Soins des enfants et des adolescents - Chapitre 9 - Oto-rhino-laryngologie

Guide de pédiatrie clinique du personnel infirmier en soins primaires de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI)

La section sur la pharyngo-amygdalite bactérienne a été modifiée en août 2016. Le reste du contenu de ce chapitre a été revu en décembre 2009.

Sur cette page :

• Évaluation des oreilles, du nez, de la gorge et de la bouche
  • Anamnèse et revue des systèmes
  • Examen physique
• Affections courantes des oreilles, du nez et de la gorge
  • Céruminose (bouchon de cérumen)
  • Corps étranger dans le nez
  • Otite externe
  • Otite moyenne aiguë (OMA)
  • Otite moyenne chronique purulente
  • Otite moyenne séreuse (avec épanchement)
  • Pharyngo-amygdalite
  • Pharyngo-amygdalite bactérienne
  • Pharyngo-amygdalite virale
  • Rhinite
  • Rhinosinusite
• Affections courantes de la bouche
  • Agénésie dentaire totale (anodontie)
  • Agénésie dentaire partielle (oligodontie)
  • Ankyloglossie (brièveté anormale du frein de la langue)
  • Malocclusions courantes
  • Abcès dentaire - dent permanente
  • Abcès dentaire - dent primaire
  • Carie dentaire
    • Carie de la petite enfance
    • Carie dentaire chez l'enfant et l'adolescent
    • Prévention de la carie dentaire
  • Pigmentation d'une dent permanente (morte)
  • Pigmentation d'une dent primaire (morte)
  • Perles d'Epstein
  • Kyste d'éruption
  • Dent incluse
  • Intrusion de la dent
  • Glossite exfoliatrice marginée (langue en carte géographique)
  • Éruption dentaire précoce
  • Développement dentaire normal
  • Stomatite
  • Odontalgie
  • Succion du pouce
• Urgences oto-rhino laryngologiques et buccales
  • Avulsion dentaire
  • Épistaxis
  • Fracture dentaire
  • Mastoïdite
  • Traumatisme buccal
  • Abcès péri-amygdalien
  • Abcès rétropharyngé
• Sources

Pour de plus amples renseignements sur la symptomatologie et l'examen des oreilles, du nez et de la bouche chez les grands enfants et les adolescents, voir le chapitre 2 intitulé « Oto-rhino-laryngologie », du guide de pratique clinique s'appliquant aux adultes.

Évaluation des oreilles, du nez, de la gorge et de la bouche

Anamnèse et revue des systèmes

On doit relever et explorer chaque symptôme en fonction des caractéristiques suivantes :

• Apparition (soudaine ou graduelle)
• Évolution dans le temps
• État actuel (amélioration ou aggravation)
• Siège
• Irradiation
• Qualité
• Fréquence et durée
• Sévérité
• Facteurs déclenchants et aggravants
• Facteurs de soulagement
• Symptômes associés
• Répercussions sur les activités quotidiennes
• Épisodes similaires déjà diagnostiqués
• Traitements antérieurs
• Efficacité des traitements antérieurs

Symptômes dominants

Il faut explorer les symptômes particuliers suivants :

Oreilles

• Perte auditive récente
• Démangeaisons
• Otalgie
• Écoulement
• Acouphènes
• Vertiges
• Traumatisme de l'oreille, y compris l'utilisation de coton-tige
• Douleur

Nez

• Écoulement nasal ou rétro-nasal
• Épistaxis
• Obstruction du débit aérien
• Douleur et pression des sinus
• Démangeaisons
• Traumatisme nasal

Bouche et gorge

• État de la dentition
• Douleur
• Lésions buccales
• Saignements des gencives
• Maux de gorge
• Dysphagie (déglutition difficile)
• Enrouement ou modification récente de la voix

Cou

• Douleur
• Tuméfaction
• Hypertrophie des ganglions

Autres symptômes associés

• Fièvre
• Malaise
• Nausées et vomissements

Antécédents médicaux (ORL)

• Allergies, allergies saisonnières
• Infections fréquentes des oreilles ou de la gorge
• Rhinosinusite
• Traumatisme du crâne, des oreilles, du nez ou de la gorge
• Intervention chirurgicale à l'oreille, au nez ou à la gorge
• Audiométrie révélant une perte auditive
• Prise régulière de médicaments prescrits ou en vente libre

Antécédents familiaux (ORL)

• Autres membres de la famille présentant des symptômes semblables
• Allergies saisonnières
• Asthme
• Surdité

Antécédents personnels et sociaux (ORL)

• Méthode d'allaitement (sein ou biberon); enfant buvant son biberon seul
• Exposition fréquente à l'eau (otite du baigneur)
• Nettoyage de l'oreille à l'aide d'un objet
• Insertion d'un corps étranger dans l'oreille
• Logement surpeuplé
• Mauvaise hygiène personnelle
• Mauvaise hygiène dentaire
• Exposition à la fumée de cigarettes, de bois ou à d'autres toxines
• Voyage récent en avion

Revue des systèmes

Il faut recueillir des données sur les autres systèmes ayant un lien avec l'affection. Ces données peuvent comprendre de l'information sur les yeux, le système nerveux central, l'appareil digestif et/ou l'appareil respiratoire.

Examen physique

• État de santé apparent (p. ex. signes visibles d'une maladie aiguë)
• Degré d'hydratation
• Degré de confort ou de détresse
• Coloration (rouge ou pâle)
• Caractéristiques des pleurs (chez les nourrissons de moins de 6 mois)
• Vitalité (activité ou léthargie)
• État mental (enfant alerte et actif?)
• Degré de coopération, consolabilité
• Réaction émotionnelle de l'enfant face au parent (ou à la personne qui s'en occupe) et à l'examinateur
• Hygiène
• Posture
• Instabilité de la démarche ou de l'équilibre
• État nutritionnel (obèse ou maigreur)

Mesures de précaution

Pour examiner un enfant qui se débat, il est parfois nécessaire de l'immobiliser. Par exemple, couchez l'enfant sur le dos et demandez au parent ou à la personne qui s'en occupe de maintenir les bras de l'enfant allongés en les tenant de chaque côté de la tête. Cette position empêchera l'enfant de se tourner d'un côté ou de l'autre pendant que vous examinez les structures des oreilles, du nez et de la gorge. Retenez l'otoscope avec votre main pour parer à tout mouvement brusque de la tête de l'enfant.

Oreilles

Inspection

• Oreille externe : position par rapport aux yeux (basse ou petite); une déformation des pavillons peut être l'indice de malformations congénitales, en particulier d'agénésie rénale.
• Pavillon de l'oreille : lésions, apparence ou position anormale
• Conduit auditif : écoulement, oedème, rougeur, odeur, bouchon de cérumen, corps étrangers
• Tympan : coloration, triangle lumineux, repères, bombement ou rétraction, perforation, tissu cicatriciel, bulles d'air, niveau de liquide
• Évaluez la mobilité du tympan à l'aide d'un otoscope pneumatique (si vous en avez un à votre disposition); une diminution peut être l'indice d'une otite moyenne aiguë (voir le « Protocole d'otoscopie pneumatique »).
• Évaluez l'audition d'un nourrisson ou d'un jeune enfant en produisant un bruit fort (p. ex. en tapant des mains, provoquant ainsi un clignement des yeux) ou celle d'un enfant plus vieux à l'aide du test de la montre ou de la voix chuchotée.

Procédez à une tympanographie (si vous disposez de l'équipement requis).

Conseil médical : Pour mieux voir le tympan d'un nourrisson ou d'un enfant de moins de 6 ans, tirez l'oreille externe vers le bas, vers l'extérieur et vers l'arrière.

Palpation

• Sensibilité du tragus et de l'apophyse mastoïde
• Sensibilité du pavillon de l'oreille à la manipulation

Nez

Inspection

• Partie externe : inflammation, déformation, écoulement, saignement
• Partie interne : coloration de la muqueuse, oedème, déviation de la cloison nasale, polypes, sources de saignement
• Transilluminez les sinus pour déceler toute atténuation du reflet lumineux chez les enfants de plus de 6 ans.
• Respiration par le nez vs par la bouche

Palpation

• Vérifiez la sensibilité des sinus et du nez (seulement chez les enfants plus âgés qui peuvent coopérer et s'exprimer).

Percussion

• Vérifiez la sensibilité des sinus et du nez (seulement chez les enfants plus âgés qui peuvent coopérer et s'exprimer)

Bouche et gorge

Inspection

• Lèvres : uniformité de la coloration (rose pâle à rose foncé), lésions, symétrie des lèvres
• Muqueuse buccale et langue : haleine, coloration, lésions de la muqueuse buccale, palais, langue
• Gencives : rougeur, tuméfaction, caries
• Dents : caries, fractures
• Gorge : coloration, hypertrophie des amygdales, exsudat, luette sur la ligne médiane

Cou

Inspection

• Symétrie
• Tuméfaction
• Masses
• Rougeur
• Hypertrophie thyroïdienne
• Amplitude des mouvements actifs

Palpation

• Sensibilité, hypertrophie, mobilité, pourtour et consistance des masses
• Thyroïde : taille, consistance, pourtour, position, sensibilité

Ganglions de la tête et du cou

Palpation

Sensibilité, hypertrophie, mobilité, pourtour et consistance des ganglions.

• Ganglions pré-auriculaires ou rétro-auriculaires
• Ganglions cervicaux antérieurs et postérieurs
• Ganglions jugulodigastriques
• Ganglions sous-maxillaires
• Ganglions sous-mandibulaires
• Ganglions occipitaux

Affections courantes des oreilles, du nez et de la gorge

Céruminose

Le diagnostic et le traitement de la céruminose sont les mêmes chez les adultes et les enfants (voir « Céruminose » dans le guide de pratique clinique s'appliquant aux adultes).

Corps étranger dans le nez

Les enfants introduisent souvent des objets dans leurs narines. Il arrive qu'un tel corps étranger (que ce soit un pois, une petite bille ou une pièce de jouet) obstrue les voies respiratoires ou s'y loge, causant éventuellement une infection sévère.

Symptomatologie

• Trouble habituellement unilatéral
• Antécédents de rhinorrhée purulente et respiration difficile du côté de la narine obstruée.
• Le parent ou la personne qui s'occupe de l'enfant signale généralement qu'une odeur fétide se dégage de l'enfant.
• La fièvre et la présence d'autres signes et symptômes généraux sont inhabituels.

Observations

• Écoulement mucopurulent habituellement unilatéral
• L'obstruction nasale peut être telle qu'il est impossible de bien voir le corps étranger.
• Un drainage des sécrétions peut être nécessaire pour voir le corps étranger.

Il importe d'examiner l'autre narine et les oreilles à la recherche d'autres corps étrangers.

Diagnostic différentiel

• Sinusite
• Rhinite

Complications

• Infection des sinus
• Épistaxis
• Autres infections ORL

Tests diagnostiques

• Aucun

Traitement

Objectifs

• Extraire le corps étranger
• Prévenir les récidives

Interventions non pharmacologiques^{Note de bas de page 2}

Il faut veiller à ne pas pousser le corps étranger plus profondément ou dans les voies respiratoires.

Il n'est pas recommandé de tenter d'extraire le corps étranger à tout prix. L'enfant n'en sera que plus effrayé et l'intervention, d'autant plus difficile.

Essayez de retirer tout corps étranger clairement visible. Il ne faut pas tenter d'extraire un corps étranger non visible. Les corps étrangers visibles peuvent être retirés de la façon suivante :

• En utilisant un cathéter à succion
• En utilisant une curette (destinée à l'élimination du cérumen)
• En ayant recours à un spéculum nasal et à des pinces, demandez à l'enfant d'expirer fort par la narine obstruée par le corps étranger tout en maintenant l'autre narine bouchée. Cette technique peut être difficile chez les patients très jeunes.
• En fournissant une pression positive par la bouche. Demandez à l'enfant de s'asseoir ou de se tenir debout, selon ce qu'il préfère. Obturez la narine libre et demandez au parent d'appliquer sa bouche sur celle de l'enfant et de souffler rapidement et fort. Cette technique a l'avantage de ne pas nécessiter l'immobilisation de l'enfant.

Si un corps étranger s'est fixé à un tissu de granulation, il faudra peut-être consulter un oto-rhino-laryngologiste et envisager une extraction sous anesthésie générale.

Informez les parents ou la personne qui s'occupe de l'enfant des problèmes liés aux corps étrangers, notamment du risque d'aspiration et de la nécessité d'extraire le corps étranger sous anesthésie générale.

Otite externe

Quant aux signes cliniques et au traitement de l'otite externe, ce sont les mêmes chez les adultes et les enfants.

Otite moyenne aiguë (OMA)

Infection aiguë et purulente de l'oreille moyenne souvent consécutive à une infection des voies respiratoires supérieures d'origine virale.

Causes

Souvent, la pathogenèse de l'OMA est mixte, c'est-à-dire à la fois virale et bactérienne^{Note de bas de page 3}

Virus

• Virus respiratoire syncytial
• Virus grippal A
• Virus Coxsackie
• Adénovirus
• Virus parainfluenza

Bactéries courantes

Bactéries les plus courantes dans l'OMA bilatérale.

• Streptococcus pneumoniae
• Hemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis

Micro-organismes moins courants

• Mycoplasma
• Chlamydia

Autres causes diverses

• Réactivité immunologique
• Rhinite allergique

Facteurs de risque

Sa fréquence est plus élevée :

• chez les enfants ayant une fente palatine, une rhinite allergique, le syndrome de Down ou toute modification anatomique du crâne et de la trompe d'eustache;
• chez les enfants fréquentant une garderie;
• chez les enfants d'origine autochtone
• peut-être chez les enfants nourris au biberon, lorsqu'ils boivent seuls ou qu'ils ont l'habitude de s'endormir avec un biberon de lait ;
• chez les enfants qui prennent une sucette (suce);
• chez les enfants de 6 à 18 mois et chez ceux de 7 ans au moment de l'entrée à l'école primaire;
• pendant les mois d'automne et d'hiver ;
• chez les enfants qui ne sont plus allaités depuis au moins 3 mois;
• chez les enfants exposés à la fumée de cigarette ;
• chez ceux ayant des antécédents familiaux d'otite moyenne aiguë ;
• chez ceux de sexe masculin;

Symptomatologie

• Otalgie (absente chez 20 % des enfants atteints)
• Fièvre
• Symptômes de rhume et toux
• Irritabilité (chez les nourrissons)
• Surdité
• Douleur légère et diffuse dans la région périombilicale
• Vomissements et diarrhée possibles
• Vague sensation de plénitude de l'oreille
• Sommeil agité

Observations

• Fièvre possible
• L'enfant peut sembler très mal en point.
• Conjonctivite possiblement présente (plus fréquente chez les enfants de moins de 2 ans)

La clé du diagnostic réside dans l'inspection de la membrane tympanique.

• L'otite moyenne aiguë est généralement associée à une disparition du triangle lumineux et des repères osseux.
• La membrane tympanique est mate, rouge et bombée.
• Immobilité ou mobilité réduite de la membrane tympanique lors de l'otoscopie pneumatique (voir la description ci-dessous).

Pour diagnostiquer une OMA, on doit observer une membrane tympanique à la fois rouge et bombée ou une inflammation aiguë présente avec mobilité réduite de la membrane (à l'aide d'un otoscope pneumatique).

Le cérumen et autres débris devraient être enlevés du conduit auditif pour permettre de voir clairement la membrane tympanique.

En l'absence d'autres signes cliniques, il se peut que la rougeur de la membrane tympanique soit due à l'agitation provoquée par les pleurs, à un rhume, à une manipulation ou à un examen vigoureux du conduit auditif externe ou à une otite moyenne séreuse avec épanchement (voir « Otite moyenne séreuse [avec épanchement] »).

Protocole d'otoscopie pneumatique

L'otoscopie pneumatique est relativement simple, mais elle nécessite une pratique. Elle consiste à appliquer une pression d'air sur le tympan, puis à observer les mouvements tympaniques qui en résultent.

• Instruments : une source lumineuse puissante dotée de piles bien chargées et un otoscope hermétiquement scellé muni d'une poire en caoutchouc
• Le patient doit demeurer immobile durant l'examen (il peut être nécessaire de l'immobiliser s'il s'agit d'un enfant).
• Appliquez une pression positive (comprimez complètement la poire) puis une pression négative (relâchez la poire) et observez les mouvements du tympan.
• Une mobilité réduite peut indiquer la présence d'un liquide dans l'oreille moyenne ou une rigidité chronique de la membrane tympanique.

