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Vaccin contre le virus Ebola : Guide canadien d’immunisation

Pour les professionnels de la santé

Nouveau chapitre : septembre 2023

Ce nouveau chapitre a été élaboré sur la base des déclarations suivantes :

Ces informations sont reprises dans le tableau des mises à jour.

Sur cette page

Principaux renseignements

Quoi

Qui

Comment

Pourquoi

Épidémiologie

Description de la maladie

Agent infectieux

La maladie Ebola est une maladie virale aiguë, rare et sévère, causée par des virus à acide ribonucléique du genre Orthoebolavirus(anciennement connu sous le nom Ebolavirus), qui appartient à la famille des Filoviridae. Six (6) espèces d’Orthoebolavirus ont été établies, dont quatre contiennent des virus connus pour provoquer des maladies humaines : virus Ebola (Orthoebolavirus zairense), virus Soudan (Orthoebolavirus sudanense), virus Taï Forest (Orthoebolavirus taiense) et virus Bundibugyo (Orthoebolavirus bundibuayoense).

La MVE est causée par l’EBOV (Orthoebolavirus zairense anciennement connu sous le nom Ebolavirus Zaïre). Elle est considérée comme le plus virulent de tous les orthoebolavirus, ayant le taux de létalité le plus élevé et étant responsable de la majorité des éclosions à ce jour.

Pour de plus amples renseignements sur l’EBOV, voir la Fiche technique Santé-Sécurité : Agents Pathogènes.

Réservoir

Le réservoir naturel des orthoebolavirus n’est pas entièrement connu, mais on pense que les chauves-souris roussettes sont l’hôte naturel d’EBOV.

Transmission

L’EBOV se transmet à l’homme par la manipulation, la préparation ou l’ingestion d’animaux infectés (p. ex., chauves-souris, gibier), ou d’une personne à l’autre par contact avec le sang et les fluides corporels (p. ex., vomissements, urine, selles, sueur, sécrétions du lait maternel, salive, sperme), ou à partir des tissus d’une personne infectée, directement ou indirectement, par contact avec des objets contaminés. L’infectiosité commence dès l’apparition des symptômes et le risque de transmission est le plus élevé lorsque la charge virale est la plus importante.

Facteurs de risque et définition de l’exposition

Au Canada, le risque d’exposition à l’EBOV est très faible. Certains groupes professionnels, comme les travailleurs de laboratoire et de la santé, courent un risque plus élevé d’exposition en raison de leur travail, en particulier en cas de manquement aux mesures recommandées de prévention et de contrôle des infections ou d’exposition non protégée à du sang ou à des fluides corporels.

À l’échelle mondiale, les activités associées à un risque plus élevé d’exposition au virus comprennent les suivantes :

Spectre de la maladie clinique

La MVE a une période d’incubation de 2 à 21 jours, les symptômes apparaissant dans la plupart des cas environ 4 à 10 jours après l’exposition. La maladie débute généralement par l’apparition soudaine de symptômes pseudo-grippaux, tels que fièvre, myalgie, maux de tête sévères et malaises, typiquement suivis d’une aggravation des symptômes gastro-intestinaux et d’une perte de fluide. La diarrhée et les vomissements peuvent être abondants aux stades ultérieurs de la maladie. La maladie peut évoluer vers une déplétion volémique sévère, des anomalies électrolytiques, une émaciation et un état de choc. L’hémorragie est une manifestation tardive et, dans les éclosions récentes, elle survient dans moins de la moitié des cas, généralement au niveau du tube digestif ou d’autres muqueuses. La létalité chez l’humain varie de 25 à 90 %.

Après le rétablissement clinique d’un patient, l’EBOV peut rester dans des sites corporels immunologiquement privilégiés où il est protégé du système immunitaire de la personne. Les sites immunologiquement privilégiés comprennent les testicules, les yeux, le placenta et le système nerveux central. Le suivi d’une cohorte de survivants de la MVE au Libéria a démontré la persistance du virus dans le sperme jusqu’à 40 mois, avec une fourchette de 233 à 1 178 jours et une médiane de 551 jours. Une rechute de la virémie peut également se produire.

Le rétablissement complet s’étale sur une longue période et peut être associée à des séquelles à long terme telles que la myélite, l’hépatite récurrente, la psychose et l’uvéite.

