Archivée : Mise à jour sur la vaccination contre la coqueluche pendant la grossesse

Une déclaration d'un comité consultatif (DCC) Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI)^{Note de bas de page †}

1. Quoi

Bordetella pertussis est l'agent pathogène respiratoire qui entraîne le fardeau de mortalité et de morbidité le plus important au cours des 6 premiers mois de vie. Au Canada, nous avons assisté à une augmentation du nombre de cas de coqueluche déclarés en 2012.

2. Qui

Dans le but de protéger les nouveau-nés contre la coqueluche, la présente déclaration vise les femmes enceintes qui ont atteint leur 26 ^e semaine ou plus.

3. Comment

Compte tenu de la présente situation épidémiologique au Canada, le CCNI ne recommande pas un programme universel de vaccination des femmes enceintes.

Par ailleurs, dans des circonstances particulières, comme lors d'une éclosion régionale, une vaccination au moyen du dcaT pourrait être offerte aux femmes enceintes (≥26 semaines de gestation), sans égard à une immunisation précédente.

Dans toute la mesure du possible, on devrait vacciner les femmes enceintes à l'âge adulte avec une dose anticoquelucheuse. Par conséquent, on peut offrir une dose de préparation combinée renfermant les anatoxines diphtérique et tétanique et le vaccin anticoquelucheux acellulaire (dcaT) aux femmes enceintes (≥26 semaines de gestation) qui n'ont pas encore été vaccinées contre la coqueluche à l'âge adulte.

4. Pourquoi

La coqueluche est une maladie qui continue de se manifester de façon cyclique, tous les 2 à 5 ans. Les enfants de moins de 6 mois affichent le taux de morbidité et de mortalité le plus élevé. Lors d'une éclosion, la vaccination des femmes enceintes a pour effet d'accroître la transmission des anticorps de la mère à l'enfant. De cette façon, les nourrissons, qui sont les plus à risque, bénéficieront immédiatement d'une protection avant même de recevoir la série vaccinale primaire complète. La vaccination des femmes enceintes leur permet également de se protéger contre une infection, qu'autrement elles risquent de transmettre à leur nourrisson.

I. Introduction

En 2012, un certain nombre de provinces/territoires ont déclaré une augmentation du nombre de cas de coqueluche, soit plus de 4 800 cas déclarés à l'échelle nationale, ce qui représente environ trois fois plus de cas par rapport au nombre moyen de cas déclarés annuellement entre 2005 et 2011.

Les éclosions survenues au Canada et les recommandations adoptées récemment concernant l'immunisation des femmes enceintes dans d'autres pays ont entraîné un examen des recommandations quant à la vaccination des femmes enceintes comme méthode de protection des nourrissons avant que ceux-ci puissent recevoir la série vaccinale primaire complète. En 2011, l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) des CDC (US Centers for Disease Control and Prevention) a recommandé l'administration d'un vaccin acellulaire contre la coqueluche à toutes les femmes enceintes après la 20e semaine de grossesse; puis, en 2012, a élargi cette mesure afin de recommander la revaccination de chaque femme enceinte entre la 27 e et la 36 ^e semaine de grossesse. ^{Note de bas de page 1 Note de bas de page 2} En 2012, le ministère de la Santé du Royaume-Uni a annoncé la création d'un programme temporaire visant à vacciner toutes les femmes enceintes entre la 28 ^e et la 38 ^e semaine de grossesse, alors que le pays était aux prises avec l'éclosion la plus importante des dernières décennies, laquelle a été associée à une forte mortalité infantile. ^{Note de bas de page 3} En comparaison avec la vaccination post-partum, la vaccination en cours de grossesse pourrait permettre de réduire l'incidence annuelle de la coqueluche de 33 à 20 %; les hospitalisations, de 38 à 19 %; et la mortalité, de 49 à 16 %. ^{Note de bas de page 4}

Depuis 1998, il est recommandé d'administrer le vaccin anticoquelucheux acellulaire à l'âge de 2, 4 et 6 mois, ainsi qu'entre 12 et 23 mois (généralement à l'âge de 18 mois); lorsqu'une protection rapide est nécessaire, la première dose du vaccin peut être administrée à l'âge de 6 semaines. Le vaccin DCaT-VPI ou dcaT-VPI devrait être administré comme dose de rappel chez les enfants de 4 à 6 ans. Également, une dose de rappel du vaccin dcaT devrait être administrée entre 14 et 16 ans. Le CCNI recommande que tous les adultes qui n'ont pas reçu de dose d'un vaccin à composant anticoquelucheux à l'âge adulte (18 ans et plus) reçoivent une dose du vaccin dcaT, en particulier s'ils prévoient être régulièrement en contact avec des nourrissons. Plusieurs provinces/territoires canadiens, notamment la Colombie-Britannique, ^{Note de bas de page 5 Note de bas de page 6} le Yukon ^{Note de bas de page 7} et le Nouveau-Brunswick, ^{Note de bas de page 8} ont émis de façon temporaire une recommandation de vaccination des femmes enceintes au cours du troisième trimestre de grossesse ou immédiatement après l'accouchement. La Saskatchewan ^{Note de bas de page 9} a également recommandé que, dans certaines situations où les risques sont très élevés (notamment lors d'éclosions), le vaccin dcaT soit administré après la 20 ^e semaine de grossesse chez les femmes enceintes qui n'ont pas reçu de dose de ce vaccin à l'âge adulte.

