe d'un effort respiratoire accru
  • Recherchez un hypertélorisme ou un hypotélorisme (augmentation ou diminution de l'espace séparant les yeux)
  • Recherchez une atrésie des choanes (occlusion de l'une ou des deux voies nasales postérieures), qui se manifeste par une détresse respiratoire. Les nouveau-nés doivent obligatoirement respirer par le nez, de sorte qu'il faut d'abord déterminer si l'air sort des narines; si ce n'est pas le cas et si vous soupçonnez une atrésie des choanes, insérez une sonde nasogastrique souple dans chaque narine pour vérifier la perméabilité

Palais : Inspection et palpation

  • Recherchez des malformations, par exemple, un bec-de-lièvre (dans certains cas, une membrane peut recouvrir la fente, ce qui la rend moins visible) et une fente palatine ou un palais ogival

Bouche : Inspection

  • Observez la taille et la forme de la bouche 
  • Microstomie (petite bouche) : présente dans les cas de trisomie 18 et 21
  • Macrostomie : présente dans les cas de mucopolysaccharidose
  • Palais ogival : observé dans les cas de syndrome d'alcoolisme foetal
  • Perles d'Epstein : petits kystes blancs contenant de la kératine, souvent observés de chaque côté du sillon médian du palais (bénins)

Langue : Inspection

  • Macroglossie : signe d'hypothyroïdie ou de mucopolysaccharidose

Dentition : Inspection

  • Présence possible de dents à la naissance (habituellement, les incisives inférieures)
  • Il y a risque d'aspiration si ces dents sont très mobiles

Menton : Inspection

  • La micrognathie (développement insuffisant des maxillaires inférieures) est possible si le nouveau-né présente le syndrome de Pierre Robin, le syndrome de Treacher Collins ou le syndrome de François (synonyme : syndrome de Hallerman-Streiff)

Cou : Inspection

  • Forme symétrique
  • Alignement : le torticolis congénital est généralement secondaire à un hématome sterno-cléido-mastoïdien
  • Secousses de la trachée : peut se produire en cas de dyspnée
  • Présence d'une masse dans le cou (le lymphangiome kystique en est le type le plus fréquent)

Cou : Palpation

  • Palpez tous les muscles pour déceler toutes bosses et les clavicules pour détecter une fracture
  • L'amplitude du mouvement du cou pour vérifier la raideur de la nuque : une amplitude inférieure du mouvement peut s'observer en cas de méningite
  • Habituellement, il est impossible de palper les ganglions lymphatiques chez le nouveau-né; leur présence dénote généralement une infection congénitale

Appareil respiratoire

Signes vitaux

  • Fréquence respiratoire

Voir les valeurs normales à la section Signes vitaux ci-dessus.

Inspection

  • La cyanose centrale ou périphérique (les extrémités des membres peuvent avoir une coloration bleutée passagère si le nouveau-né perd de la chaleur pendant l'examen)
  • Effort, fréquence et régularité de la respiration (par exemple, respiration périodique, respiration haletante, périodes d'apnée)
  • Observez les mouvements thoraciques pour voir s'ils sont symétriques et pour déceler d'éventuelles rétractions
  • Anomalies anatomiques du thorax (par exemple, pectus excavatum).
  • Utilisation des muscles accessoires, signe de la trachée, rétraction des muscles intercostaux ou sous-costaux

Palpation

  • Recherchez toute masse anormale (palpez avec douceur)
  • Les seins peuvent être légèrement gonflés du fait de la présence des hormones de la mère

Auscultation

  • Murmures vésiculaires
  • Rapport inspirations/expirations
  • Bruits adventices (p. ex. stridor, crépitations, sifflement, geignement respiratoire)

La percussion n'est guère utile pour l'examen clinique et doit être évitée surtout pour chez les nouveau-nés prématurés ou de faible poids à la naissance, car elle peut causer des blessures (ecchymoses, contusions).

Appareil cardiovasculaire

Signes vitaux

  • Fréquence cardiaque
  • Tension artérielle dans les membres supérieurs et inférieurs

Voir les valeurs normales sous Signes vitaux ci-dessus.

