Soins des enfants et des adolescents - Chapitre 7 - Nutrition

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI)

Le contenu de ce chapitre a été révisé en juillet 2009.

Sur cette page :

Pour se développer normalement, l'enfant doit avoir une alimentation suffisamment riche en protéines, en matières grasses, en glucides, en eau, en vitamines, en minéraux et en oligo-éléments. Un apport insuffisant en nutriments (pour bon nombre d'entre eux) engendre un état de carence, et un apport excessif en certains nutriments peut entraîner diverses maladies.

Types de nutriments

  • Énergie (exprimée en kilocalories [kcal]) : est essentielle aux fonctions métaboliques et à la croissance; provient des protéines, des glucides et des matières grasses.
  • Protéines : contribuent à l'apport d'énergie et fournissent les acides aminés nécessaires à la croissance et au remplacement des tissus; importantes pour la fonction immunitaire; fournissent 4 kcal/g de protéines.
  • Glucides :fournissent de l'énergie calorique et contribuent ainsi à réduire les besoins en protéines et en matières grasses; principale source d'énergie du système nerveux central; fournissent environ 4 kcal/g de glucose.
  • Matières grasses : comblent une bonne partie des besoins énergétiques grâce à leur forte densité énergétique (9 kcal/g); certains acides gras essentiels jouent un rôle important dans le développement du système nerveux du nourrisson; transportent les vitamines liposolubles (vitamines A, D, E et K).
  • Eau : essentielle à la vie et à la croissance.
  • Vitamines : cofacteurs essentiels aux processus métaboliques; certaines sont liposolubles (vitamines A, D, E et K) et les autres sont hydrosolubles (les vitamines B, B1, B2, B3, B6, B12 et C, ainsi que la biotine, l'acide folique et l'acide pantothénique).
  • Minéraux et oligo-éléments : nécessaires, en petites quantités, à la croissance et au métabolisme; les états de carence cliniquement reconnus ne concernent que quelques-uns d'entre eux; appartiennent à cette catégorie le calcium, le magnésium, le phosphore, le chrome, le cuivre, le fluor, l'iode, le fer, le manganèse, le molybdène, le sélénium et le zinc.

Adapté de Hockenberry, M.J., Wong's nursing care of infants and children, Mosby, St. Louis (2003) p. 561-564.

Évaluation nutritionnelle,

La nutrition joue un rôle dans la croissance, le développement, la cognition et l'apprentissage. C'est pourquoi une évaluation nutritionnelle devrait faire partie de l'anamnèse complète de chaque enfant.

L'évaluation nutritionnelle devrait porter sur les aspects suivants :

  • Les heures de repas habituelles et/ou habitudes alimentaires (concernant tant les aliments solides que les aliments liquides que consomment l'enfant et la famille, aussi bien pendant la semaine que pendant la fin de semaine).
  • Les rubriques d'un journal alimentaire, notamment les heures de repas, la quantité de nourriture prise, la composition des repas, le mode de préparation, le(s) convive(s), l'endroit où l'enfant prend ses repas et les facteurs connexes comme la relation avec la nourriture, surtout s'il y a un problème (par exemple enfant obèse ou enfant ayant un poids insuffisant).
  • L'appétit habituel de l'enfant.
  • L'apport calorique (déterminer s'il est suffisant en le comparant aux normes selon l'âge).
  • Les antécédents pharmaceutiques (médicaments, suppléments de vitamines et de minéraux, plantes médicinales).
  • Les allergies alimentaires.
  • Le recours à un régime spécial.
  • Les aliments solides et liquides que l'enfant préfère et ceux qu'il n'aime pas.
  • La prise ou la perte de poids, si c'est récent.
  • Les difficultés liées à l'alimentation (par exemple les coliques, la régurgitation, les difficultés à avaler).
  • Les types d'exercices physiques que l'enfant pratique.
  • Les pratiques et/ou préférences alimentaires propres à une culture.
  • L'utilisation des aliments comme récompense ou comme élément associé à une fonction sociale.
  • Les aliments contenant beaucoup de calories et ayant peu de valeur nutritive qui peuvent être pris en moins grande quantité, ou être éliminés ou remplacés (par exemple les boissons à saveur de fruits ou les boissons énergétiques). Consulter le document Des collations bien pensées, du Guide alimentaire canadien.
  • Les renseignements relatifs à la naissance (par exemple le poids à la naissance, la prématurité).
  • Les renseignements sur le mode d'alimentation du nourrisson, antérieur ou actuel (par exemple allaitement maternel ou préparation pour nourrisson, et durée).
  • Les antécédents médicaux, les chirurgies, les hospitalisations, y compris les troubles gastro-intestinaux et émotionnels.
  • La personne qui fait l'épicerie et/ou celle qui prépare les repas.
  • Les sommes dépensées pour l'épicerie chaque semaine.
  • Le mode de cuisson de la plupart des aliments (par exemple cuisson au four, friture).
  • La fréquence à laquelle la famille fréquente les restaurants et le type de restaurants.

Modes d'alimentation du nouveau-né

L'alimentation du nouveau-né en santé est l'occasion d'un contact privilégié entre le nourrisson et ses parents ou les personnes qui lui prodiguent des soins. Elle donne au nourrisson tant les nutriments nécessaires à sa croissance que l'occasion d'une interaction sociale, deux éléments indispensables à son bien-être. Afin de prévenir les caries dentaires associées à l'alimentation au biberon, il est important de toujours prendre le nourrisson dans ses bras durant ses boires.

Apport suffisant

La meilleure façon de s'assurer que le nourrisson est suffisamment nourri est de surveiller la prise de poids. Un bébé prend généralement :

  • 30 g/jour, pendant les trois premiers mois.
  • 15-20 g/jour, pendant les trois mois suivants.

Comme autres indicateurs d'un apport nutritionnel suffisant, on note six couches bien mouillées et une selle jaunâtre par jour.

De l'âge de 4 mois à 1 an, les besoins énergétiques quotidiens du nourrisson sont en moyenne de 110 kcal/kg, mais ils peuvent varier quelque peu d'un enfant à l'autre. La valeur calorique moyenne des préparations pour nourrissons et du lait maternel est de 67 kcal/100 ml (ou 20 kcal/oz).

Choix du mode d'alimentation du nourrisson

Allaitement au sein,

L'alimentation par allaitement au sein exclusivement (comprenant l'administration de suppléments de vitamines et de minéraux ainsi que de médicaments, mais excluant l'administration d'eau, de préparations pour nourrissons, d'aliments solides et d'autres liquides) constitue le mode d'alimentation optimal du nourrisson pendant les 6 premiers mois. Pendant cette période, c'est le lait maternel qui comble le mieux les besoins du nourrisson en eau, en énergie et en principaux nutriments. Pour cette raison ainsi que pour les bienfaits émotionnels et immunologiques (protection contre les infections) qu'il apporte au bébé, les avantages sont encore plus grands pour les populations qui ne disposent pas de moyen de réfrigération ou dont l'approvisionnement en eau pourrait être une source d'infection. Le lait maternel est considéré comme le meilleur aliment pour les nourrissons. L'allaitement maternel peut se poursuivre au-delà de l'âge de deux ans.

Avantages,

  • Prévient les infections des voies respiratoires et du tube digestif ainsi que les otites moyennes.
  • Est un aliment idéal : facile à digérer, bonne absorption des nutriments, moins de constipation.
  • Pourrait réduire le risque de mort subite du nourrisson et d'allergies pendant l'enfance.
  • Pourrait favoriser le développement cognitif du bébé.
  • Est économique et commode, et permet de répondre rapidement aux besoins du nourrisson.
  • Favorise un contact plus étroit entre la mère et son bébé et parfois l'accroissement de l'estime de soi de la mère.
  • Entraîne une aménorrhée prolongée et augmente la perte de poids postpartum chez la mère.
  • Accélère l'involution utérine.
  • Est préféré à l'allaitement au biberon par bien des mères (aucun biberon à laver).

Contre-indications possibles

  • Galactosémie (chez le bébé).
  • Infection par le VIH, tuberculose active ou lésions herpétiques actives près du mamelon.
  • Hépatite (sauf si le nourrisson est immunisé).
  • Consommation de substances illicites.
  • Utilisation de certains médicaments sur ordonnance; voir le tableau 2, Médicaments et allaitement, pour des renseignements sur les médicaments et autres substances qui passent dans le lait.
  • Consommation d'alcool (plus de deux consommations/jour, régulièrement).
  • Mère soumise à une chimiothérapie ou recevant des composés radioactifs à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.

