Déclaration du CCNI : vaccins contre la varicelle et RRO chez les personnes infectées par le VIH

Aux fins de la présente déclaration, le CCNI adopte les définitions de cas des catégories immunologiques et cliniques établies par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis et l'American Academy of Pediatrics (AAP) pour déterminer le stade de l'infection à VIH. Ces critères (ayant fait l'objet de légères adaptations) sont présentés aux tableaux 1 et 2 ci-après^(2),(3).

Recommandations antérieures du CCNI concernant la vaccination contre la varicelle des enfants infectés par le VIH

D'après les recommandations antérieures du CCNI, les personnes âgées de ≥ 12 mois infectées par le VIH qui sont asymptomatiques ou qui présentent des symptômes bénins (catégorie N ou A des CDC, respectivement) et dont le pourcentage de CD4 en fonction de l'âge est de ≥ 25 % (catégorie immunologique 1 des CDC) peuvent recevoir deux doses de vaccin contre la varicelle à trois mois d'intervalle (voir le GCI 2006, p. 371)(1),(4). Cette recommandation était fondée sur une seule étude publiée en 2001 par Levin et coll. et portant sur 41 enfants américains infectés par le VIH qui répondaient aux critères d'inclusion présentés ci-dessus et qui ont reçu deux doses du vaccin Oka/Merck (VarivaxMC) à trois mois d'intervalle(5). Les auteurs ont observé une séroconversion des anticorps, mesurée à l'aide d'une recherche des antigènes de la membrane par immunofluorescence (technique FAMA), chez 53 % des sujets après une dose et chez 60 % après deux doses. Ils ont évalué la réponse immunitaire à médiation cellulaire (RIMC) après la vaccination chez 8 sujets; 20 % d'entre eux ont présenté une réponse après la première dose et 63 % après la deuxième dose(5).

Recommandations du CCNI concernant l'utilisation du vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (RRO) chez les enfants infectés par le VIH

Comme le vaccin contre la varicelle est généralement administré aux enfants de 12 mois en même temps que la première dose du RRO et qu'un vaccin combiné contre la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle (RROV) a été autorisé au Canada en 2007, il importe, lorsqu'on envisage d'administrer le vaccin contre la varicelle à des enfants infectés par le VIH, de prendre en considération l'administration simultanée du RRO ou le remplacement des deux vaccins par le nouveau vaccin combiné RROV. 

Dans le GCI 2006, le CCNI recommandait l'administration systématique du vaccin contre la rougeole (sous la forme du vaccin combiné RRO) aux enfants porteurs du VIH qui ne présentent pas de symptômes. L'administration du RRO est également recommandée chez les séropositifs qui présentent des symptômes, mais pas de signes d'immunodépression grave, c'est-à-dire qui sont classés dans la catégorie immunologique 1 ou 2 des CDC (tableau 1; voir aussi le GCI 2006, p. 127 et p. 234)(1).

Les recommandations relatives au RRO remontent à la fin des années 1980 et au début des années 1990; on avait alors observé un taux de létalité de la rougeole chez les enfants séropositifs non immunisés qui pouvait atteindre 50 %(6)-(9). Pendant l'épidémie de rougeole de 1989-1991 aux États-Unis, 11 des 19 cas mortels signalés à New York étaient infectés par le VIH(9),(10). En 1999, le RRO avait été administré en toute sécurité à plus de 1 000 enfants positifs pour le VIH aux États-Unis(9).

Toutefois, d'après les études disponibles jusqu'à maintenant, les enfants infectés par le VIH présentaient une réponse sous-optimale au vaccin antirougeoleux, le taux de réponse immunitaire se situant entre 25 % et 70 % après la vaccination⁽⁹⁾. Comme on sait que le titre d'anticorps antirougeoleux diminue plus rapidement chez les enfants infectés par le VIH que chez les enfants non infectés, il est recommandé, après une exposition documentée à un cas confirmé de rougeole due aux virus de type sauvage, d'administrer une dose d'immunoglobuline en prophylaxie aux enfants porteurs du VIH, même à ceux qui ont déjà reçu le RRO (voir le GCI 2006, p. 341)^{(1),(9),(11),(12)}.