Diagnostic différentiel

• Otite externe aiguë
• Pharyngite ou amygdalite
• Épanchement non infectieux de l'oreille moyenne
• Traumatisme au niveau du conduit auditif ou présence d'un corps étranger
• Douleur irradiant vers l'oreille à partir d'un abcès dentaire
• Mastoïdite (rare)
• Troubles de la trompe d'Eustache

Complications

• Perforation de la membrane tympanique
• Surdité entraînant des troubles de la parole et des troubles cognitifs
• Otite moyenne séreuse
• Méningite
• Mastoïdite (rare)

Tests diagnostiques

• En cas d'épanchement, procédez à un écouvillonnage pour une mise en culture et un antibiogramme.
• La plupart des cas sont causés par les micro-organismes les plus fréquents.

Traitement

Objectifs

• Enrayer la douleur et la fièvre
• Enrayer l'infection
• Prévenir les complications
• Éviter une résistance aux antibiotiques

Consultation

Généralement inutile en l'absence de complications.

Interventions non pharmacologiques

Éducation du client

• Recommandez du repos pendant la phase fébrile aiguë.
• Expliquez aux parents ou à la personne qui s'occupe de l'enfant l'utilisation appropriée des médicaments (posologie, adhésion au traitement et suivi).
• Expliquez l'évolution de la maladie et son aboutissement.
• Recommandez d'éviter tout voyage en avion jusqu'à la disparition des symptômes.

Interventions pharmacologiques

Antipyrétique et analgésique :

acétaminophène (Tylenol), 10-15 mg/kg/dose PO toutes les 4-6 h, au besoin

Il semble prudent d'envisager une antibiothérapie pour tous les cas d'OMA afin de réduire le risque de complications. Cependant, certains experts recommandent une surveillance sans intervention de 48-72 heures avant d'entreprendre l'antibiothérapie chez les enfants âgés de 2 ans et plus ne présentant pas de facteurs de risque^{Note de bas de page 4}. Cette approche est valable chez les enfants de plus de 2 ans légèrement mal en point si on peut assurer un bon suivi et si l'enfant ne présente aucun des facteurs de risque suivants :

• Prise récente d'antibiotiques
• Fréquentation d'une garderie
• Récent épisode d'OMA
• Échec d'un traitement ou récidive rapide

Antibiotique de choix :

amoxicilline (Amoxil), 80-90 mg/kg par jour, doses fractionnées bid ou tid, PO, pendant 5-7 jours

Chez les enfants de moins de 2 ans ou dont la membrane du tympan est perforée, administrez de l'amoxicilline pendant 10 jours.

En cas d'allergie à la pénicilline ou aux bêta-lactamines ou en cas de résistance connue en raison de la présence de bêta-lactamases dans la communauté :

azithromycine 10 mg/kg/jour le premier jour, puis 5 mg/kg/jour, PO, pour 4 autres jours.

Envisagez un antibiotique de seconde intention dans les circonstances suivantes :

• Allergie à la pénicilline
• Otite moyenne aiguë ne répondant pas au traitement initial à l'amoxicilline après 48-72 heures et s'accompagnant de fièvre, d'irritabilité ou d'otalgie persistante.
• Récidive rapide d'une otite moyenne (en moins de 2 mois), souvent due aux bactéries productrices de ß-lactamase et donc résistantes à l'amoxicilline, au pneumocoque qui est peu sensible aux pénicillines et aux céphalosporines ou à des micro-organismes résistants au triméthoprime-sulfaméthoxazole.
• Patients immunodéprimés (p. ex. leucémie)
• Infection chez des nourrissons de moins de 2 mois

Choix d'antibiotiques de relais

amoxicilline/acide clavulanique (Clavulin), 40 mg/kg/jour (concentration d'amoxicilline), doses fractionnées bid-tid

En raison du risque fréquent de diarrhée causé par l'acide clavulanique, si on doit administrer de fortes doses d'amoxicilline et de l'acide clavulanique, il est préférable de donner deux prescriptions : une pour l'amoxicilline standard et une pour l'amoxicilline en association avec l'acide clavulanique (Clavulin).

cefuroxime axetil (Ceftin), 25-30 mg/kg par jour, doses fractionnées bid, pendant 10 jours

Le choix du médicament doit reposer sur son efficacité, son coût et son acceptation par l'enfant.

L'efficacité des antihistaminiques et des décongestionnants dans le traitement de l'otite moyenne aiguë n'a pas été démontrée; ils devraient donc être évités. Chez les enfants de moins de 6 ans, rien n'indique que les médicaments contre la toux et le rhume peuvent être bénéfiques; ils ne doivent donc pas être administrés.

Surveillance et suivi

Demandez aux parents ou à la personne qui s'occupe de l'enfant de ramener l'enfant à la clinique si son état ne s'est pas amélioré après 3 jours ou si les symptômes se sont aggravés malgré le traitement.

Sinon, revoyez l'enfant après 14 jours.

• Si l'oreille est normale, aucun autre traitement n'est requis.
• Si le tympan est toujours mat, mais asymptomatique (sans douleur ni perte auditive), revoyez l'enfant après 6 semaines.
• Si l'affection persiste, envisagez un antibiotique de relais ou consultez le médecin
• Évaluez l'audition un mois après la fin du traitement ou lorsque l'épanchement a disparu.
• Si la présence de liquide persiste au-delà de 6 semaines, consultez un médecin.

Dans 70 % à 80 % des cas, l'épanchement persiste après 2 semaines, tandis que chez 10 % des clients, il persiste jusqu'à 3 mois et peut s'accompagner d'une perte auditive de transmission (voir « Otite moyenne séreuse [avec épanchement] »).

Orientation vers d'autres ressources médicales

Généralement inutile en l'absence de complications. Si l'épanchement persiste au-delà de 3 mois, orientez l'enfant vers un médecin.

Otite moyenne aiguë récidivante

La récurrence de cette affection est très fréquente chez les enfants. On définit ce type d'otite comme étant une otite moyenne aiguë se manifestant au moins 3 fois au cours de 6 derniers mois ou au moins 4 fois au cours de la dernière année.

• Si l'infection récidive dans les 2 mois, prescrivez l'un des antibiotiques de relais.
• Si l'infection récidive après 2 mois, traitez par l'amoxicilline (Amoxil), comme pour l'otite moyenne aiguë.

Surveillance et suivi

• Surveillez l'adhésion au traitement prescrit pour un épisode aigu ou une prophylaxie.
• Soyez à l'affût des crises récidivantes aiguës.
• Évaluez l'audition périodiquement.
• Certains médecins peuvent choisir d'utiliser une prophylaxie antibiotique pour une OM récidivante.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Dirigez vers un médecin l'enfant qui présente une otite moyenne avec épanchement depuis plus de 3 mois et une perte d'audition bilatérale, une membrane du tympan rétractée, une fente palatine ou des malformations cranio-faciales ou plusieurs épisodes d'otite moyenne aiguë (plus de 4 épisodes au cours d'une année ou plus de 3 épisodes en 6 mois).

Une consultation en ORL est conseillée. Une myringotomie avec mise en place d'aérateurs transtympaniques en forme de T (associée à une adénoïdectomie) peut être indiquée.

Otite moyenne chronique purulente

Écoulement purulent qui persiste (plus de 6 semaines) ou qui se manifeste à répétition à travers une membrane du tympan perforée et inflammation persistante de l'oreille moyenne ou des cavités mastoïdiennes^{Note de bas de page 5}.

Le diagnostic et le traitement de l'otite moyenne chronique sont les mêmes chez les adultes et les enfants (voir « Otite moyenne chronique, suppurée » dans le chapitre 2 du guide de pratique clinique s'appliquant aux adultes).

Orientation vers d'autres ressources médicales

Dirigez vers un médecin l'enfant qui présente une otite moyenne avec épanchement depuis plus de 3 mois et une perte d'audition bilatérale, une membrane du tympan rétractée, une fente palatine ou des malformations cranio-faciales ou plusieurs épisodes d'otite moyenne aiguë (plus de 4 épisodes au cours d'une année ou plus de 3 épisodes en 6 mois).

Une consultation en ORL est conseillée. Une myringotomie avec mise en place d'aérateurs transtympaniques en forme de T (associée à une adénoïdectomie) peut être indiquée.

Otite moyenne séreuse (avec épanchement)

Accumulation d'un liquide sérique dans l'oreille moyenne sans signe ou symptôme d'infection aiguë. Cette affection est fréquente après une otite moyenne aiguë.

Causes

• Inconnue
• Les bactéries sont isolées à partir d'une grande quantité de liquide prélevé par aspiration dans l'oreille moyenne.

Symptomatologie

• Antécédents d'otite moyenne asymptomatique
• Sensation de plénitude de l'oreille
• Acouphènes (inhabituel)
• Baisse de l'acuité auditive à l'épreuve auditive

Observations

• Membrane tympanique mate, translucide ou bombée; repères osseux imprécis ou absents
• Réduction de la mobilité de la membrane tympanique à l'otoscopie pneumatique (pour une description de cette technique, voir « Otite moyenne aiguë »)

Diagnostic différentiel

• Otite moyenne aiguë
• Dysfonction de la trompe d'Eustache

Complications

• Infection secondaire
• Otite moyenne séreuse chronique
• Surdité

Il faut exclure les facteurs de complication tels que la rhinite allergique, les divisions (fentes) sous-muqueuses et les tumeurs du nasopharynx.

Tests diagnostiques

• Une tympanographie (si on peut y recourir) peut permettre de confirmer le diagnostic d'épanchement.

Traitement

Objectifs

• Prévenir toute perte auditive

Interventions non pharmacologiques

• Assurez un suivi pendant 2-3 mois.
• Veillez à ce que l'enfant occupe une place appropriée en classe afin qu'il entende bien (p. exemple vers l'avant de la classe).
• Favorisez l'adhésion au traitement et un suivi régulier.
• Encouragez les parents ou la personne qui s'occupe de l'enfant à lui parler directement, en articulant bien.
• Évaluez l'audition par l'audiométrie si l'épanchement persiste de 2-3 mois après la fin de l'otite moyenne aiguë.

Interventions pharmacologiques

• Aucun

L'efficacité des antihistaminiques, des décongestionnants et des stéroïdes n'a pas été démontrée.

Surveillance et suivi

• Examinez les oreilles et évaluez l'audition toutes les deux semaines.
• Chez un jeune enfant, surveillez le développement du langage avec un orthophoniste tant que dure l'épanchement.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Dirigez le patient vers un médecin si l'épanchement dure plus de 3 mois, si vous soupçonnez une perte d'audition ou en présence d'une rétraction de la membrane du tympan. La consultation d'un oto-rhino-laryngologiste au sujet de la pertinence d'un traitement chirurgical peut être indiquée.

Indications d'ordre général relatives à une myringotomie avec insertion d'aérateurs transtympaniques :

• Épanchement persistant pendant plus de 3 mois, accompagné de perte auditive.
• Infections de l'oreille moyenne récidivantes (6 par an ou 4 en 6 mois)
• Rétraction du tympan
• Peut-être, retard dans l'acquisition du langage

Pharyngo-amygdalite

Affection douloureuse de l'oropharynx associée à une infection et à une inflammation des muqueuses du pharynx et des amygdales palatines. La pharyngo-amygdalite peut être d'origine bactérienne ou virale; à l'examen clinique, il est parfois difficile de différencier l'une de l'autre. Chez les jeunes enfants, les infections virales sont la cause la plus fréquente de la pharyngo-amygdalite; la forme bactérienne de cette infection est très rare chez les enfants de moins de 3 ans, mais sa prévalence augmente avec l'âge.

La pharyngite peut aussi être d'origine non infectieuse :

• Rhinite allergique
• Sinusite avec écoulement rétro-nasal
• Respiration par la bouche
• Traumatisme
• Reflux gastro-oesophagien

Les deux sections suivantes décrivent en détail les formes bactérienne et virale de pharyngo-amygdalite.

Pharyngo-amygdalite bactérienne

Août 2016

Aperçu

Veuillez-vous reporter aux lignes directrices provinciales/territoriales traitant de la pharyngo-amygdalite bactérienne, là où elles sont disponibles.

La pharyngo-amygdalite est une affection douloureuse de l'oropharynx associée à une infection et une inflammation des muqueuses du pharynx et des amygdales palatines. L'affection peut être d'origine bactérienne ou virale. Il est cependant difficile de distinguer cliniquement la pharyngite virale de la pharyngite à streptocoque. Les infections virales sont les causes les plus communes de pharyngite chez les très jeunes enfants; la pharyngite bactérienne est assez rare chez l'enfant de moins de 3 ans, mais sa prévalence a tendance à augmenter avec l'âge^{Référence a-1}.

Causes

• Les streptocoques du groupe A (SGA) sont la cause la plus fréquente de la pharyngite bactérienne, soit 20 % à 30 % des cas de pharyngo-amygdalite aiguë chez les enfants^{Référence a-2}
• Streptocoque du groupe C et du groupe G^{Référence a-2}
• Les micro-organismes anaérobies de la bouche (incluant l'Arcanobacterium)^{Référence a-2}
• Neisseria gonorrhoeae chez les personnes qui ont des relations sexuelles buccogénitales^{Référence a-2},^{Référence a-3}
• Mycoplasma pneumoniae (M. pneumonia)^{Référence a-2}
• La diphtérie chez les personnes dont la vaccination antidiphtérique est insuffisante^{Référence a-2}

L'incubation, la transmission et la contagiosité varient en fonction de la cause de la pharyngite bactérienne. Les sections suivantes abordent plus particulièrement la transmission, l'incubation et la contagiosité de la pharyngite à SGA.

Transmission

• La transmission de la pharyngite à SGA se fait principalement de personne à personne par des gouttelettes respiratoires^{Référence a-4}.
• Contact direct avec des personnes porteuses ou infectées^{Référence a-4}.
• Les éclosions d'origine alimentaire de pharyngite à SGA se produisent rarement et résultent de la contamination humaine de la nourriture par des personnes porteuses ou infectées, en conjonction avec des méthodes de préparation et de réfrigération inadéquates des aliments^{Référence a-5}.

Période d'incubation

• La période d'incubation est d'un à trois jours après l'exposition^{Référence a-6}

Période de contagion

• Si la pharyngite bactérienne à SGA n'est pas traitée, le client atteint est généralement contagieux pendant toute la phase aiguë de la maladie, soit de 7 à 10 jours, et l'est beaucoup moins une semaine après ladite phase. Sous antibiothérapie, la période de contagion est réduite à 24 heures^{Référence a-4}.
• La bactérie peut demeurer dans l'organisme à l'état latent sans provoquer d'infection chez l'hôte pendant des semaines, voire des mois; elle est toutefois transmissible lorsqu'elle se trouve à l'état latent^{Référence a-4}.

Évaluation

Revue du profil pharmacologique: Passer en revue les médicaments actuels prescrits ou en vente libre, les thérapies complémentaires ou alternatives ainsi que la prise de toutes autres substances chimiques qui pourraient avoir un impact sur la prise en charge de la maladie.

Antécédents d'allergie: Vérifier s'il y a des allergies aux médicaments, au latex, à l'environnement ou autres, en déterminant le type de réaction allergique observée et le moment où elle est survenue.

Facteurs de risque

• Âge. La pharyngite à SGA touche principalement les enfants d'âge scolaire de 5 à 15 ans (bien qu'elle soit aussi observée chez des sujets plus jeunes ou plus vieux)^{Référence a-2}
• Logement surpeuplé^{Référence a-7}
• Antécédents de pharyngite à SGA^{Référence a-2}
• Antécédent de pharyngite à SGA à la maison, dans la communauté, le voisinage ou l'école^{Référence a-8}

Anamnèse

L'anamnèse de la pharyngo-amygdalite bactérienne peut varier selon l'étiologie. L'approche optimale pour différencier les diverses causes de la pharyngite nécessite une histoire axée sur le problème, un examen physique et des tests de laboratoire appropriés^{Référence a-9}.

• Il y a un chevauchement entre les signes et symptômes de la pharyngite à SGA et ceux de la pharyngite virale^{Référence a-2}.
• Les facteurs importants de l'anamnèse comprennent l'apparition, la durée, la progression et la gravité des symptômes inhérents comme la fièvre, la toux, la dysphagie, l'hypersalivation, les difficultés respiratoires et l'œdème des ganglions lymphatiques^{Référence a-9}.
• Voir Tableau 1 pour avoir un aperçu des caractéristiques cliniques et épidémiologiques de la pharyngite à SGA et de la pharyngite virale.