Évaluation

Avant l'accouchement

  • Évaluation de la patiente, y compris des facteurs (à l'échelle individuelle et communautaire) qui peuvent avoir une influence sur les taux d'allaitement; déterminer si elle a ou non l'intention d'allaiter; l'appui qu'elle reçoit en faveur de l'allaitement; l'attitude à l'égard de l'allaitement des fournisseurs de soins de santé, des proches et des pairs.
  • Examen physique, y compris des seins et des mamelons, afin de déceler les problèmes pouvant nuire à l'allaitementNote de bas de page 8.

Après l'accouchement

  • Évaluation de la mère, y compris des médicaments utilisés au cours de l'accouchement; déterminer le degré d'inconfort physique; observer la position, la mise au sein et la succion; les signes que le lait est bien ingéré; la capacité de la mère à reconnaître les signaux de la faim; l'interaction entre la mère et l'enfant et la réaction de celle-ci aux signaux de la faim; la capacité de la mère à reconnaître la satisfaction du bébé; la capacité de la mère à reconnaître parmi ses proches les personnes qui appuient l'allaitement et qui sont disposées à l'aider; l'expérience de l'accouchement.
  • Examen physique du nourrisson (y compris l'ankyloglosse)Note de bas de page 9 .
  • Évaluation de l'allaitement, portant sur cinq aspects (P : prise du sein; D : déglutition audible; M : mamelons; C : confort; T : tenue/position); constitue un outil de prévision de la durée de l'allaitement d'une fiabilité modérée à cause de l'élément ConfortNote de bas de page 10.

Sources : Alberta Region Community Health Neonatal/Infant Assessment (005-AB-FNIHB-CH), juillet 2003;

Community Health Nursing Data Set (CHNDS) for the Healthy Infant and Child (Ages 0-5 years) Within a First Nations Setting. Office of Nursing Services, réimprimé (2008), page 94.

Physiologie

  • La stimulation de l'aréole déclenche la sécrétion d'oxytocine.
  • L'oxytocine est responsable du réflexe d'éjection (éjection de lait par les cellules dans les canaux galactophores).
  • La succion stimule la sécrétion de prolactine et d'oxytocine, qui stimulent à leur tour la production de lait; pour la mère, entendre les pleurs du bébé ou penser à lui peut aussi déclencher une montée de lait.
  • Le lait est donc produit en réaction à la tétée, c'est-à-dire que la tétée stimule la production de lait.
  • La peur, l'anxiété, la gêne, le manque de confiance en soi et/ou l'inconfort physique peuvent réduire la production de lait.
  • La production de lait obéit à la loi de l'offre et de la demande; le fait d'inhiber le réflexe d'éjection ou de ne pas vider les seins complètement et fréquemment entraîne une réduction de la production de lait.

Technique

  • Il est important de mettre le bébé au sein dans l'heure qui suit l'accouchement.
  • La mère doit être dans une position confortable, le dos bien appuyé, habituellement assise ou allongée, avec la tête du bébé reposant au creux du bras (après une césarienne, il est plus confortable de s'allonger sur le côté).
  • Apportez le bébé à la mère (pour réduire au minimum les contraintes exercées sur le dos de la mère).
  • Le mamelon doit pointer vers la lèvre supérieure ou la narine du bébé.
  • Le ventre du bébé et celui de la mère doivent presque se faire face ou se toucher (position ventre contre ventre); cependant, le bébé et la mère doivent pouvoir établir un contact visuel.
  • Il faut laisser le bébé à un sein tant et aussi longtemps qu'il boit bien et qu'il est dans une bonne position; la mère doit alterner, d'un boire à l'autre, le sein offert en premier afin d'éviter une blessure au mamelon.
  • Après avoir vidé un sein, le nourrisson doit faire son rot; puis la mère le met à l'autre sein et lui fait faire son rot lorsqu'il a fini.
  • Pour interrompre la succion, insérer un doigt dans la bouche du bébé, à côté du mamelon, de façon à ne pas blesser le sein.

Consulter le site Internet Newman Breastfeeding Clinic (en anglais seulement) pour visionner une multitude de vidéos et avoir accès aux fiches de renseignements et à de l'aide concernant l'allaitement.

Il existe une ressource en ligne au sujet de l'allaitement au site un allaitement efficace : Rush University Medical Center (en anglais seulement).

Position et mise au sein

Mise au sein

  • La mère doit déclencher le réflexe des points cardinaux en chatouillant les lèvres du bébé avec le mamelon ou avec un doigt ou en glissant doucement le mamelon le long de la lèvre supérieure du bébé; il faudra peut-être répéter cet exercice jusqu'à ce que le bébé ouvre grand la bouche.
  • Lorsque la bouche du bébé est grande ouverte, la mère y introduit le mamelon en le pointant vers le fond et ramène le bébé vers elle; elle s'assure ainsi que les gencives du bébé saisissent l'aréole et non le mamelon. Voir la figure intitulée « Vue sous l'angle de la mère lorsqu'elle allaite ».
  • Lorsque le bébé est mis au sein correctement, sa lèvre supérieure est près du mamelon et ses lèvres sont écartées; sa lèvre inférieure se trouve aussi loin que possible du mamelon; son menton doit être appuyé contre le sein et sa bouche est toujours grande ouverte; son nez et ses joues touchent le sein ou presqueNote de bas de page 13,Note de bas de page 14.

Vue sous l'angle de la mère lorsqu'elle allaite

Vue sous l'angle de la mère lorsqu'elle allaite

Position d'allaitement maternel : la madone

Position d'allaitement maternel : la madone
  1. Installez-vous en position assise, le dos bien appuyé.
  2. Posez un oreiller sur vos genoux pour amener le bébé à la hauteur du sein.
  3. Placez le bébé face à vous (ventre contre ventre), sa tête reposant sur votre avant-bras, et glissez votre main sous ses fesses.
  4. Le bébé doit avoir le visage contre le sein, la bouche contre le mamelon et la tête légèrement inclinée vers l'arrière.
  5. Placez quatre doigts sous le sein et le pouce par-dessus le sein, à bonne distance du mamelon et de l'aréole.
  6. Chatouillez doucement la lèvre supérieure du bébé avec le mamelon. Soyez patiente.
  7. Lorsque le bébé ouvre grand la bouche (comme pour bâiller), introduisez rapidement le mamelon en le pointant vers le palais et mettez le bébé au sein.
  8. Lorsque la position est correcte, la tête du bébé est à peine inclinée vers l'arrière, son nez touche légèrement le sein ou presque, et son menton est enfoncé dans les tissus mammaires. Le menton du bébé doit être loin de sa poitrine.
  9. N'appuyez pas sur le sein pour donner au bébé de l'espace pour respirer.
  10. Si vous ressentez de la douleur, retirez le bébé du sein et recommencez. L'allaitement au sein ne devrait pas être douloureux.
  11. Vérifiez la prise du sein. La bouche doit être grande ouverte et les lèvres doivent être retroussées. Le bébé qui prend bien le sein doit couvrir davantage l'aréole avec sa lèvre inférieure qu'avec sa lèvre supérieure. Voir la section « Mise au sein ».
  12. Écoutez la déglutition du bébé. S'il boit bien, vous le verrez téter par petits coups et avaler, en faisant des pauses. Le mouvement des mâchoires s'étend au-delà des oreilles et les fait parfois bouger.
  13. Laissez le bébé téter le premier sein jusqu'à ce qu'il expulse le mamelon de sa bouche; faites-lui faire un rot et mettez-le à l'autre sein. Il ne boira peut-être pas aussi longtemps au deuxième sein. Commencez par ce dernier à la prochaine tétée.
  14. Si le bébé commence à s'agiter pendant l'allaitement, il a peut-être besoin de faire un rot. Retirez-le du sein, faites-lui faire son rot et remettez-le au sein.
  15. Chaque bébé est différent, et la durée de l'allaitement varie selon chacun. Si la tétée dure une heure ou plus, c'est probablement que le bébé ne prend pas le sein correctement. Demandez à quelqu'un de vous regarder allaiter et de vérifier la prise du sein.

Position d'allaitement maternel : le ballon de football

Position d'allaitement maternel : le ballon de football

Si vous avez de la difficulté à allaiter votre bébé dans la position de la madone, essayez la position du ballon de football. Elle peut donner de bons résultats dans les situations suivantes :

  • Césarienne
  • Bébé de petite taille
  • Plus grande difficulté à allaiter d'un côté que de l'autre
  • Mamelons plats
  1. Installez-vous en position assise, le dos bien droit et appuyé.
  2. Placez un ou deux oreillers à côté de vous.
  3. Allongez le bébé sur les oreillers.
  4. Soutenez l'arrière du cou du bébé avec votre main, ce qui fera incliner sa tête légèrement vers l'arrière. Ne pressez pas sa tête contre le sein. Amenez les fesses du bébé contre vous avec votre avant-bras.
  5. Le mamelon doit pointer vers le palais du bébé.
  6. Tenez votre sein comme dans la position de la madone.
  7. Chatouillez la lèvre supérieure du bébé. Attendez qu'il ouvre la bouche et mettez-le au sein. Sa tête est à peine inclinée vers l'arrière, son nez touche légèrement le sein ou presque, et son menton est enfoncé dans les tissus mammaires. Le menton du bébé doit être loin de sa poitrine. Voir la section « Mise au sein » et les étapes 8 à 14 de la position de la madone.

