La vitamine D et le calcium : Révision des Apports nutritionnels de référence

L'Institute of Medicine (IOM) des États-Unis a publié son  rapport sur l'examen des Apports nutritionnels de référence (ANREF) pour la vitamine D et le calcium (disponible en anglais seulement) le 30 novembre 2010. Cette étude a été commandée et financée conjointement par le gouvernement des États-Unis et celui du Canada.

La décision du gouvernement de mandater l'IOM pour effectuer un examen des Apports nutritionnels de référence (ANREF) reflète l'objectif qu'il s'est fixé de s'assurer que la population canadienne ait accès à des informations à jour en matière de santé et de nutrition.

Selon le rapport de l'IOM, un apport de vitamine D ou de calcium supérieur au nouvel Apport nutritionnel recommandé (ANR) ne présente aucun avantage pour la santé. Santé Canada rappelle à la population canadienne de ne pas dépasser l'Apport maximal tolérable (AMT) pour ces nutriments afin d'éviter les effets délétères possibles.

Questions et réponses au sujet des ANREF

• Qu'entend-on par ANREF?
• Qu'est-ce qui a motivé la révision des ANREF pour la vitamine D et le calcium?
• Comment l'IOM a-t-il procédé à la révision des ANREF?
• Quelles sont les conclusions au sujet du lien entre le calcium et la vitamine D et les maladies chroniques?
• Quelles lacunes en matière de recherche l'IOM a-t-il relevées?

Questions et réponses au sujet des nouveaux ANREF pour le calcium et la vitamine D

• Qu'est-ce que le calcium?
• Quels sont les nouveaux ANREF pour le calcium?
• Quels sont les aliments qui fournissent du calcium?
• Qu'en est-il du statut en calcium actuel des Canadiens?
• Qu'est-ce que la vitamine D?
• Quels sont les nouveaux ANREF pour la vitamine D?
• Quels sont les aliments qui fournissent de la vitamine D?
• Qu'en est-il de l'exposition au soleil?
• Y a-t-il des particularités en ce qui concerne l'apport de vitamine D requis dans certaines sous-populations, comme les personnes à la peau plus foncée ou qui habitent dans des régions situées à une latitude élevée?
• Le rapport de l'IOM contient-il des recommandations au sujet des taux sériques de vitamine D?
• Qu'en est-il du statut en vitamine D actuel des Canadiens?

Qu'entend-on par ANREF?

Les Apports nutritionnels de référence (ANREF) sont des recommandations en matière d'apports alimentaires. C'est un ensemble de valeurs nutritionnelles de référence qui ont été établies pour les populations en bonne santé par des scientifiques canadiens et américains dans le cadre d'un examen réalisé sous la direction de l'Institute of Medicine (IOM) des National Academies, organisme non gouvernemental américain indépendant.

Les valeurs relatives à la vitamine D, au calcium et à d'autres nutriments sont calculées dans le cadre de l'établissement des ANREF.

Qu'est-ce qui a motivé la révision des ANREF pour la vitamine D et le calcium?

La publication des premiers ANREF pour la vitamine D et le calcium remonte à 1997, et depuis ce temps, beaucoup d'information a été publiée sur les besoins en vitamine D et l'association entre ce nutriment et les maladies chroniques et d'autres états pathologiques. Vu la quantité de nouveaux résultats de recherche disponibles, Santé Canada, l'Agence de la santé publique du Canada et quelques organismes américains ont jugé qu'il y avait lieu de commander et de financer conjointement une révision des ANREF pour la vitamine D et le calcium.

La décision du gouvernement de mandater l'IOM pour effectuer un examen des Apports nutritionnels de référence (ANREF) reflète l'objectif qu'il s'est fixé de s'assurer que la population canadienne ait accès à des informations à jour en matière de santé et de nutrition.

Comment l'IOM a-t-il procédé à la révision des ANREF?

En janvier 2009, le Food and Nutrition Board de l'Institute of Medicine (IOM) a formé un  comité d'experts scientifiques et lui a confié le réexamen des ANREF pour la vitamine D et le calcium. À l'instar des précédents comités du même ordre de cet organisme, le comité d'experts chargé d'examiner les données scientifiques les plus récentes sur la vitamine D et le calcium comptait des représentants canadiens et américains.

