92:00 AUTRES MÉDICAMENTS

92:00.00 AUTRES MÉDICAMENTS

EXTEMPORANEOUS MIXTURE (GENDER AFFIRMING)

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une thérapie en vue de l'affirmation du genre.

Tableau : EXTEMPORANEOUS MIXTURE (GENDER AFFIRMING)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Injection 00915312 THERAPIE L'AFFIRMATION DU GENRE UNK
Liquide 00915311 THERAPIE L'AFFIRMATION DU GENRE TOPIQUE UNK

GOSÉRÉLINE (ACÉTATE DE)

Tableau : GOSÉRÉLINE (ACÉTATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10.8MG/DEPOT Implant 02225905 ZOLADEX LA UNK

OCTREOTIDE (ACÉTATE DE)

Tableau : OCTREOTIDE (ACÉTATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
10MG/VIAL Poudre Pour Suspension (Libération Progressive) 02239323 SANDOSTATIN LAR NVR
20MG/VIAL Poudre Pour Suspension (Libération Progressive) 02239324 SANDOSTATIN LAR NVR
30MG/VIAL Poudre Pour Suspension (Libération Progressive) 02239325 SANDOSTATIN LAR NVR
50MCG/ML Solution 02248639 OCTREOTIDE ACETATE OMEGA OMG
50MCG/ML Solution 00839191 SANDOSTATIN NVR
100MCG/ML Solution 02248640 OCTREOTIDE ACETATE OMEGA OMG
100MCG/ML Solution 00839205 SANDOSTATIN NVR
200MCG/ML Solution 02248642 OCTREOTIDE ACETATE OMEGA OMG
200MCG/ML Solution 02049392 SANDOSTATINE NVR
500MCG/ML Solution 02248641 OCTREOTIDE ACETATE OMEGA OMG

PENTOSAN SODIQUE (POLYSULFATE DE)

Tableau : PENTOSAN SODIQUE (POLYSULFATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Capsule 02029448 ELMIRON JSO

PRÉPARATIONS MAGISTRALES

Tableau : PRÉPARATIONS MAGISTRALES
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Capsule 99505003 PHENAZOPYRIDINE COMPOUNDED UNK
Crème 99500004 COMPOSÉS DIVERS CRÈME TOPIQUE UNK
Crème 99500000 HYDROCORTISONE POUDRE ET CLOTRIMADERM CRÈME UNK
Crème 99500010 LCD DANS CRÈME CORTICOSTÉROIDE UNK
Crème 99500009 LCD DANS CRÈME NON-MÉDICINAL UNK
Crème 99500002 MENTHOL&/OU CAMPHRE DANS CRÈME DE CORTICOSTÉROIDE UNK
Crème 99500006 SOUFRE DANS NON-MÉDICAMENTEUX UNK
Crème 99500001 STÉROIDE ET ANTIFONGIQUE UNK
Divers 00915000 PRÉPARATION MAGISTRALE STÉRILE UNK
Liquide Orale 99503028 ANTIACIDE ET LIDOCAINE EN LIQUIDE ORALE UNK
Liquide Orale 99503025 COMPOSÉS DIVERS DE LIQUIDE INTERNE UNK
Liquide Orale 99503029 MAGIC MOUTHWASH GARGARISME UNK
Lotion 99502002 COMPOSÉS DIVERS DE LOTION EXTERNE UNK
Lotion 99502001 MENTHOL&CAMPHRE DANS LOTION DE CORTICOSTÉROIDE UNK
Onguent 99501003 ANTAGONISTES DU CALCIUM DANS ONGUENT UNK
Onguent 99501004 COMPOSES DIVERS D'ONGUENT TOPIQUE UNK
Onguent 99501008 DILTIAZEM DANS ONGUENT UNK
Onguent 99501000 LCD DANS ONGENT CORTICOSTÉROIDE UNK
Onguent 99501005 LCD DANS ONGENT NON-MÉDICINAL UNK
Onguent 99501006 ONGUENT TOUT USAGE POUR TTÉINES UNK
Onguent 99501002 SOUFRE DANS ONGENT NON-MÉDICAMENTEUX UNK
Poudre 99505004 BACKORDER POUDRE INTERNE UNK
Poudre 99505000 COMPOSÉS DIVERS DE POUDRE INTERNE UNK
Solution Ophtalmique 99507002 GOUTTES OPHTHALMIQUE ANTIBIOTIQUE UNK
Solution Ophtalmique 99507001 GOUTTES OPHTHALMIQUE ANTIFONGIQUE UNK
Solution Ophtalmique 99507003 GOUTTES OPHTHALMIQUE ANTIVIRAUX UNK

PRÉPARATIONS MAGISTRALES (LU)

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Tableau : PRÉPARATIONS MAGISTRALES (LU)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
Divers 99504001 AUTRE D'USAGE RESTREINT MELANGE EXTERNE UNK
Injection 99506021 COMPOSES DIVERS/INFUSION UNK
Liquide Orale 99503033 AUTRE D'USAGE RESTREINT MELANGE INTERNE UNK
Liquide Orale 99503032 OPIOIDE LIQUIDE ORALE UNK
Poudre 99504000 COMPOSÉS DIVERS POUDRE EXTERNE UNK
Solution Ophtalmique Et Otique 99507000 COMPOSÉS DIVERS GTTE YEUX/OREILLES UNK
Suppositoire 99508000 COMPOSES DIVERS SUPPOSITOIRES UNK

QUINAGOLIDE (QUINAGOLIDE HYDROCHLORIDE)

Tableau : QUINAGOLIDE (QUINAGOLIDE HYDROCHLORIDE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0.075MG Comprimé 02223767 NORPROLAC FEI

USTEKINUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

  • Pour la psoriasis modéré à grave en accord avec les critères établis.

(S'il-vous-plaît vous référer à l'annexe A).