Tableau 1 : Caractéristiques cliniques et épidémiologiques de la pharyngite à SGA et de la pharyngites virale ^{Référence a-2}

Pharyngite à SGA	Pharyngite virale
Mal de gorge d'apparition soudaine Fièvre Absence de toux ou de rhinorrhée Exsudats amygdalo-pharyngés Inflammation amygdalo-pharyngée Pétéchies palatines Adénopathie cervicale antérieure (ganglions douloureux) Céphalée Nausées, vomissements, douleurs abdominales Antécédents d'exposition à la pharyngite à SGA Éruption scarlatiniforme Survient à la fin de l'automne, en hiver et au début du printemps Jeunes de 5 à 15 ans (bien qu'elle soit aussi observée chez des sujets plus jeunes ou plus vieux)	Mal de gorge Toux Conjonctivite Enrouement Rhinorrhée/coryza Stomatite ulcérative (aphte) discrète Exanthème viral Diarrhée
N.B. : Aucune de ces observations n'est propre à la pharyngite à SGA, et le diagnostic ne peut être effectué de façon fiable sans un test antigénique rapide et/ou un écouvillonnage pharyngé pour culture et antibiogramme.

Social

• Exposition récente à la maladie et la prévalence aux infections à SGA dans la communauté^{Référence a-8}.

Examen physique

• Les observations qui suggèrent une étiologie virale comprennent la toux, la rhinorrhée, la conjonctivite, l'enrouement, les ulcérations pharyngiennes, la diarrhée et l'exanthème viral classique (comme des éruptions maculopapuleuses ou sous forme de vésicules)^{Référence a-10}.
• Bien que les signes et les symptômes accompagnant la pharyngite aiguë ne soient pas des indicateurs fiables de son étiologie, les facteurs prédisposant, ainsi que l'anamnèse et le tableau clinique suggèrent parfois qu'une étiologie est plus probable qu'une autre^{Référence a-11}.
• Les observations physiques de la pharyngo-amygdalite bactérienne varient selon l'étiologie. Voir Tableau 3 dans la Section A de l'annexe pour les observations générales de la pharyngite bactérienne ne résultant pas du SGA.

Pharyngite à SGA

• Aucun élément dans l'anamnèse ou l'examen physique n'est assez spécifique ou sensible pour permettre d'exclure ou de diagnostiquer à lui seul une pharyngite à SGA^{Référence a-9}.
• Les symptômes suivants indiquent une probabilité plus élevée de pharyngite à SGA tant pour les adultes que pour les enfants^{Référence a-2} :
  • Mal de gorge important et d'apparition soudaine (surtout s'il y a douleur à la déglutition)
  • Céphalée
  • Fièvre
  • Adénopathies cervicales antérieures douloureuses
  • Pétéchies sur le voile du palais
  • Érythème pharyngé et/ou amygdalien, œdème des amygdales avec ou sans exsudat
  • Absence de toux
  • Douleurs abdominales, nausées et vomissements
  • Éruption scarlatiniforme

Diagnostic différentiel

Consulter un médecin/une infirmière praticienne si vous êtes hors du cadre légal de votre champ de pratique et si aucune délégation autorisée n'a été obtenue.

• Pharyngo-amygdalite virale (rhume, grippe, entérovirus, adénovirus et mononucléose infectieuse)^{Référence a-2}
• Épiglottite N.B. : Consulter immédiatement un médecin/une infirmière praticienne s'il y a présomption d'épiglottite. Voir Épiglottite au Chapitre 10 adulte, Système Respiratoire
• Pharyngite gonococcique^{Référence a-2},^{Référence a-3} chez les personnes sexuellement actives
• Diphtérie^{Référence a-2}
• Causes non infectieuses de la pharyngite, comme un reflux gastro-œsophagien, un écoulement nasal postérieur, une thyroïdite, des allergies ou la présence d'un corps étranger^{Référence a-9}

Complications

Les complications du SGA peuvent être suppuratives ou non suppuratives. Le SGA peut également provoquer des infections invasives comme la fasciite nécrosante, la myosite et le syndrome du choc toxique à streptocoque. Bien que la peau soit la principale porte d'entrée de ces infections invasives, le pharynx a été documenté comme étant, dans certains cas, le point d'entrée^{Référence a-7}. Voir l'infection invasive du streptocoque du groupe A (SGA) au Chapitre 11 adulte, Maladies Transmissibles, pour obtenir davantage d'information. Le Tableau 2 résume les complications suppuratives et non suppuratives de la pharyngo-amygdalite à SGA.

Tableau 2 : Complications suppuratives et non suppuratives ^{Référence a-12}

Complications non suppuratives

Complications suppuratives

Rhumatisme articulaire aigu (peut apparaître en moyenne 19 jours après l'infection) Cardiopathie valvulaire rhumatismale (peut survenir des jours ou des semaines après une infection aiguë) Scarlatine Syndrome du choc toxique à streptocoque Glomérulonéphrite aiguë (peut apparaitre en moyenne 10 jours après l'infection) Troubles neuropsychiatriques pédiatriques auto-immuns associés à une infection à streptocoque (PANDAS) (recherches en cours/controversées; voir l'annexe A) Chorée de Sydenham (peut survenir plusieurs mois après l'infection)

Abcès ou cellulite amygdalo-pharyngés Otite moyenne Sinusite Fasciite nécrosante Bactériémie à streptocoque (rare) Méningite ou abcès au cerveau (complication découlant d'une extension directe d'une infection des sinus ou de l'oreille ou d'une bactériémie)

Rhumatisme articulaire aigu (RAA)

N.B. : Consulter immédiatement un médecin/une infirmière praticienne s'il y a présomption de RAA.

• Le RAA peut être une complication potentiellement mortelle d'une pharyngite à SGA non traitée.
• Il semble que la sensibilité de l'hôte, la virulence de la bactérie et l'environnement se combinent pour déterminer les manifestations cliniques et la gravité de la maladie chez une personne en particulier^{Référence a-13}.
• Le RAA se manifeste généralement entre deux et quatre semaines après une pharyngite à SGA non traitée^{Référence a-14}.
• Les signes et les symptômes généralement présents en cas de RAA (connus sous le nom de critères de Jones) sont^{Référence a-14} :
  • Cardite (essoufflement, fatigue accrue, rythme cardiaque irrégulier, prise de poids rapide inexpliquée, surcharge liquidienne);
  • Arthrite migratoire (touche principalement les grosses articulations comme les genoux, les chevilles, les coudes et les poignets);
  • Chorée (mouvements involontaires);
  • Érythème marginé (éruption cutanée rose ou légèrement rouge non prurigineuse touchant le tronc et parfois les membres, mais jamais le visage, qui peut apparaître, disparaître et réapparaître en quelques heures. Le contour de la lésion est généralement continu, en forme d'anneau) et/ou;
  • Érythème noueux (petites lésions sous-cutanées, rondes, fermes, non inflammatoires et parfois indolores. La taille de ces lésions varie de quelques millimètres à 2 cm, elles sont généralement situées sur une surface ou une proéminence osseuse, ou près des tendons).
• Pour obtenir davantage d'informations, voir Rhumatisme articulaire aigu (Cardite) au Chapitre 11 pédiatrique, Système Cardiovasculaire.
• Il existe trois circonstances pour lesquelles une infirmière devrait fortement soupçonner un RAA, nécessitant une consultation immédiate avec un médecin/une infirmière praticienne^{Référence a-14} :
  • La chorée est la seule manifestation
  • La cardite d'apparition insidieuse et de progression lente est la seule manifestation chez le client et elle se produit plusieurs mois après une infection aiguë de type pharyngite à SGA
  • La récurrence du RAA chez le client ayant des antécédents de RAA ou de cardiopathie rhumatismale

N.B. : Une stricte adhérence aux critères de Jones dans les zones à forte prévalence peut faire en sorte qu'un client soit sous-diagnostiqué^{Référence a-14}.

Clients à risque élevé

Les clients à risque élevé du RAA sont notamment^{Référence a-10}:

• Ceux ayant des antécédents ou ceux ayant reçu un diagnostic concomitant de RAA, surtout si accompagné de cardite ou de valvulopathie;
• Ceux en contact familial avec une personne ayant des antécédents de RAA.

Tests diagnostiques

Consulter un médecin/une infirmière praticienne si vous êtes hors du cadre légal de votre champ de pratique et si aucune délégation autorisée n'a été obtenue.

• Les tests diagnostiques se fondent sur les antécédents du client, les facteurs de risque, les résultats de l'examen physique et la disponibilité d'un test. Ces tests devraient être effectués conformément aux politiques et aux procédures provinciales/territoriales.
• Un diagnostic de la pharyngite à SGA basé sur un test de laboratoire est important parce qu'il est bien souvent impossible de distinguer cliniquement une pharyngite virale d'une pharyngite bactérienne.

Laboratoire

• Test antigénique rapide (si disponible). Un test antigénique rapide positif est considéré un diagnostic ferme de SGA^{Référence a-2}.
• Culture de la gorge et antibiogramme (si le test antigénique rapide est négatif ou impossible à faire)^{Référence a-2}.

Technique de prélèvement d'un échantillon

• La façon de faire l'écouvillonnage de l'oropharynx revêt une importance primordiale. La fosse amygdalienne et la paroi postérieure de l'oropharynx doivent être vigoureusement frottées. Une méthode inadéquate de collecte d'échantillon peut se traduire par des cultures faussement négatives^{Référence a-10}.
• La technique de choix consiste en la prise d'un échantillon au niveau des piliers amygdaliens et péri-amygdaliens, puisque les cultures de la salive et de la muqueuse buccale donnent souvent des résultats négatifs^{Référence a-1}. Recueillir un échantillon de toute zone inflammée, ulcérée ou purulente située à l'arrière de la gorge. Ne pas toucher les dents, les joues, les gencives ni la langue lors de l'insertion et du retrait de l'écouvillon^{Référence a-15}.
• Voir Throat Swabs (écouvillons de gorge) à l'adresse www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/9950.htm pour voir un diagramme de culture de gorge et avoir de l'information additionnelle^{Référence a-16}.

Pharyngite chez les enfants de moins de trois ans

• L'infection à SGA chez les enfants de moins de trois ans est souvent accompagnée de fièvre, de rhinite muco-purulente, d'excoriations des narines et d'une adénopathie diffuse; la pharyngite exsudative est rare à cet âge^{Référence a-2}.
• Les tests de laboratoire pour le SGA ne sont pas systématiquement indiqués pour les enfants de moins de trois ans. S'il existe cependant un soupçon clinique élevé dans une zone de haute prévalence, des recherches de pharyngite à SGA peuvent être envisagées^{Référence a-2}.
  N.B. : La prévalence de pharyngite à SGA et le risque de développer le RAA sont rares chez les enfants de moins de trois ans^{Référence a-2}.
• Les tests de laboratoire pour les enfants symptomatiques de moins de trois ans peuvent être envisagés dans les circonstances suivantes^{Référence a-2} :
  • s'il y a contact familial, incluant tout contact avec un enfant d'âge scolaire ayant une pharyngite à SGA documentée ou un RAA;
  • si l'enfant fréquente une garderie ou tout autre type d'environnement présentant un taux élevé de cas d'infection à SGA.

Tests de laboratoire pour les contacts étroits

Les tests de routine ou le traitement systématique des contacts étroits asymptomatiques des patients avec une pharyngite à SGA n'est pas indiqué^{Référence a-2}. Cependant, les tests de laboratoire pour les contacts étroits asymptomatiques, sont effectués s'il y a présence d'un des facteurs de risques élevés suivants^{Référence a-1} :

• Le client a connu au moins trois épisodes de pharyngite à SGA au cours de la dernière année;
• Un membre de la famille ou du milieu de vie du client est atteint de RAA ou de glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique;
• Lors d'une éclosion de RAA;
• Il y a une transmission répétée au sein de la famille;
• Lors d'une éclosion de pharyngite à SGA dans un milieu fermé ou semi-fermé, comme une salle de classe ou une école, envisager de consulter un médecin en santé publique afin de déterminer s'il est nécessaire de faire un dépistage à plus grande échelle.

N.B. : Il est nécessaire de traiter tous les contacts étroits qui testent positif pour la pharyngite à SGA si l'un des facteurs de risques élevés mentionnés ci-dessus est observé.

Prise en charge

Consulter un médecin/une infirmière praticienne si vous êtes hors du cadre légal de votre champ de pratique et si aucune délégation autorisée n'a été obtenue.

Objectifs du traitement

• Prévenir le RAA et les complications suppuratives^{Référence a-2}
• Empêcher la transmission de l'infection à SGA^{Référence a-2}
• Soulager les symptômes^{Référence a-2}

Interventions non pharmacologiques

Interventions

• Surveillance appropriée des personnes au sein de la communauté relativement aux complications du RAA.
• Surveillance appropriée des personnes au sein de la communauté concernant la prévalence du RAA.

Enseignement au client

• Encourager le repos.
• Recommander de boire en quantité suffisante pour maintenir l'hydratation.
• Afin de minimiser les risques de transmission, conseiller aux parents/soignant ou client de se laver les mains régulièrement; de ne pas partager les ustensiles, ni les divers contenants de boisson et de nourriture; d'utiliser un mouchoir pour se couvrir le nez et la bouche en cas de toux ou d'éternuement; de jeter les mouchoirs immédiatement après leur utilisation afin d'éviter la contamination^{Référence a-17} et enfin de jeter la brosse à dents 24 heures après l'instauration de l'antibiothérapie.
• Expliquer aux parents/soignant ou client l'utilisation appropriée des médicaments, soit la posologie, l'importance de l'adhérence au traitement, les effets secondaires éventuels et les interactions médicamenteuses possibles.
• Informer les parents/soignant que l'enfant doit compléter l'antibiothérapie, et ce, même si les symptômes ont disparu.
• Informer les parents/soignant que l'enfant ne peut pas retourner à l'école ou à la garderie tant que les premiers 24 heures de l'antibiothérapie ne sont pas complétées^{Référence a-5}.
• Insister sur l'importance d'observer les signes avant-coureurs et les symptômes de complications de la pharyngite à SGA. Aviser les parents/soignant de ramener l'enfant immédiatement à la clinique pour une réévaluation si ce dernier présente l'un des signes et symptômes de complications, et ce, à tout moment au cours de l'évolution de la maladie.
• Si un client ayant une pharyngite à SGA confirmée demeure symptomatique 48 heures après avoir initié une antibiothérapie adéquate, il devrait être réévalué pour vérifier la présence de facteurs tels que des complications aiguës de la pharyngite à SGA comme un abcès péri-amygdalien, ou des infections virales concomitantes et l'observance de l'antibiothérapie ou l'échec de cette dernière.

Interventions pharmacologiques

En plus de consulter un médecin/une infirmière praticienne, s'assurer de revoir les monographies et la liste de médicaments des postes de soins infirmiers de la DGSPNI ou le formulaire provincial/territorial avant d'initier une thérapie.

Antibiothérapie

La pharyngite à SGA est la seule forme courante de pharyngite aiguë pour laquelle une antibiothérapie est clairement indiquée^{Référence a-2}.

Indications pour le traitement empirique

• Consulter un médecin/une infirmière praticienne immédiatement afin d'initier une antibiothérapie chez les clients à risque élevé de développer un RAA, et ce sans attendre les résultats de la culture. Lors d'une consultation avec un médecin/une infirmière praticienne, l'arrêt du traitement empirique peut se révéler approprié si la culture de la gorge est disponible et ne démontre pas de signe de croissance bactérienne^{Référence a-10}.
• Autres indications nécessitant l'instauration d'un traitement empirique :
  • Le client semble être gravement malade;
  • Le client présente des symptômes et a été en contact avec une personne dont la pharyngite à SGA a été documentée;
  • Le client présente des complications de la pharyngite comme un début d'abcès péri-amygdalien.

Indications pour retarder le traitement en attendant les résultats de la culture

Pour la population à faible risque de développer un RAA et en l'absence d'indications nécessitant un traitement empirique, le fait de retarder l'antibiothérapie est peu susceptible d'augmenter le risque de RAA en autant que le traitement de la pharyngite à SGA soit initié dans les 9 jours suivant l'apparition de la maladie. Cette approche vise également à réduire le nombre de clients qui sont traité inutilement avant que les résultats des tests ne soient connus^{Référence a-1}.

N.B. : Lors de circonstances exceptionnelles où il pourrait être difficile de joindre le client afin d'effectuer un suivi, il pourrait être approprié d'initier une antibiothérapie.

N.B. : Si le test antigénique rapide est positif (si disponible) il est nécessaire de traiter le client immédiatement.