Position d'allaitement maternel : la madone inversée

Position d'allaitement maternel : la madone inversée
  1. Installez-vous en position assise, le dos bien droit et appuyé.
  2. Placez un oreiller devant vous.
  3. Allongez le bébé contre votre corps, face à vous. Le corps et les jambes du bébé doivent être blottis contre vous.
  4. Tenez le sein avec la main du même côté (sein droit, main droite).
  5. Soutenez l'arrière du cou et les épaules du bébé avec l'autre main. Ne pressez pas sa tête contre le sein. Amenez les fesses du bébé contre vous avec votre avant-bras.
  6. Le mamelon doit pointer vers le palais du bébé.
  7. Chatouillez la lèvre supérieure du bébé. Attendez qu'il ouvre grand la bouche et mettez-le au sein. Sa tête est à peine inclinée vers l'arrière, son nez touche légèrement le sein ou presque, et son menton est enfoncé dans les tissus mammaires. Le menton du bébé doit être loin de sa poitrine. Voir la section « Mise au sein » et les étapes 8 à 14 de la position de la madone.
  8. Lorsque le bébé boit bien, retirez votre main du sein et placez-la sous le bébé pour le soutenir.

Position d'allaitement maternel allongée sur le côté

  • Allongez-vous sur le côté; installez des oreillers de façon à soutenir votre tête, votre dos et vos jambes; pliez votre bras de dessous, coude vers le haut.
  • Allongez le bébé sur le côté, face à vous, son nez vis-à-vis du mamelon. Le cou du bébé est étiré de sorte que la mère et l'enfant puissent se regarder.
  • Posez votre main sur le haut du dos du bébé afin de l'amener vers vous.
  • Chatouillez la lèvre supérieure du bébé. Attendez qu'il ouvre grand la bouche et mettez-le au sein. Sa tête est à peine inclinée vers l'arrière, son nez touche légèrement le sein ou presque, et son menton est enfoncé dans les tissus mammaires. Le menton du bébé doit être loin de sa poitrine. Voir la section « Mise au sein » et les étapes 8 à 14 de la position de la madone.

Alimentation de la mère pendant l'allaitement

  • Veiller à avoir un apport suffisant en calories et en protéines (les mères qui allaitent ont besoin de plus de calories que les mères qui n'allaitent pas) en suivant les recommandations énoncées dans le document Bien manger avec le Guide alimentaire canadien ou Bien manger avec le Guide alimentaire canadien - Premières Nations, Inuit et Métis.
  • Boire suffisamment pour étancher la soifNote de bas de page 16.
  • Prendre des vitamines prénatales (y compris du folate).
  • Limiter la consommation d'alcool.
  • Envisager l'arrêt du tabagisme.

Signes d'allaitement adéquat pour les bébés nourris exclusivement au sein, ,

  • Le bébé imprègne d'urine six couches ou plus par période de 24 heures, après l'âge de 4 jours.
  • Les selles commencent à devenir moins foncées vers l'âge de 3 jours. L'allaitement se déroule selon un schéma caractéristique, le bébé prenant des pauses la bouche grande ouverte; plus longue est la pause, plus la quantité de lait que le bébé prend est grande et plus il boit; la déglutition est audible.
  • Le bébé paraît rassasié après l'allaitement; les seins de la mère deviennent progressivement plus mous pendant l'allaitement.
  • Le gain pondéral est approprié (perte de moins de 7 % du poids la première semaine; retour au poids à la naissance vers l'âge de 14 jours; prise de poids moyenne de 28 g (1 oz) par jour, pendant les tout premiers mois). Le bébé aura une poussée de croissance autour de l'âge de 10 jours, de 6 semaines et de 3 mois ainsi qu'à l'âge de 4 à 6 mois. Il boira plus souvent pendant quelques jours au cours des poussées de croissance, ce qui augmentera la production de lait de manière à permettre une croissance adéquate.

Éducation de la cliente

Avant l'accouchement

Faites valoir auprès de la femme enceinte les avantages de l'allaitement maternel dès le début de sa grossesse, et revoyez-les régulièrement. L'allaitement est la meilleure façon de nourrir son bébé vu les avantages qu'il confère sur le plan immunitaire. Donnez de petites séances d'information informelles sur l'allaitement.

Après l'accouchement,, ,

  • La technique.
  • L'évolution normale.
  • Le colostrum, qui est présent dans le sein à la naissance, mais qui peut ne pas être apparent.
  • Un bébé qui boit bien sera suffisamment nourri; voir la section « Signes d'allaitement adéquat pour les bébés nourris exclusivement au sein ».
  • Les circonstances nécessitant une demande d'aide (par exemple lorsqu'il est difficile de réveiller le bébé pour le nourrir, que les mamelons sont douloureux, que la mère fait de la fièvre ou qu'elle présente au sein une zone rouge douloureuse).
  • L'apparition du lait (pas avant le troisième jour après l'accouchement).
  • Les tétées fréquentes (au moins 8 à 12 boires par période de 24 heures) entraînent une production de lait plus rapide et plus abondante (la production obéit à la loi de l'offre et de la demande); la fréquence diminue à mesure que le bébé grandit.
  • La mère doit laisser le bébé déterminer la durée du boire à chaque sein; le bébé l'indique par l'intérêt qu'il démontre.
  • Le bébé perdra du poids au cours des premiers jours et ne retrouvera peut-être pas son poids à la naissance avant 14 jours.
  • Les bébés nourris au sein ont besoin de suppléments de vitamine D jusqu'à ce que leur alimentation leur en fournisse au moins 400 UI par jour (10 microgrammes par jour); voir la section « Suppléments de vitamines et de minéraux ».
  • Le lait maternel est une source alimentaire suffisante pour le bébé pendant ses 6 premiers mois.
  • La courbe de croissance des bébés allaités est différente de celle des bébés nourris avec des préparations pour nourrissons.
  • Il faut introduire dès l'âge de 6 mois des aliments complémentaires riches en nutriments, surtout en fer.
  • Le lait maternel extrait se conserve au réfrigérateur jusqu'à 3 jours, dans le compartiment de congélation du réfrigérateur pendant 3 mois ou dans un congélateur de type coffre pendant 6 mois.

Le sevrage du bébé

Le sevrage du bébé peut être planifié (par exemple en vue du retour au travail de la mère) ou bien amorcé lorsque le nourrisson est prêt. Il faut privilégier une méthode de sevrage lente et adaptée aux besoins de l'enfant, dans la mesure du possible. Cependant, on sèvre en général les nourrissons lorsqu'ils ont entre 2 et 4 ans, ce qui fait souvent l'objet de critique dans notre société d'aujourd'hui.

Les mères qui prévoient retourner au travail doivent passer à l'alimentation au gobelet ou au biberon au moins une semaine à l'avance. Le sevrage graduel et planifié doit commencer par le remplacement de la tétée que l'enfant aime le moins par un gobelet ou un biberon de lait maternel (extrait au moyen d'un tire-lait), de préparation pour nourrissons ou de lait de vache (seulement si le bébé a plus de 9 mois). Le bébé peut adopter la méthode plus facilement s'il est tenu et étreint par l'autre parent ou une autre personne. Remplacez une deuxième tétée lorsque le bébé accepte sans difficulté le gobelet ou le biberon. Pour augmenter les probabilités que le bébé accepte un biberon à l'occasion, donner un ou deux biberons par semaine, une fois l'allaitement maternel bien établi. Si le bébé refuse le gobelet ou le biberon, il peut être plus facile de procéder lorsque l'enfant est somnolent. Continuez à remplacer graduellement les tétées en prévision des périodes où vous serez absente. Idéalement, ce sont la mère et l'enfant qui déterminent le rythme du sevrage. Le sevrage peut continuer jusqu'à ce que le nourrisson ne soit plus allaité au sein, pour les mères qui désirent sevrer complètement leur bébéNote de bas de page 20.

Consulter le document en ligne intitulé «  Le sevrage de votre bébé » pour des renseignements utiles à l'intention des parents.

