Chapitre 8 : Organisation des services

Table des matières

• Remerciements
• Introduction
• 1. Régionalisation des services de maternité
  • 1.1 Importance des soins offerts localement
  • 1.2 Accouchement hors du milieu hospitalier
  • 1.3 Intégration du soutien
  • 1.4 Niveaux de service
• 2. Amélioration du système
  • 2.1 Politiques et procédures
  • 2.2 Formation des fournisseurs de soins de santé
  • 2.3 Meilleures données probantes et lignes directrices sur les pratiques cliniques
• 3. Responsabilisation en lien avec le niveau de prestation de services
• 4. Besoins en personnel
• 5. Soins interprofessionnels
• 6. Transport
  • 6.1 Régionalisation et structure du système de transport
  • 6.2 Composantes essentielles d'un programme régional d'aiguillage et de transport
  • 6.3 Prise de décisions pour le transport de la mère
  • 6.4 Politiques et procédures en matière de transport de la mère
  • 6.5 Politiques et procédures en matière de transport du nouveau-né
  • 6.6 Personnel affecté au transport
  • 6.7 Télémédecine
• 7. Établissements et équipement
  • 7.1 Phases de soins
  • 7.2 Principes et processus en matière de conception
  • 7.3 Accouchement à l'hôpital : Installations prénatales, anténatales, d'accouchement et postnatales
  • 7.4 Accouchement à domicile et au centre de naissance
  • 7.5 Mesures pour évaluer la conception des établissements
• 8. Mise en œuvre des lignes directrices : Faciliter le changement
  • 8.1 Mobilisation des patientes-clientes
  • 8.2 Soutenir la culture des soins à la mère et au nouveau-né dans une perspective familiale
• 9. Évaluation des soins
  • 9.1 Importance de l'amélioration continue de la qualité
• 10. Planification des pandémies
  • 10.1 Services de maternité mobiles
  • 10.2 Considérations relatives aux soins en milieu hospitalier
  • 10.3 Considérations relatives aux fournisseurs de soins de santé
  • 10.4 Considérations relatives aux patientes-clientes
• Conclusion
• Références

Remerciements

Introduction

Les principes directeurs des soins à la mère et au nouveau-né dans une perspective familiale (SMNPF) constituent le fondement de la planification et de l'organisation des services à la mère et au nouveau-né au niveau national, provincial, régional et local. Ces principes affirment que la grossesse et l'accouchement sont une étape saine et normale de la vie et que le soutien à la famille, sa participation, ainsi que des choix éclairés sont essentiels pour tous les soins. Les soins sont organisés de manière à répondre aux besoins physiques, affectifs, psychosociaux et spirituels de la mère, du nouveau-né et de la famille.

Les soins commencent par des attitudes et des pratiques qui valorisent et respectent les femmes et les personnes trans ou non-binaires, les enfants et les familles; ils se concentrent sur les nombreux environnements qui influent sur la famille, y compris les milieux sociaux, psychologiques, spirituels et physiques. Les SMNPF :

• s'appliquent à tous les milieux de soins;
• recommandent et facilitent la prestation de soins à proximité du domicile;
• favorisent un attachement précoce entre les parents et le nourrisson, car c'est un élément essentiel pour le développement des nouveau-nés et des enfants et pour l'évolution de familles saines;
• répondent aux besoins psychologiques des femmes et de leur famille;
• respectent la diversité des vies et des expériences des gens;
• reconnaissent les méfaits du racisme sur la santé et les soins de santé;
• reconnaissent qu'il y a discrimination à l'égard des familles vulnérables;
• intègrent un processus de prise de décisions éclairées;
• s'inscrivent dans un cadre qui exige une évaluation continue.

Pour atteindre ces objectifs, l'organisation des services peut prendre en compte les éléments suivants :

• Tous les intervenants au moment de planifier et d'offrir des soins, y compris les parents, les groupes et organismes communautaires, les fournisseurs de soins de santé (FSS), les bureaux de santé publique et les hôpitaux;
• L'état de santé des femmes enceintes (avant et pendant la grossesse) et l'aiguillage vers les ressources appropriées pour les soins;
• La prestation de soins accessibles, en tenant compte des conditions géographiques, démographiques et culturelles de la famille.

Pour planifier et organiser les soins, il est essentiel de répondre aux besoins de la population, selon les meilleures données probantes disponibles. La planification et l'organisation des services à la mère et au nouveau-né doivent tenir compte de ce qui suit :

• La superficie du Canada et la faible densité de sa population;
• Les besoins différents des communautés autochtones;
• Le roulement au sein des FSS – l'attrition des médecins de famille qui dispensent des soins de maternité et la contribution croissante des sages-femmes.

1. Régionalisation des services de maternité

La régionalisation des services de santé au Canada a été mise en place pour répondre au besoin persistant de contenir les coûts, à une main-d'œuvre en soins de santé en évolution, à une demande continue de services et à une population vieillissante. Grâce aux soins de santé régionalisés, les planificateurs ont vu la possibilité de répondre aux besoins de soins plus complexes des résidents ruraux dans les communautés environnantes au moyen de centres régionaux d'aiguillage, par opposition aux grands centres tertiaires urbains. L'objectif consiste à réduire la nécessité de parcourir de longues distances et les perturbations qui en découlent. En outre,l'objectif de la politique des soins de maternité à proximité du domicile peut être maximisé pour tous les aspects des soins, y compris la préconception, la période prénatale, le travail et l'accouchement, ainsi que les périodes postnatale et néonatale.

Il est important d'organiser des soins périnatals régionalisés afin que les femmes et leur famille puissent avoir accès à des soins appropriés, sûrs et de qualité le plus près possible du domicile. Les impératifs qui sous-tendent ces soins sont des services décentralisés supervisés par des organes directeurs régionaux intégrés dans des niveaux de service correspondant aux besoins de la population. Dans ce modèle, les services périnatals sans accès aux services locaux de naissance par césarienne fonctionnent bien dans les communautés ayant un petit nombre de naissances par an. Dans ces communautés, les femmes enceintes sont prises en charge à la fois par les médecins de famille et les sages-femmes, et la plupart d'entre elles ont des grossesses sans complications qui leur permettent d'accoucher dans la localité. En outre, dans de nombreux milieux ruraux de l'Ouest et du Nord du Canada, les médecins de famille ayant des compétences chirurgicales plus poussées effectuent des césariennes, avec le soutien de spécialistes des centres régionaux d'aiguillage. Pour ce qui est de la présence de spécialistes, elle est certes nécessaire dans les populations plus importantes où le nombre absolu de naissances par césarienne est plus élevé et les soins, plus complexes.

Dans un système sain et équilibré, les capacités des services de maternité s'alignent sur les capacités de l'établissement quant à prendre soin du nouveau-né de manière appropriée. La sélection des cas fondée sur les ressources locales est au cœur des soins périnatals régionalisés, si l'on suppose qu'un triage en fonction du risque est effectué. Les femmes enceintes présentant des facteurs de risque mère-fœtus sont dirigées vers des établissements disposant d'un plus grand nombre de ressources.

Les soins de santé régionalisés et axés sur la famille ont pour avantages de : réduire le stress de devoir se rendre dans une communauté d'accueil pour un accouchement vaginal à faible risque; améliorer les résultats; et constituer un premier pas pour répondre aux appels à l'action de la Commission de vérité et réconciliation. Ces appels ont ouvert la voie vers l'accouchement local en tant que mandat culturel dans le cadre du processus de réconciliation^{Note de bas de page 1}.

Même si les avantages des soins de maternité régionalisés sont fondés sur l'hypothèse que les soins de maternité primaires soient disponibles dans les communautés rurales ou à proximité, le manque de stabilité des plus petits centres de maternité a rendu cette tâche difficile. Cette instabilité a été précipitée par des difficultés à recruter et à retenir des FSS pour travailler dans des établissements à faible volume, qui n'ont souvent pas accès localement à l'accouchement par césarienne. Même si les services de maternité sans accès local à l'accouchement par césarienne sont sécuritaires (en supposant une sélection de cas appropriée pour l'accouchement local, un soutien régional des FSS en milieu rural et un accès à un transport efficace, au besoin), au cours des deux dernières décennies, il y a eu, au niveau mondial, un manque de stabilité de la part des soignants dans les établissements à faible volume^{Note de bas de page 2},^{Note de bas de page 3},^{Note de bas de page 4}. Par ailleurs, les services dans le Nord canadien, où le niveau de FSS a été stable pendant de nombreuses décennies, représentent une exception notable à cette réalité^{Note de bas de page 5}.

Il est essentiel de disposer d'un transport non seulement efficace, mais également rentable lorsque des niveaux de soins plus élevés sontnécessaires en temps opportun. La politique sur le transport de la mère ( Maternal Transport Policy) de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) décrit les systèmes de transport régionaux, y compris l'équipement et le personnel nécessaires pour faciliter un transfert sûr et efficace, la nécessité d'un transport disponible 24 heures sur 24, ainsi qu'une communication fiable et précise entre les hôpitaux d'aiguillage et les équipes de transport^{Note de bas de page 6}.

Bien que des protocoles de transport clairs soient pertinents à tous les niveaux de service, le besoin est plus grand pour le transport à partir d'établissements disposant de faibles niveaux de ressources (p. ex., sans accès local à l'accouchement par césarienne ou aux soins de spécialistes sur place). Dans l'ensemble du Canada, 40,5 % des femmes en région rurale ont voyagé pendant plus d'une heure pour se rendre à l'hôpital^{Note de bas de page 7}.

Une planification et une mise en œuvre efficaces des transports exigent une perspective holistique. Une telle approche tient compte des conséquences pour la santé d'un retard à l'accès au niveau de soins appropriés et des désagréments pour la famille du nouveau-né du transport à l'extérieur d'une communauté locale ou hors d'un lieu déjà prévu. Un tel transport cause souvent une anxiété et un stress accrus, en particulier lorsqu'il est urgent et entraîne la séparation de la famille à un moment de vulnérabilité élevée. Lorsque les femmes enceintes doivent quitter leur collectivité avant le début du travail, elles sont souvent séparées de leur conjoint et de leur famille pour de longues périodes. Cette situation peut s'expliquer par une capacité limitée du transport d'urgence quant à répondre aux préférences de la femme en matière de soutien et au manque de ressources financières ne permettant pas aux membres de la famille de se déplacer en privé. Et il arrive parfois que certains d'entre eux doivent demeurer à la maison pour travailler ou s'occuper du reste de la famille.

Pour la femme enceinte, le transport accompagné d'un membre de la famille offrant un soutien est optimal sur les plans clinique et psychologique. Une planification centrée sur la famille vise à mettre en place des structures qui atténuent les inconvénients des déplacements requis à partir de la collectivité d'origine (p. ex., logements subventionnés dans le centre d'aiguillage à la disposition des membres de la famille; subventions pour les déplacements au-delà de celles disponibles par l'entremise du Cadre des politiques pour le transport médical des services de santé non assurés de Services Canada pour les Premières Nations inscrites admissibles et les clients inuits reconnus). Ce nouveau paradigme de soins vise également à garder la famille ensemble et à favoriser son retour opportun dans le milieu^{Note de bas de page 8}.

La planification des soins de maternité régionalisés est fondée sur la géographie et les besoins particuliers de la collectivité afin de réduire les complications liées à la grossesse pouvant survenir au cours du déplacement vers des services de soins. Les ressources en soins de santé peuvent être dirigées de manières plus productives, chapeautées par la coordination et les directives des instances de la santé des diverses administrations du pays. Le bon fonctionnement des soins de maternité régionaux favorise également la participation de la communauté à la prise de décisions relatives aux services de santé.

1.1 Importance des soins offerts localement

Les soins périnatals régionalisés, mis en évidence par l'importance de la réceptivité aux besoins de la collectivité, ne sont pas offerts partout au Canada, comme il était prévu à l'origine. De nombreuses régions rurales ont été témoins d'une centralisation des services de maternité plutôt que de leur régionalisation, ainsi qu'une dissolution des services à faible volume dans leurs collectivités. L'exode élevé en vue de recevoir des services de maternité, où plus des deux tiers de la population quittent la collectivité pour recevoir des soins, risque d'entraîner un certain nombre de revers^{Note de bas de page 9},^{Note de bas de page 10},^{Note de bas de page 11},^{Note de bas de page 12}:

• Une diminution des naissances locales à un rythme dommageable dans un environnement déjà à faible volume, soit en raison d'indications cliniques, soit en raison de préférences maternelles ou familiales;
• Une confiance diminuée chez les FSS, ce qui risque de se refléter sur la communauté comme un manque de soutien pour la naissance locale – d'où une hausse de l'exode des patientes (et de la famille) et une stabilité moindre au sein du personnel;
• Un lien entre les résultats défavorables de la mère et du nouveau-né et la distance par rapport aux services;
• Les méfaits sanitaires et psychosociaux sur la femme enceinte et sa famille, y compris dans les communautés autochtones, où l'accouchement dans les territoires traditionnels avec l'appui d'une famille et d'une communauté élargies s'avère essentiel aux soins.