Traitement privilégié

Choisir un des traitements suivants :

• Poids inférieur ou égal à 27 kg : pénicilline V 300 mg PO BID pendant 10 jours^{Référence a-18}
• Poids plus de 27 kg : pénicilline V 600 mg PO BID pendant 10 jours^{Référence a-18}
• amoxicilline 50 mg/kg/dose PO 1 fois par jour pendant 10 jours; maximum 1 000 mg par 24 heures^{Référence a-2}
• amoxicilline 25 mg/kg/dose PO BID pendant 10 jours; maximum 500 mg/dose^{Référence a-2}

N.B. : L'amoxicilline ne devrait jamais être utilisée sans avoir eu une confirmation d'un diagnostic de pharyngite à SGA car elle pourrait provoquer une éruption cutanée dans le cas de certaines infections virales.

Traitement alternatif : Si allergie non anaphylactique connue ou soupçonnée à la pénicilline^{Référence a-2}

céphalexine 20 mg/kg/dose PO BID pendant 10 jours; maximum 500 mg/dose

Traitement alternatif : Si allergie anaphylactique connue ou soupçonnée à la pénicilline et/ou aux céphalosporines^{Référence a-2}

clindamycine 7 mg/kg/dose PO TID pendant 10 jours; maximum 300 mg/dose

Traitement alternatif : Si le suivi ou la compliance au traitement posent problème^{Référence a-2}

Si le suivi ou l'adhésion au traitement médicamenteux posent problème, une dose unique de pénicilline G benzathine IM peut être administrée. La pénicilline G benzathine peut être obtenue par le biais du programme des Services de santé non assurés si elle n'est pas disponible par le formulaire provincial/territorial. La pénicilline G benzathine n'est pas inscrite sur la liste de médicaments des postes de soins infirmiers de la DGSPNI.

Infection récurrente

Un client ayant une récidive de pharyngite à SGA peu de temps après avoir terminé un traitement par voie orale, peut être de nouveau traité avec le même agent ou recevoir une autre antibiothérapie par voie orale^{Référence a-10} en consultation avec un médecin/une infirmière praticienne.

Gestion de la fièvre et/ou de la douleur

Acétaminophène

Acétaminophène de 10 à 15 mg/kg/dose PO toutes les 4 à 6 heures PRN

Maximum selon toutes les sources : acétaminophène 75 mg/kg par 24 heures ou 4 000 mg par 24 heures, selon le moindre des deux^{Référence a-19}.

Ibuprofène pour les enfants de 6 mois à 12 ans

Ibuprofène de 5 à 10 mg/kg/dose PO toutes les 6 à 8 heures PRN; maximum 400 mg/dose^{Référence a-20}

Ibuprofène pour les plus de 12 ans

Ibuprofène de 200 à 400 mg PO toutes les 4 à 6 heures PRN; maximum 400 mg/dose

Maximum selon toutes les sources: ibuprofène 40 mg/kg par 24 heures ou 2 400 mg par 24 heures, selon le moindre des deux^{Référence a-20}.

Surveillance et suivi

Consulter un médecin/une infirmière praticienne si vous êtes hors du cadre légal de votre champ de pratique et si aucune délégation autorisée n'a été obtenue.

Surveillance

• Surveiller de près le client pendant 30 minutes après l'administration d'un agent comportant un risque d'anaphylaxie
• Surveiller les signes vitaux tel qu'indiqué par l'état clinique du client
• Surveiller les symptômes de détresse ou d'obstruction des voies respiratoires, de position du tripode, de stridor, de dysphagie, d'hypersalivation ou d'anxiété

Suivi

Le client souffrant d'une pharyngite à SGA avec un diagnostic confirmé devra être évalué selon les critères ci-dessous afin de surveiller la réponse clinique au traitement et/ou pour toutes complications éventuelles :

Pour tous les clients

Effectuer un suivi :

• en tout temps si l'état clinique du client se détériore;
• dans deux à trois jours afin de surveiller l'adhérence au traitement médicamenteux et la réponse clinique à la thérapie ou pour vérifier les résultats de la culture de gorge;
• si le client a été identifié comme ayant un risque accru de complications, quelles qu'elles soient;
• après une antibiothérapie s'il y a récurrence des symptômes compatibles avec une pharyngite à SGA.

N.B. : La réponse clinique au traitement antibiotique approprié se voit généralement dans les 24 à 48 heures. La persistance d'une fièvre élevée et de symptômes graves au-delà de cette période indique qu'il est nécessaire de procéder à une réévaluation et suggère le développement de complication(s) ou de toute autre maladie sous-jacente. Un échec de l'antibiothérapie est également une possibilité.

Suivi des clients à risque élevé de RAA

Outre ce qui précède, une culture de gorge est recommandée après une antibiothérapie appropriée pour les clients à haut risque de RAA.

N.B. : Le RAA survient des jours voire des semaines après une pharyngite à SGA aiguë.

Orientation vers d'autres ressources médicales

• Prévoir l'évacuation médicale si elle est cliniquement indiquée;
• Les enfants souffrant d'épisodes récurrents documentés d'amygdalite (incluant, entre autre, les infections causées par le SGA) devront être référés vers un médecin/une infirmière praticienne afin de vérifier la nécessité d'une consultation en ORL.

Annexe pour la pharyngo-amygdalite bactérienne

Section A : Information supplémentaire pour la prise en charge

Observations cliniques générales de la pharyngo-amygdalite bactérienne non streptococcique par étiologie bactérienne (voir Tableau 3)

Tableau 3: Les caractéristiques cliniques de la pharyngo-amygdalite bactérienne non streptococcique ^{Référence a-3}, ^{Référence a-11}, ^{Référence a-21}

N. gonorrhoeae	Diphthérie	M. pneumoniae
Les infections pharyngées causées par le N. gonorrhoeae se produisent généralement après une exposition orogénitale Les symptômes sont légers ou absents Un examen physique peut révéler un pharynx érythémateux ou présentant des exsudats Il peut également y avoir présence d'une lymphadénopathie cervicale antérieure Les infections pharyngées causées par le N. gonorrhoeae peuvent être envisagées chez les clients sexuellement actifs ou s'il y a soupçons d'abus chez un enfant	Cause rare de pharyngo-amygdalite potentiellement fatale, évitable par la vaccination Se présente avec lymphadénopathie cervicale et l'apparition d'une membrane adhérente d'un blanc-grisâtre au niveau des amygdales et du nasopharynx Les membranes peuvent s'étendre jusqu'aux voies respiratoires et les obstruer. Le retrait de cette membrane cause un saignement Un œdème important de la région du cou, donnant l'apparence caractéristique d'un cou de taureau, est un signe de maladie grave	Se manifeste généralement par une pharyngite, une trachéobronchite, une respiration sifflante ou une maladie des voies respiratoires supérieures Bien que la M. pneumoniae puisse débuter par un mal de gorge, le symptôme le plus commun est une toux La toux est généralement non productive, mais certains clients peuvent cependant être sujets à des expectorations Les céphalées, les malaises, les frissons et la fièvre sont aussi des caractéristiques d'une infection à M. pneumoniae En absence de maladie des voies respiratoires inférieures, M. pneumoniae joue un rôle incertain par rapport à la pharyngiteRéférence a-10

Troubles neuropsychiatriques pédiatriques auto-immuns associés à une infection à streptocoque (PANDAS)^{Référence a-8},^{Référence a-22}

Les PANDAS ont été caractérisés par l'apparition soudaine et abrupte de troubles obsessif-compulsifs (incluant l'ingestion très restreinte de nourriture) ou de tics chez certains enfants comme réponse auto-immune à la suite d'une infection au SGA. Le concept de PANDAS comme maladie distincte est controversé et fait actuellement l'objet de recherches. À l'heure actuelle, il n'y a pas suffisamment de preuves pour justifier les tests de routine visant à déceler les SGA chez les enfants présentant des symptômes neuropsychiatriques, ou pour appuyer la prophylaxie à long terme ou les thérapies immunomodulatrices chez les enfants présentant lesdits symptômes. Tout enfant présentant une apparition subite de troubles alimentaires ou de troubles obsessif-compulsifs doit subir une évaluation médicale complète.

Bibliographie pour la pharyngo-amygdalite bactérienne

Les références et autres sources suivantes ont servi de ressources pour l'actualisation de ce guide pratique clinique.

Autre Sources

• Santé Canada. (2014). La liste de médicaments des postes de soins infirmiers de la Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits (DGSPNI) et système de classification des médicaments, janvier 2014
• Association des Pharmaciens du Canada. (2012). Pénicilline V. e-Therapeutics [Intranet]. Extrait le 6 mai 2015 de https://www.etherapeutics.ca
• Lexicomp. (2015). Penicillin V. Lexicomp Online [Intranet]. Extrait le 6 juillet 2015 de http://online.lexi.com
• Association des Pharmaciens du Canada. (2012). Amoxicilline (Amoxicilline). e-Therapeutics [Intranet]. Extrait le 6 juillet 2015 de https://www.e-therapeutics.ca
• Lexicomp. (2015). Amoxicillin. Lexicomp Online [Intranet]. Extrait le 6 juillet 2015 de http://online.lexi.com
• Association des Pharmaciens du Canada. (2009). Céphalexine (Céphalexine) e-Therapeutics [Intranet]. Extrait le 6 juillet 2015 de https://www.e-therapeutics.ca
• Lexicomp. (2015). Cephalexin. Lexicomp Online [Intranet]. Extrait le 6 juillet 2015 de http://online.lexi.com
• Association des Pharmaciens du Canada. (2014). Clindamycine (Dalacin C). e-Therapeutics [Intranet]. Extrait le 6 juillet 2015 de https://www.e-therapeutics.ca
• Lexicomp. (2015). Clindamycin. Lexicomp Online [Intranet]. Extrait le 6 juillet 2015 de http://online.lexi.com
• Association des Pharmaciens du Canada. (2012). Pénicilline G. e-Therapeutics [Intranet]. Extrait le 6 mai 2015 de https://www.etherapeutics.ca
• Lexicomp. (2015). Penicillin G. Lexicomp Online [Intranet]. Extrait le 6 juillet 2015 de http://online.lexi.com

Pharyngo-amygdalite virale

Causes

• Adénovirus ou entérovirus (ce dernier est plus fréquent chez les enfants de moins de trois ans)
• Virus grippal
• Virus parainfluenza
• Virus Coxsackie
• Échovirus
• Virus d'Epstein-Barr (mononucléose)
• Virus de l'herpès simplex

Symptomatologie

• Maux de gorge aigus combinés à des symptômes propres à une IVRS d'origine virale (rhinorrhée, toux et enrouement fréquent)

Observations

• Fièvre (légère ou importante)
• Tachycardie
• Inflammation pharyngée ou amygdalienne et tuméfaction
• Pétéchies sur le voile du palais
• Possibilité d'un exsudat amygdalien analogue à celui d'une infection bactérienne, en particulier dans le cas d'une pharyngo-amygdalite causée par un adénovirus.
• Adénopathie de la région cervicale antérieure
• Présence possible de vésicules et d'ulcères dans les cas d'infection par le virus Coxsackie (comme dans le syndrome mains-pieds-bouche associé au virus Coxsackie A16 [généralement sur le voile du palais] ou le virus herpétique (habituellement situé dans la partie antérieure de la bouche).

Diagnostic différentiel

• Pharyngo-amygdalite bactérienne
• Épiglottite

Complications

• Infection bactérienne secondaire

Tests diagnostiques

• Aucun
• Procédez à un prélèvement par écouvillonnage en vue d'une culture et d'un antibiogramme uniquement si vous ne pouvez déterminer l'origine de la pharyngo-amygdalite (virale ou bactérienne).

Traitement

Objectifs

• Traitement de soutien pour soulager les symptômes

Interventions non pharmacologiques

• Rassurez l'enfant et recommandez-lui du repos
• Augmenter la prise de liquides le temps que dure la fièvre
• Éviter les irritants (p. ex. la fumée)
• Se gargariser avec de l'eau chaude salée qid (grands enfants)

Interventions pharmacologiques

Antipyrétique et analgésique

acétaminophène (Tylenol), 10-15 mg/kg PO ou PR, toutes les 4-6 h, au besoin.

Il arrive que des enfants soient incapables de boire en raison de la douleur provoquée par une pharyngo-amygdalite virale, en particulier si elle est causée par le virus Coxsackie ou celui de l'herpès. Dans de tels cas, il peut être nécessaire d'hospitaliser l'enfant pour lui administrer des liquides par IV (pour prévenir la déshydratation).

Rhinite

Inflammation de la muqueuse tapissant la cavité nasale causant une congestion nasale et une rhinorrhée (écoulement nasal).Les trois types de rhinite les plus fréquents à envisager dans le diagnostic différentiel de la rhinite sont les suivants :

• Rhinite allergique : réaction inflammatoire de la muqueuse nasale
• Rhinite vasomotrice : Inflammation chronique de la muqueuse nasale, qui dépend de la réactivité exacerbée de celle -ci (non allergique).
• Rhinite virale (IVRS) : Infection virale limitée aux voies respiratoires supérieures, généralement bénigne et spontanément résolutive.

Causes

Rhinite allergique

Sensibilité aux allergènes inhalés (pollen, foins, herbe à poux, poussière, moisissures, phanères d'animaux, fumée).

Rhinite vasomotrice

• Origine inconnue; les symptômes ne sont pas associés à l'exposition à des allergènes particuliers.
• Muqueuse atrophique (chez les personnes âgées)
• Les crises peuvent être déclenchées par des changements brusques de température ou de pression barométrique, par des odeurs ou par un stress émotionnel ou l'exercice.

Rhinite virale (infection des voies respiratoires supérieures)

Nombreux agents viraux.

Symptomatologie

Rhinite allergique

• Symptômes saisonniers ou chroniques
• Antécédents familiaux d'allergies
• Présence possible d'asthme ou d'eczéma
• Éternuements paroxystiques
• Démangeaisons nasales
• Congestion nasale
• Écoulement nasal clair, abondant et continu, liquide comme de l'eau
• Démangeaisons aux yeux ou larmoiement
• Démangeaison aux oreilles
• Malaise général et maux de tête dans certains cas
• Les symptômes sont pires le matin et ils s'atténuent pendant la journée, pour s'intensifier de nouveau pendant la nuit.
• Sécrétions rétro-nasales
• Respiration par la bouche
• Présence dans certains cas de ronflement et de toux sèche pendant la nuit

Rhinite vasomotrice

• Apparition soudaine de congestion nasale
• Symptômes chroniques
• Sécrétions rétro-nasales persistantes
• Irritation intermittente de la gorge
• Ne répond pas aux mesures d'assainissement de l'environnement ni aux médicaments
• Sensation de devoir constamment tousser pour dégager la gorge
• Modification de l'acuité auditive ou olfactive
• Ronflement
• Fatigue

Rhinite virale (infection des voies respiratoires supérieures)

• Toux non productive ou produisant des expectorations claires
• Légère fièvre
• Congestion nasale avec écoulement nasal clair
• Éternuements
• Sécrétions rétro-nasales
• Démangeaisons dans la gorge
• Légère céphalée et malaise général
• Pression dans les oreilles

Observations

Rhinite allergique

• Rougeur de la conjonctive
• Larmoiement possible
• OEdème possible des paupières et de la région périorbitaire
• Pâleur, oedème et rougeur de la muqueuse nasale, accompagnés de sécrétions claires
• Présence possible de polypes nasaux
• La peau autour du nez peut être irritée.
• Présence possible du « salut allergique »
• Les sinus peuvent être sensibles au toucher si les symptômes sont sévères.
• Respiration par la bouche

Rhinite vasomotrice

• Signes vitaux généralement normaux
• Muqueuse nasale rouge et enflée
• Hypertrophie des cornets du nez
• La gorge peut être légèrement rouge à cause de l'irritation causée par les sécrétions rétro-nasales.
• Les amygdales et les végétations adénoïdes peuvent être enflées.
• Les sinus peuvent être sensibles au toucher si les symptômes sont sévères.

Rhinite virale (infection des voies respiratoires supérieures)

• Légère fièvre possible
• Le client semble modérément malade.
• Écoulement nasal clair
• Peau des narines légèrement irritée
• Épanchement stérile de l'oreille moyenne transitoire
• Gorge normale, léger érythème
• Les sinus peuvent être sensibles au toucher si les symptômes sont sévères.

Diagnostic différentiel (tous les types)

• Sinusite aiguë ou chronique
• Abus de gouttes nasales
• Abus de drogues ou de solvants (p. ex. cocaïne, essence, colle)
• Présence d'un corps étranger dans les narines
• Polypes nasaux
• Déviation de la cloison nasale
• Hypothyroïdie à l'origine de la congestion nasale
• Congestion nasale causée par la grossesse ou l'utilisation de contraceptifs oraux.