Tableau : USTEKINUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
45MG/0.5ML Solution 02320673 STELARA JSO
90MG/ML Solution 02320681 STELARA JSO

92:01.00 PRODUITS DE SANTÉ NATURELS

CANTHARIDINE

Tableau : CANTHARIDINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1%(W/V) Liquide 80023975 CANTHARONE 07 DOR

NATURAL HEALTH PRODUCT

Tableau : NATURAL HEALTH PRODUCT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1% Crème 80066699 CORTIVERA H VAN

PSYLLIUM (MUCILAGE DE)

Tableau : PSYLLIUM (MUCILAGE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST3G Poudre 80013276 METAMUCIL FIBRE THERAPY SMOOTH TEXTURE PGI
ST3G Poudre 80013287 METAMUCIL FIBRE THERAPY SMOOTH TEXTURE SUGAR FREE PGI
ST3G Poudre 80015505 METAMUCIL SMOOTH TEXTURE UNFLAVOURED UNSWEETENED PGI

92:05.00 SERUMS

EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN D'APIS MELLIFERA

Tableau : EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN D'APIS MELLIFERA
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1.1MG Poudre Pour Solution 01948903 VENIN D'ABEILLE PHARMALGEN ALK
120MCG Poudre Pour Solution 01948911 VENIN D'ABEILLE PHARMALGEN ALK

EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE DOLICHOVESPULA ARÉNARIA

Tableau : EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE DOLICHOVESPULA ARÉNARIA
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
120MCG Poudre Pour Solution 01948946 VENIN FRELON JAUNE PHARMALGEN ALK

EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE DOLICHOVESPULA MACULATA

Tableau : EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE DOLICHOVESPULA MACULATA
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
120MCG Poudre Pour Solution 01949004 FRELON A TETE BLANCHE PHARMALGEN ALK

EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE L'ESPÈCE DES VESPIDÉS

Tableau : EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE L'ESPÈCE DES VESPIDÉS
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1.1MG Poudre Pour Solution 01948954 VENIN GUEPE JAUNE PHARMALGEN ALK
120MCG Poudre Pour Solution 01948962 VENIN GUEPE JAUNE PHARMALGEN ALK

EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE L'ESPÈCE POLISTES

Tableau : EXTRAIT DE PROTÉINES DE VENIN DE L'ESPÈCE POLISTES
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
1.1MG Poudre Pour Solution 01948970 VENIN GUEPE (VENIN) PROTEINE PHARMALGEN ALK

EXTRAIT PROTÉINIQUE DE VENIN D'ABEILLE MELLIFÈRE

Tableau : EXTRAIT PROTÉINIQUE DE VENIN D'ABEILLE MELLIFÈRE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
120MCG Poudre Pour Solution 02226197 VENIN D'ABEILLE VENOMIL JUB
550MCG Poudre Pour Solution 02220075 VENIN D'ABEILLE HYMENOPTERA JUB

POLLEN

Tableau : POLLEN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
4,300U/ML Liquide 00464988 POLLINEX R BEN
100,000U Liquide 00299987 EXTRAIT D'ALLERGENES POLLENS ALK

POLLEN ET SANS POLLEN

Tableau : POLLEN ET SANS POLLEN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
20,000U Liquide 00648922 CENTER-AL ALK

PROTÉINES DE VENIN DE FRELON À TÊTE BLANCHE

Tableau : PROTÉINES DE VENIN DE FRELON À TÊTE BLANCHE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
120MCG Poudre Pour Solution 02226235 VENIN FRELON À TÈTE BLANCHE VENOMIL JUB

PROTÉINES DE VENIN DE FRELON À TÊTE BLANCHE, PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE, PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE

Tableau : PROTÉINES DE VENIN DE FRELON À TÊTE BLANCHE, PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE, PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
120MCG Poudre Pour Solution 01948881 VENIN VESPIDES COMBINES PHARMALGEN ALK
120MCG Poudre Pour Solution 02226294 VVENIN ESPIDES COMBINES VENOMIL JUB
550MCG Poudre Pour Solution 02221314 VENIN VESPIDES COMBINES HYMENOPTERA JUB

PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE

Tableau : PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
120MCG Poudre Pour Solution 02226219 VENIN VENOMIL GUEPE VENOMIL JUB
550MCG Poudre Pour Solution 02220091 VENIN GUEPE (VENIN) HYMENOPTERA JUB

PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE

Tableau : PROTÉINES DE VENIN DE GUÊPE JAUNE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
120MCG Poudre Pour Solution 02226286 VENIN FRELON JAUNE VENOMIL JUB
120MCG/ML Poudre Pour Solution 02226251 VENIN FRELON JAUNE VENOMIL JUB
550MCG Poudre Pour Solution 02220083 VENIN FRELON JAUNE HYMENOPTERA JUB
550MCG Poudre Pour Solution 02220113 VENIN GUEPE JAUNE HYMENOPTERA JUB

SANS POLLEN

Tableau : SANS POLLEN
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100,000U Liquide 00299979 EXTRAIT D'ALLERGENES NON POLLENS ALK

VENIN (PROTEINES DE)

Tableau : VENIN (PROTEINES DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
3,300MCG Poudre Pour Solution 01948873 VENIN VESPIDES COMBINES PHARMALGEN ALK

92:08.00 INHIBITEURS 5 ALPHA-RÉDUCTASE

DUTASTÉRIDE

Tableau : DUTASTÉRIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST0.5MG Capsule 02412691 ACT DUTASTERIDE TEV
ST0.5MG Capsule 02404206 APO-DUTASTERIDE APX
ST0.5MG Capsule 02469308 AURO-DUTASTERIDE AUR
ST0.5MG Capsule 02247813 AVODART GSK
ST0.5MG Capsule 02421712 DUTASTERIDE PDL
ST0.5MG Capsule 02429012 DUTASTERIDE SIV
ST0.5MG Capsule 02443058 DUTASTERIDE SAN
ST0.5MG Capsule 02416298 MED-DUTASTERIDE GMP
ST0.5MG Capsule 02428873 MINT-DUTASTERIDE MIN
ST0.5MG Capsule 02393220 PMS-DUTASTERIDE PMS
ST0.5MG Capsule 02427753 RIVA-DUTASTERIDE RIV
ST0.5MG Capsule 02424444 SANDOZ DUTASTERIDE SDZ
ST0.5MG Capsule 02408287 TEVA-DUTASTERIDE TEV

