Mises à jour de la liste des médicaments – automne 2015

Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) fournit aux membres des Premières nations inscrits et aux Inuits reconnus au Canada des services de santé supplémentaires, dont des médicaments d'ordonnance et des médicaments en vente libre.

Visitez notre site Web à: www.santecanada.gc.ca/ssna

Définition des services

Médicaments couverts sans restricion:
Les médicaments couverts sans restriction sont ceux qui figurent à la Liste des
médicaments du Programme des SSNA et pour lesquels il n'existe aucun critère d'admissibilité ou obligation d'autorisation préalable.
Médicaments d'usage restreint:
Les médicaments à usage restreint sont jugés utiles dans certaines circonstances, ou encore font l'objet de restrictions ayant trait à la quantité ou à la fréquence d'administration. Ces médicaments ne sont couverts que si leur utilisation répond à des critères d'admissibilité précis.
Médicaments non ajoutés à la liste:
Les médicaments non ajoutés à la Liste sont des médicaments qui ne sont pas inscrits à la Liste des médicaments du Programme des SSNA après un examen du Programme commun d'évaluation des médicaments (PCÉM) et/ou du Comité consultatif sur les médicaments et les thérapeutiques (CCMT). Ces médicaments ne sont pas couverts par le Programme parce que les données probantes publiées ne démontrent pas leurs valeurs cliniques ou la validité de leurs coûts comparés à d'autres traitements. Une couverture peut être considérée dans des circonstances spéciales après avoir reçu du prescripteur autorisé un "Formulaire de demande d'exception" complété. Les demandes sont étudiées en fonction de chaque cas.
Exclusions:
Certains médicaments utilisés dans le traitement d'affections particulières ne sont pas considérés comme étant du ressort du Programme et, en conséquence, ne sont pas couverts (par exemple, les cosmétiques et les agents anti-obésité). De même, certains médicaments sont exclus du Programme des SSNA, conformément aux recommandations du PCÉM ou du CCMT, parce que les données probantes publiées ne démontrent pas leurs valeurs cliniques, innocuité ou la validité de leurs coûts comparés à d'autres traitements ou encore parce que les données probantes sont insuffisantes pour justifier une couverture.
Nota : Le processus d'appel et la politique d'approvisionnement d'urgence ne s'applique pas aux médicaments exclus.
DIN
Numéro d'identification de médicament
FAB
Code de trois lettres servant à identifier le fabricant
CT
Médicament de la politique des frais d'exécution de l'ordonnance à court terme