Complications (tous les types)

• Otite moyenne
• Polypes nasaux
• Épistaxis
• Hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes
• Sinusite

Tests diagnostiques (tous les types)

Test d'allergie cutané.

Traitement (tous les types)

Objectifs

• Soulager et enrayer les symptômes
• Déterminer l'allergène ou les allergènes à l'origine des symptômes
• Prévenir les complications

Consultation

Il n'est habituellement pas nécessaire de consulter un médecin.

Interventions non pharmacologiques

Les mesures d'assainissement de l'environnement sont importantes. Dans la mesure du possible, le client doit éviter, éliminer ou réduire le ou les allergènes connus dans son environnement.

Éducation du client

• Recommandez de boire davantage pour améliorer l'hydratation.
• Expliquez au client l'utilisation correcte de ses médicaments (dose, fréquence, effets secondaires, éviter la surconsommation).
• Recommandez au client d'éviter la caféine.
• Recommandez au client d'éviter les allergènes connus (il devrait garder son milieu de vie exempt de poussière, éviter d'aller dehors lorsque la concentration de pollen dans l'air est élevée, utiliser des articles de literie et des vêtements faits de fibres synthétiques et se défaire de ses animaux domestiques (pour éliminer les phanères animaux).
• Expliquez au client les mesures à prendre pour éviter de transmettre la rhinite virale à d'autres membres de sa famille.
• Recommandez-lui de se laver les mains souvent, de jeter les papiers mouchoirs souillés dans un endroit approprié et de se couvrir la bouche et le nez lorsqu'il tousse ou éternue.

Interventions pharmacologiques

Rhinite allergique et vasomotrice

Gouttes nasales d'eau saline à instiller au besoin pour dégager le mucus et tout allergène inhalé.

Antihistaminiques oraux pour traiter les symptômes aigus d'écoulement nasal, d'éternuements et de prurit et les symptômes conjonctivaux (ces médicaments ne soulagent pas la congestion nasale) :

• cétirizine (Reactine) (offert sous forme liquide à prendre par voie orale) :
• Enfants de 6-12 mois : cétirizine 2,5 mg, PO, une fois par jour
• Enfants de 12-23 mois : 2,5 mg, PO, une fois par jour ou 2,5 mg, PO, bid
• Enfants de 2-6 ans : cétirizine 5 mg, PO, une fois par jour ou 2,5 mg, PO, bid
• Enfants de plus de 6 ans à adulte : cétirizine 5-10 mg, PO, une fois par jour ou en doses fractionnées bid

La cétirizine peut causer de la somnolence, mais moins que les antihistaminiques de première génération.

Il existe quelques données sur l'utilisation de corticostéroïdes administrés par voie nasale chez les enfants de plus de 4 ans. Certains corticostéroïdes nasaux peuvent avoir des répercussions temporaires sur la croissance, mais on ignore s'ils sont des effets à long terme sur la taille. Consultez un médecin qui pourra prescrire un corticostéroïde pour la voie nasale si les antihistaminiques ne sont pas efficaces. Par exemple :

Enfants > 4 ans : fluticasone (Flonase), 1 vaporisation dans chaque narine, une fois par jour

Rhinite virale

D'après les données médicales, les antihistaminiques auraient peu d'effet contre le rhume.

Traitement de la fièvre

acétaminophène (Tylenol), 10-15 mg/kg /dose, PO, toutes les 4-6 h au besoin

Surveillance et suivi

Demandez au client de revenir s'il a de la fièvre ou si les symptômes ne sont pas disparus après 14 jours.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Dirigez le client vers un médecin si les symptômes de rhinite ne s'atténuent pas après le traitement initial. Il peut être nécessaire de recourir à des tests d'allergie, à une radiographie des sinus ou à d'autres médicaments.

Rhinosinusite

Chez les jeunes enfants (de moins de 10 à 12 ans), la rhinosinusite est inhabituelle.

Voir « Rhinosinusite aiguë » dans le guide de pratique clinique s'appliquant aux adultes, car le tableau clinique est le même chez les adultes et les enfants. Le traitement de la rhinosinusite aiguë chez les enfants est présenté ci-dessous.

Interventions pharmacologiques

En général, on ne recommande pas les décongestionnants chez les enfants atteints de rhinosinusite. L'utilisation d'eau saline en gouttes ou en vaporisation est recommandée.

S'il est nécessaire de recourir aux antibiotiques :

amoxicilline (Amoxil), 40 mg/kg par jour, doses fractionnées tid, PO, pendant 10 jours^{Note de bas de page 10}

Une dose plus élevée d'amoxicilline doit être utilisée chez les enfants à risque élevé (p. ex., récente prise d'antibiotiques [< 3 mois] et/ou fréquentation d'une garderie [extrapolation à partir des données sur l'otite moyenne aiguë]).

En cas d'allergie à la pénicilline/bêta-lactamines ou d'une résistance connue en raison d'une présence de bêta-lactamases dans la communauté :

azithromycine 10 mg/kg/jour, PO, le premier jour, puis 5 mg/kg/jour, PO, pour 4 autres jours

Orientation vers d'autres ressources médicales

Consultez un médecin si une rhinosinusite chronique se développe.

Affections courantes de la bouche

Agénésie dentaire totale (anodontie)

Très rare. Normalement, l'éruption des dents débute vers l'âge de 6 mois, mais elle peut être retardée jusqu'à l'âge de 12 mois.

Agénésie dentaire partielle (oligodontie)

Il est peu probable que l'infirmière en soins primaires décèle une absence de dents permanentes (en raison de la présence des dents primaires); cependant, le parent peut poser des questions à ce sujet. Cette affection touche davantage les dents permanentes, en particulier les troisièmes molaires, les deuxièmes prémolaires inférieures, les incisives supérieures latérales et les deuxièmes prémolaires supérieures. L'agénésie dentaire partielle concerne 3 % de la population générale. L'absence de la majorité des dents permanentes est appelée anodontie. Cette affection rare est habituellement associée à un syndrome, par exemple la dysplasie ectodermique.

Traitement

Orientation vers d'autres ressources médicales

L'enfant doit être dirigé vers un spécialiste des soins dentaires.

Ankyloglossie (brièveté anormale du frein de la langue)

Affection liée au fait que le frein de la langue est trop court, empêchant celle-ci de quitter le plancher de la bouche et faisant obstacle à la protrusion linguale; elle a parfois des conséquences sur le langage et plus rarement, sur l'allaitement.

Traitement

Aucun traitement n'est indiqué si la langue peut être projetée au-delà des lèvres. Dans 95 % des cas, il suffit de rassurer les parents.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Dans de très rares cas, un tissu fibreux épais freine la protrusion linguale au-delà des lèvres. On recommande alors d'orienter l'enfant vers un oto-rhino-laryngologiste qui pourra éventuellement procéder à une section chirurgicale.

Malocclusions courantes

Désalignement des dents ayant plusieurs causes.

Causes

• Éruption tardive
• Rotation des incisives
• Encombrement dentaire
• Dents surnuméraires (en trop)
• Large espacement entre les incisives supérieures centrales
• Béance occlusale dentaire antérieure (absence de contact entre les dents du haut et du bas à l'occlusion)
• Protrusion des dents de la mâchoire supérieure ou inférieure
• Articulé croisé -- une ou plusieurs dents de la mâchoire supérieure situées derrière les dents de la mâchoire inférieure

Traitement

La détection précoce de l'une des causes et l'orientation vers une autre ressource médicale permet de prévenir les malocclusions plus graves.

Orientation vers d'autres ressources médicales

• En présence d'une de ces anomalies, il faudra que l'enfant consulte un dentiste avant l'âge de 7-10 ans.

Abcès dentaire - Dents permanentes

Infection des tissus mous situés en périphérie de la dent ou de la gencive en raison d'une infection de la dent permanente ou des structures supportant la dent.

Causes

• Carie dentaire progressive entraînant une pulpite causée par des bactéries anaérobies gram positives et Bacteroides
• Facteurs de prédisposition : caries profondes, mauvaise hygiène dentaire, traumatisme dentaire

Symptomatologie

• Douleur localisée à la dent
• Douleur pulsatile constante et aiguë
• Aggravation de la douleur à la mastication ou lorsque la dent est exposée au chaud ou au froid

Observations

• Fièvre (rare mais possible)
• Tuméfaction du visage possible
• Dent cariée
• OEdème et érythème gingival
• Mobilité de la dent
• Sensibilité localisée à la zone de la dent touchée dans la mâchoire
• Ganglions cervicaux antérieurs enflés et sensibles
• Douleur dentaire localisée

Diagnostic différentiel

• Maladie des glandes salivaires (p. ex., oreillons)
• Sinusite
• Cellulite

Complications

• Cellulite
• Formation d'abcès à répétition

Tests diagnostiques

Aucun.

Traitement

Objectifs

• Soulager les symptômes
• Prévenir la propagation de l'infection

Consultation

• Consultez un médecin en cas d'abcès fluctuant de grande taille, si le client est très mal en point ou si l'infection s'est propagée aux tissus mous du cou.

Interventions non pharmacologiques

• Bains de bouche avec de l'eau saline tiède qid.

Éducation du client

• Expliquez au client ou aux parents comment utiliser convenablement les médicaments (posologie et effets indésirables).
• Conseillez une modification de l'alimentation (liquides ou aliments mous).
• Expliquez comment améliorer l'hygiène dentaire.

Interventions pharmacologiques

Antibiotiques par voie orale chez les adolescents (chez l'enfant, voir « Abcès dentaire -- Dents primaires ») :

Sel de potassium de la pénicilline V (Penicillin V), 300 mg, PO, doses fractionnées qid, pendant 7-10 jours

Chez les adolescents présentant une allergie à la pénicilline :

clindamycine, 300 mg, PO, doses fractionnées tid-qid, pendant 10 jours

Chez les adolescents, administrez des doses d'analgésique en cas de douleur d'intensité légère à modérée :

• ibuprofène (Motrin), 200 mg, 1-2 comprimés, PO, toutes les 4 h, au besoin
  ou
• acétaminophène (Tylenol), 325 mg, 1-2 comprimés, PO, toutes les 4-6 h, au besoin

Surveillance et suivi

Suivi après 48-72 heures, s'il n'y a aucun dentiste sur place.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Dirigez le client vers un dentiste pour qu'il obtienne un traitement définitif.

Abcès dentaire -- Dent primaire

Infection des tissus mous situés en périphérie de la dent ou de la gencive causée par une infection d'une dent primaire (de lait) ou des structures soutenant la dent.

Causes

• Carie dentaire progressive causant une pulpite attribuable à des bactéries anaérobies gram positives et à Bacteroides
• Facteurs de prédisposition : carie profonde, mauvaise hygiène dentaire, traumatisme dentaire

Symptomatologie

• Douleur localisée
• Douleur pulsatile constante et aiguë
• Dent parfois mobile
• Tuméfaction possible de la gencive ou du visage
• Fistule sur la gencive vis-à-vis de la dent

Observations

• Un abcès de dent primaire, plus rarement un abcès de dent permanente, peut présenter une fistule qui se draine (semblable à une bulle située sous la gencive entourant la dent); l'abcès est alors moins douloureux.
• Mobilité de la dent, comparativement à la même dent située de l'autre côté de la mâchoire
• Carie ou obturation de grande taille
• Fièvre (rare mais possible)
• Tuméfaction du visage possible
• OEdème et érythème gingival
• Douleur dentaire localisée
• Dent cariée
• Sensibilité localisée à la zone de la dent touchée dans la mâchoire
• Ganglions cervicaux et/ou sous-mandibulaires antérieurs enflés et sensibles
• Douleur localisée

Diagnostic différentiel

• Maladie des glandes salivaires (p. ex., oreillons)
• Sinusite
• Cellulite

Complications

• Cellulite
• Un abcès chronique sur une dent primaire chez un très jeune enfant peut entraver le développement de la dent permanente à venir.

Tests diagnostiques

• Aucun

Traitement

Objectifs

• Soulager la douleur
• Prévenir les complications et la propagation de l'infection

Consultation

• Consultez un médecin en cas d'abcès fluctuant de grande taille, si le client est très mal en point ou si l'infection s'est propagée aux tissus mous du cou.

Interventions non pharmacologiques

Éducation du client ou du parent

• Expliquez comment améliorer l'hygiène dentaire.
• Rincer avec de l'eau saline tiède qid.
• Expliquez aux clients/parents l'utilisation appropriée des médicaments (posologie et effets indésirables).
• Conseillez de modifier l'alimentation (liquides ou aliments mous).

Interventions pharmacologiques

Si l'abcès dentaire se draine par une fistule, les antibiotiques ne sont pas nécessaires.

Soulager la douleur et la fièvre

• acétaminophène (Tylenol), 10-15 mg/kg /dose, PO, toutes les 4-6 h au besoin
  ou
• ibuprofène (Motrin), 5-10 mg/kg/dose, PO, toutes les 6-8 h, au besoin (maximum : 40 mg/kg/jour)

Traitement antibiotique

antibiotiques par voie orale (uniquement en présence d'une tuméfaction du visage et en absence de fistule) :

pénicilline V (Pen Vee K), 25-50 mg/kg par jour, PO, doses fractionnées bid, pendant 10 jours

En cas d'allergie à la pénicilline :

clindamycine 8-16 mg/kg/jour, PO, doses fractionnées tid-qid pendant 10 jours (maximum : 1,8 g/jour)

Surveillance et suivi

Suivi après 48-72 heures, s'il n'y a pas de dentiste sur place.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Orientez le client vers un dentiste pour qu'il reçoive un traitement définitif.

Carie dentaire

Voir également « Carie dentaire » dans le guide de pratique clinique s'appliquant aux adultes, pour obtenir des détails sur la pathologie, l'évolution et le tableau clinique de la carie dentaire.

Carie de la petite enfance

Carie des dents primaires qui touche le plus souvent les incisives supérieures, les premières molaires maxillaires et les mandibulaires inférieures. Aussi appelée carie du biberon et carie rampante. Ces caries peuvent être suffisamment profondes pour causer des abcès dentaires.

Très fréquentes dans la population autochtone du Canada, ces caries nécessitent souvent l'extraction des dents primaires, ce qui cause des problèmes pour les dents permanentes (problèmes de croissance des dents, dents désalignées).

Causes

• Affection causée par l'allaitement prolongé (au biberon ou au sein) à l'heure du coucher Les dents de l'enfant baignent dans le lait, ce qui cause des caries importantes, surtout au niveau des incisives supérieures.

Traitement

Prévention

Les interventions éducatives à la prévention auprès des parents sont cruciales :

• Encouragez l'allaitement.
• Découragez la pratique consistant à laisser l'enfant boire son biberon seul.
• Déconseillez les biberons contenant des liquides sucrés.
• Le biberon donné la nuit ne devrait contenir que de l'eau.
• Recommandez l'utilisation d'un gobelet dès que l'enfant atteint 12 mois et pour l'enfant nourri au sein, le sevrage dès l'âge de 18-24 mois.
• Encouragez la mère à « soulever la lèvre » régulièrement pour inspecter les dents.
• Encouragez le parent à s'assurer de la bonne hygiène bucco-dentaire de l'enfant : nettoyage des dents avec de la gaze dès l'apparition des premières dents et pour les jeunes enfants, le brossage des dents à l'aide d'une brosse à dents à soies souples. Jusqu'à l'âge de 6 ans, un adulte doit s'assurer que l'enfant a correctement brossé ses dents.
• Encouragez les parents ou la personne qui s'occupe de l'enfant à effectuer une première visite chez le dentiste dès que l'enfant a 3 ans ou dès que des taches blanches ou une carie apparaissent.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Le traitement approprié comprend l'orientation de l'enfant vers un dentiste qui procédera à des interventions visant à prévenir la carie et à l'obturation des dents cariées. Cette dernière peut nécessiter une anesthésie générale, surtout lorsqu'il s'agit de caries graves. Les obturations résisteront pendant 8-10 ans.

Carie dentaire chez l'enfant et l'adolescent

La carie dentaire est une maladie infectieuse.

Causes

Streptococcus mutans est la principale bactérie causant la carie. Elle est absente de la bouche du nouveau-né, mais l'enfant contracte généralement la bactérie de la personne qui en prend soin (habituellement la mère) lorsqu'elle vérifie la température des aliments ou du lait dans le biberon, ou lors du partage des brosses à dents, des baisers, etc. La colonisation par S. mutans survient entre 12 et 24 mois. Une fois établie dans la bouche, la bactérie y demeure; cependant, de bonnes habitudes d'hygiène buccale peuvent réduire la concentration de bactéries.