Soins des seins

  • Les compresses d'allaitement poreuses absorbent le lait qui s'écoule des seins et doivent être changées dès qu'elles sont humides pour éviter que la peau ne baigne longtemps dans le liquide.
  • Pour prévenir les douleurs et les crevasses aux mamelons, placez le bébé dans la bonne position (le mamelon et l'aréole sont bien à l'intérieur de sa bouche lorsqu'il boit; son oreille est alignée avec son épaule et sa hanche); vérifiez que le bébé prend le sein correctement; tenez le bébé contre vous lorsque vous l'allaitez et utilisez un doigt pour interrompre la succion avant de retirer le bébé du sein.
  • Ne laissez pas le bébé dormir avec le mamelon dans la bouche.
  • Si vous présentez des crevasses, vous pouvez appliquer une crème à base de lanoline (par exemple Lansinoh ou Purelan) après l'allaitement afin d'hydrater les mamelons et de favoriser la guérisonNote de bas de page 22 .
  • Si un mamelon est douloureux, il faut offrir l'autre sein en premier. Il peut aussi être utile de changer de position pour allaiter l'enfant (par exemple passer de la position assise à la position allongée).
  • Assurez-vous que le sein est complètement vidé.

Complications possibles

Obstruction des canaux galactophores, ,

La mère va bien, sauf qu'elle a une masse douloureuse, enflée et dure dans un sein ou les deux, mais elle ne fait pas de fièvre. La peau qui recouvre le canal obstrué est rouge, mais d'un rouge moins vif que dans une mastite.

Les canaux obstrués se débloquent généralement sans intervention au cours des 24 à 48 heures suivant l'obstruction. Le bébé peut être difficile, car le débit du lait peut être plus faible que d'habitude.

Appliquez des compresses humides chaudes (par exemple appliquez des compresses d'eau tiède salée ou faites tremper le mamelon dans l'eau du bain) sur la ou les masses avant et après l'allaitement. Massez le sein avant d'allaiter. Vous devez continuer d'allaiter du côté douloureux, et ce, fréquemment. Assurez-vous d'avoir la bonne technique. Afin de mieux drainer la zone affectée, comprimez le sein et/ou orientez le menton du bébé en direction de la masse dure. Si une petite cloque se forme sur le bout du mamelon, ou si une bulle apparaît (tache blanche sur le mamelon causée par une infime quantité de lait diffusant dans le tissu du mamelon à la sortie d'un canalNote de bas de page 25 ), frictionnez légèrement le sein à l'aide d'une serviette propre ou donnez le sein au nourrisson pour le drainer. Vous devez vous reposer beaucoup.

Mastite

Une mauvaise technique de mise au sein (drainage du sein insuffisant) favorise les mastites.

La mastite se manifeste par une masse très douloureuse, enflée et dure dans un sein ou les deux, et s'accompagne de fièvre. La peau qui recouvre la masse est plus rouge. La mère peut être très malade. Il faut éliminer les autres causes possibles de fièvre (en particulier l'endométrite et la pyélonéphrite).

Appliquez des compresses humides et chaudes sur la ou les masses avant et après l'allaitement. Continuez d'allaiter avec le sein douloureux afin d'accélérer la guérison.

Si les symptômes de mastite persistent pendant plus de 24 heures et que l'état ne s'améliore pas, il faut administrer des antibiotiques (dans la plupart des cas, un antibiotique dirigé contre Staphylococcus). La mère doit se reposer davantage et prendre de l'acétaminophène (Tylenol) ou de l'ibuprofène, au besoin, pour réduire la fièvre ou la douleur. La fièvre devrait disparaître en moins de 48 heures; dans le cas contraire, il faut envisager de changer d'antibiotique (consulter un médecin). La masse devrait disparaître en moins de quatre jours. Si la masse ne disparaît pas, il peut s'agir d'un abcès, auquel cas un drainage chirurgical est nécessaire. La rougeur peut persister pendant plus d'une semaine.

Engorgement

L'engorgement mammaire apparaît généralement tout juste après la première montée de lait (au jour 3 ou 4). Les seins sont alors chauds, durs et douloureux.

Pour résoudre le problème, allaitez le bébé plus souvent (à toutes les 1,5 à 3 heures) jour et nuit. Prendre une douche chaude ou appliquer des compresses chaudes peut déclencher le réflexe d'éjection. Vous devrez peut-être extraire un peu de lait manuellement afin de ramollir suffisamment l'aréole pour que le bébé puisse prendre le sein. L'allaitement doit durer suffisamment longtemps pour que le sein se vide, et il faut alterner, d'un boire à l'autre, le sein offert en premier. Vous pouvez prendre un analgésique léger avant d'allaiter si vos seins sont très douloureux. Le problème disparaît généralement en un jour ou deux.

Mamelons plats ou invaginés

Lorsqu'ils sont stimulés, les mamelons invaginés se rétractent, tandis que les mamelons plats demeurent plats. Vérifiez si la mère présente l'une de ces anomalies au premier examen physique prénatal.

La mère peut porter des coupelles (en forme d'anneau) dans son soutien-gorge pendant le dernier mois de la grossesse afin de forcer doucement les mamelons à pointer dans l'ouverture centrale de la coupelle. Le bébé peut réussir à boire même si la coupelle ne corrige pas le problème avant l'accouchement. Utilisez une main pour donner forme au mamelon au moment d'allaiter. Appliquez de la glace ou employez un tire-lait pendant deux minutes avant de mettre le bébé au sein peut aider à faire sortir le mamelon. Une conseillère en allaitement ou une personne membre de la Ligue La Leche peut vous donner des conseils dans une telle situation.

Problèmes de lactation

Lactation insuffisante

Ce problème est presque toujours attribuable à de mauvaises techniques d'allaitement qu'il est possible de corriger. Il tient parfois à d'autres causes.

Signes

  • Le gain de poids chez le bébé exclusivement nourri au sein est insuffisant.
  • Le bébé prend mal le sein.
  • Le bébé tète à un rythme irrégulier.
  • Le réflexe d'éjection peut être irrégulier.
  • Après l'allaitement, certains bébés semblent avoir faim (ils pleurent peu de temps après le boire), tandis que d'autres semblent rassasiés, mais prennent peu de poids.

Facteurs de risque

  • La mère a déjà eu ce genre de problème.
  • Le sein présente une anomalie physique.
  • Les seins n'ont pas augmenté de volume pendant la grossesse.
  • La mère a déjà eu une intervention chirurgicale aux seins.

L'objectif est de maintenir l'allaitement maternel, dans la mesure du possible.

  • Massez les seins, appliquez des compresses chaudes et/ou prenez une douche avant d'allaiter.
  • Allaitez plus souvent.
  • Établissez une routine avec le bébé pour commencer le boire.
  • Donnez le sein dans un endroit paisible, intime, exempt de distraction.
  • Laissez le bébé téter au moins 10 à 15 minutes par sein afin de permettre le déclenchement du réflexe d'éjection.
  • Allaitez avec un sein, puis l'autre, en alternance.
  • Tirez votre lait (à l'aide d'un tire-lait électrique, si possible) après chaque tétée.
  • Prenez plus de liquides.
  • Reposez-vous suffisamment.
  • Veillez au bien-être du bébé; en cas de retard pondéro-statural ou de déshydratation chez le bébé, consultez une spécialiste en allaitement et un médecin.

Si rien de tout cela ne fonctionne, consultez une spécialiste en allaitement et/ou un médecin sur les interventions pharmacologiques favorisant la production de lait. Dans de rares cas, il peut être nécessaire de donner au bébé une préparation pour nourrissons après le boire ou de passer carrément aux biberons de préparation pour nourrissons.

Médicaments et allaitement

La plupart des médicaments pris par la mère sont excrétés en partie dans le lait maternel (voir le tableau 2, Médicaments et allaitement). Le recours aux médicaments doit être évité, dans la mesure du possible. Il faut évaluer les risques pour la mère si elle cesse le traitement par rapport aux risques pour le bébé, si elle poursuit le traitement. Dans certains cas, le médicament peut être remplacé, et la plupart du temps, les effets sur le bébé ne sont pas préoccupants. Plus jeune est le nourrisson, plus lente sera la métabolisation du médicament. Quel que soit le médicament utilisé, il faut surveiller l'apparition d'effets secondaires chez le nourrisson et la mère.

Pour les autres médicaments ou substances, consulter la Drugs and Lactation Database (LactMed; en anglais seulement) ou communiquer avec le programme Motherisk (voir Programme Motherisk).