Ajouts à la liste des médicaments   

Médicaments couverts sans restriction

Tableau 1 - Médicaments provenant d'une seule compagnie
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur
02381389 VAE CT EDARBI 80MG COMPRIMÉ       04-08-2015
02381397 VAE CT EDARBI 40MG COMPRIMÉ               04-08-2015
02430789 PFI FRAGMIN 3500U/0.28ML SERINGUE    24-08-2015
09991401 BTD CT BD PRECISIONGLIDE 18GX1 23-07-2015
09991402 BTD CT BD PRECISIONGLIDE 18GX1 1/2 23-07-2015
09991385 BTD CT BD PRECISIONGLIDE 25GX5/8 23-07-2015
09991386 BTD CT BD PRECISIONGLIDE 25GX7/8 23-07-2015
09991384 BTD CT BD PRECISIONGLIDE 26GX1/2 23-07-2015
09991383 BTD CT BD PRECISIONGLIDE 26GX3/8 23-07-2015
09991382 BTD CT BD PRECISIONGLIDE 27GX1 1/4 23-07-2015
09991381 BTD CT BD PRECISIONGLIDE 27GX1/2 23-07-2015
97799433 BTD CT AIGUILLE STYLO BD DUO SECURITE 26-08-2015
97799399 DRX CT INSUPEN 32GX4MM AIGUILLE      24-09-2015
97799383 DRX CT INSUPEN 33GX4MM AIGUILLE      24-09-2015
97799991 AUC CT UNIFINE 31G.12MM 23-07-2015
97799993 AUC CT UNIFINE 31G.6MM 23-07-2015
97799992 AUC CT UNIFINE 31G.8MM 23-07-2015
97799426 AUC CT UNIFINE PENTIPS 31GX5MM 23-07-2015
09991363 BTD CT BD LUER-LOK TIP 10ML SERINGUE 23-07-2015
09991349 BTD CT BD LUER-LOK TIP 18GX1 1/2     23-07-2015
09991376 BTD CT BD LUER-LOK TIP 1ML SERINGUE   23-07-2015
09991368 BTD CT BD LUER-LOK TIP 20ML SERINGUE     13-08-2015
09991338 BTD CT BD LUER-LOK TIP 25GX1         23-07-2015
09991337 BTD CT BD LUER-LOK TIP 25GX1 1/2 23-07-2015
09991339 BTD CT BD LUER-LOK TIP 25GX5/8 23-07-2015
09991377 BTD CT BD LUER-LOK TIP 30ML SERINGUE  13-08-2015
09991371 BTD CT BD LUER-LOK TIP 3ML SERINGUE  13-08-2015
09991373 BTD CT BD LUER-LOK TIP 5ML SERINGUE  13-08-2015
09991364 BTD CT BD SLIP TIP 10ML SERINGUE  23-07-2015
09991375 BTD CT BD SLIP TIP 1ML SERINGUE  13-08-2015
09991369 BTD CT BD SLIP TIP 20ML SERINGUE  13-08-2015
09991378 BTD CT BD SLIP TIP 30ML SERINGUE  13-08-2015
09991372 BTD CT BD SLIP TIP 3ML SERINGUE  13-08-2015
09991374 BTD CT BD SLIP TIP 5ML SERINGUE  13-08-2015
09991361 BTD CT BD SLIP TIP SUB Q 26G 23-07-2015
09991360 BTD CT BD TUBERCULIN 21GX1 23-07-2015
09991359 BTD CT BD TUBERCULIN 25GX5/8 23-07-2015
09991358 BTD CT BD TUBERCULIN 26GX3/8 23-07-2015
09991357 BTD CT BD TUBERCULIN 27GX1/2 23-07-2015
09991356 BTD CT BD TUBERCULIN 27GX1/2 23-07-2015
97799887 BTD CT ULTRA 29G. 3/10CC 23-07-2015
97799888 BTD CT ULTRA 29G.1/2CC 23-07-2015
97799889 BTD CT ULTRA 29G.1CC 23-07-2015
97799890 BTD CT ULTRA-FINE II 30G.1CC 23-07-2015
97799886 BTD CT ULTRA-FINE II 30GX0.3 CC 23-07-2015
97799885 BTD CT ULTRA-FINE II 30GX0.5CC 23-07-2015
02429470 LEO INNOHEP 12000IU/0.6ML INJECTION 02-03-2015
Tableau 2 - Médicaments provenant de plusieurs compagnies
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur
02435527 JAP CT JAMP-AMITRIPTYLINE 10MG COMPRIMÉ 16-10-2015
02435535 JAP CT JAMP-AMITRIPTYLINE 25MG COMPRIMÉ 16-10-2015
02435543 JAP CT JAMP-AMITRIPTYLINE 50MG COMPRIMÉ 16-10-2015
02435551 JAP CT JAMP-AMITRIPTYLINE 75MG COMPRIMÉ 21-10-2015
02401576 SIV AMOXICILLIN 250MG/5ML GRANULE 08-09-2015
02433060 JAP JAMP-AMOXICILLIN 250MG CAPSULE 16-10-2015
02433079 JAP JAMP-AMOXICILLIN 500MG CAPSULE 16-10-2015
02417936 REC CT REDDY-ATORVASTATIN 10MG COMPRIMÉ 08-09-2015
02417944 REC CT REDDY-ATORVASTATIN 20MG COMPRIMÉ 08-09-2015
02417952 REC CT REDDY-ATORVASTATIN 40MG COMPRIMÉ 08-09-2015
02417960 REC CT REDDY-ATORVASTATIN 80MG COMPRIMÉ 08-09-2015
02357860 VAE CELESTODERM V/2 0.05% CRÈME      21-09-2015
02357879 VAE CELESTODERM V/2 0.05% POMMADE    22-07-2015
02431629 SPT CT SEPTA-CITALOPRAM 10MG COMPRIMÉ 16-10-2015
02440180 TAR CLINDAMYCIN/BENZOYL PEROXIDE 1/5% GEL 30-09-2015
02229380 TAR CLOTRIMAZOLE 1% CRÈME      15-10-2015
02441020 APX APO-DICLOFENAC SOLUTION OPHTHALMIQUE 0.1% 30-09-2015
02440296 NPH CT NAT-ESCITALOPRAM 10MG COMPRIMÉ 01-09-2015
02440318 NPH CT NAT-ESCITALOPRAM 20MG COMPRIMÉ 01-09-2015
80059198 MAN CT M-FER GLUCONATE 300MG COMPRIMÉ 10-09-2015
80057416 MAN CT M-SULFATE FERREUX 300MG COMPRIMÉ 11-08-2015
80061488 MAN CT M-FOLIQUE 1MG COMPRIMÉ 10-09-2015
02438658 MYL CT MYLAN-GLICLAZIDE MR 30MG COMPRIMÉ 24-09-2015
80057189 JAP JAMP-HYDROCORTISONE 1% CRÈME   03-09-2015
80057191 JAP JAMP-HYDROCORTISONE 1% LOTION    03-09-2015
02242930 TAR HYDROCORTISONE ACETATE 0.5% CRÈME   26-10-2015
02436256 ATP ACT LATANOPROST/TIMOLOL SOLUTION OPHTHALMIQUE 28-09-2015
02418959 APX CT ALLERTIN TABLETLETS 10MG COMPRIMÉ 25-09-2015
02442132 SIV CT METOPROLOL-L 100MG COMPRIMÉ 08-09-2015
02442116 SIV CT METOPROLOL-L 25MG COMPRIMÉ 08-09-2015
02442124 SIV CT METOPROLOL-L 50MG COMPRIMÉ 08-09-2015
02410303 FAM MOVISSE 0.35MG COMPRIMÉ 11-08-2015
02417286 JAP CT JAMP OLANZAPINE (FC) 10MG COMPRIMÉ 28-10-2015
02417294 JAP CT JAMP OLANZAPINE (FC) 15MG COMPRIMÉ 28-10-2015
02417243 JAP CT JAMP OLANZAPINE (FC) 2.5MG COMPRIMÉ 28-10-2015
02417308 JAP CT JAMP OLANZAPINE (FC) 20MG COMPRIMÉ 28-10-2015
02417251 JAP CT JAMP OLANZAPINE (FC) 5MG COMPRIMÉ 28-10-2015
02417278 JAP CT JAMP OLANZAPINE (FC) 7.5MG COMPRIMÉ 28-10-2015
02438003 MIN CT MINT-QUETIAPINE 25MG COMPRIMÉ 29-09-2015
02439166 NPH CT NAT-QUETIAPINE 100MG COMPRIMÉ 08-09-2015
02439182 NPH CT NAT-QUETIAPINE 200MG COMPRIMÉ 08-09-2015
02439158 NPH CT NAT-QUETIAPINE 25MG COMPRIMÉ 08-09-2015
02439190 NPH CT NAT-QUETIAPINE 300MG COMPRIMÉ 08-09-2015
02424258 AUR CT AURO-REPAGLINIDE 0.5MG COMPRIMÉ 16-10-2015
02424266 AUR CT AURO-REPAGLINIDE 1MG COMPRIMÉ 16-10-2015
02424274 AUR CT AURO-REPAGLINIDE 2MG COMPRIMÉ 16-10-2015
02347091 SDZ SANDOZ VALACYCLOVIR 500MG COMPRIMÉ 16-10-2015
02435179 AUR AURO-VALGANCICLOVIR 450MG COMPRIMÉ 28-10-2015