Répartition de la maladie

Incidence et prévalence

À l’échelle mondiale

Les chaînes de transmission durables des virus responsables de la MVE sont généralement limitées aux régions de l’Afrique subsaharienne, la maladie épidémique se manifestant dans certaines parties de l’Afrique équatoriale, de l’Afrique occidentale et de l’Afrique orientale. Bien que possible, le risque de transmission de la MVE par des voyageurs à l’extérieur d’une zone d’éclosion est très faible. L’épidémiologie des éclosions plus récentes a été considérablement modifiée par l’utilisation de vaccins contre la MVE pour les travailleurs de la santé et les contacts étroits avec les patients infectés par l’EBOV. La MVE est une maladie à déclaration obligatoire au niveau national et international.

L’Organisation mondiale de la santé fournit des renseignements sur les pays présentant un risque de transmission d’EBOV et sur les pays où la vaccination contre l’EBOV est obligatoire. Les éclosions sont signalées dans les Bulletins d’information sur les flambées épidémiques de l’OMS.

Préparations dont l’utilisation est autorisée au Canada

Au Canada, EZV est disponible par l’entremise de la Réserve nationale stratégique d'urgence (RSNU) pour la gestion des expositions aux cas détectés au Canada et la gestion des éclosions potentielles. L’accès au vaccin et les renseignements sur les personnes pouvant recevoir EZV pour la gestion des expositions ou des éclosions au Canada seraient déterminés en consultation avec les autorités de santé publique compétentes. La vaccination contre la MVE des Canadiens voyageant dans le cadre de l’aide internationale demeure la responsabilité de l’organisme qui fournit les services. Les personnes qui se rendent dans des zones touchées par la MVE par l’intermédiaire d’organisations humanitaires devraient se renseigner auprès de leur organisation d’accueil sur la possibilité de se faire vacciner contre l’EBOV.

Vaccin contre l’Ebola-Zaïre

Le vaccin EZV est un vaccin vivant atténué à base de virus recombinant de la stomatite vésiculaire (rVSV) contre l’EBOV. Le vaccin contient un gène pour la glycoprotéine d’EBOV qui remplace le gène de la glycoprotéine natif du rVSV. Ce vaccin n’est pas indiqué contre les autres orthoebolavirus, tels que le virus Soudan ou le virus Bundibugyo, ou les filovirus apparentés, tels que le virus de Marburg.

Les préparations médicales dont l'utilisation est autorisée au Canada peuvent ne pas être actuellement disponibles à la vente. Veuillez consulter la Base de données sur les produits pharmaceutiques de Santé Canada pour connaître le statut du produit. Les définitions du statut du produit se trouvent sous la rubrique Terminologie de la Base de données sur les produits pharmaceutiques.

Pour les renseignements thérapeutiques complets, voir le dépliant du produit ou la monographie de produit autorisée par Santé Canada, disponible dans la Base de données sur les produits pharmaceutiques.

Voir le Tableau 1 du chapitre Contenu des agents immunisants dont l’utilisation est autorisée au Canada dans la Partie 1 pour la liste de tous les vaccins dont l’utilisation est autorisée au Canada et leur contenu.

Immunogénicité, efficacité potentielle et efficacité réelle

Immunogénicité

Il est important de noter qu’aucun corrélat immunologique de la protection n’a été établi pour la MVE, de sorte qu’il est difficile d’interpréter les résultats de l’immunogénicité dans le contexte de la prévention de la maladie. Des études évaluant les réponses en anticorps au vaccin EZV ont montré que les sujets vaccinés avaient développé des immunoglobulines G (IgG) spécifiques à la glycoprotéine d’EBOV et des anticorps neutralisants qui culminent à un mois et peuvent persister pendant un à 2 ans après la vaccination. Toutefois, les données sur la persistance des anticorps sont limitées et leur interprétation est mitigée.

Efficacité potentielle et efficacité réelle

La protection vaccinale n’a été évaluée que dans le contexte des éclosions (vaccination en anneau) et de la prophylaxie post-exposition des travailleurs de laboratoire et de la santé, toutes ces mesures ayant montré une efficacité réelle de près de 100 %. Des incertitudes subsistent quant au niveau, à la durée et au type de protection, compte tenu des limites des données probantes disponibles.

