Consultation nationale sur l’exigence d’exemption en vertu de l’article 56 pour la prescription de la méthadone

Table des matières

• Remerciements
• Résumé
• Contexte
• Dispositions réglementaires actuelles
• Surveillance et détournement
• Processus de consultation
• Résultats
  • Obstacles issus de l’exigence d’exemption prévue à l’article 56
  • Bénéfices de la levée de l’exemption prévue à l’article 56
  • Conséquences possibles de la levée de l’exemption prévue à l’article 56
  • Obstacles supplémentaires au traitement à la méthadone
  • Autres éléments à prendre en considération
• Recommandation et autres éléments à considérer
  • Recommandation principale
  • Autres éléments à considérer pour améliorer l’accès à des soins de haute qualité
• Résumé
• Annexe 1 : Exigences provinciales d’éducation et de formation en matière de prescription de la méthadone et de la buprénorphine pour les troubles de consommation d’opioïdes
  • Méthadone
  • Buprénorphine/naloxone
• Annexe 2 : Liste des organisations contactées
• Références

Remerciements

Cette consultation a été menée par Nirupa Goel, Ph. D. (responsable du projet), avec l’assistance de Denise Adams, Ph. D.; Farihah Ali, M.A.; Athena Hyunh; Kamagaju Karekezi, M.S.P.; Alice Lam, M.A.; Aïssata Sako, M.Sc., CRP; et Pam Sabioni, Ph. D.

Des enquêteurs principaux nommés par l’ICRAS ont fourni orientation et soutien : Julie Bruneau, M.D., M.Sc.; Benedikt Fischer, Ph. D.; T. Cameron Wild, Ph. D.; et Evan Wood, M.D., Ph. D.

La conception et les objectifs de la consultation ont été guidés par Bobby Chauhan, Kirsten Mattison, et Neelam Merchant (Santé Canada, Direction des substances contrôlées).

Résumé

Contexte et justification. Le Canada a connu une augmentation importante de l’usage d’opioïdes et de la morbidité associée (y compris les troubles d’utilisation d’opioïdes) ainsi que de la mortalité. Par conséquent, il existe un besoin urgent d’accroître la disponibilité et l’accessibilité aux options de traitement pour les troubles de consommation d’opioïdes, y compris les traitements aux agonistes des opioïdes. La présente exigence réglementaire d’une exemption fédérale pour les praticiens (p. ex., les médecins et infirmiers praticiens) pour pouvoir prescrire le traitement d’entretien à la méthadone (TEM) en vertu de l’article 56 de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances constitue un obstacle potentiel à l’offre de traitements aux agonistes des opioïdes. Santé Canada a demandé qu’une consultation nationale soit effectuée afin d’évaluer, par les avis des experts, l’utilité, les avantages et les inconvénients de l’exigence prévue à l’article 56, afin d’éclairer les futures options stratégiques fédérales en ce qui concerne cette exigence réglementaire.

Méthodes. Compte tenu de cela, et en étroite collaboration avec Santé Canada, l’Initiative canadienne de recherche sur l’abus de substances (ICRAS) a mené une consultation, contactant plus de 250 intervenants, y compris des chefs de clinique et d’autres fournisseurs de services de santé; des représentants d’organismes de réglementation fédéraux ou provinciaux, des gouvernements provinciaux, territoriaux et fédéraux et des régies régionales de la santé; et des personnes avec une expérience vécue et actuelle en ce qui concerne l’usage de substances (y compris des membres de la famille). Les répondants provenaient de toutes les provinces et de tous les territoires du Canada, et les perspectives locales, régionales, et fédérales étaient prises en compte. Les intervenants ont fourni les données initiales par le biais d’un sondage sur le Web qui comprenait 3 questions ouvertes formulées conjointement par Santé Canada et l’ICRAS. Les réponses ont été analysées afin de déterminer la fréquence des thèmes récurrents. Un apport additionnel a été ensuite recueilli grâce à des questions structurées et une discussion ouverte, éclairée par les réponses initiales, lors d’une série de 12 réunions régionales tenues par le biais de téléconférences de groupe. Ces discussions de suivi ont fourni un contexte supplémentaire sur les expériences et les perspectives sur le traitement agoniste des opioïdes.

Résultats. Environ trois quarts des participants à l’étude ont dit qu’ils considéraient le processus d’exemption de l’article 56 comme un obstacle aux soins. Conjointement, environ un tiers des participants ont mentionné l’importance de la sécurité et de l’éducation. Ces participants ont affirmé que la formation présentement exigée pour la prescription de la méthadone est nécessaire et devrait être maintenue, tant à cause de la vulnérabilité des patients avec une dépendance aux opioïdes qu’à cause des caractéristiques uniques et des risques du traitement à la méthadone (p. ex., la surdose). Dans la plupart des provinces et territoires, les participants à la téléconférence soutenaient la levée de l’exemption prévue à l’article 56 à cause de son fardeau administratif et de son manque de valeur ajoutée, à condition que des systèmes de formation et de surveillance demeurent en place par l’entremise des autorités régionales. Ainsi, la recommandation principale de cette consultation est de considérer l’élimination de l’exigence d’exemption prévue à l’article 56, tout en s’assurant que des stratégies sont en place pour maintenir une formation et une surveillance adéquate pour l’administration du traitement à la méthadone.

En plus de l’exemption prévue à l’article 56, les participants se disent préoccupés par d’autres défis et obstacles au traitement agoniste des opioïdes causé par les règlements provinciaux et fédéraux. Santé Canada a reçu des suggestions et des considérations sur les possibles façons de surmonter ces barrières, qui sont décrites plus en détail dans le rapport. Celles-ci comprennent un soutien pour une formation et des lignes directrices fondées sur les données probantes; améliorer l’accès aux autres formes de thérapies agonistes des opioïdes fondées sur les données probantes; surmonter les obstacles à l’accès au traitement dans des collectivités rurales et éloignées; et soutenir ou fournir des ressources pour les prescripteurs et les patients, afin de permettre l’accès à des soins de haute qualité.

Contexte

La méthadone, un médicament principalement utilisé pour traiter la douleur chronique et les troubles de consommation d’opioïdes, est une substance contrôlée en vertu de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (LRCDAS), et les activités qui l’utilisent sont réglementées dans le cadre du Règlement sur les stupéfiants (RS). Le RS exige des praticiens^{Note de fin de page *} (p. ex., les médecins et les infirmiers praticiens) d’obtenir une exemption en vertu de l’article 56 (a. 56) de la LRCDAS avant de pouvoir prescrire, administrer, vendre ou fournir de la méthadone. Cette exigence relative à l’exemption spéciale est unique à la méthadone et ne s’applique pas aux autres médicaments opioïdes, y compris la buprénorphine, un médicament également utilisé pour traiter les troubles de consommation d’opioïdes, ou ceux approuvés pour le soulagement de la douleur, comme l’oxycodone à libération contrôlée, la morphine et le fentanyl.

Le contexte réglementaire et administratif concernant le traitement à la méthadone au Canada a changé depuis son introduction en 19641. Avec l’utilisation accrue de la méthadone, le ministère fédéral de la Santé et du Bien-être social a constaté une augmentation des cas signalés de dépendance, de surdoses, et de prescription incorrecte de méthadone. Par conséquent, le ministère a créé une ligne directrice clinique en ce qui concerne l’utilisation de la méthadone et a modifié le RS afin d’exiger que tous les prescripteurs de méthadone doivent obtenir l’autorisation émise par la ministre fédérale ou le ministre fédéral de la santé. Les médecins qui ont été autorisés à traiter les patients avec la méthadone devaient suivre les lignes directrices fédérales concernant le traitement à la méthadone, inscrire tous les patients auprès du ministère, et présenter les statistiques mensuelles au ministère. Après l’introduction des lignes directrices et des restrictions, le nombre de patients qui recevaient un traitement à la méthadone au Canada a diminué. Cependant, ce nombre a augmenté considérablement depuis les années 1980, à cause de la sensibilisation accrue des troubles d’utilisation d’opioïdes et des changements dans les contextes médicaux, sociaux et législatifs1.

En 1995, Santé Canada a transféré la supervision des aspects de la pratique du médecin pour le traitement à la méthadone aux provinces et territoires (PT). Sans y être obligées par les règlements fédéraux, les autorités attributives de permis provinciales ou territoriales ont élaboré ou adopté des lignes directrices, des exigences en matière de formation, des processus de vérification et d’autres mécanismes visant à faire en sorte que les médecins disposent des connaissances et des qualifications nécessaires pour pouvoir prescrire la méthadone pour le traitement de troubles découlant de la consommation d’opioïdes2. Les RS ont été modifiés en 1999 pour remplacer l’ancienne exigence d’autorisation par l’exemption en vertu de l’article 56 de la LRCDAS.

Par la suite, les provinces et les territoires ont créé des mécanismes de surveillance et des règlements pour soutenir l’administration par Santé Canada du processus d’exemption prévu à l’article 56. Les praticiens présentent directement leurs demandes à Santé Canada (Saskatchewan, Nouvelle-Écosse, Nouveau-Brunswick, Terre-Neuve-et-Labrador, Île du Prince Édouard, Territoires du Nord-Ouest, Nunavut et Yukon) ou auprès de l’autorité d’autorisation de leur province ou territoire (Colombie-Britannique, Alberta, Manitoba, Québec et Ontario), qui adressent à leur tour une recommandation à Santé Canada concernant la délivrance d’une exemption en vertu de l’article 56 au nom du praticien. Des données provenant de chacune des provinces suggèrent qu’un nombre limité de médecins au Canada ont demandé et détiennent une exemption valide en vertu de l’article 56 3,4.