Nouveaux médicaments d'usage restreint

Tableau 3 – Alprazolam
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments, le Programme des SSNA impose une limite de dose pour les benzodiazépines, soit 40 mg d'équivalents de diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme, sur une période de 100 jours (4,000 équivalents de diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour.

02417634 NPH CT NAT-ALPRAZOLAM 0.25MG COMPRIMÉ     25-08-2015
02417642 NPH CT NAT-ALPRAZOLAM 0.5MG COMPRIMÉ     25-08-2015
02417650 NPH CT NAT-ALPRAZOLAM 1MG COMPRIMÉ     25-08-2015
Tableau 4 – Aripiprazole
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la prise en charge des manifestations de la schizophrénie et des troubles psychotiques connexes chez les patients qui remplissent les critères suivants:

  1. le patient a essayé la palipéridone ou la rispéridone par voie orale ET
  2. le patient a essayé au moins un autre antipsychotique ET
  3. les manifestations que présente le patient ne sont pas déquatement maîtrisées, malgré l'utilisation de la dose maximale tolérée OU
  4. le patient reçoit actuellement un antipsychotique retard onventionnel et subit d'importants effets secondaires, comme des symptômes extrapyramidaux ou une dyskinésie tardive OU
  5. il est déjà arrivé dans le passé que le patient ne se conforme pas à un traitement aux antipsychotiques, ce qui a entraîné d'importantes conséquences négatives, comme des hospitalisations à répétition.
02420864 OTS ABILIFY MAINTENA 300MG INJECTION    24-09-2015
02420872 OTS ABILIFY MAINTENA 400MG INJECTION    24-09-2015
Tableau 5 – Célécoxib
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour les patients :

  1. qui ont des antécédents de complications gastro-intestinales graves (p. ex. ulcère, saignement, perforation); OU
  2. qui présentent plusieurs (au moins deux) facteurs de risque de complications gastro-intestinales graves (p. ex. âge > 60, utilisation concomitante d'AAS, d'ISRS, de corticostéroïdes, d'anticoagulants ou d'agents antiplaquettaires).
02442639 SDZ CT SDZ CELECOXIB 100MG CAPSULE 30-09-2015
02442647 SDZ CT SDZ CELECOXIB 200MG CAPSULE 30-09-2015
Tableau 6 – Clonazepam
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

Dans le but de promouvoir une utilisation sécuritaire, efficace et efficiente des médicaments, le Programme des SSNA impose une limite de dose pour les benzodiazépines, soit 40 mg d'équivalents de diazépam par jour. Cette limite sera déterminée d'après la dose totale des benzodiazépines, c'est-à-dire pour l'ensemble des benzodiazépines administrées à un client du Programme, sur une période de 100 jours (4,000 équivalents de diazépam sur 100 jours). Selon la monographie du médicament diazépam, la posologie orale habituelle recommandée pour un adulte peut aller jusqu'à 40 mg par jour.

02442027 SIV CT CLONAZEPAM 0.25MG COMPRIMÉ        08-09-2015
02442035 SIV CT CLONAZEPAM 0.5MG COMPRIMÉ        08-09-2015
02442043 SIV CT CLONAZEPAM 1MG COMPRIMÉ        08-09-2015
02442051 SIV CT CLONAZEPAM 2MG COMPRIMÉ        08-09-2015
Tableau 7 – Dextroamphétamine (sulfate de)
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

Le Programme des SSNA a établi une limite de dose pour les stimulants le 25 février 2015. Cette nouvelle limite fait partie de la stratégie de prise en charge de la mauvaise utilisation et de l'abus de ces médications. La limite de couverture pour les stimulants est de 150 mg d'équivalent de méthylphenidateTableau 7 Note de bas de page * par jour pour les adultes et les enfants. Cette limite est calculée en fonction de la dose totale de stimulants qu'un patient reçoit du Programme. Le Programme des SSNA continuera la surveillance des stimulants et ajustera la limite de dose au besoin.

Tableau 7, Notes de bas de page

Tableau 7, Note de bas de page *

1 mg de MÉTHYLPHÉNIDATE, ou LISDEXAMFETAMINE se convertit en 0.5 mg d'équivalent de méthylphénidate pour la DEXTROAMPHÉTAMINE

Retour à la référence de le tableau 7 note de bas de page *

02443236 APX APO-DEXTROAMPHETAMINE 5MG COMPRIMÉ 01-09-2015
Tableau 8 – Donepezil (chlorhydrate de)   
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une couverture initale de six mois pour les inhibiteurs de la cholinesterase:

  1. Un diagnostic de la maladie d'Alzheimer d'intensité légère à modérée; ET
    1. Veuillez indiquer le résultat obtenu lors du test Mini mental depuis les 60 derniers jours (patient doit avoir obtenu un résultat entre 10-26);
    2. Veuillez indiquer le résultat obtenu sur l'échelle globale de détérioration depuis les 60 derniers jours (patient doit avoir obtenu un résultat entre 4-6).

