Mises à jour de la Liste des médicaments - hiver 2017

Le Programme des services de santé non assurés (SSNA) fournit aux membres des Premières nations inscrits et aux Inuits reconnus au Canada des services de santé supplémentaires, dont des médicaments d'ordonnance et des médicaments en vente libre.

Définition des services

Médicaments couverts sans restriction:

Les médicaments couverts sans restriction sont ceux qui figurent à la Liste des médicaments du Programme des SSNA et pour lesquels il n'existe aucun critère d'admissibilité ou obligation d'autorisation préalable.

Médicaments d'usage restreint:

Les médicaments à usage restreint sont jugés utiles dans certaines circonstances, ou encore font l'objet de restrictions ayant trait à la quantité ou à la fréquence d'administration. Ces médicaments ne sont couverts que si leur utilisation répond à des critères d'admissibilité précis.

Médicaments non ajoutés à la liste:

Les médicaments non ajoutés à la Liste sont des médicaments qui ne sont pas inscrits à la Liste des médicaments du Programme des SSNA après un examen du Programme commun d'évaluation des médicaments (PCÉM) et/ou du Comité consultatif sur les médicaments et les thérapeutiques (CCMT). Ces médicaments ne sont pas couverts par le Programme parce que les données probantes publiées ne démontrent pas leurs valeurs cliniques ou la validité de leurs coûts comparés à d'autres traitements. Une couverture peut être considérée dans des circonstances spéciales après avoir reçu du prescripteur autorisé un "Formulaire de demande d'exception" complété. Les demandes sont étudiées en fonction de chaque cas.

Exclusions:

Certains médicaments utilisés dans le traitement d'affections particulières ne sont pas considérés comme étant du ressort du Programme et, en conséquence, ne sont pas couverts (par exemple, les cosmétiques et les agents anti-obésité). De même, certains médicaments sont exclus du Programme des SSNA, conformément aux recommandations du PCÉM ou du CCMT, parce que les données probantes publiées ne démontrent pas leurs valeurs cliniques, innocuité ou la validité de leurs coûts comparés à d'autres traitements ou encore parce que les données probantes sont insuffisantes pour justifier une couverture.

Le processus d'appel et la politique d'approvisionnement d'urgence ne s'appliquent pas aux médicaments exclus.