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Dispositions réglementaires actuelles

Chaque province ou territoire, par le biais de leurs autorités attributives de licences respectives, a développé des procédures de demandes et des exigences de formation que les fournisseurs doivent remplir avant de pouvoir recevoir une exemption en vertu de l’article 56. De même, chaque province ou territoire a formulé ou adopté des normes et des lignes directrices concernant la prescription de méthadone. Les exigences entourant l’obtention de l’exemption varient d’une province à l’autre, mais les exigences communes comprennent :

• achever un atelier ou d’un cours approuvé sur la méthadone;
• un préceptorat (d’une longueur de un ou deux jours, selon l’administration); et
• une vérification du profil de prescription du médecin

Certaines provinces ont des exigences supplémentaires, qui peuvent comprendre :

• un mentorat lors des premières années de pratique;
• une entrevue avec le personnel du registraire;
• s’efforcer de fournir de l’aide non pharmaceutique aux patients;
• suivre une formation continue en médecine spécialisée en toxicomanie (le nombre d’heures requises varie selon les administrations);
• être sujet à une évaluation de la pratique;
• accès aux services de laboratoire et à une pharmacie; et/ou
• accès à, et utilisation, de programmes de surveillance des médicaments d’ordonnance (p. ex., formulaires en deux ou en trois exemplaires, bases de données de prescription).

En Alberta et en Saskatchewan, les médecins doivent répondre à une différente série d’exigences selon qu’ils souhaitent amorcer le traitement à la méthadone, continuer le traitement à la méthadone, ou fournir des prescriptions temporaires. Au Manitoba, au Nouveau-Brunswick et en Nouvelle-Écosse, les infirmières et les infirmiers praticiens peuvent faire une demande d’exemption en vertu de l’article 56 pour prescrire de la méthadone. Les exigences pour le Yukon, le Nunavut et les Territoires du Nord-Ouest ne sont pas disponibles au public. Des détails sur les exigences spécifiques à chaque province seront entièrement décrits dans la ligne directrice nationale pour la gestion clinique du trouble lié à la consommation d’opioïdes de l’ICRAS et sont présentés dans l’annexe 1 de ce rapport.

Dans les milieux hospitaliers, les praticiens qui s’occupaient de patients qui prenaient déjà de la méthadone devaient auparavant obtenir une exemption temporaire en vertu de l’article 56. En mars 2017, Santé Canada a émis une exemption de catégorie en vertu de l’article 56 pour tous les praticiens responsables de patients hospitalisés prenant de la méthadone dans les hôpitaux, éliminant ainsi l’exigence d’exemptions individuelles.

Des changements ont récemment été apportés ou sont en cours en ce qui concerne les normes de traitement et les exigences en matière d’exemption à l’article 56 dans plusieurs provinces. Par exemple, en Colombie-Britannique, l’administration du programme sur la méthadone est passée du College of Physicians and Surgeons of British Columbia au British Columbia Centre on Substance Use, qui a publié une nouvelle ligne directrice provinciale sur le traitement des troubles de consommation d’opioïdes et a considérablement accru l’éducation et la formation et y a amélioré l’accès. L’Alberta élabore actuellement un préceptorat plus uniforme et structuré qui est accessible en ligne (e-preceptorship), avec un déploiement anticipé en début 2018. La Saskatchewan a récemment mis à jour ses normes de traitement et ses lignes directrices afin d’inclure la buprénorphine et la naloxone. La directrice nationale sur le traitement au Québec est en cours de révision par le Collège des médecins du Québec et l’Ordre des pharmaciens du Québec et inclura la buprénorphine et la naloxone dans la prochaine version. De plus, les praticiens de Terre-Neuve ont construit une nouvelle plateforme d’éducation pour la méthadone, la buprénorphine et la naloxone et travaillent avec leur collège réglementaire pour la classifier comme une option de cours approuvée afin de répondre aux exigences provinciales.

Plusieurs provinces élaborent présentement des voies de réglementation pour autoriser les infirmières et infirmiers praticiens à prescrire des traitements par agonistes opioïdes. En Colombie-Britannique, des normes de formations et des conditions concernant la prescription de la méthadone par des infirmières et infirmiers praticiens ont été élaborés, et entreront prochainement en vigueur. De même, l’Alberta prévoit publier ses lignes directrices de traitement sur la méthadone pour les infirmières et les infirmiers praticiens en début 2018.

Surveillance et détournement

La plupart des provinces utilisent une forme ou une autre de surveillance des médicaments d’ordonnance, qui est capable de détecter si un patient obtient le même médicament auprès de plusieurs prescripteurs ou de plusieurs pharmacies5,6. Certains systèmes sont conçus avec des fonctionnalités permettant d’envoyer des messages d’alerte en temps réel aux fournisseurs concernant la consomation problématique de substances désignées. Les prescriptions de méthadone, de buprénorphine et de naloxone sont actuellement suivies en Colombie-Britannique, en Alberta, en Saskatchewan, en Ontario, au Nouveau-Brunswick, en Nouvelle-Écosse et au Yukon, et par le programme des services de santé non assurés. La méthadone est aussi suivie au Manitoba, mais pas la buprénorphine et la naloxone. Le Québec possède un système d’alerte, Programme Alerte, qui est capable de repérer les patients qui visitent plusieurs médecins ou plusieurs pharmacies. Bien que n’étant pas disponibles en temps réel, les pharmacies ciblées et leurs voisines recevront un message d’avertissement au sujet de ce patient. D’autres provinces ont des carnets de prescription obligatoires en deux ou en trois exemplaires pour les substances désignées qui visent à empêcher les détournements, les contrefaçons, et les altérations, même si ces activités ne sont pas équivalentes à un programme de surveillance des médicaments. L’Île-du-Prince-Édouard et Terre-Neuve et Labrador se sont récemment engagés à mettre en œuvre des programmes provinciaux de surveillance des ordonnances, et des intervenants au Québec ont eux aussi demandé cela.

En plus de la surveillance des médicaments d’ordonnance, plusieurs provinces ont des politiques capables d’obliger certains patients à utiliser une seule pharmacie et/ou un seul prescripteur pour des médicaments spécifiques (p. ex., opioïdes, benzodiazépines, et stimulants). Des détails additionnels sur ces programmes et politiques peuvent être trouvés dans de récentes analyses environnementales5,6.

Les données sur le détournement de la méthadone vers le marché illégal sont difficiles à recueillir, même si certaines déductions peuvent être faites à partir de rapports toxicologiques pour les morts liées aux surdoses. Plusieurs provinces exercent désormais une surveillance régulière et un suivi des surdoses et des morts liées aux surdoses, et pratiquent des analyses toxicologiques pour identifier les substances impliquées. La présence de la méthadone est signalée dans des cas certifiés et confirmés de surdose en Colombie-Britannique, en Saskatchewan, au Manitoba, et en Ontario. Les plus récentes données accessibles provenant de ces provinces indiquent que la méthadone a été détectée dans 9 à 24 % des décès par surdose7-10. Les rapports provenant d’Alberta et du Nouveau-Brunswick n’isolent pas la méthadone dans les résultats toxicologiques et les données pour le Québec, la Nouvelle-Écosse, Terre-Neuve-et-Labrador, l’Île-du-Prince-Édouard, et le Yukon n’étaient pas disponibles.

Processus de consultation

Aperçu. À la lumière de la crise des opioïdes actuelle, la ministre de la Santé s’est engagée à faire participer les intervenants afin de déterminer les obstacles à l’accès aux options de traitement pour les troubles de consommation d’opioïdes. Santé Canada a sollicité les services de l’Initiative canadienne de recherche en abus de substances (ICRAS), par ses quatre pôles régionaux, pour conduire une consultation nationale afin de déterminer si l’exigence actuelle d’exemption pour les prescripteurs de méthadone constitue un obstacle inutile à la provision et à l’accès au traitement à la méthadone. Les recommandations issues de ce processus de consultation orienteront les prochaines activités de Santé Canada liées à la réglementation fédérale concernant la méthadone ainsi que d’autres mesures visant à améliorer l’accès aux soins. 

Participants. Santé Canada et l’ICRAS ont élaboré conjointement une liste des intervenants, s’assurant que les organismes de réglementation, les ministères provinciaux et territoriaux de la Santé, les fournisseurs de service, et les personnes ayant une expérience vécue étaient inclus. Voir l’annexe 2 pour la liste des organisations contactées. Chacun des quatre pôles de l’ICRAS a invité des intervenants de leurs régions respectives à participer à la consultation par courriel. Sur les 267 individus contactés, 145 ont participé aux consultations. Les participants étaient situés dans chacun des 13 provinces et territoires du Canada, et incluaient des intervenants de niveau fédéral (Figure 1). Plusieurs types of participants, pour la plupart des professionnels de la santé, ont fourni des commentaires (Figure 2). Ceux qui ont sélectionné la désignation « autre » étaient des chercheurs universitaires, des avocats, des consultants ou des conseillers, et d’autres types de personnel de service en santé.

Figure 1. Nombre de répondants par province ou territoire

Figure 1 - Équivalent Textuel

Consultation concernant l'exemption prévue à l’article 56 pour le methadone - Nombre de répondants par province ou territoire

Options	Réponses
Colombie-Britannique	19.26%	26
Yukon	1.48%	2
Territoires du Nord-Ouest	2.96%	4
Nunavut	0.74%	1
Alberta	23.70%	32
Saskatchewan	5.19%	7
Manitoba	9.63%	13
Ontario	17.04%	23
Québec	2.22%	13
Île-du-Prince-Édouard	0.74%	1
Terre-Neuve-et-Labrador	2.96%	4
Nouveau-Brunswick	5.19%	7
Nouvelle-Écosse	4.44%	6
Fédéral	4.44%	6

Figure 2. Nombre de répondants par type de profession ou représentation (sélections multiples permises)

Figure 2 - Équivalent Textuel

Consultation concernant l'exemption prévue à l’article 56 pour le methadone - Nombre de répondants par type de profession ou représentation (sélections multiples permises)

Options	Réponses
Professionnels de la santé	53.33%	80
Association professionelle	5.93%	8
Collège de réglementation	19.26%	29
Gouvernement fédéral	3.70%	6
Gouvernement provincial / territorial	14.81%	21
Programmation régionale / locale, analyste de politique ou administration	10.37%	15
Personne avec expérience vécue (consommation de substances)	8.89%	12
Autre	18.52%	21

Sondage en ligne. Santé Canada et l’ICRAS ont élaboré conjointement une enquête en ligne, disponible en français et en anglais, composé des questions suivantes :

1. Les exigences concernant l’exemption en vertu de l’article 56 constituent-elles un obstacle administratif à l’accès au traitement du trouble découlant de la consommation d’opioïdes dans votre province ou territoire? Veuillez expliquer.
2. Veuillez décrire les répercussions et les avantages potentiels du retrait de l’exigence fédérale de prescription de la méthadone dans votre province ou territoire.
3. Avez-vous tout autre commentaire concernant le rôle du gouvernement fédéral quant aux obstacles à l’accès aux traitements assistés par des médicaments pour le trouble lié à la consommation d’opioïdes dans votre province ou territoire?