Critères pour une couverture renouvelée aux intervalles de six mois:

  1. Diagnostic de la maladie d'Alzheimer est encore de léger à modéré ET
  2. Le résultat du MMSE > 10; OU
  3. Le résultat du GDS est entre 4 to 6; ET
  4. Une amélioration ou stabilisation dans au moins un des domaines suivants (s.v.p. indiquer si amélioration, détérioration, ou non changée):
    1. Mémoire, raisonnement et perception (ex: noms, tâches, MMSE)
    2. La tenue d'activités journalières (Instrumental activities of daily living: IADLs, ex: téléphone, magasinage, préparation de repas)
    3. Activités quotidiennes de base (ex: prendre un bain, s'habiller, l'hygiène, l'utilisation de la toilette)
    4. Symptômes neuropsychiatriques (ex: agitation, délires, hallucinations, apathie)
02425351 ECL CT ECL-DONEPEZIL 10MG COMPRIMÉ 25-08-2015
02425343 ECL CT ECL-DONEPEZIL 5MG COMPRIMÉ 25-08-2015
02439565 NPH CT NAT-DONEPEZIL 10MG COMPRIMÉ 01-09-2015
02439557 NPH CT NAT-DONEPEZIL 5MG COMPRIMÉ 01-09-2015
Tableau 9 – Dutastéride
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

  1. Pour le traitement de l'hyperplasie prostatique bénigne chez les patients qui ne tolèrent pas ou n'ont pas répondu à un alphabloquant; OU
  2. Pour utilisation en association quand une monothérapie avec un alpha-bloquant est jugée insuffisante.
02443058 SAN CT DUTASTERIDE 0.5MG CAPSULE 06-10-2015
Tableau 10 – Imatinib (mesylate d’)
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

  1. Pour les patients atteints de leucémie myéloïde chronique qui présentent une concentration critique de cellules blastiques ou, encore, qui sont en phase d'accélération ou en phase chronique.
  2. Pour le traitement de patients souffrant d'une tumeur gastro-intestinale au niveau du stroma.
  3. Pour les patients adultes chez qui on vient de diagnostiquer une leucémie myéloïde chronique (LMC) et qui sont porteurs de chromosome de Philadelphie (PH+)
02431114 PMS PMS-IMATINIB 100MG COMPRIMÉ 11-08-2015
02431122 PMS PMS-IMATINIB 400MG COMPRIMÉ 11-08-2015
Tableau 11 – Fournitures-Pompe à insuline
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