Les colonies de bactéries (plaque dentaire) transforment les glucides en acide, substance qui cause une déminéralisation de l'émail et de la dentine.

L'acidité relative des aliments et des liquides (boissons gazeuses, boissons aux fruits, boissons énergisantes) joue également un rôle dans la déminéralisation de l'émail et de la dentine.

Entre les attaques d'acide qui abiment l'émail, des facteurs de protection contenus dans la salive favorisent la reminéralisation de l'émail. L'équilibre relatif entre la déminéralisation et la reminéralisation détermine la vitesse de progression de la carie dentaire.

Traitement

Prévention

Les interventions visant la prévention permettent de ralentir et parfois stopper la progression de la carie dentaire :

• Brossage régulier des dents deux fois par jour avec un dentifrice au fluorure.
• Rinçage de la bouche avec un bain de bouche fluoré chez les enfants capables de ne pas l'avaler.
• Application d'une couche de fluorure

Voir aussi la section « Prévention de la carie dentaire »

Orientation vers d'autres ressources médicales

Le traitement approprié comprend l'orientation de l'enfant vers un dentiste qui procédera à des interventions préventives et à des obturations.

Prévention de la carie dentaire^{Note de bas de page 31}

La carie dentaire est une infection causée par plusieurs facteurs. En général, les colonies bactériennes (plaque dentaire) transforment les glucides fermentables en un acide qui déminéralise l'émail dentaire. Des facteurs de protection comme la salive ou l'exposition au fluorure entraînent une reminéralisation de l'émail, la déminéralisation cesse alors. La carie apparaît lorsque cet équilibre est rompu et que la déminéralisation est favorisée par rapport à la reminéralisation au cours d'une longue période. Dans les premiers stades de la carie, l'émail devient d'un blanc mat; cependant, la carie peut encore être arrêtée ou renversée à ce stade. Elle est habituellement asymptomatique. Si la déminéralisation se poursuit, l'émail se dégrade et une cavité apparaît. Le processus devient alors de moins en moins réversible.

La fluoration de l'eau potable de certaines communautés urbaines et rurales, l'ajout de fluorure à la plupart des dentifrices et une plus grande attention portée à la santé dentaire ont permis de réduire la prévalence de la carie dentaire chez les enfants de la plupart des populations du sud du Canada.

Certains facteurs du milieu (tels que l'hygiène et l'alimentation), qui dépendent notamment des parents ou de la personne qui s'occupe de l'enfant, jouent un rôle important dans les problèmes dentaires chez l'enfant.

Traitement

Prévention

Conseils au patient ou aux parents

• Le dentifrice au fluorure^{Note de bas de page 32} devrait être utilisé deux fois par jour, idéalement après le petit déjeuner et avant le coucher. Ne pas rincer après le brossage. On devrait superviser le brossage des enfants de moins de 8 ans. Ces derniers devraient utiliser uniquement une petite quantité (p. ex. de la taille d'un pois) de dentifrice. On devrait brosser les dents des enfants de moins de 5 ans avec une très petite quantité de dentifrice dès l'éruption de la première dent. Dans la mesure du possible, il ne faut pas avaler de dentifrice.
• Il faut encourager l'enfant d'âge scolaire à utiliser la soie dentaire.
• Encouragez l'enfant à réduire la fréquence à laquelle il consomme des aliments sucrés.

Utilisation de fluorure

• Application de fluorure - Il a été démontré que l'application de fluorure est bénéfique^{Note de bas de page 33}. Ce traitement est particulièrement avantageux chez les enfants d'âge préscolaire, car ils voient rarement un membre du personnel dentaire avant d'atteindre l'âge scolaire. Il a été prouvé que l'application de fluorure dans un contexte de soins primaires est efficace^{Note de bas de page 34}. Le fluorure devrait être appliqué de deux à quatre fois par année chez les enfants à risque élevé de carie dentaire (ayant déjà eu des caries ou ayant des caries). Les enfants peuvent être orientés vers un intervenant de l'Initiative en santé bucco-dentaire pour les enfants (ISBDE). S'il n'y a pas d'intervenant de l'ISBDE dans la communauté, l'infirmière peut recommander la mise en place du programme. En outre, l'intervenant pourrait faire partie du personnel des cliniques de médecine préventive pendant l'enfance ou y offrir ses services régulièrement pour garantir l'application de fluorure chez les enfants d'âge préscolaire.
• Bain de bouche avec fluorure^{Note de bas de page 35} - Il s'agit d'une mesure de prévention efficace chez les individus à risque. On devrait y recourir en fonction des besoins particuliers de l'individu. Le bain de bouche au fluorure n'est pas recommandé chez les enfants de moins de 6 ans. Étant donné que l'observance est très faible, l'utilisation du bain de bouche au fluorure devrait être préférablement intégrée aux programmes établis en milieu scolaire.
• Suppléments de fluorure - Les suppléments de fluorure sont offerts sous la forme de comprimés croquables, de pastilles ou de gouttes, la forme à croquer étant la plus efficace, car le fluorure demeure plus longtemps sur les dents. Leur utilisation est conseillée uniquement chez les patients à risque élevé de carie dentaire (ayant déjà eu des caries ou en ayant) et n'est pas recommandée si le patient reçoit suffisamment de fluorure d'autres sources, par exemple l'eau fluorée ou le brossage avec un dentifrice fluoré deux fois par jour. Si on recommande les suppléments de fluorure à un parent, il est nécessaire d'effectuer un suivi parce que le taux d'observance est généralement faible. La dose quotidienne chez les enfants d'âge préscolaire (3 à 6 ans) est de 0,5 mg, et chez les enfants d'âge scolaire (6-16 ans), elle est de 1 mg ^{Note de bas de page 36}.

Services de prévention en santé dentaire à l'école

Les services scolaires de prévention en santé dentaire fournis par le thérapeute dentaire ou l'hygiéniste dentaire représentent le moyen le plus efficace et efficient de prodiguer des soins de prévention aux enfants d'âge scolaire. Il a été établi que d'autres programmes scolaires étaient également efficaces :

• Brossage quotidien - Les enfants sont supervisés lors du brossage de leurs dents avec un dentifrice fluoré. Le brossage est le plus efficace/efficient lorsqu'il est réalisé après le petit déjeuner ou le lunch dans le cadre d'un programme. Il nécessite les efforts coordonnés des enseignants et une surveillance globale (pour assurer le maintien du programme).
• Application de fluorure^{Note de bas de page 37}
• Bain de bouche au fluorure^{Note de bas de page 35} - Si on ne peut mettre en place un programme d'application de fluorure, la meilleure solution est de mettre en oeuvre un programme quotidien ou hebdommadaire d'utilisation de bain de bouche fluoré.
• Résine de scellement^{Note de bas de page 38} - Les résines de scellement (polymères organiques) qui adhèrent à l'émail sont destinées à protéger les dents qui présentent des sillons profonds. Elles permettent de prévenir l'apparition de caries sur la surface des molaires puisqu'elles scellent les sillons et les protègent des bactéries et des glucides fermentables. Elles sont appliquées par un personnel qualifié et autorisé à le faire : dentistes, hygiénistes dentaires ou thérapeutes dentaires.

Fluoration de l'eau potable^{Note de bas de page 39}

La fluoration des réserves d'eau potable est une mesure de santé publique sûre et efficace qui peut réduire la carie dentaire dans une proportion de 25-40 % dans les communautés à risque élevé.

Conseils en matière de nutrition

Voici des recommandations importantes pour prévenir la carie dentaire :

• Il est préférable d'allaiter les nourrissons plutôt que de leur donner le biberon.
• Le biberon de lait ne devrait servir qu'à nourrir l'enfant aux boires durant le jour. On ne devrait pas laisser l'enfant boire seul. Le biberon de nuit ne devrait contenir que de l'eau.
• La fréquence d'exposition aux glucides fermentables (la plupart des aliments) devrait être réduite au minimum le jour, si possible. Chaque fois que des glucides entrent en contact avec les dents, l'émail se déminéralise après environ 30 minutes. Les collations fréquentes augmentent considérablement le risque de carie dentaire. Entre les repas, les parents devraient encourager les collations sans glucides.
• Suivre les recommandations du Guide alimentaire canadien. Les recommandations pour une alimentation favorisant les dents saines sont les mêmes.
• Si on mâche de la gomme, il est préférable d'en choisir une sans sucre. La gomme à mâcher édulcorée avec du xylitol est associée à un léger effet anti-cariogène.
• Les enfants qui déjeunent bien ont généralement moins de caries.
• Les boissons gazeuses et les boissons aux fruits devraient être consommées avec modération. Les boissons énergisantes sont particulièrement cariogènes.

Pigmentation d'une dent permanente (morte)

Une dent permanente qui a subi une lésion, mais qui n'a pas été fracturée, peut prendre une coloration foncée par rapport aux autres dents qui l'entourent. La coloration foncée s'explique par l'arrêt de la circulation sanguine et la destruction des hématies dans la pulpe. La dent se dévitalise, et un abcès peut éventuellement apparaître. Dans certains cas, la pulpe subit une nécrose, mais l'abcès ne se forme pas.

Causes

• Traumatisme

Symptomatologie

• Traumatisme récent

Observations

• L'émail de la dent devient mat ou prend une coloration foncée.

Complications

• Un abcès peut éventuellement survenir.

Traitement

Interventions pharmacologiques

• Aucune, à moins de signes d'un abcès dentaire.

Orientation vers d'autres ressources médicales

• Dirigez le client vers un dentiste pour qu'il surveille la dent et la traite.

Pigmentation d'une dent antérieure primaire (morte)

Une dent antérieure primaire, ayant perdu sa vitalité en raison d'un traumatisme, peut prendre une coloration foncée. Il y a risque d'abcès. En général, le traitement n'est pas nécessaire en absence d'abcès.

Causes

• Traumatisme. Parfois, le parent ignore comment le traumatisme est survenu.

Symptomatologie

• Traumatisme, même s'il est parfois léger ou passé inaperçu.

Observations

• Dent antérieure primaire plus foncée que les autres dents.
• Signes d'un abcès : présence d'une fistule sur la gencive située au-dessus de la dent ou mobilité de la dent par rapport à la même dent située de l'autre côté de la mâchoire.

Complications

• La plupart des dents primaires antérieures mortes tombent normalement au moment opportun, sans complications.
• Un abcès dentaire apparu à un très jeune âge peut entraver la croissance de la dent permanente.
• La dent peut persister en bouche. Dans ce cas, elle peut entraîner le désalignement de la dent permanente à venir.

Traitement

Objectifs

• Éruption normale de la dent permanente qui suit.

Interventions pharmacologiques

• Aucun

Orientation vers d'autres ressources médicales

• Dirigez vers un dentiste le client de plus de 6 ans qui présente une dent antérieure primaire ayant une coloration foncée pour qu'il puisse recevoir un traitement définitif. Une orientation plus rapide peut être nécessaire, par exemple si un enfant de 3 ans a une dent très foncée.
• Traitez en cas de signes d'abcès (par exemple, présence d'une fistule sur la gencive entourant la dent ou dent mobile par rapport à la même dent située de l'autre côté de la mâchoire.

Perles d'Epstein

Petites lésions blanches kératinisées siégeant sur la gencive ou le palais d'un nouveau-né. Apparaît uniquement chez le nouveau-né dans une proportion d'environ 80 %. L'affection est sans danger, mais elle inquiète parfois les mères.

Causes

Kystes remplis de protéines qui finissent par disparaître.

Traitement

Rassurez les parents ou la personne qui s'occupe de l'enfant en expliquant que cette affection ne nécessite aucun traitement et qu'elle guérira d'elle-même.

Kyste d'éruption

Petites éruptions translucides, bleuâtres, grises ou blanches situées sur la crête maxillaire ou mandibulaire.

Causes

Épithélium résiduel de la lame dentaire qui disparaît généralement après la naissance.

Traitement

Rassurez les parents ou la personne qui s'occupe de l'enfant en expliquant que cette affection ne nécessite aucun traitement et qu'elle guérira d'elle-même.

Dent incluse

La dent incluse se caractérise par un arrêt partiel ou total de son éruption; elle demeure alors sous la gencive. L'inclusion peut être totale ou partielle. Elle peut toucher toutes les dents, mais le plus souvent, elle concerne les dents de sagesse (troisièmes molaires) et les canines maxillaires permanentes.

Causes

L'éruption de la dent incluse est impossible, car l'espace dans l'arcade est insuffisant ou parce que la dent a dérivé de son parcours.

Observations

• Peu probable de la déceler, à moins de douleur
• Les dents complètement incluses sont rarement douloureuses.
• Les dents de sagesse apparaissent environ entre 18 et 21 ans. S'il n'y a pas assez d'espace, leur inclusion peut être partielle. Les dents partiellement incluses sont plus sujettes à la carie ou à une infection péricoronaire.

Traitement

Dans le cas d'une dent partiellement incluse douloureuse :

• L'infection péricoronaire (péricoronite) ne nécessite pas un recours aux antibiotiques. Voir aussi péricoronite
• Conseillez au patient de rincer sa bouche avec de l'eau saline tiède 4 fois par jour pendant 4-7 jours et de toujours brosser méticuleusement les autres dents.

Interventions pharmacologiques

Pour la douleur, administrez de l'acétaminophène ou de l'ibuprofène.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Dirigez le client vers un dentiste pour le suivi.

Intrusion de la dent

En raison d'un traumatisme, une dent peut subir une intrusion en direction apicale dans son alvéole. L'intrusion survient lorsque la dent est enfoncée dans la mâchoire le long de son axe, ce qui la fait paraître plus courte. Une dent primaire peut être complètement intruse, mais une dent permanente est le plus souvent partiellement intruse.

Causes

• Traumatisme

Symptomatologie

• Traumatisme

Observations

• Dent primaire plus enfoncée que les dents adjacentes ou non visible.
• Dent permanente plus enfoncée que les dents adjacentes.

Diagnostic différentiel

• Dent avulsée (une dent primaire complètement intruse peut sembler avulsée)
• Éruption partielle de la dent (par rapport aux autres dents)

Complications

• La dent peut perdre sa vitalité.

Tests diagnostiques

• Aucun

Traitement

• Rassurez le parent en lui disant que la dent primaire ou permanente retrouvera très probablement sa place.

Interventions non pharmacologiques

• Aucune

Interventions pharmacologiques

• Non nécessaires.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Dirigez le client vers un dentiste pour une surveillance et un suivi.

Glossite exfoliatrice marginée (langue en carte géographique)

Affection de la langue caractérisée par la présence de plusieurs zones lisses et rouges délimitées par un bourrelet de tissu épithélial gris.

Causes

Inconnues.

Traitement

Rassurez l'enfant et les parents ou la personne qui s'occupe de l'enfant.

Éruption dentaire précoce

Éruption de dents pendant la période néonatale. Dans 80 % des cas, il s'agit des incisives primaires inférieures. Elles ont tendance à être très mobiles en raison d'une formation radiculaire incomplète.

Traitement

Rassurez les parents ou la personne qui s'occupe de l'enfant en expliquant que cette anomalie disparaîtra d'elle-même, sans laisser de séquelles.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Dirigez l'enfant vers un dentiste. L'extraction peut être recommandée pour prévenir l'aspiration des dents.

Développement dentaire normal

Positions des dents permanentes dans les mâchoires supérieure et inférieure, numérotées comme suit : incisive centrale (1); incisive latérale (2); canine (3); première prémolaire (4); deuxième prémolaire (5); première molaire (6); deuxième molaire (7); troisième molaire (8)

Les premières dents primaires à apparaître sont habituellement les incisives centrales de la mâchoire inférieure à environ 6 mois. Pour évaluer le nombre moyen de dents qui ont poussé, on soustrait 6 de l'âge de l'enfant en mois (jusqu'à un maximum de 20 dents); cependant, il existe une énorme variabilité en ce qui concerne le moment de l'éruption des dents. Les parents devraient s'inquiéter si la première dent apparaît après l'âge d'un an.

On compte 20 dents primaires, chaque quadrant de la bouche contenant deux incisives, une prémolaire et deux molaires.

Vers l'âge de cinq ou six ans, les mâchoires de l'enfant sont suffisamment développées pour laisser place aux dents permanentes. À l'âge de six ou sept ans, la première dent permanente (la première molaire) commence à poindre dans le fond de la bouche, non pas sous les dents primaires, mais derrière celles-ci.