Lors de sa réunion en octobre 2012, le CCNI a demandé au Groupe de travail sur la coqueluche d'examiner les données probantes sur la vaccination en cours de grossesse et de se pencher sur les questions suivantes :

• Examiner l'épidémiologie de la coqueluche au Canada.
• Évaluer l'innocuité, pour la mère et le fœtus, des vaccins anticoquelucheux lorsqu'ils sont administrés pendant la grossesse.
• Est-ce que les vaccins anticoquelucheux fournissent une protection efficace à la femme enceinte lorsqu'ils sont administrés pendant la grossesse?
• Est-ce que la vaccination des mères a pour effet d'accroître la protection des nourrissons?
• Le passage des anticorps maternels à travers le placenta perturbe-t-il la réponse immunitaire néonatale à la vaccination?

Le CCNI n'a pas examiné d'autres stratégies de santé publique pour prévenir les maladies infantiles, notamment la vaccination des personnes en contact avec des nourrissons (stratégie du cocooning), en raison de l'ampleur des enjeux de programme qui seraient associés à la mise en œuvre d'une telle mesure. ^{Note de bas de page 4 Note de bas de page 10-14}

II. Méthodologie

Le Groupe de travail sur la coqueluche a examiné les principales questions visées par la revue de la documentation proposée par le CCNI, en l'occurrence le fardeau de la maladie à prévenir et tout signe de changement lié au fardeau de la maladie dans les populations étudiées, l'innocuité, l'immunogénicité, l'efficacité potentielle et réelle des vaccins, les calendriers de vaccination et d'autres aspects de la stratégie globale d'immunisation. Dans la foulée du travail accompli par les CDC ^{Note de bas de page 1 Note de bas de page 15} et le Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) ^{Note de bas de page 3} du Royaume-Uni, il a été effectué une recherche et une revue de la documentation sur les articles publiés entre le 1er janvier 2011 et le 15 février 2013. Au total, 44 articles ont été recensés, récupérés et inclus dans l'analyse documentaire appuyant la présente déclaration. La synthèse des connaissances a été réalisée par deux conseillers médicaux de l'Agence sous la supervision du Groupe de travail sur la coqueluche. Après l'évaluation critique des différentes études, il a été préparé des tableaux récapitulatifs contenant des appréciations de la qualité des données probantes au moyen de la hiérarchie méthodologique du CCNI (tableaux 1 à 4), et il a été formulé des propositions de recommandations pour l'utilisation du vaccin. Le 15 mai 2013, le président du groupe de travail et des conseillers médicaux de l'Agence ont présenté les données probantes et proposé des recommandations au CCNI. À la suite de l'examen approfondi des données probantes et de la consultation lors de la réunion du CCNI du 6 juin 2013, le comité s'est prononcé par vote sur des recommandations précises. Les considérations pertinentes, la justification des décisions prises et les lacunes en matière de connaissances sont présentées ci-dessous.

III. Épidemiologies

Pour obtenir de l'information sur les symptômes et l'évolution naturelle de la maladie, se reporter au Guide canadien d'immunisation (GCI). ^{Note de bas de page 16}

La coqueluche est une maladie endémique dont l'incidence est cyclique et atteint des sommets tous les 2 à 5 ans. Les cycles de la coqueluche sont asynchrones au Canada, en ce sens que les pics d'incidence s'observent à des moments différents selon les provinces/territoires. Bien que des hausses périodiques de l'incidence de la coqueluche soient enregistrées, la maladie accuse un recul général au pays depuis 1998, où elle est passée de 29,5 cas pour 100 000 personnes à un creux de 2,0 cas pour 100 000 personnes en 2011. Cependant, la maladie est le plus grave chez les nourrissons qui sont trop jeunes pour avoir reçu une série vaccinale complète, et ceux-ci présentent également le risque le plus élevé de complications associées à la coqueluche. Les taux d'incidence moyens de 2005 à 2011 étaient le plus élevés chez les nourrissons âgés de moins de 1 an (72,2 cas pour 100 000), puis chez les enfants de 1 à 4 ans (25,6 cas pour 100 000) et chez les 10 à 14 ans (16 cas pour 100 000). Pour plus d'information sur l'épidémiologie générale de la coqueluche au Canada, se reporter au chapitre sur la coqueluche du Guide canadien d'immunisation ou à la page Web Maladies évitables par la vaccination (MEV) de l'Agence.