  • Le patient souffre de diabète de type 1; ET
  • La pompe à insuline doit avoir été prescrite ou recommandée par un endocrinologue ou un prescripteur spécialisé qui a de l'expérience avec l'utilisation de pompe à insuline chez les enfants, adolescents et les adultes.
97799674 AMS CARTOUCHE POUR IR200 2ML      15-09-2015
97799683 AMS COMFORT INCLINE ENSEMBLE DE PERFUSION 17M 15-09-2015
97799682 AMS COMFORT INCLINE ENSEMBLE DE PERFUSION 17M      15-09-2015
97799679 AMS COMFORT SRT INCLINE ENSEMBLE DE PERFUSION       15-09-2015
97799678 AMS COMFORT SRT INCLINE ENSEMBLE DE PERFUSION      15-09-2015
97799610 AMS CONTACT DETACH 90 DEG ENSEMBLE DE 15-09-2015
97799672 AMS CONTACT DETACH 90 DEG ENSEMBLE DE 15-09-2015
97799687 AMS INSET II 90 DEG ENSEMBLE DE PERFUSION 6MM 15-09-2015
97799685 AMS INSET II 90 DEG ENSEMBLE DE PERFUSION 6MM 15-09-2015
97799686 AMS INSET II 90 DEG ENSEMBLE DE PERFUSION 9MM 15-09-2015
97799684 AMS INSET II 90 DEG ENSEMBLE DE PERFUSION 9MM 15-09-2015
97799438 MDT MIO ENSEMBLE DE PERFUSION BLEU 15-09-2015
97799491 MDT MIO ENSEMBLE DE PERFUSION BLEU 15-09-2015
97799490 MDT MIO ENSEMBLE DE PERFUSION TRAN 15-09-2015
97799489 MDT MIO ENSEMBLE DE PERFUSION CLEAR 15-09-2015
97799437 MDT MIO ENSEMBLE DE PERFUSION ROSE 15-09-2015
97799492 MDT MIO ENSEMBLE DE PERFUSION ROSE 15-09-2015
97799715 MDT PARADIGM SILHOUETTE 13MMX 43' 15-09-2015
97799485 MDT PARADIGM SILHOUETTE 13MMX18"  15-09-2015
97799716 MDT PARADIGM SILHOUETTE 13MMX23'  15-09-2015
97799484 MDT PARADIGM SILHOUETTE 13MMX32"  15-09-2015
97799718 MDT PARADIGM SILHOUETTE 17MMX23'  15-09-2015
97799483 MDT PARADIGM SILHOUETTE 17MMX32"  15-09-2015
97799719 MDT PARADIGM SILHOUETTE 17MMX43'  15-09-2015
97799529 MDT PARADIGM SILHOUETTE CANULE 13 15-09-2015
97799528 MDT PARADIGM SILHOUETTE CANULE 17 15-09-2015
97799521 MDT PARADIGM SURE-T 29G 6MMX18'   15-09-2015
97799520 MDT PARADIGM SURE-T 29G 6MMX23'   15-09-2015
97799519 MDT PARADIGM SURE-T 29G 8MMX23'   15-09-2015
09991327 OMD PODS 15-09-2015
97799744 MDT QUICK-SET 6MMX23' TUBES       15-09-2015
97799743 MDT QUICK-SET 6MMX43' TUBES       15-09-2015
97799742 MDT QUICK-SET 9MMX23' TUBES       15-09-2015
97799741 MDT QUICK-SET 9MMX43' TUBES       15-09-2015
97799488 MDT QUICK-SET ENSEMBLE DE PERFUSION  15-09-2015
97799486 MDT QUICK-SET ENSEMBLE DE PERFUSION  15-09-2015
97799487 MDT QUICK-SET ENSEMBLE DE PERFUSION  15-09-2015
97799650 DIS RAPID-D INFUSION SET 10MM/110 21-08-2015
97799652 DIS RAPID-D INFUSION SET 10MM/60CM 14-09-2015
97799651 DIS RAPID-D INFUSION SET 10MM/80CM 26-08-2015
97799656 DIS RAPID-D INFUSION SET 6MM/110CM 14-09-2015
97799658 DIS RAPID-D INFUSION SET 6MM/60CM 14-09-2015
97799657 DIS RAPID-D INFUSION SET 6MM/80CM 14-09-2015
97799653 DIS RAPID-D INFUSION SET 8MM/110CM 14-09-2015
97799655 DIS RAPID-D INFUSION SET 8MM/60CM 14-09-2015
97799654 DIS RAPID-D INFUSION SET 8MM/80CM 14-09-2015
97799707 MDT RESERVOIR PARADIGM 5X1.8ML    15-09-2015
97799706 MDT RESERVOIR PARADIGM 7X3.0ML    15-09-2015
97799644 DIS TENDER-1 INFUSION SET 17MM/110 14-09-2015
97799646 DIS TENDER-1 INFUSION SET 17MM/60 14-09-2015
97799645 DIS TENDER-1 INFUSION SET 17MM/80 14-09-2015
97799647 DIS TENDER-1 MINI INF SET 13MM/110 14-09-2015
97799649 DIS TENDER-1 MINI INFUSION SET 13MM/60 15-09-2015
97799648 DIS TENDER-1 MINI INFUSION SET 13MM/80 14-09-2015
97799638 DIS TENDER-2 INFUSION SET 17MM/110 14-09-2015
97799640 DIS TENDER-2 INFUSION SET 17MM/60 14-09-2015
97799639 DIS TENDER-2 INFUSION SET 17MM/80 14-09-2015
97799641 DIS TENDER-2 MINI INF SET 13MM/110 14-09-2015
97799643 DIS TENDER-2 MINI INFUSION SET 13MM/60                           14-09-2015
97799642 DIS TENDER-2 MINI INFUSION SET 13MM/80 14-09-2015
97799665 DIS ULTRAFLEX - 1 10MM/110CM      14-09-2015
97799667 DIS ULTRAFLEX - 1 10MM/60CM       14-09-2015
97799666 DIS ULTRAFLEX - 1 10MM/80CM       14-09-2015
97799668 DIS ULTRAFLEX - 1 8MM/110CM       14-09-2015
97799670 DIS ULTRAFLEX - 1 8MM/60CM        14-09-2015
97799669 DIS ULTRAFLEX - 1 8MM/80CM        14-09-2015
Tableau 12 – Lévétiracétam
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour administration en association avec d'autres médicaments antiépileptiques dans le traitement des convulsions partielles chez les patients réfractaires suivant l'essai adéquat de deux médicaments antiépileptiques utilisés soit en monothérapie ou en association.

