Appel d'une décision dans le cadre du Programme des SSNA – 4. Faire appel des prestations dentaires (comprend les services orthodontiques)

Navigation dans le document

4. Faire appel des prestations dentaires (comprend les services orthodontiques)

Lorsque vous faites appel d'un refus de couverture d'un service dentaire, les documents que vous fournissez doivent inclure :

  • un des formulaires suivants dûment remplis :
    • Formulaire normalisé de demande de paiement de l'Association dentaire canadienne (ADC)
    • Demande de paiement pour soins dentaires du Programme des services de santé non assurés (SSNA) (DENT-29)
    • Formulaire de demande de paiement généré par un ordinateur (propre au bureau de votre fournisseur)
    • Demande de règlement des soins dentaires et plan de traitement de l'Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ)
  • un plan de traitement complet établi par le dentiste traitant et/ou généraliste ou le spécialiste référent
    • le plan doit indiquer tous les traitements achevés et prévus, y compris les services de :
      • chirurgie
      • restauration
      • endodontie
      • parodontie
      • orthodontie
      • prosthodontie
  • des radiographies (rayons X) conventionnelles ou numériques actuelles (au cours des 12 derniers mois), y compris :
    • périapicales et interproximales
    • panoramique (si elle est disponible)
  • une indication de toutes les dents manquantes
  • certains ou l'ensemble des renseignements suivants :
    • charte parodontale
    • évaluation parodontale
    • Periodontal Screening and Recording (PSR) (indice parodontal de dépistage et d'enregistrement)
    • des mesures parodontales de dents précises (six sites par dent), le cas échéant
  • toutes les données et les notes cliniques pertinentes appuyant la demande
  • une lettre d'appel datée et signée par le client, le parent, le tuteur légal ou le représentant du client, doit inclure :
    • son nom
    • sa date de naissance
    • son numéro d'identification (ID)

Lorsque vous faites appel d'un refus de couverture d'un service orthodontique, les documents que vous fournissez doivent inclure :

  • un des formulaires suivants dûment remplis :
    • Formulaire de renseignements orthodontiques standard de l'Association canadienne des orthodontistes (ACO)
    • Formulaire normalisé de demande de paiement de l'ADC
    • Demande de règlement des soins dentaires et plan de traitement de l'ACDQ
    • Formulaire de demande de paiement généré par un ordinateur (propre au bureau de votre fournisseur)
    • Demande de paiement pour soins dentaires du Programme des SSNA (DENT-29)
  • un dossier diagnostique de prétraitement qui inclut ce qui suit:
    • des modèles orthodontiques diagnostiques (en un des formats ci-dessous)
      • modèles physiques : des modèles en plâtre taillés ou des modèles imprimés en 3D avec la position d'occlusion centrée marquée
      • modèles photographiques avec les mesures du surplomb horizontal et vertical et la distance labio-linguale indiquées en millimètres (mm)
    • une radiographie céphalométrique avec l'échelle de mesure indiquée pour fin de calibration
    • des photographies: une frontale, une de profil, une intra-orale droite, une intra-orale gauche et une intra-orale antérieure
    • une radiographie panoramique

Veuillez noter : Lors de l'examen du dossier, le Programme des SSNA pourrait demander une confirmation écrite de l'état de santé buccodentaire au praticien généraliste.

  • Toutes données probantes cliniques objectives médicales/dentaires soutenues par une documentation pertinente pour chacun des quatre (4) points suivants:
    • le diagnostic principal et les diagnostics associés significatifs
    • l'importance clinique ou handicap fonctionnel lié à tout signe ou symptôme clinique
    • tous les services dentaires prévus et les échéances pour atteindre les objectifs
    • toute documentation pertinente pouvant aider le Programme des SSNA à déterminer si le cas présente une malocclusion sévère associée avec un handicap fonctionnel
Veuillez noter : Toute déclaration subjective doit être justifiée par des données probantes cliniques objectives médicales/dentaires soutenues par une documentation pertinente.
  • une lettre d'appel datée et signée par le client, le parent, le tuteur légal ou le représentant du client doit inclure :
    • son nom
    • sa date de naissance
    • son numéro d'identification (ID)