Nouvelle recension des écrits sur l'administration du vaccin contre la varicelle et du RRO chez les enfants infectés par le VIH

Nous avons effectué une recension des écrits concernant l'utilisation du vaccin contre la varicelle, du RRO et du RROV chez les personnes infectées par le VIH pour la période s'étendant de 2001 (année de publication de la première étude de Levin et coll.) à la fin de 2008, à l'aide de PubMed et EMBASE. Aucun article ne traitait de l'immunogénicité ni de l'efficacité du vaccin contre la varicelle administré en même temps que le RRO ou du vaccin combiné RROV chez les personnes porteuses du VIH.

Deux études portant sur l'utilisation du RRO ou d'un vaccin monovalent chez les enfants infectés par le VIH ont été analysées. Dans le cadre d'une petite étude menée au Brésil (15 enfants porteurs du VIH), le taux de réponse immunitaire contre la rubéole s'établissait à 60 % chez les patients présentant un déficit immunitaire modéré à grave (catégorie immunologique 2 ou 3 des CDC), ce qui porte à croire que les réponses sous-optimales ne sont pas propres au composant antirougeoleux⁽¹³⁾. Toutefois, l'efficacité de l'immunoglobuline en cas d'exposition au virus de la rubéole de type sauvage n'a pas été démontrée. 

Berkelhamer et coll. se sont penchés sur la question du déclin de l'immunité. Ils ont revacciné, avec le RRO, des enfants séropositifs ayant auparavant reçu au moins deux doses de RRO et dont le titre sérique d'anticorps antirougeoleux avait chuté en deçà du niveau conférant une protection⁽¹⁴⁾. Ils ont constaté que le taux de réponse était significativement plus élevé chez les enfants porteurs du VIH qui recevaient un traitement antirétroviral hautement actif (TAHA) (neuf sur 14 [64 %]) que chez les enfants non traités (trois sur 14 [21 %]), ce qui concorde avec la reconstitution immunitaire associée au traitement⁽¹⁴⁾. Toutefois, même si le titre d'anticorps peut augmenter après une dose de rappel chez les enfants séropositifs sous TAHA qui ont déjà été immunisés, il est difficile de déterminer, en l'absence d'épidémie, si des rappels systématiques du RRO sont nécessaires (et à quel intervalle) chez ces enfants. 

Les quatre études publiées traitant de la vaccination contre la varicelle des enfants séropositifs portaient sur un total de 139 patients qui avaient reçu le vaccin monovalent contre la varicelle. Ces articles sont décrits plus en détail ci-dessous. Ces études sont difficiles à comparer étant donné que différents tests de détection des anticorps anti-varicelle ont été utilisés. Les chercheurs ont notamment eu recours à la technique FAMA, à la technique de dosage immunologique et à la méthode normalisée ELISA chez les enfants porteurs du VIH, plutôt qu'aux tests de détection des anticorps utilisés par le passé dans le cadre des essais prévaccinaux chez des enfants en santé, par exemple la méthode gpELISA pour Varivax^MC et l'immunofluorescence indirecte (IFI) pour VarilrixMC. Le titre d'anticorps corrélé avec la protection contre la varicelle diffère sensiblement selon les tests. En outre, bien que le titre protecteur souhaitable ait été établi pour la technique FAMA (≥ 1:4) et la méthode gpELISA (≥ 5 unités gpELISA/ml) chez les enfants en santé, il n'a pas encore été défini chez les enfants séropositifs^(15)-(17). Par conséquent, dans chacune des études présentées ci-dessous, le titre séroprotecteur a été précisé par les auteurs. 

Étude de suivi sur la varicelle de Levin et coll.