Ses 14 membres ont effectué un examen rigoureux des données sur la vitamine D et le calcium. Ils ont d'abord recueilli des renseignements généraux sur le métabolisme de ces nutriments à tous les âges de la vie. Ils ont ensuite, selon une approche d'évaluation des risques, défini des indicateurs possibles de résultats pour la santé en vue de l'établissement d'ANREF. Deux documents importants (en anglais seulement) ont été publiés à cette étape, soit les rapports des examens sur  l'efficacité et l'innocuité de la vitamine D en lien avec la santé osseuse et sur les  liens entre les apports de vitamine D et de calcium et les indicateurs d'état nutritionnel et les résultats pour la santé. Ces examens systématiques et fondés sur les données probantes avaient été effectués par l'Agency for Healthcare Research and Quality des États-Unis, à la demande du gouvernement de ce pays et de celui du Canada. Le comité de l'IOM a également fait sa propre recherche dans les publications scientifiques et trouvé ainsi d'autres études pertinentes.

Pour son examen, le comité de l'IOM a utilisé les données canadiennes de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes, cycle 2.2, Nutrition et celles de l'Enquête canadienne sur les mesures de la santé.

En se fondant sur les résultats de son examen approfondi des données, il a formulé des recommandations sur les apports suffisants (Besoins moyens estimatifs et Apports nutritionnels recommandés) et ceux à ne pas dépasser (Apports maximaux tolérables). Le comité de l'IOM a enfin présenté brièvement l'incidence de son travail et les sujets à étudier pour appuyer l'établissement des futurs ANREF pour la vitamine D et le calcium.

Quelles sont les conclusions au sujet du lien entre le calcium et la vitamine D et les maladies chroniques? 

Le comité d'experts de l'IOM a examiné des affections pour lesquelles il y aurait peut-être un lien avec le calcium et la vitamine D, comme le cancer, les maladies cardiovasculaires, le diabète et les problèmes immunitaires. Il a constaté que les résultats ne concordaient pas toujours et ne prouvaient pas l'existence d'un lien de cause à effet, de sorte que ceux-ci n'ont pas été utilisés pour déterminer les besoins en nutriments.

Par ailleurs, les résultats montrant un rôle du calcium et de la vitamine D dans la santé du squelette ont été jugés convaincants et utilisés pour déterminer les besoins en calcium et en vitamine D.

Quelles lacunes en matière de recherche l'IOM a-t-il relevées?

Le comité d'experts de l'IOM a relevé des sujets qu'il faudrait étudier plus en profondeur pour établir de meilleures valeurs de référence à l'avenir. Ces 22 sujets importants sont présentés sommairement au  tableau 9-1 du rapport. Ils sont présentés sous les rubriques générales qui suivent.

• Données sur la physiologie et le métabolisme du calcium et de la vitamine D
• Données sur les résultats pour la santé et les effets indésirables associés au calcium et à la vitamine D
• Données sur les liens doses-réponses entre les apports de calcium et de vitamine D et les résultats pour la santé
• Données permettant de déterminer les effets indépendants du calcium et de la vitamine D
• Renseignements sur les effets et les rôles de l'exposition au soleil relativement à la vitamine D
• Données normalisées et cohérentes sur les apports de vitamine D et de calcium
• Exploration de méthodes de synthèse des données probantes

Qu'est-ce que le calcium?

Le calcium est le minéral le plus abondant de l'organisme. Plus de 99 % du calcium est emmagasiné dans les os et les dents, dont il supporte la structure. Le calcium joue aussi un rôle important dans le bon fonctionnement des muscles, la transmission nerveuse et la sécrétion hormonale.

Quels sont les nouveaux ANREF pour le calcium?

Les ANREF pour le calcium sont établis en fonction de données probantes sur la santé osseuse produites en grande partie dans le cadre d'études sur le bilan calcique. Le bilan calcique, qui peut être positif, neutre ou négatif, est établi en comparant l'apport total de calcium avec l'élimination fécale et l'excrétion urinaire du calcium. Il sert aussi à déterminer l'accumulation osseuse et la masse osseuse.

Ces ANREF^{Note de bas de page 1} , qui figurent aussi dans les tableaux des ANREF, sont les suivants:

Selon le rapport de l'IOM, un apport de calcium supérieur au nouvel ANR ne présente aucun avantage pour la santé.

L'apport total de calcium doit être inférieur à l'AMT pour éviter les effets délétères (p. ex. les calculs rénaux), dont le risque d'apparition augmente lors d'un apport supérieur à l'AMT continu.

Quels sont les aliments qui fournissent du calcium?

