Soins des enfants et des adolescents - Chapitre 13 - Appareil génito urinaire

Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI), Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires

Le contenu du présent chapitre a été mis à jour en août 2010.

Sur cette page :

Introduction

De plus amples renseignements concernant l'anamnèse et l'examen physique ciblant l'appareil génito-urinaire chez le grand enfant et l'adolescent sont présentés aux chapitres « Appareil génito-urinaire et reproducteur de l'homme » et « Santé des femmes et gynécologie » du Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires s'appliquant aux adultes.

Évaluation de l'appareil génito-urinaire

La fonction génito-urinaire peut être altérée par la présence d'anomalies congénitales, d'une inflammation, d'une infection ou d'une affection rénale ou autre.

Anamnèse et revue des systèmes

Chez le nouveau-né et le nourrisson, les affections et troubles urinaires sont habituellement associés aux signes et symptômes suivantsNote de bas de page 1 :

  • Pâleur
  • Fièvre
  • Ictère
  • Convulsions
  • Déshydratation
  • Manque d'appétit
  • Vomissements
  • Soif excessive
  • Miction fréquente
  • Pleurs et cris à la miction
  • Diminution de la force du jet urinaire
  • Urine nauséabonde
  • Hypertrophie rénale ou vésicale
  • Érythème fessier persistant
  • Retard de croissance
  • Tachypnée (acidose)
  • Détresse respiratoire
  • Pneumothorax ou pneumomédiastin spontané

Chez l'enfant, l'infection urinaire est fréquemment associée aux signes, symptômes et facteurs suivantsNote de bas de page 2 :

  • Fièvre
  • Énurésie (incontinence nocturne)
  • Incontinence (d'apparition récente)
  • Dysurie
  • Hématurie
  • Fréquence des mictions
  • Urgence mictionnelle
  • Urine de couleur anormale, trouble ou nauséabonde
  • Douleur ou sensibilité intéressant l'abdomen, la région sus-pubienne, le flanc ou la région dorso-lombaire
  • Douleur scrotale ou inguinale
  • Lésions, tuméfaction ou coloration anormales des organes génitaux
  • Non-circoncision
  • Problèmes d'apprentissage de la propreté
  • Irritabilité
  • Manque d'appétit

Les symptômes suivants sont quant à eux associés au syndrome néphrotique et à la glomérulonéphrite :

  • OEdème (par exemple, oedème des chevilles, des yeux)
  • Céphalées
  • Saignements de nez (parfois symptôme d'hypertension, les saignements de nez sont cependant fréquents chez les enfants en santé)
  • Hématurie
  • Urine couleur café, d'aspect fumé
  • Diminution du débit urinaire
  • Pâleur
  • Gain pondéral

Un relevé complet des antécédents génito-urinaires doit comprendre des questions portant sur les sujets suivants :

  • Activité sexuelle (chez les adolescents)
  • Attouchements inappropriés (c'est-à-dire agression sexuelle)

Lorsque vous interrogez l'enfant, il est important que vous fassiez preuve de sensibilité et que vous évitiez de poser des questions orientées. Cependant, lorsque vous vous adressez aux parents ou à la personne qui s'occupe de l'enfant, vous pouvez aborder ces sujets de manière directe.

Examen physique

Signes vitaux

  • Température
  • Fréquence cardiaque
  • Fréquence respiratoire
  • Tension artérielle

Appareil urinaire (examen de l'abdomen)

De plus amples renseignements sont présentés à la section « Examen physique » du chapitre pédiatrique « Appareil digestif ».

Inspection

  • Contour de l'abdomen : notez toute asymétrie ou distension (signes d'ascite)
  • Pulsations abdominales
  • Anomalies vasculaires périphériques
  • Masses

Percussion

  • Évaluez la taille des organes.
  • Taille du foie (parfois accrue en présence d'une glomérulonéphrite)
  • Ascite (matité à la percussion des flancs lorsque l'enfant est en décubitus dorsal; l'emplacement de la matité change lorsque l'enfant change de position)
  • Sensibilité à la percussion lombaire (au niveau de l'angle costo-vertébral)

Palpation

  • Évaluez la taille du foie et notez toute sensibilité causée par la congestion.
  • Notez la localisation de toute douleur ou masse.
  • Il est souvent possible de palper les reins du nourrisson, le rein droit étant plus facile à repérer; palpez en profondeur pour évaluer la taille et la sensibilité de chaque rein (placez une main sous le dos de l'enfant et l'autre sur son abdomen pour tenter de « saisir » le rein entre vos mains).

Organes génitaux masculins

Examinez l'enfant en décubitus dorsal et, si possible, en position debout.

Pénis

Inspection :

  • Chez le nouveau-né, l'examen devrait être axé sur la détection d'éventuelles anomalies congénitales :
    • Taille du pénis
    • Anatomie du prépuce
    • Localisation du méat urétral
    • Anatomie du scrotum (plis, entre autres)
    • Présence et localisation des testicules
  • Présence de masses scrotales ou inguinales anormales
  • Position de l'urètre (par exemple, épispadias, hypospadias)
  • Écoulement urétral (il faut distinguer la mauvaise hygiène de l'urétrite)
  • Inflammation du prépuce ou du gland (signe de balanite)

Palpation :

  • Le prépuce est normalement adhérent à la naissance.
  • Chez 90 % des enfants non circoncis, le prépuce devient partiellement ou entièrement rétractable avant l'âge de 5 ans4.
  • Incapacité à rétracter le prépuce (phimosis)
  • Incapacité à rabattre le prépuce dans sa position normale (paraphimosis)
Scrotum et testicules

Inspection :

  • Le scrotum semble parfois enflé.
  • Examinez le revêtement cutané du pénis et du scrotum à la recherche de lésions anormales.
  • Notez la présence de tout oedème (signe de glomérulonéphrite), hydrocèle (la transillumination devrait être possible), hernie, varicocèle ou masse anormale.