Inspection

  • Coloration : pâleur, cyanose, pléthore

Palpation

  • Repérez l'emplacement habituel du choc de la pointe du coeur (CPC) en plaçant un doigt sur le thorax du nouveau-né, dans le quatrième espace intercostal vers le milieu de la ligne médioclaviculaire
  • L'emplacement anormal du choc de la pointe du coeur peut être un signe de pneumothorax, de hernie diaphragmatique, d'inversion viscérale, de cardiopathie congénitale ou d'un autre problème thoracique
  • Remplissage capillaire (un délai < 2 secondes est normal)
  • Pouls périphériques : notez la caractéristique du pouls (inégal et saccadé, filiforme ou égal); une diminution des pouls fémoraux ou un retard radial-fémoral peut être un signe de coarctation de l'aorte

Auscultation

  • Notez la fréquence et la vitesse des battements
  • Notez la présence et la qualité du premier bruit et du deuxième bruit du coeur (B1 et B2)
  • Évaluez les troisième et quatrième bruits (B3 et B4) : la présence de B3 peut être normale chez les nourrissons et les enfantsNote de bas de page 3
  • Notez la présence de souffles cardiaques (considérez-les comme pathologiques, signes d'une malformation cardiaque congénitale, jusqu'à preuve du contraire)

Abdomen

Inspection

  • Forme de l'abdomen : un abdomen plat peut dénoter une baisse du tonus, la présence de contenu abdominal dans le thorax ou des anomalies de la musculature abdominale
  • Contour : notez toute distension abdominale
  • Masses
  • Péristaltisme visible
  • Diastasis des grands droits
  • Malformations évidentes (par exemple, présence du contenu des intestins à l'extérieur de la cavité abdominale [omphalocèle]; cette anomalie est recouverte d'une membrane [à moins que celle-ci ne soit rompue pendant l'accouchement], mais il n'y a pas de membrane dans les cas de gastroschisis)
  • Cordon ombilical : comptez les vaisseaux (on devrait dénombrer une veine [de grand diamètre et à paroi mince] et deux artères (de petit diamètre et à paroi épaisse); notez la couleur et la présence de tout écoulement

Auscultation

  • Bruits intestinaux

Palpation

  • Recherchez toute masse anormale
  • Foie et rate : il est normal que le foie soit situé environ 2 cm au-dessous du rebord costal droit. D'ordinaire, la rate n'est pas palpable; si on peut la sentir, cela peut dénoter une infection congénitale ou une hématopoïèse extramédullaire
  • Reins : ils devraient mesurer de 4,5 à 5 cm de longueur chez le nouveau-né à terme
  • Méthodes de palpation des reins : placez les quatre doigts d'une main sous le dos du bébé, puis palpez en roulant le pouce au-dessus des reins; ou encore, placez la main droite sous la région lombaire gauche et palpez l'abdomen avec la main gauche pour repérer le rein gauche (faites l'inverse pour le rein droit)
  • Vérifiez la présence de hernies : ombilicales ou inguinales

On omet normalement la percussion à moins d'avoir constaté un problème tel qu'une distension abdominale.

Examinez la région anale pour vérifier qu'elle est perméable, et pour relever d'éventuels fistules ou acrochordons.

Organes génitaux

Il faut examiner les organes génitaux avec soin en recherchant toute malformation, anomalie ou ambiguïté sexuelle.

Organes génitaux masculins

Inspection

  • Gland : couleur, oedème, écoulement, saignement
  • Orifice de l'urètre : il devrait être situé au centre du gland (dans les cas d'hypospadias, l'orifice se trouve sur la surface inférieure du pénis)
  • Prépuce : en cas de difficulté, ne rétractez jamais le prépuce de force
  • Scrotum : chez le nouveau-né à terme, le scrotum devrait avoir une pigmentation brunâtre et être entièrement plissé
  • Palpation
  • Testicules : s'assurer que les deux testicules sont descendus dans le scrotum. Palpez la région inguinale. Si l'un ou les deux testicules ne sont pas descendus, consultez un médecin

Organes génitaux féminins

Inspection

  • Examinez les lèvres, le clitoris, l'orifice de l'urètre et le dôme vaginal externe
  • Un écoulement blanchâtre, fréquent, est normal, tout comme l'écoulement d'une petite quantité de sang, qui survient généralement quelques jours après la naissance et résulte de la perte des hormones maternelles
  • Des acrochordons (petits appendices cutanés) de l'hymen, le cas échéant, sont normaux

Appareil locomoteur

Inspection et palpation

Rachis

  • Recherchez la scoliose, la cyphose, la lordose, des malformations de la colonne, une plaque pileuse le long de la colonne vertébrale, un myéloméningocèle

Membres supérieurs

  • Évaluez la gaine scapulaire pour déceler toute lésion, ainsi que les clavicules pour détecter toute fracture (surtout si l'accouchement a été difficile et chez les nouveau-nés de grande taille après une dystocie centrée sur l'épaule)
  • Évaluez la mobilité de l'épaule et l'extension du coude
  • Examinez les plis palmaires pour évaluer l'âge gestationnel (voir le Tableau 3, Évaluation de l'âge gestationnel : ceux-ci peuvent différer lors de certains syndromes héréditaires)
  • Comptez les doigts