Ajouts à la Liste des médicaments

DIN
(Numéro d'identification de médicament)
FAB
(Code de trois lettres servant à identifier le fabricant)
CT
(Médicament de la politique des frais d'exécution de l'ordonnance à court terme)
Tableau 1 - Médicaments provenant d'une seule compagnie
DIN FAB Nom de marque Date d’entrée en vigueur
02430932 VII TRIUMEQ 600/50/300MG COMPRIMÉ      08-02-2017
02449277 TRI CT ASA 81MG COMPRIMÉ                  23-11-2016
02442256 ORM CT VIDEXTRA 2,000U CAPSULE 05-01-2017
02446561 GSK ARNUITY ELLIPTA 100MCG/BLD INHALATEUR 17-02-2017
02446588 GSK ARNUITY ELLIPTA 200MCG/BLD INHALATEUR 17-02-2017
02244290 PAL METADOL-D 10MG/ML LIQUIDE ORALE 08-02-2017
02213826 TEP REVIA 50MG COMPRIMÉ                05-11-2016
01967878 SCH CLEAR AWAY PLANTAR WART SYSTEM 30-11-2016
99401033 UNK SHARPS NESTABLE JAUNE GRANDE 22.7L 30-11-2016
01902776 SAO KAYEXALATE 100%               17-01-2017
Tableau 2 - Médicaments provenant de plusieurs compagnies
DIN FAB Nom de marque Date d’entrée en vigueur
02454513 AUR AURO-ABACAV/LAMIVUD 600/300MG 11-01-2017
02458381 PMS PMS-ABACAV/LAMIVUD 600/300MG  27-01-2017
02452324 MAR MAR-AZITHROMYCIN 250MG COMPRIMÉ    21-01-2017
02429063 SDZ VISTITAN 0.03% SOLUTION OPHTHALMIQUE    11-01-2017
02447851 SAN CT BUSPIRONE 10MG COMPRIMÉ            28-11-2016
80025360 JAP J-CAL-D 400 COMPRIMÉ               19-12-2016
80065914 RIV RIVA-CAL D400 COMPRIMÉ             20-12-2016
02450526 PDL CT CETIRIZINE 20MG COMPRIMÉ           23-11-2016
02436914 AUR AURO-CLINDAMYCINE 300MG CAPSULE  11-01-2017
02454297 ATP CT ACT ESCITALOPRAM ODT 10MG COMPRIMÉ 09-01-2017
02454300 ATP CT ACT ESCITALOPRAM ODT 20MG COMPRIMÉ 09-01-2017
02398869 MYL CT INDAYO 0.15MG AND 0.03MG COMPRIMÉ  06-12-2016
02448424 BMI CT BIO-FLUOXETINE 10MG CAPSULE      07-11-2016
02448432 BMI CT BIO-FLUOXETINE 20MG CAPSULE      07-11-2016
02423650 AUR CT AURO-LOSARTAN-HCTZ 100/12.5MG 28-11-2016
02423669 AUR CT AURO-LOSARTAN-HCTZ 100/25MG   28-11-2016
02423642 AUR CT AURO-LOSARTAN-HCTZ 50/12.5MG 28-11-2016
09991474 UNK NALOXONE VAPORISATEUR NASAL 22-12-2016
02444275 APX APO-NALTREXONE 50MG COMPRIMÉ 04-11-2016
02448734 AUR CT AURO-OLANZAPINE ODT 10MG COMPRIMÉ 30-11-2016
02448742 AUR CT AURO-OLANZAPINE ODT 15MG COMPRIMÉ 30-11-2016
02448726 AUR CT AURO-OLANZAPINE ODT 5MG COMPRIMÉ 30-11-2016
80033602 JAP CT JAMP-K EFFERVESCENT 25MMOL COMPRIMÉ 07-12-2016
02424061 AUR CT AURO-PRAMIPEXOLE 0.25MG COMPRIMÉ   30-11-2016
02424118 AUR CT AURO-PRAMIPEXOLE 1.5MG COMPRIMÉ    30-11-2016
02424096 AUR CT AURO-PRAMIPEXOLE 1MG COMPRIMÉ      30-11-2016
02442582 AUR CT AURO-ROSUVASTATIN 10MG COMPRIMÉ 27-01-2017
02442590 AUR CT AURO-ROSUVASTATIN 20MG COMPRIMÉ    27-01-2017
02442604 AUR CT AURO-ROSUVASTATIN 40MG COMPRIMÉ    27-01-2017
02442574 AUR CT AURO-ROSUVASTATIN 5MG COMPRIMÉ     27-01-2017
02453568 AUR CT AURO-TELMISARTAN 40MG COMPRIMÉ     11-01-2017
02453576 AUR CT AURO-TELMISARTAN 80MG COMPRIMÉ     11-01-2017
02456389 AUR CT AURO-TELMISARTAN-HCTZ 80/12.5 11-01-2017
02456397 AUR CT AURO-TELMISARTAN-HCTZ 80/25MG 11-01-2017
02432102 MAR CT MAR-TOPIRAMATE 100MG COMPRIMÉ      06-12-2016
02432110 MAR CT MAR-TOPIRAMATE 200MG COMPRIMÉ      06-12-2016
02432099 MAR CT MAR-TOPIRAMATE 25MG COMPRIMÉ       06-12-2016
02454645 SAN VALACYCLOVIR 500MG COMPRIMÉ        06-12-2016
02452855 AUR CT AURO-VENLAFAXINE XR 150MG CAPSULE 06-12-2016
02452839 AUR CT AURO-VENLAFAXINE XR 37.5MG CAPSULE 28-11-2016
02452847 AUR CT AURO-VENLAFAXINE XR 75MG CAPSULE 06-12-2016
02450488 MYL CT MYLAN-VERAPAMIL SR 180MG COMPRIMÉ  07-11-2016