Indications

Enfants et adolescents

Une dose unique d’EZV peut être envisagée chez les nourrissons, les enfants et les adolescents qui ont été exposés à EBOV au Canada.

Voir la Section Vaccination post-exposition pour de plus amples renseignements.

Adultes

Une dose unique d’EZV est recommandée pour les personnes non enceintes et qui sont immunocompétentes après une exposition à l’EBOV au Canada.L’utilisation d’EZV peut également être envisagée chez les personnes qui sont immunodéprimées ou les personnes enceintes à la suite d’une exposition professionnelle en laboratoire ou dans des établissements de santé au Canada. EZV peut également être utilisé pour la vaccination préexposition dans certaines circonstances.

Vaccination préexposition

Une prophylaxie préexposition contre la MVE peut être envisagée pour les adultes non enceintes et qui sont immunocompétents dans des situations exceptionnelles, lorsqu’il est prévu qu’une équipe spécialisée de travailleurs de la santé s’occupe directement d’une personne atteinte d’une MVE confirmée et symptomatique.

Vaccination post-exposition

Le vaccin EZV devrait être administré le plus rapidement possible, en visant les 72 heures suivant l’exposition pour les personnes exposées sensibles et asymptomatiques, mais il peut être envisagé jusqu’à 10 jours après l’exposition, car la période d’incubation peut varier de 2 à 21 jours et la vaccination dans les 10 jours suivant l’exposition peut conférer une protection. Pour les sujets déjà vaccinés, EZV peut être envisagé si le vaccin a été reçu plus de 18 mois avant l’exposition actuelle.

Doses de rappel et revaccination

Des études sont en cours pour déterminer la nécessité de proposer une dose de rappel et l’intervalle approprié pour cette dose. Il convient de demander l’avis d’un expert clinique avant de décider de revacciner une personne qui a déjà reçu un autre vaccin contre l’EBOV.

Vaccination de populations particulières

Grossesse et allaitement

Les données sur l’innocuité de l’utilisation d’EZV chez les personnes enceintes ou qui allaitent, ou chez les personnes qui sont devenues enceintes après avoir reçu le vaccin, sont limitées. L’innocuité d’EZV n’a pas été établie chez les personnes enceintes ou qui allaitent. Néanmoins, compte tenu de la gravité de la MVE, le vaccin peut être envisagé pour les personnes enceintes qui ont été exposées à EBOV, dans le cadre de leur travail ou autrement, au Canada.

La grossesse devrait être évitée pendant les 2 mois suivant la vaccination. Les personnes en âge de procréer devraient utiliser une méthode de contraception efficace.

Voir la Section Excrétion virale du vaccin pour obtenir des renseignements sur les précautions liées à l’allaitement après la vaccination par EZV. Voir la Section Immunisation durant la grossesse et l’allaitement dans la Partie 3 pour de plus amples renseignements généraux.

Personnes qui sont immunodéprimées

Il existe peu de données sur l’innocuité et l’efficacité potentielle d’EZV chez les personnes qui sont immunodéprimées. Toutefois, EZV peut être considéré comme une prophylaxie post-exposition à la suite d’une exposition, professionnelle ou autre, à EBOV au Canada. Dans d’autres circonstances, par mesure de précaution, l’utilisation d’EZV devrait être évitée chez les personnes présentant une immunodépression connue ou recevant un traitement immunosuppresseur.

Voir la Section Immunisation des sujets immunodéprimés dans la Partie 3 pour de plus amples renseignements.

Voyageurs

Le vaccin peut être proposé à certains travailleurs humanitaires déployés dans une zone touchée par la MVE (tels que ceux qui peuvent fournir des soins à des cas confirmés de MVE ou à leurs contacts, y compris les contacts d’un cas décédé), ou à ceux qui peuvent participer à des enterrements en toute sécurité, ainsi qu’à d’autres travailleurs de la santé ou de première ligne dans les zones touchées et dans celles à haut risque de propagation.

Pour les autres voyageurs, même dans les régions endémiques d’EBOV, le risque est négligeable. Le risque est plus élevé pour les voyageurs qui répondent à la définition de l’exposition. À l’heure actuelle, EZV n’est ni disponible ni recommandé aux Canadiens dans le cadre de la vaccination systématique ou avant un voyage. Les personnes qui se rendent dans des zones touchées par la MVE par l’intermédiaire d’organismes humanitaires devraient se renseigner auprès de leur organisation d’accueil sur la disponibilité d’EZV.