Levin et coll. ont réalisé une étude de suivi portant sur l'administration de deux doses de vaccin contre la varicelle à trois mois d'intervalle⁽¹⁸⁾, chez 43 patients (comprenant le groupe initial de 41 enfants de leur étude antérieure) classés dans les catégories N1 et A1 des CDC^(5),(18). Deux autres cohortes ont aussi été vaccinées, notamment 37 enfants présentant des symptômes modérés et/ou une immunodépression modérée (catégorie B2 des CDC) et 17 enfants manifestant initialement des symptômes graves et/ou une immunodépression grave (catégorie C3 des CDC), mais qui étaient devenus asymptomatiques ou dont l'état s'était amélioré sous TAHA (catégorie immunologique 1 des CDC) depuis au moins trois mois au moment de la vaccination⁽¹⁸⁾. L'âge des patients est présenté au tableau 3. Le RRO n'a pas été administré simultanément dans le cadre de cette étude. Les titres d'anticorps (mesurés par la technique FAMA) et la réponse immunitaire à médiation cellulaire (RIMC, mesurée par l'indice de stimulation [IS]) ont été évalués jusqu'à 156 semaines après la fin de la série vaccinale. La proportion de sujets dont le titre par FAMA était ≥ 1:2 et l'IS ≥ 3,0 est présentée au tableau 3. Comme les résultats étaient semblables, peu importe la catégorie clinique ou immunologique de référence, les résultats des trois groupes à l'étude ont été combinés. La proportion combinée des patients dont le résultat à la FAMA ou la RIMC étaient adéquats après la deuxième dose s'élevait à 72 % après huit semaines, à 86 % après 52 semaines, à 65 % après 104 semaines et à 60 % après 156 semaines (voir le tableau 3 pour le résultat de la FAMA et la RIMC selon le groupe)⁽¹⁸⁾. Comparativement,chez les enfants infectés naturellement (groupe témoin dans le tableau 3), le résultat à la FAMA et/ou la RIMC était de 100 % après huit semaines, de 75 % après 52 semaines et de 73 % après 156 semaines. Aucun changement cliniquement significatif du nombre ou du pourcentage de CD4 n'a été noté dans l'ensemble des groupes vaccinés après chaque dose prévue⁽¹⁸⁾. Preuve de niveau III, bonne qualité (voir le tableau 4 pour la définition des niveaux de preuve et de la qualité des données).

La fréquence des effets secondaires était semblable dans les trois groupes de vaccinés; des réactions au point d'injection ont été recensées chez 6 % à 21 % des sujets de chaque groupe après la première dose, et des réactions plus légères ont été observées chez deux fois moins de sujets après la deuxième dose. Le quart des réactions suivant la première dose étaient considérés comme des effets de grade 3 (induration de 25 à 50 mm, érythème ou pleurs au toucher), mais aucun enfant n'a refusé la deuxième dose(18). De la fièvre a été notée chez 0 % à 14 % des enfants après la première dose et chez 5 % à 12 % des enfants après la deuxième. Une fièvre de grade 3 (≥ 39,4 °C) était cependant peu courante (< 5 % après la première dose et < 3 % après la deuxième)(18). Aucune des deux études de Levin et coll. n'était assez puissante pour déterminer l'efficacité clinique du vaccin contre la varicelle chez les enfants porteurs du VIH. Ils ont signalé 16 expositions à la varicelle; un de ces enfants a reçu de l'immunoglobuline contre la varicelle et le zona (VarIg). Un seul enfant a contracté une légère affection varicelliforme et présentait < 50 lésions (le temps écoulé depuis la vaccination n'était pas précisé). Un autre enfant a contracté le zona un an après la vaccination(18).  

Étude sur la varicelle de Bekker et coll.

Les résultats présentés par Bekker et coll. sont semblables à ceux de Levin. Aux Pays-Bas, Bekker et coll. ont administré deux doses du vaccin Oka/Merck (VarilrixMC) à 15 enfants séropositifs réceptifs à un intervalle de 3 à 6 mois(19). L'âge médian des enfants était de 8,3 ans (intervalle : 4 à 11 ans). Le RRO n'a pas été administré simultanément. Sur les 15 patients, 13 étaient sous TAHA depuis une période médiane de 289 semaines au moment de la vaccination et deux ne recevaient pas de TAHA. La charge virale de VIH était indétectable chez 12 patients; trois d'entre eux avaient un pourcentage de CD4 ≥ 25 % (catégorie immunologique 1), six avaient un pourcentage de CD4 entre 15 % et 24 % (catégorie 2) et six avaient un pourcentage de CD4 < 15 % (catégorie 3)(19). Aucun patient n'a présenté d'effet secondaire grave, ni de changement de la charge virale de VIH, ni du nombre ou du pourcentage de CD4, six semaines après chaque dose. Des anticorps contre la varicelle ont été décelés à l'aide de la méthode de dosage immunologique VIDAS. Une séroconversion a été notée chez cinq des 15 patients (33 %) après la première dose et chez neuf des 15 patients (60 %) après la deuxième dose(19). Toutefois, les titres d'IgG anti-varicelle après la deuxième dose étaient significativement plus faibles chez les enfants infectés par le VIH (médiane : 0,2 UI/ml) que chez le groupe témoin de six membres de la fratrie négatifs pour le VIH qui ont été vaccinés selon le même protocole (médiane : 4,6 UI/ml). Des neuf enfants présentant une séroconversion, sept ont subi un nouveau test pour les IgG anti-varicelle 24 semaines après la deuxième dose; chez deux d'entre eux, les IgG étaient indétectables(19). Tous les enfants séropositifs vaccinés ont développé une importante RIMC contre la varicelle, comparable à celle des témoins séronégatifs de la fratrie. Seulement trois des enfants vaccinés ont été exposés à la varicelle après la vaccination et aucun d'entre eux n'a contracté la maladie; il s'agit cependant d'un trop petit nombre pour qu'on puisse tirer des conclusions quant à l'efficacité clinique(19).Preuve de niveau III, assez bonne qualité.

