CASNR 08.001 - le 11 mars 2008
OTTAWA - Le Rapport d'enquête sur la sécurité des vols relativement à l'écrasement de l'hélicoptère Cormorant CH149914 qui a coûté la vie à trois membres de l'équipage de recherche et sauvetage des Forces canadiennes et blessé quatre autres personnes a été publié aujourd'hui et se trouve sur le site Web du Directeur - sécurité des vols à Direction de la sécurité des vols.
Le rapport, qui contient les faits principaux, ainsi que les conclusions et les recommandations tirées de l'enquête, a relevé de multiples causes qui ont contribué à l'accident.
« Cette enquête comporte deux objectifs », déclare le Colonel Christopher Shelley, Directeur – Sécurité des vols pour la Force aérienne. « D'abord, il faut déterminer pourquoi de multiples niveaux de sécurité n'ont pas protégé l'équipage du Cormorant et, deuxièmement, il faut recommander des mesures qui amélioreront la sécurité des opérations de recherche et sauvetage et préviendront d'autres incidents. »
Essentiellement, le rapport conclut que l'hélicoptère était utilisable au moment de l'accident et que les conditions météorologiques n'étaient pas en cause. La technique de vol du pilote et la perception erronée de l'équipage du poste de pilotage quant à l'altitude et à la trajectoire de vol de l'hélicoptère sont les causes principales cernées. Cette situation s'explique par un manque complet de contacts visuels dans l'environnement nocturne au-dessus de l'eau et un examen inadéquat des instruments de bord de l'hélicoptère.
On a également constaté que des sorties d'urgences bloquées, l'inaccessibilité de l'équipement respiratoire d'urgence et des difficultés à dégager les harnais de sécurité ont empêché trois des quatre membres de l'équipage dans la cabine de sortir de l'hélicoptère.
De plus, des restrictions imposées sur la durée des vols d'entraînement en octobre 2004, en raison du fissurage continu des demi-moyeux du rotor, ont eu un effet nuisible sur le niveau de compétence général de l'équipage. L'effet cumulatif de ces restrictions a été sous-estimé et n'a donc pas été adéquatement étudié. Le manque global de connaissances du système et de compétences de vol de la part des pilotes, associé à la décision du capitaine de l'hélicoptère de permettre aux deux copilotes d'occuper les sièges aux commandes pendant ce vol de formation, a contribué à l'accident.
Un autre facteur a été le manque de renseignements détaillés dans le Manuel de manœuvres standards du Cormorant pour décrire les fonctions, les techniques et les procédures précises que doivent utiliser les équipages à bord d'appareils Cormorant.
La Force aérienne a déjà mis en œuvre un certain nombre de mesures préventives recommandées dans le rapport, notamment la confirmation des fonctions des copilotes et des procédures de vol au-dessus de l'eau; la communication accrue en ce qui concerne l'altitude, la vitesse indiquée et la connaissance de la situation dans le cadre des procédures du poste de pilotage, et le déplacement des sièges et de l'équipement à l'intérieur de la cabine du Cormorant afin d'améliorer l'accès aux sorties d'urgence.
« Même si le rapport recommande 26 mesures préventives, la Force aérienne a déjà pris 60 mesures pour améliorer la sécurité de son personnel de recherche et sauvetage », affirme le Brigadier-général Yvan Blondin, commandant adjoint – Mise sur pied de la force. La sécurité des militaires doit primer. »
Le but de l'enquête sur la sécurité des vols consiste à déterminer les causes d'un accident impliquant un aéronef et à recommander des mesures qui peuvent prévenir des accidents futurs. Elle ne consiste pas à jeter le blâme ou à trouver le responsable. Les procédures d'une enquête sur la sécurité des vols ne peuvent pas être utilisées comme preuve pour appuyer des mesures disciplinaires, un examen administratif ou un procès civil.
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