Nouveaux médicaments d'usage restreint

Tableau 3 – Entécavir
DIN FAB Nom de marque Date d’entrée en vigueur
02448777 AUR AURO-ENTECAVIR 0.5MG COMPRIMÉ            07-11-2016

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement d'une infection à hépatite B chronique chez les patients ayant une cirrhose documentée par des radiographies ou des données histologiques et par une concentration de DNA du VHB au dessus de 2000IU/mL.

Tableau 4 – Mirabegron
DIN FAB Nom de marque Date d’entrée en vigueur
02402874 AST CT MYRBETRIQ 25MG COMPRIMÉ  22-11-2016
02402882 AST CT MYRBETRIQ 50MG COMPRIMÉ            22-11-2016

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le soulagement symptomatique de la vessie hyperactive chez les patients :

  • Qui présentent des symptômes de pollakiurie, de miction impérieuse ou d’incontinence par impériosité; ET
  • Qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à un traitement par de l’oxybutynine à libération immédiate OU solifenacin OU toltérodine ER.
Tableau 5 – Dapagliflozin
DIN FAB Nom de marque Date d’entrée en vigueur
02435470 AZE CT FORXIGA 10MG COMPRIMÉ     08-02-2017
02435462 AZE CT FORXIGA 5MG COMPRIMÉ    08-02-2017

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients atteints de diabète sucré de type 2 qui n’ont pas réussi à maîtriser leur glycémie ou qui ont présenté une intolérance dans le cadre d’un essai adéquat de la metformine ET d’une sulfonylurée.

Tableau 6 – Eplerenone
DIN FAB Nom de marque Date d’entrée en vigueur
02323052 PFI INSPRA 25MG COMPRIMÉ 16-12-2016
02323060 PFI INSPRA 25MG COMPRIMÉ 16-12-2016

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement des patients qui répondent aux critères de la classe II de la New York Heart Association (NYHA) présentant des signes d’insuffisance cardiaque et de dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction d’éjection égale ou supérieur à 35%). L’éplérénone est ajouté à une thérapie standard.

Les patients doivent recevoir un traitement optimal incluant un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) ou un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA) et un bêta-bloquant (à moins d’être contre-indiqué) à une dose recommandée ou à une dose maximale tolérée.

Tableau 7 – Fluticasone-Vilanterol
DIN FAB Nom de marque Date d’entrée en vigueur
02444186 GSK BREO ELLIPTA 200/25MCG INHALATEUR               16-12-2016

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour le traitement de l'asthme dont l'état n'est pas contrôlé adéquatement avec une dose moyenne d'un corticostéroïde en inhalation utilisé seul (par exemple le fluticasone à la dose de 251 ou 500 mcg par jour ou un équivalent), et qui nécessitent qu'un agoniste beta-2 à longue durée d'action soit ajouté. Les patients qui utilisent des produits en association doivent aussi avoir accès à un bronchodilatateur à courte action pour le soulagement de leur symptôme.

Tableau 8 – Idelalisib
DIN FAB Nom de marque Date d’entrée en vigueur
02438798 GIL ZYDELIG 150MG COMPRIMÉ            30-01-2017
02438801 GIL ZYDELIG 150MG COMPRIMÉ            30-01-2017

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Critère pour une couverture initiale de six mois avec Zydelig:

  • Pour le traitement des patients atteints de récidive de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) en association avec le rituximab. Le traitement doit se poursuive jusqu’à ce qu’il y ait une progression de la maladie ou une toxicité du médicament inacceptable.