Bekker et coll. ont aussi étudié huit enfants séropositifs non vaccinés qui avaient déjà été infectés par le virus de la varicelle de type sauvage. Ils ont noté que les titres d'IgG anti-varicelle de ces enfants étaient également faibles (médiane : 0,8 UI/ml), ce qui ne différait pas significativement des titres mesurés chez les vaccinés⁽¹⁹⁾. On a avancé l'hypothèse que la restauration immunitaire fonctionnelle est incomplète chez les enfants infectés par le VIH, même sous TAHA, en raison de la réponse inadéquate des lymphocytes B^(19),(20). Cette hypothèse peut expliquer les faibles titres d'IgG anti-varicelle chez les enfants porteurs du VIH qui ont été infectés par le virus de la varicelle de type sauvage ou qui ont été vaccinés contre la varicelle.

Étude sur la varicelle d'Armenian et coll.

Armenian et coll. ont administré une seule dose du vaccin Oka/Merck à 10 enfants séropositifs sous TAHA depuis au moins quatre semaines. Le RRO n'a pas été administré simultanément. L'âge médian des patients était de 4,5 ans (intervalle : 1 à 11 ans), et leur stade d'évolution variait (catégories des CDC N2 à C3) avant le début du TAHA. Toutefois, l'état de tous les patients s'était amélioré (catégorie N1 ou N2) et ils avaient tous une charge virale de VIH < 400 copies/ml au moment de la vaccination⁽²¹⁾. Le vaccin a bien été toléré et aucun effet secondaire grave n'a été noté. La vaccination n'a pas eu d'effet indésirable sur le nombre de CD4 des patients, ni sur leur classification dans les catégories cliniques des CDC. L'analyse de l'immunité à médiation cellulaire par l'étude de la réponse lymphoproliférative était positive chez tous les vaccinés quatre semaines après la vaccination et demeurait positive dans 90 % des cas après un an. Le dosage des anticorps anti-varicelle par ELISA était positif chez 67 % des vaccinés après huit semaines et chez seulement 33 % un an après la vaccination⁽²¹⁾. L'efficacité clinique du vaccin n'a pas été analysée dans le cadre de cette étude. Preuve de niveau III, assez bonne qualité.

Étude sur la varicelle de Wood et coll.