Des soins appropriés pendant les périodes prénatale et postnatale exigent également une planification minutieuse tenant compte de la perspective régionale afin d'assurer un dépistage et un triage adéquats pour les femmes enceintes et les nouveau-nés. Les femmes qui n'éprouvent pas de complications pendant la grossesse peuvent entièrement être prises en charge par les FSS locaux ou par des médecins itinérants de premiers soins ou des sages-femmes. Le renvoi vers un spécialiste, au besoin, peut être facilité par des soins virtuels. Mais il est essentiel que les femmes vivant dans des communautés dépourvues de soins périnatals disposent d'un plan pour se déplacer soit avant le travail soit au début; et que, pendant la période postnatale, le couple mère-bébé reçoive les soins appropriés. Toutes les familles du nouveau-né ont également besoin d'avoir accès à une formation et à des renseignements prénatals. Lorsqu'il n'est pas possible d'obtenir de telles ressources en personne, des cours virtuels et du matériel écrit peuvent favoriser l'apprentissage pour la famille.

1.2 Accouchement hors du milieu hospitalier

Un élément essentiel des soins à la mère et au nouveau-né offerts en région est le soutien à l'accouchement hors du milieu hospitalier par des sages-femmes autorisées. La SOGC recommande une évaluation des risques en fonction des critères établis dans un milieu familial ou un centre de naissance, car les deux endroits conviennent aux femmes enceintes susceptibles d'accoucher normalement par voie vaginale^{Note de bas de page 13}. La reconnaissance et le soutien de l'accouchement hors du milieu hospitalier assisté par un FSS autorisé permettent de s'assurer que le triage, l'aiguillage et le transport vers un niveau plus élevé de soins sont enplace dans l'ensemble du système régional si un transfert est nécessaire ^{Note de bas de page 6}.

1.3 Intégration du soutien

L'un des déterminants clés de la sécurité des soins à la mère et au nouveau-né offerts en région réside dans le soutien offert aux FSS primaires par d'autres fournisseurs, comme des spécialistes ou des sous-spécialistes⁴. Des niveaux de services intégrés et bien fonctionnels peuvent être vus comme un faisceau de relations, avec des emplacements comportant moins de ressources, mais pouvant compter sur un soutien d'appoint de centres mieux pourvus. À leur tour, ces établissements mieux pourvus offrent d'emblée leur soutien parce qu'ils ont confiance dansle jugement des responsables de services disposant de moins de ressources ^{Note de bas de page 14}.

La communication virtuelle est devenue de plus en plus importante en soins de santé, alors que les FSS ont accès à des consultations sur demande auprès d'autres centres. Par exemple, en Colombie-Britannique, quatre voies de soutien virtuel en temps réel (SVTR) ont été établies avec Zoom pour les licences de soins de santé. Une de ces voies, à savoir MaBAL, facilite la communication avec les médecins en milieu rural ayant une expertise en soins de la mère et du nouveau-né, « 24 h par jour, 7 jours par semaine, sur Zoom et par téléphone; cela permet d'obtenir des conseils sur des soins urgents ou non touchant la préconception, les soins prénatals, anténatals, intranatals et postnatals, pour les mères et les nouveau-nés »^{Note de bas de page 15}.

L'idée de tels réseaux n'est pas nouvelle. Ces réseaux ont toujours caractérisé le triage dans le Canada rural, mais ils sont maintenant mis en œuvre de façon délibérée à la fois pour officialiser et optimiser les voies d'aiguillage et de soutien^{Note de bas de page 16}.

1.4 Niveaux de service

Même si les soins de maternité sont semblables dans de nombreuses administrations du Canada, il reste que leurs mandats respectifs en matière de prestation de services de santé font en sorte qu'il n'est pas facile d'élaborer un système national de classification des niveaux de service. Pour sa part, la SOGC a récemment recommandé [traduction] « l'adoption d'un ensemble national normalisé de définitions englobant tous les établissements qui fournissent des soins de maternité pour différents niveaux de risque prévu »^{Note de bas de page 17}. À l'heure actuelle, seuls la Colombie-Britannique et l'Ontario ont établi des niveaux de service pour les soins de maternité^{Note de bas de page 18},^{Note de bas de page 19}. L'American College of Obstetricians and Gynécologist (ACOG) a mis à jour ses déclarations de consensus sur les niveaux de soins de maternité (Levels of Maternal Care), et ce cadre pourrait avoir des applications dans le contexte canadien ^{Note de bas de page 20}.

Suivant le fondement théorique de l'avancement des niveaux de service correspondant à la complexité de la population, la déclaration de consensus de la SOGC portant surles ressources pour la prestation de soins de maternité optimauxet la présence des membres de la famille ( Attendance at and Resources for Delivery of Optimal Maternity Care) décrit les niveaux de service et les critères des différents niveaux de soins^{Note de bas de page 17}.

Les documents Tiers of Services, de la Colombie-Britannique, et Standardized Maternal and Newborn Levels of Care Definitions, de l'Ontario, expliquent en outre les niveaux d'acuité et de complexité que chaque niveau de service peut assurer en toute sécurité^{Note de bas de page 18},^{Note de bas de page 19}. Une capacité accrue pour répondre à des besoins périnatals complexes au moyen de soins offerts par un généraliste, un spécialiste et un sous-spécialiste maximise l'efficacité pour ce qui est de répondre aux besoins locaux prévus; par ailleurs, la centralisation des soins offerts par les sous-spécialistes harmonise les ressources de manière plus efficace pour répondre à des complexités moins courantes. Des recherches ont montré que les centres de sous-spécialistes ne sont pas optimaux pour la prestation de soins aux mères enceintes et qui sont à faible risque ^{Note de bas de page 21}.

2. Amélioration du système

2.1 Politiques et procédures

Pour répondre adéquatement aux circonstances changeantes et aux nouvelles données probantes, rien de mieux que de mettre par écrit des politiques et procédures visant à assurer un milieu de naissance sécuritaire, puis révisées et mises à jour régulièrement. À l'échelon local, tous les membres du personnel de l'établissement devraient être en mesure de se référer facilement à ces politiques et procédures, et d'y apporter une contribution.

Les politiques et procédures écrites peuvent porter sur ce qui suit :

• La communication sur les soins et le soutien aux femmes, aux nourrissons et aux familles;
• Les pratiques d'aiguillage entre les organismes et les services;
• L'admission des femmes, des nourrissons et des familles dans les hôpitaux et les centres de naissance;
• L'évaluation et les critères relatifs au congé de la femme et du bébé des hôpitaux et des centres de naissance;
• Les critères pour l'accouchement à domicile;
• L'aiguillage vers les services et les soutiens communautaires;
• L'identification et l'aiguillage des femmes ou des nourrissons dans des situations de violence réelles ou potentielles;
• Le transfert d'urgence des mères, des bébés et des personnes qui aident la mère, dans la mesure du possible, y compris l'obligation de prendre des arrangements préalables avec un établissement de santé d'accueil en cas d'urgence;
• La réanimation du nouveau-né;
• La promotion, la protection et le soutien de l'allaitement maternel;
• La tenue des dossiers de santé;
• Les mesures de lutte contre les infections et les risques biologiques, y compris les plans et les interventions en cas de pandémie et d'agents pathogènes de niveau 4;
• Le stockage des médicaments et des médicaments d'urgence;
• Les matières dangereuses et les pratiques de sécurité au travail;
• Les interventions en cas d'urgence auprès de la mère ou du nouveau-né;
• L'évaluation des soins et l'amélioration de la qualité;
• Les procédures internes en cas de catastrophe, y compris en cas d'incendie;
• La sécurité culturelle et l'équité en matière de santé, y compris la lutte contre le racisme et l'élimination de la discrimination à l'égard des personnes et des groupes marginalisés et vulnérables.

En outre, Agrément Canada a élaboré des normes sur les services d'obstétrique pour aider les organisations à évaluer la qualité au niveau de la prestation de services^{Note de bas de page 22}. Ces normes reposent sur une culture de la qualité, de la sécurité et des soins axés sur la famille.

2.2 Formation des fournisseurs de soins de santé

L'apprentissage continu des FSS est essentiel puisque de nouvelles données sur les pratiques exemplaires continuent d'émerger. La surveillance du perfectionnement professionnel et du maintien des compétences relève généralement de la responsabilité combinée des collèges professionnels et des praticiens individuels. Alors qu'un certain nombre de compétences et de comportements particuliers jugés nécessaires sont définis par les collèges professionnels, d'autres reflètent plutôt les besoins et les normes de l'unité ou de l'organisme de soins cliniques.

Les possibilités d'apprentissage optimales sont multidisciplinaires et tous les membres de l'équipe de soins y participent (médecins, sages-femmes, personnel infirmier, travailleurs sociaux, nutritionnistes, conseillères en allaitement, inhalothérapeutes, psychologues périnatals et autres). Trois principes énoncés au chapitre 1 sont des composantes importantes de la formation de tous les FSS qui dispensent des SMNPF^{Note de bas de page 23} :

• Une démarche holistique des soins à la mère et au nouveau-né (principe 6);
• Une collaboration entre les prestataires de soins (principe 7);
• La considération des meilleures pratiques internationales en matière de SMNPF pouvant être pertinentes dans un contexte canadien (principe 17).

Les sujets de formation, idéalement déterminés au niveau de l'équipe, peuvent comprendre :

• les nouveaux traitements;
• les préoccupations d'ordre clinique;
• des données issues de recherche ou des situations émergentes qui influent sur les soins;
• la sécurité culturelle, la lutte contre le racisme et la formation non discriminatoire, respectueuse et sensible sur le plan psychosocial.

Les possibilités d'apprentissage peuvent prendre diverses formes : tours de table interdisciplinaires, ateliers, conférences, trousses d'apprentissage, programmes d'enseignement structurés de premier et de deuxième cycle, enseignement à distance, autoapprentissage ou participation à de nouveaux comités, à de nouveaux projets ou à des recherches. Les administrateurs régionaux voudront tenir compte des défis que peuvent rencontrer les FSS en régions rurales et éloignées si les déplacements hors de leur collectivité sont difficiles. La coordination des efforts de formation au moyen de programmes régionaux organisés assure l'uniformité de l'information et réduit les dédoublements. De plus en plus, les établissements et les organismes utilisent l'apprentissage virtuel en offrant des cours, des conférences et des réunions en ligne.

2.3 Meilleures données probantes et lignes directrices sur les pratiques cliniques

Les FSS peuvent adapter les lignes directrices aux besoins de la patiente-liente^{Note de bas de page 23}. La décision relative au transport et à l'aiguillage est idéalement fondée sur [traduction] « l'utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures données probantes actuelles dans la prise de décisions concernant les soins aux patientes » ^{Note de bas de page 24}. De cette façon, les soins atteignent le quadruple objectif de l'Institute for Healthcare Improvement : résultat optimal pour la patiente-cliente, sa satisfaction, satisfaction du FSS et efficience des coûts^{Note de bas de page 25}.

Au-delà de l'amélioration de la qualité clinique, les lignes directrices constituent un moyen efficace d'organiser et de présenter le volume croissant de preuves auxquelles les FSS font face.

3. Responsabilisation en lien avec le niveau de prestation de services

Bien que les normes d'établissement soient réglementées par les diverses administrations au Canada, les chercheurs et les planificateurs de la santé reconnaissent de plus en plus la nécessité d'un cadre commun pour assurer la qualité des soins et faciliter l'évaluation^{Note de bas de page 26}. Toutefois, seuls la Colombie-Britannique et l'Ontario ont publié des attentes concernant les capacités en matière de soins à la mère et au nouveau-né. Ces publications comprennent des lignes directrices définissant les niveaux de soins à la mère et au nouveau-né, les besoins en ressources humaines, les tests de diagnostic et les traitements^{Note de bas de page 27},^{Note de bas de page 28}.

Les points communs entre les modèles de compétences s'harmonisent avec les définitions consensuelles, comme celles de l'American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG) énoncées dans le document Standards of Obstetric-Gynecologic Services^{Note de bas de page 29}. Par ailleurs, on constate au Canada des variations pour ce qui est de reconnaître les compétences requises pour offrir un soutien sécuritaire pour l'accouchement à la maison et dans les centres ruraux sans accès local à l'accouchement par césarienne. Le soutien pour ces deux modèles de soins repose sur un certain nombre de facteurs : données probantes sur la sécurité des soins, appréciation de la vaste géographie du Canada et reconnaissance des conséquences psychosociales du déplacement en vue de l'accouchement.

La SOGC soutient les femmes ayant une grossesse à faible risque qui accouchent dans les collectivités rurales et éloignées. La Société affirme que [traduction] « l'évaluation des risques n'est pas une mesure unique, mais un processus qui se poursuit tout au long de la grossesse et de l'accouchement. Le renvoi de la femme à un niveau de soins plus élevé peut être nécessaire lorsque des signes de complications apparaissent » ^{Note de bas de page 30}. Malgré un appui national pour de tels services, le Canada rural a connu une baisse rapide des soins de santé locaux en raison de problèmes de renouvellement des ressources.