De nombreux aliments contiennent du calcium. Il est possible d'obtenir les quantités recommandées en consommant une variété d'aliments, parmi lesquels:

• le lait, les produits laitiers comme le yogourt et le fromage, et les substituts du lait comme les boissons végétales enrichies (p. ex. boissons de soya enrichies);
• les légumes verts, comme le brocoli, le chou frisé et les épinards;
• les poissons consommés avec leurs arêtes molles, comme le saumon ou les sardines en conserve.

Qu'en est-il du statut en calcium actuel des Canadiens?

Les renseignements sur les statuts en calcium sont fournis par les données sur les apports alimentaires, recueillies dans le cadre de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2004. La prévalence de l'apport insuffisant de calcium varie largement à l'échelle nationale, mais elle tend à augmenter avec l'âge et est plus élevée chez les femmes que chez les hommes.
Selon les données sur les apports provenant des aliments seulement :

• seulement 3 % des enfants de 1 à 3 ans ont des apports insuffisants de calcium;
• presque un quart (23 %) des enfants de 4 à 8 ans ont des apports insuffisants de calcium;
• chez les 9 à 18 ans, plus d'un tiers (de 33 % à 44 %) des garçons et plus des deux tiers (de 67 % à 70 %) des filles ont des apports insuffisants de calcium; 
• chez les hommes adultes, la prévalence des apports insuffisants varie de 26 % à 80 % selon le groupe d'âge;
• chez les femmes adultes, la prévalence des apports insuffisants varie de 48 % à 87 % selon le groupe d'âge.

Les données sur les apports de calcium provenant des aliments et de suppléments combinés révèlent que la prise de suppléments n'a pas eu d'effets marqués sur la prévalence des apports insuffisants pour la plupart des groupes d'âge des deux sexes, sauf pour les femmes de 50 ans et plus.

Qu'est-ce que la vitamine D?

La vitamine D est un nutriment qui aide l'organisme à utiliser le calcium et le phosphore pour former et maintenir des os et des dents solides. Sa particularité est qu'elle peut être synthétisée par l'organisme à la suite d'une exposition aux rayons ultraviolets du soleil. Une carence en vitamine D peut abaisser les taux de calcium et de phosphore dans le sang. Le calcium migre alors des os pour aller stabiliser les taux de calcium sanguin, ce qui peut causer le rachitisme chez l'enfant et l'ostéomalacie (amollissement des os) ou l'ostéoporose (fragilisation des os) chez les adultes. Par ailleurs, un excès de vitamine D peut entraîner le dépôt d'une quantité excessive de calcium dans l'organisme et causer ainsi une calcification des reins et d'autres tissus mous, notamment du cœur, des poumons et des vaisseaux sanguins.

Quels sont les nouveaux ANREF pour la vitamine D?

Les ANREF pour la vitamine D ont été calculés en fonction du maintien de la santé osseuse et d'une exposition minimale au soleil.

Ces ANREF, qui figurent aussi dans les tableaux des ANREF, sont les suivants :

Selon le rapport de l'IOM, un apport de vitamine D supérieur au nouvel ANR ne présente aucun avantage pour la santé.

L'apport total de vitamine D doit être inférieur à l'AMT pour éviter les effets délétères, dont le risque d'apparition augmente lors d'un apport supérieur à l'AMT continu.

Quels sont les aliments qui fournissent de la vitamine D?

Les principales sources de vitamine D sont les aliments enrichis. Au Canada, le lait de vache et la margarine doivent être enrichis de vitamine D. L'enrichissement en vitamine D est par ailleurs autorisé pour le lait de chèvre, les boissons végétales (comme les boissons de soya) et certains jus d'orange déjà enrichis de calcium. Le fromage et le yogourt peuvent être faits à partir de lait enrichi de vitamine D, mais la teneur en vitamine D du produit final est inférieure à celle du lait sous forme liquide. Les seules sources naturelles de vitamine D dans les aliments disponibles au Canada sont les poissons gras et le jaune d'œuf.

Comme c'est une boisson de consommation courante, le lait dans sa forme liquide est une importante source alimentaire de vitamine D.

Qu'en est-il de l'exposition au soleil?

Les ANREF pour la vitamine D sont établis en fonction d'une exposition minimale au soleil, et ce, parce que le développement de cancers de la peau associé aux rayons ultraviolets du soleil est une source de préoccupation en santé publique. A l'heure actuelle, il  n'y a pas suffisamment de données montrant qu'il peut y avoir exposition au soleil sans augmentation du risque de cancer.