Membres inférieurs

  • Examinez les pieds et les chevilles pour déceler toute malformation et évaluer la mobilité
  • Comptez les orteils
  • Examinez les plis de la plante du pied pour évaluer l'âge gestationnel (voir le Tableau 3, Évaluation de l'âge gestationnel)
  • Examinez les hanches pour détecter toute instabilité néonatale des hanches à l'aide des manoeuvres d'Ortolani et de Barlow (voir les descriptions ci-après). Ces tests peuvent manquer de fiabilité, selon l'expérience de l'examinateur, par conséquent, d'autres examens peuvent s'imposerNote de bas de page 5

Manoeuvre d'Ortolani

  • Fléchissez le genou et la hanche
  • Placez les majeurs sur les grands trochanters
  • Placez les pouces sur les côtés internes des genoux
  • Produisez un mouvement d'abduction de la hanche à 90° en appliquant une pression latérale avec le pouce
  • Poussez vers l'avant à l'aide des majeurs placés sur les grands trochanters
  • Si vous entendez un ressaut à tonalité grave (« clunk »), la hanche peut être luxée

Manoeuvre de Barlow

  • Fléchissez le genou et la hanche
  • Placez les pouces sur les genoux
  • Placez les majeurs sur les grands trochanters
  • Produisez un mouvement d'abduction et de rotation interne de la hanche et poussez le genou vers l'arrière à l'aide des pouces
  • Si vous entendez un ressaut à tonalité grave (« clunk ») ou percevez une sensation de piston, la hanche peut être luxée

Système nerveux central

  • Évaluez l'état d'éveil du nouveau-né
  • Vérifiez s'il est léthargique ou irritable
  • Posture : chez le nouveau-né à terme, la position normale consiste à avoir les jambes écartées et partiellement fléchies aux hanches, et les genoux fléchis; les bras sont en adduction et fléchis aux coudes; les poings sont souvent fermés, les doigts couvrant le pouce
  • Évaluez le tonus : par exemple, si on soutient le nourrisson d'une main sous le thorax, les muscles extenseurs du cou devraient être en mesure de maintenir la tête droite pendant trois secondes. La tête ne devrait pas rester dans un angle de plus de 10 % par rapport à l'axe du corps quand le nouveau-né est ramené de la position couchée à la position assise

Réflexes ,

Les réflexes sont des mouvements ou des actes involontaires qui aident à déterminer si le cerveau et les nerfs fonctionnent et se développent normalement. Certains réflexes ne sont présents qu'à la naissance et à des fins diverses, alors que d'autres apparaissent ultérieurement. Les réflexes anormaux - ceux qui persistent, après l'âge où ils sont censés avoir disparu, ou ceux qui sont absents à la naissance alors qu'ils devraient être présents - contribuent à détecter les maladies neurologiques ou motrices à leur stade initial. Voir Tableau 7, Réflexes du nouveau-né et du nourrisson.

Réflexes tendineux profonds

On ne les recherche pas généralement chez l'enfant âgé de moins de 5 ans.

Indice d'Apgar

L'indice d'Apgar est établi entre une et cinq minutes après la naissance. Si nécessaire, il est encore mesuré 10 minutes après la naissance.

Interprétation

À une minute

< 7 : dépression du système nerveux
< 4 : dépression grave du système nerveux

À cinq minutes

> 8 : absence d'asphyxie
< 7 : risque élevé de dysfonctionnement ultérieur du système nerveux central
5-7 : asphyxie légère
3-4 : asphyxie modérée
0-2 : asphyxie grave

* Additionnez les indices de chaque caractéristique. Indice maximal = 10; indice minimal = 0.

Évaluation de l'âge gestationnel

On peut évaluer l'âge gestationnel d'après les caractéristiques externes du nouveau-né.

Tests de dépistage

Phénylcétonurie

Tous les nourrissons devraient passer un test de dépistage de la phénylcétonurie (PCU) par le biais d'analyses du sang capillaire avant leur congé de l'hôpital.

Lorsqu'un nouveau-né subit ce type de test de dépistage dans les 24 premières heures de vie, le test doit être répété de deux à sept jours après la naissance.

Pour en savoir plus sur la  PCU

Hypothyroïdie congénitale

  • Il faut effectuer chez tous les nouveau-nés un test de dépistage de l'hypothyroïdie congénitale durant les sept premiers jours de vie à l'aide d'un dosage de la thyréostimuline (TSH) ou de la thyroxine (T4) à partir d'un échantillon de sang capillaire séché
  • Si l'enfant est né à l'hôpital, vérifiez si ce test de dépistage a été effectué avant son congé de l'hôpital
  • Pour en savoir plus sur l'hypothyroïdie congénitale

Autres tests de dépistage

Pour obtenir de plus amples renseignements, voir les sections portant sur des tests précis du dépistage de l'hémoglobine, les tests du développement, les examens audiologiques et les examens de la vision sous Tests de dépistage dans le chapitre, Prévention et maintien de la santé en pédiatrie.