Selon les données préliminaires, huit provinces/territoires ont enregistré en 2012 des taux d'incidence plus élevés par rapport à la moyenne annuelle de 2005 à 2011, et les hausses les plus marquées ont été observées au Nouveau-Brunswick et au Yukon. Les autres provinces qui ont connu des augmentations notables de l'incidence de la coqueluche sont la Colombie-Britannique, le Manitoba et le Québec. Parmi les cinq provinces/territoires qui ont connu en 2012 une diminution du taux d'incidence de la maladie par rapport à la moyenne annuelle de 2005 à 2011, plusieurs avaient enregistré des pics d'incidence en 2010 et/ou en 2011. En 2012, en raison de la hausse de l'incidence de la coqueluche dans plusieurs provinces/territoires, l'incidence nationale de la maladie a été presque 7 fois plus élevée par rapport à 2011, atteignant 13,9 cas pour 100 000 personnes (n = 4 845). L'augmentation de l'incidence de la maladie a été observée dans tous les groupes d'âge (de 1,7 à 5,6 fois la moyenne annuelle de 2005 à 2011), et les taux d'incidence les plus élevés ont touché les enfants de moins de 1 an (120,8 pour 100 000; n = 460) et les enfants de 10 à 14 ans (64,1 pour 100 000; n = 1 203). Également en 2012, les données préliminaires ont fait état d'un total de 104 hospitalisations liées à la coqueluche signalées dans le cadre du Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT), ce qui représente près de deux fois plus d'hospitalisations qu'en 2011 (n = 55) et une augmentation de 64 % du nombre moyen d'hospitalisations signalé entre 2005 et 2011 (n = 63,5). Trois décès ont été signalés en 2012; ils sont tous survenus chez des nourrissons âgés de moins de 2 mois qui étaient jusque-là en bonne santé et ne présentaient aucun problème de santé sous-jacent. Le nombre de décès concorde avec les tendances des années antérieures.

En général, les adolescents et les adultes qui n'ont pas bénéficié d'une protection optimale par la vaccination recommandée risquent de contracter la maladie et de la transmettre à des nourrissons. Les parents représentent un vecteur important de transmission de la coqueluche aux nourrissons. ^{Note de bas de page 17-24} Plus particulièrement, l'absence d'immunité maternelle rend le nourrisson doublement vulnérable à l'infection par la coqueluche : elle augmente le risque d'infection de la mère, et donc de transmission au nourrisson, et elle n'offre pas suffisamment d'immunité passive conférée par voie transplacentaire au cours du troisième trimestre ou par l'allaitement maternel. Avant de recevoir la série vaccinale primaire du vaccin anticoquelucheux, qui représente la période la plus à risque de complications associées à la coqueluche, les nourrissons ne peuvent compter que sur les anticorps transmis par leur mère pour se protéger. Au Canada, en 2011, l'âge moyen de la mère au moment de l'accouchement était de 29,7 ans, et on a enregistré approximativement 380 000 naissances vivantes. ^{Note de bas de page 25 Note de bas de page 26}

IV. Vaccin

IV.1 Préparations vaccinales contre la coqueluche homologues au Canada

IV.2 Efficacité et durée de la protection

L'efficacité estimée du vaccin anticoquelucheux acellulaire après la primovaccination est d'environ 85 %, et d'environ 90 % après la dose de rappel. ^{Note de bas de page 27 Note de bas de page 28-30} Cependant, il est difficile de déterminer la véritable efficacité du vaccin anticoquelucheux acellulaire, car peu de systèmes de surveillance ont une capacité ou des données de qualité suffisantes pour effectuer ce calcul de façon précise (y compris le Canada). De plus, la définition de cas d'essais cliniques fournie par l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) ne permet pas de comptabiliser les formes légères de coqueluche, ce qui pourrait avoir pour effet de gonfler artificiellement les données sur l'efficacité du vaccin. ^{Note de bas de page 31}

Bien que la durée de la protection demeure inconnue, les données disponibles laissent croire que la protection ne diminue pas de façon significative au cours des quatre premières années suivant l'administration de la série primaire et l'administration d'une dose de rappel de vaccin anticoquelucheux acellulaire. ^{Note de bas de page 28-30} Selon deux études récentes, le déclin de l'immunité acquise survient plus de 5 ans après l'administration de la 5e dose du DCaT. Il ressort de l'étude menée par Klein et al. (2012) qu'après la 5e dose de DCaT, le risque de contracter la coqueluche augmente de 42 % en moyenne par année chez les sujets ayant reçu leur dernier vaccin plus de 5 ans auparavant. ^{Note de bas de page 32} L'étude menée par Misegades et al. (2012) portait également sur l'efficacité vaccinale (EV) chez des enfants ayant reçu 5 doses du vaccin anticoquelucheux. ^{Note de bas de page 33} Cette étude cas-témoins a révélé que, chez ces sujets ayant reçu une 5e dose du DCaT, l'EV s'estompait chaque année. L'EV estimée selon le temps écoulé depuis la 5e dose était la suivante : 98,1 % (IC à 95 % : 96,1-99,1) moins de 12 mois après la dernière dose; 95,3 % (IC à 95 % : 91,2-97,5) de 12 à 23 mois après la dernière dose; 92,3 % (IC à 95 % : 86,6-95,5 %) de 24 à 35 mois après la dernière dose; 87,3 % (IC à 95 % : 76,2-93,2) de 36 à 47 mois après la dernière dose; 82,8 % (IC à 95 % : 68,7-90,6) de 48 à 59 mois après la dernière dose; et 71,2 % (IC à 95 % : 45,8-84,8) chez ceux qui avaient reçu la dernière dose du vaccin DCaT plus de 60 mois auparavant.