Programme Motherisk

Le programme Motherisk, mis en oeuvre à l'Hospital for Sick Children de Toronto, est une source d'information utile sur les médicaments et l'allaitement maternel. Il donne aux femmes enceintes ou qui allaitent et aux dispensateurs de soins de santé des renseignements éclairés sur les risques pour le foetus associés à l'exposition de la mère aux médicaments ou aux drogues, aux produits chimiques, aux agents infectieux, aux maladies et aux rayonnements pendant la grossesse.

Les femmes et les professionnels de la santé peuvent joindre les conseillers du programme Motherisk par téléphone, en composant le 416-813-6780 ou le 1-877-327-4636 (aux États-Unis).

Alimentation au biberon avec un autre lait (préparation pour nourrissons), , ,

Les préparations commerciales pour nourrissons ont une composition assez semblable à celle du lait maternel, mais elles n'en possèdent pas les éléments immunologiques. Elles se digèrent plus lentement que le lait maternel, ce qui peut accroître l'intervalle entre les boires. Il faut nourrir le bébé au besoin. Voir le tableau 3, « Fréquence des boires et quantités approximatives de préparation pour nourrissons ». On recommande maintenant les préparations commerciales enrichies de fer pour tous les bébés nourris au biberon dès la naissance. Les bébés sevrés avant l'âge de 9 mois doivent recevoir une préparation enrichie de fer. Il faut continuer à donner des préparations pour nourrissons enrichies de fer jusqu'à ce que le bébé consomme une grande variété d'aliments renfermant du fer.

Le lait de vache entier ne convient pas aux jeunes bébés pour un certain nombre de raisons, notamment en raison des pertes sanguines intestinales qu'il peut causer et de sa faible teneur en fer. On peut donner aux bébés de plus de 9 mois du lait de vache entier (3,25 %) pasteurisé si on le combine à d'autres aliments. Le lait de vache entier pasteurisé est aussi recommandé jusqu'à l'âge de deux ans, bien que les bébés dont l'alimentation est diversifiée et dont la croissance est normale puissent boire du lait 2 %. On ne doit pas donner de lait partiellement écrémé à 1 % ou entièrement écrémé aux bébés de moins de 2 ans, car les matières grasses sont nécessaires pour combler leurs besoins en énergie et en acides gras.

Dans la mesure du possible, il ne faut pas utiliser les préparations pour nourrissons à base de soya comme unique source alimentaire ou pour traiter les coliques infantiles, car elles peuvent présenter des risques, en raison notamment de la présence de protéines de soya, un allergène important chez les bébés. Cette contre-indication ne vise toutefois pas les bébés prématurés ou les bébés atteints d'hypothyroïdie congénitale. Si l'on soupçonne une allergie aux protéines du lait de vache, il vaut mieux recourir à une préparation d'hydrolysat de protéines ou à l'allaitement maternel plutôt qu'à une préparation à base de soya. Cependant, si le lait de vache ne convient pas pour des raisons culturelles ou religieuses, on peut donner des préparations à base de soya aux bébés jusqu'à l'âge de deux ans. Les autres boissons à base de soya ainsi que les boissons de riz et celles destinées aux végétariens ne sont pas recommandées.

On peut remplacer la préparation pour nourrissons ordinaire par une préparation de transition si le bébé a au moins 6 mois et qu'il a déjà commencé à manger des aliments solides. La préparation de transition peut remplacer le lait de vache. Elle fournit des nutriments et de l'énergie en quantités et sous une forme plus appropriées que le lait de vache entier.

(30 ml = 1 once)

Mode de préparation

Généralités

  • Pour s'assurer que l'eau à ajouter à une préparation pour nourrissons ne contient pas d'agents pathogènes (pour les bébés de moins de 4 mois), il faut faire bouillir l'eau durant plus de 2 minutes (ou davantage si un avis d'ébullition de l'eau a été émis), puis la laisser refroidir.
  • Les biberons et les tétines doivent être lavés et stérilisés après chaque utilisation; on peut faire tremper les biberons dans de l'eau en ébullition ou les passer au lave-vaisselle.
  • Réchauffez le biberon ou le gobelet anti-fuite rempli de préparation pour nourrissons ou de lait en faisant couler de l'eau chaude dessus; il ne faut jamais le réchauffer au four à micro-ondes; vérifiez la température du liquide en versant quelques gouttes sur votre poignet : si le liquide vous semble tiède, vous pouvez le donner au bébé.
  • Jetez le reste de la préparation pour nourrissons ou du lait après chaque boire.

Préparations commerciales pour nourrissons

  • Prêtes à servir : donner telles quelles, sans diluer.
  • Concentrées : suivre le mode d'emploi attentivement (en général, diluer dans une quantité égale d'eau).
  • En poudre : suivre le mode d'emploi attentivement; il peut être dangereux de trop diluer.
  • Les préparations reconstituées se conservent 48 heures au réfrigérateur.

Préparations maison pour nourrissons

  • Les préparations maison ne sont pas recommandées en remplacement du lait maternel ou des préparations commerciales pour nourrissons, car elles sont incomplètes sur le plan de la valeur nutritive (faible teneur en fer et en acides gras essentiels et forte charge osmotique rénale).
  • Si les circonstances forcent la mère à utiliser du lait évaporé en conserve, il est essentiel de bien respecter le mode de préparation (voir plus bas).
  • On ne doit utiliser que le lait évaporé qui est entier.
  • Préparation pour les nourrissons de 6 mois ou moins : 30 ml de lait évaporé entier, 60 ml d'eau et 5 ml de sucre.
  • Préparation pour les nourrissons de 6 mois ou plus : mélanger une quantité égale de lait évaporé entier et d'eau; pas de sucre.
  • Pour les nourrissons de plus de 4 mois, il faut introduire une source d'acides gras essentiels (huiles végétales) dans l'alimentation.
  • Les suppléments quotidiens de sulfate ferreux sont recommandés pour les bébés qui ne sont pas nourris au lait maternel ou aux préparations pour nourrissons enrichies de fer, et les bébés à risque (par exemple les bébés de petit poids à la naissance et les bébés prématurés, ou s'il y a des antécédents de carence en fer dans la fratrie); pour des recommandations en matière prophylactique, voir la section « Anémie ferriprive chez le jeune enfant » du chapitre 17 « Hématologie, endocrinologie, métabolisme et immunologie ».

Technique d'alimentation

  1. Installez-vous confortablement en position assise, le dos bien appuyé.
  2. Tenez le bébé contre vous, sa tête légèrement plus haute que son corps (si le bébé est couché à plat, cela peut entraîner une otite).
  3. Tenez le biberon (ne pas le déposer, pour éviter la formation de caries, ou que le bébé ne s'étouffe et/ou aspire le liquide).
  4. La tétine doit être percée d'un trou permettant l'écoulement par gouttes lorsqu'on incline le biberon. Une ouverture trop grande peut causer une suralimentation et/ou une régurgitation.
  5. Assurez-vous que la tétine est remplie de préparation pour nourrissons (pour éviter l'ingestion d'air), puis introduisez-la directement dans la bouche du bébé, au-dessus de sa langue.
  6. Vous devez lui faire faire son rot régulièrement, au moins au milieu et à la fin du boire.
  7. On peut encourager les bébés à boire, mais il ne faut pas les forcer.

Suppléments vitaminiques et minéraux

Fluor

L'utilisation de fluor est efficace pour prévenir les caries. L'ingestion excessive de fluor peut entraîner une fluorose. Le fluor agit topiquement. Il ne faut pas utiliser de fluor avant l'éruption des dents. Les enfants de certaines communautés des Premières nations et inuites ont besoin de suppléments de fluor, sauf si l'approvisionnement en eau de leur collectivité en contient une concentration naturellement élevée. Le dentiste hygiéniste régional peut vous renseigner sur ce point. Les suppléments de fluor ne doivent être administrés qu'aux bébés de 6 mois et plus et seulement si les conditions suivantes sont réunies :

  1. La concentration du fluor dans l'eau est inférieure à 0,3 ppm.
  2. L'enfant ne se brosse pas les dents (ou un adulte ne lui brosse pas les dents) au moins deux fois par jour.
  3. Si, de l'avis d'un dentiste ou d'un médecin, l'enfant est très à risque de caries dentaires (par exemple antécédents familiaux, tendance dans la collectivité ou la région).

Les dentifrices contiennent du fluor. Les enfants doivent n'en utiliser que l'équivalent d'un petit pois et cracher l'excédent. Les suppléments de fluor doivent se prendre sous forme de bain de bouche, de pastilles ou de gouttes à diluer dans l'eau pour pulvériser sur les dents.