Les soins périnatals au Canada sont fondés sur un système régionalisé de prestation de services pour les soins à la mère et au nouveau-né. Les hôpitaux dotés d'une capacité d'accouchement par césarienne locale fournissent un appui de référence à ceux qui n'en ont pas, et les grands centres fournissent des soins de plus en plus spécialisés en fonction des besoins de la population. Dans les établissements qui n'offrent pas d'accouchement par césarienne (c.-à-d. les centres de naissance et les hôpitaux de niveau I), les principales conditions préalables aux soins comprennent un certain nombre de composantes : discussions éclairées sur les limites que posent les situations d'urgence; transport et autres conséquences potentielles découlant des limites dans les situations d'urgence; soutien obstétrique établi, au besoin; disponibilité sur place de médicaments pour gérer les urgences obstétricales; et médicaments pour traiter l'hémorragie postnatale^{Note de bas de page 13}. Voir la déclaration consensuelle de la SOGC, Attendance at and Resources for Delivery of Optimal Maternity, pour connaître les capacités prévues par niveau de service^{Note de bas de page 17}.

4. Besoins en personnel

Les familles canadiennes reçoivent des soins pendant l'accouchement de divers FSS : des obstétriciens-gynécologues, des médecins de famille, des infirmières ou des infirmières praticiennes et des sages-femmes. Selon l'Institut Vanier, les infirmières représentent le groupe le plus important en nombre chez les fournisseurs de soins de maternité au Canada^{Note de bas de page 31}. Dans le document 2018 Perinatal Nursing Standards in Canada, on énonce quatre normes que les infirmières périnatales devraient respecter^{Note de bas de page 32}. Ces normes appuient les principes des SMNPF, y compris les soins fondés sur la relation, la collaboration interprofessionnelle, la qualité et la sécurité, ainsi que la pratique fondée sur des données probantes.

Les décisions de dotation influent sur les résultats cliniques ainsi que sur la satisfaction et le maintien en poste des fournisseurs ^{Note de bas de page 33},^{Note de bas de page 34}. Selon une évaluation de l'incidence des mandats de dotation des infirmières sur les résultats pour les patientes-clientes en Californie et sur les résultats à l'hôpital dans 15 pays européens, le nombre plus faible d'infirmières par patiente pèse considérablement sur lestaux de mortalité chirurgicale et de défaut de porter secours ^{Note de bas de page 35},^{Note de bas de page 36}. Toutefois, les modèles de dotation pour les unités chirurgicales peuvent ne pas être appropriés pour les unités périnatales, car le nombre d'employés par patiente est fondé sur les différents besoins en soins.

Les recommandations sur les niveaux minimaux de dotation sont généralement fondées sur le fait que les soins à la nouvelle mère et au nouveau-né sont sans complications; or, tous les couples mère-bébé n'ont pas besoin du même niveau de soins infirmiers. Le nombre d'infirmières après l'accouchement en particulier peut varier de 1:1 à 9:1, selon le niveau de soins requis pour toute complication^{Note de bas de page 37}. L'Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses recommande les nombres d'infirmières par patiente suivants pour les soins périnatals pour les couples mère-bébé en santé ^{Note de bas de page 38}:

• Une infirmière par femme pour une femme en travail nécessitant une intervention pharmacologique ou médicale minimale, voire aucune, pour le soulagement de la douleur;
• Une infirmière par femme pour les femmes recevant de l'ocytocine;
• Une infirmière par femme ayant des complications pendant le travail;
• Deux infirmières par femme pour l'accouchement par voie vaginale et par césarienne – une infirmière pour la mère et une infirmière (ayant des compétences en réanimation de nouveau-né) pour le bébé;
• Deux infirmières jusqu'à 2 heures après l'accouchement – une infirmière pour la mère et une infirmière pour le bébé, ou dans le cas de naissances multiples, une infirmière pour chaque bébé.

À l'heure actuelle, il n'existe aucun indicateur pour comparer le nombre d'infirmières par patiente au Canada. L'Institut canadien d'information sur la santé (ICIS) s'emploie à combler cette lacune en élaborant une méthode systématique et comparable à l'échelle nationale pour mesurer le nombre de patientes-clientes pris en charge par membre du personnel^{Note de bas de page 39}.

En plus du nombre de FSS par patient, l'expérience et la combinaison de compétences des infirmières sont un facteur clé de la dotation périnatale. La normalisation du nombre d'infirmières par patiente au Canada pourrait protéger les effectifs contre des charges de travail excessives, mais elle pourrait également empêcher les services de prendre des décisions autonomes en matière de dotation en fonction de facteurs comme la disponibilité des ressources humaines, les compétences et le niveau de confort des infirmières^{Note de bas de page 40}. Pour prévoir les besoins en personnel en matière d'accouchement et de soins postnatals, il faut tenir compte des différents modèles de dotation et des besoins des patientes-clientes dans les hôpitaux urbains et ruraux. Comme nous l'avons déjà mentionné, les couples mère-bébé dans les hôpitaux tertiaires des centres urbains sont plus susceptibles d'avoir besoin de soins plus élevés que leurs homologues des centres de naissance à faible risque seulement³⁷. Dans les petits hôpitaux ruraux où les ressources sont limitées, le besoin d'un personnel flexible fait en sorte qu'il n'est pas toujours possible de permettre le même nombre d'infirmières par patiente que dans les établissements à ressources supérieures^{Note de bas de page 41}.

Les sages-femmes jouent un rôle de plus en plus important dans les soins de maternité au Canada en offrant une vaste gamme de services et en travaillant avec d'autres professionnels médicaux, au besoin. Les soins dispensés par une sage-femme à la mère et au bébé à faible risque sont rentables et sont associés à des séjours à l'hôpital plus courts et à moins d'interventions^{Note de bas de page 42}. En outre, les soins dispensés par les sages-femmes peuvent améliorer les résultats à la naissance des femmes vulnérables ayant un statut socioéconomique faible^{Note de bas de page 43},^{Note de bas de page 44}.

La réglementation des sages-femmes et la prestation des soins de santé varient considérablement au Canada^{Note de bas de page 45}. Certaines administrations réglementent et financent les sages-femmes depuis plus de 20 ans; les collèges de sages-femmes y agissent comme organisme de réglementation fournissant normes et lignes directrices pour la profession^{Note de bas de page 46}. Ailleurs, la profession n'est ni réglementée ni financée^{Note de bas de page 46}.

Étant donné que la période périnatale est caractérisée par des changements biologiques et psychosociaux importants, les administrateurs voudront examiner comment la dotation et la coordination des professionnels de la santé alliés et du personnel auxiliaire peuvent compléter le travail des FSS primaires pour fournir des soins complets et intégrés dans une perspective familiale. Dans son document A ttendance at and Resources for Delivery of Optimal Maternity Care, la SOGC détermine les ressources, le personnel et les installations nécessaires pour encourager l'accouchement physiologique en toute sécurité dans un milieu axé sur la famille dans les collectivités rurales et urbaines. Cette déclaration de consensus s'appuie sur l'appréciation de l'autonomie des femmes enceintes dans la prise de décisions éclairées [traduction] « même dans les situations difficiles où les fournisseurs de soins de santé ne sont pas d'accord avec le choix »^{Note de bas de page 17}.

Cette déclaration de consensus reconnaît également les conséquences psychologiques et socioculturelles négatives liées au fait d'exiger que les mères enceintes quittent leur communauté^{Note de bas de page 17}. On y exhorte les FSS à tenir compte non seulement de la santé des femmes et de leur bébé, mais aussi des risques psychosociaux lorsqu'ils choisissent le lieu d'accouchement approprié. En outre, la déclaration préconise l'adoption d'un ensemble de définitions nationales normalisées pour tous les établissements qui fournissent des soins de maternité en fonction de leur capacité de soigner différents niveaux de risque. Cela permettrait d'établir un cadre d'évaluation à l'échelle nationale.

5. Soins interprofessionnels

Il est important de pouvoir compter sur des équipes multidisciplinaires concertées de soins de maternité pour maintenir la disponibilité globale des FSS, améliorer l'accès aux soins de maternité et élargir le choix de ces derniers au Canada^{Note de bas de page 47}.

En 2006, la SOGC a dirigé le Projet de soins obstétricaux concertés dans le but d'élaborer des lignes directrices, de déterminer des normes nationales et d'accroître la collaboration entre les professionnels^{Note de bas de page 48}. Les recommandations préconisaient que les décideurs et d'autres intervenants clés s'engagent à élaborer des soins coordonnés, à défendre les ressources nécessaires pour appuyer les soins appropriés et à parvenir à un consensus sur les stratégies clés afin d'établir, de conserver ou d'élargir des services de maternité multidisciplinaires concertés^{Note de bas de page 48}.

Le projet a permis de définir les principes clés d'un modèle de collaboration^{Note de bas de page 48} :

• Des soins de maternité de qualité, axés sur la femme, fondés sur l'équité de l'accès aux services et de l'intégration de ces derniers;
• La prise en compte des meilleures données probantes et des pratiques exemplaires;
• La compétence professionnelle comportant l'engagement envers le modèle collaboratif, la confiance et le respect mutuels;
• Des valeurs, des visions et des objectifs partagés auxquels s'ajoute une communication honnête, ouverte et continue;
• La responsabilité et l'imputabilité, y compris l'acceptation de la nécessité de discuter des questions financières;
• La prestation régionale efficace et intégrée de services pour inclure des soins locaux avec la connaissance des services disponibles.

Ce modèle s'harmonise étroitement avec les SMNPF au moyen de principes communs bien articulés et de la reconnaissance de l'importance de la consultation de la collectivité dans l'élaboration de modèles de soins adaptés à l'échelle locale. Ces principes soulignent en particulier les défis uniques liés aux milieux ruraux à faible volume : [traduction] « Dans les régions rurales, le défi est moins une question de taille et d'interrelations, mais bien plutôt d'accès aux soins et de leur disponibilité, ainsi qu'une question de fournisseur chargé des soins. Il est bien connu que les fermetures d'hôpitaux ruraux et la réduction des effectifs partout au pays posent de nouveaux défis aux fournisseurs de soins de maternité »^{Note de bas de page 48,p.26}.

Étant donné que l'accès aux services périnatals varie d'une collectivité à l'autre, plusieurs administrations n'ont pas de protocoles normalisés pour transmettre aux FSS l'information concernant les patientes-clientes. Cela peut entraîner un échec des aiguillages, une incohérence des messages et un manque de coordination des soins.

Deux collectivités pilotes relevant de l'autorité de la santé du Nord de la Colombie-Britannique ont établi un modèle de services intégrés qui propose des accompagnateurs du soutien à la pratique et des accompagnateurs aux soins pour aider à établir un pont entre la pratique des soins primaires et d'autres services de l'organisation. Ces communautés ont signalé un accès accru et amélioré aux soins primaires pour les services prénatals, y compris pour les populations de femmes enceintes vulnérables qui reçoivent ainsi des soins fondés sur des données probantes pendant le reste de leur grossesse et par la suite^{Note de bas de page 49}.

D'autres études qui ont évalué des modèles intégrés de soins périnatals dans les hôpitaux et les collectivités ont signalé une augmentation du dépistage et du traitement des troubles périnatals d'humeur et d'anxiété (THAP)^{Note de bas de page 50},^{Note de bas de page 51}. La normalisation des processus liés à la coordination des soins périnatals a entraîné une réduction des facteurs de risque dans l'ensemble des déterminants sociaux de la santé et une amélioration générale de la qualité des soins grâce à l'intégration clinique et professionnelle.

La déclaration de consensus de la SOGC, The Roles of Multidisciplinary Team Members in the Care of Pregnant Women (2016), donne la priorité à la sécurité et aux intérêts de la patiente-cliente tout en respectant son autonomie et en maintenant le respect de tous les membres de l'équipe^{Note de bas de page 52}. Ce document souligne également l'importance des rôles et des responsabilités à définir au sein des équipes et le besoin d'aplanir les obstacles à la réussite des soins concertés.

6. Transport

La pratique de retirer les femmes enceintes des régions rurales et éloignées s'est instaurée dans les années 1960 et 1970 en réponse à un manque de sécurité perçu dans les milieux à faibles ressources. Il est certes essentiel que les femmes et leurs nouveau-nés aient accès à un transport d'urgence efficace et rapide pour pouvoir offrir des soins sécuritaires en région. Toutefois, des effets indésirables peuvent découler du stress lié à la séparation de la famille et à la perte des liens avec la collectivité, ainsi que du risque de difficultés financières liées au fait de quitter la collectivité^{Note de bas de page 5}. Le traumatisme d'une telle réinstallation a même mené certaines femmes à dissimuler leur grossesse jusqu'à ce qu'elles soient en travail, souvent au détriment de l'accès aux soins prénatals et au dépistage.

Être sensible à la façon dont la famille perçoit le transport, cela permet d'améliorer les soins, sans négliger pour autant les stratégies visant à répondre aux besoins cliniques aigus. De nombreuses communautés autochtones rurales ont récupéré les naissances à l'échelon local grâce à des programmes communautaires de sages-femmes^{Note de bas de page 53},^{Note de bas de page 54}. Néanmoins, il y a des cas où des niveaux de soins plus élevés sont nécessaires, ce qui exige un transport sécuritaire sur le plan culturel^{Note de bas de page 55}. En 2017, Services aux Autochtones Canada a instauré le financement d'escortes pour les femmes enceintes autochtones en milieu rural, ce qui a atténué certains des effets de l'isolement dû à la réinstallation^{Note de bas de page 56}.