Les réponses à l’enquête ont été données sous forme de texte libre. L’enquête a aussi demandé aux participants d’indiquer leur nom (facultatif), leur région ou province/territoire, et leur rôle professionnel. L’enquête était ouverte aux participants invités à la consultation du 16 août au 23 octobre 2017.

Analyse des sondages en ligne. Les réponses du sondage de contenu ont été analysées manuellement en classant le texte libre par thèmes un utilisant une structure de codage normalisée. Pour la question 1, les réponses étaient « oui », « non », ou « indéterminé ». Pour la question 2, les réponses étaient « bénéfices » ou « répercussions. » Les explications qui les accompagnaient étaient catégorisées en identifiant des thèmes généraux qui apparaissaient au moins cinq fois dans toutes les réponses à l’enquête (p. ex., nombre insuffisant de prescripteurs). Toutes les réponses ont ensuite été codées indépendamment par deux analystes de recherche. Les codes n’étaient pas mutuellement exclusifs; au besoin, les énoncés de réponse pouvaient être assignés à plusieurs codes. Les analyses ont été combinées et les réponses individuelles contenant des divergences ont été recodées par l’un des analystes. Le résumé ci-dessous décrit le nombre de réponses dans chacun des thèmes généraux, accompagné par des énoncés explicatifs. Les codes ayant reçu moins de huit réponses (<5 % des participants) n’ont pas été inclus dans ce résumé. 

Téléconférences de suivi. Après l’enquête, chaque nodule de l’ICRAS a tenu au moins une discussion par téléconférence avec les intervenants dans leurs régions. Lors de ces réunions, les participants ont eu des occasions pour offrir davantage de rétroaction et de commentaires au sujet du processus de l’article 56, de discuter des conséquences qui résulteraient du maintien ou de l’abolition de l’exemption prévue à l’article 56, et de déterminer d’autres défis et obstacles réglementaires dans leurs administrations. On a demandé directement aux participants s’ils soutiendraient la levée de l’exigence d’exemption prévue à l’article 56 des lois fédérales ainsi que d’offrir d’autres recommandations pour Santé Canada en ce qui concerne l’accès aux soins. Entre le 12 septembre et le 28 novembre 2017, 12 discussions par téléconférence ont eu lieu, impliquant 80 participants de la plupart des provinces et territoires du Canada, excepté le Yukon et l’Île-du-Prince-Édouard. Un ou deux employés de l’ICRAS ont assisté à chacune des téléconférences et ont pris des notes détaillées sur les réunions.

Analyse des téléconférences de suivi. Les notes de discussion des téléconférences ont été comparées aux réponses à l’enquête afin de relever les thèmes qui coïncidaient ainsi que les nouveaux renseignements. En général, ces discussions ont offert des exemples et un contexte additionnel, mais n’ont pas relevé de nouvelles catégories thématiques. Ces exemples, lorsque mentionnés par plus d’une province, sont décrits plus bas afin d’offrir plus de clarté sur les expériences avec la disposition sur la méthadone, mais ils n’ont pas été quantifiés.

Les types de suggestions ou de requêtes les plus fréquents en ce qui concerne la mise en œuvre de la régulation et de l’accès à la méthadone ont été consolidés en une recommandation principale concernant l’exemption prévue à l’article 56 et les autres éléments à considérer afin de pouvoir éliminer les obstacles aux soins. Les réponses exemplaires englobant plusieurs des énoncés les plus fréquents relevés lors du sondage ont été sélectionnées et sont citées plus bas.

Résultats

Obstacles issus de l’exigence d’exemption prévue à l’article 56

La grande majorité (110 réponses) des répondants considéraient le processus d’exemption de l’article 56 comme une barrière ou un obstacle. Inversement, 31 participants ne considéraient pas l’article 56 comme une barrière ou un obstacle de façon générale.

Le type d’obstacle le plus fréquemment mentionné (45 réponses) au traitement à la méthadone était le nombre insuffisant de fournisseurs de soins. Les répondants ont expliqué que la simple existence de l’exemption dissuade plusieurs médecins de famille et omnipraticiens de faire la demande, ce qui limite la disponibilité du traitement à la méthadone to a nombre relativement petit de médecins qualifiés. En conséquence, le traitement à la méthadone n’est pas bien intégré dans les soins primaires, ce qui y empêche l’accès. L’insuffisance du nombre d’infirmières et d’infirmiers praticiens autorisés à prescrire la méthadone a aussi été citée comme un obstacle par 10 réponses à l’enquête et lors de sept des téléconférences régionales.

L’accès au traitement à la méthadone a été qualifié de particulièrement difficile dans les collectivités rurales, éloignées et autochtones (18 réponses). Compte tenu du fait que ces secteurs manquent déjà de ressources pour les services en santé, les répondants ont expliqué qu’un manqué de prescripteurs et de de pharmacies détenant les permis appropriés dans ces collectivités ou leurs environs force les patients à parcourir de longues distances ou à déménager pour pouvoir recevoir leurs doses quotidiennes de méthadone prises en présence du pharmacien et à assister à de fréquents rendez-vous de suivi. Les délais et les logistiques de transport pour les patients vivant dans des communautés rurales et éloignées ont été décrits comme étant pratiquement impossibles à gérer.

Neuf répondants du sondage s’inquiétaient de la stigmatisation qui est causée ou perpétuée en plaçant le traitement à la méthadone dans une catégorie à part qui se trouve à l’extérieur du champ de pratique générale. Cette stigmatisation touche à la fois les fournisseurs, en les identifiant comme des fournisseurs de traitement à la méthadone, et les patients, qui doivent chercher un fournisseur autorisé au lieu de pouvoir recevoir des soins de leur médecin de famille.   

D’autres obstacles à l’accès au traitement qui étaient fréquemment mentionnés étaient liés au fardeau administratif de la demande d’exemption (33 réponses) et des retards qui en résultent pour le patient recevant les soins (18 réponses). Les participants ont décrit les exigences bureaucratiques associées aux demandes comme « rigides » et « dissuasives » et ont mentionné qu’ils avaient besoin de soutien administratif pour pouvoir traverser les multiples étapes de la demande. Les participants se sont aussi dit préoccupés par le délai entre l’envoi de la demande à Santé Canada et l’obtention de l’exemption, disant que cette attente provoque un délai inutile pour les patients. Quelques réponses (10) ont indiqué un mécontentement avec les exigences en matière de formation, remarquant le coût, le fardeau, et l’engagement de temps demandé pour l’achèvement, qui peuvent faire en sorte que les médecins manquent leurs heures régulières de clinique.

Une constatation supplémentaire de l’enquête en ligne était que certains participants (19 réponses) ont dit que le processus fédéral d’exemption de l’article 56 était fort semblable aux exigences provinciales créées par les organismes de réglementation. Cependant, la majorité des répondants semblaient comprendre la distinction entre les programmes provinciaux et le mandat fédéral. Reconnaissant l’exemption fédérale comme une étape administrative, certaines réponses (13) ont décrit l’article 56 comme n’ayant « aucune valeur ajoutée » et étant simplement « approuvé machinalement ». En dépit de la compréhension du mandat de l’article 56, il était difficile de déterminer si les obstacles identifiés (p. ex. paperasse et retards) étaient causés par le processus provincial ou fédéral, car les deux sont liés inextricablement dans leur forme actuelle.

Bénéfices de la levée de l’exemption prévue à l’article 56

Coïncidant avec les obstacles et les défis décrits précédemment, environ 70 % des participants (100) considéraient la levée de l’exemption prévue à l’article 56 comme une étape positive. La plupart des participants (73) croyaient que l’avantage principal serait un meilleur accès au traitement à la méthadone grâce à l’augmentation du nombre de prescripteurs. Plusieurs de ces commentaires ont mis en évidence les avantages du traitement à la méthadone offert en tant que soin primaire; les médecins de famille sont abondants et accessibles, ce qui pourrait ainsi potentiellement diminuer les temps d’attente et facilitant l’accès pour les patients. De plus, un nombre grandissant de provinces permettent aux infirmiers et aux infirmières de prescrire de la méthadone, ce qui peut avoir un impact particulier dans les secteurs ruraux où les fournisseurs autorisés de méthadone sont rares. Dans les mêmes lignes, certains répondants ont indiqué que l’abolition de l’exemption prévue à l’article 56 pourrait « normaliser » la méthadone et l’approcher de façon semblable aux autres traitements pour le trouble lié à la consommation d’opioïdes (12 réponses) et serviraient à diminuer la stigmatisation associée au traitement de la consommation de substances (21 réponses).

De plus, 20 répondants de l’enquête estimaient que la réduction des fardeaux administratifs et de la paperasse profiterait également aux fournisseurs et aux patients, car cela conduirait à une simplification du processus et mettrait fin aux retards dans l’administration du traitement. Coïncidant avec cette suggestion, plusieurs ordres professionnels provinciaux ont déjà résolu le problème posé par le délai entre le moment de l’envoi de la demande du fournisseur à Santé Canada et la réception du certificat d’exemption en autorisant le fournisseur à prescrire la méthadone aussitôt que les exigences sont remplies.