De nombreuses personnes comblent au moins une partie de leurs besoins en vitamine D par l'exposition au soleil. Mais la saison, la période de la journée, la couverture nuageuse, la pigmentation de la peau et l'application d'écrans solaires sont autant de facteurs qui peuvent influer sur la quantité de rayons ultraviolets reçus et partant, sur la synthèse de la vitamine D.

Les valeurs des ANREF ont été calculées de manière à assurer un apport suffisant de vitamine D sans exposition au soleil.

Y a-t-il des particularités en ce qui concerne l'apport de vitamine D requis dans certaines sous-populations, comme les personnes à la peau plus foncée ou qui habitent dans des régions situées à une latitude élevée?

Comme les valeurs des ANREF pour la vitamine D ont été calculées en fonction d'une exposition minimale au soleil pour tous, il n'est pas nécessaire d'avoir des recommandations particulières pour des sous-populations, comme les personnes qui habitent dans des régions situées à une latitude élevée, celles à la peau plus foncée ou celles qui portent des vêtements lourds créant une barrière contre l'exposition au soleil.

Le rapport de l'IOM contient-il des recommandations au sujet des taux sériques de vitamine D?

Les taux sériques de 25-hydroxyvitamine D (25OHD) sont le meilleur indicateur du statut vitaminique D. Ces valeurs sont la somme des apports de toutes sources : aliments, suppléments et rayons solaires.

Les concentrations sériques de 25OHD optimales pour la santé font l'objet de vifs débats, et il n'y pas eu de seuils établis par consensus scientifique.

Le comité d'experts de l'IOM mentionne toutefois que son examen des données l'amène à proposer ce qui suit au sujet des concentrations sériques.

• Il y a un risque de carence (rachitisme ou ostéomalacie) en vitamine D pour des concentrations sériques de 25OHD <30 nmol/l. Certaines personnes ont un risque d'insuffisance en vitamine D avec des concentrations de 30 à 50 nmol/l.
• Pour presque tout le monde, des concentrations ≥50 nmol/l sont suffisantes.
• Il pourrait y avoir des motifs de s'inquiéter en présence de concentrations >125 nmol/l.

Le comité d'experts de l'IOM encourage l'établissement de seuils fondés sur des données probantes pour les taux sériques relatifs à des carences ou à des excès.

Qu'en est-il du statut en vitamine D actuel des Canadiens?

Le statut en vitamine D peut être mesuré de deux façons - par les apports alimentaires et par les taux sanguins. Ce sont ces derniers qui fournissent l'information exacte sur le statut. Contrairement aux autres nutriments, la vitamine D peut être obtenue non seulement des aliments et des suppléments, mais aussi du soleil. Donc, même si les apports alimentaires sont insuffisants, les valeurs associées au statut en vitamine D global peuvent être très différentes.

Les données sur les apports alimentaires ont été recueillies dans le cadre de l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes de 2004. Il semble qu'à l'échelle nationale, la prévalence d'apports alimentaires insuffisants de vitamine D est très élevée (de 75 % à 96 %, et d'environ 90 % pour la plupart des groupes d'âge des deux sexes). Les données sur les apports de vitamine D provenant des aliments et des suppléments combinés révèlent une plus faible prévalence des apports inadéquats de vitamine D, mais qui dépassent quand même 50 % (fourchette de 54 % à 84 %, selon l'âge et le sexe).

Toutefois, comme les valeurs de référence servant à évaluer si l'apport est suffisant ont été fixés en supposant qu'aucune quantité de vitamine D provient de l'exposition au soleil, les chiffres indiquant un apport insuffisant provenant des aliments et des suppléments  doivent être interprétés avec prudence et en association avec les taux sériques de 25-hydroxyvitamine D, biomarqueur bien établi du statut en vitamine D.

L'Enquête canadienne sur les mesures de la santé (ECMS), menée de 2007 à 2009, comportait le prélèvement d'échantillons de sang à partir desquels le statut en vitamine D peut être évalué. Bien que la prévalence des apports insuffisants de vitamine D semble élevée, les données cliniques disponibles ne suggèrent pas que la carence en vitamine D soit généralisée dans la population Canadienne^{Note de bas de page 2 Note de bas de page 3} . L'apport de vitamine D dans certaines sous-populations peut cependant requérir un examen plus approfondi.

Références