FINASTÉRIDE

Tableau : FINASTÉRIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG Comprimé 02355043 ACH-FINASTERIDE ACC
ST5MG Comprimé 02365383 APO-FINASTERIDE APX
ST5MG Comprimé 02405814 AURO-FINASTERIDE AUR
ST5MG Comprimé 02376709 DOM-FINASTERIDE DPC
ST5MG Comprimé 02350270 FINASTERIDE PDL
ST5MG Comprimé 02445077 FINASTERIDE SAN
ST5MG Comprimé 02447541 FINASTERIDE SIV
ST5MG Comprimé 02357224 JAMP-FINASTERIDE JMP
ST5MG Comprimé 02389878 MINT-FINASTERIDE MIN
ST5MG Comprimé 02310112 PMS-FINASTERIDE PMS
ST5MG Comprimé 02010909 PROSCAR FRS
ST5MG Comprimé 02371820 RAN-FINASTERIDE RBY
5MG Comprimé 02455013 RIVA-FINASTERIDE RIV
ST5MG Comprimé 02322579 SANDOZ FINASTERIDE SDZ
ST5MG Comprimé 02348500 TEVA-FINASTERIDE TEV

92:12.00 ANTIDOTES

LEUCOVORINE CALCIQUE

Tableau : LEUCOVORINE CALCIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MG Comprimé 02170493 LEDERLE LEUCOVORIN PFI

92:16.00 ANTIGOUTTEUX

ALLOPURINOL

Tableau : ALLOPURINOL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST100MG Comprimé 00555681 ALLOPURINOL PDL
ST100MG Comprimé 02402769 APO-ALLOPURINOL APX
ST100MG Comprimé 02421593 JAMP-ALLOPURINOL JMP
ST100MG Comprimé 02396327 MAR-ALLOPURINOL MAR
ST100MG Comprimé 00402818 ZYLOPRIM AAP
ST200MG Comprimé 02130157 ALLOPURINOL PDL
ST200MG Comprimé 02402777 APO-ALLOPURINOL APX
ST200MG Comprimé 02421607 JAMP-ALLOPURINOL JMP
ST200MG Comprimé 02396335 MAR-ALLOPURINOL MAR
ST200MG Comprimé 00479799 ZYLOPRIM AAP
ST300MG Comprimé 00294322 ALLOPURINOL APX
ST300MG Comprimé 00555703 ALLOPURINOL PDL
ST300MG Comprimé 02402785 APO-ALLOPURINOL APX
ST300MG Comprimé 02421615 JAMP-ALLOPURINOL JMP
ST300MG Comprimé 02396343 MAR-ALLOPURINOL MAR
ST300MG Comprimé 00402796 ZYLOPRIM AAP
ST pDIN Pour Préparations Magistrales 99503018 ALLOPURINOL LIQUIDE ORALE UNK

COLCHICINE

Tableau : COLCHICINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST0.6MG Comprimé 00572349 COLCHICINE ODN
ST0.6MG Comprimé 02373823 JAMP-COLCHICINE JMP
ST0.6MG Comprimé 02402181 PMS-COLCHICINE PMS
0.6MG Comprimé 00287873 SANDOZ COLCHICINE SDZ

FÉBUXOSTAT

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients atteints de goutte symptomatique qui présentent une hypersensibilité documentée à l'allopurinol.

Tableau : FÉBUXOSTAT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST80MG Comprimé 02473607 MAR-FEBUXOSTAT MAR
ST80MG Comprimé 02357380 ULORIC TAK

92:20.00 IMMUNOMODULATEURS

FINGOLIMOD (FINGOLIMOD HYDROCHLORIDE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Couverture de départ pour un an:

Pour le traitement de la forme rémittente ou cyclique de la sclérose en plaques (SEP) qui répondent à TOUS les critères suivants:

  • Le patient n'a pas répondu à un traitement adéquat et complet à l'un des agents modificateurs de la maladie (l'interféron, l'acétate de glatiramère, le fumarate de diméthyle ou le tériflunomide) OU le patient a eu une intolérance documentée à au moins 2 agents modificateurs de la maladie; ET
  • Au moins une poussée invalidante au cours de la dernière année; ET
  • Une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 en comparaison avec une imagerie par résonnance magnétique (IRM) précédente ou au moins une lésion rehaussée par le gadolinium; ET
  • Le cas est suivi et la demande doit être faite par un neurologue expérimenté dans la prise en charge de la forme rémittente ou cyclique de la SEP; ET
  • Le score récent à l'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale).

Renouvellement de la couverture pour une période de deux ans:

  • Veuillez fournir le score à l'échelle EDSS (l'examen neurologique doit avoir eu lieu dans les 90 derniers jours).
  • Le patient doit être stabilisé ou ne pas avoir eu d'attaque ou de récurrence invalidante dans l'année précédente.
Tableau : FINGOLIMOD (FINGOLIMOD HYDROCHLORIDE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0.5MG Capsule 02365480 GILENYA NVR

GLATIRAMER ACETATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

  • Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.

ET les patients doivent répondre à tous les critères suivants:

  • Le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; ET
  • Le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; ET
  • Le patient est âgé de 18 ans et plus.
Tableau : GLATIRAMER ACETATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
20MG Solution 02245619 COPAXONE TEV
20MG Solution 02460661 GLATECT PMS

INTERFERON BETA-1A

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

  • Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.

ET les patients doivent répondre à tous les critères suivants:

  • Le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMRb dans les deux dernières années; ET
  • Le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; ET
  • Le patient est âgé de 18 ans et plus.
Tableau : INTERFERON BETA-1A
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
30MCG Injection 09857395 AVONEX PEN UNK
30MCG Injection 99100763 AVONEX PEN UNK
60MCG Poudre Pour Solution 02267594 AVONEX UNK
22MCG Solution 02237319 REBIF SRO
30MCG Solution 02269201 AVONEX UNK
44MCG Solution 02237318 REBIF SRO
44MCG Solution 02237320 REBIF SRO
66MCG Solution 02318253 REBIF SRO
132MCG Solution 02318261 REBIF SRO
132MCG Solution 02318288 REBIF SRO

INTERFERON BETA-1B

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

  • Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.