Des preuves confirmant les résultats rapportés ci-dessus ont été obtenues lors des réunions de suivi par téléconférence. Plus spécifiquement, des participants à la réunion provenant de plusieurs provinces ont décrit l’exemption prévue à l’article 56 comme une étape inutile et ont déclaré qu’ils prévoyaient garder les exigences en matière de formation et de mécanismes réglementaires en place si l’exemption prévue à l’article 56 était levée (seuls les Territoires du Nord-Ouest disent prévoir de recommander aux prescripteurs d’obtenir une éducation sans nécessairement le recommander). Dans ce scénario, les règlements en matière d’éducation, de surveillance et de prescription peuvent encore être contrôlés par les ordres des provinces et des territoires ou d’autres autorités dans les provinces où des mécanismes semblables existent déjà. Les participants aux téléconférences de la plupart des provinces et territoires soutenaient la levée de l’exigence d’exemption prévue à l’article 56, tandis que certains étaient indifférents, considérant que les pratiques de surveillance actuelles ne seraient pas affectées.

Les répondants ontariens faisaient exception, soulignant que l’ordre professionnel ne surveille et ne supervise pas les médecins prescripteurs. Ainsi, si l’article 56 n’existait pas, l’Ordre des médecins et chirurgiens aurait de la difficulté à appliquer les exigences éducatives et devrait créer de nouveaux mécanismes pour réglementer la prescription de la méthadone. Par conséquent, la plupart des participants ontariens aux téléconférences n’appuyaient pas la levée de l’exemption prévue à l’article 56 en l’absence de mécanismes supplémentaires pour offrir de la formation et assurer la sécurité à cause des risques potentiels de prescription inadéquate et de dommages au patient qui peuvent survenir si des médecins ne disposant pas de la formation appropriée obtiennent le droit de prescrire la méthadone. De plus, les participants québécois ont expliqué que les organismes de réglementation ne possèdent pas encore un système de surveillance et de suivi pour les prescripteurs de méthadone, mais qu’ils soutiendraient ce changement si l’article56 était levé.

Conséquences possibles de la levée de l’exemption prévue à l’article 56

Plusieurs des participants (32) ont souligné les conséquences potentielles, tant positives que négatives, tandis que seulement 20 autres personnes ont uniquement parlé des possibles résultats négatifs suite à la levée de l’exigence d’exemption prévue à l’article 56. Les conséquences les plus communément mentionnées par ces réponses étaient les risques de détournement et de méfaits tels que la surdose et la mort (26) et la possibilité d’un appauvrissement de la qualité des services et que des fournisseurs ne se conforment pas aux lignes directrices et aux normes de pratique pour le traitement à la méthadone (22). Ces participants ont noté que les résultats négatifs pourraient survenir si un grand nombre de fournisseurs commençaient à prescrire la méthadone sans formation adéquate et compréhension suffisante de sa pharmacodynamie et des enjeux communs liés aux soins au patient. Cependant, les préoccupations concernant les prescriptions inadéquates et le suivi insuffisant pourraient être atténuées si la formation et le suivi demeuraient obligatoires. En effet, étant donné la possibilité d’améliorer la formation et le suivi, la levée de l’exigence prévue à l’article 56 par une orientation et un soutien du fédéral pour les efforts provinciaux dans ce domaine. Comme mentionné ci-dessus, les représentants des ordres de plus provinces ont déclaré qu’ils conserveraient les procédures réglementaires existantes pour la méthadone par la capacité à autoriser des prescripteurs, ce qui ferait en sorte que ces risques accrus ne surviendraient sans doute pas.

Obstacles supplémentaires au traitement à la méthadone

Lors du sondage et des téléconférences, les participants ont souligné d’autres obstacles au traitement à la méthadone qui ne sont pas directement liés à l’exemption prévue à l’article 56. La structure rigide des doses prises en présence du pharmacien et de la permission d’en rapporter d’autres à domicile a été citée par dix participants au sondage et par des participants aux téléconférences dans six administrations comme un obstacle majeur pour les patients. Comme noté précédemment, l’exigence de visiter quotidiennement une pharmacie pose un important fardeau au patient, particulièrement dans les communautés rurales et isolées. D’autres modèles de prestation et de témoignage ont été suggérés, notamment permettre à des délégués et à des infirmières et les infirmiers praticiens de fournir la dose de méthadone et/ou d’être présent quand la dose est prise. Cela demanderait d’apporter des changements aux règlements fédéraux et provinciaux existants qui limitent présentement ceux qui peuvent fournir ces services (p. ex. seulement les médecins et les pharmaciens). Qui plus est, dix participants au sondage ont noté des obstacles de taille considérable auxquels doivent faire face les collectivités autochtones en ce qui concerne l’accès au traitement, qui résultent de la grande distance entre la collectivité et une pharmacie ou un médecin, le soutien insuffisant pour les déplacements quotidiens, le manque de connexion entre le médecin et la  gouvernance de la collectivité, l’absence de formation en sécurisation culturelle, et des installations inadéquates pour l’entreposage sécuritaire de doses à prendre à domicile. Certains ont demandé au gouvernement fédéral de prendre compte de ces types d’obstacles à l’administration du traitement à la méthadone et à œuvrer pour améliorer l’accès dans les collectivités rurales, éloignées, et celles des Premières Nations, car les règlements actuels entravent l’offre de services accessibles et appropriés pour ces patients. De plus, les participants ont noté que la buprénorphine possède des exigences moins strictes en ce qui concerne le dosage à prendre à domicile; un plus grand accès et recours à cette médication diminuerait certains obstacles au traitement.

De plus, 13 réponses à l’enquête et participants supplémentaires aux téléconférences ont mentionné les ressources et le financement disponibles ne sont pas suffisants pour permettre d’offrir des services de traitement agoniste des opioïdes. Parmi les exemples d’améliorations nécessaires, on compte : des codes de facturation pour les médecins qui permettent au médecin de consacrer un temps adéquat à chacun de ses patients et d’effectuer des dépistages et d’autres tests; du soutien et du mentorat par le biais d’un réseau de prescription ou d’un service de consultation; les ressources et le personnel suffisants pour offrir une prise en charge exhaustive et intégrée; un soutien financier permettant de suivre les cours obligatoires sur la méthadone et des formations supplémentaires sur les approches non pharmaceutiques; et un financement et une couverture pour les médicaments.

Autres éléments à prendre en considération

Un tiers des participants au sondage (48) ont convenu que la formation et l’apprentissage sur la provision sécuritaire du traitement à la méthadone sont nécessaires avant qu’un fournisseur puisse commencer à prescrire, à cause de sa pharmacodynamie et de ses vulnérabilités uniques qui sont communes chez les patients avec des troubles de consommation d’opioïdes. Plus spécifiquement, la longue demi-vie pose des défis pour le titrage d’une dose efficace et par conséquent, la méthadone doit être initiée et surveillée avec attention afin d’éviter le risque relativement élevé d’overdose et de mort lors de la phase d’introduction. La marge thérapeutique étroite comporte des risques élevés pour les personnes et les patients naïfs aux opioïdes, ce qui pousse plusieurs à croire que la formation des prescripteurs, la réglementation et la surveillance sont nécessaires à la sécurité des patients. Les participants ont recommandé que l’autorité réglementaire demeure entre les mains des ordres professionnels des provinces et des territoires, plutôt qu’avec le gouvernement fédéral, car les organismes provinciaux et territoriaux sont les mieux placés pour gérer leurs propres besoins régionaux et y répondre.

Dix-huit réponses à l’enquête et des participants à cinq téléconférences régionales ont suggéré que le gouvernement fédéral pourrait jouer un rôle en assurant que l’entraînement, l’éducation, et les normes et les lignes directrices pour la pratique sont uniformes partout au Canada. Présentement, les exigences en matière de formation peuvent varier de façon considérable entre chaque province et territoire, de même que les normes pour le dosage et le calendrier pour la prise à domicile. Les participants estimaient que les médecins et les patients bénéficieraient de la standardisation de ces pratiques, bien que ces efforts devraient être dirigés par les organismes de réglementation des provinces et territoires.

Un autre thème qui ressort des sources de données était la nature illogique et hypocrite d’avoir une exemption fédérale pour la méthadone, alors que des politiques semblables n’existent pas pour d’autres médicaments opioïdes (24 réponses). Certaines de ces réponses ont expliqué plus en profondeur que le fait de cibler le traitement à la méthadone de cette façon « perpétue les stéréotypes autour des patients » et « perpétue le stéréotype que les patients qui nécessitent de la méthadone sont d’une plus grande complexité. » L’enquête et les participants aux téléconférences ont expliqué que les autres médicaments disponibles peuvent être dangereux pour les patients et ne demandent pas de formation ou d’éducation spéciale afin d’être prescrits. Cependant, même si l’éducation standard reçue lors des étapes d’études en médecine couvre probablement l’utilisation et la gestion sécuritaire de ce genre de médicaments, l’éducation sur les opioïdes et sur les autres traitements pour l’utilisation des substances est particulièrement déficiente. Certains ont demandé qu’une formation approfondie sur la médecine spécialisée en toxicomanie soit inclue dans le curriculum médical, qui pourrait être incluse dans les programmes de formation de résidence et par la création de confréries interdisciplinaires.

Finalement, les participants ont suggéré que le gouvernement fédéral réduise les obstacles à l’accès à d’autres traitements pour le trouble lié à la consommation d’opioïdes (21), y compris la buprénorphine et les formes injectables de traitement agoniste des opioïdes, comme la diacétylmorphine et l’hydromorphone. Pour la buprénorphine, un des obstacles à l’accès dans certaines provinces est l’exigence d’obtenir une exemption pour la méthadone afin de pouvoir prescrire la buprénorphine.