Critère d'évaluation aux 6 mois:

  • Pas d'évidence de progression de la maladie.
Tableau 9 – Fournitures-Pompe à insuline
DIN FAB Nom de marque Date d’entrée en vigueur
97799342 UNO INSET 30 INFUSION SETS, 43" 13-01-2017

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Le patient souffre de diabète de type 1; ET La pompe à insuline doit avoir été prescrite ou recommandée par un endocrinologue ou un prescripteur spécialisé qui a de l’expérience avec l’utilisation de pompe à insuline chez les enfants, adolescents et les adultes.

Tableau 10 – Dispositif Intrautérin
DIN FAB Nom de marque Date d’entrée en vigueur
00970328 PRN FLEXI-T +300 IUD              06-02-2017
00970336 PRN FLEXI-T +380 IUD              06-02-2017

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

Couverture accordée pour un 1 stérilet tous les 12 mois.

Tableau 11 – Nintedanib
DIN FAB Nom de marque Date d’entrée en vigueur
02443066 BOE OFEV 100MG CAPSULE                16-12-2016
02443074 BOE OFEV 150MG CAPSULE                16-12-2016

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une première demande - la couverture est fournie pour une période de 7 mois (6 mois plus 4 semaines de plus pour permettre de répéter la mesure de la fonction respiratoire).

Pour le traitement de patients adultes ayant un diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) de niveau léger à modéré qui répondent aux critères suivants:

  • Le diagnostic est confirmé par un pneumologue et d’un CT-scan à haute résolution, effectué dans les 24 derniers mois; ET
  • Toutes autres causes de maladies pulmonaires (i.e. une collagénose avec manifestations vasculaires ou une pneumonie d’hypersensibilité) doivent être exclues; ET
  • La FPI de niveau léger à modéré est définie par la capacité vitale forcée (CVF) étant égale ou supérieure à 50% de la valeur prédite; ET
  • Le patient doit être soigné par un médecin ayant de l’expérience avec la FPT.

Pour un renouvellement de couverture à 6 mois - la couverture est fournie pour une période de 6 mois.

  • Les patients NE doivent PAS souffrir d’une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à 10%, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu’à la demande de renouvellement soit 6 mois plus tard. S’il y a eu progression de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après les 6 mois de thérapie.

Pour des renouvellements subséquents de couverture à 12 mois - la couverture est fournie pour une période de 12 mois.

  • Les patients NE doivent PAS souffrir d’une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à 10%, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu’à la demande de renouvellement soit 12 mois plus tard. S’il y a eu progression de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après 12 mois de thérapie.
Tableau 12 – Pirfenidone
DIN FAB Nom de marque Date d’entrée en vigueur
02393751 HLR ESBRIET 267MG CAPSULE 23-12-2016

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour une première demande - la couverture est fournie pour une période de 7 mois (6 mois plus 4 semaines de plus pour permettre de répéter la mesure de la fonction respiratoire).

Pour le traitement de patients adultes ayant un diagnostic de fibrose pulmonaire idiopathique (FPI) de niveau léger à modéré qui répondent aux critères suivants:

  • Le diagnostic est confirmé par un pneumologue et d’un CT-scan à haute résolution, effectué dans les 24 derniers mois; ET
  • Toutes autres causes de maladies pulmonaires (i.e. une collagénose avec manifestations vasculaires ou une pneumonie d’hypersensibilité) doivent être exclues; ET
  • La FPI de niveau léger à modéré est définie par la capacité vitale forcée (CVF) étant égale ou supérieure à 50% de la valeur prédite; ET
  • Le patient doit être soigné par un médecin ayant de l’expérience avec la FPT.

Pour un renouvellement de couverture à 6 mois - la couverture est fournie pour une période de 6 mois.

  • Les patients NE doivent PAS souffrir d’une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à 10%, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu’à la demande de renouvellement soit 6 mois plus tard. S’il y a eu progression de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après les 6 mois de thérapie.

Pour des renouvellements subséquents de couverture à 12 mois - la couverture est fournie pour une période de 12 mois.