ET les patients doivent répondre à tous les critères suivants:

  • Le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; ET
  • Le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; ET
  • Le patient est âgé de 18 ans et plus.
Tableau : INTERFERON BETA-1B
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
0.3MG Injection 99100555 BETASERON TROUSSE BAY
0.3MG Poudre Pour Solution 02169649 BETASERON BAY
0.3MG Poudre Pour Solution 02337819 EXTAVIA NVR

OCRELIZUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

1. Pour le traitement de la sclérose en plaques récurrente rémittente (SEP RR) dont le diagnostic repose sur les critères cliniques de McDonald (2017) et sur les signes obtenus à l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et qui répondent à TOUS les critères suivants:

  • Le médicament est prescrit par un neurologue qui possède de l'expérience dans le traitement de la SEP RR; ET
  • Le patient a eu une récidive cliniquea et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMRb dans les deux dernières années; ET
  • Le patient est complètement mobile et peut se déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide. Score à l'échelle étendue du statut d'invalidité (EDSS) de 5,5 ou moins; ET
  • Le patient est âgé de 18 ans et plus.

a. Une récidive clinique est définie par l'apparition de nouveaux symptômes ou de l'aggravation de symptômes antérieurs sans fièvre durant au moins 24 heures; cette récidive doit être précédée d'une période de stabilité d'au moins un mois.

b. L'activité de la maladie à l'IRM est définie par de nouvelles lésions, des lésions qui s'étendent et/ou en croissance.

OU

2. Pour le traitement de la sclérose en plaques progressive primaire (SPPP) dont le diagnostic repose sur les critères cliniques de McDonald (2017) et sur les signes obtenus à l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et qui répondent à TOUS les critères suivants:

Couverture initiale (un an)

  • Le médicament est prescrit par un neurologue qui possède de l'expérience dans le traitement de la SPPP; ET
  • Score à l'échelle étendue du statut d'invalidité (EDSS) entre 3,0 et 6,5; ET
  • Score fonctionnel pyramidal d'au moins 2,0 en raison des résultats relatifs aux membres inférieurs; ET
  • Durée de la maladie de moins de 15 ans chez les patients dont le score à l'EDSS est supérieur à 5,0 ou de moins de 10 ans chez les patients dont le score à l'EDSS est égal ou inférieur à 5,0; ET
  • Le patient a 18 ans ou plus.

Renouvellement de la couverture pour la SPPP (un an)

  • Score à l'EDSS de moins de 7,0.
Tableau : OCRELIZUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
30MG Solution 02467224 OCREVUS HLR

TERIFLUNOMIDE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

  • Comme traitement de première ligne pour des formes rémittentes ou cycliques de la sclérose en plaques (SEP). Le diagnostic est posé suivant les critères cliniques actuels de McDonald de 2010 et fondé sur l'imagerie à résonnance magnétique (IRM). Le neurologue qui prescrit ces médicaments doit avoir de l'expérience dans la gestion des formes rémittentes ou cycliques de la SEP.

ET les patients doivent répondre à tous les critères suivants:

  • Le patient a eu une récidive clinique et/ou il y a eu une activité de la maladie du patient à l'IMR dans les deux dernières années; ET
  • Le patient est complètement mobile et peut déplacer sur 100 mètres sans besoin d'aide; ET
  • Le patient est âgé de 18 ans et plus.
Tableau : TERIFLUNOMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
14MG Comprimé 02416328 AUBAGIO GEE

92:24.00 INHIBITEUR RÉSORPTION OSSEUSE

ALENDRONATE SODIQUE

Tableau : ALENDRONATE SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG Comprimé 02381478 ACH-ALENDRONATE ACC
ST5MG Comprimé 02248727 APO-ALENDRONATE APX
ST5MG Comprimé 02384698 RAN-ALENDRONATE RBY
ST5MG Comprimé 02248251 TEVA-ALENDRONATE TEV
ST10MG Comprimé 02381486 ACH-ALENDRONATE ACC
ST10MG Comprimé 02248728 APO-ALENDRONATE APX
ST10MG Comprimé 02388545 AURO-ALENDRONATE AUR
ST10MG Comprimé 02384701 RAN-ALENDRONATE RBY
ST10MG Comprimé 02288087 SANDOZ ALENDRONATE SDZ
ST10MG Comprimé 02247373 TEVA-ALENDRONATE TEV
ST70MG Comprimé 02381494 ACH-ALENDRONATE ACC
ST70MG Comprimé 02299712 ALENDRONATE SIV
ST70MG Comprimé 02352966 ALENDRONATE SAN
ST70MG Comprimé 02303078 ALENDRONATE-70 PDL
ST70MG Comprimé 02248730 APO-ALENDRONATE APX
ST70MG Comprimé 02388553 AURO-ALENDRONATE AUR
ST70MG Comprimé 02282763 DOM-ALENDRONATE DPC
ST70MG Comprimé 02245329 FOSAMAX FRS
ST70MG Comprimé 02385031 JAMP-ALENDRONATE JMP
ST70MG Comprimé 02394871 MINT-ALENDRONATE MIN
ST70MG Comprimé 02273179 PMS-ALENDRONATE PMS
ST70MG Comprimé 02284006 PMS-ALENDRONATE PMS
ST70MG Comprimé 02384728 RAN-ALENDRONATE RBY
ST70MG Comprimé 02270889 RIVA-ALENDRONATE RIV
ST70MG Comprimé 02288109 SANDOZ ALENDRONATE SDZ
ST70MG Comprimé 02261715 TEVA-ALENDRONATE TEV