Wood et coll. ont effectué une étude de cohorte rétrospective à Philadelphie sur les primo-infections par le virus de la varicelle et du zona chez 256 enfants infectés par le VIH en période périnatale entre 1989 et 2006⁽²²⁾. À la suite de la publication en 1999 de la recommandation de l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) sur la vaccination contre la varicelle des enfants infectés par le VIH, seulement 57 patients de la cohorte avaient reçu au moins une dose du vaccin monovalent contre la varicelle (le nombre de patients ayant reçu plus d'une dose n'était pas précisé). Dans ce sous-groupe d'enfants déjà vacciné, 13 % des patients ont été immunisés avant que l'infection à VIH ne soit diagnostiquée⁽²²⁾. Au moment de l'immunisation contre la varicelle, 75 % des patients recevaient le traitement antirétroviral recommandé, le pourcentage de CD4 médian s'élevait à 34 %, la charge de VIH médiane était de 200 copies/ml (intervalle : 39 à 14 000 copies/ml) et 45 % des patients présentaient des symptômes liés au VIH (ce qui correspond aux catégories cliniques B ou C)⁽²²⁾. Un seul effet secondaire associé au vaccin a été signalé, soit une éruption vésiculeuse survenue quatre semaines après la vaccination. Les auteurs ont suivi le sous-groupe de patients vaccinés pendant une période médiane de 3,1 ans, pour un total de 224 personnes-années d'observation⁽²²⁾. Chez les vaccinés, cinq cas de varicelle sont survenus un, sept, 10, 19 et 45 mois après la vaccination. L'incidence globale de la varicelle chez les vaccinés était de 22,3 pour 1 000 personnes-années, ce qui correspond à une efficacité vaccinale de 91,2 %⁽²²⁾. Une recherche sérologique des IgG anti-varicelle (méthode non précisée) a été effectuée chez 41 des patients déjà vaccinés et était positive chez seulement 17 patients (41,5 %) après un délai médian de 18,9 mois suivant la vaccination⁽²²⁾. Ils ont comparé ce résultat avec le taux de séropositivité de 39 sur 54 (72,2 %) chez les enfants porteurs du VIH non vaccinés qui avaient des antécédents de varicelle de type sauvage (délai médian après l'infection de 28,7 mois).

Le seul cas de zona détecté chez un enfant vacciné est apparu 3,8 ans après la vaccination; la souche de zona n'a pas fait l'objet d'un typage pour déterminer s'il s'agit d'une souche vaccinale ou d'une souche de type sauvage. L'incidence du zona chez les enfants déjà vaccinés porteurs du VIH était de 4,5 pour 1 000 personnes-années(22). Wood et coll. ont également signalé le changement d'incidence du zona (mais pas de la varicelle primaire) dans l'ensemble de la cohorte de patients infectés par le VIH (vaccinés ou non) de leur clinique. L'incidence du zona était de 30,0 pour 1 000 personnes-années de 1989 à 1996 (avant l'arrivée du traitement antirétroviral hautement actif ou de la trithérapie), de 31,9 pour 1 000 personnes-années de 1979 à 1999 (avant la vaccination systématique) et de 6,5 pour 1 000 personnes-années de 2000 à 2006 (augmentation de l'accessibilité du traitement antirétroviral et du vaccin contre la varicelle)(22). Même si la période d'observation la plus récente est plus courte, la réduction de l'incidence du zona entre 2000 et 2006 était statistiquement significative par rapport aux périodes précédentes. Les auteurs ont avancé l'hypothèse que cette réduction était attribuable aux avantages tant du traitement antirétroviral que de la vaccination(22). Preuve de niveau III, assez bonne qualité.

Recommandations du CCNI concernant les enfants infectés par le VIH

• On devrait consulter un spécialiste des maladies infectieuses infantiles deux à quatre semaines avant d'administrer le vaccin contre la varicelle et le RRO à un enfant infecté par le VIH afin de classer le cas selon les catégories clinique et immunologique. Ce délai est conseillé, car il peut falloir un certain temps, selon le laboratoire de référence, pour obtenir les résultats de la mesure de la charge virale de VIH, alors que les résultats de la numération des CD4 sont généralement disponibles en un à trois jours.

• En l'absence de nouvelles données, les recommandations du CCNI concernant l'administration du RRO aux enfants infectés par le VIH, publiées dans le GCI 2006, demeurent inchangées.

• Les enfants séropositifs de ≥ 12 mois qui ne sont pas immunisés contre la varicelle et qui sont classés dans la catégorie clinique N, A ou B des CDC et la catégorie immunologique 1 ou 2 (c.-à-d. pourcentage de CD4 ≥ 15 %) peuvent recevoir deux doses d'un vaccin monovalent contre la varicelle (Oka/GSK ou Oka/Merck) à un intervalle de trois à six mois. Le même critère s'applique pour la vaccination avec le vaccin RRO. Recommandation du CCNI de catégorie B.

• Même si l'administration simultanée du vaccin contre la varicelle et du RRO n'a pas été étudiée, on sait que l'administration séparée des deux vaccins augmenterait le nombre de fois où les enfants infectés par le VIH doivent se présenter pour se faire vacciner. Comme les conditions préalables à la vaccination sont maintenant identiques pour les deux vaccins, ils peuvent être administrés simultanément, mais dans des sites différents, s'ils sont tous deux indiqués⁽¹⁾.Recommandation du CCNI de catégorie C.