Palpation :

  • Réflexe crémastérien (absent en présence d'une torsion testiculaire)
  • Taille, position, consistance et forme des testicules; descente dans le scrotum
  • Sensibilité des testicules : recherchez une torsion ou une épididymite (la douleur se situe en fait dans l'épididyme, et non dans le testicule).
  • Tuméfaction du canal inguinal : recherchez une hernie ou une hydrocèle du cordon spermatique.
  • Masse scrotale

De plus amples renseignements concernant l'examen de l'adolescent sont présentés à la section « Évaluation de l'appareil urinaire et de l'appareil reproducteur de l'homme » du chapitre « Appareil génito urinaire et reproducteur de l'homme », s'appliquant aux adultes..

Organes génitaux féminins

L'examinateur doit faire preuve de sensibilité en ce qui a trait à l'examen génito-urinaire chez le grand enfant de sexe féminin. Les hommes devraient demander à un parent ou à une personne de leur choix de demeurer dans la salle pendant l'examen. Avant d'entreprendre l'examen des organes génitaux, expliquez à la patiente les raisons pour lesquelles vous devez le réaliser; expliquez-lui aussi comment vous procéderez et quels instruments vous utiliserez, le cas échéant.

  • Pour l'examen, l'enfant doit être en décubitus dorsal, en position dite « de la grenouille ».
  • N'effectuez pas d'examen vaginal interne chez une enfant prépubère ou une adolescente qui n'est pas active sexuellement.
  • Écartez les grandes lèvres en exerçant une légère traction vers vous et vers l'extérieur pour voir l'orifice vaginal.
Inspection
  • Irritation de la vulve
  • Érythème (il est normal que les lèvres soient plus rouges chez la fille prépubère que chez la femme adulte parce que le tissu est plus mince)
  • Lésions ulcératives ou inflammatoires
  • Irritation de l'urètre (signe d'infection urinaire)
  • Pertes vaginales
  • Saignement
  • Augmentation de la taille de l'orifice vaginal
  • Le motif de la consultation et le tableau clinique doivent concorder ou peuvent évoquer une agression sexuelle.

De plus amples renseignements concernant l'examen de l'adolescente sont présentés à la section « Examen de l'appareil reproducteur de la femme » du Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires s'appliquant aux adultes.

Affections courantes de l'appareil génito-urinaire

Glomérulonéphrite

Atteinte immunologique ou toxique des glomérules des reins. La glomérulonéphrite peut être aiguë ou chronique; dans ce dernier cas, l'atteinte est caractérisée par un début insidieux (glomérulonéphrite chronique [lentement progressive]).

Glomérulonéphrite aiguë poststreptococciqueNote de bas de page 5

La glomérulonéphrite aiguë poststreptococcique est attribuable au dépôt de complexes immuns dans les parois glomérulaires, à la suite d'une infection due à une souche néphritigène de streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A. Il s'agit de l'affection rénale non infectieuse la plus couramment observée chez l'enfant. La glomérulonéphrite aiguë poststreptococcique peut survenir à tout âge, mais elle touche surtout les jeunes enfants d'âge scolaire, avec un pic d'apparition vers l'âge de 6 ou 7 ans. Elle est toutefois peu fréquente chez les enfants de moins de 2 ans.

Causes
  • Habituellement secondaire à une infection streptococcique (par exemple, de la gorge ou de la peau)
  • Survient entre 1 et 3 semaines après la pharyngite ou l'otite
  • Dans les cas d'infection cutanée, son délai d'apparition est variable (il peut atteindre 3 semaines).
Anamnèse
  • Installation brutale
  • Habituellement, pharyngite ou impétigo environ 10 jours avant l'apparition soudaine d'urine foncée
  • La phase aiguë dure environ 1 semaine.
Symptômes systémiques
  • Anorexie
  • OEdème périorbitaire
  • Diminution du débit urinaire
  • Urine couleur café, d'aspect fumé
  • Hypertension légère à sévère
  • Douleur abdominale
  • Fièvre
  • Céphalée
  • Léthargie
  • Fatigue, malaise
  • Faiblesse
  • Éruption cutanée, impétigo
  • Douleurs articulaires
  • Perte de poids
Observations

Le tableau clinique varie, mais il peut comprendre les signes suivants :

  • OEdème (environ 85 % des cas)Note de bas de page 6
  • Hypertension (environ 80 % des cas)Note de bas de page 6
  • Hématurie (30 % des enfants présentent une hématurie macroscopique)Note de bas de page 6
  • Protéinurie
  • Oligurie
  • Insuffisance rénale (à un degré variable)
  • Insuffisance cardiaque congestive
  • Encéphalopathie hypertensive (rare)

L'oedème, l'hypertension et l'hématurie sont les symptômes les plus fréquents et les plus préoccupants.

Diagnostic différentiel
  • Autres formes de glomérulonéphrite, qui partagent de nombreuses caractéristiques similaires (différenciées au moyen d'analyses de laboratoire, d'une biopsie rénale ou d'autres méthodes diagnostiques)
  • Cystite hémorragique aiguë (sans oedème, hypertension, ni insuffisance rénale; avec dysurie et fréquence et urgence de la miction)
  • Néphrite interstitielle aiguë
  • Maladie des anticorps anti-membrane basale glomérulaire
  • Cryoglobulinémie
  • Néphrite lupique
Complications
  • Insuffisance rénale aiguë
  • Insuffisance cardiaque congestive
  • OEdème pulmonaire
  • Septicémie
  • Hyperkaliémie
  • Hypertension sévère
  • Insuffisance rénale chronique
Tests diagnostiques

Le diagnostic se fonde sur le tableau clinique et est confirmé par les analyses et résultats de laboratoire suivants :

  • Analyse d'urine (hématurie, protéinurie)
  • Hémoglobine diminuée (légère anémie)
  • Numération des globules blancs augmentée
  • Prélèvement de la gorge récent ayant confirmé une infection à streptocoque du groupe A
Traitement
Objectifs
  • Prévenir l'affection, si possible, par un traitement précoce de toute infection à streptocoque (peau et pharynx)
  • Prévenir ou traiter les complications
Consultation

Consultez un médecin immédiatement si vous soupçonnez une glomérulonéphrite.