Tableau 1. Âge le plus probable au moment de l'éruption des dents permanentes. (consultez « Position des dents permanentes dans les mâchoires supérieures et inférieures » pour connaître la position des différentes dents de la mâchoire).

Tableau 1 : Âge d'éruption des dents permanentes

Dent*	Âge (années)
Dents supérieures (maxillaires)
Incisives centrales (1)	7-8 ans
Incisives latérales (2)	8-9 ans
Canines (3)	11-12 ans
Premières prémolaires (4)	10-11 ans
Deuxièmes prémolaires (5)	10-12 ans
Premières molaires (6)	6-7 ans
Deuxièmes molaires (7)	12-13 ans
Troisièmes molaires (8)	17-21 ans
Dents inférieures (mandibulaires)
Troisièmes molaires (8)	17-21 ans
Deuxièmes molaires (7)	11-13 ans
Premières molaires (6)	6-7 ans
Deuxièmes prémolaires (5)	11-12 ans
Premières prémolaires (4)	10-12 ans
Canines (3)	9-10 ans
Incisives latérales (2)	7-8 ans
Incisives centrales (1)	6-7 ans

* Les nombres correspondent aux désignations de l'illustration « Position des dents permanentes dans les mâchoires supérieures et inférieures ».

Stomatite^{Note de bas de page 40 ,Note de bas de page 41}

Ulcération et inflammation des tissus buccaux, notamment les lèvres, la muqueuse buccale, les gencives et la paroi postérieure du pharynx. L'affection est récurrente et douloureuse. Après la dégradation de la muqueuse, la flore buccale peut causer une infection secondaire des lésions. Il s'agit de la cause la plus fréquente des ulcères buccaux. Elle survient dans une proportion pouvant atteindre 30 % chez les personnes en bonne santé.

Causes

Chez la plupart des jeunes enfants, la stomatite est due au :

• Virus de l'herpès simplex
• Virus Coxsackie
• Stomatite herpétique
• Candida composant la flore buccale

Facteurs de prédisposition

• Immunosuppression
• Maladie auto-immune

Facteurs contribuant à l'apparition de la maladie

• Allergies (café, chocolat, pommes de terre, fromages, figues, noix, agrumes et gluten)
• Stress
• Exposition au soleil
• Débilité physique généralisée
• Traumatisme
• Carences alimentaires (vitamine B12, folate, fer)
• Médicaments (antinéoplasiques, AINS)

Symptomatologie

• Début et durée des symptômes
• Antécédents de la même affection et traitement
• Fièvre
• Senstion de brulure ou de picotement avant l'ulcération
• Douleur
• Écoulement de salive
• Dysphagie
• Diminution de l'appétit
• Symptômes respiratoires ou gastro-intestinaux concomitants
• Éruption cutanée concomitante
• Carences alimentaires, facteurs de stress, allergies, traumatisme buccal récent, infections, facteurs de risque pour les MTS
• Prise de médicaments
• Perte de poids (ulcères sévères)
• Affectons systémiques
• Traitement dentaire récent

Observations

• Présence possible de fièvre chez les cas infectieux
• Vérifiez le poids de l'enfant, prenez-le en note comme donnée de référence
• Lésions douloureuses
• Degré d'hydratation
• Rechercher la présence d'une lymphadénopathie
• Rechercher la présence de lésions sur le corps
• Ausculter la poitrine
• Réaliser un examen physique complet si une affection systémique est soupçonnée.

Examinez d'abord l'extérieur des lèvres. Ensuite, abaissez doucement les lèvres à l'aide d'un abaisse-langue pour examiner la muqueuse buccale antérieure et les gencives. Puis, ouvrez doucement la bouche et abaissez la langue. Prenez en note le nombre de lésions et leur distribution. Aussi, observez la couleur, la bordure (nette ou irrégulière), la texture (ferme ou fluctuante), la présence d'un écoulement et la taille des lésions.

Recherchez les signes cliniques suivants :

• Érythème (herpangine)
• Vésicules (premier stade de toute infection)
• Ulcères : notez leur répartition (les ulcères confluents peuvent prendre la forme de larges zones blanches et irrégulières).
• Ganglions lymphatiques sous-mandibulaires (plus évidents dans les cas d'herpès)

Voir tableau 2 « Caractéristiques des formes les plus fréquentes de stomatite chez les enfants »

Tableau 2. Caractéristiques des formes les plus fréquentes de stomatite chez les enfants

Affection	Cause	Type de lésions	Siège	Diamètre	Autres caractéristiques
Herpangine ou syndrome pieds-mains-bouche	Virus Coxsackie, Échovirus, Entérovirus 71	Vésicules et ulcères accompagnés d'érythème	Piliers antérieurs, palais postérieur; pharynx et muqueuse buccale	1-3 mm	Dysphagie, vésicules sur la paume des mains, sur la plante des pieds et dans la bouche
Stomatite herpétique	Virus de l'herpès simplex	Vésicules et ulcères peu profonds (forme ronde ou ovale), qui peuvent être confluents	Gencives, muqueuse buccale, langue, lèvres	> 5 mm	Écoulement salivaire, coalescence des lésions Durée d'environ 10 jours
Stomatite aphteuse	Inconnue	Ulcères accompagnés d'un écoulement	Muqueuse buccale, face latérale de la langue	> 5 mm	Douleur, aucune fièvre Habituellement, une ou deux lésions

Diagnostic différentiel

• Angine ulcéro-nécrotique (angine de Vincent)
• Lichen plan
• Mononucléose
• Affection immunologique : hyperplasie gingivale
• Lupus érythémateux disséminé
• Affection congénitale : épidermolyse bulleuse
• Érythème polymorphe
• Candidose buccale
• Maladie pieds-mains-bouche
• Virus de l'herpès simplex
• Herpangine
• Traumatisme
• Kyste par rétention de mucus (kyste de couleur normale rempli de liquide, situé à l'intérieur de la lèvre). Il se résorbe de lui-même.
• Réaction indésirable à un médicament

Complications

• Déshydratation
• Surinfection (p. ex. stomatite gangréneuse)
• Angine de Ludwig

Tests diagnostiques

• Habituellement aucun.
• Vitamine B12, folate et fer si on souçonne une carence alimentaire
• Analyse sanguine pour exclure l'anémie
• Citodiagnostic de Tzanck (stomatique herpétique)

Traitement

Il n'existe toujours pas de traitement ciblé.

La stomatite herpétique dure normalement dix jours et l'enfant peut se sentir très mal en point pendant cette période. Dans de rares cas graves, l'enfant doit être hospitalisé pour être réhydraté. Parfois, l'acyclovir peut être bénéfique. L'herpangine ne dure que quelques jours et entraîne peu de complications. La stomatite aphteuse ne nécessite aucun traitement.

Objectifs

• Soulager les symptômes
• Prévenir les complications

Consultation

Comme la maladie guérit spontanément, la consultation d'un médecin est généralement inutile, à moins de complications.

Interventions non pharmacologiques

• Il importe de maintenir l'état d'hydratation.
• Augmentez l'apport hydrique oral (besoins d'entretien + déficits liquidiens résultant de la fièvre).
• Recommandez une bonne hygiène buccale à l'aide d'une brosse à dents à soies douces.

Éducation du client

• Informez les parents ou la personne qui s'occupe de l'enfant de la durée prévue de la maladie ainsi que des signes et symptômes de déshydratation.
• Recommandez un changement d'alimentation, entre autres, l'ingestion de liquides non irritants et non acides (p. ex. lait, eau). Les grands enfants peuvent manger des sucettes glacées (Popsicle), de la crème glacée et d'autres aliments similaires, en évitant les aliments à base d'agrumes, comme le jus d'orange.
• Recommandez l'utilisation locale, en bains de bouche, pour les enfants plus âgés, d'une solution de peroxyde d'hydrogène et d'eau à parts égales, tout particulièrement après les repas.
• Recommandez les bains de bouche avec de l'eau saline tiède 4 fois par jour dans les cas d'ulcères causés par un traumatisme ou un virus.
• Recommandez d'éviter tout contact direct avec des personnes infectées (p. ex. baisers, utilisation des mêmes verres et ustensiles, contact des mains) pour empêcher que l'infection ne se propage.
• Apportez votre aide aux parents ou à la personne qui s'occupe de l'enfant aux prises avec un enfant maussade.
• Informez les parents et le patient de la propagation possible du virus d l'herpès même en absence d'ulcères.
• En cas de candidose et si l'enfant est allaité, examinez les mamelons de la mère.

Interventions pharmacologiques

Antipyrétique et analgésique

acétaminophène (Tylenol), 10-15 mg/kg par dose, PO ou PR, toutes les 4 h au besoin

Les bains de bouche anesthésiques peuvent aider l'enfant à se sentir mieux.

Un élixir ou un médicament liquide de diphénhydramine (Benadryl) peut être mélangé à parts égales à de l'attapulgite (Kaopectate) ou à de l'hydroxyde d'aluminium-hydroxyde de magnésium (Maalox) pour servir d'anesthésique topique toutes les 2 heures ou avant les repas. Il faut dire à l'enfant de rincer sa bouche, puis de recracher la solution^{Note de bas de page 24}.

On peut obtenir un anesthésique topique contenant de la benzocaïne (par exemple, Anbesol) en pharmacie.

Ne traitez pas cette affection à l'aide d'antibiotiques; ils sont contre-indiqués et inutiles.

Lésions herpétiques sur les lèvres

Si les lésions sont herpétiques, consultez un médecin qui pourrait suggérer un traitement antiviral pour la bouche en fonction de la gravité/récurrence. On a parfois recours à des antiviraux topiques comme l'acyclovir (p. ex. Zovirax), mais ceux-ci doivent être utilisés dès l'apparition des lésions^{Note de bas de page 43}.

Candidose buccale

Antifongique (nystatine) :

• Nouveaux-nés : nystatine, 100 000 unités (1 mL), qid
• Nourrissons : nystatine, 200 000 unités (2 mL), qid
• Enfants : nystatine, 500 000 unités (5 mL), rincer et avaler, qid^{Note de bas de page 44}

Si des lésions persistantes, douloureuses et de grande taille (> 1 cm) nuisent à l'alimentation, consultez un médecin pour d'autres traitements possibles.

Surveillance et suivi

• Réexaminez le jeune enfant (de moins de 2 ans) dans les 24-48 heures pour vérifier l'équilibre hydrique.
• Vérifiez son poids
• En cas de lésions sévères, suivi après 2-3 jours
• En cas de lésions d'origine inconnue, suivi après 7 jours
• Demandez aux parents de revenir à la clinique avec le client si les lésions persistent après 3 semaines en dépit du traitement ou si le client est incapable de manger ou s'il perd du poids.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Dirigez vers un médecin le client qui présente encore des lésions après 3 semaines.

Odontalgie

Si le patient se présente avec une douleur dentaire, les signes, les symptômes et les tests détermineront si la dent pourra être sauvée par des interventions relativement simples ou si un traitement élaboré ou une extraction est nécessaire.

Causes

• Carie dentaire
• Lésion ou lésion antérieure
• Fissure de la dent

Symptomatologie

• Apparition et durée de la douleur
• Douleur constante ou intermittente (la douleur pulsatile constante indique plutôt un abcès dentaire)
• Intensité de la douleur -- légère, modérée ou intense
• Douleur qui tient le client éveillé la nuit (indique plutôt un abcès dentaire)
• Sensibilité au chaud ou au froid (sensibilité au chaud indique plutôt un abcès dentaire)
• Douleur à la pression

Observations

• Carie sur la dent qui pose problème
• Caries sur les autres dents du même côté de la mâchoire (irradiation possible de la douleur)
• Présence possible d'une obturation de grande taille sur la dent
• Mobilité possible de la dent
• Pigmentation possible de la dent par rapport aux dents adjacentes
• Voir aussi « Abcès dentaire -- Dent primaire" et « Abcès dentaire -- Dent permanente »

Diagnostic différentiel

• Infection des sinus
• Dent fissurée

Complications

• Abcès dentaire, s'il n'est pas déjà présent

Traitement

Objectifs

• Soulager la douleur
• Prévenir les complications

Interventions non pharmacologiques

Éducation du client

• Conseillez un changement d'alimentation (liquides ou aliments mous, éviter les sucres)
• Recommandez au client d'améliorer son hygiène dentaire.

Interventions pharmacologiques

• Antibiotiques, uniquement en cas de signes d'abcès dentaire (voir « Abcès dentaire -- Dent primaire » et « Abcès dentaire -- Dent permanente »
• Pour le soulagement de la douleur : ibuprofène, acétaminophène

Surveillance et suivi

• Suivi après 48-72 heures, si la consultation d'un dentiste est impossible.

Orientation vers d'autres ressources médicales

• Dirigez l'enfant vers un dentiste pour qu'il obtienne un traitement définitif.

Succion du pouce

Cette habitude, généralement inoffensive, peut mener à la protrusion des incisives supérieures et à une béance occlusale dentaire antérieure. Cela dit, la succion du pouce n'a aucune conséquence sur la dentition de la plupart des enfants.

Traitement

• Rassurez les parents ou la personne qui s'occupe de l'enfant. Les enfants qui font leur entrée à l'école cessent habituellement de sucer leur pouce étant donné l'influence de leurs pairs.
• Il est fréquent et normal qu'un jeune enfant suce son pouce.
• On peut recommander aux parents d'ignorer l'habitude. Si on insiste trop, cela ne fera que renforcer l'habitude, car on accorde de l'attention à l'enfant.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Dans de rares cas, il faut orienter vers un dentiste l'enfant plus âgé qui présente un problème grave de succion digitale et surveiller étroitement l'occlusion dentaire antérieure.

Urgences oto-rhino laryngologiques et buccales

Avulsion dentaire

Perte d'une ou de plusieurs dents en raison d'un traumatisme.

Causes

• Traumatisme

Observations

• Dent absente en raison d'un traumatisme

Diagnostic différentiel

• Il est possible qu'une partie de la racine de la dent demeure dans l'alvéole.
• Une dent primaire qui paraît avulsée peut en fait être incluse.

Complications

• Une malocclusion peut survenir en raison d'un déplacement des dents adjacentes.

Traitement

Interventions non pharmacologiques

• Conseillez au client de conserver la dent dans de l'eau ou du lait tiède et de l'apporter au poste de soins infirmiers.
• L'infirmière peut rincer la dent avec de l'eau tiède et la ré-implanter dans son alvéole s'il s'est écoulé moins de 30 minutes après l'accident.
• Informez le client que les chances de réussite de la réimplantation sont de 50 %, même si la dent a été remise en place dans les 20-30 minutes. Après cette période, le taux de succès chute considérablement. Il est donc peu utile de tenter la ré-implantation.

Interventions pharmacologiques

• Non nécessaire. La douleur ou l'infection est peu probable.

Surveillance et suivi

• Aucun

Orientation vers d'autres ressources médicales

• Dirigez le client vers un dentiste pour qu'il obtienne un traitement définitif au cours de la prochaine visite régulière du dentiste dans la communauté.

Épistaxis

Hémorragie nasale très fréquente chez l'enfant et souvent associée à une infection aiguë des voies respiratoires supérieures et à une rhinite allergique.

Causes

• Dysfonction mécanique du nez consécutive à l'assèchement des muqueuses (p. ex. en raison d'un chauffage au bois ou de l'air sec), à un traumatisme ou à une inflammation.
• La plupart des saignements proviennent de la cloison nasale antérieure (aire de Little ou zone de Kiesselbach).
• Les saignements postérieurs (habituellement, en provenance de l'artère sphénopalatine) sont beaucoup moins fréquents pendant l'enfance.
• Il faut toujours envisager la possibilité de causes fortuites (p. ex., tumeur, corps étranger, leucémie, thrombocytopénie, rhumatisme articulaire aigu, hypertension et maladies hémorragiques comme la maladie de von Willebrand), mais elles sont rares pendant l'enfance.

Symptomatologie

• Le saignement peut être léger ou abondant, en raison d'un traumatisme ou d'un néoplasme.
• Habituellement, le saignement provient presque exclusivement de la région antérieure des fosses nasales.
• Dans le cas d'une épistaxis postérieure, le saignement est généralement plus abondant et sévère, le sang s'écoulant dans le nasopharynx et la bouche, même lorsque l'enfant est assis.
• Essayez de savoir si un traumatisme quelconque a pu survenir, si l'enfant met les doigts dans son nez ou si on a observé du sang sur son oreiller ou ses draps.
• Exclure la possibilité d'une maladie hémorragique, d'une prise d'acide acétylsalicylique (AAS) ou d'autres facteurs pouvant accroître le risque de saignement.
• Informez-vous sur le taux d'humidité de l'air ambiant à la maison.