Si la santé du nouveau-né est préoccupante, les résultats sont meilleurs si le transport s'effectue pendant la grossesse^{Note de bas de page 57},^{Note de bas de page 58},^{Note de bas de page 59},^{Note de bas de page 60}. En dépit des avantages cliniques que présente la prise en charge des cas à haut risque dans des centres disposant de ressources adéquates, il convient d'examiner l'effet du transport sur la famille^{Note de bas de page 61}. La mère enceinte et sa famille peuvent ainsi subir des contraintes supplémentaires : stress lié au fait de s'éloigner d'un établissement familier, de perdre un FSS connu, de se voir privée du soutien de sa famille et de membres de la collectivité; et coûts financiers liés à l'hébergement et aux déplacements^{Note de bas de page 62}. À cette fin, la stratégie d'atténuation la plus efficace consiste pour les FSS à essayer de déterminer les grossesses et les accouchements à risque élevé suffisamment tôt pendant la période prénatale pour éviter un transport d'urgence.

Il arrive aussi qu'en raison de l'emploi ou de la nécessité de prendre soin d'autres enfants, des escortes familiales ne soient pas possibles. Il peut s'ensuivre que la mère enceinte ressente de l'isolement et de la solitude, ce qui peut exacerber ses préoccupations pour la santé de son bébé. Les principes de SMNPF qui font valoir les pratiques exemplaires sont fondés sur l'importance de garder les familles unies par le transport accompagné. Tout en reconnaissant que ce ne soit pas toujours possible, FSS et administrateurs peuvent quand même s'employer à atténuer les conséquences de ce stress.

Les éléments essentiels d'un transport efficace axé sur la famille comprennent ce qui suit^{Note de bas de page 59} :

• Une communication claire et honnête sur l'état de santé, le pronostic et les interventions prévues nécessaires pour optimiser la santé de la mère enceinte et de son nouveau-né;
• La présence de membres de la famille pendant la stabilisation et le transport (si possible);
• La prestation d'un soutien professionnel et continu à la famille;
• L'inclusion de la famille dans la planification des soins et la prise de décisions;
• Une communication continue du centre d'aiguillage sur l'état de la mère et du bébé si la famille est séparée.

6.1 Régionalisation et structure du système de transport

La régionalisation des soins de la mère et du nouveau-né repose sur l'optimisation de l'accès aux unités de soins néonatals intensifs (USNI) et de la capacité de ces derniers^{Note de bas de page 61}. Deux objectifs connexes des soins périnatals régionalisés sont les suivants :

• Identification rapide des grossesses à risque élevé pour assurer l'accouchement dans un hôpital disposant d'un niveau de soins approprié;
• Reconnaissance rapide des risques élevés non décelés pendant les soins prénatals afin de transporter efficacement les nourrissons vers un niveau de soins plus approprié^{Note de bas de page 63}.

La clé du succès des soins périnatals régionalisés consiste donc à déterminer les femmes enceintes à risque et à assurer leur transport en temps opportun.

Les pratiques exemplaires pour un transport efficace comprennent un point d'accès unique et une coordination provinciale et territoriale afin de donner la priorité aux besoins en fonction de l'acuité clinique et de l'intégration des modalités de transport (aérien et terrestre)^{Note de bas de page 64}. Un répartiteur unique au sein d'un réseau officiel de transfert de patiente-cliente augmente également la satisfaction du fournisseur ^{Note de bas de page 65},^{Note de bas de page 66}. En plus de simplifier l'accès, les systèmes de transport doivent être en mesure d'offrir des conseils médicaux, d'envoyer rapidement des équipes de transport et de déterminer un hôpital d'accueil^{Note de bas de page 59}. Conformément aux SMNPF, une fois les soins nécessaires prodigués dans un centre tertiaire, les services de transport maternel rapatrient la mère et le nouveau-né et la famille également vers un établissement près du domicile, et ce, dès que possible.

6.2 Composantes essentielles d'un programme régional d'aiguillage et de transport

La première composante d'un système de transport efficace est d'éviter tout transport urgent ou non prévu. Idéalement, les grossesses à risque élevé sont déterminées avant le début du travail et le lieu optimal pour l'accouchement est choisi en fonction des besoins en ressources prévus. Ce choix repose sur des soins complets pendant la période prénatale et sur l'inclusion complète des mères enceintes et des familles dans la prise de décisions. En dépit des efforts déployés pour atténuer le besoin de transport périnatal, il y aura des cas où un transport imprévu et urgent est nécessaire.

Les soins de santé au Canada relevant de plus d'un niveau de compétence gouvernementale, les mécanismes de transport d'urgence varient considérablement au chapitre des moyens et de l'infrastructure. Les critères minimaux débutent par un système doté de ressources suffisantes et par un investissement soutenu dans les autorités sanitaires régionales ^{Note de bas de page 67}. La normalisation de l'équipement, de la formation, des habiletés cliniques et des indicateurs de qualité est également nécessaire ^{Note de bas de page 59},^{Note de bas de page 68}.

Les stratégies d'atténuation des issues indésirables visant à réduire les naissances non tertiaires comprennent notamment une ligne téléphonique d'aide périnatale pour optimiser le transfert de femmes enceintes et une formation périnatale de proximité pour les FSS dans les centres périnatals non spécialisés^{Note de bas de page 68},^{Note de bas de page 69},^{Note de bas de page 70}.

Il se peut que les véhicules désignés du service médical d'urgence aient besoin d'être plus affinés. Par exemple, il a été démontré que l'utilisation de véhicules dédiés par les quatre équipes de transport spécialisées de l'Ontario contribuait à réduire les complications et à optimiser la qualité des soins offerts aux nouveau-nés malades^{Note de bas de page 71}. En outre, le matériel de transport devrait respecter les normes de santé et de sécurité au travail pour l'équipe, et l'infrastructure utilisée dans la communication par téléphone intelligent, téléphone satellite ou Webcam devrait être chiffrée^{Note de bas de page 72}.

Pour ce qui est du système de soins, la valeur d'une politique de non-refus est reconnue comme une intervention clé pour améliorer les soins. Une politique de non-refus signifie qu'un établissement ne peut refuser ni désavouer le transfert d'une patiente-cliente ayant besoin de soins critiques. Même si la politique a été élaborée en fonction des soins de traumatologie, ce mécanisme permettant le triage en temps opportun est transférable aux soins de maternité^{Note de bas de page 73}.

6.3 Prise de décisions pour le transport de la mère

Le transport de la mère peut se produire pour de nombreuses raisons : travail avant terme; rupture prématurée des membranes; hypertension gestationnelle grave ou autre trouble d'hypertension; hémorragie anténatale; restriction de la croissance intra-utérine; progrès insuffisants du travail; mauvaise présentation; et traumatisme maternel.

Le transport est contre-indiqué dans les cas suivants :

• L'état de la mère n'est pas assez stable;
• L'état du fœtus est instable et menace de se détériorer rapidement;
• L'accouchement est imminent;
• Les conditions météorologiques sont dangereuses pour le transport.

La vaste superficie et la diversité du climat du Canada font en sorte que le transport d'urgence à partir d'une communauté rurale peut ne pas être possible et que les dangers du transport immédiat l'emportent sur les avantages attendus. L'évaluation de la situation est alors de mise. Une telle évaluation exige une attention particulière aux conditions météorologiques et routières ou aux conditions de vol, à l'état de santé de la mère et du bébé, à son stade de grossesse, à la probabilité d'un accouchement imminent et à la disponibilité de FSS qualifiés^{Note de bas de page 72}.

Les principes clés qui sous-tendent les décisions en matière de transport sont les suivants^{Note de bas de page 67},^{Note de bas de page 72} :

• La nécessité de consulter des spécialistes pour déterminer si le transport est indiqué pour une grossesse ou un accouchement à haut risque en fonction des facteurs de risque pour la mère enceinte, le bébé, le stade et l'avancement du travail, et les conditions éventuelles en chemin;
• La communication entre tous les membres de l'équipe, y compris les FSS responsables de l'envoi et de l'accueil;
• Le soutien des établissements en milieu rural qui ne disposent peut-être pas des ressources nécessaires pour stabiliser les nourrissons pendant de longues périodes;
• La réduction au minimum du nombre de transferts pour la mère enceinte ou son bébé;
• L'évitement des transferts au cours desquels la mère est séparée de son bébé;
• La préférence de la famille pour la réinstallation étant donné la perte des réseaux de soutien social existants.

Même s'il n'existe pas de guide national pour aider à la prise de décisions en matière de transport obstétrique et néonatal, Alberta Health Services a élaboré un « arbre de décision en matière de transport pour la prestation de services d'obstétrique », qui fait partie de sa directive Criteria to Support Appropriate Level of Obstetrical Care ^{Note de bas de page 72}.

6.4 Politiques et procédures en matière de transport de la mère

Le transport de la mère joue un rôle important pour faire en sorte que les mères de toutes les régions aient un accès équitable au niveau approprié de soins afin d'obtenir les meilleurs résultats mère-bébé^{Note de bas de page 68}. Parmi les obstacles au succès du transport des femmes enceintes figure ce qui suit^{Note de bas de page 68} :

• Le manque d'expertise en matière de triage des femmes enceintes à risque élevé;
• Les limites du dépistage chez les populations à faible risque;
• Le manque de capacité pour ce qui est du transport de la mère;
• Le manque de flexibilité dans les critères appliqués pour évaluer les aiguillages.

Il n'existe pas de lignes directrices nationales portant précisément sur le transport maternel, qui feraient valoir la nécessité pour les établissements de santé de disposer de politiques écrites à suivre pour le transfert et l'accueil des femmes enceintes. Des politiques à ce chapitre devraient donc porter sur^{Note de bas de page 72} :

• les membres des équipes affectées au transport, les compétences requises et les responsabilités de l'établissement de l'envoi et de l'établissement d'accueil;
• les besoins en matière de transport et d'équipement;
• les mécanismes permettant de mesurer l'assurance de la qualité et les améliorations du système;
• les protocoles en matière de communication et de partage de dossiers.

Des politiques efficaces mettent également l'accent sur une approche axée sur la famille au moyen d'éléments comme les suivants :

• Une communication continue et ouverte avec la femme et sa famille au sujet de leur situation afin qu'elles puissent participer activement à la prise de décisions;
• Des soins continus et de soutien de la part d'un personnel qualifié;
• Des efforts visant à maintenir ensemble les membres de la famille en mettant en place des mécanismes leur permettant de communiquer entre eux s'ils doivent être séparés.

6.5 Politiques et procédures en matière de transport du nouveau-né

Même si les meilleurs résultats sont obtenus lorsque le transport se produit avant l'accouchement, certains nourrissons devront inévitablement être transportés. Comme c'est le cas pour le transport de la mère, il est essentiel que les établissements d'origine et d'accueil aient des politiques et des procédures concernant le transfert d'un nouveau-né. Celles-ci comprennent la description du personnel et de l'équipement nécessaires, la communication, la documentation et le partage des documents médicaux (dossiers, échographies, analyses sanguines). Le fait d'avoir des équipes dédiées chargées du transfert du nouveau-né pour le transfert améliore les résultats^{Note de bas de page 59}.

Dans la mesure du possible, le nouveau-né doit être stabilisé à l'hôpital d'origine avant son transport^{Note de bas de page 74}. Pour ce qui est de la stabilisation du nouveau-né, la Société canadienne de pédiatrie (SCP) recommande que les FSS utilisent le Programme de soins aigus aux nouveau-nés à risque (ACoRN), un cadre clinique en huit étapes visant à recueillir et à organiser les renseignements, à établir les priorités et à intervenir adéquatement^{Note de bas de page 75}. Lorsqu'on décide d'un mode de transport, il est important de tenir compte des facteurs de stress physiques sur le nouveau-né. Ces derniers sont particulièrement vulnérables aux vibrations, il faut donc les réduire au minimum pendant le transport ^{Note de bas de page 76}.

La SCP recommande d'utiliser les outils suivants pour prendre des décisions sur le transport néonatal^{Note de bas de page 59} :

Outil	But
Score de l'indice de mortalité du transport néonatal (MINT)	Produit un score de prédiction de la mortalité pour les nourrissons en fonction des renseignements donnés à un service chargé du transfert du nouveau-né
Indice du risque de transport sur la stabilité physiologique (TRIPS)	Utilisé pour prédire la mortalité à 7 jours et, dans l'ensemble, au moyen de quatre éléments à pondération : température, tension artérielle, état respiratoire et réaction aux stimuli nocifs
Score de risque des patients transportés (RSTP)	Distingue les nouveau-nés devant subir une intervention pendant le trajet de ceux qui n'en ont pas besoin A été proposé pour faciliter le triage
Situation, antécédents, évaluation, recommandations et répétition (SBARR)	Améliore la communication et réduit les erreurs Devrait être utilisé lors de transferts
Modes de mesure du transport recommandés par l'American Academy of Pediatrics et une initiative canadienne	Propose la durée du transport (mobilisation, réponse et stabilisation), en faisant remarquer que cette période dépend des conditions météorologiques, de la distance et du mode de transport, tous des facteurs qui échappent souvent au contrôle des équipes assurant le transport.