Examen physique du nourrisson et de l'enfant , ,

Les cliniciens doivent connaître la taille des différentes parties du corps chez l'enfant par rapport à celles de l'adulte : la tête est relativement plus grosse, les membres sont relativement plus petits et, chez les petits enfants, le rapport entre la surface corporelle et le poids est relativement plus important.

Méthode

Tout en procédant à l'anamnèse d'un enfant, on peut, sans le toucher, inférer de nombreuses d'informations de l'observation de ses activités spontanées. À cette fin, il est utile d'avoir à portée de la main un jouet adapté à l'âge de l'enfant. Abordez les nourrissons et les jeunes enfants lentement, et commencez par jouer avec eux pour gagner leur confiance.

Dans le cas d'un jeune enfant, effectuez autant que possible l'examen physique pendant que l'enfant est tenu par un parent ou un soignant ou sur les genoux de cette personne.

En règle générale, on doit commencer l'examen par les interventions les moins stressantes pour l'enfant et réserver les parties plus effractives ou désagréables pour la fin (par exemple, l'examen du pharynx ou des oreilles pendant que l'enfant est immobilisé). Laisser l'enfant jouer avec l'équipement peut souvent contribuer à calmer son anxiété pendant certaines parties de l'examen.

Il faut choisir le moment le plus calme pour procéder à l'examen respiratoire et cardiaque. Il s'agit généralement du début de l'examen. L'examen doit se dérouler dans l'ordre qui convient dans chaque cas particulier.

Il faut prendre soin de retenir du matériel adapté à la taille de l'enfant (par exemple, la largeur du brassard de tensiomètre ne doit pas dépasser en largeur les deux tiers de la longueur du bras, de l'épaule au coude).

Apparence générale

Sans toucher l'enfant, observez (s'il y a lieu) :

  • L'état d'éveil, l'attitude éveillée, le comportement général et l'apparence (le nourrisson ou l'enfant a-t-il l'air de bien se porter?)
  • Symétrie des parties du corps
  • Posture des membres (flexion, extension)
  • Mouvements corporels (par exemple, bras et jambes, grimace)
  • État nutritionnel et d'hydratation
  • Teint
  • Tout signe de détresse clinique (par exemple, détresse respiratoire incluant dyspnée, pâleur, cyanose, irritabilité)
  • Démarche
  • Respiration (fréquence et régularité)
  • Réactions aux sons
  • Habiletés motrices générales et spécialisées pendant que l'enfant joue
  • Lésions (par exemple, pétéchie, eczéma, impétigo)
  • Réactions au réconfort offert par les parents
  • Capacité à se divertir lui-même pendant que le soignant discute
  • Qualité des pleurs du nourrisson ou qualité de la voix de l'enfant
  • Profil d'interaction, langage et nature des réactions de l'enfant au(x) parent(s) et au personnel soignant

Signes vitaux

Recherchez :

Les mesures de la tension artérielle sont influencées par le sexe, l'âge et la taille. Il faut donc employer des  tableaux de chiffres tensionnels pour interpréter les valeurs obtenues. Veuillez consulter les tableaux imprimables du site Web du National Institutes of Health, à l'adresse : http://www.cc.nih.gov/ccc/pedweb/pedsstaff/bp.html. Il faut noter la tension artérielle une fois chez l'enfant âgé de moins de 2 ans en bonne santé, et une fois par an par la suite1.

Mesure de la température chez les enfants

Il est essentiel de bien mesurer la température pour prendre des décisions cliniques concernant la population pédiatrique. Les enfants doivent être déshabillés depuis au moins 15 minutes avant la prise de leur température. Il faut connaître les intervalles normaux de température relatifs à chaque méthode de mesure, et utiliser les méthodes recommandées de mesure de la température pour les enfants. Voir Tableau 5 et Tableau 6 ci-dessous.

La mesure de la température tympanique est contre-indiquée chez les nourrissons en raison de la forme du canal auditif et du risque de trouver du liquide amniotique ou de l'enduit sébacé dans le conduit.

Mesures de la croissance

Les mesures de la taille en position couchée (jusqu'à l'âge de 24 mois) ou de la longueur, du poids et du périmètre crânien (jusqu'à l'âge de 24 mois) devraient avoir lieu à chaque visite de suivi. Il faut noter ces paramètres sur des courbes de croissance propres à chaque sexe, à incorporer au dossier médical de l'enfant.

La Société canadienne de pédiatrieNote de bas de page 15 recommande d'utiliser les courbes de croissance de l'OMS, propres à chaque sexe. Vous les trouverez aux adresses suivantes :

Graphiques de croissance pour les garçons :

Graphiques de croissance pour les filles :

Pour obtenir de plus amples renseignements sur les mesures de la croissance, voir  Mesures de la croissance dans le chapitre, Prévention et maintien de la santé en pédiatrie.