Examen physique

Examinez l'enfant en position assise et inclinée vers l'avant pour que le sang s'écoule vers l'avant. Un bon éclairage est essentiel, munissez-vous d'une lampe de poche, de même que d'une poire pour aspirer le sang et les sécrétions; l'utilisation de vasoconstricteurs topiques peut s'avérer utile pour une bonne visualisation. Voir « Interventions pharmacologiques »

• Évaluez les voies respiratoires, la respiration, la circulation et les signes vitaux; stabilisez l'état de l'enfant au besoin.
• Tension artérielle normale, sauf en présence d'un saignement suffisamment important pour entraîner une hypovolémie.
• La fréquence cardiaque peut être élevée si l'enfant est effrayé ou si le saignement est suffisamment important pour entraîner une hypovolémie.
• Présence possible de malformations ou de déviations apparentes
• Possibilité d'un saignement dans la partie antérieure de la cloison nasale
• Examinez la gorge à la recherche d'un saignement postérieur.
• Les sinus peuvent être sensibles au toucher.
• Possibilité d'une déviation de la cloison nasale.
• Tentez de voir si les saignements ne sont pas dus à un corps étranger, à des polypes ou à une tumeur.

Diagnostic différentiel

• Infection légère des muqueuses nasales
• Sécheresse et irritation des muqueuses nasales
• Fracture du nez
• Corps étranger
• Lésion maligne
• Tuberculose
• Dyscrasie sanguine

Tests diagnostiques

• Aucun

Traitement

Objectifs

• Arrêter le saignement
• Prévenir d'autres épisodes

Consultation

Consultez un médecin dans les cas suivants :

• Les interventions précédentes n'ont pas enrayé le saignement.
• Le saignement devient plus abondant.
• Possibilité que le saignement provienne de la cloison nasale postérieure.
• L'épistaxis est récurrente, et on redoute un problème sous-jacent grave.

Interventions non pharmacologiques

La plupart des saignements s'arrêteront si on exerce une pression de chaque côté du nez, en appuyant fermement contre la cloison nasale pendant 5-15 minutes.

Éducation du client

• Conseillez d'augmenter l'humidité ambiante au moyen d'un humidificateur.
• Recommandez une humidification des muqueuses nasales en instillant des gouttes d'eau saline 2-4 fois par jour^{Note de bas de page 45}.
• Expliquez aux parents ou à la personne qui s'occupe de l'enfant l'utilisation appropriée des médicaments (posologie, effets secondaires et problèmes liés à la surconsommation).
• Recommandez d'éviter les irritants connus et les traumatismes locaux (p. ex. se mettre les doigts dans le nez, se moucher énergiquement).
• Expliquez aux parents ou à la personne qui s'occupe de l'enfant (à l'enfant aussi, s'il est en âge de comprendre) les premiers soins en cas d'épistaxis récurrente. L'enfant devrait être en position assise et inclinée vers l'avant. Une pression ferme doit être appliquée directement sur la cloison nasale (pas les os) pendant au moins 5 minutes avant de vérifier si le saignement a cessé^{Note de bas de page 46}.
• Conseillez aux parents ou à la personne qui s'occupe de l'enfant de garder les ongles de l'enfant courts pour éviter qu'il ne se blesse en se mettant les doigts dans le nez.

Interventions pharmacologiques

Si la simple application d'une pression directe ne permet pas d'enrayer le saignement, on peut utiliser des gouttes nasales contenant un vasoconstricteur :

xylométazoline, 0,01 %, gouttes nasales (Otrivin) ^{Note de bas de page 46}

Imbibez un tampon d'ouate de xylométazoline. Placez le tampon d'ouate dans la portion antérieure du nez. Appliquez fermement une pression sur la cloison nasale qui saigne pendant 10 minutes.

Pour les enfants plus âgés (12 ans et plus), suivez la méthode décrite dans les sections « Épistaxis postérieure », du guide de pratique clinique s'appliquant aux adultes.

Surveillance et suivi

• Surveillez les voies respiratoires, la respiraton et la circulation s'il y a eu saignement abondant ou s'il persiste toujours.
• Assurez le suivi nécessaire si le traitement de première intention réussit à enrayer le saignement.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Dans de rares cas, il faut évacuer l'enfant pour le faire voir par un oto-rhino-laryngologiste en vue d'une ligature artérielle, mais seulement si les trois mesures décrites plus haut (pression sur la cloison nasale, tampon d'ouate médicamenté et tamponnement) n'ont pas enrayé le saignement.

Une consultation téléphonique avec un médecin est obligatoire avant d'évacuer tout enfant souffrant d'épistaxis.

S'il y a eu un traumatisme, il est important d'exclure la possibilité d'un hématome de la cloison nasale. Ce type d'hématome nécessite une chirurgie et l'évacuation médicale vers un hôpital.

En cas d'épistaxis récurrente, dirigez l'enfant vers un médecin en vue d'une évaluation.

Fracture dentaire

Dent brisée ou fissurée.

Causes

• Traumatisme

Observations

• Bris de la couronne d'une ou de plusieurs dents
• Exposition possible de la pulpe
• Déplacement possible d'une ou de plusieurs dents

Complications

• Abcès dentaire, surtout si la pulpe est exposée.

Traitement

Interventions non pharmacologiques

Éducation du client

• Rassurez le parent en l'informant que le dentiste pourra probablement traiter la dent.
• Insistez sur la nécessité de garder la dent propre à l'aide d'une hygiène buccale régulière. Ainsi, la gencive demeurera saine jusqu'au moment du traitement définitif.

Interventions pharmacologiques

• Non nécessaire, à moins qu'un suivi mette en évidence un abcès dentaire.

Surveillance et suivi

• Visite de contrôle après 7 jours, s'il est impossible de consulter un dentiste.

Orientation vers d'autres ressources médicales

• Dirigez le client vers un dentiste pour qu'il obtienne un traitement définitif. Si la dent s'est déplacée, le dentiste pourra la repositionner et la stabiliser.

Mastoïdite

Inflammation/infection suppurative (d'origine bactérienne) de l'antre mastoïdien et des cellules mastoïdiennes. Elle peut être aiguë ou chronique. Elle touche la plupart de temps les jeunes enfants et survient le plus fréquemment entre 6 et 13 mois^{Note de bas de page 46}.

Causes

• La forme aiguë constitue une complication rare d'une otite moyenne aiguë
• La forme chronique est souvent associée à une otite moyenne chronique purulente (perforation du tympan avec épanchement sur une longue période)
• Micro-organismes les plus fréquents : Streptococcus du groupe A, Streptococcus pneumonia, Hemophilus influenzae

Facteurs de risque

• otite moyenne à répétition
• Immunosuppression

Symptomatologie

• Douleur à l'oreille ou à l'apophyse mastoïde
• Otite moyenne récente ou récurrente
• Poussées de fièvre avec pics
• Acouphènes
• Otorrhée si le tympan est perforé
• Chez les nourrissons, alimentation difficile, irritabilité, diarrhée

Observations

• Fièvre moyenne ou forte
• Le client semble assez malade.
• Tuméfaction et érythème derrière l'oreille
• Le pavillon de l'oreille peut être déplacé vers l'avant si l'oedème est sévère.
• La manipulation du pavillon de l'oreille et l'examen otoscopique causent une douleur vive.
• Membrane tympanique rouge et bombée
• Écoulement purulent en cas de rupture de la membrane tympanique
• Chaleur de la région post-auriculaire
• Érythème, oedème ou sensibilité sur l'apophyse mastoïde
• Hypertrophie et sensibilité des ganglions cervicaux antérieurs et péri-auriculaires

Diagnostic différentiel

• Otite externe sévère
• Cellulite post-auriculaire
• Néoplasme bénin ou malin
• Infection des espaces sous-mandibulaires (angine de Ludwig)
• Parotidite

Complications

• Perte auditive résiduelle
• Méningite
• Abcès intracrânien
• Abcès sous-périosté

Tests diagnostiques

En présence d'un épanchement de l'oreille, prélevez par écouvillonnage un échantillon en vue d'une culture et d'un antibiogramme.

Traitement

Objectifs

• Enrayer la douleur et la tuméfaction
• Prévenir la propagation de l'infection

Consultation

Il faut consulter un médecin au sujet d'une orientation vers un oto-rhino-laryngologiste et d'une antibiothérapie par voie intraveineuse (IV).

Traitement adjuvant

Amorcez le traitement IV à l'aide d'un soluté physiologique. Réglez le débit de perfusion en fonction de l'état d'hydratation.

Interventions pharmacologiques

Analgésiques pour la douleur et la fièvre

acétaminophène (Tylenol), 10-15 mg/kg/dose, PO, toutes les 4-6 h au besoin

Antibiotiques (traitement intraveineux amorcé après consultation d'un médecin). Il est nécessaire de couvrir un large spectre, par exemple céfuroxime (Zinacef) 150 mg/kg/jour IV/IM, doses fractionnées toutes les 8 h pendant au moins 14 jours^{Note de bas de page 47} (maximum 6 g/jour).

Orientation vers d'autres ressources médicales

Demandez l'évacuation du client vers un hôpital dès que possible. Il a besoin de consulter de toute urgence un oto-rhino-laryngologiste. Il aura peut-être besoin de plusieurs jours de thérapie IV et d'une chirurgie.

Traumatisme buccal

Après un traumatisme, on peut observer une fracture, un déplacement ou une perte de vitalité de la dent (et un abcès) ou une lésion ou une ulcération de la muqueuse buccale.

Traitement

Interventions non pharmacologiques

• Bains de bouche avec de l'eau saline tiède 4 fois par jour en cas d'ulcères causés par un traumatisme.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Tout problème résultant d'un traumatisme doit être examiné par un dentiste à des fins de surveillance et/ou de traitement.

Abcès péri-amygdalien

Accumulation de pus entre la fosse amygdalienne et le pilier antérieur ou le pilier postérieur du voile du palais.

Causes

L'abcès péri-amygdalien est une complication d'une pharyngo-amygdalite bactérienne.

• L'infection s'étend à partir de l'extrémité supérieure de l'amygdale infectée.

Symptomatologie

• Beaucoup plus fréquent chez les adolescents que chez les jeunes enfants
• On note souvent des antécédents de maux de gorge.
• Fièvre fréquente
• Douleur, écoulement salivaire et dysphagie
• Présence possible d'un trismus (difficulté à ouvrir la bouche)
• L'enfant peut avoir de la difficulté à respirer.

Observations

Avant d'examiner le pharynx, envisagez le diagnostic d'épiglottite. Si une épiglottite est soupçonnée, n'examinez pas la gorge en raison du risque élevé d'obstruction respiratoire.

• L'inspection révèle une tuméfaction unilatérale du pilier antérieur ou postérieur.
• Les amygdales sont refoulées par l'infection et la luette est déplacée du côté opposé à l'infection.
• Il peut être difficile d'examiner l'enfant ayant un trismus.

Diagnostic différentiel

• Épiglottite (en présence d'un stridor, d'un écoulement salivaire et de fièvre);
• Pharyngo-amygdalite grave (p. ex. diphthérie, virus coxsackie [herpangine])
• Mononucléose
• Abcès rétropharyngé

Complications

• Obstruction des voies respiratoires
• Abcès parapharyngé
• Aspiration (si l'abcès se rompt)

Tests diagnostiques

• Aucun

Traitement

Objectifs

• Soulager les symptômes
• Prévenir les complications

Consultation

Consultez un médecin immédiatement. Faites hospitaliser l'enfant et assurez-vous qu'il sera vu par un oto-rhino-laryngologiste.

Une antibiothérapie IV peut être amorcée en attendant le transfert de l'enfant, surtout si celui-ci ne peut être effectué avant un bon nombre d'heures.

Chez les grands enfants, les cas de cellulite périamygdalienne peuvent être traités sans hospitalisation ^{Note de bas de page 48}, mais seulement après consultation d'un médecin.

Traitement adjuvant

• Amorcer l'administration d'un soluté physiologique par voie IV, à un débit suffisant pour maintenir l'hydratation (selon la taille de l'enfant et son état d'hydratation).

Interventions non pharmacologiques

• L'enfant doit garder le lit.
• En présence d'un écoulement salivaire, il ne doit rien prendre par la bouche.
• S'il est capable d'avaler sa salive, faire boire à l'enfant de petites gorgées de liquides froids.

Interventions pharmacologiques

Antibiotiques

• clindamycine (Dalacin C), 25-40 mg/kg/jour IV/IM, doses fractionnées toutes les 6-8 h, max. 3,6 g/^{Note de bas de page 49}
  ou
• céfotaxime 100-150 mg/kg/jour IV/IM, doses fractionnées toutes les 6-8 h, max. 6-10 g/jour

Administrez un analgésique approprié pour soulager la douleur (p. ex. l'acétaminophène)^{Note de bas de page 50}.

Surveillance et suivi

Surveillez l'enfant de près pour vous assurer que ses voies respiratoires ne sont pas obstruées.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale pour hospitaliser l'enfant. Une consultation en ORL est habituellement nécessaire et une intervention chirurgicale peut être requise. Voir les Indications générales de l'amygdalectomie sous « Pharyngo-amygdalite bactérienne ».

Abcès rétropharyngé

Accumulation de pus dans l'espace rétropharyngé.

Causes

L'abcès péri-amygdalien peut être envisagé comme étant une complication d'une pharyngo-amygdalite bactérienne.

• Traumatisme à l'oropharynx (p. ex. traumatisme dentaire, échec d'une intubation)

Symptomatologie

• Plus fréquent chez les jeunes enfants que chez les adolescents
• L'enfant est fébrile, bave et refuse d'avaler.
• L'enfant peut présenter un stridor.
• Il faut écarter la possibilité d'un traumatisme de l'oropharynx.

Observations

Avant d'examiner le pharynx, envisagez le diagnostic d'épiglottite. Si une épiglottite est soupçonnée, n'examinez pas la gorge en raison du risque élevé d'obstruction respiratoire.

• L'enfant semble très malade.
• Raideur du cou; il est possible que l'enfant refuse de pencher la tête.
• L'inspection de la partie postérieure du pharynx révèle une rougeur et un oedème évidents.
• On peut observer un exsudat amygdalien.
• Une adénopathie cervicale est habituellement présente.

Diagnostic différentiel

• Épiglottite (en présence d'un stridor, d'un écoulement salivaire et de fièvre);
• Pharyngo-amygdalite sévère (p. ex diphthérie, virus coxsackie [herpangine])
• Mononucléose
• Abcès péri-amygdalien

Complications

• Obstruction des voies respiratoires
• Abcès parapharyngé
• Aspiration (si l'abcès se rompt)

Tests diagnostiques

• Aucun

Traitement

Objectifs

• Soulager les symptômes
• Prévenir les complications

Consultation

Consultez un médecin immédiatement. La consultation d'un oto-rhino-laryngologiste est nécessaire.

Une antibiothérapie IV peut être amorcée en attendant le transfert de l'enfant, surtout si celui-ci ne peut être effectué avant un bon nombre d'heures.

Traitement adjuvant

• Amorcer l'administration d'un soluté physiologique par voie IV, à un débit suffisant pour maintenir l'hydratation (selon la taille de l'enfant et son état d'hydratation)

Interventions non pharmacologiques

• L'enfant doit garder le lit
• En présence d'un écoulement salivaire, il ne doit rien prendre par la bouche
• S'il est capable d'avaler sa salive, faire boire à l'enfant de petites gorgées de liquides froids

Interventions pharmacologiques

Antibiotiques :

• clindamycine (DalacinC), 25-40 mg/kg par jour, doses IV/IM fractionnées toutes les 6-8 h, 3.6 g par jour32
  ou
• céfotaxime 100-150 mg/kg/jour par voie IV/IM, doses fractionnées toutes les 6-8 h, max. 6-10 g/jour

Administrez un analgésique approprié pour soulager la douleur (p. ex. l'acétaminophène).

Surveillance et suivi

Surveillez l'enfant de près pour vous assurer que ses voies respiratoires ne sont pas obstruées.

Orientation vers d'autres ressources médicales

Procédez à l'évacuation médicale pour hospitaliser l'enfant. La consultation d'un oto-rhino-laryngologiste est habituellement nécessaire, et une intervention chirurgicale peut être requise. Voir les Indications générales de l'amygdalectomie sous « Pharyngo-amygdalite bactérienne ».

Sources

Les adresses Internet étaient valides en juin 2010.

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  Lexicomp. (2015). Penicillin G. Lexicomp Online [Intranet]. Extrait le 6 juillet 2015 de online.lexi.com

Lectures Suggérées

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