Pour de plus amples renseignements sur EBOV et les voyageurs, voir les Recommandations en matière de prévention, de suivi et de surveillance des maladies Ebola du CCMTMV. Voir la Section Vaccination des voyageurs dans la Partie 3 pour des renseignements généraux supplémentaires.

Travailleurs

Le vaccin EZV peut être considéré comme une prophylaxie préexposition contre l’EBOV pour les adultes non enceintes et qui sont immunocompétents dans des situations exceptionnelles, lorsqu’il est prévu qu’une équipe spécialisée de travailleurs de la santé s’occupe directement d’une personne atteinte d’une MVE confirmée et symptomatique, si le vaccin est disponible.

Le vaccin EZV devrait être proposé comme prophylaxie post-exposition contre l’EBOV aux adultes non enceintes et qui sont immunocompétents à la suite d’une exposition professionnelle en laboratoire ou dans des établissements de santé au Canada; EZV peut également être considéré comme une prophylaxie post-exposition pour les personnes enceintes ou qui sont immunodéprimées à la suite d’une exposition professionnelle à l’EBOV en laboratoire ou dans des établissements de santé au Canada.

Pour de plus amples renseignements, voir les Sections Facteurs de risque et définition de l’exposition, Doses de rappel et revaccination et Immunisation des travailleurs dans la Partie 3.

Tests sérologiques

Aucun test sérologique n’est recommandé avant ou après l’administration d’EZV.

Méthodes d’administration

Dose et voie d’administration

Chaque dose est de 1 mL. Le vaccin EZV devrait être administré par voie intramusculaire.

Voir la Section Méthodes d’administration des vaccins dans la Partie 1 pour de plus amples renseignements.

Administration concomitante d’autres vaccins

Il n’existe pas de données sur l’administration concomitante d’EZV et d’autres vaccins. Le vaccin ne devrait pas être administré en même temps que d’autres vaccins vivants ou inactivés en raison du risque d’interférence immunitaire et de la nécessité de pouvoir surveiller les symptômes potentiels de la MVE et les ÉI d’EZV sans risque de confusion avec d’autres ÉI du vaccin.

Conseils après la vaccination

La vaccination par EZV n’élimine pas la nécessité pour les travailleurs de la santé de respecter des précautions strictes en ce qui concerne l’utilisation d’équipements de protection individuelle lorsqu’ils s’occupent de patients dont l’infection par l’EBOV est suspectée ou confirmée.

Exigences en matière d’entreposage

Le vaccin EZV est conservé à l’état congelé à -80 °C jusqu’à -60 °C. Il devrait être retiré du congélateur et décongelé en moins de 4 heures jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de glace visible. Pour obtenir des renseignements complets sur l’entreposage, la manipulation et l’élimination, voir la monographie de produit autorisée par Santé Canada, disponible dans la Base de données sur les produits pharmaceutiques.

Voir la Section Manipulation et entreposage des agents immunisants dans la Partie 1 pour des renseignements généraux supplémentaires.

Innocuité et événements indésirables

Événements indésirables fréquents et très fréquents

Les ÉI les plus fréquemment rapportés étaient la douleur au site d’injection (69,6 %), la fièvre (23,2 %), les maux de tête (22,3 %), les malaises et la myalgie. Ces événements étaient généralement transitoires et d’intensité légère à modérée. L’apparition des symptômes systémiques s’est typiquement produite dans les 3 jours suivant la vaccination.

Plusieurs études ont rapporté une arthralgie et une arthrite d’intensité légère à modérée, bien que peu fréquentes, et qui disparaissaient généralement dans les 6 jours suivant leur apparition. Des éruptions cutanées non vésiculaires et des vascularites, d’intensité légère à modérée et de courte durée, ont également été signalées. Une faible proportion de personnes vaccinées peut développer une éruption vésiculaire. Ces vésicules devraient être couvertes jusqu’à leur guérison afin de minimiser le risque de transmission du virus vaccinal à d’autres personnes ou animaux.