L'efficacité et la durée de la protection chez la mère et le nourrisson après une vaccination en cours de grossesse n'ont pas été étudiées.

IV.3 Immunogénicité

Les corrélats immunologiques de la protection contre la coqueluche ne sont pas bien définis, mais il semble y avoir une association entre une protection accrue et les titres plus élevés d'anticorps (toxine coquelucheuse [PT]; pertactine [PRN]; fimbriae [FIM]). ^{Note de bas de page 34-37} Chez des adultes déjà vaccinés, l'administration d'une dose de rappel induit une réponse immunitaire à la coqueluche après 7 jours, et les titres d'anticorps maximaux sont atteints de 10 à 14 jours après la vaccination. ^{Note de bas de page 38 Note de bas de page 39} Les titres d'anticorps diminuent rapidement au cours de l'année qui suit la vaccination anticoquelucheuse acellulaire, puis se situent, après trois ans, près des taux enregistrés avant la vaccination. ^{Note de bas de page 40 Note de bas de page 41}

Bien que la grossesse soit considérée comme un état d'immunomodulation, des études sérologiques ont révélé que la réponse immunitaire après l'administration du vaccin dcaT était comparable chez les femmes enceintes et les femmes non enceintes. ^{Note de bas de page 42} Des études mesurant les titres d'anticorps sériques dirigés contre la toxine coquelucheuse (anticorps anti-PT) chez la femme enceinte après la vaccination ont fait état de tendances similaires à celles observées chez des femmes non enceintes après la vaccination. ^{Note de bas de page 10 Note de bas de page 38 Note de bas de page 41 Note de bas de page 43 Note de bas de page 44}

L'administration du vaccin dcaT immédiatement avant ou après une grossesse permet d'obtenir des titres d'anticorps nettement plus élevés dans le sang de cordon ombilical des nouveau-nés en comparaison avec les nourrissons dont la mère n'a pas été vaccinée durant cette période. ^{Note de bas de page 34 Note de bas de page 42 Note de bas de page 43 Note de bas de page 45-48} Plusieurs études montrent que la transmission transplacentaire des anticorps de la mère à l'enfant est efficace, et que le taux de transmission semble dépendre de la quantité d'anticorps maternels en circulation. ^{Note de bas de page 34 Note de bas de page 43 Note de bas de page 46} La transmission passive des anticorps maternels débute après 28 semaines de grossesse et est suivie de la transmission active/préférentielle d'anticorps après 32 ou 33 semaines de grossesse, de sorte qu'après l'accouchement, les titres d'anticorps sont plus élevés chez le nouveau-né que chez la mère. ^{Note de bas de page 44} Par la suite, les titres d'anticorps anti-PT diminuent chez le nourrisson. Les anticorps anti-PT transmis par la mère ont une demi-vie estimée à 5 ou 6 semaines, et ils ne sont plus détectables chez la majorité des nourrissons dès l'âge de 2 à 6 mois. ^{Note de bas de page 44 Note de bas de page 47}

La transmission transplacentaire des anticorps maternels anti-PT perturbe-t-elle la réponse immunitaire du nourrisson à la série primaire du vaccin anticoquelucheux?

Van Savage et al. ont mené une étude auprès d'une petite cohorte de nourrissons (n=23) divisés en deux groupes, soit les sujets présentant des titres « élevés » d'anticorps maternels transmis par voie transplacentaire et ceux présentant des titres « faibles ». Les nourrissons des deux groupes ont présenté une réponse immunitaire similaire à la primovaccination par le vaccin anticoquelucheux acellulaire. ^{Note de bas de page 47} Englund et al. ont constaté qu'il n'y avait pas de lien négatif entre la présence d'anticorps maternels anti-PT chez le nourrisson mesurés avant la vaccination et les titres d'anticorps mesurés après l'administration des trois doses de la série vaccinale primaire. Toutefois, des titres plus élevés d'anticorps anti-FHA, anti-PRN et anti-FIM mesurés chez les nourrissons ont révélé un effet statistiquement négatif sur les titres d'anticorps un mois après la primovaccination (c.-à-d. les doses administrées à 2, 4 et 6 mois). ^{Note de bas de page 49} Hardy-Fairbanks et al. ont comparé la réponse immunitaire de 16 nourrissons dont la mère avait reçu le vacin dcaT pendant la grossesse à un groupe témoin et ont constaté que les premiers présentaient des titres d'anticorps anti-PT nettement plus élevés au moment de leur naissance et pendant leurs premiers mois de vie, que leurs titres étaient légèrement inférieurs à 7 mois (après la 3 ^e dose de DCaT), mais qu'ils se situaient à des niveaux similaires avant et après la dose de rappel de DCaT administrée entre l'âge de 12 et 18 mois. ^{Note de bas de page 50} Un essai comparatif randomisé mené par Munoz et al. ^{Note de bas de page 42} auprès d'une cohorte de 48 couples mère-enfant n'a révélé aucune différence dans les titres d'anticorps après l'administration de la série vaccinale primaire et de la dose de rappel à 12 mois chez les nourrissons dont la mère avait reçu le vaccin dcaT au cours de sa grossesse en comparaison avec les nourrissons dont la mère n'avait pas reçu ce vaccin.