• Même si dans les études publiées, les deux doses du vaccin contre la varicelle étaient administrées à trois mois d'intervalle, le CCNI recommande un intervalle de 6 mois dans les provinces ou territoires où le RRO est systématiquement administré à l'âge de 12 et 18 mois, afin que les deux vaccins vivants puissent être administrés simultanément. Dans les provinces ou territoires où la deuxième dose de RRO est généralement administrée aux enfants d'âge préscolaire (4 à 6 ans), la première dose du vaccin contre la varicelle devrait être donnée à 12 mois et la deuxième, préférablement à 15 ou 18 mois. Si le RRO et le vaccin contre la varicelle ne sont pas administrés simultanément, l'intervalle entre les deux devrait être d'au moins quatre semaines ^(1),(4). Recommandation du CCNI de catégorie B.

Vaccination contre la varicelle des adolescents et des adultes infectés par le VIH

Aucune donnée n'a été publiée au sujet de l'utilisation du vaccin contre la varicelle chez les adolescents et les adultes infectés par le VIH. Dans les pays tempérés, dont le Canada, 95 % des gens (y compris des séropositifs) auront contracté la varicelle avant l'âge de 12 ans. Les adultes séropositifs nés au Canada sont donc probablement déjà immunisés contre la varicelle. Par contre, des études ont montré que seulement 40 % à 70 % des adultes nés dans des pays tropicaux présentent des signes sérologiques d'infection par le virus de la varicelle avant leur 20^e anniversaire^(23),(24). Les adultes réceptifs infectés par le VIH et originaires d'une région tropicale qui ont immigré au Canada présentent un risque accru de complications graves s'ils sont infectés par le virus de la varicelle de type sauvage. Par conséquent, des tests sérologiques (p. ex. dosage des anticorps anti-varicelle par ELISA) sont nécessaires pour déterminer la réceptivité des adolescents et des adultes porteurs du VIH qui n'ont pas d'antécédents confirmés de varicelle ou qui n'ont pas été vaccinés contre la varicelle.

Recommandations du CCNI concernant les adolescents et les adultes infectés par le VIH

Comme aucune donnée n'a été  publiée à l'appui de la vaccination des adolescents ou des adultes réceptifs porteurs du VIH, toute décision en la matière doit tenir compte de l'avantage que procure la prévention d'un cas grave de varicelle (due au virus de type sauvage) par rapport aux risques potentiels associés à la vaccination. De l'avis d'experts, l'innocuité du vaccin contre la varicelle est probablement la même chez les adultes et les adultes séropositifs dont le nombre de CD4 est ≥ 200 X 106/l et le pourcentage ≥ 15 % que chez les enfants de 6 à 12 ans (tableau 1)(25). Il manque également de données sur l'immunogénicité; elle peut être plus faible chez les adolescents et les adultes porteurs du VIH que chez les enfants(25). Le CCNI émet les recommandations suivantes :

• On devrait demander aux adolescents et aux adultes infectés par le VIH s'ils ont déjà eu la varicelle ou s'ils ont été vaccinés contre la varicelle. Dans la négative, il convient de confirmer la réceptivité du sujet par un dosage des anticorps anti-varicelle (p. ex.  ELISA, épreuve d'agglutination au latex [AL] ou immunofluorescence indirecte [IFI]).
• On devrait consulter le spécialiste du patient réceptif infecté par le VIH pour connaître les catégories clinique et immunologique du patient avant d'administrer le vaccin contre la varicelle (et/ou le RRO).
• L'administration de deux doses du vaccin contre la varicelle à trois mois d'intervalle peut être envisagée chez les adolescents et les adultes infectés par le VIH ayant un nombre de CD4 ≥ 200 X 106/l et un pourcentage ≥ 15 %. Recommandation du CCNI de catégorie I.

Vaccin combiné RROV et sujets infectés par le VIH

En juillet 2007, un vaccin combiné contre la rougeole, la rubéole, les oreillons et la varicelle (RROV) fabriqué par GlaxoSmithKline Inc (Priorix-Tetra^MC) a été autorisé pour l'immunisation des enfants en santé au Canada. Toutefois, l'innocuité et l'immunogénicité du RROV chez les sujets infectés par le VIH n'ont pas été évaluées. Le RROV ne peut donc pas pour l'instant être systématiquement recommandé tant que d'autres études n'auront pas été menées dans cette population de patients. Recommandation du CCNI de catégorie I.

