CH146 Griffon Dépassements - Épilogue

Rapport / Le 30 avril 2009 / Numéro de projet : CH146-D-Cat

TYPE : CH146 Griffon
LIEU : Aérodrome de Kandahar, Afghanistan
DATE : Période entre 2008 et 2009

La présente enquête porte sur des dépassements de la température interturbine (ITT), de la vitesse à ne pas dépasser (VNE), de la limite de chute de régime du rotor principal (Nr), et de l’angle de roulis. Ces dépassements ont été constatés sur une période de plusieurs mois, principalement à l’aide des données du système de surveillance des cycles de fonctionnement (HUMS) des hélicoptères. Plusieurs des facteurs mentionnés étaient également en cause dans l’accident du CH146434 survenu le 6 juillet 2009 :

• ITT : De décembre 2008 à novembre 2009, le HUMS a enregistré 1 120 dépassements de l’ITT compris entre 810 et 940 ºC, d’une durée supérieure à cinq secondes.
• VNE : Durant des missions d’escorte de l’hélicoptère Chinook CH147, les équipages navigants ont dépassé la VNE à plusieurs reprises afin de demeurer en meilleure position pour assurer une protection rapprochée. Les équipages croyaient que ces dépassements étaient justifiés par leur mission qui était de protéger les Chinook. Dans un cas extrême, un équipage a volé pendant une longue période à une vitesse de 135 nœuds, alors que les conditions environnementales avaient réduit la VNE à 95 nœuds.
• Chute de Nr : Même si les données ont révélé qu’une telle chute était fréquente, un seul équipage a signalé une chute de Nr en deçà de la plage de fonctionnement normale. Dans ce cas, le Nr avait chuté à 92.4 % (l’équipage avait évalué que le Nr avait chuté à 90 %) lors d’un décollage d’une base d’opérations avancée dans un nuage de poussière.
• Angle de roulis : L’analyse des données de vol a révélé que 14,7 % de tous les virages effectués par des CH146 déployés étaient inclinés au delà de la limite maximum de 50 degrés. L’inclinaison de plusieurs virages était supérieure à 60 degrés, et dans certains cas, elle atteignait jusqu’à 88 degrés.

Parmi les facteurs contributifs, il y a le fait que des équipages ont intentionnellement dépassé les limites en exploitant l’aéronef au-delà de ses capacités. Un manque de confiance quant à l’exactitude des graphiques de performances ainsi que des erreurs dans ces graphiques ont empêché les équipages naviguant d’effectuer les calculs des performances pré-vols détaillés. Les différences entre le manuel de vol opérationnel et celui de maintenance n’étaient pas bien connues. Les équipages ne signalaient pas les dépassements de limites à la chaine de commandement ou à la Sécurité des vols ce qui a mené au grand nombre de dépassements passé inaperçus avant que des mesures préventives soient mises en place.

Les équipages du CH146 démontraient une forte motivation de mission, estimant que les dépassements étaient justifiés en raison de la nature des missions. Malheureusement, certains équipages n'étaient pas au courant des conséquences sur les composantes de l'appareil en cas de dépassement quotidien des limites.

Enfin, la chaîne de commandement a fourni des directives insuffisantes pour les équipages tactiques pour mener à bien les rôles et les missions assignés. Certaines missions ont été autorisées sans bien tenir compte de l'environnement, la menace et les limites de l'aéronef permettant aux équipages de s'éloigner des normes culturelles, procédurales et opérationnelles attendues.

Les mesures de sécurité proposées à la suite de l’enquête comprenaient notamment un rappel sur l’importance de respecter les limites opérationnelles et des modifications apportées au niveau de l’instruction et des manuels afin d’améliorer le calcul des performances. Les recommandations comprennent une clarification des limites de tangage et de roulis de l’hélicoptère, l’amélioration de l’information contenue dans les manuels du personnel navigant et de la sensibilisation au sujet de la vérification de la puissance disponible et des conséquences sur les composantes de l'appareil en cas de dépassement quotidien. L’amélioration des instruments de mesure de l’aéronef et la modification de l’indicateur d'assiette pour qu’il comprenne une indication à la limite de 50 degrés a aussi été proposée.

De plus, la modification des cours de commandement et de supervision des opérations aériennes est aussi proposée pour traiter de la gestion des écarts par rapport aux limites, aux ordonnances et aux règlements; comprendre les niveaux de responsabilité opérationnelle et technique; et reconnaître les défis spécifiques entre les activités de formation, les opérations nationales et les déploiements internationales. Finalement, le DSV propose l’établissement un programme d’assurance qualité des opérations de vol militaires visant tous les aéronefs des FC.