Peau

Notez la couleur, l'état et les lésions de tous les aspects du corps.

Couleur

  • La pâleur est associée à un faible taux d'hémoglobine ou à une vasoconstriction (par exemple, choc)
  • La cyanose est associée à l'hypoxémie
  • La pléthore (rougeur anormale) est associée à la polyglobulie et à la vasodilatation
  • Une coloration rouge du visage est associée à une intoxication au monoxyde de carbone
  • La jaunisse est associée à un taux élevé de bilirubine

Lésions

  • Tache de vin : Naevus simplex de couleur rose et plat; habituellement sur le visage ou sur la nuque; sur le visage, elle disparaît normalement à l'âge de 18 mois4
  • Taches café au lait : Macules pigmentées brunâtres, de forme irrégulière et sans relief; s'il y a beaucoup de grandes taches (plus de cinq ou six), il faut soupçonner une neurofibromatose
  • Tache mongolique : Tache cutanée bleue ardoisée/violacée, présente à la naissance, localisée habituellement dans la région lombo-sacrée, mais parfois sur les membres; c'est une tache que l'on observe couramment chez les enfants des Premières nations et des Inuits; elle disparaît généralement pendant la première année de vie
  • Acné : Points noirs, points blancs; les formes les plus graves incluent des papules, des pustules et des nodules; habituellement sur le visage et parfois sur le dos, la poitrine et les épaules; plus fréquente pendant l'adolescence

Cou et tête

Tête et visage

  • Palpez les fontanelles antérieure et postérieure (taille, consistance, saillie ou affaissement) et le crâne
  • Ecchymoses à la tête, derrière les oreilles ou périorbitaires
  • Taille et forme de la tête
  • Symétrie du visage au repos et lorsque le nourrisson pleure

Yeux : Inspection

Pour ouvrir les yeux d'un nourrisson, assurez du soutien à la tête et aux épaules, et inclinez doucement le nourrisson vers l'arrière.

  • Examinez la cornée pour voir si elle est trouble (signe de cataractes congénitales)
  • Vérifiez les paupières et les structures externes; notez l'inclinaison palpébrale
  • Vérifiez la présence de nystagmus
  • Examinez la conjonctive pour déceler un érythème, un exsudat, un oedème orbitaire, une hémorragie sous-conjonctivale, un ictère de la sclérotique
  • Vérifiez le positionnement et l'alignement des yeux à l'aide du test de l'écran
  • Vérifiez le réflexe automoteur de la cornée et la capacité du sujet à suivre un mouvement dans les points cardinaux de son champ de vision
  • Vérifiez la taille, la forme, l'égalité et la réactivité des pupilles à la lumière (PERRL : pupilles égales et rondes, réaction à la lumière et accommodation normales)
  • Reflet rétinien : Tenez l'ophtalmoscope à 15-20 cm (6-8 po) de l'oeil et utilisez la lentille de correction dioptrique +10; s'il est normal, l'oeil du nouveau-né produit un reflet de couleur rouge clair. Des points noirs peuvent dénoter des cataractes; une couleur blanchâtre peut indiquer un rétinoblastome
  • Inspectez le fond de l'oeil, si possible
  • Vérifiez l'acuité visuelle des enfants âgés de 3 ans et plus

Voir également les procédures d'examen de la vision sous Tests de dépistage dans ce chapitre, Prévention et maintien de la santé en pédiatrie pour en savoir plus.

Oreilles

  • Recherchez une asymétrie, une forme irrégulière ou une localisation anormale de l'oreille par rapport au coin de l'oeil (des oreilles basses peuvent dénoter certains problèmes congénitaux, par exemple, une anomalie des reins, l'ensemble des troubles causés par l'alcoolisation foetale ou le syndrome de Down)
  • Recherchez tout appendice charnu, des lipomes et des acrochordons
  • La présence de fossettes pourrait évoquer la présence d'un kyste brachial
  • Effectuez un examen autoscopique; examinez les conduits auditifs pour vérifier s'il y a écoulement et décoloration; vérifier les membranes tympaniques pour en évaluer la coloration, la luminosité, la perforation, l'épanchement, les repères osseux et le triangle lumineux

Voir également les procédures d'examen auditif sous Tests de dépistage dans ce chapitre, Prévention et maintien de la santé en pédiatrie pour en savoir plus.

