Rapport annuel

Les rapports d'évènement de la Sécurité des vols sont préparés avec l'autorisation du ministre de la Défense nationale (ministre de la DN) en vertu de l'alinéa 4.2 de la loi sur l'aéronautique et selon le A-GA-135-001/AA-001, Sécurité des vols dans les Forces canadiennes. Ces rapports sont rédigés dans le seul but de prévenir les accidents et ils ne doivent pas être utilisés pour des procédures judiciaires, des mesures administratives ou des sanctions disciplinaires.

Le rapport annuel vise à fournir une brève analyse de l’information sur la Sécurité des vols pour la chaîne de commandement et le personnel de la Sécurité des vols à tous les niveaux. Le rapport annuel décrit les principaux événements de l’année, fournit des statistiques sur les indicateurs clés et résume les tendances importantes qui ont été dégagées.

Un sommaire du Rapport annuel 2019 est fourni ci-dessous. La version complète est disponible en communicant avec la DSV à l'adresse: dfs.dsv@forces.gc.ca

Nous vous présentons le 15e rapport annuel sur les activités liées à la navigabilité et à la sécurité des vols qui sont menées au sein du ministère de la Défense nationale et des Forces armées canadiennes ainsi que des Cadets de l’Air. Le présent rapport dresse un bilan des enquêtes et des activités menées par l’Autorité chargée des enquêtes sur la navigabilité (AEN) ainsi que des activités que coordonne le Directeur de la sécurité des vols (DSV) dans le cadre du Programme de sécurité des vols de 2019, accompagnées d’une comparaison statistique de certaines données collectées au cours des dix dernières années.

Je tiens d’abord à souligner le professionnalisme et la détermination dont fait preuve l’ensemble du personnel chargé de la sécurité des vols, partout au pays. Les officiers de la sécurité des vols des escadres et des unités ainsi que leurs équipes ne cessent d’introduire des changements positifs, de l’atelier à la direction, et d’offrir de judicieux conseils aux dirigeants. Leur vigilance, leur participation et leurs initiatives contribuent directement à la grande richesse et à la promotion dynamique du Programme de sécurité des vols (Programme de SV).

En juin 2019, un événement majeur a causé le décès du bombardier Patrick Labrie lors de sauts en parachute à partir d’un avion CC-130J survolant Cheshnegirovo, en Bulgarie. Durant le saut, le parachutiste est resté suspendu à la sangle d’ouverture automatique de son parachute, du côté tribord de l’appareil. La sangle s’est ensuite soudainement rompue précipitant le parachutiste dans une descente non maîtrisée. Au moment de rédiger le présent rapport, le rapport d’enquête sur la sécurité des vols concernant cet accident était achevé et en attente de publication.

En octobre 2019, tandis qu’il se préparait à participer au spectacle aérien d’Atlanta, Snowbird 5 a subi une perte de puissance. Après de vains efforts pour rétablir la puissance moteur, le pilote a décidé de s’éjecter de l’avion. Ce dernier s’est ensuite écrasé dans un pâturage. Le pilote a subi des blessures légères durant la séquence d’éjection. Personne n’a été blessé au sol, et l’avion a été complètement détruit.

La qualité fonctionnelle du Système de gestion de l’information sur la sécurité des vols (SGISV) s’affaiblit, et sa capacité fondamentale à fournir les statistiques dont nous avons besoin pour dresser un bilan de la situation nous laisse parfois dans le doute. L’amélioration continue de ce logiciel développé au sein du ministère s’avère lente et difficile. Le système ne permet pas de soutenir la capacité d’analyse moderne que plusieurs options commerciales peuvent offrir.

Le DSV continue d’élargir son réseau auprès d’autres organisations nationales de sécurité des vols en participant à divers forums à l’échelle nationale et internationale. L’objectif principal est d’améliorer et d’enrichir notre propre Programme de SV en échangeant des renseignements sur la sécurité des vols et des idées sur la prévention des accidents ainsi qu’en favorisant la sensibilisation à la sécurité par la mise en application de leçons apprises auprès d’autres organisations militaires.

Même si le Canada et bon nombre de ses partenaires ont réduit leur taux d’accident pour atteindre des niveaux inégalés au cours des dernières décennies, il faut encore déployer beaucoup d’efforts pour obtenir un taux d’accident nul. De nombreux pays ont maintenant recours à un programme de suivi des données de vol, que l’on désigne également à certains endroits par l’Assurance qualité des opérations de vol militaires (MFOQA), comme moyen de prévoir les risques pour la sécurité de l’aviation, et ce, avant qu’un accident n’ait à se produire. Le programme de suivi des données de vol représente l’analyse des données de vol courantes servant à détecter, à évaluer et à atténuer les risques, tout en favorisant l’utilisation de bonnes données aux fins de promotion de la sécurité. L’ARC est en voie d’adhérer à un programme de mise en œuvre de cette capacité dans les flottes dont les enregistreurs de données de vol peuvent appuyer ce programme.

Dans les FAC, les facteurs humains s’avèrent toujours le facteur contributif aux accidents et aux incidents le plus important. À certains égards, il s’agit d’un point positif, puisqu’il signifie que d’autres facteurs, comme le matériel, comptent toujours de faibles taux et semblent relativement bien maîtrisés. Ce résultat reflète ainsi la qualité de notre programme de navigabilité qui permet de fournir des aéronefs fiables et d’utiliser ceux-ci dans le cadre opérationnel en évaluant judicieusement les risques. Néanmoins, la maîtrise des facteurs humains devrait être à notre portée. Pour y arriver efficacement, il faut estimer les limites des processus cognitifs humains, les limites physiques et culturelles ainsi que les préjugés. Pour prévenir les risques associés à la nature humaine, comme la tendance innée à bâcler le travail qu’a favorisée l’évolution, il ne suffit pas de semer la crainte par l’établissement de politiques de représailles. La chaîne de commandement doit continuer d’adhérer aux principes de la culture d’équité. Dans la gestion des erreurs humaines et des comportements pouvant présenter un risque pour la sécurité, l’équité continue de faciliter le signalement ouvert chez les personnes exécutant le travail, ce qui favorise une saine culture de sécurité.

Une erreur est rarement nouvelle. Toutes les conditions associées aux erreurs sont connues, et toutes les erreurs ou lacunes sont issues de modèles récurrents : diverses personnes affectées à diverses bases et organisations sont toujours exposées aux mêmes problèmes. Il faut saisir toutes les occasions d’apprendre de tous ces incidents avant qu’ils ne se transforment en graves accidents. L’incapacité d’apprendre et de s’adapter, même aux changements démographiques culturels au sein de nos forces, nous condamne à répéter ces incidents et ces accidents encore et encore.

Le Programme de SV connaît un plus grand succès dans les unités et les formations dont les éléments de commandement choisissent de diriger celui-ci. Peu importe son niveau, l’équipe de sécurité des vols sert à cerner les risques afin que les équipes de commandement puissent prendre des décisions éclairées.Nous apprécions toujours vos commentaires à l’égard du présent rapport annuel. N’hésitez pas à les communiquer à la Direction de la sécurité des vols à : dfs.dsv@forces.gc.ca.

Colonel John Alexander
Directeur de la sécurité des vols et
Autorité d’enquêtes sur la navigabilité