CH148822 Cyclone - Épilogue

Rapport / Le 11 mai 2021 / Numéro de projet : CH148822-A-Cat

Endroit : Mer Ionienne, 77 NM à l’ouest de la Grèce
Date : 29 avril 2020
État : Enquête terminée

Le 29 avril 2020, dans le cadre de l'opération REASSURANCE, l'équipage a été chargé de mener une mission de reconnaissance de surface de routine dans la mer Ionienne suivie d'évolutions sur le pont d’envol pour la compétence de l'équipage lors de son retour au NCSM Fredericton. Quatre membres d’équipage et deux passagers se trouvaient à bord de l’aéronef.

Lors du retour pour la récupération l'helicoptère a effectué une passe à bâbord du navire, de la poupe à la proue. L'helicoptère a ensuite effectué un virage à gauche pour établir une étape vent arrière en vue de l'approche du navire. Vers l'arrière et à l'intérieur de la zone de contrôle du navire, l'helicoptère a amorcé un dernier virage à gauche pour se préparer à l'approche. Au cours de ce dernier virage de manœuvre complexe pour se rapprocher du navire, l’hélicoptère n’a pas répondu comme l’équipage l’aurait prévu. Cet événement s'est produit à basse altitude et est devenu irrécupérable. L'helicoptère est entré dans une descente à haute énergie et a heurté l'eau à l'arrière du navire. L’appareil a été détruit et les six occupants ont perdu la vie.

L’enquête a permis de déterminer que le système des commandes de vol électrique de l’aéronef avait été conçu et certifié conformément aux spécifications pertinentes, mais que celui-ci comprenait une loi des commandes de vol électriques qui a engendré un phénomène du modèle de commande d’assiette biaisé. Ce phénomène s’avère être une caractéristique indésirable dans la réaction d’un aéronef avec pour effet que le pilote n’a pas été en mesure de corriger la situation causée par le phénomène du modèle de commande d’assiette biaisé alors que le pilote outrepassait le mode d’axe de tangage et de vitesse établi par le directeur de vol.

Couplées au mode d’axe de tangage et de vitesse indiquée du directeur de vol, en présence d’une manœuvre manuelle des commandes sur des axes multiples et d’une manœuvre manuelle excessive des pédales, les lois des commandes de vol électriques ont biaisé une assiette en tangage négatif. Par conséquent, la réponse de la commande cyclique vers l’arrière est devenu insuffisante pour redresser l’aéronef sans désactiver le mode du directeur de vol.

Pendant la manœuvre finale, les commandes de vol ont été manipulées pour outrepasser le mode de vitesse et de tangage établi par le directeur de vol. En raison d’une gestion inefficace des ressources de l’équipage, ces mesures ont été prises sans que le reste de l’équipage navigant en soit informé de vive voix, et ce dernier n’a pas pu remettre celles-ci en question. L’absence d’une gestion des ressources de l’équipage normalisée a également été observée durant les autres phases de la mission.

Le fabricant d’origine du matériel, les autorités de navigabilité et les opérateurs de l’aéronef ne connaissaient pas le phénomène du modèle de commande d’assiette biaisé avant l’accident en question.

L’enquête a permis de conclure que les publications du CH148 contenaient des renseignements pouvant porter à confusion ou être trompeurs pour les utilisateurs. En outre, ces publications renferment de nombreuses sections sur les considérations d’automatisation qui étaient incomplètes et manquaient des descriptions de manœuvres qui auraient été nécessaires aux fins opérationnelles.

L’enquête recommande la modification des publications du CH148 concernant l’utilisation envisagée de l’automatisation, les concepts d’automatisation, et les stratégies d’emploi de l’automatisation. L’enquête recommande aussi la modification du logiciel intégré aux lois des commandes de vol électriques et l’amélioration des indications du mode de vol pour que l’équipage navigant connaisse bien la situation.

Enfin, l’enquête recommande la mise sur pied d’un groupe de travail en vue d’examiner l’Énoncé sur l’utilisation envisagée produit dans le cadre du Projet des hélicoptères maritimes et de déterminer les besoins opérationnels liés au retour à la cible et à d’autres manœuvres semblables exécutées à l’aide du CH148.