Les résultats d'un essai préliminaire en cours mené en aveugle par Halperin et al. ^{Note de bas de page 51} révèlent la présence de titres d'anticorps plus élevés chez les sujets d'un groupe à l'âge de 2 mois avant l'administration de la première dose de la série vaccinale primaire. Une analyse provisoire de l'immunogénicité réalisée auprès de 50 nourrissons a révélé des différences significatives en ce qui concerne les titres d'anticorps mesurés à l'âge de 7 mois, en particulier les anticorps anti-FIM. Dans le groupe chez qui on avait observé une augmentation des titres des anticorps à l'âge de 2 mois, on a observé une diminution des titres d'anticorps à l'âge de 7 mois, ce qui laisse croire à une perturbation possible de la réponse immunitaire. Le recrutement des participants à cette étude devrait se terminer en décembre 2013. Il ressort de la comparaison des données présentées par Munoz et al. ^{Note de bas de page 42 Note de bas de page 52} et Halperin et al. ^{Note de bas de page 51} que les valeurs absolues des titres d'anticorps mesurés entre les deux études sont très similaires. Il est possible que l'étude menée par Munoz et al. ^{Note de bas de page 42 Note de bas de page 52} ait été de puissance insuffisante pour détecter une différence entre les titres d'anticorps. Des informations plus détaillées seront disponibles sur l'étude menée par Halperin et al. ^{Note de bas de page 51} une fois qu'elle sera terminée et que sera levé l'aveugle du traitement par rapport au groupe témoin.

En général, il a été démontré que la vaccination après 26 semaines de grossesse était immunogène et qu'elle maximisait la transmission des anticorps maternels au fœtus. Cependant, il existe peu de données concernant l'effet des anticorps maternels sur la réponse immunitaire des nourrissons à l'administration systématique du vaccin DCaT et le risque éventuel accru, chez ces nourrissons, de contracter la coqueluche plus tard au cours de leur vie.

IV.4 Effets secondaires

Chez les personnes en bonne santé, non enceintes, à l'adolescence ou à l'âge adulte, le vaccin dcaT est un vaccin sûr et bien toléré qui peut être associé à une certaine réactogénicité au point d'injection. Les effets secondaires les plus courants après l'administration du vaccin sont la douleur, la rougeur, l'œdème et les maux de tête. L'administration d'une deuxième dose de dcaT à des personnes en santé, non enceintes, à l'adolescence ou à l'âge adulte après une période de 5 à 10 ans ne semble pas accroître la fréquence ni l'intensité des effets secondaires. ^{Note de bas de page 53-56} Les données sur l'innocuité du vaccin dcaT administré pendant une grossesse multiple n'ont pas été publiées, mais pourraient être disponibles au cours des prochaines années dans l'éventualité où l'ACIP recommanderait l'administration systématique du vaccin dcaT pendant la grossesse. Pour une analyse plus complète des effets secondaires associés au vaccin dcaT, consulter le GCI. ^{Note de bas de page 53-55 Note de bas de page 57 Note de bas de page 16}

Pour en savoir plus sur l'innocuité du vaccin dcaT chez la femme enceinte et son fœtus, il est possible de consulter diverses études de petite envergure sur le sujet, le Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) des États-Unis, le Clinical Practice Research Datalink (CPRD) du Royaume-Uni, ainsi que les données publiées et non publiées des registres de Sanofi Pasteur (Adacel ^MD) et de GlaxoSmithKline (Boostrix ^MD).