Événements indésirables peu fréquents, rares et très rares

Les ÉI graves ont été peu fréquents et comprenaient la fièvre et l’anaphylaxie. La probabilité de détection des ÉI très rares dans le cadre d’essais cliniques et d’études de suivi précoce est faible compte tenu de la taille des échantillons; par conséquent, une pharmacovigilance continue est essentielle.

Autres enjeux d’innocuité

Leucocytémie

Des diminutions transitoires et asymptomatiques des leucocytes ont été observées chez certains sujets vaccinés dans les 2 jours suivant la vaccination.

Conseils pour la déclaration des effets secondaires suivant l’immunisation

Pour assurer l’innocuité continue des vaccins au Canada, il est essentiel que les vaccinateurs et d’autres cliniciens déclarent les effets secondaires suivant l’immunisation (ESSI) et, dans certaines administrations, la déclaration est obligatoire en vertu de la loi.

Les vaccinateurs sont invités à signaler les ESSI par l’entremise des responsables locaux de la santé publique et à vérifier les exigences particulières en matière de déclaration des ESSI dans leur province ou territoire. En général, tout ÉI grave ou inattendu jugé comme étant associé dans le temps à la vaccination devrait être signalé.

Voir les Sections Sécurité des vaccins et pharmacovigilance et Effets secondaires suivant l’immunisation (ESSI) dans la Partie 2 pour de plus amples renseignements sur la l’innocuité des vaccins et pour les définitions des ESSI et la déclaration de ces derniers à la santé publique.

Contrindications et précautions

Le vaccin EZV est contrindiqué chez les patients qui présentent une hypersensibilité à ce vaccin ou à tout ingrédient de la formulation, y compris tout ingrédient non médicinal, protéine de riz ou composant du contenant.

La vaccination devrait être reportée chez les sujets présentant une maladie fébrile modérée ou sévère. La présence d’une infection mineure ne devrait pas entraîner le report de la vaccination. Les personnes vaccinées devraient éviter de donner du sang pendant les 6 semaines qui suivent la vaccination.

Excrétion virale du vaccin

La transmission du rVSV n’a pas été signalée à ce jour, mais des études ont montré que certains sujets vaccinés présentaient une excrétion mesurable du rVSV dans l’urine et la salive. La virémie transitoire de faible intensité du rVSV observée chez certains sujets vaccinés n’a pas été détectée plus de 14 jours après la vaccination.

Bien que le risque de transmission du virus d’EZV d’une personne à l’autre semble extrêmement faible, les personnes vaccinées devraient être informées qu’EZV est composé d’un virus recombinant vivant atténué, le rVSV, qui peut théoriquement être transmis aux contacts de la personne vaccinée.

Par mesure de précaution, les personnes vaccinées par EZV devraient éviter tout contact étroit, y compris l’exposition au sang et aux fluides corporels, avec les personnes qui sont immunodéprimées, les personnes enceintes ou qui allaitent et les nourrissons pendant au moins 6 semaines après la vaccination, sauf si ces personnes ont également une indication pour EZV.

On ne sait pas si le virus du vaccin est sécrété dans le lait maternel humain et il n’y a pas de données disponibles concernant les effets de la vaccination sur les nourrissons des personnes qui allaitent. Par mesure de précaution, les femmes devraient éviter d’allaiter et leurs nourrissons ne devraient pas être en contact avec le sang et les fluides corporels maternels, dans la mesure du possible, pendant au moins 6 semaines après la vaccination, à moins que la vaccination par EZV ne soit également indiquée pour le nourrisson.

La transmission du virus vaccinal au bétail par contact étroit est une possibilité théorique. Les personnes vaccinées devraient essayer d’éviter d’exposer le bétail à leur sang ou à leurs fluides corporels pendant les 6 semaines suivant la vaccination.

Les personnes vaccinées qui développent une éruption vésiculaire devraient couvrir les vésicules jusqu’à ce qu’elles soient guéries afin de minimiser le risque de transmission du virus vaccinal à d’autres personnes ou animaux. Les bandages contaminés devraient être éliminés de manière appropriée.

Pour de plus amples renseignements généraux, voir le chapitre Contre-indications et précautions dans la Partie 2.

Autres considérations

Interactions médicamenteuses

Aucune étude d’interactions médicamenteuses n’a été réalisée.