Dans son document de principes Le transport interhospitalier des nouveau-nés gravement malades, la SCP traite des composantes d'une équipe de transport néonatal, des compétences et de la formation, de l'équipement et des véhicules, des systèmes et des processus, tout en faisant valoir l'importance d'une approche du transfert axée sur la famille. Voir ce document pour obtenir des recommandations sur le personnel, l'équipement, les véhicules, les systèmes et les processus, et l'assurance de la qualité nécessaire au transfert des nouveau-nés^{Note de bas de page 59}.

6.6 Personnel affecté au transport

Le personnel affecté au transport a besoin d'une expertise collective, de compétences techniques et d'un jugement clinique pour fournir des soins de soutien à la grande variété d'urgences qui peuvent survenir pendant le transport. Les membres d'une telle équipe peuvent comprendre des médecins, des infirmières, des inhalothérapeutes et des services médicaux d'urgence, en fonction du niveau de besoin prévu de la femme ou du nouveau-né transporté.

Pour la plupart des transferts entre hôpitaux, les ambulanciers sont les fournisseurs de soins cliniques appropriés; mais il y a des scénarios où, pour des raisons cliniques, logistiques ou générales de soutien, une sage-femme, un médecin ou une infirmière devrait voyager avec la patiente-cliente.

Dans le cas du transport néonatal, les membres de l'équipe de service ont besoin d'une formation supplémentaire pour pouvoir stabiliser l'enfant. Si le nourrisson présente une instabilité mettant sa vie en danger, un néonatologue peut accompagner l'équipe pour aider à stabiliser le nourrisson^{Note de bas de page 77}. Dans son document Competencies Profile – Interfacility Critical Care Transport of Maternal, Neonatal, and Paediatric Patients, l'Association canadienne des centres de soins de santé pédiatriques (ACCSP) énumère les compétences détaillées qui couvrent un large éventail d'exigences pour les cliniciens effectuant des transports^{Note de bas de page 78}.

6.7 Télémédecine

Dans un modèle de soins régionalisé, la télémédecine peut aider à réduire les transferts évitables en connectant les spécialistes avec les patientes-clientes^{Note de bas de page 79},^{Note de bas de page 80},^{Note de bas de page 81}. Par exemple, la télémédecine a été utilisée pour évaluer la rétinopathie de prématurité chez les nouveau-nés de très faible poids à la naissance, pour l'échographie et l'échocardiographie fœtales, pour soutenir les familles et offrir une formation^{Note de bas de page 82}. Les consultations avec un néonatologue par télémédecine ont permis de réduire le nombre de transferts entre les établissements par rapport aux consultations téléphoniques^{Note de bas de page 80}. Une majorité (93 %) des FSS qui ont mis à l'essai la télémédecine ont déclaré une amélioration de la sécurité ou de la qualité des soins offerts aux patientes-clientes^{Note de bas de page 83}.

Ces constatations sont particulièrement importantes pour les résidents des collectivités rurales et éloignées qui peuvent alors éviter le transport sur de longues distances vers les centres de soins tertiaires grâce à une intégration accrue de la télémédecine dans les réseaux de soins.

7. Établissements et équipement

Même s'il existe de nombreuses manières de soutenir les SMNPF, la conception physique des établissements de naissance joue un rôle clé. De tels lieux conçus selon une perspective familiale tiennent compte des expériences et des préférences des mères et de leur famille. Les établissements peuvent répondre aux besoins des femmes et de leur famille tout en atteignant l'objectif primordial de sécurité pour les familles et le personnel.

Toutefois, il est important de s'assurer que les principes qui sous-tendent les soins sont principalement soutenus par les personnes mêmes qui fournissent des soins. Si l'on souhaite modifier l'établissement physique, il vaut mieux accompagner ces efforts de façon à soutenir et à préserver la pratique des FSS. Les décisions en matière de conception des lieux peuvent avoir une incidence sur le travail d'équipe dans le contexte des soins. L'aspect physique des lieux est aussi important que la technologie pour faciliter la communication. De bonnes pratiques de communication sont favorisées par une transparence spatiale (le fait de pouvoir voir les autres employés), la création d'un espace de travail collaboratif ou partagé, et des zones neutres, c'est-à-dire des espaces qui appartiennent à tous et qui ne créent ni ne renforcent les hiérarchies (comme c'est le cas dans les salles pour médecins ou les salles pour infirmières)^{Note de bas de page 84}.

Les principes des SMNPF sont essentiels à la planification et à l'organisation de l'établissement physique. Ils reconnaissent que l'accouchement est une célébration et, dans la plupart des cas, un processus normal et sain. Les femmes et leur famille peuvent être soutenues dans un environnement de salle individuelle, conviviale et confortable, où elles sont en travail, accouchent, passent du temps avec leur bébé, et sont prises en charge ensemble, sans l'interruption causée par des déplacements, ou sans être séparées de leur nouveau-né (ce que l'on appelle « soins de maternité en chambre individuel », ou SMCI).

Les soins à la mère et au nouveau-né sont désormais perçus sous un angle nouveau : l'amélioration de la qualité des soins^{Note de bas de page 85}. Dans cette perspective, on valorise de façon toute particulière des soins respectueux et appropriés et la satisfaction de la famille à l'égard de son expérience ^{Note de bas de page 85},^{Note de bas de page 86},^{Note de bas de page 87}. La prestation de soins de maternité respectueux est conforme à une approche fondée sur les droits de la personne visant à réduire la morbidité et la mortalité maternelles et néonatales. À cet égard, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande ce qui suit ^{Note de bas de page 88} :

• Une communication et un engagement efficaces de la part de tous les FSS et administrateurs en réponse aux besoins et préférences des femmes;
• Des interventions qui visent à contribuer à une expérience de naissance respectueuse.

Cette approche de soins de maternité dignes reconnaît ce qui suit :

• L'objectif central des soins offerts aux femmes, aux bébés et aux familles consiste à aider les femmes à accoucher en bonne santé, dans des établissements appropriés comportant un équipement adéquat;
• La prise en charge des femmes dans le contexte de leur famille, et les familles peuvent être logées confortablement dans le milieu et se sentir partie intégrante du processus;
• En cas de difficultés, un objectif essentiel est d'aider les familles à être le plus possible ensemble;
• Il faut utiliser la technologie de manière appropriée.

Une conception intégrée signifie que le personnel de l'établissement participe à la prise de décisions afin que les priorités de tous – FSS, autres membres du personnel, patientes-clientes – soient au centre de la planification. Ce processus s'appelle « conception sociale ». Ce principe reconnaît que les familles ont des besoins socioculturels divers, selon les caractéristiques de la communauté et de la famille individuelle ^{Note de bas de page 89}. L'attention portée à la diversité, par un apport direct, peut mener à une approche adaptée aux besoins de la collectivité. Pour de nombreuses communautés autochtones, par exemple, l'accouchement est une expérience collective soutenue par les Aînés et d'autres membres de la famille et du milieu pendant le travail et après l'accouchement. Il faut donc qu'il y ait suffisamment d'espace dans la salle d'accouchement pour accueillir respectueusement les personnes qui aident la femme ainsi que les FSS.

L'évolution des caractéristiques démographiques peut également être prise en compte lorsqu'il est question de la conception des lieux. Un exemple frappant est la hausse des taux d'obésité dans les pays industrialisés ^{Note de bas de page 90}. On s'assurera alors que soient disponibles un nombre suffisant de lits, de chaises, de tables d'examen, de brassards de tensiomètre et d'équipements spécialisés, comme des ascenseurs, pour accueillir les femmes atteintes d'obésité. La conception des lieux devrait également tenir compte de l'espace nécessaire aux femmes et à leurs FSS pour se déplacer confortablement et en toute sécurité et pour accommoder les autres membres de la famille.

En fin de compte, les patientes-clientes apprécient d'être accueillies par [traduction] « un espace accueillant pour elles-mêmes et leurs visiteurs, qui favorise la santé et le bien-être »^{Note de bas de page 91}.

Il faut également tenir compte des nouvelles tendances dans l'accès aux soins de santé, comme la diminution de la durée des séjours à l'hôpital, lors de la planification des SMNPF^{Note de bas de page 92},^{Note de bas de page 93}. La conception des lieux devrait refléter les besoins accrus en locaux pour patientes externes anténatales et postnatales. Cela peut comprendre un espace réservé pour des consultations privées ou pour l'alimentation des nourrissons à proximité des unités de travail et d'accouchement.

Même si des périodes de construction ou de rénovation majeure offrent la possibilité de mieux intégrer des processus axés sur la famille et de rafraîchir des installations démodées, les espaces existants peuvent également être améliorés avec des ressources moindres. Par exemple :

• Prévoir des douches pour la gestion de la douleur au lieu de rénover pour installer des baignoires d'accouchement;
• Utiliser des lits d'hôpitaux conventionnels si l'on n'a pas les moyens d'avoir des lits spécialement conçus pour l'accouchement;
• Utiliser la même salle à la fois pour le travail, l'accouchement et récupération;
• Élargir des limites de l'unité pour permettre la promenade pendant le travail.

D'autres articles, comme des ballons de naissance, des tabourets d'accouchement, des chaises berçantes, des fauteuils de repos pour conjoints et différents articles décoratifs qui ajoutent de la chaleur à une pièce, peuvent s'acheter à un coût minime. Mais les considérations en matière de conception des lieux s'étendent aussi au-delà de la salle d'accouchement pour inclure les soins continus, depuis le moment où une femme enceinte et une famille entrent dans l'établissement.

En reconnaissant que les SMNPF s'appliquent à tous les milieux de soins, il est important d'intégrer les principes de conception des lieux axés sur la famille dans tous les espaces périnatals, y compris les USNI. En plus de répondre aux besoins physiques du nouveau-né, les USNI peuvent soutenir les besoins psychosociaux du nourrisson et de sa famille^{Note de bas de page 94}. En particulier, les principes de conception des lieux peuvent aider les FSS et les familles à partager la prise de décisions et permettre aux parents d'être le principal fournisseur de soins pour leur bébé^{Note de bas de page 95}. Les chambres unifamiliales de l'USNI comportent de nombreux avantages, comme aider les familles à faire des choix dans l'environnement (p. ex., en ajustant l'éclairage, la température, le bruit), améliorer les taux d'allaitement maternel et réduire le stress et l'anxiété des parents, en particulier pour les familles qui peuvent être loin de chez elles pour un séjour prolongé à l'hôpital^{Note de bas de page 95}.

Les normes de pratiques exemplaires pour la conception d'une USNI recommandent également la création d'une bibliothèque familiale ou d'une zone d'éducation, où l'on trouve des renseignements sur les procédures de l'USNI, sur la perte et le deuil des nourrissons et des ressources locales ^{Note de bas de page 96}.

7.1 Phases de soins

Des soins complets à la mère et au nouveau-né comportent plusieurs phases. Les établissements qui intègrent de tels soins peuvent inclure une zone de triage pour les femmes qui ne sont pas encore en travail actif ou qui font l'objet d'une surveillance pour déterminer si le travail a commencé. Certains établissements disposent d'une « zone prénatale » pour les femmes nécessitant une hospitalisation durant la grossesse.

Selon les lignes directrices établies par Perinatal Services BC, grâce aux SMCI, l'espace de travail, d'accouchement et de postpartum est conçu pour éviter de déplacer la mère. Les SMCI accroissent la satisfaction patiente-cliente et contribuent à réduire le taux d'infection, la durée du séjour à l'hôpital, le nombre de postes d'employés et les coûts directs^{Note de bas de page 97},^{Note de bas de page 98},^{Note de bas de page 99} . Les infirmières ont également exprimé une plus grande préférence pour les chambres individuelles de soins de maternité en ce qui a trait au milieu physique, à leur capacité de répondre aux besoins des familles et d'enseigner aux familles, au milieu de la pratique infirmière, au soutien par les pairs et au niveau de compétence perçu^{Note de bas de page 100}. Leur satisfaction était beaucoup plus élevée que celle de leurs homologues occupant des chambres standard. Même si l'objectif d'un séjour complet à l'hôpital dans une seule pièce n'est pas possible pour certains bâtiments existants, il serait possible de réduire le nombre de déplacements pendant les soins sans en modifier l'infrastructure.

Si un accouchement par césarienne est nécessaire, la femme est transférée dans une salle d'opération, puis retourne dans la même unité de soins à la mère et au nouveau-né^{Note de bas de page 101}. Idéalement, la salle d'opération et l'aire de récupération se trouvent dans la zone des soins à la mère et au nouveau-né.

Dans le contexte de la pandémie de COVID-19, le fait d'avoir un grand nombre de chambres unifamiliales dans une USNI réduit la nécessité d'adopter des politiques plus restrictives concernant la présence parentale, ce qui permet aux familles de rester ensemble^{Note de bas de page 102}.

7.2 Principes et processus en matière de conception des lieux

La fonctionnalité de l'espace est déterminée par ses utilisateurs ou ses occupants. Pour améliorer les SMNPF, il est essentiel de réfléchir à la façon dont les femmes et leur famille évolueront dans un espace déterminé. Il est donc utile de prendre en compte les points suivants :

• Les familles peuvent-elles trouver facilement l'unité de naissance?
• Quelles sont les premières impressions des familles lorsqu'elles arrivent à l'hôpital et à l'unité?
• Existe-t-il un parc de stationnement près de l'entrée, est-il adéquat et à prix abordable? L'entrée des piétons est-elle clairement affichée?
• L'unité dispose-t-elle d'endroits privés où les familles peuvent s'entretenir avec le personnel, parler au téléphone, se regrouper?
• A-t-on prévu des aires de jeux pour les enfants?
• Y a-t-il un espace de rangement où les familles peuvent ranger leurs effets en toute sécurité, y compris leurs suppléments alimentaires (réfrigérateur, cafetière, bouilloire)?
• A-t-on aménagé des salles de conférence, de travail et de repos pour le personnel?
• Le décor est-il chaleureux et invitant? A-t-on l'impression que c'est un endroit aménagé pour les familles?

