Ottawa (Ontario), le 24 septembre 2014
L’ÉVÉNEMENT
À 8 h 32 HAE le 18 septembre 2013, le train de voyageurs nº 51 de VIA Rail quitte la gare d’Ottawa et se dirige vers l’ouest à destination de Toronto. À 8 h 47, l’autobus à étage n° 8017 (l’autobus) d’OC Transpo quitte la station de Fallowfield d’OC Transpo et emprunte le Transitway (voie réservée aux autobus) (le Transitway) d’OC Transpo. À 8 h 48, au moment où il roule à environ 47 mi/h, le train entre dans la zone du passage à niveau du Transitway, situé au point milliaire 3,30 de la subdivision de Smiths Falls de VIA Rail (le passage à niveau). Il est alors heurté par l’autobus roulant vers le nord. Sous le choc, la partie avant de l’autobus se détache du véhicule. Le train, composé d’une locomotive et de quatre voitures, déraille, mais demeure en position verticale. Aucun membre de l’équipe du train et aucun passager de VIA n’est blessé. Parmi les occupants de l’autobus, six sont tués, huit sont grièvement blessés et environ vingt-cinq subissent des blessures mineures.
L’autobus de l’accident est un modèle à étage Enviro 500 (E500) conçu et construit par Alexander Dennis Limited (ADL) au Royaume-Uni. Il a été livré à OC Transpo en septembre 2012.
TRAVAUX ACCOMPLIS À CE JOUR
Enregistreurs d’événements
Le jour de l’accident, les enquêteurs ont obtenu les téléchargements de la guérite de signalisation du passage à niveau et du consignateur d’événements de la locomotive (CEL) pour évaluer le fonctionnement du dispositif de protection au passage à niveau et la conduite du train. Les pneus et les freins de l’autobus ont été soumis à un examen visuel sur place et les constatations ont été immédiatement consignées. L’autobus ne possédait aucun enregistreur d’événements (c.-à-d. une boîte noire) pour stocker des données sur la performance et la conduite du véhicule. Cependant, il y avait à bord un certain nombre d’unités électroniques contenant une mémoire non volatile (MNV). [1] On a débranché la batterie de l’autobus et scellé le compartiment moteur pour préserver les données enregistrées. Ensuite, on a transporté l’autobus vers un endroit sécuritaire pour en poursuivre l’examen.
Reconstitution
Le 28 septembre 2013, le BST a procédé à une reconstitution de l’accident sur le Transitway. La reconstitution a été captée sur des photos et des vidéos prises à partir du poste du conducteur de l’autobus. Elle s’est tenue à peu près à la même heure que l’accident et dans des conditions environnementales similaires. Quelques jours après, on a effectué d’autres essais au passage à niveau pour consigner le temps que divers types d’autobus ont mis à le franchir après s’être arrêtés à son approche nord.
Séquence des événements
Une séquence détaillée des événements a été obtenue de diverses sources, dont le train, les signaux du passage à niveau, l’autobus et les caméras vidéo à la station Fallowfield d’OC Transpo. Certaines heures d’événements qui se sont produits à bord de l’autobus sont des heures estimées, fondées sur divers comptes rendus des témoins de l’accident.
Toutes les données disponibles provenant des unités électroniques récupérées de l’autobus et contenant une MNV ont été téléchargées et examinées au Laboratoire technique du BST. Ce travail s’est terminé en mai 2014. Seul le module de commande du moteur (ECM) contenait des données pertinentes à la conduite de l’autobus juste avant l’accident. Toutefois, ces données n’étaient pas suffisamment détaillées pour permettre une analyse valable et il a fallu procéder à d’autres travaux pour calculer la vitesse au moment de la collision, l’effort de freinage et les distances d’arrêt associées.
Système de freinage de l’autobus
On a mis la dernière main au démontage et à l’examen détaillés du système de freinage de l’autobus en juin 2014. On a effectué une analyse du freinage pour déterminer le minutage de l’événement, la vitesse lors de la collision, la distance de freinage et l’effort de freinage appliqué à un autobus chargé au cours du scénario d’accident. L’analyse a tenu compte des mesures et des observations prises ou faites sur le site ainsi que des calculs d’ingénierie détaillés basés sur les données de l’ECM, le temps de réaction du système de freinage et les graphiques de performance des freins des essais de certification de l’autobus et des essais du constructeur. Ce travail s’est terminé en août 2014.
Études de circulation et tests de vitesse
Des études de circulation ont été menées sur l’avenue Woodroffe, le Transitway et le chemin Fallowfield. Le BST a réalisé des tests de vitesse dans le voisinage du passage à niveau pour les véhicules utilisant le Transitway.
Étude ergonomique
Le personnel de la performance humaine du BST a fait une étude ergonomique du poste du conducteur pour chacun des types d’autobus utilisés par OC Transpo.