Immunisation des sujets infectés par le VIH après une exposition à la varicelle

On a montré que l'immunisation post-exposition des personnes en santé a un taux d'efficacité d'environ 90 % pour prévenir ou atténuer l'infection par le virus de la varicelle si elle est effectuée dans les trois à cinq jours suivant l'exposition. Toutefois, elle n'a pas été étudiée chez les personnes immunodéprimées (y compris les porteurs du VIH)^(26),(27). Le CCNI émet les recommandations suivantes :

• Chez les enfants, les adolescents et les adultes réceptifs infectés par le VIH, l'immunoglobuline contre la varicelle et le zona (VarIg) (plutôt que le vaccin contre la varicelle) doit être utilisée, dans le cadre de la prophylaxie post-exposition de la varicelle, vu qu'il est très peu probable que le vaccinateur connaisse les catégories clinique et immunologique du patient. La VarIg doit être administrée dès que possible dans les 96 heures suivant l'exposition connue à la varicelle de type sauvage^(3),(28). Recommandation du CCNI de catégorie A.

• Tel que mentionné ci-dessus, on peut observer un déclin significatif de la RIMC ou des anticorps chez les enfants séropositifs déjà immunisés un à deux ans après l'administration des deux doses de vaccin contre la varicelle. On ignore pour le moment si ce déclin se traduit par une incapacité à produire une réponse anamnestique en cas d'exposition au virus de type sauvage. Dans le cadre des essais vaccinaux, la plupart des patients séropositifs vaccinés qui ont été exposés au cours de la période de suivi n'ont pas reçu de VarIg^(18),(19). L'administration de VarIg n'est donc pas jugée systématiquement nécessaire. Toutefois, en cas de varicelle ou de zona chez un vacciné (infection post-vaccination), on doit communiquer avec un spécialiste pour savoir s'il faut administrer rapidement un traitement antiviral pour réduire la gravité de l'affection⁽²⁹⁾. Recommandation du CCNI de catégorie I.

 Vaccination contre la varicelle des contacts réceptifs des sujets infectés par le VIH

Les personnes réceptives porteuses du VIH peuvent être infectées par des personnes habitant avec eux qui ont contracté la varicelle de type sauvage. Même si la vaccination des contacts familiaux des personnes séropositives n'a pas été expressément étudiée, une étude connexe a montré que la vaccination contre la varicelle de 35 personnes résidant avec des enfants atteints de cancer ou de leucémie était sécuritaire et qu'il n'y avait pas de transmission secondaire aux patients à risque élevé⁽³⁰⁾.

• La vaccination contre la varicelle de toutes les personnes réceptives (non infectées par le VIH) vivant avec des personnes porteuses du VIH est une mesure jugée prioritaire. Recommandation du CCNI de catégorie A.

Administration accidentelle du vaccin contre la varicelle ou du RRO aux personnes atteintes d'une infection à VIH de stade avancé

Les rapports de cas publiés présentés ci-dessous mettent en évidence le danger que pose l'administration accidentelle de vaccins à virus vivant aux personnes atteintes d'une infection à VIH de stade avancé. Dans le cas des personnes porteuses du VIH, il est essentiel de vérifier leurs catégories clinique et immunologique (tableaux 1 et 2) auprès de leur spécialiste avant de décider d'administrer le vaccin contre la varicelle ou le RRO.

Un enfant de 16 mois a contracté une infection disséminée par la souche vaccinale Oka trois mois après l'administration systématique du vaccin contre la varicelle, la rougeole, la rubéole et les oreillons(31). Il a été hospitalisé. Il présentait de la fièvre, une éruption cutanée et une radiculopathie lombaire. De plus, de multiples opacités pulmonaires bilatérales ont été observées à la radiographie pulmonaire(31). L'analyse des lésions cutanées était positive pour la varicelle et le test de la réaction de polymérisation en chaîne (PCR) sur lavage bronchoalvéolaire et pièce de biopsie pulmonaire a permis de confirmer qu'il s'agissait de la souche Oka(31). Son état s'est amélioré après l'administration d'acyclovir par voie intraveineuse; il a reçu son congé après une hospitalisation de 39 jours. Le test de dépistage du VIH était positif. Le nombre de CD4 atteignait 8 X 106/l, ce qui correspond à la catégorie B3 des CDC(31). Il n'a pas eu d'autres récurrences de la  varicelle et du zona en deux ans et demi de suivi. On a constaté après coup qu'il avait des antécédents de candidose buccale récurrente et de faible prise de poids pendant plusieurs mois avant la vaccination. Si l'infection à VIH avait été diagnostiquée avant la vaccination et si le nombre de CD4 avait justifié le classement dans la catégorie immunologique 3, l'administration du vaccin contre la varicelle et du RRO aurait été contre-indiquée.