Interventions non pharmacologiques

En attendant l'évacuation médicale :

  • Repos au lit
  • Restriction liquidienne (à 60 ml/kg par jour + pertes liquidiennes dans les urines)
  • Régime hyposodique
  • Correction des déséquilibres électrolytiques
Interventions pharmacologiques

Aucune, sauf en présence de complications. Traitez ces dernières uniquement sur ordre du médecin.

Chez le patient présentant une infection persistante (confirmée par une culture positive), traitez l'infection à streptocoque sous-jacente par la pénicilline ou l'érythromycine.

Surveillance et suivi en attendant le transfert
  • Restriction liquidienne (à 60 ml/kg par jour + pertes liquidiennes dans les urines)
  • Surveillez la tension artérielle et les signes vitaux.
  • Pesée quotidienne
  • Évaluation de la fonction respiratoire
  • Fonction rénale
  • Surveillez l'apport liquidien et le débit urinaire.
  • Recherchez les troubles majeurs menaçant le pronostic vital : insuffisance rénale aiguë avec anomalies électrolytiques, surcharge liquidienne, oedème pulmonaire, insuffisance cardiaque congestive, hypertension aiguë, etc.
Surveillance et suivi à long terme
  • Selon la cause et le type de l'affection
  • La glomérulonéphrite poststreptococcique ne laisse habituellement aucune séquelle, mais les autres types de glomérulonéphrite peuvent présenter des complications à long terme, notamment des récidives et une insuffisance rénale chronique.
  • Consultez un spécialiste au sujet de la surveillance de ces cas.
Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale.

Glomérulonéphrite chronique (lentement progressive)Note de bas de page 5

La glomérulonéphrite chronique est caractérisée par une fibrose glomérulaire et tubulo-interstitielle irréversible et progressive menant ultimement à une diminution du débit de filtration glomérulaire et à la rétention de toxines urémiques. La glomérulonéphrite chronique non associée à d'autres atteintes peut évoluer à bas bruit pendant de nombreuses années; l'affection peut en effet demeurer relativement asymptomatique jusqu'à ce que le degré de destruction du parenchyme entraîne finalement une baisse marquée de la fonction rénale. Ainsi, l'atteinte est plus fréquemment observée chez l'adolescent que chez le jeune enfant.

Hydrocèle (physiologique) Note de bas de page 7 ,Note de bas de page 8

L'hydrocèle se caractérise par la présence d'une accumulation de liquide péritonéal entre les feuillets pariétal et viscéral de la vaginale du testicule ou dans les enveloppes du cordon spermatique.

L'hydrocèle est la cause principale de tuméfaction du scrotum et elle est relativement fréquente chez le nouveau-né; elle touche en effet environ 6 % des nouveau-nés masculins nés à terme. L'hydrocèle ne survient que rarement chez les nourrissons de sexe féminin, chez qui elle apparaît sous forme de tuméfaction ferme de l'aine.

L'hydrocèle peut être communicante ou non communicante.

Causes

Hydrocèle communicante
  • Résulte habituellement d'un défaut de fermeture du canal péritonéo-vaginal pendant le développement. Présence de liquide péritonéal dans le scrotum.
Hydrocèle non communicante
  • L'accumulation liquidienne peut avoir pour cause une infection, un traumatisme, une tumeur, un déséquilibre touchant les fonctions de sécrétion et de réabsorption des tissus du scrotum ou une obstruction de l'appareil de drainage lymphatique ou veineux du cordon spermatique.
  • Présence de liquide dans le scrotum, autour des testicules
  • La tuméfaction subséquente entrave l'irrigation sanguine des testicules.

Anamnèse

  • Tuméfaction indolore du scrotum
  • Atteinte congénitale ou acquise
  • Les hydrocèles communicantes ou non communicantes observées chez le nouveau-né se résorbent habituellement spontanément avant l'âge d'un an, sauf lorsqu'elles sont associées à une hernie inguinale.
  • L'importance de la tuméfaction peut varier.

Observations

  • On devrait pouvoir palper la bordure supérieure de l'hydrocèle.
  • Gonflement souple et indolore de l'hémiscrotum
  • Lors de la transillumination de la tuméfaction scrotale, la transmission de la lumière devrait être uniforme, sans zones d'ombre internes.
  • Une hernie inguinale est parfois présente.
  • L'examen du patient présentant une hydrocèle doit comprendre la palpation de toute la surface testiculaire à la recherche d'une épididymite, d'une orchite, d'une torsion testiculaire, d'une torsion de l'appendice du testicule ou de l'appendice épididymaire, d'une lésion traumatique ou d'une tumeur comme étiologie primaire.

L'observation d'une hydrocèle du cordon spermatique est aussi possible :

  • Tuméfaction kystique indolore le long du canal inguinal
  • La tuméfaction peut être transilluminée.

Diagnostic différentiel

  • Hypertrophie du ganglion inguinal
  • Traumatisme
  • Lésion kystique
  • Hématome
  • Néoplasme

Complications

  • Légère augmentation du risque de hernie inguinale
  • Atrophie testiculaire
  • Épididymite

Tests diagnostiques

  • Le diagnostic de l'hydrocèle repose sur l'examen physique et la mise en évidence d'une collection liquidienne de type kystique à la transillumination du scrotum.

Traitement

Objectifs
  • Effectuez un suivi régulier jusqu'à ce que l'affection guérisse spontanément ou jusqu'à ce qu'une consultation chirurgicale s'impose.
Consultation

Consultez un médecin dans les cas suivants :

  • Diagnostic incertain
  • Signes de complications (par exemple, infection)
  • Hernie inguinale associée
Interventions non pharmacologiques
  • Élévation du scrotum
  • Expliquez la physiopathologie de l'hydrocèle aux parents ou à la personne qui s'occupe de l'enfant.
  • Rassurez les parents ou la personne qui s'occupe de l'enfant.
  • Demandez aux parents ou à la personne qui s'occupe de l'enfant de revenir à la clinique si l'hydrocèle grossit.
Surveillance et suivi

Réévaluez le cas tous les 3 mois jusqu'à la guérison ou jusqu'à ce qu'il faille adresser l'enfant à d'autres ressources médicales.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Il peut être nécessaire d'adresser l'enfant à un médecin s'il y a des signes de complications (par exemple, en présence d'une hernie inguinale associée) ou si la guérison ne survient pas au moment attendu (soit avant l'âge de 1 an).