Produits sanguins, immunoglobulines humaines et moment de l’immunisation

Comme EZV est un vaccin vivant atténué, les immunoglobulines (IG), les transfusions de sang ou de plasma ne devraient pas être administrées en même temps qu’EZV. L’administration d’immunoglobulines, de transfusions de sang ou de plasma 3 mois avant ou jusqu’à un mois après l’administration d’EZV peut interférer avec la réponse immunitaire attendue. Voir la Section Produits sanguins, immunoglobulines humaines et moment de l’immunisation dans la Partie 1 pour de plus amples renseignements.

Les anticorps monoclonaux conçus pour traiter la MVE ont une forte affinité pour la glycoprotéine d’EBOV, qui est exprimée à la fois par l’EBOV et par le vecteur vaccinal, et ils inhibent l’infection par l’EBOV en inactivant la glycoprotéine du virus. On ne sait pas si les traitements par anticorps monoclonaux qui ciblent la glycoprotéine d’EBOV peuvent interférer avec EZV, mais l’administration de traitements par anticorps monoclonaux en même temps que l’administration d’EZV peut théoriquement entraîner une diminution de l’efficacité réelle d’EZV et/ou du traitement par anticorps monoclonaux parce que ces derniers peuvent inactiver le virus vaccinal avant que l’organisme n’ait eu le temps de déclencher une réponse immunitaire protectrice. Dans le contexte post-exposition, il convient de demander l’avis d’un expert clinique pour décider si le traitement par anticorps monoclonal, EZV ou une combinaison des deux est la réponse la plus appropriée, en tenant compte des spécificités de l’événement d’exposition.

Processus de création des chapitres

Ce nouveau chapitre a été élaboré sur la base de la Déclaration provisoire sur l’utilisation du vaccin rVSVΔGZEBOV-GP pour la prévention de la maladie à virus Ebola du Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI). En outre, il intègre des renseignements essentiels provenant de la déclaration du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages sur les Recommandations en matière de prévention, de suivi et de surveillance des maladies Ebola.

Remerciements

Ce chapitre a été préparé par S. Pierre et F. Crane et revu par C. Jensen, O. Baclic, A. Killikelly, L. Banadyga et R. Harrison. Nous saluons le travail du groupe de travail du CCNI sur la MVE, qui a élaboré la déclaration du CCNI sur laquelle ce chapitre est basé : Y.-G. Bui, M. Libman, S. Vaughan, R. Harrison, S. Deeks, C. Quach; ainsi que les auteurs de la déclaration : L. Zhao, A. Killikelly, M. Tunis, M. Patel, G. Poliquin, S. Deeks et C. Quach.

Références choisies

Biedenkopf, N., Bukreyev, A., Chandran, K. et al. Renaming of genera Ebolavirus and Marburgvirus to Orthoebolavirus and Orthomarburgvirus, respectively, and introduction of binomial species names within family Filoviridae. Arch Virol 168, 220 (2023). https://doi.org/10.1007/s00705-023-05834-2

Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages. Déclaration sur la fièvre jaune à l’intention des voyageurs. Recommandations en matière de prévention, de suivi et de surveillance des maladies Ebola. Ottawa : Agence de la santé publique du Canada; 17 mars 2023. https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/ccmtmv/infection-virus-ebola-recommandations-canadiennes-concernant-mesures-preventives-suivi-surveillance-voyageurs.html

Comité consultatif national de l’immunisation. Déclaration provisoire sur l’utilisation du vaccin rVSVΔG-ZEBOV-GP pour la prévention de la maladie à virus Ebola. Février 2020. https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/publications/vaccins-immunisation/declaration-provisoire-vaccin-prevention-maladie-virus-ebola.html

Ebolavirus : Virus Ebola : Fiche technique : Agents pathogènes infectieux Ottawa : Agence de la santé publique du Canada; 2 mars 2023.https://www.canada.ca/fr/sante-publique/services/biosecurite-biosurete-laboratoire/fiches-techniques-sante-securite-agents-pathogenes-evaluation-risques/virus-ebola.html

Merck Canada Inc. Monographie de produit – ERVEBOMD. 9 novembre 2022. https://pdf.hres.ca/dpd_pm/00068254.PDF

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