02442531 SIV LEVETIRACETAM 250MG COMPRIMÉ   08-09-2015
02442558 SIV LEVETIRACETAM 500MG COMPRIMÉ   08-09-2015
02442566 SIV LEVETIRACETAM 750MG COMPRIMÉ   08-09-2015
02440202 NPH NAT-LEVETIRACETAM 250MG COMPRIMÉ   08-09-2015
02440210 NPH NAT-LEVETIRACETAM 500MG COMPRIMÉ   08-09-2015
02440229 NPH NAT-LEVETIRACETAM 750MG COMPRIMÉ   08-09-2015
Tableau 13 – Moxifloxacin
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

  Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

  La couverture sera limitée à 14 tablettes pour 14 jours avec une période de non couverture pour les 14 jours suivants.

02242965 BAY AVELOX 400MG COMPRIMÉ 26-08-2015
Tableau 14 - Ombitasvir, Paritaprevir, Ritonavir, Dasabuvir
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'infection virale et chronique de l'hépatite C (VHC), génotype 1 chez les adultes ayant une fibrose du fois de grade égal ou supérieur à F2 (score de Metavir ou un équivalent).

Critères et Durée

  • Pour les patients traités auparavant ou non, de génotype 1b et sans cirrhoseTableau 14, Note de bas de page * - 12 semaines
  • Pour les patients traités auparavant ou non, de génotype 1a et sans cirrhoseTableau 14, Note de bas de page * - 12 semaines en association avec RBV
  • Pour les patients traités auparavant ou non, de génotype 1b et avec cirrhoseTableau 14, Note de bas de page * - 12 semaines en association avec RBV
  • Pour les patients traités auparavant ou non (ayant eu une rechute et ayant eu une réponse partielle) de génotype 1a et avec cirrhose - 12 semaines en association avec RBV
  • Pour les patients traités auparavant , de génotype 1, avec cirrhose et qui ont eu une réponse négative avec pegIFN et RBV - 24 semaines en association avec RBV

Tableau 14, Notes de bas de page

Tableau 14, Note de bas de page *

Holkira Pak avec ribavirin est recommandé chez les patients avec un sous-type inconnu du génotype 1 ou une infection de plusieurs sous-types du génotype.

Retour à la référence de le tableau 14 note de bas de page *

Patients qui ne sont pas admissibles à la couverture sont :

  • Les patients qui sont actuellement traités avec un autre agent antiviral pour le VHC
  • Les patients qui ont été traités auparavant avec une thérapie de Holkira Pak (Les demandes de renouvellement de traitement ne seront pas prises en considération)
02436027 ABV HOLKIRA PAK 12.5/75/50/250MG  06-10-2015
Tableau 15 - Omeprazole
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

La couverture sera limitée à 400 comprimés/capsules par période de 180 jours.