ALENDRONATE SODIQUE, CHOLÉCALCIFÉROL

Tableau : ALENDRONATE SODIQUE, CHOLÉCALCIFÉROL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST70MG & 2,800U Comprimé 02454467 APO-ALENDRONATE/VITAMIN D3 APX
ST70MG & 2,800U Comprimé 02276429 FOSAVANCE FRS
ST70MG & 2,800U Comprimé 02403633 TEVA-ALENDRONATE/CHOLECALCIFEROL TEV
ST70MG & 5,600U Comprimé 02454475 APO-ALENDRONATE/VITAMIN D3 APX
ST70MG & 5,600U Comprimé 02314940 FOSAVANCE FRS
ST70MG & 5,600U Comprimé 02429160 SANDOZ ALENDRONATE/CHOLECALCIFEROL SDZ
ST70MG & 5,600U Comprimé 02403641 TEVA-ALENDRONATE/CHOLECALCIFEROL TEV

DENOSUMAB (PROLIA)

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'ostéoporose chez les patients qui ont un risque important de fracture tel que défini par:

- Un risque moyen de fracture sur 10 ans (10% à 20%) et qui a eu déjà subi une fracture de fragilité; OU

- Un risque élevé de fracture sur 10 ans (égale ou supérieur à 20%);

ET

- Le patient a une contre-indication aux bisphosphonates orales (c.a.d. hypersensibilité , anomalie de l'oesophage, insuffisance rénale); OU

- Le patient a échoué ou a eu une intolérance aux bisphosphonates orales(c.a.d. hypersensibilité , anomalie de l'oesophage, insuffisance rénale).

Tableau : DENOSUMAB (PROLIA)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
60MG/ML Solution 02343541 PROLIA AMG

DENOSUMAB (XGEVA)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

En préventions de complications osseuses, chez les patients qui sont atteints d'un cancer de la prostate résistant à la castration:

  • accompagné d'au moins une métastase osseuse confirmée; ET
  • l'état général est bon selon l'échelle de performance ECOG et s'exprime par un score de zéro, un ou deux.
Tableau : DENOSUMAB (XGEVA)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
120MG/1.7ML Solution 02368153 XGEVA AMG

ÉTIDRONATE DISODIQUE

Tableau : ÉTIDRONATE DISODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST200MG Comprimé 02248686 ACT ETIDRONATE ACG

ÉTIDRONATE DISODIQUE, CALCIUM (CARBONATE DE)

Tableau : ÉTIDRONATE DISODIQUE, CALCIUM (CARBONATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST400MG & 500MG Comprimé 02263866 ACT ETIDROCAL ACG

PAMIDRONATE DISODIQUE

Tableau : PAMIDRONATE DISODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
6MG Solution 02249677 PAMIDRONATE OMG
9MG Solution 02246599 PAMIDRONATE FKD
9MG Solution 02249685 PAMIDRONATE DISODIUM OMEGA OMG
30MG Solution 02244550 PAMIDRONATE DISODIUM PFI
60MG Solution 02244551 PAMIDRONATE DISODIUM PFI
90MG Solution 02244552 PAMIDRONATE DISODIUM PFI
90MG Solution 02245999 PMS-PAMIDRONATE PMS

RISÉDRONATE SODIQUE

Tableau : RISÉDRONATE SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST5MG Comprimé 02298376 TEVA-RISEDRONATE TEV
ST30MG Comprimé 02298384 TEVA-RISEDRONATE TEV
ST35MG Comprimé 02246896 ACTONEL ALL
ST35MG Comprimé 02353687 APO-RISEDRONATE APX
ST35MG Comprimé 02406306 AURO-RISEDRONATE AUR
ST35MG Comprimé 02309831 DOM-RISEDRONATE DPC
ST35MG Comprimé 02368552 JAMP-RISEDRONATE JMP
ST35MG Comprimé 02302209 PMS-RISEDRONATE PMS
ST35MG Comprimé 02347474 RISEDRONATE PDL
ST35MG Comprimé 02370255 RISEDRONATE SAN
ST35MG Comprimé 02411407 RISEDRONATE-35 SIV
ST35MG Comprimé 02341077 RIVA-RISEDRONATE RIV
ST35MG Comprimé 02327295 SANDOZ RISEDRONATE SDZ
ST35MG Comprimé 02298392 TEVA-RISEDRONATE TEV
ST150MG Comprimé 02316838 ACTONEL ALL
ST150MG Comprimé 02377721 APO-RISEDRONATE APX
ST150MG Comprimé 02424177 PMS-RISEDRONATE PMS
ST150MG Comprimé 02413809 TEVA-RISEDRONATE TEV

ZOLÉDRONIQUE (ACIDE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

La dose maximale approuvée est de 5 mg par période de 12 mois.

Pour le traitement de la maladie osseuse de Paget;

OU

Pour le traitement de l'ostéoporose chez les patients qui ont un risque important de fracture tel que défini par:

  • Un risque moyen de fracture sur 10 ans (10% à 20%) et qui a eu déjà subi une fracture de fragilité; OU
  • Un risque élevé de fracture sur 10 ans (égale ou supérieur à 20%)

ET

  • Le patient a une contre-indication aux bisphosphonates orales (c.a.d. hypersensibilité , anomalie de l'oesophage, insuffisance rénale); OU
  • Le patient a échoué ou a eu une intolérance aux bisphosphonates orales (c.a.d. hypersensibilité , anomalie de l'oesophage, insuffisance rénale).
Tableau : ZOLÉDRONIQUE (ACIDE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MG/100ML Solution 02269198 ACLASTA NVR
5MG/100ML Solution 02415100 TARO-ZOLEDRONIC ACID TAR
5MG/100ML Solution 02422433 ZOLEDRONIC ACID REC

92:36.00 ANTIRHUMATISMAUX MODIFICATEURS DE LA MALADIE

ABATACEPT

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • Polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
  • Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) en accord avec les critères établis.

(S'il-vous-plaît vous référer à l'annexe A).

Tableau : ABATACEPT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
250MG Poudre Pour Solution 02282097 ORENCIA BMS
125MG Solution 02402475 ORENCIA BMS

ADALIMUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • La polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
  • La polyarthrite psoriasique en accord avec les critères établis.
  • La spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères établis.
  • Le psoriasis en accord avec les critères établis.
  • La maladie de Crohn en accord avec les critères établis.
  • Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) en accord avec les critères établis.
  • La colite ulcérative en accord avec les critères établis.
  • La hidradénite suppurée en accord avec les critères établis

(S'il-vous-plaît vous référer à l'annexe A).

