Avis d'appel

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Tribunal de santé et sécurité au travail Canada

Occupational Health and Safety Tribunal Canada

Les armoiries du Canada

Ottawa, Canada K1A 0J2

Paragraphes 129(7) ou 146(1) du Code canadien du travail
Avis d'appel

Je désire faire appel d’une décision concernant un refus de travailler :

Qu’il y a absence de danger

[oui/non]

Que le danger constitue une condition normale d’emploi

[oui/non]

Que le refus met directement en danger la vie, la santé ou la sécurité d’une autre personne

[oui/non]

Je désire faire appel d’une instruction

[oui/non]

Je désire demander une suspension de la mise en œuvre d’une instruction

[oui/non]

(Veuillez soumettre le formulaire intitulé Demande de suspension de la mise en œuvre d’une instruction émise par un représentant délégué par le ministre du Travail)

Appelant :

Nom du représentant :

Adresse :

Numéro de téléphone :

Adresse courriel :

Intimé :

Nom du représentant délégué par le ministre du Travail qui a rendu la (les) décision(s) ou de l' (des) instruction(s) :

Date de la (les) décision(s) ou des instructions :

Motifs d'appel :

(Veuillez joindre des pages additionnelles si nécessaire)

Date :

Signature :

Veuillez inclure une copie de la (les) décision(s) ou de l' (des) instruction(s) si disponible

200-47 rue Clarence, Ottawa ON  K1A 0J2
Courriel : registrar-registraire@ohstc-tsstc.gc.ca
Tribunal de santé et sécurité au travail Canada
Numéro de téléphone : 613-437-0612 ou 1-866-440-3343 / Numéro de télécopieur : 613-437-0600

Symbole du gouvernement du Canada
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