Recommandation et autres éléments à considérer

En fonction des commentaires reçus dans le cadre du sondage et des téléconférences, les suggestions suivantes pour Santé Canada ont été développées afin d’accroître l’accessibilité à la méthadone et à d’autres formes de traitement pour les troubles de consommation d’opioïdes :

Recommandation principale :

Envisager l’élimination de l’exigence que les praticiens obtiennent une exemption en vertu de l’article 56 et assister les autorités régionales dans la réglementation des autorisations et la surveillance des prescriptions.

Au niveau fédéral, cela normaliserait la régulation de la méthadone, la traitant de façon semblable (d’un point de vue réglementaire) à d’autres médicaments opioïdes. Comme certaines provinces et certains territoires ne possèdent pas encore un système de surveillance réglementaire robuste, Santé Canada pourrait assister ces administrations en fournissant des lignes directrices autour des systèmes de surveillance et de suivi.

Autres éléments à considérer pour améliorer l’accès à des soins de haute qualité :

Soutenir les provinces et territoires dans leur adoption de formation, de lignes directrices et de normes de pratique accessibles et fondées sur des données probantes pour la prescription de la méthadone.

Santé Canada pourrait assister les provinces et territoires en établissant une norme minimale pour la formation et l’apprentissage de la prescription de la méthadone, en s’assurant que la formation est fondée sur des données probantes, et en encourageant l’accessibilité des ressources éducatives. Santé Canada pourrait soutenir ou aider à faciliter les consultations avec les intervenants des provinces et territoires afin de discuter de l’amélioration de l’uniformité des travaux de cours et des lignes directrices de prescription obligatoires à travers le Canada.

Favoriser un accès accru à toutes les thérapies agonistes des opioïdes fondées sur les données probantes.

Certaines provinces (la Saskatchewan et le Manitoba) demandent exemption en vertu de l’article 56 afin de prescrire la buprénorphine, un traitement aux agonistes des opioïdes dont le profil de sécurité est supérieur à celui de la méthadone, permettant la prise de dose à domicile pour la buprénorphine d’être plus flexible et de commencer plus tôt que pour la méthadone. Le retrait des restrictions sur la buprénorphine augmenterait l’accès au traitement en permettant à un plus grand nombre de médecins de soins primaires de prescrire ce médicament et en allégeant le fardeau des déplacements et de prise de médicament devant témoin pour les patients. Comme il s’agit d’une étape importante vers l’amélioration de l’accès au traitement et de la sécurité, la ligne directrice nationale pour la gestion clinique du trouble lié à la consommation d’opioïdes de l’ICRAS recommande la buprénorphine comme traitement de première ligne préféré. De plus, les obstacles à l’accès et les restrictions sur les autres formes de thérapies agonistes des opioïdes (y compris la diacétylmorphine et l’hydromorphone) a conduit à d’importantes lacunes en matière de soins, particulièrement pour les patients à qui la méthadone ou la buprénorphine ne convenaient pas. Santé Canada pourrait soutenir l’élimination de ce genre d’obstacles pour faire en sorte que ces traitements soient plus largement disponibles.

Soutenir l’élaboration de l’éducation et des voies de réglementation pour autoriser la prescription de la méthadone par des infirmières et infirmiers praticiens.

Santé Canada pourrait encourager et aider à faciliter les organismes réglementaires des soins infirmiers et les structures éducatives pertinentes à élaborer des processus de demande et une éducation fondée sur les données probantes pour les infirmiers afin que ceux-ci puissent prescrire des traitements aux agonistes des opioïdes. Augmenter le champ de pratique pour les infirmiers avec la formation et les compétences appropriées améliorerait grandement l’accès au traitement pour les patients avec des troubles de consommation d’opioïdes.

Éliminer les obstacles à l’accès dans les collectivités rurales, éloignées et autochtones.

Bien que l’exemption prévue à l’article 56 puisse présenter certains obstacles aux prescripteurs potentiels de méthadone (contribuant à limiter l’accès à la méthadone), le manque de ressources et de services constitue un défi important dans les régions rurales et éloignées, particulièrement dans les collectivités autochtones. L’accès au traitement agoniste des opioïdes dans ces régions peut être facilité par des modèles de rechange de prestation. Santé Canada devrait faciliter les changements de politique, tant au niveau fédéral que dans chaque province et territoire afin de permettre des modèles sécuritaires de prestation et de témoignage, exécutés par des infirmiers ou des délégués qui peuvent améliorer l’accès tout en limitant les chances de détournement. En Ontario, un modèle de prestation où le pharmacien peut transférer la responsabilité des doses individuelles à un médecin délégué pour administration ultérieure au patient fait l’objet d’un projet pilote, et pourrait bénéficier à d’autres régions si des programmes semblables étaient adoptés. De plus, un soutien pour la télésanté et les services allégeraient les fardeaux temporels et financiers associés au déplacement sur de grandes distances jusqu’au prescripteur le plus proche. Enfin, des soutiens à l’entreposage et la manipulation sécuritaire de la méthadone et de la buprénorphine dans les collectivités autochtones sont nécessaires afin de faciliter la prise de doses à domicile.

Appuyer l’accès à des soins de haute qualité en fournissant des ressources pour les prescripteurs et les patients.

Les fournisseurs ont encouragé Santé Canada à soutenir l’élaboration de réseaux provinciaux afin d’améliorer l’accès aux connaissances pour ceux qui prodiguent des soins aux patients avec des troubles de consommation de substances. Ces réseaux jouent un rôle crucial dans le mentorat et offrent des consultations sur des cas ou des activités difficiles (p. ex. l’introduction à la buprénorphine). La création d’une communauté de pratique favorise l’uniformité et élève les normes de soins. De plus, des ressources et du personnel sont nécessaires pour encourager la couverture des médicaments des patients, pour permettre une prise en charge exhaustive et intégrée, et pour participer à la formation.

Résumé

Avec le nombre grandissant de personnes atteintes de troubles d’opioïdes au Canada, la demande de traitement fondé sur des données probantes et l’accès aux services continue d’augmenter. Ainsi, toutes les administrations doivent agrandir l’accès aux traitements fondés sur des données probantes les troubles liés à la consommation d’opioïdes et éliminer les barrières auxquelles sont confrontées les fournisseurs de soins de santé et les patients. Historiquement, le traitement à la méthadone a été sujet à la réglementation fédérale depuis les années 1960 est présentement restreint aux prescripteurs détenant une exemption en vertu de l’article 56 de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances. Les provinces et des territoires du Canada sont chargés de surveiller et de contrôler le traitement à la méthadone et ont élaboré ou adopté des modules éducatifs et des exigences en matière de formation afin d’appuyer les prescripteurs dans l’utilisation et la prestation sécuritaires du traitement à la méthadone. Plusieurs participants à la consultation provenant de toutes les régions étaient d’avis qu’une formation accessible et appropriée est cruciale afin de réduire les méfaits découlant de prescriptions non sécuritaires, notamment la surdose et la mort. Les participants ont affirmé que la possibilité de détournement et d’abus de la méthadone devrait être équilibrée avec le besoin de fournir un traitement efficace et accessible. Par conséquent, des participants provenant de la plupart des provinces et des territoires appuyaient la levée de l’exemption prévue à l’article 56 à cause de son fardeau administratif et de son manque de valeur ajoutée, pour autant que le mandat pour les programmes de formation, de suivi et de surveillance demeure entre les mains des autorités régionales ou soit créé par elles.

Par cette consultation, les participants ont recommandé des mesures supplémentaires afin de lever les obstacles et améliorer l’accès aux soins de haute qualité pour la dépendance aux opioïdes. Encourager une éducation et des normes de prescription fondées sur les données probantes améliorerait la qualité des soins et favoriserait la cohérence dans les pratiques. De plus, les règlements qui créent des obstacles à tous les traitements aux agonistes des opioïdes devraient être revus, y compris l’exigence dans certaines provinces pour une exemption en vertu de l’article 56 pour pouvoir prescrire de la buprénorphine et des restrictions sur la provision de la diacétylmorphine et l’hydromorphone. Soutenir le personnel infirmier dans la prestation de services de toxicomanie grâce à l’élaboration de ressources de formation et de mesures réglementaires pour les autoriser à prescrire augmenterait le nombre de fournisseurs de soins accessible à la population de patients. Qui plus est, les résidents de régions en manque de ressources, notamment les collectivités rurales, éloignées et/ou autochtones, doivent surmonter d’importants obstacles afin d’obtenir du traitement à la méthadone. Des modèles de rechange pour la prestation et l’administration, par le personnel infirmier ou d’autres délégués, serviraient à alléger les fardeaux de ces patients habitant loin des médecins et des pharmacies. Finalement, les fournisseurs ont fait part de la nécessité d’un soutien accru à la prestation de soins complets ainsi que du mentorat de prescripteurs expérimentés, par le personnel, le financement à la formation, et les services de consultation, afin d’améliorer leurs propres pratiques et d’assurer la sécurité des patients. Dans l’ensemble, les suggestions des participants de partout au Canada ont pour but d’aider à trouver un équilibre entre deux besoins : la sécurité des patients et l’accessibilité.  