Pour interpréter correctement les données des registres portant sur les effets secondaires qui surviennent après la vaccination pendant la grossesse, il faut connaître les taux de base ou les taux prévus de complications qui ne sont pas liés à la vaccination ^{Note de bas de page 58}. Dans une population de femmes enceintes, on peut s'attendre à ce qu'il y ait de 12 à 14,5 avortements spontanés pour 100 naissances vivantes ^{Note de bas de page 58}, entre 10,4 et 11,5 % de naissances prématurées et de 1 à 3 % des nouveau-nés présentant des anomalies congénitales. ^{Note de bas de page 59}

Talbot et al. (2010) ^{Note de bas de page 60} ont mené une enquête à déclaration volontaire à la suite d'une campagne de vaccination de masse auprès de travailleurs de la santé d'un hôpital de soins tertiaires où sévissait une éclosion de coqueluche. Ils ont signalé que, sur les 16 femmes enceintes au moment de la vaccination, une seule a déclaré une enflure importante au niveau du point d'injection, et deux ont indiqué avoir fait de la fièvre (non attestée) au cours des 2 semaines suivant l'administration du vaccin dcaT. Aucune des répondantes n'a signalé d'effets secondaires graves. Les 16 femmes ont toutes indiqué avoir mis au monde des nouveau-nés en bonne santé. De même, lors d'un essai mené par Gall et al. (2011) ^{Note de bas de page 48}, aucun effet secondaire n'a été signalé par les 52 femmes participant à l'étude après l'administration du vaccin contre la coqueluche. ^{Note de bas de page 48} Cette étude n'a pas fait état de l'issue de la vaccination sur la santé des nourrissons. Une étude d'évaluation de l'innocuité après la commercialisation a été réalisée par Klein et al. (2010) ^{Note de bas de page 61}; dans une cohorte de 6 550 adolescentes âgées de 10 à 18 ans, trois grossesses ont été signalées parmi les sujets ayant reçu le vaccin dcaT. ^{Note de bas de page 61} Une des adolescentes a fait une fausse couche à 8 semaines de grossesse, et l'événement n'a pas été considéré comme étant lié à la vaccination, tandis que les deux autres adolescentes ont donné naissance à des bébés en santé. Dans le cadre d'un essai comparatif randomisé (ECR) mené par Munoz et al. ^{Note de bas de page 42}, 33 femmes ont reçu le vaccin dcaT durant leur troisième trimestre de grossesse, et 15 femmes ont reçu un placebo. Aucune différence significative n'a été observée quant aux effets secondaires déclarés, et toutes les femmes enceintes ont donné naissance à des bébés en santé, dont 92 % sont nés à terme. Dans le cadre d'un autre ECR, une analyse provisoire de l'innocuité à l'insu réalisée auprès de 50 femmes par Halperin et al. ^{Note de bas de page 51} a révélé des résultats similaires, et aucun effet secondaire significatif n'a été déclaré par les deux groupes à l'étude.

Zheteyeva et al. (2012) ^{Note de bas de page 62} ont effectué une recherche dans le VAERS pour la période de janvier 2005 à juin 2010. Ce système de surveillance fournit des données passives sur les effets secondaires qui sont signalés par suite de la vaccination. L'étude a établi que le vaccin dcaT avait été administré à 132 femmes enceintes. Sur ce nombre, 55 (42 %) femmes enceintes ayant reçu le vaccin n'avaient signalé aucun effet secondaire. Un avortement spontané a été signalé chez 22 (16,7 %) femmes enceintes, et une réaction au point d'injection chez 6 (4,5 %) femmes enceintes. On a fait état de 6 cas d'effets secondaires chez les nourrissons, dont un seul était grave (gastroschisis). Les auteurs ont conclu qu'il n'y avait pas lieu de mettre en doute l'innocuité du vaccin contre la coqueluche chez les femmes enceintes et les nourrissons lorsque le vaccin est administré pendant une grossesse. Les CDC prévoient également examiner les données du Vaccine Safety Data link (VSD) afin de recenser les cas déclarés d'effets secondaires chez les femmes enceintes ayant reçu le vaccin dcaT. Le VSD comprend une importante base de données couplées qui utilise les sources de données administratives de neuf organisations de soins intégrés, lesquelles recueillent des données sur la vaccination (type de vaccin, date de vaccination, autres vaccins administrés en concomitance), sur l'évolution de l'état de santé (consultation externe, hospitalisation, consultation au service des urgences), ainsi que les données sur les naissances et les données du recensement. On prévoit qu'il faudra attendre environ 5 ans avant que ces données soient disponibles, à compter de la date du lancement du programme de vaccination des femmes enceintes contre la coqueluche des CDC, en 2010.

Après la mise en œuvre du programme de vaccination des femmes enceintes contre la coqueluche au Royaume-Uni en raison d'une éclosion, on a mené une analyse des données du Clinical Practice Research Datalink (CPRD). On a procédé à l'analyse des données sur un total de 12 000 femmes vaccinées ayant fait l'objet d'un suivi post-vaccination pendant au moins deux semaines. Cette base de données de recherche fondée sur les données cliniques et les données sur la vaccination n'a permis de détecter aucun risque accru immédiat ou ultérieur pour les femmes enceintes en ce qui concerne des événements prédéterminés (mort intra-utérine, mortinaissance, pré-éclampsie, éclampsie, hémorragie ante-partum et post-partum, rupture de l'utérus, placenta praevia, vasa praevia, détresse fœtale et naissance prématurée). ^{Note de bas de page 63}

