Lac-Mégantic (Québec), le 19 août 2014 — L’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur le déraillement d’un train de la Montreal, Maine & Atlantic Railway (MMA) survenu à Lac-Mégantic (Québec) a permis de conclure qu’une multitude de facteurs ont mené à l’accident qui a coûté la vie à 47 personnes. Le BST demande maintenant que des moyens de défense physiques additionnels soient mis en place pour empêcher les trains de partir à la dérive, et que des vérifications assez poussées des systèmes de gestion de la sécurité soient effectuées pour veiller à ce que les compagnies ferroviaires gèrent la sécurité de façon efficace.
Au cours de la soirée du 5 juillet 2013, un train de la MMA a été garé sur une pente descendante sur la voie principale à Nantes (Québec). Le mécanicien de locomotive a serré les freins à main des cinq locomotives et de deux autres wagons, et a coupé le moteur de toutes les locomotives sauf celui de la locomotive de tête. Les règles ferroviaires exigent que les freins à main soient capables, à eux seuls, de retenir un train, et il faut vérifier si tel est le cas à l’aide d’un essai. Ce soir-là, les freins à air de locomotive sont demeurés serrés pendant l’essai, de sorte que le train était retenu par l’effort jumelé des freins à main et des freins à air. Ceci a donné l’impression erronée que les freins à main retiendraient, à eux seuls, le train. Après qu’un incendie s’est déclaré dans le moteur, des intervenants d’urgence ont arrêté le moteur, ce qui a amené l’air à s’échapper des freins indépendants, qui sont alors devenus inefficaces. Puisque l’effort de freinage des freins à main n’était pas suffisant, le train a commencé à descendre la pente vers Lac-Mégantic, à juste un peu plus de sept milles de là. Alors qu’il dévalait la pente, le train a pris de la vitesse, atteignant une vitesse de 65 mi/h. Il a déraillé près du centre de la ville. La presque totalité des wagons déraillés ont été perforés, et environ six millions de litres de pétrole brut se sont déversés et se sont enflammés créant un vaste feu.
« Les accidents ne sont jamais causés par une seule personne, un seul geste ou un seul facteur. Nous devons tenir compte de tout le contexte, a déclaré Wendy Tadros, présidente du BST. Dans le cadre de notre enquête, nous avons relevé 18 facteurs qui ont joué un rôle dans cet accident. »
Le BST a pu constater que la MMA avait une faible culture de sécurité et n’avait pas de système de gestion de la sécurité fonctionnel pour gérer les risques. Le BST a également appris que Transports Canada n’avait pas effectué de vérifications assez poussées ni assez fréquentes de la MMA pour être bien certain qu’elle gérait efficacement les risques opérationnels. En outre, le Bureau a constaté des problèmes relativement à la formation, à la surveillance des employés et aux pratiques d’entretien à la MMA, ainsi qu’à l’égard des règles de l’industrie sur l’immobilisation des trains laissés sans surveillance et des wagons-citernes utilisés pour le transport de pétrole brut volatil.
« Cette enquête et ses constatations sont complexes, mais notre objectif est simple : nous devons améliorer la sécurité ferroviaire au Canada, a ajouté Mme Tadros. C’est pour cette raison qu’en plus des trois recommandations émises précédemment (ajouter le lien vers le document d’information sur les communications de sécurité), nous publions deux nouvelles recommandations visant à nous assurer que les trains laissés sans surveillance sont toujours retenus efficacement et que les compagnies ferroviaires canadiennes ont des systèmes de gestion de la sécurité qui fonctionnent vraiment pour gérer la sécurité. Il faudra que les gouvernements, les compagnies ferroviaires et les expéditeurs fassent tout en leur pouvoir afin de s’assurer qu’un accident comme celui de Lac-Mégantic ne se reproduise plus, a-t-elle conclu. »
Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.
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