Annexe 1 : Exigences provinciales d’éducation et de formation en matière de prescription de la méthadone et de la buprénorphine pour les troubles de consommation d’opioïdes

Méthadone

Pour toutes les provinces, les exigences pour obtenir et conserver l’autorisation de prescrire
la méthadone pour les troubles de consommation d’opioïdes sont les suivantes :

• Être autorisé à pratiquer la médecine et jouir d’une bonne réputation avec l’ordre professionnel provincial
• Le cas échéant, détenir une licence d’infirmier praticien et jouir d’une bonne réputation avec l’ordre professionnel provincial
• Avoir obtenu une exemption pour la méthadone en vertu de l’article 56 auprès de Santé Canada, et avoir fait approuver l’exemption par l’ordre professionnel provincial
  • Au Québec, en Colombie-Britannique, en Alberta, au Manitoba, et en Ontario, les praticiens peuvent obtenir une exemption pour la méthadone en contactant directement leur autorité provinciale attributive de licences
  • L’exemption initiale est émise pour un an, et les exemptions subséquentes sont émises tous les trois ans

Methadone

ProvinceNote de bas de page *	Exigences en matière d’éducation et de pratique
Colombie-Britannique	Compléter un cours en ligne d’une durée de huit heures (comprend à la fois Mainpro+ et les crédits de FMC pour la MDC) par le biais du Provincial Opioid Addiction Treatment Support Program, organisé par le BC Centre on Substance Use (BCCSU) Deux demi-journées de préceptorat, ou apprentissage supplémentaire si nécessaire (avec un précepteur approuvé par le BCCSU)  Si Methadone 101 a déjà été complété par le biais du College of Physicians and Surgeons of B.C., mais que le médecin n’a pas encore complété un préceptorat, ou a complété les exigences éducatives dans une autre province ou administration, le médecin peut contacter le BCCSU pour orientation  Une exemption temporaire pour la méthadone (valide pour 60 jours, non renouvelable) peut être obtenue en complétant des modules spécifiques du cours en ligne et de l’examen PharmaNet
Alberta	Compléter un atelier de traitement d’entretien à la méthadone (TEM) ou d’un cours reconnu par le College of Physicians and Surgeons of Alberta (CPSA) Avoir de l’expérience dans un programme de dépendance aux opioïdes (PDO) ou preuve d’une formation appropriée d’études supérieures Normes pour les médecins initiateurs : Compléter une période directe de formation, de supervision et de mentorat avec un médecin initiateur expérimenté et approuvé par la CPSA jusqu’à ce que sa compétence au TEM soit reconnue. Présenter des documents démontrant sa compétence clinique  Documenter l’apprentissage continu pertinent au TEM qui est acceptable pour le CPSA, p. ex. : Réussite d’un cours reconnu sur les bases fondamentales de la médecine spécialisée en toxicomanie pas plus de deux ans après avoir obtenu l’exemption pour la méthadone. Un minimum de 40 heures de formation médicale continue (FMC) officielle sur un aspect quelconque de la médecine spécialisée en toxicomanie tous les cinq ans (le temps consacré à un atelier ou un cours reconnu en TEM compte) Une éducation équivalente acceptée par le Conseil du CPSA Doit avoir accès aux services de laboratoire et à une pharmacie Doit collaborer avec les médecins maintenant d’anciens patients et avec les pharmaciens approvisionnant les patients actuels Faire des efforts raisonnables pour fournir de l’aide non pharmaceutique aux patients (p. ex., pharmacie, services liés aux dépendances, counseling) Pour continuer le traitement à la méthadone d’un patient stabilise par un spécialiste, il faut soumettre une lettre d’appui du médecin initiateur avec la demande d’exemption pour la méthadone Normes pour les médecins responsables du maintien : Maintenir une association continue avec un médecin initiateur expérimenté  Bien comprendre la pharmacologie de la méthadone et, en plus de l’atelier ou du cours de TEM, assister à l’atelier ou au cours original de TEM ou un autre cours de formation approuvé pertinent à la médecine spécialisée en toxicomanie, pas plus de cinq ans après l’obtention d’une exemption pour la méthadone Doit collaborer avec le médecin initiateur et d’autres fournisseurs de soins de santé (p. ex., pharmacien, conseiller, laboratoire) Normes pour les médecins de maintien et initiateurs : Une entrevue avec le registraire du CPSA et son remplaçant désigné peut être nécessaire Si le médecin déménage ou cesse de pratiquer, il ou elle doit s’assurer que le patient reçoit des soins continus de la part d’un autre médecin formé en TEM Doit avoir accès aux bases de données de prescription, y compris au Triplicate Prescription Program (TPP) et/ou à Netcare Exigences pour les médecins prescripteurs temporaires dans les hôpitaux et les pénitenciers : veuillez consulter les Alberta MMT Standards and Guidelines
Saskatchewan	Semblable aux exigences en matière d’éducation et de pratique pour l’Alberta, avec les différences suivantes : Les médecins initiateurs doivent suivre une formation directe de deux jours Les médecins initiateurs doivent avoir le mentorat et le soutien d’un prescripteur de méthadone établi pendant les deux premières années de pratique Les médecins initiateurs doivent documenter au moins 30 heures de FMC officielle en médecine des toxicomanies tous les cinq ans Les nouveaux prescripteurs de méthadone seront limités à un maximum de 50 patients jusqu’à la première vérification Doit avoir accès à la base de données des prescriptions Viewer du Pharmaceutical Information Program (PIP) Exigences pour les médecins prescripteurs temporaires dans les hôpitaux et les pénitenciers : veuillez consulter Opioid Substitution Therapy Guidelines and Standards for the Treatment of Opioid Addiction/Dependence, disponible au College of Physicians and Surgeons of Saskatchewan (CPSS).
Manitoba	Réussite du cours provincial Opioid Replacement Therapy Methadone 101, un cours de formation de deux jours sur la toxicomanie et la méthadone en Ontario, ou du cours en ligne CAMH Opioid Dependence Treatment Core Course  D’autres programmes de formation, comme une évaluation d’examen d’une durée de six à huit heures et des lignes directrices avec un fournisseur certifié de méthadone expérimenté en médecine des toxicomanies, peuvent être envisagés avec une autorisation préalable du Collège des médecins et chirurgiens du Manitoba (CMCM) Effectuer plusieurs quarts de travail supervisés dans une clinique de méthadone ou de buprénorphine (minimum de quatre demi-journées) Alternativement, une expérience approfondie en traitement de la toxicomanie à la méthadone ou à la buprénorphine dans une autre province peut satisfaire aux exigences, avec l’accord du registraire du CMCM Remarque : Au Manitoba, les infirmiers praticiens agréés peuvent aussi obtenir une exemption afin de prescrire la méthadone s’ils remplissent les exigences suivantes : Doivent conserver leurs pouvoirs prescripteurs pour les drogues et substances réglementées Assister au cours Opioid Replacement Therapy 101  Compléter un entraînement d’une durée minimale de quatre demi-journées avec un fournisseur de méthadone expérimenté Doit demander et obtenir une exemption pour la méthadone auprès de Santé Canada Avant que la période d’exemption en vertu de l’article 56 n’expire, les praticiens doivent soumettre une demande de renouvellement spécifiant l’éducation et la pratique complétées afin de conserver le droit de prescrire de la méthadone
Ontario	Doit remplir un formulaire de demande et accepter de pratiquer de façon conforme au document sur les attentes de l’Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario (OMCO), disponible sur demande à l’OMCO Remplir le CAMH Opioid Dependence Treatment Core Course Effectuer deux jours de formation clinique avec un médecin expérimenté en TEM approuvé par l’OMCO Les infirmières et les infirmiers praticiens doivent accompli rune éducation approuvée sur les substances désignées et ne peuvent prescrire la méthadone que pour maintenir une prescription, et seulement dans des milieux hospitaliers
Québec	Doit remplir et soumettre un formulaire de demande d’exemption pour la méthadone au Collège des médecins du Québec (CMQ) Doit assister à un programme de développement professionnel d’une journée accrédité par le département de formation continue de l’Université de Montréal et offert par l’Institut National de Santé Publique du Québec Dans la demande au CMQ, il doit nommer un mentor qui soit prêt à soutenir le médecin si nécessaire
Nouveau- Brunswick	Participation à un programme officiel de formation en personne jugé approprié par le Collège des médecins et chirurgiens du Nouveau‑Brunswick (CMCNB) D’autres programmes de formation ou un mentorat auprès d’un prescripteur expérimenté peuvent être envisagés avec une approbation préalable  Doit démontrer avoir mené à bien une formation supplémentaire en médecine des toxicomanies tous les cinq ans Infirmières et infirmiers praticiens Doivent conserver leurs pouvoirs prescripteurs pour les drogues et substances réglementées
Nouvelle-Écosse	Remplir un formulaire de demande et accepter de pratiquer de façon conforme au Methadone Maintenance Treatment Handbook du College of Physicians and Surgeons of Nova Scotia (CPSNS) Terminer avec succès le CAMH Opioid Dependence Treatment Core Course ou un cours équivalent approuvé Effectuer deux jours de formation clinique avec un médecin expérimenté en TEM approuvé par le CPSNS Pendant chaque cycle de renouvellement de trois ans, un examen des pratiques doit être effectué par un prescripteur de TEM expérimenté Moins de trois ans après avoir obtenu l’exemption, compléter l’Opioid Dependence Treatment Certificate Program Doit avoir accès à la base de données des prescriptions de la PMP  Infirmières et infirmiers praticiens  Doit satisfaire les exigences et les normes du CRNNS concernant la prescription des substances et des médicaments contrôlés Respecter les exigences ci-dessus concernant la pratique en suivant les lignes directrices, les travaux de cours initiaux, et le travail clinique Doit demander et obtenir une exemption pour la méthadone auprès de Santé Canada
Île-du-Prince-Édouard	Accepter de participer à un ou plusieurs examen(s) des pratiques, à la demande du le College of Physicians and Surgeons of Prince Edward Island (CPSPEI) Réussite d’un atelier de traitement d’entretien à la méthadone (TEM) ou d’un cours reconnu par le CPSEI Remplir le formulaire d’engagement du CPSPEI Maintenir une association continue avec un médecin expérimenté qui prescrit le TEM depuis au moins deux ans Achever un apprentissage continu pertinent au TEM, y compris : Une formation reconnue sur les principes fondamentaux de la médecine des toxicomanies suivie moins de deux ans après l’obtention d’une exemption pour la méthadone Un minimum de 20 heures de FMC dans un aspect ou l’autre de la médecine des toxicomanies (les ateliers ou les cours de TEM comptent) ou des équivalents acceptables pour le CPSEI Examen des lignes directrices de l’OMCO sur l’entretien à la méthadone
Terre-Neuve-et-Labrador	Remplir un formulaire de demande et accepter de pratiquer de façon conforme au document sur les attentes du College of Physicians and Surgeons of Newfoundland and Labrador (CPSNL) Terminer avec succès le CAMH Opioid Dependence Treatment Core Course Réussir une formation clinique de deux jours avec un médecin expérimenté en TEM et approuvé par le CPSNL Moins de trois ans après avoir obtenu l’exemption, compléter l’Opioid Dependence Treatment Certificate Program