Le système de surveillance passive des effets secondaires après la mise en marché, des laboratoires de recherche de Merck, a reçu sept déclarations d'infection disséminée par la souche Oka⁽³²⁾. Il s'agissait d'un homme de 48 ans atteint de trisomie 21 et de six enfants. Un diagnostic de déficit immunitaire primaire a par la suite été posé chez quatre enfants. Un enfant recevait une stéroïdothérapie intermittente au moment de la vaccination⁽³³⁾. Finalement, un enfant séropositif avait des antécédents semblables à ceux de l'enfant dont il a été question au paragraphe précédent (on ne peut établir avec certitude s'il s'agit ou non du même cas)⁽³¹⁾,⁽³²⁾.

Un homme de 20 ans atteint d'hémophilie A et infecté par le VIH est décédé des suites d'une pneumonie et d'autres complications liées à la rougeole, un an après avoir reçu la deuxième dose de RRO⁽³³⁾. Il avait reçu la première dose de RRO durant son enfance en 1973. Pendant les huit premiers mois de 1992, il ne présentait pas de symptômes, ses CD4 n'étaient « pas assez nombreux pour être comptés » et il ne suivait pas de TAHA⁽³³⁾. En septembre 1992, il a reçu une deuxième dose de RRO pour répondre aux exigences d'admission d'un établissement scolaire. Dix mois plus tard, il souffrait de détresse respiratoire. En octobre 1993 une biopsie pulmonaire à thorax ouvert a révélé la présence de cellules géantes multinucléées. La culture cellulaire était positive pour le virus de la rougeole⁽³³⁾. On a confirmé par séquençage nucléotidique qu'il s'agissait de la souche Moraten contenue dans le RRO. Le sujet est décédé en décembre 1993. Comme le nombre de CD4 du patient était inférieur au seuil détectable, il était classé dans la catégorie immunologique 3, pour laquelle l'administration du RRO est contre-indiquée.

Priorités pour la recherche

Il est urgent d'effectuer des études pour résoudre les questions suivantes :

• Déterminer les titres corrélés avec la séroprotection pour chacun des vaccins monovalents après l'administration du vaccin contre la varicelle et du RRO chez les personnes infectées par le VIH.
• Évaluer l'innocuité et l'immunogénicité du vaccin contre la varicelle et du RRO administrés simultanément, ainsi que du vaccin combiné RROV (de manière à réduire le nombre de doses administrées), chez les enfants infectés par le VIH.
• Évaluer l'innocuité et l'immunogénicité du vaccin contre la varicelle chez les adolescents et les adultes réceptifs infectés par le VIH.

On ignore si la vaccination des enfants infectés par le VIH confère une immunité de longue durée contre la varicelle. Les études de Levin et coll. et de Bekker et coll. portent à croire que la proportion de patients présentant un titre d'anticorps protecteur et une RIMC diminue avec le temps^(18),(19).

Actuellement, on ne sait pas si :

• cette diminution de protection est associée à une future hausse du risque d'infection post-vaccination (maladie des vaccinés), s'accompagnant à des complications et/ou d'une réactivation du zona;
• des essais séquentiels sont nécessaires pour confirmer si le titre d'anticorps protecteurs ou la RIMC ont diminué;
• des doses de rappel sont justifiées en cas de diminution importante du titre d'anticorps ou de la RIMC avec le temps;
• l'administration de VariZIG est nécessaire en cas d'exposition à un cas de varicelle de type sauvage chez les patients qui ont déjà été vaccinés, mais dont le titre d'anticorps ou la RIMC n'assure plus une protection suffisante.

Des études de suivi à long terme sont essentielles pour répondre à ces questions.

Tableaux

Références

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