Nez : Inspection

  • Déterminez si les narines sont perméables. Recherchez la présence d'un corps étranger
  • Recherchez un battement des ailes du nez, signe d'un effort respiratoire accru
  • Recherchez un hypertélorisme ou un hypotélorisme (augmentation ou diminution de l'espace séparant les yeux)
  • Notez la présence d'écoulement nasal ou d'éternuement
  • Vérifiez la muqueuse, la cloison et les cornets à l'aide de l'otoscope

Bouche

  • Inspectez les lèvres, les gencives, le palais, la muqueuse buccale, la langue et les amygdales
  • Inspectez la taille de la langue et le frein de la langue chez les nourrissons
  • Inspectez le nombre, l'aspect, l'état, la position des dents, et la présence de caries
  • Palpez le palais des jeunes nourrissons
  • Notez si la luette est sur la ligne médiane

Cou : Inspection

  • Symétrie de la forme, positionnement sur la ligne médiane de la trachée
  • Alignement : le torticolis congénital est souvent consécutif à une plagiocéphalie positionnelle
  • Secousses de la trachée : peut se produire en cas de dyspnée
  • Masse dans le cou

Cou : Palpation

  • Palpez la trachée, les ganglions lymphatiques et la thyroïde à la recherche d'une masse (qui pourrait indiquer des kystes congénitaux)
  • Testez l'amplitude du mouvement du cou pour vérifier la raideur de la nuque (peut-être présente en cas de méningite); chez les enfants plus âgés (plus de 5 ans), le réflexe de Kernig et Brudzinski peut faciliter le dépistage de la méningite
  • Palpez les clavicules

Appareil respiratoire

Inspection

  • Cyanose centrale ou périphérique (les extrémités des membres peuvent avoir une coloration bleutée passagère si le nouveau-né perd de la chaleur pendant l'examen)
  • Effort, fréquence et régularité de la respiration (par exemple, respiration périodique, respiration haletante, périodes d'apnée)
  • Observez les mouvements thoraciques pour voir s'ils sont symétriques et pour déceler d'éventuelles rétractions
  • Notez tout mouvement de l'abdomen pendant les respirations
  • Notez la taille, la forme, la configuration et les anomalies anatomiques du thorax (par exemple, pectus excavatum)
  • Utilisation des muscles accessoires, signe de la trachée, rétraction des muscles intercostaux ou sous-costaux
  • Notez le développement des mamelons et des seins

Palpation

  • Recherchez toute masse anormale (palpez avec douceur)
  • Mamelons et tissu mammaire - les seins peuvent être légèrement gonflés du fait de la présence des hormones de la mère

Auscultation

  • Murmures vésiculaires
  • Fréquence et rythme
  • Rapport inspirations/expirations
  • Bruits adventices (par exemple, stridor, crépitations, respiration sifflante, geignement respiratoire).

La percussion, si nécessaire.

Appareil cardiovasculaire

Inspection

  • Coloration : pâleur, cyanose, pléthore
  • Pulsations dans la région précordiale

Palpation

  • Repérez l'emplacement habituel du choc de la pointe du coeur (CPC) en plaçant un doigt sur le thorax du nouveau-né. Si le siège du CPC est anormal, cela indiquerait un pneumothorax, une hernie diaphragmatique ou d'autres problèmes thoraciques
  • Palpez la paroi thoracique pour détecter des frémissements
  • Remplissage capillaire (un délai < 2 secondes est normal)
  • Pouls périphériques à chaque extrémité et au niveau fémoral : notez la caractéristique du pouls (inégal et saccadé, filiforme ou égal); comparez la force des pouls fémoraux avec celle des pouls radiaux

Auscultation

  • Notez la fréquence et la vitesse des battements
  • Notez la présence et la qualité du premier bruit et du deuxième bruit du coeur (B1 et B2)
  • Évaluez les troisième et quatrième bruits (B3 et B4) : la présence de B3 peut être normale chez les nourrissons et les enfants3
  • Notez la présence de souffles cardiaques (considérez-les comme pathologiques, signes d'une malformation cardiaque congénitale, jusqu'à preuve du contraire)

Abdomen

Inspection

  • Forme de l'abdomen : un abdomen plat peut dénoter une baisse de tonus ou des anomalies de la musculature abdominale
  • Région périombilicale
  • Contour : notez toute distension abdominale
  • Masses
  • Péristaltisme visible
  • Diastasis des grands droits
  • Examinez la région anale pour vérifier la présence de fistules, d'excoriation ou de contamination fécale

Auscultation

  • Bruits intestinaux

Percussion

  • Tous les quadrants

Palpation

  • Notez le tonus musculaire, la turgescence de la peau et les organes sous-jacents
  • Recherchez toute masse anormale
  • Vérifiez si des organes sont hypertrophiés
  • Méthodes de palpation des reins chez les nourrissons : placez les quatre doigts d'une main sous le dos du bébé, puis palpez en roulant le pouce au-dessus des reins; ou encore, placez la main droite sous la région lombaire gauche et palpez l'abdomen avec la main gauche pour repérer le rein gauche (faites l'inverse pour le rein droit)
  • Vérifiez la présence de hernies : ombilicales ou inguinales
  • Vérifiez la présence de ganglions lymphatiques inguinaux

Organes génitaux

Il faut examiner les organes génitaux et noter le stade de la maturité sexuelle.