Partage de l’information
Dans le cadre de la collecte des données et du partage de l’information, les activités qui suivent sont en cours :
- En conformité avec un protocole d’accord existant, le BST et le coroner partagent de l’information pour soutenir leurs enquêtes respectives en cours.
- Diverses entrevues ont été menées auprès de survivants, de témoins, du personnel d’OC Transpo et d’employés de la Ville d’Ottawa. Le BST mène encore des entrevues lorsqu’il y a lieu.
- Les spécialistes du BST ont gardé le contact avec les proches des victimes et les ont tenus à jour sur les progrès de l’enquête.
DONNÉES FACTUELLES
Voici un résumé des faits établis par l’enquête à ce jour :
- La cloche avait été actionnée, mais non le klaxon du train, en raison d’une interdiction imposée par la municipalité.
- L’équipe a serré les freins d’urgence 2 secondes avant l’accident.
- Le train roulait à 47 mi/h au moment où il a été percuté par l’autobus.
- Au moment de l’accident, la protection par les dispositifs de signalisation automatique (DSA) au passage à niveau était assurée comme prévu, sans problèmes. Les barrières étaient abaissées depuis 26 secondes avant l’accident.
- Le BST n’a relevé aucun problème avec la conduite du train, le fonctionnement des signaux du passage à niveau et l’état de la voie.
- L’enquête du coroner a déterminé qu’aucun problème médical n’était en cause dans la mort du conducteur et les tests de toxicologie n’ont décelé aucune trace de drogues ou d’alcool.
- On avait procédé à une série d’essais de certification obligatoires pour vérifier la conformité avec les Normes de sécurité des véhicules automobiles du Canada (NSVAC). Le véhicule respectait ou dépassait tous les critères NSVAC pour son utilisation au Canada.
- La livraison de l’autobus s’est accompagnée le 21 septembre 2012 d’une inspection par le ministère des Transports de l’Ontario; aucune réserve n’a été notée.
- L’autobus était entretenu en conformité avec le programme de maintenance approuvé de l’exploitant.
- Aucun défaut de frein n’a été signalé sur l’autobus de l’événement.
- On n’a relevé aucune anomalie mécanique qui aurait empêché le bon fonctionnement du système de frein à air de l’autobus.
- Le premier serrage des freins de l’autobus a eu lieu quand ce dernier roulait à 67,6 km/h (42 mi/h), excédant la vitesse limite affichée de 60 km/h (37,3 mi/h).
- Au début, les freins n’ont pas été appliqués à fond.
- Au début du freinage, l’autobus se trouvait à 116,8 pieds (35,6 m) au sud du point de la collision.
- La vitesse de l’autobus se situait entre 6,4 et 7,7 km/h (4 et 4,8 mi/h) au moment de la collision.
- Les calculs du BST montrent que la distance d’arrêt d’un autobus roulant à la vitesse limite affichée (60 km/h), tous les autres facteurs demeurant par ailleurs identiques, aurait été de 29,5 m (96,8 pieds), soit 6,1 m (20 pieds) avant le point de collision.
- À l’intérieur du poste de travail du conducteur d’un autobus à étage ADL, un petit moniteur vidéo de 6 pouces (15 cm) de large sur 3 3/4 pouces (10 cm) de haut est situé sur le côté gauche d’un panneau avant au-dessus du siège du conducteur, ce qui crée pour celui-ci un angle de visionnement important vers le haut.
- Les conducteurs d’OC Transpo ont la consigne de ne pas regarder le moniteur pendant qu’ils conduisent.
- Aux arrêts en station, les conducteurs d’OC Transpo sont tenus de regarder le moniteur avant le départ pour s’assurer que les passagers à l’étage sont assis. S’ils remarquent que des passagers sont debout à l’étage, les conducteurs doivent annoncer que cela est interdit.
- Pour trouver un siège vacant après être montés à bord d’un autobus à étage, les passagers doivent parfois se déplacer ou rester debout à l’étage après le départ de l’autobus. Dans ces conditions, pour surveiller l’étage supérieur, un conducteur aura besoin de regarder périodiquement l’écran pendant que son véhicule est en mouvement. Cette situation peut amener un conducteur à détourner son attention de la conduite.
COMMUNICATION DES LACUNES EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ
Nouveau
Aujourd’hui, le BST a émis deux nouveaux avis de sécurité ferroviaire (ASF 10/14 et 12/14) à la Ville d’Ottawa sur la distraction au volant et la vitesse des autobus sur le Transitway aux passages à niveau de VIA Rail.
En ce qui concerne la distraction au volant, compte tenu de l’importance de réduire au minimum la distraction des conducteurs, la Ville d’Ottawa souhaiterait peut-être revoir les aspects procéduraux et opérationnels du moniteur vidéo de ses autobus à étage pour s’assurer de la conduite sécuritaire constante de ceux-ci.