Les outils de cartographie et la modélisation en trois dimensions (3D) peuvent maximiser l'efficacité de la phase de conception des lieux. Il est possible de rendre un établissement plus axé sur la famille sans dépenses d'investissement; il s'agit alors de sélectionner soigneusement les couleurs intérieures, l'ameublement, les finitions et l'éclairage pour assurer le confort de l'environnement. De plus, les établissements peuvent intégrer des œuvres d'art, des murales, des courtepointes et d'autres éléments décoratifs décrivant des représentations culturelles diverses et inclusives des familles. Ils peuvent également offrir des services qui favorisent les principes de SMNPF, comme des visites et des activités avec les frères et sœurs, des collations nourrissantes ou des repas plutôt que des aliments de la cuisine de l'hôpital, et des messages personnalisés dans les chambres des familles^{Note de bas de page 103}.

La conception des lieux est étroitement associée à la nécessité d'un plan de gestion du changement pour orienter la transition de l'aménagement existant vers le nouvel environnement et encourager des modèles positifs d'interaction entre le personnel et les familles dans un nouveau contexte. Même si la disposition physique des services prénatals peut favoriser les SMNPF, ou y nuire, il est essentiel de reconnaître l'influence de la culture sur ces soins et l'importance des relations comme le fondement d'une perspective qui incite à placer la femme enceinte et sa famille au centre des soins.

7.3 Accouchement à l'hôpital : Installations prénatales, anténatales, d'accouchement et postnatales

Des installations qui sont adaptées aux patientes sont facilement accessibles et utilisables; elles permettent de plus le mouvement, la communication et la connexion entre les membres de la famille^{Note de bas de page 91}. Il est important de planifier adéquatement un espace pour les utilisateurs indépendants et assistés de fauteuils roulants dans chacune des installations prénatales, d'accouchement et postnatales^{Note de bas de page 105}. Il faut également disposer d'un espace de rangement adéquat pour les aides à la manipulation, comme les lève-personnes et les fauteuils roulants ^{Note de bas de page 106}. La vie privée est un aspect très important des soins; il peut être établi et entretenu grâce à des niveaux élevés d'isolement sonore et des rideaux de fenêtre dans tous les établissements^{Note de bas de page 106}.

Les documents International Health Facility Guidelines, CSA Z8000-18 : Établissements de santé canadiens, lignes directrices sur la planification, la conception et la construction et d'autres lignes directrices recommandent la conception et l'équipement dans les unités de travail et d'accouchement^{Note de bas de page 106},^{Note de bas de page 107}.

Recommandations pour la conception et l'équipement

7.4 Accouchement à domicile et au centre de naissance

Depuis 1992, l'accès accru aux soins de sages-femmes au Canada a entraîné une augmentation du nombre d'accouchements à domicile ou hors du milieu hospitalier assistés par des sages-femmes autorisées. L'accouchement à domicile est sans danger pour les femmes à faible risque susceptibles d'avoir un accouchement vaginal sans complication.^{Note de bas de page 121},^{Note de bas de page 122} Pour certaines femmes, l'accouchement à domicile peut être l'exemple même des SMNPF, car le travail et l'accouchement se produisent dans un environnement familier et intime, adapté aux besoins de la femme et de sa famille.

Même si les différentes associations de sages-femmes au Canada ont élaboré des lignes directrices contenant des exigences relatives à un accouchement à domicile sécuritaire, il existe peu de restrictions sur la taille du domicile, au-delà d'un espace suffisant pour permettre à la femme accoucheuse de s'allonger et à la sage-femme de l'aider et d'installer son équipement^{Note de bas de page 123}. Une sage-femme se rendra à la maison pendant la période prénatale pour s'assurer que l'endroit convient à l'accouchement, tout en déterminant la distance à parcourir, au besoin, pour accéder aux services hospitaliers et le meilleur accès aux services médicaux d'urgence.

Dans certaines administrations, les accouchements hors du milieu hospitalier peuvent se faire dans des centres de naissance. Ces établissements de santé communautaires réglementés favorisent l'accouchement pour les femmes à faible risque d'avoir besoin d'un soutien spécialisé. Les centres de naissance peuvent être autonomes ou faire partie d'un établissement de soins de santé plus vaste. Ils sont généralement composés de sages-femmes, même si dans certaines administrations les médecins peuvent également y jouer un rôle. De nombreux centres de naissance sont conçus avec des espaces ouverts ou polyvalents pour faciliter le travail et la naissance ainsi que les soins prénatals individuels et collectifs et des groupes de soins postnatals, d'allaitement et éducatifs.

La décoration des salles d'accouchement peut varier d'un environnement comme à la maison, avec meubles en bois et lits à deux places standard, à un style plus institutionnel avec meubles et lits de qualité hôpital. De nombreux centres de naissance offrent l'accouchement dans l'eau. L'aménagement des centres de naissance vise tout particulièrement à être un contrepoint aux milieux institutionnels ou aux soins hospitaliers traditionnels.

7.5 Mesures pour évaluer la conception des établissements

Les décisions relatives à la conception influent sur les coûts, les opérations et le rendement; par ailleurs, une conception efficace des établissements de soins de santé intègre une approche sociotechnique, qui combine éléments humains et éléments techniques^{Note de bas de page 124},^{Note de bas de page 125}. Au cours des dernières années, les principes Lean ont été largement adoptés dans la conception des hôpitaux afin de réduire les déchets et d'utiliser de façon optimale les capacités du personnel^{Note de bas de page 124},^{Note de bas de page 126}. Les « 3 P du modèle Lean » (production, préparation, processus) tiennent compte des personnes,des produits et des processus dans la conception des installations ^{Note de bas de page 124}. Selon les principes Lean, il s'agit de « déterminer la valeur pour l'utilisateur, schématiser la chaîne de valeur, créer un flot, implanter un flot tiré et assurer une amélioration continue » ^{Note de bas de page 84, p.1}. Deux études récentes menées en Angleterre ont appliqué ces principes à la conception d'une nouvelle unité d'endoscopie et d'une nouvelle unité de maternité^{Note de bas de page 124},^{Note de bas de page 127}. Les deux équipes de recherche ont constaté que les 3 P sont un outil efficace pour élaborer des conceptions d'installations qui répondent aux exigences de multiples intervenants^{Note de bas de page 124},^{Note de bas de page 127}.

L'évolution vers une conception environnementale fondée sur des données probantes exige l'établissement de mesures d'évaluation. Cela comprend le suivi et l'évaluation du rôle de la conception physique dans les résultats cliniques et l'amélioration des indicateurs tels que le rendement économique, la productivité des employés et la satisfaction de la famille ^{Note de bas de page 128}. En plus des mesures propres à chaque site, les évaluations après l'occupation fournissent des données utiles pour adapter itérativement la conception aux besoins des femmes et de leur famille.

Certaines administrations exigent maintenant que les projets de réaménagement des soins de santé comprennent une évaluation après l'occupation. Bien que ces projets varient quant à la taille, l'échelle, l'emplacement et le but, les évaluations pertinentes peuvent être normalisées à l'aide de trousses d'outils^{Note de bas de page 129}.

8. Mise en ouvre des lignes directrices : Faciliter le changement

Les diverses administrations du pays se sont orientées vers les soins axés sur les patients et la famille afin d'accroître la réceptivité aux besoins des communautés en matière de soins de santé. Les effets prévus comprennent l'amélioration de résultats mesurables, comme l'accès aux soins primaires; l'amélioration de la satisfaction des patients et des clients à l'égard des soins qu'ils reçoivent; et la réduction des temps d'attente à l'hôpital ^{Note de bas de page 130},^{Note de bas de page 131},^{Note de bas de page 132}. À l'échelle internationale, des engagements explicites en matière de soins axés sur la famille sont également pris^{Note de bas de page 133}. Ces changements sont appuyés par une restructuration qui donne la priorité à l'adaptation du système de soins aux besoins et aux préférences des personnes et des collectivités, plutôt qu'à l'obligation de s'adapter au système. À cet égard, le principal tenant est le respect des valeurs, des préférences et des besoins exprimés^{Note de bas de page 134}.

Les principes suivants des soins axés sur la famille sont particulièrement importants pour les soins de maternité :

• L'éducation et les connaissances : à la base des décisions relatives aux soins;
• L'engagement envers la pleine participation de la famille à la prise de décisions et à la défense de la femme enceinte;
• La collaboration et la gestion d'équipe afin de favoriser la continuité le long du parcours des soins;
• La sensibilité aux dimensions culturelles et spirituelles de la naissance;
• Le respect des besoins et des préférences des patientes-clientes pour reconnaître les valeurs et les croyances individuelles;
• L'accès à l'information pour que les patientes-clientes participent à la prise de décisions éclairées^{Note de bas de page 135};
• Une compréhension que la grossesse et l'accouchement sont des événements physiologiques normaux qui peuvent tout de même entraîner des pathologies et des résultats inattendus;
• La reconnaissance de l'importance de répondre aux besoins psychologiques des femmes et de leur famille tout au long de l'année de grossesse.

Un cadre de soins culturellement adapté et centré sur la famille s'applique à trois niveaux : de l'individu, de l'hôpital et du système de soins de santé. Par exemple, les SMCI à l'hôpital reflètent les pratiques exemplaires du point de vue de la mère et de la famille. L'établissement de priorités pour ces mesures du processus lors de l'évaluation des soins renforce une perspective axée sur la famille – cela permet de redéfinir le parcours des soins à travers les yeux de la mère et de la famille.

8.1 Mobilisation des patients-clients

L'engagement du public, fondé sur le respect de la voix des patients-clients pour la conception et la planification des soins de santé, est une façon d'obtenir des soins axés sur la famille. Il ne s'agit pas uniquement ici de prendre en compte la perception des patients-clients en matière de soins; cela comporte également la participation du public aux décisions stratégiques concernant les services et les politiques de santé^{Note de bas de page 136}. Il reste que des définitions opérationnelles claires du public et de son rôle restent floues. Le public [traduction] « veut émettre des commentaires, en particulier pour ce qui est d'établir des priorités dans les grands secteurs de services, y compris l'élaboration des critères qui présideront ultimement aux décisions en matière de financement », mais il existe un manque de clarté en ce qui concerne la manière dont les citoyens et les patients-clients peuvent contribuer à l'établissement des priorités, à la transformation des soins de santé et à l'amélioration des soins de maternité^{Note de bas de page 93},^{Note de bas de page 137},^{Note de bas de page 138}.

Le Spectre de la participation publique de l'AIP2, largement utilisé, a été élaboré pour aider à définir le rôle du public dans tout processus de participation du public^{Note de bas de page 139}. Ce continuum, qui représente des catégories d'impact croissant pour la prise de décisions, se déplace entre les activités visant à informer, à consulter, à impliquer, à collaborer et à habiliter les citoyens.

Le spectre de la participation publique de l'IAP2^{Note de bas de page 139}

	Information	Consultation	Implication	Collaboration	Habilitation
Objectif de la participation du public	Fournir au public une information équilibrée et objective pour l'aider à comprendre le problème, les options possibles, les perspectives et les solutions.	Obtenir les commentaires du public sur les options possibles ou les décisions en matière d'analyse.	Travailler directement avec le public tout au long du processus pour veiller à ce que ses préoccupations et aspirations soient comprises et prises en compte de façon suivie.	Établir des partenariats avec le public pour chaque aspect de la prise de décisions, y compris l'élaboration d'options possibles et le choix de la solution préférée.	Placer la prise de décisions entre les mains du public.
Exemples de méthodes d'engagement	Communiqués Fiches d'information Sites Web Portes ouvertes Annonces/ prospectus Ligne téléphonique d'information Émissions-débats	Sites Web Groupes de discussion Sondages Réunions publiques ou en petits groupes	Ateliers Tours de table Scrutin délibératif Réunions publiques ou en petits groupes	Comités consultatifs Partenariats Établissement du consensus Prise de décisions participative	Jurys citoyens Scrutins Décisions déléguées Contrats de service

Lorsque le public est effectivement engagé, les soins sont améliorés et il y a une meilleure prestation de services^{Note de bas de page 140},^{Note de bas de page 141}. Le succès des processus d'engagement patients-clients repose en grande partie sur la souplesse de la culture des soins de santé, laquelle permet de passer d'un modèle essentiellement hiérarchique et descendant à un modèle où le pouvoir est partagé ou neutre entre patients-clients et fournisseurs^{Note de bas de page 142}. Puisqu'un tel changement exige beaucoup d'énergie et de temps, sa réussite dépendra également d'un bon soutien au sein de la structure organisationnelle et de la culture de l'établissement de soins.