Un traitement chirurgical peut être envisagé dans les cas suivants :

  • Persistance de l'affection chez l'enfant de plus d'un an (dans certaines circonstances, la chirurgie pourra être reportée à l'âge de 2 ou 3 ans)
  • Présence de hernies associées

Pertes vaginales chez l'enfant prépubèreNote de bas de page 9

De plus amples renseignements concernant les pertes vaginales chez l'adolescente sont présentés à la section « Vulvovaginite » du Guide de pratique clinique du personnel infirmier en soins primaires s'appliquant aux adultes.

Définition

Pertes physiologiques :

  • Mucoïdes
  • Non nauséabondes
  • Observées chez les filles à la naissance et avant l'apparition des premières règles (voir « stades de Tanner II et III », dans le chapitre, « Santé des adolescents »)
  • Chez les adolescentes, les sécrétions vaginales normales augmentent souvent au milieu du cycle.

Toute autre perte vaginale est un symptôme de problèmes sous-jacents.

Les pertes sont rares chez les filles de < 9 ans.

Causes et micro-organismes associés

  • Mauvaise hygiène (Escherichia coli)
  • Présence d'humidité (notamment en raison de l'obésité ou du port de sous-vêtements en fibres synthétiques, de vêtements serrés ou de maillots de bain mouillés)
  • Irritation chimique (bain moussant), traumatisme local
  • La faible oestrogénisation des tissus est un facteur causal courant; elle rend les tissus vulvaires vulnérables à l'irritation et à l'infection.
  • Auto-inoculation par suite d'une infection des voies respiratoires supérieures (IVRS) concomitante (Hemophilus influenzae, streptocoque du groupe B) ou d'une infection cutanée (Staphylococcus)
  • Oxyures (E. coli)
  • Présence d'un corps étranger (E. coli souventresponsable de l'infection)
  • Autres affections cutanées intéressant la région génitale (par exemple, eczéma)
  • Infection spécifique : Candida, Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas (rare), vaginose bactérienne

En présence de pertes causées par N. gonorrhoeae ou Chlamydia chez une patiente n'ayant pas atteint l'âge du consentement légal aux relations sexuelles (c'est-à-dire < 16 ans), il faut envisager l'agression sexuelle.

Anamnèse

  • Gêne ou démangeaisons périnéales d'intensité variable
  • Pertes vaginales - apparition, quantité, couleur, type, odeur, consistance et durée
  • Dysurie
  • Énurésie
  • Fréquence de la miction
  • Prise récente de médicaments, notamment d'antibiotiques
  • Maladies concomitantes (par exemple, IVRS, affections cutanées, oxyurose)
  • Hygiène
  • Emploi de savons irritants et de bain moussant
  • Port de vêtements ou de sous-vêtements serrés ou en nylon
  • Agression sexuelle possible

Observations

Ne réalisez pas d'examen au spéculum; abstenez-vous aussi d'immobiliser l'enfant.

  • Hygiène générale ou périnéale sous-optimale
  • Signes d'IVRS ou d'affection cutanée
Irritation des lèvres
  • Envisagez la possibilité d'une mauvaise hygiène périnéale ou d'une irritation chimique locale (savons, humidité)
  • Candidose
  • Agression sexuelle
Érythème sévère
  • Envisagez la possibilité d'une candidose.
Leucorrhée
  • Peut être non spécifique
  • Épaisse, blanche, caséeuse : Candida est probablement en cause
  • Écumeuse, verte : origine bactérienne probable, Trichomonas
  • Brun foncé, nauséabonde : probablement attribuable à un corps étranger
Corps étranger
  • Plus facile à voir si l'enfant est en position genupectorale
  • Palpable à l'examen rectal

Diagnostic différentiel

Pertes vaginales d'origine non infectieuse
  • Mauvaise hygiène
  • Irritation chimique (par exemple, bain moussant)
  • Présence d'un corps étranger
  • Traumatisme
  • Dermatite atopique
  • Psoriasis
  • Séborrhée
  • Adhérences labiales
  • Maladies systémiques (par exemple, maladie de Kawasaki ou de Crohn)
Pertes vaginales d'origine infectieuse
  • Infection à streptocoque du groupe A
  • Infection bactérienne non spécifique
  • Oxyurose
  • Candida (peu fréquent)
  • Infection transmissible sexuellement (ITS) (envisagez la possibilité d'une agression sexuelle)

Complications

Les complications dépendent de la cause sous-jacente.

  • Irritation périnéale localisée
  • Infection urinaire
  • Douleur abdominale (en présence d'une oxyurose ou d'une infection urinaire)
  • Vaginite
  • Hémorragie (causée par un traumatisme)
  • Adhérences labiales

Tests diagnostiques

Si l'enfant collabore, tentez de prélever un échantillon par écouvillonnage dans l'orifice vaginal (à l'aide d'un petit écouvillon recouvert d'alginate de calcium); évitez de toucher la bordure hyménéale. Prélevez, dans l'ordre, des échantillons pour Chlamydia, pour N. gonorrhoeae, pour culture et antibiogramme et pour préparation à l'état frais de soluté physiologique (méthode de la goutte suspendue).

  • Échantillon d'urine pour dépistage systématique et examen microscopique
  • Échantillon d'urine pour culture et antibiogramme
  • Analyse du pH des sécrétions vaginales

Le dosage hormonal peut être indiqué en présence d'une sécheresse de l'orifice du vagin. Consultez un médecin ou une infirmière praticienne si vous observez ce signe.

Traitement

Le traitement dépend de la cause des pertes vaginales.

Objectifs
  • Déterminer la cause sous-jacente et corriger la situation.
Consultation

Consultez un médecin si l'enfant est fébrile, si elle présente des douleurs abdominales ou si vous soupçonnez une agression sexuelle.