La dose recommandée de suppléments de fluor est la suivante (selon l'âge) :

  • Pour les enfants de 6 mois à 3 ans : 0,25 mg/jour
  • Pour les enfants de 3 à 6 ans : 0,5 mg/jour
  • Pour les enfants de plus de 6 ans : 1 mg/jour

Vitamine D

Les bébés de moins d'un an peuvent présenter une carence en vitamine D s'ils sont nourris exclusivement au sein et ne reçoivent pas de suppléments de vitamine D. Les carences en vitamine D sont liées à des risques d'ostéoporose et de fracture, ainsi qu'au rachitismeNote de bas de page 39 (voir la section « Rachitisme nutritionnel »). Les bébés à la peau foncée sont plus particulièrement à risque de souffrir de rachitisme.

Autres

  • Les multivitamines ne sont généralement pas recommandées.
  • En ce qui concerne le fer, voir la section « Anémie ferriprive chez le jeune enfant » dans le chapitre « Hématologie, endocrinologie, métabolisme et immunologie » pour consulter les recommandations en matière de prophylaxie.

Aliments, , ,

Les bébés de 6 mois sont prêts à découvrir d'autres aliments, textures et façons de manger. Leurs besoins sur les plans nutritionnel et développemental commencent aussi à s'accroître. Introduisez des aliments solides lorsque le bébé manifeste un intérêt pour ces aliments en voyant d'autres personnes manger et qu'il ouvre la bouche si on lui offre de la nourriture. Cependant, les bébés ont encore besoin d'une quantité suffisante de lait maternel ou de préparation pour nourrissons. Vers l'âge d'un an, ils devraient manger une grande variété d'aliments des quatre groupes alimentaires du Guide alimentaire canadien.

Les aliments enrichis de fer devraient être les premiers aliments donnés en complément au lait aux bébés d'environ 6 mois. Il faut introduire un seul aliment à la fois, car en cas de réaction allergique, il est plus facile d'identifier la cause. On peut ajouter la viande et substituts ou les céréales enrichies de fer à cet âge. Le fer provenant de la viande est mieux absorbé que celui des céréales.

Les légumes et fruits doivent être les suivants à être introduits dans l'alimentation, pour donner de la couleur, de la saveur et de la texture, et ajouter de la variété. Souvent, les produits laitiers (par exemple le fromage cottage, d'autres fromages et le yogourt) suivent. Les mères qui ont recours aux aliments préparés pour bébés doivent les introduire en petites quantités, un à la fois, après avoir commencé à donner des sources de fer.

Lorsque le bébé est capable de mastiquer et qu'il a besoin d'aliments plus solides, vers l'âge d'un an, on peut lui servir des aliments ordinaires, des purées plus texturées et des bouchées (aliments qui se mangent avec les doigts). Les bouchées qui sont sans danger sont les rôties sèches, les croûtes de pain, les morceaux de légumes et de fruits cuits et mous, les fruits mûrs mous, la viande et la volaille cuites et le fromage en cubes. Il faut encourager les bébés à se nourrir seuls et à boire au biberon ou au gobelet de façon autonome. On ne doit pas donner de jus aux bébés de 6 mois ou moins, et, si on en sert, ne pas dépasser les 120 à 180 ml de jus pur à 100 % par jour. Donner de l'eau pour étancher la soif.

Règles de sécurité alimentaire

  • Pour prévenir le botulisme infantile, ne pas utiliser de miel dans l'alimentation du nourrisson avant l'âge d'un an.
  • Pour prévenir l'intoxication aux salmonelles, bien cuire les oeufs et ne pas utiliser de produits alimentaires contenant de l'oeuf cru.
  • Ne pas donner d'aliments petits et durs, ni d'aliments solides ronds, lisses et collants, car ils peuvent être aspirés et causer l'étouffement; voir les sections « Aliments dangereux pour les enfants de moins de 4 ans »et« Mesures d'atténuation des risques d'étouffement liés aux aliments ».
  • Ne pas laisser le nourrisson boire seul, le biberon sur un support.
  • Garder les bébés et les tout-petits constamment sous surveillance lorsqu'ils mangent et/ou boivent.
  • Il faut éviter de donner du blanc d'oeuf aux bébés de moins d'un an afin de réduire au minimum les risques de réactions allergiques.

Alimentation des enfants entre l'âge de un an et deux ans,

Les tout-petits doivent prendre des repas petits, fréquents, nutritifs et riches en énergie, lorsqu'ils ont faim ou qu'ils veulent manger. Il faut leur offrir une grande variété d'aliments provenant de chacun des quatre groupes alimentaires du document Bien manger avec le Guide alimentaire canadien - Premières Nations, Inuit et Métis. Il est essentiel qu'ils consomment des aliments de chacun de ces groupes afin de combler leurs besoins en nutriments et en énergie. L'appétit des bébés plus âgés varie en fonction de la croissance, de l'activité, de la fatigue, de l'état de santé, des frustrations et de la situation sociale. Il faut les encourager à manger de façon autonome, au début du repas, mais on peut les aider par la suite, s'ils sont fatigués. Ce sont les adultes qui décident de l'heure et du lieu des repas ainsi que du menu, mais les enfants sont libres de manger ou non, et de s'arrêter quand bon leur semble. De plus, il faut encourager les enfants à demander d'autre nourriture s'ils ont encore faim. Les enfants de plus de 12 mois ne doivent pas prendre plus de 700 ml de produits laitiers par jour; sinon, ils pourraient ne pas avoir assez d'appétit pour manger des aliments solides.

Aliments dangereux pour les enfants de moins de 4 ans

Les enfants de moins de 4 ans peuvent s'étouffer ou s'asphyxier avec les aliments suivants :

  • Maïs soufflé
  • Bonbons durs
  • Gomme à mâcher
  • Pastilles contre la toux
  • Certains fruits et légumes crus (comme les raisins secs, le raisin ou les carottes)
  • Arachides ou autres noix
  • Graines de tournesol
  • Poisson, avec arêtes
  • Saucisse et saucisson
  • Beurre d'arachide
  • Bouchées servies avec des cure-dents ou des brochettes

Mesures d'atténuation des risques d'étouffement liés aux aliments

Pour réduire les risques, préparer les aliments de la façon suivante :

  • Fruits : enlever les noyaux et les pépins; les couper en morceaux de la taille d'une bouchée; couper les raisins en quatre.
  • Légumes : les faire cuire; les râper; les couper en morceaux de la taille d'une bouchée.
  • Beurre d'arachide : choisir du beurre d'arachide crémeux plutôt que croquant; le tartiner en une mince couche.
  • Saucisse et saucisson : couper en dés.

Alimentation des enfants de plus de deux ans ,

Dans les documents Bien manger avec le Guide alimentaire canadien et Bien manger avec le Guide alimentaire canadien - Premières Nations, Inuit et Métis, on indique le type et la quantité de nourriture qu'on doit manger tous les jours après l'âge de 2 ans en fonction de l'âge et du sexe. On donne des conseils sur la façon de choisir ses aliments et sur les aliments à consommer en quantité limitée. On doit encourager les parents à suivre les recommandations du Guide alimentaire canadien afin d'aider les enfants à faire de bons choix. Il faut également les sensibiliser à la nécessité d'être de bons modèles en ce qui concerne les habitudes alimentaires. On doit offrir aux enfants une grande variété d'aliments provenant de chacun des quatre groupes alimentaires. Les collations et les repas doivent être légers et nutritifs.

Consulter le site Bien manger avec le Guide alimentaire canadien - Premières Nations, Inuit et Métis pour prendre connaissance du Guide alimentaire canadien et pour obtenir une présentation (Power Point) prête à utiliser.

Problèmes nutritionnels chez les enfants

Voir également la section « Anémie ferriprive chez le jeune enfant » dans le chapitre « Hématologie, endocrinologie, métabolisme et immunologie ».

Consulter aussi la section « Retard de croissance » dans le chapitre « Hématologie, endocrinologie, métabolisme et immunologie ».

Troubles dus à des carences nutritionnelles

Les carences nutritionnelles peuvent se manifester par des signes et symptômes dans plusieurs systèmes et appareils, affectant notamment la peau, les cheveux, les ongles, les yeux, la bouche, le cou, les appareils cardiovasculaire et locomoteur ainsi que le système neurologique. Voir les renseignements sur les manifestations cliniques des carences nutritionnelles fréquentes au tableau 4, Signes physiques de troubles liés à des carences nutritionnelles.

Source : Behrman et Kleigman (1998). Nelson's essentials of pediatrics, 3e éd.

Problèmes nutritionnels courants

Obésité

L'obésité est une accumulation excessive de graisse corporelle. On considère qu'un enfant de plus de 2 ans présente un surpoids ou est obèse s'il répond à l'un des deux critères suivants :

  1. son indice de masse corporelle (IMC) par rapport à son âge se situe au-dessus du 85e percentile;
  2. son IMC chevauche de manière soutenue les lignes de percentiles supérieures des courbes de croissance.