8.2 Soutenir la culture des soins à la mère et au nouveau-né dans une perspective familiale

Une culture organisationnelle favorable est essentielle à la transformation d'un système^{Note de bas de page 143}. Mettre en place et soutenir un nouveau paradigme de soins de maternité, cela suppose d'adhérer fermement aux principes des SMNPF et de s'appuyer sur tous changements structuraux initiaux apportés au système de soins de santé. Une fois déterminés les domaines de changements positifs, les stratégies suivantes aideront à créer et à soutenir des changements culturels et organisationnels :

• Harmoniser la vision et l'action : Pour relier la vision et l'action, il faut un changement structurel à tous les niveaux d'un organisme (plans d'affectation des ressources, décisions budgétaires)^{Note de bas de page 144}.
• Effectuer des changements progressifs : Même si les changements liés aux systèmes et aux politiques fournissent le cadre nécessaire pour appuyer des changements généralisés, des changements petits et progressifs peuvent survenir et mener à des changements importants et globaux^{Note de bas de page 145}.
• Favoriser le leadership partagé : Le changement à l'échelle du système ou de l'hôpital est un « problème pernicieux », en ce sens qu'il n'offre pas de solution unique ou qu'il résiste à la résolution en raison de points de vue incomplets ou ontradictoires^{Note de bas de page 146}. Concrètement, cela signifie que le changement du système de santé ne peut être résolu de façon isolée, mais requiert une responsabilité et un leadership partagés, ainsi qu'un engagement à l'égard de modèles de décisions partagés pour réduire toute fragmentation au sein de l'organisation^{Note de bas de page 147}.
• Promouvoir la mobilisation du personnel : Partager la prise de décisions en faisant participer tous les niveaux du personnel par l'entremise de groupes de discussion, d'équipes d'amélioration à l'échelle de l'unité, de séances de remue-méninges, de rétroaction rapide sur les résultats des petits projets terminés, de visites sur place, de téléconférences et de consultations individuelles^{Note de bas de page 147}. Même si cela exige beaucoup de temps, une sensibilisation authentique souligne des solutions d'importance.
• Créer et favoriser des relations interpersonnelles collaboratives : Au niveau de l'hôpital, des mécanismes propres à promouvoir la collaboration entre les membres de l'équipe de soins assumant des rôles et responsabilités variés permettront de renforcer une culture favorable à la mise en place de changements structurels nécessaires. Les relations de collaboration sont soutenues de bien des manières, comme « par la création de groupes de travail, de comités axés sur un problème particulier ou de groupes d'apprentissage qui appuient l'action concertée, avec des structures d'attribution de temps et de récompense qui favorisent la participation d'un large éventail d'intervenants ».
• Porter attention au contexte : Les changements du système peuvent susciter des préoccupations au sujet des moyens de subsistance des professionnels. Des processus sont nécessaires pour appuyer le personnel et maintenir l'engagement à formuler des commentaires itératifs sur les conséquences du changement, dont certains peuvent être involontaires. Il s'agit donc de veiller à ce que des politiques soient en place pour répondre aux préoccupations des travailleurs^{Note de bas de page 148}.

9. Évaluation des soins

L'absence de définitions consensuelles et les différences organisationnelles entre les administrations ont nui à l'analyse des données pancanadiennes. Si la collecte de données nationales est une tâche ardue, la diffusion et l'utilisation de ces données peuvent également poser problème. En particulier, des préoccupations concernant la protection de la vie privée peuvent limiter l'analyse de sous-groupes de bases de données (p. ex., les mères nécessitant des soins spécialisés ou intensifs, ou les admissions aux USNI). Or, de telles analyses sont cruciales pour mieux comprendre les besoins et les soins requis dans les segments de population à risque plus élevé. Un équilibre doit donc être atteint entre les préoccupations liées à la protection de la vie privée et une prestation efficace des services de soins à la mère et au nouveau-né (p.ex., l'accès à des données anonymes ou aggrégées).

La mise en œuvre réussie des SMNPF dépend d'un système efficace, fiable et opportun qui évalue les résultats des soins et est sensible à la façon dont les femmes et leur famille perçoivent leur expérience de la maternité.

L'évaluation des soins consiste à consigner soigneusement les indicateurs de processus et de résultats. Elle comprend également un examen et une analyse réfléchis des renseignements retrouvés au sein d'une structure de rapport anonyme de manière à assurer une divulgation complète afin d'améliorer les soins.

L'évaluation des soins à la mère et au nouveau-né est souvent considérée comme la responsabilité des organisations régionales et nationales. Toutefois, chaque unité et fournisseur de services devrait participer à l'évaluation afin de déterminer si les mères, les bébés et les familles disposent de soins accessibles, appropriés et abordables. Des comités locaux multidisciplinaires de mères et de nouveau-nés remplissent cette fonction. Les organisations à haute fiabilité sont celles qui [traduction] « atteignent des objectifs de qualité et d'efficacité en matière de sécurité en appliquant cinq principes centraux : (1) la sensibilité aux opérations (c.-à-d. une sensibilisation accrue à l'état des systèmes et des processus pertinents); (2) la réticence à simplifier (c.-à-d. l'acceptation que le travail est complexe, avec le potentiel d'échouer de manière nouvelle et inattendue); (3) la préoccupation de l'échec (c.-à-d. considérer les quasi-échecs comme des occasions d'amélioration, plutôt que comme une preuve de succès); (4) le respect envers l'expertise (c.-à-d. la valorisation des points de vue du personnel possédant les connaissances les plus pertinentes en matière de sécurité par rapport aux personnes ayant une plus grande ancienneté); (5) et la capacité de résilience (c.-à-d. donner la priorité à la formation d'urgence pour de nombreuses défaillances improbables, mais possibles, du système) »^{Note de bas de page 149}.

9.1 Importance de l'amélioration continue de la qualité

L'ACQ dans les soins de santé est un mécanisme qui permet de réfléchir aux processus et aux résultats d'une évaluation exhaustive de la qualité. L'un des principaux attributs de l'ACQ dans le contexte des SMNPF est l'élaboration d'indicateurs ou de mesures qui sont importants pour toutes les parties prenantes clés, y compris les femmes et leur famille. S'assurer que ces mesures communes sont valides et que leurs résultats sont utiles pour améliorer les soins de santé, cela exige un engagement actif à être à l'écoute des expériences des femmes et de leur famille. Des cadres d'ACQ ou d'évaluation pourront être mis en place pour autant que les FSS consignent ces expériences de soins.

Idéalement, ce processus se déroule de manière itérative au fur et à mesure que de nouvelles données et de nouveaux modèles de soins sont mis en œuvre afin d'ajuster le tir en ce qui concerne le système si des éléments du parcours des soins doivent être ajustés. Puisqu'une approche ne convient pas à tous, les décideurs voudront intégrer la souplesse dans leurs cadres d'ACQ et d'évaluation, en respectant les différences contextuelles entre les établissements quant à la manière dont les SMNPF sont mis en œuvre. Ainsi, l'application systématique de mesures pertinentes, fondées sur la famille et propres à chaque site mènera à des procédés d'amélioration de la qualité propres à guider la maturation des SMNPF au Canada.

Pour obtenir des soins axés sur la famille, il faut que les femmes et leur famille qui reçoivent de tels soins participent de manière authentique et qu'on leur demande d'expliquer ce qu'est le soin en question et comment mesurer son succès. La résurgence des sages-femmes au Canada est un exemple de réponse aux préférences en matière de soins de la patiente-cliente. Cela atteste en faveur du principe fondamental d'une prise de décisions éclairées et de la capacité des clientes à créer un environnement qui reflète directement leurs besoins par l'accouchement à domicile. Dans le milieu hospitalier, l'engagement à mettre en œuvre les principes des SMNPF prend de l'ampleur, de même qu'une ouverture d'esprit en faveur de soins dirigés par ceux mêmes qui les reçoivent.

Comme mesure de la qualité des services de santé, les indicateurs peuvent favoriser les améliorations et la reddition des comptes^{Note de bas de page 150},^{Note de bas de page 151}. Une analyse systématique de la littérature portant sur l'évaluation de la prestation de soins de santé à la mère et à l'enfant à l'échelle internationale a permis de déterminer 87 indicateurs clés dans diverses catégories : activités de prévention, outils de diagnostic ou de dépistage, activités de traitement, mortalités maternelle et infantile, morbidités maternelle et infantile^{Note de bas de page 151}. Au Canada, les indicateurs de la santé périnatale sont regroupés en quatre grands domaines de la santé : comportements et habitudes en matière de santé, services de santé, répercussions sur la santé maternelle et répercussions sur la santé fœtale et infantile^{Note de bas de page 152}.

L'éventail d'indicateurs appliqués à l'échelle nationale et internationale souligne la nature contextuelle des marqueurs de qualité et de sécurité dans les soins de maternité; il souligne également l'importance d'adopter une approche nuancée dans l'examen des déterminants sociaux de l'accès aux soins périnatals centrés sur la famille. En outre, la vaste gamme d'indicateurs de la santé et de la maternité dans la littérature souligne l'importance d'une collaboration interprofessionnelle bien intégrée, y compris avec les personnes ayant une expertise en santé mentale et en alimentation et nutrition. Cette conclusion est appuyée par le document Évaluation de l'Initiative sur la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants (2010-2011 à 2017-2018) , d'Affaires mondiales Canada. Cette évaluation réalisée en 2019 a révélé la nécessité de « mettre davantage l'accent sur une approche intégrée et multisectorielle pour mieux tenir compte des déterminants de la santé[…] » ^{Note de bas de page 153}.

10. Planification des pandémies

Les principes de SMNPF peuvent aider à éclairer la prise de décisions, la pratique et les politiques en cas de pandémie. Il est encore plus important de respecter les valeurs des SMNPF lorsque les facteurs de stress sont intensifiés et que le besoin de se sentir connecté et soutenu augmente. Toutefois, certains protocoles hospitaliers liés à une pandémie, comme l'accès restreint aux visites, constituent des obstacles à la participation de la famille pendant l'hospitalisation. Pour relever ces défis, il est essentiel d'expliquer clairement les politiques et les mécanismes de communication non physique entre les membres de la famille^{Note de bas de page 154}. L'Institute for Patient- and Family-Centered Care recommande de décrire les modifications des politiques au moyen d'un langage axé sur la patiente et la famille. Le langage du partenariat, y compris le ton, les mots utilisés et les messages fournis, aide à communiquer le rôle essentiel que jouent les membres de la famille.

Si l'isolement devient essentiel pendant le travail et l'accouchement, les hôpitaux peuvent utiliser des plateformes virtuelles pour tenir les familles au courant des progrès de la mère et du bébé. Un obstacle à cette situation est le manque d'accès Internet adéquat, ou encore d'outils ou de ressources pour la vidéoconférence ou les appels interurbains. Une solution pourrait consister à remettre aux patientes-clientes un téléphone intelligent avec un service Internet à faible coût ou gratuit ou des cartes d'appel prépayées. Cela permettrait également à ces femmes et aux membres de la famille d'avoir accès virtuellement aux services de traduction ^{Note de bas de page 154}. Parallèlement, il est important de reconnaître la capacité réelle des FSS à adopter des technologies et autres outils nouveaux et à distribuer des ressources limitées.

Au cours des deux dernières décennies seulement, des pays du monde entier ont dû faire face au syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS, 2003), au nouveau virus de la grippe H1N1 (H1N1, 2009), au coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV, 2013), à l'éclosion d'Ebola (2014-2015) et à la pandémie de COVID-19^{Note de bas de page 155}. Les conditions écologiques mondiales donneront lieu à davantage de pandémies^{Note de bas de page 156}. Un élément commun à toutes les épidémies est une augmentation des cas qui nécessitent des mesures de santé publique coordonnées pour réduire le fardeau de morbidité et de mortalité et éviter que soient submergées les ressources en soins de santé.

Les pandémies ont des répercussions sur tous les segments de la population, y compris les femmes enceintes et leur famille, et une approche coordonnée nécessite une planification fondée sur des données probantes ^{Note de bas de page 157},^{Note de bas de page 158},^{Note de bas de page 159},^{Note de bas de page 160},^{Note de bas de page 161}. La mise au point de modèles de services cliniques fondés sur la prévention de la contamination croisée est essentielle à toute intervention^{Note de bas de page 159},^{Note de bas de page 160},^{Note de bas de page 162},^{Note de bas de page 163},^{Note de bas de page 164},^{Note de bas de page 165}. Dans le domaine des soins de maternité, cela peut se faire dans les services de maternité existants et par l'intermédiaire des services de maternité auxiliaires temporaires afin de répondre à la capacité de pointe dans les hôpitaux.

Dans le contexte de l'intervention en cas de pandémie, les besoins psychologiques de la mère enceinte et de sa famille prennent une importance accrue. Les mesures d'isolement peuvent accroître le potentiel d'intervention pendant le travail et entraîner la séparation des nouveau-nés de leur mère (ce qui pose des problèmes importants pour la mise en place de l'allaitement). Il est possible d'atténuer ces effets potentiels sur les soins aux patientes-clientes et à leur famille en tenant davantage compte des soutiens familiaux pendant l'accouchement. Cela comprend notamment un recours accru aux sages-femmes, et leur facilité d'accès également, et la possibilité qu'un plus grand nombre encore de femmes accouchent à la maison, loin des établissements hospitaliers, où de telles restrictions extrêmes sont plus susceptibles de se produire. Comme il appert que les pandémies seront de plus en plus fréquentes à l'avenir, il est essentiel de prendre des mesures en conséquence dès maintenant.