Où envoyer votre demande d'appel des prestations pour soins dentaires ou services orthodontiques

Vous devez envoyer l'ensemble des documents par la poste au Centre de prédétermination dentaire du Programme des SSNA. Afin d'assurer la confidentialité des renseignements de nos clients, aucune soumission par courriel ne sera acceptée. Veuillez inscrire sur votre enveloppe la mention « APPEL - CONFIDENTIEL » et l'adresser soit au :

  • Centre de prédétermination dentaire des SSNA (Services dentaires) dans le cas d'une demande d'appel des prestations pour soins dentaires, ou
  • Centre de prédétermination dentaire des SSNA (Services orthodontiques) dans le cas d'une demande d'appel des prestations pour services orthodontiques

Votre lettre d'appel et vos documents justificatifs doivent être adressés à un agent de programme différent à chaque niveau d'appel. Les renseignements fournis seront examinés à chaque niveau par un professionnel de la santé différent. Ce professionnel formulera des recommandations à l'intention des responsables du Programme.Les services qui font partie des exclusions aux termes du Programme des SSNA ne seront pas considérés pour le processus d'appel.

Premier niveau d'appel

Pour entamer le processus d'appel, vous devez expédier l'ensemble des documents au directeur de la Division de l’élaboration des politiques dentaires.

Deuxième niveau d'appel

Vous pouvez choisir de demander une révision au deuxième niveau d'appel si :

  • vous n'êtes pas d'accord avec la décision rendue au premier niveau d'appel
  • de nouveaux renseignements sont disponibles aux fins d'examen depuis le dernier appel

La demande doit comprendre :

  • les documents soumis à l'origine
  • tous renseignements supplémentaires ou nouveaux provenant de votre fournisseur de services dentaires ou de services orthodontiques

Vous devez expédier l'ensemble des documents au directeur de la Division de la gestion et du service de révision des prestations.

Troisième niveau d'appel

Vous pouvez choisir de demander une révision au troisième et dernier niveau d'appel si :

  • vous n'êtes pas d'accord avec la décision rendue au deuxième niveau d'appel
  • de nouveaux renseignements sont disponibles aux fins d'examen depuis le dernier appel

La demande doit comprendre :

  • les documents soumis à l'origine
  • tous renseignements supplémentaires ou nouveaux provenant de votre fournisseur de services dentaires ou de services orthodontiques

Vous devez expédier l'ensemble des documents au directeur général du Programme des SSNA.

Appels concernant les services orthodontiques

Pour que votre demande d'appel concernant des traitements orthodontiques soit admissible, une demande de prédétermination doit avoir été présentée avant le 18e anniversaire du client. Il n'y a aucune limite d'âge pour soumettre une demande de prédétermination dans les cas d'anomalies cranio-faciales. L'examen effectué dans le cadre des trois niveaux d'appel sera fondé sur les dossiers à jour obtenus avant le début du traitement orthodontique. Si vous commencez un traitement orthodontique dont la couverture a été refusée, vous pouvez quand même vous prévaloir du processus d'appel. Vous pouvez faire appel à condition que :

  • le traitement a été prédéterminé avant le 18e anniversaire du client
  • les trois niveaux d'appel ont été achevés avant le 19e anniversaire du client

Il n'y a aucune limite d'âge dans les cas d'anomalie cranio-faciale. Vous devez avoir présenté tous les documents exigés pour chaque niveau d'appel dans un délai d'un an après la date de service ou de mise en bouche d'un appareil orthodontique ou de broches.

Signaler un problème ou une erreur sur cette page
Veuillez sélectionner toutes les cases qui s'appliquent :

Merci de votre aide!

Vous ne recevrez pas de réponse. Pour toute question, contactez-nous.

Date de modification :