 

Buprenorphine/naloxone

ProvinceNote de bas de page *	Exigences en matière d’éducation et de pratique
Province	Exigences en matière d’éducation et de pratique
Colombie-Britannique	Le praticien ne doit pas nécessairement détenir une exemption pour la méthadone pour pouvoir prescrire la buprénorphine ou la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes, mais la réussite des modules de formation sur la buprénorphine et la naloxone du cours du BCCSU Provincial Opioid Addiction Treatment Support Program sont fortement recommandés, en plus de la consultation par la ligne RACE pour un soutien professionnel supplémentaire Infirmières et infirmiers praticiens : Les IP peuvent présentement prescrire sur une base continue seulement (sujet au changement à l’automne 2017) Les IP doivent réussir une formation supplémentaire et un préceptorat d’une durée minimale de deux demi-journées, sous la direction d’un praticien expérimenté dans la prescription de la buprénorphine et de la naloxone et le traitement de clients atteints de troubles liés à l’usage de substances, et détenant une licence pour prescrire la méthadone Le préceptorat doit couvrir les compétences liées à l’introduction, au dosage, à la rédaction des prescriptions, au dépistage des drogues dans l’urine, au respect des politiques, au counseling et à la documentation
Alberta	Le médecin ne doit pas nécessairement détenir une exemption pour la méthadone pour pouvoir prescrire la buprénorphine ou la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes, but completion of the buprenorphine/naloxone training modules of the la buprénorphine et la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes Recommandations actuelles pour un médecin prescrivant la buprénorphine et la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes : Réussite d’une formation accréditée sur la buprénorphine (www.suboxonetrainingprogram.ca [auparavant www.suboxonecme.ca], CAMH Opioid Dependence Treatment Core Course, ou un autre cours équivalent approuvé par le CPSA); doit présenter une preuve de réussite du cours au CPSA Doit être inscrit pour pouvoir prescrire les médicaments de TPP Les médecins initiateurs doivent avoir de l’expérience dans le traitement des troubles de consommation d’opioïdes (formation de niveau supérieur, expérience en TDO, certification professionnelle avec la SMCA ou l’ASAM, ou un équivalent approuvé par le CPSA) Les médecins prodiguant un traitement d’entretien doivent rester en contact avec un médecin expérimenté dans le traitement des troubles de consommation d’opioïdes (p. ex. un médecin initiateur qualifié) Les médecins fournissant une prescription temporaire de buprénorphine (p. ex. dans des milieux hospitaliers ou carcéraux) auront le droit de maintenir une dose de buprénorphine sans avoir complété un cours de prescription de la buprénorphine. Un médecin prescripteur temporaire doit rester en contact avec un médecin expérimenté dans le traitement des TUO et consulter un médecin expérimenté pour tout changement de dose Infirmières et infirmiers praticiens : Doivent satisfaire aux exigences pour la prescription de médicaments et de substances désignés (MSD) Doivent compléter un module éducatif sur les MSD reconnu par la College Association of Registered Nurses of Alberta (CARNA) OU avoir terminé leurs études après septembre 2015, et avoir complété le module de jurisprudence sur les MSD de CARNA. Prescrire en utilisant le TPP Compléter une formation de prescription approuvée pour la buprénorphine et la naloxone  Les infirmiers initiateurs doivent compléter un préceptorat de quatre demies-journées auprès d’un médecin ou d’un infirmier praticien expérimenté dans le traitement des TUO Les infirmiers désirant maintenir une prescription doivent compléter un préceptorat de quatre demies-journées auprès d’un médecin ou d’un infirmier praticien expérimenté dans le traitement des TUO Pour maintenir la même dose, une prescription temporaire est permise même si l’infirmier ou l’infirmière n’a pas complété un cours de prescription de la buprénorphine et de la naloxone. Les prescripteurs temporaires doivent rester en contact avec un médecin ou un infirmier praticien expérimenté dans le traitement des TUO et les consulter pour tout changement de dose. La prescription de la méthadone ou de la buprénorphine pour les troubles de consommation d’opioïdes demande une autorisation spéciale et doit satisfaire à des exigences supplémentaires
Saskatchewan	Le médecin doit détenir une exemption pour la méthadone pour pouvoir prescrire la buprénorphine et la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes ou avoir passé au moins une journée avec un autre médecin ayant obtenu une exemption de Santé Canada pour prescrire la méthadone et qui a de l’expérience dans la prescription de la buprénorphine Exigences supplémentaires pour la prescription de la buprénorphine et de la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes :  Réussite d’un programme éducatif approuvé de prescription de la buprénorphine  Réussite d’un programme de FMC comprenant un minimum de six heures de formation en médecine des toxicomanies tous les deux ans Doit être en contact avec au moins un conseiller en toxicomanie et au moins un pharmacien, et tester régulièrement les patients pour des signes d’utilisation des médicaments à des fins non médicales ou illégales Doit avoir accès au PIP pour surveiller les autres prescriptions Doit prescrire en utilisant le carnet de prescription personnalisé du médecin ou une prescription électronique approuvée par le CPSS Doit accepter les vérifications du Collège et y coopérer Exigences pour les médecins prescripteurs temporaires dans les hôpitaux et les pénitenciers : veuillez consulter Opioid Substitution Therapy Guidelines and Standards for the Treatment of Opioid Addiction/Dependence, disponible au CPSS.
Manitoba	Le médecin doit détenir une exemption pour la méthadone pour pouvoir prescrire la buprénorphine et la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes Exigences supplémentaires pour la prescription de la buprénorphine et de la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes : Réussir un programme d’éducation en ligne sur la buprénorphine et la naloxone : (p. ex. www.suboxonetrainingprogram.ca)  Infirmières et infirmiers praticiens : Doivent conserver leurs pouvoirs prescripteurs pour les médicaments et substances désignés Doivent réussir le programme en ligne www.suboxonetrainingprogram.ca
Ontario	Le médecin ne doit pas nécessairement détenir une exemption pour la méthadone pour pouvoir prescrire la buprénorphine ou la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes, but completion of the buprenorphine/naloxone training modules of the la buprénorphine ou la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes Recommandations actuelles pour la prescription de la buprénorphine et de la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes : Réussir l’Opioid Dependence Treatment Core Course du CAMH Réussir CAMH Buprenorphine-Assisted Treatment of Opioid Dependence : An Online Course for Front-Line Clinicians  Apprentissage continu (p. ex., programme d’éducation en ligne sur la buprénorphine et la naloxone : www.suboxonetrainingprogram.ca)  Une observation clinique d’une journée dans une pratique de dépendance aux opioïdes  Infirmières et infirmiers praticiens : Doivent compléter une formation approuvée sur les médicaments et les substances désignés
Québec	Le médecin ne doit pas nécessairement détenir une exemption pour la méthadone pour pouvoir prescrire la buprénorphine ou la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes, but completion of the buprenorphine/naloxone training modules of the la buprénorphine ou la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes Exigences actuelles pour la prescription de la buprénorphine et de la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes : Pour les médecins autorisés à prescrire la méthadone avec une expérience suffisante dans la surveillance de la dépendance aux opioïdes (au moins 10 patients), réussir un programme d’éducation en ligne sur la buprénorphine et la naloxone [p. ex., www.suboxonetrainingprogram.ca ou cours d’une journée de l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ)] Pour les médecins n’ayant pas d’expérience dans le traitement des troubles de consommation d’opioïdes, réussite d’un programme de développement professionnel d’une journée accrédité par le département de formation continue de l’Université de Montréal et offert par l’Institut national de santé publique du Québec
Nouveau- Brunswick	Le médecin ne doit pas nécessairement détenir une exemption pour la méthadone pour pouvoir prescrire la buprénorphine ou la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes, but completion of the buprenorphine/naloxone training modules of the la buprénorphine et la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes Recommandations actuelles pour la prescription de la buprénorphine et de la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes : Réussir une formation jugée appropriée par le CMCNB Présenter une preuve de formation sur la buprénorphine et la naloxone peut être demandée par le CMCNB Infirmières et infirmiers praticiens : Doivent conserver leurs pouvoirs prescripteurs pour les médicaments et substances désignés
Nouvelle-Écosse	Le médecin ne doit pas nécessairement détenir une exemption pour la méthadone pour pouvoir prescrire la buprénorphine et la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes Recommandations actuelles pour un médecin prescrivant la buprénorphine et la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes : Réussir l’Opioid Dependence Treatment Core Course du CAMH Réussir la formation du CAHM : CAMH Buprenorphine-Assisted Treatment of Opioid Dependence: An Online Course for Front-Line Clinicians  Familiarité avec les facteurs individuels liés au patient à prendre en considération dans le choix de la buprénorphine pour la dépendance aux opioïdes en tant que TAO. Familiarité avec les CAMH buprenorphine/naloxone practice guidelines Infirmières et infirmiers praticiens : Doivent satisfaire aux exigences et aux normes du CRNNS concernant la prescription des substances et des médicaments contrôlés Doivent posséder la connaissance, les compétences et la capacité pour prescrire la buprénorphine et la naloxone (p. ex., rechercher et réussir un cours de formation sur la buprénorphine et la naloxone)  Les médicaments doivent être exigés pour la clientèle traitée par l’infirmier praticien La réussite du cours Buprenorphine-Assisted Treatment of Opioid Dependence : An Online Course for Front-Line Clinicians est recommandée Une consultation formelle ou informelle avec un prescripteur possédant une expérience de l’utilisation de la buprénorphine et de la naloxone est fortement recommandée. Aucune exemption provinciale n’est exigée pour prescrire la buprénorphine et la naloxone. Cependant, les autorités sanitaires des districts individuels peuvent établir et appliquer des politiques pour la prescription
Île-du-Prince-Édouard	Le médecin ne doit pas nécessairement détenir une exemption pour la méthadone pour pouvoir prescrire la buprénorphine ou la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes, but completion of the buprenorphine/naloxone training modules of the la buprénorphine et la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes Exigences actuelles pour la prescription de la buprénorphine et de la naloxone pour les TDO : Réussir un programme d’éducation en ligne sur la buprénorphine et la naloxone : (p. ex. www.suboxonetrainingprogram.ca) Réussite d’un cours reconnu sur les bases fondamentales de la médecine spécialisée en toxicomanie pas plus de deux ans après avoir obtenu l’exemption pour la méthadone Faire au moins 20 heures de FMC officielle sur un aspect quelconque de la médecine spécialisée en toxicomanie à tous les cinq ans ou une formation équivalente approuvée par le CPSPEI Remplir le formulaire « Commitment by Physicians who Undertake Buprenorphine Treatment for Opioid Dependency »
Terre-Neuve-et-Labrador	Le médecin ne doit pas nécessairement détenir une exemption pour la méthadone pour pouvoir prescrire la buprénorphine ou la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes, but completion of the buprenorphine/naloxone training modules of the la buprénorphine et la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes Exigences actuelles pour la prescription de la buprénorphine et de la naloxone pour les troubles de dépendance des opioïdes : Réussir le CAMH Opioid Dependence Treatment Core Course ou un programme équivalent approuvé par le CPSNL Réussir un programme éducatif sur la prescription de la buprénorphine (p. ex., www.suboxonetrainingprogram.ca) Élaboration d’un programme régulier de dépistage des patients recevant de la buprénorphine pour détecter de possibles abus Participation à une formation médicale continue (FMC) sur le traitement de la dépendance aux opioïdes et/ou la médecine des toxicomanies