Organes génitaux masculins

Inspection

  • Gland : couleur, oedème, écoulement, saignement
  • Orifice de l'urètre : il devrait être situé au centre du gland (dans les cas d'hypospadias, l'orifice se trouve sur la surface inférieure du pénis)
  • Prépuce : ne jamais forcer la rétraction du prépuce
  • Testicules : s'assurer que les deux testicules sont descendus dans le scrotum des nourrissons Palpez la région inguinale. Si au moins un testicule n'est pas descendu, consultez un médecin
  • Si des masses sont présentes, examinez le scrotum par trans-illumination

Organes génitaux féminins

Inspection

  • Examinez les lèvres, le clitoris, l'orifice de l'urètre et le dôme vaginal externe
  • Des acrochordons rattachés à l'hymen sont normaux

Appareil locomoteur

Inspection et palpation

Rachis

  • Recherchez des signes de scoliose, de cyphose, de lordose, de malformation de la colonne, la présence d'une plaque pileuse le long de la colonne, et de myéloméningocèle

Membres supérieurs

  • Inspectez et notez l'amplitude du mouvement et le tonus musculaire de l'épaule, du poignet et du coude
  • Notez l'alignement des bras et des mains
  • Inspectez les doigts et les plis palmaires

Membres inférieurs

  • Inspectez et notez l'amplitude du mouvement et le tonus musculaire des orteils, des genoux et des chevilles
  • Notez l'alignement des jambes, des pieds et des orteils
  • Notez l'arc du pied
  • Chez les nourrissons, examinez les hanches pour dépister une instabilité de la hanche à l'aide des manoeuvres d'Ortolani et de Barlow (voir les descriptions ci-dessous). Ces tests peuvent manquer de fiabilité, selon l'expérience de l'examinateur, par conséquent d'autres examens peuvent être requis5

Manoeuvre d'Ortolani

  • Fléchissez le genou et la hanche
  • Placez les majeurs sur les grands trochanters
  • Placez les pouces sur les côtés internes des genoux
  • Produisez un mouvement d'abduction de la hanche à 90 ° en appliquant une pression latérale avec le pouce
  • Poussez vers l'avant à l'aide des majeurs placés sur les grands trochanters
  • Si vous entendez un ressaut à tonalité grave (« clunk »), la hanche peut être luxée

Manoeuvre de Barlow

  • Fléchissez le genou et la hanche
  • Placez les pouces sur les genoux.
  • Placez les majeurs sur les grands trochanters
  • Produisez un mouvement d'adduction et de rotation interne de la hanche et poussez le genou vers l'arrière à l'aide des pouces
  • Si vous entendez un ressaut à tonalité grave (« clunk ») ou percevez une sensation de piston, la hanche peut se luxer

Système nerveux central

  • Évaluez l'état d'éveil du nouveau-né
  • Vérifiez s'il est léthargique ou irritable
  • Évaluez sa posture
  • Évaluez le tonus musculaire (p. ex. si on soutient le nourrisson avec une main sous le thorax, les muscles extenseurs du cou devraient être en mesure de maintenir la tête droite pendant trois secondes; la tête ne devrait pas rester dans un angle de plus de 10 % par rapport à l'axe du corps quand le nouveau-né est ramené de la position couchée à la position assise

Réflexes ,

Les réflexes sont des mouvements ou des actes involontaires qui aident à déterminer si le cerveau et les nerfs fonctionnent normalement. Certains réflexes sont présents à la naissance à des fins diverses, d'autres apparaissent ultérieurement. Les réflexes anormaux - ceux qui persistent après l'âge où ils devraient avoir disparu, ou ceux qui sont absents à la naissance alors qu'ils devraient être présents - peuvent contribuer à détecter une maladie neurologique ou motrice à son stade initial. Voici quelques réflexes qui devraient être testés chez les nouveau-nés et les nourrissons jusqu'à l'âge de 2 ans.

 

Réflexes tendineux profonds

Les réflexes tendineux profonds ne sont généralement pas testés chez les enfants âgés de moins de 5 ans. Chez les autres enfants, ces réflexes peuvent être testés. Les réflexes doivent être symétriques. L'enfant doit être détendu et à l'aise. Parmi les réflexes, notons le réflexe bicipital, le réflexe stylo-radial, le réflexe tricipital, le réflexe rotulien et le réflexe achilléen.

Évaluation des nerfs crâniens

Après l'âge de 2 ans, il est possible de tester les nerfs crâniens à l'aide des modifications relatives au stade du développement de l'enfant. Voir le Tableau 8 intitulé Évaluation des nerfs crâniens chez l'enfant.