Tableau : ADALIMUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
40MG/VIAL Solution 02258595 HUMIRA ABV

CERTOLIZUMAB PEGOL

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • la polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
  • Arthrite psoriasique en accord avec les critères établis.
  • Spondylite ankylosante en accord avec les critères établis.

(S'il-vous-plaît vous référer à l'annexe A).

Tableau : CERTOLIZUMAB PEGOL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
200MG Solution 02465574 CIMZIA UCB
200MG/ML Solution 02331675 CIMZIA UCB

ÉTANERCEPT

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • La polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
  • La polyarthrite psoriasique en accord avec les critères établis.
  • La spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères établis.
  • Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) en accord avec les critères établis.

(S'il-vous-plaît vous référer à l'annexe A).

Tableau : ÉTANERCEPT
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG/VIAL Injection 02242903 ENBREL PED
50MG/ML Injection 02274728 ENBREL PED
50MG/ML Injection 99100373 ENBREL SURECLICK SERINGUE AMG

ÉTANERCEPT (BRENZYS)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • La polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
  • La spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères établis.

(S'il-vous-plaît vous référer à l'annexe A).

Tableau : ÉTANERCEPT (BRENZYS)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Solution 02455323 BRENZYS UNK
50MG Solution 02455331 BRENZYS UNK

ETANERCEPT (ERELZI)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • La polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
  • La polyarthrite psoriasique en accord avec les critères établis.
  • La spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères établis.
  • Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) en accord avec les critères établis.

(S'il-vous-plaît vous référer à l'annexe A).

Tableau : ETANERCEPT (ERELZI)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
25MG Solution 02462877 ERELZI SDZ
50MG Solution 02462850 ERELZI SDZ
50MG Solution 02462869 ERELZI SDZ

GOLIMUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • La polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
  • La polyarthrite psoriasique en accord avec les critères établis.
  • La spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères établis.
  • La colite ulcérative en accord avec les critères établis.

(S'il-vous-plaît vous référer à l'annexe A).

Tableau : GOLIMUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG/0.5ML Solution 02324776 SIMPONI JSO
50MG/0.5ML Solution 02324784 SIMPONI JSO
100MG/ML Solution 02413175 SIMPONI JSO
100MG/ML Solution 02413183 SIMPONI JSO

INFLIXIMAB (INFLECTRA)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • La polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
  • La polyarthrite psoriasique en accord avec les critères établis.
  • La spondylarthrite ankylosante en accord avec les critères établis.
  • La psoriasis modéré à grave en accord avec les critères établis.
  • La maladie de Crohn en accord avec les critères établis.
  • La maladie de Crohn fistulisante en accord avec les critères établis.
  • La colite ulcérative en accord avec les critères établis.

(S'il-vous-plaît vous référer à l'annexe A).

Tableau : INFLIXIMAB (INFLECTRA)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Poudre Pour Solution 02419475 INFLECTRA HOS
100MG Poudre Pour Solution 02470373 RENFLEXIS UNK

INFLIXIMAB (REMICADE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • La polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
  • La maladie de Crohn en accord avec les critères établis.
  • La maladie de Crohn fistulisante en accord avec les critères établis.

(S'il-vous-plaît vous référer à l'annexe A).

Tableau : INFLIXIMAB (REMICADE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG/VIAL Poudre Pour Solution 02244016 REMICADE JSO

LÉFLUNOMIDE

Tableau : LÉFLUNOMIDE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Comprimé 02256495 APO-LEFLUNOMIDE APX
ST10MG Comprimé 02241888 ARAVA SAC
10MG Comprimé 02351668 LEFLUNOMIDE SAN
ST10MG Comprimé 02415828 LEFLUNOMIDE PDL
10MG Comprimé 02288265 PMS-LEFLUNOMIDE PMS
ST10MG Comprimé 02283964 SANDOZ LEFLUNOMIDE SDZ
ST10MG Comprimé 02261251 TEVA-LEFLUNOMIDE TEV
ST20MG Comprimé 02256509 APO-LEFLUNOMIDE APX
ST20MG Comprimé 02241889 ARAVA SAC
ST20MG Comprimé 02351676 LEFLUNOMIDE SAN
ST20MG Comprimé 02415836 LEFLUNOMIDE PDL
ST20MG Comprimé 02288273 PMS-LEFLUNOMIDE PMS
ST20MG Comprimé 02283972 SANDOZ LEFLUNOMIDE SDZ
ST20MG Comprimé 02261278 TEVA-LEFLUNOMIDE TEV

SARILUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • La polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.

(S'il-vous-plaît vous référer à l'annexe A).

Tableau : SARILUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
150MG Solution 02460521 KEVZARA SAC
150MG Solution 02472961 KEVZARA SAC
200MG Solution 02460548 KEVZARA SAC
200MG Solution 02472988 KEVZARA SAC

TOCILIZUMAB (IV)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • Polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
  • Arthrite juvénile idiopathique systémique (AJIS) en accord avec les critères établis.
  • Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (pJIA) en accord avec les critères établis.

(S'il-vous-plaît vous référer à l'annexe A).

Tableau : TOCILIZUMAB (IV)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
80MG/4ML Solution 02350092 ACTEMRA HLR
200MG/10ML Solution 02350106 ACTEMRA HLR
400MG/20ML Solution 02350114 ACTEMRA HLR

TOCILIZUMAB (SC)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • La polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.
  • L'artérite à cellules géantes en accord avec les critères établis.

(S'il-vous-plaît vous référer à l'annexe A).

Tableau : TOCILIZUMAB (SC)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
162MG Solution 02424770 ACTEMRA HLR

TOFACITINIB (CITRATE DE)

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • La polyarthrite rhumatoïde en accord avec les critères établis.

(S'il-vous-plaît vous référer à l'annexe A).