10.1 Services de maternité mobiles

Même s'il n'existe pas de lignes directrices canadiennes sur l'utilisation des maternités mobiles, dans le document américain Guidelines for Auxiliary Maternity Units, on recommande l'expansion des unités de sages-femmes (tant à l'hôpital qu'à l'extérieur) afin d'atténuer les surcharges potentielles de la capacité hospitalière. Ces lignes directrices décrivent la portée des services que ces unités pourraient offrir^{Note de bas de page 162}. Les unités mobiles peuvent être construites de façon efficace pour répondre aux besoins des femmes enceintes et en travail à faible risque, qui continuent d'être appuyées par une équipe multidisciplinaire de calibre (sages-femmes, obstétricien, néonatologie et soins infirmiers).

Les critères d'inclusion des patientes-clientes sont les suivants ^{Note de bas de page 162} :

• Âge gestationnel limité entre 36^+0/7 et 42^+0/7 semaines;
• Grossesse unique;
• Présentation céphalique;
• Aucun problème d'hypertension, même s'il s'agit de cas légers ou contrôlés;
• Aucun problème chez la mère ou le fœtus, ou de problème néonatal qui dépasserait les capacités de l'unité;
• Détermination des patientes-clientes avant le début de l'accouchement.

Dans le cas où les patientes-clientes ont besoin de plus de soins, il faudrait mettre en place^{Note de bas de page 162} :

• un plan préétabli pour la disponibilité des services de consultation téléphoniques et de soins aigus obstétricaux et néonatals, 24 heures par jour, 7 jours par semaine;
• un plan préétabli pour le transfert urgent ou non urgent de la mère ou de son nouveau-né, 24 heures par jour, 7 jours par semaine.

Voir le document Guidelines for Auxiliary Maternity Units pour connaître les besoins particuliers des unités de maternité temporaires ^{Note de bas de page 162}.

10.2 Considérations relatives aux soins en milieu hospitalier

En ce qui concerne la préparation à une pandémie, les problèmes les plus fréquents dans les unités de maternité sont généralement le roulement élevé des patientes-clientes, la coordination du personnel et des fournitures, la répartition éthique de ressources médicales limitées et la coordination avec les organismes gouvernementaux^{Note de bas de page 158},^{Note de bas de page 164}. Tous les hôpitaux peuvent prévoir de futures pandémies et d'autres urgences en optimisant les communications de secours et leur réaction à la capacité de pointe, en se préparant à une dégradation potentielle des services, de même qu'en constituant une réserve et en planifiant les lignes d'approvisionnement ^{Note de bas de page 158}. Parmi les autres considérations importantes pour les soins hospitaliers, mentionnons l'identification précoce des cas dans la collectivité pour permettre l'isolement à domicile et le triage approprié aux soins hospitaliers, au besoin^{Note de bas de page 159}. Dans la mesure du possible, les séjours à l'hôpital devraient être raccourcis et les rendez-vous postnatals offerts par télémédecine^{Note de bas de page 158}.

Les lignes directrices et les recommandations en cas de pandémie peuvent changer rapidement à mesure que les modes de transmission des maladies infectieuses évoluent et que les connaissances fondées sur la recherche deviennent disponibles^{Note de bas de page 166}. Le public a besoin de recevoir de nouveaux renseignements sur les pratiques exemplaires en matière de confinement et de traitement au fur et à mesure de leur disponibilité – et il le mérite; ainsi, les gens deviennent plus sensibilisés, peuvent modifier leurs comportements et contribuer à la prévention et à la propagation de la maladie^{Note de bas de page 167}.

10.3 Considérations relatives aux fournisseurs de soins de santé

Il est particulièrement difficile pour les fournisseurs de soins de maternité d'empêcher la propagation de la contagion parce qu'ils sont en contact étroit avec les femmes en travail^{Note de bas de page 161}. Cela peut avoir une incidence sur leur bien-être mental, en plus d'accroître la charge de travail malgré la réduction des contacts avec les patientes-clientes (en raison de la réduction des visites prénatales, de l'utilisation accrue des soins virtuels et de la réduction des consultations non urgentes), la pénurie d'équipement de protection individuelle (ÉPI), et l'inconfort physique lié à l'utilisation de tels équipements^{Note de bas de page 168}. Dans un contexte de restrictions imposées par les hôpitaux, les FSS peuvent également éprouver des émotions plus intenses en raison de leur rôle dans le soutien des femmes en travail en l'absence du conjoint ou de personnes qui autrement offriraient un soutien. En outre, les FSS peuvent ressentir de l'anxiété face à la possibilité de transmettre l'infection aux membres de leur propre famille et choisir de s'isoler pendant qu'ils sont en pratique clinique. Ils peuvent également éprouver une détresse mentale liée à une prise de décisions lourde sur les plans affectif et éthique au sujet de l'attribution des ressources^{Note de bas de page 169}.

Les données provenant de l'éclosion du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) de 2003 et les recherches préliminaires menées sur la pandémie de COVID-19 appuient l'affirmation voulant que les FSS éprouvent une anxiété, une crainte et un stress accrus^{Note de bas de page 168}. Aussi, pour assurer la santé de la main-d'œuvre, il ne fait aucun doute qu'il est essentiel de lui fournir un soutien psychologique pendant une pandémie. Parmi les moyens visant à réduire l'épuisement et à soutenir les FSS qui éprouvent une détresse émotionnelle figurent les suivants :

• Inclure des psychologues parmi les membres du personnel pour atténuer le stress et réduire l'épuisement professionnel;
• Dépister les problèmes de santé mentale et offrir une psychoéducation ^{Note de bas de page 169};
• Tirer parti de la technologie pour fournir des soutiens psychosociaux ^{Note de bas de page 168};
• Modifier les politiques afin de faciliter des modes de vie plus sains (dormir suffisamment, faire de l'exercice et avoir une alimentation saine);
• Pouvoir compter sur un soutien au niveau de l'établissement pour décompresser (p. ex., des salles d'exercice sur place et des postes d'autosoin, ainsi que des séances permettant de verbaliser).

10.4 Considérations relatives aux patientes-clientes

Pour offrir des soins appropriés axés sur la famille, il est essentiel de comprendre les façons complexes dont les pandémies façonnent l'expérience de la grossesse, de l'accouchement et de la période postnatale. Des tensions au sein de la société peuvent être facilement amplifiées pour la famille du nouveau-né. La crainte de contracter le virus et ce que cela signifierait pour la santé de la mère, du bébé et de la famille, la crainte d'une séparation des membres de la famille, l'appréhension de la mère de se retrouver seule pendant le travail, ou encore le chagrin du conjoint de manquer la naissance de l'enfant, voilà autant de facteurs qui risquent de compromettre l'expérience de l'accouchement. Selon les premières données sur la pandémie de COVID-19, des niveaux élevés de stress et d'anxiété causent ou amplifient des problèmes de santé mentale; et ce, en raison de la crainte de contracter la maladie et de l'incidence de l'isolement physique sur l'accouchement et l'expérience de la naissance ^{Note de bas de page 169},^{Note de bas de page 170}. Aussi, un soutien continu et individuel pendant le travail peut atténuer le stress et ses effets sur la santé de la mère et du bébé^{Note de bas de page 171}.

La réduction de la durée du séjour à l'hôpital (prolonger le travail précoce à la maison) et le nombre de personnes de soutien sont des stratégies à adopter au cours de l'élaboration et de la planification des soins lors de futures pandémies.

Trouver un nouveau FSS à proximité de la famille afin de réduire au minimum une exposition potentielle liée au déplacement serait également un élément à prendre en compte^{Note de bas de page 172}. Les femmes et leur famille ont besoin de comprendre toutes les options possibles en ce qui concerne l'endroit où elles peuvent accoucher, ainsi que des risques et des avantages associés à chacune, compte tenu de leur situation particulière. Pour assurer au mieux la sécurité des femmes et de leur famille pendant une pandémie, il s'agit de trouver un juste équilibre entre, d'une part, les protocoles de santé publique et, d'autre part, des soins de santé de qualité, fondés sur des données probantes et une approche des droits de la personne qui tient dûment compte des préoccupations de la mère enceinte et de la famille ^{Note de bas de page 173}.

Le principe éthique d'excellence en matière d'accouchement est l'autonomie des femmes enceintes, laquelle est essentielle pour l'actualisation des SMNPF^{Note de bas de page 174}. Cela inclut l'autonomie dans les décisions sur le lieu de naissance et le choix du FSS et des soutiens. Ce principe fondamental est remis en question lorsque des urgences de santé publique font que le choix individuel est subordonné à la sécurité de la population. Dans ces circonstances, la prise de décisions est guidée par le principe du préjudice, ou par [traduction] « la justification pour un gouvernement, ou un organisme gouvernemental, de prendre des mesures afin de restreindre la liberté d'un particulier ou d'un groupe » pour protéger d'autres personnes ^{Note de bas de page 175}. Restreindre les libertés, lorsqu'elles s'appliquent aux soins de maternité et du nouveau-né en cas de pandémie, cela peut comporter plusieurs exigences : limiter les personnes offrant le soutien dans la salle d'accouchement, restreindre la promenade pendant le travail dans une zone confinée, ou encore dépersonnaliser involontairement des FSS en raison de la nécessité du port d'ÉPI. Malgré la difficulté de maintenir l'accent sur la famille tout en respectant les restrictions de santé publique, il est essentiel de renforcer la normalité de l'accouchement. Il s'agit d'une communication continue et transparente avec la mère enceinte et la famille au sujet de protocoles qui peuvent sembler contraignants, en insistant sur l'objectif d'une mère, d'un bébé et d'une famille en santé.

Conclusion

Au cours des dernières décennies au Canada, les valeurs et les préférences axées sur la patiente et la famille sont devenues un principe directeur des soins de maternité et de tous les soins de santé. L'organisation de soins axée sur la patiente signifie que planificateurs et FSS peuvent être plus réceptifs en travaillant en partenariat avec les personnes qu'ils servent. Cela peut se faire au niveau individuel, lorsque l'accouchement est à faible risque, dans des situations aiguës où des protocoles d'urgence sont en place pour traiter un risque clinique immédiat pour la mère ou le bébé, ou lorsqu'il existe un risque sociétal plus important, par exemple une pandémie.

Une telle réflexion axée sur la patiente peut se faire le long du parcours des soins; cela pourra atténuer le stress que peuvent ressentir les familles des régions rurales et éloignées si elles ont besoin d'un transport d'urgence de leur collectivité vers un centre plus important. De même, les soins axés sur la patiente améliorent l'expérience des femmes et des familles autochtones en favorisant en toute sécurité les pratiques culturelles de leur choix.

Les soins axés sur la patiente peuvent également s'appliquer au niveau de l'établissement; il faudrait alors planifier un environnement physique qui renforce les principes de choix de la patiente-cliente et de la famille, leur autonomie et leur respect. Il peut s'agir, par exemple, de SMCI, d'une participation entière du conjoint comme soutien et d'une sensibilisation à l'inclusion culturelle dans l'environnement. Il ne sera possible d'instaurer de tels changements structuraux que dans la mesure où ces changements seront également gérés au niveau social, en fournissant un soutien à la fois aux patientes-clientes, aux FSS et aux administrateurs lorsque de nouvelles pratiques sont adoptées.

Sur le plan psychologique, il serait possible d'élaborer une psychologie périnatale en tant que profession pour mieux tenir compte des soins à prodiguer aux femmes et à leur famille au cours d'une grossesse normale, ainsi qu'en cas de complications, sans pour autant négliger les soignants.

Les planificateurs des services de santé peuvent s'assurer que les cadres de prestation de soins de leur établissement disposent de protocoles et de lignes directrices qui reflètent l'inclusivité et permettent une application souple des SMNPF pour répondre de façon sécuritaire aux besoins sociaux et géographiques de leurs patientes-clientes. Au niveau de la société, les SMNPF exigent que nous favorisions un état d'esprit fondé sur des partenariats entre patientes-clientes, FSS et administrateurs pour la planification et l'évaluation – et cette évaluation prendra appui sur des mesures de qualité des soins identifiées par la patiente. Le succès d'une telle démarche dépendra, certes, d'un consensus sur les bons éléments à mesurer.

Comme le reflètent bon nombre des principes des SMNPF décrits dans la préface et examinés tout au long des chapitres, les soins centrés sur la famille exigent que nous prenions en compte toutes les expériences en fait de soins de maternité, y compris celles des femmes et des familles racialisées et immigrantes, des personnes non conformes au genre, celles qui ont des problèmes de santé mentale et celles qui sont marginalisées en raison de l'absence de logement stable ou de la consommation d'alcool et d'autres drogues. Si nous voulons réduire les disparités en matière de santé, dans la planification des services, il faudra inclure leurs voix, et celles d'autres femmes vulnérables, comme celles qui ont des problèmes de santé chroniques, dont l'obésité. Les principes de SMNPF peuvent être particulièrement difficiles à appliquer dans des circonstances extrêmes, mais il y a toutes chances d'améliorer les choses en conciliant ces soins avec des pratiques sécuritaires, et sensibles du point de vue culturel et psychologique.