  • Les patients NE doivent PAS souffrir d’une progression de la maladie qui est définie par un déclin absolu de la valeur prédite de la CVF égale ou supérieur à 10%, en se fondant sur la valeur du début de la thérapie jusqu’à la demande de renouvellement soit 12 mois plus tard. S’il y a eu progression de la maladie telle que définie précédemment, le résultat doit être validé avec la confirmation de la mesure de la fonction pulmonaire effectuée 4 semaines après 12 mois de thérapie.
Tableau 13 – Rifaximin
DIN FAB Nom de marque Date d’entrée en vigueur
02410702 SLX ZAXINE 550MG COMPRIMÉ            09-11-2016

Médicament à usage restreint (autorisation préalable nécessaire).

Pour la prévention des rechutes d'épisodes avérés d'encéphalopathie hépatique (EH) chez les patients:

  • Qui sont incapables d’avoir un contrôle suffisant des récurrences d’EH après avoir pris uniquement le lactulose à une dose maximale tolérée; ET
  • Lorsque rifaximin est associé à la prise de lactulose à une dose maximale tolérée.

   Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

Tableau 14 – Rizatriptan
DIN FAB Nom de marque Date d’entrée en vigueur
02441144 AUR AURO-RIZATRIPTAN 10MG COMPRIMÉ            17-01-2017

Un total de 12 comprimés est autorisé par période de 30 jours.

Tableau 15 – Vitamine E
DIN FAB Nom de marque Date d’entrée en vigueur
00330191 JAM CT VITAMIN E 800IU NAT SOURCE CAPSULE 19-01-2017

Médicament à usage restreint (autorisation préalable non nécessaire).

Pour utilisation en raison de malabsorption.

Changement de critères

Changement dans la couverture de aptivus

Depuis le 6 décembre 2016, Aptivus sont couverts à titre de produit sans restrictions.

Ce changement s'applique aux DINs suivants:

02273322
APTIVUS 250MG CAPSULE

Changement dans la couverture de celsentri

Depuis le 6 décembre 2016, Celsentri sont couverts à titre de produit sans restrictions.

Ce changement s'applique aux DINs suivants:

02299844
CELSENTRI 150MG COMPRIMÉ

Changement dans la couverture de intelence

Depuis le 6 décembre 2016, Intelence sont couverts à titre de produit sans restrictions.

Ce changement s'applique aux DINs suivants:

02306778
INTELENCE 100MG COMPRIMÉ
02375931
INTELENCE 200MG COMPRIMÉ

Changement dans la couverture de isentress

Depuis le 6 décembre 2016, Isentress sont couverts à titre de produit sans restrictions.

Ce changement s'applique aux DINs suivants:

02301881
ISENTRESS 400MG COMPRIMÉ

Changement dans la couverture de bismuth sous forme de comprimé et de liquide (Pepto-Bismol)

À compter du 3 janvier 2017, une limite de fréquence sera établie pour les produits de bismuth (Pepto-Bismol) sous forme de comprimé et de liquide. Le nombre maximal sera de 8 comprimés par jour pendant 14 jours, ou de 120 ml par jour du produit sous forme liquide pendant 14 jours. Le Comité consultatif sur les médicaments et les approches thérapeutiques (CCMAT) a recommandé ce changement dans la liste des produits admissibles par suite de l’examen des essais cliniques sur le bismuth. L’efficacité n’a été démontrée que pour le traitement de l’infection au H. pylori pendant une période maximale de 14 jours.

Changement dans la couverture de Zeldox

Depuis le 20 janvier 2017, Zeldox sont couverts à titre de produit sans restrictions.

Ce changement s'applique aux DINs suivants:

02298597
ZELDOX 20MG CAPSULE
02298600
ZELDOX 40MG CAPSULE
02298619
ZELDOX 60MG CAPSULE
02298627
ZELDOX 80MG CAPSULE

Changement dans la couverture de Abilify Maintena

Depuis le 27 janvier 2017, Abilify Maintena sont couverts à titre de produit sans restrictions.

Ce changement s'applique aux DINs suivants:

02420864
ABILIFY MAINTENA 300MG INJECTION
02420872
ABILIFY MAINTENA 400MG INJECTION
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