En ce qui concerne la vitesse des autobus sur le Transitway, la Ville d’Ottawa souhaiterait peut-être mettre en place des mesures supplémentaires pour surveiller et contrôler cette vitesse dans le voisinage des passages à niveau.
Mesures antérieures
À la suite des problèmes de sécurité relevés lors de la reconstitution de l’accident de septembre 2013 par le BST, la Ville d’Ottawa a :
- réduit la vitesse sur le Transitway de 60 à 50 km/h dans la zone du passage à niveau en question;
- enlevé les arbres et les arbustes qui obstruaient la vue du passage;
- supprimé le panneau indicateur adjacent au Transitway qui obstruait la vue des feux du passage;
- installé un feu de signalisation avancé sur la voie en direction vers le nord à l’approche du passage à niveau.
Pour VIA Rail :
- Bien qu’encore visibles pour le trafic se dirigeant vers le nord, deux des feux de signalisation du passage à niveau étaient légèrement désalignés.
VIA a procédé à la correction du désalignement et inspecté par la suite les 142 passages à niveau publics de son réseau (subdivisions d’Alexandria, de Beachburg, de Smiths Falls et de Chatham). Au total, 20 feux ont été corrigés à 12 passages à niveau.
Le 25 février 2014, le BST a émis deux avis de sécurité ferroviaire (ASF 01/14 et 02/14) à la Ville d’Ottawa après l’examen d’un certain nombre d’incidents signalés qui s’étaient produits au passage à niveau en question. Bien que de tels incidents ne sont pas normalement déclarés au BST, l’équipe a assuré le suivi nécessaire dans le cadre de son enquête en cours.
Le BST a documenté quatre incidents où des autobus d’OC Transpo ont franchi le passage pendant que les feux clignotaient, mais avant que les barrières ne s’abaissent. Le BST a fait savoir que les conducteurs d’autobus devraient ralentir à l’approche d’un passage à niveau, regarder des deux côtés, se tenir prêts à arrêter et céder le passage aux trains. Il a suggéré de plus que la Ville d’Ottawa s’assure que les autobus puissent s’arrêter de façon sécuritaire à l’avance devant un signal clignotant à un passage à niveau. Le 28 février 2014, en guise de réponse, OC Transpo a publié le bulletin nº 050/14, intitulé Safety at Railway Crossings (sécurité aux passages à niveau) à l’intention de tous ses conducteurs d’autobus, superviseurs de transport en commun et répartiteurs. Le 2 mai 2014, OC Transpo et le Syndicat uni du transport (SUT) ont publié conjointement une circulaire, intitulée Railroad Crossings, Important Information for all Operators, destinée à tous les conducteurs d’autobus.
En outre, le BST a documenté un incident où la protection du passage à niveau est demeurée activée en mode de sécurité intrinsèque après un mauvais fonctionnement; trois autobus d’OC Transpo ont par la suite franchi le passage pendant que les feux de signalisation automatique clignotaient. Le BST a laissé entendre qu’OC Transpo et VIA Rail souhaiteraient peut-être élaborer et mettre en œuvre des procédures d’exploitation normalisées pour garantir la sécurité de l’exploitation lorsque les dispositifs de signalisation automatique sont activés de façon anormale ou sont défectueux. La Ville d’Ottawa et VIA Rail ont depuis mis en place des procédures pour réagir à de tels événements.
PROCHAINES ÉTAPES
Alors que l’enquête se poursuit, le BST :
- entreprendra une évaluation supplémentaire du tracé des passages à niveau et de la chaussée, y compris un examen des études précédentes sur les sauts-de-mouton;
- examinera les études sur l’arrêt des autobus aux passages à niveau;
- continuera d’analyser ce qui peut avoir influencé le comportement du conducteur et le traitement de l’information;
- recueillera et analysera l’information sur les activités de transport en commun d’OC Transpo et la formation de ses conducteurs d’autobus;
- procédera à une évaluation de la résistance aux chocs de l’autobus.
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L’information présentée est de nature factuelle et ne comporte aucune analyse. L’analyse de l’accident et les constatations du Bureau feront partie du rapport final. L’enquête se poursuit.
Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n’est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.
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Le BST dispose d’un site Web à l’adresse www.bst.gc.ca. Obtenez de l’information à jour au moyen de fils RSS, Twitter (@BSTCanada), YouTube, Flickr et notre blogue.
[1] Ces unités comprenaient le module de régulation de freinage antiblocage et d’antipatinage à l’accélération (ABS/ASR), le contrôleur central, le module de commande de la transmission (TCM), la mémoire du système de chauffage, de ventilation et de climatisation, les unités Presto de perception automatique des titres de transport, le système Intelligent Vehicle Network (IVN), les données du système de localisation GPS provenant de la Ville d’Ottawa et le module de commande du moteur (ECM).