Le registre des grossesses d'Adacel ^MD de Sanofi Pasteur a été utilisé dans le passé pour examiner les essais cliniques ou les effets secondaires signalés spontanément par les femmes enceintes après que celles-ci ont reçu le vaccin dcaT. ^{Note de bas de page 64 Note de bas de page 65} Le dernier examen des données du registre effectué en octobre 2012 a permis d'analyser au total 1 083 cas déclarés chez des femmes ayant reçu le vaccin dcaT au cours des 30 jours précédant leur dernier cycle menstruel ou au cours d'une grossesse. De ce nombre, 270 cas ont été déclarés dans le cadre d'essais cliniques/d'études de phase IV, 1 cas a été extrait de la documentation et 812 cas ont été déclarés spontanément au fabricant. L'examen des cas d'avortements spontanés n'a permis de dégager aucune préoccupation liée à l'innocuité. Dans les rares cas d'anomalies congénitales, aucun profil d'anomalie n'a été observé, et il a été jugé peu probable que ces cas soient attribuables à la vaccination. Dans l'ensemble, les données disponibles dans le registre ne semblent pas indiquer que l'innocuité du vaccin Adacel ^MD doive être remise en question en ce qui concerne la santé des femmes enceintes et des nourrissons.

L'information sur le vaccin Boostrix ^MD de GlaxoSmithKline (GSK) est recueillie dans la base de données Worldwide Safety et dans le registre des grossesses de GSK. GSK a estimé que le nombre de grossesses et de résultats signalés était insuffisant pour parvenir à des conclusions fiables et définitives quant à l'innocuité du vaccin Boostrix ^MD administré pendant la grossesse.

En général, les données dont nous disposons semblent indiquer que le dcaT administré pendant la grossesse possède un bon profil d'innocuité, bien que ces données ne soient pas suffisantes pour exclure la survenue d'un événement indésirable rare chez la mère ou le nouveau-né. Cependant, ce risque semble improbable. Le vaccin anti-titanique et le vaccin renfermant les anatoxines diphtérique et tétanique ont un profil d'innocuité éprouvé lorsqu'ils sont administrés aux femmes enceintes. En effet, il n'a jamais été démontré qu'ils provoquent des effets secondaires indésirables chez les mères ou leur nourrisson. ^{Note de bas de page 66-69}

V. Recommandations

VI. Priorités de recherche

Le CCNI encourage la réalisation de travaux de recherche sur les questions non résolues suivantes qui sont associées à la vaccination pendant la grossesse :

• poursuite des travaux en vue de déterminer les répercussions de la vaccination de la mère sur la réponse immunitaire du nourrisson;
• poursuite des travaux en vue de déterminer le moment optimal pour la vaccination de la femme enceinte;
• études sur l'efficacité et l'immunogénicité du vaccin contre la coqueluche chez les femmes qui ont été vaccinées pendant leur grossesse, et chez leur nourrisson;
• connaissance et attitudes des médecins et des parents à l'égard de la vaccination pendant la grossesse;
• travaux de recherche sur la mise en œuvre et les programmes en vue de déterminer le processus optimal de vaccination des femmes enceintes;
• études qualitatives visant à comprendre la décision d'un médecin/une patiente d'offrir/accepter le vaccin contre la coqueluche pendant la grossesse.

Il importe de poursuivre les activités de recherche visant à combler les lacunes en matière de connaissances liées à la vaccination contre la coqueluche pour compléter les travaux de recherche sur la vaccination pendant la grossesse. Parmi les sujets qui présentent un intérêt particulier, citons les suivants :

• déterminer les corrélats et la durée de la protection fournis par le vaccin anticoquelucheux acellulaire administré à l'adolescence et à l'âge adulte;
• déterminer le calendrier optimal pour l'administration du vaccin dcaT à l'adolescence et à l'âge adulte;
• mener des études sur l'efficacité du vaccin contre la coqueluche chez les adolescents et les adultes;
• déterminer quelles sont les meilleures stratégies de prévention et de contrôle des éclosions; activités à réaliser pendant les périodes où l'incidence de la maladie est faible ou élevée;
• améliorer le diagnostic de la coqueluche au niveau des soins de santé primaires.