Tableau : TOFACITINIB (CITRATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
5MG Comprimé 02423898 XELJANZ PFI
11MG Comprimé (Libération Prolongeé) 02470608 XELJANZ XR PFI

92:44.00 IMMUNODEPRESSEURS

ALEMTUZUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

La couverture pour l'aletuzumab peut être accordé pour une période de deux ans, c.-a-d.pour.deux séries de traitements incluant 8 doses pour les patients qui répondent à tous les critères suivants:

  • Pour le traitement des patients adultes atteints de sclérose en plaques (SP) cyclique, à périodes progressives et rémittentes, ayant reçu un diagnostic selon critères de la SP de McDonald de 2017 et avec preuve du diagnostic à l'aide de l'imagerie par résonnance magnétique (IRM); ET
  • L'aletuzumab est prescrit par un spécialiste qui a de l'expérience dans le traitement de la sclérose en plaques; ET
  • Le patient souffre d'une maladie évolutive définie par des signes cliniques et des caractéristiques à l'imagerie (c.a.d. une augmentation significative de la charge lésionnelle en T2 par rapport à une IRM précédente OU au moins une lésion prenant le contraste au gadolinium); ET
  • Le patient n'a pas répondu à un traitement complet et approprié qui consiste à au moins UN essai initial de 6 mois d'interféron, de glatiramer, de fumarate de dimethyl ou d'une thérapie au teriflunomide OU le patient a une intolérance documentée à au moins 2 thérapies; ET
  • Le patient a eu au moins une récidive lorsqu'il était sous un traitement modificateur de la maladie (un interféron, le glatiramer, le fumarate de dimethyl ou le teriflunomide) pour au moins 6 mois. La période de temps de cet essai peut s'être échelonnée sur 10 ans; ET
  • Le patient a subi au moins deux crises (premier épisode ou récidives) dans les deux premières années incluant au moins une crise dans l'année précédente); ET
  • La note de l'échelle étendue du statut d'invalidité (EDSS) doit se situer à cinq (5) ou moins.
Tableau : ALEMTUZUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
12MG Solution 02418320 LEMTRADA GEE

AZATHIOPRINE

Tableau : AZATHIOPRINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST50MG Comprimé 02242907 APO-AZATHIOPRINE APX
ST50MG Comprimé 02243371 AZATHIOPRINE-50 PDL
ST50MG Comprimé 00004596 IMURAN ASP
ST50MG Comprimé 02236819 TEVA-AZATHIOPRINE TEV
ST pDIN Pour Préparations Magistrales 99503019 AZATHIOPRINE LIQUIDE ORALE UNK

CYCLOSPORINE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des greffés.

Tableau : CYCLOSPORINE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST10MG Capsule 02237671 NEORAL NVR
ST25MG Capsule 02150689 NEORAL NVR
ST25MG Capsule 02247073 SANDOZ CYCLOSPORINE SDZ
ST50MG Capsule 02150662 NEORAL NVR
ST50MG Capsule 02247074 SANDOZ CYCLOSPORINE SDZ
ST100MG Capsule 02150670 NEORAL NVR
ST100MG Capsule 02242821 SANDOZ CYCLOSPORINE SDZ
ST100MG/ML Solution 02244324 APO-CYCLOSPORINE APX
ST100MG/ML Solution 02150697 NEORAL NVR

MEPOLIZUMAB

Médicaments à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la couverture initiale de 12 mois:

Pour le traitement d'appoint de l'asthme éosinophilique sévère chez les adultes qui sont mal contrôlés par des corticostéroïdes inhalés à forte dose plus un ou plusieurs autres contrôleurs de l'asthme (p. Ex. Un bêta-agoniste à action prolongée);

ET

  • Nombre d'éosinophiles dans la circulation sanguine d'au moins 0,15 x 109/L avant d'amorcer le traitement par Nucala (le dosage doit avoir été établi dans les 3 mois suivant le début du traitement); OU
  • Nombre d'éosinophiles dans la circulation sanguine d'au moins 0,3 x 109/L au cours des 12 mois précédant le début du traitement par Nucala;

ET

  • Réversibilité à la spirométrie (augmentation du VEMS d'au moins 12 % ET d'au moins 200 mL);

ET

  • Au moins deux exacerbations de l'asthme d'importance clinique* au cours des 12 mois précédant le début du traitement par Nucala;

OU

  • Traitement d'entretien quotidien par des corticostéroïdes oraux pendant au moins 3 mois avant le début du traitement par Nucala.

Pour une couverture de renouvellement de 12 mois:

  • Le traitement par Nucala a permis de réduire la fréquence des exacerbations de l'asthme d'importance clinique* chez le patient; OU
  • La dose d'entretien par des corticostéroïdes oraux administrée à le patient a diminué d'au moins 25 % par rapport à la dose de prétraitement.

La couverture pour Nucala est accordée pour une dose maximale de 100 mg toutes les quatre semaines.

* Une exacerbation de l'asthme d'importance clinique est définie comme étant une aggravation de l'asthme nécessitant l'administration de glucocorticoïdes à action systémique prescrits par le médecin traitant pendant au moins trois jours ou une consultation aux urgences ou une hospitalisation.

Tableau : MEPOLIZUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
100MG Poudre Pour Solution 02449781 NUCALA GSK

MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des greffés.

Tableau : MOFÉTIL MYCOPHÉNOLATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST250MG Capsule 02383780 ACH-MYCOPHENOLATE ACC
ST250MG Capsule 02352559 APO-MYCOPHENOLATE APX
ST250MG Capsule 02192748 CELLCEPT HLR
ST250MG Capsule 02386399 JAMP-MYCOPHENOLATE JMP
ST250MG Capsule 02457369 MYCOPHENOLATE MOFETIL SAN
ST250MG Capsule 02371154 MYLAN-MYCOPHENOLATE MYL
ST250MG Capsule 02320630 SANDOZ MYCOPHENOLATE SDZ
ST250MG Capsule 02364883 TEVA-MYCOPHENOLATE TEV
ST500MG Comprimé 02352567 APO-MYCOPHENOLATE APX
ST500MG Comprimé 02237484 CELLCEPT HLR
ST500MG Comprimé 02380382 JAMP-MYCOPHENOLATE JMP
ST500MG Comprimé 02378574 MYCOPHENOLATE ACC
ST500MG Comprimé 02457377 MYCOPHENOLATE MOFETIL SAN
ST500MG Comprimé 02370549 MYLAN-MYCOPHENOLATE MYL
ST500MG Comprimé 02313855 SANDOZ MYCOPHENOLATE SDZ
ST500MG Comprimé 02348675 TEVA-MYCOPHENOLATE TEV
ST200MG Poudre Pour Suspension 02242145 CELLCEPT HLR

MYCOPHÉNOLATE SODIQUE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des greffés.

