Engagement du chercheur qualifié
Ce document HTML n'est pas un formulaire. Il a pour but d'afficher le contenu du formulaire aux fins de visionnement seulement. Si vous souhaitez utiliser le formulaire, vous devez utiliser le format de rechange ci-dessous.
(Version Microsoft Word - 117 Ko)
Le formulaire d'engagement doit être rempli par le chercheur qualifié responsable de la conduite de l'essai clinique au lieu mentionné ci-dessous. Le promoteur de l'essai clinique doit conserver le formulaire d'engagement rempli pendant une période de 15 ans.
Veuillez noter que l'engagement du chercheur qualifié ne doit être transmis à Santé Canada que sur demande.
Partie 1 : Information sur le protocole d'essai clinique
Veuillez cocher l'une des mentions suivantes :
- Demande d'essai clinique (DEC)
- Modification de demande d'essai clinique (MDEC)
1. Titre du protocole d'essai clinique
2. Numéro du protocole d'essai clinique
Partie 2 : Information sur le produit/promoteur
A) Information sur le produit
3. Nom commercial
4. Nom propre ou usuel
B) Promoteur de l'essai clinique
5. Nom de la société (Nom complet - Ne pas utiliser d'abréviations)
6. Rue/Bureau/Boîte postale
7. Ville
8. Province/État
9. Pays
10. Code postal/ZIP
C) Contact pour cet essai clinique
11. Nom du contact
12. Adresse électronique
13. Nom de la société (Nom complet - Ne pas utiliser d'abréviations)
14. Rue/Bureau/Boîte postale
15. Ville
16. Province/État
17. Pays
18. No de téléphone
19. No de fax
20. Code postal/ZIP
Partie 3 : Information sur le chercheur qualifié
A) Lieu d'essai clinique
21. Nom du lieu (Nom complet - Ne pas utiliser d'abréviations)
22. Rue/Bureau/Boîte postale
23. Ville
24. Province
25. Code postal
B) Chercheur qualifié
26. Nom
27. Titre
28. Langue
- Anglais
- Français
29. Rue/Bureau/Boîte postale
30. Ville
31. Province
32. Code postal
33. Adresse électronique
34. No de téléphone
35. No de fax
En ce qui concerne l'essai clinique visé, je certifie, à titre de chercheur qualifié pour ce lieu que :
- je suis médecin ou dentiste et membre en règle d'une association professionnelle médicale ou dentaire au sens de la définition contenue dans le titre 5 de la partie C du Règlement sur les aliments et drogues ou une personne qui est membre en règle d'une association professionnelle de personnes habilitées en vertu des lois d'une province à y dispenser des soins de santé en vertu de leur licence de la définition dans Le Règlement sur les essais cliniques d'instruments médicaux et de drogues en lien avec la COVID-19;
- je m'engage à superviser les soins médicaux et les décisions médicales relativement à l'essai clinique mené au lieu visé;
- je m'engage à mener cet essai clinique conformément aux bonnes pratiques cliniques;
- en cas d'abandon total ou partiel de l'essai clinique par le promoteur, je m'engage à en informer immédiatement les participants et le comité d'éthique pour la recherche pour le lieu d'essai visé et à les informer par écrit de tout risque potentiel pour la santé des participants à l'essai clinique ou d'autres personnes
36. Signature du chercheur qualifié
37. Date Année Mois Jour
Nom :
Titre :
Signature :
Détails de la page
- Date de modification :