Envisagez la possibilité d'une agression sexuelle si vous soupçonnez une activité sexuelle ne reposant pas sur l'exploitation entre la patiente et un partenaire de plus de 2 ans son aîné. Le chapitre « Violence à l'égard des enfants » présente les définitions de la notion d'agression sexuelle pour les différents groupes d'âge. Le chapitre Violence à l'égard des enfants présente aussi de plus amples renseignements sur les lois provinciales en matière de signalement des cas de négligence et de violence envers un enfant

Interventions non pharmacologiques et pharmacologiques

Mauvaise hygiène :

  • Améliorer l'hygiène périnéale
  • Éviter les bains moussants
  • S'essuyer d'avant en arrière en évitant de frotter les organes génitaux

Corps étranger :

Chez la fillette capable de collaborer, retirez le corps étranger s'il est visible et d'accès facile; sinon, consultez un médecin au sujet de la manière de procéder.

amoxicilline (Amoxil), 50 mg/kg/jour, doses fractionnées tid, PO, pendant 7-10 jours en attendant le retrait du corps étranger

Oxyurose

Voir la section « Oxyurose » dans le chapitre « Maladies transmissibles ».

Infection à Candida :

clotrimazole, crème à 1 %, PV qd × 7 jours

Infection à Trichomonas :

patiente de > 13 ans : métronidazole (Flagyl), 2 g PO stat
patiente de < 13 ans : consultez un médecin au sujet de la posologie

Vaginose bactérienneNote de bas de page 10 :

Traitement de choix :
métronidazole (Flagyl, génériques), 500 mg PO bid × 7 jours

Autre schéma possible :
métronidazole (Flagyl, génériques), 2 g PO stat

Infection transmissible sexuellement :

Consultez un médecin, une infirmière spécialisée en santé sexuelle ou une infirmière praticienne si vous soupçonnez une ITS chez un préadolescent. Reportez-vous aux  Lignes directrices canadiennes sur les infections transmissibles sexuellement relativement à la prise en charge de ces cas.

En présence de pertes vaginales d'étiologie incertaine, demandez une culture et un antibiogramme et consultez un médecin ou une infirmière praticienne afin d'évaluer les options thérapeutiques.

Signalez tout cas d'infection à gonocoque ou à Chlamydia chez une fille comme un cas présumé d'agression sexuelle lorsque la situation correspond à la définition légale d'agression sexuelle. Le chapitre « Violence à l'égard des enfants » présente les définitions de la notion d'agression sexuelle pour les différents groupes d'âge. D'autres cas de vaginite devront peut-être aussi être signalés, selon les circonstances.

Incontinence urinaire (énurésie)Note de bas de page 11, Note de bas de page 12

Émission involontaire d'urine. L'incontinence urinaire peut être continue ou intermittente, et elle touche deux fois plus de garçons que de fillesNote de bas de page 12.

Causes

Énurésie nocturne :

  • Retard du développement physique
  • Production excessive d'urine pendant le sommeil
  • Anxiété
  • Facteurs génétiques
  • Apnée obstructive du sommeil

Énurésie diurne :

  • Vessie hyperactive
  • Mictions peu fréquentes
  • Faible capacité vésicale
  • Anomalies structurelles
  • Situations anxiogènes
  • Boissons et aliments contenant de la caféine

Anamnèse

  • Énurésie primaire : énurésie observée chez un enfant n'ayant jamais acquis la propreté pendant plus de 6 mois
  • Énurésie secondaire : énurésie apparaissant après une période de propreté d'au moins 6 mois
  • Énurésie nocturne : incontinence urinaire se produisant surtout durant le sommeil
  • Énurésie diurne : émission d'urine chez l'enfant éveillé. Aussi appelée incontinence de jour.

Diagnostic différentiel

  • Infection urinaire

Complications

  • Il existe une association claire entre les troubles mictionnels et les infections urinaires
  • Les troubles mictionnels peuvent prédisposer l'enfant aux infections urinaires récurrentes et aux lésions rénales.
  • Le risque de colonisation de la vessie et d'infection urinaire est augmenté chez les enfants ne réussissant pas à vidanger complètement leur vessie en raison de troubles mictionnels ou d'une hypoactivité vésicale.

Traitement

Objectifs
  • Écarter les autres causes possibles (par exemple, infection)
Interventions non pharmacologiques
  • Alarmes sonores contre l'énurésie nocturne
  • Entraînement de la vessie et autres stratégies :
    • exercices de renforcement et de coordination des muscles de la vessie et de l'urètre
    • détermination de la capacité vésicale
    • restriction hydrique avant le coucher
    • création d'une routine favorisant le réveil en cas d'envie d'uriner
    • encouragement à la miction régulière (par exemple, toutes les 2 heures)
    • évitement de la caféine et des autres aliments et boissons pouvant contribuer à l'incontinence
Interventions pharmacologiques

Consultez un médecin en vue d'un examen urologique complet avant d'entreprendre un traitement médicamenteux contre l'énurésie.

Infection urinaire

Des renseignements complémentaires sont présentés à la section « Affections courantes de l'appareil urinaire » du chapitre, « Appareil génitourinaire et reproducteur de l'homme » s'appliquant aux adultes.

Infection bactérienne des voies génito-urinaires.

  • Cystite : infection n'intéressant que les voies urinaires basses (par exemple, la vessie)
  • Pyélonéphrite : infection ascendante intéressant les voies urinaires hautes (par exemple, les uretères et les reins)

L'infection des voies urinaires est l'affection génito-urinaire la plus fréquente chez l'enfant; elle touche surtout les garçons de moins de 1 an et les filles de moins de 4 ans. Chez un nourrisson fébrile de sexe masculin, la probabilité qu'il soit atteint d'une infection urinaire est de 4 à 8 fois plus élevée s'il est non circoncis que s'il est circoncis. Par ailleurs, l'infection urinaire est de 2 à 4 fois plus fréquente chez les nourrissons de sexe féminin que chez les nourrissons de sexe masculin, ce qui serait attribuable à la longueur moindre de l'urètre féminine. L'incidence supérieure de l'infection urinaire chez les garçons non circoncis serait quant à elle attribuable à la liaison de bactéries uropathogènes à la surface muqueuse du prépuce; elle pourrait aussi s'expliquer par les obstructions partielles possibles du méat urétral par un prépuce serréNote de bas de page 13. On observe une hausse de l'incidence de l'infection urinaire à l'adolescence, notamment chez les adolescents sexuellement actifsNote de bas de page 14.