Annexe 2 : Liste des organisations contactées

Buprenorphine/naloxone

Organisation	Région
ACT Medical Clinics	Alberta
Alberta Addicts Who Educate And Advocate Responsibly	Alberta
Alberta College of Pharmacists	Alberta
Alberta Dental Association and College	Alberta
Alberta Health	Alberta
Alberta Health Services	Alberta
Alberta Medical Association	Alberta
Boyle McCauley Health Centre	Alberta
Calgary Urban Project Society	Alberta
College and Association of Registered Nurses of Alberta	Alberta
College of Physicians and Surgeons of Alberta	Alberta
Health Upwardly Mobile	Alberta
HIV Community Link	Alberta
Inner City Health and Wellness Program	Alberta
Opioid Dependency Program	Alberta
Safeworks	Alberta
Streetworks	Alberta
The Addiction Recovery & Community Health Team	Alberta
Université de l’Alberta	Alberta
AIDS Network Kootenay Outreach and Support Society / Rural Empowered Drug Users Network	Colombie-Britannique
BC Association of People on Methadone	Colombie-Britannique
British Columbia Centre on Substance Use	Colombie-Britannique
Ministère de la Santé de la Colombie-Britannique	Colombie-Britannique
British Columbia Nurse Practitioner Association	Colombie-Britannique
British Columbia Pharmacy Association	Colombie-Britannique
Centre for Addictions Research of British Columbia	Colombie-Britannique
College of Pharmacists of British Columbia	Colombie-Britannique
College of Physicians and Surgeons of British Columbia	Colombie-Britannique
College of Registered Nurses of British Columbia	Colombie-Britannique
Doctors of British Columbia	Colombie-Britannique
First Nations Health Authority	Colombie-Britannique
Fraser Health Authority	Colombie-Britannique
Interior Health Authority	Colombie-Britannique
Island Health Authority	Colombie-Britannique
Northern Health Authority	Colombie-Britannique
Portland Hotel Society	Colombie-Britannique
Providence Health Care	Colombie-Britannique
Surrey Area Network of Drug Users	Colombie-Britannique
Vancouver Area Network of Drug Users	Colombie-Britannique
Vancouver Coastal Health Authority	Colombie-Britannique
Western Aboriginal Harm Reduction Society	Colombie-Britannique
595 Prevention Team / Manitoba Harm Reduction Network	Manitoba
Fondation manitobaine de lutte contre les dépendances	Manitoba
College of Pharmacists of Manitoba	Manitoba
Collège des médecins et chirurgiens du Manitoba	Manitoba
College of Registered Nurses of Manitoba (Collège des infirmières et des infirmiers autorisés du Manitoba)	Manitoba
Manitoba Area Network of Drug Users	Manitoba
Association dentaire du Manitoba	Manitoba
Ministère de la Santé, des Aînés et de la Vie active du Manitoba	Manitoba
Office régional de la santé du Nord	Manitoba
Office régional de la santé de Winnipeg	Manitoba
Assemblée des Premières nations	National
Canadian Association of People Who Use Drugs	National
Canadian Indigenous Nurses Association	National
Service correctionnel du Canada	National
Ministère de la Défense nationale	National
Santé Canada, Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits	National
Association des médecins autochtones du Canada	National
Inuit Tapirait Kanatami	National
Moms Stop the Harm	National
Moms united and mandated to saving Drug Users	National
Thunderbird Partnership Foundation	National
Ministère des Anciens Combattants	National
Collège des médecins et chirurgiens du Nouveau-Brunswick	Nouveau-Brunswick
Ministère de la Santé	Nouveau-Brunswick
Ordre des pharmaciens du Nouveau-Brunswick	Nouveau-Brunswick
Association des infirmières et infirmiers du Nouveau-Brunswick	Nouveau-Brunswick
Hôpital régional de Saint John	Nouveau-Brunswick
College of Physicians and Surgeons of Newfoundland	Terre-Neuve-et-Labrador
Ministère de la Santé et des Services communautaires	Terre-Neuve-et-Labrador
Eastern Health Authority	Terre-Neuve-et-Labrador
Newfoundland and Labrador Pharmacy Board	Terre-Neuve-et-Labrador
Government of Northwest Territories, Health and Social Services	Territoires du Nord-Ouest
Yellowknife Primary Care Clinic	Territoires du Nord-Ouest
College of Physicians and Surgeons of Nova Scotia	Nouvelle-Écosse
College of Registered Nurses of Nova Scotia	Nouvelle-Écosse
Halifax Area Network of Drug Using People	Nouvelle-Écosse
Nova Scotia College of Pharmacists	Nouvelle-Écosse
Ministère de la Santé et du Mieux-être de la Nouvelle-Écosse	Nouvelle-Écosse
Autorité sanitaire de la Nouvelle-Écosse	Nouvelle-Écosse
Ministère de la Santé du gouvernement du Nunavut	Nunavut
Dépendances et santé mentale Ontario	Ontario
Centre de toxicomanie et de santé mentale	Ontario
Centre de toxicomanie et de santé mentale : Strengthening Your Voice	Ontario
Ordre des infirmières et infirmiers de l’Ontario	Ontario
Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario	Ontario
Drug Users Advocacy League	Ontario
Qualité des services de santé Ontario	Ontario
Nurse Practitioners’ Association of Ontario	Ontario
Ontario College of Family Physicians (OCFP)	Ontario
Ordre des pharmaciens de l’Ontario	Ontario
Ontario Drug Policy Research Centre	Ontario
Ontario Medical Association	Ontario
Ministère de la Santé et des Soins de longue durée de l’Ontario	Ontario
Participatory Research in Ottawa: Understanding Drugs	Ontario
Santé publique Ontario	Ontario
Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario	Ontario
Royal College of Dental Surgeons of Ontario	Ontario
Centre de santé communautaire Côte-de-Sable	Ontario
Sioux Lookout Meno Ya Win Health Centre	Ontario
St. Joseph’s Health Centre	Ontario
St. Michael’s Hospital	Ontario
Toronto Drug Users Union	Ontario
Université de Toronto	Ontario
Women's College Hospital	Ontario
Santé Île-du-Prince-Édouard	Île-du-Prince-Édouard
Prince Edward Island College of Pharmacists	Île-du-Prince-Édouard
Association québécoise de la douleur chronique	Québec
Association québécoise pour la promotion de la santé des personnes utilisatrices de drogues	Québec
Collège des médecins du Québec	Québec
Comité des usagers du Centre de réadaptation en dépendance de Montréal – Institut universitaire	Québec
Direction régionale de santé publique du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal	Québec
Méta d’Âme	Québec
Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec	Québec
Ordre des dentistes du Québec	Québec
Ordre des infirmières et des infirmiers du Québec	Québec
Ordre des pharmaciens du Québec	Québec
Université de Montréal	Québec
College of Dental Surgeons of Saskatchewan	Saskatchewan
College of Physicians and Surgeons of Saskatchewan	Saskatchewan
Saskatchewan College of Pharmacy Professionals	Saskatchewan
Ministère de la Santé de la Saskatchewan	Saskatchewan
Saskatchewan Registered Nurses' Association (Association des infirmières et infirmiers autorisés de Saskatchewan)	Saskatchewan
Saskatoon Health Region	Saskatchewan
Substance Abuse Services Center	Saskatchewan
Université de la Saskatchewan	Saskatchewan
Ministère de la Santé et des Affaires sociales du gouvernement du Yukon	Yukon
Ministère du Tourisme et de la Culture du gouvernement du Yukon	Yukon
Conseil médical du Yukon du gouvernement du Yukon	Yukon