02439549 NPH CT NAT-OMEPRAZOLE DR 20MG COMPRIMÉ    01-09-2015
Tableau 16 – Pantoprazole magnesium
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

Le Programme de SSNA a mis en place une limite concernant les inhibiteurs de la pompe à proton. Un maximum de 400 comprimés ou capsules sera permis pour une période de 180 jours. Cette limite de quantité est basée sur le rapport de thérapie optimale des IPP du Service Canadien de prescription et d'utilisation optimale des médicaments (SCPUOM). Veuillez indiquer la raison pour laquelle la dose d'IPP doit être plus de 400 comprimé/capsules pour une période de 180 jours:

  1. Syndrome de Zollinger-Ellison (approbation sera accordée pour un an)
  2. Oesophage de Barrett (approbation sera accordée pour un an)
  3. Oesophagite érosive (approbation sera accordée pour un an)
  4. Changement d'un IPP à une autre (approbation sera accordée un fois)
  5. Autre
02408570 MYL CT MYLAN-PANTOPRAZOLE T 40MG COMPRIMÉ 30-10-2015
Tableau 17 – Pregabalin
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

  1. Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsque l'essai d'un antidépresseur tricyclique (ATC) a échoué.  OU
  2. Pour le traitement des douleurs neuropathiques de patients lorsqu'un antidépresseur tricyclique (ATC) est contre-indiqué pour le patient ou lorsque le patient est intolérant à un ATC.

La dose de prégabaline doit se limiter à un maximum de 600 mg par jour. Les demandes pour des doses supérieur à 600 mg seront pris en considération seulement suivant une demande d'appel.

02433907 AUR CT AURO-PREGABALIN 150MG CAPSULE     19-10-2015
02433869 AUR CT AURO-PREGABALIN 25MG CAPSULE     19-10-2015
02433877 AUR CT AURO-PREGABALIN 50MG CAPSULE     19-10-2015
02433885 AUR CT AURO-PREGABALIN 75MG CAPSULE     19-10-2015
Tableau 18 - Progesterone
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des femmes :

  1. Qui présentent des symptômes post-ménopausiques et une intolérance à l'acétate de médroxyprogestérone (AMP); OU
  2. À risque d'accouchement prématuré. OU
  3. Qui utilisent le médicament pour prévenir un avortement spontané.
02439913 TEP CT TEVA-PROGESTERONE 100MG CAPSULE   09-09-2015
Tableau 19 – Ribavirine
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

  • Pour le traitement de l'hépatite chronique du genotype 2, chez les patients qui répondent aux critères d'approbation du sofosbuvir: OU
  • Pour le traitement de l'hépatite chronique du genotype 3, chez les patients qui répondent aux critères d'approbation du sofosbuvir.
02439212 PED IBAVYR 200MG COMPRIMÉ              31-08-2015
02425890 PED IBAVYR 400MG COMPRIMÉ              31-08-2015
02425904 PED IBAVYR 600MG COMPRIMÉ              31-08-2015
Tableau 20 – Solifenacin succinate
DIN FAB NOM DE MARQUE Date d'entrée en vigueur

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive chez les patients:

  1. qui présentent des symptômes de pollakiurie, de miction impérieuse ou d'incontinence par impériosité; ET
  2. qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement par de l'oxybutynine à libération immédiate.
02422247 CBT CT ACT SOLIFENACIN 10MG COMPRIMÉ      21-10-2015
02422239 CBT CT ACT SOLIFENACIN 5MG COMPRIMÉ      21-10-2015
02399040 SDZ CT SANDOZ SOLIFENACIN 10MG COMPRIMÉ      21-10-2015
02399032 SDZ CT SANDOZ SOLIFENACIN 5MG COMPRIMÉ      21-10-2015
02397919 TEP CT TEVA-SOLIFENACIN 10MG COMPRIMÉ      30-09-2015
02397900 TEP CT TEVA-SOLIFENACIN 5MG COMPRIMÉ      30-09-2015

Changement de critères

Coventure de Alphagan P

Depuis le 26 août 2015, Alphagan P 0.15%, solution opthalique  (02248151) et  Apo-Brimonidine P 0.15%, solution ophtalmique (02301334) sont devenues des médicaments couverts par le Programme. Le statut de couverture est passé de médicaments à usage restreint à médicaments couverts.

Changement de critères d’approbation pour Levofloxacin

Depuis le 4 septembre 2015, Levofloxacin tablette est devenu médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire) sur la liste de médicaments du Programme. La couverture sera limitée à 750 mg par jour pour 14 jours avec une période de non couverture pour les 14 jours suivants.

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