CC150 Polaris - Épilogue

Rapport / Le 25 août 2013 / Numéro de projet : CC15001-C-Cat

Endroit : 8^e Escadre Trenton (Ontario)
État : Investigation Complète
Date: 25 août 2013

Un technicien entrepreneur freinait au fil le bouchon de vidange de la boîte d’engrenages du vérin à vis du volet no 4 gauche lorsqu’un autre technicien, qui travaillait en parallèle sur le circuit de freinage du train principal droit, a appliqué la puissance hydraulique à l’aéronef. Lorsque le circuit hydraulique a été activé, le déporteur no 6 de l’aile gauche s’est refermé sur le technicien qui posait le fil-frein et ce dernier a été grièvement blessé.

L’enquête préliminaire a révélé des lacunes en ce qui concerne les procédures et l’équipement de sécurité relatifs à la maintenance d’aéronefs. On en a immédiatement informé l’autorité technique de l’ARC et l’organisation de maintenance d’aéronef sous contrat, et elles ont toutes deux pris de nombreuses mesures correctives et préventives pour éviter qu’un accident semblable ne se reproduise.

Ensuite, l’enquête a porté principalement sur la supervision et les facteurs organisationnels qui ont précédé l’accident. De nombreux facteurs de stress organisationnels liés à la sécurité ont été relevés, notamment les perturbations sur le plan des contrats, des installations, de l’organisation et du personnel; le nombre insuffisant de superviseurs responsables de l’instruction et de la supervision d’apprentis; et l’écart entre les ressources de l’entrepreneur et la demande opérationnelle, qui a entraîné une augmentation cumulative des risques pour la sécurité à mesure qu’on essayait de satisfaire à cette demande. De plus, l’enquête a déterminé que les mécanismes de passation de contrat et d’accréditation étaient insuffisants pour détecter cette situation. En outre, le fait de demander à l’entrepreneur de déclarer volontairement les risques pourrait engendrer un conflit d’intérêts dans le cadre d’un contrat à incitatifs axé sur le rendement. Il s’agit là d’une lacune sur l’assurance de la sécurité à l’égard des services de maintenance sous contrat que l’ARC doit combler.