VII. Données de surveillance

La coqueluche est une maladie à déclaration obligatoire depuis 1924. La collecte, l'analyse et l'interprétation des données de façon continue et systématique ainsi que leur diffusion en temps opportun sont essentielles à la planification, à la mise en œuvre, à l'évaluation et à la prise de décisions fondée sur des données probantes. Afin d'appuyer ces efforts, le CCNI encourage l'amélioration de la surveillance à l'égard des aspects suivants :

• amélioration de la qualité des données, notamment l'intégralité des renseignements, entre autres, concernant l'état de la vaccination;
• surveillance des couples mère-enfant ayant reçu le vaccin;
• amélioration de la surveillance de la coqueluche pour détecter les éclosions rapidement et connaître le fardeau de la maladie dans les différents groupes d'âge;
• surveillance de la maladie pour déterminer les répercussions de la modification du programme de vaccination;
• effectuer des recherches sur l'utilisation d'une définition de cas qui tienne compte de cas plus bénins de coqueluche ^{Note de bas de page 70};
• évaluation et surveillance actives de l'innocuité, y compris l'utilisation de données administratives couplées;
• amélioration des méthodes d'évaluation de la couverture vaccinale (registres de vaccination complets);
• collaboration accrue entre la santé publique et l'industrie à l'échelle nationale et internationale pour surveiller l'incidence de la maladie, l'innocuité des vaccins et les résultats des programmes;
• utilisation des données de surveillance dans le cadre de l'évaluation du programme

Tableaux

Tableau 1. Résumé des données probantes relatives à l'immunogénicité du vaccin anticoquelucheux acellulaire administré pendant la grossesse (mère)

Tableau 2. Résumé des données probantes relatives à l'immunogénicité du vaccin anticoquelucheux acellulaire administré pendant la grossesse (bébé)

Tableau 3. Résumé des données probantes relatives à l'innocuité du vaccin anticoquelucheux acellulaire administré pendant la grossesse (mère)

Tableau 4. Résumé des données probantes relatives à l'innocuité du vaccin anticoquelucheux acellulaire administré pendant la grossesse (bébé)

Tableau 5. Niveau de données probantes selon la conception de la recherche

Tableau 6. Cote de qualité des preuves (validité interne)

Tableau 7. Cote de qualité des preuves (validité interne)

Liste des abréviations

μg

microgramme

ACIP

Advisory Committee on Immunization Practices (É.-U.)

AGG

agglutinines

ASB

albumine sérique bovine

Agence

Agence de la santé publique du Canada

CDC

Centers for Disease Control and Prevention (É.-U.)

CPRD

Clinical Practice Research Database (R.-U.)

dcaT

préparation vaccinale renfermant l'anatoxine tétanique, une dose réduite d'anatoxine diphtérique et le vaccin anticoquelucheux acellulaire à contenu antigénique réduit

DCaT

préparation vaccinale renfermant les anatoxines diphtérique et tétanique et le vaccin anticoquelucheux acellulaire

DCT

préparation vaccinale renfermant les anatoxines diphtérique et tétanique et le vaccin anticoquelucheux à germes entiers

DIP

toxine diphtérique

ECR

essai comparatif randomisé

EV

efficacité vaccinale

FHA

hémagglutinine filamenteuse

FIM 2/3

fimbriae de types 2 et 3

FIM

fimbriae

GCI

Guide canadien d'immunisation

IC

intervalle de confiance

IMPACT

Programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins

JCVI

Joint Committee on Vaccination and Immunization (R.-U.)

Lf

limite de floculation

LPF

facteur de prolifération des lymphocytes

MGC

moyennes géométriques des concentrations

MGT

moyennes géométriques des titres

OMS

Organisation mondiale de la Santé

PRN

pertactine

PT

toxine coquelucheuse

SCSESSI

Système canadien de surveillance des effets secondaires suivant l'immunisation

VAERS

Vaccine Adverse Event Reporting (É.-U.)

Acknowledgements

Anciens membres du CCNI : D^re N. Crowcroft, D^re S. McNeil

Représentants de liaison : D^re J. Blake (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), D^re S. Deeks (Association canadienne de santé publique), D^re A. Mawle (Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis), D^re D. Moore (Société canadienne de pédiatrie), D^re A. Pham-Huy (Association canadienne pour la recherche et l'évaluation en immunisation).

Anciens représentants de liaison : D^re A. Corriveau (Conseil des médecins hygénistes en chef), D^re H. Morrison (Conseil des médecins hygénistes en chef), D^re A. Opavsky (Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie), D^re S. Rechner (Collège des médecins de famille du Canada)

Représentants d'office : D^re (LCol) P. Eagan (Groupe des Services de santé des Forces canadiennes, Défense nationale et les Forces armées canadiennes), D^re A. Klein (Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques, Santé Canada), D^re B. Law (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, Agence de la santé publique du Canada), D^re B. Raymond (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, Agence de la santé publique du Canada/Comité canadien d'immunisation), D^re E. Taylor (Direction des produits de santé commercialisés, Santé Canada), M^me M. St-Laurent (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses, Agence de la santé publique du Canada).

Anciens représentants d'office : D^re M. Carew (Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits, Santé Canada), D^re C. Légaré (Bureau des produits biologiques, biotechnologiques et de santé naturels commercialises, Santé Canada)

Le présent document a été préparé par : D^re S. Desai, D^re O. Baclic, et M^me T. Smith, et approuvée par le CCNI.

Le CCNI tient à souligner la contribution de : D^re C. Baker, D^re E. Castillo, D^re T. Clark, D^re K. Donegan, D^re A. Doroshenko, D^re S. Halperin et D^re P. McIntryre.

Références