Causes

Invasion bactérienne par l'un des micro-organismes suivantsNote de bas de page 14 :

  • Escherichia coli : en cause dans plus de 80 % des casNote de bas de page 15
  • Staphylococcus aureus
  • Enterococcus spp.
  • Klebsiella spp.
  • Proteus mirabilis
  • Pseudomonas spp.
  • Haemophilus spp.
  • Staphylocoques à coagulase négative

Facteurs prédisposants :

  • Anomalies congénitales des voies génito-urinaires; par exemple, reflux vésico-urétéral, urètre courte (cependant, chez la plupart des enfants présentant une infection urinaire, les voies génito-urinaires sont normales)
  • Contamination de la région périnéale par des matières fécales par l'emploi de méthodes d'hygiène inappropriées
  • Mictions peu fréquentes ou stase urinaire
  • Infections périanales
  • Activité sexuelle

Anamnèse

Les symptômes varient selon l'âge de l'enfant.

Nouveau-né et nourrisson
  • Symptômes surtout non spécifiques, non urinaires
  • Septicémie possible
  • Fièvre
  • Irritabilité (« coliques »)
  • Manque d'appétit
  • Vomissements
  • Selles liquides
  • Ictère (surtout chez le nouveau-né)
  • Hypothermie
  • Retard de croissance
  • Diminution de l'activité, léthargie
Jeune enfant (≤ 3 ans)
  • Malaises et douleurs intéressant l'abdomen
  • Sensibilité sus-pubienne
  • Fièvre - chez le nourrisson et l'enfant de moins de 2 ans, il s'agit parfois de l'unique signe de l'infection urinaireNote de bas de page 17
  • Fréquence et urgence de la miction, dysurie, énurésie
  • Rétention urinaire
  • Non-circoncisionNote de bas de page 18
Grand enfant (> 3 ans)
  • Symptômes urinaires chroniques possibles - incontinence, jet urinaire anormal, fréquence et urgence de la miction, retenue des urines
  • Constipation chronique
  • Antécédents d'infection urinaire
  • Fièvre
  • Dysurie
  • Douleur au flanc ou au dos
  • Chez les filles actives sexuellement, l'emploi de spermicides prédispose à l'infection urinaire

Observations

  • Fièvre (parfois absente dans la cystite simple)
  • Sensibilité sus-pubienne (dans la cystite)
  • Sensibilité de l'abdomen et du flanc de même qu'à la percussion lombaire, au niveau de l'angle costo-vertébral (plus probable dans la pyélonéphrite)
  • Hématurie

Assurez-vous d'évaluer le degré d'hydratation.

Diagnostic différentiel

Il faut différencier la cystite de la pyélonéphrite.

Infection urinaire basse (cystite)
  • Irritation urétrale (causée, par exemple, par l'emploi de bain moussant ou de poudres et savons parfumés)
  • Traumatisme urétral
  • Diabète
  • Masses adjacentes à la vessie
Infection urinaire haute (pyélonéphrite)
  • Gastro-entérite
  • Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) (douleur à l'examen bimanuel)
  • Abcès tubo-ovarien
  • Appendicite
  • Torsion ovarienne

Complications

  • Infection urinaire récidivante
  • Septicémie, notamment chez le nouveau-né et le nourrisson de < 6 mois
  • Lésions rénales conduisant à l'hypertension à l'âge adulte, insuffisance rénale

Tests diagnostiques

Analyse d'urine courante et examen microscopique (échantillons prélevés selon la technique du mi-jet chez l'enfant et par cathétérisme chez le nourrisson)

Les échantillons recueillis à l'aide de poches stériles ne sont d'aucune valeur diagnostique dans les cas d'infection urinaire chez le nourrisson, même lorsque la culture est positive.

  • Numération des globules blancs
  • Bactériurie
  • Hématurie (sang dans l'urine)
  • Test positif pour les nitrates (il est toutefois possible que l'infection urinaire soit causée par des microorganismes ne produisant pas de nitrates)

Échantillon d'urine pour culture et antibiogramme :

  • Idéalement, prélevez un échantillon des premières urines du matin; chez le nourrisson, effectuez le prélèvement par cathétérisme.
  • Si la culture révèle la présence de nombreux micro-organismes, soupçonnez une contamination de l'échantillon, et non une véritable infection.
  • Demandez une formule sanguine complète, un dosage de la créatinine sérique et une culture sanguine si l'enfant est fébrile et semble atteint d'un malaise systémique.

Exploration radiologique ,

  • L'échographie constitue la méthode de visualisation la moins effractive des reins et de la vessie; elle devrait être employée afin de rechercher une obstruction ou un abcès lorsque l'état du patient ne s'améliore pas dans les délais habituels.
  • Les nourrissons et jeunes enfants atteints d'une infection urinaire devraient être soumis à un examen radiologique en vue du dépistage des anomalies structurelles des voies génito-urinaires si aucune amélioration notable de leur état n'est observée après 2 jours de traitement antibiotique.

Traitement

Les infections urinaires basses (par exemple, cystite) sont habituellement bénignes et peuvent être traitées en consultation externe. La pyélonéphrite est cependant plus grave, et elle nécessite parfois des soins hospitaliers (antibiothérapie IV). La décision d'hospitaliser ou non le patient dépend de son âge et de la gravité de l'affection.