Tableau : MYCOPHÉNOLATE SODIQUE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST180MG Comprimé (Entérosoluble) 02372738 APO-MYCOPHENOLIC ACID APX
ST180MG Comprimé (Entérosoluble) 02264560 MYFORTIC NVR
ST360MG Comprimé (Entérosoluble) 02372746 APO-MYCOPHENOLIC ACID APX
ST360MG Comprimé (Entérosoluble) 02264579 MYFORTIC NVR

SIROLIMUS

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de deuxième intention chez les patients qui n'ont pas obtenu un résultat adéquat avec le mofétilmycophénolate.

Tableau : SIROLIMUS
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST1MG Comprimé 02247111 RAPAMUNE PFI
ST1MG/ML Solution 02243237 RAPAMUNE PFI

TACROLIMUS MONOHYDRATE

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des greffés.

Tableau : TACROLIMUS MONOHYDRATE
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
ST0.5MG Capsule 02243144 PROGRAF AST
ST0.5MG Capsule 02416816 SANDOZ TACROLIMUS SDZ
ST1MG Capsule 02175991 PROGRAF AST
ST1MG Capsule 02416824 SANDOZ TACROLIMUS SDZ
ST5MG Capsule 02175983 PROGRAF AST
ST5MG Capsule (Libération Immédiate) 02416832 SANDOZ TACROLIMUS SDZ
ST0.5MG Capsule (Libération Prolongeé) 02296462 ADVAGRAF AST
ST1MG Capsule (Libération Prolongeé) 02296470 ADVAGRAF AST
ST3MG Capsule (Libération Prolongeé) 02331667 ADVAGRAF AST
ST5MG Capsule (Libération Prolongeé) 02296489 ADVAGRAF AST
5MG/ML Solution 02176009 PROGRAF AST

VÉDOLIZUMAB

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de:

  • La maladie de Crohn en accord avec les critères établis.
  • La colite ulcérative en accord avec les critères établis.

(S'il-vous-plaît vous référer à l'annexe A).

Tableau : VÉDOLIZUMAB
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
300MG Poudre Pour Solution 02436841 ENTYVIO TAK

92:92.00 AUTRES AGENTS TÉRAPEUTIQUES

ABOBOTULINUMTOXINA

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); OU

Pour le traitement symptomatique de la spasticité focale touchant les membres supérieurs chez les adultes; OR

Une spasticité des membres inférieures chez les patients de 2 ans ou plus.

Tableau : ABOBOTULINUMTOXINA
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
300U Poudre Pour Solution 02460203 DYSPORT THERAPEUTIC IPS
500U Poudre Pour Solution 02456117 DYSPORT THERAPEUTIC IPS

CYPROTÉRONE (ACÉTATE DE)

Tableau : CYPROTÉRONE (ACÉTATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50MG Comprimé 00704431 ANDROCUR BAY
50MG Comprimé 02245898 CYPROTERONE AAP
50MG Comprimé 02390760 MED-CYPROTERONE GMP
50MG Comprimé 02395797 RIVA-CYPROTERONE RIV

CYPROTÉRONE (ACÉTATE DE), ÉTHINYLESTRADIOL

Tableau : CYPROTÉRONE (ACÉTATE DE), ÉTHINYLESTRADIOL
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
2MG & 35MCG Comprimé 02290308 CYESTRA-35 PAL
2MG & 35MCG Comprimé 02233542 DIANE-35 BAY
2MG & 35MCG Comprimé 02425017 RAN-CYPROTERONE/ETHINYL ESTRADIOL RBY
2MG & 35MCG Comprimé 02309556 TEVA-CYPROTERONE / ETHINYL ESTRADIOL TEV

INCOBOTULINUMTOXIN A

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement du:

  • Strabisme et du blépharospasme associés à la dystonie, notamment le blépharospasme essential bénin ou les troubles du nerf facial VII chez les patients de 12 ans et plus; OU
  • De la dystonie cervicale (torticolis spasmodique).
Tableau : INCOBOTULINUMTOXIN A
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50UNIT/VIAL Poudre Pour Solution 02371081 XEOMIN MEZ
100U/VIAL Poudre Pour Solution 02324032 XEOMIN MEZ

LANRÉOTIDE (ACÉTATE DE)

Tableau : LANRÉOTIDE (ACÉTATE DE)
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
60MG/0.3ML Solution (Libération Prolongeé) 02283395 SOMATULINE AUTOGEL IPS
90MG/0.3ML Solution (Libération Prolongeé) 02283409 SOMATULINE AUTOGEL IPS
120MG/0.5ML Solution (Libération Prolongeé) 02283417 SOMATULINE AUTOGEL IPS

ONABOTULINUMTOXIN A

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement:

  • du strabisme et le blépharospasme associés à la dystonie, y compris le blépharospasme essentiel bénin ou les troubles du nerf VII chez les patients âgés de 12 ans et plus; OU
  • de la dystonie cervicale (torticolis spasmodique); OU
  • de l'incontinence urinaire causée par l'hyperactivité neurogène du détrusor attribuable à une vessie neurogène associée à la sclérose en plaques ou à une lésion du rachis cervical inférieur; OU
  • d'une hyperactivité vésicale.
Tableau : ONABOTULINUMTOXIN A
Teneur de l'ingrédient actif et forme pharmaceutique DIN Nom commercial Code du fabricant
50IU Injection 09857386 BOTOX FIOLE (ON) ALL
200IU Injection 09857387 BOTOX FIOLE (ON) ALL
100IU Poudre Pour Solution 01981501 BOTOX ALL
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