C'est particulièrement vrai lorsque des antécédents familiaux d'obésité et de diabète s'ajoutent au tableau. L'obésité nécessite une intervention vigoureuse. Les percentiles sont calculés à l'aide de courbes de croissance normales. Voir la section « Mesure de la croissance » dans le chapitre « Prévention et maintien de la santé en pédiatrie ».

Chez les bébés de moins de 2 ans, dont l'IMC n'est pas calculé, utiliser le rapport poids/taille. Un chevauchement de lignes de percentile sur les courbes de croissance standard, maintenu pendant 2 à 3 mois, est un signe de risque d'embonpoint. Chez un grand nombre d'enfants autochtones, le rapport poids/taille à la naissance est généralement plus élevé que le 50e percentile établi pour d'autres populations (constaté sur les courbes de croissance Note de bas de page 44 ).

Causes ,

  • Le plus souvent, l'obésité est attribuable à des facteurs exogènes tels qu'un apport calorique trop élevé compte tenu des besoins du métabolisme basal et de la faible dépense énergétique.
  • Influences génétiques : chez les enfants obèses de moins de 3 ans dont les parents ne sont pas obèses, le risque d'obésité à l'âge adulte est faible, mais chez les enfants plus âgés, l'obésité est un facteur prédictif de plus en plus sûr d'obésité à l'âge adulte, que les parents soient obèses ou non. Les enfants de moins de 10 ans, obèses ou non, sont deux fois plus à risque d'être obèses à l'âge adulte si leurs parents sont obèses. D'autres maladies génétiques peuvent causer l'obésité, tel le syndrome de Prader-Willi.
  • Influences hormonales (par exemple le syndrome de Cushing).

Facteurs de risque de développement de l'obésité chez les enfants

  • Excès de poids chez les parents ou dans la famille.
  • Diabète chez la mère.
  • Excès de poids à la naissance.
  • Sédentarité, la plupart du temps (beaucoup d'activités sédentaires comme regarder la télévision et jouer à des jeux vidéo).
  • Collations irrégulières.
  • Mauvais choix alimentaires (aliments et boissons à teneur élevée en sucre et en gras, la plupart du temps).
  • Habitude de prendre de la nourriture pour atténuer le stress ou les problèmes.
  • Choix restreint d'aliments nutritifs.
  • Absence d'encouragement à l'alimentation saine et à la vie active à la maison.
  • Facteurs de risque pour le diabète.
  • Facteurs génétiques ou hormonaux.

Anamnèse

  • Âge à l'apparition de l'obésité (les enfants présentant un syndrome d'origine génétique sont souvent obèses à l'âge de 2 ans).
  • Évaluation nutritionnelle (voir la section « Évaluation nutritionnelle »).
  • Profil d'activité physique :
  • jeux (durée et fréquence);
  • pendant les récréations et les cours d'éducation physique (fréquence, durée et intensité);
  • après l'école et pendant la fin de semaine;
  • temps passé devant un écran de télévision ou d'ordinateur (y compris les jeux vidéo);
  • obstacles à la marche ou à l'utilisation de la bicyclette.
  • Antécédents familiaux d'obésité, d'hypertension, de maladie cardiovasculaire, de diabète sucré, d'accident vasculaire cérébral, de maladie du foie ou de la vésicule biliaire, ou d'insuffisance respiratoire.
  • Signes et symptômes tels que stades du développement manqués, petite taille, maux de tête, ronflement, somnolence diurne, douleur abdominale, douleur au niveau de la hanche ou du genou, claudication, oligoménorrhée, aménorrhée, pollakiurie, nycturie, polydipsie, polyurie, frénésie alimentaire ou vomissements et purges, insomnie, anhédonie.
  • Apparition de la puberté.
  • Antécédents psychosociaux chez les enfants plus âgés : rendement scolaire, relations avec les pairs, relations avec les parents, intimidation, image corporelle, tabagisme, symptômes de dépression.

Observations

  • Apparence générale (y compris dysmorphie, affect, retard mental).
  • Tension artérielle.
  • Poids, taille et tour de taille (enfants plus âgés; l'obésité exogène s'accompagne généralement d'une croissance linéaire accélérée, tandis que l'obésité attribuable à des troubles endocriniens ou métaboliques est habituellement associée à un retard de croissance linéaire).
  • Fréquence respiratoire (l'hypoventilation peut évoquer le syndrome de Pickwick).
  • Répartition du tissu adipeux.
  • Épaississement du tissu sous-cutané.
  • Épaississement du pli cutané au niveau des triceps.
  • Peau : vergetures, irritations, ecchymoses, dystrophie papillaire et pigmentaire (acanthosis nigricans), hirsutisme, acné (intertrigo).
  • Cheveux : texture, aspect (gras, secs, etc.).
  • Têtes, yeux (y compris la rétine), gorge (par exemple taille des amygdales, érosion de l'émail des dents).
  • Abdomen : sensibilité au toucher, mégasplanchnie.
  • Appareil génito-urinaire : stade de maturation sexuelle, hypogonadisme, cryptorchidisme.
  • Appareil locomoteur : oedème qui ne prend pas le godet, scoliose, genou cagneux, épiphysiolyse, polydactylisme, mains ou pieds de petite dimension.
  • Stades du développement (voir la section « Étapes importantes du développement » dans le chapitre « Évaluation de la santé des enfants »)

Diagnostic différentiel

  • Diabète sucré, de type II, associé à l'obésité et à l'inactivité.
  • Hypothyroïdisme.
  • Maladie de Cushing.
  • Syndrome des ovaires polykystiques.
  • Dépression.
  • Trouble alimentaire.
  • Maladies du système nerveux central (par exemple, l'obésité découlant de l'hyperphagie et de la réduction de l'activité peut être associée à des antécédents de craniopharyngiome, de méningite, de tumeurs cérébrales, d'accident vasculaire cérébral ou de traumatisme crânien).
  • Troubles génétiques ou congénitaux (par exemple syndrome Prader-Willi et syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl).

Complications ,

Tests diagnostiques

La cause soupçonnée détermine le type de test à effectuer. Les tests sont notamment :

  • Mesure aléatoire de la glycémie, glycémie à jeun et/ou test de tolérance au glucose.
  • Taux de thyrotropine (TSH) et de thyroxine (T4) (si l'enfant est de petite taille).
  • Analyse d'urine (recherche de glucose).
  • Profil lipidique.
  • Épreuves fonctionnelles hépatiques (s'il y a douleur abdominale).
  • Échographie de l'abdomen ou du bassin (s'il y a douleur abdominale, ou en vue d'éliminer le syndrome des ovaires polykystiques chez les adolescentes souffrant d'aménorrhée ou de saignements utérins dysfonctionnels; ce test doit être prescrit par un médecin).
  • Rayons X (s'il y a douleur au niveau de la hanche ou du genou).

Traitement

Objectifs

  • Si l'obésité n'est pas exogène, traiter le trouble sous-jacent.
  • Modifier le comportement de l'enfant afin qu'il dépense plus d'énergie pour la croissance, l'activité et les processus métaboliques qu'il n'en consomme.
  • Informer les parents sur la nutrition.
  • Faire participer toute la famille dans le traitement de ce problème.

Consultation appropriée

  • Consultez un médecin si vous soupçonnez que l'obésité est causée par un trouble physiologique, métabolique ou psychologique sous-jacent; il vous faudra peut-être consulter un pédiatre.
  • Il faut faire preuve de prudence lorsqu'on traite des nourrissons et de jeunes enfants; consultez un médecin avant d'entreprendre toute analyse ou tout traitement.

Interventions non pharmacologiques

Il faut mettre l'accent sur les mesures de prévention précoce, surtout auprès des familles où l'un des parents ou les deux ont un excès de poids. Puisque le risque pour les enfants obèses de devenir des adultes obèses est élevé, ces mesures pourraient plus tard diminuer la prévalence des maladies cardiovasculaires et d'autres maladies connexes.

  • Allaitement maternel prolongé (durée d'au moins 1 an; l'allaitement peut contribuer à réduire la prévalence de l'obésité chez les enfants).
  • Attendre que le bébé ait au moins 6 mois pour introduire les aliments solides dans son alimentation.
  • Éviter de donner des aliments riches en calories et pauvres en éléments nutritifs (par exemple les frites, plus de 180 ml de jus de fruit par jour et les boissons gazéifiées).
  • Reconnaître les signaux de faim et de satiété et y réagir (éviter les mesures restrictives et coercitives concernant les aliments; le choix de l'heure et du lieu des repas ainsi que du menu incombe aux parents, mais les enfants doivent être libres de manger ou non, et de s'arrêter quand bon leur semble).
  • Encourager les activités physiques adaptées à l'âge.
  • Chez les enfants de moins de 2 ans, toute activité liée à la télévision ou à un autre type d'écran est à proscrire; chez tous les enfants de 2 ans et plus, restreindre à moins de 2 heures/jour les activités devant un écran.