Objectifs
  • Enrayer l'infection
  • Prévenir toute récidive
  • Déterminer les facteurs sous-jacents
Consultation

Consultez un médecin dans l'un ou l'autre des cas suivants :

  • Infections urinaires récidivantes qui pourraient nécessiter une exploration par imagerie médicale (échographie ou scintigraphie rénale, cysto-urétrogramme pendant la miction)Note de bas de page 19
  • Infections néonatales, qui commandent l'évacuation médicale; ces infections sont souvent associées à une septicémie bactérienne et elles nécessitent un traitement IV.
  • Pyélonéphrite présumée, pour laquelle l'hospitalisation de l'enfant peut s'avérer nécessaire (selon l'âge de l'enfant et la gravité de l'affection)

Cystite

Interventions non pharmacologiques
  • Repos accru si l'enfant est fébrile
  • Consommation orale accrue de liquides afin d'augmenter la production d'urine
Interventions pharmacologiques

N'administrez le traitement contre l'infection urinaire que si les résultats des analyses d'urine effectuées à partir d'échantillons recueillis selon les techniques appropriées confirment le diagnostic (par exemple, test positif pour les nitrates ou les globules blancs).

Antibiotiques :

triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX, Septra et génériques)

La dose est établie en fonction du contenu en triméthoprime, et non en sulfaméthoxazole.

La suspension contient 40 mg de TMP / 200 mg de SMX par 5 ml.

triméthoprime-sulfaméthoxazole, 5-10 mg TMP/kg par jour, doses fractionnées bid, PO pendant 7-10 jours.

Si l'enfant est allergique aux sulfamides, consultez un médecin au sujet des autres options de traitement.

L'efficacité de l'antibioprophylaxie à long terme contre les infections urinaires récidivantes chez l'enfant n'a jusqu'à présent pas été établieNote de bas de page 15.

Éducation du client :

Mesures de prévention des infections urinaires :

  • Méthodes d'hygiène appropriées (s'essuyer de l'avant vers l'arrière)
  • Consommation quotidienne d'une quantité suffisante de liquides
  • Consommation de jus de canneberge pour prévenir les infectionsNote de bas de page 22 ,Note de bas de page 23. Le jus de canneberge n'a cependant aucune efficacité dans le traitement des infections urinairesNote de bas de page 24.
  • Miction au besoin (éviter de se retenir)
  • Vidange de la vessie après les relations sexuelles (adolescents sexuellement actifs)

Pyélonéphrite (soupçonnée)

Traitement adjuvant
  • La perfusion IV de soluté physiologique peut s'imposer chez l'enfant atteint de pyélonéphrite (avant le transfert).
  • Perfusez à un débit suffisant pour assurer l'hydratation.
Interventions pharmacologiques

Sur avis d'un médecin, une antibiothérapie IV peut être amorcée avant le transfert :

ampicilline, 100-200 mg/kg/jour, doses fractionnées q6h, IV/IM
et
gentamicine (Garamycin), 5-7,5 mg/kg/jour, doses fractionnées q8h, IV/IM

Surveillance et suivi
  • Si l'enfant est traité en consultation externe, effectuez un suivi dans les 24 à 48 heures qui suivent. Assurez-vous de la sensibilité des microorganismes aux antibiotiques sur réception des résultats des cultures d'urine.
  • Si l'enfant ne répond pas aux antibiotiques oraux après 48 à 72 heures ou si les symptômes s'aggravent, consultez un médecin au sujet d'un éventuel changement d'antibiotiques ou de la nécessité d'amorcer une antibiothérapie IV.
Orientation vers d'autres ressources médicales
  • Procédez à l'évacuation médicale de tous les nourrissons de moins de 4 mois et des nourrissons semblant gravement atteints (risque de septicémie), déshydratés ou incapables de tolérer la médication orale ou l'administration de liquides.
  • L'évacuation médicale des nourrissons plus âgés et des enfants chez qui l'on soupçonne une pyélonéphrite peut s'avérer nécessaire, selon leur état (par exemple, atteinte aiguë [septicémie], déshydratation ou incapacité à tolérer la médication orale ou l'administration de liquides).
  • Faites évaluer par un médecin tout enfant dont l'infection urinaire, traitée en consultation externe, a été confirmée par culture.

Urgences de l'appareil reproducteur masculin

Torsion anormale du cordon spermatique et du testicule compromettant l'irrigation sanguine de ces organes et provoquant une douleur de même que des lésions ischémiques. Il s'agit d'une atteinte aiguë associée à une douleur intense.

La torsion peut survenir chez les patients de tout âge; cependant, elle est plus fréquente à l'adolescence (pic d'incidence chez les patients de 14 ans).

La torsion testiculaire constitue une urgence chirurgicale. Une interruption de plus de six heures de l'irrigation sanguine comporte en effet un haut risque de nécrose irréversible du testicule.

Torsion testiculaire partielle ou intermittente

La torsion n'est pas un accident de type « tout ou rien ». Il peut en effet y avoir torsion complète (rotation habituellement > 360°), partielle ou intermittente.

Chez certains garçons et hommes, des épisodes douloureux occasionnels de l'hémiscrotum peuvent précéder la survenue d'une torsion testiculaire complète. Ces épisodes apparaissent subitement et durent quelques minutes avant que la douleur ne se résorbe spontanément. Ils sont consécutifs à la légère torsion d'un testicule ayant par la suite repris par lui même sa position anatomique normale.

Le diagnostic de la torsion testiculaire partielle est difficile en raison de la présentation subaiguë de l'atteinte, dont le tableau clinique est non spécifique.

Causes

  • La torsion est habituellement spontanée et idiopathique (elle survient souvent pendant le sommeil).
  • Prédispositions anatomiques (anomalies congénitales) (par exemple, défaut de fixation du testicule à la vaginale, déformation en battant de cloche)
  • Traumatisme mineur des organes génitaux externes (parfois)
  • Activité physique intense
  • Activité ou excitation sexuelle
  • Testicule non descendu
  • Tumeur testiculaire

Anamnèse

  • Apparition soudaine d'une douleur intense, constante et unilatérale du scrotum ou du testicule, qui dure en général < 12-24 heures
  • Le patient signale parfois des épisodes antérieurs intermittents de douleur testiculaire (torsion-détorsion).
  • Irradiation possible de la douleur dans le bas-ventre
  • Douleur parfois décrite comme abdominale ou inguinale par l'enfant gêné
  • Aggravation de la douleur à l'élévation du scrotum
  • Absence d'atténuation de la douleur en position allongée
  • Baisse d'appétit, nausées et vomissements possibles
  • Fréquence urinaire possible (rare)
  • Antécédents correspondant aux causes décrites précédemment