Dépistage

Étapes importantes du développement ,

L'évaluation des progrès du développement devrait faire partie de chaque évaluation médicale complète (visite périodique) et avoir lieu durant toutes les visites pour les enfants qui ne se présentent pas régulièrement à leurs visites périodiques. L'évaluation du développement consiste à interroger les parents ou la personne responsable de l'enfant, ou à observer sur le plan clinique les progrès de l'enfant en regard des étapes majeures se rapportant à son âge. Ces étapes concernent la motricité globale et la motricité fine, la parole et le langage, ainsi que le développement personnel et social.

Les étapes du développement sont atteintes à différents âges, selon les enfants. Voir  Relevé post-natal Rourke ou le Tableau 9 intitulé Étapes majeures du développement en fonction de l'âge et du type pour connaître les âges auxquels certaines étapes du développement doivent se produire.

 

Il faut employer un outil de dépistage du développement pour étudier les étapes plus précises du développement à chaque visite périodique. Les outils de dépistage ne sont pas des outils diagnostiques, mais visent à déterminer si d'autres examens sont nécessaires. Il existe deux grandes catégories d'outils de dépistage : ceux qui reposent sur les renseignements obtenus des parents ou du soignant, et ceux qui se rapportent aux habiletés directement issues du nourrisson ou de l'enfant. On encourage le personnel infirmier à utiliser le même outil de dépistage du développement que celui utilisé par la majorité du personnel infirmier de leur province ou de leur région, et pour lequel ils ont reçu une formation. Voici certains outils de dépistage du développement qui conviennent aux enfants des Premières nations et des InuitsNote de bas de page 27 :

Tous ces outils reposent sur les renseignements fournis par les parents ou les soignants. Quelques-uns sont des outils d'apprentissage sur le développement de l'enfant destinés aux parents.

Des examens plus élaborés sont indiqués si le progrès de l'enfant paraît anormal, selon les paramètres précités, ou lorsque les parents ou le soignant émettent des inquiétudes à cet effet. Tout enfant chez qui on soupçonne un ou plusieurs retards devrait être orienté rapidement vers l'intervenant en soins primaires adéquat (par exemple, orthophoniste, médecin, psychologue) pour passer des examens.

Dans le cadre de chaque examen médical complet, on doit également s'efforcer d'évaluer les réactions aux sons et la capacité visuelle. Pour obtenir de plus amples renseignements, voir Tests audiologiques et Tests de la vision dans ce chapitre, Prévention et maintien de la santé en pédiatrie.

Autres tests de dépistage

Chez les nourrissons et les enfants, il faut évaluer systématiquement le taux d'hémoglobine, le développement, la fonction auditive et la vision. Veuillez consulter les procédures propres au test d'hémoglobine, à l'examen du développement, aux tests audiologiques et aux tests de la vision sous Tests de dépistage dans le chapitre, Prévention et maintien de la santé en pédiatrie.

Sources

Toutes les adresses Internet ont été vérifiées en juin 2010

Manuels et monographies

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Berkowitz CD. Berkowitz's pediatrics: A primary care approach. 3rd ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2008.

Bickley LS. Bates' guide to physical examination and history taking. 7th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.

Burns CE, Dunn AM, Brady MA, Starr NB, Blosser CG. Pediatric primary care. 4th ed. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2009.

Cheng A, et al. The Hospital for Sick Children handbook of pediatrics. 10th ed. Toronto, ON: Elsevier; 2003.

Frankenburg WK, Dodds JD, Fandal AW. Denver Developmental Screening Test: Manual/workbook for nursing and paramedical personnel. Boulder, CO: University of Colorado Medical Centre; 1986.

Hockenberry MJ. Wong's nursing care of infants and children. St. Louis. MO: Mosby; 2003.

Mandleco BL. Growth & development handbook: Newborn through adolescent. Clifton Park, NY: Thomson Delmar Learning; 2004.

Morris A, Mellis C, Moyer VA, Elliott EJ, editors. Evidence-based pediatrics and child health. London, England: BMJ Books; 2004. p. 206-14.

Rudolph CD, et al. Rudolph's pediatrics. 21st ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2003.

Ryan-Wenger NA, editor. Core curriculum for primary care pediatric nurse practitioners. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2007.

Lignes directrices sur Internet

Société canadienne de pédiatrie. (2010, mars).  Le relevé médical Greig.

Canadian Task Force on Preventive Health Care. (1994).  Well baby care in the first 2 years of life.

Gesell Institute of Human Development. (n. d.).  Gesell developmental observation.

Paul H. Brookes Publishing. (2009).  Ages and stages questionnaires.

Société canadienne de pédiatrie. (2010, mars).  Relevé médical Greig.

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