Enfants plus âgés présentant une obésité exogèneNote de bas de page 48

  • Adopter un programme de réduction de l'apport calorique combinée à une augmentation de l'activité physique (à au moins 30 minutes, dont 10 minutes consacrées à un exercice intense, pour commencer; viser un objectif de 90 minutes/jour) pendant une longue période.
  • Encourager une consommation accrue de fibres de céréales, de fruits, de légumes et d'eau en remplacement des collations riches en gras et sucrées, du jus et des boissons gazeuses. Il faut les inviter à consulter le Guide alimentaire canadien. Consulter le document Bien manger avec le Guide alimentaire canadien - Premières Nations, Inuit et Métis pour obtenir des ressources, dont une présentation (Power Point) prête à utiliser.
  • Encourager les parents à adopter des comportements exemplaires avec leurs enfants, comme pratiquer des activités physiques en famille.
  • Réduire le temps consacré à la télévision, aux bandes vidéo et aux jeux vidéo.
  • Inciter les enfants à encourager leurs pairs à faire de l'exercice.
  • Favoriser l'utilisation du Guide d'activité physique canadien comme outil pour encourager les enfants à être plus actifs.

Surveillance et suivi

Surveillez la taille et le poids de l'enfant chaque mois jusqu'à ce que le poids optimal ait été atteint.

Rachitisme nutritionnel

Groupe de troubles caractérisés par un défaut de minéralisation osseuse dû à une faible absorption intestinale du calcium. Les os sous-minéralisés sont moins rigides que les os normaux, ce qui entraîne des difformités.

Causes

  • Carence en vitamine D (cause la plus répandue).
  • Carence en calcium.
  • Carence en phosphore.

Enfants à risque

  • Bébés de petite stature et prématurés.
  • Bébés nourris au sein qui ne reçoivent pas de suppléments de vitamine D.
  • Enfants dont l'alimentation est pauvre en vitamine D ou dont l'exposition au soleil est insuffisante.
  • Enfants souffrant d'insuffisance rénale chronique.
  • Enfants souffrant d'une maladie de l'intestin (maladie coeliaque, malabsorption, intervention chirurgicale majeure à l'intestin, maladie inflammatoire de l'intestin).
  • Enfants ayant subi une gastrectomie.
  • Enfants atteints de fibrose kystique, à un stade avancé de la maladie.
  • Enfants nés d'une mère ayant une carence en vitamine D.

Anamnèse

  • Évaluation nutritionnelle (axée surtout sur l'apport en calcium, en phosphate et en vitamine D; voir la section « Évaluation nutritionnelle »).
  • Apport alimentaire insuffisant en vitamine D (par exemple lorsque le lait maternel, le thé et les jus sont la principale source de liquides) et sous forme de suppléments (pour les bébés).
  • Faible exposition au soleil, à cause de la pigmentation de la peau ou de la saison hivernale.
  • Faible apport en vitamine D chez la mère, pendant la grossesse.
  • Recours à une préparation pour nourrissons à base de soya, à des antiacides, à des anticonvulsivants (phénytoïne, phénobarbital) (nuisent à l'absorption du calcium).
  • Insuffisance rénale ou hépatique, fibrose kystique (nuisent à l'absorption du calcium).
  • Douleurs osseuses.
  • Retard dans la capacité de se tenir debout ou de marcher.
  • Anorexie.
  • Convulsions.
  • Fractures pathologiques.
  • Antécédents familiaux de rachitisme.

Observations

  • En général, la maladie a commencé à se manifester au niveau de l'avant-bras distal, du genou et des jonctions costochondrales.
  • Croissance lente (retard statural).

Stade avancé de rachitisme

  • Déformation en saillie des lobes pariétaux et frontaux.
  • Retard de fermeture des fontanelles.
  • Craniotabès (ramollissement des os du crâne).
  • Tuméfaction antéro-latérale des jonctions costochondrales (chapelet rachitique).
  • Jambes arquées (fémur et tibias deviennent graduellement arqués; la direction dépend de l'âge et de l'utilisation; démarche maladroite).
  • Saillie des poignets et des genoux.
  • Courbure de la partie distale du radius et du cubitus.
  • Apparition d'un coup de hache sous-mammaire (étirement musculaire au niveau de l'insertion costale du diaphragme).

Observations extrasquelettiques

  • Caries dentaires.
  • Faiblesse musculaire menant à un retard par rapport aux stades du développement; voir les sections « Mesure de la croissance et Évaluation scolaire - Dépistage » dans le chapitre « Activités de prévention et de maintien d'une bonne santé en pédiatrie ».
  • Prédisposition aux maladies infectieuses.
  • Hypersudation.
  • Convulsions (causées par une carence en calcium); peuvent être les symptômes révélateurs de la maladie pendant les 12 premiers mois.

Diagnostic différentiel

  • Insuffisance rénale chronique.
  • Maladie inflammatoire de l'intestin.
  • Pseudo-carence en vitamine D.
  • Ostéomalacie oncogénique<.

Complications

  • Jambes arquées en permanence; problème qui peut, dans certains cas, exiger une intervention chirurgicale.
  • Contractures du bassin, pouvant occasionner des difficultés lors du travail et de l'accouchement.

Tests diagnostiques

Consultez un médecin au sujet des tests diagnostiques à réaliser.

  • Analyses sanguines, s'il y a lieu; le cas échéant, dosage de la phosphatase alcaline, de la créatinine, du phosphore et du calcium sériques, de la parathormone et de la vitamine D.
  • Radiographie du genou et du poignet, si possible (une incidence seulement, car le rachitisme est un trouble symétrique).
  • Les radiographies révéleront la présence de corticales et de marges osseuses irrégulières, de métaphyses élargies, de plaques cartilagineuses élargies, de pseudofractures et/ou d'ostéopénie.

Traitement

Interventions non pharmacologiques

Prévention

  • Administration de suppléments de vitamine D et de calcium à la femme pendant la grossesse.
  • Éducation en matière de nutrition.

Dans les collectivités où le rachitisme est répandu, envisager l'administration de suppléments de vitamine D aux enfants de moins de 2 ans.

Interventions pharmacologiques

Prévention

  • Chez les bébés prématurés, l'apport total en vitamine D, toutes sources confondues, doit être de 200 UI/kg/jour (maximum de 400 UI/jour).
  • Chez les bébés nés à termes et en santé, nourris exclusivement au sein, il faut administrer 400 UI/jour de vitamine D, car le lait maternel fournit peu de vitamine D. L'administration de suppléments doit commencer à la naissance et se poursuivre jusqu'à ce que l'alimentation en fournisse au moins 400 UI/jour ou jusqu'à ce que le bébé ait atteint l'âge d'un an.
  • Chez les bébés de moins d'un an, l'apport total en vitamine D, toutes sources confondues, doit être de 400 UI/jour.
  • Les femmes et les enfants qui ne consomment pas de produits laitiers ou de boissons de soya enrichies peuvent avoir besoin de suppléments de vitamine D.
  • Il faut envisager l'administration de suppléments de calcium si l'apport de calcium sous forme de lait ou de boissons de soya enrichies est inférieur à celui recommandé dans le Guide alimentaire canadien.
  • Les boissons gazeuses et les jus de fruit doivent être proscrits parce qu'ils renferment peu de calcium; il faut les remplacer par des boissons qui contiennent du calcium, comme le lait. Les colas renferment aussi de la caféine, une substance en cause dans la perte osseuse de calcium.

Traitement

Consultez un médecin au sujet de la dose initiale de vitamine D à administrer pour traiter le rachitisme. La prise de suppléments de calcium peut également s'avérer nécessaire. Le traitement doit se poursuivre jusqu'à ce que la guérison soit confirmée par radiographie.

Surveillance et suivi

  • Surveillez la concentration de calcium dans le sang et l'urine si vous administrez un traitement à la vitamine D. Consultez un médecin pour connaître la fréquence de la surveillance, ainsi que les analyses sanguines et les radiographies nécessaires; en général, la première radiographie de contrôle est effectuée après 3 mois.

Orientation

Dirigez tous les cas suspects de rachitisme vers un médecin pour qu'il les évalue le plus tôt possible.

Sources

Les adresses Internet indiquées étaient valides en juin 2010.

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