Torsion intermittente :

  • Douleur testiculaire aiguë intermittente (disparaît en quelques secondes ou minutes)
  • Longues périodes asymptomatiques
  • Nombre d'épisodes variable

Observations

  • Température habituellement normale
  • Fréquence cardiaque accrue
  • Tension artérielle légèrement accrue (en raison de la douleur)
  • Le client éprouve une douleur aiguë.
  • Le client est penché vers l'avant ou incapable de marcher.
  • Tuméfaction et rougeur de l'hémiscrotum
  • Testicule extrêmement sensible, parfois chaud
  • Testicule atteint oedématié et situé plus haut que la normale (rétracté) dans le scrotum
  • Douleur augmentée ou inchangée à l'élévation légère du testicule
  • Testicule reposant à l'horizontale (parfois; l'épididyme n'est pas en postéro-latéral)
  • Hydrocèle et érythème cutané du scrotum possibles (souvent tardifs)
  • Réflexe crémastérien (élévation du testicule à la stimulation du tiers supérieur antéro-médial de la cuisse ipsilatérale) presque toujours aboli

De plus, dans la torsion intermittente, les observations suivantes seront possibles :

  • Hypermobilité des testicules
  • Hypertrophie du cordon spermatique
  • Examen normal

Diagnostic différentiel

  • Épididymite
  • Orchite
  • Traumatisme
  • Hernie
  • Hydrocèle
  • Hernie inguinale incarcérée ou étranglée
  • Torsion de l'appendice du testicule
  • Variocèle aigu
  • Tumeur testiculaire
  • Abcès scrotal
  • Infarcissement du testicule
  • Purpura de Henoch-Schönlein
  • Appendicite

Complications

  • Atrophie testiculaire
  • Infarcissement du testicule
  • Infection
  • Anomalies de la spermatogenèse
  • Infertilité

Tests diagnostiques

  • L'échographie avec étude en Doppler facilite le diagnostic différentiel de la torsion testiculaire en permettant d'écarter la hernie étranglée, le testicule non descendu et l'épididymite.
  • Dans la torsion testiculaire, l'élévation légère du testicule augmente la douleur; dans l'épididymite, elle la soulage.

Traitement

Objectifs
  • Atténuer la douleur
  • Prévenir les complications
Consultation

Si vous soupçonnez une torsion testiculaire, consultez immédiatement un médecin. Il s'agit d'une urgence chirurgicale; il est primordial d'en assurer un diagnostic et un traitement chirurgical rapides afin de préserver le testicule atteint.

Adressez les cas présumés de torsion intermittente à un médecin pour examen.

Interventions non pharmacologiques
  • N'administrez rien par voie orale avant la chirurgie.
  • Repos au lit
  • Favorisez le confort du patient.
Traitement adjuvant
  • Amorcez un traitement intraveineux (IV) à l'aide de soluté physiologique.
  • Réglez le débit de perfusion en fonction de l'âge et de l'état d'hydratation de l'enfant.
Interventions pharmacologiques

Analgésie :

morphine, 0,05-0,2 mg/kg/dose SC/IM/IV (la dose maximale varie, mais, de manière générale, ne doit pas excéder 5-10 mg)

Dose maximale habituelleNote de bas de page 31 :

  • Nourrisson : 2 mg/dose

Remarque : Les nourrissons de < 3 mois sont davantage à risque de dépression respiratoire; chez ces patients, administrez la morphine avec précautions et réduisez les doses.

  • Enfants de 1-6 ans : 4 mg/dose
  • Enfants de 7-12 ans : 8 mg/dose
  • Adolescents : 15 mg/dose
Surveillance et suivi

Si vous soupçonnez une torsion testiculaire intermittente et que l'examen est normal, effectuez un suivi après 7 jours (ou plus tôt si la douleur revient); procédez à ce moment à un nouvel examen complet.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale dès que possible. La torsion testiculaire constitue une urgence chirurgicale.

Adressez les cas présumés de torsion testiculaire intermittente à un médecin; chez ces patients, la consultation subséquente d'un urologue s'avère souvent nécessaire.

Sources

Adresses Internet ont été vérifiées en février 2012.

Livres et monographies

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  • Berkowitz CD. Pediatrics: A primary care approach. Philadelphia, PA : W.B. Saunders; 2000.
  • Bickley LS. Bates' guide to physical examination and history taking. 7th ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
  • Cash JC, Glass CA. Family practice guidelines. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
  • Cheng A, Williams B, Sivarajan B (rédacteurs). The Hospital for Sick Children handbook of pediatrics. 10 th ed. Toronto, ON : Elsevier Canada; 2003.
  • Gray J (Editor-in-chief). Therapeutic choices. 4th ed. Ottawa, ON: Canadian Pharmacists Association; 2003.
  • Hay WW, Hayward AR, Sondheimer JM. Current pediatric diagnosis and treatment. New York, NY : McGraw-Hill; 2000.
  • Karch AM. Lippincott's 2002 nursing drug guide. Philadelphia, PA: Lippincott; 2002.
  • Pilla NJ, Rosser WW, Pennie RA, et al. Anti-infective guidelines for community acquired infections. Toronto, ON: MUMS Guidelines Clearing House; 2001.
  • Prateek L, Waddell A. Toronto notes - MCCQE 2003 review notes.19th ed. Toronto, ON : University of Toronto, Faculty of Medicine; 2003.
  • Robinson DL, Kidd P, Rogers KM. Primary care across the lifespan. St. Louis, MO : Mosby; 2000.
  • Schwartz WM (Editor). The five minute pediatric consult. Baltimore, MD : Williams & Wilkins; 1997.
  • Strange GR (Editor). APLS -- The pediatric emergency medicine course manual. 3rd ed. Elk Grove Village, IL: American College of Emergency Physicians and American Academy of Pediatrics; 1998.
  • Uphold CR, Graham MV. Clinical guidelines in family practice. 4th ed. Gainesville, FL: Barmarrae Books; 2003.
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